Aula 1 REANIMAÇÃO NEONATAL. Passos Iniciais e VPP. Curso para Profissionais de Saúde. Direitos autorais SBP

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1 Direitos autorais SBP REANIMAÇÃO NEONATAL Curso para Profissionais de Saúde Aula 1 Passos Iniciais e VPP Perlman JM et al. Circulation 2015;132 (16 Suppl 1):S Reanimação do RN 34 semanas em sala de parto: Diretrizes 2016 da SBP Disponível em Abril 2016

2 BRASIL *DATASUS: **PRN - Mortalidade neonatal precoce associada à asfixia ao nascer nascidos vivos* óbitos < 1 ano* (52%) óbitos de 0-6 dias* 4000 óbitos com ASFIXIA PERINATAL** 20% dos óbitos neonatais ~12 RN/dia 1 a cada 2h

3 1 em cada 10 RN necessita de ajuda para iniciar a respiração efetiva ao nascimento 1 em cada 100 RN necessita de intubação traqueal ao nascimento 1-2 em cada RN necessita de intubação traqueal acompanhada de massagem cardíaca e/ou medicações, desde que a ventilação seja realizada corretamente ~29.000/ano ~ /ano

4 Quanto maior a demora para iniciar a reanimação, mais difícil esta se torna e mais elevado é o risco de lesão cerebral

5 PREPARO PARA A ESTABILIZAÇÃO/ REANIMAÇÃO ANAMNESE MATERNA MATERIAL EQUIPE

6 ANAMNESE MATERNA Detecção antecipada das condições perinatais que elevam o risco de a transição respiratória e cardiocirculatória ao nascer ser inadequada Intercorrências clínicas Intercorrências gestacionais Intercorrências no trabalho de parto Intercorrências no parto O parto cesárea, entre semanas, mesmo sem fatores de risco antenatais para asfixia, eleva a chance de que a ventilação ao nascer seja necessária!!

7 PREPARO DO MATERIAL Manter normotermia Avaliar o RN Aspirar vias aéreas Ventilar com pressão positiva Intubar a traqueia Ministrar medicações Cateterizar a veia umbilical Verificar de modo sistemático e padronizado todo material que pode ser necessário antes de cada nascimento!

8 EQUIPE Pelo menos um profissional de saúde capaz de realizar os passos iniciais e a ventilação com máscara facial deve estar presente em todo parto, com a única responsabilidade de atender ao RN. Diante do risco de asfixia, 2-3 profissionais capacitados a reanimar o RN precisam estar presentes na sala de parto, dos quais um deve ser médico, de preferência um pediatra, apto a realizar todos os procedimentos de reanimação.

9 EQUIPE A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a presença do pediatra em todo nascimento!

10 Antes do nascimento, a equipe responsável pelo RN deve decidir quem vai ser o LÍDER e quais os papéis e funções dos demais membros. A atuação coordenada da equipe, com comunicação efetiva entre os membros, confere qualidade ao atendimento e segurança ao paciente. EQUIPE

11 Precauções padrão Higiene das mãos Avental Máscara Gorro Luvas Óculos

12 Nascimento é definido como a extração completa do concepto da cavidade uterina

13 Quando clampear o cordão no RN 34 semanas? Após o nascimento, avaliar se o RN começou a respirar ou chorar e se apresenta movimentação ativa, independentemente do aspecto do líquido amniótico Os dois sinais presentes Qualquer sinal ausente Clampear 1-3 minutos após o nascimento Clampear o cordão imediatamente Posicionar o RN no tórax/abdome materno Prevenir a perda de calor Levar à mesa de reanimação Prevenir perda de calor

14 Após clampear o cordão: 1. Gestação de 37-41semanas e 2. Respirando ou chorando e 3. Tônus em flexão independente do aspecto do líquido amniótico RN com boa vitalidade Garantir a temperatura ambiente de 23-26ºC Secar corpo e cabeça Manter em contato pele-apele no tórax ou abdome materno Avaliação continuada da vitalidade Estimular a amamentação na 1ª hora de vida

15 Após clampear o cordão: 1. RN semanas OU 2. RN 42 semanas OU 3. Respiração irregular ou apneia OU 4. Hipotonia PASSOS INICIAIS (em 30 segundos) Fazer em sequência: Prover calor Posicionar a cabeça Aspirar boca e narinas se necessário Secar e desprezar os campos úmidos Reposicionar a cabeça

16 Manter normotermia tempertura axilar em 36,5-37,5 C Manter temperatura ambiente em 23-26ºC Garantir funcionamento do calor radiante Recepcionar RN em campos aquecidos Secar a cabeça e o corpo do RN Desprezar os campos úmidos

17 Manter vias aéreas pérvias Leve extensão do pescoço

18 Se houver excesso de secreções, aspirar as vias aéreas Aspirar primeiro a boca e depois as narinas Sonda traqueal n o 8/10 Movimentos suaves Usar pressão negativa máxima de ~100 mmhg 1 o 2 o

19 LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL Após clampeamento do cordão umbilical: RN Termo e respiração regular e tônus em flexão Posicionar junto à mãe Secar corpo e cabeça Contato pele-a-pele Avaliar a vitalidade de modo continuado Amamentar na 1ª hora RN 34 0/7-36 6/7 ou RN 42 0/7 ou RN 34 0/7 com respiração irregular ou hipotônico Levar à mesa Calor radiante Posicionar a cabeça Aspirar líquido meconial da boca e narinas Secar e desprezar campos Avaliar o RN

20 AVALIAÇÃO SIMULTÂNEA Frequência Cardíaca & Respiração A FC é o principal sinal para decidir quanto à indicação de manobras de reanimação. As modificações da FC refletem a resposta às manobras de reanimação. Determinar a FC de maneira rápida, acurada e confiável é crítico para a tomada de decisões em sala de parto.

21 AVALIAÇÃO SIMULTÂNEA APÓS OS PASSOS INICIAIS Frequência Cardíaca ausculta do precórdio 6 segundos x 10 = bpm/minuto FC >100bpm = adequada & Respiração inspeção do tórax respiração rítmica e regular = adequada

22 manter normotermia Minuto de Ouro NASCIMENTO RN 34 0/7-36 6/7 ou 42 0/7 semanas ou RN 34 0/7 com apneia ou respiração irregular ou hipotônico Prover calor Posicionar cabeça Aspirar boca e nariz s/n Secar corpo e cabeça Reposicionar a cabeça FC > 100 bpm Respiração rítmica e regular Posicionar junto à mãe Contato pele-apele Avaliar a vitalidade de modo contínuo Amamentar na 1ª hora

23 manter normotermia Minuto de Ouro NASCIMENTO RN 34 0/7-36 6/7 ou 42 0/7 semanas ou RN 34 0/7 com apneia ou respiração irregular ou hipotônico Prover calor Posicionar cabeça Aspirar boca e nariz s/n Secar corpo e cabeça Reposicionar a cabeça FC < 100 bpm Apneia ou respiração irregular VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA Avaliação contínua da FC e SatO 2

24 Avaliação da FC na reanimação Determinar a FC de maneira rápida, acurada e confiável é crítico para a tomada de decisões em sala de parto Métodos de avaliação da FC nos 1 os minutos: palpação do cordão, ausculta do precórdio, sinal de pulso pela oximetria e atividade elétrica do coração pelo monitor cardíaco Palpação do cordão umbilical, ausculta precordial e sinal de pulso na oximetria subestimam a FC O monitor cardíaco permite a detecção acurada, rápida e contínua da FC. Ritmos anômalos no traçado ECG não devem ser valorizados em sala de parto

25 Avaliação da SatO 2 na reanimação Oximetria de Pulso Saturação desejável Minutos de vida SatO 2 pré-ductal Até % % > %

26 Avaliação na reanimação Se FC <100bpm ou respiração irregular ou ausente, enquanto um profissional inicia a VPP, o outro coloca: - Três eletrodos do monitor cardíaco: um em cada braço, próximo ao ombro, e o outro na face anterior da coxa - Sensor do oxímetro no pulso radial direito: 1 º colocar o sensor e depois conectar ao cabo do oxímetro. A leitura confiável da SatO 2 demora 1-2 minutos, desde que haja débito cardíaco com perfusão periférica

27 A ventilação pulmonar é o procedimento mais importante e efetivo na reanimação do RN em sala de parto!

28 RN 34 SEMANAS PASSOS INICIAIS FC <100 bpm Apneia, gasping ou respiração irregular VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA EM AR AMBIENTE

29 RN 34 semanas: iniciar VPP com ar ambiente O uso de concentrações elevadas de oxigênio associa-se ao atraso para iniciar a respiração espontânea ao nascimento e à maior mortalidade neonatal, em comparação à ventilação iniciada com ar ambiente Davis PG, Tan A, O'Donnell CP, Schulze A. Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2004;364(9442):

30 Uso de O 2 suplementar em RN 34 semanas A necessidade de O 2 suplementar é excepcional em RN 34 semanas se a VPP é feita com a técnica adequada Nos poucos casos em que isto é necessário, indica-se a aplicação da mistura O 2 /ar, ajustando-se a [O 2 ] por meio de um blender para atingir a SatO 2 desejável Minutos de vida SatO 2 pré-ductal Até % % > %

31 Reanimadores para VPP no RN 34 semanas Balão autoinflável Ventilador mecânico manual em T

32 Balão Autoinflável Não há necessidade de fonte de gás comprimido para que o balão infle A pressão inspiratória máxima é variável, mas pode ser monitorada por manômetro, se disponível A precisão da válvula de escape é variável Não é possível fornecer pressão expiratória positiva, mesmo com válvula de PEEP É equipamento de baixo custo, que permite a ventilação efetiva do RN ao nascer. Deve estar disponível e pronto para uso em todo nascimento

33 Ventilador Mecânico Manual em T Há necessidade de gás comprimido para funcionar A concentração de O 2 pode ser titulada, quando o blender é disponível Pressão inspiratória e PEEP oferecidas são ajustáveis e constantes Permite a aplicação de CPAP nos RN que respiram de modo espontâneo Apesar das vantagens na mecânica pulmonar, não há superioridade em relação à morbimortalidade neonatal, comparado ao balão autoinflável

34 Características do Fonte de oxigênio balão autoinflável Entrada de AR Válvula de escape Saída para monitoração da pressão Entrada de O 2 Reservatório de oxigênio RN

35 BALÃO AUTOINFLÁVEL válvula de entrada do gás AR

36 5 L/minuto Balão autoinflável Papel do reservatório de oxigênio O 2 O 2 Tipos % O 2

37 Balão autoinflável 5 L/minuto Concentração O 2 O 2 AR 21% O 2 100% O 2 de O 2 variável Depende de: pressão exercida tempo e frequência das compressões fluxo de oxigênio fabricante do balão [O 2 ] final variável

38 válvula de saída

39 Balão autoinflável manômetro Dispositivo de segurança

40 Balão autoinflável Dispositivo de segurança válvula de escape Ajuste em 30 a 40 cmh 2 O

41 Balão autoinflável Volume do balão Capacidade 240 a 750 ml

42 MÁSCARAS RN 34 semanas Maleável e transparente Redonda ou anatômica Borda acolchoada Espaço morto <5mL Cobrir ponta do queixo, boca e nariz

43 MÁSCARA FACIAL Aplicar a máscara no sentido do queixo para o nariz Envolver as bordas com o indicador e polegar, formando a letra C O ajuste adequado é conseguido com leve pressão na borda Os dedos médio, anular e mínimo formam a letra E O selo entre face e máscara é crítico para o sucesso da ventilação Contar com máscaras faciais adequadas e profissionais treinados a aplicá-las com um mínimo de escape pode diminuir de modo importante a chance de a intubação traqueal ser necessária

44 Preparo para a aplicação do B&M Posicionar o bebê! Posicionar o balão e máscara! Posicionar quem reanima! EVITAR!!! EVITAR!!!

45 Qual a frequência da VPP? aperta... solta...solta aperta... solta...solta compressão liberação compressão liberação 40 a 60 movimentos/minuto

46 Qual a pressão na VPP? Individualizar e monitorar a pressão Meta: alcançar e manter FC >100 bpm Iniciar com 20 cmh 2 O e aumentar se necessário (30-40 cmh 2 O, raramente) Após as 5 primeiras ventilações, reajustar a pressão para visualizar movimento torácico leve e auscultar a entrada de ar nos pulmões

47 VPP com Ventilador Mecânico Manual Tubo T ocluuui/solta/solta, ocluuui/solta/solta..., ocluuui = oclusão do orifício do tubo T

48 Durante a VPP observar: Adaptação da máscara à face do RN Permeabilidade das vias aéreas Expansibilidade pulmonar

49 Observar expansão e deflação da caixa torácica O movimento visível do tórax é um dos indicadores que os pulmões estão sendo ventilados Quando se utiliza a pressão adequada o RN parece estar respirando normalmente, sem movimentos profundos ou superficiais

50 RN VPP em ar ambiente por 30 segundos melhora 30 seg. FC >100 bpm e Respiração regular e SatO 2 adequada Suspender VPP

51 RN não VPP em ar ambiente por 30 segundos melhora 30 seg. FC <100 bpm ou Respiração irregular ou SatO 2 baixa Verificar e corrigir técnica da VPP

52 MÁ VENTILAÇÃO COM BALÃO E MÁSCARA Má adaptação da máscara readaptar a máscara Vias aéreas não pérvias reposicionar a cabeça aspirar as secreções ventilar c/ a boca levemente aberta Pressão insuficiente aumentar a pressão

53 VPP COM BALÃO E MÁSCARA A VPP com máscara não é um procedimento simples, sendo difícil ter certeza de que o volume corrente está adequado: é frequente o escape de gás de grande magnitude entre face e máscara e a obstrução de vias aéreas O profissional de saúde deve ser capaz de detectar e corrigir essas falhas de modo rápido A verificação contínua da técnica da VPP, com ênfase no ajuste da máscara à face, permeabilidade das vias aéreas e pressão adequada é crítica para o sucesso da reanimação

54 RN não melhora 30 seg. VPP em ar ambiente por 30 segundos FC <100 bpm ou Respiração irregular ou SatO 2 baixa Verificar e corrigir técnica da VPP Considerar O 2 suplementar de acordo com oximetria de pulso

55 Uso de O 2 suplementar em RN 34 semanas Nos raros RN em que se indica O 2 suplementar na VPP, aumentar a [O 2 ] em 20% e aguardar 30 seg. para verificar a SatO 2 e indicar novo aumento s/n Mais importante para a melhora do paciente é a aplicação da VPP com a técnica correta do que o uso do O 2 suplementar Minutos de vida SatO 2 pré-ductal Até % % > %

56 VPP com máscara prolongada Sonda gástrica Medir a distância da base do nariz ao lóbulo da orelha e deste até a metade da distância do apêndice xifoide ao coto umbilical

57 Após verificar a técnica da VPP com B&M Se técnica correta e RN não melhora Ventilar com BALÃO E CÂNULA TRAQUEAL Lembrar que, de cada 10 RN ventilados com B&M, 9 melhoram se a técnica estiver correta

58 manter normotermia NASCIMENTO RN 34 0/7-36 6/7 ou 42 0/7 semanas ou RN 34 0/7 com apneia/respiração irregular ou hipotônico Minuto de Ouro Prover calor, Posicionar cabeça, Aspirar boca e nariz s/n, Secar e reposicionar a cabeça FC < 100 bpm Apneia/respiração irregular VPP com máscara e ar ambiente FC < 100 bpm Garantir adaptação face/máscara Assegurar VPP adequada com movimento do tórax Considerar intubação traqueal

59 A ventilação pulmonar é o procedimento mais importante e efetivo na reanimação em sala de parto e, quando necessária, deve ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida ( Minuto de Ouro ) O risco de morte ou morbidade aumenta em 16% a cada 30 segundos de demora para iniciar a VPP após o nascimento, de modo independente do peso ao nascer, da idade gestacional ou de complicações na gravidez ou no parto Ersdal HL et al. Resuscitation 2012:83:869-73

60 Tribuna do Agreste, 27 de março de 2015 O nascimento seguro e um início de vida saudável são o coração do capital humano e do progresso econômico de um país Lawn et al. Lancet Every Newborn Study Group; 2014.