Câncer de Testículo Não Seminomatoso

Câncer de Testículo Não Seminomatoso Estágio Clínico II Estado da Arte Fabio Kater Centro Paulista de Oncologia / Hospital Nove de Julho

Introdução Incidência maior que no começo do século passado Idade de acometimento 15 a 35 anos Câncer mais comum em homens dessa faixa etária Corresponde a 1 a 1,5% dos cânceres do homem

Estadiamento Clinico Baseado no achado de linfonodos no retroperitônio pelos exames de imagem ( tomografia) Patológico Baseado no achado de linfonodos na peça cirúrgica após linfadenectomia retroperitonial Estratificação de Risco IGCCCG 1997 Entra no estadiamento

Estadiamento Estágio clínico II = Linfonodos presentes no retroperitônio! CERTO?

Estadiamento Estágio clínico II = Linfonodos presentes no retroperitônio! CERTO? Errado: Se a doença estiver somente no retroperitônio, MAS os marcadores indicarem risco INTERMEDIÁRIO ou ALTO risco: Pela AJCC Estágio Clínico III

EC IIA Baixo volume de doença em linfonodos retroperitoniais Marcadores normais ou pouco elevados ( S0/S1) Tomografia VPP de 64 a 88% VPN de 60% Linfadenectomia cura 80-90% dos casos e poupa paciente de quimioterapia

Estagio Clínico IIA Recomendações Européias ( EUA) 2011 Se LN diminuírem: i inflamatório i > F/U Se LN aumentarem + marcadores normais: teratoma -> Linfadenectomia Se LN aumenterem + marcadores aumentados: tumor viável -> quimioterapia

Estagio Clínico IIA Risco de Recidiva muito baixo para justificar quimio

Estágio Clínico IIB/IIC Paciente com médio ou grande volume no retroperitônio Marcadores normais ou pouco elevados ( S0/S1) Linfadenectomia cura apenas 65% Chance de doença patológica nos linfonodos é grande com isso maior chance de doença micrometastática Recomendação de Quimioterapia BEP x 3 ou EP x 4 Não há comparativo com Linfadenectomia

Estágio Clínico IIB Recidiva maior Sobrevida semelhante a quimio

Comparação entre Linfadenectomia e Quimioterapia no EC IIA e IIB

Massa residual pós-quimioterapia Chance de tumor viável

Massa residual após Linfadenectomia

Massa residual Nem tudo que parece é? Toda massa residual <1cm tem células viáveis?

Massa residual após quimioterapia Meta-análise análise Massa residual <1cm 558 71% necrose 24% teratoma 4% viável Linfadenectomia retroperitonial 455 observação 25 recaíram 5% 15 retroperitônio 3% 2 mortes

Massa residual após quimioterapia Meta-análise análise Candidatos a cirurgia 24% de teratoma + 4% viáveis = ~30% Se operássemos todos 70% de cirurgia desnecessária 30% beneficiando-se Alguns ainda recaem - benefício seria < 30% Taxa de complicação da linfadenectomia 20 a 30% Ejaculação retrógrada Conclusão Massas residuais < 1cm devem ser seguidas

Massa residual < 1cm após quimioterapia A Favor de Observação Análise retrospectiva de Indiana 141 Seguimento de 15,5 anos 77 baixo risco / 9 intermediário / 14 alto risco 12/141 recaíram: 8,5% 5/141 no retroperitônio : 3,5% 2 mortes Benefício de Linfadenectomia Análise retrospectiva do Dana Farber 47 seguimento 5,4 anos 79 baixo risco / 15 intermediário / 6 alto risco Taxa de recaída 6,4% No retroperitônio: 2,1% Benefício de Linfadenectomia

Massa residual < 1cm após quimioterapia A Favor de Observação Sobrevida Livre de Recorrência: 90 a 94% Sobrevida Câncer Específica: 97-100% Linfadenectomias desnecessárias: 92 a 96%

Estágio Patológico II Pacientes com presença de linfonodos viáveis após linfadenectomia Normalmente era o estágio clínico I operado

Estágio patológico IIA 85 a 90% curados após a linfadenectomia retroperitonial Marcadores devem estar normalizados Quimioterapia pode reduzir mais o risco de recidiva Necessário?

Estágio Patológico IIA Recomendações EUA 2011

Estágio Patológico IIB/IIC Pacientes com doença de médio a grande volume no retroperitônio Marcadores normais ou pouco elevados Maior chance de recidiva Tratamento quimioterapia após

195p Orquiectomia Linfadenectomia Observação Quimioterapia baseada em cisplatina x 2 Taxa de recidiva Vivos Observação 46% 93/98 Quimioterapia 6% 94/97 Conclusão -Maior taxa de recidiva no grupo da observação -Recidivados adequadamente resgatados com quimio depois N Engl J Med 1997

Risco de recidiva varia conforme o achado no retroperitônio no grupo observação Ahd Achado patológico Taxa de recidiva Doença microscópica 40% Linfonodos 2cm 53% Linfonodos > 2cm 60%

Quimioterapia após Linfadenectomia Estágio patológico II Sobrevida Livre de Progressão em 10 anos Sobrevida livre de Progressão em 10 anos 85 a 90% sem tratamento posterior 99% com EP x 2

EC IIA/IIB/IIC com marcadores ascendentes OU Estágio por marcadores S2/3 (risco intermediário/alto) Quimioterapia : PEB Número de ciclos vai depender da categoria de risco Massa residual > 1cm e marcadores normalizados linfadenectomia retroperitonial Teratoma : observação Tumor viável: 2 ciclos de um esquema de resgate Massa residual com marcadores ainda presentes: resgate

Quimio Linfadenectomia Massa residual viável N= 238 pacientes análise de risco de recidiva após 3 Fatores de risco Ressecção incompleta > 10% células viáveis Risco intemediário ou alto Sobrevida global 5 anos Zero fatores 1 fator 2 ou 3 fatores 100% 83% 51% Conclusão - Sem fatores: observação - 1 fator: quimioterapia - EP x 2 Sobrevida 69% 62% 52% - 2 ou 3 fatores: livre de progressão quimioterapia 5 anos - Esquema de resgate J Clin Oncol 2001, 19: 2647

Quimioterapia tratamento inicial Massa residual <1cm Massa residual >1cm

Conclusão EC II 1cm Quimio Massa residual* >1cm Observa Linfadenectomia Retroperitonial Seleção Linfadenectomia retroperitonial Tumor viável* Quimio Teratoma Observa * Marcadores normais

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