O FUTURO DA IMAGEM NO CÂNCER DE MAMA Linei Urban Médica Radiólogista, Clínica DAPI, Curitiba, Brasil Coordenadora da Comissão de Mamografia do CBR
Brasil, País do futuro. Stefan Zweig,...
1980 1990 2000 2017 1960 1970 Mamografia convencional Ultrassom Galactografia Termografia Elastografia Ressonância Magnética Ultrassom Automático Ultrassom com contraste Tomografia mamária PEM Tomossíntese Mamografia com contraste RM fast RM perfusão Imagem molecular
Mamografia Mamografia Digital Tomossíntese Mamografia Contraste Ultrassom Doppler Elastografia Ultrassom Contraste Ultrassom Automatizado Ressonância Magnética Difusão Espectrosco pia Perfusão Ressonância Ultra-rápida Imagem Molecular Cinti mamografia PET mama PEM
MAMOGRAFIA
Mamografia Analógica Mamografia Digital Tomossíntese Mamária Mamografia Contraste Média 25% tu intervalo Aumento 20% detecção Aumento 30% detecção, redução FP e recall Aumento 30% na dectecção ca mama Redução 30% da mortalidade câncer de mama
Mamografia Mamografia Digital Tomossíntese (Mamografia 3D) Mamografia Contraste Redução de 30% na mortalidade sensibilidade (aumento 30% detecção tu), reduziu dose radiação, permitiu armazenament o digital sensibilidade (30% detecção tu), reduziu falso positivo reconvocação aumentou a sensibilidade Não detecta 10 a 50% tu (densidade mamária) maior custo Maior dose; Custo uso de contraste iodado, maior dose de radiação, custo
Mamografia Mamografia Digital Tomossíntese (Mamografia 3D) Mamografia Contraste Redução de 30% na mortalidade 30% detecção dose radiação Armazenam. e transm. digital Base para futuro sensibilidade (30% detecção tu), reduziu falso positivo reconvocação aumentou a sensibilidade Não detecta 10 a 50% tu (densidade mamária) Maior dose; Custo uso de contraste iodado, maior dose de radiação, custo
Mamografia Mamografia Digital Tomossíntese (Mamografia 3D) Mamografia Contraste Redução de 30% na mortalidade 30% detecção dose radiação Armazenam. e transm. digital Base para futuro sensibilidade (30% detecção tu), reduziu falso positivo reconvocação aumentou a sensibilidade Não detecta 10 a 50% tu (densidade mamária) Maior custo Maior dose; Custo uso de contraste iodado, maior dose de radiação, custo
Mamografia Mamografia Digital Tomossíntese (Mamografia 3D) Mamografia Contraste Redução de 30% na mortalidade 30% detecção dose radiação Armazenam. e transm. digital Base para futuro 30% detecção Falso positivo Reconvocação aumentou a sensibilidade Não detecta 10 a 50% tu (densidade mamária) Maior custo uso de contraste iodado, maior dose de radiação, custo
Elimina a superposição das estruturas mamárias Aumenta a resolução Aumenta a acuracidade Sen Esp FP 40% FN Recall Melhora a localização Melhora a extensão
Estudos sobre TMS no rastreamento: Estudos sobre TMS no diagnóstico:
Mamografia Mamografia Digital Tomossíntese (Mamografia 3D) Mamografia Contraste Redução de 30% na mortalidade 30% detecção dose radiação Armazenam. e transm. digital Base para futuro 30% detecção Falso positivo Reconvocação aumentou a sensibilidade Não detecta 10 a 50% tu (densidade mamária) Maior custo Ponto fraco Maior dose uso de contraste iodado, maior dose de radiação, custo
Apesar das diferenças da MG SINTETIZADA, trabalhos não demonstram inferioridade no rastreamento (MG(d) + TMS versus MG(s) + TMS) A substituição pela MGs reduz a dose de radição, mantendo a taxa de detecção Diferenças na apresentação podem ser minimizadas por um período realizando as duas concomintantes Zuckerman et al (AJR 2017)
MG DIGITAL MG SINTETIZADA (reconstrução da TMS) Alshafeiy e cols (AJR 2017)
Mamografia Mamografia Digital Tomossíntese (Mamografia 3D) Mamografia Contraste Redução de 30% na mortalidade 30% detecção dose radiação Armazenam. e transm. digital Base para futuro 30% detecção Falso positivo Reconvocação aumentou a sensibilidade Não detecta 10 a 50% tu (densidade mamária) Maior custo Ponto fraco Maior dose Mamas extream densas uso de contraste iodado, maior dose de radiação, custo
Mama extremamente densa (D) Não tem a gordura para dar a interface com a lesão Radiol Clin North Am 2014; 52: 499-518 TMS tem menor acurária na detecção tu nesse grupo
Nem todos os tumores serão visto com TMS... Principalmente lesões que causam pouco ou sem efeito de distorção, baixa densidade, margens indistintas... Radiol Clin North Am 2014; 52: 499-518
Trail ASTOUND (JCO 2016) Estudo prospectivo, multicêntrico, para comparar a TMS versus US no rastreamento mamas densas Taxa de detecção: TMS 4 tumores / 1000 exames US 7 tumores / 1000 exames Conclusão: Em mamas densas, a US pode ser mais eficaz que TMS. Mas a TMS detectou 50% mais tu que MG, podendo ser a modalidade de rastreamento inicial.
Mamografia Mamografia Digital Tomossíntese (Mamografia 3D) Mamografia Contraste Redução de 30% na mortalidade 30% detecção dose radiação Armazenam. e transm. digital 30% detecção Falso positivo Reconvocação aumentou a sensibilidade Base para futuro Mesma dose radiação Não detecta 10 a 50% tu (densidade mamária) Maior custo Ponto fraco Maior dose Mamas extream densas Dificuldade de diferenciar lesões nodulares uso de contraste iodado, maior dose de radiação, custo
Nódulo provavelmente benigno? Cisto espesso? Cisto com vegetação? Tumor triplo negativo? MG (BI-RADS 0 ) BI-RADS 2, 3, 4, 0? Pcte 34a, rastreamento por HMF + Lee e cols, Eur J Radiol, 2015
Mamografia Mamografia Digital Tomossíntese (Mamografia 3D) Mamografia Contraste Redução de 30% na mortalidade 30% detecção dose radiação Armazenam. e transm. digital 30% detecção Falso positivo Reconvocação aumentou a sensibilidade Base para futuro Mesma dose radiação Não detecta 10 a 50% tu (densidade mamária) Maior custo Mamas extremamente densas Diferencial nódulos Custo exame uso de contraste iodado, maior dose de radiação, custo
Mamografia Mamografia Digital Tomossíntese (Mamografia 3D) Mamografia Contraste Redução de 30% na mortalidade 30% detecção dose radiação Armazenam. e transm. digital Base para futuro 30% detecção Falso positivo Reconvocação Mesma dose radiação Aliar resolução da MG com informações funcionais Não detecta 10 a 50% tu (densidade mamária) Maior custo Mamas extremamente densas Diferencial nódulos Custo exame
Uma mama TÉCNICA SUBTRAÇÃO TEMPORAL Vantagem: Avalia cinética com a RM Desvantagens: Administra contraste com mama com compressão Avaliação unilateral e em uma incidência Longo tempo de compressão da mama Artefatos de compressão TECNICA DUPLA ENERGIA Vantagens: Avaliação bilateral com única inejção de contraste Adminstra contraste com mamas sem compressão Menos susceptibilidade a movimentos Desvantagens: Ausência de avaliação cinética Risco FN tu baixo grau
Uma mama TÉCNICA SUBTRAÇÃO TEMPORAL Desvantagens: TECNICA DUPLA ENERGIA Vantagens: Avaliação bilateral com única inejção de contraste Adminstra contraste com mamas sem compressão Menos susceptibilidade a movimentos Desvantagens: Ausência de avaliação cinética Risco FN tu baixo grau
TÉCNICA SUBTRAÇÃO TEMPORAL Vantagem: Avalia cinética com a RM Desvantagens: Administra contraste com mama com compressão Avaliação unilateral Longo tempo de compressão Artefatos de compressão TECNICA DUPLA ENERGIA Vantagens: Avaliação bilateral com única inejção de contraste Adminstra contraste com mamas sem compressão Menos susceptibilidade a movimentos Desvantagens: Ausência de avaliação cinética Risco FN tu baixo grau
TÉCNICA SUBTRAÇÃO TEMPORAL Vantagem: Avalia cinética com a RM Desvantagens: Administra contraste com mama com compressão Avaliação unilateral Longo tempo de compressão Artefatos de compressão TECNICA DUPLA ENERGIA Vantagens: Avaliação bilateral com única inejção de contraste Adminstra contraste com mamas sem compressão Menos susceptibilidade a movimentos Desvantagens: Ausência de avaliação cinética
Estudos mostram SEN entre 92-100%, ESP entre 56-87%, VPP entre 73-88% e VPN entre 76-98%. Imagens cedida Dr Felipe Barra
Mamografia Mamografia Digital Tomossíntese (Mamografia 3D) Mamografia Contraste Redução de 30% na mortalidade 30% detecção dose radiação Armazenam. e transm. digital Base para futuro 30% detecção Falso positivo Reconvocação Mesma dose radiação Aliar resolução da MG com informações funcionais Não detecta 10 a 50% tu (densidade mamária) Maior custo Mamas extremamente densas Diferencial nódulos Custo exame Contraste iodado
Reações adversas: Contrastes iodados não iônicos, hipo ou isosmolar apresentarem taxas de reações adversas muito baixas, mas podem ocorrer. Equipamentos necessários para o tratamento das reações adversas precisam estar disponíveis.
Felipe Barra, 2017
Felipe Barra, 2017
Mamografia Mamografia Digital Tomossíntese (Mamografia 3D) Mamografia Contraste Redução de 30% na mortalidade 30% detecção dose radiação Armazenam. e transm. digital Base para futuro 30% detecção Falso positivo Reconvocação Mesma dose radiação Aliar resolução da MG com informações funcionais Não detecta 10 a 50% tu (densidade mamária) Maior custo Mamas extremamente densas Diferencial nódulos Custo exame Contraste iodado dose de radiação
Dose de radiação Como a MC produz duas imagens/ mama imagina-se que a dose de radiação é dobrada, mas isso não acontece. Isso porque a imagem de alta energia é muito filtrada: o filtro de cobre limita o espectro de radiação, barrando raios-x de baixa. Mesmo assim, a dose da imagem de baixa energia é 15% maior que a da mamografia digital tradicional. Lembrando que a dose glandular média total da MC é menor que o limite aceitável determinado pela sociedade europeia
Mamografia Mamografia Digital Tomossíntese (Mamografia 3D) Mamografia Contraste Redução de 30% na mortalidade 30% detecção dose radiação Armazenam. e transm. digital Base para futuro 30% detecção Falso positivo Reconvocação Mesma dose radiação Aliar resolução da MG com informações funcionais Não detecta 10 a 50% tu (densidade mamária) Maior custo Mamas extremamente densas Diferencial nódulos Custo exame Contraste iodado dose de radiação Custo
ULTRASSONOGRAFIA
Ultrassom Doppler Elastografia Ultrassom com contraste Ultrassom Automatizado Acessível Disponível Baixo custo Mamas densas aumento da especificidad e independete do médico, aumento da especificidad e Operador dependente Ruim CDIS Alto FP maior custo mamas volumosas, regiões laterais, mamas de difícil avalição, custo uso de contraste, avaliação de uma lesão
Ultrassom Doppler Elastografia Ultrassom com contraste Ultrassom Automatizado Acessível Disponível Baixo custo Mamas densas Aumento especificidade Sem radiação independete do médico, aumento da especificidad e Operador dependente Ruim CDIS Alto FP Operador dependente Poucos estudos mamas volumosas, regiões laterais, mamas de difícil avalição, custo uso de contraste, avaliação de uma lesão
Ultrassom Doppler Elastografia Ultrassom com contraste Ultrassom Automatizado Acessível Disponível Baixo custo Mamas densas Aumento especificidade Sem radiação Aumento especificidade Indepente do médico Operador dependente Ruim CDIS Alto FP Operador dependente Poucos estudos Uso de contraste Avaliação de uma lesão mamas volumosas regiões laterais mamas de difícil avalição Custo
Ultrassom Doppler Elastografia Ultrassom com contraste Ultrassom Automatizado Acessível Disponível Baixo custo Mamas densas Aumento especificidade Sem radiação Aumento especificidade Indepente do médico Operador dependente Ruim CDIS Alto FP Operador dependente Poucos estudos Uso de contraste Avaliação de uma lesão mamas volumosas regiões laterais mamas de difícil avalição Custo
Ultrassom Doppler Elastografia Ultrassom com contraste Ultrassom Automatizado Acessível Disponível Baixo custo Mamas densas Aumento especificidade Sem radiação Aumento especificidade Indepente do médico Operador dependente Operador dependente Uso de contraste Ruim CDIS Alto FP Poucos estudos Avaliação de uma lesão
Objetivo: Superar o problema do US manual, que é o TEMPO do médico na sala de exames (estimado 19 mim no ACRIN) Técnica: Imagens obtidas através de um BRAÇO MECÂNICO, conectado um TRANSDUTOR, que comprime a mama contra o tórax (deixando-a plana); O braço mecânico e o transdutor são guiados por um COMPUTADOR; As IMAGENS são enviadas para um sistema de monitor, onde são armazenadas, e POSTERIORMENTE ANALISADAS.
braço trandutor Pá compressora (colocado gel)
Tempo exame: Tempo de execução pelo técnico: 10-20 min; Tempo de interpretação pelo médico: 7-10 min. Aplicação: Nova geração de ABUS tem demonstrado um bom desempenho (comparável, porém menor); Rastreamento complementar de mamas densas (não para o diagnóstico);
ABUS in Breast Cancer Screening of Women With Dense Breasts (AJR, 2016) Estudo retrospective comparando a interpretação da MG sozinha versus MG + ABUS (imagens arquivadas no PACS). Sensibilidade: 57 % MG versus 74% MG + ABUS ( 29%) Especificidade: 78% MG versus 76% MG + ABUS CONCLUSÃO: Combinação da MG com a ABUS, comparada somente com a MG, aumenta a detectação de tumores em mama densas sem aumento substancial do FP
Ultrassom Doppler Elastografia Ultrassom com contraste Ultrassom Automatizado Acessível Disponível Baixo custo Mamas densas Aumento especificidade Sem radiação Aumento especificidade Indepente do médico Operador dependente Operador dependente Uso de contraste Região periférica / axila Ruim CDIS Alto FP Poucos estudos Avaliação de uma lesão Mamas volumosas / rígidas / proteses Custo
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Ressonância Magnética Difusão Espectroscopia Protocolo Ultra rápido Alta sensibilidade Aumento da especificidade Não utiliza contraste Aumento da especificidade permite trannsformar o exame economicamente viavel para o rastreamento,em torno de 5 mim. Mantem sensi e VPN adequados Aparelho e operador dependente Menor Esp Baixa resolução Tempo do exame Avalia somente uma lesão... Custo
Ressonância Magnética Difusão Espectroscopia Protocolo Ultra rápido Alta sensibilidade Aumento da especificidade Não utiliza contraste Aumento da especificidade Torna RM economicamente viável p/ rastreo (5 mim) Mantem SEN e VPN adequados Aparelho e operador dependente Menor Esp Baixa resolução Tempo do exame Avalia somente uma lesão Custo
Estudo com objetivo de implantar um exame de ressonância magnética de mama de 3 minutos de duração Isso quebraria todas as barreiras de costo-efetividade, podendo extender a RM ao grupo de risco intermediário (10-20%) ou a todas as mulhures (pois seria rápido, preço competitivo e altamente sensível)
TEMPO TOTAL = 17 min TEMPO TOTAL = 3 min Kuhl et al. JCO 2014
PROTOCOLO ABREVIADO T1 Pre- contraste T1 Pós- contraste (90 sec) Subtraçao Automática MIP Automático TEMPO TOTAL = 3 min
Resultado: Taxa de detecção: 18.2 tu / 1000 exames Tumores foram: CDIS (36%) e CI (63%) Todos T1 N0 (intermediário e alto grau) Kuhl et al. JCO 2014
SEN ESP VPP MIP 90% Fast RM (3mim) 100% 94% 24% Full RM (17mim) 100% 93% 23% Kuhl et al. JCO 2014
IMAGEM MOLECULAR
Cintimamografia PET-CT mama Mamografia Emissão Pótrons Gama camera dedicada a mama Avaliar captação do radiofármaco (Tc99-sestamibi) PET-CT dedicado a mama Avalia captação radiofármaco (FDG) Objetivo de melhorar a resolução do PET-CT, a fim de detectar tu <10mm (FDG) Ponto baixo: Baixa sensiblidade para lesões < 1 cm Resolução reduzida, não consegueo ver lesões < 10mm Dose Radiação Dificuldade manipulação radiofármaco Custo
Hruska CB. AJR 2017;208:275-283
FUSÃO DE IMAGENS
Fusão de imagens MG e US Protótipo de fusão de MG e US Segunda geração de MG + ABUS em uma única plataforma Padia et al. Diagnosis (Basel) 2017
A Standard Mammography Unit Standard 3D Ultrasound Probe Fusion Prototype: First Results Rüdiger Schulz-Wendtland, Sebastian M. Jud, Peter A. Fasching, Arndt Hartmann, Marcus Radicke, Claudia Rauh, Michael Uder, Marius Wunderle, Paul Gass, Hanna Langemann,Matthias W. Beckmann, and Julius Emons Estudo com 25 mulheres ( 14 voluntárias saudáveis e 11 pacientes) A MG Digital demonstrou qualidade dentro das normas da EUREF (European Reference standard). O ABUS demonstrou boa resolução espacial lateral e axial (0.5 mm), com adequada penetração (80 mm). Conclusão: A segunda geração do protótipo MD + ABUS (Aceso system) mostrou qualidade nas imagens, apresentando potencial para o diagnóstico precoce do cancer d mama na prática clínica Schultz-Wendtland et al. Geburtshilfe 2017
Schultz-Wendtland et al. Geburtshilfe 2017
Fusão de imagens RM e PET Objetivo de juntar as informações morfológicas e funcionais da RM, com as informações metabólicas e moleculares do PET Protocolo de exame: (tempo médio de 2 horas) Injeção radiofármaco Aquisição sequencias de MR da MAMA Aquisição sequencias de PET Aquisição sequencias de corpo inteiro (MR e PET)
Fusão correta ca 12 mm Fusão não correta ca lobular
Mas e a Radiogenomica?
HISTOLÓGICO MOLECULAR GENÉTICO Tumor de baixo grau RE + RP + HER- Luminal A Luminal B Tumores bem diferenciados Tumor de alto grau RE - RP - HER + Her2 overex Basalóide Tumores pouco diferenciados
HISTOLÓGICO MOLECULAR GENÉTICO Tumor de baixo grau RE + RP + HER- Luminal A Luminal B Tumor de alto grau RE - RP - HER + Her2 overex Basalóide
Tumor de baixo grau RE + RP + HER- Luminal A Luminal B CDI Baixo Grau Tumor de alto grau RE - RP - HER + Her2 overex Basalóide
APRESENTAÇÕES RADIOLÓGICAS Tumor de baixo grau RE + RP + HER- Luminal A Luminal B Tumor de alto grau RE - RP - HER + Her2 overex Basalóide
APRESENTAÇÕES RADIOLÓGICAS Tumor de baixo grau RE + RP + HER- Luminal A Luminal B Nódulo espiculado Distorção de arquitetura Calcificações amorfas Tumor de alto grau RE - RP - HER + Her2 overex Basalóide Nódulo circunscrito Calcificações pleomórficas
Mulher de 36 anos, em rastreamento. Refere mãe falecida por neoplasia mama 38a. AP: CARCINOMA DUCTAL POUCO DIFERENCIADO, ER-, EP-, HER- (TRIPLO NEGATIVO)
Pcte 52 anos, assintomática, em exame rastreamento AP: CARCINOMA DUCTAL BEM DIFERENCIADO, ER+, EP+ (LUMINAL A)
AP: CARCINOMA INTRADUCTAL ALTO GRAU, COMEDONECROSE
AP: CARCINOMA INTRADUCTAL BAIXO GRAU,
Esse conhecimento tem dois grande impacto...
Reduzir overdiagnóstico Escolher exame com maior sensibilidade naquela população
Pcte 64 anos, assintomática, em exame rastreamento EXAME DE 2013
EXAME DE 2014
EXAME DE 2015
08/2013 08/2014 (1 ANO) 09/2015 (2 ANOS) AP: CARCINOMA DUCTAL IN SITU
Reduzir overdiagnóstico Escolher exame com maior sensibilidade naquela população
Crescimento rápido TUMORES ALTO GRAU Maior sensibilidade RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MG CONTRASTE Maior sensibilidade MAMOGRAFIA ULTRASSONOGRAFIA TOMOSSÍNTSE Crescimento lento TUMORES BAIXO GRAU
CONCLUSÃO
Recomendações do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, da Sociedade Brasileira de Mastologia e da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia para o rastreamento do câncer de mama Linei Augusta Brolini Dellê Urban 1, Luciano Fernandes Chala 2, Selma di Pace Bauab 2, Marcela Brisighelli Schaefer 2, Radiá Pereira dos Santos 2, Norma Medicis de Albuquerque Maranhão 2, Ana Lucia Kefalas 2, José Michel Kalaf 2, Carlos Alberto Pecci Ferreira 2, Ellyete de Oliveira Canella 2, João Emílio Peixoto 2, Heverton Leal Ernesto de Amorim 3, Helio Sebastião Amâncio de Camargo Junior 4 Radiologia Brasileira, Jul / Ago 2017 Mastology (in press) Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetricia (in press)
RECOMENDAÇÕES MULHERES DE RISCO POPULACIONAL HABITUAL MG Recomenda-se rastreamento ANUAL entre 40-74 ANOS, preferencialmente com técnica DIGITAL; A partir dos 75 anos, recomenda-se o rastreamento para aquelas com expectativa vida > 7 anos; US Não existem dados suporte o rastreamento para todas as mulheres de risco populacional usual; Entretanto, a deve ser considerada como adjunto à MG nas mulheres com MAMAS DENSAS; RM Não existem dados que suportem o rastreamento das mulheres de risco populacional usual TMS Recomenda-se TMS seja considerada em associação à MG (COMBO ou sintetizada), quando disponível.
RECOMENDAÇÕES MULHERES DE ALTO RISCO PARA CÂNCER DE MAMA MG Recomenda-se rastreamento ANUAL, conforme critérios especificados (não antes dos 30 anos) RM Recomenda-se rastreamento ANUAL, conforme critérios especificados (não antes dos 25 anos) US Deve ser utilizada como substituta da RM, para as mulheres que não puderem realiza-la TMS Recomenda-se TMS seja considerada em associação à MG (COMBO ou sintetizada), quando disponível.
RISCO HABITUAL RISCO MODERADO ALTO RISCO TOMOSSÍNTESE TOMOSSÍNTESE TOMOSSÍNTESE + Mamas A, B Mamas C, D RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ASSOCIA ULTRASSOM ASSOCIA FAST RM 7-10 ca/ 1000 5 + 7 ca / 1000 5 + 15 ca / 1000 7 + 20 ca / 1000
lineiurban@hotmail.com