Rastreamento Mamográfico: Análise. Elaine Soares- R2 Serviço de Ginecologia HUCFF Orientadora: Flávia Clímaco

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1 Rastreamento Mamográfico: Análise CríticaAtual Elaine Soares- R2 Serviço de Ginecologia HUCFF Orientadora: Flávia Clímaco

2 Conceitode Rastreamento (screening): Exames são aplicados em pessoas sadias benefícios relevantes frente aos riscos e danos previsíveis e imprevisíveis da intervenção. Exame positivo Xdiagnóstico. Teste confirmatório especificidade para a doença + rastreamento positivo = diagnóstico definitivo. Ex.: MMG sugestiva de neoplasia biópsia histopatologia. MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica RASTREAMENTO Série A. Normas e Manuais Técnicos Cadernos de Atenção Primária, n. 29

3 Conceitode Rastreamento (screening): Objetivo: Preveniro início oueliminaras consequênciasda doença. Características da doença Problema de saúde pública Fase pré-clínica identificável Melhores resultados com tratamento em estágio inicial MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica RASTREAMENTO Série A. Normas e Manuais Técnicos Cadernos de Atenção Primária, n. 29

4 Avaliaçãodos Testes de Rastreamento: Risco relativo e redução do risco relativo; Ganho na expectativa de vida; Custo por caso detectado; Custo por vida salva; Ganho em qualidade, ajustado aos anos de vida; Número necessário para rastrear (NNR). Ensaios clínicos controlados randomizados Padrão-ouro para avaliação de eficácia Limitações

5 Câncerde Mama: Maisincidenteemmulherese causamaisfrequentede morte por câncer. 2º tipomaisfrequentemundialmente e 5ᵅ causade mortepor câncer. Brasil: : estimados casos novos (incidência de 52,5 casos por ) 1ᵅ causa de morte por câncer na população feminina brasileira, com 11,3 óbitos/ mulheres em 2009 INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). Estimativa Incidência do Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2011

6 RastreioMamográfico: Limites etários do Rastreio? Intervalo entre exames? Idade de término do Rastreio? Task Force x INCA x SBM?

7 Diretrizes Atuais US PreventiveServices Task Force (USPSTF) Não há radiologistas ou mastologistas no grupo Especialistas em medicina preventiva que analisam pesquisas publicadas e fazem recomendações sobre questões relativas aos cuidados de saúde.

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9 Task Force

10 Screening for breast cancer using mammography clinical summary of 2009 USPSTF

11 Task Force: MMG mortalidade por câncer de mama em 15%para as mulheres de 39 anos a 49 anos (risco relativo 0.85 [95% ic). Exposição à radiação da MMG é baixa. Experiências adversas do paciente são comuns e transitórios e não afetam as práticas de rastreio. Estimativa do overdiagnosisvaria de 1 % a 10 %. As mulheres mais jovens têm mais resultados falso-positivos e de imagem adicional, mas menos biópsias do que as mulheres mais velhas. Ensaios para o auto-examenão mostraroureduções na mortalidade, mas aumenta em resultado de biópsia benigna. Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement U.S. Preventive Services Task Force

12 Task Force: recomendações MMG bienal < 50 anos: considerar contexto do paciente -benefícios e malefícios específicos(grau C recomendação) MMG bienal para as mulheres entre 50 e 74 anos. (Grau B recomendação) Aevidência atual é insuficiente para avaliar os benefícios e danos adicionais da MMG em 75anos (Declaração I) Recomenda a médicos que ensinem as mulheres como realizarem o autoexame(grau de recomendação D) Aevidência atual é insuficiente para avaliar os benefícios e danos adicionais de qualquer mamografia digital ou RNM em vez de MMG filme como rastreamento para o câncer de mama(declaração I) Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement U.S. Preventive Services Task Force*

13 Malefíciosdo Rastreamento: Dor Poucas mulheres consideram como fator determinante para um rastreamento futuro Exposição à radiação (baixa dose) Falso-positivos (0,9-6,5%) Exames de imagem adicionais e biópsias desnecessárias Ansiedade, estresse e danos psicológicos ¹Nelson HD et al. Screening for Breast Cancer: na Update for the US Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine. 2009;151:

14 Malefíciosdo Rastreamento Falso-negativos Taxas relativamente baixas (pouco maiores em mulheres acima de 70 anos) Overdiagnosis e overtreatment (1-10%) Custos financeiros ¹Nelson HD et al. Screening for Breast Cancer: na Update for the US Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine. 2009;151:

15 EnsaiosClínicosRandomizados Divisãoaleatória paratriagemperiódica: - MMG (grupocom intervenção) - Acompanhamento(grupo controle) Semelhanças metodológicas Comparar mortalidade por câncer de mama Determinarcondiçõesde saúdee causade mortede todasas pacientes Relatarelementosclínicosespecíficosdos casosde câncerde mama (incidência, tempo de aparecimento, classificação histológica) Diferenças metodológicas Diversidade de faixa etária Inclusãodo ECM no protocolo Quantidade de incidências mamográficas Duração do intervalo entre os exames Seleção em grupos x Randomização individual

16 CríticasaoTask Force

17 Análisecríticados resultados: HIP Primeiro ensaio clínico randomizado controlado Críticas Tecnologia ultrapassada (MMG) Contribuição independente do ECM e da MMG na detecção do câncer MMG: 33%; ECM: 45%; MMG+ECM: 22% Malmö Contaminação (?) Rastreamento de 25% do grupo controle Parte do grupo de intervenção não rastreado

18 Análisecríticados resultados: Gothenburg Redução significativa em jovens Intervalo de rastreamento mais curto 2 incidências mamográficas CNBSS- 1 (Críticas) Desenho do estudo (ECM antes da randomização) Qualidade da mamografia Preocupações quanto ao processo randomização Excesso de paciente com tumores avançados no grupo de intervenção Exclusão do CNBSS-1 aumentaria a redução da mortalidade para 26-30%. ¹Jatoi,I. Clínicas Cirúrgicas da América do Norte: Condutas no Câncer de Mama. Vol.79. Nº5.WB Saunders Company: Outubro, ²Harris, JR et al. Diseases of the breast. 4ª edição. Lippincott Williams & Wilkins, 2009

19 Análisecríticados resultados: United Kingdom Age Trial(Críticas) Apenas 1 incidência MMG Altas taxas de falha em biópsias de calcificações Taxas insuficientes de seguimento Baixas taxas de complacência (68%) ¹Jatoi,I. Clínicas Cirúrgicas da América do Norte: Condutas no Câncer de Mama. Vol.79. Nº5.WB SaundersCompany: Outubro, ²Harris, JR et al. Diseases of the breast. 4ª edição. Lippincott Williams & Wilkins, 2009

20 Mulheres com 40 anos ou mais rastreadas por SMPBC entre janeiro de 1988 e dezembro de mulheres no grupo que sofreu um total de mamografias no período de para uma média de 3,7 filmes por mulher. O número observado de câncer que ocorre na coorte antes dos 50 anos de idade, 2469, ultrapassou o esperado, 1492, refletindo o efeito de detecção precoce.

21 Breast cancer mortality after screening mammography in British Columbia women -

22 A Figura 3 mostra que as taxas de mortalidade observadas são inferiores às taxas esperadas após limitando mortes para mulheres nas quais o diagnóstico ocorreu antes de 50 anos de idade.

23 Em contraste, observou números ( Tabela III) e taxas ( Fig. 3), das mortespor câncer de mama para os casos diagnosticados antes 50 anos foram menores que o esperado.

24 Resultados: - De anos são compatíveis para vantagem de mortalidade de 26% -O benefício absoluto de triagem para as mulheres de é menor porque o risco de câncer de mama, e posterior morte, é menor do que para as mulheres mais velhas. No entanto, a sua expectativa de vida é maior, de modo que mais anos de vida são potencialmente salvos para cada morte evitada.

25 Câncer é a principal causa de morte prematura em mulheres na faixa dos 40 anos. USPSTF:?Benefício absoluto de rastreamento mamográficode rotina de mulheres na faixa dos 40 era demasiado baixo para compensar os danos? ECR avaliam a redução da mortalidade entre as mulheres randomizados para o grupo convidado para ser rastreado e não aqueles que realmente participaram da triagem. Uma mulher convidada que nunca tem uma MMG e morre de câncer de mama é considerada como tendo sido rastreada, assim como uma mulher no grupo controle que decide ter uma MMG fora do julgamento é contada como não selecionada.

26 -Vários ensaios clínicos randomizados, a qualidade mamográficafoi bastante pobre ou apenas uma visão única mamográfica. - Doisestudos observacionais entre as mulheres que se submeteram à MMG (2 visões de cada mama ) = 30% a40% na mortalidade por câncer de mama para as mulheres em seus 40 anos. (Não foram considerados pelo USPSTF). - Incidência de CA mama de 45 a 49 anos de 50 a 54 anos - Rastreamento mamográfico aumenta chance de detectar câncer inicial para ser tratado por segmentectomia e não mastectomia, reduzindo necessidade de QT.

27 -USPSFT: Triagem só para mulheres na faixa dos 40 que estão em maior risco -75% do câncer de mama é diagnosticado em mulheres sem fatores de risco óbvios para o câncer de mama X

28 Triagem anual ou bienal: Câncer de mama em mulheres jovens tende a ser mais agressivo. Ca mama pré-clínicos tem 16 % de chance de espalhar para os nódulos linfáticos dentro de 1ano em mulher de 40 anos X 7% em mulher de 50 anos X 5% em mulher 60 anos. Benefício ideal: mulher de 40 anos = MMG anual.

29 Mulheres preferem se submeter a outros exames Mulheres preferem se submeter a outros exames paraafastaro diagnóstico do câncerdo quenão participaremdo screening. Aceitamas desvantagens como parte do processo de salvar vidas.

30 Análisedos Estudos: Rastreamento a partirdos 40 anos 1/3 das mortes precoces ocorre em mulheres diagnosticadas entre anos 20% das mortes por câncer de mama 40% dos anos perdidos para o câncer de mama Estudos mostram redução de 30 a 40% na mortalidade ¹Feig, Stephen A. U.S. Preventive Services Task Force Screening Recommendations: A Step Backwards to LessEffectiveScreening.BreastDiseases: A YearBook Quaterly. Vol21. Nº 2, 2010.²Harris, JR et al. Diseases of the breast. 4ª edição. Lippincott Williams & Wilkins, 2009

31 Análisedos Estudos: Rastreamento a partirdos 40 anos Baixa sensibilidade mamográfica? Mamas densas limitando visualização tumoral Maior agressividade da doença? Diferenças na biologia tumoral e do meio hormonal Baixa incidência de câncer de mama (1,5 x 2,5/1000) Necessidade de maiores taxas de seguimento de mulheres-ano ¹Feig, Stephen A. U.S. Preventive Services Task Force Screening Recommendations: A Step Backwards to Less Effective Screening.Breast Diseases: A Year Book Quaterly. Vol 21. Nº 2, 2010.²Harris, JR et al. Diseases of the breast. 4ª edição. Lippincott Williams & Wilkins, 2009

32 Análisedos Estudos: Rastreamentoapós75 anos Contra o rastreamento: Ausência de estudos com mulheres > 75 anos Baixa taxa de participação nos programas das mulheres mais idosas (obstáculo para os ensaios clínicos) Fatos que sugerem diminuição do benefício do rastreamento Visualização dos benefícios anos após o início do programa Alta porcentagem de tumores receptores hormonais positivos Maior risco de morte por outras condições Aumento da probabilidade de overdiagnosis e overtreatment ¹U.S. Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine. 2009; 151:

33 Análisedos Estudos: Rastreamentoapós75 anos A favor do rastreamento Altas taxas de incidência da doença Altas taxa de detecção no rastreamento Maior sensibilidade mamográfica Maior VPP dos achados anormais da MMG Início do benefício do rastreamento -> 5 anos Expectativa de vida feminina nos EUA 70 anos: 15 / 80 anos: 9 / 85 anos: 5 Mulheres sem comorbidades-> aumento da expectativa de vida ¹U.S. Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine. 2009; 151:

34 Rastreamentoapós75 anos Em resumo: Triagem pode ser continuada enquanto a mulher está em boa saúde e iria prosseguir o tratamento se o câncer é identificado (considerando a expectativa de vida da paciente sem o câncer).

35 Intervalodo Rastreamento: Sem estudos randomizados que comparem mortalidade em diferentes intervalos Rastreamento bienal USPTF: rastreamento anual n º de mortes evitadas, enquanto dobra a taxa de biópsias Rastreamento anual Detecta tumores mais precocemente, de menores dimensões e mais baixo estadiamento. Importância em mulheres na pré-menopausa (altas taxas de crescimento tumoral) Gothenburg: resultados significativos com rastreamento anual Gothenburg(18 meses) anos: 45% x 65%

36 Recomendações: Rastreio anual a partir dos 40 anos: - Sociedade Brasileira de Mastologia - Principais Sociedades Médicas Norte-Americana, seguindo orientações da American Cancer Society Rastreio bienal apartir dos 50 anos: - INCA - OMS - Principais Programas de Rastreamento de Câncer de Mama na Europa e Oceania

37 ConsideraçõesFinais: Estudos mostram a eficácia do rastreio mamográfico na redução da mortalidade do câncer de mama. Existe benefício com o rastreio anual a partir dos 40 anos, sendo bastante toleráveis os malefícios do mesmo. O rastreamento após os 75 anos deve levar em conta as condições de saúde da paciente e sua expectativa de vida. À luz da reforma de saúde americana que amplia a cobertura de assistência a 30 milhões de pessoas, as recomendações da USPSTF devem ser analisadas com muita cautela.

38 1) Effect of Service Screening Mammography on Population Mortality from Breast Carcinoma -Stephen A. Feig, M.D. Department of Radiology, The Mount Sinai Hospital, New York, New York 2) Breast cancer mortality after screening mammography in British Columbia women - Andrew Coldman, Norm Phillips, Linda Warren and Lisa Kan Surveillance and Outcomes Unit, British Columbia Cancer Agency, Vancouver, BC, Canada 3) JAMA. 2010The Benefits and Harms of Mammography Screening;303(2): (doi: /jama ) Steven Woloshin; Lisa M. Schwartz Understanding the Trade-offs 4) Screening for Breast Cancer: U.S. Preventive Services Task Force - Recommendation Statement U.S. Preventive Services Task Force* 5) INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER (Brasil). - Estimativa Incidência do Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, ) Doenças da Mama, baseado em evidência 7) JAMA. 2010;303(2): (doi: /jama ) Benefits of Screening Mammography -WendieA. Ber

39 Obrigada!