O Controlo da Tuberculose Diagnóstico e Tratamento EPIDEMIOLOGIA DA TUBERCULOSE Porto, 22 e 23 de Novembro 2011
1. Objectivos Operacionais
Orientação estratégica do PNT em linha com o Plano Global Stop TB 1. Prosseguir com a expansão da estratégia DOTS 2. Abordar especificamente TB/VIH e a TBMR e outros desafios 3. Envolver todos os agentes da saúde 4. Contribuir para o fortalecimento do sistema de saúde 5. Reconhecer o poder dos doentes e comunidade 6. Promover a investigação e desenvolvimento
Controlo da Tuberculose: Objectivos de implementação do Programa Objectivos Gerais Curar os doentes Reduzir a transmissão Prevenir a emergência e expansão da resistência Objectivos operacionais Imunização Tratamentos preventivos Diagnóstico precoce Tratamento standardizado Adesão ao tratamento Diagnóstico precoce da Resist Qualificação do tratamento2ºl Controlo da infecção TB vs TBMR Identificação e controlo de surtos
História Natural da Doença Detecção precoce da resistencia? Rastreio Detecção Insucesso/ Abandono Transferido??? Ainda em Trat. Transferido curada curada Susceptíveis Expostos Infectados Mt TB Sensiveis Mono/ Poli/TB-MR Adqª TB-XDR Abandono Insucesso/ Recidiva? Morte? Monitor Confirm
2. Medidas de Frequência
Casos Novos e Retratamentos em 2010 2010 Casos Novos Recidivas Outros Retrat 70 60 Nacional 2438 23/100K 157 6% 31 1% Reg Norte 849 26/100K 76 8% 12 0,8% TB em Portugal Evolução dos casos novos em 20 anos -6,4% / ano 50 40 30 Pt: 23/10-5 20 UE: 16/10-5 10 0 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ana Maria Correia Joana Gomes Dias
TB em Portugal Evolução dos casos novos em 11 anos(2000-2010
TB na Região norte: ACES C/ Nível Endémico estacionário ACES Nordeste ACES Baixo Tâmega ULS Alto Minho ACES Marão e Douro Norte ACES Barcelos Esposende 1º Nível de Investigação: Referenciação geográfica Grupos etários Dados de incidência no passado Demora do diagnóstico Taxa de curas Prevalência de factores de risco VIH Estrangeiros Reclusos Toxicodependentes
TB MR (azul) e XDR (encarnado) em Portugal Evolução dos casos novos em 11 anos(2000-2010)
Resistência HR 2000-2010 (Nac) Resistência HR 2008-2010 (Norte)
TB no País e na Região norte: Distribuição etária: variação em 10 anos Nacional 2001-2010 /100mil R Norte 2001-2010 /100mil 80 80 70 60 2001 2010 70 60 Norte 2001 Norte 2010 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >64 0 0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >64
TB no País e na Região norte: Distribuição etária e Evolução do risco por gerações: variação em 10 anos Nacional 2001-2010 /100mil R Norte 2001-2010 /100mil 80 70 60 Geração dos nascidos na década 65-75 2001 2010 80 70 60 Norte 2001 Norte 2010 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >64 0 0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >64 Geração dos nascidos na década 85-95
Imigrantes: 16% RR: 1 a 20 VIH/SIDA : 11-13% RR: >50 Reclusos: 188/100K RR: 8
Países de origem das pessoas com risco acrescido de TB País de origem (de comunidades com mais de 20 casos detectados) Nº de casos notificados em 2010 Risco de TB relativamente à população geral Brasil 22 0,8 x mais Cabo Verde 36 3 x mais Guiné-Bissau 51 9 x mais Angola 65 10 x mais Moçambique 21 25 x mais Todos os países 397 3,5 x mais
% Seminário 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 65% sem factores de risco 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Dependência do alcool Dependência a drogas IV Dependência a outras drogas Reclusos Sem abrigo Residência comunitária Migrantes HIV positivo
3. História Natural 3.1 desafio do Rastreio
Um pequeno número de bacilos entra na circulação sanguínea e dissemina-se, podendo atingir qualquer parte do corpo, incluindo as áreas onde a TB é mais frequente: Pulmões e vias aéreas (laringe), Gânglios, Pleura, Ossos e articulações (incluindo a espinha), rim e Cérebro.
Um pequeno número de bacilos entra na circulação sanguínea e dissemina-se, podendo atingir qualquer parte do corpo, incluindo as áreas onde a TB é mais frequente: Pulmões e vias aéreas (laringe), Gânglios, Pleura, Ossos e articulações (incluindo a espinha), rim e Cérebro. Dentro de 2 a 8 semanas, os macrófagos fagocitam e encapsulam os bacilos de forma a criar uma barreira (granuloma) que retém os bacilos controlados: Infecção Tuberculosa Latente Se o sistema imunitário não consegue conter os bacilos, eles começam a multiplicar-se rapidamente com expressão patológica em qualquer órgão - mais frequentemente nos pulmões Tuberculose Activa (ou TB Doença)
TB Nacional 2006-2010 por localizações
Topo do Algoritmo para Priorizar o Rastreio dos contactos Contacto Próximo Tempo de permanência Confinamento Distanciamento Arejamento e circulação de ar Aerossóis/ tosse induzida Observância Plano de Controlo de Inf. Características do índice Tosse Rx Cavitado / D+ ou D+ TB MR Não PRIORIDADE SIM SINTOMÁTICOS VIH & outras IDs < 5 anos de idade Contactos Próximos Revisão das prioridades após o resultado dos prioritários Tratamento de suposta infecção VIH & outras IDs < 5 anos de idade Rastreio Exaustivo >>>> Tratamento de ITBL Validade dos resultados dos testes??
3. História Natural 3.2 desafio da Detecção
MEIO DE DETECÇÃO DOS CASOS Norte População Geral Detecção? Norte População VIH+ Susceptíveis Expostos Infectados Mt TB Sensiveis Norte idade 0-14 anos
Topo do Algoritmo para a Detecção de Caso de TB Pulmonar Doente com sintomas Tosse 2-3 semanas Febre arrastada Suores nocturnos Perda de peso ------ RX Anormal Não Factores de Risco SIM VIH & outras IDs Contacto recente TB/TBMR Profissional de risco País de Alta Prevalência Contexto de Surto OUTROS Rx Pesquisa de BK (?)Detecção Mol Res Rif(?) Validade dos resultados??: Microscopia positiva? Outros? Validade dos resultados??: Microscopia positiva? Outros?
Tempos de demora TP Novos D+ 2006-2010 Nacional Região Norte
Padrão Radiológico TB Pulmonar Norte 2000-2010 Popul Geral Popul VIH+ Não Cavitada Não Cavitada Normal Normal Cavitada Cavitada (Surtos CDC: Cavitação = 37%)
Risco de desenvolver TB activa depois de infectado pelo Mt Core Curriculum on Tuberculosis: what the Clinician Should Know (CDC, 2011)
TRANSMISSÃO DA TUBERCULOSE (TB) NOS HOSPITAIS Taxa de produção de quantidades em surtos de TB e Sarampo reportados por várias através da aplicação de diversos modelos Surtos reportados TB normal (média) TB laringea Surto relacionado por Broncoscopia Outrorelacionado por Broncoscopia Surto relacionado c/ irrig de abcesso Surto relacionado c/ autópsia Surto relacionado c/ intubação Surto de Sarampo em escola Quantidades/h 1,25 60 250 360 2280 5400 30840 5580 Conceito de quantum of infection O número de partículas nucleares infectantes necessárias para infectar uma pessoa susceptível. [William Firth Wells (Havard University) Airborne Contagion and Air Hygiene, 1955.] Beggs CB, Noakes CJ, Sleigh PA, Fletcher LA, Siddigi K. The Transmission of Tuberculosis in Confined Spaces: an analytical review of alternative epidemiological Models. Int J Tuberc Lung Dis, 2003, 7(11): 1015-1026.
Problema da TB nos Profissionais de Saúde 600 500 509,7 TB Latente (nº em tratamento) TB Activa (nº notificados) Dias de Internamento (centenas) 446,0 400 413,5 407,0 357,4 370,6 300 328,2 328,9 314,5 245,6 200 100 0 69 52 67 78 60 68 59 58 41 38 40 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Problema da TB nos Profissionais de Saúde Notificação por local de trabalho 2005-2009 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Pulido Valente Santo António V. Nova de Gaia S. Marcos S. João Hospital de S. João: 2005-10; 2006-5; 2007-15; 2008-6; 2009-5
3. História Natural 3.3 Desafio da Confirmação do Diagnóstico
Definição Europeia de Caso de tuberculose Definição e classificação de caso de tuberculose para efeitos de vigilância Decisão da Comissão Europeia de 28/04/2008 Caso Confirmado Sintomas, sinais e Rx consistentes E decisão de tratar OU pm* + Cultura Positiva p/ M.t.Complex OU TAAN Positivo + Microscopia Posit Caso Provável Caso Possível Sintomas, sinais e Rx consistentes E decisão de tratar OU pm* Sintomas, sinais e Rx consistentes E decisão de tratar OU pm* + Microscopia Posit OU TAAN Positivo OU Histologia com granuloma TB + Ausência de Lab positivo *Achados patológicos pós-mortem compatíveis com TB activa, que teriam feito decidir tratamento anti-tb se tivessem sido detectados em vida.
3. História Natural 3.4 desafio da Monitorização da eficácia do Tratamento
Insucesso/ Abandono Transferido? Ainda em Trat. Transferido curada curada Susceptíveis Expostos Infectados Mt TB Sensivel Mono/ Poli/TB-MR Adqª? Primª? TB-XDR Abandono Insucesso/ Recidiva Tratamento standard 2HRZE/4HR Morte TSA Teste VIH Adesão ao tratamento Convencional Ou Molecular Monitorização Lab 2/3m?
Provavelment e inclui os 56 MR TPD+ notificados
3. História Natural 3.5 desafio da Detecção precoce da Resistência às Drogas
RESISTÊNCIA (Mono- Poli- ou Multirresistência 2000-2010) Padrão de resistência Freq Região Nacional Freq Região Norte Recomendação Mono Resis S 5,1% 5,8% Geralmente tratamento 1ª Linha Mono Resis H 2,4% 2,5% Tratamento prolongado (6-12M) e eventualmente Drogas de 2ª Linha: Referenciar a Serv Especializado Poli Resis HS 2,5% 2,5% Tratamento prolongado (6-12M) e eventualmente Drogas de 2ª Linha: Referenciar a Serv Especializado Mono Resis Z 1,1% 2,3% Bovis? Geralmente tratamento 1ª Linha Mono Resis E 0,4% 0,6% Geralmente tratamento 1ª Linha Mono Resis R 0,2% 0,2% Exige tratamento MAIS prolongado (12-18M) e SEGURAMENTE Drogas de 2ª Linha: Referenciar a Serv Especializado Poli Resis R+? 0% 0% Exige tratamento MAIS prolongado (12-18M) e SEGURAMENTE Drogas de 2ª Linha: Referenciar a Serv Especializado Poli Resis HE ou HZ 0% 0% Tratamento prolongado (6-12M) e eventualmente Drogas de 2ª Linha: Referenciar a Serv Especializado MR/XDR 2% 1,1% Exige tratamento MUITO prolongado (18-24M) COM Drogas de 2ª Linha: Referenciar a Serv Especializado
4. Standards Internacionais
Pilares Universais de Aplicação dos Standards Pacote de conhecimentos/habilitações & atitudes 1. Tosse > 3 semanas (Rx/Lab) 8. Tratamento standard 9. Adesão ao tratamento 11. TSA 1ª Linha Sistemático 12. Referenciação da TB R 14. Teste VIH sistemático 18. Prioridades nos contactos 19. Tratar suposta ITBL nos contactos <5 anos ou VIH
INDICADOR Indicadores de Gestão de caso Análise em 2011 META Resultado Nacional Resultado LVT Resultado Norte Proporção dos casos bacilíferos (Coorte 2010) >50 % 49,8% 45,5% 51,7 Taxa de confirmação por cultura (Coorte 2010) >50 % 61,1% 54,2% 68,7% Taxa de cobertura do TSA (Coorte 2010) >80 % 76,4% 73,6% 82,2% Taxa de cobertura do Teste VIH (Coorte 2010) >80 % 66,0% 61,8% 69,9% Taxa de aplicação da TOD nos TBP D+ (Coorte 2010) >80 % 80,4% 72,9% 94,8% Taxa de Sucesso terapêutico (coorte 2009, não TB-MR) >85 % 84,5% 79,1% 88,9% Taxa de Sucesso terapêutico (coorte 2008, TB-M/XDR) >75% 67,7% 54,5% 100% Taxa dos casos perdidos no follow up (coorte 2009 não TB-MR) <5% 6,5% 11,2% 2,6% Taxa dos casos " perdidos no follow up " (coorte 2008 TB-M/XDR) <10 % Taxa de abandonos (coorte 2008 TB-M/XDR) 0% 25,9% (8: todoslvt) 36,5%(8casos) 0% 6,5% (2: todoslvt) 9,1%(2casos) 0% Fonte: SVIG-TB Programa Nacional de Tuberculose - Direção-Geral da Saúde - Dados definitivos em 2011 Perdidos no follow up: casos ainda em tratamento + transferidos