PROGRAMA NACIONAL DE LUTA CONTRA A TUBERCULOSE. Ponto da Situação. Epidemiológica e de Desempenho R E L A T Ó R I O P A R A O

Transcrição

1 PROGRAMA NACIONAL DE LUTA CONTRA A TUBERCULOSE Ponto da Situação Epidemiológica e de Desempenho R E L A T Ó R I O P A R A O D I A M U N D I A L D A T U B E R C U L O S E Março 2011

2 2

3 Índice Síntese... 5 Introdução... 7 A Tuberculose como ameaça global... 9 A Tuberculose na União Europeia Portugal: situação epidemiológica da tuberculose e resultados em Dezembro de Incidência da TB em Portugal Proporção de casos com origem em outros países Prevalência da Infecção VIH/SIDA Outros Grupos de Risco Resultados do Programa de Intervenção Resistência às Drogas Taxas de Detecção e de Cura Grupos de Risco e Prognóstico Indicadores de Gestão de Caso Plano de Acção

4 4

5 Síntese A TB no mundo e na Europa Apesar dos progressos alcançados, a luta contra a tuberculose falhou em alguns dos objectivos fundamentais com o aumento continuado da epidemia, levando a parceria Stop TB a apelar para a intensificação da luta e o envolvimento abrangente dos agentes da saúde e da comunidade. No Dia mundial da TB 2011 queremos celebrar o facto de estarmos a meio do caminho inscrito no Plano Global to Stop TB E neste ponto de transição, pretendemos trabalhar para o objectivo ambicioso de eliminar a Tuberculose como problema de saúde pública. 2011, é o segundo ano da campanha A Caminhada contra Tuberculose cujo objectivo é inspirar a inovação na pesquisa e nos cuidados aos doentes, reforçando a atenção na vertente social, mediante um esforço organizacional centrado no doente e nas populações afectadas. A carga global da TB no mundo está a aumentar estima-se que em 2009 tenham ocorrido 9,4 milhões de casos em todo o mundo - ou seja, 139 novos casos por 100 mil habitantes, com uma mortalidade de 1,3 milhões de pessoas (20/100 mil). A maior parte (cerca de 85%) dos casos ocorreu no sudeste Asiático (35%,) na África (30%) e no Extremo Oriente (20%). Em alguns países, a incidência chega a atingir os 1000 casos por 100 mil habitantes. Estima-se que a nível global 11 a 13% dos casos de TB estejam infectados pelo VIH. A coinfecção TB/VIH tem a sua expressão máxima na África Subsaariana, onde se encontram mais de 80% de todos os casos do mundo. Globalmente, apenas 26% dos casos de TB têm acesso ao teste de diagnóstico para o VIH. No entanto, a melhor coordenação entre os programas de controlo das duas epidemias tem tido reflexo crescente na implementação de rastreios de TB e de programas de profilaxia com Isoniazida nas populações seropositivas. A multirresistência é uma ameaça global e sem controlo. Estima-se que emergiram 440 mil novos casos em 2008, dos quais, apenas 30 mil (12%) estão diagnosticados, e, destes, muito poucos são tratados adequadamente, vindo a morrer 150 mil pessoas por ano por causa desta forma de doença. A União Europeia, com uma incidência de 15,8/100 mil habitantes em 2009, é uma região de baixa incidência (22 dos 27 países têm <20/100 mil) vide figura 2 sendo que, os novos casos continuam a diminuir ao ritmo médio de -3% ao ano nos últimos 5 anos. O peso dos imigrantes é de 23,6%, havendo vários países com mais de 70% de casos importados. A informação da prevalência de VIH nos casos de TB é escassa. Da que se conhece, a mais elevada é a de Portugal, com 15% (2009). A incidência da Multirresistência é baixa, ou muito baixa, excepto nos países do Báltico, na Bulgária, no Chipre e na Roménia onde variam entre 8 e 22% nos casos novos. Situação de Portugal Portugal, com 22 casos/100 mil habitantes em 2010, menos 11% que na avaliação definitiva de 2009, tem um decréscimo anual médio de 6,4%, consistente nos últimos 10 anos (Figura 3), mas ainda não passou para baixo da fasquia dos 20/100mil que lhe conferiria a categoria de país de baixa incidência. Contudo, das 20 unidades distritais de coordenação do PNT, do continente e regiões autónomas, 13 têm já menos de 20/100mil (Tabela 3.a e 3.b e Figura 4). 5

6 Dos distritos com maior incidência, há que assinalar a notável tendência decrescente na última década que se verifica em Setúbal, Lisboa e Porto, indiciando a eficácia das medidas de intervenção, apesar de ser onde os principais factores de risco têm maior expressão. As pessoas mais afectadas são os homens dos 35 aos 44 anos (Figura 5), sendo que os imigrantes têm quase 3,5 vezes mais probabilidade de contrair tuberculose que os nacionais (Tabela 4). A infecção VIH/SIDA, o factor de risco mais importante, tem uma prevalência actual de 11% entre os casos de TB, o que significa um decréscimo do número de doentes para menos de metade nos últimos 10 anos. A toxicodependência, o alcoolismo, a reclusão e a situação de sem abrigo são, não só factores importantes de risco para a doença, mas também determinantes para o prognóstico (Tabela 6). Contudo, em mais de 65 % dos casos de TB não há factores de risco identificados. Este facto traduz ainda a existência de elevado potencial de transmissão na comunidade. A emergência de casos de TB multirresistente (TBMR) em Portugal, apresenta uma incidência que está abaixo da mediana dos países da Europa Ocidental (1,5% dos casos de TB notificados e testados em 2009), mas tem particular expressão na região de Lisboa e Vale do Tejo. Entre os casos de TBMR, tem sido muito elevada a proporção de casos extensivamente resistentes (TBXDR), ou seja, a forma mais grave. Este facto teve um efeito cumulativo na prevalência de casos em tratamento por muitos anos, perpetuando-se as fontes de infecção. O carácter endémico que assim adquiriu motivou a declaração de área de alta prioridade no plano de acção e a criação do Centro de Referência Nacional para a TBMR, levando consequentemente, à implementação de um novo paradigma na abordagem do problema. Actualmente, está operacional uma rede de referência ao nível das regiões, verificando-se já que a prevalência está a diminuir e a cura está a aumentar significativamente. Contudo, ainda não é claro se a incidência de novos casos está a melhorar, sendo que há um predomínio de casos sem tratamentos anteriores. As metas da OMS para os objectivos da estratégia DOTS (taxa de detecção e taxa de cura) têm sido superadas em simultâneo em Portugal, desde 2005 (Figura 10). Conclusão: Globalmente, a ameaça da tuberculose continua a aumentar, agravada pelo fenómeno da multirresistência, que está sem controlo devido à extrema escassez de meios nos países mais afectados. Em Portugal, a incidência da TB é intermédia/baixa, com tendência a descer consistentemente, sendo que o peso da imigração e da infecção VIH é baixo. Isto significa que a grande maioria dos casos se deve ainda ao elevado potencial de transmissão na comunidade, não obstante as metas de gestão de processo e as metas de resultado, estarem amplamente superadas. A emergência de casos multirresistentes tem níveis baixos mas apresenta-se com carácter endémico em algumas zonas do país, pelo que permanece como a prioridade máxima do programa. 6

7 Introdução O Programa Nacional de Luta Contra a Tuberculose associa-se à Parceria Stop TB na caminhada pela causa da tuberculose Todos os anos se celebra, a 24 de Março, o dia em que o Dr. Robert Koch, em 1882, descobriu a causa da Tuberculose, o bacilo da TB. Foi o primeiro passo para a cura da doença. Contudo, passados 129 anos sobre a descoberta e cerca de 60 anos de uso de antibióticos altamente eficazes, o número de novos casos de TB continua a aumentar em todo o mundo, atingindo mais de nove milhões em cada ano. E, apesar de poder ser curada por menos de 20 Euros durante 6 meses, a doença ainda mata cerca de 4500 pessoas por dia. No ano de 2011, encontramo-nos a meio do caminho proposto para alcançar os Objectivos de Desenvolvimento do Milénio e do Plano Stop TB. É agora mais claro que nunca, que temos de incrementar esforços e procurar novos meios para travar a TB, se queremos ver as nossas metas atingidas. O Programa Nacional de Luta Contra a Tuberculose está em linha com a Estratégia Stop TB e associa-se, mais uma vez, à celebração do Dia Mundial da Tuberculose, adoptando a temática agora proposta sob o lema: CAMINHAR CONTRA A TUBERCULOSE Inovar para chegar mais longe Assinalar-se-á a data com a apresentação à tutela, do ponto da situação epidemiológica e de desempenho do programa, com os dados mais recentes, em sessão comemorativa da iniciativa da Associação Contra a Tuberculose do Porto e da Unidade Local de Saúde de Matosinhos a realizar no Hospital Pedro Hispano na Quinta-feira, 24 de Março. Pretende-se que todos os que, em qualquer parte e nos mais variados contextos, introduziram procedimentos inovadores para controlar a TB, tenham o merecido reconhecimento. A apresentação, a realizar na Direcção-Geral da Saúde, terá dois objectivos principais: 1. Revelar o perfil de Portugal relativamente à epidemia da TB, quer na vertente da magnitude do problema e sua evolução, quer na vertente dos indicadores de resultados decorrentes da acção do programa de controlo; 7

8 2. Projectar, no plano estratégico e programático, a problemática dos testes rápidos de diagnóstico e dos tratamentos da TB multirresistente. Estes são dois dos aspectos mais relevantes em que se tem sentido maior necessidade de renovar procedimentos, estando na linha das preocupações da OMS expressas no Plano Stop TB para tornar mais efectiva a utilização dos maiores progressos técnicos e tecnológicos. Os dois aspectos referidos estão a ser abordados em duas vertentes: a) Novos Testes de Diagnóstico, Perspectiva Programática Seguindo as orientações estratégicas do PNT, em linha com o Plano Global Stop TB, e sendo o laboratório um dos alicerces fundamentais na caminhada contra a tuberculose, pretende-se informar sobre as vantagens da aplicação dos chamados testes de diagnóstico rápido, tendo como horizonte programático a sua implementação no país, com o máximo de efectividade, equidade e acessibilidade. b) TB Multirresistente: Centros de Referência e Tratamentos Estandardizados sobre as principais linhas de força do combate à emergência da multirresistência, que obriga a uma mudança de paradigma, desde as relações entre profissionais e serviços, até à implementação de testes rápidos e sistemas de vigilância específicos, assim como a definição de regimes de tratamento estandardizado específicos para o país. Trata-se de dois assuntos críticos para o controlo da TB e, particularmente da TBMR, prioridade máxima do PNT. Estas áreas que são habitualmente vistas numa perspectiva estritamente tecnológica e biomédica, deverão ser agora abordadas também na vertente social e organizacional numa linguagem comum a todos os interessados. 8

9 A Tuberculose como ameaça global A tuberculose (TB), sendo a principal causa de morte provocada por uma doença infecciosa curável, é um problema global cuja dimensão em números absolutos, continua a crescer em 2009 estima-se uma incidência de 9,4 milhões de casos em todo o mundo, ou seja, 139 novos casos por 100 mil habitantes, com uma mortalidade de 1,3 milhões de pessoas (20/100 mil). A maior parte (cerca de 85%) dos casos ocorreu na Ásia e África (Figura 1). Figura 1. Incidência estimada de TB por 100 mil pessoas em Adaptado do Global tuberculosis control report, Geneva, World Health Organization ; WHO/HTM/TB Cinco países apenas tiveram, em conjunto, 5,6 milhões de casos em 2009, ou seja, 56% do total global. Eles são, por ordem decrescente, a Índia (2M), a China (1,3M), a África do Sul (0,49M), a Nigéria (0,46M) e a Indonésia (0,43M). As mais elevadas taxas de incidência per capita encontram-se nos países da África Subsaariana, sendo que em alguns, ultrapassa os 1000 casos por 100 mil habitantes, tendo também estes países, as mais altas taxas de mortalidade. Na tabela 1 apresentam-se os cinco países com os mais elevados níveis de morbilidade e mortalidade, ao mesmo tempo que se mostram os níveis de detecção e os ratios relativos à capacidade laboratorial instalada, que são baixíssimos. 9

10 Países Nº Inc Mortalidade Taxa Ratio Ratio Ratio (população) casos 2009 /100K 2009 /100K Detecção (%) Microscopia/100K Cultura /5M TSA/10M Suazilândia ( ) ,1 4,4 8,8 África do Sul ( ) Djibauti ( ) ,5 1,6 3, ,9 5,8 0 Namíbia ( ) ,4 2,3 4,6 Lesoto ( ) ,9 2,4 4,8 Tabela 1. Os 5 países com maior incidência per capita no mundo (dados de 2009): Nº de casos taxa por 100 mil habitantes; Mortalidade por 100mil habitantes; taxa de detecção; ratio de postos de microscopia por 100mil habitantes; ratio de laboratórios com cultura por 5 milhões de habitantes; ratio de laboratórios com Antibiograma de 1ª linha por 10 milhões de habitantes. No entanto, grandes progressos se têm feito nos últimos 15 anos, desde a implementação da estratégia DOTS seguida mais tarde pela Estratégia e Plano Global Stop TB lançado em 2006: a taxa de incidência per capita atingiu o seu valor máximo em 2004 (143/10-5 ), o que significa que o mundo está em vias de atingir a meta 6c dos MDGs (Millennium Development Goals) em 8 das 9 sub-regiões epidemiológicas da OMS. A excepção é o conjunto dos países da África com baixa prevalência de VIH. A TB, como infecção oportunista, é a principal causa de morte nas pessoas que vivem com VIH. Dos 9,4 milhões de casos de TB em 2009, 1 a 1,2 milhões estavam co-infectados pelo VIH (1 a 13%). Estes valores correspondem a uma redução significativa, relativamente aos últimos anos sendo que, a prevalência em África continua muito elevada, constituindo 80% do total de todo o mundo. Em todos os continentes, há países com uma prevalência de VIH entre os doentes de TB que é superior a 5%, mas a maior concentração (com prevalência superior a 50%) existe em 7 países da África Subsaariana e na Moldávia. Os cuidados acrescidos que estes doentes carecem não são prestados na maioria dos casos, apenas em 26% dos casos de TB é efectuado o teste de VIH (o que representa um grande progresso, pois há 6 anos atrás era apenas em 3%). O desenvolvimento de programas de 10

11 colaboração efectiva entre os programas de TB e de VIH/SIDA tem possibilitado a implementação progressiva da estratégia dos 3is, de que se destaca o progresso relativamente ao rastreio da TB e profilaxia com Isoniazida (80 mil seropositivos em 2009). Relativamente à cobertura da profilaxia com Isoniazida aos infectados pelo VIH, o nível é ainda extremamente baixo (1%) se tivermos em conta que a profilaxia com Cotrimoxazol foi oferecida a 75% das pessoas que vivem com VIH. O impacto de todo o esforço de implementação da estratégia DOTS está agora ameaçado pela emergência de formas de doença com multirresistência (TBMR). Estima-se que em cada ano surjam 440 mil novos caos de TBMR, um número assustador se tivermos em conta que apenas 7% destes, receberão cuidados mínimos de diagnóstico e tratamento, vindo a morrer 150 mil pessoas por ano principalmente na Índia e China (estes dois países detêm mais de 50% dos casos de TBMR de todo o mundo). Um dos maiores constrangimentos ao controlo da TBMR, é a capacidade laboratorial para a detectar e que é exígua na maior parte dos países afectados: da totalidade dos casos registados em todo o mundo, 70% são notificados na Europa e na África do Sul, e mais de metade dos 27 países de mais alta prevalência (High Burden Countries for M/XDRTB) não têm meios laboratoriais para diagnosticar a TBMR. Os progressos globais têm-se reflectido nitidamente nos indicadores de resultado da estratégia DOTS: a taxa de detecção teve em 2009 um enorme incremento (63%), tendo sido já alcançada a meta proposta de 70% em todas as Regiões, excepto na África e Sudeste Asiático. A taxa de cura (87%) superou pela primeira vez, em 2007, a meta dos 85%. Entre 1995 e 2008, foram tratados com sucesso um total de 36 milhões de doentes em programa DOTS, tendo sido evitadas mais de 8 milhões de mortes. Os mais baixos índices de sucesso terapêutico encontram-se na região Europa onde não passou de 66% (análise da coorte de 2008). É também na região Europa, juntamente com a África, que se perspectiva o maior falhanço relativamente ao alcance das metas de impacto sobre a prevalência e a mortalidade por TB estabelecidas no Plano Global (TB Partnership) para 2015: contrariamente ao que é previsto para o resto do mundo, em nenhuma destas duas regiões vai ser possível reduzir a prevalência ou a mortalidade por TB para metade, relativamente ao nível de referência em 1990 (Portugal já superou estas duas metas em simultâneo desde 2005). O financiamento da Luta Contra a Tuberculose tem vindo a aumentar desde o lançamento da Estratégia Stop TB em 2006, atingindo os 5 biliões US$ em Há uma enorme disparidade entre o que os diversos países gastam por doente (desde menos de 100 a mais 11

12 de 1000 US$). Considerando as necessidades previstas no Plano Global, o défice financeiro será de 1 US$ em 2011 e, considerando a escalada de iniciativas previstas, será de 3 US$ em 2015 se não forem intensificados os esforços para mobilizar fundos. A região Europeia da OMS notificou em 2009, no conjunto dos 53 países, 420 mil casos, o que corresponde a uma incidência de 47/10-5 ; Variando entre 2,1/10-5 (Islândia) e 206/10-5 (Tajiquistão). Esta região apresenta uma tendência para declínio de -2,7%/ano nos últimos 5 anos, mas apresenta as mais elevadas taxas de multirresistência do mundo: 18% entre casos novos e retratamentos, variando entre 0 e 46% (R. Moldávia). 12

13 A Tuberculose na União Europeia Em 2009 foram notificados um total de casos de Tuberculose na União Europeia (UE) e países da EFTA, entre novos e retratamentos (15,8/10-5 ), sendo que a percentagem de decréscimo anual nos últimos 5 anos foi de -3,8%. No contexto da UE, Portugal tem um ritmo de decréscimo mais acentuado (-6,4%/ano), mas permanece entre os países de incidência intermédia (25 casos novos /10-5, segundo a avaliação definitiva de 2009 e 22,3 casos novos/10-5, segundo a avaliação preliminar de 2010). Convenciona-se que são países de baixa incidência os 22 países da UE que têm taxa de incidência inferior a 20/10-5, e de alta ou incidência intermédia os 7 países que têm superior a 20/ Roménia, Lituânia, Letónia, Bulgária, Estónia, Portugal e Polónia). Contrastando com a nítida descida da maior parte dos países, há um aumento significativo em 6 países: Malta, Islândia, Chipre, Suécia, Reino Unido e Finlândia maioritariamente devido a casos estrangeiros. Figura 2. Incidência de casos de TB notificados por 100 mil habitantes em 2009 na UE e EFTA. Surveillance Report WHO/ECDC. A amarelo assinalam-se os países de baixa incidência (<20/100 mil), a laranja os países de incidência intermédia; em encarnado, os países de alta incidência. 13

14 O número de casos notificados entre imigrantes, no conjunto dos países da UE/EFTA, tem vindo a diminuir de forma sustentada na última década. Em 2009 a proporção foi de 23,6% (variando de 0 a 89%), sendo que dois terços têm origem na Ásia ou África. Todos os países que revelaram aumento da incidência em 2009 têm mais de 70% de estrangeiros entre os casos de TB. A prevalência da infecção por VIH entre os casos de TB no conjunto da UE está a decrescer, sendo 2,3% em Tem o seu valor máximo em Portugal (15%). Contudo, apenas 9 países, além de Portugal, têm dados representativos sobre TB/VIH. Seguem-se, com altas prevalências, a Estónia (9,5%), a Letónia (7,5%), e Malta (9% - apenas 4 casos). A proporção do total de casos com multirresistência na UE em 2009 foi 5,3% (menos 0,7 pontos percentuais do que em 2008). Esta é uma incidência elevada, sendo que nos casos com tratamentos anteriores, a MR é de 19,8%, muito à custa dos países do leste Na Estónia e na Lituânia os retratamentos têm mais de 50% de multirresistência. Além dos estados do Báltico, a emergência de casos de TB multirresistente (TBMR) permanece elevada na Roménia (14,7%) e na Grécia (8%). Todos os outros países reportaram níveis mais baixos (0-5%), com maior frequência entre os autóctones do que entre os imigrantes. Dentro dos casos multirresistentes, a proporção de casos com TB Extensivamente Resistente (TB XDR) só é conhecida em 15 países. Em 2009 foram notificados 66 casos de TB XDR, o que corresponde a uma percentagem de 7% relativamente ao total de TBMR. As maiores percentagens de TB XDR encontram-se na Estónia, na Letónia e em Portugal. A prevalência de estirpes com resistência à Isoniazida nos casos novos de TB é um indicador importante de referência para estimar o risco de desenvolvimento e expansão da multirresistência e, por isso, referência para a adopção de regimes standard de tratamentos de 1ª linha, nomeadamente nas crianças. A média da UE é 8,1%. Seis países têm valores elevados (> 10%), sendo que alguns têm mesmo muito altos (Chipre 22,2%, Estónia 26,9%, Letónia 26,1% e Lituânia 21,6%). Portugal é considerado um país de baixa resistência à Isoniazida (6,8%). A capacidade para avaliar o sucesso terapêutico, condição fundamental para a definição da adopção da estratégia DOTS, foi possível em 24 países: entre os casos com confirmação bacteriológica, a taxa de sucesso terapêutico no conjunto da UE foi de 78% nos casos novos, 53% nos retratamentos e 32% nos casos de TBMR. Estes valores revelam que, na UE em conjunto, o objectivo de resultado prioritário (cura> 85%) estabelecido pela OMS para 2000 ainda não foi alcançado. Na avaliação da coorte de 2008, apenas Portugal, a Eslováquia e a Suécia atingiram esta meta. 14

15 Portugal: situação epidemiológica da tuberculose e resultados em Dezembro de 2010 Notas prévias relativas a análise e apresentação dos dados: 1. Enquanto a situação epidemiológica global e Europeia se refere ao ano de 2009, a de Portugal inclui já dados de 2010, particularmente os respeitantes à incidência, distribuição geográfica e etária. Tal como a avaliação Europeia, em Portugal a avaliação dos resultados (detecção e sucesso terapêutico) é efectuada sobre a coorte dos casos pulmonares confirmados por cultura de 2008 ou, no caso dos multirresistentes, de A apresentação em gráfico da incidência per capita em Portugal refere-se aos casos novos, de acordo com a forma da apresentação dos anos anteriores e por se considerar mais expressivo da dinâmica da epidemia. Contudo, para mais fácil comparação com outras estatísticas nacionais ou internacionais, apresentar-se-ão também taxas de notificação dos casos em retratamento, assim como do seu total (novos mais retratamentos). 3. Os dados estatísticos apresentados neste relatório, em Março de 2011, são dados preliminares de avaliação do programa da tuberculose, podendo vir a sofrer alterações nos próximos meses, após sucessivas revisões do sistema de informação, prevendo-se que a taxa de incidência venha a variar cerca de 1/10-5 até à avaliação final, que terá lugar em Setembro de Em Setembro, os dados definitivos são exportados para a OMS/ECDC a partir do sistema de vigilância da tuberculose em Portugal (SVIG-TB). 4. A apresentação do perfil do país sistematizar-se-á segundo 6 componentes principais: I) Incidência da TB em Portugal (Casos novos e Retratamentos, distribuição geográfica, Distribuição por género e idades e localização da doença); II) Proporção de casos com origem em outros países; III) Prevalência de Infecção VIH/Sida; IV) Outros Grupos de Risco; V) Resultados do Programa de Intervenção (proporção de multirresistentes, taxa de detecção e taxa de sucesso terapêutico); VI) Indicadores de Gestão de Caso. 15

16 16

17 Incidência da TB em Portugal (actualizada em Março de 2011) Casos Novos e Retratamentos Em Portugal, em 2010 foram diagnosticados 2559 casos de Tuberculose, incluindo casos novos e retratamentos, dos quais 2162 são nacionais e 397 (16%) são estrangeiros. A incidência dos casos novos foi de 2372, ou seja, 22,3/10-5. Isto representa uma redução de 11% relativamente à taxa de incidência definitiva em 2009, dando continuidade à evolução para uma diminuição consistente desde 2002 (vide Figura 3). 60 taxa de incidência por 100 mil habitantes / Figura 3. Taxa de Incidência: evolução em 20 anos ( ). Verifica-se um decréscimo sustentado desde 2002, sendo o valor preliminar, em 2010, de 22 novos casos por 100 mil habitantes. Acima da linha encarnada considerase alta incidência, abaixo da linha laranja situam-se os valores de baixa incidência. Revendo as taxas de notificação de 2001 a 2010, assistiu-se a um decréscimo médio anual de 6,4%. É uma tendência que converge para a média europeia e aproxima Portugal da fasquia dos 20 casos por 100 mil habitantes, limite que define os países de baixa incidência. Por enquanto, continua entre os países de incidência intermédia, o único na Europa ocidental (Figura 2). Além dos casos novos, foram notificados 187 casos em retratamento (incluindo recidivas e outros) vide tabela 2. A proporção de recidivas é baixa e tem vindo a diminuir de forma mais acentuada que o total dos casos. 17

18 Definição de casos Número absoluto Proporção Taxa por 100 mil Casos Novos ,7% 22,3 Retratamentos por recidiva 156 6,1% 1,5 Outros retratamentos 31 1,2% 0,3 Novos mais retratamentos % 24,1 Tabela 2. Casos de TB notificados em Portugal em Dados de Março de Distribuição geográfica As assimetrias na distribuição geográfica são já muito menos pronunciadas: deixaram de existir regiões de alta incidência e 13 distritos do continente e as Regiões Autónomas dos Açores e Madeira são agora áreas de baixa incidência (<20/100 Mil). Numa situação de incidência intermédia encontram-se ainda sete distritos do continente (Tabela 3.a e 3b e Figura 4): Viana do Castelo, Vila Real, Bragança, Setúbal, Faro, Lisboa e Porto. Três distritos (Aveiro, Beja e Braga) estão agora abaixo da fasquia para serem considerados de baixa incidência, após um percurso de declínio nos últimos 10 anos, no entanto, verifica-se uma estagnação recente, no limiar, fazendo temer um aumento a breve prazo. Notável tem sido a evolução na última década, dos distritos que à partida tinham os mais elevados índices de morbilidade e que apresentam um declínio da incidência muito acentuado e consistente trata-se dos distritos do Porto e Setúbal, que assim reflectem o impacto das medidas de controlo apesar da elevada prevalência dos principais factores de risco. 18

19 Tabela 3.a. Casos de TB notificados em Portugal, por distrito em Dados avaliados em Março 2011 NUTS I/distrito N.º Total de casos Casos novos Retratamentos Taxa por habitantes N.º Taxa por habitantes N.º Taxa por habitantes Portugal , , ,8 Continente , , ,8 Aveiro , ,8 6 0,8 Beja 29 19, ,1 0 0,0 Braga , ,4 8 0,9 Bragança 30 21, ,3 0 0,0 Castelo Branco 29 14, ,7 2 1,0 Coimbra 42 9,7 40 9,2 2 0,5 Évora 17 10, ,1 0 0,0 Faro , ,8 10 2,3 Guarda 17 10,0 16 9,4 1 0,6 Leiria 56 11, ,0 3 0,6 Lisboa , ,5 59 2,6 Portalegre 17 14, ,7 1 0,9 Porto , ,8 58 3,2 Santarém 65 14, ,7 6 1,3 Setúbal , ,8 14 1,6 Viana do Castelo 63 25, ,1 10 4,0 Vila Real 50 23, ,9 5 2,3 Viseu 38 9,7 37 9,4 1 0,3 R. A. Açores 19 7,8 Não disponível R. A. Madeira 26 10, ,1 1 0,4 Fonte: Sistema de Vigilância do Programa de Tuberculose (SVIG-TB) Direcção-Geral da Saúde; População INE 2009 Tabela 3.b. Casos de TB notificados em Portugal, por distrito, em Dados avaliados em Setembro 2010 NUTS I/distrito N.º Total de casos Casos novos Retratamentos Taxa por habitantes N.º Taxa por habitantes N.º Taxa por habitantes Portugal , , ,9 Continente , , ,0 Aveiro , ,5 9 1,2 Beja 30 20, ,3 1 0,7 Braga , ,0 18 2,1 Bragança 17 12, ,2 0 0,0 Castelo Branco 51 26, ,6 3 1,5 Coimbra 42 9,7 40 9,3 2 0,5 Évora 12 7,1 10 6,0 2 1,2 Faro , ,8 10 2,3 Guarda 24 14, ,8 4 2,4 Leiria 72 15, ,1 4 0,8 Lisboa , ,7 50 2,2 Portalegre 13 11, ,3 0 0,0 Porto , ,8 63 3,4 Santarém 97 20, ,0 4 0,9 Setúbal , ,6 23 2,7 Viana do Castelo 60 24, ,4 4 1,6 Vila Real 52 24, ,4 2 0,9 Viseu 79 20, ,4 3 0,8 R. A. Açores 32 13,0 Não disponível R. A. Madeira 46 18, ,6 5 2,0 Fonte: Sistema de Vigilância do Programa de Tuberculose (SVIG-TB) Direcção-Geral da Saúde; População INE

20 Figura 4. Incidência de casos novos de TB notificados por 100 mil pessoas: distribuição geográfica e evolução desde há 10 anos (2001 à esquerda, 2005 ao centro e 2010 à direita). Distritos com alta incidência> 50/100 mil a encarnado, incidência intermédia (>20 <50/100 mil) a laranja e distritos com baixa incidência (<20/100 mil) a amarelo. A Região Autónoma da Madeira tem <20/100 mil (amarelo) de 2001 a A Região Autónoma dos Açores tem >20/100 mil (laranja) em 2001 e 2005, e <20/100 mil (amarelo) em Distribuição por género e idades A relação masculino/feminino é semelhante à da maioria dos países da UE, tendo diminuído para 1,9/1, quer entre os nacionais quer nos imigrantes, evidenciando-se maior tendência decrescente entre os homens do que nas mulheres. A idade mediana dos doentes situa-se nos anos, quer entre os nacionais quer entre os imigrantes, o que traduz ainda um padrão de alto nível endémico. No entanto, a notável descida da incidência no grupo etário anos, que se pode observar na figura 5, confere à curva de distribuição um padrão muito mais próximo de país de baixo nível endémico. A análise por coortes de nascimento revela que todas as gerações, entre as dos anos 40 até às dos anos 80 viram o seu risco de contrair TB substancialmente reduzido (Tabela 4). Apenas a geração dos anos 90, constituída pelos jovens que agora têm entre 11 e 21 anos, sofreu um aumento do risco, provavelmente devido à sua entrada activa na comunidade onde permanece o potencial de transmissão. 20

21 Geração Evolução do risco durante a década de 90 Evolução do risco durante a década de s Baixou Baixou 1950s Baixou Baixou 1960s Baixou Baixou 1970s Aumentou Baixou 1980s Aumentou Baixou 1990s Baixou Aumentou 2000s --- Baixou Tabela 4. Análise da evolução do risco de contrair TB por coortes de nascimento, ou seja, por gerações desde os nascidos na década de 40 até aos nascidos na década de Um total de 48 casos foi diagnosticado em crianças (menores de 15 anos), sendo 17 com menos de 5 anos. Quase todos são residentes nas áreas metropolitanas de Lisboa e Porto, e apenas 6 nascidos no estrangeiro Def 2001 Def 2009 Prv >64 Figura 5. Taxa de Incidência por 100 mil habitantes, por grupos etários e evolução do padrão de distribuição etária em 10 anos (avaliação definitiva ) e na avaliação provisória Localização da Doença Em 71% dos doentes, os pulmões estavam atingidos e, entre estes, 5,3% tinham também lesões em outros órgãos. Dos casos com lesões exclusivamente extra-pulmonares (28%), a grande maioria (76%) são pleurais (40%) e/ou linfáticas, intra ou extra-torácica (36%). As 21

22 intracraneana (incluindo meningites ou outras) ocorreram em 3,8% das extra-torácicas (tem-se registado diminuição sensível) e as disseminadas em 7,8% das extra-pulmonares. A ocorrência de formas graves em crianças com menos de 15 anos, critério major para ponderar a manutenção da vacinação universal pelo BCG, foi notificada em dois casos: um caso de TB do sistema nervoso central (não meníngea) e um caso de TB disseminada. Os doentes com co-infecção TB/VIH têm lesões extra-pulmonares em 47% de todos os casos e entre as extra-pulmonares, 1 em dez teve lesões no sistema nervoso central. As lesões são disseminadas em 15% dos casos. 22

23 Proporção de casos com origem noutros países. O número de casos em estrangeiros mantém-se estável desde 2004, sendo que, a proporção relativamente aos nacionais tem vindo a aumentar (em 2010, foram notificados 397 casos entre novos e retratamentos 16% do total). Esta proporção é das mais baixas da UE (que tem, no seu conjunto, 23,6%, sendo em 9 países mais de 50% e em 4 mais de 80%). Em Portugal, dominam os oriundos de Angola, constituindo 23% dos casos estrangeiros, seguidos pelos da Guiné-Bissau (16%), Cabo Verde (13%), Brasil (12%) e Moçambique (9%). Estima-se que no conjunto das comunidades, enquanto residentes em Portugal, a taxa de incidência é 87/100mil, ou seja, 3 vezes mais que na população geral. Do total, 60% têm origem na África Subsaariana, significativamente menos que nos anos anteriores. Figura 6. Número de casos notificados de TB em pessoas nascidas em outros países: No sentido de estimar o risco relativo de cada uma das comunidades estrangeiras, adoptaram-se os dados oficiais do Serviço de Estrangeiros e Fronteiras (SEF) relativos à população estrangeira com títulos de residência ou com prorrogação de vistos de longa duração. Assim, estima-se que a taxa de incidência de TB na população estrangeira em 2010 foi 87/100 mil, o que significa que têm 3,5 vezes mais probabilidade de contrair TB do que a população geral. Com vista a fundamentar a percepção do risco de TB dos estrangeiros em Portugal, calculou-se o risco relativo para as principais comunidades (vide tabela 5). 23

24 País de origem (de comunidades com mais de 20 casos detectados) Nº de casos notificados em 2009 Risco de TB relativamente à população geral Brasil 22 0,8 x mais Cabo Verde 36 3 x mais Guiné-Bissau 51 9 x mais Angola x mais Moçambique x mais Todos os países 397 3,5 x mais Tabela 5. Casos notificados em estrangeiros em 2010 e risco relativo por comunidades residentes em Portugal. 24

25 Prevalência da infecção VIH/SIDA. A infecção VIH/SIDA é, de longe, o factor de risco mais importante para o desenvolvimento de TB activa. O teste VIH nas pessoas com tuberculose é um objectivo programático importante, sendo que se tem verificado um aumento progressivo da sua cobertura. Em 2009, o teste cobriu 87% dos casos de TB, confirmando-se a prevalência da infecção VIH em 15% dos casos (391 casos) o que representa um decréscimo de 45% nos últimos 10 anos. É a maior prevalência registada em toda a União Europeia, predominando nos distritos de Faro (15%), Setúbal (18%) e Lisboa (20%). A maioria dos casos (81%) está concentrados nas áreas metropolitanas de Lisboa e Porto. Figura 7. Número de casos notificados com VIH positivo: Por enquanto, só os dados até 2009 devem ser considerados representativos. Até 31 de Dezembro de 2010, a TB foi a principal causa de morte entre as pessoas com VIH/SIDA, tendo sido responsável por 41% dos óbitos (dados do Núcleo de Vigilância Laboratorial e Doenças Infecciosas do INSA). 25

26 Outros Grupos de Risco Risco nos Profissionais de Saúde O problema da TB em profissionais de saúde por infecção cruzada nos serviços de saúde é de particular importância porque envolve um risco assumido e pela gravidade da potencial infecção por estirpe multirresistente. A evolução da incidência em profissionais de saúde revela um declínio muito significativo estimando-se que em termos do conjunto nacional, os profissionais têm o mesmo risco que a população geral. Não se pode, contudo, deixar de valorizar o risco absoluto individual que, não estando bem conhecido, torna-se evidente na observação de surtos que têm sido registados e pelos dados relativos à conversão tuberculínica no âmbito dos rastreios da saúde ocupacional. Por outro lado, a prevalência da TB multirresistente nos profissionais de saúde é cerca de 3 vezes maior do que na população em geral, sendo que, o facto de ser profissional de saúde parece ser o único factor de risco independente, associado à multirresistência, além do factor ter tratamento anterior como sugerem os estudos efectuados na região de LVT (Cristina Furtado 2008). A evolução favorável da incidência coincide com um aumento progressivo da implementação dos tratamentos preventivos e também com uma redução drástica do número de internamentos por TB pulmonar (redução para metade em 8 anos). TB na População Reclusa Em 2010 foram notificados 31 casos de TB entre os reclusos. Apesar de corresponder a uma descida acentuada que se verifica nos últimos anos (Figura 8), traduz-se numa taxa ainda muito elevada (188/100mil) e num risco de 8 vezes maior que a população geral. Figura 8. Número de casos notificados entre a população reclusa:

27 Resultados do programa de intervenção. Resistência às Drogas Na viragem para o século XXI, e devido a uma situação criada pelo Homem (tratamentos mal prescritos, deficiente qualidade dos fármacos e má adesão por parte dos doentes, ao longo dos anos), desenvolveu-se a maior ameaça de sempre da tuberculose, a Tuberculose Multirresistente (TB-MR). Trata-se de uma forma de tuberculose em que o bacilo é resistente a, pelo menos, dois dos medicamentos mais importantes para o seu tratamento e que são a Isoniazida (H) e a Rifampicina (R). É, por isso, muito mais difícil de tratar do que a forma clássica (quer em número e agressividade dos medicamentos, quer em duração, quer em custos, que podem ascender a mil vezes mais). Atinge todos os países, mas com maior incidência os países do Leste Europeu e Sudeste Asiático. Se não houver uma intervenção enérgica, constituirá uma nova epidemia potencialmente intratável. Em 2006, o mundo foi alertado para uma situação ainda mais grave e a que foi dado o nome de Tuberculose Extensivamente Resistente (TB XDR), uma forma de TB MR em que, além da resistência à H e à R, se observa também resistência a quase todos, se não a todos, os medicamentos utilizados para tratar a doença. Em Portugal, a incidência da TB multirresistente parece ter vindo a reduzir (vide Figura 9), representando, em média, 1,5% do número total de casos de tuberculose em 2009 (1% nos casos novos e 5,2% nos retratamentos). É uma proporção comparável à mediana da União Europeia e encontra-se praticamente circunscrita às áreas metropolitanas do Porto e, principalmente, de Lisboa. O facto de ser mais difícil de curar e ter tempos de tratamento muito superiores, faz elevar o número de casos prevalentes. No entanto, em 2008, após a criação do Centro de Referência, começou a descer consistentemente. Em Dezembro de 2010, a prevalência da TBMR é de 53 casos, 32% dos quais com critérios de XDR, sendo que mais de dois terços residem na região de Lisboa e Vale do Tejo. 27

28 Figura 9. Número de casos incidentes de TBMR por ano, de compreendendo a multirresistência limitada às drogas de 1ª linha (barras azuis) e a XDR (barras encarnadas). Fonte: SVIG-TB e SVIG-TBMR actualizada em Março de Apesar do nível da multirresistência não ser elevado, a TB MR está a revelar-se com carácter endémico (presença constante nas áreas metropolitanas de Lisboa e Porto), sem estar restringida a nenhum factor de risco, ocorre em adultos e crianças e, em muitos casos não se encontra ligação epidemiológica a outros casos. Em mais de 70% não está relacionada com tratamentos anteriores. Este carácter endémico e a constatação de que em muitos casos as opções terapêuticas são extremamente limitadas, levaram a que se procedesse a um estudo de prevalência da resistência às diversas drogas de 1ª e 2ª Linhas, com base nas bases de dados do sistema de vigilância de base clínica e de base laboratorial SVIG-TB e SVIG-TB MR, respectivamente. O objectivo operacional destes estudos é a definição de um regime de tratamento estandardizado para ser aplicado nos doentes com alta suspeição de serem TB MR, ou em que a TB MR foi detectada por testes rápidos, sem que se disponha do padrão completo da resistência de modo a poder fazer tratamento individualizado. Até à presente data, o regime estandardizado recomendado é o da OMS, como está expresso nos documentos de apoio disponíveis no Site da DGS desde O estudo de prevalência referido tem dois componentes, um da Direcção Geral da Saúde e outro da Escola Nacional de Saúde Pública, e envolve uma coorte de 10 anos com doentes, dos quais foram testados para detecção de resistências Da análise que o SVIG permite, salientam-se os seguintes aspectos: 1. A taxa global de TB MR é baixa (1,6%); 28

29 2. A multirresistência é mais elevada nas recidivas e abandonos como é comum observar em muitos países; 3. As taxas de resistência aos antibióticos de 2ª Linha são muito elevadas, inclusive nos casos que nunca receberam tratamentos anteriores, pressupondo uma transmissão activa destas estirpes na comunidade; 4. Existem diferenças significativas entre as regiões de LVT e do Norte, ao ponto de justificar a definição de diferentes regimes estandardizados na medida em que aplicando um determinado critério de inclusão, no Norte dispomos de 6 fármacos viáveis (E, Z, Am, Ofx, Cs, PAS) enquanto, em na região de LVT dispomos apenas de 4 fármacos (E, Am, Cs, PAS). A descrição do regime estandardizado para aplicar no país irá estar disponível num documento da DGS: Sinopse para Selecção dos Regimes Terapêuticos para a TB MR DGS Os regimes estandardizados agora propostos para Portugal tiveram a concordância do Green Light Comittee, da OMS e de alguns colaboradores da TBNET. Sem impedimento de passarem a ser aplicados de imediato, aguarda-se a análise dos dados pela equipe de investigação da Escola Nacional de Saúde Pública, no sentido da validação dos mesmos e para se avaliar a eficácia expectável destes regimes. Taxas de Detecção e de Cura Os objectivos prioritários do PNT são a detecção de pelo menos 70% dos casos e destes, a cura de 85% ou mais, ao fim de um ano (Estratégia DOTS da OMS). O alcance destas metas é fundamental para o corte da cadeia epidemiológica e, desta forma, consolidar o declínio da incidência e conter o fenómeno da multirresistência. São por isso, importantes indicadores de qualidade. % de Sucesso terapêutico em casos novos de TB microscopia positivos % de successo terapêutico Sucesso do tratemento TOD dos novos casos microscopia positivos Taxa de deteçcão dos novos casos microscopia positivos 70% taxa de detecção (%) Taxa de deteçcão dos casos novos microscopia positivos Figura 10. Taxa de detecção e taxa de sucesso terapêutico nos casos bacilíferos avaliada nas coortes de 1994 a 2007 segundo o Global tuberculosis control report WHO 2009 e o sistema nacional de vigilância da TB (SVIG-TB). 29

30 Portugal é um dos sete países da União Europeia que superaram a taxa de detecção, com 91%, e um dos três únicos países que superaram a taxa de cura com 87%. Na figura 10 pode observar-se a evolução da performance em relação à detecção e sucesso, desde que se começou a monitorizar em O alcance conjugado dos dois objectivos atingiu-se, e manteve-se, desde Grupos de Risco e Prognóstico A análise do peso dos factores de risco associados à TB, para além da infecção VIH e de se ser originário de país de alta prevalência, revela que estes têm muito pouca expressão no conjunto do total de doentes detectados na ultima década: mais de 65% dos casos novos não têm nenhum factor de risco conhecido, indiciando um elevado potencial de transmissão na comunidade da população nativa. Algumas populações portadoras de factores de risco, além de terem maior risco de infecção, têm piores resultados no tratamento. É o caso de pessoas com défice imunitário, assim como pessoas socialmente marginalizadas e imigrantes de países de alta prevalência. A tabela 6 mostra como o prognóstico da doença está associado a factores de natureza demográfica, assim como à condição de se estar infectado por uma estirpe de TBMR ou XDR. Grupos de Risco Cura avaliada Cura avaliada Cura avaliada em 2007 em 2008 em 2009 Sem risco 93% 91% 93% Imigrantes 76% 84% 87% Toxicodependentes 65% 70% 74% Infectados VIH 63% 70% 74% Sem abrigo 56% 69% 77% TB MR 44% 56% 59% XDR TB 19% 41% 46% Tabela 6. Sucesso terapêutico em Portugal avaliado aos 12 meses após o início do tratamento, conforme os grupos de risco considerados, e aos 24 meses nos TB MR/XDR (avaliações em 2007, 2008 e 2009). 30

31 Indicadores de Gestão de Caso O PNT, em linha com as orientações da OMS e do ECDC, tem objectivos para a performence do processo, cuja sistematização se apresenta na tabela seguinte e que tem como objectivo disponibilizar uma grelha de indicadores de referência para a avaliação do programa a nível local e de serviço. Indicador Meta Resultado em 2009 Proporção dos casos bacilíferos >50% 52,9 % Taxa de confirmação por cultura >50% 68,5 % Taxa de cobertura do TSA >80% 83,5 % Taxa de cobertura do Teste VIH >80% 87 % Taxa de aplicação da TOD nos TBP D+ >80% 82,3 % Taxa de sucesso terapêutico (coorte 2008, não TB MR) >85% 87 % Taxa dos casos ainda em tratamento (coorte 2008 não TB MR) <2% 2,4 % Tabela 7. Principais indicadores de gestão de caso, objectivos programáticos, metas e valores alcançados em Como se pode observar, actualmente no país, os indicadores principais de gestão do processo estão alcançados, o que pode significar que temos boas condições para continuar a diminuir a incidência e a cortar o avanço da TB MR. Os indicadores e a sua monitorização são fundamentais à gestão do programa para controlo da TB, particularmente no que respeita ao sucesso terapêutico, indicador que permanece como índice prioritário para cortar a cadeia epidemiológica, prevenir a morte e o desenvolvimento de resistência. No entanto, este conjunto de indicadores diz respeito aos aspectos técnicos e tecnológicos do combate à TB. Hoje, considera-se que a abordagem predominantemente biomédica para a confirmação do diagnóstico e para o tratamento, é bastante redutora e que mesmo com bons resultados esta pode ser insuficiente e fracassar em face da multiplicidade de factores determinantes da história social da doença. A gestão clínica dos casos é apenas um segmento desta história, que tradicionalmente absorve quase a totalidade dos recursos operacionais e de investigação. Na sua essência, a Estratégia Stop TB, principalmente na sua orientação programática para os próximos cinco anos, pretende para além do desenvolvimento ambicioso de uma nova vacina, novos testes e novos antibióticos, que se invista energicamente a montante e a jusante da gestão do caso visando os mais importantes determinantes sociais da doença para uma abordagem abrangente, envolvendo todos os prestadores de cuidados de saúde e reconhecendo o papel dos doentes, das populações afectadas e da sociedade. A montante, estão os factores determinantes da prevenção e detecção precoce. Estes factores são particularmente críticos nas crianças e nas pessoas com infecção VIH (ou outras formas de imunodepressão) nas quais a sua abordagem deve ter o seu expoente máximo. 31

32 A jusante, situa-se principalmente a problemática do controlo de infecção, cuja abordagem deve ser exemplar quando se tratar de pessoas com TB MR. Para além do exposto nos seis componentes da Estratégia Stop TB, a OMS incita os PNTs a investirem mais nos determinantes sociais, nomeadamente através do documento How health systems can address inequities in priority public health conditions: the exemple of tuberculosis. 32

33 Plano de Acção Em face dos resultados, das avaliações sucessivas e do enquadramento no Plano Nacional de Saúde, para efeitos de referência para o compromisso político (componente primordial da estratégia DOTS), aos diversos níveis, e com base na avaliação preliminar que agora se apresenta, definiram-se seis medidas urgentes que se inserem nas quatro áreas prioritárias da Agenda para a Acção, na linha da Estratégia Stop TB. (Tabela 8). Componentes da Estratégia da Stop TB Áreas prioritárias do PNT Agenda na Vertente Social Medidas Prioritárias 1) DOTS 1. Plano Nacional de recursos humanos e infraestrutura DOTS 2) TB/VIH, TB MR e outras I. Diagnóstico e tratamento com supervisão e suporte social e humanitário 2. Definição dos regimes de tratamento da TB Infantil. 3) Envolvimento de todos os agentes da saúde II. Estratégia para as pessoas com VIH 3. Posição oficial sobre o rastreio da TB e prevenção com Isoniazida 4) Fortalecimento do sistema de Saúde 5) Reconhecimento da Sociedade Civil III. Medidas preventivas compreensivas e seguras 4. Gestão integrada do afastamento profilático e do processo de hospitalização 6) Investigação e Desenvolvimento IV. Diagnóstico rápido e tratamento qualificado para a TB MR 5. Plano de implementação de novos testes. 6. Implementação de regime standard nacional para TB MR Tabela 8. Seis medidas urgentes a inserir no Plano de Acção Estratégica para 2011 e linha do Plano Global STOP TB : Relatório preparado por A Fonseca Antunes, coordenador do PNT 33