Tabela de Honorários e Serviços Médicos (THSM)

10101012 GERAIS (CONSULTAS) CONSULTA CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) N R$ 73,00 R$ 73,00 10101039 GERAIS CONSULTA CONSULTA EM PRONTO SOCORRO N R$ 73,00 R$ 73,00 (CONSULTAS) 10102019 GERAIS VISITAS VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) S R$ 55,16 R$ 55,16 (CONSULTAS) 10103015 GERAIS (CONSULTAS) RECEM-NASCIDO ATENDIMENTO AO RECEM-NASCIDO EM BERCARIO N R$ 115,07 R$ 115,07 10103023 GERAIS (CONSULTAS) RECEM-NASCIDO ATENDIMENTO AO RECEM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATORIO DE BAIXO RISCO) N R$ 202,25 R$ 202,25 10103031 GERAIS (CONSULTAS) RECEM-NASCIDO ATENDIMENTO AO RECEM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATORIO DE ALTO RISCO) N R$ 211,11 R$ 211,11 10104011 GERAIS (CONSULTAS) UTI ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E POR PACIENTE) S R$ 58,37 R$ 58,37 10104020 GERAIS (CONSULTAS) UTI ATENDIMENTO MEDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIATRICA (PLANTAO DE 12 HORAS - POR PACIENTE) S R$ 128,88 R$ 128,88 10106014 GERAIS OUTROS ACONSELHAMENTO GENETICO N R$ 122,76 R$ 122,76 (CONSULTAS) 10106030 GERAIS (CONSULTAS) OUTROS ATENDIMENTO AO FAMILIAR DO ADOLESCENTE N R$ 28,35 R$ 28,35 TABELA BRADESCO SAÚDE 1

10106049 GERAIS OUTROS ATENDIMENTO PEDIATRICO A GESTANTES (3 TRIMESTRE) N R$ 48,63 R$ 48,63 (CONSULTAS) 20101015 CLINICOS (AMBULATORIAIS) AVALIACOES / ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL POS- ACOMPANHAMENTOSTRANSPLANTE RENAL - POR AVALIACAO N R$ 66,00 R$ 66,00 20101023 AVALIACOES / CLINICOS ANALISE DA PROPORCIONALIDADE CINEANTROPOMETRICA ACOMPANHAMENTOS (AMBULATORIAIS) S R$ 9,20 R$ 9,20 20101074 AVALIACOES / CLINICOS AVALIACAO NUTROLOGICA (INCLUI CONSULTA) ACOMPANHAMENTOS (AMBULATORIAIS) N R$ 73,00 R$ 73,00 20101082 CLINICOS (AMBULATORIAIS) AVALIACOES / AVALIACAO NUTROLOGICA PRE E POS-CIRURGIA BARIATRICA ACOMPANHAMENTOS(INCLUI CONSULTA) N R$ 73,00 R$ 73,00 20101104 CLINICOS (AMBULATORIAIS) AVALIACOES / AVALIACAO DA COMPOSICAO CORPORAL POR ACOMPANHAMENTOSBIOIMPEDANCIOMETRIA S R$ 16,06 R$ 16,06 20101171 CLINICOS (AMBULATORIAIS) AVALIACOES / REJEICAO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO ACOMPANHAMENTOSAMBULATORIAL - AVALIACAO CLINICA DIARIA N R$ 55,16 R$ 55,16 20101198 CLINICOS (AMBULATORIAIS) AVALIACOES / TESTE E ADAPTACAO DE LENTE DE CONTATO (SESSAO) - ACOMPANHAMENTOSBINOCULAR N R$ 14,69 R$ 15,74 20101201 CLINICOS (AMBULATORIAIS) AVALIACOES / AVALIACAO CLINICA E ELETRONICA DE PACIENTE ADOR ACOMPANHAMENTOSDE MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR S R$ 53,00 R$ 53,00 20101210 CLINICOS (AMBULATORIAIS) ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL POS- AVALIACOES / TRANSPLANTE DE CORNEA -POR AVALIACAO DO 11A AO 30A ACOMPANHAMENTOS DIA ATE 3 AVALIACOES N R$ 73,00 R$ 73,00 TABELA BRADESCO SAÚDE 2

20101228 CLINICOS (AMBULATORIAIS) AVALIACOES / ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL POS- ACOMPANHAMENTOSTRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA N R$ 73,00 R$ 73,00 20102011 CLINICOS MONITORIZACOES HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALOGICO S R$ 73,49 R$ 74,99 (AMBULATORIAIS) 20102020 CLINICOS (AMBULATORIAIS) MONITORIZACOES HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL S R$ 135,99 R$ 144,48 20102038 CLINICOS (AMBULATORIAIS) MONITORIZACOES MONITORIZACAO AMBULATORIAL DA PRESSAO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) S R$ 88,19 R$ 89,98 20102062 CLINICOS (AMBULATORIAIS) MONITORIZACOES MONITOR DE EVENTOS SINTOMATICOS POR 15 A 30 DIAS (LOOPER) N R$ 102,89 R$ 104,99 20102070 CLINICOS MONITORIZACOES TILT TESTE S R$ 259,31 R$ 259,31 (AMBULATORIAIS) 20102089 CLINICOS MONITORIZACOES SISTEMA HOLTER - 12 HORAS - 1 CANAL S R$ 42,00 R$ 42,00 (AMBULATORIAIS) 20102097 CLINICOS MONITORIZACOES SISTEMA HOLTER - 12 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS N R$ 58,78 R$ 58,78 (AMBULATORIAIS) 20102100 CLINICOS (AMBULATORIAIS) MONITORIZACOES SISTEMA HOLTER - 24 HORAS - 1 CANAL N R$ 56,00 R$ 60,00 20103018 CLINICOS (AMBULATORIAIS) REABILITACOES / SESSOES ADAPTACAO E TREINAMENTO DE RECURSOS OPTICOS PARA VISAO SUBNORMAL (POR SESSAO) - BINOCULAR N R$ 14,69 R$ 15,74 TABELA BRADESCO SAÚDE 3

20103026 REABILITACOES / CLINICOS SESSOES (AMBULATORIAIS) AMPUTACAO BILATERAL (PREPARACAO DO COTO) N R$ 10,27 R$ 10,27 20103034 REABILITACOES / CLINICOS SESSOES (AMBULATORIAIS) AMPUTACAO BILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO) N R$ 15,11 R$ 15,11 20103042 REABILITACOES / CLINICOS SESSOES (AMBULATORIAIS) AMPUTACAO UNILATERAL (PREPARACAO DO COTO) S R$ 8,47 R$ 8,47 20103050 REABILITACOES / CLINICOS SESSOES (AMBULATORIAIS) AMPUTACAO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO) S R$ 12,10 R$ 12,10 20103069 CLINICOS (AMBULATORIAIS) REABILITACOES / SESSOES ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PRE E POS- OPERATORIO DE CONDICOES CIRURGICAS S R$ 7,24 R$ 7,26 REABILITACOES / 20103077 CLINICOS ATAXIAS S R$ 6,64 R$ 6,65 SESSOES (AMBULATORIAIS) 20103093 CLINICOS (AMBULATORIAIS) REABILITACOES / SESSOES ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-OPERATORIO DE PACIENTES PARA PREVENCAO DE SEQUELAS S R$ 6,64 R$ 6,65 REABILITACOES / 20103107 CLINICOS ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-PARTO S R$ 8,47 R$ 8,47 SESSOES (AMBULATORIAIS) 20103115 CLINICOS (AMBULATORIAIS) REABILITACOES / SESSOES ATIVIDADE REFLEXA OU APLICACAO DE TECNICA CINESIOICA ESPECIFICA S R$ 13,82 R$ 14,68 REABILITACOES / 20103131 CLINICOS BIOFEEDBACK COM EMG S R$ 30,23 R$ 30,23 SESSOES (AMBULATORIAIS) TABELA BRADESCO SAÚDE 4

20103140 CLINICOS (AMBULATORIAIS) REABILITACOES / SESSOES BLOQUEIO FENOLICO, ALCOOLICO OU COM TOXINA BOTULINICA POR SEGMENTO CORPORAL S R$ 135,65 R$ 135,65 20103158 CLINICOS (AMBULATORIAIS) REABILITACOES / SESSOES CONFECCAO DE ORTESES EM MATERIAL TERMO-SENSIVEL (POR UNIDADE) N R$ 15,90 R$ 15,90 20103166 REABILITACOES / CLINICOS SESSOES (AMBULATORIAIS) CONFECCAO DE PROTESE IMEDIATA N R$ 90,72 R$ 90,72 20103174 REABILITACOES / CLINICOS SESSOES (AMBULATORIAIS) CONFECCAO DE PROTESE PROVISORIA N R$ 75,59 R$ 75,59 20103182 REABILITACOES / CLINICOS SESSOES (AMBULATORIAIS) DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL S R$ 6,64 R$ 6,65 20103190 REABILITACOES / CLINICOS SESSOES (AMBULATORIAIS) DISFUNCAO VESICO-URETRAL S R$ 3,63 R$ 3,63 20103204 REABILITACOES / CLINICOS SESSOES (AMBULATORIAIS) DISTROFIA SIMPATICO-REFLEXA S R$ 6,64 R$ 6,65 20103212 CLINICOS (AMBULATORIAIS) REABILITACOES / SESSOES DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO-VENOSOS E LINFATICOS S R$ 6,64 R$ 6,65 20103220 REABILITACOES / CLINICOS SESSOES (AMBULATORIAIS) DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATORIO S R$ 6,64 R$ 6,65 20103239 REABILITACOES / CLINICOS SESSOES (AMBULATORIAIS) EXERCICIOS DE ORTOPTICA (POR SESSAO) N R$ 6,99 R$ 7,77 TABELA BRADESCO SAÚDE 5

20103247 CLINICOS (AMBULATORIAIS) REABILITACOES / SESSOES EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO (ERAC) - POR SESSAO COLETIVA S R$ 4,20 R$ 5,99 20103255 CLINICOS (AMBULATORIAIS) REABILITACOES / SESSOES EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO (ERAI) - POR SESSAO INDIVIDUAL S R$ 8,39 R$ 12,00 20103263 REABILITACOES / CLINICOS SESSOES (AMBULATORIAIS) HEMIPARESIA S R$ 8,47 R$ 8,47 20103271 REABILITACOES / CLINICOS SESSOES (AMBULATORIAIS) HEMIPLEGIA S R$ 8,47 R$ 8,47 20103280 REABILITACOES / CLINICOS SESSOES (AMBULATORIAIS) HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA S R$ 8,47 R$ 8,47 20103298 REABILITACOES / CLINICOS SESSOES (AMBULATORIAIS) HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS S R$ 10,26 R$ 10,26 20103301 CLINICOS (AMBULATORIAIS) REABILITACOES / SESSOES INFILTRACAO DE PONTO GATILHO (POR MUSCULO) OU AGULHAMENTO SECO (POR MUSCULO) S R$ 92,64 R$ 92,64 20103310 CLINICOS (AMBULATORIAIS) REABILITACOES / SESSOES LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTERACOES SENSITIVAS E/OU MOTORAS S R$ 8,47 R$ 8,47 20103328 CLINICOS (AMBULATORIAIS) REABILITACOES / SESSOES LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERACOES SENSITIVAS E/OU MOTORAS S R$ 6,04 R$ 6,04 REABILITACOES / 20103344 CLINICOS MIOPATIAS S R$ 6,64 R$ 6,65 SESSOES (AMBULATORIAIS) TABELA BRADESCO SAÚDE 6

20103360 CLINICOS (AMBULATORIAIS) REABILITACOES / SESSOES PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCACAO E REABILITACAO RESPIRATORIA S R$ 7,84 R$ 7,86 20103379 CLINICOS (AMBULATORIAIS) REABILITACOES / SESSOES PACIENTE EM POS-OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA, ATENDIDO EM AMBULATORIO, DUAS A TRES VEZES POR SEMANA S R$ 9,05 R$ 9,05 20103387 CLINICOS (AMBULATORIAIS) REABILITACOES / SESSOES PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO, ATENDID EM AMBULATORIO DE 8 A 24 SEMANAS S R$ 7,54 R$ 7,56 20103395 CLINICOS (AMBULATORIAIS) REABILITACOES / SESSOES PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO, ATENDIDO EM AMBULATORIO, ATE 8 SEMANAS DE PROGRAMA S R$ 9,05 R$ 9,05 20103409 CLINICOS (AMBULATORIAIS) REABILITACOES / SESSOES PACIENTES COM DOENCAS NEURO-MUSCULO-ESQUELETICAS COM ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR S R$ 6,65 R$ 6,65 20103417 CLINICOS (AMBULATORIAIS) REABILITACOES / SESSOES PACIENTES SEM DOENCA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS CONSIDERADA DE ALTO RISCO, ATENDIDO EM AMBULATORIO, DUAS A TRES VEZES POR SEMANA S R$ 4,53 R$ 4,53 20103425 REABILITACOES / CLINICOS SESSOES (AMBULATORIAIS) PARALISIA CEREBRAL S R$ 8,47 R$ 8,47 20103433 REABILITACOES / CLINICOS SESSOES (AMBULATORIAIS) PARALISIA CEREBRAL COM DISTURBIO DE COMUNICACAO S R$ 12,07 R$ 12,10 20103441 REABILITACOES / CLINICOS SESSOES (AMBULATORIAIS) PARAPARESIA/TETRAPARESIA S R$ 10,26 R$ 10,26 20103450 REABILITACOES / CLINICOS SESSOES (AMBULATORIAIS) PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA S R$ 10,26 R$ 10,26 TABELA BRADESCO SAÚDE 7

REABILITACOES / 20103468 CLINICOS PARKINSON S R$ 7,84 R$ 7,86 SESSOES (AMBULATORIAIS) 20103476 CLINICOS (AMBULATORIAIS) REABILITACOES / SESSOES PATOLOGIA NEUROLOGICA COM DEPENDENCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIARIA S R$ 16,62 R$ 16,63 REABILITACOES / 20103484 CLINICOS PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO S R$ 6,65 R$ 6,65 SESSOES (AMBULATORIAIS) 20103492 CLINICOS (AMBULATORIAIS) REABILITACOES / SESSOES PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS S R$ 8,47 R$ 8,47 20103506 CLINICOS (AMBULATORIAIS) REABILITACOES / SESSOES PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA S R$ 6,65 R$ 6,65 20103514 CLINICOS (AMBULATORIAIS) REABILITACOES / SESSOES PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA S R$ 8,47 R$ 8,47 20103522 CLINICOS (AMBULATORIAIS) REABILITACOES / SESSOES PATOLOGIAS OSTEOMIOARTICULARES COM DEPENDENCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIARIA S R$ 16,63 R$ 16,63 20103530 CLINICOS (AMBULATORIAIS) REABILITACOES / SESSOES RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POR IMOBILIZACAO DA PATOLOGIA VERTEBRAL S R$ 6,65 R$ 6,65 REABILITACOES / 20103565 CLINICOS PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS S R$ 3,63 R$ 3,63 SESSOES (AMBULATORIAIS) 20103611 CLINICOS (AMBULATORIAIS) REABILITACOES / SESSOES QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENCAO DE SEQUELAS (POR SEGMENTO) S R$ 8,47 R$ 8,47 TABELA BRADESCO SAÚDE 8

20103620 REABILITACOES / CLINICOS SESSOES (AMBULATORIAIS) REABILITACAO DE PACIENTE COM ENDOPROTESE S R$ 11,58 R$ 11,58 20103638 REABILITACOES / CLINICOS SESSOES (AMBULATORIAIS) REABILITACAO LABIRINTICA (POR SESSAO) S R$ 16,71 R$ 16,71 20103646 REABILITACOES / CLINICOS SESSOES (AMBULATORIAIS) REABILITACAO PERINEAL COM BIOFEEDBACK S R$ 97,39 R$ 97,39 20103654 REABILITACOES / CLINICOS SESSOES (AMBULATORIAIS) RECUPERACAO FUNCIONAL DE DISTURBIOS CRANIO-FACIAIS S R$ 9,62 R$ 9,62 20103662 20103670 CLINICOS (AMBULATORIAIS) CLINICOS (AMBULATORIAIS) REABILITACOES / SESSOES REABILITACOES / SESSOES RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS- IMOBILIZACAO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICACOES NEUROVASCULARES AFETANDO UM MEMBRO RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS- IMOBILIZACAO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICACOES NEUROVASCULARES AFETANDO MAIS DE UM M EMBRO S R$ 10,57 R$ 10,57 S R$ 13,60 R$ 13,60 20103689 REABILITACOES / CLINICOS SESSOES (AMBULATORIAIS) RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR S R$ 12,10 R$ 12,10 20103697 REABILITACOES / CLINICOS SESSOES (AMBULATORIAIS) SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORACICOS E ABDOMINAIS S R$ 6,64 R$ 6,65 20103700 CLINICOS (AMBULATORIAIS) REABILITACOES / SESSOES SEQUELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS) S R$ 15,29 R$ 15,29 REABILITACOES / 20103719 CLINICOS SINUSITES S R$ 3,63 R$ 3,63 SESSOES (AMBULATORIAIS) TABELA BRADESCO SAÚDE 9

20103727 CLINICOS (AMBULATORIAIS) REABILITACOES / SESSOES REABILITACAO CARDIACA SUPERVISIONADA. PROGRAMA DE 12 SEMANAS. DUAS A TRES SESSOES POR SEMANA (POR SESSAO) S R$ 7,54 R$ 7,56 20103743 REABILITACOES / CLINICOS SESSOES (AMBULATORIAIS) EXERCICIOS DE PLEOPTICA N R$ 5,44 R$ 5,83 20104014 CLINICOS (AMBULATORIAIS) EUTICA ACTINOIA (POR SESSAO) S R$ 9,20 R$ 9,20 20104022 CLINICOS (AMBULATORIAIS) EUTICA APLICACAO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTORIO (AHC) EXCLUSIVE O ALERGENO - PLANEJAMENTO TECNICO PARA N R$ 9,20 R$ 9,20 20104049 CLINICOS EUTICA CATETERISMO VESICAL EM RETENCAO URINARIA N R$ 26,46 R$ 26,46 (AMBULATORIAIS) 20104057 CLINICOS EUTICA CAUTERIZACAO QUIMICA VESICAL N 1 R$ 58,37 R$ 58,37 (AMBULATORIAIS) 20104065 CLINICOS EUTICA CERUMEN - REMOCAO (BILATERAL) N R$ 21,71 R$ 21,71 (AMBULATORIAIS) 20104073 CLINICOS EUTICA CRIOIA (GRUPO DE ATE 5 LESOES) N R$ 34,74 R$ 34,74 (AMBULATORIAIS) 20104081 CLINICOS EUTICA CURATIVOS EM GERAL COM ESIA, EXCETO QUEIMADOS N 1 R$ 11,83 R$ 11,83 (AMBULATORIAIS) 20104090 CLINICOS (AMBULATORIAIS) EUTICA CURATIVO DE EXTREMIDADES DE ORIGEM VASCULAR N 1 R$ 36,82 R$ 36,82 TABELA BRADESCO SAÚDE 10

20104103 CLINICOS EUTICA CURATIVOS EM GERAL SEM ESIA, EXCETO QUEIMADOS N R$ 11,83 R$ 11,83 (AMBULATORIAIS) 20104111 CLINICOS EUTICA DILATACAO URETRAL (SESSAO) N 1 R$ 58,37 R$ 58,37 (AMBULATORIAIS) 20104120 CLINICOS (AMBULATORIAIS) EUTICA FOTOIA COM UVA (PUVA) (POR SESSAO) S R$ 23,63 R$ 23,63 20104138 CLINICOS (AMBULATORIAIS) EUTICA IMUNOIA ESPECIFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TECNICO N R$ 28,35 R$ 28,35 20104146 CLINICOS (AMBULATORIAIS) EUTICA IMUNOIA INESPECIFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TECNICO N R$ 55,16 R$ 55,16 20104154 CLINICOS EUTICA INSTILACAO VESICAL OU URETRAL N 1 R$ 48,63 R$ 48,63 (AMBULATORIAIS) 20104170 CLINICOS (AMBULATORIAIS) EUTICA SESSAO DE ELETROCONVULSOIA (EM SALA COM OXIMETRO DE PULSO, MONITOR DE ECG, EEG), SOB ESIA S 2 R$ 115,81 R$ 115,81 20104189 CLINICOS (AMBULATORIAIS) EUTICA SESSAO DE OXIGENOIA HIPERBARICA (POR SESSAO DE 2 HORAS) S R$ 189,01 R$ 189,02 20104197 CLINICOS EUTICA SESSAO DE PSICOIA DE CASAL S R$ 76,73 R$ 76,73 (AMBULATORIAIS) 20104200 CLINICOS (AMBULATORIAIS) EUTICA SESSAO DE PSICOIA DE GRUPO (POR PACIENTE) S R$ 48,63 R$ 48,63 TABELA BRADESCO SAÚDE 11

20104219 CLINICOS EUTICA SESSAO DE PSICOIA INDIVIDUAL S R$ 53,00 R$ 53,00 (AMBULATORIAIS) 20104227 CLINICOS EUTICA SESSAO DE PSICOIA INFANTIL S R$ 53,00 R$ 53,00 (AMBULATORIAIS) 20104235 CLINICOS (AMBULATORIAIS) EUTICA IA INALATORIA - POR NEBULIZACAO N R$ 3,76 R$ 5,99 20104243 CLINICOS (AMBULATORIAIS) EUTICA IA ONCOLOGICA COM ALTAS DOSES - PLANEJAMENTO E 1 DIA DE TRATAMENTO S R$ 283,51 R$ 283,51 20104251 CLINICOS (AMBULATORIAIS) EUTICA IA ONCOLOGICA COM ALTAS DOSES - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO S R$ 55,16 R$ 55,16 20104260 CLINICOS (AMBULATORIAIS) EUTICA IA ONCOLOGICA COM APLICACAO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITARIA OU INTRATECAL - POR IMENTO S R$ 190,73 R$ 190,73 20104278 20104286 CLINICOS (AMBULATORIAIS) CLINICOS (AMBULATORIAIS) EUTICA EUTICA IA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSAO DE DURACAO MINIMA DE 6 HORAS - PLANEJAMENTO E 1 DIA DE TRATAME NTO IA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSAO DE DURACAO MINIMA DE 6 HORAS - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO S R$ 147,30 R$ 147,30 S R$ 138,96 R$ 138,96 20104294 CLINICOS (AMBULATORIAIS) EUTICA IA ONCOLOGICA - PLANEJAMENTO E 1 DIA DE TRATA MENTO S R$ 135,65 R$ 135,65 20104308 CLINICOS (AMBULATORIAIS) EUTICA IA ONCOLOGICA - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO S R$ 26,46 R$ 26,46 TABELA BRADESCO SAÚDE 12

20104316 CLINICOS EUTICA CURATIVO DE OUVIDO (CADA) N R$ 20,65 R$ 20,65 (AMBULATORIAIS) 20104324 CLINICOS EUTICA CURATIVO OFTALMOLOGICO N R$ 16,06 R$ 16,06 (AMBULATORIAIS) 20104332 CLINICOS EUTICA BOTA DE UNNA - CONFECCAO N R$ 34,74 R$ 34,74 (AMBULATORIAIS) 20104340 CLINICOS EUTICA CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES N 1 R$ 63,51 R$ 63,51 (AMBULATORIAIS) 20104359 CLINICOS EUTICA MASSAGEM PROSTATICA N R$ 20,65 R$ 20,65 (AMBULATORIAIS) 20104367 CLINICOS EUTICA PNEUMOPERITONIO (POR SESSAO) N R$ 92,64 R$ 92,64 (AMBULATORIAIS) 20104375 CLINICOS (AMBULATORIAIS) EUTICA PNEUMOTORAX ARTIFICIAL S R$ 98,47 R$ 98,47 20104383 CLINICOS (AMBULATORIAIS) EUTICA PULSOIA INTRAVENOSA (POR SESSAO) - AMBULATORIAL S R$ 176,45 R$ 176,45 20201010 CLINICOS (HOSPITALARES) ACOMPANHAMENTO CLINICO DE TRANSPLANTE RENAL NO AVALIACOES/ACOMP PERIODO DE INTERNACAO DO RECEPTOR E DO DOADOR (POS ANHAMENTOS -OPERATORIO ATE 15 DIAS) N R$ 2.255,38 R$ 2.255,38 AVALIACOES/ACOMP 20201028 CLINICOS ACOMPANHAMENTO PEROPERATORIO N R$ 58,37 R$ 58,37 ANHAMENTOS (HOSPITALARES) TABELA BRADESCO SAÚDE 13

20201036 CLINICOS (HOSPITALARES) AVALIACOES/ACOMP ANHAMENTOS ASSISTENCIA CARDIOLOGICA PEROPERATORIA EM CIRURGIA GERAL E EM PARTO (PRIMEIRA HORA) N R$ 92,64 R$ 92,64 20201044 CLINICOS (HOSPITALARES) ASSISTENCIA CARDIOLOGICA PEROPERATORIA EM CIRURGIA AVALIACOES/ACOMP GERAL E EM PARTO (HORAS SUPLEMENTARES) - MAXIMO DE ANHAMENTOS 4 HORAS N R$ 15,04 R$ 24,00 20201052 CLINICOS (HOSPITALARES) AVALIACOES/ACOMP ANHAMENTOS CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA (AVALIACAO CLINICA, ELETROCARDIOGRAFICA, INDISPENSAVEL A DESFIBRILACAO) N 2 R$ 76,73 R$ 76,73 20201060 CLINICOS (HOSPITALARES) AVALIACOES/ACOMP ANHAMENTOS REJEICAO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO INTERNADO - AVALIACAO CLINICA DIARIA - POR VISITA S R$ 66,18 R$ 66,18 20201079 CLINICOS (HOSPITALARES) AVALIACOES/ACOMP ANHAMENTOS TRANSPLANTE DUPLO RIM-PANCREAS - ACOMPANHAMENTO CLINICO (POS-OPERATORIO ATE 15 DIAS) N R$ 2.255,38 R$ 2.255,38 20201087 CLINICOS (HOSPITALARES) TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO AVALIACOES/ACOMP CRANIOENCEFALICO, HIPERTENSAO INTRACRANIANA E ANHAMENTOS HEMORRAGIA (POR DIA) S R$ 157,56 R$ 157,56 20201095 CLINICOS (HOSPITALARES) AVALIACOES/ACOMP ANHAMENTOS ASSISTENCIA CARDIOLOGICA NO POS-OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA (APOS A ALTA DA UTI) N R$ 55,16 R$ 55,16 20201109 AVALIACOES/ACOMP CLINICOS AVALIACAO CLINICA DIARIA ENTERAL ANHAMENTOS (HOSPITALARES) N R$ 55,16 R$ 55,16 20201117 AVALIACOES/ACOMP CLINICOS AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL ANHAMENTOS (HOSPITALARES) N R$ 92,64 R$ 92,64 20201125 AVALIACOES/ACOMP CLINICOS AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL E ENTERAL ANHAMENTOS (HOSPITALARES) N R$ 115,07 R$ 115,07 TABELA BRADESCO SAÚDE 14

20202016 CLINICOS MONITORIZACOES CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO S R$ 31,49 R$ 31,49 (HOSPITALARES) 20202024 CLINICOS (HOSPITALARES) MONITORIZACOES CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATE 6 HORAS EXTERNA S R$ 44,09 R$ 47,24 20202032 CLINICOS MONITORIZACOES MONITORIZACAO HEMODINAMICA INVASIVA (POR 12 HORAS) N R$ 39,91 R$ 39,91 (HOSPITALARES) 20202040 CLINICOS (HOSPITALARES) MONITORIZACOES MONITORIZACAO NEUROFISIOLOGICA INTRA-OPERATORIA S R$ 434,27 R$ 434,27 20202059 CLINICOS (HOSPITALARES) MONITORIZACOES POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATORIO - MONITORIZACAO CIRURGICA (PE/IO) N R$ 122,76 R$ 122,76 20202067 CLINICOS MONITORIZACOES MONITORIZACAO DA PRESSAO INTRACRANIANA (POR DIA) S R$ 55,16 R$ 55,16 (HOSPITALARES) 20203012 CLINICOS (HOSPITALARES) REABILITACOES/SES SOES ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILACAO MECANICA S R$ 7,84 R$ 7,86 20203020 CLINICOS (HOSPITALARES) REABILITACOES/SES SOES ELETROESTIMULACAO DO ASSOALHO PELVICO E/OU OUTRA TECNICA DE EXERCICIOS PERINEAIS S R$ 12,07 R$ 12,10 20203047 CLINICOS (HOSPITALARES) REABILITACOES/SES SOES ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM DOENTE CLINICO INTERNADO S R$ 7,24 R$ 7,26 20203063 CLINICOS (HOSPITALARES) REABILITACOES/SES SOES PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO, HOSPITALIZADO, ATE 8 SEMANAS DE PROGRAMA S R$ 9,05 R$ 9,05 TABELA BRADESCO SAÚDE 15

20203071 CLINICOS (HOSPITALARES) REABILITACOES/SES SOES PACIENTES EM POS-OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA, HOSPITALIZADO, ATE 8 SEMANAS DE PROGRAMA S R$ 9,05 R$ 9,05 20204027 CLINICOS ÊUTICA CARDIOVERSAO ELETRICA DE EMERGENCIA N R$ 76,73 R$ 76,73 (HOSPITALARES) 20204035 CLINICOS (HOSPITALARES) ÊUTICA CARDIOVERSAO QUIMICA DE ARRITMIA PAROXISTA EM EMERGENCIA N R$ 76,73 R$ 76,73 20204043 CLINICOS ÊUTICA PRIAPISMO - TRATAMENTO NAO CIRURGICO N 1 R$ 82,72 R$ 82,72 (HOSPITALARES) 20204086 CLINICOS (HOSPITALARES) ÊUTICA IA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL DE MEDICAMENTOS, EM REGIME DE APLICACAO PEROPERATORIA, POR MEIO DE CRONOINFUSOR OU PERFUSOR EXTRA-CORPOREA S R$ 434,27 R$ 434,27 20204159 CLINICOS ÊUTICA PULSOIA INTRAVENOSA (POR SESSAO) - HOSPITALAR S R$ 176,45 R$ 176,45 (HOSPITALARES) CIR INVAS 30101018 (PELE E TECIDO CEL ABRASAO CIRURGICA (POR SESSAO) S 2 1 R$ 128,88 R$ 128,88 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101026 (PELE E TECIDO CEL ALOPECIA PARCIAL - EXERESE E SUTURA S 3 1 R$ 190,73 R$ 190,73 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101034 (PELE E TECIDO CEL ALOPECIA PARCIAL - ROTACAO DE RETALHO S 3 1 R$ 225,83 R$ 225,83 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101042 (PELE E TECIDO CEL ALOPECIA PARCIAL - ROTACAO MULTIPLA DE RETALHOS S 3 2 R$ 417,36 R$ 417,36 SUBCUT/ANEXO) TABELA BRADESCO SAÚDE 16

CIR INVAS 30101050 (PELE E TECIDO CEL APENDICE PRE-AURICULAR - RESSECCAO S 4 1 R$ 147,30 R$ 147,30 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101069 (PELE E TECIDO CEL AUTONOMIZACAO DE RETALHO - POR ESTAGIO S 2 1 R$ 211,11 R$ 211,11 SUBCUT/ANEXO) 30101077 CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) BIOPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTANEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC N 1 R$ 53,00 R$ 53,00 CIR INVAS 30101085 (PELE E TECIDO CEL BIOPSIA DE UNHA S R$ 55,16 R$ 55,16 SUBCUT/ANEXO) 30101093 CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR LESAO) N R$ 41,36 R$ 41,36 CIR INVAS 30101107 (PELE E TECIDO CEL CAUTERIZACAO QUIMICA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) S R$ 49,63 R$ 49,63 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101115 (PELE E TECIDO CEL CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIAO) S 3 R$ 221,67 R$ 221,67 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101123 (PELE E TECIDO CEL CIRURGIA MICROGRAFICA DE MOHS S 3 R$ 242,64 R$ 242,64 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101140 (PELE E TECIDO CEL CORRECAO CIRURGICA DE LINFEDEMA (POR ESTAGIO) N 4 1 R$ 580,86 R$ 580,86 SUBCUT/ANEXO) 30101158 CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) CORRECAO CIRURGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMATICA COM MICROENXERTOS PILOSOS (POR REGIAO) S 5 1 R$ 221,67 R$ 221,67 TABELA BRADESCO SAÚDE 17

30101166 30101174 30101182 30101204 30101212 30101220 30101239 30101247 30101255 CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) CORRECAO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS COM UTILIZACAO DE IMPLANTES CORRECAO DE DEFORMIDADES POR EXERESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTANEOS (POR ESTAGIO) CORRECAO DE DEFORMIDADES POR EXERESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS, COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO, EM RETALHOS CUTANEOS (POR ESTAGIO) CRIOCIRURGIA (NITROGENIO LIQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTANEAS CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) AMBULATORIAL CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) HOSPITALAR CURATIVO ESPECIAL SOB ESIA - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) CURETAGEM E ELETROCOAGULACAO DE CA DE PELE (POR LESAO) CURETAGEM SIMPLES DE LESOES DE PELE (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) S 6 R$ 613,47 R$ 613,47 S 4 2 R$ 613,47 R$ 613,47 S 4 R$ 613,47 R$ 613,47 S R$ 98,47 R$ 98,47 N R$ 34,74 R$ 34,74 N R$ 58,37 R$ 58,37 S 1 R$ 63,51 R$ 63,51 S R$ 76,73 R$ 76,73 N R$ 41,36 R$ 41,36 CIR INVAS 30101263 (PELE E TECIDO CEL DERMOABRASAO DE LESOES CUTANEAS S 2 1 R$ 176,45 R$ 176,45 SUBCUT/ANEXO) TABELA BRADESCO SAÚDE 18

30101271 30101280 30101298 CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) DERMOLIPECTOMIA PARA CORRECAO DE ABDOME EM AVENTAL DESBRIDAMENTO CIRURGICO - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) ELETROCOAGULACAO DE LESOES DE PELE E MUCOSAS - COM OU SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) S 5 2 R$ 675,32 R$ 675,32 S 2 R$ 128,88 R$ 128,88 S 1 R$ 55,16 R$ 55,16 CIR INVAS 30101301 (PELE E TECIDO CEL ENXERTO CARTILAGINOSO S 2 R$ 221,67 R$ 221,67 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101310 (PELE E TECIDO CEL ENXERTO COMPOSTO S 2 1 R$ 242,64 R$ 242,64 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101328 (PELE E TECIDO CEL ENXERTO DE MUCOSA S 2 R$ 221,67 R$ 221,67 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101336 (PELE E TECIDO CEL ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE) S 2 2 R$ 225,83 R$ 225,83 SUBCUT/ANEXO) 30101344 CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) ENXERTO DE PELE MULTIPLO - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) S 2 2 R$ 319,14 R$ 319,14 CIR INVAS 30101352 (PELE E TECIDO CEL EPILACAO POR ELETROLISE (POR SESSAO) N R$ 36,82 R$ 36,82 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101360 (PELE E TECIDO CEL ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 1 R$ 262,60 R$ 262,60 SUBCUT/ANEXO) TABELA BRADESCO SAÚDE 19

CIR INVAS 30101379 (PELE E TECIDO CEL ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 2 R$ 613,47 R$ 613,47 SUBCUT/ANEXO) 30101387 CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) ESCARECTOMIA DESCOMPRESSIVA (PELE E ESTRUTURAS PROFUNDAS) - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) S 2 R$ 98,47 R$ 98,47 CIR INVAS 30101395 (PELE E TECIDO CEL ESFOLIACAO QUIMICA MEDIA (POR SESSAO) S R$ 108,26 R$ 108,26 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101409 (PELE E TECIDO CEL ESFOLIACAO QUIMICA PROFUNDA (POR SESSAO) S R$ 128,88 R$ 128,88 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101417 (PELE E TECIDO CEL ESFOLIACAO QUIMICA SUPERFICIAL (POR SESSAO) S R$ 82,72 R$ 82,72 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101425 (PELE E TECIDO CEL EXERESE DE HIGROMA CISTICO S 3 1 R$ 561,92 R$ 561,92 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101433 (PELE E TECIDO CEL EXERESE DE HIGROMA CISTICO NO RN E LACTENTE S 5 1 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101441 (PELE E TECIDO CEL EXERESE DE LESAO COM AUTO-ENXERTIA S 2 1 R$ 242,64 R$ 242,64 SUBCUT/ANEXO) 30101450 CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) EXERESE E SUTURA DE LESOES (CIRCULARES OU NAO) COM ROTACAO DE RETALHOS CUTANEOS S 1 R$ 194,56 R$ 194,56 CIR INVAS 30101468 (PELE E TECIDO CEL EXERESE DE LESAO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS N R$ 82,72 R$ 82,72 SUBCUT/ANEXO) TABELA BRADESCO SAÚDE 20

30101476 CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) EXERESE DE TUMOR E ROTACAO DE RETALHO MUSCULO- CUTANEO S 2 R$ 221,67 R$ 221,67 CIR INVAS 30101484 (PELE E TECIDO CEL EXERESE DE UNHA N R$ 48,63 R$ 48,63 SUBCUT/ANEXO) 30101492 30101506 CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) EXERESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES - GRUPO DE ATE 5 LESOES EXERESE TANGENCIAL (SHAVING) - (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) S R$ 98,47 R$ 98,47 S R$ 66,18 R$ 66,18 CIR INVAS 30101514 (PELE E TECIDO CEL EXPANSAO TISSULAR (POR SESSAO) S 2 R$ 36,82 R$ 36,82 SUBCUT/ANEXO) 30101522 30101530 30101549 30101557 30101565 CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISAO E RETALHOS CUTANEOS DA REGIAO EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E EMPREGO DE RETALHOS CUTANEOS OU MUSCULARES CRUZADOS (POR ESTAGIO) EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E RETALHOS CUTANEOS A DISTANCIA EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E ROTACAO DE RETALHO FASCIOCUTANEO OU AXIAL EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E ROTACAO DE RETALHOS MIOCUTANEOS S 3 1 R$ 494,89 R$ 494,89 S 4 2 R$ 613,47 R$ 613,47 S 3 2 R$ 525,83 R$ 525,83 S 4 R$ 613,47 R$ 613,47 S 4 2 R$ 561,92 R$ 561,92 TABELA BRADESCO SAÚDE 21

30101573 30101581 CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E ROTACAO DE RETALHOS MUSCULARES EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXERESE E ENXERTO CUTANEO S 4 2 R$ 561,92 R$ 561,92 S 3 2 R$ 474,28 R$ 474,28 CIR INVAS 30101590 (PELE E TECIDO CEL FACE - BIOPSIA S R$ 98,47 R$ 98,47 SUBCUT/ANEXO) 30101603 CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS (DESBRIDAMENTO) S 2 R$ 98,47 R$ 98,47 CIR INVAS 30101611 (PELE E TECIDO CEL INCISAO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS S 2 1 R$ 98,47 R$ 98,47 SUBCUT/ANEXO) 30101620 CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARICIO N R$ 53,00 R$ 53,00 CIR INVAS 30101638 (PELE E TECIDO CEL INCISAO E DRENAGEM DE FLEGMAO N R$ 66,18 R$ 66,18 SUBCUT/ANEXO) 30101646 CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) INFILTRACAO INTRALESIONAL, CICATRICIAL / HEMANGIOMAS - POR SESSAO S R$ 34,74 R$ 34,74 CIR INVAS 30101654 (PELE E TECIDO CEL LASERCIRURGIA (POR SESSAO) S 2 R$ 176,45 R$ 176,45 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101662 (PELE E TECIDO CEL MATRICECTOMIA POR DOBRA UNGUEAL N R$ 76,73 R$ 76,73 SUBCUT/ANEXO) TABELA BRADESCO SAÚDE 22

CIR INVAS 30101670 (PELE E TECIDO CEL PLASTICA EM Z OU W S 1 R$ 176,45 R$ 176,45 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101689 (PELE E TECIDO CEL RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE GALEA APONEUROTICA S 5 2 R$ 525,83 R$ 525,83 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101697 (PELE E TECIDO CEL RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) S 5 3 R$ 783,58 R$ 783,58 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101700 (PELE E TECIDO CEL RETALHO LOCAL OU REGIONAL S 3 2 R$ 474,28 R$ 474,28 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101719 (PELE E TECIDO CEL RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO S 4 2 R$ 494,89 R$ 494,89 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101735 (PELE E TECIDO CEL RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO N R$ 66,18 R$ 66,18 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101743 (PELE E TECIDO CEL RETRACAO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 2 R$ 374,98 R$ 374,98 SUBCUT/ANEXO) 30101751 30101760 30101778 CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) RETRACAO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXAO E EXTENSAO DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES - TRATAMENTO CIRURGICO RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRURGICO RETRACAO DE APONEVROSE PALMAR(DUPUYTREN) - TRATAME NTO CIRURGICO S 3 1 R$ 309,30 R$ 309,30 S 3 1 R$ 277,93 R$ 277,93 S 3 1 R$ 277,93 R$ 277,93 TABELA BRADESCO SAÚDE 23

30101786 30101794 CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO S 3 1 R$ 242,64 R$ 242,64 N R$ 53,00 R$ 53,00 CIR INVAS 30101808 (PELE E TECIDO CEL TRANSECCAO DE RETALHO S 3 1 R$ 194,56 R$ 194,56 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101816 (PELE E TECIDO CEL TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE RETALHO S 3 1 R$ 221,67 R$ 221,67 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101824 (PELE E TECIDO CEL TRATAMENTO CIRURGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS S 3 1 R$ 561,92 R$ 561,92 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101832 (PELE E TECIDO CEL TRATAMENTO CIRURGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS S 4 1 R$ 675,32 R$ 675,32 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101840 (PELE E TECIDO CEL TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULOIDE (POR LESAO) N R$ 66,18 R$ 66,18 SUBCUT/ANEXO) 30101867 30101875 30101883 CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM ENXERTO DE PELE TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM RETALHOS CUTANEOS LOCAIS TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM RETALHOS MIOCUTANEOS OU MUSCULARES S 3 2 R$ 474,28 R$ 474,28 S 4 2 R$ 551,44 R$ 551,44 S 3 2 R$ 525,83 R$ 525,83 TABELA BRADESCO SAÚDE 24

CIR INVAS 30101891 (PELE E TECIDO CEL TRATAMENTO DE FISTULA CUTANEA S 2 R$ 122,76 R$ 122,76 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101913 (PELE E TECIDO CEL TU PARTES MOLES - EXERESE S 1 1 R$ 157,56 R$ 157,56 SUBCUT/ANEXO) 30101921 CIR INVAS (PELE E TECIDO CEL SUBCUT/ANEXO) EXERESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) S 1 R$ 115,81 R$ 115,81 CIR INVAS 30101930 (PELE E TECIDO CEL ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRURGICO N 1 R$ 55,16 R$ 55,16 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101948 (PELE E TECIDO CEL CANTOPLASTIA UNGUEAL N 2 R$ 98,47 R$ 98,47 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101956 (PELE E TECIDO CEL UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRURGICO N 2 1 R$ 82,72 R$ 82,72 SUBCUT/ANEXO) CIR INVAS 30101964 (PELE E TECIDO CEL RETALHO EXPANDIDO S 4 2 R$ 509,54 R$ 509,54 SUBCUT/ANEXO) 30201012 (CABECA E LABIO BIOPSIA DE LABIO N R$ 55,16 R$ 55,16 PESCOCO) 30201020 (CABECA E LABIO EXCISAO COM PLASTICA DE VERMELHAO S 3 2 R$ 277,93 R$ 277,93 PESCOCO) 30201039 (CABECA E LABIO EXCISAO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS S 3 2 R$ 438,19 R$ 438,19 PESCOCO) TABELA BRADESCO SAÚDE 25

30201047 (CABECA E LABIO EXCISAO COM RECONSTRUCAO TOTAL S 5 3 R$ 783,58 R$ 783,58 PESCOCO) 30201055 (CABECA E LABIO EXCISAO EM CUNHA S 1 R$ 76,73 R$ 76,73 PESCOCO) 30201063 (CABECA E LABIO FRENOTOMIA LABIAL S R$ 82,72 R$ 82,72 PESCOCO) 30201071 (CABECA E PESCOCO) LABIO QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL - POR ESTAGIO S 4 1 R$ 551,44 R$ 551,44 30201080 (CABECA E LABIO RECONSTRUCAO DE SULCO GENGIVO-LABIAL S 3 1 R$ 262,60 R$ 262,60 PESCOCO) 30201098 (CABECA E LABIO RECONSTRUCAO TOTAL DO LABIO S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 PESCOCO) 30201101 (CABECA E LABIO TRATAMENTO CIRURGICO DA MACROSTOMIA S 3 1 R$ 309,30 R$ 309,30 PESCOCO) 30201110 (CABECA E LABIO TRATAMENTO CIRURGICO DA MICROSTOMIA S 3 1 R$ 309,30 R$ 309,30 PESCOCO) 30201128 (CABECA E LABIO RECONSTRUCAO PARCIAL DO LABIO S 3 1 R$ 309,30 R$ 309,30 PESCOCO) 30202019 (CABECA E BOCA ALONGAMENTO CIRURGICO DO PALATO MOLE S 4 1 R$ 561,92 R$ 561,92 PESCOCO) TABELA BRADESCO SAÚDE 26

30202027 (CABECA E BOCA BIOPSIA DE BOCA N R$ 55,16 R$ 55,16 PESCOCO) 30202035 (CABECA E PESCOCO) BOCA EXCISAO DE LESAO MALIGNA COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS LOCAIS S 4 2 R$ 494,89 R$ 494,89 30202043 (CABECA E BOCA EXCISAO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA S 5 3 R$ 721,78 R$ 721,78 PESCOCO) 30202051 (CABECA E BOCA EXERESE DE TUMOR E ENXERTO CUTANEO OU MUCOSO S 4 1 R$ 221,67 R$ 221,67 PESCOCO) 30202060 (CABECA E BOCA FISTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 221,67 R$ 221,67 PESCOCO) 30202078 (CABECA E PESCOCO) BOCA GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM MANDIBULECTOMIA S 4 1 R$ 613,47 R$ 613,47 30202086 (CABECA E BOCA PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL S 5 1 R$ 613,47 R$ 613,47 PESCOCO) 30202094 (CABECA E BOCA PALATOPLASTIA COM ENXERTO OSSEO S 5 1 R$ 721,78 R$ 721,78 PESCOCO) 30202108 (CABECA E BOCA PALATOPLASTIA COM RETALHO FARINGEO S 5 1 R$ 721,78 R$ 721,78 PESCOCO) 30202116 (CABECA E BOCA PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO S 5 1 R$ 580,86 R$ 580,86 PESCOCO) TABELA BRADESCO SAÚDE 27

30202124 (CABECA E BOCA PALATOPLASTIA PARCIAL S 5 1 R$ 561,92 R$ 561,92 PESCOCO) 30202132 (CABECA E BOCA PALATOPLASTIA TOTAL S 5 1 R$ 675,32 R$ 675,32 PESCOCO) 30202140 (CABECA E BOCA PLASTICA DO DUCTO PAROTIDEO S 3 1 R$ 335,10 R$ 335,10 PESCOCO) 30203015 (CABECA E LINGUA FRENOTOMIA LINGUAL S R$ 82,72 R$ 82,72 PESCOCO) 30203023 (CABECA E LINGUA TUMOR DE LINGUA - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 190,73 R$ 190,73 PESCOCO) 30203031 (CABECA E LINGUA BIOPSIA DE LINGUA S 1 R$ 48,63 R$ 48,63 PESCOCO) 30204011 GLANDULAS (CABECA E SALIVARES BIOPSIA DE GLANDULA SALIVAR N R$ 108,26 R$ 108,26 PESCOCO) 30204020 GLANDULAS (CABECA E SALIVARES EXCISAO DE GLANDULA SUBMANDIBULAR S 3 2 R$ 438,19 R$ 438,19 PESCOCO) 30204038 GLANDULAS (CABECA E SALIVARES EXERESE DE RANULA OU MUCOCELE N 3 1 R$ 154,65 R$ 154,65 PESCOCO) 30204046 (CABECA E PESCOCO) GLANDULAS SALIVARES PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVACAO DO NERVO FACIAL S 5 2 R$ 618,63 R$ 618,63 TABELA BRADESCO SAÚDE 28

30204054 30204062 30204070 30204089 30204097 (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) GLANDULAS SALIVARES GLANDULAS SALIVARES GLANDULAS SALIVARES GLANDULAS SALIVARES GLANDULAS SALIVARES PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM RECONSTRUCAO COM RETALHOS LOCAIS PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVACAO DO NERVO FACIAL PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUCAO DO NERVO FACIAL PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO FACIAL, SEM RECONSTRUCAO PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXERESE DE CALCULO OU DE RANULA SALIVAR S 6 3 R$ 721,78 R$ 721,78 S 5 3 R$ 602,18 R$ 602,18 S 6 3 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 S 5 1 R$ 374,98 R$ 374,98 S 3 1 R$ 135,65 R$ 135,65 30204100 GLANDULAS (CABECA E SALIVARES RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBLINGUAL S 3 2 R$ 277,93 R$ 277,93 PESCOCO) 30205018 (CABECA E FARINGE ABSCESSO FARINGEO - QUALQUER AREA S 1 R$ 108,26 R$ 108,26 PESCOCO) 30205026 (CABECA E FARINGE ADENO TONSILECTOMIA - REVISAO CIRURGICA S 4 R$ 211,11 R$ 211,11 PESCOCO) 30205034 (CABECA E FARINGE ADENO-AMIGDALECTOMIA S 3 R$ 319,14 R$ 319,14 PESCOCO) 30205042 (CABECA E FARINGE ADENOIDECTOMIA S 2 R$ 242,64 R$ 242,64 PESCOCO) TABELA BRADESCO SAÚDE 29

30205050 (CABECA E FARINGE AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS S 2 R$ 211,11 R$ 211,11 PESCOCO) 30205069 (CABECA E FARINGE AMIGDALECTOMIA LINGUAL S 3 R$ 211,11 R$ 211,11 PESCOCO) 30205077 (CABECA E FARINGE BIOPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE S 2 R$ 98,47 R$ 98,47 PESCOCO) 30205085 (CABECA E FARINGE CAUTERIZACAO (QUALQUER TECNICA) POR SESSAO N R$ 36,82 R$ 36,82 PESCOCO) 30205093 30205107 (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) FARINGE FARINGE CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM CONSULTORIO CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ESIA GERAL N R$ 115,07 R$ 115,07 S 1 R$ 135,65 R$ 135,65 30205115 (CABECA E FARINGE CRIPTOLISE AMIGDALIANA S 3 R$ 176,45 R$ 176,45 PESCOCO) 30205140 (CABECA E FARINGE FARINGOLARINGECTOMIA S 5 2 R$ 871,23 R$ 871,23 PESCOCO) 30205158 (CABECA E FARINGE FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL S 7 4 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 PESCOCO) 30205166 (CABECA E FARINGE RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 PESCOCO) TABELA BRADESCO SAÚDE 30

30205174 (CABECA E FARINGE RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL) S 4 R$ 438,19 R$ 438,19 PESCOCO) 30205182 30205190 (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) FARINGE FARINGE RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE COM MANDIBULECTOMIA S 6 2 R$ 451,70 R$ 451,70 S 6 3 R$ 675,32 R$ 675,32 30205204 (CABECA E FARINGE RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA S 5 3 R$ 871,23 R$ 871,23 PESCOCO) 30205212 (CABECA E FARINGE RESSECCAO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCOPICA S 5 R$ 221,67 R$ 221,67 PESCOCO) 30205220 (CABECA E FARINGE TONSILECTOMIA A LASER S 3 R$ 176,45 R$ 176,45 PESCOCO) 30205239 (CABECA E FARINGE TUMOR DE BOCA OU FARINGE - RESSECCAO S 1 1 R$ 380,50 R$ 380,50 PESCOCO) 30205247 (CABECA E FARINGE UVULOPALATOFARINGOPLASTIA (QUALQUER TECNICA) S 5 1 R$ 590,85 R$ 590,85 PESCOCO) 30205263 (CABECA E FARINGE UVULOPALATOFARINGOPLASTIA POR RADIOFREQUENCIA S 5 1 R$ 590,85 R$ 590,85 PESCOCO) 30205271 (CABECA E FARINGE ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA S 2 R$ 242,64 R$ 242,64 PESCOCO) TABELA BRADESCO SAÚDE 31

30205280 (CABECA E PESCOCO) FARINGE RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA POR VIDEOENDOSCOPIA S 6 2 R$ 783,58 R$ 783,58 30206014 (CABECA E LARINGE ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA S 3 1 R$ 176,45 R$ 176,45 PESCOCO) 30206022 (CABECA E LARINGE ARITENOIDECTOMIA MICROCIRURGICA S 3 R$ 343,68 R$ 343,68 PESCOCO) 30206030 (CABECA E LARINGE ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA S 4 1 R$ 451,70 R$ 451,70 PESCOCO) 30206049 (CABECA E PESCOCO) LARINGE CONFECCAO DE FISTULA TRAQUEO-ESOFAGICA PARA PROTESE FONATORIA COM MIOTOMIA FARINGEA S 6 2 R$ 474,28 R$ 474,28 30206065 (CABECA E LARINGE EXERESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCOPICA S 4 1 R$ 245,49 R$ 245,49 PESCOCO) 30206103 (CABECA E LARINGE INJECAO INTRALARINGEA DE TOXINA BOTULINICA S 1 1 R$ 176,45 R$ 176,45 PESCOCO) 30206120 (CABECA E LARINGE LARINGECTOMIA PARCIAL S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 PESCOCO) 30206138 (CABECA E LARINGE LARINGECTOMIA TOTAL S 5 2 R$ 871,23 R$ 871,23 PESCOCO) 30206170 (CABECA E LARINGE LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) S 4 2 R$ 335,10 R$ 335,10 PESCOCO) TABELA BRADESCO SAÚDE 32

30206200 (CABECA E LARINGE LARINGOTRAQUEOPLASTIA S 7 2 R$ 618,63 R$ 618,63 PESCOCO) 30206219 30206227 30206235 30206243 (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOCAO DE LESOES MALIGNAS MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECCAO DE LESOES BENIGNAS MICROCIRURGIA PARA DECORTICACAO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE MICROCIRURGIA PARA REMOCAO DE CISTO OU LESAO INTRACORDAL S 4 R$ 412,42 R$ 412,42 S 3 R$ 301,09 R$ 301,09 S 3 R$ 262,60 R$ 262,60 S 4 R$ 262,60 R$ 262,60 30206251 (CABECA E LARINGE MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE PAPILOMA S 3 R$ 262,60 R$ 262,60 PESCOCO) 30206260 30206278 (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) LARINGE LARINGE MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE POLIPO, NODULO OU GRANULOMA MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJECAO DE MATERIAIS) S 3 R$ 211,11 R$ 211,11 S 3 R$ 262,60 R$ 262,60 30206294 (CABECA E LARINGE RECONSTRUCAO PARA FONACAO APOS LARINGECTOMIA S 5 2 R$ 561,92 R$ 561,92 PESCOCO) 30206308 (CABECA E LARINGE TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTACAO DE ARITENOIDE S 4 1 R$ 494,89 R$ 494,89 PESCOCO) TABELA BRADESCO SAÚDE 33

30206316 (CABECA E LARINGE TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES S 4 1 R$ 360,86 R$ 360,86 PESCOCO) 30206324 (CABECA E LARINGE TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3 S 4 1 R$ 393,89 R$ 393,89 PESCOCO) 30206359 (CABECA E LARINGE TRATAMENTO CIRURGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL S 5 2 R$ 721,78 R$ 721,78 PESCOCO) 30206367 (CABECA E LARINGE TRATAMENTO CIRURGICO DE TRAUMA LARINGEO (AGUDO) S 3 2 R$ 374,98 R$ 374,98 PESCOCO) 30207010 TRAUMA CRANIO- (CABECA E MAXILO-FACIAL REDUCAO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXACAO) S 1 R$ 257,76 R$ 257,76 PESCOCO) 30207029 TRAUMA CRANIO- (CABECA E MAXILO-FACIAL REDUCAO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXACAO) S 3 1 R$ 561,92 R$ 561,92 PESCOCO) 30207037 30207045 30207061 30207070 (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) TRAUMA CRANIO- MAXILO-FACIAL TRAUMA CRANIO- MAXILO-FACIAL TRAUMA CRANIO- MAXILO-FACIAL TRAUMA CRANIO- MAXILO-FACIAL REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL) REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL) FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO - REDUCAO INSTRUMENTAL SEM FIXACAO FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO S 3 1 R$ 525,83 R$ 525,83 S 3 1 R$ 525,83 R$ 525,83 S 2 1 R$ 221,67 R$ 221,67 S 3 1 R$ 561,92 R$ 561,92 TABELA BRADESCO SAÚDE 34

30207088 30207096 (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) TRAUMA CRANIO- MAXILO-FACIAL TRAUMA CRANIO- MAXILO-FACIAL FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA COM CONTENCAO E BLOQU EIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL S 3 1 R$ 525,83 R$ 525,83 S 4 2 R$ 561,92 R$ 561,92 30207100 TRAUMA CRANIO- (CABECA E MAXILO-FACIAL FRATURA NASO ETMOIDO ORBITO-ETMOIDAL S 5 1 R$ 618,63 R$ 618,63 PESCOCO) 30207118 30207126 30207134 30207142 30207150 30207169 30207177 (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) TRAUMA CRANIO- MAXILO-FACIAL TRAUMA CRANIO- MAXILO-FACIAL TRAUMA CRANIO- MAXILO-FACIAL TRAUMA CRANIO- MAXILO-FACIAL TRAUMA CRANIO- MAXILO-FACIAL TRAUMA CRANIO- MAXILO-FACIAL TRAUMA CRANIO- MAXILO-FACIAL FRATURA COMINUTIVA DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURAS COMPLEXAS DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR FRATURAS ALVEOLARES - FIXACAO COM APARELHO E CONTENCAO FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUCAO E APLICACAO DE LEVANTAMENTO ZIGOMATICO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUCAO E APLICACAO DE LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA LEFORT I - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA LEFORT II - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL S 5 2 R$ 675,32 R$ 675,32 S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 S 2 1 R$ 221,67 R$ 221,67 S 3 2 R$ 561,92 R$ 561,92 S 4 2 R$ 590,85 R$ 590,85 S 4 1 R$ 561,92 R$ 561,92 S 5 2 R$ 561,92 R$ 561,92 TABELA BRADESCO SAÚDE 35

30207185 30207193 30207207 (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) TRAUMA CRANIO- MAXILO-FACIAL TRAUMA CRANIO- MAXILO-FACIAL TRAUMA CRANIO- MAXILO-FACIAL FRATURA LEFORT III - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURAS MULTIPLAS DE TERCO MEDIO DA FACE:FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO CRANIO MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR FRATURAS COMPLEXAS DO TERCO MEDIO DA FACE, FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE, LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR, ENXERTO OSSEO, HALO CRANIANO EVENTUAL S 5 2 R$ 721,78 R$ 721,78 S 5 2 R$ 871,23 R$ 871,23 S 6 2 R$ 871,23 R$ 871,23 30207215 TRAUMA CRANIO- (CABECA E MAXILO-FACIAL RETIRADA DOS MEIOS DE FIXACAO (NA FACE) N 2 R$ 122,76 R$ 122,76 PESCOCO) 30207223 TRAUMA CRANIO- (CABECA E MAXILO-FACIAL TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS N 1 R$ 176,45 R$ 176,45 PESCOCO) 30207231 TRAUMA CRANIO- (CABECA E MAXILO-FACIAL REDUCAO DE LUXACAO DA ATM S 1 R$ 257,76 R$ 257,76 PESCOCO) 30208017 30208025 (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) CIRURGIA ARTROPLASTIA PARA LUXACAO RECIDIVANTE DA REPARADORA E ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU REPARADORA E LATEROGNATISMO FUNCIONAL DA FACE S 5 2 R$ 613,47 R$ 613,47 S 5 2 R$ 613,47 R$ 613,47 CIRURGIA 30208033 REPARADORA E OSTEOTOMIAS ALVEOLO PALATINAS S 3 1 R$ 613,47 R$ 613,47 (CABECA E FUNCIONAL DA FACE PESCOCO) CIRURGIA 30208041 REPARADORA E OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR S 4 1 R$ 613,47 R$ 613,47 (CABECA E FUNCIONAL DA FACE PESCOCO) TABELA BRADESCO SAÚDE 36

CIRURGIA 30208050 REPARADORA E OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I S 4 1 R$ 618,63 R$ 618,63 (CABECA E FUNCIONAL DA FACE PESCOCO) CIRURGIA 30208068 REPARADORA E OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II S 5 2 R$ 721,78 R$ 721,78 (CABECA E FUNCIONAL DA FACE PESCOCO) CIRURGIA 30208076 REPARADORA E OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 (CABECA E FUNCIONAL DA FACE PESCOCO) CIRURGIA 30208084 REPARADORA E OSTEOTOMIA CRANIO-MAXILARES COMPLEXAS S 6 3 R$ 926,43 R$ 926,43 (CABECA E FUNCIONAL DA FACE PESCOCO) 30208092 30208106 30208114 30208122 30208130 (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) CIRURGIA REDUCAO SIMPLES DA LUXACAO DA ARTICULACAO TEMPORO REPARADORA E -MANDIBULAR COM FIXACAO INTERMAXILAR FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA RECONSTRUCAO PARCIAL DA MANDIBULA COM ENXERTO REPARADORA E OSSEO FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA RECONSTRUCAO TOTAL DE MANDIBULA COM PROTESE E OU REPARADORA E ENXERTO OSSEO FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA TRATAMENTO CIRURGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULACAO REPARADORA E TEMPORO MANDIBULAR FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA TRANSLOCACAO ETMOIDO ORBITAL PARA TRATAMENTO DO REPARADORA E HIPERTELORISMO MIOCUTANEO ASSOCIADO A EXPANSOR FUNCIONAL DA FACE DE TECIDO - POR LADO S 2 1 R$ 412,42 R$ 412,42 S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 S 6 3 R$ 871,23 R$ 871,23 S 4 1 R$ 871,23 R$ 871,23 S 6 3 R$ 2.255,38 R$ 2.255,38 30209013 SEQUELAS DE (CABECA E TRAUMA DA FACE OSTEOPLASTIAS ETMOIDO ORBITAIS S 5 2 R$ 721,78 R$ 721,78 PESCOCO) TABELA BRADESCO SAÚDE 37

30209021 SEQUELAS DE (CABECA E TRAUMA DA FACE OSTEOPLASTIAS DE MANDIBULA S 5 2 R$ 675,32 R$ 675,32 PESCOCO) 30209030 SEQUELAS DE (CABECA E TRAUMA DA FACE OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMATICO S 3 1 R$ 561,92 R$ 561,92 PESCOCO) 30209048 SEQUELAS DE (CABECA E TRAUMA DA FACE OSTEOPLASTIAS DA ORBITA S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 PESCOCO) 30209056 30210011 30210020 30210038 30210046 30210054 30210062 (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE FACE FACE FACE FACE FACE FACE CORRECAO CIRURGICA DE DEPRESSAO (AFUNDAMENTO) DA REGIAO FRONTAL HEMIATROFIA FACIAL, CORRECAO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE CORRECAO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS - POR ESTAGIO PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM O MUSCULO TEMPORAL (REGIAO ORAL), SEM NEUROTIZACAO PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM O MUSCULO TEMPORAL (REGIAO ORBITAL), SEM NEUROTIZACAO PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM O MUSCULO TEMPORAL (REGIAO ORAL) COM NEUROTIZACAO PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM O MUSCULO TEMPORAL (REGIAO ORBITAL E ORAL) COM NEUROTIZACAO S 5 1 R$ 675,32 R$ 675,32 S 5 1 R$ 613,47 R$ 613,47 S 5 1 R$ 525,83 R$ 525,83 S 5 2 R$ 525,83 R$ 525,83 S 5 2 R$ 525,83 R$ 525,83 S 6 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 S 6 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 TABELA BRADESCO SAÚDE 38

30210070 30210089 30210097 (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) FACE FACE FACE RECONSTRUCAO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E SUPRATROCLEARES RECONSTRUCAO COM RETALHO AXIAL DA ARTERIA TEMPORAL SUPERFICIAL RECONSTRUCAO COM RETALHOS EM VY DE PEDICULO SUBARTERIAL S 6 1 R$ 474,28 R$ 474,28 S 6 1 R$ 474,28 R$ 474,28 S 6 1 R$ 474,28 R$ 474,28 30210100 (CABECA E FACE RECONSTRUCAO COM ROTACAO DO MUSCULO TEMPORAL S 6 1 R$ 580,86 R$ 580,86 PESCOCO) 30210119 (CABECA E FACE EXERESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE S 2 1 R$ 135,65 R$ 135,65 PESCOCO) 30210127 (CABECA E FACE EXERESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FISTULA S 3 1 R$ 115,07 R$ 115,07 PESCOCO) 30211018 (CABECA E MANDIBULA BIOPSIA DE MANDIBULA N 1 1 R$ 147,30 R$ 147,30 PESCOCO) 30211034 30211042 (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) MANDIBULA MANDIBULA RESSECCAO DE TUMOR DE MANDIBULA COM DESARTICULACAO DE ATM HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECCAO SEGMENTAR OU SECCIONAL DA MANDIBULA S 5 3 R$ 525,83 R$ 525,83 S 4 2 R$ 613,47 R$ 613,47 30211050 (CABECA E MANDIBULA MANDIBULECTOMIA TOTAL S 5 2 R$ 721,78 R$ 721,78 PESCOCO) TABELA BRADESCO SAÚDE 39

30211069 (CABECA E PESCOCO) MANDIBULA MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITARIO ERINOTOMIA LATERAL S 6 2 R$ 525,83 R$ 525,83 30212014 (CABECA E PESCOCO CERVICOTOMIA EXPLORADORA S 4 2 R$ 438,19 R$ 438,19 PESCOCO) 30212022 (CABECA E PESCOCO DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO S 2 2 R$ 257,76 R$ 257,76 PESCOCO) 30212030 (CABECA E PESCOCO ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O LADO) S 4 2 R$ 561,92 R$ 561,92 PESCOCO) 30212049 (CABECA E PESCOCO ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO S 5 3 R$ 675,32 R$ 675,32 PESCOCO) 30212057 (CABECA E PESCOCO ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO) S 3 2 R$ 438,19 R$ 438,19 PESCOCO) 30212065 (CABECA E PESCOCO EXERESE DE CISTO BRANQUIAL S 3 2 R$ 374,98 R$ 374,98 PESCOCO) 30212073 (CABECA E PESCOCO EXERESE DE CISTO TIREOGLOSSO S 3 2 R$ 374,98 R$ 374,98 PESCOCO) 30212081 (CABECA E PESCOCO EXERESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FISTULA CERVICAL S 3 2 R$ 319,14 R$ 319,14 PESCOCO) 30212090 (CABECA E PESCOCO LINFADENECTOMIA PROFUNDA S 2 1 R$ 257,76 R$ 257,76 PESCOCO) TABELA BRADESCO SAÚDE 40

30212103 (CABECA E PESCOCO LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL S 1 1 R$ 115,07 R$ 115,07 PESCOCO) 30212111 (CABECA E PESCOCO NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXERESE S 5 1 R$ 926,43 R$ 926,43 PESCOCO) 30212120 (CABECA E PESCOCO PUNCAO-BIOPSIA DE PESCOCO N R$ 48,63 R$ 48,63 PESCOCO) 30212138 (CABECA E PESCOCO RECONSTRUCAO DE ESOFAGO CERVICAL S 5 1 R$ 580,86 R$ 580,86 PESCOCO) 30212146 (CABECA E PESCOCO RESSECCAO DE TUMOR DE CORPO CAROTIDEO S 4 2 R$ 871,23 R$ 871,23 PESCOCO) 30212154 (CABECA E PESCOCO RETRACAO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTAGIO S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 PESCOCO) 30212162 (CABECA E PESCOCO) PESCOCO RETRACAO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO - POR ESTAGIO S 5 2 R$ 613,47 R$ 613,47 30212170 (CABECA E PESCOCO TORCICOLO CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 474,28 R$ 474,28 PESCOCO) 30212189 (CABECA E PESCOCO TRATAMENTO CIRURGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL S 4 2 R$ 374,98 R$ 374,98 PESCOCO) 30212197 (CABECA E PESCOCO) PESCOCO TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA COM RETALHO CUTANEO S 3 1 R$ 225,83 R$ 225,83 TABELA BRADESCO SAÚDE 41

30213010 (CABECA E TIREOIDE BIOPSIA DE TIREOIDE S 1 R$ 98,47 R$ 98,47 PESCOCO) 30213029 (CABECA E PESCOCO) TIREOIDE BOCIO MERGULHANTE: EXTIRPACAO POR ACESSO CERVICO- TORACICO S 5 3 R$ 783,58 R$ 783,58 30213037 (CABECA E TIREOIDE ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA S 4 2 R$ 221,67 R$ 221,67 PESCOCO) 30213045 (CABECA E TIREOIDE TIREOIDECTOMIA PARCIAL S 3 2 R$ 438,19 R$ 438,19 PESCOCO) 30213053 (CABECA E TIREOIDE TIREOIDECTOMIA TOTAL S 5 3 R$ 509,54 R$ 509,54 PESCOCO) 30214017 (CABECA E PARATIREOIDE BIOPSIA DE PARATIREOIDE S 1 1 R$ 335,10 R$ 335,10 PESCOCO) 30214025 (CABECA E PARATIREOIDE PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA S 5 3 R$ 783,58 R$ 783,58 PESCOCO) 30214033 (CABECA E PARATIREOIDE REIMPLANTE DE PARATIREOIDE PREVIAMENTE PRESERVADA S 4 2 R$ 277,93 R$ 277,93 PESCOCO) 30214041 30214050 (CABECA E PESCOCO) (CABECA E PESCOCO) PARATIREOIDE PARATIREOIDE TRATAMENTO CIRURGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMARIO TRATAMENTO CIRURGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDARIO S 3 2 R$ 474,28 R$ 474,28 S 4 R$ 721,78 R$ 721,78 TABELA BRADESCO SAÚDE 42

30215013 (CABECA E CRANIO CRANIOPLASTIA S 4 1 R$ 561,92 R$ 561,92 PESCOCO) 30215021 (CABECA E CRANIO CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA S 5 2 R$ 675,32 R$ 675,32 PESCOCO) 30215030 (CABECA E CRANIO CRANIOTOMIA PARA TUMORES OSSEOS S 3 1 R$ 474,28 R$ 474,28 PESCOCO) 30215048 (CABECA E CRANIO RECONSTRUCAO CRANIANA OU CRANIOFACIAL S 7 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 PESCOCO) 30215056 (CABECA E CRANIO RETIRADA DE CRANIOPLASTIA S 3 1 R$ 438,19 R$ 438,19 PESCOCO) 30215072 (CABECA E CRANIO TRATAMENTO CIRURGICO DA CRANIOSSINOSTOSE S 5 2 R$ 525,83 R$ 525,83 PESCOCO) 30215080 (CABECA E PESCOCO) CRANIO TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO CRANIO - AFUNDAMENTO S 5 1 R$ 613,47 R$ 613,47 30215099 (CABECA E CRANIO TRATAMENTO CIRURGICO DA OSTEOMIELITE DE CRANIO S 4 1 R$ 494,89 R$ 494,89 PESCOCO) 30301017 PALPEBRAS ABSCESSO DE PALPEBRA - DRENAGEM N R$ 48,63 R$ 48,63 (OLHOS) 30301025 PALPEBRAS BIOPSIA DE PALPEBRA N R$ 63,51 R$ 63,51 (OLHOS) TABELA BRADESCO SAÚDE 43

30301033 PALPEBRAS BLEFARORRAFIA S 1 R$ 115,07 R$ 115,07 (OLHOS) 30301041 PALPEBRAS CALAZIO - EXERESE N R$ 63,51 R$ 63,51 (OLHOS) 30301050 PALPEBRAS CANTOPLASTIA LATERAL N 3 1 R$ 242,64 R$ 242,64 (OLHOS) 30301068 PALPEBRAS CANTOPLASTIA MEDIAL N 3 1 R$ 242,64 R$ 242,64 (OLHOS) 30301076 PALPEBRAS COLOBOMA - COM PLASTICA S 3 1 R$ 335,10 R$ 335,10 (OLHOS) 30301084 (OLHOS) PALPEBRAS CORRECAO CIRURGICA DE ECTROPIO OU ENTROPIO N 2 1 R$ 283,51 R$ 283,51 30301106 (OLHOS) PALPEBRAS DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE EXERESE - UNILATERAL S 2 1 R$ 242,64 R$ 242,64 30301114 PALPEBRAS EPICANTO - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL S 2 1 R$ 245,49 R$ 245,49 (OLHOS) 30301122 PALPEBRAS EPILACAO N R$ 36,82 R$ 36,82 (OLHOS) 30301130 (OLHOS) PALPEBRAS EPILACAO DE CILIOS (DIATERMO-COAGULACAO) N R$ 115,07 R$ 115,07 TABELA BRADESCO SAÚDE 44

30301149 PALPEBRAS FISSURA PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA S 3 1 R$ 335,10 R$ 335,10 (OLHOS) 30301157 (OLHOS) PALPEBRAS LAGOFTALMO - CORRECAO CIRURGICA S 2 1 R$ 283,51 R$ 283,51 30301165 (OLHOS) PALPEBRAS PALPEBRA - RECONSTRUCAO PARCIAL (COM OU SEM RESSECCAO DE TUMOR) S 3 1 R$ 194,56 R$ 194,56 30301173 (OLHOS) PALPEBRAS PALPEBRA - RECONSTRUCAO TOTAL (COM OU SEM RESSECCAO DE TUMOR) - POR ESTAGIO S 4 2 R$ 412,42 R$ 412,42 30301181 PALPEBRAS PTOSE PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL S 2 1 R$ 335,10 R$ 335,10 (OLHOS) 30301190 PALPEBRAS RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS S 2 1 R$ 115,81 R$ 115,81 (OLHOS) 30301203 (OLHOS) PALPEBRAS RETRACAO PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA S 3 1 R$ 301,09 R$ 301,09 30301211 (OLHOS) PALPEBRAS SIMBLEFARO COM OU SEM ENXERTO - CORRECAO CIRURGICA N 2 1 R$ 283,51 R$ 283,51 30301220 PALPEBRAS SUPERCILIO - RECONSTRUCAO TOTAL S 4 1 R$ 393,89 R$ 393,89 (OLHOS) 30301238 (OLHOS) PALPEBRAS SUTURA DE PALPEBRA N 1 R$ 98,47 R$ 98,47 TABELA BRADESCO SAÚDE 45

30301246 PALPEBRAS TARSORRAFIA S 3 R$ 176,45 R$ 176,45 (OLHOS) 30301254 PALPEBRAS TELECANTO - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL N 3 1 R$ 242,64 R$ 242,64 (OLHOS) 30301262 PALPEBRAS TRIQUIASE COM OU SEM ENXERTO S 3 R$ 221,67 R$ 221,67 (OLHOS) 30301270 PALPEBRAS XANTELASMA PALPEBRAL - EXERESE - UNILATERAL S R$ 176,45 R$ 176,45 (OLHOS) 30302013 CAVIDADE ORBITARIACORRECAO DA ENOFTALMIA S 4 1 R$ 474,28 R$ 474,28 (OLHOS) 30302021 CAVIDADE ORBITARIADESCOMPRESSAO DE ORBITA OU NERVO OTICO S 5 1 R$ 525,83 R$ 525,83 (OLHOS) 30302030 CAVIDADE ORBITARIAEXENTERACAO COM OSTEOTOMIA S 5 3 R$ 798,81 R$ 798,81 (OLHOS) 30302048 (OLHOS) CAVIDADE ORBITARIAEXENTERACAO DE ORBITA S 5 1 R$ 675,32 R$ 675,32 30302056 EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL CAVIDADE ORBITARIAONCOLOGICA (TEMPO FACIAL) PALPEBRA, CAVIDADE (OLHOS) ORBITARIA E OLHOS S 7 4 R$ 871,23 R$ 871,23 30302064 CAVIDADE ORBITARIAFRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA S 3 1 R$ 561,92 R$ 561,92 (OLHOS) TABELA BRADESCO SAÚDE 46

30302072 FRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA E ENXERTO CAVIDADE ORBITARIA OSSEO (OLHOS) S 4 1 R$ 675,32 R$ 675,32 30302080 CAVIDADE ORBITARIAIMPLANTE SECUNDARIO DE ORBITA S 3 1 R$ 202,25 R$ 202,25 (OLHOS) 30302099 CAVIDADE ORBITARIAMICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITARIOS S 7 2 R$ 878,84 R$ 878,84 (OLHOS) 30302102 (OLHOS) CAVIDADE ORBITARIARECONSTITUICAO DE PAREDES ORBITARIAS S 5 2 R$ 675,32 R$ 675,32 30302110 RECONSTRUCAO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITAL - POR CAVIDADE ORBITARIA ESTAGIO (OLHOS) S 4 1 R$ 525,83 R$ 525,83 30302129 RECONSTRUCAO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR CAVIDADE ORBITARIA ESTAGIO (OLHOS) S 5 1 R$ 613,47 R$ 613,47 30302137 CAVIDADE ORBITARIATUMOR DE ORBITA - EXERESE S 5 1 R$ 675,32 R$ 675,32 (OLHOS) 30303010 CONJUNTIVA AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL N 3 1 R$ 128,88 R$ 128,88 (OLHOS) 30303028 CONJUNTIVA BIOPSIA DE CONJUNTIVA N R$ 41,36 R$ 41,36 (OLHOS) 30303036 (OLHOS) CONJUNTIVA ENXERTO DE MEMBRANA AMNIOTICA S 3 R$ 115,81 R$ 115,81 TABELA BRADESCO SAÚDE 47

30303044 CONJUNTIVA INFILTRACAO SUBCONJUNTIVAL N R$ 21,71 R$ 21,71 (OLHOS) 30303052 CONJUNTIVA PLASTICA DE CONJUNTIVA S 3 1 R$ 190,73 R$ 190,73 (OLHOS) 30303060 CONJUNTIVA PTERIGIO - EXERESE N 1 R$ 138,96 R$ 138,96 (OLHOS) 30303079 CONJUNTIVA RECONSTITUICAO DE FUNDO DE SACO S 3 1 R$ 283,51 R$ 283,51 (OLHOS) 30303087 CONJUNTIVA SUTURA DE CONJUNTIVA N 1 R$ 92,64 R$ 92,64 (OLHOS) 30303109 CONJUNTIVA TUMOR DE CONJUNTIVA - EXERESE S 1 R$ 417,36 R$ 417,36 (OLHOS) 30304016 CORNEA CAUTERIZACAO DE CORNEA N 1 R$ 41,36 R$ 41,36 (OLHOS) 30304024 CORNEA CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR N 3 R$ 128,88 R$ 128,88 (OLHOS) 30304032 CORNEA CORPO ESTRANHO DA CORNEA - RETIRADA N 3 R$ 41,36 R$ 41,36 (OLHOS) 30304040 (OLHOS) CORNEA PTK CERATECTOMIA FOTOEUTICA - MONOCULAR S 3 1 R$ 434,27 R$ 434,27 TABELA BRADESCO SAÚDE 48

30304059 CORNEA RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL S 1 R$ 135,65 R$ 135,65 (OLHOS) 30304067 CORNEA SUTURA DE CORNEA (COM OU SEM HERNIA DE IRIS) S 3 1 R$ 257,76 R$ 257,76 (OLHOS) 30304075 CORNEA TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA S 3 1 R$ 438,19 R$ 438,19 (OLHOS) 30304091 (OLHOS) CORNEA FOTOABLACAO DE SUPERFICIE CONVENCIONAL - PRK S R$ 319,14 R$ 319,14 30304105 (OLHOS) CORNEA DELAMINACAO CORNEANA COM FOTOABLACAO ESTROMAL - LASIK S R$ 451,70 R$ 451,70 30305012 CAMARA ANTERIOR PARACENTESE DA CAMARA ANTERIOR N 1 R$ 92,64 R$ 92,64 (OLHOS) 30305020 CAMARA ANTERIOR RECONSTRUCAO DA CAMARA ANTERIOR S 4 1 R$ 613,47 R$ 613,47 (OLHOS) 30305039 CAMARA ANTERIOR REMOCAO DE HIFEMA S 3 1 R$ 438,19 R$ 438,19 (OLHOS) 30305047 CAMARA ANTERIOR RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAMARA ANTERIOR N 4 1 R$ 438,19 R$ 438,19 (OLHOS) 30306019 (OLHOS) CRISTALINO CAPSULOTOMIA YAG OU CIRURGICA S 3 R$ 206,22 R$ 206,22 TABELA BRADESCO SAÚDE 49

30306027 (OLHOS) CRISTALINO FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICACAO S 5 2 R$ 721,78 R$ 721,78 30306035 (OLHOS) CRISTALINO FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICACAO S 5 2 R$ 721,78 R$ 721,78 30306043 CRISTALINO FACECTOMIA SEM IMPLANTE S 3 1 R$ 438,19 R$ 438,19 (OLHOS) 30306051 (OLHOS) CRISTALINO FIXACAO IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR S 3 R$ 438,19 R$ 438,19 30306060 (OLHOS) CRISTALINO IMPLANTE SECUNDARIO / EXPLANTE / FIXACAO ESCLERAL OU IRIANA S 3 1 R$ 438,19 R$ 438,19 30306078 (OLHOS) CRISTALINO REMOCAO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR COM YAG-LASER S 3 R$ 206,22 R$ 206,22 30307015 CORPO VITREO BIOPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA S 2 R$ 202,25 R$ 202,25 (OLHOS) 30307023 CORPO VITREO BIOPSIA DE VITREO VIA PARS PLANA S 2 R$ 202,25 R$ 202,25 (OLHOS) 30307031 CORPO VITREO ENDOLASER/ENDODIATERMIA S 3 R$ 206,22 R$ 206,22 (OLHOS) 30307040 (OLHOS) CORPO VITREO IMPLANTE DE SILICONE INTRAVITREO S 3 1 R$ 393,89 R$ 393,89 TABELA BRADESCO SAÚDE 50

30307058 CORPO VITREO INFUSAO DE PERFLUOCARBONO S 3 R$ 206,22 R$ 206,22 (OLHOS) 30307066 CORPO VITREO MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA S 3 1 R$ 438,19 R$ 438,19 (OLHOS) 30307074 CORPO VITREO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CORPO VITREO S 3 1 R$ 438,19 R$ 438,19 (OLHOS) 30307082 CORPO VITREO RETIRADA DE OLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA S 3 R$ 525,83 R$ 525,83 (OLHOS) 30307090 CORPO VITREO TROCA FLUIDO GASOSA S 3 1 R$ 194,56 R$ 194,56 (OLHOS) 30307104 CORPO VITREO VITRECTOMIA A CEU ABERTO - CERATOPROTESE S 5 1 R$ 675,32 R$ 675,32 (OLHOS) 30307112 CORPO VITREO VITRECTOMIA ANTERIOR S 4 1 R$ 690,33 R$ 690,33 (OLHOS) 30307120 CORPO VITREO VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA S 5 2 R$ 690,33 R$ 690,33 (OLHOS) 30308011 ESCLERA BIOPSIA DE ESCLERA N 1 R$ 92,64 R$ 92,64 (OLHOS) 30308020 (OLHOS) ESCLERA ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TECNICA) S 4 R$ 613,47 R$ 613,47 TABELA BRADESCO SAÚDE 51

30308038 ESCLERA SUTURA DE ESCLERA N 1 R$ 438,19 R$ 438,19 (OLHOS) 30308046 ESCLERA EXERESE DE TUMOR DE ESCLERA N 1 R$ 138,96 R$ 138,96 (OLHOS) 30309018 BULBO OCULAR ENUCLEACAO OU EVISCERACAO COM OU SEM IMPLANTE S 3 R$ 380,50 R$ 380,50 (OLHOS) 30309026 (OLHOS) BULBO OCULAR INJECAO RETROBULBAR N 1 R$ 48,63 R$ 48,63 30309034 (OLHOS) BULBO OCULAR RECONSTITUICAO DE GLOBO OCULAR COM LESAO DE ESTRUTURAS INTRA-OCULARES S 5 1 R$ 613,47 R$ 613,47 30310016 IRIS E CORPO CILIAR BIOPSIA DE IRIS E CORPO CILIAR N 1 1 R$ 176,45 R$ 176,45 (OLHOS) 30310024 IRIS E CORPO CILIAR CICLOIA - QUALQUER TECNICA S 2 R$ 190,73 R$ 190,73 (OLHOS) 30310032 IRIS E CORPO CILIAR CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS S 4 1 R$ 474,28 R$ 474,28 (OLHOS) 30310040 IRIS E CORPO CILIAR CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES VALVULARES S 4 1 R$ 525,83 R$ 525,83 (OLHOS) 30310059 (OLHOS) IRIS E CORPO CILIAR DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE COROIDE S 4 1 R$ 319,14 R$ 319,14 TABELA BRADESCO SAÚDE 52

30310067 IRIS E CORPO CILIAR FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) S 2 R$ 509,54 R$ 509,54 (OLHOS) 30310075 IRIS E CORPO CILIAR GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA S 4 1 R$ 525,83 R$ 525,83 (OLHOS) 30310083 IRIS E CORPO CILIAR IRIDECTOMIA (LASER OU CIRURGICA) S 2 R$ 206,22 R$ 206,22 (OLHOS) 30310091 IRIS E CORPO CILIAR IRIDOCICLECTOMIA S 5 1 R$ 675,32 R$ 675,32 (OLHOS) 30310105 IRIS E CORPO CILIAR SINEQUIOTOMIA (CIRURGICA) S 3 1 R$ 301,09 R$ 301,09 (OLHOS) 30310113 IRIS E CORPO CILIAR SINEQUIOTOMIA (LASER) S 3 1 R$ 301,09 R$ 301,09 (OLHOS) 30311012 MUSCULOS BIOPSIA DE MUSCULOS N 2 R$ 92,64 R$ 92,64 (OLHOS) 30311020 (OLHOS) MUSCULOS CIRURGIA COM SUTURA AJUSTAVEL S 4 1 R$ 374,98 R$ 374,98 30311039 (OLHOS) MUSCULOS ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSICAO - MONOCULAR - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 1 R$ 451,70 R$ 451,70 30311047 (OLHOS) MUSCULOS ESTRABISMO HORIZONTAL - MONOCULAR - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 1 R$ 451,70 R$ 451,70 TABELA BRADESCO SAÚDE 53

30311055 MUSCULOS INJECAO DE TOXINA BOTULINICA - MONOCULAR S R$ 128,88 R$ 128,88 (OLHOS) 30312019 RETINA APLICACAO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL S 3 1 R$ 417,36 R$ 417,36 (OLHOS) 30312027 RETINA BIOPSIA DE RETINA S 4 1 R$ 221,67 R$ 221,67 (OLHOS) 30312035 RETINA EXERESE DE TUMOR DE COROIDE E/OU CORPO CILIAR S 4 1 R$ 675,32 R$ 675,32 (OLHOS) 30312043 RETINA FOTOCOAGULACAO (LASER) - POR SESSAO - MONOCULAR S 2 R$ 206,22 R$ 206,22 (OLHOS) 30312051 RETINA INFUSAO DE GAS EXPANSOR S 4 R$ 154,65 R$ 154,65 (OLHOS) 30312060 RETINA PANCRIOIA PERIFERICA S 2 R$ 335,10 R$ 335,10 (OLHOS) 30312078 RETINA REMOCAO DE IMPLANTE EPISCLERAL S 2 1 R$ 147,30 R$ 147,30 (OLHOS) 30312086 RETINA RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL S 5 2 R$ 613,47 R$ 613,47 (OLHOS) 30312094 (OLHOS) RETINA RETINOPEXIA PNEUMATICA S 3 R$ 335,10 R$ 335,10 TABELA BRADESCO SAÚDE 54

30312108 RETINA RETINOPEXIA PROFILATICA (CRIOPEXIA) S 2 R$ 176,45 R$ 176,45 (OLHOS) 30313015 VIAS LACRIMAIS CIRURGIA DA GLANDULA LACRIMAL S 4 1 R$ 343,68 R$ 343,68 (OLHOS) 30313023 (OLHOS) VIAS LACRIMAIS DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL S 2 1 R$ 335,10 R$ 335,10 30313031 (OLHOS) VIAS LACRIMAIS DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBACAO - UNILATERAL S 4 1 R$ 525,83 R$ 525,83 30313040 VIAS LACRIMAIS FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS S R$ 41,36 R$ 41,36 (OLHOS) 30313058 (OLHOS) VIAS LACRIMAIS RECONSTITUICAO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL S 4 2 R$ 360,86 R$ 360,86 30313066 VIAS LACRIMAIS SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM S 1 R$ 55,16 R$ 55,16 (OLHOS) 30313074 VIAS LACRIMAIS RECONSTITUICAO DE PONTOS LACRIMAIS S R$ 69,49 R$ 69,49 (OLHOS) 30401011 PAVILHAO AURICULAR BIOPSIA DE PAVILHAO AURICULAR N R$ 92,64 R$ 92,64 (ORELHA) 30401020 (ORELHA) PAVILHAO AURICULAR EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA PAVILHAO AURICULAR (TEMPO FACIAL) S 7 4 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 TABELA BRADESCO SAÚDE 55

30401038 PAVILHAO AURICULAR EXERESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMARIO S 2 1 R$ 128,88 R$ 128,88 (ORELHA) 30401046 PAVILHAO AURICULAR OUTROS DEFEITOS CONGENITOS QUE NAO A MICROTIA S 3 2 R$ 613,47 R$ 613,47 (ORELHA) 30401054 PAVILHAO AURICULAR RECONSTRUCAO DE ORELHA - RETOQUES S 2 1 R$ 221,67 R$ 221,67 (ORELHA) 30401062 (ORELHA) PAVILHAO AURICULAR RECONSTRUCAO DE UNIDADE ANATOMICA DO PAVILHAO AURICULAR - POR ESTAGIO S 2 1 R$ 613,47 R$ 613,47 30401070 PAVILHAO AURICULAR RECONSTRUCAO TOTAL DE ORELHA (UNICO ESTAGIO) S 5 3 R$ 580,86 R$ 580,86 (ORELHA) 30401089 (ORELHA) PAVILHAO AURICULAR RESSECCAO DE TUMOR DE PAVILHAO AURICULAR, INCLUINDO PARTE DO OSSO TEMPORAL S 7 3 R$ 828,38 R$ 828,38 30401097 PAVILHAO AURICULAR RESSECCAO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA S 3 2 R$ 190,73 R$ 190,73 (ORELHA) 30401100 PAVILHAO AURICULAR TRATAMENTO CIRURGICO DE SINUS PRE-AURICULAR S 4 1 R$ 190,73 R$ 190,73 (ORELHA) 30402018 ORELHA EXTERNA ASPIRACAO AURICULAR N 1 R$ 26,46 R$ 26,46 (ORELHA) 30402026 ORELHA EXTERNA BIOPSIA (ORELHA EXTERNA) N 1 R$ 98,47 R$ 98,47 (ORELHA) TABELA BRADESCO SAÚDE 56

30402034 30402042 30402050 (ORELHA) (ORELHA) (ORELHA) ORELHA EXTERNA ORELHA EXTERNA ORELHA EXTERNA CISTO PRE-AURICULAR (COLOBOMA AURIS) - EXERESE- UNILATERAL CORPOS ESTRANHOS, POLIPOS OU BIOPSIA - EM CONSULTORIO CORPOS ESTRANHOS, POLIPOS OU BIOPSIA - EM HOSPITAL SOB ESIA GERAL N 1 1 R$ 242,64 R$ 242,64 N R$ 108,26 R$ 108,26 S 1 R$ 135,65 R$ 135,65 30402069 ORELHA EXTERNA ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - CORRECAO S 3 1 R$ 451,70 R$ 451,70 (ORELHA) 30402077 ORELHA EXTERNA FURUNCULO - DRENAGEM (OUVIDO) N 1 R$ 53,00 R$ 53,00 (ORELHA) 30402085 30402093 (ORELHA) (ORELHA) ORELHA EXTERNA ORELHA EXTERNA PERICONDRITE DE PAVILHAO - TRATAMENTO CIRURGICO COM DESBRIDAMENTO TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - EXERESE S 1 1 R$ 190,73 R$ 190,73 S 1 R$ 135,65 R$ 135,65 30403014 ORELHA MEDIA CAUTERIZACAO DE MEMBRANA TIMPANICA N 1 R$ 21,71 R$ 21,71 (ORELHA) 30403030 ORELHA MEDIA ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA S 4 1 R$ 590,85 R$ 590,85 (ORELHA) 30403049 (ORELHA) ORELHA MEDIA EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL S 4 1 R$ 690,33 R$ 690,33 TABELA BRADESCO SAÚDE 57

30403057 ORELHA MEDIA FISTULA PERILINFATICA - FECHAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 277,93 R$ 277,93 (ORELHA) 30403065 ORELHA MEDIA GLOMUS JUGULAR - RESSECCAO S 5 3 R$ 926,43 R$ 926,43 (ORELHA) 30403073 ORELHA MEDIA GLOMUS TIMPANICUS - RESSECCAO S 4 1 R$ 489,73 R$ 489,73 (ORELHA) 30403081 ORELHA MEDIA MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA S 4 1 R$ 590,85 R$ 590,85 (ORELHA) 30403090 ORELHA MEDIA OUVIDO CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 1 R$ 690,33 R$ 690,33 (ORELHA) 30403103 (ORELHA) ORELHA MEDIA PARACENTESE DO TIMPANO - MIRINGOTOMIA, UNILATERAL (EM CONSULTORIO) N R$ 115,07 R$ 115,07 30403111 ORELHA MEDIA TIMPANO-MASTOIDECTOMIA S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 (ORELHA) 30403120 (ORELHA) ORELHA MEDIA TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUCAO DA CADEIA OSSICULAR S 4 1 R$ 590,85 R$ 590,85 30403138 ORELHA MEDIA TIMPANOPLASTIA TIPO I - MIRINGOPLASTIA - UNILATERAL S 3 1 R$ 451,70 R$ 451,70 (ORELHA) 30403146 ORELHA MEDIA TIMPANOTOMIA EXPLORADORA - UNILATERAL S 2 R$ 147,30 R$ 147,30 (ORELHA) TABELA BRADESCO SAÚDE 58

30403154 ORELHA MEDIA TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILACAO - UNILATERAL S 2 R$ 225,83 R$ 225,83 (ORELHA) 30403162 30404010 30404029 30404037 (ORELHA) (ORELHA) (ORELHA) (ORELHA) ORELHA MEDIA ORELHA INTERNA ORELHA INTERNA ORELHA INTERNA PARACENTESE DO TIMPANO, UNILATERAL, EM HOSPITAL/. GERAL DOENCA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRURGICO - DESCOMPRESSAO DO SACO ENDOLINFATICO OU "SHUNT" ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO FORAMEM ESTILO-MASTOIDEO AO GANGLIO GENICULADO ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO GANGLIO GENICULADO AO MEATO ACUSTICO INTERNO S 1 R$ 147,30 R$ 147,30 S 4 2 R$ 783,58 R$ 783,58 S 4 2 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 S 5 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 30404045 ORELHA INTERNA ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL S 5 2 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 (ORELHA) 30404053 (ORELHA) ORELHA INTERNA EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO TOTAL DO NERVO FACIAL (TRANSMASTOIDEO, TRANSLABIRINTICO, FOSSA MEDIA) S 6 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 30404061 ORELHA INTERNA IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PROTESE) S 6 2 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 (ORELHA) 30404088 ORELHA INTERNA LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU OSSEA) - SEM AUDICAO S 4 1 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 (ORELHA) 30404096 (ORELHA) ORELHA INTERNA NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MEDIA OU POSTERIOR S 6 2 R$ 1.830,09 R$ 1.830,09 TABELA BRADESCO SAÚDE 59

30404100 (ORELHA) ORELHA INTERNA NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRINTICA - SEM AUDICAO S 4 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 30404126 ORELHA INTERNA RESSECCAO DO OSSO TEMPORAL S 6 3 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 (ORELHA) 30404134 (ORELHA) ORELHA INTERNA TUMOR DO NERVO ACUSTICO - RESSECCAO VIA TRANSLABIRINTICA OU FOSSA MEDIA S 6 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 30501016 (NARIZ E SEIOS NARIZ ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM S 2 R$ 108,26 R$ 108,26 PARANASAIS) 30501024 (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) NARIZ ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM SOB ESIA GERAL S 3 1 R$ 135,65 R$ 135,65 30501040 (NARIZ E SEIOS NARIZ ALONGAMENTO DE COLUMELA S 3 1 R$ 438,19 R$ 438,19 PARANASAIS) 30501059 (NARIZ E SEIOS NARIZ BIOPSIA DE NARIZ N R$ 53,00 R$ 53,00 PARANASAIS) 30501067 (NARIZ E SEIOS NARIZ CORNETO INFERIOR - CAUTERIZACAO LINEAR - UNILATERAL S 1 R$ 108,26 R$ 108,26 PARANASAIS) 30501075 (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) NARIZ CORNETO INFERIOR - INFILTRACAO MEDICAMENTOSA (UNILATERAL) S 1 R$ 53,00 R$ 53,00 30501083 (NARIZ E SEIOS NARIZ CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTORIO (NARIZ) N R$ 63,51 R$ 63,51 PARANASAIS) TABELA BRADESCO SAÚDE 60

30501091 (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) NARIZ CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ESIA GERAL / HOSPITAL (NARIZ) S 1 R$ 115,07 R$ 115,07 30501113 (NARIZ E SEIOS NARIZ EPISTAXE - CAUTERIZACAO (QUALQUER TECNICA) N 3 R$ 53,00 R$ 53,00 PARANASAIS) 30501121 30501130 30501148 (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) NARIZ NARIZ NARIZ EPISTAXE - CAUTERIZACAO DA ARTERIA ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA - UNILATERAL EPISTAXE - CAUTERIZACAO DAS ARTERIAS ETMOIDAIS COM MICROSCOPIA - UNILATERAL EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTERIAS ETMOIDAIS - ACESSO TRANSORBITARIO - UNILATERAL S 3 1 R$ 580,86 R$ 580,86 S 3 1 R$ 551,44 R$ 551,44 S 4 1 R$ 551,44 R$ 551,44 30501156 (NARIZ E SEIOS NARIZ EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR S 2 R$ 190,73 R$ 190,73 PARANASAIS) 30501164 (NARIZ E SEIOS NARIZ EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR N 1 R$ 108,26 R$ 108,26 PARANASAIS) 30501172 30501180 (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) NARIZ NARIZ EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR SOB ESIA GERAL EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA (TEMPO FACIAL) PIRAMIDE NASAL S 2 R$ 190,73 R$ 190,73 S 7 4 R$ 871,23 R$ 871,23 30501199 (NARIZ E SEIOS NARIZ EXERESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA S 3 1 R$ 257,76 R$ 257,76 PARANASAIS) TABELA BRADESCO SAÚDE 61

30501202 (NARIZ E SEIOS NARIZ FECHAMENTO DE FISTULA LIQUORICA TRANSNASAL S 5 R$ 474,28 R$ 474,28 PARANASAIS) 30501210 30501229 30501237 30501245 30501253 (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ FISTULA LIQUORICA - TRATAMENTO CIRURGICO ENDOSCOPICO INTRANASAL FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUCAO CIRURGICA E GESSO FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUCAO INCRUENTA E GESSO IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA INTRANASAL IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA TRANSPALATINA S 5 R$ 474,28 R$ 474,28 S 3 R$ 221,67 R$ 221,67 N 2 R$ 206,22 R$ 206,22 S 3 1 R$ 675,32 R$ 675,32 S 3 1 R$ 551,44 R$ 551,44 30501261 (NARIZ E SEIOS NARIZ OZENA - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 580,86 R$ 580,86 PARANASAIS) 30501270 (NARIZ E SEIOS NARIZ PERFURACAO DO SEPTO NASAL - CORRECAO CIRURGICA S 3 1 R$ 675,32 R$ 675,32 PARANASAIS) 30501288 (NARIZ E SEIOS NARIZ POLIPECTOMIA - UNILATERAL (NARIZ) S 2 R$ 115,07 R$ 115,07 PARANASAIS) 30501296 (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) NARIZ RECONSTRUCAO DE UNIDADE ANATOMICA DO NARIZ - POR ESTAGIO S 3 1 R$ 613,47 R$ 613,47 TABELA BRADESCO SAÚDE 62

30501300 (NARIZ E SEIOS NARIZ RECONSTRUCAO TOTAL DE NARIZ - POR ESTAGIO S 4 2 R$ 613,47 R$ 613,47 PARANASAIS) 30501318 (NARIZ E SEIOS NARIZ RESSECCAO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS S 5 1 R$ 434,27 R$ 434,27 PARANASAIS) 30501326 (NARIZ E SEIOS NARIZ RINECTOMIA PARCIAL S 4 2 R$ 190,73 R$ 190,73 PARANASAIS) 30501334 (NARIZ E SEIOS NARIZ RINECTOMIA TOTAL S 4 2 R$ 374,98 R$ 374,98 PARANASAIS) 30501342 (NARIZ E SEIOS NARIZ RINOPLASTIA REPARADORA S 4 1 R$ 434,27 R$ 434,27 PARANASAIS) 30501350 (NARIZ E SEIOS NARIZ RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL S 5 1 R$ 871,23 R$ 871,23 PARANASAIS) 30501369 (NARIZ E SEIOS NARIZ SEPTOPLASTIA (QUALQUER TECNICA SEM VIDEO) S 3 1 R$ 301,09 R$ 301,09 PARANASAIS) 30501377 (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) NARIZ SINEQUIA NASAL - RESSECCAO UNILATERAL - QUALQUER TECNICA S 1 R$ 63,51 R$ 63,51 30501385 (NARIZ E SEIOS NARIZ TRATAMENTO CIRURGICO DA ATRESIA NARINARIA S 3 1 R$ 262,60 R$ 262,60 PARANASAIS) 30501393 (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) NARIZ TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGENITA S 5 1 R$ 525,83 R$ 525,83 TABELA BRADESCO SAÚDE 63

30501407 (NARIZ E SEIOS NARIZ TRATAMENTO CIRURGICO DO RINOFIMA S 3 1 R$ 242,64 R$ 242,64 PARANASAIS) 30501415 (NARIZ E SEIOS NARIZ TRATAMENTO CIRURGICO REPARADOR DO NARIZ EM SELA S 3 1 R$ 613,47 R$ 613,47 PARANASAIS) 30501423 (NARIZ E SEIOS NARIZ TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMATICA NASAL S 2 1 R$ 474,28 R$ 474,28 PARANASAIS) 30501431 (NARIZ E SEIOS NARIZ TUMOR INTRANASAL - EXERESE POR RINOTOMIA LATERAL S 2 2 R$ 343,68 R$ 343,68 PARANASAIS) 30501440 (NARIZ E SEIOS NARIZ TUMOR INTRANASAL - EXERESE POR VIA TRANSNASAL S 3 R$ 245,49 R$ 245,49 PARANASAIS) 30501458 (NARIZ E SEIOS NARIZ TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA - UNILATERAL S 1 R$ 108,26 R$ 108,26 PARANASAIS) 30501474 30501482 30501490 (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) NARIZ NARIZ NARIZ CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ESIA GERAL / HOSPITAL (NARIZ) - POR VIDEOENDOSCOPIA EPISTAXE - CAUTERIZACAO DA ARTERIA ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA - UNILATERAL POR VIDEOENDOSCOPIA IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA S 1 R$ 115,07 R$ 115,07 S 3 1 R$ 580,86 R$ 580,86 S 3 1 R$ 675,32 R$ 675,32 30501504 (NARIZ E SEIOS NARIZ OZENA - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEOENDOSCOPIA S 2 1 R$ 580,86 R$ 580,86 PARANASAIS) TABELA BRADESCO SAÚDE 64

30501512 (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) NARIZ PERFURACAO DO SEPTO NASAL - CORRECAO CIRURGICA POR VIDEOENDOSCOPIA S 3 1 R$ 675,32 R$ 675,32 30501520 (NARIZ E SEIOS NARIZ RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL POR VIDEOENDOSCOPIA S 5 1 R$ 871,23 R$ 871,23 PARANASAIS) 30501539 (NARIZ E SEIOS NARIZ SEPTOPLASTIA POR VIDEOENDOSCOPIA S 3 1 R$ 301,09 R$ 301,09 PARANASAIS) 30501547 30502012 (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) NARIZ SEIOS PARANASAIS FRATURA DE OSSO PROPRIO DE NARIZ - TRATAMENTO CONSERVADOR ANGIOFIBROMA - RESSECCAO TRANSMAXILAR E/OU TRANSPALATINA S R$ 69,49 R$ 69,49 S 6 3 R$ 580,86 R$ 580,86 30502020 (NARIZ E SEIOS SEIOS PARANASAIS ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL S 2 1 R$ 277,93 R$ 277,93 PARANASAIS) 30502039 (NARIZ E SEIOS SEIOS PARANASAIS ARTERIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR S 4 2 R$ 675,32 R$ 675,32 PARANASAIS) 30502047 (NARIZ E SEIOS SEIOS PARANASAIS CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR - EXERESE S 2 1 R$ 211,11 R$ 211,11 PARANASAIS) 30502063 (NARIZ E SEIOS SEIOS PARANASAIS DESCOMPRESSAO TRANSETMOIDAL DO CANAL OPTICO S 4 2 R$ 690,33 R$ 690,33 PARANASAIS) 30502071 (NARIZ E SEIOS SEIOS PARANASAIS ETMOIDECTOMIA EXTERNA S 2 1 R$ 451,70 R$ 451,70 PARANASAIS) TABELA BRADESCO SAÚDE 65

30502080 (NARIZ E SEIOS SEIOS PARANASAIS ETMOIDECTOMIA INTRANASAL S 2 1 R$ 489,73 R$ 489,73 PARANASAIS) 30502098 30502101 (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA SEIOS...(TEMPO FACIAL) EXERESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCOPICA S 5 2 R$ 871,23 R$ 871,23 S 3 1 R$ 202,25 R$ 202,25 30502110 (NARIZ E SEIOS SEIOS PARANASAIS FISTULA ORO-ANTRAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 474,28 R$ 474,28 PARANASAIS) 30502128 (NARIZ E SEIOS SEIOS PARANASAIS FISTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 434,27 R$ 434,27 PARANASAIS) 30502136 (NARIZ E SEIOS SEIOS PARANASAIS MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERACAO DE ORBITA S 5 3 R$ 721,78 R$ 721,78 PARANASAIS) 30502144 (NARIZ E SEIOS SEIOS PARANASAIS MAXILECTOMIA PARCIAL S 3 2 R$ 494,89 R$ 494,89 PARANASAIS) 30502152 (NARIZ E SEIOS SEIOS PARANASAIS MAXILECTOMIA TOTAL S 6 3 R$ 580,86 R$ 580,86 PARANASAIS) 30502160 (NARIZ E SEIOS SEIOS PARANASAIS POLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM - EXERESE S 2 1 R$ 245,49 R$ 245,49 PARANASAIS) 30502179 (NARIZ E SEIOS SEIOS PARANASAIS PUNCAO MAXILAR TRANSMEATICA OU VIA FOSSA CANINA N 1 R$ 108,26 R$ 108,26 PARANASAIS) TABELA BRADESCO SAÚDE 66

30502187 (NARIZ E SEIOS SEIOS PARANASAIS RESSECCAO DE TUMOR BENIGNO S 4 2 R$ 374,98 R$ 374,98 PARANASAIS) 30502195 (NARIZ E SEIOS SEIOS PARANASAIS BIOPSIA DE SEIOS PARANASAIS - QUALQUER VIA S 1 R$ 190,73 R$ 190,73 PARANASAIS) 30502209 (NARIZ E SEIOS SEIOS PARANASAIS SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL S 3 1 R$ 489,73 R$ 489,73 PARANASAIS) 30502217 (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) SEIOS PARANASAIS SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLASTICO OU VIA CORONAL S 3 1 R$ 474,28 R$ 474,28 30502225 (NARIZ E SEIOS SEIOS PARANASAIS SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA S 3 1 R$ 474,28 R$ 474,28 PARANASAIS) 30502233 (NARIZ E SEIOS SEIOS PARANASAIS SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ORAL (CALDWELL-LUC) S 2 1 R$ 489,73 R$ 489,73 PARANASAIS) 30502241 (NARIZ E SEIOS SEIOS PARANASAIS SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR (ERMIRO DE LIMA) S 3 1 R$ 451,70 R$ 451,70 PARANASAIS) 30502250 (NARIZ E SEIOS SEIOS PARANASAIS SINUSOTOMIA ESFENOIDAL S 2 1 R$ 489,73 R$ 489,73 PARANASAIS) 30502268 (NARIZ E SEIOS SEIOS PARANASAIS SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL S 2 1 R$ 489,73 R$ 489,73 PARANASAIS) 30502276 (NARIZ E SEIOS SEIOS PARANASAIS SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA S 2 1 R$ 474,28 R$ 474,28 PARANASAIS) TABELA BRADESCO SAÚDE 67

30502292 30502306 (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA ARTERIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR POR VIDEOENDOSCOPIA S 2 1 R$ 277,93 R$ 277,93 S 4 2 R$ 675,32 R$ 675,32 30502314 (NARIZ E SEIOS SEIOS PARANASAIS ETMOIDECTOMIA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA S 2 1 R$ 489,73 R$ 489,73 PARANASAIS) 30502322 (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) SEIOS PARANASAIS SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL POR VIDEOENDOSCOPIA S 2 1 R$ 489,73 R$ 489,73 30502349 (NARIZ E SEIOS SEIOS PARANASAIS SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA S 2 1 R$ 489,73 R$ 489,73 PARANASAIS) 30502357 (NARIZ E SEIOS PARANASAIS) SEIOS PARANASAIS SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA S 2 1 R$ 489,73 R$ 489,73 30601010 PAREDE TORACICA CORRECAO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORACICA S 5 2 R$ 878,84 R$ 878,84 (PAREDE 30601029 PAREDE TORACICA COSTECTOMIA S 2 1 R$ 494,89 R$ 494,89 (PAREDE 30601037 PAREDE TORACICA ESTERNECTOMIA SUBTOTAL S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 (PAREDE 30601045 PAREDE TORACICA ESTERNECTOMIA TOTAL S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 (PAREDE TABELA BRADESCO SAÚDE 68

30601053 PAREDE TORACICA FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA N 3 1 R$ 242,64 R$ 242,64 (PAREDE 30601070 PAREDE TORACICA MOBILIZACAO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO S 6 2 R$ 675,32 R$ 675,32 (PAREDE 30601088 PAREDE TORACICA PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL S 4 2 R$ 721,78 R$ 721,78 (PAREDE 30601096 30601100 30601118 30601126 30601134 (PAREDE (PAREDE (PAREDE (PAREDE (PAREDE PAREDE TORACICA PAREDE TORACICA PAREDE TORACICA PAREDE TORACICA PAREDE TORACICA RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA (COM OU SEM PROTESE) RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHOS CUTANEOS RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTANEOS RECONSTRUCAO DA REGIAO ESTERNAL COM RETALHOS MUSCULARES BILATERAIS RESSECCAO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUCAO (QUALQUER TECNICA) S 5 2 R$ 675,32 R$ 675,32 S 4 1 R$ 613,47 R$ 613,47 S 5 2 R$ 613,47 R$ 613,47 S 6 3 R$ 613,47 R$ 613,47 S 6 2 R$ 2.023,40 R$ 2.023,40 30601142 PAREDE TORACICA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORACICA S 2 1 R$ 438,19 R$ 438,19 (PAREDE 30601150 PAREDE TORACICA TORACECTOMIA S 6 2 R$ 721,78 R$ 721,78 (PAREDE TABELA BRADESCO SAÚDE 69

30601169 PAREDE TORACICA TORACOPLASTIA (QUALQUER TECNICA) S 5 2 R$ 871,23 R$ 871,23 (PAREDE 30601177 PAREDE TORACICA TORACOTOMIA COM BIOPSIA S 4 2 R$ 494,89 R$ 494,89 (PAREDE 30601185 30601193 30601207 (PAREDE (PAREDE (PAREDE PAREDE TORACICA PAREDE TORACICA PAREDE TORACICA TORACOTOMIA EXPLORADORA (EXCLUIDOS OS INTRATORACICOS) TORACOTOMIA PARA ORTOPEDICOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL TRACAO ESQUELETICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL (TRAUMATISMO) S 4 2 R$ 494,89 R$ 494,89 S 5 2 R$ 675,32 R$ 675,32 S 2 1 R$ 675,32 R$ 675,32 30601215 PAREDE TORACICA TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO GRADIL COSTAL S 4 2 R$ 675,32 R$ 675,32 (PAREDE 30601223 PAREDE TORACICA BIOPSIA CIRURGICA DE COSTELA OU ESTERNO S 2 1 R$ 115,07 R$ 115,07 (PAREDE 30601231 30601240 30601258 (PAREDE (PAREDE (PAREDE PAREDE TORACICA PAREDE TORACICA PAREDE TORACICA FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - REDUCAO INCRUENTA FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - TRATAMENTO CIRURGICO OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRURGICO N R$ 48,63 R$ 48,63 S 3 1 R$ 434,27 R$ 434,27 S 2 1 R$ 221,67 R$ 221,67 TABELA BRADESCO SAÚDE 70

30601266 PAREDE TORACICA PUNCAO BIOPSIA DE COSTELA OU ESTERNO N 1 R$ 115,07 R$ 115,07 (PAREDE 30601274 (PAREDE PAREDE TORACICA CORRECAO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORACICA POR VIDEO S 5 2 R$ 878,84 R$ 878,84 30601282 PAREDE TORACICA VIDEO PARA SOBRE A COLUNA VERTEBRAL S 7 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 (PAREDE 30601290 PAREDE TORACICA RESSUTURA DE PAREDE TORACICA S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 (PAREDE 30601304 30601312 (PAREDE (PAREDE PAREDE TORACICA PAREDE TORACICA FRATURA DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CONSERVADOR OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CONSERVADOR N R$ 63,51 R$ 63,51 S R$ 69,49 R$ 69,49 30602017 MAMAS BIOPSIA INCISIONAL DE MAMA N 2 R$ 108,26 R$ 108,26 (PAREDE 30602025 MAMAS COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA S R$ 20,65 R$ 20,65 (PAREDE 30602041 MAMAS CORRECAO DE INVERSAO PAPILAR - UNILATERAL S 2 1 R$ 128,88 R$ 128,88 (PAREDE 30602050 MAMAS DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA N 2 R$ 82,72 R$ 82,72 (PAREDE TABELA BRADESCO SAÚDE 71

30602068 MAMAS DRENAGEM E/OU ASPIRACAO DE SEROMA N 1 R$ 20,65 R$ 20,65 (PAREDE 30602076 (PAREDE MAMAS EXERESE DE LESAO DA MAMA POR MARCACAO ESTEREOTAXICA OU ROLL S 3 1 R$ 438,19 R$ 438,19 30602084 MAMAS EXERESE DE MAMA SUPRA-NUMERARIA - UNILATERAL S 2 1 R$ 206,22 R$ 206,22 (PAREDE 30602092 MAMAS EXERESE DE NODULO S 2 1 R$ 128,88 R$ 128,88 (PAREDE 30602106 MAMAS FISTULECTOMIA DE MAMA S 3 1 R$ 211,11 R$ 211,11 (PAREDE 30602114 MAMAS GINECOMASTIA - UNILATERAL S 2 1 R$ 374,98 R$ 374,98 (PAREDE 30602130 MAMAS LINFADENECTOMIA AXILAR S 4 2 R$ 494,89 R$ 494,89 (PAREDE 30602149 (PAREDE MAMAS MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA - QUALQUER TECNICA S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 30602157 MAMAS MASTECTOMIA SIMPLES S 3 1 R$ 474,28 R$ 474,28 (PAREDE 30602165 MAMAS MASTECTOMIA SUBCUTANEA E INCLUSAO DA PROTESE S 5 1 R$ 613,47 R$ 613,47 (PAREDE TABELA BRADESCO SAÚDE 72

30602173 30602181 (PAREDE (PAREDE MAMAS MAMAS MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APOS RECONSTRUCAO DA CONTRALATERAL PUNCAO OU BIOPSIA PERCUTANEA DE AGULHA FINA - POR NODULO (MAXIMO DE 3 NODULOS POR MAMA) S 5 1 R$ 474,28 R$ 474,28 N R$ 92,64 R$ 92,64 30602190 MAMAS QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR S 4 1 R$ 618,63 R$ 618,63 (PAREDE 30602203 MAMAS QUADRANTECTOMIA - RESSECCAO SEGMENTAR S 3 1 R$ 360,86 R$ 360,86 (PAREDE 30602211 MAMAS RECONSTRUCAO DA PLACA AREOLO MAMILAR - UNILATERAL S 3 1 R$ 221,67 R$ 221,67 (PAREDE 30602238 30602246 30602254 (PAREDE (PAREDE (PAREDE MAMAS MAMAS MAMAS RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO - UNILATERAL RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHOS CUTANEOS REGIONAIS RECONSTRUCAO PARCIAL DA MAMA POS- QUADRANTECTOMIA S 6 2 R$ 690,33 R$ 690,33 S 5 2 R$ 675,32 R$ 675,32 S 4 2 R$ 675,32 R$ 675,32 30602262 MAMAS RECONSTRUCAO DA MAMA COM PROTESE E/OU EXPANSOR S 5 2 R$ 675,32 R$ 675,32 (PAREDE 30602289 MAMAS RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA / TORACICA LATERAL S 4 1 R$ 360,86 R$ 360,86 (PAREDE TABELA BRADESCO SAÚDE 73

30602297 MAMAS RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA / TORACICA MEDIAL S 4 1 R$ 464,63 R$ 464,63 (PAREDE 30602300 30602319 (PAREDE (PAREDE MAMAS MAMAS RESSECCAO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - UNILATERAL RETIRADA DA VALVULA APOS COLOCACAO DE EXPANSOR PERMANENTE S 3 1 R$ 277,93 R$ 277,93 S 3 1 R$ 176,45 R$ 176,45 30602327 MAMAS SUBSTITUICAO DE PROTESE S 3 1 R$ 190,73 R$ 190,73 (PAREDE 30602343 MAMAS LINFADENECTOMIA POR INCISAO EXTRA-AXILAR S 2 1 R$ 783,58 R$ 783,58 (PAREDE 30602351 MAMAS MAMOPLASTIA S 5 2 R$ 409,36 R$ 409,36 (PAREDE TRANSPLAN CUTANEOS COM 30701015 ABDOMINAL OU HIPOGASTRICO - TRANSPLANTES CUTANEOS S 6 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 MICROANASTOMOSE S VASCULARES TRANSPLAN CUTANEOS COM 30701023 ANTEBRACO - TRANSPLANTES CUTANEOS S 6 3 R$ 1.830,09 R$ 1.830,09 MICROANASTOMOSE S VASCULARES TRANSPLAN CUTANEOS COM 30701031 AXILAR - TRANSPLANTES CUTANEOS S 6 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 MICROANASTOMOSE S VASCULARES TRANSPLAN CUTANEOS COM 30701040 COURO CABELUDO - TRANSPLANTES CUTANEOS S 6 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 MICROANASTOMOSE S VASCULARES TABELA BRADESCO SAÚDE 74

TRANSPLAN CUTANEOS COM 30701058 DELTOPEITORAL - TRANSPLANTES CUTANEOS S 6 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 MICROANASTOMOSE S VASCULARES 30701066 TRANSPLAN CUTANEOS COM MICROANASTOMOSE S VASCULARES DIGITAIS (DA FACE VOLAR E LATERO-CUBITAL DOS DEDOS MEDIO E ANULAR DA MAO) - TRANSPLANTES CUTANEOS S 5 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 TRANSPLAN CUTANEOS COM 30701074 DIGITAL DO HALLUX - TRANSPLANTES CUTANEOS S 5 2 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 MICROANASTOMOSE S VASCULARES TRANSPLAN CUTANEOS COM 30701082 DORSAL DO PE - TRANSPLANTES CUTANEOS S 6 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 MICROANASTOMOSE S VASCULARES TRANSPLAN CUTANEOS COM 30701090 ESCAPULAR - TRANSPLANTES CUTANEOS S 6 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 MICROANASTOMOSE S VASCULARES TRANSPLAN CUTANEOS COM 30701104 FEMORAL - TRANSPLANTES CUTANEOS S 6 3 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 MICROANASTOMOSE S VASCULARES TRANSPLAN CUTANEOS COM 30701112 FOSSA POPLITEA - TRANSPLANTES CUTANEOS S 6 3 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 MICROANASTOMOSE S VASCULARES TRANSPLAN CUTANEOS COM 30701120 INGUINO-CURAL - TRANSPLANTES CUTANEOS S 6 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 MICROANASTOMOSE S VASCULARES TRANSPLAN CUTANEOS COM 30701139 INTERCOSTAL - TRANSPLANTES CUTANEOS S 6 3 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 MICROANASTOMOSE S VASCULARES 30701147 TRANSPLAN CUTANEOS COM MICROANASTOMOSE S VASCULARES INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS DEDOS DO PE - TRANSPLANTES CUTANEOS S 6 3 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 TABELA BRADESCO SAÚDE 75

TRANSPLAN CUTANEOS COM 30701155 OUTROS TRANSPLANTES CUTANEOS S 5 2 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 MICROANASTOMOSE S VASCULARES TRANSPLAN CUTANEOS COM 30701163 PARAESCAPULAR S 6 3 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 MICROANASTOMOSE S VASCULARES TRANSPLAN CUTANEOS COM 30701171 RETROAURICULAR S 6 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 MICROANASTOMOSE S VASCULARES TRANSPLAN CUTANEOS COM 30701180 TEMPORAL S 6 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 MICROANASTOMOSE S VASCULARES TRANSPLAN CUTANEOS COM 30701198 TRANSPLANTE CUTANEO COM MICROANASTOMOSE S 6 3 R$ 1.830,09 R$ 1.830,09 MICROANASTOMOSE S VASCULARES 30701201 TRANSPLAN CUTANEOS COM MICROANASTOMOSE S VASCULARES TRANSPLANTE CUTANEO SEM MICROANASTOMOSE, ILHA NEUROVASCULAR S 4 2 R$ 515,51 R$ 515,51 TRANSPLAN CUTANEOS COM 30701210 TRANSPLANTE MIOCUTANEO COM MICROANASTOMOSE S 6 3 R$ 1.830,09 R$ 1.830,09 MICROANASTOMOSE S VASCULARES 30702011 TRANSP MUSCULO- CUTANEOS C/ MICROANASTOMOSE S VASCUL GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) - TRANSPLANTES MUSCULO-CUTANEOS COM MICROANASTOMOSES VASCULARES S 6 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 TRANSP MUSCULO- CUTANEOS C/ 30702020 GRANDE GLUTEO (GLUTEUS MAXIMUS) S 6 3 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 MICROANASTOMOSE S VASCUL TRANSP MUSCULO- CUTANEOS C/ 30702038 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULO-CUTANEOS S 6 3 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 MICROANASTOMOSE S VASCUL TABELA BRADESCO SAÚDE 76

TRANSP MUSCULO- CUTANEOS C/ 30702046 RETO ABDOMINAL (RECTUS ABDOMINIS) S 6 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 MICROANASTOMOSE S VASCUL 30702054 30702062 30702070 TRANSP MUSCULO- CUTANEOS C/ MICROANASTOMOSE S VASCUL TRANSP MUSCULO- CUTANEOS C/ MICROANASTOMOSE S VASCUL TRANSP MUSCULO- CUTANEOS C/ MICROANASTOMOSE S VASCUL RETO INTERNO (GRACILIS) - TRANSPLANTES MUSCULO- CUTANEOS COM MICROANASTOMOSES VASCULARES SERRATO MAIOR (SERRATUS) - TRANSPLANTES MUSCULO- CUTANEOS COM MICROANASTOMOSES VASCULARES TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) - TRANSPLANTES MUSCULO-CUTANEOS COM MICROANASTOMOSES VASCULARES S 6 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 S 6 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 S 6 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 TRANSP MUSCULO- CUTANEOS C/ 30702089 TRAPEZIO (TRAPEZIUS) S 6 3 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 MICROANASTOMOSE S VASCUL TRANSP MUSCULARES COM 30703018 BICEPS FEMORAL (BICEPS FEMORIS) S 6 3 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 MICROANASTOMOSE S VASCULARES 30703026 30703034 TRANSP MUSCULARES COM MICROANASTOMOSE S VASCULARES TRANSP MUSCULARES COM MICROANASTOMOSE S VASCULARES EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (EXTENSOR DIGITORUM LONGUS) EXTENSOR PROPRIO DO DEDO GORDO (EXTENSOR HALLUCIS LONGUS) S 6 2 R$ 721,78 R$ 721,78 S 5 2 R$ 675,32 R$ 675,32 TRANSP MUSCULARES COM 30703042 FLEXOR CURTO PLANTAR (FLEXOR DIGITORUM BREVIS) S 6 3 R$ 1.149,60 R$ 1.149,60 MICROANASTOMOSE S VASCULARES 30703050 TRANSP MUSCULARES COM MICROANASTOMOSE S VASCULARES GRANDE DORSAL (LATISSIMUS DORSI) - TRANSPLANTES MUSCULARES COM MICROANASTOMOSES VASCULARES S 6 3 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 TABELA BRADESCO SAÚDE 77

TRANSP MUSCULARES COM 30703069 GRANDE PEITORAL (PECTORALIS MAJOR) S 6 3 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 MICROANASTOMOSE S VASCULARES TRANSP MUSCULARES COM 30703077 MUSCULO PEDIO (EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) S 5 2 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 MICROANASTOMOSE S VASCULARES 30703085 TRANSP MUSCULARES COM MICROANASTOMOSE S VASCULARES OS MUSCULOS LATISSIMUS DORSI, GRACILIS, RECTUS FEMORIS, TENSOR FASCIA LATA, FLEXOR DIGITORUM BREVIS, QUANDO TRANSPLANTADOS COM SUA INERVACAO E PRATICADA A MICRONEURORRAFIA COM FINALIDADE DE S 5 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 TRANSP MUSCULARES COM 30703093 OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES S 5 2 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 MICROANASTOMOSE S VASCULARES 30703107 TRANSP MUSCULARES COM MICROANASTOMOSE S VASCULARES PRIMEIRO RADIAL EXTERNO (EXTENSOR CARPI RADIALIS LONGUS) S 5 2 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 TRANSP MUSCULARES COM 30703115 RETO ANTERIOR (RECTUS FEMORIS) S 6 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 MICROANASTOMOSE S VASCULARES 30703123 TRANSP MUSCULARES COM MICROANASTOMOSE S VASCULARES RETO INTERNO (GRACILIS) - TRANSPLANTES MUSCULARES COM MICROANASTOMOSES VASCULARES S 6 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 TRANSP MUSCULARES COM 30703131 SARTORIO (SARTORIUS) S 6 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 MICROANASTOMOSE S VASCULARES TRANSP MUSCULARES COM 30703140 SEMIMEMBRANOSO (SEMIMEMBRANOSUS) S 6 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 MICROANASTOMOSE S VASCULARES TRANSP MUSCULARES COM 30703158 SEMITENDINOSO (SEMITENDINOSUS) S 6 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 MICROANASTOMOSE S VASCULARES TABELA BRADESCO SAÚDE 78

30703166 TRANSP MUSCULARES COM MICROANASTOMOSE S VASCULARES SERRATO MAIOR (SERRATUS) - TRANSPLANTES MUSCULARES COM MICROANASTOMOSES VASCULARES S 6 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 TRANSP MUSCULARES COM 30703174 SUPINADOR LONGO (BRACHIORADIALIS) S 5 2 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 MICROANASTOMOSE S VASCULARES 30703182 TRANSP MUSCULARES COM MICROANASTOMOSE S VASCULARES TENSOR DA FASCIA LATA (TENSOR FASCIA LATA) - TRANSPLANTES MUSCULARES COM MICROANASTOMOSES VASCULARES S 6 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 TRANSP OSSEO/OSTEOMUSC 30704014 COSTELA S 6 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 ULOCUT (C/ MICROANAST VASC) TRANSP OSSEO/OSTEOMUSC 30704022 ILIACO S 6 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 ULOCUT (C/ MICROANAST VASC) TRANSP OSSEO/OSTEOMUSC 30704030 OSTEOCUTANEO DE ILIACO S 6 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 ULOCUT (C/ MICROANAST VASC) TRANSP OSSEO/OSTEOMUSC 30704049 OSTEOCUTANEOS DE COSTELA S 6 3 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 ULOCUT (C/ MICROANAST VASC) TRANSP OSSEO/OSTEOMUSC 30704057 OSTEOMUSCULOCUTANEO DE COSTELA S 6 3 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 ULOCUT (C/ MICROANAST VASC) 30704065 TRANSP OSSEO/OSTEOMUSC ULOCUT (C/ MICROANAST VASC) OUTROS TRANSPLANTES OSSEOS E OSTEOMUSCULOCUTANEOS S 6 3 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 TRANSP OSSEO/OSTEOMUSC 30704073 PERONIO OU FIBULA S 6 3 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 ULOCUT (C/ MICROANAST VASC) TABELA BRADESCO SAÚDE 79

30704081 30705010 30705029 30705037 30705045 TRANSP OSSEO/OSTEOMUSC ULOCUT (C/ MICROANAST VASC) MICROCIRURGIA GRANDES RECONSTRUCOES MICROCIRURGIA GRANDES RECONSTRUCOES MICROCIRURGIA GRANDES RECONSTRUCOES MICROCIRURGIA GRANDES RECONSTRUCOES TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO (MICROANASTOMOSE) AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM UNICO PEDICULO AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTANEOS COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM UNICO PEDICULO VASCULAR AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTANEO COMBINADO A UM MUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM UNICO PEDICULO VASCULAR AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS, UM CUTANEO COMBINADO A RETALHO OSTEOMUSCULAR, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR UM UNICO PEDICULO VASCULAR S 6 1 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 S 7 3 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 S 7 3 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 S 7 3 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 S 7 3 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 MICROCIRURGIA 30705053 GRANDES AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON S 7 3 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 RECONSTRUCOES 30705061 30705070 30705100 30706017 MICROCIRURGIA GRANDES RECONSTRUCOES MICROCIRURGIA GRANDES RECONSTRUCOES MICROCIRURGIA GRANDES RECONSTRUCOES REIMPLANTES E REVASCULARIZACAO DOS MEMBROS AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS, ISOLADOS ENTRE SI, E ASSOCIADOS MEDIANTE UM UNICO PEDICULO VASCULAR COMUNS AOS RETALHOS AUTOTRANSPLANTE DE TRES RETALHOS, UM CUTANEO SEPARADO, COMBINADO A OUTROS DOIS RETALHOS MUSCULARES ISOLADOS E ASSOCIADOS, LIGADOS POR UM UNICO PEDICULO VASCULAR REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR, COM RESSECCAO SEGMENTAR REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NIVEL MEDIO PROXIMAL DA PERNA ATE A COXA S 7 3 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 S 7 3 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 S 7 3 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 S 6 3 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 TABELA BRADESCO SAÚDE 80

30706025 30706033 30707013 REIMPLANTES E REVASCULARIZACAO DOS MEMBROS REIMPLANTES E REVASCULARIZACAO DOS MEMBROS TRANSPLANTES DE DEDOS DO PE PARA MAO REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PE ATE O TERCO MEDIO DA PERNA REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR, DO NIVEL MEDIO DO ANTEBRACO ATE O OMBRO TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALANGICA PARA A MAO S 6 3 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 S 6 3 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 S 6 3 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 TRANSPLANTES DE 30707021 DEDOS DO PE PARA TRANSPLANTE DE 2 PODODACTILO PARA MAO S 6 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 MAO TRANSPLANTES DE 30707030 DEDOS DO PE PARA TRANSPLANTE DE DEDOS DO PE PARA A MAO S 6 3 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 MAO TRANSPLANTES DE 30707048 DEDOS DO PE PARA TRANSPLANTE DO 2 PODODACTILO PARA O POLEGAR S 6 3 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 MAO TRANSPLANTES DE 30707056 DEDOS DO PE PARA TRANSPLANTE DO HALLUX PARA POLEGAR S 6 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 MAO TRANSPLANTES DE 30707064 DEDOS DO PE PARA TRANSPLANTE DE DOIS PODODACTILOS PARA A MAO S 6 3 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 MAO 30709016 TRACAO ORTOPEDICA INSTALACAO DE HALO CRANIANO S 2 R$ 92,64 R$ 92,64 30709024 TRACAO ORTOPEDICA TRACAO CUTANEA S 1 R$ 34,74 R$ 34,74 TABELA BRADESCO SAÚDE 81

30709032 TRACAO ORTOPEDICA TRACAO TRANSESQUELETICA (POR MEMBRO) S 1 R$ 72,96 R$ 72,96 RETIRADA DE MATERIAL DE 30710014 RETIRADA DE FIOS OU PINOS METALICOS TRANSOSSEOS N 1 R$ 122,76 R$ 122,76 SINTESE ORTOPEDICA 30710022 RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE ORTOPEDICA RETIRADA DE FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METALICAS INTRA-OSSEAS S 2 1 R$ 122,76 R$ 122,76 RETIRADA DE MATERIAL DE 30710030 RETIRADA DE PLACAS S 2 1 R$ 147,30 R$ 147,30 SINTESE ORTOPEDICA 30710049 RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE ORTOPEDICA RETIRADA DE PROTESES DE SUBSTITUICAO DE PEQUENAS ARTICULACOES S 3 1 R$ 262,60 R$ 262,60 RETIRADA DE MATERIAL DE 30710057 RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS S 2 R$ 122,76 R$ 122,76 SINTESE ORTOPEDICA 30710065 RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE ORTOPEDICA RETIRADA PROTESE DE SUBSTITUICAO (GRANDES E MEDIAS ARTICULACOES) S 5 2 R$ 509,52 R$ 509,52 30711010 IMOBILIZACOES PROVISORIAS IMOBILIZACOES NAO-GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO) N R$ 10,85 R$ 10,85 30711029 IMOBILIZACOES PROVISORIAS IMOBILIZACAO DE MEMBRO INFERIOR N R$ 21,71 R$ 21,71 30711037 IMOBILIZACOES PROVISORIAS IMOBILIZACAO DE MEMBRO SUPERIOR N R$ 11,83 R$ 11,83 TABELA BRADESCO SAÚDE 82

30712017 APARELHOS GESSADOS AXILO-PALMAR OU PENDENTE N R$ 23,63 R$ 23,63 30712025 APARELHOS GESSADOS BOTA COM OU SEM SALTO N R$ 23,63 R$ 23,63 30712033 APARELHOS GESSADOS COLAR N R$ 17,38 R$ 17,38 30712041 APARELHOS GESSADOS COLETE N R$ 34,74 R$ 34,74 30712050 APARELHOS GESSADOS CRURO-PODALICO N R$ 34,74 R$ 34,74 30712068 APARELHOS GESSADOS DUPLA ABDUCAO OU DUCROQUET N R$ 34,74 R$ 34,74 30712076 APARELHOS GESSADOS HALO-GESSO N 1 R$ 135,65 R$ 135,65 30712084 APARELHOS GESSADOS INGUINO-MALEOLAR N R$ 26,46 R$ 26,46 30712092 APARELHOS GESSADOS LUVA N R$ 17,38 R$ 17,38 30712106 APARELHOS GESSADOS MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE N R$ 82,72 R$ 82,72 TABELA BRADESCO SAÚDE 83

30712114 APARELHOS GESSADOS PELVIPODALICO N R$ 82,72 R$ 82,72 30712122 APARELHOS GESSADOS SPICA-GESSADA N R$ 63,51 R$ 63,51 30712130 APARELHOS GESSADOS TIPO VELPEAU N R$ 39,91 R$ 39,91 30712149 APARELHOS GESSADOS TORACO-BRAQUIAL N R$ 66,18 R$ 66,18 OUTROS 30713021 / BIOPSIA OSSEA N 2 R$ 63,51 R$ 63,51 PUNCOES OUTROS 30713030 / BIOPSIAS PERCUTANEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES S 2 R$ 55,16 R$ 55,16 PUNCOES OUTROS 30713048 / ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES N 4 2 R$ 438,19 R$ 438,19 PUNCOES OUTROS 30713064 / MANIPULACAO ARTICULAR SOB ESIA GERAL S 1 1 R$ 115,07 R$ 115,07 PUNCOES OUTROS 30713072 / RETIRADA DE ENXERTO OSSEO S 1 1 R$ 380,50 R$ 380,50 PUNCOES 30713137 OUTROS / PUNCOES PUNCAO ARTICULAR DIAGNOSTICA OU EUTICA (INFILTRACAO) - ORIENTADA OU NAO POR METODO DE IMAGEM S 3 R$ 39,91 R$ 39,91 TABELA BRADESCO SAÚDE 84

30713145 30713153 30714010 OUTROS / PUNCOES OUTROS / PUNCOES RETIRADA DE CORPO ESTRANHO PUNCAO EXTRA-ARTICULAR DIAGNOSTICA OU EUTICA (INFILTRACAO/AGULHAMENTO SECO) - ORIENTADA OU NAO POR METODO DE IMAGEM ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO COM OU SEM BIOPSIA SINOVIAL CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR - TRATAMENTO CIRURGICO N R$ 63,51 R$ 63,51 S 2 1 R$ 245,49 R$ 245,49 S 2 1 R$ 135,65 R$ 135,65 30714028 RETIRADA DE CORPO CORPO ESTRANHO INTRA-OSSEO - TRATAMENTO CIRURGICO ESTRANHO S 2 1 R$ 138,96 R$ 138,96 30714036 30715016 30715024 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR - TRATAMENTO CIRURGICO ARTRODESE DA COLUNA C/ INSTRUMENTACAO POR COLUNA VERTEBRAL SEGMENTO ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU POSTERO COLUNA VERTEBRAL LATERAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 135,65 R$ 135,65 S 5 2 R$ 632,37 R$ 632,37 S 6 2 R$ 783,58 R$ 783,58 30715032 COLUNA VERTEBRAL BIOPSIA DA COLUNA S 2 2 R$ 242,64 R$ 242,64 30715040 COLUNA VERTEBRAL BIOPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA N 2 1 R$ 115,07 R$ 115,07 30715059 COLUNA VERTEBRAL CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCOPICA S 7 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 TABELA BRADESCO SAÚDE 85

30715067 COLUNA VERTEBRAL CORDOTOMIA - MIELOTOMIA S 7 2 R$ 721,78 R$ 721,78 30715075 COLUNA VERTEBRAL COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 2 R$ 494,89 R$ 494,89 30715083 COLUNA VERTEBRAL DERIVACAO LOMBAR EXTERNA S 3 1 R$ 257,76 R$ 257,76 30715091 COLUNA VERTEBRAL DESCOMPRESSAO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA S 5 2 R$ 690,33 R$ 690,33 30715105 DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - TRATAMENTO COLUNA VERTEBRAL CIRURGICO S 6 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 30715113 COLUNA VERTEBRAL ESPONDILOLISTESE - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 30715121 FRATURA DE COLUNA SEM GESSO - TRATAMENTO COLUNA VERTEBRAL CONSERVADOR N R$ 76,73 R$ 76,73 30715130 COLUNA VERTEBRAL FRATURA DO COCCIX - REDUCAO INCRUENTA N 2 R$ 98,47 R$ 98,47 30715148 COLUNA VERTEBRAL FRATURA DO COCCIX - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 380,50 R$ 380,50 30715156 FRATURA E/OU LUXACAO DE COLUNA VERTEBRAL - REDUCAO COLUNA VERTEBRAL INCRUENTA S 2 1 R$ 242,64 R$ 242,64 TABELA BRADESCO SAÚDE 86

30715164 30715172 30715180 FRATURAS OU FRATURA-LUXACAO DE COLUNA - COLUNA VERTEBRAL TRATAMENTO CIRURGICO HEMIVERTEBRA - RESSECCAO VIA ANTERIOR OU POSTERIOR COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRURGICO HERNIA DE DISCO TORACO-LOMBAR - TRATAMENTO COLUNA VERTEBRAL CIRURGICO S 5 2 R$ 632,37 R$ 632,37 S 4 2 R$ 580,86 R$ 580,86 S 5 2 R$ 618,63 R$ 618,63 30715199 COLUNA VERTEBRAL LAMINECTOMIA OU LAMINOTOMIA S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 30715202 COLUNA VERTEBRAL MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA-INTRADURAIS S 7 2 R$ 1.149,60 R$ 1.149,60 30715210 COLUNA VERTEBRAL OSTEOMIELITE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 515,51 R$ 515,51 30715229 OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO COLUNA VERTEBRAL CIRURGICO S 5 2 R$ 551,44 R$ 551,44 30715237 COLUNA VERTEBRAL OUTRAS AFECCOES DA COLUNA - TRATAMENTO INCRUENTO S 2 R$ 128,88 R$ 128,88 30715245 COLUNA VERTEBRAL PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRURGICO S 6 2 R$ 675,32 R$ 675,32 30715253 COLUNA VERTEBRAL PUNCAO LIQUORICA N 2 R$ 63,51 R$ 63,51 TABELA BRADESCO SAÚDE 87

30715261 COLUNA VERTEBRAL RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 494,89 R$ 494,89 30715270 RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE - TRATAMENTO COLUNA VERTEBRAL CIRURGICO S 3 2 R$ 474,28 R$ 474,28 30715288 COLUNA VERTEBRAL SUBSTITUICAO DE CORPO VERTEBRAL S 6 2 R$ 783,58 R$ 783,58 30715296 COLUNA VERTEBRAL TRACAO CERVICAL TRANSESQUELETICA S 2 1 R$ 494,89 R$ 494,89 30715300 COLUNA VERTEBRAL TRATAMENTO CIRURGICO DA CIFOSE INFANTIL S 7 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 30715318 30715326 TRATAMENTO CIRURGICO DA LESAO TRAUMATICA COLUNA VERTEBRAL RAQUIMEDULAR TRATAMENTO CIRURGICO DAS MALFORMACOES COLUNA VERTEBRAL CRANIOVERTEBRAIS S 5 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 S 6 2 R$ 783,58 R$ 783,58 30715334 COLUNA VERTEBRAL TRATAMENTO CIRURGICO DO DISRAFISMO - ESPINHAL S 5 1 R$ 783,58 R$ 783,58 30715342 30715350 TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO COLUNA VERTEBRAL RAQUIMEDULAR (POR DIA) TRATAMENTO MICROCIRURGICO DAS LESOES COLUNA VERTEBRAL INTRAMEDULARES (TUMOR, MALFORMACOES ARTERIOVENOSAS, SIRINGOMIELIA, PARASITOSES) S R$ 115,07 R$ 115,07 S 7 2 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 TABELA BRADESCO SAÚDE 88

30715369 TRATAMENTO MICROCIRURGICO DO CANAL VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL ESTREITO POR SEGMENTO S 6 2 R$ 675,32 R$ 675,32 30715377 COLUNA VERTEBRAL TRATAMENTO PRE-NATAL DOS DISRAFISMOS ESPINHAIS S 6 2 R$ 561,92 R$ 561,92 30715385 TUMOR OSSEO VERTEBRAL - RESSECCAO COM COLUNA VERTEBRAL SUBSTITUICAO COM OU SEM INSTRUMENTACAO - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 2 R$ 798,81 R$ 798,81 30715393 COLUNA VERTEBRAL HERNIA DE DISCO CERVICAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 2 R$ 632,37 R$ 632,37 30715407 FRATURA DE COLUNA COM GESSO - TRATAMENTO COLUNA VERTEBRAL CONSERVADOR N 2 R$ 138,96 R$ 138,96 30715423 COLUNA VERTEBRAL RADICULTOMIA S 5 1 R$ 464,63 R$ 464,63 ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL 30717019 ARTRODESE AO NIVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 494,89 R$ 494,89 E CINTURA ESCAPULAR 30717027 ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTROPLASTIA ESCAPULO UMERAL COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 2 R$ 871,23 R$ 871,23 ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL 30717035 ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 257,76 R$ 257,76 E CINTURA ESCAPULAR ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL 30717043 BIOPSIA CIRURGICA DA CINTURA ESCAPULAR S 1 1 R$ 135,65 R$ 135,65 E CINTURA ESCAPULAR TABELA BRADESCO SAÚDE 89

30717051 30717060 ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR DEFORMIDADE (DOENCA) SPRENGEL - TRATAMENTO CIRURGICO DESARTICULACAO AO NIVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 S 4 2 R$ 561,92 R$ 561,92 ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL 30717078 ESCAPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 335,10 R$ 335,10 E CINTURA ESCAPULAR 30717086 30717094 30717108 30717116 30717124 30717132 30717140 ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR FRATURA DE CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CONSERVADOR FRATURAS E/OU LUXACOES E/OU AVULSOES - REDUCAO INCRUENTA - EM ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR FRATURAS E/OU LUXACOES E/OU AVULSOES - TRATAMENTO CIRURGICO - EM ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR LUXACOES CRONICAS INVETERADAS E RECIDIVANTES - TRATAMENTO CIRURGICO - EM ARTICULACAO ESCAPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR OSTEOMIELITE AO NIVEL DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRURGICO PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRURGICO RESSECCAO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVICULA - TRATAMENTO CIRURGICO N R$ 92,64 R$ 92,64 N 1 1 R$ 92,64 R$ 92,64 S 3 2 R$ 335,10 R$ 335,10 S 3 2 R$ 434,27 R$ 434,27 S 3 1 R$ 335,10 R$ 335,10 S 4 2 R$ 451,70 R$ 451,70 S 2 1 R$ 319,14 R$ 319,14 TABELA BRADESCO SAÚDE 90

ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL 30717159 REVISAO CIRURGICA DE PROTESE DE OMBRO S 5 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 E CINTURA ESCAPULAR 30717167 30717175 ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR TRANSFERENCIAS MUSCULARES AO NIVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRURGICO FRATURA DE CLAVICULA OU ESCAPULA - TRATAMENTO CONSERVADOR S 3 1 R$ 438,19 R$ 438,19 N R$ 92,64 R$ 92,64 30718015 BRACO AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 2 R$ 474,28 R$ 474,28 30718023 BRACO BIOPSIA CIRURGICA DO UMERO S 1 R$ 221,67 R$ 221,67 30718031 30718040 30718058 BRACO BRACO BRACO FIXADOR EXTERNO DINAMICO COM OU SEM ALONGAMENTO - TRATAMENTO CIRURGICO FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - REDUCAO INCRUENTA FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 494,89 R$ 494,89 N 1 R$ 135,65 R$ 135,65 S 3 2 R$ 551,44 R$ 551,44 30718066 BRACO FRATURA DE UMERO - TRATAMENTO CONSERVADOR N R$ 82,72 R$ 82,72 30718074 BRACO FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 343,68 R$ 343,68 TABELA BRADESCO SAÚDE 91

30718082 BRACO OSTEOMIELITE DE UMERO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 2 R$ 474,28 R$ 474,28 30718090 BRACO PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 474,28 R$ 474,28 30718104 BRACO OSTEOMIELITE DE UMERO - TRATAMENTO INCRUENTO S R$ 98,47 R$ 98,47 30719011 COTOVELO ARTRODESE - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 494,89 R$ 494,89 30719020 COTOVELO ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 2 R$ 590,85 R$ 590,85 30719038 COTOVELO ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 2 R$ 451,70 R$ 451,70 30719046 COTOVELO ARTROTOMIA DE COTOVELO - TRATAMENTO CIRURGICO S 1 1 R$ 221,67 R$ 221,67 30719054 COTOVELO BIOPSIA CIRURGICA DE COTOVELO S 1 R$ 122,76 R$ 122,76 30719062 COTOVELO DESARTICULACAO AO NIVEL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 2 R$ 494,89 R$ 494,89 30719070 COTOVELO FRATURA DE COTOVELO - TRATAMENTO CONSERVADOR N R$ 82,72 R$ 82,72 TABELA BRADESCO SAÚDE 92

30719089 COTOVELO FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 1 R$ 417,36 R$ 417,36 30719097 COTOVELO FRATURAS E OU LUXACOES - REDUCAO INCRUENTA N 1 R$ 135,65 R$ 135,65 30719100 COTOVELO FRATURAS E OU LUXACOES - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 380,50 R$ 380,50 30719119 COTOVELO LESOES LIGAMENTARES - REDUCAO INCRUENTA N 2 R$ 98,47 R$ 98,47 30719127 30719135 COTOVELO COTOVELO TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES - TRATAMENTO CIRURGICO ARTRODIASTASE - TRATAMENTO CIRURGICO COM FIXADOR EXTERNO S 2 1 R$ 176,45 R$ 176,45 S 3 1 R$ 412,42 R$ 412,42 30720010 ANTEBRACO ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRACO S 3 1 R$ 277,93 R$ 277,93 30720028 30720036 ANTEBRACO ANTEBRACO ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO - TRATAMENTO CIRURGICO AMPUTACAO AO NIVEL DO ANTEBRACO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 464,63 R$ 464,63 S 3 2 R$ 494,89 R$ 494,89 30720044 ANTEBRACO BIOPSIA CIRURGICA DO ANTEBRACO S 1 1 R$ 115,07 R$ 115,07 TABELA BRADESCO SAÚDE 93

30720052 30720060 30720079 ANTEBRACO ANTEBRACO ANTEBRACO CONTRATURA ISQUEMICA DE VOLKMANN - TRATAMENTO CIRURGICO CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO ANTEBRACO COM OSTEOSSINTESE - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 509,54 R$ 509,54 S 4 R$ 257,76 R$ 257,76 S 3 2 R$ 262,60 R$ 262,60 30720087 ANTEBRACO FRATURA DO ANTEBRACO - TRATAMENTO CONSERVADOR N R$ 76,73 R$ 76,73 30720095 30720109 30720117 30720125 30720133 30720141 ANTEBRACO ANTEBRACO ANTEBRACO ANTEBRACO ANTEBRACO ANTEBRACO FRATURA E/OU LUXACOES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO COTOVELO-PUNHO) - TRATAMENTO CIRURGICO FRATURA E/OU LUXACOES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - REDUCAO INCRUENTA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE ANTEBRACO - TRATAMENTO CIRURGICO OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRACO - TRATAMENTO CIRURGICO PSEUDARTROSES E OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRURGICO RESSECCAO DA CABECA DO RADIO E/ OU DA EXTREMIDADE DISTAL ULNA - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 2 R$ 335,10 R$ 335,10 N 2 R$ 154,65 R$ 154,65 S 3 2 R$ 438,19 R$ 438,19 S 2 2 R$ 242,64 R$ 242,64 S 4 2 R$ 464,63 R$ 464,63 S 2 1 R$ 194,56 R$ 194,56 TABELA BRADESCO SAÚDE 94

30720150 ANTEBRACO RESSECCAO DO PROCESSO ESTILOIDE DO RADIO - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 190,73 R$ 190,73 30720168 ANTEBRACO SINOSTOSE RADIO-ULNAR - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 257,76 R$ 257,76 30720176 ANTEBRACO TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO - ANTEBRACO S 4 R$ 257,76 R$ 257,76 30721016 PUNHO AGENESIA DE RADIO (CENTRALIZACAO DA ULNA NO CARPO) S 4 2 R$ 561,92 R$ 561,92 30721024 PUNHO ALONGAMENTO DO RADIO/ULNA - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 2 R$ 515,51 R$ 515,51 30721032 PUNHO ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO S 1 1 R$ 221,67 R$ 221,67 30721040 PUNHO ARTRODESE - FIXADOR EXTERNO S 3 R$ 257,76 R$ 257,76 30721059 PUNHO ARTRODESE RADIO-CARPICA OU DO PUNHO S 3 1 R$ 374,98 R$ 374,98 30721067 30721075 PUNHO PUNHO ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRURGICO ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 S 3 1 R$ 509,54 R$ 509,54 TABELA BRADESCO SAÚDE 95

30721083 PUNHO ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRURGICO - PUNHO S 1 1 R$ 135,65 R$ 135,65 30721091 PUNHO BIOPSIA CIRURGICA DE PUNHO S 1 1 R$ 122,76 R$ 122,76 30721105 PUNHO COTO DE AMPUTACAO PUNHO E ANTEBRACO - REVISAO S 1 1 R$ 135,65 R$ 135,65 30721113 PUNHO DESARTICULACAO DO PUNHO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 335,10 R$ 335,10 30721121 PUNHO ENCURTAMENTO RADIO/ULNAR S 3 2 R$ 494,89 R$ 494,89 30721130 PUNHO FRATURA DE PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR N R$ 82,72 R$ 82,72 30721148 PUNHO FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUCAO CIRURGICA S 2 1 R$ 202,25 R$ 202,25 30721156 PUNHO FRATURA DO CARPO - REDUCAO INCRUENTA N 1 1 R$ 128,88 R$ 128,88 30721164 PUNHO FRATURAS - FIXADOR EXTERNO S 3 R$ 257,76 R$ 257,76 30721172 PUNHO FRATURAS DO CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR N 1 1 R$ 104,63 R$ 104,63 TABELA BRADESCO SAÚDE 96

30721180 30721199 PUNHO PUNHO FRATURAS E/OU LUXACOES DO PUNHO - REDUCAO INCRUENTA FRATURAS E/OU LUXACOES DO PUNHO - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 R$ 154,65 R$ 154,65 S 2 1 R$ 335,10 R$ 335,10 30721202 PUNHO LUXACAO DO CARPO - REDUCAO INCRUENTA N 1 1 R$ 82,72 R$ 82,72 30721210 PUNHO PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 360,86 R$ 360,86 30721229 PUNHO RESSECCAO DE OSSO DO CARPO - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 221,67 R$ 221,67 30721237 PUNHO REPARACAO LIGAMENTAR DO CARPO S 3 1 R$ 277,93 R$ 277,93 30721245 PUNHO SINOVECTOMIA DE PUNHO - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 221,67 R$ 221,67 30721253 PUNHO TRANSPOSICAO DO RADIO PARA ULNA S 4 2 R$ 561,92 R$ 561,92 30722012 30722039 MAO MAO ABSCESSO DE MAO E DEDOS - TENOSSINOVITES / ESPACOS PALMARES / DORSAIS E COMISSURAIS - TRATAMENTO CIRURGICO ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 122,76 R$ 122,76 N 1 1 R$ 98,47 R$ 98,47 TABELA BRADESCO SAÚDE 97

30722047 MAO ALONGAMENTO/TRANSE OSSEO COM FIXADOR EXTERNO S 3 R$ 206,22 R$ 206,22 30722055 MAO ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MAO S 2 1 R$ 190,73 R$ 190,73 30722063 MAO AMPUTACAO AO NIVEL DOS METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 190,73 R$ 190,73 30722071 MAO AMPUTACAO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRURGICO S 1 1 R$ 115,07 R$ 115,07 30722080 MAO AMPUTACAO TRANSMETACARPIANA S 3 1 R$ 190,73 R$ 190,73 30722098 30722101 30722110 MAO MAO MAO AMPUTACAO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSICAO DE DEDO APONEVROSE PALMAR (RESSECCAO) - TRATAMENTO CIRURGICO ARTRODESE INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 1 R$ 319,14 R$ 319,14 S 3 1 R$ 277,93 R$ 277,93 S 1 1 R$ 190,73 R$ 190,73 30722128 MAO ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO (MF E IF) MULTIPLA S 4 1 R$ 613,47 R$ 613,47 30722136 MAO ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO (MF OU IF) S 3 1 R$ 613,47 R$ 613,47 TABELA BRADESCO SAÚDE 98

30722144 MAO ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 438,19 R$ 438,19 30722152 MAO ARTROTOMIA AO NIVEL DA MAO - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 98,47 R$ 98,47 30722160 MAO BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DA MAO S 1 1 R$ 115,07 R$ 115,07 30722179 MAO BRIDAS CONGENITAS - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 242,64 R$ 242,64 30722209 MAO CAPSULECTOMIAS MULTIPLAS MF OU IF S 2 1 R$ 221,67 R$ 221,67 30722217 MAO CAPSULECTOMIAS UNICA MF E IF S 1 1 R$ 135,65 R$ 135,65 30722225 MAO CENTRALIZACAO DA ULNA (TRATAMENTO DA MAO TORTA RADIAL) S 4 2 R$ 515,51 R$ 515,51 30722233 MAO CONTRATURA ISQUEMICA DE MAO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 2 R$ 335,10 R$ 335,10 30722241 MAO COTO DE AMPUTACAO DIGITAL - REVISAO S 1 1 R$ 115,07 R$ 115,07 30722250 MAO DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 2 R$ 242,64 R$ 242,64 TABELA BRADESCO SAÚDE 99

30722268 MAO DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 2 R$ 242,64 R$ 242,64 30722276 MAO DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA - TRATAMENTO CIRURGICO S 1 1 R$ 115,07 R$ 115,07 30722284 MAO DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 190,73 R$ 190,73 30722292 MAO DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR S 1 1 R$ 115,07 R$ 115,07 30722306 MAO ENXERTO OSSEO (PERDA DE SUBSTANCIA) - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 2 R$ 319,14 R$ 319,14 30722314 MAO EXPLORACAO CIRURGICA DE TENDAO DE MAO S 1 1 R$ 82,72 R$ 82,72 30722322 MAO FALANGIZACAO S 3 1 R$ 561,92 R$ 561,92 30722330 MAO FIXADOR EXTERNO EM CIRURGIA DA MAO S 2 R$ 190,73 R$ 190,73 30722349 MAO FRATURA DE FALANGES - TRATAMENTO CONSERVADOR N 1 R$ 66,18 R$ 66,18 30722357 MAO FRATURA DE BENNETT - REDUCAO INCRUENTA N 1 1 R$ 98,47 R$ 98,47 TABELA BRADESCO SAÚDE 100

30722365 MAO FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 190,73 R$ 190,73 30722373 MAO FRATURA DE OSSO DA MAO - TRATAMENTO CONSERVADOR N 1 1 R$ 104,63 R$ 104,63 30722381 MAO FRATURA DE METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR N R$ 69,49 R$ 69,49 30722390 MAO FRATURA/ARTRODESE COM FIXADOR EXTERNO S 3 R$ 128,88 R$ 128,88 30722403 30722411 30722420 30722438 30722446 MAO MAO MAO MAO MAO FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - REDUCAO INCRUENTA FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRURGICO C/ FIXACAO FRATURAS E/OU LUXACOES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - REDUCAO INCRUENTA FRATURAS E/OU LUXACOES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - TRATAMENTO CIRURGICO FRATURAS E/OU LUXACOES DE METACARPIANOS - REDUCAO INCRUENTA N 1 R$ 98,47 R$ 98,47 S 1 1 R$ 190,73 R$ 190,73 N 1 R$ 66,18 R$ 66,18 S 2 1 R$ 202,25 R$ 202,25 N 1 R$ 98,47 R$ 98,47 30722454 MAO GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 2 R$ 561,92 R$ 561,92 TABELA BRADESCO SAÚDE 101

30722462 30722470 MAO MAO LESOES LIGAMENTARES AGUDAS DA MAO - REPARACAO CIRURGICA LESOES LIGAMENTARES CRONICAS DA MAO - REPARACAO CIRURGICA S 1 1 R$ 221,67 R$ 221,67 S 2 1 R$ 221,67 R$ 221,67 30722489 MAO LIGAMENTOPLASTIA COM ANCORA S 4 R$ 257,76 R$ 257,76 30722497 MAO LUXACAO METACARPOFALANGEANA - REDUCAO INCRUENTA N 1 R$ 98,47 R$ 98,47 30722500 MAO LUXACAO METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRURGICO S 1 1 R$ 135,65 R$ 135,65 30722519 MAO OSTEOMIELITE AO NIVEL DA MAO - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 122,76 R$ 122,76 30722527 30722535 30722543 MAO MAO MAO OSTEOSSINTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM FIXACAO EXTERNA OSTEOSSINTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM USO DE MINIPARAFUSO PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO (REPARACAO) - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 194,56 R$ 194,56 S 3 1 R$ 194,56 R$ 194,56 S 2 1 R$ 257,76 R$ 257,76 30722551 MAO PLASTICA UNGUEAL N 2 R$ 176,45 R$ 176,45 TABELA BRADESCO SAÚDE 102

30722560 MAO POLICIZACAO OU TRANSFERENCIA DIGITAL S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 30722578 MAO POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 202,25 R$ 202,25 30722586 MAO POLIDACTILIA NAO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRURGICO S 1 R$ 92,64 R$ 92,64 30722594 MAO PROTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO S 3 2 R$ 412,42 R$ 412,42 30722608 MAO PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTANCIAS DE METACARPIANO E FALANGES S 3 2 R$ 277,93 R$ 277,93 30722616 MAO PSEUDARTROSE DO ESCAFOIDE - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 474,28 R$ 474,28 30722624 MAO PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MAO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 242,64 R$ 242,64 30722632 MAO RECONSTRUCAO DA FALANGE COM RETALHO HOMODIGITAL S 3 1 R$ 525,83 R$ 525,83 30722640 MAO RECONSTRUCAO DE LEITO UNGUEAL S 1 1 R$ 190,73 R$ 190,73 30722659 MAO RECONSTRUCAO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO OSTEOCUTANEO ANTEBRAQUIAL S 4 1 R$ 613,47 R$ 613,47 TABELA BRADESCO SAÚDE 103

30722667 MAO REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MAO S 6 3 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 30722675 MAO REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NIVEL TRANSMETACARPIANO ATE O TERCO DISTAL DO ANTEBRACO S 6 3 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 30722683 MAO REIMPLANTE DO POLEGAR S 6 3 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 30722691 MAO REPARACOES CUTANEAS COM RETALHO ILHADO ANTEBRAQUIAL INVERTIDO S 3 2 R$ 525,83 R$ 525,83 30722705 MAO RESSECCAO 1A FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO S 1 1 R$ 257,76 R$ 257,76 30722713 MAO RESSECCAO DE CISTO SINOVIAL S 1 1 R$ 115,07 R$ 115,07 30722721 30722730 30722748 MAO MAO MAO RETRACAO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO, SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRURGICO RETRACAO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRURGICO RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESAO TENDINEA - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 221,67 R$ 221,67 S 2 1 R$ 135,65 R$ 135,65 S 3 1 R$ 242,64 R$ 242,64 30722756 MAO REVASCULARIZACAO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO S 6 2 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 TABELA BRADESCO SAÚDE 104

30722764 30722772 MAO MAO ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - REDUCAO INCRUENTA ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MAO (MAIS QUE 1) - TRATAMENTO CIRURGICO N 1 R$ 28,35 R$ 28,35 S 1 1 R$ 135,65 R$ 135,65 30722780 MAO SEQUESTRECTOMIAS S 2 1 R$ 135,65 R$ 135,65 30722799 MAO SINDACTILIA DE 2 DIGITOS - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 2 R$ 225,83 R$ 225,83 30722802 MAO SINDACTILIA MULTIPLA - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 494,89 R$ 494,89 30722810 MAO SINOVECTOMIA DA MAO (1 ARTICULACAO) S 1 1 R$ 115,07 R$ 115,07 30722829 MAO SINOVECTOMIA DA MAO (MULTIPLAS) S 3 1 R$ 242,64 R$ 242,64 30722845 MAO TRANSPOSICAO DE DEDO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 580,86 R$ 580,86 30722853 30722861 MAO MAO TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA MULTIPLA E/OU COMPLEXA TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPLA COM EMPREGO DE EXPANSOR - POR ESTAGIO S 4 1 R$ 613,47 R$ 613,47 S 4 1 R$ 474,28 R$ 474,28 TABELA BRADESCO SAÚDE 105

30722870 30722888 30722900 30722918 MAO MAO MAO MAO TRATAMENTO DA DOENCA DE KIEMBUCK COM TRANSPLANTE VASCULARIZADO TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDE COM TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO E FIXACAO COM MICRO PARAFUSO ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO - TRATAMENTO CONSERVADOR ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 2 R$ 190,73 R$ 190,73 S 5 2 R$ 613,47 R$ 613,47 N 1 R$ 63,51 R$ 63,51 S 2 1 R$ 128,88 R$ 128,88 30723019 CINTURA PELVICA BIOPSIA CIRURGICA DE CINTURA PELVICA S 1 1 R$ 122,76 R$ 122,76 30723027 30723035 30723043 30723051 30723060 CINTURA PELVICA CINTURA PELVICA CINTURA PELVICA CINTURA PELVICA CINTURA PELVICA DESARTICULACAO INTERILIO ABDOMINAL - TRATAMENTO CIRURGICO FRATURA DA CINTURA PELVICA - TRATAMENTO CONSERVADOR FRATURA/LUXACAO COM FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRURGICO FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANEL PELVICO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRURGICO FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANEL PELVICO - REDUCAO INCRUENTA S 4 2 R$ 926,43 R$ 926,43 N R$ 76,73 R$ 76,73 S 4 2 R$ 412,42 R$ 412,42 S 5 2 R$ 590,85 R$ 590,85 N 3 1 R$ 154,65 R$ 154,65 TABELA BRADESCO SAÚDE 106

30723078 CINTURA PELVICA OSTEOMIELITE AO NIVEL DA PELVE - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 474,28 R$ 474,28 30723086 CINTURA PELVICA OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 561,92 R$ 561,92 30723094 30723108 30723116 30723124 30724015 30724023 30724031 CINTURA PELVICA CINTURA PELVICA CINTURA PELVICA CINTURA PELVICA ARTICULACAO COXO- FEMORAL ARTICULACAO COXO- FEMORAL ARTICULACAO COXO- FEMORAL FRATURA DE PELVE SEM APARELHO PELVE-PODALICO - TRATAMENTO CONSERVADOR FRATURA E/OU LUXACAO DE ANEL PELVICO - TRATAMENTO CONSERVADOR FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE - TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO ARTRITE SEPTICA - TRATAMENTO CIRURGICO - ARTICULACAO COXO-FEMORAL ARTRODESE / FRATURA DE ACETABULO (LIGAMENTOTAXIA) COM FIXADOR EXTERNO ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO CIRURGICO N R$ 76,73 R$ 76,73 N 3 R$ 122,76 R$ 122,76 N 3 R$ 122,76 R$ 122,76 N R$ 76,73 R$ 76,73 S 4 2 R$ 343,68 R$ 343,68 S 5 1 R$ 434,27 R$ 434,27 S 5 2 R$ 632,37 R$ 632,37 30724040 ARTICULACAO COXO- ARTRODIASTASE DE QUADRIL FEMORAL S 5 1 R$ 374,98 R$ 374,98 TABELA BRADESCO SAÚDE 107

30724058 30724066 30724074 30724082 30724090 ARTICULACAO COXO- FEMORAL ARTICULACAO COXO- FEMORAL ARTICULACAO COXO- FEMORAL ARTICULACAO COXO- FEMORAL ARTICULACAO COXO- FEMORAL ARTROPLASTIA (QUALQUER TECNICA OU VERSAO DE QUADRIL) - TRATAMENTO CIRURGICO ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA (RETIRADA DOS COMPONENTES) - TRATAMENTO CIRURGICO ARTROPLASTIA DE RESSECCAO DO QUADRIL (GIRDLESTONE) - TRATAMENTO CIRURGICO ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL (TIPO THOMPSON OU QUALQUER TECNICA) - TRATAMENTO CIRURGICO ARTROTOMIA DE QUADRIL INFECTADA (INCISAO E DRENAGEM DE ARTRITE SEPTICA) SEM RETIRADA DE COMPONENTE - TRATAMENTO CIRURGICO S 6 3 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 S 4 2 R$ 675,32 R$ 675,32 S 4 2 R$ 525,83 R$ 525,83 S 5 2 R$ 618,63 R$ 618,63 S 3 1 R$ 438,19 R$ 438,19 30724104 ARTICULACAO COXO- ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRURGICO FEMORAL S 2 2 R$ 360,86 R$ 360,86 30724112 ARTICULACAO COXO- BIOPSIA CIRURGICA COXO-FEMORAL FEMORAL S 2 1 R$ 335,10 R$ 335,10 30724120 30724139 30724147 ARTICULACAO COXO- FEMORAL ARTICULACAO COXO- FEMORAL ARTICULACAO COXO- FEMORAL DESARTICULACAO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRURGICO EPIFISIODESE C/ ABAIXAMENTO DO GRANDE TROCANTER - TRATAMENTO CIRURGICO EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FEMUR (FIXACAO "IN SITU") - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 S 3 1 R$ 374,98 R$ 374,98 S 3 1 R$ 474,28 R$ 474,28 TABELA BRADESCO SAÚDE 108

30724155 ARTICULACAO COXO- FEMORAL FRATURA DE ACETABULO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 30724163 ARTICULACAO COXO- FRATURA DE ACETABULO - REDUCAO INCRUENTA FEMORAL S 2 1 R$ 221,67 R$ 221,67 30724171 30724180 30724198 30724201 30724210 ARTICULACAO COXO- FEMORAL ARTICULACAO COXO- FEMORAL ARTICULACAO COXO- FEMORAL ARTICULACAO COXO- FEMORAL ARTICULACAO COXO- FEMORAL FRATURA E/OU LUXACAO E/OU AVULSAO COXO-FEMORAL - REDUCAO INCRUENTA FRATURA E/OU LUXACAO E/OU AVULSAO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRURGICO LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL (REDUCAO CIRURGICA E OSTEOTOMIA) - TRATAMENTO CIRURGICO LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL (REDUCAO CIRURGICA SIMPLES) - TRATAMENTO CIRURGICO LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL (REDUCAO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE ADUTORES) S 2 1 R$ 202,25 R$ 202,25 S 5 2 R$ 602,18 R$ 602,18 S 5 2 R$ 632,37 R$ 632,37 S 4 2 R$ 515,51 R$ 515,51 S 2 1 R$ 438,19 R$ 438,19 30724228 ARTICULACAO COXO- OSTEOTOMIA - FIXADOR EXTERNO FEMORAL S 5 R$ 438,19 R$ 438,19 30724236 30724244 ARTICULACAO COXO- FEMORAL ARTICULACAO COXO- FEMORAL OSTEOTOMIAS AO NIVEL DO COLO OU REGIAO TROCANTERIANA (SUGIOKA, MARTIN, BOMBELLI ETC) - TRATAMENTO CIRURGICO OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI, PEMBERTON, "DIAL", ETC) - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 2 R$ 602,18 R$ 602,18 S 5 2 R$ 602,18 R$ 602,18 TABELA BRADESCO SAÚDE 109

30724252 ARTICULACAO COXO- PUNCAO-BIOPSIA COXO-FEMORAL-ARTROCENTESE FEMORAL N R$ 115,07 R$ 115,07 30724260 ARTICULACAO COXO- RECONSTRUCAO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO FEMORAL S 6 2 R$ 374,98 R$ 374,98 30724279 30724287 30725011 ARTICULACAO COXO- FEMORAL ARTICULACAO COXO- FEMORAL COXA / FEMUR REVISAO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE COMPONENTES E IMPLANTE DE PROTESE TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM DE ESTAQUEAMENTO ASSOCIADA A NECROSE MICROCIRURGICA DA CABECA FEMORAL - TRATAMENTO CIRURGICO ALONGAMENTO / TRANSE OSSEO / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO - COXA/FEMUR S 7 2 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 S 4 2 R$ 434,27 R$ 434,27 S 5 2 R$ 494,89 R$ 494,89 30725020 COXA / FEMUR ALONGAMENTO DE FEMUR - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 489,73 R$ 489,73 30725038 COXA / FEMUR AMPUTACAO AO NIVEL DA COXA - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 2 R$ 494,89 R$ 494,89 30725046 COXA / FEMUR BIOPSIA CIRURGICA DE FEMUR S 1 1 R$ 157,56 R$ 157,56 30725054 30725062 COXA / FEMUR COXA / FEMUR CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE FEMUR COM FIXADOR EXTERNO DESCOLAMENTO EPIFISARIO (TRAUMATICO OU NAO) - REDUCAO INCRUENTA S 4 1 R$ 434,27 R$ 434,27 S 1 R$ 221,67 R$ 221,67 TABELA BRADESCO SAÚDE 110

30725070 COXA / FEMUR DESCOLAMENTO EPIFISARIO (TRAUMATICO OU NAO) - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 561,92 R$ 561,92 30725089 COXA / FEMUR ENCURTAMENTO DE FEMUR - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 474,28 R$ 474,28 30725097 COXA / FEMUR EPIFISIODESE (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 194,56 R$ 194,56 30725100 COXA / FEMUR FRATURA DE FEMUR - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO N R$ 128,88 R$ 128,88 30725119 COXA / FEMUR FRATURAS DE FEMUR - REDUCAO INCRUENTA S 2 1 R$ 202,25 R$ 202,25 30725127 COXA / FEMUR FRATURAS DE FEMUR - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 2 R$ 613,47 R$ 613,47 30725135 COXA / FEMUR FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORRECAO DE DEFORMIDADES E ALONGAMENTOS COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 1 R$ 434,27 R$ 434,27 30725143 COXA / FEMUR OSTEOMIELITE DE FEMUR - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 675,32 R$ 675,32 30725151 30725160 COXA / FEMUR COXA / FEMUR PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRURGICO TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO - COXA/FEMUR S 5 2 R$ 675,32 R$ 675,32 S 4 2 R$ 412,42 R$ 412,42 TABELA BRADESCO SAÚDE 111

30725178 30725186 30725194 30725208 COXA / FEMUR COXA / FEMUR COXA / FEMUR COXA / FEMUR FEMUR - DESCOLAMENTO EPIFISARIO DE EXTREMIDADES SUPERIOR - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO FEMUR - DESCOLAMENTO EPIFISARIO DE EXTREMIDADES SUPERIOR - TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO FRATURA DE EXTREMIDADE SUPERIOR DO FEMUR OU CAVIDADE COTILOIDE - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO NECROSE ASSEPTICA DA CABECA FEMORAL - TRATAMENTO CONSERVADOR S R$ 115,81 R$ 115,81 N R$ 92,64 R$ 92,64 N R$ 128,88 R$ 128,88 S R$ 138,96 R$ 138,96 30726018 JOELHO ARTRITE SEPTICA - TRATAMENTO CIRURGICO - JOELHO S 3 1 R$ 335,10 R$ 335,10 30726026 JOELHO ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 489,73 R$ 489,73 30726034 JOELHO ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES - TRATAMENTO CIRURGICO S 6 3 R$ 926,43 R$ 926,43 30726042 JOELHO ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRURGICO - JOELHO S 2 1 R$ 319,14 R$ 319,14 30726050 JOELHO BIOPSIA CIRURGICA DE JOELHO S 2 1 R$ 138,96 R$ 138,96 30726069 JOELHO DESARTICULACAO DE JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 2 R$ 494,89 R$ 494,89 TABELA BRADESCO SAÚDE 112

30726077 JOELHO EPIFISITES E TENDINITES - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 474,28 R$ 474,28 30726085 JOELHO FRATURA DE JOELHO - TRATAMENTO CONSERVADOR N R$ 104,63 R$ 104,63 30726093 30726107 30726115 30726123 30726131 30726140 30726158 30726166 JOELHO JOELHO JOELHO JOELHO JOELHO JOELHO JOELHO JOELHO FRATURA E/OU LUXACAO DE PATELA (INCLUSIVE OSTEOCONDRAL) - REDUCAO INCRUENTA FRATURA E/OU LUXACAO DE PATELA - TRATAMENTO CIRURGICO FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO JOELHO - REDUCAO INCRUENTA FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO LESAO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, ASSOCIADA A LIGAMENTO CRUZADO E MENISCO - TRATAMENTO CIRURGICO LESOES AGUDAS E/OU LUXACOES DE MENISCOS (1 OU AMBOS) - TRATAMENTO CIRURGICO LESOES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA COM LESAO LIGAMENTAR E MENISCAL) - TRATAMENTO CIRURGICO LESOES INTRINSECAS DE JOELHO (LESOES CONDRAIS, OSTEOCONDRITE DISSECANTE, PLICA PATOLOGICA, CORPOS LIVRES, ARTROFITOSE.) - TRATAMENTO CIRURGICO S 1 1 R$ 76,73 R$ 76,73 S 3 1 R$ 319,14 R$ 319,14 N 1 R$ 135,65 R$ 135,65 S 2 1 R$ 434,27 R$ 434,27 S 4 2 R$ 515,51 R$ 515,51 S 4 1 R$ 474,28 R$ 474,28 S 5 2 R$ 551,44 R$ 551,44 S 3 1 R$ 494,89 R$ 494,89 TABELA BRADESCO SAÚDE 113

30726174 JOELHO LESOES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO INCRUENTO N 1 1 R$ 55,16 R$ 55,16 30726182 JOELHO LESOES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 1 R$ 474,28 R$ 474,28 30726190 30726204 JOELHO JOELHO LESOES LIGAMENTARES PERIFERICAS CRONICAS - TRATAMENTO CIRURGICO LIBERACAO LATERAL E FACECTOMIAS - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 2 R$ 451,70 R$ 451,70 S 4 1 R$ 494,89 R$ 494,89 30726212 JOELHO MENISCORRAFIA - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 335,10 R$ 335,10 30726220 30726239 30726247 30726255 30726263 JOELHO JOELHO JOELHO JOELHO JOELHO OSTEOTOMIAS AO NIVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO CIRURGICO RECONSTRUCOES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL - TRATAMENTO CIRURGICO REVISOES DE ARTROPLASTIA TOTAL - TRATAMENTO CIRURGICO REVISOES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 1 R$ 494,89 R$ 494,89 S 3 1 R$ 360,86 R$ 360,86 S 4 2 R$ 474,28 R$ 474,28 S 6 2 R$ 721,78 R$ 721,78 S 3 1 R$ 561,92 R$ 561,92 TABELA BRADESCO SAÚDE 114

30726271 30726280 30726298 30726301 JOELHO JOELHO JOELHO JOELHO REVISOES DE RECONSTRUCOES INTRA-ARTICULARES - TRATAMENTO CIRURGICO TOALETE CIRURGICA - CORRECAO DE JOELHO FLEXO - TRATAMENTO CIRURGICO TRANSPLANTES HOMOLOGOS AO NIVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACOES / ARTRODESE / CONTRATURAS COM FIXADOR EXTERNO S 3 1 R$ 561,92 R$ 561,92 S 3 1 R$ 360,86 R$ 360,86 S 3 2 R$ 474,28 R$ 474,28 S 4 2 R$ 412,42 R$ 412,42 30726310 JOELHO BOLSA PRE-PATELAR - RESSECCAO S 1 1 R$ 138,96 R$ 138,96 30727014 30727022 30727030 PERNA PERNA PERNA ALONGAMENTO / TRANSE OSSEO / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO - PERNA ALONGAMENTO COM FIXADOR DINAMICO - TRATAMENTO CIRURGICO ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 2 R$ 374,98 R$ 374,98 S 4 2 R$ 515,51 R$ 515,51 S 4 2 R$ 515,51 R$ 515,51 30727049 PERNA AMPUTACAO DE PERNA - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 2 R$ 412,42 R$ 412,42 30727057 PERNA BIOPSIA CIRURGICA DE TIBIA OU FIBULA S 1 1 R$ 135,65 R$ 135,65 TABELA BRADESCO SAÚDE 115

30727065 30727073 30727081 PERNA PERNA PERNA CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE TIBIA COM FIXADOR EXTERNO CORRECAO DE DEFORMIDADES CONGENITAS NA PERNA COM FIXADOR EXTERNO ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 412,42 R$ 412,42 S 4 2 R$ 451,70 R$ 451,70 S 3 2 R$ 474,28 R$ 474,28 30727090 PERNA EPIFISIODESE DE TIBIA / FIBULA - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 257,76 R$ 257,76 30727103 PERNA FRATURA DE OSSO DA PERNA - TRATAMENTO CONSERVADOR N R$ 108,26 R$ 108,26 30727111 30727120 30727138 30727146 30727154 PERNA PERNA PERNA PERNA PERNA FRATURAS DE FIBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - TRATAMENTO CIRURGICO FRATURAS DE FIBULA - (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - REDUCAO INCRUENTA FRATURAS DE TIBIA ASSOCIADA OU NAO A FIBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - TRATAMENTO CIRURGICO FRATURAS DE TIBIA E FIBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - REDUCAO INCRUENTA OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 374,98 R$ 374,98 N 1 R$ 76,73 R$ 76,73 S 4 2 R$ 474,28 R$ 474,28 N 1 R$ 122,76 R$ 122,76 S 2 2 R$ 319,14 R$ 319,14 TABELA BRADESCO SAÚDE 116

30727162 PERNA OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 2 R$ 561,92 R$ 561,92 30727170 PERNA TRANSPOSICAO DE FIBULA/TIBIA - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 551,44 R$ 551,44 30727189 30727197 30728010 PERNA PERNA TORNOZELO TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DE TIBIA COM FIXADOR EXTERNO FRATURA DE DOIS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CONSERVADOR AMPUTACAO AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 221,67 R$ 221,67 N R$ 108,26 R$ 108,26 S 3 2 R$ 438,19 R$ 438,19 30728029 TORNOZELO ARTRITE OU OSTEOARTRITE - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 257,76 R$ 257,76 30728037 30728045 30728053 TORNOZELO TORNOZELO TORNOZELO ARTRODESE (COM OU SEM ALONGAMENTO SIMULTANEO) COM FIXADOR EXTERNO ARTRODESE AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 451,70 R$ 451,70 S 3 2 R$ 525,83 R$ 525,83 S 5 3 R$ 632,37 R$ 632,37 30728061 TORNOZELO ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 474,28 R$ 474,28 TABELA BRADESCO SAÚDE 117

30728070 TORNOZELO ARTROTOMIA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 335,10 R$ 335,10 30728088 TORNOZELO BIOPSIA CIRURGICA DO TORNOZELO S 1 1 R$ 135,65 R$ 135,65 30728096 TORNOZELO FRATURA DE TORNOZELO - TRATAMENTO CONSERVADOR N R$ 82,72 R$ 82,72 30728100 30728118 30728126 30728134 30728142 30728150 TORNOZELO TORNOZELO TORNOZELO TORNOZELO TORNOZELO TORNOZELO FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES AO NIVEL DO TORNOZELO COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO - TRATAMENTO CIRURGICO FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO TORNOZELO - REDUCAO INCRUENTA FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO INCRUENTO LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO LESOES LIGAMENTARES CRONICAS AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 R$ 434,27 R$ 434,27 N 1 1 R$ 138,96 R$ 138,96 S 3 1 R$ 525,83 R$ 525,83 N 1 1 R$ 76,73 R$ 76,73 S 3 1 R$ 525,83 R$ 525,83 S 3 1 R$ 374,98 R$ 374,98 30728169 TORNOZELO OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 360,86 R$ 360,86 TABELA BRADESCO SAÚDE 118

30728177 TORNOZELO PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 494,89 R$ 494,89 30729017 PE AMPUTACAO AO NIVEL DO PE - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 438,19 R$ 438,19 30729025 30729033 30729041 30729050 PE PE PE PE AMPUTACAO/DESARTICULACAO DE PODODACTILOS (POR SEGMENTO) - TRATAMENTO CIRURGICO ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PE (INCLUI OSTEOMIELITE) - TRATAMENTO CIRURGICO ARTRODESE DE TARSO E/OU MEDIO PE - TRATAMENTO CIRURGICO ARTRODESE METATARSO - FALANGICA OU INTERFALANGICA - TRATAMENTO CIRURGICO S 1 1 R$ 176,45 R$ 176,45 S 2 1 R$ 138,96 R$ 138,96 S 3 2 R$ 474,28 R$ 474,28 S 2 1 R$ 257,76 R$ 257,76 30729068 PE BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DO PE S 1 1 R$ 115,07 R$ 115,07 30729084 30729092 PE PE CORRECAO DE DEFORMIDADES DO PE COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO - TRATAMENTO CIRURGICO CORRECAO DE PE TORTO CONGENITO COM FIXADOR EXTERNO S 4 1 R$ 319,14 R$ 319,14 S 3 2 R$ 221,67 R$ 221,67 30729106 PE DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 138,96 R$ 138,96 TABELA BRADESCO SAÚDE 119

30729114 PE EXERESE UNGUEAL N 1 R$ 55,16 R$ 55,16 30729122 PE FASCIOTOMIA OU RESSECCAO DE FASCIA PLANTAR - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 190,73 R$ 190,73 30729130 PE FRATURA DE OSSO DO PE - TRATAMENTO CONSERVADOR N 1 R$ 69,49 R$ 69,49 30729149 30729157 30729165 30729173 PE PE PE PE FRATURA E/OU LUXACOES DO PE (EXCETO ANTEPE) - REDUCAO INCRUENTA FRATURA E/OU LUXACOES DO PE (EXCETO ANTEPE) - TRATAMENTO CIRURGICO FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANTEPE - REDUCAO INCRUENTA FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANTEPE - TRATAMENTO CIRURGICO N R$ 63,51 R$ 63,51 S 2 1 R$ 257,76 R$ 257,76 N 1 R$ 98,47 R$ 98,47 S 2 1 R$ 176,45 R$ 176,45 30729181 PE HALLUX VALGUS (UM PE) - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 335,10 R$ 335,10 30729190 30729203 PE PE OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MEDIO PE - TRATAMENTO CIRURGICO OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS METATARSOS/FALANGES - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 335,10 R$ 335,10 S 2 2 R$ 277,93 R$ 277,93 TABELA BRADESCO SAÚDE 120

30729211 PE OSTEOTOMIAS / FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO S 2 1 R$ 283,51 R$ 283,51 30729220 PE PE PLANO/PE CAVO/COALISAO TARSAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 474,28 R$ 474,28 30729238 PE PE TORTO CONGENITO (UM PE) - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 515,51 R$ 515,51 30729246 PE RESSECCAO DE OSSO DO PE - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 242,64 R$ 242,64 30729254 PE RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS S 2 1 R$ 225,83 R$ 225,83 30729262 PE ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO INCRUENTO N 1 1 R$ 55,16 R$ 55,16 30729270 PE ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 257,76 R$ 257,76 30729289 PE TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA COMPLEXA E /OU MULTIPLA S 3 2 R$ 561,92 R$ 561,92 30729297 PE TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA SIMPLES S 3 1 R$ 262,60 R$ 262,60 30729300 PE TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO S 3 1 R$ 613,47 R$ 613,47 TABELA BRADESCO SAÚDE 121

30729319 PE TRATAMENTO CIRURGICO DE LINFEDEMA AO NIVEL DO PE S 3 1 R$ 561,92 R$ 561,92 30729327 PE TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA MULTIPLA E/OU COMPLEXA S 3 1 R$ 613,47 R$ 613,47 30729335 PE TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES S 2 R$ 128,88 R$ 128,88 30729343 PE TRATAMENTO CIRURGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR S 3 1 R$ 525,83 R$ 525,83 30730015 MUSCULOS E FASCIAS ALONGAMENTO S 2 1 R$ 138,96 R$ 138,96 30730023 MUSCULOS E FASCIAS BIOPSIA DE MUSCULO S 1 1 R$ 98,47 R$ 98,47 30730031 MUSCULOS E FASCIAS DESBRIDAMENTO CIRURGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES S 2 1 R$ 115,07 R$ 115,07 30730040 MUSCULOS E FASCIAS DESINSERCAO OU MIOTOMIA S 1 1 R$ 128,88 R$ 128,88 30730058 MUSCULOS E FASCIAS DISSECCAO MUSCULAR S 1 1 R$ 138,96 R$ 138,96 30730066 MUSCULOS E FASCIAS DRENAGEM CIRURGICA DO PSOAS S 2 1 R$ 190,73 R$ 190,73 TABELA BRADESCO SAÚDE 122

30730074 MUSCULOS E FASCIAS FASCIOTOMIA S 3 1 R$ 202,25 R$ 202,25 30730082 MUSCULOS E FASCIAS FASCIOTOMIA - POR COMPARTIMENTO S 3 1 R$ 190,73 R$ 190,73 30730090 MUSCULOS E FASCIAS FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS) S 3 1 R$ 202,25 R$ 202,25 30730104 MUSCULOS E FASCIAS FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO S 2 1 R$ 202,25 R$ 202,25 30730112 MUSCULOS E FASCIAS MIORRAFIAS S 1 R$ 135,65 R$ 135,65 30730155 MUSCULOS E FASCIAS TRANSPOSICAO MUSCULAR S 3 1 R$ 194,56 R$ 194,56 30730163 MUSCULOS E FASCIAS LESAO LIGAMENTAR AGUDA - TRATAMENTO CONSERVADOR N 1 R$ 104,63 R$ 104,63 30730171 MUSCULOS E FASCIAS LESOES MUSCULO TENDINOSAS - TRATAMENTO INCRUENTO N 2 R$ 98,47 R$ 98,47 30731011 TENDOES, BURSAS E SINOVIAS ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMENTO CIRURGICO S 1 1 R$ 128,88 R$ 128,88 30731020 TENDOES, BURSAS E BIOPSIAS CIRURGICAS DE TENDOES, BURSAS E SINOVIAS SINOVIAS S 1 1 R$ 115,07 R$ 115,07 TABELA BRADESCO SAÚDE 123

30731038 TENDOES, BURSAS E BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRURGICO SINOVIAS S 1 1 R$ 128,88 R$ 128,88 30731046 TENDOES, BURSAS E CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRURGICO SINOVIAS S 1 1 R$ 122,76 R$ 122,76 30731054 TENDOES, BURSAS E ENCURTAMENTO DE TENDAO - TRATAMENTO CIRURGICO SINOVIAS S 2 1 R$ 138,96 R$ 138,96 30731062 TENDOES, BURSAS E SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRURGICO SINOVIAS S 2 1 R$ 221,67 R$ 221,67 30731070 TENDOES, BURSAS E TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO SINOVIAS S 3 1 R$ 319,14 R$ 319,14 30731089 TENDOES, BURSAS E TENODESE SINOVIAS S 2 1 R$ 257,76 R$ 257,76 30731097 TENDOES, BURSAS E TENOLISE NO TUNEL OSTEOFIBROSO SINOVIAS S 3 1 R$ 301,09 R$ 301,09 30731100 TENDOES, BURSAS E TENOLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRURGICO SINOVIAS S 2 1 R$ 202,25 R$ 202,25 30731119 TENDOES, BURSAS E SINOVIAS TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDAO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 2 R$ 262,60 R$ 262,60 30731127 TENDOES, BURSAS E TENOPLASTIA DE TENDAO EM OUTRAS REGIOES SINOVIAS S 4 1 R$ 221,67 R$ 221,67 TABELA BRADESCO SAÚDE 124

30731135 TENDOES, BURSAS E TENORRAFIA MULTIPLA EM OUTRAS REGIOES SINOVIAS S 3 1 R$ 221,67 R$ 221,67 30731143 TENDOES, BURSAS E TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO - MAIS DE 2 DIGITOS SINOVIAS S 3 1 R$ 393,89 R$ 393,89 30731151 TENDOES, BURSAS E TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO ATE 2 DIGITOS SINOVIAS S 2 1 R$ 277,93 R$ 277,93 30731160 TENDOES, BURSAS E TENORRAFIA UNICA EM OUTRAS REGIOES SINOVIAS S 2 1 R$ 147,30 R$ 147,30 30731178 TENDOES, BURSAS E TENOSSINOVECTOMIA DE MAO OU PUNHO SINOVIAS S 2 1 R$ 176,45 R$ 176,45 30731186 TENDOES, BURSAS E SINOVIAS TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRURGICO S 1 1 R$ 72,96 R$ 72,96 30731194 TENDOES, BURSAS E TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM SINOVIAS S 1 1 R$ 115,07 R$ 115,07 30731208 TENDOES, BURSAS E TENOTOMIA SINOVIAS S 1 1 R$ 221,67 R$ 221,67 30731216 TENDOES, BURSAS E SINOVIAS TRANSPOSICAO DE MAIS DE 1 TENDAO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 319,14 R$ 319,14 30731224 TENDOES, BURSAS E TRANSPOSICAO UNICA DE TENDAO SINOVIAS S 4 2 R$ 242,64 R$ 242,64 TABELA BRADESCO SAÚDE 125

30731232 TENDOES, BURSAS E SINOVIAS TUMORES DE TENDAO OU SINOVIAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 1 1 R$ 176,45 R$ 176,45 30731240 TENDOES, BURSAS E ALONGAMENTO DE TENDOES - TRATAMENTO CRUENTO SINOVIAS S 2 1 R$ 176,45 R$ 176,45 30731259 30732018 TENDOES, BURSAS E SINOVIAS OSSOS ROTURA DE TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO CONSERVADOR CURETAGEM OU RESSECCAO EM BLOCO DE TUMOR COM RECONSTRUCAO E ENXERTO VASCULARIZADO N 1 R$ 82,72 R$ 82,72 S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 30732026 OSSOS ENXERTO OSSEO S 5 2 R$ 721,78 R$ 721,78 30732034 OSSOS RESSECCAO DA LESAO COM CIMENTACAO E OSTEOSINTESE S 5 2 R$ 474,28 R$ 474,28 30732042 OSSOS REVISAO DE ENDOPROTESE S 7 R$ 783,58 R$ 783,58 30732085 OSSOS TUMOR OSSEO (RESSECCAO COM SUBSTITUICAO) S 5 3 R$ 721,78 R$ 721,78 30732093 OSSOS TUMOR OSSEO (RESSECCAO E ARTRODESE) S 4 2 R$ 551,44 R$ 551,44 30732107 OSSOS TUMOR OSSEO (RESSECCAO E CIMENTO) S 4 2 R$ 551,44 R$ 551,44 TABELA BRADESCO SAÚDE 126

30732115 OSSOS TUMOR OSSEO (RESSECCAO E ENXERTO) S 5 2 R$ 878,84 R$ 878,84 30732123 OSSOS TUMOR OSSEO (RESSECCAO SEGMENTAR) S 3 1 R$ 412,42 R$ 412,42 30732131 OSSOS TUMOR OSSEO (RESSECCAO SIMPLES) S 3 1 R$ 360,86 R$ 360,86 30733014 30733022 30733030 30733049 30733057 30733065 30733073 VIDEOARTROSCOPIC OS DE JOELHO VIDEOARTROSCOPIC OS DE JOELHO VIDEOARTROSCOPIC OS DE JOELHO VIDEOARTROSCOPIC OS DE JOELHO VIDEOARTROSCOPIC OS DE JOELHO VIDEOARTROSCOPIC OS DE JOELHO VIDEOARTROSCOPIC OS DE JOELHO SINOVECTOMIA TOTAL - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE JOELHO SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE JOELHO CONDROPLASTIA (COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES) - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE JOELHO OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZACAO, RESSECCAO E/OU PLASTIA # - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE JOELHO MENISCECTOMIA - UM MENISCO - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE JOELHO REPARO OU SUTURA DE UM MENISCO - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE JOELHO RECONSTRUCAO, RETENCIONAMENTO OU REFORCO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR OU POSTERIOR # - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE JOELHO S 3 1 R$ 675,32 R$ 675,32 S 3 1 R$ 525,83 R$ 525,83 S 3 1 R$ 675,32 R$ 675,32 S 3 1 R$ 721,78 R$ 721,78 S 4 1 R$ 675,32 R$ 675,32 S 3 1 R$ 613,47 R$ 613,47 S 3 2 R$ 926,43 R$ 926,43 TABELA BRADESCO SAÚDE 127

30733081 30733090 30733103 30734010 30734029 30734037 30734045 30734053 30734061 30735017 VIDEOARTROSCOPIC OS DE JOELHO VIDEOARTROSCOPIC OS DE JOELHO VIDEOARTROSCOPIC OS DE JOELHO VIDEOARTROSCOPIC OS DE TORNOZELO VIDEOARTROSCOPIC OS DE TORNOZELO VIDEOARTROSCOPIC OS DE TORNOZELO VIDEOARTROSCOPIC OS DE TORNOZELO VIDEOARTROSCOPIC OS DE TORNOZELO VIDEOARTROSCOPIC OS DE TORNOZELO VIDEOARTROSCOPIC OS DE OMBRO FRATURA COM REDUCAO E/OU ESTABILIZACAO DA SUPERFICIE ARTICULAR - UM COMPARTIMENTO # - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO DA ARTROFIBROSE # - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE JOELHO INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR, RELEASE LATERAL DA PATELA, RETENCIONAMENTO, REFORCO OU RECONSTRUCAO DO LIGAMENTO PATELO-FEMORAL MEDIAL # - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE JOELHO SINOVECTOMIA TOTAL - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE TORNOZELO SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE TORNOZELO CONDROPLASTIA (COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES) - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE TORNOZELO OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZACAO, RESSECCAO E OU PLASTIA (ENXERTIA) # - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE TORNOZELO RECONSTRUCAO, RETENCIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE TORNOZELO FRATURAS - REDUCAO E ESTABILIZACAO DE CADA SUPERFICIE - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE TORNOZELO SINOVECTOMIA TOTAL - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE OMBRO S 3 2 R$ 690,33 R$ 690,33 S 3 1 R$ 783,58 R$ 783,58 S 3 1 R$ 675,32 R$ 675,32 S 2 1 R$ 675,32 R$ 675,32 S 2 1 R$ 561,92 R$ 561,92 S 3 1 R$ 721,78 R$ 721,78 S 3 1 R$ 783,58 R$ 783,58 S 3 1 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 S 3 1 R$ 871,23 R$ 871,23 S 2 1 R$ 675,32 R$ 675,32 TABELA BRADESCO SAÚDE 128

30735025 30735033 30735041 30735050 30735068 30735076 30735084 30735092 30736013 30736021 VIDEOARTROSCOPIC OS DE OMBRO VIDEOARTROSCOPIC OS DE OMBRO VIDEOARTROSCOPIC OS DE OMBRO VIDEOARTROSCOPIC OS DE OMBRO VIDEOARTROSCOPIC OS DE OMBRO VIDEOARTROSCOPIC OS DE OMBRO VIDEOARTROSCOPIC OS DE OMBRO VIDEOARTROSCOPIC OS DE OMBRO VIDEOARTROSCOPIC OS DE COTOVELO VIDEOARTROSCOPIC OS DE COTOVELO SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE OMBRO ACROMIOPLASTIA - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE OMBRO LESAO LABRAL - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE OMBRO LUXACAO GLENO-UMERAL - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE OMBRO RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE OMBRO INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE OMBRO RESSECCAO LATERAL DA CLAVICULA - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE OMBRO TENOTOMIA DA PORCAO LONGA DO BICEPS - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE OMBRO SINOVECTOMIA TOTAL - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE COTOVELO SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE COTOVELO S 2 1 R$ 561,92 R$ 561,92 S 3 1 R$ 613,47 R$ 613,47 S 3 2 R$ 871,23 R$ 871,23 S 3 2 R$ 871,23 R$ 871,23 S 3 1 R$ 613,47 R$ 613,47 S 3 2 R$ 871,23 R$ 871,23 S 2 1 R$ 675,32 R$ 675,32 S 2 1 R$ 675,32 R$ 675,32 S 2 2 R$ 675,32 R$ 675,32 S 2 2 R$ 580,86 R$ 580,86 TABELA BRADESCO SAÚDE 129

30736030 30736048 30736056 30736064 30737010 30737028 30737036 30737044 30737052 30737060 VIDEOARTROSCOPIC OS DE COTOVELO VIDEOARTROSCOPIC OS DE COTOVELO VIDEOARTROSCOPIC OS DE COTOVELO VIDEOARTROSCOPIC OS DE COTOVELO CONDROPLASTIA (COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES) - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE COTOVELO OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZACAO, RESSECCAO E/OU PLASTIA (ENXERTIA) # - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE COTOVELO RECONSTRUCAO, RETENCIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO # - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE COTOVELO FRATURAS: REDUCAO E ESTABILIZACAO PARA CADA SUPERFICIE - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE COTOVELO VIDEOARTROSCOPIC SINOVECTOMIA TOTAL - IMENTO O DE PUNHO E TUNELVIDEOARTROSCOPICO DE PUNHO E TUNEL DO CARPO DO CARPO VIDEOARTROSCOPIC SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL - IMENTO O DE PUNHO E TUNELVIDEOARTROSCOPICO DE PUNHO E TUNEL DO CARPO DO CARPO CONDROPLASTIA (COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES) - VIDEOARTROSCOPIC IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE PUNHO E TUNEL O DE PUNHO E TUNEL DO CARPO DO CARPO OSTEOCONDROPLASTIA - ESTABILIZACAO, RESSECCAO E/OU VIDEOARTROSCOPIC PLASTIA (ENXERTIA) - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO O DE PUNHO E TUNEL DE PUNHO E TUNEL DO CARPO DO CARPO RECONSTRUCAO, RETENCIONAMENTO OU REFORCO DE VIDEOARTROSCOPIC LIGAMENTO OU REPARO DE CARTILAGEM TRIANGULAR # - O DE PUNHO E TUNELIMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE PUNHO E TUNEL DO CARPO DO CARPO FRATURAS - REDUCAO E ESTABILIZACAO DE CADA VIDEOARTROSCOPIC SUPERFICIE - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE O DE PUNHO E TUNEL PUNHO E TUNEL DO CARPO DO CARPO S 2 2 R$ 580,86 R$ 580,86 S 2 2 R$ 613,47 R$ 613,47 S 3 1 R$ 613,47 R$ 613,47 S 3 1 R$ 613,47 R$ 613,47 S 2 1 R$ 675,32 R$ 675,32 S 2 1 R$ 525,83 R$ 525,83 S 2 1 R$ 561,92 R$ 561,92 S 2 1 R$ 871,23 R$ 871,23 S 2 1 R$ 798,81 R$ 798,81 S 2 1 R$ 675,32 R$ 675,32 TABELA BRADESCO SAÚDE 130

30737079 30738016 30738024 30738032 30738040 30738059 30801010 30801028 VIDEOARTROSCOPIC TUNEL DO CARPO - DESCOMPRESSAO - IMENTO O DE PUNHO E TUNELVIDEOARTROSCOPICO DE PUNHO E TUNEL DO CARPO DO CARPO CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) VIDEOARTROSCOPIC OS DE COXOFEMORAL VIDEOARTROSCOPIC OS DE COXOFEMORAL VIDEOARTROSCOPIC OS DE COXOFEMORAL VIDEOARTROSCOPIC OS DE COXOFEMORAL VIDEOARTROSCOPIC OS DE COXOFEMORAL TRAQUEIA TRAQUEIA SINOVECTOMIA TOTAL - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE COXOFEMORAL SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU REMOCAO DE CORPOS LIVRES - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE COXOFEMORAL DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU LIGAMENTO REDONDO COM OU SEM CONDROPLASTIA - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE COXOFEMORAL TRATAMENTO DO IMPACTO FEMORO-ACETABULAR - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE COXOFEMORAL CONDROPLASTIA COM SUTURA LABRAL - IMENTO VIDEOARTROSCOPICO DE COXOFEMORAL COLOCACAO DE ORTOSE TRAQUEAL, TRAQUEOBRONQUICA OU BRONQUICA, POR VIA ENDOSCOPICA (TUBO DE SILICONE OU METALICO) COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRONQUICA (QUALQUER VIA) S 2 1 R$ 551,44 R$ 551,44 S 2 1 R$ 871,23 R$ 871,23 S 2 1 R$ 675,32 R$ 675,32 S 5 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 S 5 2 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 S 5 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 S 5 R$ 417,36 R$ 417,36 S 5 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 CIRURG E 30801036 RESPIRAT E TRAQUEIA FECHAMENTO DE FISTULA TRAQUEO-CUTANEA S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 MEDIASTINO) CIRURG E 30801044 RESPIRAT E TRAQUEIA PUNCAO TRAQUEAL N 1 R$ 115,07 R$ 115,07 MEDIASTINO) TABELA BRADESCO SAÚDE 131

CIRURG E 30801052 RESPIRAT E TRAQUEIA RESSECCAO CARINAL (TRAQUEOBRONQUICA) S 6 2 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 MEDIASTINO) CIRURG E 30801060 RESPIRAT E TRAQUEIA RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL S 6 2 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 MEDIASTINO) CIRURG E 30801079 RESPIRAT E TRAQUEIA TRAQUEOPLASTIA (QUALQUER VIA) S 5 2 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 MEDIASTINO) CIRURG E 30801087 RESPIRAT E TRAQUEIA TRAQUEORRAFIA (QUALQUER VIA) N 4 1 R$ 225,83 R$ 225,83 MEDIASTINO) CIRURG E 30801095 RESPIRAT E TRAQUEIA TRAQUEOSTOMIA S 2 1 R$ 190,73 R$ 190,73 MEDIASTINO) 30801109 CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) TRAQUEIA TRAQUEOSTOMIA COM COLOCACAO DE ORTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRONQUICA POR VIA CERVICAL S 4 1 R$ 474,28 R$ 474,28 CIRURG E 30801117 RESPIRAT E TRAQUEIA TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 MEDIASTINO) CIRURG E 30801133 RESPIRAT E TRAQUEIA PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA S 5 1 R$ 190,73 R$ 190,73 MEDIASTINO) CIRURG E 30801141 RESPIRAT E TRAQUEIA TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 135,65 R$ 135,65 MEDIASTINO) CIRURG E 30801150 RESPIRAT E TRAQUEIA TROCA DE PROTESE TRAQUEO-ESOFAGICA S 4 1 R$ 115,07 R$ 115,07 MEDIASTINO) TABELA BRADESCO SAÚDE 132

30801168 CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) TRAQUEIA RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL POR VIDEOTORACOSCOPIA S 6 2 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 CIRURG E 30801176 RESPIRAT E TRAQUEIA TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA N 4 1 R$ 225,83 R$ 225,83 MEDIASTINO) CIRURG E 30801184 RESPIRAT E TRAQUEIA TRAQUEOSTOMIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO N 2 1 R$ 211,11 R$ 211,11 MEDIASTINO) CIRURG E 30802016 RESPIRAT E BRONQUIOS BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA S 6 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 MEDIASTINO) CIRURG E 30802024 RESPIRAT E BRONQUIOS BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA N 4 1 R$ 783,58 R$ 783,58 MEDIASTINO) CIRURG E 30802032 RESPIRAT E BRONQUIOS COLOCACAO DE MOLDE BRONQUICO POR TORACOTOMIA S 5 2 R$ 926,43 R$ 926,43 MEDIASTINO) 30802040 30802059 CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) BRONQUIOS BRONQUIOS BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR VIDEOTORACOSCOPIA BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA S 6 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 N 4 1 R$ 225,83 R$ 225,83 CIRURG E 30803012 RESPIRAT E PULMAO BULECTOMIA UNILATERAL S 4 2 R$ 926,43 R$ 926,43 MEDIASTINO) 30803020 CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) PULMAO CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TECNICA) S 7 2 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 TABELA BRADESCO SAÚDE 133

CIRURG E 30803039 RESPIRAT E PULMAO CISTO PULMONAR CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO S 6 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 MEDIASTINO) 30803047 CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) PULMAO CORRECAO DE FISTULA BRONCO-PLEURAL (QUALQUER TECNICA) S 6 3 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 CIRURG E 30803055 RESPIRAT E PULMAO DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR S 3 1 R$ 509,54 R$ 509,54 MEDIASTINO) CIRURG E 30803063 RESPIRAT E PULMAO EMBOLECTOMIA PULMONAR S 6 1 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 MEDIASTINO) CIRURG E 30803071 RESPIRAT E PULMAO LOBECTOMIA POR MALFORMACAO PULMONAR S 6 2 R$ 871,23 R$ 871,23 MEDIASTINO) CIRURG E 30803080 RESPIRAT E PULMAO LOBECTOMIA PULMONAR S 4 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 MEDIASTINO) 30803098 CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) PULMAO METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TECNICA) S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 CIRURG E 30803101 RESPIRAT E PULMAO PNEUMONECTOMIA S 5 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 MEDIASTINO) CIRURG E 30803110 RESPIRAT E PULMAO PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZACAO S 6 2 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 MEDIASTINO) CIRURG E 30803128 RESPIRAT E PULMAO PNEUMORRAFIA S 4 1 R$ 525,83 R$ 525,83 MEDIASTINO) TABELA BRADESCO SAÚDE 134

30803136 30803144 CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) PULMAO PULMAO PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA E ESTOMA CUTANEO-CAVITARIO POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR TORACOTOMIA (BRAQUIIA) S 3 1 R$ 871,23 R$ 871,23 S 4 2 R$ 494,89 R$ 494,89 CIRURG E 30803152 RESPIRAT E PULMAO SEGMENTECTOMIA (QUALQUER TECNICA) S 5 2 R$ 618,63 R$ 618,63 MEDIASTINO) CIRURG E 30803160 RESPIRAT E PULMAO TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR S 6 2 R$ 2.255,38 R$ 2.255,38 MEDIASTINO) CIRURG E 30803179 RESPIRAT E PULMAO BULECTOMIA UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA S 4 2 R$ 926,43 R$ 926,43 MEDIASTINO) 30803187 30803195 30803209 CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) PULMAO PULMAO PULMAO CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA CORRECAO DE FISTULA BRONCO-PLEURAL POR VIDEOTORACOSCOPIA DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA S 7 2 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 S 4 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 S 3 1 R$ 509,54 R$ 509,54 CIRURG E 30803217 RESPIRAT E PULMAO LOBECTOMIA PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA S 4 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 MEDIASTINO) 30803225 CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) PULMAO METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 TABELA BRADESCO SAÚDE 135

CIRURG E 30803233 RESPIRAT E PULMAO SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA S 5 2 R$ 618,63 R$ 618,63 MEDIASTINO) CIRURG E 30803241 RESPIRAT E PULMAO BIOPSIA TRANSCUTANEA DE PULMAO POR AGULHA N 1 1 R$ 138,96 R$ 138,96 MEDIASTINO) CIRURG E 30804019 RESPIRAT E PLEURA BIOPSIA PERCUTANEA DE PLEURA POR AGULHA N 1 R$ 128,88 R$ 128,88 MEDIASTINO) CIRURG E 30804027 RESPIRAT E PLEURA DESCORTICACAO PULMONAR S 5 2 R$ 798,81 R$ 798,81 MEDIASTINO) CIRURG E 30804035 RESPIRAT E PLEURA PLEURECTOMIA S 4 1 R$ 618,63 R$ 618,63 MEDIASTINO) CIRURG E 30804043 RESPIRAT E PLEURA PLEURODESE (QUALQUER TECNICA) N 4 1 R$ 277,93 R$ 277,93 MEDIASTINO) CIRURG E 30804051 RESPIRAT E PLEURA PLEUROSCOPIA N 3 1 R$ 551,44 R$ 551,44 MEDIASTINO) CIRURG E 30804060 RESPIRAT E PLEURA PLEUROSTOMIA (ABERTA) S 3 1 R$ 335,10 R$ 335,10 MEDIASTINO) CIRURG E 30804086 RESPIRAT E PLEURA PUNCAO PLEURAL N 1 R$ 98,47 R$ 98,47 MEDIASTINO) 30804094 CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) PLEURA REPLECAO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUCAO DE ANTIBIOTICO PARA TRATAMENTO DE EMPIEMA N 1 R$ 262,60 R$ 262,60 TABELA BRADESCO SAÚDE 136

CIRURG E 30804108 RESPIRAT E PLEURA RESSECCAO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO S 4 1 R$ 798,81 R$ 798,81 MEDIASTINO) 30804116 CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) PLEURA RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORACICO (COLOCADO EM OUTRO SERVICO) N R$ 55,16 R$ 55,16 CIRURG E 30804124 RESPIRAT E PLEURA TENDA PLEURAL S 5 1 R$ 551,44 R$ 551,44 MEDIASTINO) CIRURG E 30804132 RESPIRAT E PLEURA TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA S 3 1 R$ 301,09 R$ 301,09 MEDIASTINO) CIRURG E 30804140 RESPIRAT E PLEURA TRATAMENTO OPERATORIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL S 5 2 R$ 721,78 R$ 721,78 MEDIASTINO) CIRURG E 30804159 RESPIRAT E PLEURA DESCORTICACAO PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA S 5 2 R$ 798,81 R$ 798,81 MEDIASTINO) CIRURG E 30804167 RESPIRAT E PLEURA PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA S 4 1 R$ 618,63 R$ 618,63 MEDIASTINO) CIRURG E 30804175 RESPIRAT E PLEURA PLEURODESE POR VIDEO N 4 R$ 262,60 R$ 262,60 MEDIASTINO) CIRURG E 30804183 RESPIRAT E PLEURA PLEUROSCOPIA POR VIDEO N 3 1 R$ 551,44 R$ 551,44 MEDIASTINO) CIRURG E 30804191 RESPIRAT E PLEURA RESSECCAO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR VIDEO S 4 1 R$ 798,81 R$ 798,81 MEDIASTINO) TABELA BRADESCO SAÚDE 137

CIRURG E 30804205 RESPIRAT E PLEURA TENDA PLEURAL POR VIDEO N 3 1 R$ 551,44 R$ 551,44 MEDIASTINO) 30804213 CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) PLEURA TRATAMENTO OPERATORIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR VIDEO S 5 2 R$ 721,78 R$ 721,78 CIRURG E 30805015 RESPIRAT E MEDIASTINO RESSECCAO DE BOCIO INTRATORACICO S 5 2 R$ 509,54 R$ 509,54 MEDIASTINO) 30805023 CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) MEDIASTINO BIOPSIA DE LINFONODOS PRE-ESCALENICOS OU DO CONFLUENTE VENOSO N 2 1 R$ 221,67 R$ 221,67 CIRURG E 30805031 RESPIRAT E MEDIASTINO BIOPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO (QUALQUER VIA) S 3 1 R$ 257,76 R$ 257,76 MEDIASTINO) 30805040 30805074 CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) MEDIASTINO MEDIASTINO CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESOFAGICA - TRATAMENTO CIRURGICO LIGADURA DE ARTERIAS BRONQUICAS POR TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE HEMOPTISE S 6 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 S 5 2 R$ 798,81 R$ 798,81 CIRURG E 30805082 RESPIRAT E MEDIASTINO LIGADURA DO DUCTO-TORACICO (QUALQUER VIA) S 4 2 R$ 798,81 R$ 798,81 MEDIASTINO) CIRURG E 30805090 RESPIRAT E MEDIASTINO LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL S 6 2 R$ 721,78 R$ 721,78 MEDIASTINO) CIRURG E 30805104 RESPIRAT E MEDIASTINO MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL S 4 1 R$ 489,73 R$ 489,73 MEDIASTINO) TABELA BRADESCO SAÚDE 138

30805112 CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) MEDIASTINO MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL, TRANSESTERNAL, CERVICAL) S 4 1 R$ 613,47 R$ 613,47 CIRURG E 30805120 RESPIRAT E MEDIASTINO MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR S 5 1 R$ 618,63 R$ 618,63 MEDIASTINO) 30805139 CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) MEDIASTINO PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICARDICA (QUALQUER TECNICA) S 6 1 R$ 783,58 R$ 783,58 CIRURG E 30805147 RESPIRAT E MEDIASTINO RESSECCAO DE TUMOR DE MEDIASTINO S 6 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 MEDIASTINO) CIRURG E 30805155 RESPIRAT E MEDIASTINO TIMECTOMIA (QUALQUER VIA) S 5 2 R$ 926,43 R$ 926,43 MEDIASTINO) CIRURG E 30805163 RESPIRAT E MEDIASTINO TRATAMENTO DA MEDIASTINITE (QUALQUER VIA) S 4 1 R$ 675,32 R$ 675,32 MEDIASTINO) CIRURG E 30805171 RESPIRAT E MEDIASTINO VAGOTOMIA TRONCULAR EUTICA POR TORACOTOMIA S 4 2 R$ 783,58 R$ 783,58 MEDIASTINO) CIRURG E 30805180 RESPIRAT E MEDIASTINO BIOPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VIDEO S 4 1 R$ 489,73 R$ 489,73 MEDIASTINO) 30805198 30805201 CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) MEDIASTINO MEDIASTINO CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESOFAGICA - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEO LIGADURA DE ARTERIAS BRONQUICAS PARA CONTROLE DE HEMOPTISE POR VIDEO S 6 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 S 5 2 R$ 798,81 R$ 798,81 TABELA BRADESCO SAÚDE 139

CIRURG E 30805210 RESPIRAT E MEDIASTINO LIGADURA DE DUCTO-TORACICO POR VIDEO S 4 2 R$ 798,81 R$ 798,81 MEDIASTINO) CIRURG E 30805228 RESPIRAT E MEDIASTINO LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VIDEO S 6 2 R$ 721,78 R$ 721,78 MEDIASTINO) CIRURG E 30805236 RESPIRAT E MEDIASTINO MEDIASTINOSCOPIA, VIA CERVICAL POR VIDEO S 4 1 R$ 489,73 R$ 489,73 MEDIASTINO) 30805244 30805252 CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) MEDIASTINO MEDIASTINO MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR POR VIDEO PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICARDICA POR VIDEO S 5 1 R$ 618,63 R$ 618,63 S 2 1 R$ 783,58 R$ 783,58 CIRURG E 30805260 RESPIRAT E MEDIASTINO RESSECCAO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VIDEO S 6 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 MEDIASTINO) CIRURG E 30805279 RESPIRAT E MEDIASTINO TIMECTOMIA POR VIDEO S 5 2 R$ 926,43 R$ 926,43 MEDIASTINO) CIRURG E 30805287 RESPIRAT E MEDIASTINO TRATAMENTO DA MEDIASTINITE POR VIDEO S 5 1 R$ 675,32 R$ 675,32 MEDIASTINO) CIRURG E 30805295 RESPIRAT E MEDIASTINO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO S 4 2 R$ 551,44 R$ 551,44 MEDIASTINO) CIRURG E 30806011 RESPIRAT E DIAFRAGMA ABSCESSO SUBFRENICO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 1 R$ 494,89 R$ 494,89 MEDIASTINO) TABELA BRADESCO SAÚDE 140

CIRURG E 30806020 RESPIRAT E DIAFRAGMA EVENTRACAO DIAFRAGMATICA - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 2 R$ 926,43 R$ 926,43 MEDIASTINO) 30806038 CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) DIAFRAGMA HERNIA DIAFRAGMATICA - TRATAMENTO CIRURGICO (QUALQUER TECNICA) S 6 2 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 CIRURG E 30806046 RESPIRAT E DIAFRAGMA IMPLANTE DE MARCA-PASSO DIAFRAGMATICO DEFINITIVO S 5 1 R$ 783,58 R$ 783,58 MEDIASTINO) 30806054 30901014 CIRURG E RESPIRAT E MEDIASTINO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) DIAFRAGMA DEFEITOS CARDIACOS CONGENITOS HERNIA DIAFRAGMATICA - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEO AMPLIACAO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ATRIO, VENTRICULO) S 4 2 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 S 6 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 DEFEITOS (SIST 30901022 CARDIACOS CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORRECAO CIRURGICA S 6 2 R$ 828,38 R$ 828,38 CARDIO CONGENITOS CIRCULATORIO) DEFEITOS (SIST 30901030 CARDIACOS COARCTACAO DA AORTA - CORRECAO CIRURGICA S 5 2 R$ 926,43 R$ 926,43 CARDIO CONGENITOS CIRCULATORIO) DEFEITOS (SIST 30901049 CARDIACOS CONFECCAO DE BANDAGEM DA ARTERIA PULMONAR S 6 2 R$ 871,23 R$ 871,23 CARDIO CONGENITOS CIRCULATORIO) DEFEITOS (SIST 30901057 CARDIACOS CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERATRIAL S 6 3 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 CARDIO CONGENITOS CIRCULATORIO) 30901065 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) DEFEITOS CARDIACOS CONGENITOS CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERVENTRICULAR S 7 3 R$ 1.830,09 R$ 1.830,09 TABELA BRADESCO SAÚDE 141

30901073 30901081 30901090 30901103 30901111 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) DEFEITOS CARDIACOS CONGENITOS DEFEITOS CARDIACOS CONGENITOS DEFEITOS CARDIACOS CONGENITOS DEFEITOS CARDIACOS CONGENITOS DEFEITOS CARDIACOS CONGENITOS CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA + CIRURGIA VALVAR CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA + REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUINEO (COM ANASTOMOSE DIRETA, RETALHO, TUBO) - EM DEFEITOS CARDIACOS CONGENITOS RESSECCAO (INFUNDIBULO, SEPTO, MEMBRANAS, BANDAS) - EM DEFEITOS CARDIACOS CONGENITOS TRANSPOSICOES (VASOS, CAMARAS) - EM DEFEITOS CARDIACOS CONGENITOS S 8 3 R$ 2.706,63 R$ 2.706,63 S 8 3 R$ 2.706,63 R$ 2.706,63 S 6 2 R$ 2.255,38 R$ 2.255,38 S 6 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 S 6 2 R$ 2.706,63 R$ 2.706,63 30902010 (SIST CARDIO VALVOPLASTIAS AMPLIACAO DO ANEL VALVAR S 6 3 R$ 2.023,40 R$ 2.023,40 CIRCULATORIO) 30902029 (SIST CARDIO VALVOPLASTIAS CIRURGIA MULTIVALVAR S 8 3 R$ 2.255,38 R$ 2.255,38 CIRCULATORIO) 30902037 (SIST CARDIO VALVOPLASTIAS COMISSUROTOMIA VALVAR S 6 2 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 CIRCULATORIO) 30902045 (SIST CARDIO VALVOPLASTIAS PLASTIA VALVAR S 4 1 R$ 1.830,09 R$ 1.830,09 CIRCULATORIO) 30902053 (SIST CARDIO VALVOPLASTIAS TROCA VALVAR S 7 3 R$ 2.023,40 R$ 2.023,40 CIRCULATORIO) TABELA BRADESCO SAÚDE 142

30903017 (SIST CARDIO CORONARIOPATIAS ANEURISMECTOMIA DE VE S 6 3 R$ 2.023,40 R$ 2.023,40 CIRCULATORIO) 30903025 (SIST CARDIO CORONARIOPATIAS REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO S 7 3 R$ 2.255,38 R$ 2.255,38 CIRCULATORIO) 30903033 (SIST CARDIO CORONARIOPATIAS REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO + CIRURGIA VALVAR S 8 3 R$ 2.706,63 R$ 2.706,63 CIRCULATORIO) 30903041 (SIST CARDIO CORONARIOPATIAS VENTRICULECTOMIA PARCIAL - EM CORONARIOPATIAS S 7 3 R$ 1.830,09 R$ 1.830,09 CIRCULATORIO) 30904013 30904021 30904064 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) MARCA-PASSO MARCA-PASSO MARCA-PASSO CARDIO-ESTIMULACAO TRANSESOFAGICA (CETE), EUTICA OU DIAGNOSTICA IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E ELETRODOS IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDIACO ARTIFICIAL MULTISSITIO S R$ 257,76 R$ 257,76 S 3 1 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 S 3 1 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 30904080 (SIST CARDIO MARCA-PASSO INSTALACAO DE MARCA-PASSO EPIMIOCARDIO TEMPORARIO N 3 1 R$ 257,76 R$ 257,76 CIRCULATORIO) 30904099 (SIST CARDIO MARCA-PASSO IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORARIO A BEIRA DO LEITO N 3 R$ 242,64 R$ 242,64 CIRCULATORIO) 30904102 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) MARCA-PASSO RECOLOCACAO DE ELETRODO / GERADOR COM OU SEM TROCA DE UNIDADES N 3 1 R$ 451,70 R$ 451,70 TABELA BRADESCO SAÚDE 143

30904110 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) MARCA-PASSO RETIRADA DO SISTEMA (NAO APLICAVEL NA TROCA DO GERADOR) N 1 1 R$ 474,28 R$ 474,28 30904129 (SIST CARDIO MARCA-PASSO TROCA DE GERADOR S 3 1 R$ 319,14 R$ 319,14 CIRCULATORIO) 30904137 30904145 30904153 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) MARCA-PASSO MARCA-PASSO MARCA-PASSO IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR) IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL E VENTRICULAR) REMOCAO DE CABO-ELETRODO DE MARCAPASSO E/OU CARDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTAVEL COM AUXILIO DE DILATADOR MECANICO, LASER OU RADIOFREQUENCIA S 3 1 R$ 451,70 R$ 451,70 S 3 1 R$ 675,32 R$ 675,32 S 3 1 R$ 798,81 R$ 798,81 30905010 (SIST OUTROS CARDIO COLOCACAO DE BALAO INTRA-AORTICO S 1 1 R$ 374,98 R$ 374,98 CIRCULATORIO) 30905028 (SIST OUTROS CARDIO COLOCACAO DE STENT NA AORTA SEM CEC S 5 2 R$ 613,47 R$ 613,47 CIRCULATORIO) 30905036 30905044 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) OUTROS OUTROS INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO EXTRACORPOREA CONVENCIONAL INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO EXTRACORPOREA EM CRIANCAS DE BAIXO PESO (10 KG) S 6 2 R$ 438,19 R$ 438,19 S 6 2 R$ 438,19 R$ 438,19 30905052 (SIST OUTROS CARDIO DERIVACAO CAVO-ATRIAL S 6 2 R$ 871,23 R$ 871,23 CIRCULATORIO) TABELA BRADESCO SAÚDE 144

30905060 (SIST OUTROS CARDIO PERFUSIONISTA - EM CARDIACOS S R$ 417,36 R$ 417,36 CIRCULATORIO) 30906016 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL S 7 3 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 CIRCULATORIO) 30906024 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL S 7 4 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 CIRCULATORIO) 30906032 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL ANEURISMA DE AORTA-TORACICA S 7 3 R$ 2.023,40 R$ 2.023,40 CIRCULATORIO) 30906040 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL ANEURISMA DE ARTERIAS VISCERAIS S 6 3 R$ 690,33 R$ 690,33 CIRCULATORIO) 30906059 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLITEA S 5 2 R$ 926,43 R$ 926,43 CIRCULATORIO) 30906067 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL ANEURISMA DE CAROTIDA, SUBCLAVIA, ILIACA S 5 2 R$ 926,43 R$ 926,43 CIRCULATORIO) 30906075 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL ANEURISMAS - OUTROS S 4 1 R$ 926,43 R$ 926,43 CIRCULATORIO) 30906083 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL ANEURISMAS TORACICOS OU TORACO-ABDOMINAIS S 7 3 R$ 2.023,40 R$ 2.023,40 CIRCULATORIO) 30906113 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) CIRURGIA ARTERIAL ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATORIA - POR ARTERIA S 4 1 R$ 451,70 R$ 451,70 TABELA BRADESCO SAÚDE 145

30906121 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL ARTERIA HIPOGASTRICA - UNILATERAL - QUALQUER TECNICA S 5 3 R$ 783,58 R$ 783,58 CIRCULATORIO) 30906130 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL ARTERIA MESENTERICA INFERIOR - QUALQUER TECNICA S 5 3 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 CIRCULATORIO) 30906148 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR - QUALQUER TECNICA S 6 3 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 CIRCULATORIO) 30906156 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL ARTERIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZACAO S 6 3 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 CIRCULATORIO) 30906164 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL CATETERISMO DA ARTERIA RADIAL - PARA PAM N 1 R$ 66,18 R$ 66,18 CIRCULATORIO) 30906172 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL CORRECAO DAS DISSECCOES DA AORTA S 7 2 R$ 2.255,38 R$ 2.255,38 CIRCULATORIO) 30906180 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL ENDARTERECTOMIA AORTO-ILIACA S 6 3 R$ 675,32 R$ 675,32 CIRCULATORIO) 30906199 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) CIRURGIA ARTERIAL ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA - CADA SEGMENTO ARTERIAL TRATADO S 6 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 30906202 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL ENDARTERECTOMIA ILIACO-FEMORAL S 5 2 R$ 551,44 R$ 551,44 CIRCULATORIO) 30906210 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL LIGADURA DE CAROTIDA OU RAMOS S 3 2 R$ 494,89 R$ 494,89 CIRCULATORIO) TABELA BRADESCO SAÚDE 146

30906229 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL PONTE AORTO-BIFEMORAL S 6 3 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 CIRCULATORIO) 30906237 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL PONTE AORTO-BIILIACA S 6 3 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 CIRCULATORIO) 30906245 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL S 5 2 R$ 721,78 R$ 721,78 CIRCULATORIO) 30906253 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL PONTE AORTO-ILIACA - UNILATERAL S 5 2 R$ 721,78 R$ 721,78 CIRCULATORIO) 30906261 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL PONTE AXILO-BIFEMORAL S 6 3 R$ 675,32 R$ 675,32 CIRCULATORIO) 30906270 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL PONTE AXILO-FEMORAL S 5 2 R$ 675,32 R$ 675,32 CIRCULATORIO) 30906288 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL PONTE DISTAL S 5 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 CIRCULATORIO) 30906296 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL PONTE FEMORO POPLITEA PROXIMAL S 5 2 R$ 675,32 R$ 675,32 CIRCULATORIO) 30906300 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL PONTE FEMORO-FEMORAL CRUZADA S 4 2 R$ 675,32 R$ 675,32 CIRCULATORIO) 30906318 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL PONTE FEMORO-FEMORAL IPSILATERAL S 5 3 R$ 580,86 R$ 580,86 CIRCULATORIO) TABELA BRADESCO SAÚDE 147

30906326 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL PONTE SUBCLAVIO BIFEMORAL S 7 3 R$ 613,47 R$ 613,47 CIRCULATORIO) 30906334 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL PONTE SUBCLAVIO FEMORAL S 6 3 R$ 613,47 R$ 613,47 CIRCULATORIO) 30906342 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) CIRURGIA ARTERIAL PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS SUPRA-AORTICOS S 6 3 R$ 1.149,60 R$ 1.149,60 30906350 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL PONTES TRANSCERVICAIS - QUALQUER TIPO S 3 2 R$ 871,23 R$ 871,23 CIRCULATORIO) 30906377 30906385 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) CIRURGIA ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL PREPARO DE VEIA AUTOLOGA PARA REMENDOS VASCULARES ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA (PROFUNDOPLASTIA) S 4 1 R$ 115,07 R$ 115,07 S 5 2 R$ 489,73 R$ 489,73 30906393 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL REOPERACAO DE AORTA ABDOMINAL S 7 3 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 CIRCULATORIO) 30906407 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) CIRURGIA ARTERIAL RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM POSICAO NAO AORTICA S 6 2 R$ 926,43 R$ 926,43 30906415 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL REVASCULARIZACAO AORTO-FEMORAL - UNILATERAL S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 CIRCULATORIO) 30906423 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL REVASCULARIZACAO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR S 6 2 R$ 871,23 R$ 871,23 CIRCULATORIO) TABELA BRADESCO SAÚDE 148

30906431 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL TRATAMENTO CIRURGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL S 6 2 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 CIRCULATORIO) 30906440 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDROME VERTEBRO BASILAR S 5 3 R$ 926,43 R$ 926,43 CIRCULATORIO) 30906458 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMOR CAROTIDEO S 4 2 R$ 871,23 R$ 871,23 CIRCULATORIO) 30906466 (SIST CARDIO CIRURGIA ARTERIAL TRONCO CELIACO - QUALQUER TECNICA S 6 3 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 CIRCULATORIO) 30907012 30907020 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) CIRURGIA VENOSA CIRURGIA VENOSA CIRURGIA DE RESTAURACAO VENOSA COM PONTES EM CAVIDADES CIRURGIA DE RESTAURACAO VENOSA COM PONTES NOS MEMBROS S 5 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 S 5 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 30907039 (SIST CARDIO CIRURGIA VENOSA CURA CIRURGICA DA IMPOTENCIA COEUNDI VENOSA S 5 1 R$ 721,78 R$ 721,78 CIRCULATORIO) 30907047 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) CIRURGIA VENOSA CURA CIRURGICA DE HIPERTENSAO AL - QUALQUER TIPO S 6 3 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 30907063 (SIST CARDIO CIRURGIA VENOSA ESCLEROIA DE VEIAS - POR SESSAO S R$ 28,35 R$ 28,35 CIRCULATORIO) 30907071 (SIST CARDIO CIRURGIA VENOSA FULGURACAO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO) S R$ 48,63 R$ 48,63 CIRCULATORIO) TABELA BRADESCO SAÚDE 149

30907080 (SIST CARDIO CIRURGIA VENOSA IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA S 4 1 R$ 434,27 R$ 434,27 CIRCULATORIO) 30907098 (SIST CARDIO CIRURGIA VENOSA INTERRUPCAO CIRURGICA VEIA CAVA INFERIOR S 2 1 R$ 380,50 R$ 380,50 CIRCULATORIO) 30907101 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) CIRURGIA VENOSA TRATAMENTO CIRURGICO DE VARIZES COM LIPODERMATOESCLEROSE OU ULCERA (UM MEMBRO) S 4 2 R$ 632,37 R$ 632,37 30907110 (SIST CARDIO CIRURGIA VENOSA TROMBECTOMIA VENOSA S 4 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 CIRCULATORIO) 30907128 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) CIRURGIA VENOSA VALVULOPLASTIA OU INTERPOSICAO DE SEGMENTO VALVULADO VENOSO S 4 3 R$ 871,23 R$ 871,23 30907136 (SIST CARDIO CIRURGIA VENOSA VARIZES - TRATAMENTO CIRURGICO DE DOIS MEMBROS S 5 2 R$ 721,78 R$ 721,78 CIRCULATORIO) 30907144 (SIST CARDIO CIRURGIA VENOSA VARIZES - TRATAMENTO CIRURGICO DE UM MEMBRO S 3 1 R$ 438,19 R$ 438,19 CIRCULATORIO) 30907152 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) CIRURGIA VENOSA VARIZES - RESSECCAO DE COLATERAIS COM ESIA LOCAL EM CONSULTORIO / AMBULATORIO S 2 1 R$ 211,11 R$ 211,11 FISTULAS (SIST ARTERIOVENOSAS 30908019 FISTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ILIO-ILIACA S 7 3 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 CARDIO CONGENITAS OU CIRCULATORIO) ADQUIRIDAS FISTULAS (SIST ARTERIOVENOSAS 30908027 FISTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO S 4 2 R$ 525,83 R$ 525,83 CARDIO CONGENITAS OU CIRCULATORIO) ADQUIRIDAS TABELA BRADESCO SAÚDE 150

30908035 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) FISTULAS ARTERIOVENOSAS CONGENITAS OU ADQUIRIDAS FISTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFALICA EXTRACRANIANA S 6 2 R$ 926,43 R$ 926,43 FISTULAS (SIST ARTERIOVENOSAS 30908043 FISTULA ARTERIOVENOSA CONGENITA - REINTERVENCAO S 4 2 R$ 474,28 R$ 474,28 CARDIO CONGENITAS OU CIRCULATORIO) ADQUIRIDAS 30908051 30908060 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) FISTULAS ARTERIOVENOSAS CONGENITAS OU ADQUIRIDAS FISTULAS ARTERIOVENOSAS CONGENITAS OU ADQUIRIDAS FISTULA ARTERIOVENOSA CONGENITA - CORRECAO CIRURGICA RADICAL FISTULA ARTERIOVENOSA CONGENITA PARA REDUCAO DE FLUXO S 7 3 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 S 6 2 R$ 690,33 R$ 690,33 FISTULAS (SIST ARTERIOVENOSAS 30908078 FISTULA ARTERIOVENOSA DIRETA S 2 1 R$ 194,56 R$ 194,56 CARDIO CONGENITAS OU CIRCULATORIO) ADQUIRIDAS 30908086 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) FISTULAS ARTERIOVENOSAS CONGENITAS OU ADQUIRIDAS FISTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS INTRATORACICOS S 7 3 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 FISTULAS (SIST ARTERIOVENOSAS 30908094 FISTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS S 4 2 R$ 675,32 R$ 675,32 CARDIO CONGENITAS OU CIRCULATORIO) ADQUIRIDAS FISTULAS (SIST ARTERIOVENOSAS 30908108 TROMBOEMBOLECTOMIA DE FISTULA ARTERIOVENOSA S 4 1 R$ 675,32 R$ 675,32 CARDIO CONGENITAS OU CIRCULATORIO) ADQUIRIDAS HEMODIALISE DE (SIST 30909023 CURTA E LONGA HEMODIALISE CONTINUA (12H) S R$ 202,25 R$ 202,25 CARDIO PERMANENCIA CIRCULATORIO) HEMODIALISE DE (SIST 30909031 CURTA E LONGA HEMODIALISE CRONICA (POR SESSAO) S R$ 115,07 R$ 115,07 CARDIO PERMANENCIA CIRCULATORIO) TABELA BRADESCO SAÚDE 151

30909139 30909147 30910013 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) HEMODIALISE DE CURTA E LONGA PERMANENCIA HEMODIALISE DE CURTA E LONGA PERMANENCIA HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS (SESSAO HEMODIALISE, HEMOFILTRACAO, HEMODIAFILTRACAO ISOLADA, PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSAO) - ATE 4 HORAS OU FRACAO HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS (SESSAO HEMODIALISE, HEMOFILTRACAO, HEMODIAFILTRACAO ISOLADA, PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSAO) - ATE 12 HORAS CIRURGIA VASCULAR ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA ABDOMINAL DE URGENCIA ABAIXO DA ARTERIA RENAL S R$ 176,45 R$ 176,45 S R$ 221,67 R$ 221,67 S 7 3 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 30910021 (SIST CIRURGIA VASCULAR ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS - OUTROS CARDIO DE URGENCIA S 7 3 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 CIRCULATORIO) 30910030 30910048 30910056 30910064 30910072 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) CIRURGIA VASCULAR ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AORTA DE URGENCIA ABDOMINAL ACIMA DA ARTERIA RENAL CIRURGIA VASCULAR ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE ARTERIAS DE URGENCIA VISCERAIS CIRURGIA VASCULAR ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AXILAR, DE URGENCIA FEMORAL, POPLITEA CIRURGIA VASCULAR ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE CAROTIDA, DE URGENCIA SUBCLAVIA, ILIACA CIRURGIA VASCULAR ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS TORACICOS OU DE URGENCIA TORACO-ABDOMINAIS S 7 3 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 S 7 3 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 S 7 3 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 S 7 3 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 S 7 3 R$ 2.023,40 R$ 2.023,40 30910080 (SIST CIRURGIA VASCULAR EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA ARTERIAL CARDIO DE URGENCIA S 4 1 R$ 675,32 R$ 675,32 CIRCULATORIO) TABELA BRADESCO SAÚDE 152

30910099 30910102 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) CIRURGIA VASCULAR EXPLORACAO VASCULAR EM TRAUMAS DE OUTROS DE URGENCIA SEGMENTOS CIRURGIA VASCULAR EXPLORACAO VASCULAR EM TRAUMAS TORACICOS E DE URGENCIA ABDOMINAIS S 5 3 R$ 675,32 R$ 675,32 S 7 3 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 30910110 (SIST CIRURGIA VASCULAR LESOES VASCULARES CERVICAIS E CERVICO TORACICAS CARDIO DE URGENCIA S 5 2 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 CIRCULATORIO) 30910129 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) CIRURGIA VASCULAR LESOES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR- DE URGENCIA UNILATERAL S 4 2 R$ 675,32 R$ 675,32 30910137 (SIST CIRURGIA VASCULAR LESOES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS CARDIO DE URGENCIA S 6 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 CIRCULATORIO) 30910145 (SIST CIRURGIA VASCULAR LESOES VASCULARES TRAUMATICAS INTRATORACICAS CARDIO DE URGENCIA S 7 3 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 CIRCULATORIO) 30911028 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA AVALIACAO FISIOLOGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUCOES INTERVEN ( (CATETER OU GUIA) DIAG) S 4 1 R$ 176,45 R$ 176,45 HEMODINAMICA - (SIST CARDIOLOGIA 30911036 BIOPSIA ENDOMIOCARDICA S 4 1 R$ 190,73 R$ 190,73 CARDIO INTERVEN ( CIRCULATORIO) DIAG) 30911044 30911052 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) HEMODINAMICA - CATETERISMO CARDIACO D E/OU E COM OU SEM CARDIOLOGIA CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA COM INTERVEN ( AVALIACAO DE REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU DIAG) TESTE DE SOBRECARGA HEMODINANICA HEMODINAMICA - CATETERISMO CARDIACO D E/OU E COM ESTUDO CARDIOLOGIA CINEANGIOGRAFICO E DE REVASCULARIZACAO CIRURGICA INTERVEN ( DO MIOCARDIO DIAG) S 4 1 R$ 434,27 R$ 434,27 S 4 1 R$ 489,73 R$ 489,73 TABELA BRADESCO SAÚDE 153

30911060 30911079 30911087 30911095 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA CATETERISMO CARDIACO DIREITO COM ESTUDO INTERVEN ( ANGIOGRAFICO DA ARTERIA PULMONAR DIAG) HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA CATETERISMO CARDIACO E E/OU D COM INTERVEN ( CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E VENTRICULOGRAFIA DIAG) HEMODINAMICA - CATETERISMO CARDIACO E E/OU D COM CARDIOLOGIA CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E INTERVEN ( ESTUDO ANGIOGRAFICO DA AORTA E/OU RAMOS TORACO- DIAG) ABDOMINAIS E/OU MEMBROS HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRAFICO DA AORTA INTERVEN ( E/OU SEUS RAMOS DIAG) S 4 1 R$ 190,73 R$ 190,73 S 4 1 R$ 434,27 R$ 434,27 S 4 1 R$ 412,42 R$ 412,42 S 4 1 R$ 176,45 R$ 176,45 HEMODINAMICA - (SIST CARDIOLOGIA 30911109 CATETERIZACAO CARDIACA E POR VIA TRANSEPTAL S 4 1 R$ 464,63 R$ 464,63 CARDIO INTERVEN ( CIRCULATORIO) DIAG) 30911117 30911125 30911133 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) HEMODINAMICA - ESTUDO ELETROFISIOLOGICO - MAPEAMENTO ELETRO- CARDIOLOGIA ELETRONICO TRIDIMENSIONAL - DO SISTEMA DE CONDUCAO INTERVEN ( COM OU SEM ACAO FARMACOLOGICA DIAG) HEMODINAMICA - ESTUDO HEMODINAMICO DAS CARDIOPATIAS CONGENITAS CARDIOLOGIA ESTRUTURALMENTE COMPLEXAS (MENOS: CIA, CIV, PCA, CO, INTERVEN ( AO, ESTENOSE AORTICA E PULMONAR ISOLADAS) DIAG) HEMODINAMICA - ESTUDO HEMODINAMICO DE CARDIOPATIAS CONGENITAS CARDIOLOGIA E/OU VALVOPATIAS COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA INTERVEN ( OU OXIMETRIA DIAG) S 3 1 R$ 335,10 R$ 335,10 S 5 1 R$ 380,50 R$ 380,50 S 2 1 R$ 319,14 R$ 319,14 HEMODINAMICA - (SIST CARDIOLOGIA 30911141 ESTUDO ULTRA-SONOGRAFICO INTRAVASCULAR S 2 1 R$ 474,28 R$ 474,28 CARDIO INTERVEN ( CIRCULATORIO) DIAG) 30911150 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA MAPEAMENTO DE FEIXES ANOMALOS E FOCOS ECTOPICOS INTERVEN ( POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITARIA, COM PROVAS DIAG) S 3 1 R$ 489,73 R$ 489,73 TABELA BRADESCO SAÚDE 154

30911168 30912016 30912024 30912032 30912040 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA TESTE DE AVALIACAO DO LIMIAR DE FIBRILACAO INTERVEN ( VENTRICULAR DIAG) HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA ABLACAO DE CIRCUITO ARRITMOGENICO POR CATETER DE INTERVEN ( RADIOFREQUENCIA ) HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA INTERVEN ( ARTERIA PULMONAR E RAMOS (POR VASO) ) HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA DE MULTIPLOS INTERVEN ( VASOS, COM IMPLANTE DE STENT ) HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA POR BALAO (1 INTERVEN ( VASO) ) S 1 R$ 190,73 R$ 190,73 S 5 2 R$ 828,38 R$ 828,38 S 5 1 R$ 675,32 R$ 675,32 S 5 2 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 S 3 2 R$ 580,86 R$ 580,86 HEMODINAMICA - (SIST CARDIOLOGIA 30912059 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALAO S 4 1 R$ 319,14 R$ 319,14 CARDIO INTERVEN ( CIRCULATORIO) ) HEMODINAMICA - (SIST CARDIOLOGIA 30912067 ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LAMINA S 4 1 R$ 675,32 R$ 675,32 CARDIO INTERVEN ( CIRCULATORIO) ) HEMODINAMICA - (SIST CARDIOLOGIA 30912075 EMBOLOIA S 5 1 R$ 675,32 R$ 675,32 CARDIO INTERVEN ( CIRCULATORIO) ) 30912083 30912091 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA COLOCACAO DE CATETER INTRACAVITARIO PARA INTERVEN ( MONITORIZACAO HEMODINAMICA ) HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA MPLANTE DE PROTESE INTRAVASCULAR NA INTERVEN ( AORTA/PULMONAR OU RAMOS COM OU SEM ANGIOPLASTIA ) N 3 1 R$ 319,14 R$ 319,14 S 5 2 R$ 871,23 R$ 871,23 TABELA BRADESCO SAÚDE 155

30912105 30912113 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA IMPLANTE DE STENT CORONARIO COM OU SEM INTERVEN ( ANGIOPLASTIA POR BALAO CONCOMITANTE (1 VASO) ) HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INFUSAO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS INTERVEN ( TROMBOLITICAS ) S 5 1 R$ 926,43 R$ 926,43 S 3 R$ 551,44 R$ 551,44 HEMODINAMICA - (SIST CARDIOLOGIA 30912121 OCLUSAO PERCUTANEA DE "SHUNTS" INTRACARDIACOS S 5 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 CARDIO INTERVEN ( CIRCULATORIO) ) 30912130 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA OCLUSAO PERCUTANEA DE FISTULA E/OU CONEXOES INTERVEN ( SISTEMICO PULMONARES ) S 5 2 R$ 675,32 R$ 675,32 HEMODINAMICA - (SIST CARDIOLOGIA 30912148 OCLUSAO PERCUTANEA DO CANAL ARTERIAL S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 CARDIO INTERVEN ( CIRCULATORIO) ) 30912156 30912164 30912180 30912199 30912210 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA PUNCAO SACO PERICARDICO COM INTRODUCAO DE CATETER INTERVEN ( MULTIPOLAR NO ESPACO PERICARDICO ) HEMODINAMICA - PUNCAO TRANSEPTAL COM INTRODUCAO DE CATETER CARDIOLOGIA MULTIPOLAR NAS CAMARAS ESQUERDAS E/OU VEIAS INTERVEN ( PULMONARES ) HEMODINAMICA - RECANALIZACAO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA PRIMARIA CARDIOLOGIA - COM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM SUE INTERVEN ( CIRCULATORIO (BALAO INTRA-ORTICO) ) HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA RECANALIZACAO MECANICA DO IAM (ANGIOPLASTIA INTERVEN ( PRIMARIA COM BALAO) ) HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA RETIRADA PERCUTANEA DE CORPOS ESTRANHOS INTERVEN ( VASCULARES ) S 2 0,6000 R$ 219,24 R$ 219,24 S 5 2 R$ 190,73 R$ 190,73 S 6 2 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 S 4 2 R$ 878,84 R$ 878,84 S 3 1 R$ 438,19 R$ 438,19 TABELA BRADESCO SAÚDE 156

30912237 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA TRATAMENTO PERCUTANEO DO ANEURISMA/DISSECCAO DA INTERVEN ( AORTA ) S 5 3 R$ 783,58 R$ 783,58 HEMODINAMICA - (SIST CARDIOLOGIA 30912245 VALVOPLASTIA PERCUTANEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA S 4 2 R$ 551,44 R$ 551,44 CARDIO INTERVEN ( CIRCULATORIO) ) HEMODINAMICA - (SIST CARDIOLOGIA 30912253 VALVOPLASTIA PERCUTANEA POR VIA TRANSEPTAL S 4 2 R$ 783,58 R$ 783,58 CARDIO INTERVEN ( CIRCULATORIO) ) 30912261 30912288 30913012 30913020 30913047 30913055 30913071 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA DE INTERVEN ( BIFURCACAO E DE TRONCO COM IMPLANTE DE STENT ) HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA IMENTO NAS CARDIOPATIAS INTERVEN ( CONGENITAS, EXCETO ATRIOSSEPTOSTOMIA ) ACESSOS VASCULARES ACESSOS VASCULARES ACESSOS VASCULARES ACESSOS VASCULARES ACESSOS VASCULARES IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNCAO, PARA NPP, QT, HEMODEPURACAO OU PARA INFUSAO DE SOROS/DROGAS INSTALACAO DE CATETER PARA MONITORIZACAO HEMODINAMICA A BEIRA DO LEITO (SWAN-GANZ) INSTALACAO DE CIRCUITO PARA ASSISTENCIA MECANICA CIRCULATORIA PROLONGADA (TORACOTOMIA) MANUTENCAO DE CIRCUITO PARA ASSISTENCIA MECANICA CIRCULATORIA PROLONGADA - PERIODO DE 6 HORAS DISSECCAO DE VASO UMBILICAL COM COLOCACAO DE CATETER S 5 2 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 S 5 2 R$ 551,44 R$ 551,44 N R$ 147,30 R$ 147,30 S R$ 66,18 R$ 66,18 S 5 2 R$ 675,32 R$ 675,32 N R$ 176,45 R$ 176,45 N 1 R$ 66,18 R$ 66,18 TABELA BRADESCO SAÚDE 157

30913080 (SIST ACESSOS CARDIO VASCULARES DISSECCAO DE VEIA EM RN OU LACTENTE N 1 R$ 176,45 R$ 176,45 CIRCULATORIO) 30913098 (SIST ACESSOS CARDIO VASCULARES DISSECCAO DE VEIA COM COLOCACAO CATETER VENOSO N 1 R$ 76,73 R$ 76,73 CIRCULATORIO) 30913101 30913128 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) (SIST CARDIO CIRCULATORIO) ACESSOS VASCULARES ACESSOS VASCULARES IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA NPP, QT OU PARA HEMODEPURACAO RETIRADA CIRURGICA DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA NPP, QT OU PARA HEMODEPURACAO S R$ 147,30 R$ 147,30 S 1 R$ 147,30 R$ 147,30 30913144 (SIST ACESSOS CARDIO VASCULARES CONFECCAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE N 2 1 R$ 176,45 R$ 176,45 CIRCULATORIO) 30913152 (SIST ACESSOS CARDIO VASCULARES RETIRADA/DESATIVACAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE S 2 1 R$ 176,45 R$ 176,45 CIRCULATORIO) 30914019 (SIST CARDIO CIRURGIA LINFATICA ANASTOMOSE LINFOVENOSA S 4 1 R$ 675,32 R$ 675,32 CIRCULATORIO) 30914027 (SIST CARDIO CIRURGIA LINFATICA DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRURGICO S 4 1 R$ 494,89 R$ 494,89 CIRCULATORIO) 30914043 (SIST CARDIO CIRURGIA LINFATICA LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILIACA S 5 1 R$ 613,47 R$ 613,47 CIRCULATORIO) 30914051 (SIST CARDIO CIRURGIA LINFATICA LINFADENECTOMIA CERVICAL S 4 2 R$ 783,58 R$ 783,58 CIRCULATORIO) TABELA BRADESCO SAÚDE 158

30914060 (SIST CARDIO CIRURGIA LINFATICA LINFADENECTOMIA PELVICA S 4 2 R$ 721,78 R$ 721,78 CIRCULATORIO) 30914078 (SIST CARDIO CIRURGIA LINFATICA LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL S 6 2 R$ 878,84 R$ 878,84 CIRCULATORIO) 30914086 (SIST CARDIO CIRURGIA LINFATICA LINFANGIOPLASTIA S 4 2 R$ 675,32 R$ 675,32 CIRCULATORIO) 30914094 (SIST CARDIO CIRURGIA LINFATICA LINFEDEMA - RESSECCAO TOTAL S 5 2 R$ 926,43 R$ 926,43 CIRCULATORIO) 30914108 (SIST CARDIO CIRURGIA LINFATICA LINFEDEMA GENITAL - RESSECCAO S 4 2 R$ 474,28 R$ 474,28 CIRCULATORIO) 30914116 (SIST CARDIO CIRURGIA LINFATICA MARSUPIALIZACAO DE LINFOCELE S 4 1 R$ 451,70 R$ 451,70 CIRCULATORIO) 30914124 (SIST CARDIO CIRURGIA LINFATICA PUNCAO BIOPSIA GANGLIONAR S R$ 21,71 R$ 21,71 CIRCULATORIO) 30914132 (SIST CARDIO CIRURGIA LINFATICA LINFEDEMA - RESSECCAO PARCIAL S 4 1 R$ 675,32 R$ 675,32 CIRCULATORIO) 30914140 (SIST CARDIO CIRURGIA LINFATICA LINFADENECTOMIA PELVICA LAPAROSCOPICA S 4 2 R$ 721,78 R$ 721,78 CIRCULATORIO) 30914159 (SIST CARDIO CIRURGIA LINFATICA LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCOPICA S 6 2 R$ 878,84 R$ 878,84 CIRCULATORIO) TABELA BRADESCO SAÚDE 159

30914167 (SIST CARDIO CIRURGIA LINFATICA MARSUPIALIZACAO LAPAROSCOPICA DE LINFOCELE S 4 1 R$ 301,09 R$ 301,09 CIRCULATORIO) 30915015 (SIST CARDIO PERICARDIO CORRECAO CIRURGICA DAS ARRITMIAS S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 CIRCULATORIO) 30915023 (SIST CARDIO PERICARDIO DRENAGEM DO PERICARDIO S 4 2 R$ 319,14 R$ 319,14 CIRCULATORIO) 30915031 (SIST CARDIO PERICARDIO PERICARDIOCENTESE S 2 1 R$ 206,22 R$ 206,22 CIRCULATORIO) 30915040 (SIST CARDIO PERICARDIO PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA S 4 2 R$ 690,33 R$ 690,33 CIRCULATORIO) 30915058 (SIST CARDIO PERICARDIO DRENAGEM DO PERICARDIO POR VIDEO S 4 2 R$ 319,14 R$ 319,14 CIRCULATORIO) 30915066 (SIST CARDIO PERICARDIO PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR VIDEO S 2 1 R$ 690,33 R$ 690,33 CIRCULATORIO) 30916011 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) HIPOTERMIA HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATORIA TOTAL S 6 2 R$ 613,47 R$ 613,47 30917018 (SIST CARDIO MIOCARDIO BIOPSIA DO MIOCARDIO S 4 1 R$ 474,28 R$ 474,28 CIRCULATORIO) 30917034 (SIST CARDIO CIRCULATORIO) MIOCARDIO CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, EXPLORACAO) S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 TABELA BRADESCO SAÚDE 160

30917042 (SIST CARDIO MIOCARDIO RETIRADA DE TUMORES INTRACARDIACOS S 6 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 CIRCULATORIO) 31001017 31001025 (SIST (SIST ESOFAGO ESOFAGO ATRESIA DE ESOFAGO COM FISTULA TRAQUEAL - TRATAMENTO CIRURGICO ATRESIA DE ESOFAGO SEM FISTULA (DUPLA ESTOMIA) - TRATAMENTO CIRURGICO S 6 2 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 31001033 (SIST ESOFAGO AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA S 7 3 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 31001041 (SIST ESOFAGO ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA S 7 2 R$ 798,81 R$ 798,81 31001050 (SIST ESOFAGO ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA S 7 2 R$ 783,58 R$ 783,58 31001068 (SIST ESOFAGO ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA) S 5 2 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 31001076 (SIST ESOFAGO ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA) S 5 2 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 31001084 31001092 (SIST (SIST ESOFAGO ESOFAGO ESTENOSE DE ESOFAGO - TRATAMENTO CIRURGICO VIA TORACICA FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM TORACOTOMIA S 6 2 R$ 783,58 R$ 783,58 S 7 4 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 TABELA BRADESCO SAÚDE 161

31001106 31001114 (SIST (SIST ESOFAGO ESOFAGO FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA - TRATAMENTO CIRURGICO VIA CERVICAL FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA - TRATAMENTO CIRURGICO VIA TORACICA S 6 1 R$ 613,47 R$ 613,47 S 6 1 R$ 783,58 R$ 783,58 31001149 (SIST ESOFAGO REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESOFAGO GASTRICA S 6 2 R$ 613,47 R$ 613,47 31001157 (SIST ESOFAGO RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL E/OU TORACICO E TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA S 7 3 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 31001165 (SIST ESOFAGO SUBSTITUICAO ESOFAGICA - COLON OU TUBO GASTRICO S 6 2 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 31001173 (SIST ESOFAGO TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES ESOFAGICAS S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 31001181 (SIST ESOFAGO TRATAMENTO CIRURGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO S 5 2 R$ 618,63 R$ 618,63 31001190 (SIST ESOFAGO TUNELIZACAO ESOFAGICA S 3 1 R$ 494,89 R$ 494,89 31001203 (SIST ESOFAGO ESOFAGORRAFIA CERVICAL S 4 2 R$ 613,47 R$ 613,47 31001211 (SIST ESOFAGO ESOFAGORRAFIA TORACICA S 4 2 R$ 613,47 R$ 613,47 TABELA BRADESCO SAÚDE 162

31001220 (SIST ESOFAGO ESOFAGOSTOMIA S 4 1 R$ 551,44 R$ 551,44 31001238 (SIST ESOFAGO TRATAMENTO CIRURGICO DO DIVERTICULO ESOFAGICO S 4 2 R$ 613,47 R$ 613,47 31001246 31001254 31001262 31001270 31001289 (SIST (SIST (SIST (SIST (SIST ESOFAGO ESOFAGO ESOFAGO ESOFAGO ESOFAGO TRATAMENTO CIRURGICO DO DIVERTICULO FARINGOESOFAGICO ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM LINFADENECTOMIA COM OU SEM TORACOTOMIA REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO (HERNIA DE HIATO) RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL E TORACICO COM TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL OU TORACICO, COM TRANSPLANTE DE INTESTINO S 4 1 R$ 613,47 R$ 613,47 S 5 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 S 5 2 R$ 590,85 R$ 590,85 S 7 3 R$ 2.255,38 R$ 2.255,38 S 7 3 R$ 2.255,38 R$ 2.255,38 31001297 (SIST ESOFAGO DISSECCAO DO ESOFAGO TORACICO (QUALQUER TECNICA) S 6 2 R$ 783,58 R$ 783,58 31001300 31001319 (SIST (SIST ESOFAGO ESOFAGO ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESOFAGO GASTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 7 2 R$ 798,81 R$ 798,81 S 5 2 R$ 613,47 R$ 613,47 TABELA BRADESCO SAÚDE 163

31001327 31001335 (SIST (SIST ESOFAGO ESOFAGO TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES ESOFAGICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA TRATAMENTO CIRURGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 S 5 2 R$ 618,63 R$ 618,63 31001343 (SIST ESOFAGO ESOFAGORRAFIA TORACICA POR VIDEOTORACOSCOPIA S 4 2 R$ 613,47 R$ 613,47 31001351 31001360 (SIST (SIST ESOFAGO ESOFAGO TRATAMENTO CIRURGICO DO DIVERTICULO ESOFAGICO POR VIDEOTORACOSCOPIA REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO (HERNIA DE HIATO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 4 2 R$ 613,47 R$ 613,47 S 5 2 R$ 590,85 R$ 590,85 31002013 (SIST ESTOMAGO COLOCACAO DE BANDA GASTRICA S 5 2 R$ 590,85 R$ 590,85 31002021 (SIST ESTOMAGO CONVERSAO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (QUALQUER TECNICA) S 4 2 R$ 618,63 R$ 618,63 31002030 (SIST ESTOMAGO DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 31002048 (SIST ESTOMAGO DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 31002056 (SIST ESTOMAGO GASTROSTOMIA CONFECCAO / FECHAMENTO S 3 1 R$ 262,60 R$ 262,60 TABELA BRADESCO SAÚDE 164

31002064 (SIST ESTOMAGO GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA S 5 2 R$ 798,81 R$ 798,81 31002072 (SIST ESTOMAGO GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 31002080 (SIST ESTOMAGO GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA S 4 2 R$ 580,86 R$ 580,86 31002099 31002102 (SIST (SIST ESTOMAGO ESTOMAGO GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUCAO JEJUNAL COM TORACOTOMIA GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUCAO JEJUNAL SEM TORACOTOMIA S 6 2 R$ 783,58 R$ 783,58 S 6 2 R$ 783,58 R$ 783,58 31002110 (SIST ESTOMAGO GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA S 6 2 R$ 798,81 R$ 798,81 31002129 (SIST ESTOMAGO GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL S 6 2 R$ 783,58 R$ 783,58 31002137 (SIST ESTOMAGO GASTROENTEROANASTOMOSE S 3 1 R$ 451,70 R$ 451,70 31002145 (SIST ESTOMAGO GASTRORRAFIA S 3 1 R$ 257,76 R$ 257,76 31002153 (SIST ESTOMAGO GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES S 5 1 R$ 871,23 R$ 871,23 TABELA BRADESCO SAÚDE 165

31002161 (SIST ESTOMAGO GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO ISOLADA S 4 1 R$ 474,28 R$ 474,28 31002170 (SIST ESTOMAGO GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE S 3 1 R$ 277,93 R$ 277,93 31002188 (SIST ESTOMAGO MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 1 R$ 434,27 R$ 434,27 31002196 (SIST ESTOMAGO PILOROPLASTIA S 3 1 R$ 451,70 R$ 451,70 31002218 (SIST ESTOMAGO GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA - QUALQUER TECNICA S 7 2 R$ 878,84 R$ 878,84 31002242 (SIST ESTOMAGO TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES GASTRICAS S 5 2 R$ 675,32 R$ 675,32 31002250 (SIST ESTOMAGO VAGOTOMIA COM OPERACAO DE DRENAGEM S 3 2 R$ 509,54 R$ 509,54 31002269 31002277 (SIST (SIST ESTOMAGO ESTOMAGO VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA (OPERACAO DE DRENAGEM) VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL S 4 2 R$ 509,54 R$ 509,54 S 4 2 R$ 509,54 R$ 509,54 31002285 (SIST ESTOMAGO COLOCACAO DE BANDA GASTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 5 2 R$ 590,85 R$ 590,85 TABELA BRADESCO SAÚDE 166

31002293 31002307 31002315 31002323 31002331 31002340 (SIST (SIST (SIST (SIST (SIST (SIST ESTOMAGO ESTOMAGO ESTOMAGO ESTOMAGO ESTOMAGO ESTOMAGO CONVERSAO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 4 2 R$ 618,63 R$ 618,63 S 5 2 R$ 798,81 R$ 798,81 S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 S 4 2 R$ 580,86 R$ 580,86 S 6 2 R$ 798,81 R$ 798,81 S 6 2 R$ 783,58 R$ 783,58 31002358 (SIST ESTOMAGO GASTROENTEROANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 3 1 R$ 451,70 R$ 451,70 31002366 (SIST ESTOMAGO GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO ISOLADA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 3 1 R$ 277,93 R$ 277,93 31002374 (SIST ESTOMAGO PILOROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 3 1 R$ 451,70 R$ 451,70 31002390 (SIST ESTOMAGO GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 7 2 R$ 878,84 R$ 878,84 TABELA BRADESCO SAÚDE 167

31002404 31002412 (SIST (SIST ESTOMAGO ESTOMAGO VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA (OPERACAO DE DRENAGEM) POR VIDEOLAPAROSCOPIA VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 3 2 R$ 509,54 R$ 509,54 S 4 2 R$ 509,54 R$ 509,54 31003010 (SIST INTESTINOS AMPUTACAO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) S 6 2 R$ 878,84 R$ 878,84 31003028 (SIST INTESTINOS AMPUTACAO DO RETO POR PROCIDENCIA S 3 2 R$ 374,98 R$ 374,98 31003036 (SIST INTESTINOS ANOMALIA ANORRETAL - CORRECAO VIA SAGITAL POSTERIOR S 6 2 R$ 675,32 R$ 675,32 31003044 31003052 (SIST (SIST INTESTINOS INTESTINOS ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRURGICO VIA ABDOMINO-PERINEAL ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRURGICO VIA PERINEAL S 6 2 R$ 871,23 R$ 871,23 S 5 1 R$ 675,32 R$ 675,32 31003060 (SIST INTESTINOS ANORRETOMIOMECTOMIA S 5 1 R$ 525,83 R$ 525,83 31003079 (SIST INTESTINOS APENDICECTOMIA S 3 1 R$ 464,63 R$ 464,63 31003087 (SIST INTESTINOS APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 2 R$ 926,43 R$ 926,43 TABELA BRADESCO SAÚDE 168

31003095 (SIST INTESTINOS ATRESIA DE COLON - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 721,78 R$ 721,78 31003109 (SIST INTESTINOS ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 1 R$ 2.255,38 R$ 2.255,38 31003117 (SIST INTESTINOS ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 1 R$ 721,78 R$ 721,78 31003125 (SIST INTESTINOS ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 1 R$ 2.255,38 R$ 2.255,38 31003133 (SIST INTESTINOS CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TECNICA) S 6 2 R$ 926,43 R$ 926,43 31003141 (SIST INTESTINOS CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR S 6 2 R$ 613,47 R$ 613,47 31003150 (SIST INTESTINOS CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 1 R$ 509,54 R$ 509,54 31003168 (SIST INTESTINOS COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA S 5 2 R$ 690,33 R$ 690,33 31003176 (SIST INTESTINOS COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA S 5 2 R$ 690,33 R$ 690,33 31003184 (SIST INTESTINOS COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE S 6 2 R$ 878,84 R$ 878,84 TABELA BRADESCO SAÚDE 169

31003192 (SIST INTESTINOS COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA S 6 2 R$ 798,81 R$ 798,81 31003206 (SIST INTESTINOS COLOCACAO DE SONDA ENTERAL N R$ 55,16 R$ 55,16 31003214 (SIST INTESTINOS COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA S 3 1 R$ 474,28 R$ 474,28 31003230 (SIST INTESTINOS COLOTOMIA E COLORRAFIA S 4 1 R$ 412,42 R$ 412,42 31003249 (SIST INTESTINOS DISTORCAO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA S 3 1 R$ 489,73 R$ 489,73 31003257 (SIST INTESTINOS DISTORCAO DE VOLVO POR VIA ENDOSCOPICA S 2 R$ 225,83 R$ 225,83 31003265 (SIST INTESTINOS DIVERTICULO DE MECKEL - EXERESE S 4 2 R$ 464,63 R$ 464,63 31003273 (SIST INTESTINOS DUPLICACAO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 525,83 R$ 525,83 31003281 (SIST INTESTINOS ENTERECTOMIA SEGMENTAR S 4 1 R$ 494,89 R$ 494,89 31003290 (SIST INTESTINOS ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) S 3 2 R$ 489,73 R$ 489,73 TABELA BRADESCO SAÚDE 170

31003303 (SIST INTESTINOS ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 2 R$ 721,78 R$ 721,78 31003311 (SIST INTESTINOS ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) S 3 2 R$ 489,73 R$ 489,73 31003320 (SIST INTESTINOS ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO (POR SUTURA OU RESSECCAO) S 3 2 R$ 474,28 R$ 474,28 31003338 (SIST INTESTINOS ESPORAO RETAL - RESSECCAO S 4 2 R$ 202,25 R$ 202,25 31003346 31003354 (SIST (SIST INTESTINOS INTESTINOS ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR - IMENTO CIRURGICO ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL - IMENTO CIRURGICO S 5 2 R$ 721,78 R$ 721,78 S 6 3 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 31003362 (SIST INTESTINOS FECALOMA - REMOCAO MANUAL N R$ 82,72 R$ 82,72 31003370 (SIST INTESTINOS FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA S 3 1 R$ 474,28 R$ 474,28 31003389 (SIST INTESTINOS FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL S 3 1 R$ 489,73 R$ 489,73 31003397 (SIST INTESTINOS ILEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 721,78 R$ 721,78 TABELA BRADESCO SAÚDE 171

31003427 (SIST INTESTINOS INVAGINACAO INTESTINAL - RESSECCAO S 5 2 R$ 434,27 R$ 434,27 31003435 (SIST INTESTINOS INVAGINACAO INTESTINAL SEM RESSECCAO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 474,28 R$ 474,28 31003451 (SIST INTESTINOS MA-ROTACAO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 1 R$ 721,78 R$ 721,78 31003460 (SIST INTESTINOS MEGACOLON CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 2 R$ 878,84 R$ 878,84 31003478 (SIST INTESTINOS MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 1 R$ 926,43 R$ 926,43 31003486 (SIST INTESTINOS PANCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 1 R$ 871,23 R$ 871,23 31003494 (SIST INTESTINOS PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 1 R$ 525,83 R$ 525,83 31003508 (SIST INTESTINOS PILOROMIOTOMIA S 3 1 R$ 464,63 R$ 464,63 31003516 (SIST INTESTINOS PROCIDENCIA DO RETO - REDUCAO MANUAL N 2 R$ 55,16 R$ 55,16 31003524 (SIST INTESTINOS PROCTOCOLECTOMIA TOTAL S 6 2 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 TABELA BRADESCO SAÚDE 172

31003532 (SIST INTESTINOS PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL S 6 2 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 31003540 (SIST INTESTINOS RESSECCAO TOTAL DE INTESTINO DELGADO S 4 1 R$ 494,89 R$ 494,89 31003559 (SIST INTESTINOS RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL S 5 2 R$ 926,43 R$ 926,43 31003567 (SIST INTESTINOS TUMOR ANORRETAL - RESSECCAO ENDO-ANAL S 1 1 R$ 257,76 R$ 257,76 31003575 (SIST INTESTINOS AMPUTACAO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 6 2 R$ 878,84 R$ 878,84 31003583 (SIST INTESTINOS APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 3 1 R$ 464,63 R$ 464,63 31003591 (SIST INTESTINOS CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 6 2 R$ 926,43 R$ 926,43 31003605 31003613 31003621 (SIST (SIST (SIST INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 4 1 R$ 509,54 R$ 509,54 S 5 2 R$ 690,33 R$ 690,33 S 5 2 R$ 690,33 R$ 690,33 TABELA BRADESCO SAÚDE 173

31003630 31003648 (SIST (SIST INTESTINOS INTESTINOS COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 6 2 R$ 878,84 R$ 878,84 S 6 2 R$ 798,81 R$ 798,81 31003656 (SIST INTESTINOS DISTORCAO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 3 1 R$ 489,73 R$ 489,73 31003664 (SIST INTESTINOS DIVERTICULO DE MECKEL - EXERESE POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 4 2 R$ 464,63 R$ 464,63 31003672 (SIST INTESTINOS ENTERECTOMIA SEGMENTAR POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 4 1 R$ 494,89 R$ 494,89 31003680 31003699 31003702 (SIST (SIST (SIST INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 3 2 R$ 489,73 R$ 489,73 S 3 2 R$ 489,73 R$ 489,73 S 5 2 R$ 721,78 R$ 721,78 31003710 (SIST INTESTINOS ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 6 3 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 31003729 (SIST INTESTINOS FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 3 1 R$ 489,73 R$ 489,73 TABELA BRADESCO SAÚDE 174

31003737 31003745 31003753 (SIST (SIST (SIST INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS MEGACOLON CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA PANCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 5 2 R$ 878,84 R$ 878,84 S 4 1 R$ 871,23 R$ 871,23 S 4 1 R$ 525,83 R$ 525,83 31003761 (SIST INTESTINOS PILOROMIOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 3 1 R$ 464,63 R$ 464,63 31003770 (SIST INTESTINOS PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 6 2 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 31003788 (SIST INTESTINOS PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 6 2 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 31003796 (SIST INTESTINOS RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 5 2 R$ 926,43 R$ 926,43 31004016 (SIST ANUS ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM S 2 R$ 115,07 R$ 115,07 31004024 (SIST ANUS ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM S 2 R$ 176,45 R$ 176,45 31004032 (SIST ANUS CERCLAGEM ANAL S 3 R$ 128,88 R$ 128,88 TABELA BRADESCO SAÚDE 175

31004040 (SIST ANUS CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA N 2 R$ 115,07 R$ 115,07 31004059 (SIST ANUS CRIPTECTOMIA (UNICA OU MULTIPLA) S 1 R$ 49,63 R$ 49,63 31004067 (SIST ANUS DILATACAO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ANUS E/OU DO RETO N 2 R$ 55,16 R$ 55,16 31004075 (SIST ANUS ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TECNICA) S 2 1 R$ 335,10 R$ 335,10 31004083 (SIST ANUS ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRURGICO (QUALQUER TECNICA) S 1 1 R$ 257,76 R$ 257,76 31004091 (SIST ANUS EXCISAO DE PLICOMA S 1 R$ 63,51 R$ 63,51 31004105 (SIST ANUS FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA S 1 1 R$ 128,88 R$ 128,88 31004113 (SIST ANUS FISTULA RETO-VAGINAL E FISTULA ANAL EM FERRADURA - TRATAMENTO CIRURGICO VIA PERINEAL S 4 1 R$ 525,83 R$ 525,83 31004121 (SIST ANUS FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS S 2 1 R$ 257,76 R$ 257,76 31004130 (SIST ANUS FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA S 2 1 R$ 374,98 R$ 374,98 TABELA BRADESCO SAÚDE 176

31004148 (SIST ANUS FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO S 2 1 R$ 257,76 R$ 257,76 31004156 (SIST ANUS FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO S 1 1 R$ 412,42 R$ 412,42 31004164 (SIST ANUS FISTULECTOMIA PERINEAL S 2 1 R$ 176,45 R$ 176,45 31004172 (SIST ANUS HEMORROIDAS - FOTOCOAGULACAO COM RAIO INFRAVERMELHO (POR SESSAO) S R$ 55,16 R$ 55,16 31004180 (SIST ANUS HEMORROIDAS - LIGADURA ELASTICA (POR SESSAO) S R$ 55,16 R$ 55,16 31004199 31004202 31004210 (SIST (SIST (SIST ANUS ANUS ANUS HEMORROIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR SESSAO) HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA LACERACAO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIA PERINEAL S R$ 55,16 R$ 55,16 S 3 1 R$ 257,76 R$ 257,76 S 2 1 R$ 257,76 R$ 257,76 31004229 (SIST ANUS LESAO ANAL - ELETROCAUTERIZACAO S 2 R$ 72,96 R$ 72,96 31004237 (SIST ANUS PAPILECTOMIA (UNICA OU MULTIPLA) S 1 R$ 49,63 R$ 49,63 TABELA BRADESCO SAÚDE 177

31004245 (SIST ANUS POLIPO RETAL - RESSECCAO ENDOANAL S 2 1 R$ 190,73 R$ 190,73 31004253 (SIST ANUS PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE (POR SESSAO) S 2 1 R$ 48,63 R$ 48,63 31004261 (SIST ANUS PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 221,67 R$ 221,67 31004270 (SIST ANUS RECONSTITUICAO DE ESFINCTER ANAL POR PLASTICA MUSCULAR (QUALQUER TECNICA) S 5 2 R$ 871,23 R$ 871,23 31004288 (SIST ANUS RECONSTRUCAO TOTAL ANOPERINEAL S 6 2 R$ 798,81 R$ 798,81 31004300 (SIST ANUS TRATAMENTO CIRURGICO DE RETOCELE (COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR) S 2 1 R$ 309,30 R$ 309,30 31004318 (SIST ANUS TROMBOSE HEMORROIDARIA - EXERESE S 2 R$ 66,18 R$ 66,18 31004326 (SIST ANUS PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 1 1 R$ 221,67 R$ 221,67 31004334 (SIST ANUS ESFINCTEROTOMIA - ANUS S R$ 63,51 R$ 63,51 31005012 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES ABSCESSO HEPATICO - DRENAGEM CIRURGICA (ATE 3 FRAGMENTOS) S 3 1 R$ 374,98 R$ 374,98 TABELA BRADESCO SAÚDE 178

31005020 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPATICO S 3 R$ 335,10 R$ 335,10 31005039 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPATICA S 6 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 31005047 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRURGICO S 6 2 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 31005063 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES BIOPSIA HEPATICA POR LAPAROTOMIA (ATE 3 FRAGMENTOS) S 3 1 R$ 277,93 R$ 277,93 31005071 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL (ATE 3 FRAGMENTOS) S 3 R$ 147,30 R$ 147,30 31005080 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES LAPAROTOMIA PARA IMPLANTACAO CIRURGICA DE CATETER ARTERIAL VISCERAL PARA QUIMIOIA S 4 2 R$ 489,73 R$ 489,73 31005098 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES CISTO DE COLEDOCO - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 1 R$ 561,92 R$ 561,92 31005101 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 31005110 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES COLECISTECTOMIA COM FISTULA BILIODIGESTIVA S 5 2 R$ 690,33 R$ 690,33 31005128 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 TABELA BRADESCO SAÚDE 179

31005136 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES COLECISTOJEJUNOSTOMIA S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 31005144 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES COLECISTOSTOMIA S 3 1 R$ 451,70 R$ 451,70 31005152 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES COLEDOCO OU HEPATICO-JEJUNOSTOMIA (QUALQUER TECNICA) S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 31005160 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES COLEDOCO OU HEPATICOPLASTIA S 5 2 R$ 721,78 R$ 721,78 31005179 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES COLEDOCO-DUODENOSTOMIA S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 31005187 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA S 5 2 R$ 509,54 R$ 509,54 31005195 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES COLEDOCOSCOPIA INTRA-OPERATORIA S 4 R$ 128,88 R$ 128,88 31005209 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES DERIVACAO O SISTEMICA S 6 2 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 31005217 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES DESCONEXAO AZIGOS - AL COM ESPLENECTOMIA S 6 2 R$ 798,81 R$ 798,81 31005225 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES DESCONEXAO AZIGOS - AL SEM ESPLENECTOMIA S 6 2 R$ 798,81 R$ 798,81 TABELA BRADESCO SAÚDE 180

31005233 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES DESVASCULARIZACAO HEPATICA S 4 2 R$ 525,83 R$ 525,83 31005241 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPATICA S 4 2 R$ 494,89 R$ 494,89 31005250 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES ENUCLEACAO DE METASTASES HEPATICAS S 4 2 R$ 509,54 R$ 509,54 31005268 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES ENUCLEACAO DE METASTASES, POR METASTASE S 4 2 R$ 494,89 R$ 494,89 31005276 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES HEPATORRAFIA S 4 1 R$ 374,98 R$ 374,98 31005284 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESAO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES S 6 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 31005292 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES LOBECTOMIA HEPATICA DIREITA S 6 3 R$ 828,38 R$ 828,38 31005306 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES LOBECTOMIA HEPATICA ESQUERDA S 6 3 R$ 783,58 R$ 783,58 31005314 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL S 4 2 R$ 590,85 R$ 590,85 31005322 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES PUNCAO HEPATICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS S 3 1 R$ 277,93 R$ 277,93 TABELA BRADESCO SAÚDE 181

31005330 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES RADIOABLACAO / TERMOABLACAO DE TUMORES HEPATICOS S 3 R$ 474,28 R$ 474,28 31005357 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM HEPATECTOMIA S 6 2 R$ 580,86 R$ 580,86 31005365 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES RESSECCAO DE CISTO HEPATICO SEM HEPATECTOMIA S 5 2 R$ 509,54 R$ 509,54 31005373 31005381 (SIST (SIST FIGADO E VIAS BILIARES FIGADO E VIAS BILIARES RESSECCAO DE TUMOR DE VESICULA OU DA VIA BILIAR COM HEPATECTOMIA RESSECCAO DE TUMOR DE VESICULA OU DA VIA BILIAR SEM HEPATECTOMIA S 6 3 R$ 1.149,60 R$ 1.149,60 S 5 3 R$ 580,86 R$ 580,86 31005390 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES SEGMENTECTOMIA HEPATICA S 5 2 R$ 871,23 R$ 871,23 31005403 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES SEQUESTRECTOMIA HEPATICA S 6 2 R$ 783,58 R$ 783,58 31005420 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES TRATAMENTO CIRURGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES S 6 2 R$ 721,78 R$ 721,78 31005438 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES TRISSEGMENTECTOMIAS S 6 3 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 31005446 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 TABELA BRADESCO SAÚDE 182

31005454 31005462 31005470 31005489 31005497 (SIST (SIST (SIST (SIST (SIST FIGADO E VIAS BILIARES FIGADO E VIAS BILIARES FIGADO E VIAS BILIARES FIGADO E VIAS BILIARES FIGADO E VIAS BILIARES ABSCESSO HEPATICO - DRENAGEM CIRURGICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPATICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLECISTECTOMIA COM FISTULA BILIODIGESTIVA POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 3 1 R$ 374,98 R$ 374,98 S 5 R$ 335,10 R$ 335,10 S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 S 5 2 R$ 690,33 R$ 690,33 S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 31005500 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES COLECISTOJEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 31005519 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES COLECISTOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 3 1 R$ 451,70 R$ 451,70 31005527 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES COLEDOCO OU HEPATICO-JEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 31005535 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES COLEDOCO-DUODENOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 31005543 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 TABELA BRADESCO SAÚDE 183

31005551 31005560 31005578 31005586 31005594 (SIST (SIST (SIST (SIST (SIST FIGADO E VIAS BILIARES FIGADO E VIAS BILIARES FIGADO E VIAS BILIARES FIGADO E VIAS BILIARES FIGADO E VIAS BILIARES COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA DESCONEXAO AZIGOS - AL COM ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA DESCONEXAO AZIGOS - AL SEM ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ENUCLEACAO DE METASTASE HEPATICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESAO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 5 2 R$ 509,54 R$ 509,54 S 6 2 R$ 798,81 R$ 798,81 S 6 2 R$ 798,81 R$ 798,81 S 4 2 R$ 509,54 R$ 509,54 S 6 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 31005608 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES HEPATORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 4 1 R$ 374,98 R$ 374,98 31005616 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES LOBECTOMIA HEPATICA DIREITA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 6 3 R$ 828,38 R$ 828,38 31005624 31005632 31005640 (SIST (SIST (SIST FIGADO E VIAS BILIARES FIGADO E VIAS BILIARES FIGADO E VIAS BILIARES LOBECTOMIA HEPATICA ESQUERDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PUNCAO HEPATICA PARA DRENAGEM DE ABCESSOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA RADIOABLACAO / TERMOABLACAO DE TUMORES HEPATICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 6 3 R$ 783,58 R$ 783,58 S 3 1 R$ 277,93 R$ 277,93 S 3 R$ 474,28 R$ 474,28 TABELA BRADESCO SAÚDE 184

31005659 31005667 (SIST (SIST FIGADO E VIAS BILIARES FIGADO E VIAS BILIARES RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA RESSECCAO DE CISTO HEPATICO SEM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 6 2 R$ 580,86 R$ 580,86 S 5 2 R$ 509,54 R$ 509,54 31005675 (SIST FIGADO E VIAS BILIARES BIOPSIA HEPATICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 3 1 R$ 147,30 R$ 147,30 31006019 (SIST PANCREAS BIOPSIA DE PANCREAS POR LAPAROTOMIA S 5 1 R$ 489,73 R$ 489,73 31006027 (SIST PANCREAS BIOPSIA DE PANCREAS POR PUNCAO DIRIGIDA S 3 1 R$ 242,64 R$ 242,64 31006035 (SIST PANCREAS ENUCLEACAO DE TUMORES PANCREATICOS S 5 1 R$ 580,86 R$ 580,86 31006043 31006051 (SIST (SIST PANCREAS PANCREAS HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRURGICO (PANCREATOTOMIA PARCIAL OU TOTAL) PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVACAO DO BACO S 6 2 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 S 5 1 R$ 871,23 R$ 871,23 31006060 (SIST PANCREAS PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 31006078 (SIST PANCREAS PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA S 7 2 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 TABELA BRADESCO SAÚDE 185

31006086 (SIST PANCREAS PANCREATO-ENTEROSTOMIA S 4 2 R$ 561,92 R$ 561,92 31006094 (SIST PANCREAS PANCREATORRAFIA S 4 2 R$ 474,28 R$ 474,28 31006108 31006116 31006124 31006132 (SIST (SIST (SIST (SIST PANCREAS PANCREAS PANCREAS PANCREAS PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM EXTERNA (QUALQUER TECNICA) PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM INTERNA (QUALQUER TECNICA) CISTO PANCREATICO - CISTOJEJUNOANASTOMOSE - TRATAMENTO CIRURGICO CISTO PANCREATICO - GASTROANASTOMOSE - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 509,54 R$ 509,54 S 4 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 S 4 2 R$ 509,54 R$ 509,54 S 3 2 R$ 525,83 R$ 525,83 31006159 (SIST PANCREAS BIOPSIA DE PANCREAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 5 1 R$ 489,73 R$ 489,73 31006167 31006175 31006183 (SIST (SIST (SIST PANCREAS PANCREAS PANCREAS ENUCLEACAO DE TUMORES PANCREATICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM EXTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM INTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 5 1 R$ 580,86 R$ 580,86 S 3 2 R$ 509,54 R$ 509,54 S 4 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 TABELA BRADESCO SAÚDE 186

31007015 (SIST BACO BIOPSIA ESPLENICA S 2 R$ 190,73 R$ 190,73 31007023 (SIST BACO ESPLENECTOMIA PARCIAL S 4 1 R$ 721,78 R$ 721,78 31007031 (SIST BACO ESPLENECTOMIA TOTAL S 4 1 R$ 721,78 R$ 721,78 31007040 (SIST BACO ESPLENORRAFIA S 4 1 R$ 374,98 R$ 374,98 31007058 (SIST BACO ESPLENECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 4 1 R$ 721,78 R$ 721,78 31007066 (SIST BACO ESPLENECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 4 1 R$ 721,78 R$ 721,78 31007074 (SIST BACO ESPLENORRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 4 1 R$ 374,98 R$ 374,98 31008011 31008020 31008038 (SIST (SIST (SIST PERITONIO PERITONIO PERITONIO DIALISE PERITONEAL INTERMITENTE - AGUDO OU CRONICO (POR SESSAO) DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA (CAPD) 9 DIAS - TREINAMENTO DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA (CAPD) POR MES/PACIENTE S R$ 154,65 R$ 154,65 S R$ 277,93 R$ 277,93 S R$ 489,73 R$ 489,73 TABELA BRADESCO SAÚDE 187

31008054 (SIST PERITONIO EPIPLOPLASTIA S 3 1 R$ 242,64 R$ 242,64 31008062 (SIST PERITONIO IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL S 2 R$ 176,45 R$ 176,45 31008070 (SIST PERITONIO INSTALACAO DE CATETER TENCKHOFF S 2 R$ 176,45 R$ 176,45 31008097 (SIST PERITONIO RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF S 2 R$ 190,73 R$ 190,73 31008100 (SIST PERITONIO EPIPLOPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 3 1 R$ 242,64 R$ 242,64 31009018 (SIST ABDOME, PAREDE E ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRURGICA CAVIDADE S 2 1 R$ 122,76 R$ 122,76 31009026 (SIST ABDOME, PAREDE E BIOPSIA DE PAREDE ABDOMINAL CAVIDADE N R$ 115,07 R$ 115,07 31009042 (SIST ABDOME, PAREDE E CISTO SACRO-COCCIGEO - TRATAMENTO CIRURGICO CAVIDADE S 2 1 R$ 194,56 R$ 194,56 31009050 31009069 (SIST (SIST ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE DIASTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRURGICO HERNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU LACTENTE - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 221,67 R$ 221,67 S 4 1 R$ 494,89 R$ 494,89 TABELA BRADESCO SAÚDE 188

31009077 (SIST ABDOME, PAREDE E CAVIDADE HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL - ESTRANGULADA S 4 1 R$ 489,73 R$ 489,73 31009085 (SIST ABDOME, PAREDE E HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL CAVIDADE S 3 1 R$ 489,73 R$ 489,73 31009093 (SIST ABDOME, PAREDE E HERNIORRAFIA EPIGASTRICA CAVIDADE S 2 1 R$ 225,83 R$ 225,83 31009107 (SIST ABDOME, PAREDE E HERNIORRAFIA INCISIONAL CAVIDADE S 3 1 R$ 335,10 R$ 335,10 31009115 (SIST ABDOME, PAREDE E HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL CAVIDADE S 2 1 R$ 335,10 R$ 335,10 31009123 (SIST ABDOME, PAREDE E HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE CAVIDADE S 4 1 R$ 374,98 R$ 374,98 31009131 (SIST ABDOME, PAREDE E HERNIORRAFIA LOMBAR CAVIDADE S 3 1 R$ 283,51 R$ 283,51 31009140 (SIST ABDOME, PAREDE E HERNIORRAFIA RECIDIVANTE CAVIDADE S 3 1 R$ 451,70 R$ 451,70 31009158 (SIST ABDOME, PAREDE E HERNIORRAFIA SEM RESSECCAO INTESTINAL ENCARCERADA CAVIDADE S 3 1 R$ 438,19 R$ 438,19 31009166 (SIST ABDOME, PAREDE E HERNIORRAFIA UMBILICAL CAVIDADE S 2 1 R$ 242,64 R$ 242,64 TABELA BRADESCO SAÚDE 189

31009174 (SIST ABDOME, PAREDE E CAVIDADE LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIOPSIA, OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERACAO DE BRIDAS EM VIGENCIA DE OCLUSAO S 4 1 R$ 343,68 R$ 343,68 31009204 (SIST ABDOME, PAREDE E NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXERESE CAVIDADE S 5 1 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 31009220 31009239 (SIST (SIST ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU PROTESE - TRATAMENTO CIRURGICO ONFALOCELE/GASTROSQUISE - SEGUNDO TEMPO - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 2 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 S 3 1 R$ 613,47 R$ 613,47 31009247 (SIST ABDOME, PAREDE E PARACENTESE ABDOMINAL CAVIDADE N 1 R$ 115,07 R$ 115,07 31009255 31009263 (SIST (SIST ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE RECONSTRUCAO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO REPARACAO DE OUTRAS HERNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR) S 6 2 R$ 721,78 R$ 721,78 S 2 1 R$ 242,64 R$ 242,64 31009271 (SIST ABDOME, PAREDE E RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA DE URACO CAVIDADE S 2 1 R$ 242,64 R$ 242,64 31009280 31009298 (SIST (SIST ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA OU RESTOS DO DUCTO ONFALOMESENTERICO RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCENCIA TOTAL OU EVISCERACAO) S 2 1 R$ 412,42 R$ 412,42 S 3 1 R$ 262,60 R$ 262,60 TABELA BRADESCO SAÚDE 190

31009301 (SIST ABDOME, PAREDE E TERATOMA SACRO-COCCIGEO - EXERESE CAVIDADE S 4 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 31009310 31009328 31009336 (SIST (SIST (SIST ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL - ESTRANGULADA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 4 1 R$ 489,73 R$ 489,73 S 3 1 R$ 489,73 R$ 489,73 S 2 1 R$ 335,10 R$ 335,10 31009344 (SIST ABDOME, PAREDE E HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA CAVIDADE S 3 1 R$ 451,70 R$ 451,70 31009352 (SIST ABDOME, PAREDE E CAVIDADE LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIOPSIA, OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERACAO DE BRIDAS EM VIGENCIA DE OCLUSAO POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 4 1 R$ 343,68 R$ 343,68 31009360 (SIST ABDOME, PAREDE E HERNIORRAFIA INGUINAL EM CRIANCA - UNILATERAL CAVIDADE S 2 1 R$ 319,14 R$ 319,14 31101011 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM CIRURGICA S 3 1 R$ 277,93 R$ 277,93 (SISTEMA 31101020 (SISTEMA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTANEA S 3 R$ 242,64 R$ 242,64 31101038 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL ADRENALECTOMIA UNILATERAL S 5 3 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 (SISTEMA TABELA BRADESCO SAÚDE 191

31101046 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CEU ABERTO S 5 2 R$ 474,28 R$ 474,28 (SISTEMA 31101054 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL TRANSLUMINAL S 4 1 R$ 374,98 R$ 374,98 (SISTEMA 31101062 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL S 8 2 R$ 2.706,63 R$ 2.706,63 (SISTEMA 31101070 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL BIOPSIA RENAL CIRURGICA UNILATERAL S 3 1 R$ 509,54 R$ 509,54 (SISTEMA 31101089 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL CISTO RENAL - ESCLEROIA PERCUTANEA - POR CISTO S 1 R$ 176,45 R$ 176,45 (SISTEMA 31101097 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL ENDOPIELOTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL S 5 2 R$ 721,78 R$ 721,78 (SISTEMA 31101100 (SISTEMA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL ESTENOSE DE JUNCAO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 2 R$ 525,83 R$ 525,83 31101119 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL FISTULA PIELO-CUTANEA - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 2 R$ 277,93 R$ 277,93 (SISTEMA 31101127 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL LOMBOTOMIA EXPLORADORA S 3 2 R$ 335,10 R$ 335,10 (SISTEMA 31101135 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL MARSUPIALIZACAO DE CISTOS RENAIS UNILATERAL S 3 1 R$ 509,54 R$ 509,54 (SISTEMA TABELA BRADESCO SAÚDE 192

31101151 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA S 5 2 R$ 690,33 R$ 690,33 (SISTEMA 31101160 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL S 4 2 R$ 926,43 R$ 926,43 (SISTEMA 31101178 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL EXTRACORPOREA N 6 2 R$ 2.023,40 R$ 2.023,40 (SISTEMA 31101186 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL S 5 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 (SISTEMA 31101194 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL S 5 2 R$ 871,23 R$ 871,23 (SISTEMA 31101208 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL S 5 2 R$ 871,23 R$ 871,23 (SISTEMA 31101216 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL NEFROLITOTOMIA ANATROFICA UNILATERAL S 6 2 R$ 926,43 R$ 926,43 (SISTEMA 31101224 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 (SISTEMA 31101232 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL S 4 1 R$ 613,47 R$ 613,47 (SISTEMA 31101240 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - 1A SESSAO S 1 R$ 438,19 R$ 438,19 (SISTEMA TABELA BRADESCO SAÚDE 193

31101259 31101275 (SISTEMA (SISTEMA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - REAPLICACOES (ATE 3 MESES) NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL (MEC., E.H., OU US) S R$ 176,45 R$ 176,45 S 6 2 R$ 926,43 R$ 926,43 31101283 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL NEFROPEXIA UNILATERAL S 3 1 R$ 509,54 R$ 509,54 (SISTEMA 31101291 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL S 4 1 R$ 525,83 R$ 525,83 (SISTEMA 31101305 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL NEFROSTOMIA A CEU ABERTO UNILATERAL S 3 1 R$ 525,83 R$ 525,83 (SISTEMA 31101313 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL NEFROSTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL S 3 1 R$ 509,54 R$ 509,54 (SISTEMA 31101321 31101330 31101348 (SISTEMA (SISTEMA (SISTEMA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO VESICAL UNILATERAL PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATROFICA UNILATERAL PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL S 6 2 R$ 878,84 R$ 878,84 S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 S 4 2 R$ 561,92 R$ 561,92 31101356 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL PIELOLITOTOMIA UNILATERAL S 3 2 R$ 509,54 R$ 509,54 (SISTEMA TABELA BRADESCO SAÚDE 194

31101364 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL PIELOPLASTIA S 5 2 R$ 675,32 R$ 675,32 (SISTEMA 31101372 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL PIELOSTOMIA UNILATERAL S 3 1 R$ 257,76 R$ 257,76 (SISTEMA 31101380 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL S 3 2 R$ 464,63 R$ 464,63 (SISTEMA 31101399 (SISTEMA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL PUNCAO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNOSTICO DE REJEICAO (ATO MEDICO) S 2 R$ 115,07 R$ 115,07 31101402 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL PUNCAO BIOPSIA RENAL PERCUTANEA S R$ 154,65 R$ 154,65 (SISTEMA 31101410 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL REVASCULARIZACAO RENAL - QUALQUER TECNICA S 6 2 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 (SISTEMA 31101429 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) S 4 2 R$ 494,89 R$ 494,89 (SISTEMA 31101437 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL TRANSURETERO ANASTOMOSE S 4 1 R$ 551,44 R$ 551,44 (SISTEMA 31101445 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA PIELO-INTESTINAL S 4 2 R$ 590,85 R$ 590,85 (SISTEMA 31101453 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL TUMOR RENAL - ENUCLEACAO UNILATERAL S 4 2 R$ 690,33 R$ 690,33 (SISTEMA TABELA BRADESCO SAÚDE 195

31101461 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRURGICO S 6 1 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 (SISTEMA 31101470 (SISTEMA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL TUMORES RETRO-PERITONEAIS MALIGNOS UNILATERAIS - EXERESE S 5 2 R$ 1.149,60 R$ 1.149,60 31101488 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL ADRENALECTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL S 5 3 R$ 690,33 R$ 690,33 (SISTEMA 31101496 (SISTEMA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL MARSUPIALIZACAO LAPAROSCOPICA DE CISTO RENAL UNILATERAL S 3 1 R$ 509,54 R$ 509,54 31101500 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL BIOPSIA RENAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL S 3 1 R$ 509,54 R$ 509,54 (SISTEMA 31101518 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL NEFROPEXIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL S 3 1 R$ 509,54 R$ 509,54 (SISTEMA 31101526 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL PIELOPLASTIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL S 5 2 R$ 675,32 R$ 675,32 (SISTEMA 31101534 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL PIELOLITOTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL S 3 2 R$ 509,54 R$ 509,54 (SISTEMA 31101542 (SISTEMA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO VESICAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL S 6 2 R$ 878,84 R$ 878,84 31101550 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL S 5 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 (SISTEMA TABELA BRADESCO SAÚDE 196

31101569 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL S 4 2 R$ 926,43 R$ 926,43 (SISTEMA 31101577 RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL A LASER S 6 2 R$ 926,43 R$ 926,43 (SISTEMA 31101585 (SISTEMA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA S 5 2 R$ 871,23 R$ 871,23 31102018 URETER BIOPSIA CIRURGICA DE URETER UNILATERAL S 1 1 R$ 257,76 R$ 257,76 (SISTEMA 31102026 URETER BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETER UNILATERAL N 1 R$ 221,67 R$ 221,67 (SISTEMA 31102034 URETER CATETERISMO URETERAL UNILATERAL N 1 R$ 115,81 R$ 115,81 (SISTEMA 31102042 URETER COLOCACAO CIRURGICA DE DUPLO J UNILATERAL S 3 1 R$ 242,64 R$ 242,64 (SISTEMA 31102050 URETER COLOCACAO CISTOSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL S 3 R$ 257,76 R$ 257,76 (SISTEMA 31102069 URETER COLOCACAO NEFROSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL S 4 1 R$ 277,93 R$ 277,93 (SISTEMA 31102077 URETER COLOCACAO URETEROSCOPICA DE DUPLO J - UNILATERAL S 3 R$ 257,76 R$ 257,76 (SISTEMA TABELA BRADESCO SAÚDE 197

31102085 URETER DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL S 1 R$ 202,25 R$ 202,25 (SISTEMA 31102093 URETER DUPLICACAO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 2 R$ 561,92 R$ 561,92 (SISTEMA 31102107 31102115 31102123 (SISTEMA (SISTEMA (SISTEMA URETER URETER URETER FISTULA URETERO-CUTANEA UNILATERAL (TRATAMENTO CIRURGICO) FISTULA URETERO-INTESTINAL UNILATERAL (TRATAMENTO CIRURGICO) FISTULA URETERO-VAGINAL UNILATERAL (TRATAMENTO CIRURGICO) S 4 1 R$ 494,89 R$ 494,89 S 4 2 R$ 675,32 R$ 675,32 S 4 2 R$ 675,32 R$ 675,32 31102131 URETER MEATOTOMIA ENDOSCOPICA UNILATERAL S 1 R$ 190,73 R$ 190,73 (SISTEMA 31102174 URETER REIMPLANTE URETEROINTESTINAL - UNI OU BILATERAL S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 (SISTEMA 31102182 31102204 31102220 (SISTEMA (SISTEMA (SISTEMA URETER URETER URETER REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAVESICAL - UNILATERAL REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL - VIA COMBINADA RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE URETER - UNILATERAL S 5 1 R$ 675,32 R$ 675,32 S 5 2 R$ 690,33 R$ 690,33 S 3 1 R$ 309,30 R$ 309,30 TABELA BRADESCO SAÚDE 198

31102239 URETER TRANSURETEROSTOMIA S 3 2 R$ 721,78 R$ 721,78 (SISTEMA 31102247 URETER URETERECTOMIA UNILATERAL S 3 1 R$ 474,28 R$ 474,28 (SISTEMA 31102255 URETER URETEROCELE UNILATERAL - RESSECCAO A CEU ABERTO S 3 1 R$ 474,28 R$ 474,28 (SISTEMA 31102263 URETER URETEROCELES - TRATAMENTO ENDOSCOPICO S 2 R$ 438,19 R$ 438,19 (SISTEMA 31102271 URETER URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL S 7 2 R$ 721,78 R$ 721,78 (SISTEMA 31102280 URETER URETEROILEOSTOMIA CUTANEA UNILATERAL S 4 2 R$ 783,58 R$ 783,58 (SISTEMA 31102298 URETER URETEROLISE UNILATERAL S 4 1 R$ 262,60 R$ 262,60 (SISTEMA 31102301 URETER URETEROLITOTOMIA UNILATERAL S 3 1 R$ 343,68 R$ 343,68 (SISTEMA 31102310 URETER URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - 1A SESSAO S 4 R$ 438,19 R$ 438,19 (SISTEMA 31102328 (SISTEMA URETER URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - REAPLICACOES (ATE 3 MESES) S 4 R$ 176,45 R$ 176,45 TABELA BRADESCO SAÚDE 199

31102344 URETER URETEROPLASTIA UNILATERAL S 4 2 R$ 690,33 R$ 690,33 (SISTEMA 31102352 URETER URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL S 5 1 R$ 561,92 R$ 561,92 (SISTEMA 31102360 URETER URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXIVEL A LASER UNILATERAL S 5 1 R$ 871,23 R$ 871,23 (SISTEMA 31102379 URETER URETERORRENOLITOTRIPSIA RIGIDA UNILATERAL S 6 1 R$ 926,43 R$ 926,43 (SISTEMA 31102409 URETER URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL S 4 2 R$ 613,47 R$ 613,47 (SISTEMA 31102417 URETER URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL S 4 2 R$ 613,47 R$ 613,47 (SISTEMA 31102425 URETER URETEROSTOMIA CUTANEA UNILATERAL S 3 1 R$ 474,28 R$ 474,28 (SISTEMA 31102433 URETER URETEROTOMIA INTERNA PERCUTANEA UNILATERAL S 4 1 R$ 561,92 R$ 561,92 (SISTEMA 31102441 31102450 (SISTEMA (SISTEMA URETER URETER URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA FLEXIVEL UNILATERAL URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA RIGIDA UNILATERAL S 4 1 R$ 319,14 R$ 319,14 S 4 1 R$ 257,76 R$ 257,76 TABELA BRADESCO SAÚDE 200

31102468 URETER URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA S 5 2 R$ 721,78 R$ 721,78 (SISTEMA 31102476 URETER URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL S 4 2 R$ 618,63 R$ 618,63 (SISTEMA 31102492 URETER URETEROLITOTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL S 3 1 R$ 343,68 R$ 343,68 (SISTEMA 31102506 URETER URETEROLISE LAPAROSCOPICA UNILATERAL S 4 1 R$ 262,60 R$ 262,60 (SISTEMA 31102514 URETER URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL S 4 2 R$ 618,63 R$ 618,63 (SISTEMA 31102522 URETER URETEROPLASTIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL S 4 2 R$ 690,33 R$ 690,33 (SISTEMA 31102530 31102549 31102557 (SISTEMA (SISTEMA (SISTEMA URETER URETER URETER CORRECAO LAPAROSCOPICA DE REFLUXO VESICO- URETERAL UNILATERAL REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCOPICO UNILATERAL REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCOPICO UNILATERAL S 4 2 R$ 675,32 R$ 675,32 S 5 2 R$ 690,33 R$ 690,33 S 4 2 R$ 675,32 R$ 675,32 31102565 URETER URETERORRENOLITOTRIPSIA RIGIDA UNILATERAL A LASER S 6 1 R$ 675,32 R$ 675,32 (SISTEMA TABELA BRADESCO SAÚDE 201

31103014 BEXIGA AMPLIACAO VESICAL S 5 1 R$ 926,43 R$ 926,43 (SISTEMA 31103022 BEXIGA BEXIGA PSOICA - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 525,83 R$ 525,83 (SISTEMA 31103030 BEXIGA BIOPSIA ENDOSCOPICA DE BEXIGA (INCLUI CISTOSCOPIA) N 2 R$ 135,65 R$ 135,65 (SISTEMA 31103049 BEXIGA BIOPSIA VESICAL A CEU ABERTO S 2 R$ 221,67 R$ 221,67 (SISTEMA 31103057 BEXIGA CALCULO VESICAL - EXTRACAO ENDOSCOPICA S 2 R$ 343,68 R$ 343,68 (SISTEMA 31103065 BEXIGA CISTECTOMIA PARCIAL S 4 1 R$ 675,32 R$ 675,32 (SISTEMA 31103073 BEXIGA CISTECTOMIA RADICAL (INCLUI PROSTATA OU UTERO) S 6 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 (SISTEMA 31103081 BEXIGA CISTECTOMIA TOTAL S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 (SISTEMA 31103090 BEXIGA CISTOLITOTOMIA S 2 1 R$ 277,93 R$ 277,93 (SISTEMA 31103103 BEXIGA CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - 1A SESSAO S 3 R$ 434,27 R$ 434,27 (SISTEMA TABELA BRADESCO SAÚDE 202

31103111 (SISTEMA BEXIGA CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - REAPLICACOES (ATE 3 MESES) S 3 R$ 176,45 R$ 176,45 31103138 BEXIGA CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA (U.S., E.H., E.C.) S 4 1 R$ 871,23 R$ 871,23 (SISTEMA 31103146 BEXIGA CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.) S 3 1 R$ 242,64 R$ 242,64 (SISTEMA 31103154 BEXIGA CISTOPLASTIA REDUTORA S 3 2 R$ 590,85 R$ 590,85 (SISTEMA 31103162 BEXIGA CISTORRAFIA (TRAUMA) S 3 1 R$ 474,28 R$ 474,28 (SISTEMA 31103170 BEXIGA CISTOSTOMIA CIRURGICA S 2 1 R$ 221,67 R$ 221,67 (SISTEMA 31103189 BEXIGA CISTOSTOMIA COM IMENTO ENDOSCOPICO S 3 1 R$ 242,64 R$ 242,64 (SISTEMA 31103197 BEXIGA CISTOSTOMIA POR PUNCAO COM TROCATER N 1 R$ 221,67 R$ 221,67 (SISTEMA 31103200 BEXIGA COLO DE DIVERTICULO - RESSECCAO ENDOSCOPICA S 2 1 R$ 417,36 R$ 417,36 (SISTEMA 31103219 BEXIGA COLO VESICAL - RESSECCAO ENDOSCOPICA S 3 1 R$ 309,30 R$ 309,30 (SISTEMA TABELA BRADESCO SAÚDE 203

31103227 BEXIGA CORPO ESTRANHO - EXTRACAO CIRURGICA S 2 1 R$ 211,11 R$ 211,11 (SISTEMA 31103235 BEXIGA CORPO ESTRANHO - EXTRACAO ENDOSCOPICA S 2 R$ 221,67 R$ 221,67 (SISTEMA 31103243 BEXIGA DIVERTICULECTOMIA VESICAL S 3 1 R$ 509,54 R$ 509,54 (SISTEMA 31103251 BEXIGA ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIACAO VESICAL) S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 (SISTEMA 31103260 BEXIGA EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRURGICO S 6 2 R$ 2.023,40 R$ 2.023,40 (SISTEMA 31103278 BEXIGA EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 5 2 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 (SISTEMA 31103286 BEXIGA FISTULA VESICO-CUTANEA - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 525,83 R$ 525,83 (SISTEMA 31103294 BEXIGA FISTULA VESICO-ENTERICA - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 675,32 R$ 675,32 (SISTEMA 31103308 BEXIGA FISTULA VESICO-RETAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 675,32 R$ 675,32 (SISTEMA 31103316 BEXIGA FISTULA VESICO-UTERINA - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 1 R$ 675,32 R$ 675,32 (SISTEMA TABELA BRADESCO SAÚDE 204

31103324 BEXIGA FISTULA VESICO-VAGINAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 675,32 R$ 675,32 (SISTEMA 31103332 BEXIGA INCONTINENCIA URINARIA - SLING VAGINAL OU ABDOMINAL S 5 1 R$ 464,63 R$ 464,63 (SISTEMA 31103340 31103359 31103367 31103375 (SISTEMA (SISTEMA (SISTEMA (SISTEMA BEXIGA BEXIGA BEXIGA BEXIGA INCONTINENCIA URINARIA - SUSPENSAO ENDOSCOPICA DE COLO INCONTINENCIA URINARIA - TRATAMENTO CIRURGICO SUPRA- PUBICO INCONTINENCIA URINARIA - TRATAMENTO ENDOSCOPICO (INJECAO) INCONTINENCIA URINARIA COM COLPOPLASTIA ANTERIOR - TRATAMENTO CIRURGICO (COM OU SEM USO DE PROTESE) S 4 2 R$ 335,10 R$ 335,10 S 4 1 R$ 494,89 R$ 494,89 S 4 1 R$ 412,42 R$ 412,42 S 4 2 R$ 509,54 R$ 509,54 31103383 BEXIGA POLIPOS VESICAIS - RESSECCAO CIRURGICA S 3 1 R$ 451,70 R$ 451,70 (SISTEMA 31103391 BEXIGA POLIPOS VESICAIS - RESSECCAO ENDOSCOPICA N 2 1 R$ 451,70 R$ 451,70 (SISTEMA 31103405 BEXIGA PUNCAO E ASPIRACAO VESICAL N 1 R$ 66,18 R$ 66,18 (SISTEMA 31103413 BEXIGA REIMPLANTE URETERO-VESICAL A BOARI S 5 2 R$ 580,86 R$ 580,86 (SISTEMA TABELA BRADESCO SAÚDE 205

31103430 BEXIGA RETENCAO POR COAGULO - ASPIRACAO VESICAL N 1 R$ 55,16 R$ 55,16 (SISTEMA 31103448 BEXIGA TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULACAO A LASER S 4 1 R$ 221,67 R$ 221,67 (SISTEMA 31103456 BEXIGA TUMOR VESICAL - RESSECCAO ENDOSCOPICA S 4 1 R$ 393,89 R$ 393,89 (SISTEMA 31103464 BEXIGA VESICOSTOMIA CUTANEA S 4 1 R$ 335,10 R$ 335,10 (SISTEMA 31103472 BEXIGA RETIRADA ENDOSCOPICA DE DUPLO J S 2 R$ 122,76 R$ 122,76 (SISTEMA 31103480 BEXIGA NEOBEXIGA CUTANEA CONTINENTE S 7 2 R$ 926,43 R$ 926,43 (SISTEMA 31103499 BEXIGA NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE S 7 2 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 (SISTEMA 31103502 BEXIGA NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE S 7 3 R$ 878,84 R$ 878,84 (SISTEMA 31103510 BEXIGA CORRECAO LAPAROSCOPICA DE INCONTINENCIA URINARIA S 4 2 R$ 494,89 R$ 494,89 (SISTEMA 31103529 BEXIGA CISTECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA S 4 1 R$ 675,32 R$ 675,32 (SISTEMA TABELA BRADESCO SAÚDE 206

31103537 (SISTEMA BEXIGA CISTECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA (INCLUI PROSTATA OU UTERO) S 6 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 31103545 BEXIGA NEOBEXIGA LAPAROSCOPICA S 7 2 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 (SISTEMA 31103553 BEXIGA DIVERTICULECTOMIA VESICAL LAPAROSCOPICA S 3 1 R$ 509,54 R$ 509,54 (SISTEMA 31103561 BEXIGA CISTOLITOTRIPSIA A LASER S 5 1 R$ 412,42 R$ 412,42 (SISTEMA 31103570 BEXIGA COLO VESICAL - RESSECCAO CIRURGICA S 3 1 R$ 301,09 R$ 301,09 (SISTEMA 31103588 BEXIGA TUMOR VESICAL, RESSECCAO A CEU ABERTO S 3 1 R$ 393,89 R$ 393,89 (SISTEMA 31104010 URETRA ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 1 R$ 92,64 R$ 92,64 (SISTEMA 31104029 URETRA BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETRA N 1 R$ 135,65 R$ 135,65 (SISTEMA 31104037 URETRA CORPO ESTRANHO OU CALCULO - EXTRACAO CIRURGICA S 2 R$ 221,67 R$ 221,67 (SISTEMA 31104045 URETRA CORPO ESTRANHO OU CALCULO - EXTRACAO ENDOSCOPICA N 1 R$ 190,73 R$ 190,73 (SISTEMA TABELA BRADESCO SAÚDE 207

31104053 URETRA DIVERTICULO URETRAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 2 1 R$ 474,28 R$ 474,28 (SISTEMA 31104061 URETRA ELETROCOAGULACAO ENDOSCOPICA N 2 1 R$ 190,73 R$ 190,73 (SISTEMA 31104070 URETRA ESFINCTEROTOMIA - URETRA S 2 1 R$ 176,45 R$ 176,45 (SISTEMA 31104088 URETRA FISTULA URETRO-CUTANEA - CORRECAO CIRURGICA S 4 1 R$ 474,28 R$ 474,28 (SISTEMA 31104096 URETRA FISTULA URETRO-RETAL - CORRECAO CIRURGICA S 4 1 R$ 675,32 R$ 675,32 (SISTEMA 31104100 URETRA FISTULA URETRO-VAGINAL - CORRECAO CIRURGICA S 4 2 R$ 580,86 R$ 580,86 (SISTEMA 31104118 31104126 (SISTEMA (SISTEMA URETRA URETRA INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA - TRATAMENTO CIRURGICO (EXCLUI IMPLANTE DE ESFINCTER ARTIFICIAL) INJECOES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROCISTOCOPIA) POR TRATAMENTO S 4 1 R$ 675,32 R$ 675,32 S 3 1 R$ 122,76 R$ 122,76 31104134 URETRA MEATOPLASTIA (RETALHO CUTANEO) S 3 1 R$ 257,76 R$ 257,76 (SISTEMA 31104142 URETRA MEATOTOMIA URETRAL S 1 R$ 115,07 R$ 115,07 (SISTEMA TABELA BRADESCO SAÚDE 208

31104150 URETRA NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA) S 4 2 R$ 675,32 R$ 675,32 (SISTEMA 31104169 URETRA RESSECCAO DE CARUNCULA S 1 R$ 122,76 R$ 122,76 (SISTEMA 31104177 URETRA RESSECCAO DE VALVULA URETRAL POSTERIOR S 3 1 R$ 613,47 R$ 613,47 (SISTEMA 31104185 URETRA TUMOR URETRAL - EXCISAO S 3 1 R$ 277,93 R$ 277,93 (SISTEMA 31104193 URETRA URETROPLASTIA ANTERIOR S 3 1 R$ 474,28 R$ 474,28 (SISTEMA 31104207 URETRA URETROPLASTIA POSTERIOR S 3 2 R$ 675,32 R$ 675,32 (SISTEMA 31104215 URETRA URETROSTOMIA S 1 1 R$ 221,67 R$ 221,67 (SISTEMA 31104223 URETRA URETROTOMIA INTERNA S 1 1 R$ 176,45 R$ 176,45 (SISTEMA 31104231 URETRA URETROTOMIA INTERNA COM PROTESE ENDOURETRAL S 3 1 R$ 412,42 R$ 412,42 (SISTEMA 31104240 URETRA URETRECTOMIA TOTAL S 3 1 R$ 412,42 R$ 412,42 (SISTEMA TABELA BRADESCO SAÚDE 209

31104258 URETRA RESSECCAO DE CORDA DA URETRA S 1 1 R$ 138,96 R$ 138,96 (SISTEMA 31104266 (SISTEMA URETRA URETROTOMIA EXTERNA PARA RETIRADA DE CALCULO OU CORPO ESTRANHO S 1 1 R$ 147,30 R$ 147,30 31104274 URETRA INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA - SLING S 4 1 R$ 675,32 R$ 675,32 (SISTEMA 31201016 PROSTATA E ABLACAO PROSTATICA A LASER GENITAL E REPROD VESICULAS SEMINAIS S 5 1 R$ 561,92 R$ 561,92 MASCUL) 31201024 PROSTATA E ABSCESSO DE PROSTATA - DRENAGEM GENITAL E REPROD VESICULAS SEMINAIS S 2 1 R$ 262,60 R$ 262,60 MASCUL) 31201032 PROSTATA E BIOPSIA PROSTATICA - ATE 8 FRAGMENTOS GENITAL E REPROD VESICULAS SEMINAIS N 1 R$ 122,76 R$ 122,76 MASCUL) 31201040 PROSTATA E BIOPSIA PROSTATICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS GENITAL E REPROD VESICULAS SEMINAIS S 2 R$ 135,65 R$ 135,65 MASCUL) 31201059 PROSTATA E ELETROVAPORIZACAO DE PROSTATA GENITAL E REPROD VESICULAS SEMINAIS S 5 1 R$ 561,92 R$ 561,92 MASCUL) 31201067 31201075 GENITAL E REPROD MASCUL) GENITAL E REPROD MASCUL) PROSTATA E HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA - EVACUACAO E VESICULAS SEMINAISIRRIGACAO PROSTATA E HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA - REVISAO VESICULAS SEMINAISENDOSCOPICA S 2 1 R$ 115,07 R$ 115,07 N 4 1 R$ 283,51 R$ 283,51 TABELA BRADESCO SAÚDE 210

31201091 PROSTATA E HIPERTROFIA PROSTATICA - IMPLANTE DE PROTESE GENITAL E REPROD VESICULAS SEMINAIS S 3 1 R$ 221,67 R$ 221,67 MASCUL) 31201105 PROSTATA E HIPERTROFIA PROSTATICA - TRATAMENTO POR DILATACAO GENITAL E REPROD VESICULAS SEMINAIS N 3 1 R$ 128,88 R$ 128,88 MASCUL) 31201113 PROSTATA E PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL GENITAL E REPROD VESICULAS SEMINAIS S 6 2 R$ 926,43 R$ 926,43 MASCUL) 31201121 PROSTATA E PROSTATECTOMIA A CEU ABERTO GENITAL E REPROD VESICULAS SEMINAIS S 5 2 R$ 721,78 R$ 721,78 MASCUL) 31201130 PROSTATA E RESSECCAO ENDOSCOPICA DA PROSTATA GENITAL E REPROD VESICULAS SEMINAIS S 5 1 R$ 613,47 R$ 613,47 MASCUL) 31201148 PROSTATA E PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA GENITAL E REPROD VESICULAS SEMINAIS S 5 2 R$ 926,43 R$ 926,43 MASCUL) 31202012 GENITAL E REPROD ESCROTO BIOPSIA ESCROTAL N 1 R$ 115,07 R$ 115,07 MASCUL) 31202020 GENITAL E REPROD ESCROTO DRENAGEM DE ABSCESSO - ESCROTO N 1 R$ 63,51 R$ 63,51 MASCUL) 31202039 GENITAL E REPROD ESCROTO ELEFANTIASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 561,92 R$ 561,92 MASCUL) 31202047 GENITAL E REPROD ESCROTO EXERESE DE CISTO ESCROTAL N 1 R$ 115,07 R$ 115,07 MASCUL) TABELA BRADESCO SAÚDE 211

31202055 GENITAL E REPROD ESCROTO PLASTICA ESCROTAL S 3 1 R$ 242,64 R$ 242,64 MASCUL) 31202063 GENITAL E REPROD MASCUL) ESCROTO RECONSTRUCAO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO - POR ESTAGIO S 3 1 R$ 525,83 R$ 525,83 31202071 GENITAL E REPROD ESCROTO RESSECCAO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL S 3 1 R$ 257,76 R$ 257,76 MASCUL) 31203019 GENITAL E REPROD TESTICULO AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTICULO S 6 3 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 MASCUL) 31203027 GENITAL E REPROD TESTICULO BIOPSIA UNILATERAL DE TESTICULO N 2 1 R$ 115,07 R$ 115,07 MASCUL) 31203035 GENITAL E REPROD TESTICULO ESCROTO AGUDO - EXPLORACAO CIRURGICA S 3 1 R$ 474,28 R$ 474,28 MASCUL) 31203043 GENITAL E REPROD TESTICULO HIDROCELE UNILATERAL - CORRECAO CIRURGICA S 2 1 R$ 135,65 R$ 135,65 MASCUL) 31203051 GENITAL E REPROD TESTICULO IMPLANTE DE PROTESE TESTICULAR UNILATERAL S 2 1 R$ 221,67 R$ 221,67 MASCUL) 31203060 GENITAL E REPROD TESTICULO ORQUIDOPEXIA UNILATERAL S 3 1 R$ 489,73 R$ 489,73 MASCUL) 31203078 GENITAL E REPROD TESTICULO ORQUIECTOMIA UNILATERAL S 2 1 R$ 277,93 R$ 277,93 MASCUL) TABELA BRADESCO SAÚDE 212

31203086 GENITAL E REPROD TESTICULO PUNCAO DA VAGINAL N 1 R$ 55,16 R$ 55,16 MASCUL) 31203094 GENITAL E REPROD TESTICULO REPARACAO PLASTICA (TRAUMA) S 3 1 R$ 438,19 R$ 438,19 MASCUL) 31203108 GENITAL E REPROD TESTICULO TORCAO DE TESTICULO - CURA CIRURGICA S 3 1 R$ 474,28 R$ 474,28 MASCUL) 31203116 GENITAL E REPROD TESTICULO TUMOR DE TESTICULO - RESSECCAO S 5 1 R$ 257,76 R$ 257,76 MASCUL) 31203124 GENITAL E REPROD TESTICULO VARICOCELE UNILATERAL - CORRECAO CIRURGICA S 2 1 R$ 277,93 R$ 277,93 MASCUL) 31203132 GENITAL E REPROD TESTICULO ORQUIDOPEXIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL S 3 1 R$ 489,73 R$ 489,73 MASCUL) 31203140 GENITAL E REPROD MASCUL) TESTICULO ORQUIECTOMIA INTRA-ABDOMINAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL S 2 1 R$ 277,93 R$ 277,93 31204015 GENITAL E REPROD EPIDIDIMO BIOPSIA DE EPIDIDIMO N 1 1 R$ 115,07 R$ 115,07 MASCUL) 31204023 GENITAL E REPROD EPIDIDIMO DRENAGEM DE ABSCESSO - EPIDIDIMO N 1 R$ 108,26 R$ 108,26 MASCUL) 31204031 GENITAL E REPROD EPIDIDIMO EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL S 2 1 R$ 176,45 R$ 176,45 MASCUL) TABELA BRADESCO SAÚDE 213

31204040 GENITAL E REPROD EPIDIDIMO EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL S 3 1 R$ 374,98 R$ 374,98 MASCUL) 31204058 GENITAL E REPROD EPIDIDIMO EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIRURGICA S 5 1 R$ 464,63 R$ 464,63 MASCUL) 31204066 GENITAL E REPROD EPIDIDIMO EXERESE DE CISTO UNILATERAL S 1 1 R$ 128,88 R$ 128,88 MASCUL) 31205011 CORDAO GENITAL E REPROD ESPERMATICO ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL S 1 1 R$ 135,65 R$ 135,65 MASCUL) 31205020 CORDAO GENITAL E REPROD ESPERMATICO EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE UNILATERAL S 1 1 R$ 135,65 R$ 135,65 MASCUL) 31205046 CORDAO GENITAL E REPROD ESPERMATICO VASECTOMIA UNILATERAL S 1 1 R$ 135,65 R$ 135,65 MASCUL) 31205054 GENITAL E REPROD MASCUL) CORDAO ESPERMATICO VASO-VASOSTOMIA MICROCIRURGICA UNILATERAL (RECANALIZACAO DOS DUCTOS DEFERENTES) S 4 1 R$ 374,98 R$ 374,98 31205070 CORDAO GENITAL E REPROD ESPERMATICO CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA S 1 1 R$ 242,64 R$ 242,64 MASCUL) 31205089 CORDAO GENITAL E REPROD ESPERMATICO VASOSTOMIA S 1 1 R$ 72,96 R$ 72,96 MASCUL) 31206018 GENITAL E REPROD PENIS AMPUTACAO PARCIAL S 2 1 R$ 494,89 R$ 494,89 MASCUL) TABELA BRADESCO SAÚDE 214

31206026 GENITAL E REPROD PENIS AMPUTACAO TOTAL S 4 1 R$ 474,28 R$ 474,28 MASCUL) 31206034 GENITAL E REPROD PENIS BIOPSIA PENIANA N 1 R$ 108,26 R$ 108,26 MASCUL) 31206042 GENITAL E REPROD PENIS DOENCA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 494,89 R$ 494,89 MASCUL) 31206050 GENITAL E REPROD PENIS ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS N 1 R$ 58,37 R$ 58,37 MASCUL) 31206069 GENITAL E REPROD PENIS EMASCULACAO S 4 1 R$ 721,78 R$ 721,78 MASCUL) 31206077 GENITAL E REPROD PENIS EPISPADIA - RECONSTRUCAO POR ETAPA S 4 1 R$ 721,78 R$ 721,78 MASCUL) 31206085 GENITAL E REPROD PENIS EPISPADIA COM INCONTINENCIA - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 871,23 R$ 871,23 MASCUL) 31206093 GENITAL E REPROD PENIS FRATURA DE PENIS - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 262,60 R$ 262,60 MASCUL) 31206107 GENITAL E REPROD PENIS HIPOSPADIA - POR ESTAGIO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 1 R$ 561,92 R$ 561,92 MASCUL) 31206115 GENITAL E REPROD MASCUL) PENIS HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 1 R$ 613,47 R$ 613,47 TABELA BRADESCO SAÚDE 215

31206123 31206140 GENITAL E REPROD MASCUL) GENITAL E REPROD MASCUL) PENIS PENIS HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO - TRATAMENTO CIRURGICO IMPLANTE DE PROTESE SEMI-RIGIDA (EXCLUI PROTESES INFLAVEIS) S 4 1 R$ 721,78 R$ 721,78 S 4 1 R$ 277,93 R$ 277,93 31206158 GENITAL E REPROD PENIS NEOFALOPLASTIA - POR ESTAGIO S 4 2 R$ 525,83 R$ 525,83 MASCUL) 31206166 GENITAL E REPROD MASCUL) PENIS NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO COM RECONSTRUCAO URETRAL - POR ESTAGIO S 4 2 R$ 613,47 R$ 613,47 31206174 GENITAL E REPROD PENIS PARAFIMOSE - REDUCAO MANUAL OU CIRURGICA N 2 R$ 115,07 R$ 115,07 MASCUL) 31206182 GENITAL E REPROD PENIS PENIS CURVO CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 613,47 R$ 613,47 MASCUL) 31206190 GENITAL E REPROD PENIS PLASTICA - RETALHO CUTANEO A DISTANCIA S 5 2 R$ 494,89 R$ 494,89 MASCUL) 31206204 GENITAL E REPROD PENIS PLASTICA DE CORPO CAVERNOSO S 4 1 R$ 474,28 R$ 474,28 MASCUL) 31206212 GENITAL E REPROD PENIS PLASTICA DO FREIO BALANO-PREPUCIAL S 1 1 R$ 115,07 R$ 115,07 MASCUL) 31206220 GENITAL E REPROD PENIS POSTECTOMIA S 2 1 R$ 202,25 R$ 202,25 MASCUL) TABELA BRADESCO SAÚDE 216

31206239 GENITAL E REPROD PENIS PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 474,28 R$ 474,28 MASCUL) 31206247 GENITAL E REPROD PENIS RECONSTRUCAO DE PENIS COM ENXERTO - PLASTICA TOTAL S 5 2 R$ 675,32 R$ 675,32 MASCUL) 31206255 GENITAL E REPROD PENIS REIMPLANTE DO PENIS S 6 3 R$ 2.255,38 R$ 2.255,38 MASCUL) 31206263 GENITAL E REPROD PENIS REVASCULARIZACAO PENIANA S 6 2 R$ 783,58 R$ 783,58 MASCUL) 31301010 GENITAL E REPR VULVA BARTOLINECTOMIA UNILATERAL S 1 1 R$ 154,65 R$ 154,65 FEMININO) 31301029 GENITAL E REPR VULVA BIOPSIA DE VULVA N 1 R$ 55,16 R$ 55,16 FEMININO) 31301037 GENITAL E REPR FEMININO) VULVA CAUTERIZACAO QUIMICA, OU ELETROCAUTERIZACAO, OU CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DA VULVA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) N R$ 55,16 R$ 55,16 31301045 GENITAL E REPR VULVA CLITORECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL) S 1 1 R$ 257,76 R$ 257,76 FEMININO) 31301053 GENITAL E REPR VULVA CLITOROPLASTIA S 4 1 R$ 309,30 R$ 309,30 FEMININO) 31301061 GENITAL E REPR FEMININO) VULVA EXCISAO RADICAL LOCAL DA VULVA (NAO INCLUI A LINFADENECTOMIA) S 4 2 R$ 515,51 R$ 515,51 TABELA BRADESCO SAÚDE 217

31301070 GENITAL E REPR VULVA EXERESE DE GLANDULA DE SKENE N 1 1 R$ 115,07 R$ 115,07 FEMININO) 31301088 31301096 31301100 GENITAL E REPR FEMININO) GENITAL E REPR FEMININO) GENITAL E REPR FEMININO) VULVA VULVA VULVA EXERESE DE LESAO DA VULVA E/OU DO PERINEO (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS - CORRECAO CIRURGICA INCISAO E DRENAGEM DA GLANDULA DE BARTHOLIN OU SKENE N 1 R$ 66,18 R$ 66,18 S 1 1 R$ 190,73 R$ 190,73 N 1 R$ 58,37 R$ 58,37 31301118 GENITAL E REPR VULVA MARSUPIALIZACAO DA GLANDULA DE BARTHOLIN S 1 1 R$ 128,88 R$ 128,88 FEMININO) 31301126 GENITAL E REPR VULVA VULVECTOMIA AMPLIADA (NAO INCLUI A LINFADENECTOMIA) S 5 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 FEMININO) 31301134 GENITAL E REPR VULVA VULVECTOMIA SIMPLES S 4 2 R$ 783,58 R$ 783,58 FEMININO) 31302017 GENITAL E REPR VAGINA BIOPSIA DE VAGINA N 1 R$ 55,16 R$ 55,16 FEMININO) 31302025 GENITAL E REPR VAGINA COLPECTOMIA S 4 2 R$ 675,32 R$ 675,32 FEMININO) 31302033 GENITAL E REPR VAGINA COLPOCLEISE (LEFORT) S 2 2 R$ 494,89 R$ 494,89 FEMININO) TABELA BRADESCO SAÚDE 218

31302041 GENITAL E REPR VAGINA COLPOPLASTIA ANTERIOR S 2 2 R$ 438,19 R$ 438,19 FEMININO) 31302050 GENITAL E REPR VAGINA COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PERINEORRAFIA S 2 2 R$ 374,98 R$ 374,98 FEMININO) 31302068 GENITAL E REPR FEMININO) VAGINA COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCLUINDO RESSECCAO DE SEPTO OU RESSUTURA DE PAREDE VAGINAL S 3 2 R$ 474,28 R$ 474,28 31302076 GENITAL E REPR VAGINA COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE S 1 2 R$ 115,07 R$ 115,07 FEMININO) 31302084 GENITAL E REPR VAGINA EXERESE DE CISTO VAGINAL S 1 1 R$ 283,51 R$ 283,51 FEMININO) 31302092 GENITAL E REPR FEMININO) VAGINA EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO COM ESIA GERAL OU BLOQUEIO N 1 1 R$ 128,88 R$ 128,88 31302106 GENITAL E REPR VAGINA FISTULA GINECOLOGICA - TRATAMENTO CIRURGICO S 4 2 R$ 632,37 R$ 632,37 FEMININO) 31302114 GENITAL E REPR VAGINA HIMENOTOMIA N 1 R$ 115,07 R$ 115,07 FEMININO) 31302122 GENITAL E REPR VAGINA NEOVAGINA (COLON, DELGADO, TUBO DE PELE) S 6 2 R$ 675,32 R$ 675,32 FEMININO) 31302130 GENITAL E REPR FEMININO) VAGINA CAUTERIZACAO QUIMICA, OU ELETROCAUTERIZACAO, OU CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DA VAGINA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) N R$ 55,16 R$ 55,16 TABELA BRADESCO SAÚDE 219

31303013 GENITAL E REPR UTERO ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) S 2 R$ 176,45 R$ 176,45 FEMININO) 31303021 GENITAL E REPR UTERO BIOPSIA DO COLO UTERINO N R$ 55,16 R$ 55,16 FEMININO) 31303030 GENITAL E REPR UTERO BIOPSIA DO ENDOMETRIO N 2 R$ 63,51 R$ 63,51 FEMININO) 31303056 GENITAL E REPR FEMININO) UTERO CURETAGEM GINECOLOGICA SEMIOTICA E/OU EUTICA COM OU SEM DILATACAO DE COLO UTERINO S 1 1 R$ 176,45 R$ 176,45 31303064 GENITAL E REPR UTERO DILATACAO DO COLO UTERINO S 1 R$ 63,51 R$ 63,51 FEMININO) 31303072 GENITAL E REPR UTERO EXCISAO DE POLIPO CERVICAL S 1 1 R$ 98,47 R$ 98,47 FEMININO) 31303080 GENITAL E REPR FEMININO) UTERO HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM ANEXECTOMIA, UNI OU BILATERAL - QUALQUER VIA S 4 2 R$ 690,33 R$ 690,33 31303102 GENITAL E REPR UTERO HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA) S 5 2 R$ 721,78 R$ 721,78 FEMININO) 31303110 31303129 GENITAL E REPR FEMININO) GENITAL E REPR FEMININO) UTERO UTERO HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - QUALQUER VIA - (NAO INCLUI A LINFADENECTOMIA PELVICA) HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL (QUALQUER VIA) S 6 3 R$ 926,43 R$ 926,43 S 5 2 R$ 828,38 R$ 828,38 TABELA BRADESCO SAÚDE 220

31303137 GENITAL E REPR UTERO METROPLASTIA (STRASSMANN OU OUTRA TECNICA) S 3 2 R$ 551,44 R$ 551,44 FEMININO) 31303145 GENITAL E REPR UTERO MIOMECTOMIA UTERINA S 3 2 R$ 561,92 R$ 561,92 FEMININO) 31303153 31303161 31303170 31303188 31303196 31303200 GENITAL E REPR FEMININO) GENITAL E REPR FEMININO) GENITAL E REPR FEMININO) GENITAL E REPR FEMININO) GENITAL E REPR FEMININO) GENITAL E REPR FEMININO) UTERO UTERO UTERO UTERO UTERO UTERO TRAQUELECTOMIA - AMPUTACAO, CONIZACAO - (COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUENCIA / CAF) TRAQUELECTOMIA RADICAL (NAO INCLUI A LINFADENECTOMIA) HISTEROSCOPIA CIRURGICA COM BIOPSIA E/OU CURETAGEM UTERINA, LISE DE SINEQUIAS, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCOPIO PARA MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA, METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA E RESSECCAO DE SINEQUIAS CAUTERIZACAO QUIMICA, OU ELETROCAUTERIZACAO, OU CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DE COLO UTERINO (POR SESSAO) HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCOPICA COM OU SEM ANEXECTOMIA, UNI OU BILATERAL (VIA ALTA) S 3 2 R$ 283,51 R$ 283,51 S 4 2 R$ 783,58 R$ 783,58 S 4 R$ 335,10 R$ 335,10 S 4 1 R$ 360,86 R$ 360,86 N R$ 53,00 R$ 53,00 S 4 2 R$ 690,33 R$ 690,33 31303218 GENITAL E REPR UTERO HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA S 5 2 R$ 721,78 R$ 721,78 FEMININO) 31303226 GENITAL E REPR UTERO HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA AMPLIADA S 6 3 R$ 926,43 R$ 926,43 FEMININO) TABELA BRADESCO SAÚDE 221

31303234 GENITAL E REPR FEMININO) UTERO HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL S 5 2 R$ 871,23 R$ 871,23 31303242 GENITAL E REPR UTERO METROPLASTIA LAPAROSCOPICA S 4 1 R$ 551,44 R$ 551,44 FEMININO) 31303250 GENITAL E REPR UTERO MIOMECTOMIA UTERINA LAPAROSCOPICA S 3 2 R$ 561,92 R$ 561,92 FEMININO) 31303269 GENITAL E REPR FEMININO) UTERO IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NAO HORMONAL S R$ 135,65 R$ 135,65 31303285 GENITAL E REPR UTERO HISTERECTOMIA PUERPERAL S 4 2 R$ 393,89 R$ 393,89 FEMININO) 31303293 GENITAL E REPR UTERO IMPLANTE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL S R$ 135,65 R$ 135,65 FEMININO) 31303307 GENITAL E REPR UTERO RETIRADA DE DIU POR HISTEROSCOPIA S 4 R$ 115,07 R$ 115,07 FEMININO) 31304010 GENITAL E REPR TUBAS ESTERILIZACAO TUBARIA S 3 1 R$ 309,30 R$ 309,30 FEMININO) 31304028 GENITAL E REPR TUBAS NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL S 5 1 R$ 580,86 R$ 580,86 FEMININO) 31304036 GENITAL E REPR FEMININO) TUBAS RECANALIZACAO TUBARIA (QUALQUER TECNICA), UNI OU BILATERAL (COM MICROSCOPIO OU LUPA) S 4 1 R$ 551,44 R$ 551,44 TABELA BRADESCO SAÚDE 222

31304044 GENITAL E REPR TUBAS SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL S 3 1 R$ 438,19 R$ 438,19 FEMININO) 31304052 GENITAL E REPR TUBAS LAQUEADURA TUBARIA LAPAROSCOPICA S 5 1 R$ 309,30 R$ 309,30 FEMININO) 31304060 GENITAL E REPR TUBAS NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL LAPAROSCOPICA S 5 1 R$ 580,86 R$ 580,86 FEMININO) 31304079 GENITAL E REPR FEMININO) TUBAS RECANALIZACAO TUBARIA LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL S 4 1 R$ 551,44 R$ 551,44 31304087 GENITAL E REPR TUBAS SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAPAROSCOPICA S 3 1 R$ 438,19 R$ 438,19 FEMININO) 31305016 GENITAL E REPR FEMININO) OVARIOS OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL S 3 1 R$ 438,19 R$ 438,19 31305024 GENITAL E REPR OVARIOS TRANSLOCACAO DE OVARIOS S 5 1 R$ 525,83 R$ 525,83 FEMININO) 31305032 GENITAL E REPR FEMININO) OVARIOS OOFORECTOMIA LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL S 3 1 R$ 438,19 R$ 438,19 31306012 GENITAL E REPR PERINEO CORRECAO DE DEFEITO LATERAL S 4 2 R$ 580,86 R$ 580,86 FEMININO) 31306020 GENITAL E REPR PERINEO CORRECAO DE ENTEROCELE S 4 2 R$ 618,63 R$ 618,63 FEMININO) TABELA BRADESCO SAÚDE 223

31306039 31306047 GENITAL E REPR FEMININO) GENITAL E REPR FEMININO) PERINEO PERINEO CORRECAO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU (COM LESAO DO ESFINCTER) E RECONSTITUICAO POR PLASTICA - QUALQUER TECNICA PERINEORRAFIA (NAO OBSTETRICA) E/OU EPISIOTOMIA E/OU EPISIORRAFIA S 3 2 R$ 783,58 R$ 783,58 S 1 1 R$ 221,67 R$ 221,67 31306055 GENITAL E REPR PERINEO RECONSTRUCAO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTANEOS S 6 1 R$ 613,47 R$ 613,47 FEMININO) 31306063 GENITAL E REPR PERINEO RESSECCAO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL S 5 2 R$ 675,32 R$ 675,32 FEMININO) 31306071 GENITAL E REPR PERINEO SEIO UROGENITAL - PLASTICA S 4 2 R$ 525,83 R$ 525,83 FEMININO) 31307019 CAVIDADE E CANCER DE OVARIO (DEBULKING) GENITAL E REPR PAREDES PELVICAS S 4 2 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 FEMININO) 31307027 GENITAL E REPR FEMININO) CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLAPSO DE CUPULA CAVIDADE E VAGINAL (FIXACAO SACRAL OU NO LIGAMENTO SACRO- PAREDES PELVICAS ESPINHOSO) QUALQUER TECNICA S 3 2 R$ 690,33 R$ 690,33 31307035 CAVIDADE E CULDOPLASTIA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, ETC.) GENITAL E REPR PAREDES PELVICAS S 3 2 R$ 580,86 R$ 580,86 FEMININO) 31307043 CAVIDADE E ENDOMETRIOSE PERITONIAL - TRATAMENTO CIRURGICO GENITAL E REPR PAREDES PELVICAS S 4 2 R$ 474,28 R$ 474,28 FEMININO) 31307051 GENITAL E REPR FEMININO) CAVIDADE E EPIPLOPLASTIA OU APLICACAO DE MEMBRANAS PAREDES PELVICAS ANTIADERENTES S 3 1 R$ 374,98 R$ 374,98 TABELA BRADESCO SAÚDE 224

31307060 31307078 GENITAL E REPR FEMININO) GENITAL E REPR FEMININO) CAVIDADE E LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA COM OU SEM BIOPSIA (INCLUI PAREDES PELVICAS A CROMOTUBAGEM) CAVIDADE E LIBERACAO DE ADERENCIAS PELVICAS COM OU SEM PAREDES PELVICAS RESSECCAO DE CISTOS PERITONIAIS OU SALPINGOLISE S 2 1 R$ 283,51 R$ 283,51 S 4 1 R$ 221,67 R$ 221,67 31307086 CAVIDADE E LIGADURA DE VEIA OVARIANA GENITAL E REPR PAREDES PELVICAS S 3 1 R$ 211,11 R$ 211,11 FEMININO) 31307094 CAVIDADE E LIGAMENTOPEXIA PELVICA GENITAL E REPR PAREDES PELVICAS S 5 1 R$ 434,27 R$ 434,27 FEMININO) 31307108 CAVIDADE E NEURECTOMIA PRE-SACRAL OU DO NERVO GENITO-FEMORAL GENITAL E REPR PAREDES PELVICAS S 4 1 R$ 202,25 R$ 202,25 FEMININO) 31307116 CAVIDADE E OMENTECTOMIA GENITAL E REPR PAREDES PELVICAS S 3 2 R$ 451,70 R$ 451,70 FEMININO) 31307124 CAVIDADE E RESSECCAO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PELVICA GENITAL E REPR PAREDES PELVICAS S 4 1 R$ 489,73 R$ 489,73 FEMININO) 31307132 CAVIDADE E RESSECCAO OU LIGADURA DE VARIZES PELVICAS GENITAL E REPR PAREDES PELVICAS S 4 1 R$ 489,73 R$ 489,73 FEMININO) 31307140 CAVIDADE E SECCAO DE LIGAMENTOS UTERO-SACROS GENITAL E REPR PAREDES PELVICAS S 4 1 R$ 277,93 R$ 277,93 FEMININO) 31307159 CAVIDADE E CANCER DE OVARIO (DEBULKING) LAPAROSCOPICA GENITAL E REPR PAREDES PELVICAS S 4 2 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 FEMININO) TABELA BRADESCO SAÚDE 225

31307167 31307175 31307183 31307191 31307205 GENITAL E REPR FEMININO) GENITAL E REPR FEMININO) GENITAL E REPR FEMININO) GENITAL E REPR FEMININO) GENITAL E REPR FEMININO) CIRURGIA LAPAROSCOPICA DO PROLAPSO DE CUPULA CAVIDADE E VAGINAL (FIXACAO SACRAL OU NO LIGAMENTO SACRO- PAREDES PELVICAS ESPINHOSO) CAVIDADE E CULDOPLASTIA LAPAROSCOPICA (MAC CALL, MOSCHOWICZ, PAREDES PELVICAS ETC) CAVIDADE E ENDOMETRIOSE PERITONEAL - TRATAMENTO CIRURGICO VIA PAREDES PELVICAS LAPAROSCOPICA CAVIDADE E EPIPLOPLASTIA OU APLICACAO DE MEMBRANAS PAREDES PELVICAS ANTIADERENTES VIA LAPAROSCOPICA LIBERACAO LAPAROSCOPICA DE ADERENCIAS PELVICAS COM CAVIDADE E OU SEM RESSECCAO DE CISTOS PERITONEAIS OU PAREDES PELVICAS SALPINGOLISE S 3 2 R$ 690,33 R$ 690,33 S 2 2 R$ 551,44 R$ 551,44 S 4 1 R$ 525,83 R$ 525,83 S 3 1 R$ 242,64 R$ 242,64 S 4 1 R$ 474,28 R$ 474,28 31307213 CAVIDADE E LIGADURA DE VEIA OVARIANA LAPAROSCOPICA GENITAL E REPR PAREDES PELVICAS S 3 1 R$ 211,11 R$ 211,11 FEMININO) 31307221 CAVIDADE E LIGAMENTOPEXIA PELVICA LAPAROSCOPICA GENITAL E REPR PAREDES PELVICAS S 5 1 R$ 434,27 R$ 434,27 FEMININO) 31307230 GENITAL E REPR FEMININO) CAVIDADE E NEURECTOMIA LAPAROSCOPICA PRE-SACRAL OU DO NERVO PAREDES PELVICAS GENITO-FEMORAL S 4 1 R$ 202,25 R$ 202,25 31307248 CAVIDADE E OMENTECTOMIA LAPAROSCOPICA GENITAL E REPR PAREDES PELVICAS S 3 2 R$ 451,70 R$ 451,70 FEMININO) 31307256 GENITAL E REPR FEMININO) CAVIDADE E RESSECCAO LAPAROSCOPICA DE TUMOR DE PAREDE PAREDES PELVICAS ABDOMINAL S 4 1 R$ 489,73 R$ 489,73 TABELA BRADESCO SAÚDE 226

31307264 GENITAL E REPR FEMININO) CAVIDADE E RESSECCAO OU LIGADURA LAPAROSCOPICA DE VARIZES PAREDES PELVICAS PELVICAS S 4 1 R$ 489,73 R$ 489,73 31307272 CAVIDADE E SECCAO LAPAROSCOPICA DE LIGAMENTOS UTERO-SACROS GENITAL E REPR PAREDES PELVICAS S 4 1 R$ 277,93 R$ 277,93 FEMININO) PARTOS E OUTROS 31309011 AMNIORREDUCAO OU AMNIOINFUSAO S R$ 115,07 R$ 115,07 GENITAL E REPR OBSTETRICOS FEMININO) 31309020 31309038 GENITAL E REPR FEMININO) GENITAL E REPR FEMININO) PARTOS E OUTROS OBSTETRICOS PARTOS E OUTROS OBSTETRICOS ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) POS- ABORTAMENTO ASSISTENCIA AO TRABALHO DE PARTO, POR HORA (ATE O LIMITE DE 6 HORAS). NAO DEVERA SER CONSIDERADO SE O PARTO OCORRER NA PRIMEIRA HORA APOS O INICIO DA ASSISTENCIA. APOS A PRIMEIRA HORA, ALEM DA S 2 R$ 176,45 R$ 176,45 S R$ 98,47 R$ 98,47 PARTOS E OUTROS 31309046 CERCLAGEM DO COLO UTERINO (QUALQUER TECNICA) S 2 1 R$ 202,25 R$ 202,25 GENITAL E REPR OBSTETRICOS FEMININO) PARTOS E OUTROS 31309054 CESARIANA S 5 1 R$ 551,44 R$ 551,44 GENITAL E REPR OBSTETRICOS FEMININO) PARTOS E OUTROS 31309062 CURETAGEM POS-ABORTAMENTO S 2 R$ 176,45 R$ 176,45 GENITAL E REPR OBSTETRICOS FEMININO) PARTOS E OUTROS 31309070 DERIVACOES EM CIRURGIA FETAL S 6 R$ 561,92 R$ 561,92 GENITAL E REPR OBSTETRICOS FEMININO) PARTOS E OUTROS 31309089 GRAVIDEZ ECTOPICA - CIRURGIA S 4 1 R$ 474,28 R$ 474,28 GENITAL E REPR OBSTETRICOS FEMININO) TABELA BRADESCO SAÚDE 227

31309097 GENITAL E REPR FEMININO) PARTOS E OUTROS OBSTETRICOS MATURACAO CERVICAL PARA INDUCAO DE ABORTAMENTO OU DE TRABALHO DE PARTO S 5 R$ 202,25 R$ 202,25 PARTOS E OUTROS 31309100 INVERSAO UTERINA AGUDA - REDUCAO MANUAL S 3 R$ 115,81 R$ 115,81 GENITAL E REPR OBSTETRICOS FEMININO) PARTOS E OUTROS 31309119 INVERSAO UTERINA - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 2 R$ 618,63 R$ 618,63 GENITAL E REPR OBSTETRICOS FEMININO) PARTOS E OUTROS 31309127 PARTO (VIA VAGINAL) S 5 1 R$ 675,32 R$ 675,32 GENITAL E REPR OBSTETRICOS FEMININO) PARTOS E OUTROS 31309135 PARTO MULTIPLO (CADA UM SUBSEQUENTE AO INICIAL) S 5 1 R$ 489,73 R$ 489,73 GENITAL E REPR OBSTETRICOS FEMININO) PARTOS E OUTROS 31309143 PUNCAO ESCALPOFETAL PARA AVALIACAO PH FETAL N R$ 41,36 R$ 41,36 GENITAL E REPR OBSTETRICOS FEMININO) 31309151 GENITAL E REPR FEMININO) PARTOS E OUTROS OBSTETRICOS REVISAO OBSTETRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL (INCLUI EXAME, DEQUITACAO E SUTURA DE LACERACOES ATE DE 2 GRAU) S 2 R$ 221,67 R$ 221,67 PARTOS E OUTROS 31309178 VERSAO CEFALICA EXTERNA S R$ 176,45 R$ 176,45 GENITAL E REPR OBSTETRICOS FEMININO) PARTOS E OUTROS 31309186 GRAVIDEZ ECTOPICA - CIRURGIA LAPAROSCOPICA S 4 1 R$ 474,28 R$ 474,28 GENITAL E REPR OBSTETRICOS FEMININO) 31309194 GENITAL E REPR FEMININO) PARTOS E OUTROS OBSTETRICOS INVERSAO UTERINA - TRATAMENTO CIRURGICO LAPAROSCOPICO S 3 2 R$ 618,63 R$ 618,63 TABELA BRADESCO SAÚDE 228

PARTOS E OUTROS 31309208 CESARIANA COM HISTERECTOMIA S 4 2 R$ 489,73 R$ 489,73 GENITAL E REPR OBSTETRICOS FEMININO) 31401015 NERV ENCEFALO BIOPSIA ESTEREOTAXICA DE ENCEFALO S 5 2 R$ 613,47 R$ 613,47 CENTRAL E PERIF) 31401023 NERV ENCEFALO CINGULOTOMIA OU CAPSULOTOMIA UNILATERAL S 6 2 R$ 783,58 R$ 783,58 CENTRAL E PERIF) 31401031 NERV ENCEFALO CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCOPICA S 7 1 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 CENTRAL E PERIF) 31401040 NERV ENCEFALO CRANIOTOMIA PARA REMOCAO DE CORPO ESTRANHO S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 CENTRAL E PERIF) 31401058 NERV ENCEFALO DERIVACAO VENTRICULAR EXTERNA S 5 1 R$ 202,25 R$ 202,25 CENTRAL E PERIF) 31401066 NERV CENTRAL E PERIF) ENCEFALO DRENAGEM ESTEREOTAXICA - CISTOS, HEMATOMAS OU ABSCESSOS S 6 2 R$ 721,78 R$ 721,78 31401074 NERV ENCEFALO HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER METODO S 6 2 R$ 926,43 R$ 926,43 CENTRAL E PERIF) 31401082 NERV ENCEFALO IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO S 5 1 R$ 434,27 R$ 434,27 CENTRAL E PERIF) 31401090 NERV CENTRAL E PERIF) ENCEFALO IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO S 6 1 R$ 412,42 R$ 412,42 TABELA BRADESCO SAÚDE 229

31401104 NERV ENCEFALO IMPLANTE DE ELETRODOS CEREBRAL OU MEDULAR S 6 2 R$ 783,58 R$ 783,58 CENTRAL E PERIF) 31401112 NERV CENTRAL E PERIF) ENCEFALO IMPLANTE ESTEREOTAXICO DE CATETER PARA BRAQUIIA S 7 2 R$ 783,58 R$ 783,58 31401120 NERV CENTRAL E PERIF) ENCEFALO IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSAO DE FARMACOS S 5 2 R$ 525,83 R$ 525,83 31401139 NERV CENTRAL E PERIF) ENCEFALO LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO COM REMOCAO S 5 2 R$ 675,32 R$ 675,32 31401147 NERV CENTRAL E PERIF) ENCEFALO LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE LESOES INTRACRANIANAS COM REMOCAO S 5 1 R$ 721,78 R$ 721,78 31401155 NERV ENCEFALO MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS S 7 2 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 CENTRAL E PERIF) 31401163 NERV ENCEFALO MICROCIRURGIA POR VIA TRANSESFENOIDAL S 7 2 R$ 2.255,38 R$ 2.255,38 CENTRAL E PERIF) 31401171 NERV ENCEFALO MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA S 7 2 R$ 1.665,12 R$ 1.665,12 CENTRAL E PERIF) 31401198 NERV ENCEFALO PUNCAO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFONTANELA N 3 R$ 53,00 R$ 53,00 CENTRAL E PERIF) 31401201 NERV CENTRAL E PERIF) ENCEFALO RESSECCAO DE MUCOCELE FRONTAL S 5 2 R$ 494,89 R$ 494,89 TABELA BRADESCO SAÚDE 230

31401228 NERV ENCEFALO REVISAO DE SISTEMA DE NEUROESTIMULACAO S 3 R$ 115,07 R$ 115,07 CENTRAL E PERIF) 31401236 NERV CENTRAL E PERIF) ENCEFALO SISTEMA DE DERIVACAO VENTRICULAR INTERNA COM VALVULAS OU REVISOES S 5 2 R$ 690,33 R$ 690,33 31401244 NERV ENCEFALO TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA S 3 1 R$ 675,32 R$ 675,32 CENTRAL E PERIF) 31401252 NERV ENCEFALO TRATAMENTO CIRURGICO DA EPILEPSIA S 6 2 R$ 828,38 R$ 828,38 CENTRAL E PERIF) 31401260 NERV ENCEFALO TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA LIQUORICA S 6 2 R$ 721,78 R$ 721,78 CENTRAL E PERIF) 31401279 NERV CENTRAL E PERIF) ENCEFALO TRATAMENTO CIRURGICO DA MENINGOENCEFALOCELE S 6 2 R$ 783,58 R$ 783,58 31401287 NERV CENTRAL E PERIF) ENCEFALO TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMORES CEREBRAIS SEM MICROSCOPIA S 7 2 R$ 675,32 R$ 675,32 31401295 NERV ENCEFALO TRATAMENTO CIRURGICO DO ABSCESSO ENCEFALICO S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 CENTRAL E PERIF) 31401309 NERV CENTRAL E PERIF) ENCEFALO TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA INTRACRANIANO S 6 2 R$ 675,32 R$ 675,32 31401333 NERV CENTRAL E PERIF) ENCEFALO TRATAMENTO PRE-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS S 6 2 R$ 580,86 R$ 580,86 TABELA BRADESCO SAÚDE 231

31401341 NERV CENTRAL E PERIF) ENCEFALO ACESSO ENDOSCOPICO AO TRATAMENTO CIRURGICO DOS TUMORES DA REGIAO SELAR S 4 1 R$ 412,42 R$ 412,42 31401350 NERV ENCEFALO IMPLANTACAO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA S 5 2 R$ 721,78 R$ 721,78 CENTRAL E PERIF) 31401368 NERV ENCEFALO CRANIECTOMIA PARA TUMORES CEREBELARES S 6 2 R$ 590,85 R$ 590,85 CENTRAL E PERIF) 31401376 NERV CENTRAL E PERIF) ENCEFALO CRANIOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIOPSIA S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 31401384 NERV CENTRAL E PERIF) ENCEFALO TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO - TRATAMENTO CIRURGICO S 6 2 R$ 871,23 R$ 871,23 31401392 NERV ENCEFALO TREPANACAO PARA PROPEDEUTICA NEUROCIRURGICA S 3 1 R$ 242,64 R$ 242,64 CENTRAL E PERIF) 31401406 NERV ENCEFALO TUMORES EXTRACRANIANOS - TRATAMENTO CIRURGICO S 7 1 R$ 783,58 R$ 783,58 CENTRAL E PERIF) 31402011 NERV CENTRAL E PERIF) MEDULA CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUENCIA S 7 2 R$ 721,78 R$ 721,78 31402020 NERV CENTRAL E PERIF) MEDULA LESAO DE SUBSTANCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ) POR RADIOFREQUENCIA S 6 2 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 31402038 NERV CENTRAL E PERIF) MEDULA TAMPAO SANGUINEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE CEFALEIA APOS PUNCAO (NAO INDICADA NA PROFILAXIA DA CEFALEIA) S R$ 135,65 R$ 135,65 TABELA BRADESCO SAÚDE 232

31403018 NERVOS NERV PERIFERICOS CENTRAL E PERIF) BIOPSIA DE NERVO N 1 R$ 135,65 R$ 135,65 31403026 NERVOS NERV PERIFERICOS CENTRAL E PERIF) BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO - NERVOS PERIFERICOS N R$ 82,72 R$ 82,72 31403034 NERV CENTRAL E PERIF) NERVOS PERIFERICOS DENERVACAO PERCUTANEA DE FACETA ARTICULAR - POR SEGMENTO S 4 1 R$ 580,86 R$ 580,86 NERVOS 31403042 NERV ENXERTO DE NERVO S 4 3 R$ 580,86 R$ 580,86 PERIFERICOS CENTRAL E PERIF) 31403050 NERV CENTRAL E PERIF) NERVOS PERIFERICOS ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (1 ESTAGIO) S 6 2 R$ 926,43 R$ 926,43 31403069 NERV CENTRAL E PERIF) NERVOS PERIFERICOS ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR, PEDICULADO (2 ESTAGIO) S 6 2 R$ 926,43 R$ 926,43 31403077 NERVOS NERV PERIFERICOS CENTRAL E PERIF) ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO S 6 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 31403085 NERVOS NERV PERIFERICOS CENTRAL E PERIF) ENXERTO INTERFASCICULAR S 5 2 R$ 602,18 R$ 602,18 31403093 NERVOS NERV PERIFERICOS CENTRAL E PERIF) ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS S 5 3 R$ 632,37 R$ 632,37 31403107 NERV CENTRAL E PERIF) NERVOS PERIFERICOS EXCISAO DE TUMORES DE NERVOS PERIFERICOS COM ENXERTO INTERFASCICULAR S 5 2 R$ 632,37 R$ 632,37 TABELA BRADESCO SAÚDE 233

31403115 NERVOS NERV PERIFERICOS CENTRAL E PERIF) EXCISAO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFERICOS S 4 1 R$ 417,36 R$ 417,36 31403123 NERVOS NERV PERIFERICOS CENTRAL E PERIF) EXPLORACAO CIRURGICA DE NERVO (NEUROLISE EXTERNA) S 3 1 R$ 257,76 R$ 257,76 31403131 NERVOS NERV PERIFERICOS CENTRAL E PERIF) EXTIRPACAO DE NEUROMA S 2 1 R$ 176,45 R$ 176,45 31403140 NERVOS NERV PERIFERICOS CENTRAL E PERIF) IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULACAO S 2 1 R$ 474,28 R$ 474,28 31403158 NERV CENTRAL E PERIF) NERVOS PERIFERICOS LESAO DE NERVOS ASSOCIADA A LESAO OSSEA - TRATAMENTO CIRURGICO S 3 1 R$ 525,83 R$ 525,83 31403166 NERV CENTRAL E PERIF) NERVOS PERIFERICOS LESAO ESTEREOTAXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA DOR OU MOVIMENTO ANORMAL S 6 2 R$ 783,58 R$ 783,58 31403174 NERV CENTRAL E PERIF) NERVOS PERIFERICOS MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORACAO, NEUROLISE E ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS LESOES S 7 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 31403182 NERV CENTRAL E PERIF) NERVOS PERIFERICOS MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORACAO E NEUROLISE S 5 3 R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 31403204 NERV CENTRAL E PERIF) NERVOS PERIFERICOS MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE UM NERVO S 4 2 R$ 438,19 R$ 438,19 31403212 NERV CENTRAL E PERIF) NERVOS PERIFERICOS MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE DOIS OU MAIS NERVOS S 4 2 R$ 515,51 R$ 515,51 TABELA BRADESCO SAÚDE 234

31403220 NERVOS NERV PERIFERICOS CENTRAL E PERIF) MICRONEUROLISE MULTIPLAS S 4 2 R$ 494,89 R$ 494,89 31403239 NERVOS NERV PERIFERICOS CENTRAL E PERIF) MICRONEUROLISE UNICA S 3 2 R$ 301,09 R$ 301,09 31403255 NERVOS NERV PERIFERICOS CENTRAL E PERIF) MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MAO S 5 2 R$ 561,92 R$ 561,92 31403263 NERVOS NERV PERIFERICOS CENTRAL E PERIF) MICRONEURORRAFIA MULTIPLA (PLEXO NERVOSO) S 5 2 R$ 1.134,15 R$ 1.134,15 31403271 NERVOS NERV PERIFERICOS CENTRAL E PERIF) MICRONEURORRAFIA UNICA S 4 2 R$ 489,73 R$ 489,73 31403280 NERVOS NERV PERIFERICOS CENTRAL E PERIF) NEUROLISE DAS SINDROMES COMPRESSIVAS S 3 1 R$ 335,10 R$ 335,10 31403298 NERVOS NERV PERIFERICOS CENTRAL E PERIF) NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE) S 2 1 R$ 190,73 R$ 190,73 31403301 NERVOS NERV PERIFERICOS CENTRAL E PERIF) REPOSICAO DE FARMACO(S) EM BOMBAS IMPLANTADAS S 3 R$ 20,65 R$ 20,65 31403310 NERVOS NERV PERIFERICOS CENTRAL E PERIF) RESSECCAO DE NEUROMA S 3 2 R$ 176,45 R$ 176,45 31403328 NERV CENTRAL E PERIF) NERVOS PERIFERICOS REVISAO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA INFUSAO DE FARMACOS S 3 R$ 242,64 R$ 242,64 TABELA BRADESCO SAÚDE 235

31403336 NERV CENTRAL E PERIF) NERVOS PERIFERICOS RIZOTOMIA PERCUTANEA POR SEGMENTO - QUALQUER METODO S 5 1 R$ 828,38 R$ 828,38 31403344 NERVOS NERV PERIFERICOS CENTRAL E PERIF) SIMPATECTOMIA S 5 2 R$ 613,47 R$ 613,47 31403352 NERVOS NERV PERIFERICOS CENTRAL E PERIF) TRANSPOSICAO DE NERVO S 2 1 R$ 613,47 R$ 613,47 31403360 NERV CENTRAL E PERIF) NERVOS PERIFERICOS TRATAMENTO MICROCIRURGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS (TUMORAL, INFLAMATORIO, ETC) S 2 1 R$ 434,27 R$ 434,27 31403379 NERVOS NERV PERIFERICOS CENTRAL E PERIF) SIMPATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA S 4 1 R$ 613,47 R$ 613,47 31403387 NERVOS NERV PERIFERICOS CENTRAL E PERIF) NEUROTOMIA S 2 2 R$ 202,25 R$ 202,25 31404014 NERV NERVOS CRANIANOS DESCOMPRESSAO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS S 6 2 R$ 926,43 R$ 926,43 CENTRAL E PERIF) 31404022 NERV NERVOS CRANIANOS NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGEMIO S 7 1 R$ 690,33 R$ 690,33 CENTRAL E PERIF) 31405010 SISTEMA NERVOSO NERV AUTONOMO CENTRAL E PERIF) BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO N 2 R$ 257,76 R$ 257,76 31405029 NERV CENTRAL E PERIF) SISTEMA NERVOSO AUTONOMO TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO - QUALQUER METODO S 2 1 R$ 128,88 R$ 128,88 TABELA BRADESCO SAÚDE 236

31405037 NERV CENTRAL E PERIF) SISTEMA NERVOSO AUTONOMO TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDROME DO DESFILADEIRO CERVICO TORACICO S 5 1 R$ 613,47 R$ 613,47 31501010 (TRANSPLANTES DE CORNEA TRANSPLANTE DE CORNEA S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 ORGAOS) 31501028 (TRANSPLANTES DE CORNEA RETIRADA PARA TRANSPLANTE - CORNEA S R$ 374,98 R$ 374,98 ORGAOS) 31502016 (TRANSPLANTES DE CARDIACO TRANSPLANTE CARDIACO (DOADOR) S 5 2 R$ 783,58 R$ 783,58 ORGAOS) 31502024 (TRANSPLANTES DE CARDIACO TRANSPLANTE CARDIACO (RECEPTOR) S 8 3 R$ 2.255,38 R$ 2.255,38 ORGAOS) 31503012 (TRANSPLANTES DE CARDIOPULMONAR TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR (DOADOR) S 8 3 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 ORGAOS) 31503020 (TRANSPLANTES DE CARDIOPULMONAR TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR (RECEPTOR) S 8 3 R$ 2.706,63 R$ 2.706,63 ORGAOS) 31504019 (TRANSPLANTES DE PULMONAR TRANSPLANTE PULMONAR (DOADOR) S 8 3 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 ORGAOS) 31504027 (TRANSPLANTES DE PULMONAR TRANSPLANTE PULMONAR UNILATERAL (RECEPTOR) S 8 3 R$ 2.255,38 R$ 2.255,38 ORGAOS) 31505015 (TRANSPLANTES DE HEPATICO TRANSPLANTE HEPATICO (RECEPTOR) S 8 3 R$ 2.706,63 R$ 2.706,63 ORGAOS) TABELA BRADESCO SAÚDE 237

31505023 (TRANSPLANTES DE HEPATICO TRANSPLANTE HEPATICO (DOADOR) S 8 3 R$ 2.706,63 R$ 2.706,63 ORGAOS) 31506011 (TRANSPLANTES DE RENAL TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR) S 7 2 R$ 2.255,38 R$ 2.255,38 ORGAOS) 31506038 (TRANSPLANTES DE RENAL NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO - PARA TRANSPLANTE S 5 2 R$ 926,43 R$ 926,43 ORGAOS) 31506046 (TRANSPLANTES DE ORGAOS) RENAL NEFRECTOMIA LAPAROSCOPICA EM DOADOR VIVO - PARA TRANSPLANTE S 5 2 R$ 926,43 R$ 926,43 31507018 (TRANSPLANTES DE PANCREATICO TRANSPLANTE PANCREATICO (RECEPTOR) S 7 2 R$ 2.023,40 R$ 2.023,40 ORGAOS) 31507026 (TRANSPLANTES DE PANCREATICO TRANSPLANTE PANCREATICO (DOADOR) S 5 2 R$ 2.255,38 R$ 2.255,38 ORGAOS) 31601014 (OUTROS ACUPUNTURA ACUPUNTURA POR SESSAO N R$ 39,91 R$ 39,91 ) 31602029 31602037 (OUTROS ) (OUTROS ) BLOQUEIOS DE NERVOS E ESTIMULOS NEUROVASCUL BLOQUEIOS DE NERVOS E ESTIMULOS NEUROVASCUL ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE. ACOMPANHAMENTO DE ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL ESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA REALIZACAO DE BLOQUEIO NEUROLITICO N R$ 98,47 R$ 98,47 N 4 R$ 242,64 R$ 242,64 BLOQUEIOS DE NERVOS E 31602045 BLOQUEIO ESICO DE NERVOS CRANIANOS N R$ 138,96 R$ 138,96 (OUTROS ESTIMULOS ) NEUROVASCUL TABELA BRADESCO SAÚDE 238

BLOQUEIOS DE NERVOS E 31602053 BLOQUEIO ESICO DE PLEXO CELIACO N R$ 138,96 R$ 138,96 (OUTROS ESTIMULOS ) NEUROVASCUL BLOQUEIOS DE NERVOS E 31602061 BLOQUEIO ESICO DE SIMPATICO LOMBAR N R$ 176,45 R$ 176,45 (OUTROS ESTIMULOS ) NEUROVASCUL BLOQUEIOS DE NERVOS E 31602070 BLOQUEIO ESICO SIMPATICO N R$ 176,45 R$ 176,45 (OUTROS ESTIMULOS ) NEUROVASCUL BLOQUEIOS DE NERVOS E 31602088 BLOQUEIO DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR S R$ 128,88 R$ 128,88 (OUTROS ESTIMULOS ) NEUROVASCUL 31602096 (OUTROS ) BLOQUEIOS DE NERVOS E ESTIMULOS NEUROVASCUL BLOQUEIO DE GANGLIO ESTRELADO COM ESICO LOCAL S 2 R$ 115,07 R$ 115,07 BLOQUEIOS DE NERVOS E 31602100 BLOQUEIO DE GANGLIO ESTRELADO COM NEUROLITICO S R$ 277,93 R$ 277,93 (OUTROS ESTIMULOS ) NEUROVASCUL 31602118 (OUTROS ) BLOQUEIOS DE NERVOS E ESTIMULOS NEUROVASCUL BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO - BLOQUEIOS ESICOS DE NERVOS E ESTIMULOS NEUROVASCULARES N R$ 104,63 R$ 104,63 BLOQUEIOS DE NERVOS E 31602126 BLOQUEIO FACETARIO PARA-ESPINHOSO S R$ 202,25 R$ 202,25 (OUTROS ESTIMULOS ) NEUROVASCUL 31602134 31602142 (OUTROS ) (OUTROS ) BLOQUEIOS DE NERVOS E ESTIMULOS NEUROVASCUL BLOQUEIOS DE NERVOS E ESTIMULOS NEUROVASCUL BLOQUEIO NEUROLITICO DE NERVOS CRANIANOS OU CERVICO-TORACICO BLOQUEIO NEUROLITICO DO PLEXO CELIACO, SIMPATICO LOMBAR OU TORACICO N R$ 301,09 R$ 301,09 N R$ 301,09 R$ 301,09 TABELA BRADESCO SAÚDE 239

BLOQUEIOS DE NERVOS E 31602150 BLOQUEIO NEUROLITICO PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO N R$ 301,09 R$ 301,09 (OUTROS ESTIMULOS ) NEUROVASCUL 31602169 (OUTROS ) BLOQUEIOS DE NERVOS E ESTIMULOS NEUROVASCUL BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO COM CORTICOIDE N R$ 138,96 R$ 138,96 BLOQUEIOS DE NERVOS E 31602177 BLOQUEIO SIMPATICO POR VIA VENOSA S R$ 92,64 R$ 92,64 (OUTROS ESTIMULOS ) NEUROVASCUL BLOQUEIOS DE NERVOS E 31602185 ESTIMULACAO ELETRICA TRANSCUTANEA S R$ 92,64 R$ 92,64 (OUTROS ESTIMULOS ) NEUROVASCUL 31602207 31602223 (OUTROS ) (OUTROS ) BLOQUEIOS DE NERVOS E ESTIMULOS NEUROVASCUL BLOQUEIOS DE NERVOS E ESTIMULOS NEUROVASCUL INSTALACAO DE BOMBA DE INFUSAO PARA ANALGESIA EM DOR AGUDA OU CRONICA, POR QUALQUER VIA PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA N R$ 202,25 R$ 202,25 N R$ 138,96 R$ 138,96 40101010 (ELETROFISIOLOGI ECG -TE ECG CONVENCIONAL DE ATE 12 DERIVACOES N R$ 14,10 R$ 17,92 C/MEC E FUNC) 40101029 (ELETROFISIOLOGI ECG -TE ECG DE ALTA RESOLUCAO N R$ 44,09 R$ 44,99 C/MEC E FUNC) 40101037 40101045 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) ECG -TE ECG -TE TESTE ERGOMETRICO COMPUTADORIZADO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) TESTE ERGOMETRICO CONVENCIONAL - 3 OU MAIS DERIVACOES SIMULTANEAS (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) N R$ 73,33 R$ 73,33 N R$ 62,87 R$ 64,15 TABELA BRADESCO SAÚDE 240

40101053 (ELETROFISIOLOGI ECG -TE VARIABILIDADE DA FREQUENCIA CARDIACA S R$ 6,04 R$ 6,72 C/MEC E FUNC) 40101061 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) ECG -TE ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO COMPLETO (ESPIROMETRIA FORCADA, CONSUMO DE O2, PRODUCAO DE CO2 E DERIVADOS, ECG, OXIMETRIA) N R$ 139,98 R$ 149,98 40102017 (ELETROFISIOLOGI TUBO DIGESTIVO BILIMETRIA GASTRICA OU ESOFAGICA DE 24 HORAS S R$ 90,29 R$ 117,38 C/MEC E FUNC) 40102025 (ELETROFISIOLOGI TUBO DIGESTIVO MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL N R$ 146,99 R$ 157,48 C/MEC E FUNC) 40102033 40102041 40102050 40102068 40102076 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) TUBO DIGESTIVO TUBO DIGESTIVO TUBO DIGESTIVO TUBO DIGESTIVO TUBO DIGESTIVO MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA BIOFEEDBACK - 1A SESSAO MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL PARA BIOFEEDBACK - DEMAIS SESSOES MANOMETRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA COM TESTE PROVOCATIVO MANOMETRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA SEM TESTE PROVOCATIVO MANOMETRIA ESOFAGICA PARA LOCALIZACAO DOS ESFINCTERES PRE-PH-METRIA S R$ 120,96 R$ 134,40 S R$ 111,88 R$ 124,32 S R$ 205,80 R$ 220,50 S R$ 205,80 R$ 220,50 S R$ 69,99 R$ 69,99 40102084 (ELETROFISIOLOGI TUBO DIGESTIVO PH-METRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA COM UM CANAL S R$ 205,78 R$ 220,48 C/MEC E FUNC) TABELA BRADESCO SAÚDE 241

40102092 40102106 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) TUBO DIGESTIVO TUBO DIGESTIVO PH-METRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA COM DOIS CANAIS PH-METRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA COM TRES CANAIS S R$ 205,78 R$ 220,48 S R$ 205,78 R$ 220,48 40103013 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO ANALISE COMPUTADORIZADA DA VOZ S R$ 24,19 R$ 26,88 C/MEC E FUNC) 40103021 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) SISTEMA NERVOSO ANALISE COMPUTADORIZADA DE PAPILA E/OU FIBRAS NERVOSAS - MONOCULAR (GDX) S R$ 78,14 R$ 86,82 40103048 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO AUDIOMETRIA (TIPO VON BEKESY) N R$ 27,99 R$ 29,99 C/MEC E FUNC) 40103064 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO AUDIOMETRIA DE TRONCO CEREBRAL (PEA) BERA N R$ 69,99 R$ 74,99 C/MEC E FUNC) 40103072 40103080 40103099 40103102 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINACAO AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA (QUALQUER TECNICA) - PEEP-SHOW AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINACAO AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE N R$ 16,80 R$ 20,79 N R$ 33,60 R$ 35,99 N R$ 8,39 R$ 10,39 N R$ 8,39 R$ 10,39 TABELA BRADESCO SAÚDE 242

40103110 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) SISTEMA NERVOSO AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA (SSI, SSW) N R$ 111,99 R$ 119,98 40103137 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR N R$ 22,40 R$ 23,99 C/MEC E FUNC) 40103161 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO DECAY DO REFLEXO ESTAPEDICO N R$ 11,99 R$ 15,60 C/MEC E FUNC) 40103170 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO EEG DE ROTINA N R$ 39,19 R$ 39,19 C/MEC E FUNC) 40103188 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) SISTEMA NERVOSO EEG INTRA-OPERATORIO PARA MONITORIZACAO CIRURGICA (EEG/IO) - POR HORA DE MONITORIZACAO N R$ 122,76 R$ 122,76 40103196 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) N R$ 139,98 R$ 139,97 C/MEC E FUNC) 40103200 40103234 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: IA INTENSIVA, MORTE ENCEFALICA, EEG PROLONGADO (ATE 2 HORAS) ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGILIA, E SONO ESPONTANEO OU INDUZIDO N R$ 335,10 R$ 335,10 N R$ 67,20 R$ 71,98 40103242 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO ELETRO-OCULOGRAFIA - MONOCULAR S R$ 41,99 R$ 44,99 C/MEC E FUNC) 40103250 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO ELETRO-RETINOGRAFIA - MONOCULAR S R$ 47,03 R$ 50,39 C/MEC E FUNC) TABELA BRADESCO SAÚDE 243

40103269 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOCHG) N R$ 83,99 R$ 89,98 C/MEC E FUNC) 40103277 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) SISTEMA NERVOSO ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATORIA (ECOG) - POR HORA DE MONITORIZACAO N R$ 242,64 R$ 242,64 40103285 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO ELETROGLOTOGRAFIA N R$ 46,66 R$ 64,98 C/MEC E FUNC) 40103307 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) SISTEMA NERVOSO ELETRONEUROMIOGRAFIA (VELOCIDADE DE CONDUCAO) TESTES DE ESTIMULOS PARA PARALISIA FACIAL N R$ 56,00 R$ 59,99 40103315 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII N R$ 135,65 R$ 135,65 C/MEC E FUNC) 40103323 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS N R$ 135,65 R$ 135,65 C/MEC E FUNC) 40103331 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII N R$ 277,93 R$ 277,93 C/MEC E FUNC) 40103340 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO COMPLEMENTAR N R$ 135,65 R$ 135,65 C/MEC E FUNC) 40103358 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO ESPECIAL N R$ 135,65 R$ 135,65 C/MEC E FUNC) 40103366 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL N R$ 194,56 R$ 194,56 C/MEC E FUNC) TABELA BRADESCO SAÚDE 244

40103374 40103382 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO EMG COM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTARIO (TESTE DINAMICO DE ESCRITA, ESTUDO FUNCIONAL DE TREMORES) EMG PARA MONITORACAO DE QUIMODENERVACAO (POR SESSAO) N R$ 154,65 R$ 154,65 S R$ 110,93 R$ 123,25 40103390 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA UNICA N R$ 221,67 R$ 221,67 C/MEC E FUNC) 40103404 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO ESPECTROGRAFIA VOCAL S R$ 56,00 R$ 59,99 C/MEC E FUNC) 40103412 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO GUSTOMETRIA N R$ 8,39 R$ 10,39 C/MEC E FUNC) 40103420 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO IMITANCIOMETRIA DE ALTA FREQUENCIA N R$ 27,19 R$ 29,91 C/MEC E FUNC) 40103439 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO IMPEDANCIOMETRIA N R$ 20,99 R$ 27,29 C/MEC E FUNC) 40103447 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO METODO DE PROETZ (POR SESSAO) N R$ 8,00 R$ 10,39 C/MEC E FUNC) 40103455 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO OTOEMISSOES ACUSTICAS PRODUTO DE DISTORCAO N R$ 37,79 R$ 40,49 C/MEC E FUNC) 40103463 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO OTOEMISSOES EVOCADAS TRANSIENTES S R$ 37,79 R$ 40,49 C/MEC E FUNC) TABELA BRADESCO SAÚDE 245

40103480 40103498 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O VIII PAR POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO CEREBRAL (PEA- TC) N R$ 22,40 R$ 23,99 N R$ 70,00 R$ 75,00 40103501 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO PESQUISA DO FENOMENO DE TULLIO N R$ 8,39 R$ 10,39 C/MEC E FUNC) 40103510 40103528 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO POLIGRAFIA DE RECEM-NASCIDO (MAIOR OU IGUAL 2 HORAS) (PG/RN) POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) (INCLUI POLISSONOGRAMAS) N R$ 82,72 R$ 82,72 S R$ 252,00 R$ 270,00 40103536 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO POLISSONOGRAMA COM EEG DE NOITE INTEIRA S R$ 279,98 R$ 299,95 C/MEC E FUNC) 40103544 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP NASAL S R$ 279,98 R$ 299,96 C/MEC E FUNC) 40103560 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO POTENCIAL EVOCADO - P300 S R$ 69,99 R$ 74,99 C/MEC E FUNC) 40103579 40103587 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MEDIA LATENCIA (PEA- ML) BILATERAL POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO PARA LOCALIZACAO FUNCIONAL DA AREA CENTRAL (MONITORIZACAO POR HORA) ATE 3 HORAS N R$ 69,99 R$ 74,99 S R$ 66,52 R$ 73,92 TABELA BRADESCO SAÚDE 246

40103595 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO POTENCIAL EVOCADO GENITO-CORTICAL (PEGC) N R$ 70,00 R$ 75,00 C/MEC E FUNC) 40103609 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO POTENCIAL EVOCADO MOTOR - PEM (BILATERAL) N R$ 70,00 R$ 75,00 C/MEC E FUNC) 40103617 40103625 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES (PESS) POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS SUPERIORES (PESS) N R$ 69,99 R$ 74,99 N R$ 69,99 R$ 74,99 40103633 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) N R$ 83,99 R$ 83,99 C/MEC E FUNC) 40103641 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO PROVAS DE FUNCAO TUBARIA N R$ 12,09 R$ 13,44 C/MEC E FUNC) 40103650 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO REGISTRO DO NISTAGMO PENDULAR N R$ 69,99 R$ 74,99 C/MEC E FUNC) 40103668 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA N R$ 27,99 R$ 32,49 C/MEC E FUNC) 40103684 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO REFLEXO CUTANEO-SIMPATICO N R$ 24,19 R$ 26,88 C/MEC E FUNC) 40103714 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) SISTEMA NERVOSO TESTE DE ESTIMULACAO REPETITIVA (UM OU MAIS MUSCULOS) N R$ 24,19 R$ 26,88 TABELA BRADESCO SAÚDE 247

40103722 40103730 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO TESTE DE FISTULA PERILINFATICA COM ELETRONISTAGMOGRAFIA TESTE DE LATENCIAS MULTIPLAS DE SONO (TLMS) DIURNO POS PSG N R$ 52,16 R$ 57,96 S R$ 69,99 R$ 74,99 40103749 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA - COMPUTADORIZADA N R$ 52,16 R$ 57,96 C/MEC E FUNC) 40103757 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) SISTEMA NERVOSO VIDEO-ELETRENCEFALOGRAFIA CONTINUA NAO INVASIVA - 12 HORAS (VIDEO EEG/NT) S R$ 295,19 R$ 295,45 40103803 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO AVALIACAO DA FUNCAO AUDITIVA CENTRAL N R$ 111,99 R$ 119,98 C/MEC E FUNC) 40103820 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO PESQUISA DO NISTAGMO OPTOCINETICO N R$ 8,82 R$ 9,44 C/MEC E FUNC) 40103870 (ELETROFISIOLOGI SISTEMA NERVOSO POTENCIAL EVOCADO DO NERVO TRIGEMEO N R$ 75,00 R$ 75,00 C/MEC E FUNC) 40103889 40103897 40104010 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO EXAMES OSTEO - MUSCULO - ARTICULARES PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL INFANTIL (DE 3 A 7 ANOS) PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (A PARTIR DOS 7 ANOSE ADULTO) AVALIACAO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA (ISOCINETICA) - POR ARTICULACAO N R$ 119,97 R$ 119,97 N R$ 119,97 R$ 119,97 S R$ 72,50 R$ 72,68 TABELA BRADESCO SAÚDE 248

EXAMES OSTEO - 40104028 MUSCULO - CRONAXIMETRIA S R$ 12,10 R$ 12,10 (ELETROFISIOLOGI ARTICULARES C/MEC E FUNC) EXAMES OSTEO - 40104036 MUSCULO - CURVA I/T - MEDIDA DE LATENCIA DE NERVO PERIFERICO S R$ 13,60 R$ 13,60 (ELETROFISIOLOGI ARTICULARES C/MEC E FUNC) 40104044 40104125 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) EXAMES OSTEO - MUSCULO - ARTICULARES EXAMES OSTEO - MUSCULO - ARTICULARES ERGOTONOMETRIA MUSCULO-ESQUELETICO (TETRA, PARAPARESIA E HEMIPARESIA) SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIACAO DO MOVIMENTO QUE INCLUI VIDEO ACOPLADO A PLATAFORMA DA FORCA E ELETROMIOGRAFIA S R$ 9,05 R$ 9,05 S R$ 241,89 R$ 241,89 40105016 FUNCAO (ELETROFISIOLOGI RESPIRATORIA DETERMINACAO DAS PRESSOES RESPIRATORIAS MAXIMAS N R$ 16,80 R$ 18,00 C/MEC E FUNC) 40105024 40105032 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) FUNCAO RESPIRATORIA FUNCAO RESPIRATORIA DETERMINACAO DOS VOLUMES PULMONARES POR DILUICAO DE GASES DETERMINACAO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA S R$ 12,60 R$ 13,50 S R$ 12,60 R$ 13,50 40105040 FUNCAO (ELETROFISIOLOGI RESPIRATORIA MEDIDA DA DIFUSAO DO MONOXIDO DE CARBONO S R$ 19,59 R$ 20,99 C/MEC E FUNC) 40105059 FUNCAO (ELETROFISIOLOGI RESPIRATORIA MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATORIO N R$ 6,04 R$ 6,72 C/MEC E FUNC) 40105067 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) FUNCAO RESPIRATORIA MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO EXPIRATORIO N R$ 6,04 R$ 6,72 TABELA BRADESCO SAÚDE 249

40105075 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) FUNCAO RESPIRATORIA PROVA DE FUNCAO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRIA) N R$ 75,59 R$ 80,98 40105083 FUNCAO (ELETROFISIOLOGI RESPIRATORIA RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS POR OSCILOMETRIA N R$ 56,00 R$ 59,99 C/MEC E FUNC) 40105091 FUNCAO (ELETROFISIOLOGI RESPIRATORIA RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS POR PLETISMOGRAFIA N R$ 56,00 R$ 59,99 C/MEC E FUNC) 40105105 FUNCAO (ELETROFISIOLOGI RESPIRATORIA ESPIROGRAFIA SIMPLES - CAPACIDADE VITAL LENTA N R$ 19,59 R$ 20,99 C/MEC E FUNC) 40105113 40105121 40105130 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) FUNCAO RESPIRATORIA FUNCAO RESPIRATORIA FUNCAO RESPIRATORIA REGULACAO VENTILATORIA - 1) MEDIDA DE VENTILACAO E DO PADRAO VENTILATORIO REGULACAO VENTILATORIA - 2) DETERMINACAO DA PRESSAO DE OCLUSAO REGULACAO VENTILATORIA - 3) RESPOSTA A HIPOXIA E HIPERCAPNIA N R$ 17,64 R$ 18,90 N R$ 17,64 R$ 18,90 N R$ 26,46 R$ 28,35 40201015 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI DIAGNOSTICA AMNIOSCOPIA S R$ 8,39 R$ 10,92 C/MEC E FUNC) 40201023 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI DIAGNOSTICA ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA) N R$ 21,71 R$ 21,71 C/MEC E FUNC) 40201031 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI DIAGNOSTICA BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA N R$ 225,83 R$ 225,83 C/MEC E FUNC) TABELA BRADESCO SAÚDE 250

40201058 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRONQUICO BILATERAL N R$ 138,96 R$ 138,96 40201066 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI DIAGNOSTICA CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA N R$ 128,88 R$ 128,88 C/MEC E FUNC) 40201074 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI DIAGNOSTICA COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA S 2 R$ 380,50 R$ 380,50 C/MEC E FUNC) 40201082 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI DIAGNOSTICA COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA) N 2 R$ 214,00 R$ 214,00 C/MEC E FUNC) 40201104 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI DIAGNOSTICA ECOENDOSCOPIA ALTA S R$ 380,50 R$ 380,50 C/MEC E FUNC) 40201112 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI DIAGNOSTICA ECOENDOSCOPIA BAIXA S R$ 380,50 R$ 380,50 C/MEC E FUNC) 40201120 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI DIAGNOSTICA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA S R$ 128,40 R$ 128,40 C/MEC E FUNC) 40201147 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI DIAGNOSTICA ENTEROSCOPIA S R$ 278,19 R$ 278,19 C/MEC E FUNC) 40201155 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI DIAGNOSTICA HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA COM BIOPSIA S 2 R$ 115,07 R$ 115,07 C/MEC E FUNC) 40201163 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI DIAGNOSTICA LAPAROSCOPIA S 2 R$ 194,56 R$ 194,56 C/MEC E FUNC) TABELA BRADESCO SAÚDE 251

40201171 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI DIAGNOSTICA RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL N R$ 94,16 R$ 94,16 C/MEC E FUNC) 40201180 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI DIAGNOSTICA RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA N R$ 58,37 R$ 58,37 C/MEC E FUNC) 40201198 40201201 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA VIDEO-ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO-PALATINO COM OTICA FLEXIVEL VIDEO-ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO-PALATINO COM OTICA RIGIDA N R$ 98,47 R$ 98,47 N R$ 98,47 R$ 98,47 40201210 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI DIAGNOSTICA VIDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM OTICA FLEXIVEL N R$ 72,96 R$ 72,96 C/MEC E FUNC) 40201228 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI DIAGNOSTICA VIDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM OTICA RIGIDA N R$ 69,49 R$ 69,49 C/MEC E FUNC) 40201236 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA VIDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCOPIO FLEXIVEL S R$ 92,64 R$ 92,64 40201244 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI DIAGNOSTICA VIDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCOPIO RIGIDO S R$ 98,47 R$ 98,47 C/MEC E FUNC) 40201252 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA VIDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCOPIO FLEXIVEL N R$ 98,47 R$ 98,47 40201260 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI DIAGNOSTICA VIDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCOPIO RIGIDO N R$ 82,72 R$ 82,72 C/MEC E FUNC) TABELA BRADESCO SAÚDE 252

40201279 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI DIAGNOSTICA URETEROSCOPIA FLEXIVEL UNILATERAL S R$ 190,73 R$ 190,73 C/MEC E FUNC) 40201287 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI DIAGNOSTICA URETEROSCOPIA RIGIDA UNILATERAL S R$ 154,65 R$ 154,65 C/MEC E FUNC) 40202011 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA ARITENOIDECTOMIA MICROCIRURGICA ENDOSCOPICA S R$ 343,68 R$ 343,68 C/MEC E FUNC) 40202038 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA S R$ 141,24 R$ 141,24 C/MEC E FUNC) 40202046 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA BIOPSIAS POR LAPAROSCOPIA S R$ 194,56 R$ 194,56 C/MEC E FUNC) 40202054 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCOPICO N 2 R$ 225,83 R$ 225,83 40202062 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA CECOSTOMIA S 1 R$ 374,98 R$ 374,98 C/MEC E FUNC) 40202070 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA CISTOENTEROSTOMIA COM COLOCACAO DE PROTESE OU DRENO S 1 R$ 560,67 R$ 560,67 40202097 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA COLOCACAO DE CANULA SOB ORIENTACAO ENDOSCOPICA S 2 R$ 176,45 R$ 176,45 C/MEC E FUNC) 40202100 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA COLOCACAO DE CATETER PARA BRAQUIIA ENDOBRONQUICA S 3 R$ 202,25 R$ 202,25 TABELA BRADESCO SAÚDE 253

40202119 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA COLOCACAO DE PROTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCOPICA S 3 R$ 721,78 R$ 721,78 40202127 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL OU BRONQUICA S 3 R$ 412,42 R$ 412,42 C/MEC E FUNC) 40202143 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA DESCOMPRESSAO COLONICA POR COLONOSCOPIA N 3 R$ 551,44 R$ 551,44 C/MEC E FUNC) 40202151 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA DESOBSTRUCAO BRONQUICA COM LASER OU ELETROCAUTERIO S 3 R$ 335,10 R$ 335,10 40202160 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA DESOBSTRUCAO BRONQUICA POR BRONCOASPIRACAO S 3 R$ 335,10 R$ 335,10 C/MEC E FUNC) 40202178 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA DILATACAO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRONQUICA S 3 R$ 202,25 R$ 202,25 C/MEC E FUNC) 40202186 40202194 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA DILATACAO INSTRUMENTAL DO ESOFAGO, ESTOMAGO OU DUODENO DILATACAO INSTRUMENTAL E INJECAO DE SUBSTANCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA S 2 R$ 202,25 R$ 202,25 S R$ 221,67 R$ 221,67 40202208 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA DIVERTICULOTOMIA - APARELHO DIGESTIVO S 3 1 R$ 551,44 R$ 551,44 C/MEC E FUNC) 40202216 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA DRENAGEM CAVITARIA POR LAPAROSCOPIA S 3 1 R$ 257,76 R$ 257,76 C/MEC E FUNC) TABELA BRADESCO SAÚDE 254

40202224 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA ECOENDOSCOPIA COM CISTOENTEROSTOMIA S 3 R$ 590,85 R$ 590,85 C/MEC E FUNC) 40202232 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA ECOENDOSCOPIA COM NEUROLISE DE PLEXO CELIACO S 3 R$ 590,85 R$ 590,85 C/MEC E FUNC) 40202240 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA ECOENDOSCOPIA COM PUNCAO POR AGULHA S 3 R$ 590,85 R$ 590,85 C/MEC E FUNC) 40202259 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA ESCLEROSE DE VARIZES DE ESOFAGO, ESTOMAGO OU DUODENO N 3 R$ 256,79 R$ 256,79 40202267 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA ESTENOSTOMIA ENDOSCOPICA S 3 1 R$ 551,44 R$ 551,44 C/MEC E FUNC) 40202283 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA S 3 1 R$ 301,09 R$ 301,09 C/MEC E FUNC) 40202291 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA HEMOSTASIA MECANICA DO ESOFAGO, ESTOMAGO OU DUODENO S 3 R$ 551,44 R$ 551,44 40202305 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA HEMOSTASIA TERMICA POR ENDOSCOPIA S 3 R$ 551,44 R$ 551,44 C/MEC E FUNC) 40202313 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA HEMOSTASIAS DE COLON S 3 R$ 551,44 R$ 551,44 C/MEC E FUNC) 40202330 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA INJECAO DE SUBSTANCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA S R$ 202,25 R$ 202,25 TABELA BRADESCO SAÚDE 255

40202348 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA INTRODUCAO DE PROTESE NO ESOFAGO S 3 1 R$ 551,44 R$ 551,44 C/MEC E FUNC) 40202356 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA JEJUNOSTOMIA ENDOSCOPICA S 3 1 R$ 393,75 R$ 393,75 C/MEC E FUNC) 40202364 40202372 40202399 40202410 40202429 40202437 40202445 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXERESE DE POLIPO/NODULO/PAPILOMA LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXIVEL) LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXERESE DE POLIPO/NODULO/PAPILOMA LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO (TUBO RIGIDO) LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO E BIOPSIA (TUBO RIGIDO) LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO E BIOPSIA COM APARELHO FLEXIVEL LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA INTUBACAO ORO OU NASOTRAQUEAL S 3 R$ 202,25 R$ 202,25 N R$ 147,30 R$ 147,30 S 3 R$ 202,25 R$ 202,25 N R$ 138,96 R$ 138,96 S R$ 92,64 R$ 92,64 N R$ 92,64 R$ 92,64 S 3 R$ 154,65 R$ 154,65 40202453 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA LIGADURA ELASTICA DO ESOFAGO, ESTOMAGO OU DUODENO N 3 R$ 380,50 R$ 380,50 C/MEC E FUNC) TABELA BRADESCO SAÚDE 256

40202470 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA MUCOSECTOMIA S 3 R$ 551,44 R$ 551,44 C/MEC E FUNC) 40202488 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA NASOFIBROLARINGOSCOPIA PARA DIGNOSTICO E/OU BIOPSIA S R$ 48,63 R$ 48,63 C/MEC E FUNC) 40202496 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA PAPILOTOMIA BIOPSIA E/OU CITOLOGIA BILIAR E PANCREATICA S 1 R$ 551,44 R$ 551,44 40202500 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA PAPILOTOMIA E DILATACAO BILIAR OU PANCREATICA S 1 R$ 551,44 R$ 551,44 C/MEC E FUNC) 40202518 40202526 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA PAPILOTOMIA ENDOSCOPICA (PARA RETIRADA DE CALCULOS COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR) PAPILOTOMIA, DILATACAO E COLOCACAO DE PROTESE OU DRENO BILIAR OU PANCREATICO S 3 1 R$ 560,67 R$ 560,67 S 1 R$ 721,78 R$ 721,78 40202534 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL S R$ 196,87 R$ 196,87 C/MEC E FUNC) 40202542 40202550 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA POLIPECTOMIA DE COLON (INDEPENDENTE DO NUMERO DE POLIPOS) POLIPECTOMIA DO ESOFAGO, ESTOMAGO OU DUODENO (INDEPENDENTE DO NUMERO DE POLIPOS) S 3 R$ 509,31 R$ 509,31 S 3 R$ 380,50 R$ 380,50 40202569 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO COLON N R$ 335,10 R$ 335,10 C/MEC E FUNC) TABELA BRADESCO SAÚDE 257

40202577 40202585 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESOFAGO, ESTOMAGO OU DUODENO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRONQUIO OU BRONQUICO N 3 R$ 242,64 R$ 242,64 N 3 R$ 242,64 R$ 242,64 40202593 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA S 3 R$ 360,86 R$ 360,86 C/MEC E FUNC) 40202607 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESOFAGO E ESTOMAGO N 2 R$ 225,83 R$ 225,83 C/MEC E FUNC) 40202615 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E TESTE DE UREASE (PESQUISA HELICOBACTER PYLORI) S R$ 158,35 R$ 158,35 40202623 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA TRAQUEOSTOMIA POR PUNCAO PERCUTANEA S R$ 190,73 R$ 190,73 C/MEC E FUNC) 40202631 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA TRATAMENTO ENDOSCOPICO DE HEMOPTISE S 3 R$ 412,42 R$ 412,42 C/MEC E FUNC) 40202640 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA URETROTOMIA ENDOSCOPICA S R$ 147,30 R$ 147,30 C/MEC E FUNC) 40202666 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA COLONOSCOPIA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA N 2 R$ 257,76 R$ 257,76 C/MEC E FUNC) 40202674 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA COLONOSCOPIA COM DILATACAO SEGMENTAR S R$ 301,09 R$ 301,09 C/MEC E FUNC) TABELA BRADESCO SAÚDE 258

40202682 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL COM POLIPECTOMIA S R$ 154,65 R$ 154,65 C/MEC E FUNC) 40202690 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA N R$ 135,65 R$ 135,65 40202704 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA COLONOSCOPIA COM ESTENOSTOMIA S 1 R$ 783,58 R$ 783,58 C/MEC E FUNC) 40202712 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA COLONOSCOPIA COM MUCOSECTOMIA S R$ 632,37 R$ 632,37 C/MEC E FUNC) 40202720 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA N R$ 92,64 R$ 92,64 40202739 ENDOSCOPIA (ELETROFISIOLOGI INTERVENCIONISTA RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA COM POLIPECTOMIA S R$ 115,07 R$ 115,07 C/MEC E FUNC) 40202763 (ELETROFISIOLOGI C/MEC E FUNC) ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA EXERESE DE PAPILOMA/TUMOR S 3 R$ 335,10 R$ 335,10 40301010 BIOQUIMICA 3-METIL HISTIDINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO N R$ 18,81 R$ 18,82 40301028 BIOQUIMICA 5-NUCLEOTIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 5,75 R$ 5,75 40301036 BIOQUIMICA ACETAMINOFEN - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 18,81 R$ 18,82 TABELA BRADESCO SAÚDE 259

40301044 BIOQUIMICA ACETILCOLINESTERASE, EM ERITROCITOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 17,38 R$ 18,46 40301052 BIOQUIMICA ACETONA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO N R$ 2,88 R$ 2,88 40301060 BIOQUIMICA ACIDO ASCORBICO (VITAMINA C) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,02 R$ 4,04 40301079 BIOQUIMICA ACIDO BETA HIDROXI BUTIRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 10,50 R$ 10,50 40301087 BIOQUIMICA ACIDO FOLICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NOS ERITROCITOS N R$ 17,29 R$ 17,29 40301095 BIOQUIMICA ACIDO GLIOXILICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 8,63 R$ 8,63 40301109 BIOQUIMICA ACIDO LACTICO (LACTATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 8,64 R$ 8,65 40301117 BIOQUIMICA ACIDO OROTICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 287,34 R$ 287,34 40301125 BIOQUIMICA ACIDO OXALICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 8,63 R$ 8,63 40301133 BIOQUIMICA ACIDO PIRUVICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 8,63 R$ 8,63 TABELA BRADESCO SAÚDE 260

40301141 BIOQUIMICA ACIDO SIALICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 8,64 R$ 8,65 40301150 BIOQUIMICA ACIDO URICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,04 R$ 4,04 40301168 BIOQUIMICA ACIDO VALPROICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 40301176 BIOQUIMICA ACIDOS BILIARES - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 26,78 R$ 26,79 40301184 BIOQUIMICA ACIDOS GRAXOS LIVRES - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,32 R$ 4,32 40301192 BIOQUIMICA ACIDOS ORGANICOS (PERFIL QUANTITATIVO) N R$ 199,20 R$ 199,20 40301206 BIOQUIMICA ACILCARNITINAS (PERFIL QUALITATIVO) N R$ 171,40 R$ 171,40 40301214 BIOQUIMICA ACILCARNITINAS (PERFIL QUANTITATIVO) N R$ 254,22 R$ 254,22 40301222 BIOQUIMICA ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 2,88 R$ 2,88 40301230 BIOQUIMICA ALDOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 7,79 R$ 7,79 TABELA BRADESCO SAÚDE 261

40301249 BIOQUIMICA ALFA-1-ANTITRIPSINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO N R$ 11,54 R$ 11,54 40301257 BIOQUIMICA ALFA-1-GLICOPROTEINA ACIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 40301265 BIOQUIMICA ALFA-2-MACROGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 40301273 BIOQUIMICA ALUMINIO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO N R$ 43,25 R$ 43,25 40301281 BIOQUIMICA AMILASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,02 R$ 4,04 40301290 BIOQUIMICA AMINOACIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICACAO N R$ 8,63 R$ 8,63 40301303 BIOQUIMICA AMIODARONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 76,27 R$ 76,28 40301311 BIOQUIMICA AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 18,81 R$ 18,82 40301320 BIOQUIMICA AMONIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 5,75 R$ 5,75 40301338 BIOQUIMICA ANFETAMINAS, PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,83 R$ 28,83 TABELA BRADESCO SAÚDE 262

40301346 BIOQUIMICA ANTIBIOTICOS, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO, CADA N R$ 17,29 R$ 17,29 40301354 BIOQUIMICA APOLIPOPROTEINA A (APO A) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,83 R$ 28,83 40301362 BIOQUIMICA APOLIPOPROTEINA B (APO B) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,83 R$ 28,83 40301370 BIOQUIMICA BARBITURICOS, ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 40301389 BIOQUIMICA BETA-GLICURONIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,88 R$ 4,88 40301397 BIOQUIMICA BILIRRUBINAS (DIRETA, INDIRETA E TOTAL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,33 R$ 4,33 40301400 BIOQUIMICA CALCIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,04 R$ 4,04 40301419 BIOQUIMICA CALCIO IONICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 5,75 R$ 5,75 40301427 BIOQUIMICA CAPACIDADE DE FIXACAO DE FERRO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,04 R$ 4,04 40301435 BIOQUIMICA CARBAMAZEPINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,83 R$ 28,83 TABELA BRADESCO SAÚDE 263

40301443 BIOQUIMICA CARNITINA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 26,53 R$ 26,53 40301451 BIOQUIMICA CARNITINA TOTAL E FRACOES - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 171,40 R$ 171,40 40301460 BIOQUIMICA CAROTENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 5,76 R$ 5,76 40301478 BIOQUIMICA CERULOPLASMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 40301486 BIOQUIMICA CICLOSPORINA, METHOTREXATE - CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 29,68 R$ 29,68 40301494 BIOQUIMICA CLEARANCE DE ACIDO URICO N R$ 7,20 R$ 7,21 40301508 BIOQUIMICA CLEARANCE DE CREATININA N R$ 7,20 R$ 7,21 40301516 BIOQUIMICA CLEARANCE DE FOSFATO N R$ 7,20 R$ 7,21 40301524 BIOQUIMICA CLEARANCE DE UREIA N R$ 7,20 R$ 7,21 40301532 BIOQUIMICA CLEARANCE OSMOLAR N R$ 5,75 R$ 5,75 TABELA BRADESCO SAÚDE 264

40301540 BIOQUIMICA CLOMIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 18,81 R$ 18,82 40301559 BIOQUIMICA CLORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,04 R$ 4,04 40301567 BIOQUIMICA COBRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 40301575 BIOQUIMICA COCAINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,83 R$ 28,83 40301583 BIOQUIMICA COLESTEROL (HDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 7,20 R$ 7,21 40301591 BIOQUIMICA COLESTEROL (LDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 8,64 R$ 8,65 40301605 BIOQUIMICA COLESTEROL TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,04 R$ 4,04 40301621 BIOQUIMICA CREATINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 5,76 R$ 5,76 40301630 BIOQUIMICA CREATININA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,04 R$ 4,04 40301648 BIOQUIMICA CREATINO FOSFOQUINASE TOTAL (CK) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 14,42 R$ 14,42 TABELA BRADESCO SAÚDE 265

40301656 40301664 40301672 BIOQUIMICA BIOQUIMICA BIOQUIMICA CREATINO FOSFOQUINASE - FRACAO MB - MASSA - PESQUISA E/OU DOSAGEM CREATINO FOSFOQUINASE - FRACAO MB - ATIVIDADE - PESQUISA E/OU DOSAGEM CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS (PERFIL QUALITATITIVO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,83 R$ 28,83 N R$ 28,83 R$ 28,83 N R$ 19,31 R$ 19,32 40301680 BIOQUIMICA CURVA GLICEMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA N R$ 14,42 R$ 14,42 40301699 BIOQUIMICA DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTIRICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 7,79 R$ 7,79 40301702 BIOQUIMICA DESIDROGENASE GLUTAMICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 7,79 R$ 7,79 40301710 BIOQUIMICA DESIDROGENASE ISOCITRICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 7,79 R$ 7,79 40301729 BIOQUIMICA DESIDROGENASE LACTICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 8,64 R$ 8,65 40301737 40301745 BIOQUIMICA BIOQUIMICA DESIDROGENASE LACTICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM BENZODIAZEPINICOS E SIMILARES (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 15,85 R$ 15,86 N R$ 28,83 R$ 28,83 TABELA BRADESCO SAÚDE 266

40301753 BIOQUIMICA DIGITOXINA OU DIGOXINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 20,18 R$ 20,18 40301761 BIOQUIMICA ELETROFERESE DE PROTEINAS N R$ 11,54 R$ 11,54 40301770 BIOQUIMICA ELETROFORESE DE GLICOPROTEINAS N R$ 11,54 R$ 11,54 40301788 BIOQUIMICA ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS N R$ 11,54 R$ 11,54 40301796 BIOQUIMICA ENOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 46,13 R$ 46,13 40301800 BIOQUIMICA ETOSSUXIMIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 17,28 R$ 17,28 40301818 BIOQUIMICA FENILALANINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 14,41 R$ 14,42 40301826 BIOQUIMICA FENITOINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 40301834 BIOQUIMICA FENOBARBITAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 40301842 BIOQUIMICA FERRO SERICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 5,18 R$ 5,19 TABELA BRADESCO SAÚDE 267

40301850 BIOQUIMICA FORMALDEIDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 5,75 R$ 5,75 40301869 BIOQUIMICA FOSFATASE ACIDA FRACAO PROSTATICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 14,42 R$ 14,42 40301877 BIOQUIMICA FOSFATASE ACIDA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 5,18 R$ 5,19 40301885 BIOQUIMICA FOSFATASE ALCALINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 5,18 R$ 5,19 40301893 40301907 40301915 BIOQUIMICA BIOQUIMICA BIOQUIMICA FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM FOSFATASE ALCALINA FRACAO OSSEA - ELISA - PESQUISA E/OU DOSAGEM FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTAVEL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 15,85 R$ 15,86 N R$ 30,27 R$ 30,27 N R$ 5,76 R$ 5,76 40301923 BIOQUIMICA FOSFOLIPIDIOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,33 R$ 4,33 40301931 BIOQUIMICA FOSFORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,04 R$ 4,04 40301940 BIOQUIMICA FOSFORO, PROVA DE REABSORCAO TUBULAR N R$ 5,76 R$ 5,76 TABELA BRADESCO SAÚDE 268

40301958 BIOQUIMICA FRUTOSAMINAS (PROTEINAS GLICOSILADAS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 12,97 R$ 12,97 40301966 BIOQUIMICA FRUTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,02 R$ 4,04 40301974 BIOQUIMICA GALACTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 40301982 BIOQUIMICA GALACTOSE 1-FOSFATOURIDIL TRANSFERASE, PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 118,13 R$ 118,13 40301990 BIOQUIMICA GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 5,76 R$ 5,76 40302016 40302024 40302032 BIOQUIMICA BIOQUIMICA BIOQUIMICA GASOMETRIA (PH, PCO2, SA, O2, EXCESSO BASE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM GASOMETRIA + HB + HT + NA + K + CL + CA + GLICOSE + LACTATO (QUANDO EFETUADO NO GASOMETRO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM GLICEMIA APOS SOBRECARGA COM DEXTROSOL OU GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 19,31 R$ 19,32 N R$ 19,39 R$ 21,55 N R$ 5,76 R$ 5,76 40302040 BIOQUIMICA GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,04 R$ 4,04 40302059 BIOQUIMICA GLICOSE-6-FOSFATO DEIDROGENASE (G6FD) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 8,64 R$ 8,65 TABELA BRADESCO SAÚDE 269

40302067 BIOQUIMICA HAPTOGLOBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 40302075 40302083 BIOQUIMICA BIOQUIMICA HEMOGLOBINA GLICADA (A1 TOTAL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 12,97 R$ 12,97 N R$ 5,75 R$ 5,75 40302091 BIOQUIMICA HEXOSAMINIDASE A - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 170,14 R$ 170,14 40302105 BIOQUIMICA HIDROXIPROLINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,52 R$ 11,54 40302113 BIOQUIMICA HOMOCISTEINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 43,25 R$ 43,25 40302121 BIOQUIMICA IMIPRAMINA - DESIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 18,81 R$ 18,82 40302130 BIOQUIMICA AMILASE OU ALFA-AMILASE, ISOENZIMAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 24,50 R$ 24,50 40302148 BIOQUIMICA ISOMERASE FOSFOHEXOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 7,79 R$ 7,79 40302156 BIOQUIMICA ISONIAZIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 18,81 R$ 18,82 TABELA BRADESCO SAÚDE 270

40302164 BIOQUIMICA LACTOSE, TESTE DE TOLERANCIA N R$ 23,07 R$ 23,07 40302172 BIOQUIMICA LEUCINO AMINOPEPTIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 5,76 R$ 5,76 40302180 BIOQUIMICA LIDOCAINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 17,28 R$ 17,28 40302199 BIOQUIMICA LIPASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,32 R$ 4,32 40302202 BIOQUIMICA LIPASE LIPOPROTEICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 10,50 R$ 10,50 40302210 BIOQUIMICA LIPOPROTEINA (A) - LP (A) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 40302229 BIOQUIMICA LITIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,33 R$ 4,33 40302237 BIOQUIMICA MAGNESIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,61 R$ 4,61 40302245 BIOQUIMICA MIOGLOBINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 14,40 R$ 14,41 40302253 BIOQUIMICA NITROGENIO AMONIACAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 5,75 R$ 5,75 TABELA BRADESCO SAÚDE 271

40302261 BIOQUIMICA NITROGENIO TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 7,79 R$ 7,79 40302270 BIOQUIMICA OSMOLALIDADE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 5,75 R$ 5,75 40302288 BIOQUIMICA OXCARBAZEPINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,83 R$ 28,83 40302296 BIOQUIMICA PIRUVATO QUINASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 49,77 R$ 49,77 40302300 BIOQUIMICA PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 5,17 R$ 5,17 40302318 BIOQUIMICA POTASSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,04 R$ 4,04 40302326 BIOQUIMICA PRE-ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 12,35 R$ 12,36 40302334 BIOQUIMICA PRIMIDONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 17,28 R$ 17,28 40302342 BIOQUIMICA PROCAINAMIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 17,28 R$ 17,28 40302350 BIOQUIMICA PROPANOLOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 18,81 R$ 18,82 TABELA BRADESCO SAÚDE 272

40302369 BIOQUIMICA PROTEINA LIGADORA DO RETINOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,13 R$ 23,13 40302377 BIOQUIMICA PROTEINAS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 2,88 R$ 2,88 40302385 BIOQUIMICA PROTEINAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,33 R$ 4,33 40302393 BIOQUIMICA QUINIDINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 17,28 R$ 17,28 40302407 BIOQUIMICA RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,04 R$ 4,04 40302415 BIOQUIMICA SACAROSE, TESTE DE TOLERANCIA N R$ 23,07 R$ 23,07 40302423 BIOQUIMICA SODIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,04 R$ 4,04 40302431 BIOQUIMICA SUCCINIL ACETONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 163,15 R$ 163,15 40302440 BIOQUIMICA SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA (% DE ACETILACAO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 5,17 R$ 5,17 40302458 BIOQUIMICA TACROLIMUS - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 103,81 R$ 103,81 TABELA BRADESCO SAÚDE 273

40302466 BIOQUIMICA TALIO, PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,83 R$ 28,83 40302474 BIOQUIMICA TEOFILINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 17,29 R$ 17,29 40302482 BIOQUIMICA TESTE DE TOLERANCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS (ATE 6 DOSAGENS) N R$ 21,62 R$ 21,62 40302490 BIOQUIMICA TIROSINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 21,15 R$ 21,15 40302504 40302512 BIOQUIMICA BIOQUIMICA TRANSAMINASE OXALACETICA (AMINO TRANSFERASE ASPARTATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM TRANSAMINASE PIRUVICA (AMINO TRANSFERASE DE ALANINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,02 R$ 4,04 N R$ 4,02 R$ 4,04 40302520 BIOQUIMICA TRANSFERRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 40302539 BIOQUIMICA TRIAZOLAM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,42 R$ 28,43 40302547 BIOQUIMICA TRIGLICERIDEOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 5,76 R$ 5,76 40302555 BIOQUIMICA TRIMIPRAMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 18,81 R$ 18,82 TABELA BRADESCO SAÚDE 274

40302563 BIOQUIMICA TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 40302571 BIOQUIMICA TROPONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 18,73 R$ 18,74 40302580 BIOQUIMICA UREIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,04 R$ 4,04 40302598 BIOQUIMICA UROBILINOGENIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 2,88 R$ 2,88 40302601 BIOQUIMICA VITAMINA A, PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,84 R$ 28,84 40302610 BIOQUIMICA VITAMINA E - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,84 R$ 28,84 40302628 BIOQUIMICA XILOSE, TESTE DE ABSORCAO A N R$ 11,54 R$ 11,54 40302636 BIOQUIMICA LIPIDIOS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 2,88 R$ 2,88 40302644 BIOQUIMICA MALTOSE, TESTE DE TOLERANCIA N R$ 23,07 R$ 23,07 40302652 BIOQUIMICA MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 5,76 R$ 5,76 TABELA BRADESCO SAÚDE 275

40302660 BIOQUIMICA MUCOPROTEINAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,33 R$ 4,33 40302679 BIOQUIMICA OCITOCINASE, PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 8,64 R$ 8,65 40302695 BIOQUIMICA COLESTEROL (VLDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 40302709 BIOQUIMICA TESTE ORAL DE TOLERANCIA A GLICOSE - 2 DOSAGENS N R$ 14,86 R$ 15,80 40302717 BIOQUIMICA ELETROFORESE DE PROTEINAS DE ALTA RESOLUCAO N R$ 33,60 R$ 34,66 40302725 BIOQUIMICA IMUNOFIXACAO - CADA FRACAO S R$ 33,60 R$ 34,66 40302733 BIOQUIMICA HEMOGLOBINA GLICADA (FRACAO A1C) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 29,88 R$ 33,20 40302741 BIOQUIMICA LAMOTRIGINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,83 R$ 28,83 40302750 BIOQUIMICA PERFIL LIPIDICO / LIPIDOGRAMA (LIPIDIOS TOTAIS, COLESTEROL, TRIGLICERIDIOS E ELETROFORESE LIPOPROTEINAS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 20,18 R$ 20,18 40302768 BIOQUIMICA PAPP-A - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 85,25 R$ 94,73 TABELA BRADESCO SAÚDE 276

40302776 BIOQUIMICA PEPTIDEO NATRIURETICO BNP/PROBNP - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 57,67 R$ 57,67 40302784 BIOQUIMICA VITAMINA B1, PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,84 R$ 28,84 40302792 BIOQUIMICA VITAMINA B2, PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,84 R$ 28,84 40302806 BIOQUIMICA VITAMINA B3, PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,84 R$ 28,84 40302814 BIOQUIMICA VITAMINA B6, PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,84 R$ 28,84 40302822 BIOQUIMICA VITAMINA D2, PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,84 R$ 28,84 40302849 BIOQUIMICA VITAMINA K,- PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,84 R$ 28,84 40302881 BIOQUIMICA ACIDO MICOFENOLICO, DOSAGEM SORO N R$ 103,81 R$ 103,81 40302890 BIOQUIMICA ACIDOS GRAXOS CADEIA LONGA N R$ 250,52 R$ 250,52 40302903 BIOQUIMICA ACIDOS GRAXOS CADEIA MUITO LONGA N R$ 250,52 R$ 250,52 TABELA BRADESCO SAÚDE 277

40303012 COPROLOGIA ALFA -1-ANTITRIPSINA, (FEZES) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 17,29 R$ 17,29 40303020 COPROLOGIA ANAL SWAB, PESQUISA DE OXIURUS N R$ 2,88 R$ 2,88 40303039 COPROLOGIA COPROLOGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILIDADE, AMONIA, ACIDOS ORGANICOS E INTERPRETACAO) N R$ 9,50 R$ 9,50 40303047 COPROLOGIA EOSINOFILOS, PESQUISA NAS FEZES N R$ 2,88 R$ 2,88 40303055 COPROLOGIA GORDURA FECAL, DOSAGEM N R$ 5,75 R$ 5,75 40303063 40303071 COPROLOGIA COPROLOGIA HEMATOXILINA FERRICA, PESQUISA DE PROTOZOARIOS - NAS FEZES IDENTIFICACAO DE HELMINTOS, EXAME DE FRAGMENTOS - NAS FEZES N R$ 4,02 R$ 4,04 N R$ 2,88 R$ 2,88 40303080 COPROLOGIA LARVAS (FEZES), PESQUISA N R$ 2,88 R$ 2,88 40303098 COPROLOGIA LEUCOCITOS E HEMACIAS, PESQUISA NAS FEZES N R$ 2,88 R$ 2,88 40303101 COPROLOGIA LEVEDURAS, PESQUISA - NAS FEZES N R$ 2,88 R$ 2,88 TABELA BRADESCO SAÚDE 278

40303110 COPROLOGIA PARASITOLOGICO - NAS FEZES N R$ 4,02 R$ 4,04 40303128 COPROLOGIA PARASITOLOGICO, COLHEITA MULTIPLA COM FORNECIMENTO DO LIQUIDO CONSERVANTE - NAS FEZES N R$ 4,32 R$ 4,32 40303136 COPROLOGIA SANGUE OCULTO, PESQUISA - NAS FEZES N R$ 2,88 R$ 2,88 40303144 40303152 COPROLOGIA COPROLOGIA SHISTOSSOMA, PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APOS BIOPSIA RETAL SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES- PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 7,20 R$ 7,21 N R$ 2,88 R$ 2,88 40303160 COPROLOGIA TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTAO DA GELATINA) N R$ 4,04 R$ 4,04 40303179 COPROLOGIA ESTEATOCRITO, TRIAGEM PARA GORDURA FECAL N R$ 15,36 R$ 15,37 40303187 COPROLOGIA ESTERCOBILINOGENIO FECAL, DOSAGEM N R$ 4,04 R$ 4,04 40303195 COPROLOGIA GORDURA FECAL, PESQUISA DE N R$ 2,88 R$ 2,88 40303225 COPROLOGIA NITROGENIO FECAL, DOSAGEM N R$ 5,76 R$ 5,76 TABELA BRADESCO SAÚDE 279

40303268 COPROLOGIA OOGRAMA NAS FEZES N R$ 5,60 R$ 5,60 40303306 COPROLOGIA HEMOGLOBINA A2, CROMATOGRAFIA N R$ 15,57 R$ 15,57 40304019 HEMATOLOGIA LABORATORIAL ANTICOAGULANTE LUPICO, PESQUISA N R$ 17,29 R$ 17,29 40304027 HEMATOLOGIA LABORATORIAL ANTICORPO ANTI A E B- PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 40304035 HEMATOLOGIA LABORATORIAL ANTICORPOS ANTIPLAQUETARIOS, CITOMETRIA DE FLUXO N R$ 28,83 R$ 28,83 40304043 HEMATOLOGIA LABORATORIAL ANTICORPOS IRREGULARES - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 38,92 R$ 38,92 40304051 HEMATOLOGIA LABORATORIAL ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO SALINO A TEMPERATURA AMBIENTE E 37 E TESTE INDIRETO DE COOMBS) N R$ 11,54 R$ 11,54 40304060 HEMATOLOGIA LABORATORIAL ANTITROMBINA III, DOSAGEM N R$ 11,52 R$ 11,54 40304078 40304086 HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGENIO (TPA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM CD... (ANTIGENO DE DIF. CELULAR, CADA DETERMINACAO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,83 R$ 28,83 N R$ 67,19 R$ 74,65 TABELA BRADESCO SAÚDE 280

40304094 HEMATOLOGIA LABORATORIAL CITOQUIMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA: ESTERASE, FOSFATASE LEUCOCITARIA, PAS, PEROXIDASE OU SB, ETC - CADA N R$ 17,29 R$ 17,29 40304108 HEMATOLOGIA LABORATORIAL COOMBS DIRETO N R$ 5,76 R$ 5,76 40304116 HEMATOLOGIA LABORATORIAL ENZIMAS ERITROCITARIAS, (ADENILATOQUINASE, DESIDROG LACTICA, FOSFOFRUCTOQUINASE, FOSFOGLICERATO QUINASE, GLICERALDEIDO, 3 - FOSFATO DESIDROGENASE, GLIC FOSFATO ISOMERASE, GLIC 6 - FOSFATO N R$ 7,79 R$ 7,79 40304132 HEMATOLOGIA LABORATORIAL FALCIZACAO, TESTE DE N R$ 2,88 R$ 2,88 40304140 HEMATOLOGIA LABORATORIAL FATOR 4 PLAQUETARIO, DOSAGENS N R$ 15,27 R$ 15,29 40304159 HEMATOLOGIA LABORATORIAL FATOR II, DOSAGEM N R$ 8,63 R$ 8,63 40304167 HEMATOLOGIA LABORATORIAL FATOR IX, DOSAGEM N R$ 11,52 R$ 11,54 40304175 HEMATOLOGIA LABORATORIAL FATOR V, DOSAGEM N R$ 8,63 R$ 8,63 40304183 HEMATOLOGIA LABORATORIAL FATOR VIII, DOSAGEM N R$ 11,52 R$ 11,54 40304191 HEMATOLOGIA LABORATORIAL FATOR VIII, DOSAGEM DO ANTIGENO (VON WILLEBRAND) N R$ 100,93 R$ 100,93 TABELA BRADESCO SAÚDE 281

40304205 HEMATOLOGIA LABORATORIAL FATOR VIII, DOSAGEM DO INIBIDOR N R$ 24,50 R$ 24,50 40304213 HEMATOLOGIA LABORATORIAL FATOR X, DOSAGEM N R$ 15,27 R$ 15,29 40304221 HEMATOLOGIA LABORATORIAL FATOR XI, DOSAGEM N R$ 11,52 R$ 11,54 40304230 HEMATOLOGIA LABORATORIAL FATOR XII, DOSAGEM N R$ 11,52 R$ 11,54 40304248 HEMATOLOGIA LABORATORIAL FATOR XIII, PESQUISA N R$ 11,52 R$ 11,54 40304256 HEMATOLOGIA LABORATORIAL FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (ANTI RHO(D) + ANTI RH(C) + ANTI RH(E) N R$ 29,31 R$ 32,57 40304264 HEMATOLOGIA LABORATORIAL FIBRINOGENIO, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM N R$ 5,76 R$ 5,76 40304272 HEMATOLOGIA LABORATORIAL FILARIA, PESQUISA N R$ 4,02 R$ 4,04 40304280 HEMATOLOGIA LABORATORIAL GRUPO ABO, CLASSIFICACAO REVERSA - DETERMINACAO N R$ 8,64 R$ 8,65 40304299 HEMATOLOGIA LABORATORIAL GRUPO SANGUINEO ABO, E FATOR RHO (INCLUI DU) - DETERMINACAO N R$ 5,18 R$ 5,19 TABELA BRADESCO SAÚDE 282

40304302 HEMATOLOGIA LABORATORIAL HAM, TESTE DE (HEMOLISE ACIDA) N R$ 5,76 R$ 5,76 40304310 HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEINZ, CORPUSCULOS, PESQUISA N R$ 2,88 R$ 2,88 40304329 HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMACIAS FETAIS, PESQUISA N R$ 4,04 R$ 4,04 40304337 HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOCRITO, DETERMINACAO DO N R$ 2,88 R$ 2,88 40304345 HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMOGLOBINA, DOSAGEM N R$ 2,88 R$ 2,88 40304353 HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMOGLOBINA (ELETROFORESE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 7,79 R$ 7,79 40304361 HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRACOES (ERITROGRAMA, LEUCOGRAMA, PLAQUETAS) N R$ 8,64 R$ 8,65 40304370 HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMOSSEDIMENTACAO, (VHS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 2,88 R$ 2,88 40304388 HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMOSSIDERINA (SIDEROCITOS), SANGUE OU URINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 2,88 R$ 2,88 40304396 HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEPARINA, DOSAGEM N R$ 15,27 R$ 15,29 TABELA BRADESCO SAÚDE 283

40304400 HEMATOLOGIA LABORATORIAL INIBIDOR DO TPA (PAI) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,83 R$ 28,83 40304418 HEMATOLOGIA LABORATORIAL LEUCOCITOS, CONTAGEM N R$ 2,88 R$ 2,88 40304434 HEMATOLOGIA LABORATORIAL META-HEMOGLOBINA, DETERMINACAO DA N R$ 8,64 R$ 8,65 40304450 HEMATOLOGIA LABORATORIAL PLAQUETAS, TESTE DE AGREGACAO (POR AGENTE AGREGANTE), CADA N R$ 19,02 R$ 19,03 40304469 HEMATOLOGIA LABORATORIAL PLASMINOGENIO, DOSAGEM N R$ 7,79 R$ 7,79 40304477 HEMATOLOGIA LABORATORIAL PLASMODIO, PESQUISA N R$ 4,04 R$ 4,04 40304485 40304493 HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL MEDULA OSSEA, ASPIRACAO PARA MIELOGRAMA OU MICROBIOLOGICO PRODUTOS DE DEGRADACAO DA FIBRINA, QUALITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 33,60 R$ 35,99 N R$ 14,40 R$ 14,41 40304507 HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROTEINA C - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 38,64 R$ 38,64 40304515 HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROTEINA S, TESTE FUNCIONAL N R$ 38,64 R$ 38,64 TABELA BRADESCO SAÚDE 284

40304523 HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROTOPORFIRINA ERITROCITARIA LIVRE - ZINCO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 17,29 R$ 17,29 40304531 HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROVA DO LACO N R$ 2,88 R$ 2,88 40304540 HEMATOLOGIA LABORATORIAL RESISTENCIA GLOBULAR, CURVA DE N R$ 4,04 R$ 4,04 40304558 HEMATOLOGIA LABORATORIAL RETICULOCITOS, CONTAGEM N R$ 2,88 R$ 2,88 40304566 HEMATOLOGIA LABORATORIAL RETRACAO DO COAGULO - PESQUISA N R$ 2,88 R$ 2,88 40304574 HEMATOLOGIA LABORATORIAL RISTOCETINA, CO-FATOR, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM N R$ 20,47 R$ 20,47 40304582 HEMATOLOGIA LABORATORIAL TEMPO DE COAGULACAO - DETERMINACAO N R$ 2,88 R$ 2,88 40304590 HEMATOLOGIA LABORATORIAL TEMPO DE PROTROMBINA - DETERMINACAO N R$ 4,33 R$ 4,33 40304604 HEMATOLOGIA LABORATORIAL TEMPO DE REPTILASE - DETERMINACAO N R$ 5,76 R$ 5,76 40304612 HEMATOLOGIA LABORATORIAL TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY - DETEMINACAO N R$ 5,75 R$ 5,75 TABELA BRADESCO SAÚDE 285

40304620 HEMATOLOGIA LABORATORIAL TEMPO DE TROMBINA - DETERMINACAO N R$ 5,76 R$ 5,76 40304639 HEMATOLOGIA LABORATORIAL TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA - DETERMINACAO N R$ 4,33 R$ 4,33 40304647 HEMATOLOGIA LABORATORIAL TRIPANOSSOMA, PESQUISA N R$ 4,04 R$ 4,04 40304655 HEMATOLOGIA LABORATORIAL TROMBOELASTOGRAMA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 26,80 R$ 26,80 40304663 HEMATOLOGIA LABORATORIAL ALFA-2ANTIPLASMINA, TESTE FUNCIONAL N R$ 58,22 R$ 58,22 40304671 HEMATOLOGIA LABORATORIAL ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 72,62 R$ 77,16 40304680 HEMATOLOGIA LABORATORIAL FATOR VII - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 15,27 R$ 15,29 40304698 HEMATOLOGIA LABORATORIAL FATOR XIII, DOSAGEM, TESTE FUNCIONAL N R$ 28,42 R$ 28,42 40304701 HEMATOLOGIA LABORATORIAL IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENCA RESIDUAL MINIMA (*) N R$ 138,77 R$ 138,77 40304710 HEMATOLOGIA LABORATORIAL IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOTURNA (*) N R$ 121,42 R$ 121,42 TABELA BRADESCO SAÚDE 286

40304728 40304736 HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS OU SINDROME MIELODISPLASICA (*) IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMA NAO HODGKIN / SINDROME LINFOPROLIFERATIVA CRONICA (*) N R$ 273,78 R$ 273,78 N R$ 88,80 R$ 88,81 40304744 HEMATOLOGIA LABORATORIAL IMUNOFENOTIPAGEM PARA PERFIL IMUNE (*) N R$ 88,80 R$ 88,81 40304752 HEMATOLOGIA LABORATORIAL FATOR IX, DOSAGEM DO INIBIDOR N R$ 66,75 R$ 66,75 40304760 HEMATOLOGIA LABORATORIAL INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA, TRIAGEM N R$ 66,01 R$ 66,01 40304779 HEMATOLOGIA LABORATORIAL PRODUTOS DE DEGRADACAO DA FIBRINA, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 14,40 R$ 14,41 40304787 HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROTEINA S LIVRE, DOSAGEM N R$ 38,64 R$ 38,64 40304795 HEMATOLOGIA LABORATORIAL CELULAS LE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,04 R$ 4,04 40304809 HEMATOLOGIA LABORATORIAL CONSUMO DE PROTROMBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 5,76 R$ 5,76 40304817 HEMATOLOGIA LABORATORIAL ENZIMAS ERITROCITARIAS, RASTREIO PARA DEFICIENCIA N R$ 7,79 R$ 7,79 TABELA BRADESCO SAÚDE 287

40304825 HEMATOLOGIA LABORATORIAL ESPLENOGRAMA (CITOLOGIA) N R$ 17,29 R$ 17,29 40304833 40304841 40304850 HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMOGLOBINA INSTABILIDADE A 37 GRAUS C - PESQUISA E/OU DOSAGEM HEMOGLOBINA, SOLUBILIDADE (HBS E HBD) - PESQUISA E/OU DOSAGEM HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM (EL.HB., HEMOGLOB. FETAL. RETICULOCITOS, CORPOS DE H, T. FALCIZACAO HEMACIAS, RESIST. OSMOTICA, TERMO ESTABILIDADE) N R$ 2,88 R$ 2,88 N R$ 2,88 R$ 2,88 N R$ 19,61 R$ 19,61 40304868 HEMATOLOGIA LABORATORIAL ESTREPTOZIMA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 14,42 R$ 14,42 40304876 HEMATOLOGIA LABORATORIAL SULFO-HEMOGLOBINA, DETERMINACAO DA N R$ 4,04 R$ 4,04 40304884 HEMATOLOGIA LABORATORIAL COOMBS INDIRETO N R$ 8,40 R$ 8,40 40304892 HEMATOLOGIA LABORATORIAL MIELOGRAMA N R$ 17,28 R$ 17,28 40304906 HEMATOLOGIA LABORATORIAL DIMERO D - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 43,25 R$ 43,25 40304914 HEMATOLOGIA LABORATORIAL TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE) - DETERMINACAO N R$ 2,88 R$ 2,88 TABELA BRADESCO SAÚDE 288

40304922 HEMATOLOGIA LABORATORIAL COAGULOGRAMA (TS, TC, PROVA DO LACO, RETRACAO DO COAGULO, CONTAGEM DE PLAQUETAS, TEMPO DE PROTOMBINA, TEMPO DE TROMBOPLASTINA, PARCIAL ATIVADO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 10,08 R$ 10,08 40304930 HEMATOLOGIA LABORATORIAL BACO, EXAME DE ESFREGACO DE ASPIRADO N R$ 48,03 R$ 51,03 40304949 HEMATOLOGIA LABORATORIAL LINFONODO, EXAME DE ESFREGACO DE ASPIRADO N R$ 48,03 R$ 51,03 40304957 HEMATOLOGIA LABORATORIAL ADENOGRAMA (INCLUI HEMOGRAMA) N R$ 15,27 R$ 15,29 40305015 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 1,25-DIHIDROXI VITAMINA D - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 38,06 R$ 38,06 40305040 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 17-CETOGENICOS (17-CGS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 9,21 R$ 9,21 40305058 40305066 40305074 40305082 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 17-CETOGENICOS CROMATOGRAFIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 17-CETOSTEROIDES (17-CTS) - CROMATOGRAFIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 17-CETOSTEROIDES RELACAO ALFA/BETA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 17-CETOSTEROIDES TOTAIS (17-CTS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 15,27 R$ 15,29 N R$ 15,27 R$ 15,29 N R$ 10,07 R$ 10,08 N R$ 7,79 R$ 7,79 TABELA BRADESCO SAÚDE 289

40305090 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 17-HIDROXIPREGNENOLONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 61,51 R$ 61,51 40305112 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ACIDO 5 HIDROXI INDOL ACETICO, DOSAGEM NA URINA N R$ 9,50 R$ 9,50 40305120 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ACIDO HOMO VANILICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 13,16 R$ 13,17 40305163 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL AMP CICLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 14,40 R$ 14,41 40305210 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL CORTISOL LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 12,94 R$ 12,94 40305228 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL CURVA GLICEMICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 22,73 R$ 24,15 40305236 40305279 40305287 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL CURVA INSULINICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM DOSAGEM DE RECEPTOR DE PROGESTERONA OU DE ESTROGENIO ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 103,81 R$ 103,81 N R$ 115,35 R$ 115,35 N R$ 25,94 R$ 25,94 40305295 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ERITROPOIETINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 57,67 R$ 57,67 TABELA BRADESCO SAÚDE 290

40305341 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL GAD-AB-ANTIDESCARBOXILASE DO ACIDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 43,25 R$ 43,25 40305368 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL GLUCAGON, DOSAGEM N R$ 43,25 R$ 43,25 40305384 40305406 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL HORMONIO ANTIDIURETICO (VASOPRESSINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM IGF BP3 (PROTEINA LIGADORA DOS FATORES DE CRESCIMENTO "INSULIN-LIKE") - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 21,61 R$ 21,61 N R$ 49,02 R$ 49,02 40305422 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL LEPTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 20,17 R$ 20,18 40305449 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL N-TELOPEPTIDEO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 31,70 R$ 31,71 40305465 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PARATORMONIO - PTH OU FRACAO (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 55,99 R$ 55,99 40305490 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PIRIDINOLINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 34,60 R$ 34,60 40305503 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PREGNANDIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 9,50 R$ 9,50 40305511 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PREGNANTRIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 9,50 R$ 9,50 TABELA BRADESCO SAÚDE 291

40305546 40305554 40305562 40305570 40305589 40305597 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO FSH SEM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA) PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO LH SEM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA) PROVA DO TRH-HPR, DOSAGEM DO HPR SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL (CADA) PROVA DO TRH-TSH, DOSAGEM DO TSH SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL (CADA) PROVA PARA DIABETE INSIPIDO (RESTRICAO HIDRICA NACL 3% VASOPRESSINA) ESTROGENIOS TOTAIS (FENOLESTEROIDES) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 18,73 R$ 18,74 N R$ 18,73 R$ 18,74 N R$ 24,50 R$ 24,50 N R$ 24,50 R$ 24,50 N R$ 19,31 R$ 19,32 N R$ 11,54 R$ 11,54 40305600 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL IODO PROTEICO (PBI) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 5,76 R$ 5,76 40305619 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL LACTOGENICO PLACENTARIO HORMONIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 36,04 R$ 36,04 40305627 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROVAS DE FUNCAO TIREOIDEANA (T3, T4, INDICES E TSH) N R$ 72,09 R$ 72,09 40305635 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL SOMATOTROFICO CORIONICO (HCS OU PHL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 36,05 R$ 36,05 TABELA BRADESCO SAÚDE 292

40305759 40305767 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL HORMONIO GONODOTROFICO CORIONICO QUALITATIVO (HCG -BETA-HCG) - PESQUISA HORMONIO GONODOTROFICO CORIONICO QUANTITATIVO (HCG-BETA-HCG) - DOSAGEM N R$ 18,74 R$ 18,75 N R$ 18,74 R$ 18,75 40305775 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL MACROPROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 46,23 R$ 49,11 40305783 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 17-HIDROXICORTICOSTEROIDES (17-OHS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 57,55 R$ 61,14 40306011 IMUNOLOGIA ADENOVIRUS, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 19,31 R$ 19,32 40306020 IMUNOLOGIA ADENOVIRUS, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 20,18 R$ 20,18 40306046 IMUNOLOGIA ANTICANDIDA - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 19,89 R$ 19,90 40306054 IMUNOLOGIA ANTI-ACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 20,47 R$ 20,47 40306062 IMUNOLOGIA ANTI-DNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 40306070 IMUNOLOGIA ANTI-JO1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 17,29 R$ 17,29 TABELA BRADESCO SAÚDE 293

40306089 IMUNOLOGIA ANTI-LA/SSB - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 40306097 IMUNOLOGIA ANTI-LKM-1 - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 10,07 R$ 10,08 40306100 IMUNOLOGIA ANTI-RNP - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 40306119 IMUNOLOGIA ANTI-RO/SSA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 40306127 IMUNOLOGIA ANTI-SM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 40306135 IMUNOLOGIA ANTICARDIOLIPINA - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 14,02 R$ 14,02 40306143 IMUNOLOGIA ANTICARDIOLIPINA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 17,29 R$ 17,29 40306151 IMUNOLOGIA ANTICARDIOLIPINA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 17,29 R$ 17,29 40306160 IMUNOLOGIA ANTICENTROMERO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 39,21 R$ 39,21 40306178 IMUNOLOGIA ANTICORPO ANTI-DNASE B - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 TABELA BRADESCO SAÚDE 294

40306186 40306194 40306208 40306216 40306224 40306232 40306240 40306259 IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA ANTICORPO ANTI-HORMONIO DO CRESCIMENTO - PESQUISA E/OU DOSAGEM ANTICORPO ANTIVIRUS DA HEPATITE E (TOTAL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS - PESQUISA E/OU DOSAGEM ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM ANTICORPOS ANTIENDOMISIO - IGG, IGM, IGA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 57,66 R$ 57,67 N R$ 69,20 R$ 69,20 N R$ 23,07 R$ 23,07 N R$ 10,24 R$ 10,24 N R$ 14,02 R$ 14,02 N R$ 10,24 R$ 10,24 N R$ 14,02 R$ 14,02 N R$ 37,48 R$ 37,48 40306267 IMUNOLOGIA ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, PESQUISAS N R$ 11,54 R$ 11,54 40306275 IMUNOLOGIA ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, TITULAGEM N R$ 20,18 R$ 20,18 TABELA BRADESCO SAÚDE 295

40306283 IMUNOLOGIA ANTICORTEX SUPRA-RENAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 20,17 R$ 20,18 40306291 IMUNOLOGIA ANTIESCLERODERMA (SCL 70) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 40306305 IMUNOLOGIA ANTIGLIADINA (GLUTEN) - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 14,02 R$ 14,02 40306313 IMUNOLOGIA ANTIGLIADINA (GLUTEN) - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 40306321 IMUNOLOGIA ANTIGLIADINA (GLUTEN) - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 40306330 IMUNOLOGIA ANTIMEMBRANA BASAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 20,18 R$ 20,18 40306348 IMUNOLOGIA ANTIMICROSSOMAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 30,27 R$ 30,27 40306356 IMUNOLOGIA ANTIMITOCONDRIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 40306364 IMUNOLOGIA ANTIMITOCONDRIA, M2 - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 22,48 R$ 22,48 40306372 IMUNOLOGIA ANTIMUSCULO CARDIACO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,83 R$ 28,83 TABELA BRADESCO SAÚDE 296

40306380 IMUNOLOGIA ANTIMUSCULO ESTRIADO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 40306399 IMUNOLOGIA ANTIMUSCULO LISO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 40306402 IMUNOLOGIA ANTINEUTROFILOS (ANCA) C - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 17,29 R$ 17,29 40306410 IMUNOLOGIA ANTINEUTROFILOS (ANCA) P - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 17,29 R$ 17,29 40306429 IMUNOLOGIA ANTIPARIETAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 40306437 IMUNOLOGIA ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 40306445 IMUNOLOGIA ASLO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,33 R$ 4,33 40306453 IMUNOLOGIA ASPERGILUS, REACAO SOROLOGICA N R$ 23,07 R$ 23,07 40306461 IMUNOLOGIA AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE, CITOMEGALIA, RUBELOA, EB E OUTROS, CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 34,60 R$ 34,60 40306470 IMUNOLOGIA BETA-2-MICROGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 86,51 R$ 86,51 TABELA BRADESCO SAÚDE 297

40306488 IMUNOLOGIA BIOTINIDASE ATIVIDADE DA, QUALITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 40306496 IMUNOLOGIA BLASTOMICOSE, REACAO SOROLOGICA N R$ 7,79 R$ 7,79 40306500 IMUNOLOGIA BRUCELA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 10,24 R$ 10,24 40306518 IMUNOLOGIA BRUCELA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 12,37 R$ 12,38 40306526 IMUNOLOGIA BRUCELA, PROVA RAPIDA N R$ 5,76 R$ 5,76 40306534 IMUNOLOGIA C1Q - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 15,56 R$ 15,57 40306542 IMUNOLOGIA C3 PROATIVADOR - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 18,95 R$ 18,95 40306550 IMUNOLOGIA C3A (FATOR B) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 12,96 R$ 12,96 40306569 IMUNOLOGIA CA 50 - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 43,25 R$ 43,25 40306577 IMUNOLOGIA CA-242 - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 43,25 R$ 43,25 TABELA BRADESCO SAÚDE 298

40306585 IMUNOLOGIA CA-27-29 - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 77,12 R$ 77,12 40306593 IMUNOLOGIA CAXUMBA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 19,31 R$ 19,32 40306607 IMUNOLOGIA CAXUMBA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 19,31 R$ 19,32 40306615 IMUNOLOGIA CHAGAS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 8,63 R$ 8,63 40306623 IMUNOLOGIA CHAGAS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 8,63 R$ 8,63 40306631 IMUNOLOGIA CHLAMYDIA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 19,31 R$ 19,32 40306640 IMUNOLOGIA CHLAMYDIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 40306658 IMUNOLOGIA CISTICERCOSE, AC - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 6,33 R$ 6,34 40306666 IMUNOLOGIA CITOMEGALOVIRUS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 19,31 R$ 19,32 40306674 IMUNOLOGIA CITOMEGALOVIRUS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 TABELA BRADESCO SAÚDE 299

40306682 IMUNOLOGIA CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 36,04 R$ 36,04 40306690 IMUNOLOGIA COMPLEMENTO C2 - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 14,40 R$ 14,41 40306704 IMUNOLOGIA COMPLEMENTO C3 - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 14,42 R$ 14,42 40306712 IMUNOLOGIA COMPLEMENTO C4 - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 14,42 R$ 14,42 40306720 IMUNOLOGIA COMPLEMENTO C5 - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 14,40 R$ 14,41 40306739 IMUNOLOGIA COMPLEMENTO CH-100 - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 8,69 R$ 8,69 40306747 IMUNOLOGIA COMPLEMENTO CH-50 - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 40306755 IMUNOLOGIA CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, DOSAGEM, CADA N R$ 14,42 R$ 14,42 40306763 IMUNOLOGIA CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, PESQUISA, CADA N R$ 4,02 R$ 4,04 40306771 IMUNOLOGIA CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE HISTOCOMPATIBILIDADE PARA TRANSPLANTE RENAL) N R$ 43,25 R$ 43,25 TABELA BRADESCO SAÚDE 300

40306780 IMUNOLOGIA CULTURA OU ESTIMULACAO DOS LINFOCITOS "IN VITRO" POR CONCANAVALINA, PHA OU POKWEED N R$ 40,37 R$ 40,37 40306798 IMUNOLOGIA DENGUE - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 26,94 R$ 30,55 40306801 IMUNOLOGIA ECHOVIRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA N R$ 86,51 R$ 86,51 40306810 IMUNOLOGIA EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE), REACAO SOROLOGICA N R$ 7,79 R$ 7,79 40306828 IMUNOLOGIA EQUINOCOCOSE, IDR - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,02 R$ 4,04 40306836 IMUNOLOGIA ESPOROTRICOSE, REACAO SOROLOGICA N R$ 15,27 R$ 15,29 40306844 IMUNOLOGIA ESPOROTRIQUINA, IDR - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,02 R$ 4,04 40306852 IMUNOLOGIA FATOR ANTINUCLEO, (FAN) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 8,64 R$ 8,65 40306860 IMUNOLOGIA FATOR REUMATOIDE, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 20,18 R$ 20,18 40306879 IMUNOLOGIA FILARIA SOROLOGIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 20,75 R$ 20,75 TABELA BRADESCO SAÚDE 301

40306887 IMUNOLOGIA GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA N R$ 86,51 R$ 86,51 40306895 IMUNOLOGIA GIARDIA, REACAO SOROLOGICA N R$ 25,95 R$ 25,95 40306909 IMUNOLOGIA HELICOBACTER PYLORI - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 33,60 R$ 33,59 40306917 IMUNOLOGIA HELICOBACTER PYLORI - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,83 R$ 28,83 40306925 IMUNOLOGIA HELICOBACTER PYLORI - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,83 R$ 28,83 40306933 IMUNOLOGIA HEPATITE A - HAV - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,83 R$ 28,83 40306941 IMUNOLOGIA HEPATITE A - HAV - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 34,60 R$ 34,60 40306950 40306968 IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA HEPATITE B - HBCAC - IGG (ANTI-CORE IGG OU ACOREG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM HEPATITE B - HBCAC - IGM (ANTI-CORE IGM OU ACOREM) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,83 R$ 28,83 N R$ 23,07 R$ 23,07 40306976 IMUNOLOGIA HEPATITE B - HBEAC (ANTI HBE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 17,29 R$ 17,29 TABELA BRADESCO SAÚDE 302

40306984 40306992 40307018 IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA HEPATITE B - HBEAG (ANTIGENO "E") - PESQUISA E/OU DOSAGEM HEPATITE B - HBSAC (ANTI-ANTIGENO DE SUPERFICIE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM HEPATITE B - HBSAG (AU, ANTIGENO AUSTRALIA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 17,29 R$ 17,29 N R$ 17,29 R$ 17,29 N R$ 20,18 R$ 20,18 40307026 IMUNOLOGIA HEPATITE C - ANTI-HCV - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 43,25 R$ 43,25 40307034 IMUNOLOGIA HEPATITE C - ANTI-HCV - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 43,25 R$ 43,25 40307042 IMUNOLOGIA HEPATITE C - IMUNOBLOT - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 89,15 R$ 89,15 40307050 40307069 IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 57,67 R$ 57,67 N R$ 57,67 R$ 57,67 40307077 IMUNOLOGIA HEPATITE DELTA, ANTIGENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 29,98 R$ 29,98 40307085 IMUNOLOGIA HERPES SIMPLES - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 TABELA BRADESCO SAÚDE 303

40307093 IMUNOLOGIA HERPES SIMPLES - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 40307107 IMUNOLOGIA HERPES ZOSTER - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 40307115 IMUNOLOGIA HERPES ZOSTER - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 40307123 IMUNOLOGIA HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMO REACAO IDER ) CANDIDINA, CAXUMBA, ESTREPTOQUINASE-DORNASE, PPD, TRICOFITINA, VIRUS VACINAL, OUTRO(S), CADA N R$ 7,79 R$ 7,79 40307131 IMUNOLOGIA HISTAMINA, DOSAGEM N R$ 18,95 R$ 18,95 40307140 IMUNOLOGIA HISTONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 20,17 R$ 20,18 40307158 IMUNOLOGIA HISTOPLASMOSE, REACAO SOROLOGICA N R$ 7,79 R$ 7,79 40307166 IMUNOLOGIA HIV - ANTIGENO P24 - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 17,29 R$ 17,29 40307174 IMUNOLOGIA HIV1 OU HIV2, PESQUISA DE ANTICORPOS N R$ 41,81 R$ 41,81 40307182 IMUNOLOGIA HIV1+ HIV2, (DETERMINACAO CONJUNTA), PESQUISA DE ANTICORPOS N R$ 43,25 R$ 43,25 TABELA BRADESCO SAÚDE 304

40307190 IMUNOLOGIA HLA-DR - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 122,69 R$ 122,69 40307204 IMUNOLOGIA HLA-DR+DQ - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 131,93 R$ 131,93 40307212 IMUNOLOGIA HTLV1 OU HTLV2 PESQUISA DE ANTICORPO (CADA) N R$ 28,83 R$ 28,83 40307220 IMUNOLOGIA IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 14,42 R$ 14,42 40307239 IMUNOLOGIA IGA NA SALIVA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 8,10 R$ 8,10 40307247 IMUNOLOGIA IGD - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 12,10 R$ 12,11 40307255 IMUNOLOGIA IGE, GRUPO ESPECIFICO, CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 20,18 R$ 20,18 40307263 IMUNOLOGIA IGE, POR ALERGENO, CADA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 20,18 R$ 20,18 40307271 IMUNOLOGIA IGE, TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 40307280 IMUNOLOGIA IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 14,42 R$ 14,42 TABELA BRADESCO SAÚDE 305

40307298 IMUNOLOGIA IGG, SUBCLASSES 1,2,3,4 (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 43,25 R$ 43,25 40307301 IMUNOLOGIA IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 14,42 R$ 14,42 40307310 40307328 40307336 IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES - PESQUISA E/OU DOSAGEM IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES, COM CELULAS RAJI - PESQUISA E/OU DOSAGEM IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMOPATIA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,83 R$ 28,83 N R$ 14,02 R$ 14,02 N R$ 34,59 R$ 34,59 40307344 IMUNOLOGIA INIBIDOR DE C1 ESTERASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 12,97 R$ 12,97 40307352 IMUNOLOGIA ISOSPORA, PESQUISA DE ANTIGENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 14,42 R$ 14,42 40307360 IMUNOLOGIA ITO (CANCRO MOLE), IDER - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 5,76 R$ 5,76 40307379 IMUNOLOGIA KVEIM (SARCOIDOSE), IDER - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 19,61 R$ 19,61 40307387 IMUNOLOGIA LEGIONELLA - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 72,09 R$ 72,09 TABELA BRADESCO SAÚDE 306

40307395 IMUNOLOGIA LEISHMANIOSE - IGG E IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 17,29 R$ 17,29 40307409 IMUNOLOGIA LEPTOSPIROSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 15,56 R$ 15,57 40307417 IMUNOLOGIA LEPTOSPIROSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 15,56 R$ 15,57 40307425 IMUNOLOGIA LEPTOSPIROSE, AGLUTINACAO - PESQUISA N R$ 9,50 R$ 9,50 40307433 40307441 IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA LINFOCITOS T "HELPER" CONTAGEM DE (IF COM OKT-4) (CD- 4+) CITOMETRIA DE FLUXO LINFOCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE (IF COM OKT-8) (D-8) CITOMETRIA DE FLUXO N R$ 38,92 R$ 38,92 N R$ 38,92 R$ 38,92 40307450 IMUNOLOGIA LISTERIOSE, REACAO SOROLOGICA N R$ 11,54 R$ 11,54 40307468 IMUNOLOGIA LYME - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 19,88 R$ 19,90 40307476 IMUNOLOGIA LYME - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 19,88 R$ 19,90 40307484 IMUNOLOGIA MALARIA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 8,63 R$ 8,63 TABELA BRADESCO SAÚDE 307

40307492 IMUNOLOGIA MALARIA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 8,63 R$ 8,63 40307506 IMUNOLOGIA MANTOUX, IDER N R$ 4,33 R$ 4,33 40307514 IMUNOLOGIA MCA (ANTIGENO CARCINO-MAMARIO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 57,67 R$ 57,67 40307522 IMUNOLOGIA MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 43,25 R$ 43,25 40307530 IMUNOLOGIA MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 43,25 R$ 43,25 40307565 40307573 40307581 IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA MONONUCLEOSE - EPSTEIN BARR - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 N R$ 43,25 R$ 43,25 N R$ 43,25 R$ 43,25 40307590 IMUNOLOGIA MONTENEGRO, IDER N R$ 5,76 R$ 5,76 40307603 IMUNOLOGIA OUTROS TESTES BIOQUIMICOS PARA DETERMINACAO DO RISCO FETAL (CADA) N R$ 61,01 R$ 67,78 TABELA BRADESCO SAÚDE 308

40307611 IMUNOLOGIA PARVOVIRUS - IGG, IGM (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 51,90 R$ 51,90 40307620 IMUNOLOGIA PEPTIDIO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM N R$ 221,09 R$ 221,09 40307638 IMUNOLOGIA PPD (TUBERCULINA), IDER N R$ 4,33 R$ 4,33 40307662 40307689 IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA PROTEINA EOSINOFILICA CATIONICA (ECP) - PESQUISA E/OU DOSAGEM REACAO SOROLOGICA PARA COXSACKIE, NEUTRALIZACAO IGG N R$ 34,59 R$ 34,59 N R$ 40,01 R$ 40,01 40307697 IMUNOLOGIA RUBEOLA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 40307700 IMUNOLOGIA RUBEOLA - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 34,60 R$ 34,60 40307719 IMUNOLOGIA SCHISTOSOMOSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,15 R$ 11,85 40307727 IMUNOLOGIA SCHISTOSOMOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 8,10 R$ 8,10 40307735 IMUNOLOGIA SIFILIS - FTA-ABS-IGG - PESQUISA N R$ 8,63 R$ 8,63 TABELA BRADESCO SAÚDE 309

40307743 IMUNOLOGIA SIFILIS - FTA-ABS-IGM - PESQUISA N R$ 8,64 R$ 8,65 40307751 IMUNOLOGIA SIFILIS - TPHA - PESQUISA N R$ 7,79 R$ 7,79 40307760 IMUNOLOGIA SIFILIS - VDRL N R$ 2,88 R$ 2,88 40307778 IMUNOLOGIA TESTE DE INIBICAO DA MIGRACAO DOS LINFOCITOS (PARA CADA ANTIGENO) N R$ 28,83 R$ 28,83 40307786 IMUNOLOGIA TESTE RESPIRATORIO PARA H. PYLORI S R$ 97,99 R$ 97,98 40307794 IMUNOLOGIA TOXOCARA CANNIS - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 40307808 IMUNOLOGIA TOXOCARA CANNIS - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 40307816 IMUNOLOGIA TOXOPLASMINA, IDER N R$ 4,02 R$ 4,04 40307824 IMUNOLOGIA TOXOPLASMOSE IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 40307832 IMUNOLOGIA TOXOPLASMOSE IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 TABELA BRADESCO SAÚDE 310

40307840 IMUNOLOGIA UREASE, TESTE RAPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI N R$ 8,64 R$ 8,65 40307859 40307867 40307875 40307883 IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO - ELISA - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM WAALER-ROSE (FATOR REUMATOIDE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) - PESQUISA E/OU DOSAGEM WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HTVI OU HTLVII) (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 43,25 R$ 43,25 N R$ 5,76 R$ 5,76 N R$ 173,02 R$ 173,02 S R$ 150,92 R$ 160,34 40307891 IMUNOLOGIA WIDAL, REACAO DE N R$ 6,34 R$ 6,34 40307905 IMUNOLOGIA ALERGENOS - PERFIL ANTIGENICO (PAINEL C/36 ANTIGENOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 144,18 R$ 144,18 40307913 IMUNOLOGIA ANTI-DMP - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 40307921 IMUNOLOGIA ANTI-HIALURONIDASE, DETERMINACAO DA N R$ 5,76 R$ 5,76 40307948 IMUNOLOGIA ANTIFIGADO (GLOMERULO, TUB. RENAL CORTE RIM DE RATO), IFI - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 20,18 R$ 20,18 TABELA BRADESCO SAÚDE 311

40307956 IMUNOLOGIA ANTIGENOS METILICOS SOLUVEIS DO BCG (1 APLICACAO) N R$ 14,42 R$ 14,42 40307964 IMUNOLOGIA CHAGAS, HEMOAGLUTINACAO N R$ 6,34 R$ 6,34 40307972 IMUNOLOGIA CHAGAS (MACHADO GUERREIRO) N R$ 6,34 R$ 6,34 40307999 40308014 IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA COMPLEMENTO C3, C4 - TURBID. OU NEFOLOMETRICO C3A - PESQUISA E/OU DOSAGEM CRIOGLOBULINAS, CARACTERIZACAO - IMUNOELETROFORESE N R$ 18,74 R$ 18,75 N R$ 23,07 R$ 23,07 40308022 IMUNOLOGIA DNCB - TESTE DE CONTATO N R$ 7,79 R$ 7,79 40308030 40308049 IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA FATOR REUMATOIDE, TESTE DO LATEX (QUALITATIVO) - PESQUISA FREI (LINFOGRANULOMA VENEREO), IDER - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 5,75 R$ 5,75 N R$ 7,79 R$ 7,79 40308090 IMUNOLOGIA NBT ESTIMULADO N R$ 14,42 R$ 14,42 40308120 IMUNOLOGIA SARAMPO - ANTICORPOS IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 TABELA BRADESCO SAÚDE 312

40308138 IMUNOLOGIA SARAMPO - ANTICORPOS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 40308154 IMUNOLOGIA TOXOPLASMOSE - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 20,76 R$ 23,07 40308162 IMUNOLOGIA VARICELA, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 20,75 R$ 20,75 40308170 IMUNOLOGIA VARICELA, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 20,75 R$ 20,75 40308197 IMUNOLOGIA VIRUS, (SINCICIAL, RESPIRATORIO) PESQUISA DIRETA N R$ 36,88 R$ 40,98 40308200 IMUNOLOGIA WEIL FELIX (RICKETSIOSE), REACAO DE AGLUTINACAO N R$ 5,76 R$ 5,76 40308243 IMUNOLOGIA POLIOMELITE SOROLOGIA N R$ 142,45 R$ 142,45 40308278 IMUNOLOGIA SCHISTOSOMOSE, PESQUISA N R$ 7,79 R$ 7,79 40308286 IMUNOLOGIA SIFILIS ANTICORPO TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 16,18 R$ 17,97 40308294 IMUNOLOGIA SIFILIS IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,56 R$ 26,17 TABELA BRADESCO SAÚDE 313

40308308 IMUNOLOGIA AMEBIASE, IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 19,31 R$ 19,32 40308316 IMUNOLOGIA AMEBIASE, IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 19,31 R$ 19,32 40308324 IMUNOLOGIA GONOCOCO - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 13,83 R$ 13,83 40308332 IMUNOLOGIA GONOCOCO - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 13,83 R$ 13,83 40308340 IMUNOLOGIA MONONUCLEOSE, SOROLOGIA PARA (MONOTESTE OU PAUL- BUNNEL), CADA N R$ 7,79 R$ 7,79 40308359 IMUNOLOGIA PSITACOSE - IGG - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 40308367 IMUNOLOGIA PSITACOSE - IGM - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 40308375 IMUNOLOGIA PSITACOSE - IGA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 40308383 IMUNOLOGIA PROTEINA C REATIVA, QUALITATIVA - PESQUISA N R$ 4,33 R$ 4,33 40308391 IMUNOLOGIA PROTEINA C REATIVA, QUANTITATIVA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 19,31 R$ 19,32 TABELA BRADESCO SAÚDE 314

40308405 IMUNOLOGIA ASLO, QUANTITATIVO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 18,77 R$ 20,85 40308421 IMUNOLOGIA AMEBA, PESQUISA N R$ 4,02 R$ 4,04 40308430 IMUNOLOGIA AMEBA, PESQUISA ANTIGENO NAS FEZES, ELISA N R$ 31,72 R$ 31,72 40308529 IMUNOLOGIA ANTICORPOS ANTIPNEUMOCOCCO N R$ 112,86 R$ 112,86 40308553 IMUNOLOGIA ANTI TRANSGLUTAMINASE TECIDUAL - IGA N R$ 23,07 R$ 23,07 40308626 IMUNOLOGIA ANTICORPOS ANTI ANTIGENO HEPATICO SOLUVEL N R$ 28,83 R$ 28,83 40308804 IMUNOLOGIA ANTICORPOS ANTI PEPTIDEO CICLICO CITRULINADO - IGG N R$ 23,07 R$ 23,07 40308820 IMUNOLOGIA ANTICORPOS ANTI RETICULINA N R$ 10,09 R$ 10,09 40308898 IMUNOLOGIA ANTICORPOS BETA 2 GLICOPROTEINA 1 - IGG/IGM/IGA N R$ 28,84 R$ 28,84 40308901 IMUNOLOGIA ACETILCOLINA, ANTICORPOS BLOQUEADOR RECEPTOR N R$ 72,09 R$ 72,09 TABELA BRADESCO SAÚDE 315

40308928 IMUNOLOGIA ANTICORPOS COXSACKIE A, OUTROS MATERIAIS N R$ 110,44 R$ 110,44 40309010 40309029 40309037 40309045 40309053 40309061 40309070 40309088 40309096 LCR (LIQUOR), ADENOSINA DE AMINASE (ADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM SEMINAL,AMNIOTICO, EM LIQUIDOS ORGANICOS SINOVIAL E OUTROS LCR (LIQUOR), BIOQUIMICA ICR (PROTEINAS + PANDY + GLICOSE + CLORO) - SEMINAL,AMNIOTICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LIQUIDOS ORGANICOS SINOVIAL E OUTROS LCR (LIQUOR), CELULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECIFICA - PESQUISA E/OU SEMINAL,AMNIOTICO, DOSAGEM EM LIQUIDOS ORGANICOS SINOVIAL E OUTROS LCR (LIQUOR), CELULAS, PESQUISA DE CELULAS NEOPLASICAS (CITOLOGIA SEMINAL,AMNIOTICO, ONCOTICA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LIQUIDOS SINOVIAL E OUTROS ORGANICOS LCR (LIQUOR), CRIPTOCOCOSE, CANDIDA, ASPERGILUS (LATEX) - PESQUISA SEMINAL,AMNIOTICO, E/OU DOSAGEM EM LIQUIDOS ORGANICOS SINOVIAL E OUTROS LCR (LIQUOR), ELETROFORESE DE PROTEINAS NO LIQUOR, COM SEMINAL,AMNIOTICO, CONCENTRACAO - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LIQUIDOS SINOVIAL E OUTROS ORGANICOS LCR (LIQUOR), H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N. MENINGITIDIS A, B E C SEMINAL,AMNIOTICO, W135 (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LIQUIDOS SINOVIAL E OUTROS ORGANICOS LCR (LIQUOR), HAEMOPHILUS INFLUENZAE - PESQUISA DE ANTICORPOS SEMINAL,AMNIOTICO, (CADA)- PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LIQUIDOS ORGANICOS SINOVIAL E OUTROS LCR (LIQUOR), INDICE DE IMUNOPRODUCAO (ELETROF. E IGG EM SORO E SEMINAL,AMNIOTICO, LIQUOR) - PESQUISA E/OU DOSAGEM SINOVIAL E OUTROS N R$ 28,83 R$ 28,83 N R$ 10,72 R$ 11,92 N R$ 4,02 R$ 4,04 N R$ 17,28 R$ 17,28 N R$ 23,07 R$ 23,07 N R$ 14,42 R$ 14,42 N R$ 28,83 R$ 28,83 N R$ 23,07 R$ 23,07 N R$ 43,25 R$ 43,25 TABELA BRADESCO SAÚDE 316

40309100 40309118 40309126 40309134 40309142 40309150 40309169 LCR AMB ROTINA (ASPECTOS COR + INDICE DE COR + LCR (LIQUOR), CONTAGEM GLOBAL E ESPECIFICA DE LEUCOCITOS E SEMINAL,AMNIOTICO, HEMACIAS + CITOLOGIA ONCOTICA + PROTEINA + GLICOSE + SINOVIAL E OUTROS CLORO + ELETROFORESE COM CONCENTRACAO + IGG + LCR HOSP NEUROLOGIA (ASPECTOS COR + INDICES DE COR + LCR (LIQUOR), CONTAGEM GLOBAL E ESPECIFICA DE LEUCOCITOS E SEMINAL,AMNIOTICO, HEMACIAS + PROTEINA + GLICOSE + CLORO + REACOES PARA SINOVIAL E OUTROS NEUROCISTICERCOSE (2) + REACOES PARA NEUROLUES (2) + LCR PRONTO SOCORRO (ASPECTOS COR + INDICE DE COR + LCR (LIQUOR), CONTAGEM GLOBAL E ESPECIFICA DE LEUCOCITOS E SEMINAL,AMNIOTICO, HEMACIAS + PROTEINA + GLICOSE + CLORO + LACTATO + SINOVIAL E OUTROS BACTERIOSCOPIA + CULTURA + LATEX PARA BACTERIAS) LCR (LIQUOR), PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS POR ISOFOCALIZACAO SEMINAL,AMNIOTICO, - PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LIQUIDOS ORGANICOS SINOVIAL E OUTROS LCR (LIQUOR), PROTEINA MIELINA BASICA, ANTICORPO ANTI - PESQUISA SEMINAL,AMNIOTICO, E/OU DOSAGEM EM LIQUIDOS ORGANICOS SINOVIAL E OUTROS LCR (LIQUOR), PUNCAO CISTERNAL SUBOCCIPTAL COM MANOMETRIA PARA SEMINAL,AMNIOTICO, COLETA DE LIQUIDO CEFALORRAQUEANO SINOVIAL E OUTROS LCR (LIQUOR), PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA COLETA DE SEMINAL,AMNIOTICO, LIQUIDO CEFALORRAQUEANO SINOVIAL E OUTROS N R$ 79,40 R$ 88,23 N R$ 104,87 R$ 116,52 N R$ 79,40 R$ 88,23 N R$ 115,35 R$ 115,35 N R$ 47,57 R$ 47,57 N R$ 23,07 R$ 23,07 N R$ 48,63 R$ 48,63 LCR (LIQUOR), 40309177 SEMINAL,AMNIOTICO, NONNE-APPLE, REACAO N R$ 2,88 R$ 2,88 SINOVIAL E OUTROS LCR (LIQUOR), 40309185 SEMINAL,AMNIOTICO, TAKATA-ARA, REACAO N R$ 4,04 R$ 4,04 SINOVIAL E OUTROS LCR (LIQUOR), 40309215 SEMINAL,AMNIOTICO, LIQUOR CISTICERCOSE WESTERN BLOT N R$ 24,50 R$ 24,50 SINOVIAL E OUTROS TABELA BRADESCO SAÚDE 317

40309304 40309312 40309320 LCR (LIQUOR), ANTICORPO ANTIESPERMATOZOIDE - PESQUISA E/OU SEMINAL,AMNIOTICO, DOSAGEM EM LIQUIDOS ORGANICOS SINOVIAL E OUTROS LCR (LIQUOR), ESPERMOGRAMA (CARACTERES FISICOS, PH, FLUDIFICACAO, SEMINAL,AMNIOTICO, MOTILIDADE, VITALIDADE, CONTAGEM E MORFOLOGIA) SINOVIAL E OUTROS LCR (LIQUOR), ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRACAO "IN VITRO", SEMINAL,AMNIOTICO, VELOCIDADE PENETRACAO VERTICAL, COLOCACAO VITAL, SINOVIAL E OUTROS TESTE DE REVITALIZACAO N R$ 8,63 R$ 8,63 N R$ 9,50 R$ 9,50 N R$ 20,18 R$ 20,18 LCR (LIQUOR), 40309401 SEMINAL,AMNIOTICO, CLEMENTS, TESTE N R$ 2,88 R$ 2,88 SINOVIAL E OUTROS LCR (LIQUOR), 40309410 SEMINAL,AMNIOTICO, ESPECTROFOTOMETRIA DE LIQUIDO AMNIOTICO N R$ 5,76 R$ 5,76 SINOVIAL E OUTROS 40309428 40309436 40309444 40309509 LCR (LIQUOR), FOSFOLIPIDIOS (RELACAO LECITINA/ESFINGOMIELINA) - SEMINAL,AMNIOTICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LIQUIDOS ORGANICOS SINOVIAL E OUTROS LCR (LIQUOR), MATURIDADE PULMONAR FETAL - - PESQUISA E/OU DOSAGEM SEMINAL,AMNIOTICO, EM LIQUIDOS ORGANICOS SINOVIAL E OUTROS LCR (LIQUOR), ROTINA DO LIQUIDO AMNIOTICO-AMNIOGRAMA (CITOLOGICO SEMINAL,AMNIOTICO, ESPECTROFOTOMETRIA, CREATININA E TESTE DE CLEMENTS) SINOVIAL E OUTROS LCR (LIQUOR), CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM SEMINAL,AMNIOTICO, EM LIQUIDOS ORGANICOS SINOVIAL E OUTROS N R$ 11,54 R$ 11,54 N R$ 25,95 R$ 25,95 N R$ 8,63 R$ 8,63 N R$ 2,88 R$ 2,88 LCR (LIQUOR), 40309517 SEMINAL,AMNIOTICO, RAGOCITOS, PESQUISA N R$ 2,88 R$ 2,88 SINOVIAL E OUTROS TABELA BRADESCO SAÚDE 318

40309525 LCR (LIQUOR), ROTINA LIQUIDO SINOVIAL - CARACTERES FISICOS, SEMINAL,AMNIOTICO, CITOLOGIA, PROTEINAS, ACIDO URICO, LATEX P/ F.R., BACT. SINOVIAL E OUTROS N R$ 19,31 R$ 19,32 40310019 MICROBIOLOGIA A FRESCO, EXAME N R$ 2,88 R$ 2,88 40310035 MICROBIOLOGIA ANTIBIOGRAMA P/ BACILOS ALCOOL-RESISTENTES - DROGAS DE 2 LINHAS N R$ 30,56 R$ 30,56 40310043 MICROBIOLOGIA ANTIGENOS FUNGICOS, PESQUISA N R$ 31,71 R$ 31,71 40310051 MICROBIOLOGIA B.A.A.R. (ZIEHL OU FLUORESCENCIA, PESQUISA DIRETA E APOS HOMOGENEIZACAO) - PESQUISA N R$ 4,32 R$ 4,32 40310060 MICROBIOLOGIA BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC), POR LAMINA N R$ 4,32 R$ 4,32 40310078 MICROBIOLOGIA CHLAMYDIA, CULTURA N R$ 14,40 R$ 14,41 40310086 MICROBIOLOGIA COLERA - IDENTIFICACAO (SOROTIPAGEM INCLUIDA) N R$ 12,68 R$ 12,69 40310094 MICROBIOLOGIA CORPUSCULOS DE DONOVANI, PESQUISA DIRETA DE N R$ 4,61 R$ 4,61 40310108 MICROBIOLOGIA CRIPTOCOCO (TINTA DA CHINA), PESQUISA DE N R$ 2,60 R$ 2,60 TABELA BRADESCO SAÚDE 319

40310116 MICROBIOLOGIA CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA N R$ 14,42 R$ 14,42 40310124 MICROBIOLOGIA CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLOGICOS) N R$ 10,07 R$ 10,08 40310132 MICROBIOLOGIA CULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBICAS N R$ 14,40 R$ 14,41 40310140 MICROBIOLOGIA CULTURA PARA FUNGOS N R$ 8,63 R$ 8,63 40310159 MICROBIOLOGIA CULTURA PARA MYCOBACTERIUM N R$ 20,18 R$ 20,18 40310167 40310175 40310183 MICROBIOLOGIA MICROBIOLOGIA MICROBIOLOGIA CULTURA QUANTITATIVA DE SECRECOES PULMONARES, QUANDO NECESSITAR TRATAMENTO PREVIO C/ N.C.A. CULTURA, FEZES: SALMONELA, SHIGELLAE E ESC. COLI ENTEROPATOGENICAS, ENTEROINVASORA (SOROL. INCLUIDA) + CAMPYLOBACTER SP. + E. COLI ENTERO- HEMORRAGICA CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA E ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGENICAS (SOROLOGIA INCLUIDA) N R$ 40,37 R$ 40,37 N R$ 10,08 R$ 10,08 N R$ 11,52 R$ 11,54 40310191 MICROBIOLOGIA CULTURA, HERPESVIRUS OU OUTRO N R$ 34,59 R$ 34,59 40310205 MICROBIOLOGIA CULTURA, MICOPLASMA OU UREAPLASMA N R$ 19,31 R$ 19,32 TABELA BRADESCO SAÚDE 320

40310213 MICROBIOLOGIA CULTURA, URINA COM CONTAGEM DE COLONIAS N R$ 8,63 R$ 8,63 40310221 MICROBIOLOGIA ESTREPTOCOCOS - A, TESTE RAPIDO N R$ 11,54 R$ 11,54 40310230 MICROBIOLOGIA FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESCO LACTOFENOL, TINTA DA CHINA) N R$ 2,88 R$ 2,88 40310248 MICROBIOLOGIA HEMOCULTURA (POR AMOSTRA) N R$ 8,63 R$ 8,63 40310256 MICROBIOLOGIA HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA) N R$ 17,28 R$ 17,28 40310264 MICROBIOLOGIA HEMOCULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBIAS (POR AMOSTRA) N R$ 14,40 R$ 14,41 40310272 MICROBIOLOGIA HEMOPHILUS (BORDETELLA) PERTUSSIS - PESQUISA N R$ 5,76 R$ 5,76 40310280 MICROBIOLOGIA HANSEN, PESQUISA DE (POR MATERIAL) N R$ 5,18 R$ 5,19 40310299 40310302 MICROBIOLOGIA MICROBIOLOGIA LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APOS CONCENTRACAO) PESQUISA MICROORGANISMOS - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS MIC, POR DROGA TESTADA N R$ 2,88 R$ 2,88 N R$ 43,25 R$ 43,25 TABELA BRADESCO SAÚDE 321

40310310 MICROBIOLOGIA PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE N R$ 4,04 R$ 4,04 40310329 MICROBIOLOGIA PNEUMOCYSTI CARINII, PESQUISA POR COLORACAO ESPECIAL N R$ 14,42 R$ 14,42 40310337 MICROBIOLOGIA ROTAVIRUS, PESQUISA, ELISA N R$ 14,42 R$ 14,42 40310345 MICROBIOLOGIA TREPONEMA (CAMPO ESCURO) - PESQUISA N R$ 4,02 R$ 4,04 40310353 MICROBIOLOGIA VACINA AUTOGENA N R$ 25,13 R$ 25,13 40310361 MICROBIOLOGIA CITOMEGALOVIRUS - SHELL VIAL - PESQUISA N R$ 206,09 R$ 206,09 40310370 MICROBIOLOGIA MICROSPORIDIA, PESQUISA NAS FEZES N R$ 4,12 R$ 4,13 40310388 MICROBIOLOGIA SARCOPTES SCABEI, PESQUISA N R$ 1,42 R$ 1,42 40310396 MICROBIOLOGIA CHLAMYDIA - PCR, AMPLIFICACAO DE DNA N R$ 144,18 R$ 144,18 40310400 MICROBIOLOGIA CULTURA AUTOMATIZADA - MICROBIOLOGIA N R$ 50,46 R$ 50,47 TABELA BRADESCO SAÚDE 322

40310418 MICROBIOLOGIA ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE E ANTIBIOTICOS E QUIMIOICOS), POR BACTERIA - NAO AUTOMATIZADO N R$ 5,75 R$ 5,75 40310426 MICROBIOLOGIA ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO N R$ 20,18 R$ 20,18 40310434 MICROBIOLOGIA LEISHMANIA, PESQUISA - PESQUISA N R$ 8,64 R$ 8,65 40310469 MICROBIOLOGIA CULTURA PARA LISTERIA N R$ 8,64 R$ 8,65 40310507 MICROBIOLOGIA MYCOBACTERIA AMPLIFICACAO DE DNA (PCR) N R$ 144,18 R$ 144,18 40310515 MICROBIOLOGIA PESQUISA DE ANTIGENOS BACTERIANOS N R$ 31,71 R$ 31,71 40310523 MICROBIOLOGIA PESQUISA DE ANTIGENOS ENTAMOEBA HISTOLYTICA N R$ 31,72 R$ 31,72 40310540 MICROBIOLOGIA PROTOZOARIOS, CULTURA PARA N R$ 11,54 R$ 11,54 40310566 MICROBIOLOGIA TESTE DE SENSIBILIDADE MYCOBACTERIUM CEPAS DE BACTERIAS N R$ 43,25 R$ 43,25 40310574 MICROBIOLOGIA TRICHOMONAS, CULTURA PARA N R$ 7,79 R$ 7,79 TABELA BRADESCO SAÚDE 323

40310590 MICROBIOLOGIA ANTIGENOS BACTERIANOS / VARIOS MATERIAIS N R$ 14,42 R$ 14,42 40310647 MICROBIOLOGIA CULTURA QUANTITATIVA QUEIMADOS (PELE) N R$ 10,08 R$ 10,08 40310701 MICROBIOLOGIA CORYNEBACTERIUM DIPHITERIAE, PESQUISA N R$ 4,32 R$ 4,32 40310710 MICROBIOLOGIA PESQUISA DE VRE N R$ 11,20 R$ 11,20 40310728 MICROBIOLOGIA FUNGOS MORFOLOGIA/BIOQUIMICA N R$ 47,29 R$ 47,29 40310736 MICROBIOLOGIA IDENTIFICACAO DE BACTERIAS POR METODO SOROLOGICO/BIOQUIMICO N R$ 48,70 R$ 48,70 40311015 URINALISE ACIDO CITRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA N R$ 28,83 R$ 28,83 40311023 URINALISE ACIDO HOMOGENTISICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA N R$ 5,75 R$ 5,75 40311031 URINALISE ALCAPTONURIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA N R$ 4,04 R$ 4,04 40311040 URINALISE CALCULOS URINARIOS - ANALISE N R$ 8,63 R$ 8,63 TABELA BRADESCO SAÚDE 324

40311058 URINALISE CATECOLAMINAS FRACIONADAS - DOPAMINA, EPINEFRINA, NOREPINEFRINA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA N R$ 46,13 R$ 46,13 40311066 URINALISE CISTINURIA, PESQUISA N R$ 2,88 R$ 2,88 40311074 URINALISE COPROPORFIRINA III - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA N R$ 5,75 R$ 5,75 40311082 URINALISE CORPOS CETONICOS, PESQUISA - NA URINA N R$ 2,88 R$ 2,88 40311090 URINALISE CROMATOGRAFIA DE ACUCARES - NA URINA N R$ 19,31 R$ 19,32 40311104 40311112 URINALISE URINALISE DISMORFISMO ERITROCITARIO, PESQUISA (CONTRASTE DE FASE) - NA URINA ERROS INATOS DO METABOLISMO BATERIAS DE TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM URINA (MINIMO DE 6 TESTES) N R$ 4,02 R$ 4,04 N R$ 9,50 R$ 9,50 40311120 URINALISE FRUTOSURIA, PESQUISA N R$ 2,88 R$ 2,88 40311139 URINALISE GALACTOSURIA, PESQUISA N R$ 4,04 R$ 4,04 40311147 URINALISE LIPOIDES, PESQUISA - NA URINA N R$ 4,04 R$ 4,04 TABELA BRADESCO SAÚDE 325

40311155 URINALISE MELANINA, PESQUISA - NA URINA N R$ 4,04 R$ 4,04 40311163 URINALISE METANEFRINAS URINARIAS, DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 40311171 URINALISE MICROALBUMINURIA N R$ 28,83 R$ 28,83 40311180 URINALISE PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINARIO N R$ 2,88 R$ 2,88 40311198 URINALISE PORFOBILINOGENIO, PESQUISA - NA URINA N R$ 4,04 R$ 4,04 40311201 URINALISE PROTEINAS DE BENCE JONES, PESQUISA - NA URINA N R$ 3,17 R$ 3,17 40311210 URINALISE ROTINA DE URINA (CARACTERES FISICOS, ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA) N R$ 4,02 R$ 4,04 40311228 URINALISE UROPORFIRINAS, DOSAGEM N R$ 51,90 R$ 51,90 40311236 URINALISE 2,5-HEXANODIONA, DOSAGEM NA URINA N R$ 20,18 R$ 20,18 40311244 URINALISE CISTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA N R$ 5,75 R$ 5,75 TABELA BRADESCO SAÚDE 326

40311252 URINALISE PORFOBILINOGENIO - NA URINA N R$ 4,04 R$ 4,04 40311260 URINALISE ACIDEZ TITULAVEL - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA N R$ 4,04 R$ 4,04 40311279 URINALISE BARTITURATOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA N R$ 11,54 R$ 11,54 40311287 URINALISE BETA MERCAPTO-LACTATO-DISULFIDURIA,PESQUISA - NA URINA N R$ 4,04 R$ 4,04 40311295 URINALISE CONTAGEM SEDIMENTAR DE ADDIS N R$ 2,88 R$ 2,88 40311309 URINALISE ELETROFORESE DE PROTEINAS URINARIAS, COM CONCENTRACAO N R$ 14,42 R$ 14,42 40311317 URINALISE FENILCETONURIA, PESQUISA N R$ 2,88 R$ 2,88 40311325 URINALISE HISTIDINA, PESQUISA - NA URINA N R$ 4,04 R$ 4,04 40311333 URINALISE INCLUSAO CITOMEGALICA, PESQUISA DE CELULAS COM - NA URINA N R$ 8,64 R$ 8,65 40311341 URINALISE MIOGLOBINA, PESQUISA - NA URINA N R$ 7,79 R$ 7,79 TABELA BRADESCO SAÚDE 327

40311350 URINALISE OSMOLALIDADE, DETERMINACAO - NA URINA N R$ 5,76 R$ 5,76 40311368 URINALISE PROVA DE CONCENTRACAO (FISHBERG OU VOLHARD) - NA URINA N R$ 4,04 R$ 4,04 40311376 URINALISE PROVA DE DILUICAO - NA URINA N R$ 4,33 R$ 4,33 40311384 URINALISE SOBRECARGA DE AGUA, PROVA - NA URINA N R$ 2,88 R$ 2,88 40311392 URINALISE TIROSINOSE, PESQUISA - NA URINA N R$ 2,88 R$ 2,88 40311430 URINALISE HEMOGLOBINA LIVRE NA URINA (AMOSTRA ISOLADA) N R$ 5,75 R$ 5,75 40311473 URINALISE TESTE DE CONCENTRACAO URINARIA APOS DDAVP N R$ 19,31 R$ 19,32 40311503 URINALISE PESQUISA DE SULFATIDEOS E MATERIAL METACROMATICO NA URINA N R$ 35,77 R$ 35,77 40312011 DIVERSOS CRISTALIZACAO DO MUCO CERVICAL, PEQUISA N R$ 5,76 R$ 5,76 40312020 DIVERSOS CROMATINA SEXUAL, PESQUISA N R$ 4,96 R$ 4,96 TABELA BRADESCO SAÚDE 328

40312046 DIVERSOS IONTOFORESE PARA A COLETA DE SUOR, COM DOSAGEM DE CLORO N R$ 8,63 R$ 8,63 40312054 DIVERSOS MUCO-NASAL, PESQUISA DE EOSINOFILOS E MASTOCITOS N R$ 4,02 R$ 4,04 40312062 40312070 DIVERSOS DIVERSOS PERFIL METABOLICO P/ LITIASE RENAL: SANGUE (CA, P, AU, CR) URINA: (CA, AU, P, CITR, PESQ. CISTINA) AMP-CICLICO GASTROACIDOGRAMA - SECRECAO BASAL PARA 60' E 4 AMOSTRAS APOS O ESTIMULO (FORNECIMENTO DE MATERIAL INCLUSIVE TUBAGEM) TESTE N R$ 40,52 R$ 40,52 N R$ 11,54 R$ 11,54 40312089 DIVERSOS HOLLANDER (INCLUSIVE TUBAGEM) TESTE N R$ 19,31 R$ 19,32 40312097 DIVERSOS PANCREOZIMA - SECRETINA NO SUCO DUODENAL, TESTE N R$ 19,31 R$ 19,32 40312100 DIVERSOS ROTINA DA BILES A, B, C E DO SUCO DUODENAL (CARACTERES FISICOS E MICROSCOPICOS INCLUSIVE TUBAGEM) N R$ 18,45 R$ 18,46 40312119 DIVERSOS TUBAGEM DUODENAL N R$ 15,27 R$ 15,29 40312127 DIVERSOS PERFIL REUMATOLOGICO (ACIDO URICO, ELETROFORESE DE PROTEINAS, FAN, VHS, PROVA DO LATEX P/F. R, W. ROSE) N R$ 28,83 R$ 28,83 40312135 DIVERSOS PH - TORNASSOL - PESQUISA N R$ 2,01 R$ 2,02 TABELA BRADESCO SAÚDE 329

40312143 40312151 40312160 40312178 DIVERSOS DIVERSOS DIVERSOS DIVERSOS PROVA ATIVIDADE DE FEBRE REUMATICA (ASLO, ELETROFORESE DE PROTEINAS, MUCO-PROTEINAS E PROTEINA "C" REATIVA) PROVAS DE FUNCAO HEPATICA (BILIRRUBINAS, ELETROFORESE DE PROTEINAS. FA, TGO, TGP E GAMA-PGT) TESTE DO PEZINHO BASICO (TSH NEONATAL + FENILALANINA + ELETROFORESE DE HB PARA TRIAGEM DE HEMOPATIAS) TESTE DO PEZINHO AMPLIADO (TSH NEONATAL + 17 OH PROGESTERONA + FENILALANINA + TRIPSINA IMUNO-REATIVA + ELETROFORESE DE HB PARA TRIAGEM DE HEMOPATIAS) N R$ 21,62 R$ 21,62 N R$ 25,95 R$ 25,95 N R$ 85,14 R$ 94,58 N R$ 108,90 R$ 108,90 40312194 DIVERSOS COLETA DE ESCARRO INDUZIDA N R$ 4,04 R$ 4,04 40312224 DIVERSOS ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM N R$ 5,60 R$ 5,60 40312232 DIVERSOS IDENTIFICACAO DE VERME N R$ 4,02 R$ 4,04 40312240 DIVERSOS ISOLAMENTO DE MICROORGANISMOS ESPECIAIS N R$ 50,46 R$ 50,46 40312259 DIVERSOS LAVADO GASTRICO, COLHEITA POR N R$ 4,04 R$ 4,04 40312267 DIVERSOS LIQUIDO PLEURAL CITOLOGICO N R$ 17,28 R$ 17,28 TABELA BRADESCO SAÚDE 330

40313018 40313026 40313034 40313042 40313050 40313069 TOXICOLOGIA / MONITORIZACAO EUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZACAO EUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZACAO EUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZACAO EUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZACAO EUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZACAO EUTICA ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO (PARA CHUMBO INORGANICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO DESIDRATASE (PARA CHUMBO INORGANICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ACIDO FENILGLIOXILICO (PARA ESTIRENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ACIDO HIPURICO (PARA TOLUENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ACIDO MANDELICO (PARA ESTIRENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ACIDO METILHIPURICO (PARA XILENOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 8,64 R$ 8,65 N R$ 17,29 R$ 17,29 N R$ 11,54 R$ 11,54 N R$ 11,54 R$ 11,54 N R$ 11,54 R$ 11,54 N R$ 14,42 R$ 14,42 TOXICOLOGIA / 40313077 MONITORIZACAO ACIDO SALICILICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 12,35 R$ 12,36 EUTICA TOXICOLOGIA / 40313085 MONITORIZACAO AZIDA SODICA, TESTE DA (PARA DEISSULFETO DE CARBONO) N R$ 8,64 R$ 8,65 EUTICA 40313093 TOXICOLOGIA / MONITORIZACAO EUTICA CARBOXIHEMOGLOBINA (PARA MONOXIDO DE CARBONO DICLOROMETANO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 8,64 R$ 8,65 TOXICOLOGIA / 40313107 MONITORIZACAO CHUMBO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 17,29 R$ 17,29 EUTICA TABELA BRADESCO SAÚDE 331

40313115 40313123 TOXICOLOGIA / MONITORIZACAO EUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZACAO EUTICA COLINESTERASE (PARA CARBAMATOS ORGANOFOSFORADOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO INORGANICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 5,75 R$ 5,75 N R$ 5,75 R$ 5,75 TOXICOLOGIA / 40313131 MONITORIZACAO DIALDEIDO MALONICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 14,68 R$ 14,68 EUTICA TOXICOLOGIA / 40313140 MONITORIZACAO ETANOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,52 R$ 11,54 EUTICA TOXICOLOGIA / 40313158 MONITORIZACAO FENOL (PARA BENZENO, FENOL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 EUTICA TOXICOLOGIA / 40313166 MONITORIZACAO FLUOR (PARA FLUORETOS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 EUTICA TOXICOLOGIA / 40313174 MONITORIZACAO FORMOLDEIDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 5,75 R$ 5,75 EUTICA 40313182 40313190 TOXICOLOGIA / MONITORIZACAO EUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZACAO EUTICA META-HEMOGLOBINA (PARA ANILINA NITROBENZENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM METAIS AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO, OUTRO (S) ABSORCAO ATOMICA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 8,64 R$ 8,65 N R$ 23,07 R$ 23,07 TOXICOLOGIA / 40313204 MONITORIZACAO METANOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 14,42 R$ 14,42 EUTICA TABELA BRADESCO SAÚDE 332

TOXICOLOGIA / 40313212 MONITORIZACAO P-AMINOFENOL (PARA ANILINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 11,54 R$ 11,54 EUTICA 40313220 40313239 40313247 TOXICOLOGIA / MONITORIZACAO EUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZACAO EUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZACAO EUTICA P-NITROFENOL (PARA NITROBENZENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM PROTOPORFIRINAS LIVRES (PARA CHUMBO INORGANICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CHUMBO INORGANICO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 8,63 R$ 8,63 N R$ 8,63 R$ 8,63 N R$ 8,63 R$ 8,63 TOXICOLOGIA / 40313255 MONITORIZACAO SELENIO, DOSAGEM N R$ 14,68 R$ 14,68 EUTICA TOXICOLOGIA / 40313263 MONITORIZACAO SULFATOS ORGANICOS OU INORGANICOS, PESQUISA (CADA) N R$ 5,18 R$ 5,19 EUTICA 40313271 40313280 TOXICOLOGIA / MONITORIZACAO EUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZACAO EUTICA TIOCIANATO (PARA CIANETOS NITRILAS ALIFATICAS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (PARA TETRACLOROETILENO, TRICLOROETANO, TRICLOROETILENO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 8,63 R$ 8,63 N R$ 8,63 R$ 8,63 TOXICOLOGIA / 40313298 MONITORIZACAO ACIDO ACETICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 4,02 R$ 4,04 EUTICA TOXICOLOGIA / 40313310 MONITORIZACAO CROMO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 EUTICA TABELA BRADESCO SAÚDE 333

TOXICOLOGIA / 40313328 MONITORIZACAO ZINCO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 20,18 R$ 20,18 EUTICA TOXICOLOGIA / 40313336 MONITORIZACAO SALICILATOS, PESQUISA N R$ 4,04 R$ 4,04 EUTICA TOXICOLOGIA / 40313344 MONITORIZACAO METIL ETIL CETONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 14,42 R$ 14,42 EUTICA 40314014 BIOLOGIA MOLECULAR APOLIPOPROTEINA E, GENOTIPAGEM N R$ 122,69 R$ 122,69 40314022 BIOLOGIA MOLECULAR CITOMEGALOVIRUS - QUALITATIVO, POR PCR - PESQUISA N R$ 144,18 R$ 144,18 40314030 BIOLOGIA MOLECULAR CITOMEGALOVIRUS - QUANTITATIVO, POR PCR - PESQUISA N R$ 245,14 R$ 245,14 40314049 BIOLOGIA MOLECULAR CROMOSSOMO PHILADELFIA - PESQUISA N R$ 144,17 R$ 144,17 40314057 BIOLOGIA MOLECULAR FATOR V DE LAYDEN POR PCR - PESQUISA N R$ 144,18 R$ 144,18 40314065 BIOLOGIA MOLECULAR FIBROSE CISTICA, PESQUISA DE UMA MUTACAO N R$ 101,29 R$ 101,29 40314073 BIOLOGIA MOLECULAR HEPATITE B (QUALITATIVO) PCR - PESQUISA N R$ 144,18 R$ 144,18 TABELA BRADESCO SAÚDE 334

40314081 BIOLOGIA MOLECULAR HEPATITE B (QUANTITATIVO) PCR - PESQUISA N R$ 245,11 R$ 245,11 40314090 BIOLOGIA MOLECULAR HEPATITE C (QUALITATIVO) POR PCR - PESQUISA N R$ 144,18 R$ 144,18 40314103 BIOLOGIA MOLECULAR HEPATITE C (QUANTITATIVO) POR PCR - PESQUISA N R$ 403,71 R$ 403,71 40314111 BIOLOGIA MOLECULAR HEPATITE C - GENOTIPAGEM - PESQUISA S R$ 310,30 R$ 310,30 40314120 BIOLOGIA MOLECULAR HIV - CARGA VIRAL PCR - PESQUISA N R$ 403,71 R$ 403,71 40314138 BIOLOGIA MOLECULAR HIV - QUALITATIVO POR PCR - PESQUISA N R$ 144,18 R$ 144,18 40314146 BIOLOGIA MOLECULAR HIV, GENOTIPAGEM - PESQUISA N R$ 403,71 R$ 403,71 40314154 BIOLOGIA MOLECULAR HPV (VIRUS DO PAPILOMA HUMANO) + SUBTIPAGEM QUANDO NECESSARIO PCR - PESQUISA N R$ 186,06 R$ 186,06 40314162 BIOLOGIA MOLECULAR HTLV I / II POR PCR (CADA) - PESQUISA N R$ 144,18 R$ 144,18 40314170 BIOLOGIA MOLECULAR MYCOBACTERIA PCR - PESQUISA N R$ 144,18 R$ 144,18 TABELA BRADESCO SAÚDE 335

40314189 BIOLOGIA MOLECULAR PARVOVIRUS POR PCR - PESQUISA N R$ 129,76 R$ 129,76 40314219 BIOLOGIA MOLECULAR SIFILIS POR PCR - PESQUISA N R$ 144,18 R$ 144,18 40314227 BIOLOGIA MOLECULAR TOXOPLASMOSE POR PCR - PESQUISA N R$ 144,18 R$ 144,18 40314235 BIOLOGIA MOLECULAR X FRAGIL POR PCR - PESQUISA S R$ 144,18 R$ 144,18 40314243 BIOLOGIA MOLECULAR CHLAMYDIA POR BIOLOGIA MOLECULAR - PESQUISA N R$ 144,18 R$ 144,18 40314251 BIOLOGIA MOLECULAR CITOGENETICA DE MEDULA OSSEA S R$ 282,77 R$ 314,19 40314260 BIOLOGIA MOLECULAR AMPLIFICACAO DE MATERIAL POR BIOLOGIA MOLECULAR (OUTROS AGENTES) N R$ 144,20 R$ 144,20 40314278 BIOLOGIA MOLECULAR PESQUISA DE OUTROS AGENTES POR PCR N R$ 144,20 R$ 144,20 40314286 BIOLOGIA MOLECULAR PESQUISA DE MUTACAO DE ALELO ESPECIFICO POR PCR N R$ 97,38 R$ 108,20 40314294 BIOLOGIA MOLECULAR RESISTENCIA A AGENTES ANTI VIRAIS POR BIOLOGIA MOLECULAR (CADA DROGA) - PESQUISA N R$ 346,04 R$ 346,04 TABELA BRADESCO SAÚDE 336

40314308 BIOLOGIA MOLECULAR QUANTIFICACAO DE OUTROS AGENTES POR PCR N R$ 245,14 R$ 245,14 40314413 BIOLOGIA MOLECULAR HEPATITE C QUANTITATIVO POR TMA N R$ 144,20 R$ 144,20 40314421 BIOLOGIA MOLECULAR PAPILOMA VIRUS HUMANO, GENOTIPAGEM N R$ 310,30 R$ 310,30 40316017 40316025 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM 3 ALFA ANDROSTONEDIOL GLUCORONIDEO (3ALFDADIOL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 47,58 R$ 47,58 N R$ 43,25 R$ 43,25 40316033 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ACIDO VANILMANDELICO (VMA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 9,50 R$ 9,50 40316041 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ADRENOCORTICOTROFICO, HORMONIO (ACTH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 60,54 R$ 60,54 40316050 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ALDOSTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 36,04 R$ 36,04 40316068 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ALFA-FETOPROTEINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 36,04 R$ 36,04 40316076 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ANDROSTENEDIONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 46,13 R$ 46,13 TABELA BRADESCO SAÚDE 337

40316084 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 99,78 R$ 99,78 40316092 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ANTICORPOS ANTIINSULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 40316106 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ANTICORPOS ANTITIREOIDE (TIREOGLOBULINA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 30,27 R$ 30,27 40316114 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ANTIGENO AUSTRALIA (HBSAG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 6,34 R$ 6,34 40316122 40316130 40316149 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO (CEA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO LIVRE (PSA LIVRE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO TOTAL (PSA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 54,79 R$ 54,79 N R$ 51,90 R$ 51,90 N R$ 43,25 R$ 43,25 40316157 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ANTI-TPO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 27,43 R$ 29,38 40316165 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL CALCITONINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 64,87 R$ 64,87 40316173 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL CATECOLAMINAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 TABELA BRADESCO SAÚDE 338

40316181 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL COMPOSTO S (11 - DESOXICORTISOL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,83 R$ 28,83 40316190 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL CORTISOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 21,62 R$ 21,62 40316203 40316211 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL CRESCIMENTO, HORMONIO DO (HGH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 25,95 R$ 25,95 N R$ 30,27 R$ 30,27 40316220 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 46,13 R$ 46,13 40316238 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE, DIGITALICO, ETC.) CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,83 R$ 28,83 40316246 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ESTRADIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,83 R$ 28,83 40316254 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ESTRIOL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 31,71 R$ 31,71 40316262 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ESTRONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,83 R$ 28,83 40316270 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL FERRITINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 36,04 R$ 36,04 TABELA BRADESCO SAÚDE 339

40316289 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL FOLICULO ESTIMULANTE, HORMONIO (FSH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 18,74 R$ 18,75 40316297 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL GASTRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,83 R$ 28,83 40316300 40316319 40316327 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL GLOBULINA DE LIGACAO DE HORMONIOS SEXUAIS (SHBG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM GLOBULINA TRANSADORA DA TIROXINA (TBG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM GONADOTROFICO CORIONICO, HORMONIO (HCG) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 40,37 R$ 40,37 N R$ 51,90 R$ 51,90 N R$ 18,74 R$ 18,75 40316335 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL HORMONIO LUTEINIZANTE (LH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 18,74 R$ 18,75 40316343 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL IMUNOGLOBULINA (IGE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 19,59 R$ 19,59 40316351 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL INDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 40316360 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL INSULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 15,85 R$ 15,86 40316378 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL MARCADORES TUMORAIS (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, ETC.) CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 57,67 R$ 57,67 TABELA BRADESCO SAÚDE 340

40316386 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL OSTEOCALCINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 28,83 R$ 28,83 40316394 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PEPTIDEO C - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 36,04 R$ 36,04 40316408 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROGESTERONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 30,27 R$ 30,27 40316416 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROLACTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 24,50 R$ 24,50 40316424 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PTH - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 57,67 R$ 57,67 40316432 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL RENINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 31,70 R$ 31,71 40316440 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL SOMATOMEDINA C (IGF1) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 57,67 R$ 57,67 40316459 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 31,71 R$ 31,71 40316467 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL T3 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 20,47 R$ 20,47 40316475 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL T3 RETENCAO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 15,85 R$ 15,86 TABELA BRADESCO SAÚDE 341

40316483 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL T3 REVERSO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 56,23 R$ 56,23 40316491 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL T4 LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 24,50 R$ 24,50 40316505 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL TESTOSTERONA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 43,25 R$ 43,25 40316513 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL TESTOSTERONA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 30,27 R$ 30,27 40316521 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL TIREOESTIMULANTE, HORMONIO (TSH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 24,50 R$ 24,50 40316530 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL TIREOGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 40,37 R$ 40,37 40316548 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL TIROXINA (T4) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 18,74 R$ 18,75 40316556 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL TRIIODOTIRONINA (T3) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 18,74 R$ 18,75 40316564 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL VASOPRESSINA (ADH) - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 26,06 R$ 32,98 40316572 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL VITAMINA B12 - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 24,50 R$ 24,50 TABELA BRADESCO SAÚDE 342

40316599 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL AMP CICLICO NEFROGENICO NA URINA (24H) N R$ 28,83 R$ 28,83 40316602 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL AMP CICLICO NEFROGENICO NA URINA (AMOSTRA ISOLADA) N R$ 28,83 R$ 28,83 40316734 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL CURVA GLICEMICA (7 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA OU POTENCIALIZADA N R$ 23,07 R$ 23,07 40316769 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL DEOXICORTICOSTERONA, DOSAGEM N R$ 61,37 R$ 61,37 40316793 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL DOSAGEM DE ACIDO TRANS-MUCONICO EM URINA N R$ 24,50 R$ 24,50 40316866 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL GONADOTROFINA CORIONICA - HEMAGLUTINACAO OU LATEX N R$ 18,74 R$ 18,75 40316874 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL HGH ESTIMULO COM EXERCICIO E CLONIDINA, HGH N R$ 45,45 R$ 45,45 40316904 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL HORMONIO ESTIMULADOR DO ALFA MELANOCITO N R$ 39,19 R$ 39,19 40316955 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL INSULINA LIVRE N R$ 15,86 R$ 15,86 40316963 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL INSULINA TOTAL E LIVRE N R$ 15,86 R$ 15,86 TABELA BRADESCO SAÚDE 343

40317056 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PREGNENALONA, DOSAGEM N R$ 39,50 R$ 39,50 40317102 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL SUB-UNIDADE ALFA HORMONIOS GLICOPROTEICOS N R$ 57,67 R$ 57,67 40317188 40317196 40317200 40317226 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL TESTE DE ESTIMULO DO GH PELA INSULINA (4 DOSAGENS DE GH) TESTE DE ESTIMULO DO GH PELO EXERCICIO (CADA DOSAGEM DE GH) TESTE DE ESTIMULO DO GH PELO GLUCAGON (4 DOSAGENS DE GH) TESTE DE SUPRESSAO DO GH PELA SOBRECARGA DE GLICOSE (CADA DOSAGEM DE GH) N R$ 57,67 R$ 57,67 N R$ 25,95 R$ 25,95 N R$ 57,67 R$ 57,67 N R$ 20,18 R$ 20,18 40317374 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL CORTISOL RITMO (2 DOSAGENS) N R$ 28,84 R$ 28,84 40317412 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PARATOMONIO, PROTEINA RELACIONADA, DOSAGEM N R$ 47,60 R$ 47,60 40317471 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROVA FUNCIONAL DE ESTIMULO DA PROLACTINA APOS TRH SEM FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO (POR DOSAGEM) N R$ 121,12 R$ 121,12 40319032 HEMATOLOGIA LABORATORIAL CADEIA KAPPA LEVE LIVRE N R$ 14,42 R$ 14,42 TABELA BRADESCO SAÚDE 344

40319040 HEMATOLOGIA LABORATORIAL CADEIA KAPPA-LAMBDA LEVE LIVRE N R$ 14,42 R$ 14,42 40319091 HEMATOLOGIA LABORATORIAL FATOR X ATIVADO N R$ 15,27 R$ 15,29 40319113 HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMACIAS, CONTAGEM N R$ 2,88 R$ 2,88 40319121 HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMACIAS, TEMPO DE SOBREVIDA DAS N R$ 14,42 R$ 14,42 40319130 HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMOGLOBINA FETAL, DOSAGEM N R$ 4,04 R$ 4,04 40319148 HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMOLISE N R$ 5,76 R$ 5,76 40319172 HEMATOLOGIA LABORATORIAL MICROESFEROCITOS, PESQUISA DE N R$ 4,04 R$ 4,04 40319199 HEMATOLOGIA LABORATORIAL NEUTROFILOS, PESQUISA DE N R$ 17,29 R$ 17,29 40319229 HEMATOLOGIA LABORATORIAL PESQUISA HEMOGLOBINA H N R$ 7,79 R$ 7,79 40319253 HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROVA FUNCIONAL DDAVP - VON WILLEBRAND (1HORA) N R$ 100,93 R$ 100,93 TABELA BRADESCO SAÚDE 345

40319261 HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROVA FUNCIONAL DDAVP - VON WILLEBRAND (4HORAS) N R$ 121,12 R$ 121,12 40319270 HEMATOLOGIA LABORATORIAL TEMPO DE LISE DE EUGLOBULINA N R$ 4,04 R$ 4,04 40319288 HEMATOLOGIA LABORATORIAL TESTE CRUZADO DE GRUPOS SANGUINEOS S R$ 50,39 R$ 50,39 40319318 HEMATOLOGIA LABORATORIAL ANALISE DE MULTIMEROS PARA PACIENTES COM DOENCA DE VON WILLEBRAND N R$ 100,94 R$ 100,94 40319326 HEMATOLOGIA LABORATORIAL PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTACAO N R$ 164,13 R$ 164,13 40319334 HEMATOLOGIA LABORATORIAL CD 52 MARCADOR ISOLADO N R$ 56,00 R$ 56,00 40319385 HEMATOLOGIA LABORATORIAL CICLINA D1, IMUNOFENOTIPAGEM N R$ 88,81 R$ 88,81 40319393 HEMATOLOGIA LABORATORIAL ADESIVIDADE PLAQUETARIA N R$ 15,28 R$ 15,28 40321010 BIOQUIMICA COLESTEROL ESTERIFICADO N R$ 4,90 R$ 4,90 40321142 BIOQUIMICA EFEXOR, DOSAGEM N R$ 31,62 R$ 33,59 TABELA BRADESCO SAÚDE 346

40321193 BIOQUIMICA HALOPERIDOL, DOSAGEM N R$ 41,99 R$ 41,99 40321207 BIOQUIMICA HOMOCISTINA, PESQUISA DE N R$ 4,04 R$ 4,04 40321223 BIOQUIMICA IMIPENEM, DOSAGEM N R$ 20,18 R$ 20,18 40321290 BIOQUIMICA ISOENZIMAS DE CPK N R$ 28,83 R$ 28,83 40321312 BIOQUIMICA ITRACONAZOL N R$ 42,00 R$ 42,00 40321347 BIOQUIMICA LEVETIRACETAM, DOSAGEM N R$ 41,99 R$ 41,99 40321410 BIOQUIMICA NEURONTIN N R$ 25,95 R$ 28,83 40321460 BIOQUIMICA PAROXETINA, DOSAGEM N R$ 30,23 R$ 33,59 40321479 BIOQUIMICA PENICILINA, DOSAGEM N R$ 2,88 R$ 2,88 40321509 BIOQUIMICA PORFIRINAS FRACIONADAS PLASMATICAS N R$ 5,18 R$ 5,18 TABELA BRADESCO SAÚDE 347

40321517 BIOQUIMICA PROZAC, DOSAGEM (SANGUE) N R$ 31,61 R$ 33,59 40321525 BIOQUIMICA RESERPINA, DOSAGEM N R$ 38,92 R$ 43,25 40321533 BIOQUIMICA RESISTENCIA A PROTEINA C ATIVADA N R$ 57,68 R$ 57,68 40321541 BIOQUIMICA RESPIRIDONA, DOSAGEM N R$ 41,99 R$ 41,99 40321550 BIOQUIMICA SEROTONINA (SANGUE) N R$ 43,26 R$ 43,26 40321568 BIOQUIMICA SIROLIMUS, DOSAGEM N R$ 26,72 R$ 29,68 40321592 BIOQUIMICA TIORIDAZINA, DOSAGEM N R$ 41,99 R$ 41,99 40321614 BIOQUIMICA TOPIRAMATO, DOSAGEM (SANGUE) N R$ 41,99 R$ 41,99 40321657 BIOQUIMICA TRIFLUOPERAZINA, DOSAGEM SORO N R$ 41,99 R$ 41,99 40321681 BIOQUIMICA VIGABATRINA, DOSAGEM N R$ 38,92 R$ 43,25 TABELA BRADESCO SAÚDE 348

40322084 BIOQUIMICA SWELLING TEST N R$ 14,42 R$ 14,42 40322211 BIOQUIMICA N-METIL FORMAMIDA, DOSAGEM N R$ 23,07 R$ 23,07 40322270 BIOQUIMICA ACIDO CITRICO (CITRATO), DOSAGEM SANGUE N R$ 4,03 R$ 4,03 40322289 BIOQUIMICA ACIDO CITRICO (CITRATO), DOSAGEM ESPERMA N R$ 4,03 R$ 4,03 40322297 BIOQUIMICA CREATINA ERITROCITARIA N R$ 10,38 R$ 10,38 40322300 BIOQUIMICA CURVA GLICEMICA CLASSICA (5 DOSAGENS) N R$ 15,86 R$ 15,86 40322360 BIOQUIMICA ALFA FETOPROTEINA L3, LIQUOR N R$ 36,04 R$ 36,04 40322378 BIOQUIMICA ALBUMINA, LIQUOR N R$ 2,88 R$ 2,88 40322394 BIOQUIMICA ALFA L-IDURONASE, PLASMA N R$ 5,76 R$ 5,76 40322408 BIOQUIMICA BICARBONATO NA URINA, AMOSTRA ISOLADA N R$ 4,04 R$ 4,04 TABELA BRADESCO SAÚDE 349

40323030 IMUNOLOGIA ACETILCOLINA, ANTICORPOS LIGADOR RECEPTOR N R$ 72,09 R$ 72,09 40323048 IMUNOLOGIA ACETILCOLINA, ANTICORPOS MODULADOR RECEPTOR N R$ 72,09 R$ 72,09 40323102 IMUNOLOGIA ANTIGENEMIA PARA CITOMEGALOVIRUS N R$ 54,80 R$ 54,80 40323137 IMUNOLOGIA ANTIGENOS PROTEINAS S N R$ 38,64 R$ 38,64 40323145 IMUNOLOGIA BTA QUALITATITVO NA URINA (AMOSTRA ISOLADA) N R$ 57,67 R$ 57,67 40323404 IMUNOLOGIA HEPATITE E - IGM/IGG N R$ 69,20 R$ 69,20 40323439 IMUNOLOGIA HERPES VIRUS, CITOLOGIA (PESQUISA DE CELULAS HERPET) OU IFD N R$ 15,27 R$ 15,29 40323463 IMUNOLOGIA HIV AMPLIFICACAO DO DNA (PCR) N R$ 144,20 R$ 144,20 40323595 IMUNOLOGIA PESQUISA DE ADENOVIRUS N R$ 19,32 R$ 19,32 40323609 IMUNOLOGIA PESQUISA DE ANTIGENOS DE GIARDIA LAMBLIA N R$ 31,71 R$ 31,71 TABELA BRADESCO SAÚDE 350

40323650 IMUNOLOGIA PESQUISA PARA GARDNERELLA N R$ 5,18 R$ 5,19 40323668 IMUNOLOGIA PESQUISA PARA HAEMOPHILUS DUCREYI N R$ 2,60 R$ 2,60 40323676 IMUNOLOGIA PESQUISA RAPIDA PARA INFLUENZA A E B N R$ 40,60 R$ 40,60 40323757 IMUNOLOGIA RUBEOLA, IHA PARA N R$ 17,29 R$ 17,29 40323897 IMUNOLOGIA ANTICORPOS ANTIDIFTERIA N R$ 126,47 R$ 126,47 40323900 IMUNOLOGIA ANTICORPOS ANTITETANO N R$ 112,86 R$ 112,86 40323919 IMUNOLOGIA TESTE RAPIDO PARA DETECCAO DE HIV EM GESTANTES N R$ 41,82 R$ 41,82 40324044 IMUNOLOGIA COXSACKIE A9, ANTICORPOS IGM N R$ 14,42 R$ 14,42 40324052 IMUNOLOGIA COXSACKIE B1-6, ANTICORPOS IGM N R$ 14,42 R$ 14,42 40324060 IMUNOLOGIA EPSTEIN BARR VIRUS ANTIGENO PRECOCE, ANTICORPOS N R$ 23,07 R$ 23,07 TABELA BRADESCO SAÚDE 351

40324192 IMUNOLOGIA ANTIGENO NS1 DO VIRUS DA DENGUE, PESQUISA N R$ 40,59 R$ 40,59 40324206 IMUNOLOGIA ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE (SERIES A OU B) N R$ 34,61 R$ 34,61 40324451 IMUNOLOGIA ANTIGENO HTLV III (HIV), EIE N R$ 57,68 R$ 57,68 40324508 IMUNOLOGIA MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, IGM, ANTICORPOS N R$ 18,75 R$ 18,75 40401014 EUTIC TRANSFUSAO TRANSFUSAO (ATO MEDICO AMBULATORIAL OU HOSPITALAR) N R$ 17,38 R$ 17,38 TRANSFUSIONAL) 40401022 EUTIC TRANSFUSAO TRANSFUSAO (ATO MEDICO DE ACOMPANHAMENTO) N R$ 122,76 R$ 122,76 TRANSFUSIONAL) 40402010 40402029 EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) PROCESSAMENTO PROCESSAMENTO MATERIAL DESCARTAVEL (KIT) E SOLUCOES PARA UTILIZACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE / AUTO TRANSFUSAO INTRA-OPERATORIA MATERIAL DESCARTAVEL (KIT) E SOLUCOES PARA UTILIZACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE/AFERESE N R$ 279,98 R$ 279,97 N R$ 419,97 R$ 419,95 40402037 EUTIC PROCESSAMENTO SANGRIA EUTICA N R$ 34,74 R$ 34,74 TRANSFUSIONAL) 40402045 EUTIC PROCESSAMENTO UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS N R$ 18,19 R$ 18,20 TRANSFUSIONAL) TABELA BRADESCO SAÚDE 352

40402053 EUTIC PROCESSAMENTO UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS N R$ 22,40 R$ 22,40 TRANSFUSIONAL) 40402061 EUTIC PROCESSAMENTO UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFERESE N R$ 8,39 R$ 8,40 TRANSFUSIONAL) 40402070 EUTIC PROCESSAMENTO UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS RANDOMICAS N R$ 24,96 R$ 27,73 TRANSFUSIONAL) 40402088 EUTIC PROCESSAMENTO UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR ANTI-HEMOFILICO N R$ 8,39 R$ 8,40 TRANSFUSIONAL) 40402096 EUTIC PROCESSAMENTO UNIDADE DE PLASMA N R$ 12,60 R$ 12,59 TRANSFUSIONAL) 40402100 EUTIC PROCESSAMENTO UNIDADE DE SANGUE TOTAL N R$ 50,25 R$ 50,25 TRANSFUSIONAL) 40402118 40402126 EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) PROCESSAMENTO PROCESSAMENTO DELEUCOTIZACAO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS - POR UNIDADE DELEUCOTIZACAO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS - ATE 6 UNIDADES N R$ 25,19 R$ 25,19 N R$ 41,99 R$ 41,99 40402134 EUTIC PROCESSAMENTO IRRADIACAO DE COMPONENTES HEMOICOS N R$ 19,59 R$ 19,59 TRANSFUSIONAL) 40402142 EUTIC TRANSFUSIONAL) PROCESSAMENTO DELEUCOTIZACAO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS - ENTRE 7 E 12 UNIDADES N R$ 116,77 R$ 116,77 TABELA BRADESCO SAÚDE 353

40402150 EUTIC PROCESSAMENTO UNIDADE DE CONCENTRADO DE GRANULOCITOS N R$ 8,40 R$ 8,40 TRANSFUSIONAL) 40402169 40403017 40403025 EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) PROCESSAMENTO UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (DUPLA CENTRIFUGACAO) ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR/DIA DO TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA P/ MEDICO HEMATOLOGISTA E/OU HEMOEUTA ANTICORPOS ERITROCITARIOS NATURAIS E IMUNES - TITULAGEM N R$ 25,21 R$ 28,01 N R$ 122,76 R$ 122,76 N R$ 16,23 R$ 16,23 40403033 EUTIC APLICACAO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO S R$ 211,11 R$ 211,11 TRANSFUSIONAL) 40403041 40403050 EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) COLETA DE CELULAS TRONCO DE SANGUE DE CORDAO UMBILICAL P/ TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA COLETA DE CELULAS TRONCO POR PROCESSADORA AUTOMATICA P/ TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA N R$ 323,74 R$ 323,72 N R$ 389,24 R$ 389,23 40403068 EUTIC COLETA DE BIOPSIA DE MEDULA OSSEA POR AGULHA N R$ 66,18 R$ 66,18 TRANSFUSIONAL) 40403076 EUTIC COLETA DE MEDULA OSSEA PARA TRANSPLANTE S 3 R$ 525,83 R$ 525,83 TRANSFUSIONAL) 40403084 EUTIC TRANSFUSIONAL) DETERMINACAO DE CELULAS CD34 CD 45 POSITIVAS - CITOMETRO DE FLUXO N R$ 67,29 R$ 76,27 TABELA BRADESCO SAÚDE 354

40403092 40403106 40403114 EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) DETERMINACAO DE CONTEUDO DE DNA - CITOMETRO DE FLUXO ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE HEMOICO ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL N R$ 118,12 R$ 118,12 N R$ 4,12 R$ 4,12 N R$ 7,56 R$ 7,56 40403122 EUTIC EXSANGUINEO TRANSFUSAO N R$ 257,76 R$ 257,76 TRANSFUSIONAL) 40403130 40403149 EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITARIOS - POR FENOTIPO FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITARIOS - POR FENOTIPO - GEL TESTE N R$ 8,51 R$ 9,46 N R$ 13,30 R$ 14,77 40403157 EUTIC FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C E C) GEL TESTE N R$ 9,47 R$ 10,52 TRANSFUSIONAL) 40403165 EUTIC FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, E) N R$ 19,31 R$ 19,32 TRANSFUSIONAL) 40403173 EUTIC GRUPO SANGUINEO ABO E RH - PESQUISA N R$ 8,39 R$ 8,40 TRANSFUSIONAL) 40403181 EUTIC GRUPO SANGUINEO ABO E RH - GEL TESTE - PESQUISA N R$ 20,18 R$ 20,17 TRANSFUSIONAL) TABELA BRADESCO SAÚDE 355

40403190 EUTIC TRANSFUSIONAL) IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS - METODO DE ELUICAO N R$ 37,79 R$ 37,79 40403203 EUTIC TRANSFUSIONAL) IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS - PAINEL DE HEMACIAS ENZIMATICO N R$ 31,16 R$ 31,16 40403211 EUTIC TRANSFUSIONAL) IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS C/ PAINEL DE HEMACIAS N R$ 38,35 R$ 38,35 40403220 EUTIC TRANSFUSIONAL) IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS C/ PAINEL DE HEMACIAS TRATADAS POR ENZIMAS N R$ 20,60 R$ 22,89 40403238 EUTIC TRANSFUSIONAL) IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS COM PAINEL DE HEMACIAS - GEL LISS N R$ 23,98 R$ 23,98 40403246 EUTIC TRANSFUSIONAL) IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULACOES LINFOCITARIAS - CITOMETRO DE FLUXO N R$ 144,18 R$ 144,18 40403254 EUTIC TRANSFUSIONAL) IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICACAO DE LEUCEMIAS - CITOMETRO DE FLUXO N R$ 173,02 R$ 173,02 40403262 EUTIC TRANSFUSIONAL) NAT/HCV POR COMPONENTE HEMOICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 84,00 R$ 84,00 40403289 EUTIC TRANSFUSIONAL) NAT/HIV POR COMPONENTE HEMOICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 84,00 R$ 84,00 40403300 EUTIC TRANSFUSIONAL) OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE EM AFERESE N R$ 178,06 R$ 188,13 TABELA BRADESCO SAÚDE 356

40403319 EUTIC TRANSFUSIONAL) OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE EM AUTOTRANSFUSAO INTRA-OPERATORIA N R$ 222,58 R$ 235,17 40403327 EUTIC TRANSFUSIONAL) PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS ANTIERITROCITARIOS, ANTI-A E/OU ANTI-B - GEL TESTE N R$ 4,73 R$ 5,26 40403335 EUTIC TRANSFUSIONAL) PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS ANTIERITROCITARIOS, ANTI-A E/OU ANTI-B N R$ 2,38 R$ 2,65 40403343 EUTIC TRANSFUSIONAL) PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS N R$ 6,69 R$ 7,43 40403351 EUTIC TRANSFUSIONAL) PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS - GEL TESTE N R$ 7,12 R$ 7,91 40403360 EUTIC TRANSFUSIONAL) PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS - METODO DE ELUICAO N R$ 8,12 R$ 9,03 40403378 EUTIC TRANSFUSIONAL) PESQUISA DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES ANTIERITROCITARIOS A FRIO N R$ 11,20 R$ 12,00 40403386 EUTIC TRANSFUSIONAL) PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR COMPONENTE HEMOICO - GEL TESTE N R$ 7,48 R$ 8,48 40403394 EUTIC TRANSFUSIONAL) PESQUISA DE HEMOGLOBINA S POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - GEL TESTE N R$ 7,48 R$ 8,48 40403408 EUTIC TRANSFUSIONAL) PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE-TRANSFUSIONAL COMPLETA N R$ 9,42 R$ 9,41 TABELA BRADESCO SAÚDE 357

40403416 EUTIC TRANSFUSIONAL) PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE-TRANSFUSIONAL COMPLETA - GEL TESTE N R$ 4,61 R$ 4,61 40403424 EUTIC TRANSFUSIONAL) S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINACAO CONJUNTA) POR COMPONENTE HEMOICO N R$ 27,99 R$ 29,99 40403432 EUTIC TRANSFUSIONAL) S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINACAO CONJUNTA) POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL N R$ 56,00 R$ 59,99 40403440 EUTIC TRANSFUSIONAL) S. CHAGAS EIE POR COMPONENTE HEMOICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 8,84 R$ 8,99 40403459 EUTIC TRANSFUSIONAL) S. CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 16,80 R$ 18,00 40403467 EUTIC TRANSFUSIONAL) S. HEPATITE B ANTI-HBC POR COMPONENTE HEMOICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 8,61 R$ 8,99 40403475 EUTIC TRANSFUSIONAL) S. HEPATITE B ANTI-HBC POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 16,80 R$ 18,00 40403483 EUTIC TRANSFUSIONAL) S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE HEMOICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 27,99 R$ 27,99 40403491 EUTIC TRANSFUSIONAL) S. HEPATITE C ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 69,05 R$ 69,04 40403505 EUTIC TRANSFUSIONAL) S. HIV - EIE POR COMPONENTE HEMOICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 20,99 R$ 22,49 TABELA BRADESCO SAÚDE 358

40403513 EUTIC TRANSFUSIONAL) S. HIV - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 41,99 R$ 44,99 40403521 EUTIC TRANSFUSIONAL) S. MALARIA - IFI POR COMPONENTE HEMOICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 5,05 R$ 5,05 40403530 EUTIC TRANSFUSIONAL) S. MALARIA - IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 9,42 R$ 9,41 40403548 EUTIC TRANSFUSIONAL) S. SIFILIS - EIE POR COMPONENTE HEMOICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 9,34 R$ 10,38 40403556 EUTIC TRANSFUSIONAL) S. SIFILIS - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 16,80 R$ 16,80 40403564 EUTIC TRANSFUSIONAL) S. SIFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE HEMOICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 7,64 R$ 7,63 40403572 EUTIC TRANSFUSIONAL) S. SIFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 10,57 R$ 10,56 40403580 EUTIC TRANSFUSIONAL) S. SIFILIS HA POR COMPONENTE HEMOICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 6,03 R$ 6,02 40403599 EUTIC TRANSFUSIONAL) S. SIFILIS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 9,01 R$ 9,01 40403602 EUTIC TRANSFUSIONAL) S. SIFILIS VDRL POR COMPONENTE HEMOICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 2,05 R$ 2,06 TABELA BRADESCO SAÚDE 359

40403610 40403629 40403637 40403645 40403653 40403661 40403670 EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) S. SIFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM S.CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM S.CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM S.CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM S.CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE HEMOICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 3,68 R$ 3,67 N R$ 4,81 R$ 4,81 N R$ 6,38 R$ 6,37 N R$ 6,95 R$ 6,95 N R$ 9,37 R$ 9,37 N R$ 8,04 R$ 8,03 N R$ 14,00 R$ 14,00 40403688 EUTIC TESTE DE COOMBS DIRETO N R$ 5,59 R$ 5,59 TRANSFUSIONAL) 40403696 EUTIC TESTE DE COOMBS DIRETO - GEL TESTE N R$ 2,91 R$ 3,23 TRANSFUSIONAL) 40403700 EUTIC TRANSFUSIONAL) TESTE DE COOMBS DIRETO - MONO ESPECIFICO (IGG, IGA, C3, C3D, POLIV. - AGH) - GEL TESTE N R$ 14,85 R$ 16,50 TABELA BRADESCO SAÚDE 360

40403718 40403726 EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO ESPECIFICO (IGG, IGA, C3, C3D, POLIV. - AGH) - GEL TESTE TMO - CONGELAMENTO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO PERIFERICAS N R$ 15,69 R$ 17,43 S R$ 279,08 R$ 279,06 40403734 EUTIC TMO - CULTURA DE LINFOCITOS DOADOR E RECEPTOR S R$ 132,46 R$ 132,45 TRANSFUSIONAL) 40403742 40403750 40403769 40403777 40403785 EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) TMO - DESCONGELAMENTO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO TMO - DETERMINACAO DE HLA TRANSPLANTES DE MEDULA OSSEA - LOCI DR E DQ (ALTA RESOLUCAO) TMO - DETERMINACAO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MEDULA OSSEA - LOCI A E B TMO - DETERMINACAO DE HLA PARA TRANSPLANTES DE MEDULA OSSEA - LOCI DR E DQ (BAIXA RESOLUCAO) TMO - DETERMINACAO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLONIAS S R$ 41,84 R$ 41,84 S R$ 359,57 R$ 359,55 S R$ 166,38 R$ 166,38 S R$ 204,73 R$ 204,73 S R$ 66,40 R$ 66,40 40403793 EUTIC TMO - DETERMINACAO DE VIABILIDADE DE MEDULA OSSEA S R$ 19,26 R$ 19,25 TRANSFUSIONAL) 40403807 EUTIC TRANSFUSIONAL) TMO - MANUTENCAO DE CONGELAMENTO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO (ATE 2 ANOS) S R$ 115,79 R$ 115,78 TABELA BRADESCO SAÚDE 361

40403815 40403823 40403831 40403840 40403858 EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) TMO - PREPARO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO PERIFERICAS P/ CONGELAMENTO TMO - PREPARO E FILTRACAO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO NA COLETA TMO - TRATAMENTO "IN VITRO" DE MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO POR ANTICORPOS MONOCLONAIS (PURGING)(4) TRANSAMINASE PIRUVICA - TGP OU ALT POR COMPONENTE HEMOICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM TRANSAMINASE PIRUVICA - TGP OU ALT POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM S R$ 105,96 R$ 105,95 S R$ 79,56 R$ 79,56 S R$ 15,99 R$ 15,99 N R$ 3,72 R$ 3,72 N R$ 5,17 R$ 5,17 40403866 EUTIC TRANSFUSAO FETAL INTRA-UTERINA N 3 R$ 257,76 R$ 257,76 TRANSFUSIONAL) 40403890 EUTIC TRANSFUSIONAL) NAT / HBV - POR COMPONENTE HEMOICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM N R$ 84,00 R$ 84,00 40403912 EUTIC ESTIMULACAO E MOBILIZACAO DE CELULAS CD34 POSITIVAS S R$ 35,60 R$ 40,35 TRANSFUSIONAL) 40403920 40403939 EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) DETERMINACAO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D -FRACO NO SANGUE DO RECEPTOR DOACAO AUTOLOGA COM RECUPERACAO INTRA- OPERATORIA N R$ 2,80 R$ 2,80 S R$ 614,16 R$ 682,40 TABELA BRADESCO SAÚDE 362

40403947 EUTIC TRANSFUSIONAL) DOACAO AUTOLOGA PERI-OPERATORIA POR HEMODILUICAO NORMOVOLEMICA S R$ 39,61 R$ 44,01 40403955 EUTIC DOACAO AUTOLOGA PRE-OPERATORIA N R$ 131,06 R$ 145,63 TRANSFUSIONAL) 40403963 40403971 40403980 40403998 40404013 EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) EXAMES IMUNOHEMATOLOGICOS EM RECEM-NASCIDOS: TIPIFICACAO ABO E RH, PESQUISA DE D FRACO RH(D) E PROVA DA ANTIGLOBULINA DIRETA IMUNO-HEMATOLOGICOS: TIPIFICACAO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA E DETERMINACAO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO E PESQUISA E IDENTIFICACAO DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES INVESTIGACAO DA PRESENCA DE ANTI-A OU ANTI-B, EM SORO OU PLASMA DE NEONATO, COM METODOS QUE INCLUAM UMA FASE ANTIGLOBULINICA TIPIFICACAO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA NO SANGUE DO RECEPTOR (SEM TIPAGEM REVERSA ATE 4 MESES DE IDADE) TMO - PROVA CRUZADA PARA HISTOCOMPATIBILIDADE DE TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA N R$ 8,60 R$ 9,56 N R$ 27,99 R$ 31,10 N R$ 9,70 R$ 10,78 N R$ 3,03 R$ 3,37 N R$ 43,25 R$ 43,25 40404021 EUTIC AFERESE PARA PACIENTE ABO INCOMPATIVEL S R$ 154,56 R$ 155,58 TRANSFUSIONAL) 40404030 40404048 EUTIC TRANSFUSIONAL) EUTIC TRANSFUSIONAL) ANTIGENEMIA PARA DIAGNOSTICO DE CMV POS TRANSPLANTE AVALIACAO QUIMERISMO - VNTR - DOADOR - PRE TRANSPLANTE N R$ 54,80 R$ 54,80 N R$ 164,11 R$ 164,11 TABELA BRADESCO SAÚDE 363

40404056 EUTIC TRANSFUSIONAL) AVALIACAO QUIMERISMO - VNTR - PACIENTE - PRE TRANSPLANTE N R$ 164,11 R$ 164,11 40404064 EUTIC TRANSFUSIONAL) AVALIACAO QUIMERISMO POR STR - PACIENTE - POS TRANSPLANTE N R$ 164,11 R$ 164,11 40404072 EUTIC TRANSFUSIONAL) COLETA DE LINFOCITOS DE SANGUE PERIFERICO POR AFERESE PARA TRATAMENTO DE RECIDIVAS POS TCTH ALOGENICO S R$ 132,46 R$ 132,45 40404080 EUTIC TRANSFUSIONAL) CONTROLE MICROBIOLOGICO DA MEDULA OSSEA NO TCTH ALOGENICO N R$ 8,08 R$ 8,08 40404099 EUTIC TRANSFUSIONAL) CONTROLE MICROBIOLOGICO DAS CELULAS TRONCO PERIFERICAS NO TCTH ALOGENICO N R$ 8,08 R$ 8,08 40404102 EUTIC TRANSFUSIONAL) DEPLECAO DE PLASMA EM TCTH ALOGENICOS COM INCOMPATIBILIDADE ABO MENOR S R$ 79,56 R$ 79,56 40404129 EUTIC TRANSFUSIONAL) PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNOSTICO DE EBV - POS TRANSPLANTE N R$ 336,00 R$ 336,00 40404137 EUTIC TRANSFUSIONAL) PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNOSTICO DE HERPES VIRUS 6 - POS TRANSPLANTE N R$ 336,00 R$ 336,00 40404145 EUTIC TRANSFUSIONAL) PCR EM TEMPO REAL PARA DIAGNOSTICO DE HERPES VIRUS 8 - POS TRANSPLANTE N R$ 336,00 R$ 336,00 40404170 EUTIC TRANSFUSIONAL) QUANTIFICACAO DE CD14 DA COLETA DE CELULAS TRONCO PERIFERICAS PARA TCTH ALOGENICO N R$ 491,44 R$ 491,44 TABELA BRADESCO SAÚDE 364

40404188 EUTIC TRANSFUSIONAL) QUANTIFICACAO DE CD19 DA COLETA DE CELULAS TRONCO PERIFERICAS PARA TCTH ALOGENICO N R$ 491,44 R$ 491,44 40404196 EUTIC TRANSFUSIONAL) QUANTIFICACAO DE CD3 DA COLETA DE CELULAS TRONCO PERIFERICAS PARA TCTH ALOGENICO N R$ 491,44 R$ 491,44 40404200 EUTIC TRANSFUSIONAL) QUANTIFICACAO DE CD3 DA COLETA DE LINFOCITOS PARA TRATAMENTO DE RECIDIVAS POS TCTH ALOGENICO N R$ 491,44 R$ 491,44 40404218 EUTIC TRANSFUSIONAL) QUANTIFICACAO DE CD4 DA COLETA DE CELULAS TRONCO PERIFERICAS PARA TCTH ALOGENICO N R$ 491,44 R$ 491,44 40404226 EUTIC TRANSFUSIONAL) QUANTIFICACAO DE CD8 DA COLETA DE CELULAS TRONCO PERIFERICAS PARA TCTH ALOGENICO N R$ 491,44 R$ 491,44 40404234 EUTIC TRANSFUSIONAL) QUANTIFICACAO DE LEUCOCITOS TOTAIS DA COLETA DE CELULAS TRONCO PERIFERICAS PARA TCTH ALOGENICO N R$ 2,88 R$ 2,88 40404242 EUTIC TRANSFUSIONAL) QUANTIFICACAO DE LEUCOCITOS TOTAIS DA MEDULA OSSEA NO TCTH ALOGENICO N R$ 2,88 R$ 2,88 40404250 EUTIC TRANSFUSIONAL) SEDIMENTACAO DE HEMACIAS EM TCTH ALOGENICOS COM INCOMPATIBILIDADE ABO MAIOR S R$ 105,95 R$ 105,95 40404269 EUTIC TRANSFUSIONAL) VIABILIDADE CELULAR DOS LINFOCITOS PERIFERICOS POR CITOMETRIA DE FLUXO PARA TRATAMENTO DAS RECIDIVAS POR TCTH ALOGENICO N R$ 38,92 R$ 38,92 40404277 EUTIC TRANSFUSIONAL) VIABILIDADE CELULAR DA MEDULA OSSEA POR CITOMETRIA DE FLUXO APOS O DESCONGELAMENTO N R$ 38,92 R$ 38,92 TABELA BRADESCO SAÚDE 365

40404285 40501019 40501027 EUTIC TRANSFUSIONAL) DIAGNOST E S (GENETICA) DIAGNOST E S (GENETICA) CITOGENETICA CITOGENETICA VIABILIDADE CELULAR DAS CELULAS TRONCO PERIFERICAS POR CITOMETRIA DE FLUXO APOS O DESCONGELAMENTO CARIOTIPO COM BANDAS DE PELE, TUMOR E DEMAIS TECIDOS CARIOTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMATIDES IRMAS N R$ 38,92 R$ 38,92 N R$ 242,81 R$ 242,81 S R$ 217,72 R$ 233,25 40501035 DIAGNOST E S CITOGENETICA CARIOTIPO COM TECNICAS DE ALTA RESOLUCAO S R$ 253,99 R$ 272,13 (GENETICA) 40501043 DIAGNOST E S CITOGENETICA CARIOTIPO DE MEDULA (TECNICAS COM BANDAS) S R$ 162,53 R$ 162,53 (GENETICA) 40501051 DIAGNOST E S CITOGENETICA CARIOTIPO DE SANGUE (TECNICAS COM BANDAS) S R$ 162,53 R$ 162,53 (GENETICA) 40501060 40501078 DIAGNOST E S (GENETICA) DIAGNOST E S (GENETICA) CITOGENETICA CITOGENETICA CARIOTIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE PRE- NATAL CARIOTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE MARCADORES TUMORAIS S R$ 251,88 R$ 269,86 S R$ 217,72 R$ 233,25 40501086 DIAGNOST E S CITOGENETICA CARIOTIPO DE SANGUE-PESQUISA DE SITIO FRAGIL X S R$ 211,67 R$ 226,77 (GENETICA) 40501094 DIAGNOST E S (GENETICA) CITOGENETICA CARIOTIPO EM VILOSIDADES CORIONICAS (CULTIVO DE TROFOBLASTOS) N R$ 281,21 R$ 301,29 TABELA BRADESCO SAÚDE 366

40501108 DIAGNOST E S (GENETICA) CITOGENETICA CARIOTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE CROMOSSOMICA S R$ 270,02 R$ 289,30 40501116 DIAGNOST E S CITOGENETICA CROMATINA X OU Y N R$ 25,47 R$ 25,47 (GENETICA) 40501124 40501132 DIAGNOST E S (GENETICA) DIAGNOST E S (GENETICA) CITOGENETICA CITOGENETICA CULTURA DE MATERIAL DE ABORTO E OBTENCAO DE CARIOTIPO CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMATICO E/OU EXTRACAO DE DNA S R$ 223,38 R$ 233,25 N R$ 362,86 R$ 388,76 40501159 DIAGNOST E S CITOGENETICA FISH EM METAFASE OU NUCLEO INTERFASICO, POR SONDA S R$ 104,76 R$ 104,76 (GENETICA) 40501167 DIAGNOST E S CITOGENETICA FISH PRE-NATAL, POR SONDA S R$ 149,04 R$ 149,04 (GENETICA) 40501175 DIAGNOST E S CITOGENETICA LIQUIDO AMNIOTICO, CARIOTIPO COM BANDAS S R$ 242,81 R$ 242,81 (GENETICA) 40501183 40501191 40501205 DIAGNOST E S (GENETICA) DIAGNOST E S (GENETICA) DIAGNOST E S (GENETICA) CITOGENETICA CITOGENETICA CITOGENETICA LIQUIDO AMNIOTICO, VILOSIDADES CORIONICAS, SUBCULTURA PARA DOSAGENS BIOQUIMICAS E/OU MOLECULARES (ADICIONAL) SUBCULTURA DE PELE P/ DOSAGENS BIOQUIMICAS E/OU MOLECULARES (ADICIONAL) ESTUDO DE ALTERACOES CROMOSSOMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) N R$ 157,85 R$ 157,85 S R$ 157,85 R$ 157,85 S R$ 104,77 R$ 104,78 TABELA BRADESCO SAÚDE 367

40501213 DIAGNOST E S CITOGENETICA PESQUISA DE TRANSLOCACAO PML/RAR-A S R$ 164,13 R$ 164,13 (GENETICA) 40502015 40502040 40502058 40502066 40502074 40502082 40502090 40502104 40502112 DIAGNOST E S (GENETICA) DIAGNOST E S (GENETICA) DIAGNOST E S (GENETICA) DIAGNOST E S (GENETICA) DIAGNOST E S (GENETICA) DIAGNOST E S (GENETICA) DIAGNOST E S (GENETICA) DIAGNOST E S (GENETICA) DIAGNOST E S (GENETICA) GENETICA BIOQUIMICA GENETICA BIOQUIMICA GENETICA BIOQUIMICA GENETICA BIOQUIMICA GENETICA BIOQUIMICA GENETICA BIOQUIMICA GENETICA BIOQUIMICA GENETICA BIOQUIMICA GENETICA BIOQUIMICA MARCADORES BIOQUIMICOS EXTRAS, ALEM DE BHCG, AFP E PAPP-A, PARA AVALIACAO DO RISCO FETAL, POR MARCADOR, POR AMOSTRA BATERIAS DE TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO (MINIMO DE SEIS TESTES) DETERMINACAO DO RISCO FETAL, COM ELABORACAO DE LAUDO DOSAGEM QUANTITATIVA DE ACIDOS ORGANICOS, CARNITINA, PERFIL DE ACILCARNITINA, ACIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA, PARA O DIAGNOSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL EM UMA AMOSTRA) DOSAGEM QUANTITATIVA DE AMINOACIDOS PARA O DIAGNOSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL DE AMINOACIDOS NUMA AMOSTRA) DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABOLITOS NA URINA E/OU SANGUE PARA O DIAGNOSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA) ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU CAMADA DELGADA) PARA IDENTIFICACAO DE AMINOACIDOS OU GLICIDIOS OU OLIGOSSACARIDIOS OU SIALOLIGOSSACARIDIOS GLICOSAMINOGLICANOS OU ENSAIOS ENZIMATICOS EM CELULAS CULTIVADAS PARA DIAGNOSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEINA E ENZIMA DE REFERENCIA (CADA) ENSAIOS ENZIMATICOS EM LEUCOCITOS, ERITROCITOS OU TECIDOS PARA DIAGNOSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEINA E ENZIMA DE REFERENCIA (CADA) N R$ 16,58 R$ 16,59 N R$ 35,77 R$ 35,77 N R$ 35,07 R$ 35,07 N R$ 262,68 R$ 262,68 N R$ 169,54 R$ 169,54 N R$ 102,22 R$ 102,22 N R$ 47,93 R$ 47,93 N R$ 103,82 R$ 103,82 N R$ 102,57 R$ 102,57 TABELA BRADESCO SAÚDE 368

40502120 DIAGNOST E S (GENETICA) GENETICA BIOQUIMICA ENSAIOS ENZIMATICOS NO PLASMA PARA DIAGNOSTICO DE EIM, INCLUINDO ENZIMA DE REFERENCIA (CADA) N R$ 93,18 R$ 93,18 40502139 40502147 40502155 40502163 40503011 40503020 40503038 40503046 40503054 DIAGNOST E S (GENETICA) DIAGNOST E S (GENETICA) DIAGNOST E S (GENETICA) DIAGNOST E S (GENETICA) DIAGNOST E S (GENETICA) DIAGNOST E S (GENETICA) DIAGNOST E S (GENETICA) DIAGNOST E S (GENETICA) DIAGNOST E S (GENETICA) GENETICA BIOQUIMICA GENETICA BIOQUIMICA GENETICA BIOQUIMICA GENETICA BIOQUIMICA GENETICA MOLECULAR GENETICA MOLECULAR GENETICA MOLECULAR GENETICA MOLECULAR GENETICA MOLECULAR TESTE DUPLO - 1 TRIMESTRE (PAPP-A+BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU LIQUIDO AMINIOTICO COM ELABORACAO DE LAUDO CONTENDO CALCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS TESTE DUPLO - 2 TRIMESTRE (AFP+BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU LIQUIDO AMINIOTICO COM ELABORACAO DE LAUDO CONTENDO CALCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS TESTE TRIPLO (AFP+BETA-HCG+ESTRIOL) OU OUTROS 3 EM SORO OU LIQUIDO AMINIOTICO COM ELABORACAO DE LAUDO CONTENDO CALCULO DE RISCO PARA ANOMALIAS FETAIS TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA) ANALISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRICAO POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA ANALISE DE DNA FETAL POR ENZIMA DE RESTRICAO, POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA (ADICIONAL NOS EXAMES EM QUE JA FOI FEITO O PCR 4.05.03.06-2 E DEPENDE DA ENZIMA PARA ESTABELECER O DIAGNOSTICO) ANALISE DE DNA FETAL POR SONDA OU PCR POR LOCUS, POR AMOSTRA ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX POR LOCUS EXTRA, POR AMOSTRA ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX POR LOCUS, POR AMOSTRA N R$ 80,83 R$ 80,83 N R$ 80,83 R$ 80,83 N R$ 122,81 R$ 122,81 N R$ 16,58 R$ 16,59 N R$ 137,95 R$ 137,95 N R$ 137,95 R$ 137,95 N R$ 212,71 R$ 212,71 N R$ 56,02 R$ 56,02 N R$ 164,11 R$ 164,11 TABELA BRADESCO SAÚDE 369

40503062 40503097 40503100 40601013 40601021 40601030 DIAGNOST E S (GENETICA) DIAGNOST E S (GENETICA) DIAGNOST E S (GENETICA) (ANATOM PATOLOGICA E CITOPAT) (ANATOM PATOLOGICA E CITOPAT) (ANATOM PATOLOGICA E CITOPAT) GENETICA MOLECULAR GENETICA MOLECULAR GENETICA MOLECULAR ANALISE DE DNA POR SONDA, OU PCR POR LOCUS, POR AMOSTRA EXTRACAO DE DNA (SANGUE, URINA, LIQUIDO AMINIOTICO, VILO TROFOBLASTICO ETC.) POR AMOSTRA IDENTIFICACAO DE MUTACAO POR SEQUENCIAMENTO DO DNA, POR 100 PARES DE BASE SEQUENCIADAS, POR AMOSTRA IMENTO DIAGNOSTICO PEROPERATORIO SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA IMENTO DIAGNOSTICO PEROPERATORIO - PECA ADICIONAL OU MARGEM CIRURGICA IMENTO DIAGNOSTICO PEROPERATORIO COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA N R$ 164,11 R$ 164,11 N R$ 26,11 R$ 26,11 N R$ 164,11 R$ 164,11 N R$ 202,25 R$ 202,25 N R$ 122,76 R$ 122,76 N R$ 202,25 R$ 202,25 40601064 (ANATOM PATOLOGICA E MICROSCOPIA ELETRONICA N R$ 374,98 R$ 374,98 CITOPAT) 40601072 40601080 40601099 (ANATOM PATOLOGICA E CITOPAT) (ANATOM PATOLOGICA E CITOPAT) (ANATOM PATOLOGICA E CITOPAT) ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA N R$ 41,36 R$ 41,36 N R$ 98,47 R$ 98,47 N R$ 41,36 R$ 41,36 TABELA BRADESCO SAÚDE 370

40601102 (ANATOM PATOLOGICA E CITOPAT) ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA N R$ 98,47 R$ 98,47 40601110 (ANATOM PATOLOGICA E CITOPAT) IMENTO DIAGNOSTICO EM BIOPSIA SIMPLES "IMPRINT" E "CELL BLOCK" N R$ 58,37 R$ 58,37 40601129 (ANATOM PATOLOGICA E CITOPAT) IMENTO DIAGNOSTICO CITOPATOLOGICO ONCOTICO DE LIQUIDOS E RASPADOS CUTANEOS N R$ 48,63 R$ 48,63 40601137 (ANATOM PATOLOGICA E CITOPAT) IMENTO DIAGNOSTICO EM CITOPATOLOGIA CERVICO- VAGINAL ONCOTICA N R$ 28,35 R$ 28,35 40601145 (ANATOM PATOLOGICA E CITOPAT) IMENTO DIAGNOSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL SERIADO N R$ 55,16 R$ 55,16 40601153 (ANATOM PATOLOGICA E CITOPAT) IMENTO DIAGNOSTICO EM REVISAO DE LAMINAS OU CORTES HISTOLOGICOS SERIADOS N R$ 147,30 R$ 147,30 40601161 (ANATOM PATOLOGICA E CITOPAT) IMENTO DIAGNOSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA N R$ 26,46 R$ 26,46 40601170 (ANATOM PATOLOGICA E CITOPAT) IMENTO DIAGNOSTICO EM PAINEL DE IMUNOISTOQUIMICA (DUAS A CINCO REACOES) N R$ 464,63 R$ 464,63 40601188 (ANATOM PATOLOGICA E CITOPAT) IMENTO DIAGNOSTICO EM REACAO IMUNOISTOQUIMICA ISOLADA N R$ 202,25 R$ 202,25 40601196 (ANATOM PATOLOGICA E CITOPAT) IMENTO DIAGNOSTICO EM FRAGMENTOS MULTIPLOS DE BIOPSIAS DE MESMO ORGAO OU TOPOGRAFIA, ACONDICIONADOS EM UM MESMO FRASCO N R$ 104,63 R$ 104,63 TABELA BRADESCO SAÚDE 371

40601200 40601218 40601226 40601234 40601242 (ANATOM PATOLOGICA E CITOPAT) (ANATOM PATOLOGICA E CITOPAT) (ANATOM PATOLOGICA E CITOPAT) (ANATOM PATOLOGICA E CITOPAT) (ANATOM PATOLOGICA E CITOPAT) IMENTO DIAGNOSTICO EM PECA ANATOMICA OU CIRURGICA SIMPLES IMENTO DIAGNOSTICO EM PECA CIRURGICA OU ANATOMICA COMPLEXA IMENTO DIAGNOSTICO EM GRUPOS DE LINFONODOS, ESTRUTURAS VIZINHAS E MARGENS DE PECAS ANATOMICAS SIMPLES OU COMPLEXAS (POR MARGEM) - MAXIMO DE TRES MARGENS IMENTO DIAGNOSTICO EM AMPUTACAO DE MEMBROS SEM CAUSA ONCOLOGICA IMENTO DIAGNOSTICO EM AMPUTACAO DE MEMBROS - CAUSA ONCOLOGICA N R$ 76,73 R$ 76,73 N R$ 104,63 R$ 104,63 N R$ 58,37 R$ 58,37 N R$ 104,63 R$ 104,63 N R$ 206,22 R$ 206,22 40601250 (ANATOM PATOLOGICA E IMENTO DIAGNOSTICO EM LAMINAS DE PAAF ATE 5 N R$ 48,63 R$ 48,63 CITOPAT) 40601269 (ANATOM PATOLOGICA E COLORACAO ESPECIAL POR COLORACAO N R$ 26,46 R$ 26,46 CITOPAT) 40601277 (ANATOM PATOLOGICA E IMENTO DIAGNOSTICO EM IMUNOFLUORESCENCIA N R$ 412,42 R$ 412,42 CITOPAT) 40601285 (ANATOM PATOLOGICA E CITOPAT) IMENTO DIAGNOSTICO EM PAINEL DE HIBRIDIZACAO "IN SITU" N R$ 551,44 R$ 551,44 40601293 (ANATOM PATOLOGICA E IMENTO DIAGNOSTICO POR CAPTURA HIBRIDA N R$ 374,98 R$ 374,98 CITOPAT) TABELA BRADESCO SAÚDE 372

40601307 (ANATOM PATOLOGICA E CITOPAT) IMENTO DIAGNOSTICO EM CITOMETRIA DE FLUXO (POR MONOCLONAL PESQUISADO) N R$ 122,76 R$ 122,76 40601315 (ANATOM PATOLOGICA E IMENTO DIAGNOSTICO EM CITOMETRIA DE IMAGENS N R$ 551,44 R$ 551,44 CITOPAT) 40601323 (ANATOM PATOLOGICA E CITOPAT) IMENTO DIAGNOSTICO CITOPATOLOGICO EM MEIO LIQUIDO N R$ 39,91 R$ 39,91 40601331 (ANATOM PATOLOGICA E CITOLOGICO ANATOMIA PATOLOGICA, QUALQUER MATERIAL N R$ 20,65 R$ 20,65 CITOPAT) 40601340 (ANATOM PATOLOGICA E CITOLOGICO EM LIQUIDO ASCITICO N R$ 39,91 R$ 39,91 CITOPAT) 40601358 (ANATOM PATOLOGICA E CITOLOGICO EM LIQUIDO PERICARDIO N R$ 39,91 R$ 39,91 CITOPAT) 40601366 (ANATOM PATOLOGICA E CITOLOGICO EM LIQUIDO SINOVIAL N R$ 20,65 R$ 20,65 CITOPAT) 40601374 (ANATOM PATOLOGICA E CITOLOGICO EM OUTROS MATERIAIS N R$ 20,65 R$ 20,65 CITOPAT) 40601382 (ANATOM PATOLOGICA E DNA CITOMETRIA FLUXO PARAFINA - OUTROS MATERIAIS N R$ 360,86 R$ 360,86 CITOPAT) 40601390 (ANATOM PATOLOGICA E IMPRINT DE GANGLIO N R$ 58,37 R$ 58,37 CITOPAT) TABELA BRADESCO SAÚDE 373

40601404 (ANATOM PATOLOGICA E IMPRINT DE MEDULA OSSEA N R$ 58,37 R$ 58,37 CITOPAT) 40701018 S CARDIOVASCULAR IN ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA VIVO S R$ 104,99 R$ 112,48 NUCLEAR) 40701026 S CARDIOVASCULAR IN CINTILOGRAFIA COM HEMACIAS MARCADAS VIVO S R$ 97,98 R$ 295,75 NUCLEAR) 40701034 40701042 S NUCLEAR) S NUCLEAR) CARDIOVASCULAR IN CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO COM DUPLO ISOTOPO VIVO (PERFUSAO + VIABILIDADE) CARDIOVASCULAR IN CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO COM FDG-18 F, EM CAMARA VIVO HIBRIDA S R$ 187,58 R$ 210,45 S R$ 560,00 R$ 560,00 40701050 S CARDIOVASCULAR IN CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO NECROSE (INFARTO AGUDO) VIVO S R$ 132,98 R$ 186,72 NUCLEAR) 40701069 S CARDIOVASCULAR IN CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO - REPOUSO VIVO S R$ 307,30 R$ 307,30 NUCLEAR) 40701077 40701085 S NUCLEAR) S NUCLEAR) CARDIOVASCULAR IN CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS CARDIACAS - VIVO ESFORCO CARDIOVASCULAR IN CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS CARDIACAS - VIVO REPOUSO S R$ 341,57 R$ 341,56 S R$ 159,59 R$ 159,58 40701093 S CARDIOVASCULAR IN FLUXO SANGUINEO DAS EXTREMIDADES VIVO S R$ 89,59 R$ 89,59 NUCLEAR) TABELA BRADESCO SAÚDE 374

40701107 S CARDIOVASCULAR IN QUANTIFICACAO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA A ESQUERDA VIVO S R$ 65,78 R$ 157,61 NUCLEAR) 40701115 S CARDIOVASCULAR IN QUANTIFICACAO DE "SHUNT" PERIFERICO VIVO S R$ 89,59 R$ 168,36 NUCLEAR) 40701123 S CARDIOVASCULAR IN VENOGRAFIA RADIOISOTOPICA VIVO S R$ 89,59 R$ 155,78 NUCLEAR) 40701131 40701140 40702014 S NUCLEAR) S NUCLEAR) S NUCLEAR) CARDIOVASCULAR IN CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO - ESTRESSE VIVO FARMACOLOGICO CARDIOVASCULAR IN CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO - ESTRESSE VIVO FISICO DIGESTIVO IN VIVO CINTILOGRAFIA DAS GLANDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTIMULO S R$ 307,30 R$ 307,30 S R$ 307,30 R$ 307,30 S R$ 69,99 R$ 144,63 40702022 S DIGESTIVO IN VIVO CINTILOGRAFIA DO FIGADO E DO BACO S R$ 121,79 R$ 135,01 NUCLEAR) 40702030 S DIGESTIVO IN VIVO CINTILOGRAFIA DO FIGADO E VIAS BILIARES S R$ 195,99 R$ 195,97 NUCLEAR) 40702049 40702057 S NUCLEAR) S NUCLEAR) DIGESTIVO IN VIVO DIGESTIVO IN VIVO CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE HEMORRAGIA DIGESTORIA ATIVA CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE HEMORRAGIA DIGESTORIA NAO ATIVA S R$ 82,58 R$ 171,61 S 1 0,9500 R$ 270,97 R$ 365,20 TABELA BRADESCO SAÚDE 375

40702065 40702073 40702081 S NUCLEAR) S NUCLEAR) S NUCLEAR) DIGESTIVO IN VIVO DIGESTIVO IN VIVO DIGESTIVO IN VIVO CINTILOGRAFIA PARA DETERMINACAO DO TEMPO DE ESVAZIAMENTO GASTRICO CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRANSITO ESOFAGICO (LIQUIDOS) CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRANSITO ESOFAGICO (SEMI-SOLIDOS) S R$ 85,39 R$ 101,35 S R$ 135,79 R$ 135,78 S R$ 135,79 R$ 135,78 40702090 S DIGESTIVO IN VIVO CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTICULO DE MECKEL S R$ 132,99 R$ 153,10 NUCLEAR) 40702103 40702111 S NUCLEAR) S NUCLEAR) DIGESTIVO IN VIVO DIGESTIVO IN VIVO CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO GASTRO- ESOFAGICO FLUXO SANGUINEO HEPATICO (QUALITATIVO E QUANTITATIVO) S R$ 135,79 R$ 135,78 S R$ 82,59 R$ 82,59 40702120 S DIGESTIVO IN VIVO ABSORCAO DE GORDURAS S R$ 82,59 R$ 82,59 NUCLEAR) 40702138 S DIGESTIVO IN VIVO PERDAS PROTEICAS S R$ 82,59 R$ 82,59 NUCLEAR) 40703010 S ENDOCRINO IN VIVO CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/OU CAPTACAO (IODO - 123) S 1 0,1900 R$ 105,16 R$ 151,79 NUCLEAR) 40703029 S ENDOCRINO IN VIVO CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/OU CAPTACAO (IODO - 131) S R$ 82,58 R$ 143,54 NUCLEAR) TABELA BRADESCO SAÚDE 376

40703037 S NUCLEAR) ENDOCRINO IN VIVO CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/OU CAPTACAO (TECNECIO - 99M TC) S R$ 82,59 R$ 113,83 40703045 S ENDOCRINO IN VIVO CINTILOGRAFIA DAS PARATIREOIDES S R$ 82,58 R$ 240,51 NUCLEAR) 40703053 S NUCLEAR) ENDOCRINO IN VIVO CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA PESQUISA DE METASTASES (PCI) S R$ 201,58 R$ 370,56 40703061 S ENDOCRINO IN VIVO TESTE DE ESTIMULO COM TSH RECOMBINANTE S R$ 82,59 R$ 102,45 NUCLEAR) 40703070 S ENDOCRINO IN VIVO TESTE DE SUPRESSAO DA TIREOIDE COM T3 S R$ 82,59 R$ 82,59 NUCLEAR) 40703088 S ENDOCRINO IN VIVO TESTE DO PERCLORATO S R$ 54,59 R$ 73,63 NUCLEAR) 40704017 S GENITURINARIO IN VIVO CINTILOGRAFIA RENAL DINAMICA S R$ 132,99 R$ 156,24 NUCLEAR) 40704025 S GENITURINARIO IN VIVO CINTILOGRAFIA RENAL DINAMICA COM DIURETICO S R$ 162,38 R$ 220,56 NUCLEAR) 40704033 S NUCLEAR) GENITURINARIO IN VIVO CINTILOGRAFIA RENAL ESTATICA (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA) S R$ 124,59 R$ 144,54 40704041 S GENITURINARIO IN VIVO CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) S R$ 69,99 R$ 122,00 NUCLEAR) TABELA BRADESCO SAÚDE 377

40704050 S GENITURINARIO IN VIVO CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA S R$ 120,39 R$ 144,86 NUCLEAR) 40704068 S GENITURINARIO IN VIVO CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA S R$ 132,99 R$ 132,98 NUCLEAR) 40704076 S GENITURINARIO IN VIVO DETERMINACAO DA FILTRACAO GLOMERULAR S R$ 50,39 R$ 50,39 NUCLEAR) 40704084 S GENITURINARIO IN VIVO DETERMINACAO DO FLUXO PLASMATICO RENAL S R$ 39,19 R$ 44,43 NUCLEAR) 40704092 S GENITURINARIO IN VIVO RENOGRAMA S R$ 82,59 R$ 82,59 NUCLEAR) 40705013 S NUCLEAR) HEMATOLOGICO IN VIVO CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULO-ENDOTELIAL (MEDULA OSSEA) S R$ 85,39 R$ 92,11 40705021 S HEMATOLOGICO IN VIVO DEMONSTRACAO DO SEQUESTRO DE HEMACIAS PELO BACO S R$ 82,59 R$ 82,59 NUCLEAR) 40705030 S HEMATOLOGICO IN VIVO DETERMINACAO DA SOBREVIDA DE HEMACIAS S R$ 82,59 R$ 82,59 NUCLEAR) 40705048 S HEMATOLOGICO IN VIVO DETERMINACAO DO VOLUME ERITROCITARIO S R$ 82,59 R$ 82,59 NUCLEAR) 40705056 S HEMATOLOGICO IN VIVO DETERMINACAO DO VOLUME PLASMATICO S R$ 82,59 R$ 82,59 NUCLEAR) TABELA BRADESCO SAÚDE 378

40705064 S NUCLEAR) HEMATOLOGICO IN VIVO TESTE DE ABSORCAO DE VITAMINA B12 COM COBALTO - 57 (TESTE DE SCHILLING) S R$ 307,97 R$ 307,96 MUSCULO - S 40706010 ESQUELETICO - IN CINTILOGRAFIA OSSEA (CORPO TOTAL) S R$ 131,59 R$ 159,80 VIVO NUCLEAR) MUSCULO - S 40706028 ESQUELETICO - IN FLUXO SANGUINEO OSSEO S R$ 75,59 R$ 75,59 VIVO NUCLEAR) 40707016 S NERVOSO IN VIVO CINTILOGRAFIA CEREBRAL S R$ 96,59 R$ 106,33 NUCLEAR) 40707024 S NUCLEAR) NERVOSO IN VIVO CINTILOGRAFIA CEREBRAL COM FDG-18 F, EM CAMARA HIBRIDA S R$ 279,97 R$ 279,96 40707032 S NERVOSO IN VIVO CINTILOGRAFIA DE PERFUSAO CEREBRAL S 1 0,5700 R$ 403,46 R$ 520,87 NUCLEAR) 40707040 S NERVOSO IN VIVO CISTERNOCINTILOGRAFIA S R$ 263,18 R$ 349,85 NUCLEAR) 40707059 S NUCLEAR) NERVOSO IN VIVO CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FISTULA LIQUORICA S R$ 125,99 R$ 349,85 40707067 S NERVOSO IN VIVO FLUXO SANGUINEO CEREBRAL S R$ 75,59 R$ 75,59 NUCLEAR) 40707075 S NERVOSO IN VIVO MIELOCINTILOGRAFIA S R$ 125,99 R$ 201,37 NUCLEAR) TABELA BRADESCO SAÚDE 379

40707083 S NERVOSO IN VIVO VENTRICULO-CINTILOGRAFIA S R$ 125,99 R$ 201,37 NUCLEAR) ONCOLOGIA / S 40708012 INFECTOLOGIA IN CINTILOGRAFIA COM ANALOGO DE SOMATOSTATINA S 1 0,9500 R$ 185,98 R$ 258,95 VIVO NUCLEAR) ONCOLOGIA / S 40708020 INFECTOLOGIA IN CINTILOGRAFIA COM GALIO-67 S R$ 377,97 R$ 377,96 VIVO NUCLEAR) ONCOLOGIA / S 40708039 INFECTOLOGIA IN CINTILOGRAFIA COM LEUCOCITOS MARCADOS N R$ 131,59 R$ 229,61 VIVO NUCLEAR) ONCOLOGIA / S 40708047 INFECTOLOGIA IN CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) S R$ 268,78 R$ 281,66 VIVO NUCLEAR) 40708055 S NUCLEAR) ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA IN VIVO CINTILOGRAFIA DE CORPO TOTAL COM FDG-18 F, EM CAMARA HIBRIDA S 1 0,9500 R$ 419,95 R$ 567,94 ONCOLOGIA / S 40708063 INFECTOLOGIA IN CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) S R$ 181,98 R$ 248,11 VIVO NUCLEAR) ONCOLOGIA / S 40708071 INFECTOLOGIA IN DEMARCACAO RADIOISOTOPICA DE LESOES TUMORAIS S R$ 111,04 R$ 165,48 VIVO NUCLEAR) 40708080 40708098 S NUCLEAR) S NUCLEAR) ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA IN VIVO ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA IN VIVO DETECCAO INTRAOPERATORIA RADIOGUIADA DE LESOES TUMORAIS DETECCAO INTRAOPERATORIA RADIOGUIADA DE LINFONODO SENTINELA S R$ 167,03 R$ 315,45 S R$ 167,03 R$ 315,45 TABELA BRADESCO SAÚDE 380

ONCOLOGIA / S 40708101 INFECTOLOGIA IN LINFOCINTILOGRAFIA S R$ 86,79 R$ 113,39 VIVO NUCLEAR) ONCOLOGIA / S 40708110 INFECTOLOGIA IN QUANTIFICACAO DA CAPTACAO PULMONAR COM GALIO-67 S R$ 251,98 R$ 251,97 VIVO NUCLEAR) 40709019 S RESPIRATORIO IN VIVO CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE ASPIRACAO PULMONAR S R$ 89,59 R$ 89,59 NUCLEAR) 40709027 S RESPIRATORIO IN VIVO CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALACAO) S R$ 131,59 R$ 135,79 NUCLEAR) 40709035 S RESPIRATORIO IN VIVO CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSAO) S R$ 142,79 R$ 142,78 NUCLEAR) 40710017 S NUCLEAR) IA IN VIVO SESSAO MEDICA PARA PLANEJAMENTO TECNICO DE RADIOISOTOPOIA S R$ 63,51 R$ 63,51 40710025 S IA IN VIVO TRATAMENTO COM METAIODOBENZILGUANIDINA (MIBG) S R$ 412,42 R$ 412,42 NUCLEAR) 40710033 S IA IN VIVO TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA S R$ 147,30 R$ 147,30 NUCLEAR) 40710041 S IA IN VIVO TRATAMENTO DE CANCER DA TIREOIDE S R$ 525,83 R$ 525,83 NUCLEAR) 40710050 S NUCLEAR) IA IN VIVO TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BOCIO NODULAR TOXICO (GRAVES) S R$ 176,45 R$ 176,45 TABELA BRADESCO SAÚDE 381

40710068 S NUCLEAR) IA IN VIVO TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BOCIO NODULAR TOXICO (PLUMMER) S R$ 190,73 R$ 190,73 40710076 S IA IN VIVO TRATAMENTO DE METASTASES OSSEAS (ESTRONCIO-90) S R$ 301,09 R$ 301,09 NUCLEAR) 40710084 S IA IN VIVO TRATAMENTO DE METASTASES OSSEAS (SAMARIO-153) S R$ 221,67 R$ 221,67 NUCLEAR) 40710092 S IA IN VIVO TRATAMENTO DE TUMORES NEUROENDOCRINOS S R$ 412,42 R$ 412,42 NUCLEAR) 40711013 S OUTROS IN VIVO DACRIOCINTILOGRAFIA S R$ 69,99 R$ 95,61 NUCLEAR) 40711021 S OUTROS IN VIVO IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) S 1 0,9500 R$ 208,08 R$ 286,59 NUCLEAR) RADIOGRAFIAS 40801012 (METODOS RX - CRANIO - 2 INCIDENCIAS N 2 0,1440 R$ 22,71 R$ 26,85 CRANIO E FACE RADIOGRAFIAS 40801020 (METODOS RX - CRANIO - 3 INCIDENCIAS N 3 0,2160 R$ 24,71 R$ 29,94 CRANIO E FACE RADIOGRAFIAS 40801039 (METODOS RX - CRANIO - 4 INCIDENCIAS N 4 0,2880 R$ 33,76 R$ 36,76 CRANIO E FACE RADIOGRAFIAS 40801047 (METODOS RX - ORELHA, MASTOIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL N 8 0,2592 R$ 33,29 R$ 39,78 CRANIO E FACE TABELA BRADESCO SAÚDE 382

40801055 RADIOGRAFIAS (METODOS CRANIO E FACE RX - ORBITAS - BILATERAL N 4 0,1728 R$ 24,90 R$ 29,87 40801063 RADIOGRAFIAS (METODOS CRANIO E FACE RX - SEIOS DA FACE N 3 0,1296 R$ 22,68 R$ 22,69 40801071 RADIOGRAFIAS (METODOS CRANIO E FACE RX - SELA TURCICA N 3 0,1296 R$ 22,68 R$ 26,77 40801080 RADIOGRAFIAS (METODOS CRANIO E FACE RX - MAXILAR INFERIOR N 3 0,1296 R$ 22,68 R$ 26,77 40801098 RADIOGRAFIAS (METODOS CRANIO E FACE RX - OSSOS DA FACE N 4 0,1728 R$ 24,90 R$ 29,87 40801101 (METODOS RADIOGRAFIAS CRANIO E FACE RX - ARCOS ZIGOMATICOS OU MALAR OU APOFISES ESTILOIDES N 3 0,1296 R$ 22,68 R$ 27,91 40801110 RADIOGRAFIAS (METODOS CRANIO E FACE RX - ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR - BILATERAL N 4 0,1728 R$ 24,90 R$ 29,87 40801128 RADIOGRAFIAS (METODOS CRANIO E FACE RX - ADENOIDES OU CAVUM N 2 0,0864 R$ 21,36 R$ 21,37 40801136 RADIOGRAFIAS (METODOS CRANIO E FACE RX - PANORAMICA DE MANDIBULA (ORTOPANTOMOGRAFIA) N 1 0,2592 R$ 25,71 R$ 28,77 40801144 RADIOGRAFIAS (METODOS CRANIO E FACE RX - TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRACADO N 1 0,0720 R$ 21,33 R$ 23,08 TABELA BRADESCO SAÚDE 383

RADIOGRAFIAS 40801152 (METODOS RX - TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRACADO N 2 0,1440 R$ 23,62 R$ 26,07 CRANIO E FACE 40801195 (METODOS RADIOGRAFIAS CRANIO E FACE RX - PLANIGRAFIA LINEAR DE CRANIO OU SELA TURCICA OU FACE OU MASTOIDE N 12 0,6912 R$ 55,50 R$ 55,50 40801209 RADIOGRAFIAS (METODOS CRANIO E FACE RX - INCIDENCIA ADICIONAL DE CRANIO OU FACE N 1 0,0720 R$ 9,48 R$ 10,35 40802019 RADIOGRAFIAS (METODOS RX - COLUNA CERVICAL - 3 INCIDENCIAS COLUNA VERTEBRAL N 3 0,1296 R$ 22,38 R$ 26,51 40802027 RADIOGRAFIAS (METODOS RX - COLUNA CERVICAL - 5 INCIDENCIAS COLUNA VERTEBRAL N 5 0,2160 R$ 25,93 R$ 36,94 40802035 RADIOGRAFIAS (METODOS RX - COLUNA DORSAL - 2 INCIDENCIAS COLUNA VERTEBRAL N 2 0,2400 R$ 24,96 R$ 29,88 40802043 RADIOGRAFIAS (METODOS RX - COLUNA DORSAL - 4 INCIDENCIAS COLUNA VERTEBRAL N 4 0,4560 R$ 37,89 R$ 40,91 40802051 RADIOGRAFIAS (METODOS RX - COLUNA LOMBO-SACRA - 3 INCIDENCIAS COLUNA VERTEBRAL N 3 0,3120 R$ 27,56 R$ 31,57 40802060 RADIOGRAFIAS (METODOS RX - COLUNA LOMBO-SACRA - 5 INCIDENCIAS COLUNA VERTEBRAL N 5 0,4560 R$ 32,76 R$ 42,91 40802078 RADIOGRAFIAS (METODOS RX - SACRO-COCCIX COLUNA VERTEBRAL N 2 0,1728 R$ 24,30 R$ 28,31 TABELA BRADESCO SAÚDE 384

RADIOGRAFIAS 40802086 (METODOS RX - COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE N 4 0,2400 R$ 24,96 R$ 37,84 COLUNA VERTEBRAL 40802094 RADIOGRAFIAS RX - COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE (METODOS COLUNA VERTEBRAL (TELESPONDILOGRAFIA) N 2 0,6160 R$ 48,00 R$ 57,26 RADIOGRAFIAS 40802108 (METODOS RX - PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL (DOIS PLANOS) N 12 0,5184 R$ 90,76 R$ 92,19 COLUNA VERTEBRAL RADIOGRAFIAS 40802116 (METODOS RX - INCIDENCIA ADICIONAL DE COLUNA N 1 0,1200 R$ 10,84 R$ 11,73 COLUNA VERTEBRAL RADIOGRAF ESQUELETO 40803015 (METODOS RX - ESTERNO N 2 0,2160 R$ 24,40 R$ 28,54 TORACICO E MEMBROS RADIOGRAF ESQUELETO 40803023 (METODOS RX - ARTICULACAO ESTERNOCLAVICULAR N 2 0,1296 R$ 22,38 R$ 26,51 TORACICO E MEMBROS RADIOGRAF ESQUELETO 40803031 (METODOS RX - COSTELAS - POR HEMITORAX N 2 0,2400 R$ 24,96 R$ 29,11 TORACICO E MEMBROS RADIOGRAF ESQUELETO 40803040 (METODOS RX - CLAVICULA N 2 0,1440 R$ 22,71 R$ 26,85 TORACICO E MEMBROS RADIOGRAF ESQUELETO 40803058 (METODOS RX - OMOPLATA OU ESCAPULA N 2 0,2160 R$ 24,40 R$ 28,54 TORACICO E MEMBROS RADIOGRAF ESQUELETO 40803066 (METODOS RX - ARTICULACAO ACROMIOCLAVICULAR N 2 0,0864 R$ 21,36 R$ 25,50 TORACICO E MEMBROS TABELA BRADESCO SAÚDE 385

RADIOGRAF ESQUELETO 40803074 (METODOS RX - ARTICULACAO ESCAPULOUMERAL (OMBRO) N 2 0,0864 R$ 21,36 R$ 25,50 TORACICO E MEMBROS RADIOGRAF ESQUELETO 40803082 (METODOS RX - BRACO N 2 0,1440 R$ 22,71 R$ 26,85 TORACICO E MEMBROS RADIOGRAF ESQUELETO 40803090 (METODOS RX - COTOVELO N 2 0,0864 R$ 18,35 R$ 24,72 TORACICO E MEMBROS RADIOGRAF ESQUELETO 40803104 (METODOS RX - ANTEBRACO N 2 0,1440 R$ 19,70 R$ 26,07 TORACICO E MEMBROS RADIOGRAF ESQUELETO 40803112 (METODOS RX - PUNHO N 2 0,1728 R$ 20,37 R$ 26,75 TORACICO E MEMBROS RADIOGRAF ESQUELETO 40803120 (METODOS RX - MAO OU QUIRODACTILO N 2 0,0864 R$ 18,35 R$ 24,72 TORACICO E MEMBROS RADIOGRAF ESQUELETO 40803139 (METODOS RX - MAOS E PUNHOS PARA IDADE OSSEA N 1 0,0720 R$ 18,01 R$ 24,39 TORACICO E MEMBROS RADIOGRAF ESQUELETO 40803147 (METODOS RX - INCIDENCIA ADICIONAL DE MEMBRO SUPERIOR N 1 0,0720 R$ 9,34 R$ 10,20 TORACICO E MEMBROS RADIOGRAFIAS BACIA 40804011 (METODOS E MEMBROS RX - BACIA N 1 0,1540 R$ 20,54 R$ 26,31 INFERIORES RADIOGRAFIAS BACIA 40804020 (METODOS E MEMBROS RX - ARTICULACOES SACROILIACAS N 3 0,1296 R$ 22,38 R$ 27,29 INFERIORES TABELA BRADESCO SAÚDE 386

40804038 40804046 40804054 40804062 40804070 40804089 40804097 40804100 40804119 40804127 (METODOS (METODOS (METODOS (METODOS (METODOS (METODOS (METODOS (METODOS (METODOS (METODOS RADIOGRAFIAS BACIA E MEMBROS INFERIORES RADIOGRAFIAS BACIA E MEMBROS INFERIORES RADIOGRAFIAS BACIA E MEMBROS INFERIORES RADIOGRAFIAS BACIA E MEMBROS INFERIORES RADIOGRAFIAS BACIA E MEMBROS INFERIORES RADIOGRAFIAS BACIA E MEMBROS INFERIORES RADIOGRAFIAS BACIA E MEMBROS INFERIORES RADIOGRAFIAS BACIA E MEMBROS INFERIORES RADIOGRAFIAS BACIA E MEMBROS INFERIORES RADIOGRAFIAS BACIA E MEMBROS INFERIORES RX - ARTICULACAO COXOFEMORAL (QUADRIL) RX - COXA RX - JOELHO RX - PATELA RX - PERNA RX - ARTICULACAO TIBIOTARSICA (TORNOZELO) RX - PE OU PODODACTILO RX - CALCANEO RX - ESCANOMETRIA RX - PANORAMICA DOS MEMBROS INFERIORES N N N N N N N N N N 2 2 2 3 2 2 2 2 3 1 0,1920 0,2400 0,1440 0,1872 0,2400 0,0864 0,1440 0,0864 0,1540 0,3185 R$ 23,84 R$ 24,96 R$ 20,00 R$ 22,22 R$ 22,25 R$ 18,35 R$ 19,70 R$ 18,35 R$ 22,95 R$ 28,62 R$ 27,98 R$ 29,11 R$ 26,07 R$ 27,86 R$ 28,33 R$ 24,72 R$ 26,07 R$ 24,72 R$ 27,09 R$ 39,63 TABELA BRADESCO SAÚDE 387

40804135 (METODOS RADIOGRAFIAS BACIA E MEMBROS INFERIORES RX - INCIDENCIA ADICIONAL DE MEMBRO INFERIOR N 1 0,0720 R$ 9,34 R$ 10,20 40805018 RADIOGRAFIAS (METODOS TORAX RX - TORAX - 1 INCIDENCIA N 1 0,1540 R$ 16,30 R$ 22,91 40805026 RADIOGRAFIAS (METODOS TORAX RX - TORAX - 2 INCIDENCIAS N 2 0,3080 R$ 21,43 R$ 29,57 40805034 RADIOGRAFIAS (METODOS TORAX RX - TORAX - 3 INCIDENCIAS N 3 0,4620 R$ 25,94 R$ 33,52 40805042 RADIOGRAFIAS (METODOS TORAX RX - TORAX - 4 INCIDENCIAS N 4 0,6160 R$ 30,76 R$ 44,23 40805050 RADIOGRAFIAS (METODOS TORAX RX - CORACAO E VASOS DA BASE N 2 0,3080 R$ 21,43 R$ 37,00 40805069 RADIOGRAFIAS (METODOS TORAX RX - PLANIGRAFIA DE TORAX, MEDIASTINO OU LARINGE N 9 1,3860 R$ 71,80 R$ 84,22 40805077 (METODOS RADIOGRAFIAS TORAX RX - LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOCO (PARTES MOLES) N 3 0,1290 R$ 22,36 R$ 37,49 40806014 RADIOGRAFIAS (METODOS RX - DEGLUTOGRAMA SISTEMA DIGESTIVO N 8 0,2304 R$ 42,24 R$ 64,05 40806022 RADIOGRAFIAS (METODOS RX - VIDEODEGLUTOGRAMA SISTEMA DIGESTIVO N 8 0,2304 R$ 69,25 R$ 107,40 TABELA BRADESCO SAÚDE 388

40806030 RADIOGRAFIAS (METODOS RX - ESOFAGO SISTEMA DIGESTIVO N 8 0,2304 R$ 33,51 R$ 50,45 40806049 RADIOGRAFIAS (METODOS RX - ESTOMAGO E DUODENO SISTEMA DIGESTIVO N 20 0,3888 R$ 51,74 R$ 79,25 40806057 RADIOGRAFIAS (METODOS RX - ESOFAGO - HIATO - ESTOMAGO E DUODENO SISTEMA DIGESTIVO N 24 0,5760 R$ 60,66 R$ 98,94 40806065 RADIOGRAFIAS (METODOS RX - TRANSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO SISTEMA DIGESTIVO N 6 0,5970 R$ 57,82 R$ 85,07 40806073 RADIOGRAFIAS (METODOS RX - ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE SISTEMA DIGESTIVO N 10 0,4320 R$ 73,02 R$ 83,73 40806081 RADIOGRAFIAS (METODOS RX - CLISTER OU ENEMA OPACO (DUPLO CONTRASTE) SISTEMA DIGESTIVO N 6 0,7620 R$ 66,25 R$ 110,69 40806090 RADIOGRAFIAS (METODOS RX - DEFECOGRAMA SISTEMA DIGESTIVO N 2 0,2304 R$ 89,46 R$ 92,24 40806103 RADIOGRAFIAS (METODOS RX - COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATORIA SISTEMA DIGESTIVO N 4 0,2880 R$ 41,22 R$ 51,02 40806111 RADIOGRAFIAS (METODOS RX - COLANGIOGRAFIA POS-OPERATORIA (PELO DRENO) SISTEMA DIGESTIVO N 4 0,2880 R$ 41,22 R$ 51,02 40806120 RADIOGRAFIAS (METODOS RX - COLANGIOGRAFIA PRE-OPERATORIA SISTEMA DIGESTIVO N 1 0,3456 R$ 64,03 R$ 64,03 TABELA BRADESCO SAÚDE 389

40806138 RADIOGRAFIAS (METODOS RX - COLANGIOGRAFIA VENOSA SISTEMA DIGESTIVO N 1 0,3456 R$ 64,03 R$ 64,03 40806170 RADIOGRAFIAS (METODOS RX - DUODENOGRAFIA HIPOTONICA SISTEMA DIGESTIVO N 9 0,3456 R$ 55,26 R$ 55,26 40806189 RADIOGRAFIAS (METODOS RX - TRANSITO COLONICO SISTEMA DIGESTIVO N R$ 46,14 R$ 88,54 40807010 RADIOGRAFIAS (METODOS SISTEMA URINARIO RX - UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRE E POS-MICCIONAL N 7 0,6104 R$ 64,79 R$ 85,56 40807029 RADIOGRAFIAS (METODOS SISTEMA URINARIO RX - PIELOGRAFIA ASCENDENTE N 4 0,4800 R$ 48,43 R$ 61,08 40807037 RADIOGRAFIAS (METODOS SISTEMA URINARIO RX - UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3 N 10 0,8744 R$ 71,58 R$ 91,75 40807045 RADIOGRAFIAS (METODOS SISTEMA URINARIO RX - UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA N 11 1,0184 R$ 87,97 R$ 104,34 40807053 RADIOGRAFIAS (METODOS SISTEMA URINARIO RX - URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO N 6 0,4320 R$ 54,87 R$ 83,38 40807061 RADIOGRAFIAS (METODOS SISTEMA URINARIO RX - URETROCISTOGRAFIA DE CRIANCA (ATE 12 ANOS) N 6 0,4320 R$ 68,02 R$ 99,92 40807070 RADIOGRAFIAS (METODOS SISTEMA URINARIO RX - TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE N 6 0,4320 R$ 47,30 R$ 50,86 TABELA BRADESCO SAÚDE 390

40807088 RADIOGRAFIAS (METODOS SISTEMA URINARIO RX - PENIS N 1 0,1296 R$ 22,31 R$ 22,31 40808017 RADIOGRAFIAS (METODOS OUTROS EXAMES RX - ABDOME SIMPLES N 1 0,1540 R$ 22,36 R$ 26,31 40808025 RADIOGRAFIAS (METODOS OUTROS EXAMES RX - ABDOME AGUDO N 4 0,6160 R$ 37,41 R$ 47,79 40808033 RADIOGRAFIAS (METODOS OUTROS EXAMES MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL N 6 2,2176 R$ 96,72 R$ 113,76 40808041 RADIOGRAFIAS (METODOS OUTROS EXAMES MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL S 6 2,2176 R$ 127,56 R$ 146,09 40808050 RADIOGRAFIAS (METODOS OUTROS EXAMES RX - AMPLIACAO OU MAGNIFICACAO DE LESAO MAMARIA N 2 0,6000 R$ 84,60 R$ 84,60 40808114 (METODOS RADIOGRAFIAS OUTROS EXAMES RX - ESQUELETO (INCIDENCIAS BASICAS DE: CRANIO, COLUNA, BACIA E MEMBROS) N 19 3,0340 R$ 237,41 R$ 265,30 RADIOGRAFIAS 40808122 (METODOS DENSITOMETRIA OSSEA (UM SEGMENTO) N R$ 90,71 R$ 90,71 OUTROS EXAMES 40808130 (METODOS RADIOGRAFIAS OUTROS EXAMES DENSITOMETRIA OSSEA - ROTINA: COLUNA E FEMUR (OU DOIS SEGMENTOS) S R$ 136,07 R$ 136,07 40808149 (METODOS RADIOGRAFIAS OUTROS EXAMES DENSITOMETRIA OSSEA - CORPO INTEIRO (AVALIACAO DE MASSA OSSEA OU DE COMPOSICAO CORPORAL) S R$ 76,26 R$ 84,74 TABELA BRADESCO SAÚDE 391

40808157 RADIOGRAFIAS (METODOS OUTROS EXAMES RX - AVALIACAO DE FRATURAS VERTEBRAIS POR DXA N R$ 76,94 R$ 100,34 40808165 RADIOGRAFIAS (METODOS OUTROS EXAMES PLANIGRAFIA DE OSSO N 5 0,3600 R$ 43,20 R$ 49,00 40808181 RADIOGRAFIAS (METODOS OUTROS EXAMES BIOPSIA DE MAMA, DIRIGIDA POR RM S 1 1,2000 R$ 264,97 R$ 264,97 40808190 (METODOS RADIOGRAFIAS OUTROS EXAMES MARCACAO PRE-CIRURGICA POR NODULO - MAXIMO DE 3 NODULOS POR MAMA, POR ESTEREOTAXIA (NAO INCLUI EXAME DE IMAGEM) N R$ 137,95 R$ 137,95 40808203 (METODOS RADIOGRAFIAS OUTROS EXAMES MARCACAO PRE-CIRURGICA POR NODULO - MAXIMO DE 3 NODULOS POR MAMA, POR US (NAO INCLUI EXAME DE IMAGEM) N R$ 137,95 R$ 137,95 40808211 (METODOS RADIOGRAFIAS OUTROS EXAMES MARCACAO PRE-CIRURGICA POR NODULO - MAXIMO DE 3 NODULOS POR MAMA, POR RM (NAO INCLUI EXAME DE IMAGEM) N R$ 137,95 R$ 137,95 40808220 (METODOS RADIOGRAFIAS OUTROS EXAMES PUNCAO OU BIOPSIA MAMARIA PERCUTANEA POR AGULHA FINA ORIENTADA POR ESTEREOTAXIA (NAO INCLUI O EXAME DEBASE) S R$ 162,52 R$ 162,52 40808238 (METODOS RADIOGRAFIAS OUTROS EXAMES PUNCAO OU BIOPSIA MAMARIA PERCUTANEA POR AGULHA FINA ORIENTADA POR US (NAO INCLUI O EXAME DE BASE) S R$ 162,52 R$ 162,52 40808246 (METODOS RADIOGRAFIAS OUTROS EXAMES PUNCAO OU BIOPSIA MAMARIA PERCUTANEA POR AGULHA FINA ORIENTADA POR TC (NAO INCLUI O EXAME DE BASE) S R$ 162,52 R$ 162,52 40808254 (METODOS RADIOGRAFIAS OUTROS EXAMES BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO POR AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR ESTEREOTAXIA (NAO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) S R$ 255,65 R$ 255,65 TABELA BRADESCO SAÚDE 392

40808262 (METODOS RADIOGRAFIAS OUTROS EXAMES BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO POR AGULHA AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR US (NAO INCLUI O EXAME DE IMAGEM S R$ 255,65 R$ 255,65 40808270 (METODOS RADIOGRAFIAS OUTROS EXAMES BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO POR AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR RM (NAO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) S R$ 255,65 R$ 255,65 40808289 (METODOS RADIOGRAFIAS OUTROS EXAMES MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA (NAO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) S R$ 393,89 R$ 393,89 40808297 RADIOGRAFIAS (METODOS OUTROS EXAMES MAMOTOMIA POR US (NAO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) S R$ 393,89 R$ 393,89 40809013 40809021 40809030 40809048 40809056 40809064 (METODOS (METODOS (METODOS (METODOS (METODOS (METODOS RADIOGRAFIAS ESPECIAIS RADIOGRAFIAS ESPECIAIS RADIOGRAFIAS ESPECIAIS RADIOGRAFIAS ESPECIAIS RADIOGRAFIAS ESPECIAIS RADIOGRAFIAS ESPECIAIS DUCTOGRAFIA (POR MAMA) SIALOGRAFIA (POR GLANDULA) HISTEROSSALPINGOGRAFIA ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA FISTULOGRAFIA COLANGIOGRAFIA TRANSCUTANEA S S S S S S 4 6 6 16 4 6 1,1088 0,2592 0,2592 0,2592 0,2880 0,4320 R$ 63,53 R$ 47,06 R$ 54,62 R$ 55,18 R$ 38,44 R$ 78,80 R$ 82,15 R$ 63,71 R$ 70,80 R$ 70,80 R$ 48,36 R$ 112,73 TABELA BRADESCO SAÚDE 393

40809072 40809080 (METODOS (METODOS RADIOGRAFIAS ESPECIAIS RADIOGRAFIAS ESPECIAIS COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA DACRIOCISTOGRAFIA S S 6 5 0,4320 0,2160 R$ 58,37 R$ 44,16 R$ 69,27 R$ 62,77 40809102 (METODOS RADIOGRAFIAS ESPECIAIS DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR RX (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) N R$ 176,45 R$ 176,45 40809110 (METODOS RADIOGRAFIAS ESPECIAIS RADIOGRAFIAS BRONCOGRAFIA (POR PUNCAO OU ENTUBACAO TRAQUEAL) S 2 R$ 87,52 R$ 97,24 40809129 40809137 (METODOS (METODOS ESPECIAIS RADIOGRAFIAS ESPECIAIS BRONCOGRAFIA UNILATERAL PNEUMOPERITONIO (RX) S S 7 4 0,5040 0,5080 R$ 59,92 R$ 65,05 R$ 59,93 R$ 65,05 40809153 (METODOS RADIOGRAFIAS ESPECIAIS PUNCAO BIOPSIA/ASPIRATIVA DE ORGAO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR RX (NAO INCLUI O EXAME DE BASE) S R$ 135,65 R$ 135,65 40809161 (METODOS RADIOGRAFIAS ESPECIAIS PUNCAO BIOPSIA/ASPIRATIVA DE ORGAO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR US (NAO INCLUI O EXAME DE BASE) S R$ 135,65 R$ 135,65 40809170 (METODOS RADIOGRAFIAS ESPECIAIS PUNCAO BIOPSIA/ASPIRATIVA DE ORGAO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR TC (NAO INCLUI O EXAME DE BASE) S R$ 135,65 R$ 135,65 40809188 (METODOS RADIOGRAFIAS ESPECIAIS PUNCAO BIOPSIA/ASPIRATIVA DE ORGAO OU ESTRUTURA ORIENTADA POR RM (NAO INCLUI O EXAME DE BASE) S R$ 135,65 R$ 135,65 TABELA BRADESCO SAÚDE 394

40810011 (METODOS NEURORRADIOLOGIA MIELOGRAFIA SEGMENTAR (POR SEGMENTO) S 6 0,4320 R$ 154,00 R$ 154,00 40810020 (METODOS NEURORRADIOLOGIA TESTE DE OCLUSAO DE ARTERIA CAROTIDA OU VERTEBRAL S 16 1,1520 R$ 487,98 R$ 487,98 40810046 AVALIACAO HEMODINAMICA POR CATETERISMO (METODOS NEURORRADIOLOGIA (AFERIMENTO DE PRESSAO OU FLUXO ARTERIAL OU VENOSO) S R$ 188,96 R$ 209,95 40811018 (METODOS RADIOSCOPIA RADIOSCOPIA DIAGNOSTICA N R$ 35,53 R$ 57,00 40811026 (METODOS RADIOSCOPIA RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE IMENTO CIRURGICO (POR HORA OU FRACAO) N R$ 54,42 R$ 59,22 40812014 (METODOS ANGIORRADIOLOGIA AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNCAO TRANSLOMBAR S 5 0,6350 R$ 154,33 R$ 173,18 40812022 (METODOS ANGIORRADIOLOGIA ANGIOGRAFIA POR PUNCAO S 12 0,8640 R$ 189,41 R$ 189,41 40812030 (METODOS ANGIORRADIOLOGIA ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NAO SELETIVO DE GRANDE VASO S 12 1,5240 R$ 372,66 R$ 372,66 40812049 (METODOS ANGIORRADIOLOGIA ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO PRIMARIO - POR VASO S 3 R$ 335,10 R$ 335,10 40812057 (METODOS ANGIORRADIOLOGIA ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SUPERSELETIVO DE RAMO SECUNDARIO OU DISTAL - POR VASO S 12 1,5240 R$ 431,95 R$ 431,95 TABELA BRADESCO SAÚDE 395

40812065 (METODOS ANGIORRADIOLOGIA ANGIOGRAFIA TRANSOPERATORIA DE POSICIONAMENTO S 3 R$ 135,65 R$ 135,65 40812073 (METODOS ANGIORRADIOLOGIA ANGIOGRAFIA POS-OPERATORIA DE CONTROLE S R$ 135,65 R$ 135,65 40812081 (METODOS ANGIORRADIOLOGIA FLEBOGRAFIA POR PUNCAO VENOSA UNILATERAL S 10 1,2700 R$ 157,75 R$ 160,61 40812090 (METODOS ANGIORRADIOLOGIA FLEBOGRAFIA RETROGRADA POR CATETERISMO - UNILATERAL S 10 1,2700 R$ 308,38 R$ 308,37 40812103 (METODOS ANGIORRADIOLOGIA OGRAFIA TRANS-HEPATICA S 10 1,2700 R$ 235,86 R$ 313,07 40812111 (METODOS ANGIORRADIOLOGIA ESPLENOOGRAFIA PERCUTANEA S 10 1,2700 R$ 168,11 R$ 270,77 40812120 (METODOS ANGIORRADIOLOGIA LINFANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL S 8 1,2320 R$ 214,03 R$ 214,03 40812138 (METODOS ANGIORRADIOLOGIA CAVERNOSOGRAFIA S 5 0,6350 R$ 139,77 R$ 139,76 40812146 (METODOS ANGIORRADIOLOGIA FARMACO-CAVERNOSOGRAFIA (DINAMICA) S 5 0,6350 R$ 153,76 R$ 153,76 40813010 (METODOS METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM ABLACAO PERCUTANEA DE TUMOR TORACICO (QUALQUER METODO) S 5 R$ 393,89 R$ 393,89 TABELA BRADESCO SAÚDE 396

40813029 (METODOS METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM ABLACAO PERCUTANEA DE TUMOR HEPATICO (QUALQUER METODO) - METODO INTERVENCIONISTA/ POR IMAGEM S 5 R$ 393,89 R$ 393,89 METODOS INTERVENCIONISTAS 40813053 (METODOS ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DE ANGIOMA S 5 R$ 319,14 R$ 319,14 / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS 40813061 (METODOS ANGIOPLASTIA DE RAMO INTRACRANIANO S 5 R$ 783,58 R$ 783,58 / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS 40813070 (METODOS ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-AORTICO S 5 2 R$ 613,47 R$ 613,47 / S P/ IMAGEM 40813088 (METODOS METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTACAO S 5 1 R$ 551,44 R$ 551,44 METODOS INTERVENCIONISTAS 40813100 (METODOS ANGIOPLASTIA DE ARTERIA VISCERAL - POR VASO S 5 R$ 613,47 R$ 613,47 / S P/ IMAGEM 40813118 40813126 40813134 40813142 (METODOS (METODOS (METODOS (METODOS METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE FIGADO TRANSPLANTADO ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSAO RENOVASCULAR OU OUTRA CONDICAO ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE RIM TRANSPLANTADO ANGIOPLASTIA DE RAMOS HIPOGASTRICOS PARA TRATAMENTO DE IMPOTENCIA S 5 R$ 783,58 R$ 783,58 S 5 R$ 613,47 R$ 613,47 S 5 R$ 613,47 R$ 613,47 S 5 1 R$ 580,86 R$ 580,86 TABELA BRADESCO SAÚDE 397

METODOS INTERVENCIONISTAS 40813150 (METODOS ANGIOPLASTIA DE TRONCO VENOSO S 3 1 R$ 451,70 R$ 451,70 / S P/ IMAGEM 40813169 (METODOS METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM ANGIOPLASTIA VENOSA PARA TRATAMENTO DE SINDROME DE BUDD-CHIARI S 5 1 R$ 783,58 R$ 783,58 METODOS INTERVENCIONISTAS 40813177 (METODOS ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA S 5 1 R$ 412,42 R$ 412,42 / S P/ IMAGEM 40813185 (METODOS METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DE OBSTRUCAO ARTERIAL S 3 1 R$ 525,83 R$ 525,83 METODOS INTERVENCIONISTAS 40813193 (METODOS COLOCACAO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO S 5 R$ 783,58 R$ 783,58 / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS 40813207 (METODOS COLOCACAO DE STENT EM TRONCO SUPRA-AORTICO S 5 2 R$ 613,47 R$ 613,47 / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS 40813215 (METODOS COLOCACAO DE STENT AORTICO S 5 2 R$ 613,47 R$ 613,47 / S P/ IMAGEM 40813223 (METODOS METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM COLOCACAO DE STENT PARA TRATAMENTO DE SINDROME DE VCI S 5 1 R$ 580,86 R$ 580,86 METODOS INTERVENCIONISTAS 40813231 (METODOS COLOCACAO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU OCATH N 2 1 R$ 176,45 R$ 176,45 / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS 40813240 (METODOS COLOCACAO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENCAO DE TEP S 4 1 R$ 509,54 R$ 509,54 / S P/ IMAGEM TABELA BRADESCO SAÚDE 398

METODOS INTERVENCIONISTAS 40813258 (METODOS COLOCACAO DE STENT EM ARTERIA VISCERAL - POR VASO S 5 R$ 783,58 R$ 783,58 / S P/ IMAGEM 40813266 40813274 40813282 40813290 (METODOS (METODOS (METODOS (METODOS METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM COLOCACAO DE STENT PARA TRATAMENTO DE OBSTRUCAO ARTERIAL OU VENOSA COLOCACAO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA PERIFERICO COLOCACAO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE FISTULA ARTERIOVENOSA COLOCACAO DE STENT EM ESTENOSE VASCULAR DE ENXERTO TRANSPLANTADO S 5 1 R$ 675,32 R$ 675,32 S 5 R$ 613,47 R$ 613,47 S 5 R$ 613,47 R$ 613,47 S 5 R$ 783,58 R$ 783,58 METODOS INTERVENCIONISTAS 40813304 (METODOS COLOCACAO DE STENT EM TRAQUEIA OU BRONQUIO S 5 R$ 417,36 R$ 417,36 / S P/ IMAGEM 40813312 (METODOS METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM COLOCACAO DE STENT ESOFAGIANO, DUODENAL OU COLONICO S 5 R$ 417,36 R$ 417,36 METODOS INTERVENCIONISTAS 40813320 (METODOS COLOCACAO DE STENT BILIAR S 3 R$ 474,28 R$ 474,28 / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS 40813339 (METODOS COLOCACAO DE STENT RENAL S 5 1 R$ 675,32 R$ 675,32 / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS 40813347 (METODOS COLOCACAO PERCUTANEA DE CATETER PIELOVESICAL S 5 R$ 451,70 R$ 451,70 / S P/ IMAGEM TABELA BRADESCO SAÚDE 399

METODOS INTERVENCIONISTAS 40813355 (METODOS COLOCACAO PERCUTANEA DE STENT VASCULAR S 3 1 R$ 489,73 R$ 489,73 / S P/ IMAGEM 40813363 (METODOS METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM COLUNA VERTEBRAL: INFILTRACAO FORAMINAL OU FACETARIA OU ARTICULAR S 5 R$ 176,45 R$ 176,45 METODOS INTERVENCIONISTAS 40813371 (METODOS DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSE BILIAR CICATRICIAL S 5 R$ 412,42 R$ 412,42 / S P/ IMAGEM 40813380 40813398 (METODOS (METODOS METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSE DE CONDUTO URINARIO DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSE DE DUCTO PANCREATICO S 5 1 R$ 283,51 R$ 283,51 S 5 1 R$ 335,10 R$ 335,10 METODOS INTERVENCIONISTAS 40813401 (METODOS ATERECTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RX S 3 2 R$ 675,32 R$ 675,32 / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS 40813410 (METODOS DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECAO PLEURAL S 2 R$ 221,67 R$ 221,67 / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS 40813428 (METODOS DRENAGEM PERCUTANEA DE PNEUMOTORAX S 2 R$ 190,73 R$ 190,73 / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS 40813436 (METODOS DRENAGEM DE ABSCESSO PULMONAR OU MEDIASTINAL S 3 1 R$ 242,64 R$ 242,64 / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS 40813444 (METODOS DRENAGEM MEDIASTINAL ORIENTADA POR RX OU TC S 3 R$ 190,73 R$ 190,73 / S P/ IMAGEM TABELA BRADESCO SAÚDE 400

40813452 40813460 40813479 (METODOS (METODOS (METODOS METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECAO INFECTADA ABDOMINAL DRENAGEM PERCUTANEA DE ABSCESSO HEPATICO OU PANCREATICO DRENAGEM PERCUTANEA DE CISTO HEPATICO OU PANCREATICO S 3 R$ 242,64 R$ 242,64 S 3 1 R$ 257,76 R$ 257,76 S 3 1 R$ 202,25 R$ 202,25 METODOS INTERVENCIONISTAS 40813487 (METODOS DRENAGEM PERCUTANEA DE VIA BILIAR S 3 R$ 301,09 R$ 301,09 / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS 40813495 (METODOS DRENAGEM PERCUTANEA DE CISTO RENAL S 3 R$ 147,30 R$ 147,30 / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS 40813509 (METODOS DRENAGEM PERCUTANEA DE ABSCESSO RENAL S 3 1 R$ 202,25 R$ 202,25 / S P/ IMAGEM 40813517 40813525 (METODOS (METODOS METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECAO INFECTADA PROFUNDA DRENAGEM PERCUTANEA DE ABSCESSO RETROPERITONEAL OU PELVICO S R$ 242,64 R$ 242,64 S 3 1 R$ 242,64 R$ 242,64 METODOS INTERVENCIONISTAS 40813533 (METODOS DRENAGEM PERCUTANEA NAO ESPECIFICADA S 3 R$ 242,64 R$ 242,64 / S P/ IMAGEM 40813541 (METODOS METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSAO SACULAR - POR VASO S 6 1 R$ 871,23 R$ 871,23 TABELA BRADESCO SAÚDE 401

40813550 40813568 40813576 (METODOS (METODOS (METODOS METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSAO VASCULAR - POR VASO EMBOLIZACAO DE MALFORMACAO ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU MEDULAR - POR VASO EMBOLIZACAO DE FISTULA ARTERIOVENOSA EM CABECA, PESCOCO OU COLUNA - POR VASO S 6 1 R$ 675,32 R$ 675,32 S 6 1 R$ 675,32 R$ 675,32 S 6 R$ 675,32 R$ 675,32 METODOS INTERVENCIONISTAS 40813584 (METODOS EMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE S 5 R$ 489,73 R$ 489,73 / S P/ IMAGEM 40813592 40813606 40813614 (METODOS (METODOS (METODOS METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM EMBOLIZACAO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL EMBOLIZACAO BRONQUICA PARA TRATAMENTO DE HEMOPTISE EMBOLIZACAO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE FISTULA ARTERIOVENOSA OU OUTRA SITUACAO S 5 R$ 613,47 R$ 613,47 S 5 R$ 412,42 R$ 412,42 S 5 1 R$ 613,47 R$ 613,47 METODOS INTERVENCIONISTAS 40813622 (METODOS EMBOLIZACAO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU GASTRICAS S 2 R$ 509,54 R$ 509,54 / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS 40813630 (METODOS EMBOLIZACAO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA S 5 R$ 412,42 R$ 412,42 / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS 40813649 (METODOS EMBOLIZACAO DE RAMO AL S 5 1 R$ 675,32 R$ 675,32 / S P/ IMAGEM TABELA BRADESCO SAÚDE 402

40813657 (METODOS METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM EMBOLIZACAO ESPLENICA PARA TRATAMENTO DE HIPERESPLENISMO OU OUTRA SITUACAO S 5 R$ 412,42 R$ 412,42 METODOS INTERVENCIONISTAS 40813665 (METODOS EMBOLIZACAO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO S 5 R$ 613,47 R$ 613,47 / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS 40813673 (METODOS EMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO DE IMPOTENCIA S 5 R$ 412,42 R$ 412,42 / S P/ IMAGEM 40813681 40813690 (METODOS (METODOS METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM EMBOLIZACAO DE RAMOS HIPOGASTRICOS PARA TRATAMENTO DE SANGRAMENTO GINECOLOGICO EMBOLIZACAO SELETIVA DE FISTULA OU ANEURISMA RENAL PARA TRATAMENTO DE HEMATURIA S 5 R$ 451,70 R$ 451,70 S 5 R$ 613,47 R$ 613,47 METODOS INTERVENCIONISTAS 40813703 (METODOS EMBOLIZACAO DE ARTERIA RENAL PARA NEFRECTOMIA S 5 R$ 412,42 R$ 412,42 / S P/ IMAGEM 40813711 (METODOS METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM EMBOLIZACAO DE FISTULA ARTERIOVENOSA NAO ESPECIFICADA ACIMA - POR VASO S 5 R$ 590,85 R$ 590,85 METODOS INTERVENCIONISTAS 40813720 (METODOS EMBOLIZACAO DE MALFORMACAO VASCULAR - POR VASO S 5 2 R$ 798,81 R$ 798,81 / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS 40813738 (METODOS EMBOLIZACAO DE PSEUDOANEURISMA - POR VASO S 3 1 R$ 613,47 R$ 613,47 / S P/ IMAGEM 40813746 (METODOS METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM EMBOLIZACAO DE ARTERIA UTERINA PARA TRATAMENTO DE MIOMA OU OUTRAS SITUACOES S 5 R$ 451,70 R$ 451,70 TABELA BRADESCO SAÚDE 403

40813754 (METODOS METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM EMBOLIZACAO DE VEIA ESPERMATICA PARA TRATAMENTO DE VARICOCELE S 3 R$ 412,42 R$ 412,42 METODOS INTERVENCIONISTAS 40813789 (METODOS EMBOLIZACAO DE TUMOR DE CABECA E PESCOCO S 5 R$ 489,73 R$ 489,73 / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS 40813797 (METODOS EMBOLIZACAO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO S 5 R$ 613,47 R$ 613,47 / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS 40813800 (METODOS EMBOLIZACAO DE TUMOR OSSEO OU DE PARTES MOLES S 5 R$ 451,70 R$ 451,70 / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS 40813819 (METODOS EMBOLIZACAO DE TUMOR NAO ESPECIFICADO S 5 R$ 412,42 R$ 412,42 / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS 40813827 (METODOS TRAQUEOTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RX OU TC N 2 R$ 176,45 R$ 176,45 / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS 40813835 (METODOS GASTROSTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RX OU TC N 2 R$ 257,76 R$ 257,76 / S P/ IMAGEM 40813843 (METODOS METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RX, US OU TC S 3 R$ 335,10 R$ 335,10 METODOS INTERVENCIONISTAS 40813851 (METODOS ESCLEROSE PERCUTANEA DE CISTO PANCREATICO S 3 1 R$ 335,10 R$ 335,10 / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS 40813860 (METODOS CELOSTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RX OU TC S 3 R$ 283,51 R$ 283,51 / S P/ IMAGEM TABELA BRADESCO SAÚDE 404

40813878 40813886 40813894 40813908 40813916 (METODOS (METODOS (METODOS (METODOS (METODOS METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM NEFROSTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM PIELOGRAFIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM EXERESE PERCUTANEA DE TUMOR BENIGNO ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM QUIMIOIA POR CATETER DE TUMOR DE CABECA E PESCOCO QUIMIOEMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO DE TUMOR HEPATICO S 5 1 R$ 335,10 R$ 335,10 S 3 R$ 138,96 R$ 138,96 S 3 1 R$ 451,70 R$ 451,70 S 5 R$ 283,51 R$ 283,51 S 5 R$ 412,42 R$ 412,42 METODOS INTERVENCIONISTAS 40813924 (METODOS QUIMIOIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL S 5 R$ 374,98 R$ 374,98 / S P/ IMAGEM 40813932 40813940 40813959 (METODOS (METODOS (METODOS METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM TIPS - ANASTOMOSE O-CAVA PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSAO AL IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL OU TORACICA COM STENT REVESTIDO (STENT- GRAFT) IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM DISSECCAO DE AORTA ABDOMINAL OU TORACICA COM STENT REVESTIDO (STENT- GRAFT) S 7 R$ 613,47 R$ 613,47 S 5 R$ 580,86 R$ 580,86 S 5 R$ 580,86 R$ 580,86 METODOS INTERVENCIONISTAS 40813975 (METODOS TRATAMENTO DO VASOESPASMO POS-TRAUMA S 5 R$ 474,28 R$ 474,28 / S P/ IMAGEM TABELA BRADESCO SAÚDE 405

METODOS INTERVENCIONISTAS 40813983 (METODOS TROMBECTOMIA MECANICA PARA TRATAMENTO DE TEP S 5 R$ 783,58 R$ 783,58 / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS 40813991 (METODOS TROMBECTOMIA MECANICA VENOSA S 3 1 R$ 783,58 R$ 783,58 / S P/ IMAGEM 40814017 40814025 40814033 40814041 40814050 40814068 40814076 40814084 (METODOS (METODOS (METODOS (METODOS (METODOS (METODOS (METODOS (METODOS METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM TROMBECTOMIA MEDICAMENTOSA PARA TRATAMENTO DE TEP TROMBOLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA - POR VASO TROMBOLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA PARA TRATAMENTO DE ISQUEMIA MESENTERICA TROMBOLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS SUPRA- AORTICOS E INTRACRANIANOS REPERMEABILIZACAO TUBARIA PARA TRATAMENTO DE INFERTILIDADE RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS BILIARES ORIENTADA POR RX, US OU TC RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX, US OU TC RETIRADA PERCUTANEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR S 5 1 R$ 675,32 R$ 675,32 S 3 1 R$ 580,86 R$ 580,86 S 5 R$ 580,86 R$ 580,86 S 5 1 R$ 613,47 R$ 613,47 S 4 R$ 613,47 R$ 613,47 S 5 R$ 374,98 R$ 374,98 S 5 R$ 374,98 R$ 374,98 S 5 R$ 515,51 R$ 515,51 TABELA BRADESCO SAÚDE 406

40814092 (METODOS METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTANEA (VERTEBROPLASTIA E OUTRAS) S 5 1 R$ 412,42 R$ 412,42 METODOS INTERVENCIONISTAS 40814106 (METODOS DISCOGRAFIA S 3 R$ 135,65 R$ 135,65 / S P/ IMAGEM 40814114 (METODOS METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM LITOTRIPSIA MECANICA DE CALCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX OU US S 5 R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 METODOS INTERVENCIONISTAS 40814130 (METODOS SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA) S 3 R$ 122,76 R$ 122,76 / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS 40814149 (METODOS PARACENTESE ORIENTADA POR RX OU US S R$ 115,07 R$ 115,07 / S P/ IMAGEM 40814157 40814165 (METODOS (METODOS METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM METODOS INTERVENCIONISTAS / S P/ IMAGEM MANIPULACAO DE DRENOS POS-DRENAGEM (ORIENTADA POR RX, TC, US OU RM) ESCLEROSE PERCUTANEA DE NODULOS BENIGNOS DIRIGIDA POR RX, US, TC, RM N R$ 98,47 R$ 98,47 S 3 1 R$ 335,10 R$ 335,10 DIAGNOST 40901017 E S ULTRASSONOGRAFIA US - GLOBO OCULAR - BILATERAL (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA N 1 0,1900 R$ 102,66 R$ 112,09 FIA) DIAGNOST 40901025 E S ULTRASSONOGRAFIA US - GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO - BILATERAL (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA S 2 0,3400 R$ 93,21 R$ 131,92 FIA) DIAGNOST 40901033 E S ULTRASSONOGRAFIA US - GLANDULAS SALIVARES (TODAS) (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA N 2 0,3400 R$ 62,38 R$ 62,38 FIA) TABELA BRADESCO SAÚDE 407

DIAGNOST 40901041 E S ULTRASSONOGRAFIA US - TORACICO EXTRACARDIACO (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA N 1 0,1900 R$ 37,70 R$ 48,19 FIA) 40901050 40901068 40901076 40901084 40901092 DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE INTRACAVITARIO ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE PARA PERFUSAO MIOCARDICA - EM REPOUSO ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMACOLOGICO ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO EM CORES - POR FETO ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO (INCLUI TRANSTORACICO) S 2 0,3400 R$ 142,98 R$ 184,81 S 2 0,3400 R$ 313,68 R$ 420,31 S R$ 156,78 R$ 286,95 S R$ 139,98 R$ 151,18 S R$ 195,97 R$ 286,95 DIAGNOST 40901106 E S ULTRASSONOGRAFIA ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORACICO (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA S 2 0,3400 R$ 159,96 R$ 206,02 FIA) DIAGNOST 40901114 E S ULTRASSONOGRAFIA US - MAMAS (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA N 1 0,1900 R$ 58,87 R$ 58,87 FIA) 40901122 40901130 DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA US - ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, RINS, BEXIGA, AORTA, VEIA CAVA INFERIOR E ADRENAIS) US - ABDOME SUPERIOR (FIGADO, VIAS BILIARES, VESICULA, PANCREAS E BACO) N 4 0,7600 R$ 119,11 R$ 120,83 N 3 0,5700 R$ 79,88 R$ 84,70 TABELA BRADESCO SAÚDE 408

DIAGNOST 40901149 E S ULTRASSONOGRAFIA US - RETROPERITONIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS) (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA N 2 0,3800 R$ 84,49 R$ 94,61 FIA) 40901173 40901181 DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA US - ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PROSTATA E VESICULAS SEMINAIS) US - ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, UTERO, OVARIO E N 1 0,1900 R$ 36,19 R$ 36,19 N 1 0,1900 R$ 36,19 R$ 36,19 DIAGNOST 40901190 E S ULTRASSONOGRAFIA US - DERMATOLOGICO - PELE E SUBCUTANEO (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA N 2 0,3400 R$ 62,39 R$ 62,39 FIA) 40901203 40901211 DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA US - ORGAOS SUPERFICIAIS (TIREOIDE OU ESCROTO OU PENIS OU CRANIO) US - ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU AXILAS OU MUSCULO OU TENDAO) N 1 0,1900 R$ 58,87 R$ 58,87 N 1 0,1900 R$ 58,87 R$ 58,87 DIAGNOST 40901220 E S ULTRASSONOGRAFIA US - ARTICULAR (POR ARTICULACAO) (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA N 2 0,3800 R$ 63,32 R$ 70,37 FIA) DIAGNOST 40901238 E S ULTRASSONOGRAFIA US - OBSTETRICA (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA N 1 0,1900 R$ 46,77 R$ 51,67 FIA) DIAGNOST 40901246 E S ULTRASSONOGRAFIA US - OBSTETRICA COM DOPPLER COLORIDO (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA S 1 0,1900 R$ 95,17 R$ 111,12 FIA) DIAGNOST 40901254 E S ULTRASSONOGRAFIA US - OBSTETRICA COM TRANSLUCENCIA NUCAL (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA S 2 0,3400 R$ 71,87 R$ 105,25 FIA) TABELA BRADESCO SAÚDE 409

DIAGNOST 40901262 E S ULTRASSONOGRAFIA US - OBSTETRICA MORFOLOGICA (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA N 1 0,3400 R$ 98,68 R$ 98,68 FIA) DIAGNOST 40901270 E S ULTRASSONOGRAFIA US - OBSTETRICA GESTACAO MULTIPLA: CADA FETO (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA N 1 0,3400 R$ 56,34 R$ 56,34 FIA) 40901289 DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA US - OBSTETRICA GESTACAO MULTIPLA COM DOPPLER COLORIDO: CADA FETO N 1 0,1700 R$ 43,51 R$ 63,98 DIAGNOST 40901297 E S ULTRASSONOGRAFIA US - OBSTETRICA 1A TRIMESTRE (ENDOVAGINAL) (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA N 2 0,3400 R$ 74,83 R$ 116,76 FIA) DIAGNOST 40901300 E S ULTRASSONOGRAFIA US - TRANSVAGINAL (UTERO, OVARIO, ANEXOS E VAGINA) (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA N 1 0,1900 R$ 64,93 R$ 69,41 FIA) 40901319 DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA US - TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULACAO (3 OU MAIS EXAMES) N 1 0,5700 R$ 164,54 R$ 164,54 DIAGNOST 40901327 E S ULTRASSONOGRAFIA US - HISTEROSSONOGRAFIA (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA S 3 0,5100 R$ 108,89 R$ 170,41 FIA) 40901335 DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA US - PROSTATA TRANSRETAL (NAO INCLUI ABDOME INFERIOR MASCULINO) N 2 0,3800 R$ 99,62 R$ 106,17 DIAGNOST 40901351 E S ULTRASSONOGRAFIA DOPPLER COLORIDO TRANSFONTANELA (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA S 2 0,3400 R$ 100,89 R$ 146,29 FIA) 40901360 DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL (CAROTIDAS E VERTEBRAIS) S 4 0,6800 R$ 68,81 R$ 102,16 TABELA BRADESCO SAÚDE 410

40901378 DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS BILATERAL (SUBCLAVIAS E JUGULARES) S 4 0,6800 R$ 68,81 R$ 102,16 DIAGNOST 40901386 E S ULTRASSONOGRAFIA DOPPLER COLORIDO DE ORGAO OU ESTRUTURA ISOLADA (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA S 1 0,2700 R$ 54,70 R$ 54,70 FIA) DIAGNOST 40901394 E S ULTRASSONOGRAFIA DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTERIAS RENAIS (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA S 2 0,3400 R$ 105,73 R$ 155,36 FIA) DIAGNOST 40901408 E S ULTRASSONOGRAFIA DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILIACAS (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA S 2 0,3400 R$ 105,73 R$ 155,36 FIA) 40901416 DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA DOPPLER COLORIDO DE ARTERIAS VISCERAIS (MESENTERICAS SUPERIOR E INFERIOR E TRONCO CELIACO) S 2 0,3400 R$ 105,73 R$ 155,36 DIAGNOST 40901424 E S ULTRASSONOGRAFIA DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA S 2 0,3400 R$ 125,06 R$ 136,10 FIA) DIAGNOST 40901432 E S ULTRASSONOGRAFIA DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA S 2 0,3400 R$ 105,73 R$ 155,36 FIA) DIAGNOST 40901440 E S ULTRASSONOGRAFIA DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FARMACO-INDUCAO (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA S 2 0,3400 R$ 127,59 R$ 194,77 FIA) 40901459 40901467 DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL S 3 0,5100 R$ 76,67 R$ 118,31 S 3 0,5100 R$ 76,67 R$ 118,31 TABELA BRADESCO SAÚDE 411

40901475 40901483 DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL S 3 0,5100 R$ 76,67 R$ 118,31 S 3 0,5100 R$ 76,67 R$ 118,31 DIAGNOST 40901505 E S ULTRASSONOGRAFIA US - OBSTETRICA: PERFIL BIOFISICO FETAL (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA N 1 0,3400 R$ 89,60 R$ 89,60 FIA) 40901513 DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA DOPPLER COLORIDO DE ARTERIAS PENIANAS (SEM FARMACO INDUCAO) S 1 0,1700 R$ 20,10 R$ 26,44 DIAGNOST 40901521 E S ULTRASSONOGRAFIA ULTRA-SONOGRAFIA BIOMICROSCOPICA - MONOCULAR (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA N R$ 41,99 R$ 44,99 FIA) DIAGNOST 40901530 E S ULTRASSONOGRAFIA ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA - MONOCULAR (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA N 1 0,1900 R$ 55,91 R$ 59,61 FIA) DIAGNOST 40901548 E S ULTRASSONOGRAFIA DOPPLER CONVENCIONAL ORGAO/ESTRUTURA ISOLADA (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA S 1 0,1300 R$ 27,24 R$ 27,24 FIA) DIAGNOST 40901556 E S ULTRASSONOGRAFIA ECOCARDIOGRAFIA FETAL GESTACAO MULTIPLA (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA N R$ 481,17 R$ 481,17 FIA) 40901572 DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA ULTRASSOM COM DOPPLER ABDOME TOTAL E PELVE FEMININO N 1 0,7600 R$ 119,10 R$ 120,82 DIAGNOST 40901602 E S ULTRASSONOGRAFIA DOPPLER TRANSCRANIANO (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA S 2 0,3400 R$ 213,28 R$ 236,09 FIA) TABELA BRADESCO SAÚDE 412

DIAGNOST 40901696 E S ULTRASSONOGRAFIA US - ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FISICO (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA S R$ 286,95 R$ 286,95 FIA) DIAGNOST 40901750 E S ULTRASSONOGRAFIA US - PROSTATA (VIA ABDOMINAL) (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA N 2 0,3800 R$ 75,42 R$ 75,42 FIA) DIAGNOST 40901769 E S ULTRASSONOGRAFIA US - APARELHO URINARIO (RINS, URETERES E BEXIGA) (ULTRASSONOGRA DIAGNOSTICA N 2 0,3800 R$ 75,42 R$ 75,42 FIA) DIAGNOST 40902013 E S ULTRASSONOGRAFIA US - OBSTETRICA: COM AMNIOCENTESE (ULTRASSONOGRA INTERVENCIONISTA S 2 0,3400 R$ 56,76 R$ 60,29 FIA) 40902021 40902030 40902048 DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) ULTRASSONOGRAFIA INTERVENCIONISTA ULTRASSONOGRAFIA INTERVENCIONISTA ULTRASSONOGRAFIA INTERVENCIONISTA US - OBSTETRICA 1A TRIMESTRE COM PUNCAO: BIOPSIA OU ASPIRATIVA US - PROSTATA TRANSRETAL COM BIOPSIA - ATE 8 FRAGMENTOS US - PROSTATA TRANSRETAL COM BIOPSIA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS S 3 0,5100 R$ 205,44 R$ 205,44 S 2 0,3400 R$ 201,73 R$ 201,73 S 2 0,3400 R$ 242,12 R$ 242,12 DIAGNOST 40902056 E S ULTRASSONOGRAFIA US - INTRA-OPERATORIO (ULTRASSONOGRA INTERVENCIONISTA S 2 0,3400 R$ 175,94 R$ 175,94 FIA) DIAGNOST 40902064 E S ULTRASSONOGRAFIA DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATORIO (ULTRASSONOGRA INTERVENCIONISTA S 2 0,3400 R$ 137,18 R$ 145,26 FIA) 40902072 DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) ULTRASSONOGRAFIA INTERVENCIONISTA ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATORIO (TRANSESOFAGICO OU EPICARDICO) (1A HORA) S R$ 147,30 R$ 147,30 TABELA BRADESCO SAÚDE 413

40902080 40902110 40902129 DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) DIAGNOST E S (ULTRASSONOGRA FIA) ULTRASSONOGRAFIA INTERVENCIONISTA ULTRASSONOGRAFIA INTERVENCIONISTA ULTRASSONOGRAFIA INTERVENCIONISTA ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATORIO (TRANSESOFAGICO OU EPICARDICO) - POR HORA SUPLEMENTAR DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) REDUCAO DE INVAGINACAO INTESTINAL POR ENEMA, ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) S 1 0,1700 R$ 39,65 R$ 39,65 S R$ 176,45 R$ 176,45 S R$ 82,72 R$ 82,72 DIAGNOST 40902137 E S ULTRASSONOGRAFIA MONITORIZACAO POR DOPPLER TRANSCRANIANO (ULTRASSONOGRA INTERVENCIONISTA S 1 0,3400 R$ 100,89 R$ 146,29 FIA) TOMOGRAFIA 41001010 COMPUTADORIZADA TC - CRANIO OU SELA TURCICA OU ORBITAS S 1 1,0450 R$ 231,25 R$ 231,25 (TOMOGRAFIA DIAGNOSTICA COMPUTADORIZAD TOMOGRAFIA 41001028 COMPUTADORIZADA TC - MASTOIDES OU ORELHAS S 1 1,5680 R$ 284,61 R$ 284,59 (TOMOGRAFIA DIAGNOSTICA COMPUTADORIZAD TOMOGRAFIA 41001036 COMPUTADORIZADA TC - FACE OU SEIOS DA FACE S 1 1,0450 R$ 231,26 R$ 239,34 (TOMOGRAFIA DIAGNOSTICA COMPUTADORIZAD TOMOGRAFIA 41001044 COMPUTADORIZADA TC - ARTICULACOES TEMPOROMANDIBULARES S 1 1,0450 R$ 231,26 R$ 239,34 (TOMOGRAFIA DIAGNOSTICA COMPUTADORIZAD 41001060 (TOMOGRAFIA COMPUTADORIZAD TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIAGNOSTICA TC - PESCOCO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREOIDE, FARINGE E GLANDULAS SALIVARES) S 1 1,5680 R$ 284,61 R$ 284,59 TOMOGRAFIA 41001079 COMPUTADORIZADA TC - TORAX S 1 1,5680 R$ 284,61 R$ 284,59 (TOMOGRAFIA DIAGNOSTICA COMPUTADORIZAD TABELA BRADESCO SAÚDE 414

41001095 (TOMOGRAFIA COMPUTADORIZAD TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIAGNOSTICA TC - ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITONIO) S 1 2,6656 R$ 483,83 R$ 483,81 TOMOGRAFIA 41001109 COMPUTADORIZADA TC - ABDOME SUPERIOR S 1 1,5680 R$ 284,61 R$ 284,59 (TOMOGRAFIA DIAGNOSTICA COMPUTADORIZAD TOMOGRAFIA 41001117 COMPUTADORIZADA TC - PELVE OU BACIA S 1 1,5680 R$ 284,61 R$ 284,59 (TOMOGRAFIA DIAGNOSTICA COMPUTADORIZAD 41001125 (TOMOGRAFIA COMPUTADORIZAD TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIAGNOSTICA TC - COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBO-SACRA (ATE 3 SEGMENTOS) S 1 1,0450 R$ 231,25 R$ 231,25 TOMOGRAFIA 41001133 COMPUTADORIZADA TC - COLUNA - SEGMENTO ADICIONAL S 1 0,3450 R$ 49,48 R$ 56,08 (TOMOGRAFIA DIAGNOSTICA COMPUTADORIZAD 41001141 41001150 (TOMOGRAFIA COMPUTADORIZAD (TOMOGRAFIA COMPUTADORIZAD TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIAGNOSTICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIAGNOSTICA TC - ARTICULACAO (ESTERNOCLAVICULAR OU OMBRO OU COTOVELO OU PUNHO OU SACROILIACAS OU COXOFEMORAL OU JOELHO OU TORNOZELO) - UNILATERAL TC - SEGMENTO APENDICULAR (BRACO OU ANTEBRACO OU MAO OU COXA OU PERNA OU PE) - UNILATERAL S 1 1,5680 R$ 284,61 R$ 284,59 S 1 1,5680 R$ 284,61 R$ 284,59 TOMOGRAFIA 41001176 COMPUTADORIZADA ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORACICA S 1 3,1360 R$ 422,92 R$ 422,91 (TOMOGRAFIA DIAGNOSTICA COMPUTADORIZAD TOMOGRAFIA 41001184 COMPUTADORIZADA ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL S 1 3,1360 R$ 422,92 R$ 422,91 (TOMOGRAFIA DIAGNOSTICA COMPUTADORIZAD TOMOGRAFIA 41001192 COMPUTADORIZADA TC - ESCANOMETRIA DIGITAL N 1 0,5000 R$ 79,65 R$ 100,27 (TOMOGRAFIA DIAGNOSTICA COMPUTADORIZAD TABELA BRADESCO SAÚDE 415

41001214 (TOMOGRAFIA COMPUTADORIZAD TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DIAGNOSTICA ENDOSCOPIA VIRTUAL DE QUALQUER ORGAO OU ESTRUTURA POR TC - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE S 1 0,5000 R$ 61,34 R$ 71,93 TOMOGRAFIA 41001370 COMPUTADORIZADA ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE CRANIO S 1 3,1360 R$ 422,91 R$ 422,91 (TOMOGRAFIA DIAGNOSTICA COMPUTADORIZAD TOMOGRAFIA 41001389 COMPUTADORIZADA ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE CRANIO S 1 3,1360 R$ 422,91 R$ 422,91 (TOMOGRAFIA DIAGNOSTICA COMPUTADORIZAD TOMOGRAFIA 41001397 COMPUTADORIZADA ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PESCOCO S 1 3,1360 R$ 422,91 R$ 422,91 (TOMOGRAFIA DIAGNOSTICA COMPUTADORIZAD TOMOGRAFIA 41001400 COMPUTADORIZADA ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE PESCOCO S 1 3,1360 R$ 422,91 R$ 422,91 (TOMOGRAFIA DIAGNOSTICA COMPUTADORIZAD TOMOGRAFIA 41001419 COMPUTADORIZADA ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE TORAX S 1 3,1360 R$ 422,91 R$ 422,91 (TOMOGRAFIA DIAGNOSTICA COMPUTADORIZAD TOMOGRAFIA 41001427 COMPUTADORIZADA ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE TORAX S 1 3,1360 R$ 422,91 R$ 422,91 (TOMOGRAFIA DIAGNOSTICA COMPUTADORIZAD TOMOGRAFIA 41001435 COMPUTADORIZADA ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE ABDOME SUPERIOR S 1 3,1360 R$ 422,91 R$ 422,91 (TOMOGRAFIA DIAGNOSTICA COMPUTADORIZAD TOMOGRAFIA 41001443 COMPUTADORIZADA ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE ABDOME SUPERIOR S 1 3,1360 R$ 422,91 R$ 422,91 (TOMOGRAFIA DIAGNOSTICA COMPUTADORIZAD TOMOGRAFIA 41001451 COMPUTADORIZADA ANGIOTOMOGRAFIA ARTERIAL DE PELVE S 1 3,1360 R$ 422,91 R$ 422,91 (TOMOGRAFIA DIAGNOSTICA COMPUTADORIZAD TABELA BRADESCO SAÚDE 416

TOMOGRAFIA 41001460 COMPUTADORIZADA ANGIOTOMOGRAFIA VENOSA DE PELVE S 1 3,1360 R$ 422,91 R$ 422,91 (TOMOGRAFIA DIAGNOSTICA COMPUTADORIZAD 41002016 41002024 41002032 41002040 (TOMOGRAFIA COMPUTADORIZAD (TOMOGRAFIA COMPUTADORIZAD (TOMOGRAFIA COMPUTADORIZAD (TOMOGRAFIA COMPUTADORIZAD TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA INTERVENCIONISTA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA INTERVENCIONISTA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA INTERVENCIONISTA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA INTERVENCIONISTA TOMOMIELOGRAFIA (ATE 3 SEGMENTOS) - ACRESCENTAR A TC DA COLUNA E INCLUIR A PUNCAO PUNCAO ASPIRATIVA ORIENTADA POR TC (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR TC (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) TC - PUNCAO PARA INTRODUCAO DE CONTRASTE (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) S 1 1,0450 R$ 39,47 R$ 49,87 S R$ 122,76 R$ 122,76 S R$ 176,45 R$ 176,45 N R$ 137,66 R$ 137,66 DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101014 MAGNETICA RM - CRANIO (ENCEFALO) S 1 2,8224 R$ 512,29 R$ 512,27 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101022 MAGNETICA RM - SELA TURCICA (HIPOFISE) S 1 4,0000 R$ 428,33 R$ 458,38 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101030 MAGNETICA RM - BASE DO CRANIO S 1 2,8224 R$ 512,29 R$ 512,27 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101057 MAGNETICA PERFUSAO CEREBRAL POR RM S 1 1,0000 R$ 131,50 R$ 178,39 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101065 MAGNETICA ESPECTROSCOPIA POR RM S 1 1,0000 R$ 131,50 R$ 178,39 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) TABELA BRADESCO SAÚDE 417

DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101073 MAGNETICA RM - ORBITA BILATERAL S 1 4,0000 R$ 428,33 R$ 458,38 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101081 MAGNETICA RM - OSSOS TEMPORAIS BILATERAL S 1 2,8224 R$ 512,29 R$ 512,27 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101090 MAGNETICA RM - FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) S 1 4,0000 R$ 428,33 R$ 458,38 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101103 MAGNETICA RM - ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR (BILATERAL) S 1 2,8224 R$ 512,29 R$ 512,27 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) 41101111 DIAGN E EUT (RESSONANCIA MAGNETICA) RESSONANCIA MAGNETICA DIAGNOSTICA RM - PESCOCO (NASOFARINGE, OROFARINGE, LARINGE, TRAQUEIA, TIREOIDE, PARATIREOIDE) S 1 2,8224 R$ 512,29 R$ 512,27 DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101120 MAGNETICA RM - TORAX (MEDIASTINO, PULMAO, PAREDE TORACICA) S 1 2,8224 R$ 512,29 R$ 512,27 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101138 MAGNETICA RM - CORACAO - MORFOLOGICO E FUNCIONAL S 1 2,8224 R$ 512,29 R$ 512,27 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) 41101146 41101154 41101170 DIAGN E EUT (RESSONANCIA MAGNETICA) DIAGN E EUT (RESSONANCIA MAGNETICA) DIAGN E EUT (RESSONANCIA MAGNETICA) RESSONANCIA MAGNETICA DIAGNOSTICA RESSONANCIA MAGNETICA DIAGNOSTICA RESSONANCIA MAGNETICA DIAGNOSTICA RM - CORACAO - MORFOLOGICO E FUNCIONAL + PERFUSAO + ESTRESSE RM - CORACAO - MORFOLOGICO E FUNCIONAL + PERFUSAO + VIABILIDADE MIOCARDICA RM - ABDOME SUPERIOR (FIGADO, PANCREAS, BACO, RINS, SUPRA-RENAIS, RETROPERITONIO) S 1 5,0000 R$ 492,15 R$ 641,36 S 1 5,0000 R$ 529,76 R$ 688,38 S 1 2,8224 R$ 512,29 R$ 512,27 TABELA BRADESCO SAÚDE 418

DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101189 MAGNETICA RM - PELVE (NAO INCLUI ARTICULACOES COXOFEMORAIS) S 1 4,0000 R$ 507,78 R$ 537,83 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101197 MAGNETICA RM - FETAL S 1 2,8224 R$ 512,33 R$ 512,32 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101200 MAGNETICA RM - PENIS S 1 2,8224 R$ 500,32 R$ 500,33 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101219 MAGNETICA RM - BOLSA ESCROTAL S 1 2,8224 R$ 500,32 R$ 500,33 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101227 MAGNETICA RM - COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR S 1 2,8224 R$ 512,29 R$ 512,27 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101235 MAGNETICA RM - FLUXO LIQUORICO (COMO COMPLEMENTAR) S R$ 207,20 R$ 207,20 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) 41101243 41101251 DIAGN E EUT (RESSONANCIA MAGNETICA) DIAGN E EUT (RESSONANCIA MAGNETICA) RESSONANCIA MAGNETICA DIAGNOSTICA RESSONANCIA MAGNETICA DIAGNOSTICA RM - PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORACICO) OU LOMBOSSACRAL (NAO INCLUI COLUNA CERVICAL OU LOMBAR) RM - MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL (NAO INCLUI MAO E ARTICULACOES) S 1 2,8224 R$ 512,29 R$ 512,27 S 1 2,8224 R$ 512,29 R$ 512,27 DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101260 MAGNETICA RM - MAO (NAO INCLUI PUNHO) S 1 2,8224 R$ 512,29 R$ 512,27 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101278 MAGNETICA RM - BACIA (ARTICULACOES SACROILIACAS) S 1 2,8224 R$ 512,29 R$ 512,27 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) TABELA BRADESCO SAÚDE 419

DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101286 MAGNETICA RM - COXA (UNILATERAL) S 1 2,8224 R$ 512,29 R$ 512,27 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101294 MAGNETICA RM - PERNA (UNILATERAL) S 1 2,8224 R$ 512,29 R$ 512,27 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101308 MAGNETICA RM - PE (ANTEPE) - NAO INCLUI TORNOZELO S 1 2,8224 R$ 512,29 R$ 512,27 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101316 MAGNETICA RM - ARTICULAR (POR ARTICULACAO) S 1 4,0000 R$ 428,33 R$ 458,38 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101332 MAGNETICA ANGIO-RM DE AORTA TORACICA S 1 4,0000 R$ 451,13 R$ 478,74 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101340 MAGNETICA ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL S 1 4,0000 R$ 451,13 R$ 478,74 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) 41101359 41101375 41101383 DIAGN E EUT (RESSONANCIA MAGNETICA) DIAGN E EUT (RESSONANCIA MAGNETICA) DIAGN E EUT (RESSONANCIA MAGNETICA) RESSONANCIA MAGNETICA DIAGNOSTICA RESSONANCIA MAGNETICA DIAGNOSTICA RESSONANCIA MAGNETICA DIAGNOSTICA HIDRO-RM (COLANGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM) ENDOSCOPIA VIRTUAL POR RM - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE RM - RECONSTRUCAO TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE S 1 4,0000 R$ 428,33 R$ 458,38 S R$ 383,65 R$ 383,63 S 1 0,5000 R$ 106,47 R$ 129,54 DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101480 MAGNETICA RM - MAMA (BILATERAL) S 1 4,0000 R$ 755,64 R$ 755,64 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) TABELA BRADESCO SAÚDE 420

DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101499 MAGNETICA ANGIO-RM ARTERIAL PULMONAR S 1 2,8224 R$ 512,27 R$ 512,27 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101502 MAGNETICA ANGIO-RM VENOSA PULMONAR S 1 2,8224 R$ 512,27 R$ 512,27 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101510 MAGNETICA ANGIO-RM ARTERIAL DE ABDOME SUPERIOR S 1 2,8224 R$ 512,27 R$ 512,27 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101529 MAGNETICA ANGIO-RM VENOSA DE ABDOME SUPERIOR S 1 2,8224 R$ 512,27 R$ 512,27 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101537 MAGNETICA ANGIO-RM ARTERIAL DE CRANIO S 1 2,8224 R$ 512,27 R$ 512,27 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101545 MAGNETICA ANGIO-RM VENOSA DE CRANIO S 1 2,8224 R$ 512,27 R$ 512,27 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101596 MAGNETICA ANGIO-RM ARTERIAL DE PELVE S 1 2,8224 R$ 512,27 R$ 512,27 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101600 MAGNETICA ANGIO-RM VENOSA DE PELVE S 1 2,8224 R$ 512,27 R$ 512,27 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101618 MAGNETICA ANGIO-RM ARTERIAL DE PESCOCO S 1 2,8224 R$ 512,27 R$ 512,27 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101626 MAGNETICA ANGIO-RM VENOSA DE PESCOCO S 1 2,8224 R$ 512,27 R$ 512,27 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) TABELA BRADESCO SAÚDE 421

DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101634 MAGNETICA RM - ENDORRETAL S 1 4,0000 R$ 470,48 R$ 470,48 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) DIAGN E RESSONANCIA EUT 41101642 MAGNETICA RM - ENDOVAGINAL S 1 4,0000 R$ 470,48 R$ 470,48 (RESSONANCIA DIAGNOSTICA MAGNETICA) 41102010 DIAGN E EUT (RESSONANCIA MAGNETICA) RESSONANCIA MAGNETICA INTERVENCIONISTA ARTRO-RM (INCLUIR A PUNCAO ARTICULAR) - POR ARTICULACAO S 1 4,0000 R$ 451,13 R$ 478,74 / DIAGNOSTICOS E TECNICAS DE 41203011 BETAIA (PLACA DE ESTRONCIO) - POR CAMPO S R$ 28,35 R$ 28,35 S RADIOIA (RADIOIA) EXTERNA 41203020 41203038 41203046 41203062 41203070 41203089 DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) / TECNICAS DE RADIOIA EXTERNA / TECNICAS DE RADIOIA EXTERNA / TECNICAS DE RADIOIA EXTERNA / TECNICAS DE RADIOIA EXTERNA / TECNICAS DE RADIOIA EXTERNA / TECNICAS DE RADIOIA EXTERNA RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 1, LESAO UNICA E/OU UM ISOCENTRO - POR TRATAMENTO RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 2, DUAS LESOES E/OU DOIS A QUATRO ISOCENTROS - POR TRATAMENTO RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 3, TRES LESOES E/OU DE MAIS DE QUATRO ISOCENTROS - POR TRATAMENTO RADIOIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL (RCT-3D) COM ACELERADOR LINEAR - POR TRATAMENTO RADIOIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR LINEAR COM FOTONS E ELETRONS - POR CAMPO RADIOIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR LINEAR SO COM FOTONS - POR CAMPO S 3 R$ 9.155,00 R$ 9.155,00 S 4 R$ 10.723,44 R$ 10.723,44 S 5 R$ 12.424,76 R$ 12.424,76 S R$ 8.809,09 R$ 8.809,09 S R$ 34,74 R$ 34,74 S R$ 34,74 R$ 34,74 TABELA BRADESCO SAÚDE 422

41203097 DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) / TECNICAS DE RADIOIA EXTERNA RADIOIA CONVENCIONAL DE MEGAVOLTAGEM COM UNIDADE DE TELECOBALTO - POR CAMPO S R$ 34,74 R$ 34,74 / DIAGNOSTICOS E TECNICAS DE 41203100 RADIOIA DE CORPO INTEIRO - POR TRATAMENTO S R$ 2.894,29 R$ 2.894,29 S RADIOIA (RADIOIA) EXTERNA 41203119 DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) / TECNICAS DE RADIOIA EXTERNA RADIOIA DE MEIO CORPO (HBI) - POR DIA DE TRATAMENTO S R$ 380,50 R$ 380,50 / DIAGNOSTICOS E TECNICAS DE 41203127 RADIOIA DE PELE TOTAL (TSI) - POR TRATAMENTO S R$ 8.809,99 R$ 8.809,99 S RADIOIA (RADIOIA) EXTERNA / DIAGNOSTICOS E TECNICAS DE 41203135 RADIOIA ESTEREOTATICA - 1 DIA DE TRATAMENTO S R$ 7.246,45 R$ 7.246,45 S RADIOIA (RADIOIA) EXTERNA / DIAGNOSTICOS E TECNICAS DE 41203143 RADIOIA ESTEREOTATICA - POR DIA SUBSEQUENTE S R$ 319,14 R$ 319,14 S RADIOIA (RADIOIA) EXTERNA 41203151 41203178 41203186 41203194 DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) / TECNICAS DE RADIOIA EXTERNA / TECNICAS DE RADIOIA EXTERNA / TECNICAS DE RADIOIA EXTERNA / TECNICAS DE RADIOIA EXTERNA RADIOIA EXTERNA DE ORTOVOLTAGEM (ROENTGENIA) - POR CAMPO RADIOIA ROTATORIA COM ACELERADOR LINEAR COM FOTONS E ELETRONS - POR VOLUME TRATADO E POR DIA RADIOIA ROTATORIA COM ACELERADOR LINEAR SO COM FOTONS - POR VOLUME TRATADO E POR DIA RADIOIA ROTATORIA COM UNIDADE DE COBALTO - POR VOLUME TRATADO E POR DIA S R$ 28,35 R$ 28,35 S R$ 206,22 R$ 206,22 S R$ 206,22 R$ 206,22 S R$ 206,22 R$ 206,22 TABELA BRADESCO SAÚDE 423

DIAGNOSTICOS E SECUNDARIOS DE 41204018 COLIMACAO INDIVIDUAL - 1 POR INCIDENCIA PLANEJADA S R$ 154,65 R$ 154,65 S RADIOIA (RADIOIA) EXTERNA 41204026 41204034 41204042 41204050 41204069 41204077 41204085 41204093 41204107 DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) SECUNDARIOS DE RADIOIA EXTERNA SECUNDARIOS DE RADIOIA EXTERNA SECUNDARIOS DE RADIOIA EXTERNA SECUNDARIOS DE RADIOIA EXTERNA SECUNDARIOS DE RADIOIA EXTERNA SECUNDARIOS DE RADIOIA EXTERNA SECUNDARIOS DE RADIOIA EXTERNA SECUNDARIOS DE RADIOIA EXTERNA SECUNDARIOS DE RADIOIA EXTERNA FILME DE VERIFICACAO (CHEQUE-FILME) - 1 POR INCIDENCIA PLANEJADA/SEMANA - FILME A PARTE PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO COMPUTADORIZADO - 1 POR VOLUME TRATADO PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO COMPUTADORIZADO TRIDIMENSIONAL - 1 POR VOLUME TRATADO PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO SIMPLES (NAO COMPUTADORIZADO) - 1 POR VOLUME TRATADO SIMULACAO DE TRATAMENTO COMPLEXA (COM TOMOGRAFIA E COM CONTRASTE) - 1 POR VOLUME TRATADO SIMULACAO DE TRATAMENTO INTERMEDIARIA (COM TOMOGRAFIA) - 1 POR VOLUME TRATADO SIMULACAO DE TRATAMENTO SIMPLES (SEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) - 1 POR VOLUME TRATADO SISTEMAS DE IMOBILIZACAO - CABECA (MASCARAS) OU MEMBROS - 1 POR TRATAMENTO SISTEMAS DE IMOBILIZACAO - TORAX, ABDOME OU PELVIS - 1 POR TRATAMENTO S R$ 28,35 R$ 28,35 S R$ 194,56 R$ 194,56 S R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 S R$ 154,65 R$ 154,65 S R$ 242,64 R$ 242,64 S R$ 202,25 R$ 202,25 S R$ 176,45 R$ 176,45 S R$ 154,65 R$ 154,65 S R$ 283,51 R$ 283,51 TABELA BRADESCO SAÚDE 424

41205014 DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DE BRAQUIIA ENDOLUMINAL DE ALTA TAXA DE DOSE BRAQUIIA (BATD) - POR INSERCAO S 3 R$ 2.255,38 R$ 2.255,38 41205022 DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DE BRAQUIIA ENDOLUMINAL DE BAIXA TAXA DE DOSE BRAQUIIA (BBTD) - POR INSERCAO N R$ 926,43 R$ 926,43 41205030 DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DE BRAQUIIA INTERSTICIAL DE ALTA TAXA DE DOSE BRAQUIIA (BATD) - POR INSERCAO S 3 R$ 2.255,38 R$ 2.255,38 41205049 DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DE BRAQUIIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE BRAQUIIA (BBTD) - COM CESIO - POR INSERCAO S R$ 1.515,63 R$ 1.515,63 41205057 DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DE BRAQUIIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE BRAQUIIA (BBTD) PERMANENTE DE PROSTATA - POR TRATAMENTO S 5 R$ 6.743,04 R$ 6.743,04 41205065 DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DE BRAQUIIA INTERSTICIAL DE BAIXA TAXA DE DOSE BRAQUIIA (BBTD) COM OURO, IRIDIO OU IODO - POR TRATAMENTO S R$ 2.023,40 R$ 2.023,40 41205073 DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DE BRAQUIIA INTRACAVITARIA DE ALTA TAXA DE DOSE BRAQUIIA (BATD) - POR INSERCAO S 3 R$ 2.255,38 R$ 2.255,38 41205081 DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DE BRAQUIIA INTRACAVITARIA DE BAIXA TAXA DE DOSE BRAQUIIA (BBTD) COM CESIO - POR INSERCAO S R$ 1.019,07 R$ 1.019,07 41205090 DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DE BRAQUIIA OFTALMICA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) BRAQUIIA - POR INSERCAO S 3 R$ 1.830,09 R$ 1.830,09 41205103 DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DE BRAQUIIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE BAIXA BRAQUIIA TAXA DE DOSE (BBTD) COM CESIO - POR INSERCAO S 3 R$ 1.237,25 R$ 1.237,25 TABELA BRADESCO SAÚDE 425

41205111 41205120 41206010 41206029 41206037 41206045 41206053 41206061 DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) DIAGNOSTICOS E S (RADIOIA) BRAQUIIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE BAIXA DE TAXA DE DOSE (BBTD) COM OURO, IRIDIO OU IODO - POR BRAQUIIA TRATAMENTO DE BRAQUIIA POR MOLDAGEM OU CONTATO, DE ALTA BRAQUIIA TAXA DE DOSE (BATD) - POR INSERCAO SECUNDARIOS DE BRAQUIIA SECUNDARIOS DE BRAQUIIA SECUNDARIOS DE BRAQUIIA SECUNDARIOS DE BRAQUIIA SECUNDARIOS DE BRAQUIIA SECUNDARIOS DE BRAQUIIA FILME DE VERIFICACAO (CHEQUE-FILME) DE BRAQUIIA - 2 POR INSERCAO - FILME A PARTE COLOCACAO OU RETIRADA DA PLACA OFTALMICA - 1 COLOCACAO E 1 RETIRADA POR TRATAMENTO COLOCACAO OU RETIRADA DOS CATETERES - 1 COLOCACAO E 1 RETIRADA POR INSERCAO PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO DE BRAQUIIA - 1 POR INSERCAO PLANEJAMENTO COMPUTADORIZADO TRIDIMENSIONAL DE BRAQUIIA - 1 POR INSERCAO PLANEJAMENTO NAO-COMPUTADORIZADO DE BRAQUIIA - 1 POR INSERCAO S 3 R$ 2.255,38 R$ 2.255,38 S 3 R$ 2.255,38 R$ 2.255,38 S R$ 28,35 R$ 28,35 S 5 R$ 374,98 R$ 374,98 S R$ 374,98 R$ 374,98 S R$ 257,76 R$ 257,76 S R$ 525,83 R$ 525,83 S R$ 157,56 R$ 157,56 DIAGNOSTICOS E 41206070 SECUNDARIOS DE SIMULACAO DE BRAQUIIA - 1 POR INSERCAO S R$ 176,45 R$ 176,45 S BRAQUIIA (RADIOIA) 41301013 S (EXAMES ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR N R$ 57,61 R$ 61,73 ESPECIFICOS) TABELA BRADESCO SAÚDE 426

41301021 S (EXAMES ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE - MONOCULAR S R$ 40,57 R$ 52,73 ESPECIFICOS) 41301030 S (EXAMES ESPECIFICOS) AVALIACAO ORBITO-PALPEBRAL-EXOFTALMOMETRIA - BINOCULAR N R$ 16,80 R$ 18,00 41301048 S (EXAMES BIOIMPEDANCIOMETRIA (AMBULATORIAL) EXAME S R$ 9,41 R$ 11,65 ESPECIFICOS) 41301056 S (EXAMES BIOPSIA DO VILO CORIAL S 1 R$ 51,73 R$ 67,27 ESPECIFICOS) 41301064 S (EXAMES CALORIMETRIA INDIRETA (AMBULATORIAL) EXAME S R$ 9,88 R$ 12,23 ESPECIFICOS) 41301072 S (EXAMES CAMPIMETRIA MANUAL - MONOCULAR N R$ 14,00 R$ 15,60 ESPECIFICOS) 41301080 S (EXAMES CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR N R$ 69,99 R$ 74,99 ESPECIFICOS) 41301099 S (EXAMES COLETA DE MATERIAL CERVICO-VAGINAL N R$ 6,40 R$ 6,80 ESPECIFICOS) 41301102 S (EXAMES COLPOSCOPIA (CERVICE UTERINA E VAGINA) N R$ 21,71 R$ 21,71 ESPECIFICOS) 41301110 S (EXAMES CORDOCENTESE S R$ 51,73 R$ 67,27 ESPECIFICOS) TABELA BRADESCO SAÚDE 427

41301129 S (EXAMES CURVA TENSIONAL DIARIA - BINOCULAR N R$ 34,99 R$ 37,49 ESPECIFICOS) 41301145 S (EXAMES ERECAO FARMACO-INDUZIDA N R$ 23,51 R$ 25,19 ESPECIFICOS) 41301153 S (EXAMES ESTEREO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR N R$ 22,40 R$ 23,99 ESPECIFICOS) 41301161 S (EXAMES ESTESIOMETRIA (POR MEMBRO) N R$ 9,34 R$ 11,22 ESPECIFICOS) 41301170 S (EXAMES ESPECIFICOS) AVALIACAO DE VIAS LACRIMAIS (TESTE DE SCHIRMER) - MONOCULAR N R$ 22,40 R$ 23,99 41301188 S (EXAMES EXAME A FRESCO DO CONTEUDO VAGINAL E CERVICAL N R$ 8,39 R$ 10,92 ESPECIFICOS) 41301200 41301218 S (EXAMES ESPECIFICOS) S (EXAMES ESPECIFICOS) EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTOPTICO) - BINOCULAR EXAME MICOLOGICO - CULTURA E IDENTIFICACAO DE COLONIA N R$ 16,06 R$ 16,06 N R$ 7,79 R$ 7,79 41301226 S (EXAMES EXAME MICOLOGICO DIRETO (POR LOCAL) N R$ 5,88 R$ 6,29 ESPECIFICOS) 41301242 S (EXAMES GONIOSCOPIA - BINOCULAR N R$ 34,99 R$ 37,49 ESPECIFICOS) TABELA BRADESCO SAÚDE 428

41301250 S (EXAMES ESPECIFICOS) MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSCOPIA INDIRETA) - MONOCULAR N R$ 18,19 R$ 20,79 41301269 S (EXAMES MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA - MONOCULAR N R$ 97,99 R$ 104,99 ESPECIFICOS) 41301277 S (EXAMES OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR S R$ 8,39 R$ 10,39 ESPECIFICOS) 41301285 S (EXAMES PENISCOPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL) N R$ 26,46 R$ 26,46 ESPECIFICOS) 41301307 S (EXAMES POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL - MONOCULAR N R$ 14,00 R$ 14,99 ESPECIFICOS) 41301315 S (EXAMES RETINOGRAFIA (SO HONORARIO) MONOCULAR N R$ 16,46 R$ 17,63 ESPECIFICOS) 41301323 S (EXAMES TONOMETRIA - BINOCULAR N R$ 8,00 R$ 10,39 ESPECIFICOS) 41301331 S (EXAMES TRICOGRAMA N R$ 14,00 R$ 15,60 ESPECIFICOS) 41301340 S (EXAMES URODINAMICA COMPLETA N R$ 125,99 R$ 125,98 ESPECIFICOS) 41301358 S (EXAMES UROFLUXOMETRIA N R$ 32,92 R$ 35,27 ESPECIFICOS) TABELA BRADESCO SAÚDE 429

41301366 S (EXAMES VISAO SUBNORMAL - MONOCULAR N R$ 33,60 R$ 35,99 ESPECIFICOS) 41301374 S (EXAMES VULVOSCOPIA (VULVA E PERINEO) N R$ 21,71 R$ 21,71 ESPECIFICOS) 41301382 S (EXAMES CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL N R$ 38,12 R$ 60,85 ESPECIFICOS) 41301390 S (EXAMES ESPECIFICOS) COLETA DE RASPADO DERMICO EM LESOES E SITIOS ESPECIFICOS PARA BACILOSCOPIA (POR SITIO) N R$ 3,40 R$ 3,74 41301420 S (EXAMES BIOMICROSCOPIA DE FUNDO N R$ 150,08 R$ 150,08 ESPECIFICOS) 41301439 S (EXAMES FUNDOSCOPIA SOB MEDRIASES - BINOCULAR N R$ 11,78 R$ 13,34 ESPECIFICOS) 41301447 S (EXAMES GLARE (BAT) - BINOCULAR N R$ 16,80 R$ 18,00 ESPECIFICOS) 41301463 S (EXAMES TRIAGEM AUDITIVA NEONATAL/INFANTIL N R$ 37,79 R$ 40,49 ESPECIFICOS) 41301471 S (EXAMES ESPECIFICOS) TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECEM NATO (TESTE DO OLHINHO) N R$ 19,11 R$ 21,84 41401042 (TESTES PARA PROVA DE AUTO-ROTACAO CEFALICA N R$ 41,99 R$ 44,99 DIAGNOSTICOS) TABELA BRADESCO SAÚDE 430

41401050 (TESTES PARA PROVA DE LOMBARD N R$ 8,39 R$ 10,39 DIAGNOSTICOS) 41401069 (TESTES PARA DIAGNOSTICOS) PROVAS IMUNO-ALERGICAS PARA BACTERIAS (POR ANTIGENO) N R$ 17,64 R$ 18,89 41401077 (TESTES PARA PROVAS IMUNO-ALERGICAS PARA FUNGOS (POR ANTIGENO) N R$ 17,64 R$ 18,89 DIAGNOSTICOS) 41401085 (TESTES PARA TESTE DA HISTAMINA (DUAS AREAS TESTADAS) N R$ 6,39 R$ 6,79 DIAGNOSTICOS) 41401093 (TESTES PARA TESTE DE ADAPTACAO PATOLOGICA (TONE DECAY TEST) N R$ 11,99 R$ 15,60 DIAGNOSTICOS) 41401107 (TESTES PARA TESTE DE BRONCOPROVOCACAO N R$ 43,99 R$ 57,19 DIAGNOSTICOS) 41401131 (TESTES PARA TESTE DE EQUILIBRIO PERITONEAL (PET) N R$ 16,80 R$ 20,79 DIAGNOSTICOS) 41401166 41401174 41401182 (TESTES PARA DIAGNOSTICOS) (TESTES PARA DIAGNOSTICOS) (TESTES PARA DIAGNOSTICOS) TESTE DE EXERCICIO EM ERGOMETRO COM REALIZACAO DE GASOMETRIA ARTERIAL TESTE DE EXERCICIO EM ERGOMETRO COM MONITORIZACAO DA FREQUENCIA CARDIACA TESTE DE EXERCICIO EM ERGOMETRO COM MONITORIZACAO DO ELETROCARDIOGRAMA N R$ 18,75 R$ 20,09 S R$ 52,91 R$ 53,99 N R$ 52,91 R$ 53,99 TABELA BRADESCO SAÚDE 431

41401190 41401204 41401212 41401220 (TESTES PARA DIAGNOSTICOS) (TESTES PARA DIAGNOSTICOS) (TESTES PARA DIAGNOSTICOS) (TESTES PARA DIAGNOSTICOS) TESTE DE EXERCICIO EM ERGOMETRO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS (TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO) COM QUALQUER ERGOMETRO TESTE DE EXERCICIO EM ERGOMETRO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS E ELETROCARDIOGRAMA TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PRE E POS) TESTE DE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRE E POS) S R$ 140,00 R$ 150,00 S R$ 140,00 R$ 150,00 N R$ 33,60 R$ 35,99 N R$ 195,99 R$ 209,97 41401239 (TESTES PARA TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL N R$ 19,59 R$ 20,99 DIAGNOSTICOS) 41401247 (TESTES PARA TESTE DE HUHNER N R$ 8,39 R$ 10,39 DIAGNOSTICOS) 41401255 (TESTES PARA TESTE DE MITSUDA N R$ 5,76 R$ 5,76 DIAGNOSTICOS) 41401263 (TESTES PARA TESTE DE PROTESE AUDITIVA N R$ 41,99 R$ 44,99 DIAGNOSTICOS) 41401271 (TESTES PARA DIAGNOSTICOS) TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES - MONOCULAR N R$ 16,80 R$ 18,00 41401280 (TESTES PARA TESTE DE SISI N R$ 8,39 R$ 10,39 DIAGNOSTICOS) TABELA BRADESCO SAÚDE 432

41401298 (TESTES PARA TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCICIO N R$ 43,99 R$ 57,19 DIAGNOSTICOS) 41401301 (TESTES PARA TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA - BINOCULAR S R$ 8,00 R$ 10,39 DIAGNOSTICOS) 41401360 (TESTES PARA TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA ALERGENOS DA POEIRA N R$ 17,64 R$ 18,89 DIAGNOSTICOS) 41401379 (TESTES PARA TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA ALIMENTOS N R$ 17,64 R$ 18,89 DIAGNOSTICOS) 41401387 (TESTES PARA TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA FUNGOS N R$ 17,64 R$ 18,89 DIAGNOSTICOS) 41401395 (TESTES PARA DIAGNOSTICOS) TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA INSETOS HEMATOFAGOS N R$ 17,64 R$ 18,89 41401409 (TESTES PARA TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA POLENS N R$ 17,64 R$ 18,89 DIAGNOSTICOS) 41401425 (TESTES PARA TESTES DE CONTATO - ATE 30 SUBSTANCIAS N R$ 17,64 R$ 21,83 DIAGNOSTICOS) 41401433 (TESTES PARA TESTES DE CONTATO - POR SUBSTANCIA, ACIMA DE 30 N R$ 4,20 R$ 5,46 DIAGNOSTICOS) 41401441 (TESTES PARA DIAGNOSTICOS) TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZACAO - ATE 30 SUBSTANCIAS N R$ 36,22 R$ 47,08 TABELA BRADESCO SAÚDE 433

41401450 41401476 41401484 41401492 (TESTES PARA DIAGNOSTICOS) (TESTES PARA DIAGNOSTICOS) (TESTES PARA DIAGNOSTICOS) (TESTES PARA DIAGNOSTICOS) TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZACAO - POR SUBSTANCIA, ACIMA DE 30 TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALORICA, COM ELETRONISTAGMOGRAFIA TESTES VESTIBULARES, COM PROVA CALORICA, SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA TESTES VESTIBULARES, COM VECTO- ELETRONISTAGMOGRAFIA N R$ 4,20 R$ 5,46 N R$ 41,99 R$ 44,99 N R$ 22,40 R$ 23,99 N R$ 69,99 R$ 74,99 41401514 (TESTES PARA OXIMETRIA NAO INVASIVA N R$ 10,69 R$ 11,37 DIAGNOSTICOS) 41401522 (TESTES PARA TESTE CUTANEO-ALERGICOS PARA LATEX N R$ 17,64 R$ 18,89 DIAGNOSTICOS) 41401581 (TESTES PARA TESTE DE HEALD N R$ 7,55 R$ 7,56 DIAGNOSTICOS) 41401603 (TESTES PARA TESTE DE TELLER - BINOCULAR S R$ 41,99 R$ 44,99 DIAGNOSTICOS) 41401620 (TESTES PARA TESTE SENSIBILIDADE AO SAL N R$ 16,79 R$ 16,79 DIAGNOSTICOS) 41401646 (TESTES PARA TESTES CUTANEOS DE CONTATO (PATCH TESTS) N R$ 17,64 R$ 21,83 DIAGNOSTICOS) TABELA BRADESCO SAÚDE 434

41501012 DIAGNOST E S DIAGNOSTICOS BIOMETRIA ULTRA-SONICA - MONOCULAR N R$ 41,99 R$ 44,99 (OUTROS) 41501020 DIAGNOST E S DIAGNOSTICOS CAVERNOSOMETRIA S 5 0,6350 R$ 139,77 R$ 148,76 (OUTROS) 41501047 DIAGNOST E S DIAGNOSTICOS DOPPLERMETRIA DOS CORDOES ESPERMATICOS S 1 0,1700 R$ 20,10 R$ 26,44 (OUTROS) 41501063 41501071 41501080 41501098 41501101 DIAGNOST E S (OUTROS) DIAGNOST E S (OUTROS) DIAGNOST E S (OUTROS) DIAGNOST E S (OUTROS) DIAGNOST E S (OUTROS) DIAGNOSTICOS DIAGNOSTICOS DIAGNOSTICOS DIAGNOSTICOS DIAGNOSTICOS INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM REGISTRO GRAFICO (QUALQUER AREA) INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM TESTE DE STRESS E COM REGISTRO GRAFICO INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM TESTE DE STRESS E SEM REGISTRO GRAFICO INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA E COM REGISTRO GRAFICO INVESTIGACAO ULTRA-SONICA SEM REGISTRO GRAFICO (QUALQUER AREA) N R$ 23,52 R$ 25,19 N R$ 74,77 R$ 84,75 N R$ 74,77 R$ 84,75 N R$ 74,77 R$ 84,75 N R$ 11,75 R$ 12,59 41501128 DIAGNOST E S DIAGNOSTICOS PAQUIMETRIA ULTRA-SONICA - MONOCULAR N R$ 41,99 R$ 44,99 (OUTROS) 41501136 DIAGNOST E S (OUTROS) DIAGNOSTICOS TERMOMETRIA CUTANEA (POR LATERALIDADE:PESCOCO, MEMBROS, BOLSA ESCROTAL, POR TERRITORIO PENIANO) N R$ 14,69 R$ 15,74 TABELA BRADESCO SAÚDE 435

41501144 DIAGNOST E S DIAGNOSTICOS TOMOGRAFIA DE COERENCIA OPTICA - MONOCULAR S 1 0,1900 R$ 55,91 R$ 59,61 (OUTROS) 41501195 DIAGNOST E S (OUTROS) DIAGNOSTICOS PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE OU TERRITORIO S R$ 35,28 R$ 37,79 41501209 DIAGNOST E S DIAGNOSTICOS MEDIDA DE PRESSAO HEPATICA N R$ 167,99 R$ 167,98 (OUTROS) 41501217 DIAGNOST E S DIAGNOSTICOS INJECAO INTRACAVERNOSA N R$ 20,65 R$ 20,65 (OUTROS) 41501225 DIAGNOST E S DIAGNOSTICOS OXIMETRIA ARTERIAL, PERFIL N R$ 20,10 R$ 20,10 (OUTROS) 41501233 DIAGNOST E S DIAGNOSTICOS OXIMETRIA VENOSA, PERFIL N R$ 20,10 R$ 20,10 (OUTROS) 41501241 DIAGNOST E S DIAGNOSTICOS PERFIL DE PRESSAO URETRAL N R$ 31,35 R$ 33,59 (OUTROS) 41501250 DIAGNOST E S DIAGNOSTICOS PRESSAO INTRA ABDOMINAL UROLOGICA N R$ 31,35 R$ 33,59 (OUTROS) 41501268 DIAGNOST E S DIAGNOSTICOS PRESSAO ARTERIAL PENIANA S 5 0,6350 R$ 139,76 R$ 139,76 (OUTROS) 50000446 RPG S R$ 25,88 R$ 25,88 GERAIS TABELA BRADESCO SAÚDE 436

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