Rol de Procedimentos Versão: Vigência Atendimento: 01/03/2013. TUSS / CBHPM "Atualizada"

Transcrição

1 Rol de Procedimentos Versão: Vigência Atendimento: 01/03/2013 TUSS / CBHPM "Atualizada" Depleção de plasma em Transplante de Células-Tronco Homopoéticas alogênicos Sedimentação de hemácias em Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) 5A 5A 533,33 R$ 128,00 R$ 0, Cobertos SADT ,33 R$ 128,00 R$ 0, Cobertos SADT Teste do fluxo salivar 140 R$ 33,60 R$ 0, Cobertos SADT CONSULTAS Consultas Em consultorio (no horario normal ou preestabelecido) 100 Cobertos Em domicilio 3A R$ 62, Sem Cobertura HM Em pronto socorro 91 Cobertos HM HM VISITAS Visitas Visita hospitalar (paciente internado) 80 Cobertos HM RECÉM-NASCIDO Recém-Nascido Atendimento ao recem-nascido em bercario 240 R$ 90,00 Cobertos HM Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo 4C 350 R$ 133,20 Cobertos HM Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto UTI 5B R$ 154,80 Cobertos HM UTI Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) Atendimento medico do intensivista em UTI geral ou pediatrica (plantao de 12 horas - por REMOÇÃO / ACOMPANHAMENTO DE PACIENTE R$ 37,80 Cobertos HM R$ 90,00 Cobertos HM Remoção / Acompanh amento de Paciente Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1ª hora - a Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com OUTROS 4A R$ 90,00 Cobertos HM R$ 37,80 Cobertos HM R$ 108, Sem Cobertura HM R$ 37, Sem Cobertura HM R$ 37, Buscador ANS HM Outros Aconselhamento genetico 4A 350 R$ 108,00 Cobertos HM Atendimento ao familiar do adolescente 1C R$ 21, Buscador ANS HM /05/ :21:30 Página 1 de 133

2 Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) Exame de aptidão física e mental para fins de inscrição ou renovação de CNH (Carteira Junta Médica (tres ou mais profissionais) destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou Junta Medica - pagamento de honorarios medicos referente a 3ª opiniao, conforme 3B R$ 37,80 Cobertos HM R$ 37, Sem Cobertura HM R$ 79,20 Cobertos HM Cobertos HM Pericia Medica 121 Cobertos HM CÓRNEA Córnea Transplante de cornea 10B 2000 R$ 547, Cobertos HM Retirada para transplante 7B 1500 R$ 252, Cobertos HM CARDIACO Cardiaco Transplante cardiaco (doador) 10B 3500 R$ 547, Sem Cobertura HM Transplante cardiaco (receptor) 14A 3500 R$ 1.575, Sem Cobertura HM CARDIOPULMONAR Cardiopulmonar Transplante cardiopulmonar (doador) 1 R$ 864, Sem Cobertura HM Transplante cardiopulmonar (receptor) 14C R$ 1.890, Sem Cobertura HM PULMONAR Pulmonar Transplante pulmonar (doador) 11B R$ 705, Sem Cobertura HM Transplante pulmonar unilateral (receptor) 14A R$ 1.575, Sem Cobertura HM HEPÁTICO Hepático Transplante hepatico (receptor) 14C R$ 1.890, Sem Cobertura HM Transplante hepatico (doador) 12C R$ 1.058, Sem Cobertura HM RENAL Renal Transplante renal (receptor) 14A 3500 R$ 1.575, Cobertos HM Nefrectomia em doador vivo R$ 644, Cobertos HM Nefrectomia laparoscopica em doador vivo 12C R$ 1.058, Sem Cobertura HM PANCREÁTICO Pancreático Transplante pancreatico (receptor) 14A R$ 1.575, Sem Cobertura HM Transplante pancreatico (doador) 1 R$ 644, Sem Cobertura HM /05/ :21:30 Página 2 de 133

3 Monitor de eventos sintomáticos por 15 a 30 dias (LOOPER) Monitorizacao eletrocadriografica programada com transcricao - não continua Assistencia fisiatrica respiratoria em pre e pos-operatorio de condicoes cirurgicas 2A 1B 1257 R$ 25,68 R$ 276, Sem Cobertura SADT 100 R$ 24, Sem Cobertura SADT R$ 7, Cobertos SADT Ataxias 1C 28 R$ 6, Cobertos SADT Atendimento fisiatrico no pre e pos operatorio de pacientes para prevencao de sequelas 1B 32 R$ 7, Cobertos SADT Atendimento fisiatrico no pre e pos parto 1B 32 R$ 7, Buscador ANS SADT Atividade reflexa ou aplicacao de tecnica cinesioterapica especifica Atividades em escola de postura (maximo de 10 pessoas) por sessao 1B 1C 100 R$ 24, Sem Cobertura SADT R$ 19, Sem Cobertura SADT Biofeedback com EMG 2C 100 R$ 24, Cobertos SADT Bloqueio fenolico, alcoolico ou com toxina botulinica por segmento corporal Confeccao de orteses em material termosensível (por unidade) 4A 1B 175 R$ 108, Cobertos HM ,41 R$ 12,80 R$ 3, Buscador ANS SADT Confeccao de protese imediata 1C 300 R$ 72, Buscador ANS SADT Confeccao de protese provisoria 1B 250 R$ 60, Buscador ANS SADT Desvios posturais da coluna vertebral 1B 40 R$ 9, Cobertos SADT Disfuncao vesico-uretral 1B 42 R$ 10, Cobertos SADT Distrofia simpatico-reflexa 1C 40 R$ 9, Cobertos SADT Disturbios circulatorios arterio-venosos e linfaticos Doencas pulmonares atendidas em ambulatorio 1B 1B 28 R$ 6, Cobertos SADT R$ 7, Cobertos SADT Exercicios de ortoptica (por sessao) 20 R$ 4, Cobertos SADT Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAC) - por sessao coletiva Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAI) - por sessao individual 1B 15 R$ 3, Cobertos SADT R$ 7, Cobertos SADT Hemiparesia 2A 40 R$ 9, Cobertos SADT Hemiplegia 2A 40 R$ 9, Cobertos SADT Hemiplegia e hemiparesia com afasia 2A 40 R$ 9, Cobertos SADT Hipo ou agenesia de membros 1B 40 R$ 9, Cobertos SADT Lesao nervosa periferica afetando mais de um nervo com alteracoes sensitivas e/ou Lesao nervosa periferica afetando um nervo com alteracoes sensitivas e/ou motoras 1C 1C 32 R$ 7, Cobertos SADT R$ 6, Cobertos SADT Manipulacao vertebral 140 R$ 33, Sem Cobertura SADT Miopatias 1C 50 R$ 12, Cobertos SADT Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducacao e Paciente em pos-operatorio de cirurgia cardiaca, atendido em ambulatorio, duas a Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em ambulatorio de 8 a Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em ambulatorio ate 8 de Pacientes com doencas neuro-musculoesqueleticas com envolvimento tegumentar Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de 1C 1B 1B 1B 1B 1C 32 R$ 7, Cobertos SADT R$ 7, Cobertos SADT R$ 7, Cobertos SADT R$ 7, Cobertos SADT R$ 24, Cobertos SADT R$ 7, Cobertos SADT Paralisia cerebral 2A 50 R$ 12, Cobertos SADT Paralisia cerebral com disturbio de comunicacao 2A 60 R$ 14, Cobertos SADT Paraparesia/tetraparesia 1C 60 R$ 14, Cobertos SADT Paraplegia e tetraplegia 1C 60 R$ 14, Cobertos SADT Parkinson 2A 40 R$ 9, Cobertos SADT /05/ :21:30 Página 3 de 133

4 Patologia neurologica com dependencia de atividades da vida diaria 1C 70 R$ 16, Cobertos SADT Patologia osteomioarticular em um membro 1C 28 R$ 6, Cobertos SADT Patologia ostemioarticular em dois ou mais membros Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna Patologias Osteomioarticulares com dependencia de atividades da vida diaria Recuperacao funcional pos-operatoria ou por imobilizacao da patologia vertebral Procedimentos mesoterapicos (por regiao anatomica) Procedimentos mesoterapicos com calcitonina (qualquer segmento) 2A 1C 2A 1C 1C 1C 1C 50 R$ 12, Cobertos SADT R$ 6, Cobertos SADT R$ 12, Cobertos SADT R$ 24, Cobertos SADT R$ 6, Cobertos SADT R$ 19,20 R$ 0, Sem Cobertura SADT R$ 19,20 R$ 0, Sem Cobertura SADT Processos inflamatorios pelvicos 1B 15 R$ 3, Cobertos SADT Programa de exercicios supervisionados com obtencao de eletrocardiograma e/ou Programa de exercicios supervisionados com obtencao de eletrocardiograma e/ou Programa de exercicios supervisionados sem obtencao de eletrocardiograma e/ou Programa de exercicios supervisionados sem obtencao de eletrocardiograma e/ou Queimados - seguimento ambulatorial para prevencao de sequelas (por segmento) 1C 26,6667 R$ 6, Sem Cobertura SADT ,6667 R$ 6, Sem Cobertura SADT ,6667 R$ 6, Sem Cobertura SADT ,6667 R$ 6, Sem Cobertura SADT R$ 12, Cobertos SADT Reabilitacao de paciente com endoprotese 1B 82 R$ 12,72 R$ 6, Buscador ANS SADT Reabilitacao labirintica (por sessao) 1C 118 R$ 19,20 R$ 9, Cobertos SADT Reabilitacao perineal com biofeedback 652 R$ 79,92 R$ 76, Cobertos SADT Recuperacao funcional de Disturbios craniofaciais Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao gessada de patologia 1B 1B 1B 28 R$ 6, Cobertos SADT R$ 10, Cobertos SADT R$ 15, Cobertos SADT Retardo do desenvolvimento psicomotor 1B 50 R$ 12, Cobertos SADT Sequelas de traumatismos toracicos e abdominais Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) 1B 1B 28 R$ 6, Cobertos SADT R$ 24, Cobertos SADT Sinusites 1B 15 R$ 3, Cobertos SADT Reabilitacao cardiaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a tres AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS 1C 80 R$ 19, Cobertos SADT Avaliações / Acompan hamentos Acompanhamento clinico ambulatorial postransplante renal - por avaliacao Analise da proporcionalidade cineantropometrica 80 R$ 37, Cobertos HM R$ 7, Buscador ANS HM Avaliacao nutrológica (inclui consulta) R$ 37, Cobertos HM Avaliacao nutrológica pre e pos cirurgia bariatrica (incluido na consulta) Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometria Avaliacao da composicao corporal por pesagem hidrostatica Controle anti-doping (por periodo de 2 horas) - durante competicoes Controle anti-doping (por periodo de 2 horas) - fora das competicoes Prestacao de servicos em delegacoes ou competicoes esportivas Rejeicao de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliacao clinica diaria Avaliacao clinica e eletronica de paciente portador de marcapasso ou sincronizador ou 1B 5A 5A 6C 2C R$ 37, Cobertos HM R$ 37, Buscador ANS HM R$ 14, Buscador ANS HM R$ 7, Sem Cobertura HM R$ 144, Sem Cobertura HM R$ 144, Sem Cobertura HM R$ 216, Sem Cobertura HM R$ 45, Cobertos HM R$ 37, Cobertos HM /05/ :21:30 Página 4 de 133

5 Acompanhamento clínico ambulatorial póstransplante de córnea - por avaliação do 11º Acompanhamento clínico ambulatorial póstransplante de medula óssea 0 0 Cobertos HM Cobertos HM Cauterizacao quimica vesical 130 R$ 37, Cobertos HM MONITORIZAÇÕES Monitorizações Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico 2A 350 R$ 84, Cobertos SADT Holter de 24 horas - 3 canais - digital 2A 567 R$ 25,68 R$ 110, Cobertos SADT Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24 horas) Tilt Teste (com diretriz de utilização definida pela ANS) REABILITAÇÕES 2A 350 R$ 84, Cobertos SADT R$ 25,68 R$ 110, Cobertos SADT Reabilitações Adaptacao e treinamento de recursos opticos para visao subnormal (por sessao) - binocular 1B 53 R$ 12, Cobertos SADT Amputacao bilateral (preparacao do coto) 1C 50 R$ 12, Cobertos SADT Amputacao bilateral (Treinamento Protetico) 1C 63 R$ 15, Cobertos SADT Amputacao unilateral (preparacao do coto) 1B 32 R$ 7, Cobertos SADT Amputacao unilateral (treinamento protetico) 1B 50 R$ 12, Cobertos SADT TERAPÊUTICA Terapêutica Actinoterapia (por sessao) 20 R$ 4, Cobertos SADT Aplicacao de hipossensibilizante em consultorio (AHC) exclusive o alergeno - 40 R$ 7, Cobertos HM Cateterismo vesical em retencao urinaria 1C 50 R$ 21, Cobertos HM Cerumen - remocao (bilateral) 1B 30 R$ 14, Cobertos HM Crioterapia (grupo de ate 5 lesoes) 2A 120 R$ 28, Cobertos HM Curativos em geral com anestesia, exceto queimados 25 R$ 7, Cobertos HM Curativo de extremidades de origem vascular 2A 80 R$ 28, Cobertos HM Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados 25 R$ 7, Cobertos HM Dilatacao uretral (sessao) 2C 100 R$ 45, Cobertos HM Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessao) 1B 50 R$ 14, Cobertos HM Imunoterapia especifica - 30 dias - planejamento tecnico Imunoterapia inespecifica - 30 dias - planejamento tecnico 2C 2C 40 R$ 45, Cobertos HM R$ 45, Cobertos HM Instilacao vesical ou uretral 50 R$ 37, Cobertos HM Sessao de eletroconvulsoterapia (em sala com oximetro de pulso, monitor de ECG, Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) (com diretriz de utilização 5B R$ 90, Sem Cobertura HM R$ 154, Cobertos HM Sessao de psicoterapia de casal (médico) 3A 195 R$ 62, Cobertos HM Sessao de psicoterapia de grupo (por paciente) (médico) 2A 43 R$ 28, Cobertos HM Sessao de psicoterapia individual (médico) 2C 130 R$ 45, Cobertos HM Sessao de psicoterapia infantil (médico) 2C 130 R$ 45, Cobertos HM Terapia inalatória - por nebulização 10 R$ 2, Cobertos SADT Terapia oncologica com altas doses - planejamento e 1 dia de tratamento 7A R$ 234, Cobertos HM /05/ :21:30 Página 5 de 133

6 Terapia oncologica com altas doses - por dia subsequente de tratamento Terapia oncologica com aplicacao de medicamentos por via intracavitaria ou Terapia oncologica com aplicacao intraarterial ou intravenosa de medicamentos em Terapia oncologica com aplicacao intraarterial ou intravenosa de medicamentos em Terapia oncologica - planejamento e 1º dia de tratamento Terapia oncologica - por dia subsequente de tratamento 2C 4C 4B 2A 4A 1C R$ 45, Cobertos HM R$ 133, Cobertos HM R$ 118, Cobertos HM R$ 28, Cobertos HM R$ 108, Cobertos HM R$ 21, Cobertos HM Curativo de ouvido (cada) 1B 30 R$ 14, Cobertos HM Curativo oftalmologico 1B 25 R$ 14, Cobertos HM Cateterismo de canais ejaculadores 3A 180 R$ 62, Sem Cobertura HM Pneumoperitônio (por sessão) 2C 125 R$ 45, Sem Cobertura HM Pneumotórax artificial 3A 167 R$ 62, Sem Cobertura HM Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial OUTROS 4C 4C 150 R$ 133, Cobertos HM R$ 133, Cobertos HM Outros Pericia forense, por psiquiatria forense 11B 2600 R$ 705, Sem Cobertura HM Pericia psiquiatrica administrativa 8C 1300 R$ 367, Sem Cobertura HM AVALIAÇÕES / ACOMPANHAMENTOS Avaliações / Acompan hamentos Acompanhamento clinico de transplante renal no periodo de internacao do receptor e 14A 1500 R$ 1.575, Cobertos HM Acompanhamento peroperatorio R$ 37, Buscador ANS HM Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (primeira hora) Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (horas Cardioversao eletrica eletiva (avaliacao clinica, eletrocardiografica, indispensavel a Rejeicao de enxerto renal - tratamento internado - avaliacao clinica diaria - por visita Transplante duplo rim-pancreas - acompanhamento clinico (pos operatorio ate Tratamento Conservador de traumatismo cranioencefalico, hipertensao intracraniana e Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) 3A 2A 2C 2C 14A 2A 100 R$ 62, Buscador ANS HM R$ 28, Buscador ANS HM R$ 45, Cobertos HM R$ 45, Cobertos HM R$ 1.575, Sem Cobertura HM R$ 90, Cobertos HM R$ 28, Buscador ANS HM Avaliacao clinica diaria enteral 100 R$ 37, Cobertos HM Avaliacao clinica diaria parenteral 3A 200 R$ 62, Cobertos HM Avaliacao clinica diaria parenteral e enteral 3B 250 R$ 79, Cobertos HM MONITORIZAÇÕES Monitorizações Cardiotocografia anteparto 1B 100 R$ 24, Cobertos SADT Cardiotocografia intraparto (por hora) ate 6 horas externa Monitorizacao hemodinamica invasiva (por 12 horas) 2A 150 R$ 36, Cobertos SADT R$ 30, Cobertos SADT Monitorizacao neurofisiologica intra-operatoria 7C 2360 R$ 271,92 R$ 294, Cobertos SADT Potencial evocado intra-operatorio - monitorizacao cirurgica (PE/IO) Monitorizacao da pressao intracraniana (por dia) 417 R$ 100, Cobertos SADT R$ 37, Cobertos HM /05/ :21:30 Página 6 de 133

7 REABILITAÇÕES - SESSÕES Reabilitações - Sessõe s Assistencia fisiatrica respiratoria em paciente internado com ventilacao mecanica Eletroestimulacao do assoalho pelvico e/ou outra tecnica de exercicios perineiais - por Assistencia fisiatrica respiratoria em doente clinico internado Pacientes com doenca isquemica do coracao, hospitalizado, ate 8 semanas de Pacientes em pos operatorio de cirurgia cardiaca, hospitalizado, ate 8 semanas de TERAPÊUTICA 1B 1C 1B 1B 1B 32 R$ 7, Cobertos SADT R$ 24, Cobertos SADT R$ 7, Cobertos SADT R$ 8, Cobertos SADT R$ 8, Cobertos SADT Terapêutica Cardioversao eletrica de emergencia 2C 167 R$ 45, Cobertos HM Cardioversao quimica de arritmia paroxistica em emergencia 2C 167 R$ 45, Cobertos HM Priapismo - tratamento nao 3A 167 R$ 62, Cobertos HM Terapia oncologica com aplicacao intraarterial de medicamentos, em regime de Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar 8B 4C 4C R$ 345, Cobertos HM R$ 133, Cobertos HM R$ 133, Cobertos HM PROCEDIMENTOS Procedimentos Abrasao cirurgica (por sessao) 250 R$ 90, Cobertos HM Alopecia parcial - exerese e sutura 4C 300 R$ 133, Sem Cobertura HM Alopecia parcial - rotacao de retalho 5B 550 R$ 154, Sem Cobertura HM Alopecia parcial - rotacao multipla de retalhos 8C 700 R$ 367, Sem Cobertura HM Apendice pre auricular - resseccao 4A 550 R$ 108, Cobertos HM Autonomizacao de retalho - por estagio 5B 120 R$ 154, Cobertos HM Biopsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutaneo, linfonodo superficial, etc 60 R$ 37, Cobertos HM Biopsia de unha R$ 37, Cobertos HM Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por Lesao) Cauterizacao quimica (por grupo de ate 5 lesoes) 1B 2A 100 R$ 14, Cobertos HM R$ 28, Cobertos HM Cirurgia da Hidrosadenite ( por regiao) 5B R$ 154, Cobertos HM Cirurgia micrográfica de Mohs 5C R$ 165, Cobertos HM Correcao cirurgica de linfedema (por estagio) 9C 900 R$ 471, Cobertos HM Correcao cirurgica de sequelas de alopecia traumatica com microenxertos pilosos ( por Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes Correcao de deformidades por exerese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o Correcao de deformidades por exerese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o Correcao de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e Criocirurgia (nitrogenio liquido) de neoplasias cutaneas Curativo de queimaduras - por unidade topografica (UT) ambulatorial Curativo de queimaduras - por unidade topografica (UT) hospitalar Curativo especial sob anestesia - por unidade topografica (UT) 6A 9B 9B 9B 3B 1C 2C 2C R$ 180, Cobertos HM R$ 428, Cobertos HM R$ 428, Cobertos HM R$ 428, Cobertos HM R$ 392, Sem Cobertura HM R$ 79, Cobertos HM R$ 21, Cobertos HM R$ 45, Cobertos HM R$ 45, Cobertos HM /05/ :21:30 Página 7 de 133

8 Curetagem e eletrocoagulacao de CA de pele (por Lesao) Curetagem simples de lesoes de pele (por grupo de ate 5 lesoes) 3A 2A 208 R$ 62, Cobertos HM R$ 28, Cobertos HM Dermoabrasao de lesoes cutaneas 4C 300 R$ 133, Cobertos HM Dermolipectomia para correcao de abdomen em avental (com diretriz de utilização Desbridamento - por unidade topografica (UT) Eletrocoagulacao de lesoes de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por 9C 2C 800 R$ 471, Cobertos HM R$ 90, Cobertos HM R$ 45, Cobertos HM Enxerto cartilaginoso 5B R$ 154, Cobertos HM Enxerto composto 5B 600 R$ 154, Cobertos HM Enxerto de mucosa 5B R$ 154, Cobertos HM Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) 5B 550 R$ 154, Cobertos HM Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) 5B 800 R$ 154, Cobertos HM Epilacao por eletrolise (por sessao) 2A 100 R$ 28, Cobertos HM Escalpo parcial - tratamento cirúrgico 6A 700 R$ 180, Cobertos HM Escalpo total - tratamento 9B 950 R$ 428, Cobertos HM Escarotomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade 3B 333 R$ 79, Cobertos HM Esfoliacao quimica media (por sessao) R$ 90, Sem Cobertura HM Esfoliacao quimica profunda (por sessao) 4A 300 R$ 108, Sem Cobertura HM Esfoliacao quimica superficial (por sessao) 3A 150 R$ 62, Sem Cobertura HM Exerese de higroma cistico 400 R$ 392, Cobertos HM Exerese de higroma cistico no RN e lactente 11C 1300 R$ 774, Cobertos HM Exerese de Lesao com auto-enxertia 5C 900 R$ 165, Cobertos HM Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos 5A 450 R$ 144, Cobertos HM Exerese de tumor de pele e mucosas 250 R$ 90, Cobertos HM Exerese de tumor e rotacao de retalho musculo-cutaneo 5B 450 R$ 154, Cobertos HM Exerese de unha 100 R$ 37, Cobertos HM Exerese e sutura simples de pequenas lesoes, grupo de ate 5 lesoes Exerese tangencial (shaving) - (por grupo de ate 5 lesoes) 3B 2C 150 R$ 79, Cobertos HM R$ 45, Buscador ANS HM Expansao tissular (por sessao) 1C 60 R$ 21, Cobertos HM Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e retalhos cutaneos da regiao Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e emprego de retalhos cutaneos ou Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e rotacao de retalho fasciocutaneo Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e rotacao de retalhos miocutaneos Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e rotacao de retalhos musculares Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exerese e enxerto cutaneo 8B 9B 9B 9B 8A 550 R$ 345, Cobertos HM R$ 428, Cobertos HM R$ 428, Cobertos HM R$ 428, Cobertos HM R$ 392, Cobertos HM R$ 392, Cobertos HM R$ 331, Cobertos HM Face - Biopsia 3B 70 R$ 79, Cobertos HM Ferimentos imfectados e mordidas de animais (desbridamento) Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas Incisao e drenagem de abscesso, hematoma ou panaricio 3B 500 R$ 37, Cobertos HM R$ 79, Cobertos HM R$ 37, Cobertos HM Incisao e drenagem de flegmao 3A 100 R$ 62, Cobertos HM /05/ :21:30 Página 8 de 133

9 Infiltracao intralesional, cicatricial e hemangiomas - por sessao 1C 50 R$ 21, Cobertos HM Lasercirurgia (por sessão) 4B 417 R$ 118, Sem Cobertura HM Matricectomia por dobra inguenal 3A 150 R$ 62, Cobertos HM Plastica em Z ou W 4A 400 R$ 108, Cobertos HM Reconstrucao com retalhos de galea aponeurotica Retalho composto (incluindfo cartilagem ou osso) 8C 8C 700 R$ 367, Cobertos HM R$ 367, Cobertos HM Retalho local ou regional 8A R$ 331, Cobertos HM Retalho muscular ou miocutaneo 8B R$ 345, Cobertos HM Retirada de corpo estranho subcutaneo 2C 100 R$ 45, Cobertos HM Retracao cicatricial de axila - tratamento Retracao cicatricial de zona de flexao e extensao de membros superiores e inferiores Retracao cicatricial do cotovelo - tratamento 5B 5B 5B 950 R$ 154, Cobertos HM R$ 154, Cobertos HM R$ 154, Cobertos HM Retracao de aponevrose palmar (Dupuytren) 5B 700 R$ 154, Cobertos HM Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento 5B 500 R$ 154, Cobertos HM R$ 37, Cobertos HM Transeccao de retalho 5B 250 R$ 154, Cobertos HM Transferencia intermediaria de retalho 5B 500 R$ 154, Cobertos HM Tratamento de bridas constrictivas 550 R$ 392, Cobertos HM Tratamento de grandes hemangiomas Tratamento da miiase furunculoide (por Lesao) Tratamento de anomalias pilosas a laser/photoderm - por sessao Tratamento de escaras ou ulceracoes com enxerto de pele Tratamento de escaras ou ulceracoes com retalhos cutaneos locais Tratamento de escaras ou ulceracoes com retalhos miocutaneos ou musculares 9C 2C 2A 9B 1000 R$ 471, Cobertos HM R$ 45, Cobertos HM R$ 28, Sem Cobertura HM R$ 392, Cobertos HM R$ 392, Cobertos HM R$ 428, Cobertos HM Tratamento de fistula cutanea 3B 80 R$ 79, Cobertos HM Tratamento de lesoes cutaneas e vasculares a laser/photoderm (por sessao) 2A 500 R$ 28, Sem Cobertura HM TU partes moles - exérese 4A 150 R$ 108, Cobertos HM Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até Abscesso de unha (drenagem) - tratamento 3B 250 R$ 79, Cobertos HM R$ 37, Cobertos HM Cantoplastia ungueal 3A 120 R$ 62, Cobertos HM Unha (enxerto) - tratamento 200 R$ 37, Cobertos HM LÁBIO Lábio Biopsia de labio (com diretriz de utilização definida pela ANS) 250 R$ 37, Cobertos HM Excisao com plastica de vermelhao 5B 850 R$ 154, Cobertos HM Excisao com reconstrucao a custa de retalhos 7C 850 R$ 306, Cobertos HM Excisao com reconstrucao total 10B 1300 R$ 547, Cobertos HM Excisao em cunha 250 R$ 37, Cobertos HM Frenotomia labial 2C 200 R$ 45, Cobertos HM /05/ :21:30 Página 9 de 133

10 Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estagio 9B 800 R$ 428, Cobertos HM Reconstrucao de sulco gengivo-labial 6A 550 R$ 180, Cobertos HM Reconstrucao total do labio 10B 1300 R$ 547, Cobertos HM Tratamento da macrostomia 5B 700 R$ 154, Cobertos HM Tratamento da microstomia 5B 700 R$ 154, Cobertos HM BOCA Boca Alongamento do palato mole R$ 392, Cobertos HM Biopsia de boca (com diretriz de utilização definida pela ANS) Excisao de Lesao maligna com reconstrucao a custa de retalhos locais Excisao de tumor de boca com mandibulectomia Exerese de tumor e enxerto cutaneo ou mucoso 8B 10A 5B 50 R$ 37, Cobertos HM R$ 345, Cobertos HM R$ 504, Cobertos HM R$ 154, Cobertos HM Fistula orofacial - tratamento 6A R$ 180, Cobertos HM Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia 10A 1500 R$ 504, Cobertos HM Palato-queiloplastia unilateral 10A 1100 R$ 504, Cobertos HM Palatoplastia com enxerto osseo 10A 1100 R$ 504, Cobertos HM Palatoplastia com retalho faringeo 10A 1300 R$ 504, Cobertos HM Palatoplastia com retalho miomucoso 9C 950 R$ 471, Cobertos HM Palatoplastia parcial 950 R$ 392, Cobertos HM Palatoplastia total 9C 1100 R$ 471, Cobertos HM Plastica do ducto parotideo 7A 550 R$ 234, Cobertos HM LÍNGUA Língua Frenotomia lingual 2C 200 R$ 45, Cobertos HM Tumor de lingua - tratamento 4C 100 R$ 133, Cobertos HM GLÂNDULAS SALIVARES Glândulas Salivares Biopsia de lingua (com diretriz de utilização definida pela ANS) Biópsia de glândula salivar (com diretriz de utilização definida pela ANS) 3B R$ 37, Cobertos HM R$ 79, Cobertos HM Excisao de glandula submandibular 7C 1000 R$ 306, Cobertos HM Exerese de ranula ou mucocele 4A 700 R$ 108, Cobertos HM Parotidectomia parcial com conservacao do nervo facial Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrucao com retalhos locais Parotidectomia total com conservacao do nervo facial Parotidectomia total com reconstrucao do nervo facial Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrucao Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar 10A 9C 1 7C 4A R$ 392, Cobertos HM R$ 504, Cobertos HM R$ 471, Cobertos HM R$ 644, Cobertos HM R$ 306, Cobertos HM R$ 108, Cobertos HM Resseccao de tumor de glandula sublingual 4C 1400 R$ 133, Cobertos HM /05/ :21:30 Página 10 de 133

11 FARINGE Faringe Abscesso faringeo - qualquer area 3B 200 R$ 79, Cobertos HM Adeno tonsilectomia - revisao cirurgica 5B R$ 154, Cobertos HM Adeno-amigdalectomia 7A 500 R$ 234, Cobertos HM Adenoidectomia 5B 300 R$ 154, Cobertos HM Amigdalectomia das palatinas 5B 450 R$ 154, Cobertos HM Amigdalectomia lingual 5B 350 R$ 154, Cobertos HM Biopsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe 3B 150 R$ 79, Cobertos HM Cauterizacao (qualquer tecnica) por sessao 1C 50 R$ 21, Cobertos HM Corpo estranho de faringe - retirada em consultorio Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral 3B 4A 130 R$ 79, Cobertos HM R$ 108, Cobertos HM Criptolise amigdaliana 4B R$ 118, Cobertos HM Faringolaringectomia 10C 1200 R$ 608, Cobertos HM Faringolaringoesofagectomia total R$ 864, Cobertos HM Resseccao de nasoangiofibroma 9C R$ 471, Cobertos HM Resseccao de tumor de faringe (via bucal ou nasal) Resseccao de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal Resseccao de tumor de faringe com mandibulectomia Resseccao de tumor de faringe por mandibulotomia Resseccao de tumor de nasofaringe via endoscopica 7C 8C 9C 10C 5B 1400 R$ 306, Cobertos HM R$ 367, Cobertos HM R$ 471, Cobertos HM R$ 608, Cobertos HM R$ 154, Cobertos HM Tonsilectomia a laser 4B R$ 118, Sem Cobertura HM Tumor de boca ou faringe - resseccao 7C 600 R$ 306, Cobertos HM Uvulopalatofaringoplastia (qualquer tecnica) 1500 R$ 392, Cobertos HM Uvulopalatofaringoplastia por radiofrequencia R$ 392, Sem Cobertura HM Adenoidectomia por videoendoscopia 6B R$ 198, Cobertos HM Resseccao de nasoangiofibroma por videoendoscopia LARINGE 11B R$ 705, Sem Cobertura HM Laringe Alargamento de traqueostomia 4C 667 R$ 133, Cobertos HM Aritenoidectomia microcirurgica 6A 667 R$ 180, Cobertos HM Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa 8A 917 R$ 331, Cobertos HM Confeccao de fistula traqueo-esofagica para protese fonatoria com miotomia faringea 8A R$ 331, Cobertos HM Exerese de tumor por via endoscopica 6A 400 R$ 180, Cobertos HM Injecao intralaringea de toxina botulinica 4B 500 R$ 118, Cobertos HM Laringectomia parcial 9C 1200 R$ 471, Cobertos HM Laringectomia total 10C 1200 R$ 608, Cobertos HM Laringofissura (inclusive com cordectomia) 7A 667 R$ 234, Cobertos HM Laringotraqueoplastia 833 R$ 392, Cobertos HM Microcirurgia com laser para remocao de lesoes malignas 6A 917 R$ 180, Cobertos HM /05/ :21:30 Página 11 de 133

12 Microcirurgia com uso de laser para resseccao de lesoes benignas Microcirurgia para decorticacao ou tratamento de edema de Reinke Microcirurgia para remocao de cisto ou Lesao intracordal 5B 6A 6A 750 R$ 154, Cobertos HM R$ 180, Cobertos HM R$ 180, Cobertos HM Microcirurgia para resseccao de papiloma 6A 667 R$ 180, Cobertos HM Microcirurgia para resseccao de polipo, nodulo ou granuloma Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injecao de materiais) Reconstrução para fonação após laringectomia 5B 6A 5B 417 R$ 154, Cobertos HM R$ 180, Cobertos HM R$ 154, Cobertos HM Tiroplastia tipo 1 com rotacao de aritenoide 8B 1000 R$ 345, Cobertos HM Tiroplastia tipo 1 simples 6A 833 R$ 180, Cobertos HM Tiroplastia tipo 2 ou 3 6A 1000 R$ 180, Cobertos HM Tratamento da estenose laringotraqueal Tratamento de trauma laringeo (agudo) TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL 7C 1500 R$ 392, Cobertos HM R$ 306, Cobertos HM Trauma Crânio-Maxilo- Facial Reducao de fratura do malar (sem fixacao) 6A 350 R$ 180, Cobertos HM Reducao de fratura do malar (com fixacao) 450 R$ 392, Cobertos HM Reducao de fratura de seio frontal (acesso frontal) Reducao de fratura de seio frontal (acesso coronal) Fratura do arco zigomatico - reducao instrumental sem fixacao Fratura do arco zigomatico - reducao cirurgica com fixacao Fratura simples de mandibula com contencao e bloqueio intermaxilar eventual Fratura simples de mandibula - reducao cirurgica com fixacao ossea e bloqueio 8C 8C 5B 8C 400 R$ 367, Cobertos HM R$ 367, Cobertos HM R$ 154, Cobertos HM R$ 392, Cobertos HM R$ 367, Cobertos HM R$ 392, Cobertos HM Fratura naso etmoido orbito-etmoidal 9B 1200 R$ 428, Cobertos HM Fratura cominutiva de mandibula - reducao cirurgica com fixacao ossea e bloqueio Fraturas complexas de mandibula - reducao cirurgica com fixacao ossea e eventual Fraturas alveolares - fixacao com aparelho e contencao Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - reducao e aplicacao de levantamento zigomatico Fratura de maxila, tipo Lefort III - reducao e aplicacao de levantamento cranio-maxilar Fratura Lefort I - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento e bloqueio Fratura Lefort II - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento e bloqueio Fratura Lefort III - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento cranio-maxilar e Fraturas multiplas de terco medio da face: ficaxao cirurgica com sintese ossea, Fraturas complexas do terco medio da face, fixacao cirurgica com sintese, levantamento 9C 10B 5B 9B 10A 10C 10C 900 R$ 471, Cobertos HM R$ 547, Cobertos HM R$ 154, Cobertos HM R$ 392, Cobertos HM R$ 428, Cobertos HM R$ 392, Cobertos HM R$ 392, Cobertos HM R$ 504, Cobertos HM R$ 608, Cobertos HM R$ 608, Cobertos HM Retirada dos meios de fixacao (na face) 3B 80 R$ 79, Cobertos HM Tratamento conservador de fratura de ossos 4C 80 R$ 133, Cobertos HM Redução de luxação do ATM (com diretriz de utilização definida pela ANS) CIRURGIA REPARATÓRIA E FUNCIONAL DA FACE 4A R$ 108, Cobertos HM Cirurgia Reparatória e Funcional da Face Artroplastia para luxacao recidivante da articulacao temporo-mandibular Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo 9B 9B 900 R$ 428, Cobertos HM R$ 428, Cobertos HM /05/ :21:30 Página 12 de 133

13 Osteotomias alveolo palatinas 9B 500 R$ 428, Cobertos HM Osteotomias segmentares da maxila ou malar 9B 700 R$ 428, Cobertos HM Osteotomia tipo Lefort I 9B 700 R$ 428, Cobertos HM Osteotomia tipo Lefort II 10A 1200 R$ 504, Cobertos HM Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana 10B 1400 R$ 547, Cobertos HM Osteotomia cranio-maxilares complexas 10C 2000 R$ 608, Cobertos HM Reducao simples da luxacao da articulacao temporo-mandibular com fixacao intermaxilar Reconstrucao parcial da mandibula com enxerto osseo Reconstrucao total de mandibula com protese e ou enxerto osseo Tratamento de anquilose da articulacao temporo mandibular Translocacao etmoido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutaneo associado a SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE 6A 10B 10C 10C R$ 180, Cobertos HM R$ 547, Cobertos HM R$ 608, Cobertos HM R$ 608, Cobertos HM R$ 644, Buscador ANS HM Sequelas de Trauma d a Face Osteoplastias etmoido orbitais 10A 1400 R$ 504, Cobertos HM Osteoplastias de mandibula 9C 1200 R$ 471, Cobertos HM Osteoplastias do arco zigomatico 600 R$ 392, Cobertos HM Osteoplastias da orbita 10B 1400 R$ 547, Cobertos HM Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal FACE 10B R$ 547, Cobertos HM Face Hemiatrofia facial, correcao com enxerto de gordura ou implante Correcao de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxilio de expansores de Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao oral), sem neutorizacao Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), com neurotização Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral), com Reconstrucao com retalhos axiais supra orbitais e supratrocleares Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial Reconstrucao com retalhos em VY de pediculo subarterial Reconstrucao com rotacao do musculo temporal 9B 9B 9B 9B 11C 11C 9C 550 R$ 428, Cobertos HM R$ 428, Cobertos HM R$ 428, Cobertos HM R$ 428, Cobertos HM R$ 774, Cobertos HM R$ 774, Cobertos HM R$ 392, Cobertos HM R$ 392, Cobertos HM R$ 392, Cobertos HM R$ 471, Cobertos HM Exerese de tumor maligno de pele 4A 150 R$ 108, Cobertos HM Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula 550 R$ 90, Cobertos HM MADIBULA Madibula Biopsia de mandibula (com diretriz de utilização definida pela ANS) Resseccao de tumor de mandibula com desarticulacao de ATM Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula 4A 9B 9B 200 R$ 108, Cobertos HM R$ 428, Cobertos HM R$ 428, Cobertos HM Mandibulectomia total 10A 1200 R$ 504, Cobertos HM Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbital e rinotomia lateral 8C 1300 R$ 367, Cobertos HM /05/ :21:30 Página 13 de 133

14 PESCOÇO Pescoço Cervicotomia exploradora 7C 500 R$ 306, Cobertos HM Drenagem de abcesso cervical profundo 6A R$ 180, Cobertos HM Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) 1100 R$ 392, Cobertos HM Esvaziamento cervical radical ampliado 9C 1400 R$ 471, Cobertos HM Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) 7C R$ 306, Cobertos HM Exerese de cisto branquial 7C 550 R$ 306, Cobertos HM Exerese de cisto tireoglosso 7C 550 R$ 306, Cobertos HM Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula cervical 7B 500 R$ 252, Cobertos HM Linfadenectomia profunda 6A 350 R$ 180, Cobertos HM Linfadenectomia superficial 3B 200 R$ 79, Cobertos HM Neuroblastoma cervical - exerese R$ 644, Cobertos HM Puncao-biopsia de pescoco R$ 37, Cobertos HM Reconstrucao de esofago cervical 9C 1300 R$ 471, Cobertos HM Resseccao de tumor de corpo carotideo 10C 1400 R$ 608, Cobertos HM Retracao cicatricial cervical - por estagio 750 R$ 392, Cobertos HM Retracao cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estagio 9B 1100 R$ 428, Cobertos HM Torcicolo congenito - tratamento 700 R$ 392, Cobertos HM Tratamento da lipomatose cervical 7C 900 R$ 306, Cobertos HM Tratamento de fistula com retalho cutaneo TIREÓIDE 5B 700 R$ 154, Cobertos HM Tireóide Biopsia de tireoide 3A 200 R$ 62, Cobertos HM Bocio mergulhante: extirpacao por acesso cervico-toracico 10B 1500 R$ 547, Cobertos HM Istmectomia ou nodulectomia 5B R$ 154, Cobertos HM Tireoidectomia parcial 7C 550 R$ 306, Cobertos HM Tireoidectomia total 900 R$ 392, Cobertos HM PARATIREÓIDE Paratireóide Biopsia de paratireoide 7A 400 R$ 234, Cobertos HM Paratireoidectomia com toracotomia 10B 1300 R$ 547, Cobertos HM Reimplante de paratireoide previamente preservada Tratamento do hiperparatireoidismo primario Tratamento do hiperparatireoidismo secundario CRÂNIO 5B 10A 667 R$ 154, Cobertos HM R$ 392, Cobertos HM R$ 504, Cobertos HM Crânio Cranioplastia 700 R$ 392, Cobertos HM Craniotomia descompressiva 9C 800 R$ 471, Cobertos HM /05/ :21:30 Página 14 de 133

15 Craniotomia para tumores osseos 550 R$ 392, Cobertos HM Reconstrucao craniana ou craniofacial R$ 644, Cobertos HM Retirada de cranioplastia 7C 400 R$ 306, Cobertos HM Tratamento da craniossinostose 8C 1000 R$ 367, Cobertos HM Tratamento da fratura do cranio - afundamento Tratamento da osteomielite de cranio 9B 8B 800 R$ 428, Cobertos HM R$ 345, Cobertos HM PÁLPEBRAS Pálpebras Abscesso de pálpebra - drenagem 80 R$ 37, Cobertos HM Biopsia de palpebra 100 R$ 37, Cobertos HM Blefarorrafia 3B 320 R$ 79, Cobertos HM Calazio 120 R$ 37, Cobertos HM Cantoplastia lateral 4B 333 R$ 118, Cobertos HM Cantoplastia medial 4B 417 R$ 118, Cobertos HM Coloboma - com plastica (com diretriz de utilização definida pela ANS) 6C 550 R$ 216, Cobertos HM Correcao cirurgica de ectropio ou entropio 7A 400 R$ 234, Cobertos HM Correção de bolsas palpebrais - unilateral 5B 700 R$ 154, Sem Cobertura HM Dermatocalaze ou blefarocalaze unilateral 7A 500 R$ 234, Cobertos HM Epicanto - correcao cirurgica unilateral 6B 400 R$ 198, Cobertos HM Epilacao 1C 80 R$ 21, Cobertos HM Epilacao de cilios (diatermo-coagulacao) 150 R$ 90, Cobertos HM Fissura palpebral - correcao cirurgica 7A 400 R$ 234, Cobertos HM Lagoftalmo - correcao cirurgica 6B 550 R$ 198, Cobertos HM Palpebra - reconstrucao parcial (com ou sem resseccao de tumor) Palpebra - reconstrucao total (com ou sem resseccao de tumor) - por estagio 6B 7A 550 R$ 198, Cobertos HM R$ 234, Cobertos HM Ptose palpebral - correcao cirurgica unilateral 7A 450 R$ 234, Cobertos HM Resseccao de tumores palpebrais 4B 300 R$ 118, Cobertos HM Retracao palpebral 7A 500 R$ 234, Cobertos HM Simblefaro com ou sem enxerto - correcao cirurgica 6B 400 R$ 198, Cobertos HM Supercilio - reconstrucao total 7A 1100 R$ 234, Cobertos HM Sutura de palpebra 3B 180 R$ 79, Cobertos HM Tarsorrafia 4B 120 R$ 118, Cobertos HM Telecanto - correcao cirurgica unilateral 6B 750 R$ 198, Cobertos HM Triquiase com ou sem enxerto 5B 150 R$ 154, Cobertos HM Xantelasma palpebral - exérese - unilateral 4B 300 R$ 118, Sem Cobertura HM CAVIDADE ORBITÁRIA Cavidade Orbitária Correcao da enoftalmia 8A 833 R$ 331, Cobertos HM Descompressao de orbita ou nervo otico 9B 1100 R$ 428, Cobertos HM /05/ :21:30 Página 15 de 133

16 Exenteracao com osteotomia R$ 392, Cobertos HM Exenteracao de orbita 9C 1300 R$ 471, Cobertos HM Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica (tempo facial) 11B 1167 R$ 705, Cobertos HM Fratura de orbita - reducao cirurgica 700 R$ 392, Cobertos HM Fratura de orbita - reducao cirurgica e enxerto osseo 9C 900 R$ 471, Cobertos HM Implante secundario de orbita 5C 1000 R$ 165, Cobertos HM Microcirurgia para tumores orbitarios 11B 2500 R$ 705, Cobertos HM Reconstituicao de paredes orbitarias 9B 1500 R$ 428, Cobertos HM Recosntrucao parcial de cavidade orbital - por estagio Reconstrucao total da cavidade orbital - por estagio 8C 9B 550 R$ 367, Cobertos HM R$ 428, Cobertos HM Tumor de orbita - exerese 9C 1100 R$ 471, Cobertos HM CONJUNTIVA Conjuntiva Autotransplante conjuntival 4B 500 R$ 118, Cobertos HM Biopsia de conjuntiva 2A 80 R$ 28, Cobertos HM Enxerto de membrana amniotica R$ 90, Sem Cobertura HM Infiltracao subconjuntival 1B 50 R$ 14, Cobertos HM Plastia de conjuntiva 4C 400 R$ 133, Sem Cobertura HM Pterigio - exerese 400 R$ 90, Cobertos HM Reconstituicao de fundo de saco 6B 950 R$ 198, Cobertos HM Sutura de conjuntiva 3A 150 R$ 62, Cobertos HM Transplante de limbo 7C R$ 306, Sem Cobertura HM Tumor de conjuntiva - exerese 350 R$ 90, Cobertos HM Infusão Intravítrea de medicamento antiinflamatório CÓRNEA 7C 0 R$ 306, Sem Cobertura HM Córnea Cauterizacao de cornea 2A 80 R$ 28, Cobertos HM Ceratectomia superficial - monocular R$ 90, Cobertos HM Corpo estranho da cornea - retirada 2A 80 R$ 28, Cobertos HM PTK ceratectomia fototerapeutica - monocular 7C R$ 306, Cobertos HM Recobrimento conjuntival 350 R$ 90, Cobertos HM Sutura de cornea (com ou sem hernia de iris) 5C 700 R$ 165, Cobertos HM Tarsoconjuntivoceratoplastia 7C 933 R$ 306, Cobertos HM Implante de anel intra-estromal (com diretriz de utilização definida pela ANS) Fotoablacao de superficie convencional - PRK Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK (com diretriz de utilização CÂMARA ANTERIOR 10C 7C 9C R$ 608, Cobertos HM R$ 306, Cobertos HM R$ 471, Cobertos HM Câmara Anterior Paracentese da camara anterior 3A 250 R$ 62, Cobertos HM /05/ :21:31 Página 16 de 133

17 Reconstrucao da camara anterior 9B 833 R$ 428, Cobertos HM Remocao de hifema 7C 400 R$ 306, Cobertos HM Retirada de corpo estranho da camara anterior CRISTALINO 7C 650 R$ 306, Cobertos HM Cristalino Capsulotomia YAG ou cirurgica 5A 700 R$ 144, Cobertos HM Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificacao Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificacao 10A 9B 1500 R$ 504, Cobertos HM R$ 428, Cobertos HM Facectomia sem implante 7C 900 R$ 306, Cobertos HM Fixacao iriana de lente intra-ocular 7C R$ 306, Cobertos HM Implante secundario / explante/ fixacao escleral ou iriana Remocao de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser CORPO VÍTREO 7C 5A 850 R$ 306, Cobertos HM R$ 144, Cobertos HM Corpo Vítreo Biopsia de tumor via pars plana 5A 667 R$ 144, Cobertos HM Biopsia de vitreo via pars plana 417 R$ 90, Cobertos HM Endolaser/Endodiatermia 5A 667 R$ 144, Cobertos HM Implante de silicone intravitreo 5A 1000 R$ 144, Cobertos HM infusao de perfluocarbono 5A 667 R$ 144, Cobertos HM Membranectomia EPI ou sub-retiniana 7C 667 R$ 306, Cobertos HM Retirada de corpo estranho 7C 800 R$ 306, Cobertos HM Retirada de oleo de silicone via pars plana 8C R$ 367, Cobertos HM Troca fluido gasosa 5A 667 R$ 144, Cobertos HM Vitrectomia a ceu aberto - ceratoprotese 10A 1833 R$ 504, Cobertos HM Vitrectomia anterior 7C 700 R$ 306, Cobertos HM Vitrectomia vias pars plana 9C 1450 R$ 471, Cobertos HM ESCLERA Esclera Tratamento Ocular Quimioterápico com Antiangiogênico (com diretriz de utilização 7C 0 R$ 306, Cobertos HM Biopsia de esclera 3A R$ 62, Cobertos HM Enxerto de esclera (qualquer tecnica) 9B 833 R$ 428, Cobertos HM Sutura de esclera 7C 400 R$ 306, Cobertos HM BULBO OCULAR Bulbo Ocular Enucleacao ou evisceracao com ou sem implante 7C 1000 R$ 306, Cobertos HM Injecao retrobulbar 2A 80 R$ 28, Cobertos HM Reconstituicao de globo ocular com Lesao de estruturas intra-oculares IRIS E CORPO CILIAR 9B 1200 R$ 428, Cobertos HM Iris e Corpo Ciliar /05/ :21:31 Página 17 de 133

18 Biopsia de iris e corpo ciliar 4B 400 R$ 118, Cobertos HM Cicloterapia - qualquer tecnica 5A 300 R$ 144, Cobertos HM Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas 8A 1100 R$ 331, Cobertos HM Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares 8C 1333 R$ 367, Cobertos HM Drenagem de descolamento de coroide 5A 933 R$ 144, Cobertos HM Fototrabeculoplastia (laser) 5A 500 R$ 144, Cobertos HM Goniotomia ou trabeculotomia 9B 1333 R$ 428, Cobertos HM Iridectomia (laser ou cirurgica) 5A 500 R$ 144, Cobertos HM Iridociclectomia 9C 1500 R$ 471, Cobertos HM Sinequiotomia (cirurgica) 5A 667 R$ 144, Cobertos HM Sinequiotomia (laser) 5A 700 R$ 144, Cobertos HM MÚSCULOS Músculos Biopsia de musculos 3A 250 R$ 62, Cobertos HM Cirurgia com sutura ajustavel 7C R$ 306, Cobertos HM Estrabismo ciclo vertical/transposicao - monocular 8A 1000 R$ 331, Cobertos HM Estrabismo horizontal - monocular 7C 1000 R$ 306, Cobertos HM Injecao de toxina botulinica - monocular R$ 90, Cobertos HM RETINA Retina Aplicacao de placa radiativa episcleral 7C 750 R$ 306, Cobertos HM Biopsia de retina 4B 833 R$ 118, Cobertos HM Exerese de tumor de coroide e/ou corpo ciliar 9C 1083 R$ 471, Cobertos HM Fotocoagulacao (laser) - por sessao - monocular 5A 500 R$ 144, Cobertos HM Infusao de gas expansor 4B R$ 118, Sem Cobertura HM Pancrioterapia periferica 7A 500 R$ 234, Cobertos HM Remocao de implante episcleral 4B 250 R$ 118, Cobertos HM Retinopexia com introflexao escleral 9B 1500 R$ 428, Cobertos HM Retinopexia pneumatica 7A 600 R$ 234, Cobertos HM Retinopexia profilatica (criopexia) 4B 400 R$ 118, Cobertos HM Retinotomia relaxante 5A R$ 144, Sem Cobertura HM VIAS LACRIMAIS Vias Lacrimais Cirurgia da glandula lacrimal 7A 833 R$ 234, Cobertos HM Dacriocistectomia - unilateral 7A 400 R$ 234, Cobertos HM Dacriocistorrinostomia com ou sem intubacao - unilateral 8C 1000 R$ 367, Cobertos HM Fechamento dos pontos lacrimais 2A 100 R$ 28, Cobertos HM Reconstituicao de vias lacrimais com silicone ou outro material Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem 7A 1100 R$ 234, Cobertos HM R$ 37, Cobertos HM /05/ :21:31 Página 18 de 133

19 PAVILHÃO AURICULAR Pavilhão Auricular Biopsia de pavilhão auricular 80 R$ 37, Cobertos HM Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica pavilhao auricular 11B 2500 R$ 705, Cobertos HM Exerese de tumor com fechamento primario 150 R$ 90, Cobertos HM Outros defeitos congênitos que não a microtia 9B 950 R$ 428, Cobertos HM Reconstrucao de orelha - retoques 5B 600 R$ 154, Cobertos HM Reconstrucao de unidade anatomica do pavilhao auricular - por estagio 9B 800 R$ 428, Cobertos HM Reconstrucao total de orelha (unico estagio) 8C 1450 R$ 367, Cobertos HM Resseccao de tumor de pavilhao auricular, incluindo parte do osso temporal 10A 2500 R$ 504, Cobertos HM Resseccao subtotal ou total de orelha 5B R$ 154, Cobertos HM Tratamento de sinus pre-auricular 5B 300 R$ 154, Cobertos HM ORELHA EXTERNA Orelha Externa Aspiração auricular 1C R$ 21, Cobertos HM Biopsia (orelha externa) 3B R$ 79, Cobertos HM Cisto pre-auricular (coloboma auris) - exerese unilateral Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em consultorio Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em hospital sob anestesia geral Estenose de conduto auditivo externo - correcao 6B 3B 4A 8A 500 R$ 198, Cobertos HM R$ 79, Cobertos HM R$ 108, Cobertos HM R$ 331, Cobertos HM Furunculo - drenagem (ouvido) 100 R$ 37, Cobertos HM Pericondrite de pavilhao - tratamento com desbridamento Tumor benigno de conduto auditivo externo - exerese ORELHA MÉDIA 5B 4A 400 R$ 154, Cobertos HM R$ 108, Cobertos HM Orelha Média Cauterizacao de membrana timpanica 1B 50 R$ 14, Cobertos HM Estapedectomia ou estapedotomia 9B 1500 R$ 428, Cobertos HM Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal 10A 1600 R$ 504, Cobertos HM Fistula perilinfatica - fechamento 6A 800 R$ 180, Cobertos HM Glomus jugular - resseccao 11C 2000 R$ 774, Cobertos HM Glomus timpanicus - resseccao 1500 R$ 392, Cobertos HM Mastoidectomia simples ou radical modificada 9B 1200 R$ 428, Cobertos HM Ouvido congenito - tratamento 10A 1600 R$ 504, Cobertos HM Paracentese do timpano - miringotomia, unilateral (em consultorio) 2A 100 R$ 28, Cobertos HM Timpano-mastoidectomia 10C 1400 R$ 608, Cobertos HM Timpanoplastia com reconstrucao da cadeia ossicular Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral 9B 8C 1100 R$ 428, Cobertos HM R$ 367, Cobertos HM Timpanotomia exploradora - unilateral 4A 400 R$ 108, Cobertos HM Timpanotomia para tubo de ventilacao - unilateral 6C 400 R$ 216, Cobertos HM /05/ :21:31 Página 19 de 133

20 Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital - anestesia geral OTELHA INTERNA 4A 125 R$ 108, Cobertos HM Otelha Interna Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco endolinfático ou Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastoideo ao ganglio Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do ganglio geniculado ao meato acustico 10B 1 11B 1400 R$ 547, Cobertos HM R$ 644, Cobertos HM R$ 705, Cobertos HM Enxerto total do nervo facial intratemporal R$ 644, Cobertos HM Exploracao e descompressao total do nervo facial (transmastoideo, translabirintico, fossa Implante coclear (exceto a protese) (com diretriz de utilização definida pela ANS) 11B R$ 705, Cobertos HM R$ 644, Cobertos HM Injecao de drogas intratimpanicas 1B R$ 14, Sem Cobertura HM Labirintectomia (membranosa ou ossea) - sem audicao Neurectomia vestibular para fossa media ou posterior Neurectomia vestibular translabirintica - sem audicao B 1000 R$ 644, Cobertos HM R$ 644, Cobertos HM R$ 705, Cobertos HM Resseccao do osso temporal 11B 2500 R$ 705, Cobertos HM Tumor do nervo acustico - resseccao via translabirintica ou fossa media 11B 2000 R$ 705, Cobertos HM NARIZ Nariz Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem Abcesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral 3B 4A 150 R$ 79, Cobertos HM R$ 108, Cobertos HM Alongamento de columela 7C 550 R$ 306, Cobertos HM Biopsia de nariz 130 R$ 37, Cobertos HM Corneto inferior - Cauterizacao linear - unilateral Corneto inferior - Infiltracao medicamentosa (unilateral) Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital 3B 2C 150 R$ 79, Cobertos HM R$ 37, Cobertos HM R$ 45, Cobertos HM R$ 90, Cobertos HM Epistaxe - Cauterizacao (qualquer tecnica) 100 R$ 37, Cobertos HM Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral Epistaxe - Cauterizacao das arterias etmoidais com microscopia - unilateral Epistaxe - ligadura das arterias etmoidais - acesso transorbitario - unilateral 700 R$ 392, Cobertos HM R$ 392, Cobertos HM R$ 392, Cobertos HM Epistaxe - tamponamento antero-posterior 4C 300 R$ 133, Cobertos HM Epistaxe - tamponamento anterior 3B 150 R$ 79, Cobertos HM Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica (tempo facial) 5B 11B 500 R$ 154, Cobertos HM R$ 705, Cobertos HM Exerese de tumor nasal por via endoscopica 5B R$ 154, Cobertos HM Fechamento de fístula liquórica transnasal 8B R$ 345, Cobertos HM Fistula liquorica - tratamento endoscopico intranasal Fraturas dos ossos nasais - reducao cirurgica e gesso Fraturas dos ossos nasais - reducao incruenta e gesso Imperfuracao coanal - correcao cirurgica intranasal 8B 5B 5A R$ 345, Cobertos HM R$ 154, Cobertos HM R$ 144, Cobertos HM R$ 392, Cobertos HM /05/ :21:31 Página 20 de 133