TUSS ROL ANS RN

Transcrição

1 27/03/ /03/ /03/ /12/ /12/ /06/ /04/ /01/2010 AT.DIRETO Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) AT.DIRETO Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ATIVIDADE EDUCACIONAL PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR AT.DIRETO Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) CONSULTA MÉDICA XXX Consulta em domicílio NÃO --- AT.DIRETO Consulta em pronto socorro CONSULTA MÉDICA AT.DIRETO Visita hospitalar (paciente internado) AT.DIRETO Visita hospitalar (paciente internado) VISITA HOSPITALAR AT.DIRETO Atendimento ao recém-nascido em berçário AT.DIRETO AT.DIRETO Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) AT.DIRETO Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) AT.DIRETO PERICIA PERICIA XXX XXX PERICIA /10/ /10/ /10/2012 Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora adicional - acompanhamento médico Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnósitco NÃO --- NÃO --- CONSULTA DE ACONSELHAMENTO PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ATENDIMENTO INTEGRAL AO RECÉM- NASCIDO (SALA DE PARTO, BERÇÁRIO E UTI) ATENDIMENTO INTEGRAL AO RECÉM- NASCIDO (SALA DE PARTO, BERÇÁRIO E UTI) ATENDIMENTO INTEGRAL AO RECÉM- NASCIDO (SALA DE PARTO, BERÇÁRIO E UTI) ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES COM ACOMPANHAMENTO MÉDICO, DO ESTABELECIMENTO HOSPITALAR DE ORIGEM PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES COM ACOMPANHAMENTO MÉDICO, DO ESTABELECIMENTO HOSPITALAR DE ORIGEM PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA AT.DIRETO Aconselhamento genético ACONSELHAMENTO GENÉTICO PERICIA Atendimento ao familiar do adolescente CONSULTA MÉDICA AT.DIRETO Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) XXX Exame de aptidão física e mental, ou em portadores de mobilidade reduzida, para fins de inscrição ou renovação da CNH (Carteira Nacional de Habilitação) NÃO --- ATENDIMENTO PEDIÁTRICO A GESTANTES (3º TRIMESTRE) CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS DUT GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE GERAIS GERAIS CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS AMB Página 1 de 187 ROL

2 29/04/ /10/ /02/ /02/2014 XXX PERICIA Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução - por profissional Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme resolução Consu nº 8 NÃO --- XXX Perícia médica NÃO --- XXX XXX XXX Exame de aptidão física e mental para concessão de benefícios fiscais conferidos pelas Secretaria da Receita Federal e da Fazenda Estadual, a quem fazem jus portadores de mobilidade reduzida, com necessidade de adaptação veicular Exame de aptidão física e mental para ratificação, quando a condição física e mental assim o requerer, dos exames realizados pelo órgão previdenciário, incluindo restrição ou liberação para a condução de veículo automotor Prova de direção veicular em banca especial - Avaliação Clínica durante a prova de direção veicular procedida por dois médicos simultaneamente NÃO --- NÃO --- NÃO --- AT.DIRETO Atendimento ambulatorial em puericultura CONSULTA MÉDICA PERICIA Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação PERICIA Análise da proporcionalidade cineantropométrica CONSULTA MÉDICA PERICIA Avaliação nutrológica (inclui consulta) CONSULTA MÉDICA PERICIA Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) CONSULTA MÉDICA PERICIA Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) CONSULTA MÉDICA NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT CONSU nº 8 - Que dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS AMB 03/04/2014 PERICIA Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria BIOIMPEDANCIOMETRIA EXAMES ESPECÍFICOS XXX Avaliação da composição corporal por pesagem hidrostática NÃO --- XXX Controle anti-doping (por período de 2 horas) - durante competições NÃO --- XXX Controle anti-doping (por período de 2 horas) - fora de competições NÃO --- XXX Prestação de serviços em delegações ou competições esportivas NÃO --- GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS AMB 17/12/2009 PERICIA Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S XXX Teste e adaptação de lente de contato (sessão) - binocular NÃO /07/2014 AT.DIRETO Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador AVALIAÇÃO CLÍNICA E ELETRÔNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S 20/01/2014 PERICIA Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliações ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE CÓRNEA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S 23/01/2014 PERICIA Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea AT.DIRETO Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico 07/10/2011 AT.DIRETO Holter de 24 horas - 3 canais - digital 21/10/2014 PERICIA Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas) ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO OU DIGITAL HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO OU DIGITAL MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S MONITORIZAÇÕES MONITORIZAÇÕES MONITORIZAÇÕES AMB AMB AMB DUT XXX Monitor de eventos sintomáticos por 15 a 30 dias (LOOPER) NÃO /05/2009 PERICIA Tilt teste TESTE DE INCLINAÇÃO ORTOSTÁTICA (TILT TEST) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO MONITORIZAÇÕES PAC DUT XXX Sistema Holter - 12 horas - 1 canal NÃO --- XXX Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais NÃO --- XXX Sistema Holter - 24 horas - 1 canal NÃO --- Página 2 de 187 ROL

3 XXX Monitorização eletrocardiográfica programada com transcrição - não contínua NÃO --- XXX Holter 7 dias NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX Holter cerebral NÃO --- XXX Tilt teste com provas farmacológicas NÃO /05/2005 PERICIA Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular PERICIA Amputação bilateral (preparação do coto) PERICIA Amputação bilateral (treinamento protético) PERICIA Amputação unilateral (preparação do coto) PERICIA Amputação unilateral (treinamento protético) PERICIA Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas PERICIA Ataxias PERICIA PERICIA Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas PERICIA Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto PERICIA Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto PERICIA Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto ADAPTAÇÃO E TREINAMENTO DE RECURSOS ÓPTICOS AMPUTAÇÃO (PREPARAÇÃO DO COTO E TREINAMENTO PROTÉTICO) AMPUTAÇÃO (PREPARAÇÃO DO COTO E TREINAMENTO PROTÉTICO) AMPUTAÇÃO (PREPARAÇÃO DO COTO E TREINAMENTO PROTÉTICO) AMPUTAÇÃO (PREPARAÇÃO DO COTO E TREINAMENTO PROTÉTICO) REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO- ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM OU SEM BIOFEEDBACK REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO- ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO AMB XXX Atividade reflexa ou aplicação de técnica cinesioterápica específica NÃO --- XXX Atividades em escola de postura (máximo de 10 pessoas) - por sessão NÃO /05/2005 PERICIA Biofeedback com EMG BIOFEEDBACK COM EMG REABILITAÇÃO 06/11/2006 PERICIA /11/2006 PERICIA Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal PERICIA Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade) PERICIA Confecção de prótese imediata PERICIA Confecção de prótese provisória PERICIA Desvios posturais da coluna vertebral PERICIA Disfunção vésico-uretral PERICIA Distrofia simpático-reflexa BLOQUEIO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIAL E ESPASTICIDADE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) NERVOS PERIFÉRICOS BLOQUEIO FENÓLICO E/OU ALCOÓLICO NERVOS PERIFÉRICOS Lei nº 9656 de 3 de junho de Que dispõe sobre os planos e seguros privados de assitência a saúde Lei nº 9656 de 3 de junho de Que dispõe sobre os planos e seguros privados de assitência a saúde Lei nº 9656 de 3 de junho de Que dispõe sobre os planos e seguros privados de assitência a saúde REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO- ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM OU SEM BIOFEEDBACK REABILITAÇÃO REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REABILITAÇÃO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO DUT PERICIA Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos PERICIA Doenças pulmonares atendidas em ambulatório REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA LINFÁTICO E/OU VASCULAR PERIFÉRICO REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO PERICIA Exercícios de ortóptica (por sessão) EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA REABILITAÇÃO PERICIA Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva 01/11/2011 PERICIA Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual PERICIA Hemiparesia PERICIA Hemiplegia PERICIA Hemiplegia e hemiparesia com afasia REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO AMB Página 3 de 187 ROL

4 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA Hipo ou agenesia de membros PERICIA Hipo ou agenesia de membros PERICIA PERICIA PERICIA Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO OU AGULHAMENTO SECO REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO XXX Manipulação vertebral NÃO --- PERICIA Miopatias PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana PERICIA Paralisia cerebral PERICIA Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação PERICIA Paraparesia/tetraparesia PERICIA Paraplegia e tetraplegia PERICIA Parkinson 18/05/2012 PERICIA Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO 18/05/2012 PERICIA Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR REABILITAÇÃO PERICIA Patologia osteomioarticular em um membro REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS REABILITAÇÃO PERICIA Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS REABILITAÇÃO PERICIA Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS REABILITAÇÃO 26/03/2014 PERICIA Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS REABILITAÇÃO PERICIA PERICIA Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO- ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO XXX Procedimentos mesoterápicos (por região anatômica) NÃO --- XXX Procedimentos mesoterápicos com calcitonina (qualquer segmento) NÃO --- PERICIA Processos inflamatórios pélvicos XXX XXX XXX XXX Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão individual Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão coletiva Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão individual Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão coletiva NÃO --- NÃO --- NÃO --- NÃO --- REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO NOS PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS REABILITAÇÃO Página 4 de 187 ROL

5 21/06/2012 PERICIA Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento) PERICIA Reabilitação de paciente com endoprótese PERICIA Reabilitação de paciente com endoprótese NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT REEDUACAÇÃO E REABILITAÇÃO DE QUEIMADOS PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO- ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO PERICIA Reabilitação labiríntica (por sessão) REABILITAÇÃO LABIRÍNTICA REABILITAÇÃO 28/05/2008 PERICIA Reabilitação perineal com biofeedback PERICIA Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais PERICIA PERICIA Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro PERICIA Retardo do desenvolvimento psicomotor PERICIA Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais PERICIA Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) PERICIA Sinusites 05/06/2012 PERICIA Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM OU SEM BIOFEEDBACK REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO DE DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO- ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO- ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR REABILITACAO E REEDUCACAO DE SEQÜELAS EM TRAUMATISMOS E POLITRAUMATIZADOS REABILITACAO E REEDUCACAO DE SEQÜELAS EM TRAUMATISMOS E POLITRAUMATIZADOS REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO PERICIA Exercícios de pleóptica EXERCÍCIOS DE ORTÓPTICA REABILITAÇÃO XXX Leme, análise de marcha NÃO --- PERICIA Actinoterapia (por sessão) ACTINOTERAPIA TERAPÊUTICA PERICIA Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE TERAPÊUTICA PERICIA Cateterismo vesical em retenção urinária CATETERISMO VESICAL TERAPÊUTICA PERICIA Cauterização química vesical CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA 16/04/2008 PERICIA Cerumen - remoção (bilateral) CERUMEN - REMOÇÃO TERAPÊUTICA PERICIA Crioterapia (grupo de até 5 lesões) CRIOTERAPIA TERAPÊUTICA PERICIA Curativos em geral com anestesia, exceto queimados PERICIA Curativo de extremidades de origem vascular PERICIA Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA PERICIA Dilatação uretral (sessão) DILATAÇÃO URETRAL TERAPÊUTICA PERICIA Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) 12/05/2005 PERICIA Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico 12/05/2005 PERICIA Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) PARA TRATAMENTO DE PSORÍASE OU VITILIGO PLANEJAMENTO TÉCNICO DA IMUNOTERAPIA ALÉRGENO-ESPECÍFICA PLANEJAMENTO TÉCNICO DA IMUNOTERAPIA ALÉRGENO INESPECÍFICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA 25/10/2012 PERICIA Instilação vesical ou uretral INSTILAÇÃO VESICAL OU URETRAL TERAPÊUTICA XXX Sessão de eletroconvulsoterapia (em sala com oxímetro de pulso, monitor de ECG, EEG), sob anestesia PERICIA Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) NÃO --- XXX Sessão de psicoterapia de casal NÃO --- PERICIA Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente) PERICIA Sessão de psicoterapia individual 19/10/2007 PERICIA Sessão de psicoterapia infantil OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) SESSÃO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) SESSÃO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) SESSÃO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA 12/05/2005 PERICIA Terapia inalatória - por nebulização TERAPIA INALATÓRIA (NEBULIZAÇÃO) TERAPÊUTICA 12/05/2005 PERICIA Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO TERAPÊUTICA PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS AMB AMB AMB AMB AMB PAC PAC DUT PAC DUT DUT DUT Página 5 de 187 ROL

6 19/07/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/2005 PERICIA Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITÁRIA OU INTRATECAL TERAPÊUTICA MÉTODOS S QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA DIAGNÓSTICOS E POR QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR TERAPIA ONCOLÓGICA COM APLICAÇÃO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR TERAPÊUTICA MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR TERAPÊUTICA 03/02/2014 PERICIA Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento TERAPIA ONCOLÓGICA - PLANEJAMENTO TERAPÊUTICA MÉTODOS S PERICIA Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento QUIMIOTERAPIA SISTÊMICA DIAGNÓSTICOS E POR 12/05/ /05/2011 PERICIA Curativo de ouvido (cada) 25/10/2012 PERICIA Curativo oftalmológico PERICIA Bota de Unna - confecção XXX Cateterismo de canais ejaculadores NÃO --- XXX Massagem prostática NÃO --- XXX Pneumoperitônio (por sessão) NÃO --- DUCHA DE POLITZER OU CURATIVO DE OUVIDO CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA ORELHA MÉDIA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA ORELHA PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC XXX Pneumotórax artificial NÃO /12/2012 PERICIA Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial PULSOTERAPIA TERAPÊUTICA 06/12/ /12/ /02/ /02/2014 PERICIA Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial PERICIA Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial PERICIA Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial PERICIA Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT XXX Terapia fotodinâmica NÃO --- PERICIA Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LMC - LEUCEMIA MIELOCÍTICA (MIELÓIDE, MIELÓGENA, GRANULOCÍTICA) CRÔNICA MEDICAMENTO: BUSSULFANO (COM DIRETRIZ AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO DE UTILIZAÇÃO) S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: ANASTROZOL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT Página 6 de 187 ROL

7 PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA PRÓSTATA MEDICAMENTO: ABIRATERONA, ACETATO DE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA PRÓSTATA MEDICAMENTO: BICALUTAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA CABEÇA E PESCOÇO MEDICAMENTO: METOTREXATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA MEDICAMENTO: TRETINOÍNA (ATRA) (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LLA - LEUCEMIA LINFOCÍTICA (LINFOBLÁSTICA) AGUDA MEDICAMENTO: DASATINIBE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LLA - LEUCEMIA LINFOCÍTICA (LINFOBLÁSTICA) AGUDA MEDICAMENTO: IMATINIBE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LLA - LEUCEMIA LINFOCÍTICA (LINFOBLÁSTICA) AGUDA MEDICAMENTO: MERCAPTOPURINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LLA - LEUCEMIA LINFOCÍTICA (LINFOBLÁSTICA) AGUDA MEDICAMENTO: METOTREXATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LLA - LEUCEMIA LINFOCÍTICA (LINFOBLÁSTICA) AGUDA MEDICAMENTO: TIOGUANINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LLC - LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA MEDICAMENTO: CLORAMBUCILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LLC - LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA MEDICAMENTO: FLUDARABINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LMA - LEUCEMIA MIELÓIDE (MIELOCÍTICA, MIELÓGENA, MIELOBLÁSTICA, MIELOMONOCÍTICA) AGUDA MEDICAMENTO: MERCAPTOPURINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LMA - LEUCEMIA MIELÓIDE (MIELOCÍTICA, MIELÓGENA, MIELOBLÁSTICA, MIELOMONOCÍTICA) AGUDA MEDICAMENTO: TIOGUANINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LMC - LEUCEMIA MIELOCÍTICA (MIELÓIDE, MIELÓGENA, GRANULOCÍTICA) CRÔNICA MEDICAMENTO: DASATINIBE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LMC - LEUCEMIA MIELOCÍTICA (MIELÓIDE, MIELÓGENA, GRANULOCÍTICA) CRÔNICA MEDICAMENTO: HIDROXIURÉIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT Página 7 de 187 ROL

8 PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LMC - LEUCEMIA MIELOCÍTICA (MIELÓIDE, MIELÓGENA, GRANULOCÍTICA) CRÔNICA MEDICAMENTO: IMATINIBE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LMC - LEUCEMIA MIELOCÍTICA (MIELÓIDE, MIELÓGENA, GRANULOCÍTICA) CRÔNICA MEDICAMENTO: MERCAPTOPURINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LMC - LEUCEMIA MIELOCÍTICA (MIELÓIDE, MIELÓGENA, GRANULOCÍTICA) CRÔNICA MEDICAMENTO: NILOTINIBE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA LMC - LEUCEMIA MIELOCÍTICA (MIELÓIDE, MIELÓGENA, GRANULOCÍTICA) CRÔNICA MEDICAMENTO: TIOGUANINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: CAPECITABINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: CICLOFOSFAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: DIETILETILBESTROL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: EVEROLIMUS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: EXEMESTANO (COM DIRETRIZ AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO DE UTILIZAÇÃO) S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: LAPATINIBE, DITOSILATO DE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: LETROZOL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: MEGESTROL, ACETATO DE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: METOTREXATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MAMA MEDICAMENTO: TAMOXIFENO, CITRATO DE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA MICOSE FUNGÓIDE MEDICAMENTO: CICLOFOSFAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA PRÓSTATA MEDICAMENTO: DIETILETILBESTROL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DA PRÓSTATA MEDICAMENTO: FLUTAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DAS LEUCEMIAS AGUDAS MEDICAMENTO: ETOPOSÍDEO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT Página 8 de 187 ROL

9 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DAS LEUCEMIAS MEDICAMENTO: CICLOFOSFAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DAS RETINOBLASTOMAS MEDICAMENTO: CICLOFOSFAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA MEDICAMENTO: VINORELBINA (COM DIRETRIZ AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO DE UTILIZAÇÃO) S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DE PULMÃO MEDICAMENTO: VINORELBINA (COM DIRETRIZ AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO DE UTILIZAÇÃO) S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO CÓLON-RETO MEDICAMENTO: TEGAFUR - URACIL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO COLORRETAL MEDICAMENTO: CAPECITABINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO CÓRTEX SUPRARENAL MEDICAMENTO: MITOTANO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT AMB PAC DUT PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO ENDOMÉTRIO MEDICAMENTO: MEGESTROL, ACETATO DE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO ESTÔMAGO MEDICAMENTO: TEGAFUR - URACIL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT AMB PAC DUT PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO HEPATOCARCINOMA MEDICAMENTO: SORAFENIBE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO LINFOMA DE HODGKIN MEDICAMENTO: CLORAMBUCILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO LINFOMA DE HODGKIN MEDICAMENTO: ETOPOSÍDEO (COM AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO LINFOMA DE HODGKIN MEDICAMENTO: METOTREXATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO LINFOMA NÃO- HODGKIN MEDICAMENTO: CLORAMBUCILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO LINFOMA NÃO- HODGKIN MEDICAMENTO: ETOPOSÍDEO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO LINFOMA NÃO- HODGKIN MEDICAMENTO: METOTREXATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO MELANOMA MEDICAMENTO: VEMURAFENIB (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT AMB PAC DUT PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO MIELOMA MÚLTIPLO MEDICAMENTO: CICLOFOSFAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT Página 9 de 187 ROL

10 PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer PERICIA Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO MIELOMA MÚLTIPLO MEDICAMENTO: MELFALANO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO OVÁRIO MEDICAMENTO: CICLOFOSFAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO OVÁRIO MEDICAMENTO: MELFALANO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO PULMÃO NÃO PEQUENAS-CÉLULAS MEDICAMENTO: ERLOTINIBE, CLORIDRATO DE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO PULMÃO NÃO PEQUENAS-CÉLULAS MEDICAMENTO: GEFITINIBE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO PULMÃO PEQUENAS CÉLULAS MEDICAMENTO: ETOPOSÍDEO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO PULMÃO PEQUENAS CÉLULAS MEDICAMENTO: TOPOTECANA, CLORIDRATO DE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO RIM MEDICAMENTO: PAZOPANIBE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO RIM MEDICAMENTO: SUNITINIBE, MALATO DE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO SARCOMA OSTEOGÊNICO MEDICAMENTO: METOTREXATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO SNC - SISTEMA NERVOSO CENTRAL MEDICAMENTO: TEMOZOLAMIDA (COM DIRETRIZ DE AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO UTILIZAÇÃO) S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO TESTÍCULO MEDICAMENTO: ETOPOSÍDEO (COM DIRETRIZ AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO DE UTILIZAÇÃO) S TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO TUMOR ESTROMAL GASTRINTESTINAL (GIST) MEDICAMENTO: IMATINIBE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO TUMOR ESTROMAL GASTRINTESTINAL (GIST) MEDICAMENTO: SUNITINIBE, MALATO DE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DO TUMOR TROFLOBLÁSTICO GESTACIONAL MEDICAMENTO: METOTREXATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DOS LINFOMAS MEDICAMENTO: CICLOFOSFAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER DOS NEUROBLASTOMAS MEDICAMENTO: CICLOFOSFAMIDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER GÁSTRICO MEDICAMENTO: CAPECITABINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT AMB PAC DUT Página 10 de 187 ROL

11 XXX Perícia forense, por psiquiatra forense NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX Perícia psiquiátrica administrativa NÃO --- PERICIA PERICIA Fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes para colostomia, ileostomia e urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias) PERICIA Acompanhamento peroperatório VISITA HOSPITALAR PERICIA PERICIA PERICIA /03/ /03/2012 PERICIA XXX PERICIA PERICIA PERICIA Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira hora) Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - máximo de 4 horas Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita Transplante duplo rim-pâncreas - acompanhamento clínico (pós-operatório até 15 dias) Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) 11/02/2014 PERICIA Avaliação clínica diária enteral 31/07/2012 PERICIA Avaliação clínica diária parenteral 05/02/2013 PERICIA Avaliação clínica diária parenteral e enteral NÃO --- FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEMORA E COLETOR DE URINA (COM PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO - PROUT) ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E DO DOADOR VISITA HOSPITALAR VISITA HOSPITALAR CARDIOVERSÃO ELÉTRICA COM ELETROCARDIOGRAMA VISITA HOSPITALAR CONSULTA MÉDICA VISITA HOSPITALAR VISITA HOSPITALAR AVALIAÇÃO CLÍNICA DIARIA ENTERAL E/OU PARENTERAL AVALIAÇÃO CLÍNICA DIARIA ENTERAL E/OU PARENTERAL AVALIAÇÃO CLÍNICA DIARIA ENTERAL E/OU PARENTERAL AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S PAC GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS PERICIA Acompanhamento médico na litotripsia extracorpórea VISITA HOSPITALAR CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PERICIA Cardiotocografia anteparto CARDIOTOCOGRAFIA MONITORIZAÇÕES PERICIA Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa CARDIOTOCOGRAFIA MONITORIZAÇÕES 12/05/2005 PERICIA Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) 12/05/2005 PERICIA Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) 12/05/2005 PERICIA Monitorização neurofisiológica intra-operatória 12/05/2005 PERICIA Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica (PE/IO) 04/01/2011 PERICIA Monitorização da pressão intracraniana (por dia) 14/09/2009 PERICIA PERICIA Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais PERICIA Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado PERICIA PERICIA Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA POR CATETERISMO (AFERIMENTO DE PRESSÃO OU FLUXO ARTERIAL OU VENOSO) MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA INVASIVA OU NÃO INVASIVA MONITORIZAÇÃO NEUROFISIOLÓGICA INTRA- OPERATÓRIA POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO - MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (PE/IO) MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REABILITAÇÃO PERINEAL/VESICO-URETRAL COM OU SEM BIOFEEDBACK REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR RADIOGRAFIAS MONITORIZAÇÕES MONITORIZAÇÕES MONITORIZAÇÕES MONITORIZAÇÕES REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO GERAIS GERAIS Página 11 de 187 ROL

12 PERICIA Cardioversão elétrica de emergência PERICIA Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT CARDIOVERSÃO ELÉTRICA COM ELETROCARDIOGRAMA CARDIOVERSÃO QUÍMICA DE ARRITMIA PAROXÍSTA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S TERAPÊUTICA PERICIA Priapismo - tratamento não cirúrgico PRIAPISMO - TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO TERAPÊUTICA 12/05/2005 PERICIA Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea TERAPIA ONCOLÓGICA MEDICAMENTOSA PEROPERATÓRIA TERAPÊUTICA 06/12/2012 PERICIA Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar PULSOTERAPIA TERAPÊUTICA 06/12/ /12/ /01/ /01/2014 PERICIA Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar PERICIA Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar PERICIA Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar PERICIA Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar PERICIA Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) - hospitalar PERICIA Abrasão cirúrgica (por sessão) XXX Alopecia parcial - exérese e sutura NÃO --- XXX Alopecia parcial - rotação de retalho NÃO --- TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA OU SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CURETAGEM, ELETROCOAGULAÇÃO E/OU DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA AMBULATORIAIS E HOSPITALARES PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PAC PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT XXX Alopecia parcial - rotação múltipla de retalhos NÃO /11/2006 PERICIA Apêndice pré-auricular - ressecção APÊNDICE PRÉ-AURICULAR - RESSECÇÃO 12/05/2005 PERICIA Autonomização de retalho - por estágio AUTONOMIZAÇÃO DE RETALHO PERICIA PERICIA /08/2009 Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc PERICIA Biópsia de unha PERICIA Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, UNHA, ETC BIÓPSIA ESCROTAL ESCROTO BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, UNHA, ETC CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO 06/12/2012 PERICIA Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA 19/05/2005 PERICIA Cirurgia da hidrosadenite (por região) CIRURGIA DA HIDROSADENITE PERICIA Cirurgia micrográfica de Mohs BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, UNHA, ETC PERICIA Cirurgia micrográfica de Mohs EXÉRESE DE LESÃO DE PELE E MUCOSAS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS MASCULINO PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PERICIA Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) LINFEDEMA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CIRURGIA LINFÁTICA 12/05/ /02/ /05/2005 PERICIA Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) PERICIA Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes PERICIA Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio) CORREÇÃO CIRÚRGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMÁTICA COM MICROENXERTOS PILOSOS CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES OU SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS CUTÂNEOS, MUSCULARES E/OU MIOCUTÂNEOS CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES OU SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS CUTÂNEOS, MUSCULARES E/OU MIOCUTÂNEOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS Página 12 de 187 ROL

13 12/05/2005 PERICIA XXX Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio) Correção de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores 18/02/2014 PERICIA Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT CORREÇÃO DE DEFORMIDADES POR EXÉRESE DE TUMORES OU SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS CUTÂNEOS, MUSCULARES E/OU MIOCUTÂNEOS CRIOCIRURGIA (NITROGÊNIO LÍQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTÂNEAS PERICIA Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial CURATIVO DE QUEIMADURAS PERICIA Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar CURATIVO DE QUEIMADURAS PERICIA Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar CURATIVOS EM GERAL COM OU SEM ANESTESIA TERAPÊUTICA PERICIA Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) CURATIVO ESPECIAL SOB ANESTESIA 12/05/2005 PERICIA Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) PERICIA Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) PERICIA Dermoabrasão de lesões cutâneas 12/05/2005 PERICIA Dermolipectomia para correção de abdome em avental CURETAGEM, ELETROCOAGULAÇÃO E/OU DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS CURETAGEM, ELETROCOAGULAÇÃO E/OU DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS CURETAGEM, ELETROCOAGULAÇÃO E/OU DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS DERMOLIPECTOMIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 22/03/2010 PERICIA Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO 26/03/2009 PERICIA Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) 09/10/2012 PERICIA Enxerto cartilaginoso 12/05/2005 PERICIA Enxerto composto 16/02/2011 PERICIA Enxerto de mucosa CURETAGEM, ELETROCOAGULAÇÃO E/OU DERMOABRASÃO DE LESÕES DE PELE E MUCOSAS ENXERTO DE CARTILAGEM, MUCOSA E/OU COMPOSTO ENXERTO DE CARTILAGEM, MUCOSA E/OU COMPOSTO ENXERTO DE CARTILAGEM, MUCOSA E/OU COMPOSTO PERICIA Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) ENXERTO OU HOMOENXERTO DE PELE 19/05/2005 PERICIA Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) ENXERTO DE PELE MÚLTIPLO PERICIA Epilação por eletrólise (por sessão) EPILAÇÃO DE CÍLIOS POR ELETRÓLISE PÁLPEBRA OLHOS 12/05/2005 PERICIA Escalpo parcial - tratamento cirúrgico ESCALPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO 12/05/2005 PERICIA Escalpo total - tratamento cirúrgico ESCALPO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERICIA Escarectomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topográfica (UT) XXX Esfoliação química média (por sessão) NÃO --- XXX Esfoliação química profunda (por sessão) NÃO --- ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS DUT XXX Esfoliação química superficial (por sessão) NÃO --- PERICIA Exérese de higroma cístico EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO PERICIA Exérese de higroma cístico HIGROMA CÍSTICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CIRURGIA LINFÁTICA 12/05/2005 PERICIA Exérese de higroma cístico no RN e lactente EXÉRESE DE HIGROMA CÍSTICO 12/05/2005 PERICIA Exérese de lesão com auto-enxertia EXÉRESE DE LESÃO COM AUTO-ENXERTIA Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES COM OU 02/04/2007 PERICIA cutâneos SEM ROTAÇÃO DE RETALHOS PERICIA Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas EXÉRESE DE LESÃO DE PELE E MUCOSAS 12/05/2005 PERICIA Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES COM OU SEM ROTAÇÃO DE RETALHOS 27/10/2005 PERICIA Exérese de unha EXÉRESE DE UNHA 27/05/2005 PERICIA Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de até 5 lesões) EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES COM OU SEM ROTAÇÃO DE RETALHOS 10/04/2014 PERICIA Exérese tangencial (shaving) - (por grupo de até 5 lesões) EXÉRESE DE LESÃO DE PELE E MUCOSAS 09/02/2007 PERICIA Expansão tissular (por sessão) EXPANSÃO TISSULAR 26/03/2014 PERICIA Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISÃO E RETALHOS CUTÂNEOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS Página 13 de 187 ROL

14 12/05/ /02/ /05/ /07/ /05/2005 PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares PERICIA Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E EMPREGO DE RETALHOS CUTÂNEOS OU MUSCULARES CRUZADOS EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E RETALHOS CUTÂNEOS EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHO FASCIOCUTÂNEO OU AXIAL EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MIOCUTÂNEOS EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXÉRESE E ROTAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXÉRESE E ENXERTO CUTÂNEO PERICIA Face - biópsia BIÓPSIA DE FACE PERICIA Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) 12/05/2005 PERICIA Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas DESBRIDAMENTO DE FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA, FLEGMÃO E/OU PANARÍCIO 12/05/2005 PERICIA Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS PERICIA Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício PERICIA Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício PERICIA Incisão e drenagem de flegmão PERICIA Incisão e drenagem de flegmão PERICIA Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão XXX Lasercirurgia (por sessão) NÃO --- INCISÃO E DRENAGEM (INTRA OU EXTRA- ORAL) DE ABSCESSO, HEMATOMA OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA, FLEGMÃO E/OU PANARÍCIO INCISÃO E DRENAGEM (INTRA OU EXTRA- ORAL) DE ABSCESSO, HEMATOMA OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA, FLEGMÃO E/OU PANARÍCIO INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS BOCA BOCA PERICIA Matricectomia por dobra ungueal MATRICECTOMIA PERICIA Plástica em Z ou W PLÁSTICA EM Z OU W 12/05/2005 PERICIA Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica 28/09/2012 PERICIA Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) 28/09/2012 PERICIA Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) 28/09/2012 PERICIA Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) 28/09/2012 PERICIA Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) PERICIA Retalho local ou regional PERICIA Retalho muscular ou miocutâneo 27/01/2012 PERICIA Retirada de corpo estranho subcutâneo 19/05/ /05/2005 PERICIA Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico PERICIA Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores - tratamento cirúrgico PERICIA Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico 19/05/2005 PERICIA Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tratamento cirúrgico 19/06/2012 PERICIA Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento 19/06/2012 PERICIA Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento 24/11/2010 PERICIA Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS DE GÁLEA APONEURÓTICA MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE OSTEOMIOCUTÂNEO MANDÍBULA E MAXILA MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO MICROCIRÚRGICA MANDÍBULA E MAXILA RESSECÇÃO DO MAXILAR SUPERIOR E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS SEIOS PARANASAIS RETALHO CUTÂNEO, MUSCULAR OU COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) RETALHO CUTÂNEO, MUSCULAR OU COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) RETALHO CUTÂNEO, MUSCULAR OU COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE E INFERIORES RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE E INFERIORES RETRAÇÃO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXÃO E EXTENSÃO DE E INFERIORES RETRAÇÃO DE APONEUROSE PALMAR (DUPUYTREN) SUTURA DE FERIDA BUCO-MAXILO-FACIAL CIRURGIA REPARADORA E (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) FUNCIONAL DA FACE SUTURA DE FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO SUTURA DE FERIDA BUCO-MAXILO-FACIAL CIRURGIA REPARADORA E (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) FUNCIONAL DA FACE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS OD OD OD DUT OD DUT Página 14 de 187 ROL

15 24/11/2010 PERICIA Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT SUTURA DE FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO 19/05/2005 PERICIA Transecção de retalho TRANSECÇÃO DE RETALHO 19/05/2005 PERICIA Transferência intermediária de retalho TRANSFERÊNCIA INTERMEDIÁRIA DE RETALHO PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PERICIA Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas BRIDECTOMIA/BRIDOTOMIA BOCA PERICIA Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas 19/05/2005 PERICIA Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas TRATAMENTO CIRÚRGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HEMANGIOMAS, LINFANGIOMAS OU NEVUS PERICIA Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULÓIDE XXX Tratamento de anomalias pilosas a laser/photoderm - por sessão NÃO --- PERICIA Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele ENXERTO OU HOMOENXERTO DE PELE 12/05/2005 PERICIA Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais 12/05/2005 PERICIA Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS CUTÂNEOS TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAÇÕES COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS OU MUSCULARES PERICIA Tratamento de fístula cutânea TRATAMENTO DE FÍSTULA CUTÂNEA XXX Tratamento de lesões cutâneas e vasculares a laser/photoderm - por sessão NÃO --- PERICIA TU partes moles - exérese EXÉRESE DE TUMOR DE PARTES MOLES 17/12/2007 PERICIA Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) 27/02/2013 PERICIA Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HEMANGIOMAS, LINFANGIOMAS OU NEVUS TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) 21/11/2008 PERICIA Cantoplastia ungueal CANTOPLASTIA UNGUEAL 26/09/2012 PERICIA Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico PERICIA Retalho expandido PERICIA Biópsia de lábio TRATAMENTO CIRÚRGICO DA UNHA (ENXERTO) RETALHO CUTÂNEO, MUSCULAR OU COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) BIÓPSIA DE LÁBIO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) LÁBIO PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PERICIA Excisão com plástica de vermelhão EXCISÃO COM PLÁSTICA DE VERMELHÃO LÁBIO 19/05/2005 PERICIA Excisão com reconstrução à custa de retalhos PERICIA Excisão com reconstrução total EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO COM OU SEM RETALHOS LÁBIO EXCISÃO COM RECONSTRUÇÃO COM OU SEM RETALHOS LÁBIO PERICIA Excisão em cunha EXCISÃO EM CUNHA LÁBIO 12/05/2005 PERICIA Frenotomia labial FRENOTOMIA/FRENECTOMIA LABIAL LÁBIO PERICIA Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL LÁBIO PERICIA Reconstrução de sulco gengivo-labial RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL LÁBIO PERICIA Reconstrução total do lábio RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO LÁBIO PERICIA Reconstrução total do lábio TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERTROFIA DO LÁBIO LÁBIO 12/05/2005 PERICIA Tratamento cirúrgico da macrostomia TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MACROSTOMIA BOCA 12/05/2005 PERICIA Tratamento cirúrgico da microstomia TRATAMENTO CIRÚRGICO DA MICROSTOMIA BOCA PERICIA Reconstrução parcial do lábio RECONSTRUÇÃO TOTAL DO LÁBIO LÁBIO 27/02/2013 PERICIA Alongamento cirúrgico do palato mole PERICIA Biópsia de boca ALONGAMENTO CIRÚRGICO DO PALATO MOLE BIÓPSIA DE BOCA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA BOCA 19/05/2005 PERICIA Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais EXCISÃO DE LESÃO COM RECONSTRUÇÃO BOCA 19/05/2005 PERICIA Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais 12/05/2005 PERICIA Excisão de tumor de boca com mandibulectomia 12/05/2005 PERICIA Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso 12/05/2005 PERICIA Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso OPERAÇÃO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS OSTEOMIOCUTÂNEOS EXCISÃO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA OU MAXILECTOMIA EXÉRESE DE LESÃO E ENXERTO CUTÂNEO OU MUCOSO OPERAÇÃO "PULL THROUGH" PARA TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO BOCA BOCA BOCA MANDÍBULA E MAXILA OD OD DUT OD OD DUT Página 15 de 187 ROL

16 PERICIA Fístula orofacial - tratamento cirúrgico 12/05/ /05/2005 PERICIA Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia PERICIA Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia 12/05/2005 PERICIA Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA OROFACIAL BOCA GLOSSECTOMIA COM MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS OSTEOMIOCUTÂNEOS LÍNGUA GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUCAO À CUSTA DE RETALHOS DE PELE LÍNGUA GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM MANDIBULECTOMIA BOCA 12/05/2005 PERICIA Palato-queiloplastia unilateral PALATO-QUEILOPLASTIA BOCA PERICIA Palatoplastia com enxerto ósseo PALATOPLASTIA COM RETALHO OU ENXERTO BOCA PERICIA Palatoplastia com retalho faríngeo PALATOPLASTIA COM RETALHO OU ENXERTO BOCA 12/05/2005 PERICIA Palatoplastia com retalho miomucoso PALATOPLASTIA COM RETALHO OU ENXERTO BOCA 12/05/2005 PERICIA Palatoplastia parcial PALATOPLASTIA PARCIAL OU TOTAL BOCA PERICIA Palatoplastia total PALATOPLASTIA PARCIAL OU TOTAL BOCA PERICIA Plástica do ducto parotídeo PLÁSTICA DO DUCTO PAROTÍDEO BOCA 06/06/2005 PERICIA Frenotomia lingual FRENOTOMIA/FRENECTOMIA LINGUAL LÍNGUA 15/03/2011 PERICIA Tumor de língua - tratamento cirúrgico 12/07/2012 PERICIA Biópsia de língua PERICIA Biópsia de glândula salivar 19/05/2005 PERICIA Excisão de glândula submandibular 12/05/2005 PERICIA Exérese de rânula ou mucocele 19/05/2005 PERICIA /05/2005 PERICIA Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial PERICIA PERICIA Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais PERICIA Parotidectomia total com conservação do nervo facial PERICIA Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial PERICIA Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução 19/05/2005 PERICIA Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar TUMOR DE LÍNGUA - TRATAMENTO CIRÚRGICO LÍNGUA BIÓPSIA DE LÍNGUA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) LÍNGUA BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) GLÂNDULAS SALIVARES EXCISÃO COM OU SEM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS DE GLÂNDULAS SALIVARES GLÂNDULAS SALIVARES EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE, RÂNULA OU CÁLCULO SALIVAR GLÂNDULAS SALIVARES PAROTIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO OU CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL GLÂNDULAS SALIVARES EXENTERAÇÃO + PAROTIDECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL GLÂNDULAS SALIVARES PAROTIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO OU CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL GLÂNDULAS SALIVARES PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECÇÃO DO RAMO ASCENDENTE DA MANDÍBULA GLÂNDULAS SALIVARES PAROTIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO OU CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL GLÂNDULAS SALIVARES PAROTIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO OU CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL GLÂNDULAS SALIVARES PAROTIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO OU CONSERVAÇÃO DO NERVO FACIAL GLÂNDULAS SALIVARES EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE, RÂNULA OU CÁLCULO SALIVAR GLÂNDULAS SALIVARES 19/05/2005 PERICIA Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar PLASTIA DE DUCTO SALIVAR GLÂNDULAS SALIVARES 19/05/2005 PERICIA Ressecção de tumor de glândula sublingual EXÉRESE DE TUMOR E ENXERTO LIVRE GLÂNDULAS SALIVARES 19/05/ /05/2005 PERICIA Ressecção de tumor de glândula sublingual PERICIA Ressecção de tumor de glândula sublingual 19/05/2005 PERICIA Abscesso faríngeo - qualquer área EXÉRESE INCLUINDO PELE, CARTILAGEM COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS RESSECÇÃO DE TUMOR DE GLÂNDULA SALIVAR COM OU SEM ESVAZIAMENTO CERVICAL RESSECÇÃO OU DRENAGEM DE ABSCESSO FARÍNGEO GLÂNDULAS SALIVARES GLÂNDULAS SALIVARES FARINGE 05/06/2008 PERICIA Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica ADENO-AMIGDALECTOMIA FARINGE 11/11/2014 PERICIA Adeno-amigdalectomia ADENO-AMIGDALECTOMIA FARINGE 19/05/2005 PERICIA Adenoidectomia ADENOIDECTOMIA FARINGE 19/05/2005 PERICIA Amigdalectomia das palatinas AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS FARINGE OD OD DUT OD DUT OD OD Página 16 de 187 ROL

17 19/05/2005 PERICIA Amigdalectomia lingual AMIGDALECTOMIA LINGUAL FARINGE 25/05/2012 PERICIA Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT BIÓPSIA DO CAVUM, OROFARINGE OU HIPOFARINGE FARINGE PERICIA Cauterização (qualquer técnica) por sessão CAUTERIZAÇÃO FARINGE PERICIA Corpo estranho de faringe - retirada em consultório 19/05/2005 PERICIA Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE FARINGE, COM OU SEM ANESTESIA GERAL RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE FARINGE, COM OU SEM ANESTESIA GERAL FARINGE FARINGE 10/02/2012 PERICIA Criptólise amigdaliana CRIPTÓLISE AMIGDALIANA FARINGE PERICIA Faringolaringectomia FARINGOLARINGECTOMIA FARINGE 12/05/2005 PERICIA Faringolaringoesofagectomia total FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO FARINGE 12/05/2005 PERICIA Ressecção de nasoangiofibroma RESSECÇÃO DE NASOANGIOFIBROMA FARINGE PERICIA Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) PERICIA Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) 12/05/2005 PERICIA Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal 04/10/2005 PERICIA Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia 12/09/2006 PERICIA Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia 27/02/2013 PERICIA Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica XXX Tonsilectomia a laser NÃO /05/2005 PERICIA Tumor de boca ou faringe - ressecção RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE (VIA BUCAL OU NASAL) RESSECÇÃO DE TUMOR DE RINOFARINGE (VIA TRANSPALATINA OU TRANSMAXILAR) RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE COM OU SEM MANDIBULECTOMIA RESSECÇÃO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA RESSECÇÃO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCÓPICA RESSECÇÃO DE TUMOR DE BOCA OU FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE FARINGE PERICIA Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) UVULOPALATOFARINGOPLASTIA FARINGE XXX Uvulopalatofaringoplastia por radiofrequência NÃO /02/2014 PERICIA Adenoidectomia por videoendoscopia ADENOIDECTOMIA POR VIDEOENDOSCOPIA FARINGE XXX Ressecção de nasoangiofibroma por videoendoscopia NÃO --- PERICIA Alargamento de traqueostomia ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA LARINGE PERICIA Aritenoidectomia microcirúrgica ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA LARINGE PERICIA Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA LARINGE 27/02/2013 PERICIA Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea CONFECÇÃO DE FÍSTULA TRÁQUEO- ESOFÁGICA PARA PRÓTESE FONATÓRIA COM MIOTOMIA FARÍNGEA - INCLUI A PRÓTESE FONATÓRIA LARINGE 12/05/2005 PERICIA Exérese de tumor por via endoscópica EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA LARINGE 12/05/2005 PERICIA Exérese de tumor por via endoscópica PERICIA Injeção intralaríngea de toxina botulínica PERICIA Laringectomia parcial PERICIA Laringectomia total PERICIA Laringofissura (inclusive com cordectomia) EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA, COM LASER LARINGE INJEÇÃO INTRALARÍNGEA DE TOXINA BOTULÍNICA LARINGE LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO POR RETALHOS LARINGE LARINGECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO POR RETALHOS LARINGE LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) LARINGE PERICIA Laringotraqueoplastia LARINGOTRAQUEOPLASTIA LARINGE 19/05/ /05/2005 PERICIA Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas PERICIA Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas 19/05/2005 PERICIA Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke 19/05/2005 PERICIA Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal 19/05/2005 PERICIA Microcirurgia para ressecção de papiloma MICROCIRURGIA COM LASER PARA RESSECÇÃO DE LESÕES BENIGNAS OU MALIGNAS MICROCIRURGIA COM LASER PARA RESSECÇÃO DE LESÕES BENIGNAS OU MALIGNAS MICROCIRURGIA PARA DECORTICAÇÃO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CISTO OU LESÃO INTRACORDAL MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO E/OU RESSECÇÃO DE TUMOR, PÓLIPO, NÓDULO, GRANULOMA OU OUTRA LESÃO LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE Página 17 de 187 ROL

18 19/05/ /05/2005 PERICIA Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma PERICIA Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT MICROCIRURGIA PARA REMOÇÃO E/OU RESSECÇÃO DE TUMOR, PÓLIPO, NÓDULO, GRANULOMA OU OUTRA LESÃO LARINGE MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJEÇÃO DE MATERIAIS) LARINGE PERICIA Reconstrução para fonação após laringectomia RECONSTRUÇÃO PARA FONAÇÃO LARINGE PERICIA Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide PERICIA Tiroplastia tipo 1 simples PERICIA Tiroplastia tipo 2 ou 3 12/05/2005 PERICIA Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal PERICIA Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) PERICIA Redução de fratura do malar (sem fixação) 19/05/2005 PERICIA Redução de fratura do malar (com fixação) TIROPLASTIA COM OU SEM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE TIROPLASTIA COM OU SEM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE TIROPLASTIA COM OU SEM ROTAÇÃO DE ARITENÓIDE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TRAUMA LARÍNGEO REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR COM OU SEM FIXAÇÃO REDUÇÃO DE FRATURA DO MALAR COM OU SEM FIXAÇÃO LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE LARINGE TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL 19/05/2005 PERICIA Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL 19/05/2005 PERICIA Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) REDUÇÃO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL PERICIA Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação 19/05/2005 PERICIA Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação 19/05/2005 PERICIA /05/2005 PERICIA /05/2005 PERICIA PERICIA Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual PERICIA Fratura naso etmóido órbito-etmoidal PERICIA PERICIA Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar PERICIA Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual REDUÇÃO DE FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO COM OU SEM FIXAÇÃO TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL REDUÇÃO DE FRATURA DO ARCO ZIGOMÁTICO COM OU SEM FIXAÇÃO TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL REDUÇÃO DE FRATURAS DE CÔNDILO MANDIBULAR TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA DE MANDÍBULA TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRATAMENTO DE FRATURA DE MANDÍBULA COM OU SEM CONTENÇÃO, FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA PLES OU COMPLEXA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL TRATAMENTO DE FRATURA NASO-ÓRBITO- ETMOIDAL FRATURA COMINUTIVA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL FRATURA PLES OU COMPLEXA DE MANDÍBULA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRATAMENTO DE FRATURAS ALVEOLARES FIXAÇÃO COM APARELHO E CONTENÇÃO TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL FRATURA LEFORT I, II OU III- FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRATAMENTO DE FRATURA DE MAXILA, REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA OU APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL FRATURA LEFORT I, II OU III- FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRATAMENTO DE FRATURA DE MAXILA, REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA OU APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL FRATURA LEFORT I, II OU III- FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL FRATURA LEFORT I, II OU III- FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL Página 18 de 187 ROL

19 12/05/2005 PERICIA PERICIA PERICIA Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT FRATURA LEFORT I, II OU III- FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO-MAXILA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRATAMENTO DE FRATURAS MÚLTIPLAS E/OU COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR, BLOQUEIO INTERMAXILAR, ENXERTO ÓSSEO E HALO CRANIANO EVENTUAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRATAMENTO DE FRATURAS MÚLTIPLAS E/OU COMPLEXAS DO TERÇO MÉDIO DA FACE, FIXAÇÃO CIRÚRGICA COM SÍNTESE ÓSSEA, LEVANTAMENTO CRÂNIO MAXILAR, BLOQUEIO INTERMAXILAR, ENXERTO ÓSSEO E HALO CRANIANO EVENTUAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL 19/05/2005 PERICIA Retirada dos meios de fixação (na face) RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE) TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL PERICIA Tratamento conservador de fratura de ossos 23/01/2014 PERICIA Redução de luxação do ATM PERICIA Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular PERICIA Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular PERICIA Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo PERICIA Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO DA ATM TRATAMENTO CIRURGICO OU ARTROPLASTIA PARA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO- MANDIBULAR OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA PARA LATEROGNATISMO PERICIA Osteotomias alvéolo palatinas OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS PERICIA Osteotomias segmentares da maxila ou malar OSTEOTOMIAS DOS MAXILARES OU MALARES GERAIS TERAPÊUTICA CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE PERICIA Osteotomias segmentares da maxila ou malar TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MANDÍBULA E MAXILA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM PERICIA Osteotomias segmentares da maxila ou malar RECONSTRUÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MANDÍBULA E MAXILA PERICIA Osteotomia tipo Lefort I OSTEOTOMIAS DOS MAXILARES OU MALARES CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE PERICIA Osteotomia tipo Lefort II CIRURGIA REPARADORA E OSTEOTOMIAS DOS MAXILARES OU MALARES FUNCIONAL DA FACE PERICIA Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana CIRURGIA REPARADORA E OSTEOTOMIAS DOS MAXILARES OU MALARES FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE PERICIA Osteotomia crânio-maxilares complexas OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES PERICIA Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação intermaxilar PERICIA Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo PERICIA Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo PERICIA Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo PERICIA Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo PERICIA Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo-mandibular PERICIA Translocação etmóido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutâneo associado a expansor de tecido - por lado REDUÇÃO PLES DA LUXAÇÃO DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR COM FIXAÇÃO INTERMAXILAR HEMIMANDIBULECTOMIA COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO COM OU SEM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO HEMIMANDIBULECTOMIA COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO COM OU SEM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA/MAXILA COM PRÓTESE E OU ENXERTO ÓSSEO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAÇÃO TÊMPORO MANDIBULAR OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS PERICIA Osteoplastias etmóido orbitais OSTEOPLASTIAS ETMÓIDO ORBITAIS PERICIA Osteoplastias de mandíbula OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA/MAXILA PERICIA Osteoplastias do arco zigomático OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMÁTICO PERICIA Osteoplastias da órbita OSTEOPLASTIAS DA ÓRBITA 12/05/2005 PERICIA Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal CORREÇÃO CIRÚRGICA DE DEPRESSÃO (AFUNDAMENTO) DA REGIÃO FRONTAL CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE OD DUT OD DUT OD DUT Página 19 de 187 ROL

20 12/05/2005 PERICIA Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante 12/05/ /05/ /05/ /05/ /05/2005 PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização 12/05/2005 PERICIA Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares 12/05/2005 PERICIA Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial 12/05/2005 PERICIA Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial 12/05/2005 PERICIA Reconstrução com rotação do músculo temporal NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT HEMIATROFIA FACIAL, CORREÇÃO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE CORREÇÃO DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXÍLIO DE EXPANSORES DE TECIDOS REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL PARA O TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL, COM OU SEM NEUROTIZAÇÃO REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL PARA O TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL, COM OU SEM NEUROTIZAÇÃO REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL PARA O TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL, COM OU SEM NEUROTIZAÇÃO REANIMAÇÃO COM O MÚSCULO TEMPORAL PARA O TRATAMENTO DA PARALISIA FACIAL, COM OU SEM NEUROTIZAÇÃO RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA-ORBITAIS E SUPRATROCLEARES RECONSTRUÇÃO COM RETALHO AXIAL DA ARTÉRIA TEMPORAL SUPERFICIAL RECONSTRUÇÃO COM RETALHOS EM VY DE PEDÍCULO SUBARTERIAL RECONSTRUÇÃO COM ROTAÇÃO DO MÚSCULO TEMPORAL 12/05/2005 PERICIA Exérese de tumor maligno de pele EXÉRESE DE LESÃO DE PELE E MUCOSAS 12/05/2005 PERICIA Exérese de tumor maligno de pele EXÉRESE E SUTURA DE LESÕES COM OU SEM ROTAÇÃO DE RETALHOS FACE FACE FACE FACE FACE FACE FACE FACE FACE FACE PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS 30/06/2009 PERICIA Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula EXÉRESE DE CISTO FACE 30/06/2009 PERICIA Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MANDÍBULA E MAXILA 30/06/2009 PERICIA Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula EXÉRESE DE TUMOR OU FÍSTULA FACE 30/06/2009 PERICIA Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula TRATAMENTO CIRÚRGICO DE CISTOS 30/06/2009 PERICIA Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula 30/06/ /06/ /06/2009 PERICIA Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula PERICIA Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula PERICIA Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula 30/06/2009 PERICIA Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula PERICIA Biópsia de mandíbula PERICIA Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM PERICIA PERICIA Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula PERICIA Mandibulectomia total PERICIA Mandibulectomia total PERICIA Mandibulectomia total PERICIA Mandibulectomia total PERICIA Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e rinotomia lateral CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA BUCO- CIRURGIA REPARADORA E MAXILO-FACIAL E BUCO NASAL FUNCIONAL DA FACE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS BUCO- NASAIS OU BUCO-SINUSAIS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MANDÍBULA E MAXILA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES E CIRURGIA REPARADORA E EXOSTOSES FUNCIONAL DA FACE BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MANDÍBULA E MAXILA RESSECÇÃO DE TUMOR DE MANDÍBULA COM DESARTICULAÇÃO DE ATM MANDÍBULA E MAXILA HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECÇÃO SECCIONAL DA MANDÍBULA MANDÍBULA E MAXILA RESSECÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA (SEGMENTAR OU SECCIONAL) MANDÍBULA E MAXILA MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR CERVICAL COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO MANDÍBULA E MAXILA MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITAL E RINOTOMIA LATERAL MANDÍBULA E MAXILA MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE OSTEOMIOCUTÂNEO MANDÍBULA E MAXILA MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO MICROCIRÚRGICA MANDÍBULA E MAXILA MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITAL E RINOTOMIA LATERAL MANDÍBULA E MAXILA 11/04/2008 PERICIA Cervicotomia exploradora CERVICOTOMIA EXPLORADORA PESCOÇO 18/11/2008 PERICIA Drenagem de abscesso cervical profundo DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO PESCOÇO PERICIA Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) ESVAZIAMENTO CERVICAL PESCOÇO OD DUT OD DUT OD DUT OD DUT OD DUT Página 20 de 187 ROL

21 PERICIA Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) PERICIA Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) PERICIA Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) PERICIA Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) PERICIA Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) PERICIA Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT GLOSSECTOMIA COM MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS OSTEOMIOCUTÂNEOS GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUCAO À CUSTA DE RETALHOS DE PELE MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR CERVICAL COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO OPERAÇÃO "PULL THROUGH" PARA TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO OPERAÇÃO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS DE PELE PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL LÍNGUA LÍNGUA MANDÍBULA E MAXILA MANDÍBULA E MAXILA PESCOÇO PARATIREÓIDE PERICIA Esvaziamento cervical radical ampliado ESVAZIAMENTO CERVICAL PESCOÇO PERICIA Esvaziamento cervical radical ampliado OPERAÇÃO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS DE PELE PESCOÇO PERICIA Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) ESVAZIAMENTO CERVICAL PESCOÇO PERICIA Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) PERICIA Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) PERICIA Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) PERICIA Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) PERICIA Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) PERICIA Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) PERICIA Exérese de cisto branquial PERICIA Exérese de cisto tireoglosso 19/05/2005 PERICIA Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical GLOSSECTOMIA COM MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS OSTEOMIOCUTÂNEOS GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUCAO À CUSTA DE RETALHOS DE PELE MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR CERVICAL COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO OPERAÇÃO "PULL THROUGH" PARA TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO OPERAÇÃO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL COM OU SEM RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS DE PELE PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL EXÉRESE DE TUMOR, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL EXÉRESE DE TUMOR, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL EXÉRESE DE TUMOR, CISTO OU FÍSTULA CERVICAL LÍNGUA LÍNGUA MANDÍBULA E MAXILA MANDÍBULA E MAXILA PESCOÇO PARATIREÓIDE PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO 19/05/2005 PERICIA Linfadenectomia profunda LINFADENECTOMIA PROFUNDA PESCOÇO PERICIA Linfadenectomia superficial LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL PESCOÇO PERICIA Neuroblastoma cervical - exérese NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXÉRESE PESCOÇO 14/04/2014 PERICIA Punção-biópsia de pescoço PUNÇÃO-BIÓPSIA DE PESCOÇO PESCOÇO PERICIA Reconstrução de esôfago cervical RECONSTRUÇÃO DE ESÔFAGO CERVICAL PESCOÇO PERICIA Ressecção de tumor de corpo carotídeo RESSECÇÃO DE TUMOR DE CORPO CAROTÍDEO PESCOÇO PERICIA Ressecção de tumor de corpo carotídeo RESSECÇÃO DE TUMOR GLÔMICO CIRURGIA ARTERIAL 12/05/2005 PERICIA Retração cicatricial cervical - por estágio PERICIA Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estágio PERICIA Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico 23/09/2009 PERICIA Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical 12/05/2005 PERICIA Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM OU SEM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO RETRAÇÃO CICATRICIAL CERVICAL COM OU SEM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO TORCICOLO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA COM RETALHO CUTÂNEO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PESCOÇO PERICIA Biópsia de tireóide BIÓPSIA DE TIREÓIDE TIREÓIDE 12/05/2005 PERICIA Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico BÓCIO MERGULHANTE: EXTIRPAÇÃO TIREÓIDE Página 21 de 187 ROL

22 12/05/2005 PERICIA Istmectomia ou nodulectomia ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA TIREÓIDE 12/05/2005 PERICIA Tireoidectomia parcial 12/05/2005 PERICIA Tireoidectomia total NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TIREOIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR TIREÓIDE TIREOIDECTOMIA PARCIAL OU TOTAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR TIREÓIDE PERICIA Biópsia de paratireóide BIÓPSIA DE PARATIREÓIDE PARATIREÓIDE 12/05/2005 PERICIA Paratireoidectomia com toracotomia PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA PARATIREÓIDE PERICIA Reimplante de paratireóide previamente preservada PERICIA Reimplante de paratireóide previamente preservada PARATIREOIDECTOMIA TOTAL COM IMPLANTE DE PARATIREÓIDES PARATIREÓIDE REIMPLANTE DE PARATIREÓIDE PREVIAMENTE PRESERVADA PARATIREÓIDE PERICIA Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL PARATIREÓIDE PERICIA Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário PERICIA Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL PARATIREÓIDE PARATIREÓIDE PERICIA Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL PARATIREÓIDE PERICIA Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PARATIREÓIDE PERICIA Cranioplastia CRANIOPLASTIA CRÂNIO 12/05/2005 PERICIA Craniotomia descompressiva CRANIOTOMIA OU CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA CRÂNIO PERICIA Craniotomia para tumores ósseos CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS CRÂNIO PERICIA Reconstrução craniana ou craniofacial RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL CRÂNIO PERICIA Retirada de cranioplastia RETIRADA DE CRANIOPLASTIA CRÂNIO PERICIA Tratamento cirúrgico da craniossinostose PERICIA Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento PERICIA Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CRANIOSSINOSTOSE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - AFUNDAMENTO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE CRÂNIO PERICIA Abscesso de pálpebra - drenagem ABSCESSO DE PÁLPEBRA - DRENAGEM PÁLPEBRA OLHOS PERICIA Biópsia de pálpebra BIÓPSIA DE PÁLPEBRA PÁLPEBRA OLHOS PERICIA Blefarorrafia BLEFARORRAFIA PÁLPEBRA OLHOS 14/08/2012 PERICIA Calázio - exérese CALÁZIO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PÁLPEBRA OLHOS PERICIA Cantoplastia lateral CANTOPLASTIA PÁLPEBRA OLHOS 12/05/2005 PERICIA Cantoplastia medial CANTOPLASTIA PÁLPEBRA OLHOS PERICIA Coloboma - com plástica PERICIA Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio XXX Correção de bolsas palpebrais - unilateral NÃO --- COLOBOMA - CORREÇÃO CIRÚRGICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ECTRÓPIO OU ENTRÓPIO PERICIA Dermatocalaze ou blefarocalaze exérese - unilateral DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE PÁLPEBRA OLHOS PERICIA Epicanto - correção cirúrgica - unilateral EPICANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA PÁLPEBRA OLHOS PERICIA Epilação EPILAÇÃO DE CÍLIOS POR ELETRÓLISE PÁLPEBRA OLHOS 12/05/2005 PERICIA Epilação de cílios (diatermo-coagulação) EPILAÇÃO DE CÍLIOS POR ELETRÓLISE PÁLPEBRA OLHOS PERICIA Fissura palpebral - correção cirúrgica FISSURA PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA PERICIA Lagoftalmo - correção cirúrgica LAGOFTALMO - CORREÇÃO CIRÚRGICA PÁLPEBRA OLHOS PERICIA Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor) 27/11/2006 PERICIA Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio CRÂNIO CRÂNIO CRÂNIO PÁLPEBRA PÁLPEBRA PÁLPEBRA OLHOS OLHOS OLHOS PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR PÁLPEBRA OLHOS PÁLPEBRA - RECONSTRUÇÃO COM OU SEM RESSECÇÃO DE TUMOR PÁLPEBRA OLHOS 11/10/2006 PERICIA Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral PTOSE PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA PÁLPEBRA OLHOS 19/05/2005 PERICIA Ressecção de tumores palpebrais RESSECÇÃO DE TUMORES PALPEBRAIS PÁLPEBRA OLHOS PERICIA Retração palpebral - correção cirúrgica PERICIA Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica RETRAÇÃO PALPEBRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA BLÉFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA PERICIA Supercílio - reconstrução total SUPERCÍLIO - RECONSTRUÇÃO PÁLPEBRA OLHOS PÁLPEBRA PÁLPEBRA OLHOS OLHOS AMB AMB AMB AMB DUT Página 22 de 187 ROL

23 PERICIA Sutura de pálpebra SUTURA DE PÁLPEBRA PÁLPEBRA OLHOS PERICIA Tarsorrafia TARSORRAFIA PÁLPEBRA OLHOS PERICIA Telecanto - correção cirúrgica - unilateral TELECANTO - CORREÇÃO CIRÚRGICA PÁLPEBRA OLHOS PERICIA Triquíase com ou sem enxerto TRIQUÍASE COM OU SEM ENXERTO PÁLPEBRA OLHOS XXX Xantelasma palpebral - exérese - unilateral NÃO /05/2005 PERICIA Correção da enoftalmia CORREÇÃO DA ENOFTALMIA CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS 19/05/2005 PERICIA Descompressão de órbita ou nervo ótico PERICIA Exenteração com osteotomia 19/05/2005 PERICIA Exenteração de órbita 22/03/2007 PERICIA Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos PERICIA Fratura de órbita - redução cirúrgica PERICIA Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT DESCOMPRESSÃO DE ÓRBITA OU NERVO ÓTICO EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA COM OU SEM OSTEOTOMIA EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA COM OU SEM OSTEOTOMIA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PÁLPEBRA, CAVIDADE ORBITÁRIA E OLHOS CAVIDADE ORBITÁRIA FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO FRATURA DE ÓRBITA - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA 19/05/2005 PERICIA Implante secundário de órbita IMPLANTE SECUNDÁRIO DE ÓRBITA CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS PERICIA Microcirurgia para tumores orbitários MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITÁRIOS CAVIDADE ORBITÁRIA 19/05/2005 PERICIA Reconstituição de paredes orbitárias RECONSTITUIÇÃO DE PAREDES ORBITÁRIAS CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS 12/05/2005 PERICIA Reconstrução parcial da cavidade orbital - por estágio RECONSTRUÇÃO DA CAVIDADE ORBITAL CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS PERICIA Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio RECONSTRUÇÃO DA CAVIDADE ORBITAL CAVIDADE ORBITÁRIA OLHOS 19/05/2005 PERICIA Tumor de órbita - exérese 19/05/2005 PERICIA Tumor de órbita - exérese EXÉRESE OU RESSECÇÃO DE TUMOR DE ÓRBITA RESSECÇÃO DE TUMORES DA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA CAVIDADE ORBITÁRIA PERICIA Autotransplante conjuntival AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL CONJUNTIVA OLHOS PERICIA Biópsia de conjuntiva BIÓPSIA DE CONJUNTIVA CONJUNTIVA OLHOS XXX Enxerto de membrana amniótica NÃO --- PERICIA Infiltração subconjuntival INFILTRAÇÃO SUBCONJUNTIVAL CONJUNTIVA OLHOS XXX Plástica de conjuntiva NÃO --- PERICIA Pterígio - exérese EXÉRESE DE PTERÍGIO CONJUNTIVA OLHOS PERICIA Reconstituição de fundo de saco RECONSTITUIÇÃO DE FUNDO DE SACO CONJUNTIVA OLHOS PERICIA Sutura de conjuntiva SUTURA DE CONJUNTIVA CONJUNTIVA OLHOS XXX Transplante de limbo NÃO --- PERICIA Tumor de conjuntiva - exérese EXÉRESE DE TUMOR DE CONJUNTIVA CONJUNTIVA OLHOS PERICIA Cauterização de córnea CAUTERIZAÇÃO DE CÓRNEA CÓRNEA OLHOS 12/05/2005 PERICIA Ceratectomia superficial - monocular CERATECTOMIA SUPERFICIAL CÓRNEA OLHOS PERICIA Corpo estranho da córnea - retirada RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÓRNEA CÓRNEA OLHOS 12/05/2005 PERICIA PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular CERATECTOMIA FOTOTERAPÊUTICA (PTK) CÓRNEA OLHOS PERICIA Recobrimento conjuntival RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL CÓRNEA OLHOS PERICIA Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) SUTURA DE CÓRNEA (COM OU SEM HÉRNIA DE ÍRIS) PERICIA Tarsoconjuntivoceratoplastia TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA CÓRNEA OLHOS PERICIA Implante de anel intra-estromal 10/11/2011 PERICIA Fotoablação de superfície convencional - PRK 21/11/2008 PERICIA Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PERICIA Paracentese da câmara anterior PARACENTESE DA CÂMARA ANTERIOR CÂMARA ANTERIOR OLHOS CÓRNEA CÓRNEA CÓRNEA CÓRNEA OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS PAC DUT DUT DUT Página 23 de 187 ROL

24 PERICIA Reconstrução da câmara anterior RECONSTRUÇÃO DA CÂMARA ANTERIOR CÂMARA ANTERIOR OLHOS PERICIA Remoção de hifema REMOÇÃO DE HIFEMA CÂMARA ANTERIOR OLHOS PERICIA Retirada de corpo estranho da câmara anterior NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CÂMARA ANTERIOR CÂMARA ANTERIOR PERICIA Capsulotomia YAG ou cirúrgica CAPSULOTOMIA YAG OU CIRÚRGICA CRISTALINO OLHOS 11/03/2014 PERICIA Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação PERICIA Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM OU SEM FACOEMULSIFICAÇÃO CRISTALINO CRISTALINO PERICIA Facectomia sem implante FACECTOMIA SEM IMPLANTE CRISTALINO OLHOS PERICIA Fixação iriana de lente intra-ocular PERICIA Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana 12/05/2005 PERICIA Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser FIXAÇÃO ESCLERAL OU IRIANA DE LENTE INTRA-OCULAR (EXCETO PARA CORREÇÃO ISOLADA DE DISTÚRBIOS DE REFRAÇÃO) IMPLANTE SECUNDÁRIO / EXPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR REMOÇÃO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA- OCULAR COM YAG LASER, APÓS CIRURGIA DE CATARATA ÍRIS E CORPO CILIAR CRISTALINO CRISTALINO 19/05/2005 PERICIA Biópsia de tumor via pars plana BIÓPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA CORPO VÍTREO OLHOS 19/05/2005 PERICIA Biópsia de vítreo via pars plana BIÓPSIA DE VÍTREO VIA PARS PLANA CORPO VÍTREO OLHOS 19/05/2005 PERICIA Endolaser/Endodiatermia ENDOLASER/ENDODIATERMIA CORPO VÍTREO OLHOS 19/05/2005 PERICIA Implante de silicone intravítreo IMPLANTE DE SILICONE INTRAVÍTREO CORPO VÍTREO OLHOS 19/05/2005 PERICIA Infusão de perfluocarbono INFUSÃO DE PERFLUOCARBONO CORPO VÍTREO OLHOS 19/05/2005 PERICIA Membranectomia EPI ou sub-retiniana MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA CORPO VÍTREO OLHOS 19/05/2005 PERICIA Retirada de corpo estranho do corpo vítreo RETIRADA DE CORPO ESTRANHO CORPO VÍTREO OLHOS 07/02/2007 PERICIA Retirada de óleo de silicone via pars plana RETIRADA DE ÓLEO DE SILICONE CORPO VÍTREO OLHOS 19/05/2005 PERICIA Troca fluido gasosa TROCA FLUIDO GASOSA CORPO VÍTREO OLHOS 19/05/2005 PERICIA Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese VITRECTOMIA A CÉU ABERTO - CERATOPRÓTESE CORPO VÍTREO 19/05/2005 PERICIA Vitrectomia anterior VITRECTOMIA ANTERIOR CORPO VÍTREO OLHOS 19/05/2005 PERICIA Vitrectomia vias pars plana VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA CORPO VÍTREO OLHOS 23/01/ /02/2014 PERICIA Infusão intravítrea de medicação anti-inflamatória PERICIA Tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico. Programa de 24 meses. Uma sessão por mês (por sessão) TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CORPO VÍTREO CORPO VÍTREO 27/02/2013 PERICIA Biópsia de esclera BIÓPSIA DE ESCLERA ESCLERA OLHOS PERICIA Enxerto de esclera (qualquer técnica) ENXERTO DE ESCLERA ESCLERA OLHOS 12/05/2005 PERICIA Sutura de esclera SUTURA DE ESCLERA ESCLERA OLHOS XXX Exérese de tumor de esclera NÃO --- PERICIA Enucleação ou evisceração com ou sem implante ENUCLEAÇÃO OU EVISCERAÇÃO COM OU SEM IMPLANTE BULBO OCULAR PERICIA Injeção retrobulbar INJEÇÃO RETROBULBAR BULBO OCULAR OLHOS PERICIA Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares RECONSTITUIÇÃO DE GLOBO OCULAR COM LESÃO DE ESTRUTURAS INTRA-OCULARES BULBO OCULAR PERICIA Biópsia de íris e corpo ciliar BIÓPSIA DE ÍRIS E CORPO CILIAR ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS PERICIA Cicloterapia - qualquer técnica CICLOTERAPIA ANTIGLAUCOMATOSA ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS 03/02/2014 PERICIA Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas PERICIA Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS COM OU SEM IMPLANTES VALVULARES CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS COM OU SEM IMPLANTES VALVULARES DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE CORÓIDE ÍRIS E CORPO CILIAR ÍRIS E CORPO CILIAR PERICIA Drenagem de descolamento de coróide ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS PERICIA Fototrabeculoplastia (laser) FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS PERICIA Goniotomia ou trabeculotomia GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS PAC DUT OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS PAC DUT Página 24 de 187 ROL

25 PERICIA Iridectomia (laser ou cirúrgica) IRIDECTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS PERICIA Iridociclectomia IRIDOCICLECTOMIA ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS PERICIA Sinequiotomia (cirúrgica) SINEQUIOTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS PERICIA Sinequiotomia (laser) SINEQUIOTOMIA (LASER OU CIRÚRGICA) ÍRIS E CORPO CILIAR OLHOS PERICIA Biópsia de músculos BIÓPSIA DE MÚSCULOS MÚSCULOS OLHOS 27/02/2013 PERICIA Cirurgia com sutura ajustável CIRURGIA COM SUTURA AJUSTÁVEL MÚSCULOS OLHOS 10/11/2005 PERICIA Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular - tratamento cirúrgico NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ESTRABISMO CICLO VERTICAL/TRANSPOSIÇÃO MÚSCULOS OLHOS 19/05/2005 PERICIA Estrabismo horizontal - monocular - tratamento ciúrgico ESTRABISMO HORIZONTAL MÚSCULOS OLHOS 05/06/2007 PERICIA Injeção de toxina botulínica - monocular INJEÇÃO OCULAR DE TOXINA BOTULÍNICA MÚSCULOS OLHOS PERICIA Aplicação de placa radiativa episcleral APLICAÇÃO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL PERICIA Biópsia de retina BIÓPSIA DE RETINA RETINA OLHOS PERICIA Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar EXÉRESE DE TUMOR DE CORÓIDE E/OU CORPO CILIAR PERICIA Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular FOTOCOAGULAÇÃO (LASER) RETINA OLHOS XXX Infusão de gás expansor NÃO --- PERICIA Pancrioterapia periférica PANCRIOTERAPIA PERIFÉRICA RETINA OLHOS PERICIA Remoção de implante episcleral REMOÇÃO DE IMPLANTE EPISCLERAL RETINA OLHOS PERICIA Retinopexia com introflexão escleral RETINOPEXIA COM INTROFLEXÃO ESCLERAL RETINA OLHOS PERICIA Retinopexia pneumática RETINOPEXIA PNEUMÁTICA RETINA OLHOS PERICIA Retinopexia profilática (criopexia) RETINOPEXIA PROFILÁTICA (CRIOPEXIA) RETINA OLHOS XXX Retinotomia relaxante NÃO --- PERICIA Cirurgia da glândula lacrimal CIRURGIA DA GLÂNDULA LACRIMAL VIAS LACRIMAIS OLHOS PERICIA Dacriocistectomia - unilateral DACRIOCISTECTOMIA VIAS LACRIMAIS OLHOS 19/05/2005 PERICIA Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBAÇÃO RETINA RETINA VIAS LACRIMAIS PERICIA Fechamento dos pontos lacrimais FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS VIAS LACRIMAIS OLHOS PERICIA Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material PERICIA Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem PERICIA Reconstituição de pontos lacrimais RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM RECONSTITUIÇÃO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL VIAS LACRIMAIS VIAS LACRIMAIS VIAS LACRIMAIS PERICIA Biópsia de pavilhão auricular BIÓPSIA DE PAVILHÃO AURICULAR PAVILHÃO AURICULAR ORELHA 12/05/2005 PERICIA Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo facial) EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA PAVILHÃO AURICULAR (TEMPO FACIAL) PAVILHÃO AURICULAR 19/05/2005 PERICIA Exérese de tumor com fechamento primário EXÉRESE DE TUMOR PAVILHÃO AURICULAR ORELHA PERICIA Outros defeitos congênitos que não a microtia RECONSTRUÇÃO DE ORELHA PAVILHÃO AURICULAR ORELHA 12/05/2005 PERICIA Reconstrução de orelha - retoques RECONSTRUÇÃO DE ORELHA PAVILHÃO AURICULAR ORELHA 19/05/2005 PERICIA Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS OLHOS ORELHA RECONSTRUÇÃO DE UNIDADE ANATÔMICA DO PAVILHÃO AURICULAR PAVILHÃO AURICULAR ORELHA 19/09/2007 PERICIA Reconstrução total de orelha - único estágio RECONSTRUÇÃO TOTAL DE ORELHA PAVILHÃO AURICULAR ORELHA PERICIA Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do osso temporal RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAVILHÃO AURICULAR, INCLUINDO PARTE DO OSSO TEMPORAL PAVILHÃO AURICULAR PERICIA Ressecção subtotal ou total de orelha RESSECÇÃO DE ORELHA PAVILHÃO AURICULAR ORELHA 19/05/2005 PERICIA Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SINUS PRÉ- AURICULAR PAVILHÃO AURICULAR 26/02/2007 PERICIA Aspiração auricular ASPIRAÇÃO AURICULAR OU CURATIVO ORELHA EXTERNA ORELHA PERICIA Biópsia (orelha externa) BIÓPSIA DE ORELHA EXTERNA ORELHA EXTERNA ORELHA PERICIA Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-unilateral EXÉRESE DE CISTO PRÉ-AURICULAR ORELHA EXTERNA ORELHA 03/02/2014 PERICIA Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório RETIRADA DE CORPOS ESTRANHOS OU PÓLIPOS E OU BIÓPSIA ORELHA EXTERNA ORELHA ORELHA ORELHA PAC AMB Página 25 de 187 ROL

26 11/05/2007 PERICIA Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral PERICIA Estenose de conduto auditivo externo - correção NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT RETIRADA DE CORPOS ESTRANHOS OU PÓLIPOS E OU BIÓPSIA ORELHA EXTERNA ORELHA ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - CORREÇÃO ORELHA EXTERNA ORELHA PERICIA Furúnculo - drenagem (ouvido) FURÚNCULO - DRENAGEM ORELHA EXTERNA ORELHA PERICIA Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento PERICIA Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese PERICONDRITE DE PAVILHÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TUMOR DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - EXÉRESE ORELHA EXTERNA ORELHA EXTERNA 29/12/2008 PERICIA Cauterização de membrana timpânica CAUTERIZAÇÃO DE MEMBRANA TIMPÂNICA ORELHA MÉDIA ORELHA 19/05/2005 PERICIA Estapedectomia ou estapedotomia ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA ORELHA MÉDIA ORELHA 19/05/2005 PERICIA Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal 19/05/2005 PERICIA Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL FÍSTULA PERILINFÁTICA - FECHAMENTO CIRÚRGICO ORELHA MÉDIA ORELHA MÉDIA 19/05/2005 PERICIA Glomus jugular - ressecção GLOMUS JUGULAR - RESSECÇÃO ORELHA MÉDIA ORELHA 19/05/2005 PERICIA Glomus timpânicus - ressecção GLOMUS TIMPÂNICUS - RESSECÇÃO ORELHA MÉDIA ORELHA 19/05/2005 PERICIA Mastoidectomia simples ou radical modificada MASTOIDECTOMIA ORELHA MÉDIA ORELHA 19/05/2005 PERICIA Ouvido congênito - tratamento cirúrgico OUVIDO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ORELHA MÉDIA PERICIA Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral - em consultório PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA ORELHA MÉDIA ORELHA 19/05/2005 PERICIA Tímpano-mastoidectomia TÍMPANO-MASTOIDECTOMIA ORELHA MÉDIA ORELHA 19/05/2005 PERICIA Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUÇÃO DA CADEIA OSSICULAR ORELHA MÉDIA 19/05/2005 PERICIA Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral TIMPANOPLASTIA - MIRINGOPLASTIA ORELHA MÉDIA ORELHA 19/05/2005 PERICIA Timpanotomia exploradora - unilateral TIMPANOTOMIA EXPLORADORA ORELHA MÉDIA ORELHA 19/05/2005 PERICIA Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAÇÃO ORELHA MÉDIA ORELHA 27/02/2013 PERICIA Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital - anestesia geral PARACENTESE DO TÍMPANO - MIRINGOTOMIA ORELHA MÉDIA ORELHA 19/05/2005 PERICIA /05/2005 PERICIA /05/2005 PERICIA Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco endolinfático ou "shunt" Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilomastóideo ao gânglio geniculado Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio geniculado ao meato acústico interno 19/05/2005 PERICIA Enxerto total do nervo facial intratemporal 19/05/2005 PERICIA Exploração e descompressão total do nervo facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa média) 19/05/2005 PERICIA Implante coclear (exceto a prótese) XXX Injeção de drogas intratimpânicas NÃO /05/2005 PERICIA Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição 19/05/2005 PERICIA Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior 19/05/2005 PERICIA Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA ORELHA DOENÇA DE MENIERE - TRATAMENTO CIRÚRGICO - DESCOMPRESSÃO DO SACO ORELHA ENDOLINFÁTICO OU "SHUNT" ORELHA INTERNA ENXERTO INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL ORELHA INTERNA ORELHA ENXERTO INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL ORELHA INTERNA ORELHA ENXERTO INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL ORELHA INTERNA ORELHA EXPLORAÇÃO E DESCOMPRESSÃO DO NERVO FACIAL ORELHA INTERNA ORELHA IMPLANTE COCLEAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ORELHA INTERNA ORELHA LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) - SEM AUDIÇÃO ORELHA INTERNA NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MÉDIA OU POSTERIOR ORELHA INTERNA NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRÍNTICA - SEM AUDIÇÃO ORELHA INTERNA 19/05/2005 PERICIA Ressecção do osso temporal RESSECÇÃO DO OSSO TEMPORAL ORELHA INTERNA ORELHA 19/05/2005 PERICIA Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou fossa média TUMOR DO NERVO ACÚSTICO - RESSECÇÃO ORELHA INTERNA ORELHA XXX Doença de Meniere - tratamento cirúrgico com ultrassom NÃO --- ORELHA ORELHA ORELHA AMB PAC DUT PERICIA Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM COM OU SEM ANESTESIA GERAL NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PERICIA Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral PERICIA Alongamento de columela ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM COM OU SEM ANESTESIA GERAL ALONGAMENTO DE COLUMELA EM PACIENTES COM LESÕES LABIO-PALATAIS NARIZ NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS 12/02/2014 PERICIA Biópsia de nariz BIÓPSIA DE NARIZ NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS 03/06/2005 PERICIA Corneto inferior - cauterização linear - unilateral PERICIA Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral) CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR E/OU INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAÇÃO LINEAR E/OU INFILTRAÇÃO MEDICAMENTOSA NARIZ NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Página 26 de 187 ROL

27 PERICIA Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) 12/05/2005 PERICIA Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) PERICIA Epistaxe - cauterização (qualquer técnica) 19/05/2005 PERICIA Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral 14/06/2005 PERICIA Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais com microscopia - unilateral PERICIA Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso transorbitário - unilateral PERICIA Epistaxe - tamponamento antero-posterior NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE NARIZ, COM OU SEM ANESTESIA GERAL NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE NARIZ, COM OU SEM ANESTESIA GERAL NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS CAUTERIZAÇÃO DE EPISTAXE COM OU SEM MICROSCOPIA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS CAUTERIZAÇÃO DE EPISTAXE COM OU SEM MICROSCOPIA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS CAUTERIZAÇÃO DE EPISTAXE COM OU SEM MICROSCOPIA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTÉRIAS ETMOIDAIS NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO- POSTERIOR, COM OU SEM ANESTESIA GERAL NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS 27/02/2013 PERICIA Epistaxe - tamponamento anterior EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS 12/05/ /04/2011 PERICIA Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral PERICIA Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pirâmide nasal 14/11/2005 PERICIA Exérese de tumor nasal por via endoscopica 12/05/2005 PERICIA Fechamento de fístula liquórica transnasal 27/02/2013 PERICIA Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal 20/08/2008 PERICIA Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso PERICIA Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso PERICIA Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal PERICIA Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO- POSTERIOR, COM OU SEM ANESTESIA GERAL NARIZ EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) PIRÂMIDE NASAL EXÉRESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA FECHAMENTO DE FÍSTULA LIQUÓRICA TRANSNASAL FÍSTULA LIQUÓRICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ENDOSCÓPICO FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO CIRÚRGICA E GESSO FRATURAS DOS OSSOS NASAIS - REDUÇÃO INCRUENTA E GESSO IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRURGICA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA IMPERFURAÇÃO COANAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA INTRANASAL OU TRANSPALATINA NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS 27/02/2013 PERICIA Ozena - tratamento cirúrgico OZENA - TRATAMENTO CIRÚRGICO NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS 19/05/2005 PERICIA Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica PERFURAÇÃO DO SEPTO NASAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PERICIA Polipectomia - unilateral (nariz) POLIPECTOMIA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PERICIA Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio RECONSTRUÇÃO NASAL NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS 29/01/2009 PERICIA Reconstrução total de nariz - por estágio RECONSTRUÇÃO NASAL NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS 10/05/2007 PERICIA Ressecção de tumores malignos transnasais RESSECÇÃO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS 22/12/2006 PERICIA Rinectomia parcial RINECTOMIA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PERICIA Rinectomia total RINECTOMIA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PERICIA Rinoplastia reparadora RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PERICIA Rinosseptoplastia funcional RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS 18/10/2006 PERICIA Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) SEPTOPLASTIA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS 19/05/2005 PERICIA Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica RESSECÇÃO DE SINÉQUIAS NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS 19/02/2014 PERICIA Tratamento cirúrgico da atresia narinária 12/05/2005 PERICIA Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA NARINÁRIA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGÊNITA NARIZ NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PERICIA Tratamento cirúrgico do rinofima TRATAMENTO CIRÚRGICO DO RINOFIMA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS 12/05/2005 PERICIA Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS 12/05/2005 PERICIA Tratamento de deformidade traumática nasal 19/05/2005 PERICIA Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral 19/05/2005 PERICIA Tumor intranasal - exérese por via transnasal TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMÁTICA NASAL TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR RINOTOMIA LATERAL TUMOR INTRANASAL - EXÉRESE POR VIA TRANSNASAL NARIZ NARIZ NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS 19/05/2005 PERICIA Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS XXX Turbinoplastia por radiofrequência NÃO --- Página 27 de 187 ROL

28 25/04/2014 PERICIA PERICIA Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) - por videoendoscopia Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia PERICIA Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por videoendoscopia XXX Ozena - tratamento cirúrgico por videoendoscopia NÃO --- XXX Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica por videoendoscopia NÃO --- XXX Rinosseptoplastia funcional por videoendoscopia NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE NARIZ, COM OU SEM ANESTESIA GERAL POR NARIZ E SEIOS PARANASAIS VIDEOENDOSCOPIA NARIZ EPISTAXE - CAUTERIZAÇÃO DA ARTÉRIA ESFENOPALATINA COM OU SEM NARIZ E SEIOS PARANASAIS MICROSCOPIA POR VIDEOENDOSCOPIA NARIZ LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU ÓSSEA) - SEM AUDIÇÃO NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS XXX Septoplastia por videoendoscopia NÃO /12/2012 PERICIA Fratura de osso próprio de nariz - tratamento conservador TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS GERAIS 19/05/2005 PERICIA Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina RESSECÇÃO DE ANGIOFIBROMA SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS 19/05/2005 PERICIA Antrostomia maxilar intranasal ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS 19/05/2005 PERICIA Antrostomia maxilar intranasal 19/05/2005 PERICIA Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar 19/05/2005 PERICIA Cisto naso-alveolar e globular - exérese 19/05/2005 PERICIA Descompressão transetmoidal do canal óptico 19/05/2005 PERICIA Etmoidectomia externa ANTROSTOMIA MAXILAR, ETMOIDECTOMIA (ABERTURA DE TODAS AS CAVIDADES PARANASAIS) ARTÉRIA MAXILAR INTERNA - LIGADURA TRANSMAXILAR EXÉRESE DE CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR DESCOMPRESSÃO TRANSETMOIDAL DO CANAL ÓPTICO ANTROSTOMIA MAXILAR, ETMOIDECTOMIA (ABERTURA DE TODAS AS CAVIDADES PARANASAIS) SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS 19/05/2005 PERICIA Etmoidectomia externa ETMOIDECTOMIA EXTERNA OU INTRANASAL SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS 19/05/2005 PERICIA Etmoidectomia intranasal ANTROSTOMIA MAXILAR, ETMOIDECTOMIA (ABERTURA DE TODAS AS CAVIDADES PARANASAIS) SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS 19/05/2005 PERICIA Etmoidectomia intranasal ETMOIDECTOMIA EXTERNA OU INTRANASAL SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS 08/11/2006 PERICIA Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica seios...(tempo facial) 19/05/2005 PERICIA Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica PERICIA Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico 19/05/2005 PERICIA Fístula oronasal - tratamento cirúrgico PERICIA Maxilectomia incluindo exenteração de órbita PERICIA Maxilectomia parcial PERICIA Maxilectomia parcial 12/05/2005 PERICIA Maxilectomia total EXÉRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLÓGICA (TEMPO FACIAL) SEIOS PARANASAIS EXÉRESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCOPICA TRATAMENTO CIRÚRGICO - FÍSTULA OROANTRAL OU ORONASAL TRATAMENTO CIRÚRGICO - FÍSTULA OROANTRAL OU ORONASAL MAXILECTOMIA COM OU SEM EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA RESSECÇÃO DO MAXILAR SUPERIOR E RECONSTRUÇÃO À CUSTA DE RETALHOS RESSECÇÃO DO MESO E INFRA-ESTRUTURA DO MAXILAR SUPERIOR MAXILECTOMIA COM OU SEM EXENTERAÇÃO DE ÓRBITA SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PERICIA Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese EXÉRESE - PÓLIPO SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PERICIA Punção maxilar transmeática ou via fossa canina PUNÇÃO MAXILAR TRANSMEÁTICA OU VIA FOSSA CANINA SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS 19/05/2005 PERICIA Ressecção de tumor benigno RESSECÇÃO DE TUMOR BENIGNO SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS PERICIA Biópsia de seios paranasais - qualquer via BIOPSIA - SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS 19/05/2005 PERICIA Sinusectomia maxilar - via endonasal 19/05/2005 PERICIA Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal 19/05/2005 PERICIA Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa SINUSECTOMIA MAXILAR OU ETMOIDAL OU ESFENOIDAL OU FRONTAL ENDOSCÓPICA OU POR MICROSCOPIA, VIA ENDONASAL SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLÁSTICO OU VIA CORONAL SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS 19/05/2005 PERICIA Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) SINUSECTOMIA MAXILAR CALDWELL-LUC SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS 19/05/2005 PERICIA Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) 19/05/2005 PERICIA Sinusotomia esfenoidal 19/05/2005 PERICIA Sinusotomia frontal intranasal 19/05/2005 PERICIA Sinusotomia frontal via externa XXX Antrostomia maxilar, etmoidectomia etc a laser (abertura de todas as cavidades paranasais a laser) NÃO --- SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR - ERMIRO DE LIMA SINUSOTOMIA ESFENOIDAL OU FRONTAL INTRANASAL OU FRONTAL VIA EXTERNA SINUSOTOMIA ESFENOIDAL OU FRONTAL INTRANASAL OU FRONTAL VIA EXTERNA SINUSOTOMIA ESFENOIDAL OU FRONTAL INTRANASAL OU FRONTAL VIA EXTERNA SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS Página 28 de 187 ROL

29 XXX Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar por videoendoscopia NÃO --- XXX Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia NÃO /02/2014 PERICIA Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia SINUSECTOMIA MAXILAR OU ETMOIDAL OU ESFENOIDAL OU FRONTAL ENDOSCÓPICA OU POR MICROSCOPIA, VIA ENDONASAL SEIOS PARANASAIS NARIZ E SEIOS PARANASAIS XXX Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia NÃO --- XXX Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia NÃO --- XXX Sinusotomia frontal intranasal com balão por videoendoscopia NÃO --- PERICIA Correção de deformidades da parede torácica CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PERICIA Costectomia COSTECTOMIA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA 12/05/2005 PERICIA Esternectomia subtotal ESTERNECTOMIA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PERICIA Esternectomia total ESTERNECTOMIA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA 12/05/2005 PERICIA Fechamento de pleurostomia FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA 27/02/2013 PERICIA Mobilização de retalhos musculares ou do omento MOBILIZAÇÃO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PERICIA Plumbagem extrafascial PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA 12/05/2005 PERICIA Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese) 12/05/ /05/2005 PERICIA Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos PERICIA Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou miocutâneos 12/05/2005 PERICIA Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais 26/09/2012 PERICIA Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica) PERICIA Retirada de corpo estranho da parede torácica RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA (COM OU SEM PRÓTESE) PAREDE TORÁCICA RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS CUTÂNEOS, MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS PAREDE TORÁCICA RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA COM RETALHOS CUTÂNEOS, MUSCULARES OU MIOCUTÂNEOS PAREDE TORÁCICA RECONSTRUÇÃO DA REGIÃO ESTERNAL COM RETALHOS MUSCULARES PAREDE TORÁCICA RESSECÇÃO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUÇÃO PAREDE TORÁCICA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PERICIA Toracectomia TORACECTOMIA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PERICIA Toracoplastia (qualquer técnica) TORACOPLASTIA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PERICIA Toracotomia com biópsia TORACOTOMIA COM BIÓPSIA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PERICIA Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos) TORACOTOMIA EXPLORADORA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PERICIA Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna vertebral PERICIA Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo) PERICIA Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal 29/10/2012 PERICIA Biópsia cirúrgica de costela ou esterno 12/12/2008 PERICIA Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta 27/02/2013 PERICIA Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico 27/02/2013 PERICIA Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico TORACOTOMIA PARA ORTOPÉDICOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL TRAÇÃO ESQUELÉTICA DO GRADIL COSTO- ESTERNAL (TRAUMATISMO) TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURAS DO GRADIL COSTAL BIÓPSIA CIRÚRGICA DE COSTELA OU ESTERNO REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA LUXAÇÃO DE ESTERNO OU COSTELA TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA 27/05/2014 PERICIA Punção biópsia de costela ou esterno PUNÇÃO BIÓPSIA DE COSTELA OU ESTERNO PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA XXX Correção de deformidades da parede torácica por vídeo NÃO --- XXX Vídeo para procedimentos sobre a coluna vertebral NÃO /08/2014 PERICIA Ressutura de parede torácica 23/01/2014 PERICIA Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador PERICIA Osteomielite de costela ou esterno - tratamento conservador CONSULTA MÉDICA RECONSTRUÇÃO DA PAREDE TORÁCICA (COM OU SEM PRÓTESE) TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS PAREDE TORÁCICA GERAIS CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PAREDE TORÁCICA PERICIA Biópsia incisional de mama BIÓPSIA INCISIONAL DE MAMA MAMAS PAREDE TORÁCICA PERICIA Coleta de fluxo papilar de mama COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA MAMAS PAREDE TORÁCICA GERAIS GERAIS AMB Página 29 de 187 ROL

30 MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS 17/03/2014 PERICIA Correção cirúrgica da assimetria mamária RECONSTRUÇÃO DA CONTRALATERAL EM MAMAS PAREDE TORÁCICA CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E PERICIA Correção de inversão papilar - unilateral CORREÇÃO DE INVERSÃO PAPILAR MAMAS PAREDE TORÁCICA 30/01/2013 PERICIA Drenagem de abscesso de mama DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA MAMAS PAREDE TORÁCICA 12/05/2005 PERICIA Drenagem e/ou aspiração de seroma DRENAGEM E/OU ASPIRAÇÃO DE SEROMA MAMAS PAREDE TORÁCICA 12/05/2005 PERICIA Drenagem e/ou aspiração de seroma PUNÇÃO DE CISTO MAMAS PAREDE TORÁCICA 15/12/2005 PERICIA Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT EXÉRESE DE LESÃO DA MAMA POR MARCAÇÃO ESTEREOTÁXICA OU ROLL MAMAS PAREDE TORÁCICA 30/01/2006 PERICIA Exérese de mama supra-numerária - unilateral EXÉRESE DE MAMA SUPRA-NUMERÁRIA MAMAS PAREDE TORÁCICA 19/05/2005 PERICIA Exérese de nódulo EXÉRESE DE NÓDULO MAMAS PAREDE TORÁCICA PERICIA Fistulectomia de mama FISTULECTOMIA DE MAMA MAMAS PAREDE TORÁCICA 19/05/2005 PERICIA Ginecomastia - unilateral CORREÇÃO DE GINECOMASTIA MAMAS PAREDE TORÁCICA XXX Correção da hipertrofia mamária - unilateral NÃO /05/2005 PERICIA Linfadenectomia axilar LINFADENECTOMIA AXILAR MAMAS PAREDE TORÁCICA PERICIA Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer técnica MASTECTOMIA MAMAS PAREDE TORÁCICA PERICIA Mastectomia simples MASTECTOMIA MAMAS PAREDE TORÁCICA 08/03/2006 PERICIA PERICIA Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese PERICIA Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama) 12/05/2005 PERICIA Quadrantectomia e linfadenectomia axilar 05/05/2006 PERICIA Quadrantectomia - ressecção segmentar PERICIA Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral 12/05/ /05/ /12/2007 PERICIA Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral PERICIA Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais PERICIA Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia PERICIA Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR EM CASOS DE LESÕES PAREDE TORÁCICA TRAUMÁTICAS E TUMORES MAMAS MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA CONTRALATERAL EM PAREDE TORÁCICA MAMAS CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E PUNÇÃO OU BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE AGULHA FINA MAMAS PAREDE TORÁCICA QUADRANTECTOMIA COM OU SEM LINFADENECTOMIA AXILAR MAMAS PAREDE TORÁCICA QUADRANTECTOMIA COM OU SEM LINFADENECTOMIA AXILAR MAMAS PAREDE TORÁCICA RECONSTRUÇÃO DA PLACA ARÉOLO MAMILAR MAMAS PAREDE TORÁCICA RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS MUSCULARES E/OU CUTÂNEOS EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS MUSCULARES E/OU CUTÂNEOS EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS MUSCULARES E/OU CUTÂNEOS EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE E/OU EXPANSOR EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES MAMAS MAMAS MAMAS MAMAS PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA 18/01/2007 PERICIA Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA MAMAS PAREDE TORÁCICA 18/01/2007 PERICIA Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial RESSECÇÃO DO LINFONODO SENTINELA MAMAS PAREDE TORÁCICA 19/05/2005 PERICIA Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral 07/02/2007 PERICIA Retirada da válvula após colocação de expansor permanente 03/03/2008 PERICIA Substituição de prótese 23/01/2014 PERICIA Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório RESSECÇÃO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA RETIRADA DA VÁLVULA APÓS COLOCAÇÃO DE EXPANSOR PERMANENTE SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE EM CASO DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR US OU RX - AGULHA GROSSA MAMAS MAMAS MAMAS MAMAS PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA 23/01/2014 PERICIA Linfadenectomia por incisão extra-axilar LINFADENECTOMIA AXILAR MAMAS PAREDE TORÁCICA MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APÓS RECONSTRUÇÃO DA CONTRALATERAL EM PERICIA Mamoplastia PAREDE TORÁCICA CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES MAMAS RECONSTRUÇÃO DA MAMA COM PRÓTESE PERICIA Mamoplastia E/OU EXPANSOR EM CASOS DE LESÕES PAREDE TORÁCICA TRAUMÁTICAS E TUMORES MAMAS PERICIA Mamoplastia RECONSTRUÇÃO DA PLACA ARÉOLO MAMILAR MAMAS PAREDE TORÁCICA Página 30 de 187 ROL

31 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA Mamoplastia PERICIA Mamoplastia 27/02/ /02/2013 PERICIA Abdominal ou hipogástrico - transplantes cutâneos PERICIA Antebraço - transplantes cutâneos PERICIA Axilar - transplantes cutâneos PERICIA Couro cabeludo - transplantes cutâneos PERICIA Deltopeitoral - transplantes cutâneos PERICIA Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e anular da mão) - transplantes cutâneos PERICIA Digital do hallux - transplantes cutâneos PERICIA Dorsal do pé - transplantes cutâneos PERICIA Escapular - transplantes cutâneos PERICIA Femoral - transplantes cutâneos PERICIA Fossa poplítea - transplantes cutâneos PERICIA Inguino-cural - transplantes cutâneos PERICIA Intercostal - transplantes cutâneos PERICIA Interdigital da 1ª comissura dos dedos do pé - transplantes cutâneos PERICIA Outros transplantes cutâneos PERICIA Paraescapular PERICIA Retroauricular PERICIA Temporal PERICIA Transplante cutâneo com microanastomose PERICIA Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha neurovascular PERICIA Transplante miocutâneo com microanastomose PERICIA Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares PERICIA Grande glúteo (gluteus maximus) PERICIA Outros transplantes músculo-cutâneos PERICIA Reto abdominal (rectus abdominis) RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA COM RETALHOS MUSCULARES E/OU CUTÂNEOS EM CASOS DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES MAMAS PAREDE TORÁCICA SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE EM CASO DE LESÕES TRAUMÁTICAS E TUMORES MAMAS PAREDE TORÁCICA TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES AUTOTRANSPLANTES VASCULARES) OSTEOMIOCUTÂNEOS TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES CUTÂNEOS AUTÓLOGOS COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Página 31 de 187 ROL

32 PERICIA PERICIA PERICIA Reto interno (gracilis) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares Serrato maior (serratus) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares PERICIA Trapézio (trapezius) PERICIA Bíceps femoral (biceps femoris) PERICIA Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) PERICIA Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) PERICIA Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) PERICIA Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares PERICIA Grande peitoral (pectoralis major) PERICIA Músculo pédio (extensor digitorum brevis) PERICIA Os músculos latissimus dorsi, gracilis, rectus femoris, tensor fascia lata, flexor digitorum brevis, quando transplantados com sua inervação e praticada a microneurorrafia com finalidade de restaurar função e sensibilidade, serão considerados retalhos neurovasculares livres e terão acréscimo do porte PERICIA Outros transplantes musculares PERICIA Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) PERICIA Reto anterior (rectus femoris) PERICIA Reto interno (gracilis) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares PERICIA Sartório (sartorius) PERICIA Semimembranoso (semimembranosus) PERICIA Semitendinoso (semitendinosus) PERICIA Serrato maior (serratus) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares PERICIA Supinador longo (brachioradialis) PERICIA Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares PERICIA Costela PERICIA Ilíaco NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MÚSCULO-CUTÂNEOS AUTÓLOGOS (COM OU SEM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES MUSCULARES AUTÓLOGOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES ÓSSEOS AUTÓLOGOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES ÓSSEOS AUTÓLOGOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS Página 32 de 187 ROL

33 27/02/2013 PERICIA Osteocutâneo de ilíaco PERICIA Osteocutâneos de costela PERICIA Osteomusculocutâneo de costela PERICIA Outros transplantes ósseos e osteomusculocutâneos PERICIA Perônio ou fíbula 27/02/2013 PERICIA Transplante ósseo vascularizado (microanastomose) PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um muscular, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um muscular, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados entre sí, ligados por um único pedículo vascular Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados entre sí, ligados por um único pedículo vascular NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TRANSPLANTES ÓSSEOS AUTÓLOGOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES ÓSSEOS AUTÓLOGOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES ÓSSEOS AUTÓLOGOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES ÓSSEOS AUTÓLOGOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTES ÓSSEOS AUTÓLOGOS VASCULARIZADOS E TRANSPLANTES OSTEOMUSCULOCUTÂNEOS VASCULARIZADOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO (MICROANASTOMOSE) AUTOTRANSPLANTE CUTÂNEO, ÓSSEO E/OU MUSCULAR LIGADO POR PEDÍCULO VASCULAR MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) AUTOTRANSPLANTE CUTÂNEO, ÓSSEO E/OU MUSCULAR LIGADO POR PEDÍCULO VASCULAR MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) AUTOTRANSPLANTE CUTÂNEO, ÓSSEO E/OU MUSCULAR LIGADO POR PEDÍCULO VASCULAR MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) AUTOTRANSPLANTE CUTÂNEO, ÓSSEO E/OU MUSCULAR LIGADO POR PEDÍCULO VASCULAR MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) PERICIA Autotransplante de epiplon AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um único pedículo vascular comuns aos retalhos Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um único pedículo vascular comuns aos retalhos Autotransplante de três retalhos, um cutâneo separado, combinado a outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por um único pedículo vascular Reimplante de segmentos distais do membro superior, com ressecção segmentar AUTOTRANSPLANTE CUTÂNEO, ÓSSEO E/OU MUSCULAR LIGADO POR PEDÍCULO VASCULAR MICROCIRURGIA NAS GRANDES RECONSTRUÇÕES DE, NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTÂNCIA E NA ABLAÇÃO DE TUMORES AO NÍVEL DOS MEMBROS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) AUTOTRANSPLANTE CUTÂNEO, ÓSSEO E/OU MUSCULAR LIGADO POR PEDÍCULO VASCULAR REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR OU INFERIOR, COM RESSECÇÃO SEGMENTAR AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS AUTOTRANSPLANTES OSTEOMIOCUTÂNEOS TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS Página 33 de 187 ROL

34 12/05/ /05/2005 PERICIA Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da perna até a coxa PERICIA Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da perna PERICIA Reimplante do membro superior, do nível médio do antebraço até o ombro PERICIA Transplante articular de metatarsofalângica para a mão NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT REIMPLANTE DOS OU INFERIORES OU PARTES REIMPLANTE DOS OU INFERIORES OU PARTES REIMPLANTE DOS OU INFERIORES OU PARTES TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALÂNGICA PARA A MÃO PERICIA Transplante de 2º pododáctilo para mão TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO PERICIA Transplante de dedos do pé para a mão TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO PERICIA Transplante do 2º pododáctilo para o polegar TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO PERICIA Transplante do hallux para polegar TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO PERICIA Transplante de dois pododáctilos para a mão TRANSPLANTE DE DEDOS DO PÉ PARA A MÃO PERICIA Instalação de halo craniano INSTALAÇÃO DE HALO CRANIANO TRAÇÃO PERICIA Tração cutânea PERICIA Tração transesquelética (por membro) 19/05/2005 PERICIA Retirada de fios ou pinos metálicos transósseos 19/05/2005 PERICIA Retirada de fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas 19/05/2005 PERICIA Retirada de placas PERICIA Retirada de próteses de substituição de pequenas articulações 19/09/2006 PERICIA Retirada de fixadores externos PERICIA Retirada de prótese de substituição (grandes e médias articulações) PERICIA Retirada de prótese de substituição (grandes e médias articulações) PERICIA Retirada de prótese de substituição (grandes e médias articulações) 17/04/2013 AT.DIRETO Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) 17/04/2013 AT.DIRETO Imobilização de membro inferior 17/04/2013 AT.DIRETO Imobilização de membro superior 17/04/2013 AT.DIRETO Áxilo-palmar ou pendente 28/03/2014 AT.DIRETO Bota com ou sem salto 17/04/2013 AT.DIRETO Colar 17/04/2013 AT.DIRETO Colete 17/04/2013 AT.DIRETO Cruro-podálico 17/04/2013 AT.DIRETO Dupla abdução ou Ducroquet 17/04/2013 AT.DIRETO Halo-gesso 17/04/2013 AT.DIRETO Inguino-maleolar 17/04/2013 AT.DIRETO Luva 17/04/2013 AT.DIRETO Minerva ou Risser para escoliose 17/04/2013 AT.DIRETO Pelvipodálico TRAÇÃO CUTÂNEA E OU TRANSESQUELETICA - QUALQUER LOCALIZAÇÃO TRAÇÃO TRAÇÃO CUTÂNEA E OU TRANSESQUELETICA - QUALQUER LOCALIZAÇÃO TRAÇÃO RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE (QUALQUER MATERIAL) RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE (QUALQUER MATERIAL) RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE (QUALQUER MATERIAL) RETIRADA DE PRÓTESES DE SUBSTITUIÇÃO DE PEQUENAS RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE (QUALQUER MATERIAL) REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE COMPONENTES E IMPLANTE DE PRÓTESE REVISÕES DE RECONSTRUÇÕES INTRA- ARTICULARES DE JOELHO IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER LOCALIZAÇÃO) IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER LOCALIZAÇÃO) IMOBILIZAÇÕES NÃO-GESSADAS (QUALQUER LOCALIZAÇÃO) APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS TRANSPLANTES, REIMPLANTES E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR CINTURA PÉLVICA MEMBROS INFERIORES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES Página 34 de 187 ROL

35 17/04/2013 AT.DIRETO Spica-gessada 17/04/2013 AT.DIRETO Tipo Velpeau 17/04/2013 AT.DIRETO Tóraco-braquial PERICIA Biópsia óssea 12/05/2005 PERICIA Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) APARELHOS GESSADOS (QUALQUER TIPO E LOCALIZAÇÃO) BIÓPSIA ÓSSEA COM OU SEM AGULHA - QUALQUER LOCALIZAÇÃO BIÓPSIAS PERCUTÂNEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES IMOBILIZAÇÕES GERAIS GERAIS PERICIA Enxertos em outras pseudartroses ENXERTOS EM PSEUDARTROSES GERAIS PERICIA Manipulação articular sob anestesia geral MANIPULAÇÃO ARTICULAR COM OU SEM ANESTESIA GERAL GERAIS 15/03/2010 PERICIA Retirada de enxerto ósseo RETIRADA DE ENXERTO ÓSSEO GERAIS 11/11/ /11/2009 PERICIA PERICIA PERICIA Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) - orientada ou não por método de imagem Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por método de imagem Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por método de imagem PERICIA Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial 19/05/2005 PERICIA Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico 19/05/2005 PERICIA Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico 19/05/2005 PERICIA Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico 19/05/2005 PERICIA Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico PUNÇÃO OU INFILTRAÇÃO ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA, ORIENTADA OU NÃO POR MÉTODO DE GERAIS ARTROCENTESE OU PUNÇÃO DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA DE ESTRUTURAS OU CAVIDADES EXTRA-ARTICULARES COM APLICAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS TERAPÊUTICAS ARTROSCOPIA PUNÇÃO EXTRA-ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA/ ARTROCENTESE (INFILTRAÇÃO/AGULHAMENTO SECO) ORIENTADO OU NÃO POR MÉTODO DE ARTROSCOPIA P/ DIAGNÓSTICO COM OU SEM BIÓPSIA SINOVIAL CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL CORPO ESTRANHO INTRA-ÓSSEO, SUBCUTÂNEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL GERAIS ARTROSCOPIA GERAIS CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE GERAIS CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE PERICIA Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico RETIRADA DE CORPO ESTRANHO GERAIS PERICIA Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico PERICIA Artrodese da coluna com instrumentação por segmento PERICIA Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL ARTRODESE DA COLUNA C/ INSTRUMENTAÇÃO ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU PÓSTERO LATERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL 19/05/2005 PERICIA Biópsia da coluna BIÓPSIA CIRÚRGICA DA COLUNA COLUNA VERTEBRAL PERICIA Biópsia de corpo vertebral com agulha XXX Cirurgia de coluna por via endoscópica NÃO --- BIÓPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA COLUNA VERTEBRAL PERICIA Cordotomia - mielotomia CORDOTOMIA - MIELOTOMIA COLUNA VERTEBRAL PERICIA Costela cervical - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA COSTELA CERVICAL COLUNA VERTEBRAL 12/05/2005 PERICIA Derivação lombar externa DERIVAÇÃO LOMBAR EXTERNA COLUNA VERTEBRAL PERICIA Descompressão medular e/ou cauda equina 12/05/2005 PERICIA Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico PERICIA Espondilolistese - tratamento cirúrgico PERICIA Fratura de coluna sem gesso - tratamento conservador DESCOMPRESSÃO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DORSO CURVO OU ESCOLIOSE OU CIFOSE OU GIBA COSTAL TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESPONDILOLISTESE TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL GERAIS PERICIA Fratura do cóccix - redução incruenta FRATURA DO CÓCCIX - REDUÇÃO INCRUENTA COLUNA VERTEBRAL 12/05/2005 PERICIA Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico PERICIA Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta PERICIA Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico FRATURA DO CÓCCIX - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE COLUNA VERTEBRAL - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURAS OU FRATURA-LUXAÇÃO DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL PERICIA Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento cirúrgico HEMIVÉRTEBRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO COLUNA VERTEBRAL PERICIA Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico HÉRNIA DE DISCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COLUNA VERTEBRAL Página 35 de 187 ROL

36 PERICIA Laminectomia ou laminotomia LAMINECTOMIA COLUNA VERTEBRAL PERICIA Microcirurgia para tumores extra-intradurais NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA OU INTRADURAIS COLUNA VERTEBRAL PERICIA Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE COLUNA VERTEBRAL PERICIA Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico 31/10/2005 PERICIA Outras afecções da coluna - tratamento incruento PERICIA Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico PERICIA Punção liquórica PERICIA Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico PERICIA Retirada de material de síntese - tratamento cirúrgico OSTEOTOMIA DE COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO REDUÇÃO INCRUENTA DE OUTRAS AFECÇÕES DA COLUNA PSEUDARTROSE DE COLUNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PUNÇÃO LIQUÓRICA RAQUIANA OU CISTERNAL RETIRADA DE CORPO ESTRANHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL MEDULA COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL PERICIA Substituição de corpo vertebral SUBSTITUIÇÃO DE CORPO VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL PERICIA Tração cervical transesquelética TRAÇÃO CERVICAL TRANSESQUELÉTICA COLUNA VERTEBRAL 12/05/2005 PERICIA Tratamento cirúrgico da cifose infantil PERICIA Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular PERICIA Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais PERICIA Tratamento cirúrgico do disrafismo espinhal PERICIA Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia) PERICIA Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses) PERICIA Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento PERICIA XXX Tratamento pré-natal dos disrafismos espinhais NÃO --- Tumor ósseo vertebral - ressecção com substituição com ou sem instrumentação - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CIFOSE INFANTIL TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LESÃO TRAUMÁTICA RAQUIMEDULAR TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS MALFORMAÇÕES CRANIOVERTEBRAIS TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DISRAFISMO ESPINHAL TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DAS LESÕES INTRAMEDULARES (TUMOR, MALFORMAÇÕES ARTERIOVENOSAS, SIRINGOMIELIA, PARASITOSES) TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO TUMOR ÓSSEO VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL COLUNA VERTEBRAL 29/08/2008 PERICIA Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico HÉRNIA DE DISCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COLUNA VERTEBRAL 07/12/2012 PERICIA Fratura de coluna com gesso - tratamento conservador 29/01/2013 PERICIA Radiculotomia PERICIA Artrodese ao nível do ombro - tratamento cirúrgico PERICIA Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento cirúrgico PERICIA Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM RADIOFREQUÊNCIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ARTRODESE AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROPLASTIA ESCÁPULO UMERAL COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROTOMIA GLENOUMERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERICIA Biópsia cirúrgica da cintura escapular BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA ESCAPULAR PERICIA Deformidade (doença) Sprengel - tratamento cirúrgico PERICIA Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico PERICIA Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico PERICIA Escápula em ressalto - tratamento cirúrgico PERICIA Fratura de cintura escapular - tratamento conservador 02/02/2010 PERICIA PERICIA Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular DOENÇA DE SPRENGEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DESARTICULAÇÃO ESCÁPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS GERAIS NERVOS PERIFÉRICOS ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR GERAIS ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR GERAIS FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- REDUÇÃO INCRUENTA UMERAL E CINTURA ESCAPULAR FRATURAS E/OU LUXAÇÕES E/OU AVULSÕES - ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- TRATAMENTO CIRÚRGICO UMERAL E CINTURA ESCAPULAR SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO DUT Página 36 de 187 ROL

37 02/02/2010 PERICIA PERICIA Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular Luxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular PERICIA Osteomielite ao nível da cintura escapular - tratamento cirúrgico PERICIA Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamento cirúrgico PERICIA Ressecção parcial ou total de clavícula - tratamento cirúrgico PERICIA Revisão cirúrgica de prótese de ombro PERICIA Transferências musculares ao nível do ombro - tratamento cirúrgico PERICIA Fratura de clavícula ou escápula - tratamento conservador PERICIA Amputação ao nível do braço - tratamento cirúrgico NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LUXAÇÃO E/OU AVULSÕES LUXAÇÕES CRÔNICAS INVETERADAS E RECIDIVANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO RESSECÇÃO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVÍCULA REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO TRANSFERÊNCIAS MUSCULARES AO NÍVEL DO OMBRO TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO BRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO GERAIS ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR GERAIS PERICIA Biópsia cirúrgica do úmero BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ÚMERO PERICIA Fixador externo dinâmico com ou sem alongamento - tratamento cirúrgico PERICIA Fratura (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta PERICIA Fratura (incluindo descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico 19/03/2014 PERICIA Fratura de úmero - tratamento conservador PERICIA Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento cirúrgico PERICIA Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico PERICIA Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos - tratamento cirúrgico PERICIA Osteomielite de úmero - tratamento incruento FIXADOR EXTERNO DINÂMICO COM OU SEM ALONGAMENTO - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOMIELITE DE ÚMERO - TRATAMENTO INCRUENTO GERAIS PERICIA Artrodese - tratamento cirúrgico ARTRODESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERICIA Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERICIA Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico ARTROPLASTIA COM OU SEM IMPLANTE GERAIS 19/05/2005 PERICIA Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico ARTROPLASTIA COM OU SEM IMPLANTE GERAIS 19/05/2005 PERICIA Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERICIA Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 19/05/2005 PERICIA Biópsia cirúrgica de cotovelo BIÓPSIA CIRÚRGICA PERICIA Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico PERICIA Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico PERICIA Fratura de cotovelo - tratamento conservador 19/05/2005 PERICIA Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico PERICIA Fraturas e ou luxações - redução incruenta DESARTICULAÇÃO AO NÍVEL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DESARTICULAÇÃO TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURAS E OU LUXAÇÕES - REDUÇÃO INCRUENTA GERAIS GERAIS PERICIA Fraturas e ou luxações - redução incruenta REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA GERAIS PERICIA Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico 14/07/2008 PERICIA Lesões ligamentares - redução incruenta 19/05/2005 PERICIA Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirúrgico 27/02/2013 PERICIA Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador externo PERICIA Abaixamento miotendinoso no antebraço FRATURAS E OU LUXAÇÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO LESÕES LIGAMENTARES - REDUÇÃO INCRUENTA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTRODIASTASE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAÇO Página 37 de 187 ROL

38 PERICIA Alongamento dos ossos do antebraço com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico PERICIA Amputação ao nível do antebraço - tratamento cirúrgico NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERICIA Biópsia cirúrgica do antebraço BIÓPSIA CIRÚRGICA DO ANTEBRAÇO PERICIA Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento cirúrgico 27/02/ /05/2005 PERICIA Correção de deformidade adquirida de antebraço com fixador externo PERICIA Encurtamento segmentar dos ossos do antebraço com osteossíntese - tratamento cirúrgico PERICIA Fratura do antebraço - tratamento conservador 12/05/2005 PERICIA PERICIA Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário cotovelo-punho) - tratamento cirúrgico Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta PERICIA Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico PERICIA Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico PERICIA Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CONTRATURA ISQUÊMICA DE VOLKMANN CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA E OU CONGÊNITA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) TRATAMENTO CIRÙRGICO DE ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS COM OSTEOSSÍNTESE TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA E/OU LUXAÇÕES (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO GERAIS GERAIS GERAIS TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA GERAIS OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAÇO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERICIA Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE 19/05/2005 PERICIA PERICIA Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirúrgico Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da extremidade distal ulna - tratamento cirúrgico PERICIA Ressecção do processo estilóide do rádio - tratamento cirúrgico PERICIA Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico 06/12/2012 PERICIA Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - antebraço PERICIA Agenesia de rádio (centralização da ulna no carpo) PERICIA Alongamento do rádio/ulna - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PSEUDOARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) RESSECÇÃO DA CABEÇA DO RÁDIO E/ OU DA EXTREMIDADE DISTAL ULNA RESSECÇÃO DO PROCESSO ESTILÓIDE DO RÁDIO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINOSTOSE RÁDIO-ULNAR TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) AGENESIA DE RÁDIO (CENTRALIZAÇÃO DA ULNA NO CARPO) ALONGAMENTO DO RÁDIO/ULNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO GERAIS GERAIS PERICIA Artrodese entre os ossos do carpo ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO 12/05/2005 PERICIA Artrodese - fixador externo ARTRODESE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) GERAIS PERICIA Artrodese rádio-cárpica ou do punho ARTRODESE RÁDIO-CÁRPICA OU DO PUNHO PERICIA Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirúrgico PERICIA Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirúrgico ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERICIA Artrotomia - tratamento cirúrgico - punho ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 19/05/2005 PERICIA Biópsia cirúrgica de punho BIÓPSIA CIRÚRGICA PERICIA Coto de amputação punho e antebraço - revisão PERICIA Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico PERICIA Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico 27/02/2013 PERICIA Encurtamento rádio/ulnar PERICIA Fratura de punho - tratamento conservador PERICIA Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica PREPARAÇÃO E REVISÃO DE COTO DE AMPUTAÇÃO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DESARTICULAÇÃO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DESARTICULAÇÃO DO PUNHO TRATAMENTO CIRÚRGICO - ENCURTAMENTO COM OU SEM OSTEOSSINTESE FRATURA DE PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR FRATURA DE OSSO DO CARPO - REDUÇÃO CIRÚRGICA GERAIS GERAIS GERAIS PERICIA Fratura do carpo - redução incruenta FRATURA DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA 27/02/2013 PERICIA Fraturas - fixador externo TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) GERAIS Página 38 de 187 ROL

39 PERICIA Fraturas do carpo - tratamento conservador PERICIA Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta 20/05/2005 PERICIA Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento cirúrgico NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT FRATURAS DO CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR FRATURAS E OU LUXAÇÕES - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURAS E OU LUXAÇÕES - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERICIA Luxação do carpo - redução incruenta LUXAÇÃO DO CARPO - REDUÇÃO INCRUENTA 20/05/2005 PERICIA Pseudartroses - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PSEUDOARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) GERAIS 20/05/2005 PERICIA Ressecção de osso do carpo - tratamento cirúrgico RESSECÇÃO DE OSSO DO CARPO 20/05/2005 PERICIA Reparação ligamentar do carpo REPARAÇÃO LIGAMENTAR DO CARPO 20/05/2005 PERICIA Sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico SINOVECTOMIA DE PUNHO PERICIA Transposição do rádio para ulna TRANSPOSIÇÃO DO RÁDIO PARA ULNA PERICIA Abscesso de mão e dedos - tenossinovites / espaços palmares / dorsais e comissurais - tratamento cirúrgico PERICIA Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirúrgico 27/02/2013 PERICIA Alongamento/transporte ósseo com fixador externo TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ABSCESSO DE MÃO E DEDOS, ESPAÇOS PALMARES, DORSAIS E COMISSURAIS E TENOSSINOVITES ABSCESSOS DE DEDO (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRURGICO ALONGAMENTO COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINAMICO OU NÃO) GERAIS PERICIA Alongamentos tendinosos de mão ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MÃO PERICIA Amputação ao nível dos metacarpianos - tratamento cirúrgico 20/05/2005 PERICIA Amputação de dedo (cada) - tratamento cirúrgico 12/05/2005 PERICIA Amputação transmetacarpiana PERICIA Amputação transmetacarpiana com transposição de dedo AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DOS METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO AMPUTAÇÃO DE DEDO (CADA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO AMPUTAÇÃO/DESARTICULAÇÃO DE MEMBRO OU SEGMENTO GERAIS AMPUTAÇÃO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSIÇÃO DE DEDO 20/05/2005 PERICIA Aponevrose palmar (ressecção) - tratamento cirúrgico RESSECÇÃO DE APONEUROSE PALMAR 20/05/2005 PERICIA Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico 12/05/2005 PERICIA Artroplastia com implante na mão (MF e IF) múltipla PERICIA Artroplastia com implante na mão (MF ou IF) 20/05/2005 PERICIA Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico ARTRODESE INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF OU IF) ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MÃO (MF OU IF) ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA / METACARPOFALANGEANA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 20/05/2005 PERICIA Artrotomia ao nível da mão - tratamento cirúrgico ARTROTOMIA GERAIS PERICIA Biópsia cirúrgica dos ossos da mão BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DA MÃO PERICIA Bridas congênitas - tratamento cirúrgico PERICIA Capsulectomias múltiplas MF ou IF 12/05/2005 PERICIA Capsulectomias única MF e IF PERICIA Centralização da ulna (tratamento da mão torta radial) 20/05/2005 PERICIA Contratura isquêmica de mão - tratamento cirúrgico BRIDAS CONGÊNITAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO CAPSULECTOMIA METACARPO-FALANGEANA OU INTERFALANGEANA CAPSULECTOMIA METACARPO-FALANGEANA OU INTERFALANGEANA CENTRALIZAÇÃO DA ULNA (TRATAMENTO DA MÃO TORTA RADIAL) TRATAMENTO CIRÚRGICO DA CONTRATURA ISQUÊMICA DE MÃO 12/05/2005 PERICIA Coto de amputação digital - revisão COTO DE AMPUTAÇÃO DIGITAL - REVISÃO 20/05/2005 PERICIA Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgico 20/05/2005 PERICIA Dedo em botoeira - tratamento cirúrgico PERICIA Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cirúrgico 20/05/2005 PERICIA Dedo em martelo - tratamento cirúrgico PERICIA Dedo em martelo - tratamento conservador PERICIA Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento cirúrgico 20/05/2005 PERICIA Exploração cirúrgica de tendão de mão DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRÚRGICO DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRÚRGICO DEDO EM GATILHO, CAPSULOTOMIA / FASCIOTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR ENXERTO ÓSSEO (PERDA DE SUBSTÂNCIA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE TENDÃO DE MÃO PERICIA Falangização FALANGIZAÇÃO Página 39 de 187 ROL

40 27/02/2013 PERICIA Fixador externo em cirurgia da mão PERICIA Fratura de falanges - tratamento conservador PERICIA Fratura de Bennett - redução incruenta 20/05/2005 PERICIA Fratura de Bennett - tratamento cirúrgico PERICIA Fratura de osso da mão - tratamento conservador 05/03/2014 PERICIA Fratura de metacarpiano - tratamento conservador 27/02/2013 PERICIA Fratura/artrodese com fixador externo 27/02/2013 PERICIA Fratura/artrodese com fixador externo PERICIA Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta 20/05/2005 PERICIA Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirúrgico com fixação PERICIA Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - redução incruenta PERICIA Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - tratamento cirúrgico PERICIA Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta PERICIA Gigantismo ao nível da mão - tratamento cirúrgico 03/02/2014 PERICIA Lesões ligamentares agudas da mão - reparação cirúrgica PERICIA Lesões ligamentares crônicas da mão - reparação cirúrgica NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS FRATURA DO METACARPIANO - TRATAMENTO CONSERVADOR ARTRODESE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO C/ FIXAÇÃO FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE FALANGES (INTERFALANGEANAS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DE METACARPIANOS - REDUÇÃO INCRUENTA TRATAMENTO CIRÚRGICO DO GIGANTISMO EM MÃO GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS OU CRÔNICAS DA MÃO - REPARAÇÃO CIRÚRGICA LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS OU CRÔNICAS DA MÃO - REPARAÇÃO CIRÚRGICA 20/05/ /10/2006 PERICIA Ligamentoplastia com âncora LIGAMENTOPLASTIA COM ÂNCORA PERICIA Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta 20/05/2005 PERICIA Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico REDUÇÃO INCRUENTA DE LUXAÇÃO E/OU AVULSÕES LUXAÇÃO METACARPOFALANGEANA- TRATAMENTO CIRÚRGICO GERAIS PERICIA Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE GERAIS 27/02/ /11/2008 PERICIA Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com fixação externa PERICIA Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com uso de miniparafuso 20/05/2005 PERICIA Perda de substância da mão (reparação) - tratamento cirúrgico OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM OU SEM USO DE MINIPARAFUSO OU FIXADOR EXTERNO OSTEOSSÍNTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM OU SEM USO DE MINIPARAFUSO OU FIXADOR EXTERNO TRATAMENTO CIRÚRGICO REPARADOR DA PERDA DE SUBSTÂNCIA DA MÃO PERICIA Plástica ungueal RECONSTRUÇÃO DE LEITO UNGUEAL PERICIA Policização ou transferência digital POLICIZAÇÃO OU TRANSFERÊNCIA DIGITAL 20/05/2005 PERICIA Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico PERICIA Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico PERICIA Prótese (implante) para ossos do carpo PERICIA Pseudartrose com perda de substâncias de metacarpiano e falanges PERICIA Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúrgico PERICIA Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico 23/05/2008 PERICIA Reconstrução da falange com retalho homodigital POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO POLIDACTILIA NÃO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PRÓTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO TRATAMENTO DA PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTÂNCIAS DE METACARPIANO E FALANGES PSEUDARTROSE DO ESCAFÓIDE - TRATAMENTO CIRÚRGICO PSEUDARTROSE DOS OSSOS DA MÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO RECONSTRUÇÃO DA FALANGE COM RETALHO HOMODIGITAL 18/07/2012 PERICIA Reconstrução de leito ungueal RECONSTRUÇÃO DE LEITO UNGUEAL 12/05/2005 PERICIA Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteocutâneo antebraquial RECONSTRUÇÃO DO POLEGAR COM RETALHO PERICIA Reimplante de dois dedos da mão REIMPLANTE DE MEMBROS OU PARTES Página 40 de 187 ROL

41 PERICIA Reimplante do membro superior nível transmetacarpiano até o terço distal do antebraço NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT REIMPLANTE DE MEMBROS OU PARTES PERICIA Reimplante do polegar REIMPLANTE DE MEMBROS OU PARTES 12/05/2005 PERICIA Reparações cutâneas com retalho ilhado antebraquial invertido REPARAÇÕES CUTÂNEAS COM RETALHO PERICIA Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo RESSECÇÃO 1ª FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO 08/08/2006 PERICIA Ressecção de cisto sinovial RESSECÇÃO DE CISTO SINOVIAL 20/05/ /05/ /05/2005 PERICIA PERICIA Retração cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico Retração cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico PERICIA Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA RETRAÇÃO CICATRICIAL DE DEDOS, COM OU SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA RETRAÇÃO CICATRICIAL DE DEDOS, COM OU SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA RETRAÇÃO CICATRICIAL DE DEDOS, COM OU SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO PERICIA Revascularização do polegar ou outro dedo REVASCULARIZAÇÃO DE DEDOS PERICIA Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta 20/05/2005 PERICIA Roturas tendino-ligamentares da mão (mais que 1) - tratamento cirúrgico REDUÇÂO INCRUENTA DAS ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MÃO 20/05/2005 PERICIA Sequestrectomias SEQUESTRECTOMIA 20/05/2005 PERICIA Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico 20/05/2005 PERICIA Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA COM OU SEM EMPREGO DE EXPANSOR TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA COM OU SEM EMPREGO DE EXPANSOR 20/05/2005 PERICIA Sinovectomia da mão (1 articulação) SINOVECTOMIA 26/04/2006 PERICIA Sinovectomia da mão (múltiplas) SINOVECTOMIA PERICIA Transposição de dedo - tratamento cirúrgico TRANSPOSIÇÃO DE DEDO 12/05/ /05/2005 PERICIA PERICIA Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla com emprego de expansor - por estágio 27/02/2013 PERICIA Tratamento da doença de Kiembuck com transplante vascularizado 06/12/2012 PERICIA Tratamento da pseudoartrose do escafóide com transplante ósseo vascularizado e fixação com micro parafuso 07/12/2012 PERICIA Roturas do aparelho extensor de dedo - tratamento conservador PERICIA Rotura do aparelho extensor do dedo - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA PLES, COMPLEXA OU MÚLTIPLA TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA MÚLTIPLA COM EMPREGO DE EXPANSOR TRATAMENTO DA DOENÇA DE KIENBOCK COM TRANSPLANTE VASCULARIZADO TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFÓIDE COM TRANSPLANTE ÓSSEO VASCULARIZADO COM OU SEM FIXAÇÃO COM MICRO PARAFUSO REDUÇÂO INCRUENTA DAS ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO REDUÇÂO INCRUENTA DAS ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO 06/11/2006 PERICIA Biópsia cirúrgica de cintura pélvica BIÓPSIA CIRÚRGICA DA CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA PERICIA Desarticulação interílio abdominal - tratamento cirúrgico PERICIA Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador PERICIA Fratura/luxação com fixador externo - tratamento cirúrgico PERICIA Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico PERICIA Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução incruenta PERICIA Osteomielite ao nível da pelve - tratamento cirúrgico PERICIA Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico PERICIA Fratura de pelve sem aparelho pelve-podálico - tratamento conservador PERICIA Fratura e/ou luxação de anel pélvico - tratamento conservador PERICIA /12/2012 PERICIA Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador com gesso Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador sem gesso PERICIA Artrite séptica - tratamento cirúrgico - articulação coxo-femoral 27/02/2013 PERICIA Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo DESARTICULAÇÃO INTERÍLIO ABDOMINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS GERAIS FRATURA/LUXAÇÃO COM FIXADOR EXTERNO - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANEL PÉLVICO - REDUÇÃO INCRUENTA CINTURA PÉLVICA OSTEOMIELITE AO NÍVEL DA PELVE - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA OSTEOTOMIAS / ARTRODESES - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS GERAIS TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS GERAIS TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS GERAIS TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS GERAIS TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTRITE SÉPTICA CINTURA PÉLVICA ARTRODESE / FRATURA DE ACETÁBULO (LIGAMENTOTAXIA) COM OU SEM FIXADOR EXTERNO CINTURA PÉLVICA Página 41 de 187 ROL

42 27/02/2013 PERICIA Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo 12/05/2005 PERICIA Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico 12/05/2005 PERICIA Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) GERAIS CINTURA PÉLVICA GERAIS 27/02/2013 PERICIA Artrodiastase de quadril ARTRODIASTASE DE QUADRIL CINTURA PÉLVICA PERICIA Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - tratamento cirúrgico ARTROPLASTIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA PERICIA Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) - tratamento cirúrgico PERICIA Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) - tratamento cirúrgico PERICIA PERICIA PERICIA Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer técnica) - tratamento cirúrgico Artrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite séptica) sem retirada de componente - tratamento cirúrgico Artrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite séptica) sem retirada de componente - tratamento cirúrgico PERICIA Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA (RETIRADA DOS COMPONENTES) - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROPLASTIA DE RESSECÇÃO DO QUADRIL (GIRDLESTONE) ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL INFECTADA (INCISÃO E DRENAGEM ARTRITE SÉPTICA) - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA ARTROTOMIA COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA 20/05/2005 PERICIA Biópsia cirúrgica coxo-femoral BIÓPSIA CIRÚRGICA COXO-FEMORAL CINTURA PÉLVICA PERICIA Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico PERICIA Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico PERICIA Epifisiodese com abaixamento do grande trocanter - tratamento cirúrgico PERICIA Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in situ") - tratamento cirúrgico PERICIA Fratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico PERICIA Fratura de acetábulo - redução incruenta PERICIA Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - redução incruenta PERICIA Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - tratamento cirúrgico PERICIA PERICIA PERICIA Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e osteotomia) - tratamento cirúrgico Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica simples) - tratamento cirúrgico Luxação congênita de quadril (redução incruenta com ou sem tenotomia de adutores) 27/02/2013 PERICIA Osteotomia - fixador externo PERICIA PERICIA Osteotomias ao nível do colo ou região trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) - tratamento cirúrgico Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, "dial", etc) - tratamento cirúrgico PERICIA Punção-biópsia coxo-femoral-artrocentese 10/03/2008 PERICIA Reconstrução de quadril com fixador externo 05/05/2008 PERICIA /05/2008 PERICIA Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de prótese Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de prótese DESARTICULAÇÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA DESARTICULAÇÃO EPIFISIODESE C/ ABAIXAMENTO DO GRANDE TROCANTER EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FÊMUR (FIXAÇÃO "IN SITU") FRATURA DE ACETÁBULO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA DE ACETÁBULO - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURA E/OU LUXAÇÃO E/OU AVULSÃO COXO-FEMORAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM OU SEM OSTEOTOMIA / REDUÇÃO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE ADUTORES TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM OU SEM OSTEOTOMIA / REDUÇÃO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE ADUTORES TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LUXAÇÃO CONGÊNITA DE QUADRIL - REDUÇÃO CIRÚRGICA COM OU SEM OSTEOTOMIA / REDUÇÃO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE ADUTORES OSTEOTOMIA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO COLO OU REGIÃO TROCANTERIANA (SUGIOKA, MARTIN, BOMBELLI ETC) - TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES (CHIARI, PEMBERTON, "DIAL", ETC) - TRATAMENTO CIRÚRGICO PUNÇÃO-BIÓPSIA COXO-FEMORAL- ARTROCENTESE RECONSTRUÇÃO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO REVISÃO DE ARTROPLASTIA (QUALQUER SEGMENTO) REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE COMPONENTES E IMPLANTE DE PRÓTESE CINTURA PÉLVICA GERAIS CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA GERAIS CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA CINTURA PÉLVICA GERAIS CINTURA PÉLVICA Página 42 de 187 ROL

43 27/02/2013 PERICIA PERICIA Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada à necrose microcirúrgica da cabeça femoral - tratamento cirúrgico Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - coxa/fêmur PERICIA Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico PERICIA Amputação ao nível da coxa - tratamento cirúrgico NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM DE ESTAQUEAMENTO ASSOCIADA À NECROSE MICROCIRÚRGICA DA CABEÇA FEMORAL ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) - QUALQUER LOCALIZAÇÃO ALONGAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DA COXA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CINTURA PÉLVICA MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES PERICIA Biópsia cirúrgica de fêmur BIÓPSIA CIRÚRGICA DE FÊMUR MEMBROS INFERIORES 27/02/2013 PERICIA Correção de deformidade adquirida de fêmur com fixador externo PERICIA Descolamento epifisário (traumático ou não) - redução incruenta PERICIA Descolamento epifisário (traumático ou não) - tratamento cirúrgico PERICIA Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ÓSSEA CONGÊNITA OU ADQUIRIDA COM FIXADOR EXTERNO DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - REDUÇÃO INCRUENTA DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO (TRAUMÁTICO OU NÃO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO ENCURTAMENTO DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES PERICIA Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirúrgico EPIFISIODESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES PERICIA Fratura de fêmur - tratamento conservador com gesso PERICIA Fraturas de fêmur - redução incruenta PERICIA Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico PERICIA Fraturas, pseudartroses, correção de deformidades e alongamentos com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS GERAIS FRATURAS DE FÊMUR - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS INFERIORES FRATURAS DE FÊMUR - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES FRATURAS, PSEUDARTROSES, CORREÇÃO DE DEFORMIDADES E ALONGAMENTOS COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES PERICIA Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOMIELITE MEMBROS INFERIORES 08/06/2012 PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirúrgico PERICIA Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - coxa/fêmur Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador com gesso Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador sem gesso Fratura de extremidade superior do fêmur ou cavidade cotilóide - tratamento conservador com gesso PERICIA Necrose asséptica da cabeça femoral - tratamento conservador PERICIA Artrite séptica - tratamento cirúrgico - joelho 12/05/2005 PERICIA Artrodese de joelho - tratamento cirúrgico PERICIA Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PSEUDOARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ARTRITE SÉPTICA ARTRODESE DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS GERAIS MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES PERICIA Artrotomia - tratamento cirúrgico - joelho ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES PERICIA Biópsia cirúrgica de joelho BIÓPSIA CIRÚRGICA DE JOELHO MEMBROS INFERIORES PERICIA Desarticulação de joelho - tratamento cirúrgico PERICIA Epifisites e tendinites - tratamento cirúrgico PERICIA Fratura de joelho - tratamento conservador PERICIA Fratura e/ou luxação de patela (inclusive osteocondral) - redução incruenta PERICIA Fratura e/ou luxação de patela - tratamento cirúrgico 12/05/2005 PERICIA Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - redução incruenta PERICIA Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - tratamento cirúrgico PERICIA Lesão aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e menisco - tratamento cirúrgico DESARTICULAÇÃO DE JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE EPIFISITES E TENDINITES TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA (INCLUSIVE OSTEOCONDRAL) - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURA E/OU LUXAÇÃO DE PATELA - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÃO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL DE JOELHO, ASSOCIADA A LIGAMENTO CRUZADO E MENISCO MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES GERAIS MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES Página 43 de 187 ROL

44 PERICIA PERICIA PERICIA Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) - tratamento cirúrgico Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e meniscal) - tratamento cirúrgico Lesões intrínsecas de joelho (lesões condrais, osteocondrite dissecante, plica patológica, corpos livres, artrofitose) - tratamento cirúrgico PERICIA Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento PERICIA Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico PERICIA Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico PERICIA Lesões ligamentares periféricas crônicas - tratamento cirúrgico PERICIA Liberação lateral e facectomias - tratamento cirúrgico NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÕES AGUDAS E/OU LUXAÇÕES DE MENISCOS TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÕES INTRÍNSECAS OU COMPLEXAS DE JOELHO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÕES INTRÍNSECAS OU COMPLEXAS DE JOELHO MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS INFERIORES LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LESÕES LIGAMENTARES (AGUDAS OU CRÔNICAS) GERAIS LESÕES LIGAMENTARES PERIFÉRICAS CRÔNICAS - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES LATERAL E FACECTOMIAS EM JOELHO MEMBROS INFERIORES PERICIA Meniscorrafia - tratamento cirúrgico MENISCORRAFIA MEMBROS INFERIORES PERICIA Osteotomias ao nível do joelho - tratamento cirúrgico PERICIA Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico PERICIA Reconstruções ligamentares do pivot central - tratamento cirúrgico PERICIA Revisões de artroplastia total - tratamento cirúrgico PERICIA Revisões de artroplastia total - tratamento cirúrgico PERICIA Revisões de realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico PERICIA Revisões de reconstruções intra-articulares - tratamento cirúrgico PERICIA Toalete cirúrgica - correção de joelho flexo - tratamento cirúrgico OSTEOTOMIAS AO NÍVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR EM JOELHO MEMBROS INFERIORES RECONSTRUÇÕES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL DE JOELHO MEMBROS INFERIORES REVISÃO DE ARTROPLASTIA (QUALQUER SEGMENTO) GERAIS REVISÕES DE ARTROPLASTIA TOTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES REVISÕES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR EM JOELHO MEMBROS INFERIORES REVISÕES DE RECONSTRUÇÕES INTRA- ARTICULARES DE JOELHO MEMBROS INFERIORES TOALETE CIRÚRGICA - CORREÇÃO DE JOELHO FLEXO MEMBROS INFERIORES 12/05/2005 PERICIA Transplantes homólogos ao nível do joelho - tratamento cirúrgico TRANSPLANTE AUTÓLOGO EM JOELHO MEMBROS INFERIORES 27/02/2013 PERICIA Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas com fixador externo ARTRODESE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) GERAIS PERICIA Bolsa pré-patelar - ressecção BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 27/02/2013 PERICIA Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - perna PERICIA Alongamento com fixador dinâmico - tratamento cirúrgico PERICIA Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico PERICIA Amputação de perna - tratamento cirúrgico ALONGAMENTO / TRANSPORTE ÓSSEO / PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) - QUALQUER LOCALIZAÇÃO ALONGAMENTO COM FIXADOR DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES 20/05/2005 PERICIA Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula BIÓPSIA CIRÚRGICA DE TÍBIA OU FÍBULA MEMBROS INFERIORES 27/02/ /02/2013 PERICIA Correção de deformidade adquirida de tíbia com fixador externo PERICIA Correção de deformidades congênitas na perna com fixador externo PERICIA Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ÓSSEA CONGÊNITA OU ADQUIRIDA COM FIXADOR EXTERNO CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ÓSSEA CONGÊNITA OU ADQUIRIDA COM FIXADOR EXTERNO ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES PERICIA Epifisiodese de tíbia/fíbula - tratamento cirúrgico EPIFISIODESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES PERICIA Epifisiodese de tíbia/fíbula - tratamento cirúrgico PERICIA Fratura de osso da perna - tratamento conservador 20/05/ /05/2005 PERICIA Fraturas de fíbula (inclui o descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico PERICIA Fraturas de fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta PERICIA PERICIA Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta PERICIA Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico EPIFISIODESE DE TÍBIA / FÍBULA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS GERAIS FRATURAS DE FÍBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES FRATURAS DE FÍBULA - (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS INFERIORES FRATURAS DE TÍBIA ASSOCIADA OU NÃO A FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES FRATURAS DE TÍBIA E FÍBULA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISÁRIO) - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS INFERIORES OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES Página 44 de 187 ROL

45 PERICIA Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirúrgico NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES PERICIA Transposição de fíbula/tíbia - tratamento cirúrgico TRANSPOSIÇÃO DE FÍBULA/TÍBIA MEMBROS INFERIORES 12/05/2005 PERICIA Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com fixador externo 07/12/2012 PERICIA Fratura de dois ossos da perna - tratamento conservador PERICIA Amputação ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico PERICIA Artrite ou osteoartrite - tratamento cirúrgico 27/02/2013 PERICIA Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com fixador externo PERICIA Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico PERICIA Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirúrgico PERICIA Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FRATURA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ARTRITE OU OSTEOARTRITE ARTRODESE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) ARTRODESE AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROPLASTIA DE TORNOZELO (COM IMPLANTE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTRORRISE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO GERAIS GERAIS MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES GERAIS MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES PERICIA Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico ARTROTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES 20/05/2005 PERICIA Biópsia cirúrgica do tornozelo BIÓPSIA CIRÚRGICA DO TORNOZELO MEMBROS INFERIORES PERICIA Fratura de tornozelo - tratamento conservador 03/08/ /08/2010 PERICIA PERICIA Fraturas / pseudartroses / artroses ao nível do tornozelo com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico Fraturas / pseudartroses / artroses ao nível do tornozelo com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico PERICIA Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redução incruenta PERICIA Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 27/01/2010 PERICIA Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento incruento PERICIA Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico PERICIA Lesões ligamentares crônicas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico PERICIA Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirúrgico PERICIA Pseudartroses ou osteotomias ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico PERICIA Pseudartroses ou osteotomias ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico PERICIA Amputação ao nível do pé - tratamento cirúrgico 20/05/2005 PERICIA PERICIA Amputação/desarticulação de pododáctilos (por segmento) - tratamento cirúrgico Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui osteomielite) - tratamento cirúrgico PERICIA Artrodese de tarso e/ou médio pé - tratamento cirúrgico PERICIA Artrodese metatarso - falângica ou interfalângica - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES / COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PSEUDOARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURAS E/OU LUXAÇÕES AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - REDUÇÃO INCRUENTA LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO LESÕES LIGAMENTARES CRÔNICAS AO NÍVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO PSEUDARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DA PSEUDOARTROSE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) AMPUTAÇÃO AO NÍVEL DO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO AMPUTAÇÃO/DESARTICULAÇÃO DE PODODÁCTILOS - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PÉ (INCLUI OSTEOMIELITE) - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTRODESE DE TARSO E/OU MÉDIO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTRODESE METATARSO - FALÂNGICA OU INTERFALÂNGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO GERAIS GERAIS MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES GERAIS MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES PERICIA Biópsia cirúrgica dos ossos do pé BIÓPSIA CIRÚRGICA DOS OSSOS DO PÉ MEMBROS INFERIORES 27/02/2013 PERICIA Correção de deformidades do pé com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico PERICIA Correção de pé torto congênito com fixador externo PERICIA Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico CORREÇÃO DE DEFORMIDADES DO PÉ COM FIXADOR EXTERNO DINÂMICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PÉ TORTO CONGÊNITO COM OU SEM FIXADOR EXTERNO MEMBROS INFERIORES TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DEFORMIDADES DOS DEDOS MEMBROS INFERIORES PERICIA Exérese ungueal EXÉRESE DE UNHA PERICIA Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar - tratamento cirúrgico FASCIOTOMIA OU RESSECÇÃO DE FASCIA PLANTAR MEMBROS INFERIORES PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS Página 45 de 187 ROL

46 PERICIA Fratura de osso do pé - tratamento conservador 25/05/2006 PERICIA Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução incruenta 20/05/2005 PERICIA Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - tratamento cirúrgico 12/05/2005 PERICIA Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta 20/05/2005 PERICIA Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamento cirúrgico PERICIA Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico 12/05/2005 PERICIA Osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé - tratamento cirúrgico PERICIA Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges - tratamento cirúrgico 12/05/2005 PERICIA Osteotomias / fraturas com fixador externo PERICIA Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tratamento cirúrgico PERICIA Pé torto congênito (um pé) - tratamento cirúrgico NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURA E/OU LUXAÇÕES DO PÉ (EXCETO ANTEPÉ) - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - REDUÇÃO INCRUENTA FRATURAS E/OU LUXAÇÕES DO ANTEPÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HALLUX VALGUS OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MÉDIO PÉ - TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS METATARSOS/FALANGES - TRATAMENTO CIRÚRGICO OSTEOTOMIA COM OU SEM FIXADOR EXTERNO (DINÂMICO OU NÃO) TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PÉ PLANO/PÉ CAVO/COALISÃO TARSAL GERAIS MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES MEMBROS INFERIORES GERAIS MEMBROS INFERIORES TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PÉ TORTO CONGÊNITO COM OU SEM FIXADOR EXTERNO MEMBROS INFERIORES PERICIA Ressecção de osso do pé - tratamento cirúrgico RESSECÇÃO DE OSSO DO PÉ MEMBROS INFERIORES 12/05/2005 PERICIA Retração cicatricial dos dedos 12/05/2005 PERICIA Rotura do tendão de Aquiles - tratamento incruento PERICIA Rotura do tendão de Aquiles - tratamento cirúrgico 20/05/2005 PERICIA Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa e /ou múltipla 20/05/2005 PERICIA Tratamento cirúrgico da sindactilia simples 20/05/2005 PERICIA Tratamento cirúrgico de gigantismo 12/05/2005 PERICIA Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do pé 12/05/ /05/2005 PERICIA Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla e/ou complexa PERICIA Tratamento cirúrgico de polidactilia simples 15/02/2008 PERICIA Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar TRATAMENTO DA RETRAÇÃO CICATRICIAL DOS DEDOS MEMBROS INFERIORES ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS INFERIORES ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBROS INFERIORES TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA PLES, COMPLEXA OU MÚLTIPLA MEMBROS INFERIORES TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SINDACTILIA PLES, COMPLEXA OU MÚLTIPLA MEMBROS INFERIORES TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GIGANTISMO EM PÉ MEMBROS INFERIORES TRATAMENTO CIRÚRGICO DE LINFEDEMA AO NÍVEL DO PÉ MEMBROS INFERIORES TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA PLES, COMPLEXA OU MÚLTIPLA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE POLIDACTILIA PLES, COMPLEXA OU MÚLTIPLA TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR MEMBROS INFERIORES 20/05/2005 PERICIA Alongamento ALONGAMENTO MÚSCULOS E FASCIAS PERICIA Biópsia de músculo BIÓPSIA DE MÚSCULO MÚSCULOS E FASCIAS 20/05/2005 PERICIA Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades DESBRIDAMENTO CIRÚRGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES MÚSCULOS E FASCIAS 20/05/2005 PERICIA Desinserção ou miotomia DESINSERÇÃO OU MIOTOMIA MÚSCULOS E FASCIAS 20/05/2005 PERICIA Dissecção muscular DISSECÇÃO MUSCULAR MÚSCULOS E FASCIAS 20/05/2005 PERICIA Drenagem cirúrgica do psoas DRENAGEM CIRÚRGICA DO PSOAS MÚSCULOS E FASCIAS 20/05/2005 PERICIA Fasciotomia FASCIOTOMIA MÚSCULOS E FASCIAS PERICIA Fasciotomia - por compartimento FASCIOTOMIA MÚSCULOS E FASCIAS PERICIA Fasciotomias (descompressivas) FASCIOTOMIA MÚSCULOS E FASCIAS 20/05/2005 PERICIA Fasciotomias acima do punho FASCIOTOMIA MÚSCULOS E FASCIAS PERICIA Miorrafias MIORRAFIAS MÚSCULOS E FASCIAS XXX Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes moles - acompanhamento 1ª aplicação NÃO --- XXX Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes moles - acompanhamento reaplicações NÃO /05/2005 PERICIA Transposição muscular TRANSPOSIÇÃO MUSCULAR MÚSCULOS E FASCIAS PERICIA Lesão ligamentar aguda - tratamento conservador PERICIA Lesões músculo tendinosas - tratamento incruento LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS INFERIORES LESÕES MÚSCULO TENDINOSAS - TRATAMENTO INCRUENTO TERAPÊUTICA Página 46 de 187 ROL

47 20/05/2005 PERICIA Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirúrgico 20/05/2005 PERICIA Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e sinóvias NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS BIÓPSIAS CIRÚRGICAS DE TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 20/05/2005 PERICIA Bursectomia - tratamento cirúrgico BURSECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 20/05/2005 PERICIA Cisto sinovial - tratamento cirúrgico CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 20/05/2005 PERICIA Encurtamento de tendão - tratamento cirúrgico ENCURTAMENTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 20/05/2005 PERICIA Sinovectomia - tratamento cirúrgico SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS PERICIA Tenoartroplastia para ossos do carpo TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 20/05/2005 PERICIA Tenodese TENODESE TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 20/05/2005 PERICIA Tenólise no túnel osteofibroso TENÓLISE NO TÚNEL ÓSTEO FIBROSO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 20/05/2005 PERICIA Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico 20/05/2005 PERICIA Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento cirúrgico 26/12/2008 PERICIA Tenoplastia de tendão em outras regiões TENÓLISE/TENDONESE - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENOPLASTIA / ENXERTO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENOPLASTIA DE TENDÃO EM OUTRAS REGIÕES TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 20/05/2005 PERICIA Tenorrafia múltipla em outras regiões TENORRAFIA TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 20/05/2005 PERICIA Tenorrafia no túnel osteofibroso - mais de 2 dígitos TENORRAFIA TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 20/05/2005 PERICIA Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 dígitos TENORRAFIA TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 20/05/2005 PERICIA Tenorrafia única em outras regiões TENORRAFIA TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 20/05/2005 PERICIA Tenossinovectomia de mão ou punho TENOSSINOVECTOMIA TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 20/05/2005 PERICIA Tenossinovites estenosantes - tratamento cirúrgico TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS PERICIA Tenossinovites infecciosas - drenagem TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS PERICIA Tenotomia TENOTOMIA TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS PERICIA Transposição de mais de 1 tendão - tratamento cirúrgico 20/05/2005 PERICIA Transposição única de tendão 20/05/2005 PERICIA Tumores de tendão ou sinovial - tratamento cirúrgico TRANSPOSIÇÃO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRANSPOSIÇÃO DE TENDÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO TUMORES DE TENDÃO OU SINOVIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS PERICIA Alongamento de tendões - tratamento cruento ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MÃO 07/12/2012 PERICIA Rotura de tendão de aquiles - tratamento conservador 14/06/2012 PERICIA Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com reconstrução e enxerto vascularizado ROTURA DO TENDÃO DE AQUILES - REDUÇÃO INCRUENTA MEMBROS INFERIORES CURETAGEM OU RESSECÇÃO EM BLOCO DE TUMOR COM RECONSTRUÇÃO E ENXERTO VASCULARIZADO GERAIS 12/05/2005 PERICIA Enxerto ósseo AUTOENXERTO ÓSSEO GERAIS 12/05/2005 PERICIA Enxerto ósseo 27/02/2013 PERICIA Ressecção da lesão com cimentação e osteosíntese MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR CERVICAL COM OU SEM ENXERTO ÓSSEO RESSECÇÃO DE LESÃO COM CIMENTAÇÃO E OSTEOSÍNTESE MANDÍBULA E MAXILA GERAIS PERICIA Revisão de endoprótese PERICIA Revisão de endoprótese XXX XXX Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes ósseas - acompanhamento 1ª aplicação Terapia por ondas de choque extracorpórea em partes ósseas - acompanhamento reaplicações PERICIA Tumor ósseo (ressecção com substituição) NÃO --- NÃO --- REVISÃO CIRÚRGICA DE PRÓTESE DE OMBRO REVISÃO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE COMPONENTES E IMPLANTE DE PRÓTESE TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO COM SUBSTITUIÇÃO) ARTICULAÇÃO ESCÁPULO- UMERAL E CINTURA ESCAPULAR CINTURA PÉLVICA TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS PERICIA Tumor ósseo (ressecção e artrodese) TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ARTRODESE) TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS PERICIA Tumor ósseo (ressecção e cimento) TUMOR ÓSSEO - TRATAMENTO CIRURGICO GERAIS PERICIA Tumor ósseo (ressecção e enxerto) TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO E ENXERTO) TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS PERICIA Tumor ósseo (ressecção segmentar) TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO SEGMENTAR) TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS 12/05/2005 PERICIA Tumor ósseo (ressecção simples) TUMOR ÓSSEO (RESSECÇÃO PLES) TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Página 47 de 187 ROL

48 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 25/01/2010 PERICIA Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de joelho 25/01/2010 PERICIA Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de joelho ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 05/11/2008 PERICIA /11/2008 PERICIA PERICIA /11/2008 Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de joelho Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de joelho Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de joelho ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 28/10/ /10/2009 PERICIA PERICIA Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de joelho Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de joelho ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 05/11/2008 PERICIA Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia # - procedimento videoartroscópico de joelho ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA 17/05/2010 PERICIA Meniscectomia - um menisco - procedimento videoartroscópico de joelho ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA MENISCECTOMIA, SUTURA MENISCAL, REMODELAÇÃO DE MENISCO DISCÓIDE, REPARAÇÃO, REFORÇO OU RECONSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS OU REALINHAMENTO PATELO-FEMORAL ARTROSCOPIA 05/11/2008 PERICIA Reparo ou sutura de um menisco - procedimento videoartroscópico de joelho ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA MENISCECTOMIA, SUTURA MENISCAL, REMODELAÇÃO DE MENISCO DISCÓIDE, REPARAÇÃO, REFORÇO OU RECONSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS OU REALINHAMENTO PATELO-FEMORAL ARTROSCOPIA 22/06/ /06/2010 PERICIA PERICIA Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior # - procedimento videoartroscópico de joelho Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior # - procedimento videoartroscópico de joelho ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA MENISCECTOMIA, SUTURA MENISCAL, REMODELAÇÃO DE MENISCO DISCÓIDE, REPARAÇÃO, REFORÇO OU RECONSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS OU REALINHAMENTO PATELO-FEMORAL ARTROSCOPIA PARA RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA Página 48 de 187 ROL

49 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 27/02/ /02/2013 PERICIA PERICIA Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular - um compartimento # - procedimento videoartroscópico de joelho Tratamento cirúrgico da artrofibrose # - procedimento videoartroscópico de joelho ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 14/10/ /10/2010 PERICIA PERICIA Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforço ou reconstrução do ligamento patelo-femoral medial # - procedimento videoartroscópico de joelho Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforço ou reconstrução do ligamento patelo-femoral medial # - procedimento videoartroscópico de joelho ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA MENISCECTOMIA, SUTURA MENISCAL, REMODELAÇÃO DE MENISCO DISCÓIDE, REPARAÇÃO, REFORÇO OU RECONSTRUÇÃO DOS LIGAMENTOS CRUZADOS OU REALINHAMENTO PATELO-FEMORAL ARTROSCOPIA PARA RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 23/03/2011 PERICIA Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de tornozelo 23/03/2011 PERICIA Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de tornozelo 25/02/2010 PERICIA /02/2010 PERICIA Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de tornozelo Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de tornozelo ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 22/09/ /09/2008 PERICIA PERICIA Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de tornozelo Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de tornozelo ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 22/07/ /09/2008 PERICIA PERICIA Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia) # - procedimento videoartroscópico de tornozelo Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento - procedimento videoartroscópico de tornozelo ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA Página 49 de 187 ROL

50 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 21/06/2012 PERICIA Fraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico de tornozelo ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA 04/07/2012 PERICIA Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de ombro 04/07/2012 PERICIA Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de ombro 27/07/2009 PERICIA /07/2009 PERICIA Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de ombro Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de ombro ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 02/04/2009 PERICIA Acromioplastia - procedimento videoartroscópico de ombro ARTROSCOPIA PARA DESCOMPRESSÃO SUBACROMIAL COM ROTURA DO MANGUITO ROTADOR, RESSECÇÃO DA EXTREMIDADE LATERAL DA CLAVÍCULA, ARTRODESE DO OMBRO, FIXAÇÃO MENISCA ARTROSCOPIA PERICIA Lesão labral - procedimento videoartroscópico de ombro 29/12/ /12/2010 PERICIA Luxação gleno-umeral - procedimento videoartroscópico de ombro ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA PERICIA Ruptura do manguito rotador - procedimento videoartroscópico de ombro 19/06/ /12/2010 PERICIA Instabilidade multidirecional - procedimento videoartroscópico de ombro ARTROSCOPIA PARA DESCOMPRESSÃO SUBACROMIAL COM ROTURA DO MANGUITO ROTADOR, RESSECÇÃO DA EXTREMIDADE LATERAL DA CLAVÍCULA, ARTRODESE DO OMBRO, FIXAÇÃO MENISCA ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE LUXAÇÃO RECIDIVANTE ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 03/04/2009 PERICIA Ressecção lateral da clavícula - procedimento videoartroscópico de ombro ARTROSCOPIA PARA DESCOMPRESSÃO SUBACROMIAL COM ROTURA DO MANGUITO ROTADOR, RESSECÇÃO DA EXTREMIDADE LATERAL DA CLAVÍCULA, ARTRODESE DO OMBRO, FIXAÇÃO MENISCA ARTROSCOPIA 18/05/2010 PERICIA Tenotomia da porção longa do bíceps - procedimento videoartroscópico de ombro ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA Página 50 de 187 ROL

51 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 27/02/2013 PERICIA Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de cotovelo 27/02/2013 PERICIA Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de cotovelo 09/06/2011 PERICIA /06/2011 PERICIA Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de cotovelo Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de cotovelo ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 27/02/ /02/2013 PERICIA PERICIA Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de cotovelo Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de cotovelo ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 05/05/ /06/2011 PERICIA PERICIA Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) # - procedimento videoartroscópico de cotovelo Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento # - procedimento videoartroscópico de cotovelo ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 27/02/2013 PERICIA Fraturas: redução e estabilização para cada superfície - procedimento videoartroscópico de cotovelo ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA 03/02/2012 PERICIA /02/2012 PERICIA /03/2012 PERICIA PERICIA /03/2012 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA Página 51 de 187 ROL

52 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 27/02/ /02/2013 PERICIA PERICIA Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 27/02/ /03/2012 PERICIA PERICIA Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou reparo de cartilagem triangular # - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA RECONSTRUÇÃO, RETENCIONAMENTO OU REFORÇO DE LIGAMENTO ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 27/02/2013 PERICIA Fraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA 04/02/ /02/2014 PERICIA PERICIA Túnel do carpo - descompressão - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo Túnel do carpo - descompressão - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA 27/02/2013 PERICIA Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de coxofemoral 27/02/2013 PERICIA Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de coxofemoral 05/01/2012 PERICIA /01/2012 PERICIA Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres - procedimento videoartroscópico de coxofemoral Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres - procedimento videoartroscópico de coxofemoral ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS ARTROSCOPIA PARA SINOVECTOMIAS E RESSECÇÃO DE MENISCOS ARTROSCOPIA PARA TRATAMENTO DE INFECÇÃO, REMOÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS OU FRAGMENTOS LIVRES, SINOVECTOMIA PARCIAL (PLICAS), ADERÊNCIAS, MANIPULAÇÕES, DESBRIDAMENTOS ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA ARTROSCOPIA Página 52 de 187 ROL

53 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 10/03/2011 PERICIA Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia - procedimento videoartroscópico de coxofemoral ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA 05/01/2012 PERICIA Tratamento do impacto femoro-acetabular - procedimento videoartroscópico de coxofemoral ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL ARTROSCOPIA 05/12/ /08/2010 PERICIA PERICIA Condroplastia com sutura labral - procedimento videoartroscópico de coxofemoral Colocação de órtese traqueal, traqueobrônquica ou brônquica, por via endoscópica (tubo de silicone ou metálico) PERICIA Colocação de prótese traqueal ou traqueobrônquica (qualquer via) PERICIA Fechamento de fístula tráqueo-cutânea ARTROSCOPIA CIRÚRGICA PARA CONDROPLASTIA POR ABRASÃO, PERFURAÇÕES MÚLTIPLAS, REDUÇÃO DE FRATURAS, RESSECÇÃO OU DESBRIDAMENTOS DE FRAGMENTOS TENDÍNEOS, OSTEOCONDROMATOSE, RESSECÇÃO DE BURSAS E CALCIFICAÇÕES TENDÍNEAS, FIXAÇÃO DE FRATURAS E FRAGMENTOS OSTEOCONDRAIS, DESCOMPRESSÃO DO CANAL CARPIANO, SINOVECTOMIA, ENCURTAMENTO DO CUBITAL E ATRODESE EM GERAL COLOCAÇÃO DE ÓRTESE OU PRÓTESE TRAQUEAL, TRAQUEOBRÔNQUICA OU BRÔNQUICA, INCLUSIVE POR VIA ENDOSCÓPICA COLOCAÇÃO DE ÓRTESE OU PRÓTESE TRAQUEAL, TRAQUEOBRÔNQUICA OU BRÔNQUICA, INCLUSIVE POR VIA ENDOSCÓPICA FECHAMENTO DE FÍSTULA TRÁQUEO- CUTÂNEA PERICIA Punção traqueal PUNÇÃO TRAQUEAL TRAQUÉIA PERICIA Ressecção carinal (traqueobrônquica) RESSECÇÃO CARINAL (TRAQUEOBRÔNQUICA) PERICIA Ressecção de tumor traqueal RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL TRAQUÉIA 27/07/2010 PERICIA Traqueoplastia (qualquer via) TRAQUEOPLASTIA TRAQUÉIA PERICIA Traqueorrafia (qualquer via) TRAQUEORRAFIA TRAQUÉIA PERICIA Traqueostomia TRAQUEOSTOMIA TRAQUÉIA 11/08/2006 PERICIA Traqueostomia com colocação de órtese traqueal ou traqueobrônquica por via cervical TRAQUEOSTOMIA COM COLOCAÇÃO DE ÓRTESE OU PRÓTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRÔNQUICA PERICIA Traqueostomia mediastinal TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL TRAQUÉIA 27/02/2013 PERICIA Plastia de traqueostoma PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA TRAQUÉIA 27/02/2013 PERICIA Traqueotomia ou fechamento cirúrgico TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRÚRGICO 27/02/2013 PERICIA Troca de prótese tráqueo-esofágica TROCA DE PRÓTESE TRÁQUEO-ESOFÁGICA TRAQUÉIA 25/06/2010 PERICIA Ressecção de tumor traqueal por videotoracoscopia RESSECÇÃO DE TUMOR TRAQUEAL POR VIDEOTORACOSCOPIA 25/06/2010 PERICIA Traqueorrafia por videotoracoscopia TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA TRAQUÉIA PERICIA Traqueostomia com retirada de corpo estranho RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTÂNEO PERICIA Traqueostomia com retirada de corpo estranho TRAQUEOSTOMIA TRAQUÉIA ARTROSCOPIA TRAQUÉIA TRAQUÉIA TRAQUÉIA TRAQUÉIA TRAQUÉIA TRAQUÉIA TRAQUÉIA PERICIA Broncoplastia e/ou arterioplastia BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA BRÔNQUIOS PERICIA Broncotomia e/ou broncorrafia BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA BRÔNQUIOS PERICIA Colocação de molde brônquico por toracotomia 22/06/2010 PERICIA Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia 22/06/2010 PERICIA Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia COLOCAÇÃO DE MOLDE BRÔNQUICO POR TORACOTOMIA BRÔNQUIOS BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR VIDEOTORACOSCOPIA BRÔNQUIOS BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA BRÔNQUIOS SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E Página 53 de 187 ROL

54 PERICIA Bulectomia unilateral BULECTOMIA PULMÃO 27/02/2013 PERICIA Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer técnica) PERICIA Cisto pulmonar congênito - tratamento cirúrgico NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR CISTO PULMONAR CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERICIA Correção de fístula bronco-pleural (qualquer técnica) CORREÇÃO DE FÍSTULA BRONCO-PLEURAL PULMÃO PERICIA Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR PERICIA Embolectomia pulmonar EMBOLECTOMIA PULMONAR PULMÃO PERICIA Lobectomia por malformação pulmonar LOBECTOMIA POR MALFORMAÇÃO PULMONAR PERICIA Lobectomia pulmonar LOBECTOMIA PULMONAR PULMÃO 12/05/2005 PERICIA Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica) METASTASECTOMIA PULMONAR PULMÃO 12/05/2005 PERICIA Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica) NODULECTOMIA PULMÃO PERICIA Pneumonectomia PNEUMONECTOMIA PULMÃO PERICIA Pneumonectomia de totalização PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAÇÃO PULMÃO PERICIA Pneumorrafia PNEUMORRAFIA PULMÃO PERICIA Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma cutâneocavitário 27/02/2013 PERICIA Posicionamento de agulhas radiativas por toracotomia (braquiterapia) PNEUMOSTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA E ESTOMA CUTÂNEO- CAVITÁRIO POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR TORACOTOMIA (BRAQUITERAPIA) PERICIA Segmentectomia (qualquer técnica) SEGMENTECTOMIA PULMÃO PULMÃO PULMÃO PULMÃO PULMÃO PULMÃO PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E 27/02/2013 PERICIA Tromboendarterectomia pulmonar ENDARTERECTOMIAS CIRURGIA ARTERIAL 22/06/2010 PERICIA Bulectomia unilateral por videotoracoscopia BULECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA PULMÃO XXX Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral por videotoracoscopia NÃO --- XXX Correção de fístula bronco-pleural por videotoracoscopia NÃO --- SISTEMA RESPIRATÓRIO E 23/06/2010 PERICIA Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia 25/04/2014 PERICIA Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia 23/06/2010 PERICIA Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia 25/06/2010 PERICIA Segmentectomia por videotoracoscopia DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA LOBECTOMIA PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA METASTASECTOMIA PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA PULMÃO PULMÃO PULMÃO PULMÃO SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E PERICIA Biópsia transcutânea de pulmão por agulha BIÓPSIA EXAMES ESPECÍFICOS 25/10/2012 PERICIA Biópsia percutânea de pleura por agulha BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE PLEURA POR AGULHA PERICIA Descorticação pulmonar DESCORTICAÇÃO PULMONAR PLEURA PERICIA Pleurectomia PLEURECTOMIA PLEURA PERICIA Pleurodese (qualquer técnica) PLEURODESE PLEURA PERICIA Pleuroscopia PLEUROSCOPIA PLEURA PERICIA Pleurostomia (aberta) PLEUROSTOMIA PLEURA PERICIA Punção pleural PUNÇÃO PLEURAL PLEURA 12/05/2005 PERICIA Repleção de cavidade pleural com solução de antibiótico para tratamento de empiema PERICIA Ressecção de tumor da pleura localizado REPLEÇÃO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUÇÃO DE ANTIBIÓTICO PARA TRATAMENTO DE EMPIEMA RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO PERICIA Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro serviço) RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORÁCICO PLEURA 27/02/2013 PERICIA Tenda pleural TENDA PLEURAL PLEURA 12/05/2005 PERICIA Toracostomia com drenagem pleural fechada 19/10/2010 PERICIA Tratamento operatório da hemorragia intrapleural 23/06/2010 PERICIA Descorticação pulmonar por videotoracoscopia PLEURA PLEURA PLEURA TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA PLEURA TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL PLEURA DESCORTICAÇÃO PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA PLEURA 25/06/2010 PERICIA Pleurectomia por videotoracoscopia PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA PLEURA SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E Página 54 de 187 ROL

55 25/06/2010 PERICIA Pleurodese por video PLEURODESE POR VÍDEO PLEURA 25/06/2010 PERICIA Pleuroscopia por vídeo PLEUROSCOPIA POR VÍDEO PLEURA 25/06/2010 PERICIA Ressecção de tumor da pleura localizado por vídeo NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT RESSECÇÃO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR VÍDEO 25/06/2010 PERICIA Tenda pleural por vídeo TENDA PLEURAL POR VÍDEO PLEURA 25/06/2010 PERICIA Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por vídeo TRATAMENTO OPERATÓRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR VÍDEO 27/02/2013 PERICIA Ressecção de bócio intratorácico RESSECÇÃO DE BÓCIO INTRATORÁCICO 20/05/2005 PERICIA Biópsia de linfonodos pré-escalênicos ou do confluente venoso BIÓPSIA DE LINFONODOS PRÉ-ESCALÊNICOS OU DO CONFLUENTE VENOSO PLEURA PLEURA PERICIA Biópsia de tumor do mediastino (qualquer via) BIÓPSIA DE TUMOR DO PERICIA Cisto ou duplicação brônquica ou esôfagica - tratamento cirúrgico PERICIA Ligadura de artérias brônquicas por toracotomia para controle de hemoptise CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESÔFAGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO LIGADURA DE ARTÉRIAS BRÔNQUICAS POR TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE HEMOPTISE PERICIA Ligadura de ducto-torácico (qualquer via) LIGADURA DO DUCTO-TORÁCICO 01/06/2007 PERICIA Linfadenectomia mediastinal LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL PERICIA Mediastinoscopia, via cervical SCOPIA PERICIA Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical) TOMIA PERICIA Mediastinotomia extrapleural por via posterior TOMIA 12/05/2005 PERICIA Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica (qualquer técnica) PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO- PERICÁRDICA PERICIA Ressecção de tumor de mediastino RESSECÇÃO DE TUMOR DE 27/02/2013 PERICIA Timectomia (qualquer via) TIMECTOMIA 24/09/2008 PERICIA Tratamento da mediastinite (qualquer via) TRATAMENTO DA MEDIASTINITE PERICIA Vagotomia troncular terapêutica por toracotomia 27/02/2013 PERICIA Biópsia de tumor do mediastino por vídeo 23/06/2010 PERICIA Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica tratamento cirúrgico por vídeo XXX Ligadura de artérias brônquicas para controle de hemoptise por vídeo NÃO --- VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPÊUTICA POR TORACOTOMIA BIÓPSIA DE TUMOR DO POR VÍDEO CISTO OU DUPLICAÇÃO BRÔNQUICA OU ESÔFAGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VÍDEO SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E XXX Ligadura de ducto-torácico por vídeo NÃO /06/2010 PERICIA Linfadenectomia mediastinal por vídeo LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VÍDEO 23/06/2010 PERICIA Mediastinoscopia, via cervical por vídeo SCOPIA POR VÍDEO 23/06/2010 PERICIA Mediastinotomia extrapleural por via posterior por vídeo TOMIA POR VÍDEO 25/06/2010 PERICIA Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica por vídeo 25/06/2010 PERICIA Ressecção de tumor de mediastino por vídeo PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO- PERICÁRDICA POR VÍDEO RESSECÇÃO DE TUMOR DE POR VÍDEO 25/06/2010 PERICIA Timectomia por vídeo TIMECTOMIA POR VÍDEO SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E XXX Tratamento da mediastinite por vídeo NÃO /02/2013 PERICIA Retirada de corpo estranho do mediastino PERICIA Abscesso subfrênico - tratamento cirúrgico PERICIA Eventração diafragmática - tratamento cirúrgico PERICIA Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ABSCESSO SUBFRÊNICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO EVENTRAÇÃO DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO DIAFRAGMA DIAFRAGMA DIAFRAGMA SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E SISTEMA RESPIRATÓRIO E XXX Implante de marca-passo diafragmático definitivo NÃO --- XXX Hérnia diafragmática tratamento cirúrgico por vídeo NÃO --- PERICIA Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio, ventrículo) PERICIA Canal arterial persistente - correção cirúrgica PERICIA Coarctação da aorta - correção cirúrgica AMPLIAÇÃO DE ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ÁTRIO, VENTRÍCULO CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREÇÃO CIRÚRGICA COARCTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS Página 55 de 187 ROL

56 PERICIA Confecção de bandagem da artéria pulmonar PERICIA Correção cirúrgica da comunicação interatrial PERICIA Correção cirúrgica da comunicação interventricular 27/02/2013 PERICIA Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar 27/02/2013 PERICIA Correção de cardiopatia congênita + revascularização do miocárdio PERICIA PERICIA Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com anastomose direta, retalho, tubo) - em defeitos cardíacos congenitos Ressecção (infundíbulo, septo, membranas, bandas) - em defeitos cardíacos congenitos NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT CONFECÇÃO DE BANDAGEM DA ARTÉRIA PULMONAR CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERATRIAL CORREÇÃO CIRÚRGICA DA COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA COM CIRURGIA VALVAR CORREÇÃO DE CARDIOPATIA CONGÊNITA COM REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUÍNEO (COM ANASTOMOSE DIRETA, RETALHO, TUBO) RESSECÇÃO (INFUNDÍBULO, SEPTO, MEMBRANAS, BANDAS) DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS PERICIA Transposições (vasos, câmaras) - em defeitos cardíacos congenitos PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO NAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS, EXCETO ATRIOSSEPTOSTOMIA PERICIA Transposições (vasos, câmaras) - em defeitos cardíacos congenitos TRANSPOSIÇÕES (VASOS, CÂMARAS) HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS PERICIA Ampliação do anel valvar AMPLIAÇÃO DO ANEL VALVAR VALVOPATIAS 02/09/2008 PERICIA Cirurgia multivalvar CIRURGIA MULTIVALVAR VALVOPATIAS PERICIA Comissurotomia valvar COMISSUROTOMIA VALVAR VALVOPATIAS PERICIA Plastia valvar PLASTIA VALVAR VALVOPATIAS PERICIA Troca valvar TROCA VALVAR VALVOPATIAS PERICIA Aneurismectomia de VE ANEURISMECTOMIA DE VE CORONARIOPATIAS PERICIA Revascularização do miocárdio REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO CORONARIOPATIAS 03/10/2005 PERICIA Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO COM CIRURGIA VALVAR CORONARIOPATIAS 27/02/2013 PERICIA Ventriculectomia parcial - em coronariopatias ANEURISMECTOMIA DE VE CORONARIOPATIAS PERICIA Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou diagnóstica 20/05/ /06/ /03/2010 PERICIA Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos PERICIA Implante de estimulador cardíaco artificial multissítio PERICIA Instalação de marca-passo epimiocárdio temporário PERICIA Implante de marca-passo temporário à beira do leito PERICIA Recolocação de eletrodo / gerador com ou sem troca de unidades PERICIA Retirada do sistema (não aplicável na troca do gerador) PERICIA Troca de gerador 23/11/ /04/ /01/2014 PERICIA PERICIA PERICIA Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou ventricular) Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo atrial e ventricular) Remoção de cabo-eletrodo de marcapasso e/ou cárdio-desfibrilador implantável com auxílio de dilatador mecânico, laser ou radiofrequência CÁRDIO-ESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA (CETE), TERAPÊUTICA OU DIAGNÓSTICA MARCA-PASSO IMPLANTE DE CÁRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL - CDI (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSÍTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO EPIMIOCÁRDIO TEMPORÁRIO (INCUI ELETRODOS E GERADOR) INSTALAÇÃO DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO (INCUI ELETRODOS E GERADOR) RECOLOCAÇÃO DE ELETRODOS E/OU GERADOR COM OU SEM TROCA DE UNIDADES RETIRADA DO SISTEMA OU TROCA DE GERADOR RETIRADA DO SISTEMA OU TROCA DE GERADOR IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL OU VENTRICULAR) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL E VENTRICULAR) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO REMOÇÃO DE CABO-ELETRODO DE MARCA- PASSO E/OU CÁRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL COM AUXÍLIO DE DILATADOR MECÂNICO, LASER OU RADIOFREQUÊNCIA MARCA-PASSO MARCA-PASSO MARCA-PASSO MARCA-PASSO MARCA-PASSO MARCA-PASSO MARCA-PASSO MARCA-PASSO MARCA-PASSO MARCA-PASSO PERICIA Colocação de balão intra-aórtico COLOCAÇÃO DE BALÃO INTRA-AÓRTICO OUTROS 06/12/2012 PERICIA Colocação de stent na aorta sem CEC COLOCAÇÃO DE STENT NA AORTA COM OU SEM CEC OUTROS PAC PAC PAC DUT DUT DUT DUT Página 56 de 187 ROL

57 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA Instalação do circuíto de circulação extracorpórea convencional PERICIA Instalação do circuíto de circulação extracorpórea em crianças de baixo peso (10 kg) INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA CONVENCIONAL INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA EM CRIANÇAS DE BAIXO PESO (10 KG) OUTROS OUTROS 27/02/2013 PERICIA Derivação cavo-atrial DERIVAÇÃO CAVO-ATRIAL OUTROS 15/08/2008 PERICIA Perfusionista - em procedimentos cardíacos PERICIA Aneurisma de aorta abdominal infra-renal 12/05/2005 PERICIA Aneurisma de aorta abdominal supra-renal PERICIA Aneurisma de aorta-torácica PERICIA Aneurisma de artérias viscerais PERICIA Aneurisma de axilar, femoral, poplítea PERICIA Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca PERICIA Aneurismas - outros PERICIA Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais PERICIA Angioplastia transluminal transoperatória - por artéria INSTALAÇÃO DO CIRCUÍTO DE CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA CONVENCIONAL ANEURISMAS DE AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA ANEURISMAS DE AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA ANEURISMAS DE AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATÓRIA OUTROS CIRURGIA ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Artéria hipogástrica - unilateral - qualquer técnica ARTÉRIA HIPOGÁSTRICA CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Artéria mesentérica inferior - qualquer técnica ARTÉRIA MESENTÉRICA INFERIOR CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Artéria mesentérica superior - qualquer técnica ARTÉRIA MESENTÉRICA SUPERIOR CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Artéria renal bilateral revascularização ARTÉRIA RENAL - REVASCULARIZAÇÃO CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Cateterismo da artéria radial - para PAM CATETERISMO DA ARTÉRIA RADIAL - PARA PAM CIRURGIA ARTERIAL 21/09/2007 PERICIA Correção das dissecções da aorta CORREÇÃO DAS DISSECÇÕES DA AORTA CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Endarterectomia aorto-ilíaca ENDARTERECTOMIAS CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Endarterectomia carotídea - cada segmento arterial tratado ENDARTERECTOMIAS CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Endarterectomia ilíaco-femoral ENDARTERECTOMIAS CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Ligadura de carótida ou ramos LIGADURA DE CARÓTIDA OU RAMOS CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Ponte aorto-bifemoral PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Ponte aorto-biilíaca PONTE AORTO BIILÍACA CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Ponte aorto-biilíaca PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL 10/10/2005 PERICIA Ponte aorto-femoral - unilateral PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Ponte aorto-ilíaca - unilateral PONTE AORTO-ILÍACA CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Ponte aorto-ilíaca - unilateral PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Ponte axilo-bifemoral PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Ponte axilo-bifemoral PONTE AXILO-BIFEMORAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Ponte axilo-femoral PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Ponte axilo-femoral PONTE AXILO-FEMORAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Ponte distal PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Ponte distal PONTE DISTAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Ponte fêmoro poplítea proximal PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Ponte fêmoro poplítea proximal PONTE FÊMORO POPLÍTEA PROXIMAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Ponte fêmoro-femoral cruzada PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Ponte fêmoro-femoral cruzada PONTE FÊMORO-FEMORAL CRUZADA CIRURGIA ARTERIAL 12/05/2005 PERICIA Ponte fêmoro-femoral ipsilateral PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL Página 57 de 187 ROL

58 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 12/05/2005 PERICIA Ponte subclávio bifemoral PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL 12/05/2005 PERICIA Ponte subclávio femoral PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra-aórticos PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra-aórticos PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS SUPRA- AÓRTICOS CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Pontes transcervicais - qualquer tipo PONTE ARTERO-ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Pontes transcervicais - qualquer tipo PONTES TRANSCERVICAIS CIRURGIA ARTERIAL 15/08/2008 PERICIA Preparo de veia autóloga para remendos vasculares REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO CORONARIOPATIAS PERICIA Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia) ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA (PROFUNDOPLASTIA) CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Reoperação de aorta abdominal REOPERAÇÃO DE AORTA ABDOMINAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Retirada de enxerto infectado em posição não aórtica RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Revascularização aorto-femoral - unilateral REVASCULARIZAÇÃO AORTO-FEMORAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Revascularização arterial de membro superior PERICIA Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral PERICIA Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro basilar PERICIA Tratamento cirúrgico de tumor carotídeo REVASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL TRATAMENTO CIRÚRGICO DE SÍNDROME VÉRTEBRO BASILAR TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMOR CAROTÍDEO CIRURGIA ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL CIRURGIA ARTERIAL PERICIA Tronco celíaco - qualquer técnica TRONCO CELÍACO CIRURGIA ARTERIAL 10/09/2007 PERICIA Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades PERICIA Cirurgia de restauração venosa com pontes nos membros PERICIA Cura cirúrgica da impotência coeundi venosa CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES CIRURGIA DE RESTAURAÇÃO VENOSA COM PONTES CURA CIRÚRGICA DA IMPOTÊNCIA COEUNDI VENOSA CIRURGIA VENOSA CIRURGIA VENOSA CIRURGIA VENOSA PERICIA Cura cirúrgica de hipertensão portal - qualquer tipo CURA CIRÚRGICA DE HIPERTENSÃO PORTAL CIRURGIA VENOSA XXX Escleroterapia de veias - por sessão NÃO --- PERICIA Fulguração de telangiectasias (por grupo) FULGURAÇÃO DE TELANGIECTASIAS CIRURGIA VENOSA PERICIA Implante de filtro de veia cava IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA CIRURGIA VENOSA PERICIA Interrupção cirúrgica veia cava inferior PERICIA Tratamento cirúrgico de varizes com lipodermatoesclerose ou úlcera (um membro) INTERRUPÇÃO CIRÚRGICA VEIA CAVA INFERIOR CIRURGIA VENOSA VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO CIRURGIA VENOSA PERICIA Trombectomia venosa TROMBECTOMIA VENOSA CIRURGIA VENOSA 14/09/2012 PERICIA Valvuloplastia ou interposição de segmento valvulado venoso VALVULOPLASTIA OU INTERPOSIÇÃO DE SEGMENTO VALVULADO VENOSO CIRURGIA VENOSA 20/05/2005 PERICIA Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO CIRURGIA VENOSA 20/05/2005 PERICIA Varizes - tratamento cirúrgico de um membro VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO CIRURGIA VENOSA 27/02/2013 PERICIA Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em consultório / ambulatório PERICIA Fístula aorto-cava, reno-cava ou ílio-ilíaca VARIZES - TRATAMENTO CIRÚRGICO CIRURGIA VENOSA FÍSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ÍLIO- ILÍACA PERICIA Fístula arteriovenosa - com enxerto FÍSTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO PERICIA Fístula arteriovenosa cervical ou cefálica extracraniana PERICIA Fístula arteriovenosa congênita - reintervenção PERICIA Fístula arteriovenosa congênita - correção cirúrgica radical PERICIA Fístula arteriovenosa congênita para redução de fluxo FÍSTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFÁLICA EXTRACRANIANA FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CIRURGIA COMPLEMENTAR FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA - CIRURGIA RADICAL FÍSTULA ARTERIOVENOSA CONGÊNITA PARA REDUÇÃO DE FLUXO 20/05/2005 PERICIA Fístula arteriovenosa direta FÍSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA PERICIA Fístula arteriovenosa dos grandes vasos intratorácicos FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS INTRATORÁCICOS PERICIA Fístula arteriovenosa dos membros FÍSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS PERICIA Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa TROMBOEMBOLECTOMIA DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS AMB Página 58 de 187 ROL

59 PERICIA Hemodiálise contínua (12h) HEMODIÁLISE CONTÍNUA PERICIA Hemodiálise crônica (por sessão) HEMODIÁLISE CRÔNICA 25/04/ /04/ /10/2011 PERICIA PERICIA PERICIA Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou fração Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou fração Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 12 horas PERICIA Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da artéria renal 27/02/2013 PERICIA Aneurismas rotos ou trombosados - outros 27/02/2013 PERICIA Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima da artéria renal 27/02/2013 PERICIA Aneurismas rotos ou trombosados de artérias viscerais 26/05/2009 PERICIA Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, poplítea 09/10/2012 PERICIA Aneurismas rotos ou trombosados de carótida, subclávia, ilíaca 27/02/2013 PERICIA Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóraco-abdominais 20/05/2005 PERICIA Embolectomia ou tromboembolectomia arterial NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO DE HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PLASMAFÉRESE OU HEMOPERFUSÃO) PERMANÊNCIA ULTRAFILTRAÇÃO HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO DE HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PLASMAFÉRESE OU HEMOPERFUSÃO) PERMANÊNCIA ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE CIRURGIA VASCULAR DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL URGÊNCIA CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO CIRURGIA ARTERIAL CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO CIRURGIA ARTERIAL CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO CIRURGIA ARTERIAL CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO CIRURGIA ARTERIAL CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS QUALQUER LOCALIZAÇÃO CIRURGIA ARTERIAL CORREÇÃO CIRÚRGICA DE ANEURISMAS CIRURGIA ARTERIAL QUALQUER LOCALIZAÇÃO EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA ARTERIAL 02/12/2008 PERICIA Exploração vascular em traumas de outros segmentos EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS 17/08/2011 PERICIA Exploração vascular em traumas torácicos e abdominais EXPLORAÇÃO VASCULAR EM TRAUMAS PERICIA Lesões vasculares cervicais e cérvico-torácicas PERICIA Lesões vasculares de membro inferior ou superior - unilateral LESÕES VASCULARES CERVICAIS E CÉRVICO TORÁCICAS LESÕES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR PERICIA Lesões vasculares intra-abdominais LESÕES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS PERICIA Lesões vasculares traumáticas intratorácicas XXX Avaliação da viabilidade miocárdica por cateter NÃO --- LESÕES VASCULARES TRAUMÁTICAS INTRATORÁCICAS CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA CIRURGIA VASCULAR DE URGÊNCIA PAC 08/06/2012 PERICIA Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou guia) AVALIAÇÃO FISIOLÓGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUÇÕES (CATETER OU GUIA) HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC PERICIA Biópsia endomiocárdica BIÓPSIA ENDOMIOCÁRDICA PERICIA Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia / cineangiografia com avaliação de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinânica CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA COM AVALIAÇÃO DE REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECARGA HEMODINÂNICA HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC PAC 20/05/2005 PERICIA Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico e de revascularização cirúrgica do miocárdio CATETERISMO CARDÍACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRÁFICO E DE REVASCULARIZAÇÃO CIRÚRGICA DO MIOCÁRDIO HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 20/05/2005 PERICIA Cateterismo cardíaco direito com estudo angiográfico da artéria pulmonar PERICIA Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia CATETERISMO CARDÍACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRÁFICO DA ARTÉRIA PULMONAR CATETERISMO CARDÍACO COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRÁFICO OU CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS E/OU MEMBROS HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC PAC Página 59 de 187 ROL

60 26/09/ /07/2008 PERICIA Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo angiográfico da aorta e/ou ramos tóracoabdominais e/ou membros PERICIA Cateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta e/ou seus ramos NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT CATETERISMO CARDÍACO COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRÁFICO OU CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS E/OU MEMBROS CATETERISMO CARDÍACO COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRÁFICO OU CINEANGIOGRÁFICO DA AORTA E/OU RAMOS TÓRACO-ABDOMINAIS E/OU MEMBROS HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC PAC 20/05/2005 PERICIA Cateterização cardíaca E por via transeptal CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEPTAL HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 20/05/2005 PERICIA Estudo eletrofisiológico - mapeamento eletro-eletrônico tridimensional - do sistema de condução com ou sem ação farmacológica ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO COM OU SEM AÇÃO FARMACOLÓGICA HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 20/05/2005 PERICIA Estudo eletrofisiológico - mapeamento eletro-eletrônico tridimensional - do sistema de condução com ou sem ação farmacológica MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO CARDÍACO TRIDIMENSIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC DUT 27/02/2013 PERICIA Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas estruturalmente complexas (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aórtica e pulmonar isoladas) ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS EM CRIANÇAS HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 20/05/2005 PERICIA Estudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas e/ou valvopatias com ou sem cinecoronariografia ou oximetria ESTUDO HEMODINÂMICO DAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS EM CRIANÇAS HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 20/05/2005 PERICIA Estudo ultrassonográfico intravascular ESTUDO ULTRASSONOGRÁFICO INTRAVASCULAR HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 20/05/2005 PERICIA Mapeamento de feixes anômalos e focos ectópicos por eletrofisiologia intracavitária, com provas MAPEAMENTO DE FEIXES ANÔMALOS E FOCOS ECTÓPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITÁRIA, COM PROVAS HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC XXX Teste de avaliação do limiar de fibrilação ventricular NÃO --- PERICIA Mapeamento Eletrofisiológico Cardíaco Convencional MAPEAMENTO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO CONVENCIONAL HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC PERICIA Ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofrequência ABLAÇÃO PERCUTÂNEA POR CORRENTE DE RADIOFREQUÊNCIA PARA TRATAMENTO DE ARRITMIAS HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 23/12/2005 PERICIA Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da artéria pulmonar e ramos (por vaso) ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA ARTÉRIA PULMONAR E RAMOS HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 07/06/2005 PERICIA Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com implante de stent ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE MÚLTIPLOS VASOS OU DE BIFURCAÇÃO COM IMPLANTE DE STENT HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC PERICIA Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso) ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA POR BALÃO HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC PERICIA Atriosseptostomia por balão ATRIOSSEPTOSTOMIA HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC Página 60 de 187 ROL

61 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 06/12/2012 PERICIA Atriosseptostomia por lâmina ATRIOSSEPTOSTOMIA HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC PERICIA Emboloterapia EMBOLOTERAPIA HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 06/07/2005 PERICIA Colocação de cateter intracavitário para monitorização hemodinâmica IMPLANTE DE MARCA-PASSO PROVISÓRIO OU COLOCAÇÃO DE CATETER INTRACAVITÁRIO PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 04/01/2007 PERICIA Implante de prótese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos com ou sem angioplastia IMPLANTE DE PRÓTESE INTRAVASCULAR NA AORTA/PULMONAR OU RAMOS COM OU SEM ANGIOPLASTIA HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC PERICIA Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balão concomitante (1 vaso) IMPLANTE DE STENT CORONÁRIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR BALÃO CONCOMITANTE HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 13/08/2008 PERICIA Infusão seletiva intravascular de enzimas trombolíticas INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLÍTICAS HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 01/12/2006 PERICIA Oclusão percutânea de "shunts" intracardíacos OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE "SHUNTS" INTRACARDÍACOS HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 27/02/2013 PERICIA Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões sistêmico pulmonares OCLUSÃO PERCUTÂNEA DE FÍSTULA E/OU CONEXÕES SISTÊMICO PULMONARES HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 16/08/2012 PERICIA Oclusão percutânea do canal arterial OCLUSÃO PERCUTÂNEA DO CANAL ARTERIAL HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 16/06/2014 PERICIA Punção saco pericárdico com introdução de cateter multipolar no espaço pericárdico ABLAÇÃO PERCUTÂNEA POR CORRENTE DE RADIOFREQUÊNCIA PARA TRATAMENTO DE ARRITMIAS HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 16/06/2014 PERICIA Punção saco pericárdico com introdução de cateter multipolar no espaço pericárdico ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO COM OU SEM AÇÃO FARMACOLÓGICA HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 16/06/2014 PERICIA Punção saco pericárdico com introdução de cateter multipolar no espaço pericárdico MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO CARDÍACO TRIDIMENSIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC DUT 16/06/2014 PERICIA Punção saco pericárdico com introdução de cateter multipolar no espaço pericárdico MAPEAMENTO ELETROFISIOLÓGICO CARDÍACO CONVENCIONAL HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC PERICIA Punção transeptal com introdução de cateter multipolar nas camaras esquerdas e/ou veias pulmonares CATETERIZAÇÃO CARDÍACA E POR VIA TRANSEPTAL HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC XXX Radiação ou antiproliferação intracoronária NÃO /05/2008 PERICIA Recanalização arterial no IAM - angioplastia primária - com implante de stent com ou sem suporte circulatório (balão intra-órtico) RECANALIZAÇÃO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA - COM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM SUPORTE CIRCULATÓRIO (BALÃO INTRA-AÓRTICO) HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC Página 61 de 187 ROL

62 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA Recanalização mecânica do IAM (angioplastia primária com balão) RECANALIZAÇÃO MECÂNICA DO IAM POR ANGIOPLASTIA HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC XXX Redução miocárdica por infusão seletiva de drogas NÃO /10/2008 PERICIA Retirada percutânea de corpos estranhos vasculares RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC XXX Revascularização transmiocárdica percutânea NÃO /03/2009 PERICIA Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta TRATAMENTO PERCUTÂNEO DO ANEURISMA/DISSECÇÃO DA AORTA HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC PERICIA Valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC PERICIA Valvoplastia percutânea por via transeptal VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA POR VIA TRANSEPTAL HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 13/02/2014 PERICIA XXX Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco com implante de stent Ateromectomia rotacional, direcional, extracional ou uso de laser coronariano com ou sem angioplastia por balão, com ou sem implante de stent NÃO --- ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE MÚLTIPLOS VASOS OU DE BIFURCAÇÃO COM IMPLANTE DE STENT HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC PERICIA Procedimento terapêutico nas cardiopatias congênitas, exceto atriosseptostomia PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO NAS CARDIOPATIAS CONGÊNITAS, EXCETO ATRIOSSEPTOSTOMIA HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) PAC 17/08/2005 PERICIA /08/2005 PERICIA PERICIA PERICIA Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas Instalação de cateter para monitorização hemodinâmica à beira do leito (Swan-Ganz) Instalação de cateter para monitorização hemodinâmica à beira do leito (Swan-Ganz) DISSECÇÃO DE VEIA PARA IMPLANTAÇÃO DE CATETER CENTRAL DE LONGA PERMANÊNCIA PARA NUTRIÇÃO PARENTERAL PROLONGADA (NPP) OU QUIMIOTERAPIA (QT) ACESSOS VASCULARES IMPLANTE POR PUNÇÃO DE CATETER PARA HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA HEMODIÁLISE PERMANÊNCIA INSTALAÇÃO DE CATETER PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA À BEIRA DO LEITO (SWAN-GANZ) ACESSOS VASCULARES INSTALAÇÃO DE CATETERES INTRACAVITÁRIOS PARA MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA TEMPORÁRIA ACESSOS VASCULARES PERICIA Instalação de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada (toracotomia) INSTALAÇÃO E MANUTENÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA CIRCULATÓRIA PROLONGADA (TORACOTOMIA) ACESSOS VASCULARES PERICIA Manutenção de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada - período de 6 horas INSTALAÇÃO E MANUTENÇÃO DE CIRCUITO PARA ASSISTÊNCIA MECÂNICA CIRCULATÓRIA PROLONGADA (TORACOTOMIA) ACESSOS VASCULARES 27/02/2013 PERICIA Dissecção de vaso umbilical com colocação de cateter PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA OU DISSECÇÃO DE VEIA PARA COLOCAÇÃO CATETER ACESSOS VASCULARES 02/04/2014 PERICIA Dissecção de veia em RN ou lactente PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA OU DISSECÇÃO DE VEIA PARA COLOCAÇÃO CATETER ACESSOS VASCULARES 04/01/2011 PERICIA /06/2009 PERICIA PERICIA Dissecção de veia com colocação cateter venoso Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração 22/02/2011 PERICIA Confecção de fístula AV para hemodiálise PUNÇÃO VENOSA PROFUNDA OU DISSECÇÃO DE VEIA PARA COLOCAÇÃO CATETER IMPLANTE CIRÚRGICO DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA PARA HEMODIÁLISE RETIRADA DE CATETER PARA HEMODIÁLISE COLOCAÇÃO E RETIRADA DE SHUNT TEMPORÁRIO 22/02/2011 PERICIA Confecção de fístula AV para hemodiálise CONSTRUÇÃO DE FISTULA ARTERIOVENOSA ACESSOS VASCULARES HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA Página 62 de 187 ROL

63 11/07/2012 PERICIA Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise 11/07/2012 PERICIA Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT COLOCAÇÃO E RETIRADA DE SHUNT TEMPORÁRIO RETIRADA DE SHUNT OU DESATIVAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA PERICIA Anastomose linfovenosa ANASTOMOSE LINFOVENOSA CIRURGIA LINFÁTICA PERICIA Doenca de Hodgkin - estadiamento cirúrgico DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRÚRGICO CIRURGIA LINFÁTICA PERICIA Linfadenectomia inguinal ou ilíaca LINFADENECTOMIA CIRURGIA LINFÁTICA 17/04/2014 PERICIA Linfadenectomia cervical LINFADENECTOMIA CIRURGIA LINFÁTICA 16/05/2014 PERICIA Linfadenectomia pélvica LINFADENECTOMIA CIRURGIA LINFÁTICA 16/05/2014 PERICIA Linfadenectomia retroperitoneal LINFADENECTOMIA CIRURGIA LINFÁTICA PERICIA Linfangioplastia LINFANGIOPLASTIA CIRURGIA LINFÁTICA PERICIA Linfedema - ressecção total LINFEDEMA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CIRURGIA LINFÁTICA PERICIA Linfedema genital - ressecção LINFEDEMA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CIRURGIA LINFÁTICA PERICIA Marsupialização de linfocele MARSUPIALIZAÇÃO DE LINFOCELE CIRURGIA LINFÁTICA 21/05/2012 PERICIA Punção biópsia ganglionar PUNÇÃO BIÓPSIA GANGLIONAR CIRURGIA LINFÁTICA PERICIA Linfedema - ressecção parcial LINFEDEMA - TRATAMENTO CIRÚRGICO CIRURGIA LINFÁTICA 28/04/2014 PERICIA Linfadenectomia pélvica laparoscópica LINFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA CIRURGIA LINFÁTICA 28/04/2014 PERICIA Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica PERICIA Marsupialização laparoscópica de linfocele LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCÓPICA MARSUPIALIZAÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LINFOCELE CIRURGIA LINFÁTICA CIRURGIA LINFÁTICA PERICIA Correção cirúrgica das arritmias CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS ARRITMIAS PERICÁRDIO PERICIA Drenagem do pericárdio DRENAGEM DO PERICÁRDIO PERICÁRDIO PERICIA Pericardiocentese PERICARDIOCENTESE PERICÁRDIO PERICIA Pericardiotomia / Pericardiectomia PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA PERICÁRDIO 27/02/2013 PERICIA Drenagem do pericárdio por vídeo DRENAGEM DO PERICÁRDIO POR VÍDEO PERICÁRDIO 23/06/2010 PERICIA Pericardiotomia / Pericardiectomia por vídeo PERICIA Hipotermia profunda com ou sem parada circulatória total PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR VÍDEO PERICÁRDIO HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATÓRIA TOTAL HIPOTERMIA PERICIA Biópsia do miocárdio BIÓPSIA DO MIOCÁRDIO MIOCÁRDIO XXX Cardiomioplastia NÃO --- PERICIA Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploração) CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, EXPLORAÇÃO) MIOCÁRDIO 27/02/2013 PERICIA Retirada de tumores intracardíacos RETIRADA DE TUMORES INTRACARDÍACOS MIOCÁRDIO PERICIA Atresia de esôfago com fístula traqueal - tratamento cirúrgico PERICIA Atresia de esôfago sem fístula (dupla estomia) - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA DE ESÔFAGO COM OU SEM FÍSTULA TRAQUEAL TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ATRESIA DE ESÔFAGO COM OU SEM FÍSTULA TRAQUEAL ESÔFAGO ESÔFAGO PERICIA Autotransplante com microcirurgia AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA ESÔFAGO PERICIA Esofagectomia distal com toracotomia PERICIA Esofagectomia distal sem toracotomia 12/05/2005 PERICIA Esofagoplastia (coloplastia) PERICIA Esofagoplastia (gastroplastia) PERICIA Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico via torácica PERICIA Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia PERICIA Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via cervical PERICIA Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via cervical ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA, GASTROPLASTIA) ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA, GASTROPLASTIA) ESTENOSE DE ESÔFAGO - TRATAMENTO CIRÚRGICO FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM TORACOTOMIA FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA ADQUIRIDA ESÔFAGO ESÔFAGO ESÔFAGO ESÔFAGO ESÔFAGO ESÔFAGO ESÔFAGO TRAQUÉIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E Página 63 de 187 ROL

64 PERICIA Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via torácica PERICIA Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via torácica 23/12/2011 PERICIA Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica PERICIA Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e transplante com microcirurgia PERICIA Substituição esofágica - cólon ou tubo gástrico PERICIA Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas 12/05/2005 PERICIA Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT FÍSTULA TRÁQUEO ESOFÁGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA ADQUIRIDA REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO GÁSTRICA RESSECÇÃO DO ESÔFAGO CERVICAL E/OU TORÁCICO E TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA SUBSTITUIÇÃO ESOFÁGICA - CÓLON OU TUBO GÁSTRICO TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES ESOFÁGICAS TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MEGAESÔFAGO ESÔFAGO TRAQUÉIA ESÔFAGO ESÔFAGO ESÔFAGO ESÔFAGO ESÔFAGO SISTEMA RESPIRATÓRIO E PERICIA Tunelização esofágica TUNELIZAÇÃO ESOFÁGICA ESÔFAGO 12/05/2005 PERICIA Esofagorrafia cervical ESOFAGORRAFIA ESÔFAGO 12/05/2005 PERICIA Esofagorrafia torácica ESOFAGORRAFIA ESÔFAGO 12/05/2005 PERICIA Esofagostomia ESOFAGOSTOMIA ESÔFAGO 12/05/2005 PERICIA Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico 12/05/2005 PERICIA Tratamento cirúrgico do divertículo faringoesofágico 27/02/2013 PERICIA Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem toracotomia 10/06/2011 PERICIA Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) 27/02/2013 PERICIA /02/2013 PERICIA Reconstrução do esôfago cervical e torácico com transplante segmentar de intestino Reconstrução do esôfago cervical ou torácico, com transplante de intestino TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO ESOFÁGICO ESÔFAGO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO DIVERTÍCULO FARINGOESOFÁGICO ESÔFAGO ESOFAGECTOMIA DISTAL COM OU SEM TORACOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA ESÔFAGO REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO ESÔFAGO RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO COM TRANSPLANTE DE INTESTINO ESÔFAGO RECONSTRUÇÃO DO ESÔFAGO COM TRANSPLANTE DE INTESTINO ESÔFAGO 28/07/2008 PERICIA Dissecção do esôfago torácico (qualquer técnica) DISSECÇÃO DO ESÔFAGO TORÁCICO ESÔFAGO XXX Esofagectomia distal com ou sem toracotomia por videolaparoscopia NÃO --- PERICIA Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia XXX Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas por videolaparoscopia NÃO --- PERICIA Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago por videolaparoscopia PERICIA Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia 16/04/ /09/2005 XXX Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico por videotoracoscopia NÃO --- PERICIA Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) por videolaparoscopia PERICIA Colocação de banda gástrica PERICIA Conversão de anastomose gastrojejunal (qualquer técnica) PERICIA Degastrogastrectomia com vagotomia 12/05/2005 PERICIA Degastrogastrectomia sem vagotomia REINTERVENÇÃO SOBRE A TRANSIÇÃO ESÔFAGO GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESÔFAGO TRATAMENTO CIRÚRGICO DO MEGAESOFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESÔFAGO ESOFAGORRAFIA TORÁCICA POR VIDEOTORACOSCOPIA ESÔFAGO REFLUXO GASTROESOFÁGICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESÔFAGO COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTÔMICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ESTÔMAGO CONVERSÃO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL DEGASTROGASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA DEGASTROGASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA ESTÔMAGO ESTÔMAGO ESTÔMAGO 20/05/2005 PERICIA Gastrostomia confecção / fechamento GASTROSTOMIA CONFECÇÃO / FECHAMENTO ESTÔMAGO PERICIA Gastrectomia parcial com linfadenectomia PERICIA Gastrectomia parcial com vagotomia PERICIA Gastrectomia parcial sem vagotomia PERICIA Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal com toracotomia PERICIA Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal sem toracotomia PERICIA Gastrectomia total com linfadenectomia PERICIA Gastrectomia total via abdominal GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA ESTÔMAGO GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA ESTÔMAGO GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA ESTÔMAGO GASTRECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL COM OU SEM TORACOTOMIA ESTÔMAGO GASTRECTOMIA COM RECONSTRUÇÃO JEJUNAL COM OU SEM TORACOTOMIA ESTÔMAGO GASTRECTOMIA TOTAL OU PARCIALCOM OU SEM LINFADENECTOMIA ESTÔMAGO GASTRECTOMIA TOTAL OU PARCIALCOM OU SEM LINFADENECTOMIA ESTÔMAGO PERICIA Gastroenteroanastomose GASTROENTEROANASTOMOSE ESTÔMAGO DUT Página 64 de 187 ROL

65 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA Gastrorrafia GASTRORRAFIA ESTÔMAGO PERICIA Gastrotomia com sutura de varizes PERICIA Gastrotomia com sutura de varizes PERICIA Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada PERICIA Gastrotomia para qualquer finalidade PERICIA Membrana antral - tratamento cirúrgico GASTROSTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES GÁSTRICAS GASTROSTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE GASTROSTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ESTÔMAGO ESTÔMAGO ESTÔMAGO ESTÔMAGO ESTÔMAGO PERICIA Piloroplastia PILOROPLASTIA ESTÔMAGO 12/05/2005 PERICIA Gastroplastia para obesidade mórbida - qualquer técnica PERICIA Tratamento cirúrgico das varizes gástricas GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTÔMICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ESTÔMAGO TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS VARIZES GÁSTRICAS ESTÔMAGO PERICIA Vagotomia com operação de drenagem VAGOTOMIA (QUALQUER TIPO) ESTÔMAGO 12/05/2005 PERICIA Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem) VAGOTOMIA (QUALQUER TIPO) ESTÔMAGO 12/05/2005 PERICIA Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal VAGOTOMIA (QUALQUER TIPO) ESTÔMAGO 07/03/2014 PERICIA Colocação de banda gástrica por videolaparoscopia XXX Conversão de anastomose gastrojejunal por videolaparoscopia NÃO --- PERICIA Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia PERICIA Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia PERICIA Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia PERICIA Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia PERICIA Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia XXX Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia NÃO --- XXX Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada por videolaparoscopia NÃO --- COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTÔMICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ESTÔMAGO GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA GASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA/ COM OU SEM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESTÔMAGO ESTÔMAGO ESTÔMAGO ESTÔMAGO ESTÔMAGO DUT DUT 25/04/2014 PERICIA Piloroplastia por videolaparoscopia PILOROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESTÔMAGO 14/05/2009 PERICIA Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia XXX PERICIA Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem) por videolaparoscopia Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal por videolaparoscopia NÃO --- GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU VIA LAPAROTÔMICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ESTÔMAGO VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GÁSTRICA PROXIMAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESTÔMAGO DUT PERICIA Amputação abdômino-perineal do reto (completa) AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO INTESTINOS PERICIA Amputação do reto por procidência AMPUTAÇÃO DO RETO POR PROCIDÊNCIA INTESTINOS PERICIA Anomalia anorretal - correção via sagital posterior PERICIA Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via abdômino-perineal PERICIA Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via perineal ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS PERICIA Anorretomiomectomia ANORRETOMIOMECTOMIA INTESTINOS PERICIA Apendicectomia APENDICECTOMIA INTESTINOS PERICIA Apple-Peel - tratamento cirúrgico APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS PERICIA Atresia de cólon - tratamento cirúrgico PERICIA Atresia de duodeno - tratamento cirúrgico ATRESIA INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ATRESIA INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS INTESTINOS Página 65 de 187 ROL

66 PERICIA Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirúrgico PERICIA Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ATRESIA INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ATRESIA INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS INTESTINOS PERICIA Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica) CIRURGIA DE ABAIXAMENTO INTESTINOS 12/03/2013 PERICIA Cirurgia de acesso posterior CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR INTESTINOS PERICIA Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS 12/05/2005 PERICIA Colectomia parcial com colostomia COLECTOMIA COM OU SEM COLOSTOMIA INTESTINOS PERICIA Colectomia parcial sem colostomia COLECTOMIA COM OU SEM COLOSTOMIA INTESTINOS PERICIA Colectomia total com íleo-reto-anastomose COLECTOMIA COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE INTESTINOS PERICIA Colectomia total com ileostomia COLECTOMIA COM ILEOSTOMIA INTESTINOS PERICIA Colocação de sonda enteral COLOCAÇÃO DE SONDA ENTERAL INTESTINOS PERICIA Colostomia ou enterostomia COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA - CONFECÇÃO / FECHAMENTO INTESTINOS PERICIA Colotomia e colorrafia COLOTOMIA E COLORRAFIA INTESTINOS PERICIA Distorção de volvo por laparotomia 20/05/2005 PERICIA Distorção de volvo por via endoscópica DESTORÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA OU POR VIA ENDOSCÓPICA DESTORÇÃO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA OU POR VIA ENDOSCÓPICA INTESTINOS INTESTINOS PERICIA Divertículo de Meckel - exérese DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE INTESTINOS PERICIA Duplicação do tubo digestivo - tratamento cirúrgico DUPLICAÇÃO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS PERICIA Enterectomia segmentar ENTERECTOMIA INTESTINOS PERICIA Entero-anastomose (qualquer segmento) ENTERO-ANASTOMOSE INTESTINOS PERICIA Enterocolite necrotizante - tratamento cirúrgico ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS PERICIA Enteropexia (qualquer segmento) ENTEROPEXIA INTESTINOS PERICIA Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou ressecção) ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA INTESTINOS PERICIA Esporão retal - ressecção ESPORÃO RETAL - RESSECÇÃO INTESTINOS PERICIA Esvaziamento pélvico anterior ou posterior - procedimento cirúrgico ESVAZIAMENTO PÉLVICO INTESTINOS PERICIA Esvaziamento pélvico total - procedimento cirurgico ESVAZIAMENTO PÉLVICO INTESTINOS PERICIA Fecaloma - remoção manual FECALOMA - REMOÇÃO MANUAL INTESTINOS PERICIA Fechamento de colostomia ou enterostomia COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA - CONFECÇÃO / FECHAMENTO INTESTINOS PERICIA Fixação do reto por via abdominal FIXAÇÃO DO RETO INTESTINOS PERICIA Íleo meconial - tratamento cirúrgico ÍLEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS PERICIA Invaginação intestinal - ressecção PERICIA Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento cirúrgico PERICIA Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico PERICIA Megacólon congênito - tratamento cirúrgico PERICIA Membrana duodenal - tratamento cirúrgico PERICIA Pâncreas anular - tratamento cirúrgico PERICIA Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico INVAGINAÇÃO INTESTINAL COM OU SEM RESSECÇÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO INVAGINAÇÃO INTESTINAL COM OU SEM RESSECÇÃO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MÁ-ROTAÇÃO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEGACÓLON CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PÂNCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERFURAÇÃO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRÚRGICO INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS PERICIA Piloromiotomia PILOROMIOTOMIA INTESTINOS AT.DIRETO Procidência do reto - redução manual PROCIDÊNCIA DO RETO - REDUÇÃO MANUAL INTESTINOS PERICIA Proctocolectomia total PROCTOCOLECTOMIA INTESTINOS PERICIA Proctocolectomia total com reservatório ileal PROCTOCOLECTOMIA COM RESERVATÓRIO ILEAL INTESTINOS PERICIA Ressecção total de intestino delgado RESSECÇÃO DE INTESTINO DELGADO INTESTINOS PERICIA Retossigmoidectomia abdominal RETOSSIGMOIDECTOMIA INTESTINOS Página 66 de 187 ROL

67 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA Tumor anorretal - ressecção endo-anal TUMOR ANORRETAL - RESSECÇÃO INTESTINOS PERICIA Amputação abdômino-perineal do reto (completa) por videolaparoscopia AMPUTAÇÃO ABDÔMINO-PERINEAL DO RETO POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS 24/05/2007 PERICIA Apendicectomia por videolaparoscopia APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS 24/03/2014 PERICIA Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia PERICIA Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia PERICIA Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia PERICIA Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia PERICIA Colectomia total com íleo-reto-anastomose por videolaparoscopia PERICIA Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia 16/04/2014 PERICIA Distorção de volvo por videolaparoscopia PERICIA Divertículo de Meckel - exérese por videolaparoscopia CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA CISTO MESENTÉRICO - TRATAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLECTOMIA COM OU SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLECTOMIA COM OU SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLECTOMIA COM ÍLEO-RETO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLECTOMIA COM ILEOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA DISTORÇÃO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA DIVERTÍCULO DE MECKEL - EXÉRESE POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS PERICIA Enterectomia segmentar por videolaparoscopia ENTERECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS 07/03/2014 PERICIA Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia 27/10/2011 PERICIA Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia PERICIA Esvaziamento pélvico anterior ou posterior por videolaparoscopia PERICIA Esvaziamento pélvico total por videolaparoscopia PERICIA Fixação do reto por via abdominal por videolaparoscopia XXX Megacólon congênito - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia NÃO --- XXX Pâncreas anular - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia NÃO --- XXX Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia NÃO --- XXX Piloromiotomia por videolaparoscopia NÃO --- ENTERO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESVAZIAMENTO PÉLVICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA ESVAZIAMENTO PÉLVICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA FIXAÇÃO DO RETO POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS PERICIA Proctocolectomia total com reservatório ileal por videolaparoscopia PERICIA Proctocolectomia total por videolaparoscopia 11/03/2014 PERICIA Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia PROCTOCOLECTOMIA COM RESERVATÓRIO ILEAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA PROCTOCOLECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA INTESTINOS INTESTINOS INTESTINOS 27/09/2010 PERICIA Abscesso anorretal - drenagem ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM ÂNUS 29/02/2012 PERICIA Abscesso isquio-retal - drenagem ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM ÂNUS PERICIA Cerclagem anal CERCLAGEM ANAL ÂNUS PERICIA Corpo estranho do reto - retirada CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA ÂNUS 06/12/2012 PERICIA Criptectomia (única ou múltipla) CRIPTECTOMIA ÂNUS PERICIA Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto DILATAÇÃO DO ÂNUS E/OU DO RETO ÂNUS PERICIA Esfincteroplastia anal (qualquer técnica) ESFINCTEROPLASTIA ANAL ÂNUS 20/05/2005 PERICIA Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ÂNUS 17/01/2008 PERICIA Excisão de plicoma EXCISÃO DE PLICOMA ÂNUS 20/05/2005 PERICIA Fissurectomia com ou sem esfincterotomia PERICIA Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura - tratamento cirúrgico via perineal FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA FÍSTULA RETO-VAGINAL E FÍSTULA ANAL EM FERRADURA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ÂNUS ÂNUS PERICIA Fistulectomia anal em dois tempos FISTULECTOMIA ANAL ÂNUS 12/05/2005 PERICIA Fistulectomia anal em ferradura FISTULECTOMIA ANAL ÂNUS PERICIA Fistulectomia anal em um tempo FISTULECTOMIA ANAL ÂNUS PERICIA Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO ÂNUS PERICIA Fistulectomia perineal FISTULECTOMIA PERINEAL ÂNUS XXX Hemorróidas - fotocoagulação com raio infravermelho (por sessão) NÃO --- Página 67 de 187 ROL

68 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão) HEMORRÓIDAS - LIGADURA ELÁSTICA ÂNUS PERICIA Hemorróidas - tratamento esclerosante (por sessão) 11/08/2014 PERICIA Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia 20/05/2005 PERICIA Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via perineal HEMORRÓIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA, COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA LACERAÇÃO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ÂNUS ÂNUS ÂNUS PERICIA Lesão anal - eletrocauterização LESÃO ANAL - ELETROCAUTERIZAÇÃO ÂNUS 28/02/2013 PERICIA Papilectomia (única ou múltipla) PAPILECTOMIA ÂNUS PERICIA Pólipo retal - ressecção endoanal PÓLIPO RETAL - RESSECÇÃO ÂNUS PERICIA Prolapso retal - esclerose (por sessão) PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE ÂNUS PERICIA Prolapso retal - tratamento cirúrgico PROLAPSO RETAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ÂNUS PERICIA Reconstituição de esfincter anal por plástica muscular (qualquer técnica) RECONSTITUIÇÃO DE ESFINCTER ANAL POR PLÁSTICA MUSCULAR ÂNUS 28/02/2013 PERICIA Reconstrução total anoperineal RECONSTRUÇÃO TOTAL ANOPERINEAL ÂNUS 11/08/2011 PERICIA Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia posterior) TRATAMENTO CIRÚRGICO DE RETOCELE ÂNUS 20/05/2005 PERICIA Trombose hemorroidária - exérese TROMBOSE HEMORROIDÁRIA - EXÉRESE ÂNUS 12/05/2005 PERICIA Prurido anal - tratamento cirúrgico PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO ÂNUS 17/09/2012 PERICIA Esfincterotomia - ânus ESFINCTEROTOMIA ÂNUS XXX Anopexia mecânica com grampeador NÃO --- PERICIA Abscesso hepático - drenagem cirúrgica (até 3 fragmentos) 28/02/2013 PERICIA Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático PERICIA Anastomose biliodigestiva intra-hepática PERICIA Atresia de vias biliares - tratamento cirúrgico ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA ESCLEROSE PERCUTÂNEA DIRIGIDA OU NÃO DE TUMOR HEPÁTICO (ALCOOLIZAÇÃO) ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA- HEPÁTICA ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRÚRGICO FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA Biópsia hepática por laparotomia (até 3 fragmentos) BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES 20/05/2005 PERICIA Biópsia hepática transparietal (até 3 fragmentos) BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL FÍGADO E VIAS BILIARES 20/05/ /05/2005 PERICIA PERICIA Laparotomia para implantação cirúrgica de cateter arterial visceral para quimioterapia Laparotomia para implantação cirúrgica de cateter arterial visceral para quimioterapia PERICIA Cisto de colédoco - tratamento cirúrgico PERICIA Colecistectomia com colangiografia 23/12/2011 PERICIA Colecistectomia com fístula biliodigestiva PERICIA Colecistectomia sem colangiografia CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA VIDEOLAPAROSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO COM OU SEM BIÓPSIAS E PARA OS DE DRENAGEM DE COLEÇÕES, DE BRIDAS/ADERÊNCIAS E/OU RAFIAS CISTO DE COLÉDOCO - TRATAMENTO CIRÚRGICO COLECISTECTOMIA COM OU SEM COLANGIOGRAFIA COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA COLECISTECTOMIA COM OU SEM COLANGIOGRAFIA MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR ABDOME, PAREDE E CAVIDADE FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA Colecistojejunostomia COLECISTOJEJUNOSTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA Colecistostomia COLECISTOSTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES 23/12/2011 PERICIA Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer técnica) COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA Colédoco ou hepaticoplastia COLÉDOCO OU HEPATICOPLASTIA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA Colédoco-duodenostomia COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA Coledocoscopia intra-operatória COLEDOSCOPIA INTRA-OPERATÓRIA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA Derivação porto sistêmica DERIVAÇÃO PORTO SISTÊMICA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA Desconexão ázigos - portal com esplenectomia PERICIA Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM OU SEM ESPLENECTOMIA DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM OU SEM ESPLENECTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES Página 68 de 187 ROL

69 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA Desvascularização hepática DESVASCULARIZAÇÃO HEPÁTICA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA Drenagem biliar trans-hepática DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPÁTICA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA Enucleação de metástases hepáticas ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA Enucleação de metástases, por metástase ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA Hepatorrafia HEPATORRAFIA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares HEPATORRAFIA COMPLEXA C/LESÃO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES 12/05/2005 PERICIA Lobectomia hepática direita LOBECTOMIA HEPÁTICA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA Lobectomia hepática esquerda LOBECTOMIA HEPÁTICA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA Papilotomia transduodenal PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL FÍGADO E VIAS BILIARES 12/05/2005 PERICIA Punção hepática para drenagem de abscessos 25/04/2014 PERICIA Radioablação / termoablação de tumores hepáticos PERICIA Ressecção de cisto hepático com hepatectomia PERICIA Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia PERICIA Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar com hepatectomia PERICIA Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar sem hepatectomia PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS FÍGADO E VIAS BILIARES RADIOABLAÇÃO/TERMOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) FÍGADO E VIAS BILIARES RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM OU SEM HEPATECTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM OU SEM HEPATECTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR COM OU SEM HEPATECTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES RESSECÇÃO DE TUMOR DE VESÍCULA OU DA VIA BILIAR COM OU SEM HEPATECTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA Segmentectomia hepática SEGMENTECTOMIA HEPÁTICA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA Sequestrectomia hepática SEQUESTRECTOMIA HEPÁTICA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial das vias biliares TRATAMENTO CIRÚRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA Trissegmentectomias TRISSEGMENTECTOMIAS FÍGADO E VIAS BILIARES 28/02/2013 PERICIA Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia PERICIA Abscesso hepático - drenagem cirúrgica por videolaparoscopia XXX Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático por videolaparoscopia NÃO --- COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA ABSCESSO HEPÁTICO - DRENAGEM CIRÚRGICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES DUT 17/05/2007 PERICIA Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia COLECISTECTOMIA COM OU SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia COLECISTECTOMIA COM FÍSTULA BILIODIGESTIVA POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES 06/02/2014 PERICIA Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia 24/04/2014 PERICIA Colecistojejunostomia por videolaparoscopia 24/04/2014 PERICIA Colecistostomia por videolaparoscopia PERICIA Colédoco ou hepático-jejunostomia por videolaparoscopia PERICIA Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia 24/04/ /04/2014 PERICIA PERICIA Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por videolaparoscopia Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por videolaparoscopia PERICIA Desconexão ázigos - portal com esplenectomia por videolaparoscopia COLECISTECTOMIA COM OU SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES COLECISTOJEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLECISTOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLÉDOCO OU HEPÁTICO-JEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLÉDOCO-DUODENOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA DESCONEXÃO ÁZIGOS - PORTAL COM OU SEM ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES XXX Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia por videolaparoscopia NÃO /04/2014 PERICIA Enucleação de metástase hepáticas por videolaparoscopia XXX Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares por videolaparoscopia NÃO --- ENUCLEAÇÃO DE METÁSTASES HEPÁTICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES XXX Hepatorrafia por videolaparoscopia NÃO --- XXX Lobectomia hepática direita por videolaparoscopia NÃO --- XXX Lobectomia hepática esquerda por videolaparoscopia NÃO --- Página 69 de 187 ROL

70 25/04/2014 PERICIA Punção hepática para drenagem de abcessos por videolaparoscopia NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PUNÇÃO HEPÁTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES 25/04/ /04/2014 XXX Radioablação / termoablação de tumores hepáticos por videolaparoscopia NÃO --- PERICIA Ressecção de cisto hepático com hepatectomia por videolaparoscopia PERICIA Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia por videolaparoscopia 17/05/2007 PERICIA Biópsia hepática por videolaparoscopia RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM OU SEM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA RESSECÇÃO DE CISTO HEPÁTICO COM OU SEM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA BIÓPSIA HEPÁTICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES FÍGADO E VIAS BILIARES 23/01/2014 PERICIA Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3 fragmentos) BIÓPSIA HEPÁTICA POR LAPAROTOMIA FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA Biópsia hepática transparietal (acima de 3 fragmentos) BIÓPSIA HEPÁTICA TRANSPARIETAL FÍGADO E VIAS BILIARES PERICIA Biópsia de pâncreas por laparotomia BIÓPSIA DE PÂNCREAS PÂNCREAS 20/05/2005 PERICIA Biópsia de pâncreas por punção dirigida BIÓPSIA DE PÂNCREAS POR PUNÇÃO DIRIGIDA PÂNCREAS PERICIA Enucleação de tumores pancreáticos ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS PÂNCREAS PERICIA Hipoglicemia - tratamento cirúrgico (pancreatotomia parcial ou total) PERICIA Pancreatectomia corpo caudal com preservação do baço PERICIA Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia PERICIA Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia PANCREATECTOMIA PARCIAL OU TOTAL / SEQUESTRECTOMIA PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVAÇÃO DO BAÇO PANCREATECTOMIA PARCIAL OU TOTAL / SEQUESTRECTOMIA PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA PÂNCREAS PÂNCREAS PÂNCREAS PÂNCREAS PERICIA Pancreato-enterostomia PANCREATO-ENTEROSTOMIA PÂNCREAS PERICIA Pancreatorrafia PANCREATORRAFIA PÂNCREAS PERICIA Pseudocisto pâncreas - drenagem externa (qualquer técnica) PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM PÂNCREAS PERICIA Pseudocisto pâncreas - drenagem interna (qualquer técnica) PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM PÂNCREAS XXX Cisto pancreático - cistojejunoanastomose - tratamento cirúrgico NÃO --- XXX Cisto pancreático - gastroanastomose - tratamento cirúrgico NÃO --- XXX Biópsia de pâncreas por videolaparoscopia NÃO --- PERICIA Enucleação de tumores pancreáticos por videolaparoscopia PERICIA Pseudocisto pâncreas - drenagem externa por videolaparoscopia PERICIA Pseudocisto pâncreas - drenagem interna por videolaparoscopia ENUCLEAÇÃO DE TUMORES PANCREÁTICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM POR VIDEOLAPAROSCOPIA PSEUDOCISTO PÂNCREAS - DRENAGEM POR VIDEOLAPAROSCOPIA PÂNCREAS PÂNCREAS PÂNCREAS 20/05/2005 PERICIA Biópsia esplênica BIÓPSIA ESPLÊNICA BAÇO 12/05/2005 PERICIA Esplenectomia parcial ESPLENECTOMIA TOTAL OU PARCIAL BAÇO PERICIA Esplenectomia total ESPLENECTOMIA TOTAL OU PARCIAL BAÇO PERICIA Esplenorrafia ESPLENORRAFIA BAÇO PERICIA Esplenectomia parcial por videolaparoscopia ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA BAÇO PERICIA Esplenectomia total por videolaparoscopia ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA BAÇO XXX Esplenorrafia por videolaparoscopia NÃO --- PERICIA Diálise peritoneal intermitente - agudo ou crônico (por sessão) DIÁLISE PERITONEAL PERITÔNIO PERICIA Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 9 dias - treinamento PERICIA Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) por mês/paciente XXX Diálise peritoneal automática (APD) - tratamento (agudo ou crônico) NÃO --- DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) - TREINAMENTO DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) PERITÔNIO PERITÔNIO PERICIA Epiploplastia EPIPLOPLASTIA PERITÔNIO 20/05/2005 PERICIA Implante de cateter peritoneal 20/05/2005 PERICIA Instalação de cateter Tenckhoff PERICIA Retirada de cateter Tenckhoff XXX Epiploplastia por videolaparoscopia NÃO --- XXX Diálise peritoneal automática por mês (agudo ou crônico) NÃO --- IMPLANTE OU RETIRADA DE CATETER PERITONEAL (TENCKHOFF OU OUTROS) IMPLANTE OU RETIRADA DE CATETER PERITONEAL (TENCKHOFF OU OUTROS) IMPLANTE OU RETIRADA DE CATETER PERITONEAL (TENCKHOFF OU OUTROS) PERITÔNIO PERITÔNIO PERITÔNIO PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 70 de 187 ROL

71 PERICIA Abscesso perineal - drenagem cirúrgica NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ABSCESSO PERINEAL - DRENAGEM CIRÚRGICA VULVA PERICIA Biópsia de parede abdominal BIÓPSIA DE PAREDE ABDOMINAL ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 20/05/2005 PERICIA Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico PERICIA Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico CISTO SACRO-COCCÍGEO - TRATAMENTO CIRÚRGICO DIÁSTASE DOS RETOS-ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente - tratamento cirúrgico HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente - tratamento cirúrgico HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE PERICIA Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE PERICIA Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada HERNIORRAFIA COM OU SEM RESSECÇÃO INTESTINAL ABDOME, PAREDE E CAVIDADE PERICIA Herniorrafia crural - unilateral HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE PERICIA Herniorrafia crural - unilateral HERNIORRAFIA CRURAL ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 20/05/2005 PERICIA Herniorrafia epigástrica HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 20/05/2005 PERICIA Herniorrafia epigástrica HERNIORRAFIA EPIGÁSTRICA ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA Herniorrafia incisional HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA Herniorrafia incisional HERNIORRAFIA INCISIONAL ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA Herniorrafia inguinal - unilateral HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA Herniorrafia inguinal - unilateral HERNIORRAFIA INGUINAL ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA Herniorrafia inguinal no RN ou lactente HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA Herniorrafia inguinal no RN ou lactente HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA Herniorrafia lombar HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA Herniorrafia lombar HERNIORRAFIA LOMBAR ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA Herniorrafia recidivante HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA Herniorrafia recidivante HERNIORRAFIA RECIDIVANTE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada HERNIORRAFIA COM OU SEM RESSECÇÃO INTESTINAL ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 20/05/2005 PERICIA Herniorrafia umbilical HÉRNIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 20/05/2005 PERICIA Herniorrafia umbilical HERNIORRAFIA UMBILICAL ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão LAPAROTOMIA EXPLORADORA PARA BIÓPSIA, DRENAGEM DE ABSCESSO OU DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA Neuroblastoma abdominal - exérese NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXÉRESE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou prótese - tratamento cirúrgico 12/05/2005 PERICIA Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento cirúrgico ONFALOCELE/GASTROSQUISE - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ONFALOCELE/GASTROSQUISE - TRATAMENTO CIRÚRGICO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 20/05/2005 PERICIA Paracentese abdominal PARACENTESE ABDOMINAL ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 20/05/2005 PERICIA Paracentese abdominal PARACENTESE ABDOMINAL LAPAROSCÓPICA ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo PERICIA Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia muscular) PERICIA Ressecção de cisto ou fístula de úraco PERICIA Ressecção de cisto ou fístula ou restos do ducto onfalomesentérico PERICIA Ressutura da parede abdominal (por deiscência total ou evisceração) RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTÂNEO REPARAÇÃO DE OUTRAS HÉRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR) RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA DE ÚRACO RESSECÇÃO DE CISTO OU FÍSTULA OU RESTOS DO DUCTO ONFALOMESENTÉRICO RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCÊNCIA TOTAL OU EVISCERAÇÃO) ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE PERICIA Teratoma sacro-coccígeo - exérese TERATOMA SACRO-COCCÍGEO - EXÉRESE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE PERICIA Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada - por videolaparoscopia HERNIORRAFIA COM OU SEM RESSECÇÃO INTESTINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA ABDOME, PAREDE E CAVIDADE Página 71 de 187 ROL

72 25/04/2014 PERICIA Herniorrafia crural - unilateral por videolaparoscopia 25/04/2014 PERICIA Herniorrafia inguinal - unilateral por videolaparoscopia 09/01/2008 PERICIA Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia PERICIA Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão por videolaparoscopia NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT HERNIORRAFIA CRURAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA HERNIORRAFIA INGUINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA VIDEOLAPAROSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO COM OU SEM BIÓPSIAS E PARA OS DE DRENAGEM DE COLEÇÕES, DE BRIDAS/ADERÊNCIAS E/OU RAFIAS ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 23/01/2014 PERICIA Herniorrafia inguinal em criança - unilateral HERNIORRAFIA INGUINAL ABDOME, PAREDE E CAVIDADE 12/05/2005 PERICIA Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica 20/05/2005 PERICIA Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutânea ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL DRENAGEM CIRÚRGICA ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTÂNEA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO PERICIA Adrenalectomia unilateral ADRENALECTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Angioplastia renal unilateral a céu aberto ANGIOPLASTIA RENAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Angioplastia renal unilateral transluminal ANGIOPLASTIA RENAL TRANSLUMINAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Autotransplante renal unilateral AUTOTRANSPLANTE RENAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Biópsia renal cirúrgica unilateral BIÓPSIA RENAL CIRÚRGICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Cisto renal - escleroterapia percutânea - por cisto CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTÂNEA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Endopielotomia percutânea unilateral ENDOPIELOTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Estenose de junção pieloureteral - tratamento cirúrgico PERICIA Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico ESTENOSE DE JUNÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO FÍSTULA PIELO-CUTÂNEA - TRATAMENTO CIRÚRGICO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO PERICIA Lombotomia exploradora LOMBOTOMIA EXPLORADORA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Marsupialização de cistos renais unilateral MARSUPIALIZAÇÃO DE CISTOS RENAIS RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Nefrectomia parcial com ureterectomia NEFRECTOMIA COM URETERECTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Nefrectomia parcial unilateral NEFRECTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Nefrectomia parcial unilateral extracorpórea NEFRECTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Nefrectomia radical unilateral NEFRECTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Nefrectomia total unilateral NEFRECTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Nefrolitotomia anatrófica unilateral PERICIA Nefrolitotomia percutânea unilateral PERICIA Nefrolitotomia simples unilateral NEFROLITOTOMIA PLES, ANATRÓFICA OU PERCUTÂNEA NEFROLITOTOMIA PLES, ANATRÓFICA OU PERCUTÂNEA NEFROLITOTOMIA PLES, ANATRÓFICA OU PERCUTÂNEA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO 20/05/2005 PERICIA Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou US) NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (MEC., E.H. OU US) RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Nefropexia unilateral NEFROPEXIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Nefrorrafia (trauma) unilateral NEFRORRAFIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Nefrostomia a céu aberto unilateral NEFROSTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Nefrostomia percutânea unilateral NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Nefroureterectomia com ressecção vesical unilateral PERICIA Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica unilateral PERICIA Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA PLES OU ANATRÓFICA PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA PLES OU ANATRÓFICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO PERICIA Pielolitotomia unilateral PIELOLITOTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Pieloplastia PIELOPLASTIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Pielostomia unilateral PIELOSTOMIA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PAC PAC PAC PAC Página 72 de 187 ROL

73 PERICIA Pielotomia exploradora unilateral PIELOTOMIA EXPLORADORA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejeição (ato médico) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE REJEIÇÃO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Punção biópsia renal percutânea PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Revascularização renal - qualquer técnica REVASCULARIZAÇÃO RENAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Sinfisiotomia (rim em ferradura) SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA) RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Transuretero anastomose TRANSURETERO ANASTOMOSE RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA PIELO- INTESTINAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Tumor renal - enucleação unilateral TUMOR RENAL - ENUCLEAÇÃO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Tumor Wilms - tratamento cirúrgico TUMOR WILMS - TRATAMENTO CIRÚRGICO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO PERICIA Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exérese TUMORES RETRO-PERITONEAIS - EXÉRESE RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO 05/11/2010 PERICIA Adrenalectomia laparoscópica unilateral ADRENALECTOMIA LAPAROSCÓPICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO XXX Marsupialização laparoscópica de cisto renal unilateral NÃO --- PAC XXX Biópsia renal laparoscópica unilateral NÃO /04/2014 PERICIA Nefropexia laparoscópica unilateral NEFROPEXIA LAPAROSCÓPICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO 25/04/2014 PERICIA Pieloplastia laparoscópica unilateral PIELOPLASTIA LAPAROSCÓPICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO 25/04/2014 PERICIA Pielolitotomia laparoscópica unilateral PIELOLITOTOMIA LAPAROSCÓPICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO 25/04/2014 PERICIA Nefroureterectomia com ressecção vesical laparoscópica unilateral NEFROURETERECTOMIA COM RESSECÇÃO VESICAL LAPAROSCÓPICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO 25/04/2014 PERICIA Nefrectomia radical laparoscópica unilateral NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO 25/04/2014 PERICIA Nefrectomia parcial laparoscópica unilateral NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO 11/07/2011 PERICIA Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA A LASER RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO 25/04/2014 PERICIA Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO XXX Cisto de supra-renal - tratamento cirúrgico NÃO --- PERICIA Biópsia cirúrgica de ureter unilateral BIÓPSIA CIRÚRGICA DE URETER URETER SISTEMA URINÁRIO 20/05/2005 PERICIA Biópsia endoscópica de ureter unilateral BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETER URETER SISTEMA URINÁRIO 20/05/2005 PERICIA Cateterismo ureteral unilateral CATETERISMO URETERAL URETER SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA Colocação cirúrgica de duplo J unilateral COLOCAÇÃO CIRÚRGICA DE DUPLO J URETER SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA Colocação cistoscópica de duplo J unilateral COLOCAÇÃO ENDOSCÓPICA DE DUPLO J URETER SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA Colocação nefroscópica de duplo J unilateral COLOCAÇÃO NEFROSCÓPICA DE DUPLO J URETER SISTEMA URINÁRIO 28/03/2014 PERICIA Colocação ureteroscópica de duplo J unilateral COLOCAÇÃO URETEROSCÓPICA DE DUPLO J URETER SISTEMA URINÁRIO 20/05/2005 PERICIA Dilatação endoscópica unilateral DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA URETER SISTEMA URINÁRIO PERICIA Duplicação pieloureteral - tratamento cirúrgico PERICIA Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento cirúrgico) PERICIA Fístula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirúrgico) PERICIA Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirúrgico) DUPLICAÇÃO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO URETER FÍSTULA URETERO-CUTÂNEA (TRATAMENTO CIRÚRGICO) URETER FÍSTULA URETERO-INTESTINAL (TRATAMENTO CIRÚRGICO) URETER FÍSTULA URETERO-VAGINAL (TRATAMENTO CIRÚRGICO) URETER SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO PERICIA Meatotomia endoscópica unilateral MEATOTOMIA ENDOSCÓPICA URETER SISTEMA URINÁRIO PERICIA Reimplante ureterointestinal uni ou bilateral REIMPLANTE URETEROINTESTINAL URETER SISTEMA URINÁRIO PERICIA Reimplante ureteral por via extra ou intravesical unilateral REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA, INTRA OU TRANSVESICAL URETER SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada REIMPLANTE URETERO-VESICAL URETER SISTEMA URINÁRIO PERICIA Retirada endoscópica de cálculo de ureter unilateral RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CÁLCULO DE URETER URETER SISTEMA URINÁRIO 01/03/2010 PERICIA Transureterostomia TRANSURETEROSTOMIA URETER SISTEMA URINÁRIO PERICIA Ureterectomia unilateral URETERECTOMIA URETER SISTEMA URINÁRIO PERICIA Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto URETEROCELE -TRATAMENTO CIRURGICO OU ENDOSCOPICO URETER SISTEMA URINÁRIO PAC Página 73 de 187 ROL

74 PERICIA Ureteroceles - tratamento endoscópico NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT URETEROCELE -TRATAMENTO CIRURGICO OU ENDOSCOPICO URETER SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA Ureteroileocistostomia unilateral URETEROILEOCISTOSTOMIA URETER SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA Ureteroileostomia cutânea unilateral URETEROILEOSTOMIA URETER SISTEMA URINÁRIO PERICIA Ureterólise unilateral URETERÓLISE URETER SISTEMA URINÁRIO PERICIA Ureterolitotomia unilateral URETEROLITOTOMIA URETER SISTEMA URINÁRIO 20/05/2005 PERICIA Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA URETER SISTEMA URINÁRIO PERICIA Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA URETER SISTEMA URINÁRIO PERICIA Ureteroplastia unilateral URETEROPLASTIA URETER SISTEMA URINÁRIO PERICIA Ureterorrenolitotomia unilateral URETERORRENOLITOTOMIA URETER SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA Ureterorrenolitotripsia flexível a laser unilateral PERICIA Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL OU RÍGIDA (MEC., E.H., OU US) URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXÍVEL OU RÍGIDA (MEC., E.H., OU US) URETER URETER SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA Ureterossigmoidoplastia unilateral URETEROSSIGMOIDOPLASTIA URETER SISTEMA URINÁRIO PERICIA Ureterossigmoidostomia unilateral URETEROSSIGMOIDOSTOMIA URETER SISTEMA URINÁRIO PERICIA Ureterostomia cutânea unilateral URETEROSTOMIA CUTÂNEA URETER SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA Ureterotomia interna percutânea unilateral URETEROTOMIA INTERNA PERCUTÂNEA URETER SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA Ureterotomia interna ureteroscópica flexível unilateral 12/05/2005 PERICIA Ureterotomia interna ureteroscópica rígida unilateral URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA FLEXÍVEL OU RÍGIDA URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCÓPICA FLEXÍVEL OU RÍGIDA URETER URETER SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA Ureteroureterocistoneostomia URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA URETER SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA Ureteroureterostomia unilateral URETEROURETEROSTOMIA URETER SISTEMA URINÁRIO XXX Ureterolitotomia laparoscópica unilateral NÃO --- PAC PAC XXX Ureterólise laparoscópica unilateral NÃO /04/2014 PERICIA Ureteroureterostomia laparoscópica unilateral URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCÓPICA URETER SISTEMA URINÁRIO XXX Ureteroplastia laparoscópica unilateral NÃO --- PERICIA Correção laparoscópica de refluxo vesico-ureteral unilateral PERICIA Reimplante uretero-vesical laparoscópico unilateral PERICIA Reimplante ureterointestinal laparoscópico unilateral CORREÇÃO LAPAROSCÓPICA DE REFLUXO VÉSICO-URETERAL REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCÓPICO REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCÓPICO URETER URETER URETER SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO 28/02/2013 PERICIA Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser URETERORRENOLITOTRIPSIA A LASER URETER SISTEMA URINÁRIO XXX Ureteroenterostomia cutânea - unilateral NÃO --- XXX Ureterolitotripsia transureteroscópica NÃO --- XXX Refluxo vésico-ureteral - tratamento endoscópico NÃO --- PERICIA Ampliação vesical AMPLIAÇÃO VESICAL BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Bexiga psóica - tratamento cirúrgico BEXIGA PSÓICA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO 25/01/2012 PERICIA Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia) BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE BEXIGA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Biópsia vesical a céu aberto BIÓPSIA VESICAL A CÉU ABERTO BEXIGA SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA Cálculo vesical - extração endoscópica CÁLCULO VESICAL - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Cistectomia parcial CISTECTOMIA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Cistectomia radical (inclui próstata ou útero) CISTECTOMIA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Cistectomia total CISTECTOMIA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Cistolitotomia CISTOLITOTOMIA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA Cistolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA Cistolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.) CISTOLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA (U.S., E.H., E.C.) BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PAC PAC PAC Página 74 de 187 ROL

75 12/05/2005 PERICIA Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (U.S., E.H., E.C.) BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Cistoplastia redutora CISTOPLASTIA REDUTORA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Cistorrafia (trauma) CISTORRAFIA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Cistostomia cirúrgica CISTOSTOMIA CIRÚRGICA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Cistostomia com procedimento endoscópico CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCÓPICO BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Cistostomia por punção com trocater CISTOSTOMIA POR PUNÇÃO COM TROCATER BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Colo de divertículo - ressecção endoscópica COLO DE DIVERTÍCULO - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Colo vesical - ressecção endoscópica COLO VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO 20/05/2005 PERICIA Corpo estranho - extração cirúrgica CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO 20/05/2005 PERICIA Corpo estranho - extração endoscópica 20/05/2005 PERICIA Corpo estranho - extração endoscópica CORPO ESTRANHO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO QUALQUER LOCALIZAÇÃO BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Diverticulectomia vesical DIVERTICULECTOMIA VESICAL BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Enterocistoplastia (ampliação vesical) ENTEROCISTOPLASTIA (AMPLIAÇÃO VESICAL) BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Extrofia em cloaca - tratamento cirúrgico PERICIA Extrofia vesical - tratamento cirúrgico EXTROFIA EM CLOACA - TRATAMENTO CIRÚRGICO EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO BEXIGA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO PERICIA Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico FÍSTULA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico FÍSTULA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgico FÍSTULA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico FÍSTULA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico FÍSTULA VESICAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO BEXIGA SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA Incontinência urinária - "sling" vaginal ou abdominal 12/05/2005 PERICIA Incontinência urinária - suspensão endoscópica de colo PERICIA Incontinência urinária - tratamento cirúrgico supra-púbico PERICIA Incontinência urinária - tratamento endoscópico (injeção) PERICIA Incontinência urinária com colpoplastia anterior - tratamento cirúrgico (com ou sem uso de prótese) INCONTINÊNCIA URINÁRIA - "SLING" VAGINAL OU ABDOMINAL, SINTÉTICO OU AUTÓLOGO INCONTINÊNCIA URINÁRIA - SUSPENSÃO ENDOSCÓPICA DE COLO INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SUPRA-PÚBICO INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO ENDOSCÓPICO (INJEÇÃO) BEXIGA BEXIGA BEXIGA BEXIGA INCONTINÊNCIA URINÁRIA COM COLPOPLASTIA ANTERIOR - TRATAMENTO CIRÚRGICO (COM OU SEM USO DE PRÓTESE) BEXIGA SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO PERICIA Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO CIRÚRGICA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO 20/05/2005 PERICIA Pólipos vesicais - ressecção endoscópica PÓLIPOS VESICAIS - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Punção e aspiração vesical PUNÇÃO E ASPIRAÇÃO VESICAL BEXIGA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Reimplante uretero-vesical à Boari REIMPLANTE URETERO-VESICAL À BOARI BEXIGA SISTEMA URINÁRIO 12/05/2005 PERICIA Retenção por coágulo - aspiração vesical 20/05/2005 PERICIA Tumor vesical - fotocoagulação a laser PERICIA Tumor vesical - ressecção endoscópica PERICIA Vesicostomia cutânea RETENÇÃO POR COÁGULO - ASPIRAÇÃO VESICAL TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULAÇÃO A LASER TUMOR VESICAL - RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA VESICOSTOMIA CUTÂNEA - CONFECÇÃO OU FECHAMENTO BEXIGA BEXIGA BEXIGA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO 15/03/2006 PERICIA Retirada endoscópica de duplo J RETIRADA ENDOSCÓPICA DE DUPLO J BEXIGA SISTEMA URINÁRIO 21/02/2008 PERICIA Neobexiga cutânea continente 12/05/2005 PERICIA Neobexiga retal continente 15/06/2007 PERICIA Neobexiga uretral continente XXX Correção laparoscópica de incontinência urinária NÃO /04/2014 PERICIA Cistectomia parcial laparoscópica 24/04/2014 PERICIA Cistectomia radical laparoscópica (inclui próstata ou útero) NEOBEXIGA CONTINENTE (CUTÂNEA, RETAL OU URETRAL) NEOBEXIGA CONTINENTE (CUTÂNEA, RETAL OU URETRAL) NEOBEXIGA CONTINENTE (CUTÂNEA, RETAL OU URETRAL) CISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO) CISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA (INCLUI PRÓSTATA OU ÚTERO) BEXIGA BEXIGA BEXIGA BEXIGA BEXIGA SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO Página 75 de 187 ROL

76 XXX Neobexiga laparoscópica NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX Diverticulectomia vesical laparoscópica NÃO /03/2011 PERICIA Cistolitotripsia a laser CISTOLITOTRIPSIA A LASER BEXIGA SISTEMA URINÁRIO XXX Colo vesical - ressecção cirúrgica NÃO --- XXX Tumor vesical, ressecção a céu aberto NÃO /11/2006 PERICIA Abscesso periuretral - tratamento cirúrgico ABSCESSO PERIURETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO URETRA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Biópsia endoscópica de uretra BIÓPSIA ENDOSCÓPICA DE URETRA URETRA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica PERICIA Corpo estranho ou cálculo - extração endoscópica PERICIA Divertículo uretral - tratamento cirúrgico CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO CIRÚRGICA CORPO ESTRANHO OU CÁLCULO - EXTRAÇÃO ENDOSCÓPICA DIVERTÍCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO URETRA URETRA URETRA SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO 20/05/2005 PERICIA Eletrocoagulação endoscópica ELETROCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA URETRA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Esfincterotomia - uretra ESFINCTEROTOMIA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica FÍSTULA URETRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA URETRA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Fístula uretro-retal - correção cirúrgica FÍSTULA URETRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA URETRA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Fístula uretro-vaginal - correção cirúrgica FÍSTULA URETRAL - CORREÇÃO CIRÚRGICA URETRA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico (exclui implante de esfincter artificial) 28/02/2013 PERICIA Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por tratamento INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO (EXCETO ESFÍNCTER ARTIFICIAL) INJEÇÕES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROCISTOCOPIA) URETRA URETRA SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO PERICIA Meatoplastia (retalho cutâneo) MEATOPLASTIA (RETALHO CUTÂNEO) URETRA SISTEMA URINÁRIO 20/05/2005 PERICIA Meatotomia uretral MEATOTOMIA URETRAL URETRA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Neouretra proximal (cistouretroplastia) NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA) URETRA SISTEMA URINÁRIO 20/05/2005 PERICIA Ressecção de carúncula RESSECÇÃO DE CARÚNCULA URETRA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Ressecção de válvula uretral posterior RESSECÇÃO DE VÁLVULA URETRAL POSTERIOR URETRA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Tumor uretral - excisão TUMOR URETRAL - EXCISÃO URETRA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Uretroplastia anterior URETROPLASTIA URETRA SISTEMA URINÁRIO PERICIA Uretroplastia posterior URETROPLASTIA URETRA SISTEMA URINÁRIO 20/05/2005 PERICIA Uretrostomia URETROSTOMIA URETRA SISTEMA URINÁRIO 20/05/2005 PERICIA Uretrotomia interna PERICIA Uretrotomia interna com prótese endouretral URETROTOMIA INTERNA COM OU SEM PRÓTESE ENDOURETRAL URETROTOMIA INTERNA COM OU SEM PRÓTESE ENDOURETRAL URETRA URETRA SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO PERICIA Uretrectomia total URETRECTOMIA URETRA SISTEMA URINÁRIO XXX Ressecção de corda da uretra NÃO --- PAC XXX Uretrotomia externa para retirada de cálculo ou corpo estranho NÃO /04/2014 PERICIA Incontinência urinária masculina - "sling" PERICIA Incontinência urinária masculina - esfincter artificial PERICIA Retirada e/ou substituição de implante no tratamento da incontinência urinária masculina - esfincter artificial INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU ESFÍNCTER ARTIFICIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU ESFÍNCTER ARTIFICIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU ESFÍNCTER ARTIFICIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) URETRA URETRA URETRA SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO SISTEMA URINÁRIO DUT DUT DUT XXX Ablação prostática a laser NÃO --- PERICIA Abscesso de próstata - drenagem ABSCESSO DE PRÓSTATA - DRENAGEM PERICIA Biópsia prostática - até 8 fragmentos BIÓPSIA PROSTÁTICA 02/12/2005 PERICIA Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos BIÓPSIA PROSTÁTICA PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS MASCULINO MASCULINO MASCULINO XXX Eletrovaporização de próstata NÃO --- PERICIA Hemorragia da loja prostática - evacuação e irrigação HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - EVACUAÇÃO E IRRIGAÇÃO PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS MASCULINO Página 76 de 187 ROL

77 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA Hemorragia da loja prostática - revisão endoscópica HEMORRAGIA DA LOJA PROSTÁTICA - REVISÃO E/OU HEMOSTASIA ENDOSCÓPICA PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS MASCULINO XXX Hipertrofia prostática - hipertermia ou termoterapia NÃO --- PERICIA Hipertrofia prostática - implante de prótese PERICIA Hipertrofia prostática - tratamento por dilatação HIPERTROFIA PROSTÁTICA - IMPLANTE DE PRÓTESE HIPERTROFIA PROSTÁTICA - TRATAMENTO POR DILATAÇÃO PERICIA Prostatavesiculectomia radical PROSTATAVESICULECTOMIA PERICIA Prostatectomia a céu aberto PROSTATECTOMIA PERICIA Ressecção endoscópica da próstata ADENOMA - RESSECÇÃO PERICIA Ressecção endoscópica da próstata PROSTATECTOMIA PERICIA Ressecção endoscópica da próstata RESSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA PRÓSTATA PERICIA Prostatavesiculectomia radical laparoscópica PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS PRÓSTATA E VESÍCULAS SEMINAIS MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO XXX Exérese laparoscópica de cisto de vesícula seminal unilateral NÃO --- XXX Hipertrofia prostática - tratamento por diatemia NÃO --- PERICIA Biópsia escrotal BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, UNHA, ETC PERICIA Biópsia escrotal BIÓPSIA ESCROTAL ESCROTO PERICIA Drenagem de abscesso - escroto DRENAGEM DE ABSCESSO ESCROTO PERICIA Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico ELEFANTÍASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERICIA Exérese de cisto escrotal EXÉRESE DE CISTO ESCROTAL ESCROTO ESCROTO PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO XXX Plástica escrotal NÃO /05/2005 PERICIA Reconstrução da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado - por estágio RECONSTRUÇÃO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO 20/05/2005 PERICIA Ressecção parcial da bolsa escrotal RESSECÇÃO DA BOLSA ESCROTAL ESCROTO PERICIA Autotransplante de um testículo AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTÍCULO TESTÍCULO PERICIA Biópsia unilateral de testículo BIÓPSIA DE TESTÍCULO TESTÍCULO PERICIA Escroto agudo - exploração cirúrgica ESCROTO AGUDO - EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA TESTÍCULO 20/05/2005 PERICIA Hidrocele unilateral - correção cirúrgica HIDROCELE - CORREÇÃO CIRÚRGICA TESTÍCULO 20/05/2005 PERICIA Implante de prótese testicular unilateral IMPLANTE DE PRÓTESE TESTICULAR TESTÍCULO 20/05/2005 PERICIA Orquidopexia unilateral ORQUIDOPEXIA TESTÍCULO 20/05/2005 PERICIA Orquiectomia unilateral ORQUIECTOMIA TESTÍCULO 20/05/2005 PERICIA Punção da vaginal PUNÇÃO DA VAGINAL TESTÍCULO PERICIA Reparação plástica (trauma) REPARAÇÃO PLÁSTICA (TRAUMA) TESTÍCULO PERICIA Torção de testículo - cura cirúrgica TORÇÃO DE TESTÍCULO - CURA CIRÚRGICA TESTÍCULO PERICIA Tumor de testículo - ressecção TUMOR DE TESTÍCULO - RESSECÇÃO TESTÍCULO 20/05/2005 PERICIA Varicocele unilateral - correção cirúrgica VARICOCELE - CORREÇÃO CIRÚRGICA TESTÍCULO ESCROTO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO XXX Orquidopexia laparoscópica unilateral NÃO --- XXX Orquiectomia intra-abdominal laparoscópica unilateral NÃO --- XXX Correção laparoscópica de varicocele unilateral NÃO /10/2012 PERICIA Biópsia de epidídimo BIÓPSIA DE EPIDÍDIMO EPIDÍDIMO PERICIA Drenagem de abscesso - epidídimo DRENAGEM DE ABSCESSO EPIDÍDIMO PERICIA Epididimectomia unilateral EPIDIDIMECTOMIA EPIDÍDIMO PERICIA Epididimovasoplastia unilateral PERICIA Epididimovasoplastia unilateral microcirúrgica EPIDIDIMOVASOPLASTIA (INCLUINDO MICROCIRURGIA) EPIDIDIMOVASOPLASTIA (INCLUINDO MICROCIRURGIA) EPIDÍDIMO EPIDÍDIMO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO Página 77 de 187 ROL

78 PERICIA Exérese de cisto unilateral EXÉRESE DE CISTO FACE PERICIA Espermatocelectomia unilateral ESPERMATOCELECTOMIA CORDÃO ESPERMÁTICO PERICIA Exploração cirúrgica do deferente unilateral EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DO DEFERENTE CORDÃO ESPERMÁTICO PERICIA Recanalização dos ductus deferentes PERICIA /02/2011 PERICIA Vasectomia unilateral Vaso-vasostomia microcirúrgica unilateral (recanalização dos ductos deferentes) PERICIA Cirurgia esterilizadora masculina XXX Vasostomia NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT VASOVASOANASTOMOSE (EXCETO PARA REVERSÃO DE VASECTOMIA) CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO VASOVASOANASTOMOSE (EXCETO PARA REVERSÃO DE VASECTOMIA) CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO PERICIA Amputação parcial AMPUTAÇÃO PARCIAL OU TOTAL PÊNIS PERICIA Amputação total AMPUTAÇÃO PARCIAL OU TOTAL PÊNIS PERICIA Biópsia peniana BIÓPSIA PENIANA PÊNIS PERICIA Doença de Peyronie - tratamento cirúrgico PERICIA Eletrocoagulação de lesões cutâneas PERICIA Emasculação DOENÇA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRÚRGICO ELETROCOAGULAÇÃO DE LESÕES CUTÂNEAS EMASCULAÇÃO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO OU FASCEÍTE NECROTIZANTE PERICIA Epispadia - reconstrução por etapa EPISPADIA - RECONSTRUÇÃO PÊNIS PERICIA Epispadia com incontinência - tratamento cirúrgico PERICIA Fratura de pênis - tratamento cirúrgico EPISPADIA COM INCONTINÊNCIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO FRATURA DE PÊNIS - TRATAMENTO CIRÚRGICO PERICIA Hipospadia - por estágio - tratamento cirúrgico HIPOSPADIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PÊNIS PERICIA Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgico HIPOSPADIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PÊNIS PERICIA Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgico HIPOSPADIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO PÊNIS XXX Implante de prótese inflável NÃO --- PERICIA Implante de prótese semi-rígida (exclui próteses infláveis) PERICIA Neofaloplastia - por estágio 28/02/2013 PERICIA Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstrução uretral - por estágio 27/05/2008 PERICIA Parafimose - redução manual ou cirúrgica PERICIA Pênis curvo congênito - tratamento cirúrgico CORDÃO ESPERMÁTICO CORDÃO ESPERMÁTICO CORDÃO ESPERMÁTICO CORDÃO ESPERMÁTICO PÊNIS PÊNIS PÊNIS PÊNIS PÊNIS IMPLANTE DE PRÓTESE SEMI-RÍGIDA (EXCLUI PRÓTESES INFLÁVEIS) PÊNIS NEOFALOPLASTIA COM OU SEM RECONSTRUÇÃO URETRAL PÊNIS NEOFALOPLASTIA COM OU SEM RECONSTRUÇÃO URETRAL PÊNIS PARAFIMOSE - REDUÇÃO MANUAL OU CIRÚRGICA PÊNIS PÊNIS CURVO CONGÊNITO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PÊNIS 20/05/2005 PERICIA Plástica - retalho cutâneo à distância PLÁSTICA - RETALHO CUTÂNEO À DISTÂNCIA PÊNIS 20/05/2005 PERICIA Plástica de corpo cavernoso PLÁSTICA DE CORPO CAVERNOSO PÊNIS PERICIA Plástica do freio bálano-prepucial PLÁSTICA DO FREIO BÁLANO-PREPUCIAL PÊNIS 20/05/2005 PERICIA Postectomia POSTECTOMIA PÊNIS 20/05/2005 PERICIA Priapismo - tratamento cirúrgico PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRÚRGICO PÊNIS PERICIA Reconstrução de pênis com enxerto - plástica total RECONSTRUÇÃO DE PÊNIS COM ENXERTO - PLÁSTICA TOTAL PERICIA Reimplante do pênis REIMPLANTE DO PÊNIS PÊNIS PERICIA Revascularização peniana REVASCULARIZAÇÃO PENIANA PÊNIS PERICIA Bartolinectomia unilateral BARTOLINECTOMIA VULVA PERICIA Biópsia de vulva BIÓPSIA DE VULVA VULVA 13/09/2011 PERICIA Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vulva (por grupo de até 5 lesões) CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VULVA PERICIA Clitorectomia (parcial ou total) CLITORIDECTOMIA VULVA PERICIA Clitoroplastia CLITOROPLASTIA VULVA PÊNIS VULVA MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO MASCULINO DUT DUT Página 78 de 187 ROL

79 29/09/2011 PERICIA Excisão radical local da vulva (não inclui a linfadenectomia) EXCISÃO RADICAL LOCAL DA VULVA VULVA 25/10/2012 PERICIA Exérese de glândula de Skene EXÉRESE DE GLÂNDULA DE SKENE VULVA PERICIA Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até 5 lesões) PERICIA Hipertrofia dos pequenos lábios - correção cirúrgica PERICIA Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene 06/04/2010 PERICIA Marsupialização da glândula de Bartholin NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT EXÉRESE DE LESÃO DA VULVA E/OU DO PERÍNEO HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LÁBIOS - CORREÇÃO CIRÚRGICA INCISÃO E DRENAGEM DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN OU SKENE MARSUPIALIZAÇÃO DA GLÂNDULA DE BARTHOLIN PERICIA Vulvectomia ampliada (não inclui a linfadenectomia) VULVECTOMIA VULVA PERICIA Vulvectomia simples VULVECTOMIA VULVA XXX Laserterapia, trato gential inferior feminino NÃO --- PERICIA Biópsia de vagina BIÓPSIA DE VAGINA VAGINA 25/09/2007 PERICIA Colpectomia COLPECTOMIA VAGINA PERICIA Colpocleise (Lefort) COLPOCLEISE (LEFORT) VAGINA PERICIA Colpoplastia anterior COLPOPLASTIA VAGINA 20/05/2005 PERICIA Colpoplastia posterior com perineorrafia COLPOPLASTIA VAGINA 20/05/2005 PERICIA Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo ressecção de septo ou ressutura de parede vaginal COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA (INCLUINDO RESSECÇÃO DE SEPTO OU RESSUTURA DE PAREDE VAGINAL) PERICIA Colpotomia ou culdocentese COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE VAGINA 21/06/2010 PERICIA Exérese de cisto vaginal EXÉRESE DE CISTO VAGINAL VAGINA PERICIA Extração de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio EXTRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO VAGINA PERICIA Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico FÍSTULA GINECOLÓGICA - TRATAMENTO CIRÚRGICO 12/01/2009 PERICIA Himenotomia HIMENOTOMIA VAGINA PERICIA Neovagina (cólon, delgado, tubo de pele) 07/04/ /09/2010 PERICIA Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vagina (por grupo de até 5 lesões) PERICIA Aspiração manual intra-uterina (AMIU) NEOVAGINA (CÓLON, DELGADO, TUBO DE PELE) CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DA VAGINA ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) PÓS-ABORTAMENTO PERICIA Biópsia do colo uterino BIÓPSIA DO COLO UTERINO ÚTERO 13/09/2011 PERICIA Biópsia do endométrio BIÓPSIA DO ENDOMÉTRIO ÚTERO 20/05/2005 PERICIA Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou sem dilatação de colo uterino CURETAGEM GINECOLÓGICA SEMIÓTICA E/OU TERAPÊUTICA COM OU SEM DILATAÇÃO DE COLO UTERINO 20/05/2005 PERICIA Dilatação do colo uterino DILATAÇÃO DO COLO UTERINO ÚTERO 20/05/2005 PERICIA Excisão de pólipo cervical EXCISÃO DE PÓLIPO CERVICAL ÚTERO PERICIA PERICIA Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral - qualquer via Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral - qualquer via HISTERECTOMIA SUBTOTAL (VIA ALTA OU BAIXA) HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM ANEXECTOMIA (VIA ALTA OU BAIXA) 12/05/2005 PERICIA Histerectomia total - qualquer via HISTERECTOMIA TOTAL (VIA ALTA OU BAIXA) ÚTERO PERICIA Histerectomia total ampliada - qualquer via - (não inclui a linfadenectomia pélvica) PERICIA Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral - qualquer via HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (VIA ALTA OU BAIXA) HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA (VIA ALTA OU BAIXA) 29/09/2011 PERICIA Metroplastia (Strassmann ou outra técnica) METROPLASTIA ÚTERO PERICIA Miomectomia uterina MIOMECTOMIA UTERINA ÚTERO 29/09/2011 PERICIA Traquelectomia - amputação, conização - (com ou sem cirurgia de alta frequência / CAF) PERICIA Traquelectomia radical (não inclui a linfadenectomia) TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO - (COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA / CAF) TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO - (COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA / CAF) VULVA VULVA VULVA VULVA VAGINA VAGINA VAGINA VAGINA PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS ÚTERO ÚTERO ÚTERO ÚTERO ÚTERO ÚTERO ÚTERO Página 79 de 187 ROL

80 20/05/ /05/ /04/2014 PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA Histeroscopia cirúrgica com biópsia e/ou curetagem uterina, lise de sinéquias, retirada de corpo estranho Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia, metroplastia, endometrectomia e ressecção de sinéquias Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões de colo uterino (por sessão) Histerectomia subtotal laparoscópica com ou sem anexectomia, uni ou bilateral - via alta NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA COM BIÓPSIA E/OU CURETAGEM UTERINA, LISE DE SINÉQUIAS, RETIRADAS DE CORPO ESTRANHO HISTEROSCOPIA COM RESSECTOSCÓPIO PARA MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA, METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA E RESSECÇÃO DE SINÉQUIAS CAUTERIZAÇÃO QUÍMICA, OU ELETROCAUTERIZAÇÃO, OU CRIOCAUTERIZAÇÃO DE LESÕES DE COLO UTERINO HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCÓPICA COM OU SEM ANEXECTOMIA 25/04/2014 PERICIA Histerectomia total laparoscópica HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA ÚTERO 24/01/2014 PERICIA Histerectomia total laparoscópica ampliada 16/05/2014 PERICIA Histerectomia total laparoscópica com anexectomia uni ou bilateral 29/09/2011 XXX Metroplastia laparoscópica NÃO --- XXX Miomectomia uterina laparoscópica NÃO --- PERICIA Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA AMPLIADA HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCÓPICA COM ANEXECTOMIA IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NÃO HORMONAL - INCLUI O DISPOSITIVO PERICIA Histerectomia puerperal HISTERECTOMIA TOTAL (VIA ALTA OU BAIXA) ÚTERO 31/03/2014 PERICIA Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal PERICIA Retirada de DIU por histeroscopia 23/01/2014 PERICIA Retirada de DIU por histeroscopia PERICIA Retirada de DIU por histeroscopia PERICIA Curetagem uterina pós-parto IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL PARA CONTRACEPÇÃO - INCLUI O DISPOSITIVO HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA COM OU SEM BIÓPSIA IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL PARA CONTRACEPÇÃO - INCLUI O DISPOSITIVO IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NÃO HORMONAL - INCLUI O DISPOSITIVO CURETAGEM GINECOLÓGICA SEMIÓTICA E/OU TERAPÊUTICA COM OU SEM DILATAÇÃO DE COLO UTERINO ÚTERO ÚTERO ÚTERO ÚTERO ÚTERO ÚTERO ÚTERO ÚTERO ÚTERO ÚTERO ÚTERO AMB AMB AMB AMB 21/01/2014 PERICIA Histerectomia pós-parto HISTERECTOMIA TOTAL (VIA ALTA OU BAIXA) ÚTERO 02/05/2007 PERICIA Esterilização tubária CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA / LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO 12/06/2008 PERICIA Neossalpingostomia distal NEOSSALPINGOSTOMIA / SALPINGECTOMIA TUBAS PERICIA Recanalização tubária (qualquer técnica), uni ou bilateral (com microscópio ou lupa) REPERMEABILIZAÇÃO/RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA - EXCETO PARA REVERSÃO DE LAQUEADURA TUBÁRIA PERICIA Salpingectomia uni ou bilateral NEOSSALPINGOSTOMIA / SALPINGECTOMIA TUBAS 29/09/2011 PERICIA Laqueadura tubária laparoscópica XXX Neossalpingostomia distal laparoscópica NÃO --- CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA / LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO TUBAS MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR TUBAS DUT PAC DUT XXX Recanalização tubária laparoscópica uni ou bilateral NÃO /01/2011 PERICIA Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica SALPINGECTOMIA LAPAROSCÓPICA TUBAS PERICIA Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral OOFORECTOMIA OU OOFOROPLASTIA OVÁRIOS 29/09/2011 PERICIA Translocação de ovários TRANSLOCAÇÃO DE OVÁRIOS OVÁRIOS 12/09/2007 PERICIA Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral OOFOROPLASTIA OU OOFORECTOMIA LAPAROSCÓPICA 13/03/2008 PERICIA Correção de defeito lateral CORREÇÃO DE DEFEITO LATERAL PERÍNEO 12/05/2005 PERICIA Correção de enterocele CORREÇÃO DE ENTEROCELE PERÍNEO PERICIA Correção de rotura perineal de III grau (com lesão do esfincter) e RETOCISTOCELE E ROTURA PERINEAL - reconstituição por plástica - qualquer técnica TRATAMENTO CIRÚRGICO PERÍNEO 05/08/2014 PERICIA Perineorrafia (não obstétrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia PERINEORRAFIA E/OU EPISIOTOMIA E/OU EPISIORRAFIA PERÍNEO 12/05/2005 PERICIA Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos RECONSTRUÇÃO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTÂNEOS PERÍNEO OVÁRIOS Página 80 de 187 ROL

81 12/05/2005 PERICIA Ressecção de tumor do septo reto-vaginal NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT RESSECÇÃO DE TUMOR DO SEPTO RETO- VAGINAL PERICIA Seio urogenital - plástica SEIO UROGENITAL - PLÁSTICA PERÍNEO XXX Retração cicraticial perineal NÃO --- PERICIA Câncer de ovário (Debulking) PERICIA Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer técnica PERÍNEO TRATAMENTO DE CÂNCER DE OVÁRIO (DEBULKING) CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS CIRURGIA DO PROLAPSO DE CÚPULA VAGINAL CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS 19/06/2008 PERICIA Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) CULDOPLASTIA CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS PERICIA Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS PERICIA Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes EPIPLOPLASTIA PERITÔNIO 17/06/2005 PERICIA Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (inclui a cromotubagem) 14/11/2005 PERICIA Liberação de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoniais ou salpingólise LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA COM OU SEM BIÓPSIA - INCLUI CROMOTUBAGEM CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS COM OU SEM RESSECÇÃO DE CISTOS PERITONIAIS OU SALPINGÓLISE CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS PERICIA Ligadura de veia ovariana LIGADURA DE VEIA OVARIANA CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS 29/09/2011 PERICIA Ligamentopexia pélvica LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS PERICIA Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral NEURECTOMIA PRÉ-SACRAL OU DO NERVO GÊNITO-FEMORAL CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS 16/05/2014 PERICIA Omentectomia OMENTECTOMIA PERITÔNIO 07/08/2009 PERICIA Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica 05/11/2014 PERICIA Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas RESSECÇÃO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PÉLVICA CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS RESSECÇÃO OU LIGADURA DE VARIZES PÉLVICAS CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS PERICIA Secção de ligamentos útero-sacros SECÇÃO DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS XXX Câncer de ovário (Debulking) laparoscópica NÃO --- XXX Cirurgia laparoscópica do prolapso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) NÃO --- XXX Culdoplastia laparoscópica (Mac Call, Moschowicz, etc) NÃO /04/2014 PERICIA Endometriose peritoneal - tratamento cirúrgico via laparoscópica XXX Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes via laparoscópica NÃO --- ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA LAPAROSCÓPICA CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS 25/04/2014 PERICIA Liberação laparoscópica de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoneais ou salpingólise LAPAROSCÓPICA DE ADERÊNCIAS PÉLVICAS, COM OU SEM RESSECÇÃO DE CISTOS PERITONEAIS OU SALPINGOLISE CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS XXX Ligadura de veia ovariana laparoscópica NÃO /04/2014 PERICIA Ligamentopexia pélvica laparoscópica LIGAMENTOPEXIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS XXX Neurectomia laparoscópica pré-sacral ou do nervo gênito-femoral NÃO /04/2014 PERICIA Omentectomia laparoscópica OMENTECTOMIA LAPAROSCÓPICA PERITÔNIO XXX Ressecção laparoscópica de tumor de parede abdominal NÃO /04/2014 PERICIA Ressecção ou ligadura laparoscópica de varizes pélvicas 25/04/2014 PERICIA Secção laparoscópica de ligamentos útero-sacros PERICIA Endometriose - tratamento cirúrgico via laparoscópica RESSECÇÃO OU LIGADURA LAPAROSCÓPICA DE VARIZES PÉLVICAS CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS SECÇÃO LAPAROSCÓPICA DE LIGAMENTOS ÚTERO-SACROS CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO CIRÚRGICO VIA LAPAROSCÓPICA CAVIDADE E PAREDES PÉLVICAS XXX Aspiração de folículos para fertilização NÃO --- XXX GIFT (transferência de gametas para as trompas) NÃO --- XXX Inseminação artificial NÃO --- XXX Transferência de embrião para o útero NÃO /09/2011 PERICIA Amniorredução ou amnioinfusão AMNIORREDUÇÃO OU AMNIOINFUSÃO PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS 22/07/2010 PERICIA Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-abortamento PERICIA Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o limite de 6 horas). Não deverá ser considerado se o parto ocorrer na primeira hora após o início da assistência. Após a primeira hora, além da assistência, deve ser considerado também o código referente ao ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) PÓS-ABORTAMENTO PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS Página 81 de 187 ROL

82 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 20/05/2005 PERICIA Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica) CERCLAGEM DO COLO UTERINO PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS PERICIA Cesariana PARTO CESARIANO PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS 20/05/2005 PERICIA Curetagem pós-abortamento CURETAGEM PÓS-ABORTAMENTO PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS PERICIA Derivações em cirurgia fetal TRATAMENTO PRÉ-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PERICIA Gravidez ectópica - cirurgia GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS 07/02/2007 PERICIA Maturação cervical para indução de abortamento ou de trabalho de parto MATURAÇÃO CERVICAL PARA INDUÇÃO DE ABORTAMENTO OU TRABALHO DE PARTO PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS PERICIA Inversão uterina aguda - redução manual INVERSÃO UTERINA - REDUÇÃO MANUAL OU TRATAMENTO CIRURGICO PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS PERICIA Inversão uterina - tratamento cirúrgico INVERSÃO UTERINA - REDUÇÃO MANUAL OU TRATAMENTO CIRURGICO PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS PERICIA Parto (via vaginal) PARTO POR VIA VAGINAL PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS PERICIA Parto múltiplo (cada um subsequente ao inicial) PARTO POR VIA VAGINAL PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS XXX Punção escalpofetal para avaliação PH fetal NÃO /05/2005 PERICIA Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação e sutura de lacerações até de 2º grau) REVISÃO OBSTÉTRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL (INCLUI EXAME, DEQUITAÇÃO E SUTURA DE LACERAÇÕES ATÉ DE 2º GRAU) PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS PERICIA Versão cefálica externa ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS 25/04/2014 PERICIA Gravidez ectópica - cirurgia laparoscópica GRAVIDEZ ECTÓPICA - CIRURGIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS XXX Inversão uterina - tratamento cirúrgico laparoscópico NÃO --- PERICIA Cesariana com histerectomia HISTERECTOMIA TOTAL (VIA ALTA OU BAIXA) ÚTERO PERICIA Cesariana com histerectomia PARTO CESARIANO PARTOS E OUTROS OBSTÉTRICOS 20/05/2005 PERICIA Biópsia estereotáxica de encéfalo BIÓPSIA ESTEREOTÁXICA DE ENCÉFALO ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO XXX Cingulotomia ou capsulotomia unilateral NÃO --- PERICIA Cirurgia intracraniana por via endoscópica 12/05/2005 PERICIA Craniotomia para remoção de corpo estranho PERICIA Derivação ventricular externa 20/05/2005 PERICIA Drenagem estereotáxica - cistos, hematomas ou abscessos CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCÓPICA CRANIOTOMIA PARA REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA OU PERITONEAL DRENAGEM ESTEREOTÁXICA - CISTOS, HEMATOMAS OU ABSCESSOS ENCÉFALO ENCÉFALO ENCÉFALO ENCÉFALO PERICIA Hipofisectomia por qualquer método HIPOFISECTOMIA ENCÉFALO 12/05/2005 PERICIA Implante de cateter intracraniano IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO 12/05/ /05/2005 PERICIA Implante de eletrodo cerebral profundo PERICIA Implante de eletrodos cerebral ou medular 20/05/2005 PERICIA Implante estereotáxico de cateter para braquiterapia 20/05/2005 PERICIA Implante intratecal de bombas para infusão de fármacos IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO MEDULAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) IMPLANTE ESTEREOTÁXICO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS (INCLUI MEDICAMENTO) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO ENCÉFALO MEDULA ENCÉFALO ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO DUT DUT DUT PERICIA Localização estereotáxica de corpo estranho intracraniano com remoção PERICIA Localização estereotáxica de lesões intracranianas com remoção LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO COM REMOÇÃO LOCALIZAÇÃO ESTEREOTÁXICA DE LESÕES INTRACRANIANAS COM REMOÇÃO ENCÉFALO ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO Página 82 de 187 ROL

83 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA Microcirurgia para tumores intracranianos MICROCIRURGIA PARA TUMORES SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E INTRACRANIANOS ENCÉFALO PERIFÉRICO PERICIA Microcirurgia por via transesfenoidal MICROCIRURGIA PARA TUMORES SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E INTRACRANIANOS ENCÉFALO PERIFÉRICO PERICIA Microcirurgia vascular intracraniana MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PERICIA Punção subdural ou ventricular transfontanela PUNÇÃO SUBDURAL OU VENTRICULAR SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E TRANSFONTANELA ENCÉFALO PERIFÉRICO PERICIA Ressecção de mucocele frontal RESSECÇÃO DE MUCOCELE FRONTAL ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PERICIA Revisão de sistema de neuroestimulação IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PARA ESTIMULAÇÃO MEDULAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA PERIFÉRICO PERICIA Revisão de sistema de neuroestimulação IMPLANTE DE GERADOR PARA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E NEUROESTIMULAÇÃO (COM DIRETRIZ DE NERVOS PERIFÉRICOS PERIFÉRICO UTILIZAÇÃO) 12/05/2005 PERICIA Sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou revisões SISTEMA DE DERIVAÇÃO VENTRICULAR SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E INTERNA COM VÁLVULAS (INSTALAÇÃO, RETIRADA OU REVISÕES) ENCÉFALO PERIFÉRICO PERICIA Terceiro ventriculostomia TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA ENCÉFALO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO 12/05/2005 PERICIA Tratamento cirúrgico da epilepsia TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ENCÉFALO PERIFÉRICO PERICIA Tratamento cirúrgico da fístula liquórica TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FÍSTULA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E LIQUÓRICA ENCÉFALO PERIFÉRICO PERICIA Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E MENINGOENCEFALOCELE ENCÉFALO PERIFÉRICO 12/05/2005 PERICIA Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais sem microscopia TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E CEREBRAIS COM OU SEM MICROSCOPIA ENCÉFALO PERIFÉRICO PERICIA Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico TRATAMENTO CIRÚRGICO DO ABSCESSO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E ENCEFÁLICO ENCÉFALO PERIFÉRICO PERICIA Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E EXTRADURAL, SUBDURAL OU INTRACEREBRAL ENCÉFALO PERIFÉRICO PERICIA Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E SUBDURAL CRÔNICO ENCÉFALO PERIFÉRICO 12/05/2005 PERICIA Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais TRATAMENTO PRÉ-NATAL DAS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS ENCÉFALO PERIFÉRICO 15/06/2012 PERICIA Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos tumores da região selar TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES DA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E REGIÃO SELAR POR ACESSO ENDOSCÓPICO OU CONVENCIONAL ENCÉFALO PERIFÉRICO 08/09/2011 PERICIA Implantação de halo para radiocirurgia IMPLANTAÇÃO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PERICIA Craniectomia para tumores cerebelares TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E CEREBRAIS COM OU SEM MICROSCOPIA ENCÉFALO PERIFÉRICO PERICIA Craniotomia exploradora com ou sem biópsia CRANIOTOMIA OU CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA CRÂNIO PERICIA Craniotomia exploradora com ou sem biópsia CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS CRÂNIO PERICIA Traumatismo cranioencefálico - tratamento cirúrgico RECONSTRUÇÃO CRANIANA OU CRANIOFACIAL CRÂNIO PERICIA Traumatismo cranioencefálico - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DA FRATURA DO CRÂNIO - AFUNDAMENTO CRÂNIO PERICIA Traumatismo cranioencefálico - tratamento cirúrgico TRATAMENTO CIRÚRGICO DO HEMATOMA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E EXTRADURAL, SUBDURAL OU INTRACEREBRAL ENCÉFALO PERIFÉRICO XXX Trepanação para propedêutica neurocirúrgica NÃO --- PERICIA Tumores extracranianos - tratamento cirúrgico CRANIOTOMIA PARA TUMORES ÓSSEOS CRÂNIO 20/05/2005 PERICIA Cordotomia-mielotomias por radiofrequência 12/02/2014 PERICIA Lesão de substância gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequência PERICIA Tampão sanguíneo peridural para tratamento de cefaléia após punção (não indicada na profilaxia da cefaléia) CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUÊNCIA (COM DIRETRIZ DE MICROCIRURGIA A CÉU ABERTO POR RADIOFREQUÊNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL (DREZOTOMIA - DREZ) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO MEDULA MEDULA TAMPÃO SANGÜÍNEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE CEFALÉIA PÓS PUNÇÃO (NÃO INDICADO NA PROFILAXIA DA CEFALÉIA) MEDULA PERICIA Biópsia de nervo BIÓPSIA DE NERVO NERVOS PERIFÉRICOS PERICIA Bloqueio de nervo periférico - nervos periféricos BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO NERVOS PERIFÉRICOS 20/05/2005 PERICIA Denervação percutânea de faceta articular - por segmento DENERVAÇÃO PERCUTÂNEA DE FACETA ARTICULAR NERVOS PERIFÉRICOS 20/05/2005 PERICIA Enxerto de nervo ENXERTO DE NERVO NERVOS PERIFÉRICOS PERICIA Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estágio) ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR NERVOS PERIFÉRICOS PERICIA Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estágio) ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO DUT DUT DUT PAC DUT DUT Página 83 de 187 ROL

84 20/05/2005 PERICIA Enxerto interfascicular de nervo vascularizado ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR NERVOS PERIFÉRICOS PERICIA Enxerto interfascicular ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR NERVOS PERIFÉRICOS 20/05/2005 PERICIA Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos ENXERTO PARA REPARO DE NERVO NERVOS PERIFÉRICOS 28/08/2007 PERICIA Excisão de tumores de nervos periféricos com enxerto interfascicular PERICIA Excisão de tumores dos nervos periféricos NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFÉRICOS (COM OU SEM ENXERTO INTERFASCICULAR) EXCISÃO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFÉRICOS (COM OU SEM ENXERTO INTERFASCICULAR) EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA DE NERVO (NEURÓLISE EXTERNA) NERVOS PERIFÉRICOS NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PERICIA Exploração cirúrgica de nervo (neurólise externa) NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PERICIA Extirpação de neuroma EXTIRPAÇÃO DE NEUROMA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PERICIA Implante de gerador para neuroestimulação IMPLANTE DE GERADOR PARA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E NEUROESTIMULAÇÃO (COM DIRETRIZ DE NERVOS PERIFÉRICOS PERIFÉRICO PERICIA Lesão de nervos associada à lesão óssea - tratamento cirúrgico LESÃO DE NERVOS ASSOCIADA À LESÃO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E ÓSSEA NERVOS PERIFÉRICOS PERIFÉRICO 20/05/2005 PERICIA LESÃO ESTEREOTÁXICA DE ESTRUTURAS Lesão estereotáxica de estruturas profundas para tratamento da dor ou SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA DOR OU movimento anormal MOVIMENTO ANORMAL NERVOS PERIFÉRICOS PERIFÉRICO MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A Microcirurgia do plexo braquial com a exploração, neurólise e enxertos EXPLORAÇÃO, NEURÓLISE E ENXERTOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERICIA interfasciculares para reparo das lesões INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS PERIFÉRICO LESÕES NERVOS PERIFÉRICOS MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORAÇÃO, NEURÓLISE E ENXERTOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERICIA Microcirurgia do plexo braquial com exploração e neurólise INTERFASCICULARES PARA REPARO DAS PERIFÉRICO LESÕES NERVOS PERIFÉRICOS PERICIA Microneurólise intraneural ou intrafascicular de um nervo MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E INTRAFASCICULAR NERVOS PERIFÉRICOS PERIFÉRICO PERICIA Microneurólise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais nervos MICRONEURÓLISE INTRANEURAL OU SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E INTRAFASCICULAR NERVOS PERIFÉRICOS PERIFÉRICO 20/05/2005 PERICIA Microneurólise múltiplas MICRONEURÓLISE NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PERICIA Microneurólise única MICRONEURÓLISE NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO 20/05/2005 PERICIA Microneurorrafia de dedos da mão MICRONEURORRAFIA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO 20/05/2005 PERICIA Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso) MICRONEURORRAFIA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PERICIA Microneurorrafia única ANASTOMOSE ESPINO-FACIAL NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PERICIA Microneurorrafia única ANASTOMOSE HIPOGLOSSO-FACIAL NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PERICIA Microneurorrafia única MICRONEURORRAFIA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO 20/05/2005 PERICIA Neurólise das síndromes compressivas NEURÓLISE DAS SÍNDROMES SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E COMPRESSIVAS NERVOS PERIFÉRICOS PERIFÉRICO PERICIA Neurotripsia (cada extremidade) NEUROTRIPSIA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO 19/05/2008 PERICIA Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas REPOSIÇÃO DE FÁRMACO(S) EM BOMBAS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E IMPLANTADAS NERVOS PERIFÉRICOS PERIFÉRICO 20/05/2005 PERICIA Ressecção de neuroma RESSECÇÃO DE NEUROMA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO 17/01/2008 PERICIA Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos REVISÃO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E INFUSÃO DE FÁRMACOS NERVOS PERIFÉRICOS PERIFÉRICO RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERICIA Rizotomia percutânea por segmento - qualquer método RADIOFREQUÊNCIA (COM DIRETRIZ DE 04/08/2005 UTILIZAÇÃO) NERVOS PERIFÉRICOS PERIFÉRICO PERICIA Simpatectomia PATECTOMIA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PERICIA Transposição de nervo TRANSPOSIÇÃO DE NERVO NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PERICIA Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E MICROCIRURGIA DE NERVOS PERIFÉRICOS inflamatório, etc) NERVOS PERIFÉRICOS PERIFÉRICO PERICIA Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, SÍNDROME DO CANAL CARPIANO - inflamatório, etc) TRATAMENTO CRUENTO TENDÕES, BURSAS E SINÓVIAS Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS NEUROPATIAS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERICIA inflamatório, etc) COMPRESSIVAS NERVOS PERIFÉRICOS PERIFÉRICO 25/06/2010 PERICIA Simpatectomia por videotoracoscopia PATECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO PERICIA Neurotomia NEUROTOMIA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E DESCOMPRESSÃO VASCULAR DE NERVOS PERIFÉRICO 12/05/2005 PERICIA Descompressão vascular de nervos cranianos NERVOS CRANIANOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E CRANIANOS PERIFÉRICO 12/05/2005 PERICIA Neurotomia seletiva do trigêmio NEUROTOMIA NERVOS PERIFÉRICOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO 12/05/2005 PERICIA Neurotomia seletiva do trigêmio NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGÊMIO NERVOS CRANIANOS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E XXX Tratamento de nevralgia do trigêmio por técnica cirúrgica percutânea - qualquer método (quando orientado por imagem, cobrar código correspondente) 28/10/2010 PERICIA Bloqueio do sistema nervoso autônomo NÃO --- BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO DUT DUT Página 84 de 187 ROL

85 PERICIA Tratamento cirúrgico de lesão do sistema nervoso autônomo - qualquer método NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT LESÃO DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO 12/05/2005 PERICIA Tratamento cirúrgico da síndrome do desfiladeiro cérvico torácico ESCALENOTOMIA PESCOÇO 12/05/2005 PERICIA Tratamento cirúrgico da síndrome do desfiladeiro cérvico torácico TRATAMENTO DA SÍNDROME DO DESFILADEIRO CÉRVICO TORÁCICO 20/05/2005 PERICIA Transplante de córnea TRANSPLANTE DE CÓRNEA CÓRNEA 24/11/2011 PERICIA Retirada para transplante - córnea RETIRADA PARA TRANSPLANTE CÓRNEA XXX Transplante cardíaco (doador) NÃO --- XXX Transplante cardíaco (receptor) NÃO --- XXX Transplante cardiopulmonar (doador) NÃO --- XXX Transplante cardiopulmonar (receptor) NÃO --- XXX Transplante pulmonar (doador) NÃO --- XXX Transplante pulmonar unilateral (receptor) NÃO --- XXX Transplante hepático (receptor) NÃO --- SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS XXX Transplante hepático (doador) NÃO --- PERICIA Transplante renal (receptor) TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR E DOADOR VIVO) 21/09/2012 PERICIA Nefrectomia em doador vivo - para transplante NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO RIM 21/09/2012 PERICIA Nefrectomia em doador vivo - para transplante RETIRADA PARA TRANSPLANTE RIM RIM TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS 25/04/2014 PERICIA Nefrectomia laparoscópica em doador vivo - para transplante NEFRECTOMIA LAPAROSCÓPICA RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO XXX Transplante pancreático (receptor) NÃO --- XXX Transplante pancreático (doador) NÃO --- PERICIA Acupuntura por sessão SESSÃO DE ACUPUNTURA TERAPÊUTICA 23/03/ /08/ /12/2006 XXX Analgesia controlada pelo paciente - por dia subsequente NÃO --- PERICIA Analgesia por dia subsequente. Acompanhamento de analgesia por cateter peridural PERICIA Anestesia geral ou condutiva para realização de bloqueio neurolítico PERICIA Bloqueio anestésico de nervos cranianos ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA REALIZAÇÃO DE BLOQUEIO NEUROLÍTICO BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS CRANIANOS PERICIA Bloqueio anestésico de plexo celíaco BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXO CELÍACO PERICIA Bloqueio anestésico de simpático lombar BLOQUEIO ANESTÉSICO PÁTICO PERICIA Bloqueio anestésico simpático BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXOS NERVOSOS (LOMBOSSACRO, BRAQUIAL, CERVICAL) PARA TRATAMENTO DE DOR PERICIA Bloqueio anestésico simpático BLOQUEIO ANESTÉSICO PÁTICO PERICIA Bloqueio de articulação têmporo-mandibular PERICIA Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico local PERICIA Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico PERICIA Bloqueio de nervo periférico - bloqueios anestésicos de nervos e estímulos neurovasculares BLOQUEIO DE ARTICULAÇÃO TÊMPORO- MANDIBULAR BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM ANESTÉSICO LOCAL BLOQUEIO DE GÂNGLIO ESTRELADO COM NEUROLÍTICO BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO PERICIA Bloqueio facetário para-espinhoso BLOQUEIO FACETÁRIO PARA-ESPINHOSO PERICIA Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico-torácico PERICIA Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpático lombar ou torácico BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS CRANIANOS OU CÉRVICO-TORÁCICO BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, PÁTICO LOMBAR OU TORÁCICO BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES OUTROS OUTROS OUTROS OUTROS OUTROS OUTROS OUTROS OUTROS OUTROS OUTROS SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO OUTROS OUTROS OUTROS AMB PAC PAC PAC PAC PAC Página 85 de 187 ROL

86 PERICIA Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo PERICIA Bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticóide NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM CORTICÓIDE PERICIA Bloqueio simpático por via venosa BLOQUEIO PÁTICO POR VIA VENOSA 29/11/2007 PERICIA Estimulação elétrica transcutânea PERICIA Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor aguda ou crônica, por qualquer via XXX Laser - por sessão NÃO --- ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) INSTALAÇÃO DE BOMBA DE INFUSÃO PARA ANALGESIA EM DOR AGUDA OU CRÔNICA, POR QUALQUER VIA PERICIA Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL PERICIA Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova PASSAGEM DE CATÉTER PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES TERAPÊUTICA BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES OUTROS OUTROS OUTROS OUTROS OUTROS OUTROS PAC PAC DUT 03/02/2014 PERICIA Anestesia para endoscopia diagnóstica CONTIDOS NO CORPO DA RN /02/2014 PERICIA Anestesia para endoscopia intervencionista CONTIDOS NO CORPO DA RN /12/2012 PERICIA Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia CONTIDOS NO CORPO DA RN /10/2011 PERICIA Anestesia para exames de ultrassonografia CONTIDOS NO CORPO DA RN /10/2011 PERICIA Anestesia para exames de tomografia computadorizada CONTIDOS NO CORPO DA RN /10/2011 PERICIA Anestesia para exames de ressonância magnética CONTIDOS NO CORPO DA RN /12/2012 PERICIA Anestesia para procedimentos de radioterapia ANESTESIA (INSERÇÃO DA PLACA PARA BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA) SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PAC 07/12/2012 PERICIA Anestesia para procedimentos de radioterapia ANESTESIA (INSERÇÃO DE CATETERES) SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PAC 07/12/2012 PERICIA Anestesia para procedimentos de radioterapia ANESTESIA PARA RADIOTERAPIA EXTERNA SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PAC 07/12/2012 PERICIA Anestesia para procedimentos de radioterapia CONTIDOS NO CORPO DA RN /10/2012 PERICIA Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e outros procedimentos diagnósticos CONTIDOS NO CORPO DA RN /02/2014 PERICIA Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares CONTIDOS NO CORPO DA RN /01/2014 PERICIA Anestesia para procedimentos de medicina nuclear CONTIDOS NO CORPO DA RN 211 PERICIA Bloqueio anestésico de plexos nervosos (lombossacro, braquial, cervical) para tratamento de dor BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXOS NERVOSOS (LOMBOSSACRO, BRAQUIAL, CERVICAL) PARA TRATAMENTO DE DOR AT.DIRETO ECG convencional de até 12 derivações ECG CONVENCIONAL ECG - TE 16/12/2008 AT.DIRETO ECG de alta resolução ECG DE ALTA RESOLUÇÃO ECG - TE 26/03/ /03/2010 AT.DIRETO Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional) AT.DIRETO Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal convencional) AT.DIRETO Variabilidade da frequência cardíaca 11/12/ /12/2007 AT.DIRETO AT.DIRETO Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo (espirometria forçada, consumo de O2, produção de CO2 e derivados, ECG, oximetria) Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo (espirometria forçada, consumo de O2, produção de CO2 e derivados, ECG, oximetria) XXX Bilimetria gástrica ou esofágica de 24 horas NÃO --- TESTE ERGOMÉTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO TESTE ERGOMÉTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO ESTUDO DA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO COMPLETO (ESPIROMETRIA FORÇADA, CONSUMO DE O2, PRODUÇÃO DE CO2 E DERIVADOS, ECG, OXIMETRIA) TESTE ERGOMÉTRICO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS (TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO) COM OU SEM ELETROCARDIOGRAMA BLOQUEIOS ANESTÉSICOS DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES 12/05/2005 PERICIA Manometria computadorizada anorretal MANOMETRIA ANORRETAL TUBO DIGESTIVO PERICIA Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - 1ª sessão MANOMETRIA ANORRETAL TUBO DIGESTIVO PERICIA Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - demais sessões 12/05/2005 PERICIA Manometria esofágica computadorizada com teste provocativo 12/05/2005 PERICIA Manometria esofágica computadorizada sem teste provocativo ECG - TE ECG - TE ECG - TE ECG - TE ECG - TE MANOMETRIA ANORRETAL TUBO DIGESTIVO MANOMETRIA ESOFÁGICA COM OU SEM TESTE PROVOCATIVO MANOMETRIA ESOFÁGICA COM OU SEM TESTE PROVOCATIVO TUBO DIGESTIVO TUBO DIGESTIVO OUTROS ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E DUT DUT Página 86 de 187 ROL

87 12/05/2005 PERICIA Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré-ph-metria NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT MANOMETRIA ESOFÁGICA PARA LOCALIZAÇÃO DOS ESFÍNCTERES PRÉ-PH- METRIA TUBO DIGESTIVO 12/05/2005 PERICIA ph-metria esofágica computadorizada com um canal PH-METRIA ESOFÁGICA TUBO DIGESTIVO 12/05/2005 PERICIA ph-metria esofágica computadorizada com dois canais PH-METRIA ESOFÁGICA TUBO DIGESTIVO 12/05/2005 PERICIA ph-metria esofágica computadorizada com três canais PH-METRIA ESOFÁGICA TUBO DIGESTIVO XXX Impedâncio ph-metria esofágica NÃO --- PERICIA ph-metria gástrica de 24 horas com quatro canais PH-METRIA ESOFÁGICA TUBO DIGESTIVO PERICIA ph-metria esofágica de 24 horas com quatro canais PH-METRIA ESOFÁGICA TUBO DIGESTIVO XXX Manometria Biliar NÃO --- PERICIA Análise computadorizada da voz ESPECTROGRAFIA VOCAL SISTEMA NERVOSO XXX Análise computadorizada de papila e/ou fibras nervosas - monocular (GDX) NÃO --- XXX Análise computadorizada do segmento anterior - monocular NÃO --- ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E XXX Audiometria (tipo Von Bekesy) NÃO --- PERICIA Potencial evocado estacionário (Steady State) PERICIA Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE ESTADO ESTÁVEL - PEAEE (STEADY STATE) PESQUISA DE POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO 14/02/2014 PERICIA Audiometria tonal limiar com testes de discriminação AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR SISTEMA NERVOSO PERICIA Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peepshow 14/02/ /02/2014 PERICIA Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação PERICIA Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade PERICIA Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) XXX Avaliação neurofisiológica da função sexual (inclui eletroneuromiografia de MMII, RBC, NCDP, PEGC) AT.DIRETO Campimetria computadorizada - monocular ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR CONDICIONADA SISTEMA NERVOSO ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E NÃO --- XXX Variação de contingente negativo (PE/Tardio) NÃO --- AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINAÇÃO/INTELIGIBILIDADE (LOGOAUDIOMETRIA) AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINAÇÃO/INTELIGIBILIDADE (LOGOAUDIOMETRIA) AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA / AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CAMPIMETRIA MANUAL OU COMPUTADORIZADA SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E EXAMES ESPECÍFICOS DUT XXX Craniocorporografia NÃO /12/2009 PERICIA Decay do reflexo estapédico 04/02/ /02/2014 PERICIA EEG de rotina AT.DIRETO EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) - por hora de monitorização PERICIA EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) AT.DIRETO Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas) AT.DIRETO Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido IMPEDANCIOMETRIA (MEDIDAS DE IMITÂNCIA ACÚSTICA) SISTEMA NERVOSO ELETROENCEFALOGRAMA DE ROTINA, VIGÍLIA OU SONO, HIPERVENTILAÇÃO, FOTOESTIMULAÇÃO, ANALÓGICO OU DIGITAL (EEG/R) SISTEMA NERVOSO EEG INTRA-OPERATÓRIO PARA MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA NÃO NEUROLÓGICA (EEG/IO) SISTEMA NERVOSO ELETROENCEFALOGRAMA DIGITAL QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) COM OU SEM ANÁLISE DE COERÊNCIA SISTEMA NERVOSO ELETROENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE CEREBRAL, SONO, SEDAÇÃO, EEG PROLONGADO SISTEMA NERVOSO ELETROENCEFALOGRAMA DE ROTINA, VIGÍLIA OU SONO, HIPERVENTILAÇÃO, FOTOESTIMULAÇÃO, ANALÓGICO OU DIGITAL (EEG/R) SISTEMA NERVOSO 12/05/2005 AT.DIRETO Eletro-oculografia - monocular ELETRO-OCULOGRAFIA SISTEMA NERVOSO AT.DIRETO Eletro-retinografia - monocular ELETRO-RETINOGRAFIA SISTEMA NERVOSO AT.DIRETO Eletrococleografia (Ecochg) ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOCHG) SISTEMA NERVOSO 10/04/2008 AT.DIRETO Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por hora de monitorização ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA (ECOG) SISTEMA NERVOSO AT.DIRETO Eletroglotografia ELETROGLOTOGRAFIA SISTEMA NERVOSO ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E PAC Página 87 de 187 ROL

88 23/12/ /06/ /06/ /06/2005 PERICIA Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de estímulos para paralisia facial PERICIA Eletroneuromiografia de MMII PERICIA Eletroneuromiografia de MMSS PERICIA Eletroneuromiografia de MMSS e MMII PERICIA Eletroneuromiografia de segmento complementar PERICIA Eletroneuromiografia de segmento especial NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO 23/12/2005 PERICIA Eletroneuromiografia genitoperineal ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL SISTEMA NERVOSO 17/12/2009 PERICIA EMG com registro de movimento involuntário (teste dinâmico de escrita; estudo funcional de tremores) 12/05/2005 PERICIA EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão) ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO EMG PARA MONITORAÇÃO DE QUIMODENERVAÇÃO SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO PERICIA EMG quantitativa ou EMG de fibra única EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA SISTEMA NERVOSO PERICIA Espectrografia vocal ESPECTROGRAFIA VOCAL SISTEMA NERVOSO PERICIA Gustometria GUSTOMETRIA SISTEMA NERVOSO XXX Imitanciometria de alta frequência NÃO /02/2014 PERICIA Impedanciometria IMPEDANCIOMETRIA (MEDIDAS DE IMITÂNCIA ACÚSTICA) SISTEMA NERVOSO PERICIA Método de Proetz (por sessão) MÉTODO DE PROETZ SISTEMA NERVOSO 15/01/ /10/2012 AT.DIRETO Otoemissões acústicas produto de distorção PERICIA Otoemissões evocadas transientes XXX Perimetria com scanning laser ophthalmoscope - monocular NÃO --- PERICIA Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR 25/10/2012 PERICIA Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS (TRANSIENTES OU PRODUTO DE DISTORÇÃO) - TESTE DA ORELHINHA SISTEMA NERVOSO EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS (TRANSIENTES OU PRODUTO DE DISTORÇÃO) - TESTE DA ORELHINHA SISTEMA NERVOSO PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O VIII PAR PESQUISA DE POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO PERICIA Pesquisa do fenômeno de Tullio PESQUISA DO FENÔMENO DE TULLIO SISTEMA NERVOSO PERICIA Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) POLIGRAFIA DE RECÉM-NASCIDO (PG/RN) SISTEMA NERVOSO 12/05/ /11/2006 PERICIA Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) PERICIA Polissonograma com EEG de noite inteira PERICIA Polissonograma com teste de CPAP nasal XXX Posturografia NÃO --- POLISSONOGRAFIA COM EEG DE NOITE INTEIRA COM OU SEM TESTE DE CPAP NASAL (INCLUI POLISSONOGRAMAS) POLISSONOGRAFIA COM EEG DE NOITE INTEIRA COM OU SEM TESTE DE CPAP NASAL (INCLUI POLISSONOGRAMAS) POLISSONOGRAFIA COM EEG DE NOITE INTEIRA COM OU SEM TESTE DE CPAP NASAL (INCLUI POLISSONOGRAMAS) SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO 25/10/2012 PERICIA Potencial evocado - P300 POTENCIAL EVOCADO P300 SISTEMA NERVOSO 25/10/2012 PERICIA Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML) bilateral 12/05/2005 PERICIA Potencial somato-sensitivo para localização funcional da área central (monitorização por hora) até 3 horas 25/10/2012 PERICIA Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA (PEA-ML) SISTEMA NERVOSO POTENCIAL SOMATO-SENSITIVO PARA LOCALIZAÇÃO FUNCIONAL DA ÁREA CENTRAL SISTEMA NERVOSO POTENCIAL EVOCADO GÊNITO-CORTICAL (PEGC) SISTEMA NERVOSO PERICIA Potencial evocado motor - PEM (bilateral) POTENCIAL EVOCADO MOTOR - PEM SISTEMA NERVOSO 25/10/ /10/2012 PERICIA Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores (PESS) PERICIA Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS) POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES E SUPERIORES (PESS) POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES E SUPERIORES (PESS) SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO AT.DIRETO Potencial evocado visual (PEV) POTENCIAL VISUAL EVOCADO (PEV) SISTEMA NERVOSO ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E Página 88 de 187 ROL

89 25/10/2012 PERICIA Provas de função tubária PROVAS DE FUNÇÃO TUBÁRIA SISTEMA NERVOSO PERICIA Registro do nistagmo pendular PERICIA Registro do nistagmo pendular NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TESTES VESTIBULARES ( COM OU SEM PROVA CALÓRICA, COM OU SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA) TESTES VESTIBULARES, COM VECTO- ELETRONISTAGMOGRAFIA, COM OU SEM PROVAS CALÓRICAS PERICIA Rinomanometria computadorizada RINOMANOMETRIA SISTEMA NERVOSO XXX Rinometria acústica NÃO --- XXX Reflexo cutâneo-simpático NÃO --- ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E XXX Teste de estimulação repetitiva (um ou mais músculos) NÃO --- PERICIA Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia PERICIA Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia PERICIA Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) diurno pós PSG 03/01/ /05/2005 PERICIA PERICIA Vectoeletronistagmografia - computadorizada Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva - 12 horas (vídeo EEG/NT) TESTES VESTIBULARES ( COM OU SEM PROVA CALÓRICA, COM OU SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA) TESTES VESTIBULARES, COM VECTO- ELETRONISTAGMOGRAFIA, COM OU SEM PROVAS CALÓRICAS TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DE SONO (TLMS) TESTES VESTIBULARES, COM VECTO- ELETRONISTAGMOGRAFIA, COM OU SEM PROVAS CALÓRICAS VÍDEO-ELETROENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO INVASIVA (VÍDEO EEG/NT) SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E EXAMES ESPECÍFICOS ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E XXX Videonistagmografia infravermelha NÃO --- XXX Audiometria ocupacional ou de seleção NÃO --- XXX Audiometrias de altas frequências NÃO /07/2014 PERICIA Avaliação da função auditiva central AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA / AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) SISTEMA NERVOSO ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E DUT XXX Eletrodiagnóstico NÃO /07/ /07/2012 PERICIA Pesquisa do nistagmo optocinético PERICIA Pesquisa do nistagmo optocinético TESTES VESTIBULARES ( COM OU SEM PROVA CALÓRICA, COM OU SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA) TESTES VESTIBULARES, COM VECTO- ELETRONISTAGMOGRAFIA, COM OU SEM PROVAS CALÓRICAS EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS XXX Prova de Doerfler-Stewart NÃO --- XXX Prova de Stenger NÃO --- XXX Teste de Fowler NÃO --- PERICIA Eletroencefalograma com eletrodos especiais PERICIA Eletroencefalograma com eletrodos especiais PERICIA Eletroencefalograma com eletrodos especiais PERICIA Potencial evocado do nervo trigêmeo PERICIA Processamento auditivo central infantil (de 3 a 7 anos) PERICIA Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto) PERICIA Avaliação muscular por dinamometria computadorizada (isocinética) - por articulação PERICIA Cronaximetria PERICIA Curva I/T - medida de latência de nervo periférico XXX Ergotonometria músculo-esquelético (tetra, paraparesia e hemiparesia) NÃO --- ELETROENCEFALOGRAMA DE ROTINA, VIGÍLIA OU SONO, HIPERVENTILAÇÃO, FOTOESTIMULAÇÃO, ANALÓGICO OU DIGITAL (EEG/R) ELETROENCEFALOGRAMA DIGITAL QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) COM OU SEM ANÁLISE DE COERÊNCIA ELETROENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE CEREBRAL, SONO, SEDAÇÃO, EEG PROLONGADO POTENCIAL EVOCADO INTRA-OPERATÓRIO - MONITORIZAÇÃO CIRÚRGICA (PE/IO) AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA / AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA / AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA (ISOCINÉTICA) ELETRONEUROMIOGRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO COM OU SEM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTÁRIO CURVA I/T - MEDIDA DE LATÊNCIA DE NERVO PERIFÉRICO SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO MONITORIZAÇÕES SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO EXAMES ÓSTEO - MÚSCULO - ARTICULARES SISTEMA NERVOSO EXAMES ÓSTEO - MÚSCULO - ARTICULARES ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E AMBULATORIAIS E HOSPITALARES ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E PAC DUT DUT Página 89 de 187 ROL

90 PERICIA Sistema tridimensional de avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado à plataforma da força e eletromiografia AT.DIRETO Determinação das pressões respiratórias máximas 16/04/2014 PERICIA Determinação dos volumes pulmonares por diluição de gases BALCAO Determinação dos volumes pulmonares por pletismografia AT.DIRETO Medida da difusão do monóxido de carbono NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIAÇÃO DO MOVIMENTO QUE INCLUI VÍDEO ACOPLADO À PLATAFORMA DA FORÇA E ELETROMIOGRAFIA DETERMINAÇÃO DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS EXAMES ÓSTEO - MÚSCULO - ARTICULARES FUNÇÃO RESPIRATÓRIA DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA OU POR DILUIÇÃO DE GASES FUNÇÃO RESPIRATÓRIA DETERMINAÇÃO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA OU POR DILUIÇÃO DE GASES FUNÇÃO RESPIRATÓRIA MEDIDA DA DIFUSÃO DO MONÓXIDO DE CARBONO FUNÇÃO RESPIRATÓRIA AT.DIRETO Medida de pico de fluxo expiratório MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO FUNÇÃO RESPIRATÓRIA PERICIA Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratório MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO FUNÇÃO RESPIRATÓRIA 01/11/2011 AT.DIRETO Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) 01/11/2011 AT.DIRETO Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) ESPIROMETRIA FORÇADA - VOLUMES E FLUXOS MÁXIMOS (COM/SEM BD) PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRIA) FUNÇÃO RESPIRATÓRIA AT.DIRETO Resistência das vias aéreas por oscilometria OSCILOMETRIA SISTEMA NERVOSO AT.DIRETO Resistência das vias aéreas por oscilometria AT.DIRETO Resistência das vias aéreas por pletismografia XXX Espirografia Simples - capacidade vital lenta NÃO --- XXX Regulação ventilatória - 1) medida de ventilação e do padrão ventilatório NÃO --- XXX Regulação ventilatória - 2) determinação da pressão de oclusão NÃO --- RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR OSCILOMETRIA RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS POR PLETISMOGRAFIA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E EXAMES ESPECÍFICOS ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E XXX Regulação ventilatória - 3) resposta a hipoxia e hipercapnia NÃO --- PERICIA Espirometria PERICIA Amnioscopia AMNIOSCOPIA 14/01/2013 PERICIA Anuscopia (interna e externa) 22/04/ /09/2012 PERICIA Broncoscopia com biópsia transbrônquica PERICIA Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico bilateral PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR COMPLETA (OU ESPIROMETRIA) FUNÇÃO RESPIRATÓRIA COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCÓPICO BRONCOSCOPIA COM OU SEM BIÓPSIA, ASPIRADO, ESCOVADO, LAVADO BRONCOALVEOLAR, PUNÇÃO, CATETER PROTEGIDO E CURETA 22/02/2012 PERICIA Cistoscopia e/ou uretroscopia CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA PERICIA Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA 12/12/2012 PERICIA Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU PERICIA Colonoscopia com magnificação CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA ECOENDOSCOPIA (ULTRASSOM 28/07/2011 PERICIA Ecoendoscopia alta ENDOSCÓPICO) COM OU SEM PUNÇÃO POR ECOENDOSCOPIA (ULTRASSOM 26/08/2011 PERICIA Ecoendoscopia baixa ENDOSCÓPICO) COM OU SEM PUNÇÃO POR AGULHA 09/11/2011 PERICIA Endoscopia digestiva alta ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA PERICIA Endoscopia digestiva alta com magnificação ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA 17/11/2010 PERICIA Enteroscopia ENTEROSCOPIA 20/05/2005 PERICIA Histeroscopia diagnóstica com biópsia HISTEROSCOPIA DIAGNÓSTICA COM OU SEM BIÓPSIA 15/06/2005 PERICIA Laparoscopia LAPAROSCOPIA RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA OU PERICIA Retossigmoidoscopia flexível FLEXÍVEL COM OU SEM BIÓPSIA E/OU PERICIA Retossigmoidoscopia rígida RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA OU FLEXÍVEL COM OU SEM POLIPECTOMIA E/OU MUCOSECTOMIA PERICIA Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica flexível PERICIA Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica rígida VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO- PALATINO COM ÓTICA FLEXÍVEL OU RÍGIDA VÍDEO-ENDOSCOPIA DO ESFÍNCTER VELO- PALATINO COM ÓTICA FLEXÍVEL OU RÍGIDA ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E EXAMES ESPECÍFICOS PAC Página 90 de 187 ROL

91 01/11/2007 PERICIA Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível PERICIA Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida PERICIA Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio flexível PERICIA Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido PERICIA Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível PERICIA Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA FLEXÍVEL OU RÍGIDA VÍDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM ÓTICA FLEXÍVEL OU RÍGIDA VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL OU RÍGIDO VÍDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL OU RÍGIDO VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL OU RÍGIDO VÍDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCÓPIO FLEXÍVEL OU RÍGIDO PERICIA Ureteroscopia flexível unilateral URETEROSCOPIA FLEXÍVEL OU RÍGIDO PERICIA Ureteroscopia rígida unilateral URETEROSCOPIA FLEXÍVEL OU RÍGIDO PERICIA Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) XXX Medida de pressão de varizes de esôfago endoscópica NÃO --- AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA DA DEGLUTIÇÃO (FEES) XXX Videoquimografia laríngea NÃO --- PERICIA Endoscopia digestiva alta com cromoscopia ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA XXX Enteroscopia do intestino delgado com cápsula endoscópica NÃO --- PERICIA Colonoscopia com cromoscopia PERICIA Broncoscopia com cromoscopia COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCÓPICO PAC XXX Aplicação de plasma de argônio por endoscopia digestiva alta NÃO --- XXX Aplicação de plasma de argônio por broncoscopia NÃO --- XXX Aplicação de plasma de argônio por colonoscopia NÃO --- XXX Aplicação de plasma de argônio por sigmoidoscopia NÃO /02/2013 PERICIA Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica 13/02/2014 PERICIA Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia ARITENOIDECTOMIA MICROCIRÚRGICA ENDOSCÓPICA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA PERICIA Biópsias por laparoscopia BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA 01/12/2005 PERICIA Broncoscopia com biópsia transbrônquica com acompanhamento radioscópico 10/05/2010 PERICIA Cecostomia CECOSTOMIA XXX Cistoenterostomia com colocação de prótese ou dreno NÃO /04/2014 PERICIA Colagem de fístula por via endoscópica PERICIA Colocação de cânula sob orientação endoscópica PERICIA Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica PERICIA Colocação de prótese coledociana por via endoscópica PERICIA Colocação de prótese traqueal ou brônquica PERICIA Colonoscopia com magnificação e tatuagem PERICIA Descompressão colônica por colonoscopia PERICIA Desobstrução brônquica com laser ou eletrocautério PERICIA Desobstrução brônquica por broncoaspiração BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCÓPICO COLAGEM DE FÍSTULA POR VIA ENDOSCÓPICA COLOCAÇÃO DE CÂNULA SOB ORIENTAÇÃO ENDOSCÓPICA COLOCAÇÃO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA ENDOBRÔNQUICA COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCÓPICA COLOCAÇÃO DE PRÓTESE TRAQUEAL OU BRÔNQUICA COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA COM LASER OU ELETROCAUTÉRIO DESOBSTRUÇÃO BRÔNQUICA POR BRONCOASPIRAÇÃO PERICIA Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica DILATAÇÃO DE ESTENOSE BRÔNQUICA PERICIA Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica PERICIA Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica PERICIA Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica PERICIA Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno DILATAÇÃO PARA TRATAMENTO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM DILATAÇÃO DE ESTENOSE TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DA ESTENOSE LARÍNGEA DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO LARINGE PAC PAC Página 91 de 187 ROL

92 PERICIA Dilatação instrumental e injeção de substância medicamentosa por endoscopia PERICIA Diverticulotomia - aparelho digestivo DIVERTICULOTOMIA NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT DILATAÇÃO INSTRUMENTAL E INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA PERICIA Drenagem cavitária por laparoscopia DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA XXX Ecoendoscopia com cistoenterostomia NÃO --- XXX Ecoendoscopia com neurólise de plexo celíaco NÃO --- PERICIA Ecoendoscopia com punção por agulha PERICIA Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou duodeno ECOENDOSCOPIA (ULTRASSOM ENDOSCÓPICO) COM OU SEM PUNÇÃO POR AGULHA ESCLEROSE DE VARIZES DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO PERICIA Estenostomia endoscópica ESTENOSTOMIA ENDOSCÓPICA PERICIA Gastrostomia endoscópica GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERICIA Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno HEMOSTASIA MECÂNICA E/OU TÉRMICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO 16/04/2009 PERICIA Hemostasia térmica por endoscopia HEMOSTASIA TÉRMICA POR ENDOSCOPIA PERICIA Hemostasias de cólon HEMOSTASIAS DE CÓLON PERICIA Injeção de substância medicamentosa por endoscopia DILATAÇÃO INSTRUMENTAL E INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA PERICIA Introdução de prótese no esôfago INTRODUÇÃO DE PRÓTESE NO ESÔFAGO PERICIA Jejunostomia endoscópica JEJUNOSTOMIA ENDOSCÓPICA PERICIA Laringoscopia com microscopia para exérese de pólipo/nódulo/papiloma PERICIA Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexível) PERICIA Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de pólipo/nódulo/papiloma 22/04/2014 PERICIA Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho (tubo rígido) LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM OU SEM MICROSCOPIA PARA RETIRADA DE PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXÍVEL) LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM OU SEM MICROSCOPIA PARA RETIRADA DE PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO QUALQUER LOCALIZAÇÃO PERICIA Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNÓSTICO LARINGE PERICIA PERICIA Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) PERICIA Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível 11/05/2009 PERICIA Laringoscopia/traqueoscopia para intubação oro ou nasotraqueal PERICIA Ligadura elástica do esôfago, estômago ou duodeno 18/02/2014 PERICIA Mucosectomia MUCOSECTOMIA PERICIA Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO OU FLEXÌVEL) LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNÓSTICO LARINGE LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO OU FLEXÌVEL) LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA INTUBAÇÃO ORO OU NASOTRAQUEAL LIGADURA ELÁSTICA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO NASOFIBROLARINGOSCOPIA PARA DIGNÓSTICO E/OU BIÓPSIA 10/02/2012 PERICIA Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática BIÓPSIA EXAMES ESPECÍFICOS 10/02/ /02/ /06/2008 PERICIA /12/2005 PERICIA Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática PERICIA Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática PERICIA Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática PERICIA PERICIA Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou drenagem biliar) Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou drenagem biliar) Papilotomia, dilatação e colocação de prótese ou dreno biliar ou pancreático PAPILOTOMIA E DILATAÇÃO BILIAR OU PANCREÁTICA COM OU SEM COLOCAÇÃO DE PROTESE OU DRENO PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA RETIRADA DE CÁLCULOS COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR) PAPILOTOMIA E DILATAÇÃO BILIAR OU PANCREÁTICA COM OU SEM COLOCAÇÃO DE PROTESE OU DRENO ENDOSCOPIA COM PAPILOTOMIA PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA RETIRADA DE CÁLCULOS COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR) PAPILOTOMIA E DILATAÇÃO BILIAR OU PANCREÁTICA COM OU SEM COLOCAÇÃO DE PROTESE OU DRENO Página 92 de 187 ROL

93 PERICIA Passagem de sonda naso-enteral PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL PERICIA Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos) POLIPECTOMIA DE CÓLON PERICIA Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno (independente do número de pólipos) PERICIA Retirada de corpo estranho do cólon PERICIA Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou duodeno PERICIA Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico PERICIA Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia PERICIA Tamponamento de varizes do esôfago e estômago PERICIA Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT POLIPECTOMIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO QUALQUER LOCALIZAÇÃO RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO QUALQUER LOCALIZAÇÃO RETIRADA ENDOSCÓPICA DE CORPO ESTRANHO QUALQUER LOCALIZAÇÃO RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA OU POLIPO POR BRONCOSCOPIA TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESÔFAGO E ESTÔMAGO TESTE DA UREASE PARA HELICOBACTER PYLORI (TESTE DE HEALD) PERICIA Traqueostomia por punção percutânea TRAQUEOSTOMIA TRAQUÉIA PERICIA Tratamento endoscópico de hemoptise TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DE HEMOPTISE PERICIA Uretrotomia endoscópica URETROTOMIA ENDOSCÓPICA XXX Colocação de balão intragástrico por via endoscópica para obesidade mórbida NÃO /04/2014 PERICIA Colonoscopia com biópsia e/ou citologia COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA 09/03/ /06/ /12/ /02/ /03/2011 PERICIA Colonoscopia com dilatação segmentar PERICIA Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia PERICIA Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia PERICIA Colonoscopia com estenostomia PERICIA Colonoscopia com mucosectomia 29/03/2011 PERICIA Colonoscopia com mucosectomia MUCOSECTOMIA 28/02/ /02/2013 PERICIA Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia PERICIA Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia PERICIA Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou citologia XXX Colonoscopia com tratamento de fístula NÃO --- COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA OU FLEXÍVEL COM OU SEM POLIPECTOMIA E/OU MUCOSECTOMIA RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA OU FLEXÍVEL COM OU SEM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA COLONOSCOPIA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA COM OU SEM DILATAÇÃO SEGMENTAR OU ESTENOSTOMIA RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA OU FLEXÍVEL COM OU SEM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA OU FLEXÍVEL COM OU SEM POLIPECTOMIA E/OU MUCOSECTOMIA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA SISTEMA RESPIRATÓRIO E 27/07/2012 PERICIA Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de papiloma/tumor LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA EXÉRESE DE PAPILOMA/TUMOR XXX Retirada de balão intragástrico por via endoscópica NÃO --- AT.DIRETO metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro 3-METIL HISTIDINA, DOSAGEM NO SORO AT.DIRETO nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem 5-NUCLEOTIDASE AT.DIRETO Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem PARACETAMOL (ACETAMINOFENO) AT.DIRETO Acetilcolinesterase, em eritrócitos - pesquisa e/ou dosagem ACETILCOLINESTERASE, EM ERITRÓCITOS XXX Acetona, pesquisa e/ou dosagem no soro NÃO --- AT.DIRETO Ácido ascórbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C) XXX Ácido beta hidroxi butírico - pesquisa e/ou dosagem NÃO /02/2010 AT.DIRETO Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrócitos ÁCIDO FÓLICO (FOLATO) XXX Ácido glioxílico - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDO LÁCTICO (LACTATO) Página 93 de 187 ROL

94 AT.DIRETO Ácido orótico - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDO ORÓTICO (OROTATO) AT.DIRETO Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDO OXÁLICO (OXALATO) AT.DIRETO Ácido pirúvico - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDO PIRÚVICO (PIRUVATO) AT.DIRETO Ácido siálico - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDO SIÁLICO AT.DIRETO Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDO ÚRICO AT.DIRETO Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDO VALPRÓICO AT.DIRETO Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES XXX Ácidos biliares - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO Ácidos graxos livres - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDOS GRAXOS LIVRES AT.DIRETO Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) PERICIA Acilcarnitinas (perfil qualitativo) PERICIA Acilcarnitinas (perfil quantitativo) 05/01/2010 AT.DIRETO Albumina - pesquisa e/ou dosagem ALBUMINA AT.DIRETO Aldolase - pesquisa e/ou dosagem ALDOLASE NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AT.DIRETO Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro ALFA-1-ANTITRIPSINA, DOSAGEM NO SORO AT.DIRETO Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa e/ou dosagem ALFA-1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA AT.DIRETO Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosagem ALFA-2-MACROGLOBULINA AT.DIRETO Alumínio, pesquisa e/ou dosagem no soro ALUMÍNIO AT.DIRETO Amilase - pesquisa e/ou dosagem AMILASE AT.DIRETO Amilase - pesquisa e/ou dosagem AMILASE TOTAL E PANCREÁTICA AT.DIRETO Aminoácidos, fracionamento e quantificação AMINOÁCIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO AT.DIRETO Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS PERICIA Amitriptilina, nortriptilina (cada) - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS AT.DIRETO Amônia - pesquisa e/ou dosagem AMÔNIA XXX Anfetaminas, pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, cada DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS AT.DIRETO Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem APOLIPOPROTEÍNA A (APO A) AT.DIRETO Apolipoproteína B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem APOLIPOPROTEÍNA B (APO B) AT.DIRETO Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS AT.DIRETO Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE BARBITÚRICOS AT.DIRETO Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem BETA-GLICURONIDASE AT.DIRETO Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem BILIRRUBINAS AT.DIRETO Cálcio - pesquisa e/ou dosagem CÁLCIO AT.DIRETO Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem CÁLCIO IÔNICO AT.DIRETO Capacidade de fixação de ferro - pesquisa e/ou dosagem CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO AT.DIRETO Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES XXX Carnitina livre - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- PAC DUT PAC DUT XXX Carnitina total e frações - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO Caroteno - pesquisa e/ou dosagem CAROTENO Página 94 de 187 ROL

95 AT.DIRETO Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem CERULOPLASMINA AT.DIRETO Ciclosporina, methotrexate - cada - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE IMUNOSSUPRESSORES AT.DIRETO Clearance de ácido úrico CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRICO AT.DIRETO Clearance de creatinina CLEARANCE DE CREATININA AT.DIRETO Clearance de fosfato CLEARANCE DE FOSFATO AT.DIRETO Clearance de uréia CLEARANCE DE URÉIA XXX Clearance osmolar NÃO --- AT.DIRETO Clomipramina - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS AT.DIRETO Cloro - pesquisa e/ou dosagem CLORO 06/02/2012 AT.DIRETO Cobre - pesquisa e/ou dosagem COBRE XXX Cocaína, pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO Colesterol (HDL) - pesquisa e/ou dosagem COLESTEROL (HDL) AT.DIRETO Colesterol (LDL) - pesquisa e/ou dosagem COLESTEROL (LDL) AT.DIRETO Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem COLESTEROL TOTAL XXX Cotinina - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO Creatina - pesquisa e/ou dosagem CREATINA AT.DIRETO Creatinina - pesquisa e/ou dosagem CREATININA AT.DIRETO Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem CREATINO FOSFOQUINASE AT.DIRETO Creatino fosfoquinase total (CK) - pesquisa e/ou dosagem CREATINO FOSFOQUINASE - CK MASSA AT.DIRETO Creatino fosfoquinase - fração MB - massa - pesquisa e/ou dosagem CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB AT.DIRETO Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade - pesquisa e/ou dosagem 17/02/2014 AT.DIRETO Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitatitivo) - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - ATIVIDADE AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, AT.DIRETO Desidrogenase alfa-hidroxibutírica - pesquisa e/ou dosagem DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTÍRICA AT.DIRETO Desidrogenase glutâmica - pesquisa e/ou dosagem DESIDROGENASE GLUTÂMICA XXX Desidrogenase isocítrica - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO Desidrogenase láctica - pesquisa e/ou dosagem DESIDROGENASE LÁCTICA AT.DIRETO Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas - pesquisa e/ou dosagem ANÁLISE QUANTITATIVA BIOQUÍMICA CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA DESIDROGENASE LÁCTICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS AT.DIRETO Benzodiazepínicos e similares (cada) - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE BENZODIAZEPÍNICOS 11/02/2010 AT.DIRETO Digitoxina ou digoxina - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE DIGITÁLICOS AT.DIRETO Eletroferese de proteínas ELETROFORESE DE PROTEÍNAS AT.DIRETO Eletroforese de glicoproteínas ELETROFORESE DE GLICOPROTEÍNAS AT.DIRETO Eletroforese de lipoproteínas ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS AT.DIRETO Enolase - pesquisa e/ou dosagem ENOLASE NEURÔNIO-ESPECÍFICA AT.DIRETO Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES AT.DIRETO Etossuximida - pesquisa e/ou dosagem ETOSUXIMIDA 12/08/2010 AT.DIRETO Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem FENILALANINA, DOSAGEM AT.DIRETO Fenitoína - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES AT.DIRETO Fenobarbital - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES PAC Página 95 de 187 ROL

96 AT.DIRETO Ferro sérico - pesquisa e/ou dosagem FERRO SÉRICO AT.DIRETO Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem FORMALDEÍDO AT.DIRETO Fosfatase ácida fração prostática - pesquisa e/ou dosagem FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROSTÁTICA AT.DIRETO Fosfatase ácida total - pesquisa e/ou dosagem FOSFATASE ÁCIDA TOTAL AT.DIRETO Fosfatase alcalina - pesquisa e/ou dosagem FOSFATASE ALCALINA AT.DIRETO Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS AT.DIRETO Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa - pesquisa e/ou dosagem FOSFATASE ALCALINA FRAÇÃO ÓSSEA AT.DIRETO Fosfatase alcalina termo-estável - pesquisa e/ou dosagem FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTÁVEL 05/01/2010 AT.DIRETO Fosfolipídios - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO Fósforo - pesquisa e/ou dosagem FÓSFORO AT.DIRETO Fósforo, prova de reabsorção tubular FOSFOLIPÍDIOS (RELAÇÃO LECITINA/ESFINGOMIELINA), AVALIAÇÃO DA MATURIDADE PULMONAR FETAL FÓSFORO, PROVA DE REABSORÇÃO TUBULAR AT.DIRETO Frutosaminas (proteínas glicosiladas) - pesquisa e/ou dosagem FRUTOSAMINAS (PROTEÍNAS GLICOSILADAS) AT.DIRETO Frutose - pesquisa e/ou dosagem FRUTOSE AT.DIRETO Galactose - pesquisa e/ou dosagem GALACTOSE PERICIA Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AT.DIRETO Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE AT.DIRETO Gasometria (ph, pco2, SA, O2, excesso base) - pesquisa e/ou dosagem 16/09/2014 AT.DIRETO /09/2014 AT.DIRETO /09/2014 AT.DIRETO /09/2014 AT.DIRETO /09/2014 AT.DIRETO /09/2014 AT.DIRETO /09/2014 AT.DIRETO AT.DIRETO Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro) - pesquisa e/ou dosagem Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO Glicose - pesquisa e/ou dosagem GLICOSE AT.DIRETO Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO Haptoglobina - pesquisa e/ou dosagem HAPTOGLOBINA GASOMETRIA (PH, PCO2, TCO2, PO2, SAT O2, 3, EXCESSO DE BASE) CÁLCIO CLORO GASOMETRIA (PH, PCO2, TCO2, PO2, SAT O2, 3, EXCESSO DE BASE) TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) HEMOGRAMA COMPLETO [INCLUI: CONTAGEM GLOBAL DE LEUCÓCITOS; CONTAGEM GLOBAL DE ERITRÓCITOS; HEMATÓCRITO; HEMOGLOBINA; ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS; CONTAGEM GLOBAL DE PLAQUETAS; CONTAGEM DIFERENCIAL DE LEUCÓCITOS (NEUTRÓFILOS, BASTÕES, EOSINÓFILOS, BASÓFILOS, MONÓCITOS, LINFÓCITOS); E EXAME MICROSCÓPICO DE ESFREGAÇO DE SANGUE CORADO] HEMATOLOGIA LABORATORIAL LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA POTÁSSIO SÓDIO GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM GLICOSE GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE (G6PD) AT.DIRETO Hemoglobina glicada (A1 total) - pesquisa e/ou dosagem HEMOGLOBINA GLICOSILADA AT.DIRETO Hemoglobina plasmática livre - pesquisa e/ou dosagem HEMOGLOBINA PLASMÁTICA LIVRE 19/02/2013 AT.DIRETO Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA HEXOSAMINIDASE A E TOTAL EM SORO, LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS 19/02/2013 AT.DIRETO Hexosaminidase A - pesquisa e/ou dosagem HEXOSAMINIDASE A, DOSAGEM AT.DIRETO Hidroxiprolina - pesquisa e/ou dosagem HIDROXIPROLINA AT.DIRETO Homocisteína - pesquisa e/ou dosagem HOMOCISTEÍNA BIOQUÍMICA AMB PAC DUT PAC Página 96 de 187 ROL

97 PERICIA Imipramina - desipramina - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS PERICIA Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem AMILASE TOTAL E PANCREÁTICA XXX Isomerase fosfohexose - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- PERICIA Isoniazida - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS AT.DIRETO Lactose, teste de tolerância LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA XXX Leucino aminopeptidase - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO Lidocaina - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS AT.DIRETO Lipase - pesquisa e/ou dosagem LIPASE XXX Lipase lipoprotéica - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX Lipoproteína (a) - Lp (a) - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO Lítio - pesquisa e/ou dosagem LÍTIO AT.DIRETO Magnésio - pesquisa e/ou dosagem MAGNÉSIO AT.DIRETO Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem MIOGLOBINA AT.DIRETO Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem MIOGLOBINA, DOSAGEM OU PESQUISA URINÁLISE XXX Nitrogênio amoniacal - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX Nitrogênio total - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO Osmolalidade - pesquisa e/ou dosagem OSMOLALIDADE AT.DIRETO Oxcarbazepina, pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES 17/12/2009 AT.DIRETO Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem PIRUVATO QUINASE 17/12/2009 AT.DIRETO Piruvato quinase - pesquisa e/ou dosagem PIRUVATO QUINASE, TRIAGEM PARA DEFICIÊNCIA AT.DIRETO Porfirinas quantitativas (cada) - pesquisa e/ou dosagem PORFIRINAS, FRACIONAMENTO AT.DIRETO Potássio - pesquisa e/ou dosagem POTÁSSIO PERICIA Pré-albumina - pesquisa e/ou dosagem PRÉ-ALBUMINA PERICIA Primidona - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES PERICIA Procainamida - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS PERICIA Propanolol - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS HEMATOLOGIA LABORATORIAL XXX Proteína ligadora do retinol - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO Proteínas totais - pesquisa e/ou dosagem PROTEÍNAS TOTAIS AT.DIRETO Proteínas totais albumina e globulina - pesquisa e/ou dosagem GLOBULINA PERICIA Quinidina - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS 04/02/2010 AT.DIRETO Reserva alcalina (bicarbonato) - pesquisa e/ou dosagem BICARBONATO AT.DIRETO Sacarose, teste de tolerância SACAROSE, TESTE DE TOLERÂNCIA AT.DIRETO Sódio - pesquisa e/ou dosagem SÓDIO 25/04/2008 PERICIA Succinil acetona - pesquisa e/ou dosagem SUCCINIL ACETONA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PAC DUT XXX Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilação) - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO Tacrolimus - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE IMUNOSSUPRESSORES XXX Tálio, pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO Teofilina - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE TEOFILINA AT.DIRETO Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens) 05/01/2010 AT.DIRETO Tirosina - pesquisa e/ou dosagem TIROSINA TESTE DE TOLERÂNCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS Página 97 de 187 ROL

98 AT.DIRETO AT.DIRETO Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) - pesquisa e/ou dosagem Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO Transferrina - pesquisa e/ou dosagem TRANSFERRINA NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TRANSAMINASE OXALACÉTICA (ASPARTATO AMINOTRANSFERASE) TRANSAMINASE PIRÚVICA (ALANINA AMINOTRANSFERASE) PERICIA Triazolam - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE BENZODIAZEPÍNICOS AT.DIRETO Triglicerídeos - pesquisa e/ou dosagem TRIGLICERÍDEOS PERICIA Trimipramina - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS AT.DIRETO Tripsina imuno reativa (IRT) - pesquisa e/ou dosagem TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) AT.DIRETO Troponina - pesquisa e/ou dosagem TROPONINA AT.DIRETO Uréia - pesquisa e/ou dosagem URÉIA AT.DIRETO Urobilinogênio - pesquisa e/ou dosagem UROBILINOGÊNIO AT.DIRETO Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem VITAMINA A XXX Vitamina E - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO Xilose, teste de absorção à XILOSE, TESTE DE ABSORÇÃO AT.DIRETO Lipídios totais - pesquisa e/ou dosagem LIPÍDIOS TOTAIS AT.DIRETO Maltose, teste de tolerância MALTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA AT.DIRETO Mucopolissacaridose, pesquisa e/ou dosagem MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA XXX Mucoproteínas - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- PERICIA Ocitocinase, pesquisa e/ou dosagem OCITOCINASE XXX Procalcitonina - pesquisa e/ou dosagem NÃO /01/2013 AT.DIRETO Colesterol (VLDL) - pesquisa e/ou dosagem COLESTEROL (VLDL) 13/02/2014 AT.DIRETO Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE 06/12/2012 PERICIA Eletroforese de proteínas de alta resolução 12/08/2011 PERICIA Imunofixação - cada fração ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) IMUNOFIXAÇÃO PARA PROTEÍNAS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 07/01/2011 AT.DIRETO Hemoglobina glicada (Fração A1c) - pesquisa e/ou dosagem HEMOGLOBINA GLICOSILADA 10/02/2014 AT.DIRETO Lamotrigina - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES 11/07/2007 AT.DIRETO /07/2007 AT.DIRETO /07/2007 AT.DIRETO /07/2007 AT.DIRETO /07/2007 AT.DIRETO /07/2007 AT.DIRETO Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas) - pesquisa e/ou dosagem PERICIA PAPP-A - pesquisa e/ou dosagem PAPP-A COLESTEROL (HDL) COLESTEROL (LDL) COLESTEROL (VLDL) COLESTEROL TOTAL LIPÍDIOS TOTAIS TRIGLICERÍDEOS 04/07/2011 AT.DIRETO Peptídeo natriurético BNP/PROBNP - pesquisa e/ou dosagem PEPTÍDEO NATRIURÉTICO XXX Vitamina B1, pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX Vitamina B2, pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX Vitamina B3, pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX Vitamina B6, pesquisa e/ou dosagem NÃO --- PAC DUT PAC DUT XXX Vitamina D2, pesquisa e/ou dosagem NÃO /07/2010 AT.DIRETO Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem (Vitamina D3) VITAMINA D3 COLECALCIFEROL (25-OH-D3) XXX Vitamina K,- pesquisa e/ou dosagem NÃO --- Página 98 de 187 ROL

99 XXX Monoacetilmorfina urinária NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX Dihidrocolesterol, dosagem NÃO --- XXX Ácido Gama-hidroxibutirico, dosagem soro NÃO --- PERICIA Ácido Micofenólico, dosagem soro DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PERICIA Ácido Micofenólico, dosagem soro DOSAGEM DE IMUNOSSUPRESSORES PERICIA Ácidos graxos cadeia longa PERICIA Ácidos graxos cadeia muito longa DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM) DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM) BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA PAC PAC XXX AP 50, dosagem NÃO --- XXX Atividade de precalicreina NÃO --- XXX Beta 2 transferrina NÃO --- PERICIA Bilirrubina transcutânea [labo] BILIRRUBINAS XXX Cartilagem oligomérica proteína (COMP) NÃO --- XXX Cistatina C NÃO --- XXX Clearance de amilase NÃO --- XXX Colágeno ensaio de ligação NÃO --- AT.DIRETO Alfa -1-antitripsina, (fezes) - pesquisa e/ou dosagem ALFA-1-ANTITRIPSINA COPROLOGIA AT.DIRETO Anal Swab, pesquisa de oxiúrus 24/01/ /01/2014 AT.DIRETO AT.DIRETO Coprológico funcional (caracteres, ph, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação) Coprológico funcional (caracteres, ph, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação) XXX Eosinófilos, pesquisa nas fezes NÃO --- SWAB ANAL, PESQUISA DE OVOS DE ENTEROBIUS VERMICULARIS COPROLÓGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILIDADE, AMÔNIA, ÁCIDOS ORGÂNICOS E INTERPRETAÇÃO) PH FECAL COPROLOGIA COPROLOGIA COPROLOGIA AT.DIRETO Gordura fecal, dosagem GORDURA FECAL, DOSAGEM COPROLOGIA AT.DIRETO Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários nas fezes 25/04/2014 PERICIA Identificação de helmintos, exame de fragmentos - nas fezes HEMATOXILINA FÉRRICA, PESQUISA DE PROTOZOÁRIOS IDENTIFICAÇÃO DE HELMINTOS, EXAME DE FRAGMENTOS NAS FEZES COPROLOGIA COPROLOGIA AT.DIRETO Larvas (fezes), pesquisa LARVAS, PESQUISA NAS FEZES COPROLOGIA AT.DIRETO Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PESQUISA DAS FEZES COPROLOGIA AT.DIRETO Leveduras, pesquisa nas fezes LEVEDURAS, PESQUISA NAS FEZES COPROLOGIA AT.DIRETO Parasitológico - nas fezes EXAME PARASITOLÓGICO DAS FEZES COPROLOGIA AT.DIRETO Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante nas fezes EXAME PARASITOLÓGICO DAS FEZES COM MÉTODO DE CONSERVAÇÃO E COLHEITA MÚLTIPLA COPROLOGIA AT.DIRETO Sangue oculto, pesquisa nas fezes SANGUE OCULTO, PESQUISA COPROLOGIA AT.DIRETO Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após biópsia retal SCHISTOSOMA MANSONI, PESQUISA DE OVOS EM FRAGMENTOS DE MUCOSA APÓS BIÓPSIA RETAL COPROLOGIA AT.DIRETO Substâncias redutoras nas fezes - pesquisa SUBSTÂNCIAS REDUTORAS NAS FEZES COPROLOGIA AT.DIRETO Tripsina, prova de (digestão da gelatina) TRIPSINA NAS FEZES, PROVA DE DIGESTÃO DA GELATINA COPROLOGIA PERICIA Esteatócrito, triagem para gordura fecal ESTEATÓCRITO COPROLOGIA AT.DIRETO Estercobilinogênio fecal, dosagem ESTERCOBILINOGÊNIO FECAL COPROLOGIA XXX Gordura fecal, pesquisa de NÃO --- XXX Helicobacter pylori nas fezes NÃO --- XXX Lactoferrina fecal NÃO --- XXX Nitrôgenio fecal, dosagem NÃO --- XXX Toxina botuliníca, pesquisa (fezes) NÃO --- Página 99 de 187 ROL

100 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA Sangue oculto nas fezes, pesquisa imunológica SANGUE OCULTO, PESQUISA COPROLOGIA PERICIA Oograma nas fezes EXAME PARASITOLÓGICO DAS FEZES COPROLOGIA XXX Resíduos alimentares, identificação, fezes NÃO --- XXX Elastase pancreática fecal NÃO --- XXX Fibrinopeptídeo A, antígeno NÃO --- XXX Hemoglobina A2, cromatografia NÃO --- XXX Hemoglobina cromatografia NÃO --- XXX TAT - complexo Trombina/Antitrombiona NÃO --- AT.DIRETO Anticoagulante lúpico, pesquisa ANTICOAGULANTE LÚPICO IMUNOLOGIA PERICIA Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR Rho (INCLUI Du) HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo ANTICORPOS ANTIPLAQUETÁRIOS HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Anticorpos irregulares - pesquisa e/ou dosagem ANTICORPOS IRREGULARES HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e teste indireto de coombs) ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO SALINO A TEMPERATURA AMBIENTE E 37º E TESTE INDIRETO DE COOMBS) HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Antitrombina III, dosagem ANTITROMBINA III HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Ativador tissular de plasminogênio (TPA) - pesquisa e/ou dosagem PERICIA PERICIA PERICIA AT.DIRETO CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) - pesquisa e/ou dosagem CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) - pesquisa e/ou dosagem CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) - pesquisa e/ou dosagem Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada AT.DIRETO Coombs direto PERICIA Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase láctica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGÊNIO (TPA) CONTAGEM DE CÉLULAS CD34 / CD45 POSITIVAS HEMATOLOGIA LABORATORIAL EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR LINFÓCITOS T "HELPER" (CD-4+), CONTAGEM IMUNOLOGIA LINFÓCITOS T SUPRESSORES (CD-8+), CONTAGEM IMUNOLOGIA CITOQUÍMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA: ESTERASE INESPECÍFICA, FOSFATASE ALCALINA LEUCOCITÁRIA, PAS, MIELOPEROXIDASE, SUDAN BLACK B, PERLS TESTE DE COOMBS DIRETO E INDIRETO - INCLUI PESQUISA DE ANTICORPOS E COMPLEMENTO ENZIMAS ERITROCITÁRIAS HEMATOLOGIA LABORATORIAL EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Falcização, teste de FALCIZAÇÃO, TESTE DE HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Fator 4 plaquetário, dosagens FATOR 4 PLAQUETÁRIO HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Fator II, dosagem FATOR II, DOSAGEM/ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Fator IX, dosagem FATOR IX, DOSAGEM/ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Fator V, dosagem FATOR V, DOSAGEM/ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Fator VIII, dosagem FATOR VIII, DOSAGEM/ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) FATOR DE VON WILLEBRAND, ANTÍGENO HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Fator VIII, dosagem do inibidor FATOR VIII, INIBIDOR HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Fator X, dosagem FATOR X, DOSAGEM/ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Fator XI, dosagem FATOR XI, DOSAGEM/ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Fator XII, dosagem FATOR XII, DOSAGEM/ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Fator XIII, pesquisa FATOR XIII, ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E) FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR AT.DIRETO Fibrinogênio, teste funcional, dosagem FIBRINOGÊNIO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC PAC PAC Página 100 de 187 ROL

101 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT AT.DIRETO Filária, pesquisa FILÁRIA, PESQUISA MICROBIOLOGIA AT.DIRETO Grupo ABO, classificação reversa - determinação GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) - determinação GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR Rho (INCLUI Du) HEMATOLOGIA LABORATORIAL 17/12/2009 AT.DIRETO Ham, teste de (hemólise ácida) TESTE DE HAM (HEMÓLISE ÁCIDA) HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Heinz, corpúsculos, pesquisa HEINZ, CORPÚSCULOS, PESQUISA HEMATOLOGIA LABORATORIAL XXX Hemácias fetais, pesquisa NÃO --- AT.DIRETO Hematócrito, determinação do HEMATÓCRITO, DETERMINAÇÃO DO HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Hemoglobina, dosagem HEMOGLOBINA, DOSAGEM AT.DIRETO Hemoglobina (eletroforese) - pesquisa e/ou dosagem HEMOGLOBINA, ELETROFORESE HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas) HEMOGRAMA COMPLETO [INCLUI: CONTAGEM GLOBAL DE LEUCÓCITOS; CONTAGEM GLOBAL DE ERITRÓCITOS; HEMATÓCRITO; HEMOGLOBINA; ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS; CONTAGEM GLOBAL DE PLAQUETAS; CONTAGEM DIFERENCIAL DE LEUCÓCITOS (NEUTRÓFILOS, BASTÕES, EOSINÓFILOS, BASÓFILOS, MONÓCITOS, LINFÓCITOS); E EXAME MICROSCÓPICO DE ESFREGAÇO DE SANGUE CORADO] HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Hemossedimentação, (VHS) - pesquisa e/ou dosagem HEMOSSEDIMENTAÇÃO, (VHS) HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina - pesquisa e/ou dosagem HEMOSSIDERINA HEMATOLOGIA LABORATORIAL XXX Heparina, dosagem NÃO --- XXX Inibidor do TPA (PAI) - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO Leucócitos, contagem HEMOGRAMA COMPLETO [INCLUI: CONTAGEM GLOBAL DE LEUCÓCITOS; CONTAGEM GLOBAL DE ERITRÓCITOS; HEMATÓCRITO; HEMOGLOBINA; ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS; CONTAGEM GLOBAL DE PLAQUETAS; CONTAGEM DIFERENCIAL DE LEUCÓCITOS (NEUTRÓFILOS, BASTÕES, EOSINÓFILOS, BASÓFILOS, MONÓCITOS, LINFÓCITOS); E EXAME MICROSCÓPICO DE ESFREGAÇO DE SANGUE CORADO] HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Meta-hemoglobina, determinação da META-HEMOGLOBINA HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAÇÃO HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Plasminogênio, dosagem PLASMINOGÊNIO, DOSAGEM HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Plasmódio, pesquisa PLASMÓDIO, PESQUISA MICROBIOLOGIA 02/06/2011 AT.DIRETO Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico MIELOGRAMA HEMATOLOGIA LABORATORIAL 13/02/2014 PERICIA Produtos de degradação da fibrina, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem DÍMERO-D (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Proteína C - pesquisa e/ou dosagem PROTEÍNA C, FUNCIONAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL 24/02/2012 AT.DIRETO Proteína S, teste funcional PROTEÍNA S, FUNCIONAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Protoporfirina eritrocitária livre - zinco - pesquisa e/ou dosagem ZINCOPROTOPORFIRINA 05/01/2010 AT.DIRETO Prova do laço COAGULOGRAMA (INCLUI: TEMPO DE SANGRAMENTO; TEMPO DE COAGULAÇÃO; TEMPO DE PROTROMBINA; TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA; E CONTAGEM DE PLAQUETAS) TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Resistência globular, curva de RESISTÊNCIA GLOBULAR HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Reticulócitos, contagem CONTAGEM DE RETICULÓCITOS HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Retração do coágulo - pesquisa RETRAÇÃO DO COÁGULO HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem RISTOCETINA, CO-FATOR HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Tempo de coagulação - determinação TEMPO DE COAGULAÇÃO HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Tempo de protrombina - determinação TEMPO DE PROTROMBINA HEMATOLOGIA LABORATORIAL XXX Tempo de reptilase - determinação NÃO --- AT.DIRETO Tempo de sangramento de IVY - deteminação TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Tempo de trombina - determinação TEMPO DE TROMBINA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC DUT Página 101 de 187 ROL

102 AT.DIRETO Tempo de tromboplastina parcial ativada - determinação NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA HEMATOLOGIA LABORATORIAL 17/12/2009 AT.DIRETO Tripanossoma, pesquisa TRYPANOSOMA CRUZII, PESQUISA MICROBIOLOGIA 17/12/2009 AT.DIRETO Tromboelastograma - pesquisa e/ou dosagem TROMBOELASTOGRAMA HEMATOLOGIA LABORATORIAL XXX Alfa-2antiplasmina, teste funcional NÃO /11/2009 AT.DIRETO Anticorpo antimieloperoxidase, MPO - pesquisa e/ou dosagem ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO HEMATOLOGIA LABORATORIAL 28/04/2010 AT.DIRETO Fator VII - pesquisa e/ou dosagem FATOR VII, ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL 17/12/2009 AT.DIRETO Fator XIII, dosagem, teste funcional FATOR XIII, ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Imunofenotipagem para doença residual mínima (*) 26/05/ /05/ /06/2011 AT.DIRETO Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxistica noturna (*) AT.DIRETO Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplásica (*) AT.DIRETO Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin / sindrome linfoproliferativa crônica (*) XXX Imunofenotipagem para perfil imune (*) NÃO /12/2012 AT.DIRETO Fator IX, dosagem do inibidor 25/04/2008 PERICIA Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem XXX Produtos de degradação da fibrina, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENÇA RESIDUAL MÍNIMA IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINÚRIA PAROXISTICA NOTURNA IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS E CRÔNICAS, SINDROME MIELODISPLÁSICA E TRANSTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMAS NÃO- HODGKIN / SINDROMES LINFOPROLIFERATIVAS CRÔNICAS INIBIDOR DO FATOR IX, DOSAGEM OU PESQUISA INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Proteína S livre, dosagem PROTEÍNA S LIVRE, DOSAGEM HEMATOLOGIA LABORATORIAL XXX Células LE - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- PERICIA Consumo de protrombina - pesquisa e/ou dosagem PERICIA Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência COAGULOGRAMA (INCLUI: TEMPO DE SANGRAMENTO; TEMPO DE COAGULAÇÃO; TEMPO DE PROTROMBINA; TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA; E CONTAGEM DE PLAQUETAS) GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE, TRIAGEM PARA DEFICIÊNCIA HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Esplenograma (citologia) BAÇO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO HEMATOLOGIA LABORATORIAL XXX Hemoglobina instabilidade a 37 graus C - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX Hemoglobina, solubilidade (HbS e HbD) - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- PAC PAC PAC PAC PAC DUT 17/12/2009 AT.DIRETO Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulócitos, corpos de H, T. falcização hemácias, resist. osmótica, termo estabilidade) XXX Estreptozima - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- HEMOGLOBINA, ELETROFORESE HEMATOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Sulfo-hemoglobina, determinação da SULFO-HEMOGLOBINA HEMATOLOGIA LABORATORIAL 14/09/2011 AT.DIRETO Coombs indireto TESTE DE COOMBS DIRETO E INDIRETO - INCLUI PESQUISA DE ANTICORPOS E COMPLEMENTO EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR 04/07/2007 AT.DIRETO Mielograma MIELOGRAMA HEMATOLOGIA LABORATORIAL 04/04/2008 PERICIA Dímero D - pesquisa e/ou dosagem DÍMERO-D (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) HEMATOLOGIA LABORATORIAL 02/01/ /03/2006 AT.DIRETO Tempo de sangramento (Duke) - determinação AT.DIRETO Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado) - pesquisa e/ou dosagem COAGULOGRAMA (INCLUI: TEMPO DE SANGRAMENTO; TEMPO DE COAGULAÇÃO; TEMPO DE PROTROMBINA; TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA; E CONTAGEM DE PLAQUETAS) COAGULOGRAMA (INCLUI: TEMPO DE SANGRAMENTO; TEMPO DE COAGULAÇÃO; TEMPO DE PROTROMBINA; TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA; E CONTAGEM DE PLAQUETAS) HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Baço, exame de esfregaço de aspirado BAÇO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado XXX Adenograma (inclui hemograma) NÃO --- XXX Alfa 1 anti tripsina, fenotipagem NÃO --- LINFONODO, EXAME DE ESFREGAÇO DE ASPIRADO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC DUT Página 102 de 187 ROL

103 21/03/2014 PERICIA Alfa talassemia anal molecular sangue XXX Analisador da função plaquetaria PFA-100 NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR AT.DIRETO ,25-dihidroxi vitamina D - pesquisa e/ou dosagem 1,25-DIIDROXIVITAMINA D3 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL XXX cetogênicos (17-CGS) - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- PAC DUT XXX cetogênicos cromatografia - pesquisa e/ou dosagem NÃO /12/2009 AT.DIRETO cetosteróides (17-CTS) - cromatografia - pesquisa e/ou dosagem 17-CETOSTERÓIDES TOTAIS (17-CTS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 17/12/2009 AT.DIRETO cetosteróides (17-CTS) - cromatografia - pesquisa e/ou dosagem 17-CETOSTERÓIDES, FRACIONAMENTO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA cetosteróides relação alfa/beta - pesquisa e/ou dosagem 17-CETOSTERÓIDES, FRACIONAMENTO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO cetosteróides totais (17-CTS) - pesquisa e/ou dosagem 17-CETOSTERÓIDES TOTAIS (17-CTS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO hidroxipregnenolona - pesquisa e/ou dosagem 17-HIDROXIPREGNENOLONA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 17/12/2009 AT.DIRETO Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina ÁCIDO 5-HIDROXINDOLACÉTICO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Ácido homo vanílico - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDO HOMOVANÍLICO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO AMP cíclico - pesquisa e/ou dosagem AMP CÍCLICO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Cortisol livre - pesquisa e/ou dosagem CORTISOL LIVRE ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Curva glicêmica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Curva insulínica (6 dosagens) - pesquisa e/ou dosagem CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio AT.DIRETO Enzima conversora da angiotensina (ECA) - pesquisa e/ou dosagem DETECÇÃO DE RECEPTORES DE SECREÇÃO HORMONAL E/OU DETECÇÃO DE MARCADORES DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS E/OU DETECÇÃO DE FATORES DE PROLIFERAÇÃO CELULAR, DE ANGIOGÊNESE TUMORAL, ONCOGENES E PROTEÍNAS ASSOCIADAS E/OU ENSAIO DE RECEPTOR DE ESTROGÊNIO E PROGESTERONA EM BLOCO DE PARAFINA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Eritropoietina - pesquisa e/ou dosagem ERITROPOIETINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido - pesquisa e/ou dosagem ANTI-GAD IMUNOLOGIA AT.DIRETO Glucagon, dosagem GLUCAGON ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Hormônio antidiurético (vasopressina) - pesquisa e/ou dosagem HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (VASOPRESSINA) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento "insulin-like") - pesquisa e/ou dosagem XXX Leptina - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- IGFBP3, PROTEÍNA DE LIGAÇÃO AO FATOR DE CRESCIMENTO SEMELHANTE À INSULINA - 3 ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO N-telopeptídeo - pesquisa e/ou dosagem N-TELOPEPTÍDEO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 04/02/2010 AT.DIRETO Paratormônio - PTH ou fração (cada) - pesquisa e/ou dosagem PARATORMÔNIO - PTH ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL XXX Piridinolina - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO Pregnandiol - pesquisa e/ou dosagem PREGNANDIOL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA /04/2014 XXX Pregnantriol - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada) Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada) Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada) Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada) PERICIA Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3% vasopressina) PERICIA Estrogênios totais (fenolesteróides) - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE LH OU FSH COM OU SEM TESTE DE ESTÍMULO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL DOSAGEM DE LH OU FSH COM OU SEM TESTE DE ESTÍMULO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL TESTE DE ESTÍMULO DA PROLACTINA APÓS TRH ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL TESTE DE ESTÍMULO DO TSH APÓS TRH ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL TESTE DIAGNÓSTICO DO DIABETES INSÍPIDUS (TESTE DE PRIVAÇÃO HÍDRICA, SEGUIDO DE ADMINISTRAÇÃO DE DESMOPRESSINA (DDAVP) E INFUSÃO DE SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA (3%)) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ESTROGÊNIOS TOTAIS (FENOLESTERÓIDES) - PESQUISA E/OU DOSAGEM ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PAC Página 103 de 187 ROL

104 XXX Iodo protéico (PBI) - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX Lactogênico placentário hormônio - pesquisa e/ou dosagem NÃO /01/2010 AT.DIRETO Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) HORMÔNIO TIREOESTIMULANTE (TSH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/01/2010 AT.DIRETO Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) T3 LIVRE ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/01/2010 AT.DIRETO Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) T4 LIVRE ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL XXX Somatotrófico coriônico (HCS ou PHL) - pesquisa e/ou dosagem NÃO /04/2014 PERICIA desoxicorticosterona - pesquisa e/ou dosagem 11-DESOXICORTICOSTERONA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 28/08/2012 AT.DIRETO XXX Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG) - pesquisa NÃO --- Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG) - dosagem HORMÔNIO GONADOTRÓFICO CORIÔNICO QUANTITATIVO (HCG-BETA-HCG) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Macroprolactina - pesquisa e/ou dosagem MACROPROLACTINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA hidroxicorticosteróides (17-OHS) - pesquisa e/ou dosagem 17-HIDROXICORTICOSTERÓIDES (17-OHS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL AT.DIRETO Adenovírus, IgG - pesquisa e/ou dosagem ADENOVÍRUS, IGG IMUNOLOGIA AT.DIRETO Adenovírus, IgM - pesquisa e/ou dosagem ADENOVÍRUS, IGM IMUNOLOGIA PERICIA Anticandida - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem CANDIDA ALBICANS, ANTICORPOS IGG E/ OU IGM E/ OU TOTAIS IMUNOLOGIA AT.DIRETO Anti-actina - pesquisa e/ou dosagem ANTI-ACTINA IMUNOLOGIA AT.DIRETO Anti-DNA - pesquisa e/ou dosagem ANTI-DNA IMUNOLOGIA AT.DIRETO Anti-JO1 - pesquisa e/ou dosagem ANTI-JO1 IMUNOLOGIA AT.DIRETO Anti-LA/SSB - pesquisa e/ou dosagem ANTI-LA/SSB IMUNOLOGIA AT.DIRETO Anti-LKM-1 - pesquisa e/ou dosagem ANTI-LKM-1 IMUNOLOGIA AT.DIRETO Anti-RNP - pesquisa e/ou dosagem ANTI-RNP IMUNOLOGIA AT.DIRETO Anti-Ro/SSA - pesquisa e/ou dosagem ANTI-RO/SSA IMUNOLOGIA AT.DIRETO Anti-Sm - pesquisa e/ou dosagem ANTI-SM IMUNOLOGIA 17/12/2009 AT.DIRETO Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem ANTICARDIOLIPINA - IGA / IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Anticardiolipina - IgG - pesquisa e/ou dosagem ANTICARDIOLIPINA - IGA / IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Anticardiolipina - IgM - pesquisa e/ou dosagem ANTICARDIOLIPINA - IGA / IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Anticentrômero - pesquisa e/ou dosagem ANTICENTRÔMERO IMUNOLOGIA XXX Anticorpo anti-dnase B - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX Anticorpo anti-hormônio do crescimento - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO Anticorpo antivírus da hepatite E (total) - pesquisa e/ou dosagem ANTICORPO ANTIVÍRUS DA HEPATITE E (TOTAL) IMUNOLOGIA AT.DIRETO Anticorpos anti-ilhota de langherans - pesquisa e/ou dosagem ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGERHANS IMUNOLOGIA XXX Anticorpos anti-influenza A, IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX Anticorpos anti-influenza A, IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX Anticorpos anti-influenza B, IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX Anticorpos anti-influenza B, IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO /02/2013 AT.DIRETO Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) - pesquisa e/ou dosagem ANTICORPOS ANTIENDOMÍSIO, IGA IMUNOLOGIA PERICIA Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas PERICIA Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem PESQUISA QUALITATIVA E QUANTITATIVA DE ANTICORPOS ANTIERITROCITÁRIOS NATURAIS E IRREGULARES (ELUIÇÃO, A FRIO E GEL) PESQUISA QUALITATIVA E QUANTITATIVA DE ANTICORPOS ANTIERITROCITÁRIOS NATURAIS E IRREGULARES (ELUIÇÃO, A FRIO E GEL) EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR AT.DIRETO Anticortex supra-renal - pesquisa e/ou dosagem ANTICORTEX SUPRA-RENAL IMUNOLOGIA AT.DIRETO Antiescleroderma (SCL 70) - pesquisa e/ou dosagem ANTIESCLERODERMA (SCL 70) IMUNOLOGIA 20/07/2011 AT.DIRETO Antigliadina (glúten) - IgA - pesquisa e/ou dosagem ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGA / IGG IMUNOLOGIA Página 104 de 187 ROL

105 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 21/11/2012 AT.DIRETO Antigliadina (glúten) - IgG - pesquisa e/ou dosagem ANTIGLIADINA (GLÚTEN) - IGA / IGG IMUNOLOGIA XXX Antigliadina (glúten) - IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO Antimembrana basal - pesquisa e/ou dosagem ANTIMEMBRANA BASAL IMUNOLOGIA AT.DIRETO Antimicrossomal - pesquisa e/ou dosagem ANTIMICROSSOMAL IMUNOLOGIA 16/02/2006 AT.DIRETO Antimitocondria - pesquisa e/ou dosagem ANTIMITOCONDRIA IMUNOLOGIA AT.DIRETO Antimitocondria, M2 - pesquisa e/ou dosagem ANTIMITOCONDRIA, M2 IMUNOLOGIA AT.DIRETO Antimúsculo cardíaco - pesquisa e/ou dosagem ANTIMÚSCULO CARDÍACO IMUNOLOGIA AT.DIRETO Antimúsculo estriado - pesquisa e/ou dosagem ANTIMÚSCULO ESTRIADO IMUNOLOGIA AT.DIRETO Antimúsculo liso - pesquisa e/ou dosagem ANTIMÚSCULO LISO IMUNOLOGIA AT.DIRETO Antineutrófilos (anca) C - pesquisa e/ou dosagem ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) C IMUNOLOGIA AT.DIRETO Antineutrófilos (anca) P - pesquisa e/ou dosagem ANTINEUTRÓFILOS (ANCA) P IMUNOLOGIA AT.DIRETO Antiparietal - pesquisa e/ou dosagem ANTIPARIETAL IMUNOLOGIA AT.DIRETO Antiperoxidase tireoideana - pesquisa e/ou dosagem ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA (ANTI-TPO) IMUNOLOGIA AT.DIRETO Aslo - pesquisa e/ou dosagem ANTIESTREPTOLISINA O (ASLO) IMUNOLOGIA 17/12/2009 AT.DIRETO Aspergilus, reação sorológica ASPERGILLUS, ANTICORPOS IMUNOLOGIA Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB e outros, cada AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE (COM PERICIA pesquisa e/ou dosagem DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) IMUNOLOGIA AT.DIRETO Beta-2-microglobulina - pesquisa e/ou dosagem BETA-2-MICROGLOBULINA IMUNOLOGIA AT.DIRETO Biotinidase atividade da, qualitativo - pesquisa e/ou dosagem BIOTINIDASE ATIVIDADE DA, QUALITATIVO IMUNOLOGIA PERICIA Blastomicose, reação sorológica PARACOCCIDIOIDOMICOSE, ANTICORPOS TOTAIS / IGG IMUNOLOGIA AT.DIRETO Brucela - IgG - pesquisa e/ou dosagem BRUCELA - IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Brucela - IgM - pesquisa e/ou dosagem BRUCELA - IGG / IGM IMUNOLOGIA XXX Brucela, prova rápida NÃO --- AT.DIRETO C1q - pesquisa e/ou dosagem C1Q IMUNOLOGIA AT.DIRETO C3 proativador - pesquisa e/ou dosagem PERICIA C3A (fator B) - pesquisa e/ou dosagem XXX CA 50 - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX CA pesquisa e/ou dosagem NÃO --- FATOR B (C3 ATIVADOR, C3A; C3 PROATIVADOR, C3PA) FATOR B (C3 ATIVADOR, C3A; C3 PROATIVADOR, C3PA) IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA PAC DUT XXX CA pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO Caxumba, IgG - pesquisa e/ou dosagem CAXUMBA, IGG E/OU IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Caxumba, IgM - pesquisa e/ou dosagem CAXUMBA, IGG E/OU IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Chagas IgG - pesquisa e/ou dosagem CHAGAS IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Chagas IgM - pesquisa e/ou dosagem CHAGAS IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Chlamydia - IgG - pesquisa e/ou dosagem CHLAMYDIA PNEUMONIAE, IGG / IGM IMUNOLOGIA 21/12/2010 AT.DIRETO Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem CHLAMYDIA PSITTACI, IGG / IGM IMUNOLOGIA 21/12/2010 AT.DIRETO Chlamydia - IgM - pesquisa e/ou dosagem CHLAMYDIA TRACHOMATIS, IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Cisticercose, AC - pesquisa e/ou dosagem CISTICERCOSE, ANTICORPOS IMUNOLOGIA AT.DIRETO Citomegalovírus IgG - pesquisa e/ou dosagem CITOMEGALOVÍRUS IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Citomegalovírus IgM - pesquisa e/ou dosagem CITOMEGALOVÍRUS IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Clostridium difficile, toxina A - pesquisa e/ou dosagem CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINAS A E B IMUNOLOGIA AT.DIRETO Complemento C2 - pesquisa e/ou dosagem COMPLEMENTO C2 IMUNOLOGIA AT.DIRETO Complemento C3 - pesquisa e/ou dosagem COMPLEMENTO C3 IMUNOLOGIA AT.DIRETO Complemento C4 - pesquisa e/ou dosagem COMPLEMENTO C4 IMUNOLOGIA Página 105 de 187 ROL

106 XXX Complemento C5 - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT AT.DIRETO Complemento CH pesquisa e/ou dosagem COMPLEMENTO CH-100 IMUNOLOGIA AT.DIRETO Complemento CH-50 - pesquisa e/ou dosagem COMPLEMENTO CH-50 IMUNOLOGIA AT.DIRETO Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada CRIOAGLUTININAS, DOSAGEM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada CRIOGLOBULINAS, PESQUISA IMUNOLOGIA AT.DIRETO AT.DIRETO Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal) Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou pokweed PROVA CRUZADA (CROSS-MATCH) ENTRE DOADOR E RECEPTOR (REALIZADA COM LINFÓCITOS TOTAIS, LINFÓCITOS T + ANTIGLOBULINA HUMANA E COM LINFÓCITOS B) - PARA DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS IMUNOLOGIA CULTURA OU ESTIMULAÇÃO DOS LINFÓCITOS "IN VITRO" POR CONCANAVALINA, PHA OU POKEWEED IMUNOLOGIA AT.DIRETO Dengue - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem DENGUE, IGG E/OU IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Echovírus (painel) sorologia para ECHOVÍRUS, ANTICORPOS IMUNOLOGIA AT.DIRETO Equinococose (Hidatidose), reação sorológica XXX Equinococose, IDR - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX Esporotricose, reação sorológica NÃO --- EQUINOCOCOSE, ANTICORPOS TOTAIS E/ OU IGG IMUNOLOGIA XXX Esporotriquina, IDR - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO Fator antinúcleo, (FAN) - pesquisa e/ou dosagem FATOR ANTINÚCLEO, (FAN) IMUNOLOGIA AT.DIRETO Fator reumatóide, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem FATOR REUMATÓIDE IMUNOLOGIA AT.DIRETO Filaria sorologia - pesquisa e/ou dosagem FILARIA SOROLOGIA IMUNOLOGIA 11/02/ /02/ /02/ /02/ /02/2010 AT.DIRETO Genotipagem do sistema HLA AT.DIRETO Genotipagem do sistema HLA AT.DIRETO Genotipagem do sistema HLA AT.DIRETO Genotipagem do sistema HLA AT.DIRETO Genotipagem do sistema HLA TIPAGEM HLA, LOCI A E B, MÉTODOS IMUNOLÓGICOS (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) TIPAGEM HLA, LOCI A E B, MÉTODOS MOLECULARES DE BAIXA A MÉDIA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS IMUNOLÓGICOS (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS MOLECULARES DE ALTA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS MOLECULARES DE BAIXA A MÉDIA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA AT.DIRETO Giardia, reação sorológica GIARDIA, SOROLOGIA IMUNOLOGIA AT.DIRETO Helicobacter pylori - IgA - pesquisa e/ou dosagem HELICOBACTER PYLORI - IGA / IGG IMUNOLOGIA AT.DIRETO Helicobacter pylori - IgG - pesquisa e/ou dosagem HELICOBACTER PYLORI - IGA / IGG IMUNOLOGIA 17/12/2009 AT.DIRETO Helicobacter pylori - IgM - pesquisa e/ou dosagem PESQUISA DE HELICOBACTER PYLORI IMUNOLOGIA AT.DIRETO Hepatite A - HAV - IgG - pesquisa e/ou dosagem HEPATITE A - ANTI-HAV, IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Hepatite A - HAV - IgM - pesquisa e/ou dosagem HEPATITE A - ANTI-HAV, IGG / IGM IMUNOLOGIA 10/07/2008 AT.DIRETO AT.DIRETO Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) - pesquisa e/ou dosagem Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) - pesquisa e/ou dosagem HEPATITE B - ANTI-HBC, IGG (ANTI-ANTÍGENO "CORE" IGG) E/OU IGM (ANTI-ANTÍGENO "CORE" IGM) HEPATITE B - ANTI-HBC, IGG (ANTI-ANTÍGENO "CORE" IGG) E/OU IGM (ANTI-ANTÍGENO "CORE" IGM) IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA AT.DIRETO Hepatite B - HBeAC (anti HBE) - pesquisa e/ou dosagem HEPATITE B - ANTI-HBE (ANTI-ANTÍGENO "E") IMUNOLOGIA AT.DIRETO Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") - pesquisa e/ou dosagem HEPATITE B - ANTI-HBE (ANTI-ANTÍGENO "E") IMUNOLOGIA AT.DIRETO Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") - pesquisa e/ou dosagem HEPATITE B - HBEAG (ANTÍGENO "E") IMUNOLOGIA AT.DIRETO AT.DIRETO Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) - pesquisa e/ou dosagem Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) - pesquisa e/ou dosagem HEPATITE B - ANTI-HBS (ANTI-ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE) IMUNOLOGIA HEPATITE B - HBSAG (ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE) IMUNOLOGIA PAC Página 106 de 187 ROL

107 14/08/2008 AT.DIRETO Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) - pesquisa e/ou dosagem NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT HEPATITE B - HBSAG (ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE) IMUNOLOGIA AT.DIRETO Hepatite C - anti-hcv - pesquisa e/ou dosagem HEPATITE C - ANTI-HCV IMUNOLOGIA AT.DIRETO Hepatite C - anti-hcv - pesquisa e/ou dosagem WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HCV) IMUNOLOGIA AT.DIRETO Hepatite C - anti-hcv - IgM - pesquisa e/ou dosagem HEPATITE C - ANTI-HCV IMUNOLOGIA PERICIA Hepatite C - imunoblot - pesquisa e/ou dosagem WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HCV) IMUNOLOGIA AT.DIRETO Hepatite delta, anticorpo IgG - pesquisa e/ou dosagem HEPATITE D - ANTI-HDV, IGG / IGM IMUNOLOGIA PERICIA Hepatite delta, anticorpo IgM - pesquisa e/ou dosagem HEPATITE D - ANTI-HDV, IGG / IGM IMUNOLOGIA 25/04/2014 PERICIA Hepatite delta, antígeno - pesquisa e/ou dosagem HEPATITE D - ANTÍGENO PESQUISA E/OU DOSAGEM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Herpes simples - IgG - pesquisa e/ou dosagem HERPES PLES - IGG E/OU IGM (VARICELA) IMUNOLOGIA AT.DIRETO Herpes simples - IgM - pesquisa e/ou dosagem HERPES PLES - IGG E/OU IGM (VARICELA) IMUNOLOGIA AT.DIRETO Herpes zoster - IgG - pesquisa e/ou dosagem HERPES ZOSTER - IGG / IGM (VARICELA) IMUNOLOGIA AT.DIRETO Herpes zoster - IgM - pesquisa e/ou dosagem HERPES ZOSTER - IGG / IGM (VARICELA) IMUNOLOGIA PERICIA Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada XXX Histamina, dosagem NÃO --- PPD (TUBERCULINA), IDER IMUNOLOGIA AT.DIRETO Histona - pesquisa e/ou dosagem HISTONA, ANTICORPOS IMUNOLOGIA AT.DIRETO Histoplasmose, reação sorológica HISTOPLASMOSE, ANTICORPOS IMUNOLOGIA AT.DIRETO HIV - antígeno P24 - pesquisa e/ou dosagem HIV - ANTÍGENO P24 IMUNOLOGIA AT.DIRETO HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos HIV1 E 2, PESQUISA DE ANTICORPOS IMUNOLOGIA 17/09/2008 AT.DIRETO HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos AT.DIRETO HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO HLA-DR - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO HLA-DR+DQ - pesquisa e/ou dosagem HIV1+ HIV2, (DETERMINAÇÃO CONJUNTA), PESQUISA DE ANTICORPOS IMUNOLOGIA TIPAGEM HLA, LOCI A E B, MÉTODOS IMUNOLÓGICOS (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) IMUNOLOGIA TIPAGEM HLA, LOCI A E B, MÉTODOS MOLECULARES DE BAIXA A MÉDIA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) IMUNOLOGIA TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS MOLECULARES DE ALTA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) IMUNOLOGIA TIPAGEM HLA, LOCI A E B, MÉTODOS MOLECULARES DE BAIXA A MÉDIA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) IMUNOLOGIA TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS IMUNOLÓGICOS (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) IMUNOLOGIA TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS MOLECULARES DE ALTA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) IMUNOLOGIA AT.DIRETO HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) HTLV1 E 2, PESQUISA DE ANTICORPOS IMUNOLOGIA 27/12/2012 AT.DIRETO IgA - pesquisa e/ou dosagem IGA TOTAL IMUNOLOGIA XXX IgA na saliva - pesquisa e/ou dosagem NÃO /07/2005 AT.DIRETO IgD - pesquisa e/ou dosagem IGD IMUNOLOGIA AT.DIRETO IgE, grupo específico, cada - pesquisa e/ou dosagem IGE POR GRUPO ESPECÍFICO IMUNOLOGIA AT.DIRETO IgE, por alérgeno (cada) - pesquisa e/ou dosagem IGE POR ALÉRGENO IMUNOLOGIA AT.DIRETO IgE, total - pesquisa e/ou dosagem IGE TOTAL IMUNOLOGIA 27/12/2012 AT.DIRETO IgG - pesquisa e/ou dosagem IGG TOTAL IMUNOLOGIA AT.DIRETO IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) - pesquisa e/ou dosagem IGG SUBCLASSES (1, 2, 3, 4) IMUNOLOGIA AT.DIRETO IgM - pesquisa e/ou dosagem IGM TOTAL IMUNOLOGIA XXX Imunocomplexos circulantes - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- PAC Página 107 de 187 ROL

108 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX Imunocomplexos circulantes, com células Raji - pesquisa e/ou dosagem NÃO /12/2009 AT.DIRETO Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) - pesquisa e/ou dosagem IMUNOELETROFORESE, PROTEÍNAS SÉRICAS IMUNOLOGIA AT.DIRETO Inibidor de C1 esterase - pesquisa e/ou dosagem INIBIDOR DE C1 ESTERASE IMUNOLOGIA PERICIA Isospora, pesquisa de antígeno - pesquisa e/ou dosagem ISOSPORA, PESQUISA NAS FEZES COPROLOGIA XXX Ito (cancro mole), IDeR - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX Kveim (sarcoidose), IDeR - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO Legionella - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem LEGIONELLA - IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Leishmaniose - IgG e IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem LEISHMANIOSE - IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Leptospirose - IgG - pesquisa e/ou dosagem LEPTOSPIROSE - IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Leptospirose - IgM - pesquisa e/ou dosagem LEPTOSPIROSE - IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Leptospirose, aglutinação - pesquisa LEPTOSPIROSE, AGLUTINAÇÃO IMUNOLOGIA AT.DIRETO AT.DIRETO Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo LINFÓCITOS T "HELPER" (CD-4+), CONTAGEM IMUNOLOGIA LINFÓCITOS T SUPRESSORES (CD-8+), CONTAGEM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Listeriose, reação sorológica LISTERIOSE, ANTICORPOS IMUNOLOGIA AT.DIRETO Lyme - IgG - pesquisa e/ou dosagem BORRELIOSE DE LYME - IGG IMUNOLOGIA AT.DIRETO Lyme - IgM - pesquisa e/ou dosagem BORRELIOSE DE LYME - IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Malária - IgG - pesquisa e/ou dosagem MALÁRIA - IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Malária - IgM - pesquisa e/ou dosagem MALÁRIA - IGG / IGM IMUNOLOGIA XXX Mantoux, IDeR NÃO --- XXX MCA (antígeno cárcino-mamário) - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- AT.DIRETO Micoplasma pneumoniae - IgG - pesquisa e/ou dosagem MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG E IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Micoplasma pneumoniae - IgM - pesquisa e/ou dosagem MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG E IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO Mononucleose - Epstein BARR - IgG - pesquisa e/ou dosagem 17/12/ /12/2009 AT.DIRETO Mononucleose, anti-vca (EBV) IgG - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO Mononucleose, anti-vca (EBV) IgM - pesquisa e/ou dosagem XXX Montenegro, IDeR NÃO --- PERICIA Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada) PERICIA Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada) EPSTEIN-BARR VÍRUS, ANTI-EA (ANTÍGENO PRECOCE), IGG IMUNOLOGIA EPSTEIN-BARR VÍRUS, ANTI-EBNA (ANTÍGENO NUCLEAR), IGG IMUNOLOGIA EPSTEIN-BARR VÍRUS, ANTI-VCA (ANTÍGENO DO CAPSÍDEO VIRAL), IGG E/OU IGM EPSTEIN-BARR VÍRUS, ANTI-VCA (ANTÍGENO DO CAPSÍDEO VIRAL), IGG E/OU IGM AVALIAÇÃO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS AVALIAÇÃO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS E DEFEITOS DE FECHAMENTO DE TUBO NEURAL IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA 18/06/2010 AT.DIRETO Parvovírus - IgG, IgM (cada) - pesquisa e/ou dosagem PARVOVÍRUS B19, IGG /IGM IMUNOLOGIA 24/01/2014 PERICIA Peptídio intestinal vasoativo, dosagem PEPTÍDIO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM IMUNOLOGIA AT.DIRETO PPD (tuberculina), IDeR PPD (TUBERCULINA), IDER IMUNOLOGIA XXX Proteína C, teste imunológico NÃO --- XXX Proteína eosinofílica catiônica (ECP) - pesquisa e/ou dosagem NÃO /12/2009 PERICIA Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG COXSACKIE B, ANTICORPOS IMUNOLOGIA AT.DIRETO Rubéola - IgG - pesquisa e/ou dosagem RUBÉOLA - IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Rubéola - IgM - pesquisa e/ou dosagem RUBÉOLA - IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Schistosomose - IgG - pesquisa e/ou dosagem SCHISTOSOMA MANSONI - IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Schistosomose - IgM - pesquisa e/ou dosagem SCHISTOSOMA MANSONI - IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Sífilis - FTA-ABS-IgG - pesquisa SÍFILIS - FTA-ABS-IGG IMUNOLOGIA PAC PAC AMB PAC AMB PAC Página 108 de 187 ROL

109 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT AT.DIRETO Sífilis - FTA-ABS-IgM - pesquisa SÍFILIS - FTA-ABS-IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Sífilis - TPHA - pesquisa SÍFILIS - TPHA IMUNOLOGIA AT.DIRETO Sífilis - VDRL SÍFILIS - VDRL (SOROLOGIA PARA LUES) IMUNOLOGIA XXX Teste de inibição da migração dos linfócitos (para cada antígeno) NÃO --- XXX Teste respiratório para H. Pylori NÃO --- AT.DIRETO Toxocara cannis - IgG - pesquisa e/ou dosagem TOXOCARA CANIS - IGG / IGM IMUNOLOGIA 17/12/2009 AT.DIRETO Toxocara cannis - IgM - pesquisa e/ou dosagem TOXOCARA CANIS - IGG / IGM IMUNOLOGIA XXX Toxoplasmina, IDeR NÃO --- AT.DIRETO Toxoplasmose IgG - pesquisa e/ou dosagem TOXOPLASMOSE - IGG/IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Toxoplasmose IgM - pesquisa e/ou dosagem TOXOPLASMOSE - IGG/IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Urease, teste rápido para helicobacter pylori AT.DIRETO Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG - pesquisa e/ou dosagem UREASE, TESTE RÁPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO, IGG E/OU IGM IMUNOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA AT.DIRETO Waaler-Rose (fator reumatóide) - pesquisa e/ou dosagem WAALER-ROSE (FATOR REUMATÓIDE) IMUNOLOGIA AT.DIRETO Western Blot (anticorpos anti-hiv) - pesquisa e/ou dosagem WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) IMUNOLOGIA 18/12/2009 AT.DIRETO PERICIA PERICIA PERICIA Western Blot (anticorpos anti-htvi ou HTLVII) (cada) - pesquisa e/ou dosagem XXX Widal, reação de NÃO --- PERICIA Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) - pesquisa e/ou dosagem Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) - pesquisa e/ou dosagem Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) - pesquisa e/ou dosagem Alérgenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) - pesquisa e/ou dosagem XXX Anti-DMP - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX Anti-hialuronidase, determinação da NÃO --- XXX PERICIA Antidesoxiribonuclease B, neutralização quantitativa - pesquisa e/ou dosagem Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI - pesquisa e/ou dosagem WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HTLV) IMUNOLOGIA IGE POR ALÉRGENO IMUNOLOGIA NÃO --- XXX Antígenos metílicos solúveis do BCG (1 aplicação) NÃO --- PROVA IMUNOALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS (POR ANTÍGENOS) PROVA IMUNOALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR ANTÍGENOS) TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS, PÓLENS OU LÁTEX) EXAMES ESPECÍFICOS IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA OU INDIRETA (ANTIFÍGADO) IMUNOLOGIA PERICIA Chagas, hemoaglutinação CHAGAS IGG / IGM IMUNOLOGIA PERICIA Chagas (Machado Guerreiro) CHAGAS IGG / IGM IMUNOLOGIA 05/02/2014 PERICIA Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A - pesquisa e/ou dosagem COMPLEMENTO C3 IMUNOLOGIA 05/02/2014 PERICIA Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A - pesquisa e/ou dosagem COMPLEMENTO C4 IMUNOLOGIA 05/02/2014 PERICIA Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A - pesquisa e/ou FATOR B (C3 ATIVADOR, C3A; C3 dosagem PROATIVADOR, C3PA) IMUNOLOGIA AT.DIRETO Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese CRIOGLOBULINAS, CARACTERIZAÇÃO - IMUNOELETROFORESE IMUNOLOGIA PERICIA DNCB - teste de contato TESTES DE CONTATO EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) - pesquisa FATOR REUMATÓIDE, TESTE DO LÁTEX IMUNOLOGIA XXX Frei (linfogranuloma venéreo), IDeR - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX Gonococo - hemaglutinação (HA) NÃO --- XXX Hidatidose (equinococose) IDi dupla - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- PERICIA NBT estimulado NITROBLUE TETRAZOLIUM (NBT), TESTE DO, ESTIMULADO E ESPONTÂNEO IMUNOLOGIA AT.DIRETO Sarampo - anticorpos IgG - pesquisa e/ou dosagem SARAMPO - ANTICORPOS IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Sarampo - anticorpos IgM - pesquisa e/ou dosagem SARAMPO - ANTICORPOS IGG / IGM IMUNOLOGIA AT.DIRETO Toxoplasmose - IgA - pesquisa e/ou dosagem TOXOPLASMOSE - IGA IMUNOLOGIA PERICIA Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem HERPES PLES - IGG E/OU IGM (VARICELA) IMUNOLOGIA PERICIA Varicela, IgG - pesquisa e/ou dosagem HERPES ZOSTER - IGG / IGM (VARICELA) IMUNOLOGIA Página 109 de 187 ROL

110 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem HERPES PLES - IGG E/OU IGM (VARICELA) IMUNOLOGIA PERICIA Varicela, IgM - pesquisa e/ou dosagem HERPES ZOSTER - IGG / IGM (VARICELA) IMUNOLOGIA XXX Vírus sincicial respiratório - pesquisa direta NÃO --- XXX Vírus sincicial respiratório - pesquisa direta NÃO --- XXX Weil Felix (Ricketsiose), reação de aglutinação NÃO --- XXX Anticorpo anti Saccharamyces - ASCA - pesquisa e/ou dosagem NÃO /04/2014 PERICIA HER-2 - dosagem do receptor HER-2 - DOSAGEM DO RECEPTOR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR PAC DUT XXX Poliomelite sorologia NÃO --- XXX Proteína Amiloide A - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX Schistosomose, pesquisa NÃO --- PERICIA Sífilis anticorpo total - pesquisa e/ou dosagem SÍFILIS - VDRL (SOROLOGIA PARA LUES) IMUNOLOGIA PERICIA Sífilis IgM - pesquisa e/ou dosagem SÍFILIS - FTA-ABS-IGM IMUNOLOGIA PERICIA Amebíase, IgG - pesquisa e/ou dosagem XXX Amebíase, IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX Gonococo - IgG - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX Gonococo - IgM - pesquisa e/ou dosagem NÃO /05/2012 AT.DIRETO Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada ENTAMOEBA HISTOLYTICA, ANTICORPOS IGG (AMEBÍASE) MONONUCLEOSE, ANTICORPOS HETERÓFILOS IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA PERICIA Psitacose - IgG - pesquisa e/ou dosagem CHLAMYDIA PSITTACI, IGG / IGM IMUNOLOGIA PERICIA Psitacose - IgM - pesquisa e/ou dosagem CHLAMYDIA PSITTACI, IGG / IGM IMUNOLOGIA XXX Psitacose - IgA - pesquisa e/ou dosagem NÃO /03/2011 AT.DIRETO Proteína C reativa, qualitativa - pesquisa PROTEÍNA C REATIVA IMUNOLOGIA 28/03/2011 AT.DIRETO Proteína C reativa, quantitativa - pesquisa e/ou dosagem PROTEÍNA C REATIVA IMUNOLOGIA 05/12/2014 AT.DIRETO Aslo, quantitativo - pesquisa e/ou dosagem ANTIESTREPTOLISINA O (ASLO) IMUNOLOGIA PERICIA Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG - pesquisa e/ou dosagem PARACOCCIDIOIDOMICOSE, ANTICORPOS TOTAIS / IGG IMUNOLOGIA PERICIA Ameba, pesquisa EXAME PARASITOLÓGICO DAS FEZES COPROLOGIA XXX Ameba, pesquisa antígeno nas fezes, Elisa NÃO --- XXX Anti 68 KD (Cóclea) NÃO --- XXX Anti citosol hepático NÃO --- XXX Anti cromatina - IgG NÃO --- XXX Anti GM1 - IgG/IgM NÃO --- XXX Anti HU (Western Blot) NÃO --- XXX Anti KU NÃO --- XXX Anti parainfluenza tipo 1,2,3 NÃO --- XXX Anti PCNA NÃO /03/2014 PERICIA Anticorpos antipneumococos ANTICORPOS ANTIPNEUMOCOCO IMUNOLOGIA XXX Anti RI (Western Blot) NÃO --- XXX Anti ribossomal P NÃO /10/2012 AT.DIRETO Anti transglutaminase tecidual - IgA ANTICORPOS ANTITRANSGLUTAMINASE - IGA IMUNOLOGIA XXX Anti transglutaminase tecidual - IgG NÃO --- XXX Anti YO NÃO --- XXX Anti YO líquor NÃO --- XXX Anticorpos anti 21 hidroxilase NÃO --- XXX Anticorpos anti anexina NÃO --- XXX Anticorpos anti antígeno hepático solúvel NÃO --- XXX Anticorpos anti coccidióides, soro NÃO --- XXX Anticorpos anti colágeno tipo 2 NÃO --- Página 110 de 187 ROL

111 XXX Anticorpos anti fator intrinseco NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX Anticorpos anti febre, qualquer soro NÃO --- XXX Anticorpos anti Fibrilarina NÃO --- XXX Anticorpos anti fosfatidilserina - IgA/IgG/IgM NÃO --- XXX Anticorpos anti granulócitos NÃO --- XXX Anticorpos anti Hantavirus NÃO --- XXX Anticorpos anti líquor bartonella NÃO --- XXX Anticorpos anti líquor gangliosídeo, painel NÃO --- XXX Anticorpos anti líquor GM1 NÃO --- XXX Anticorpos anti MAG NÃO --- XXX Anticorpos anti MI-2 auto NÃO --- XXX Anticorpos anti Mielina NÃO --- XXX Anticorpos anti neuronal nuclear 1 e 2 LCR NÃO --- XXX Anticorpos anti pele NÃO --- XXX Anticorpos anti peptídeo cíclico citrulinado - IgG NÃO --- XXX Anticorpos anti PM1 NÃO --- XXX Anticorpos anti reticulina NÃO --- XXX Anticorpos anti strongilóides NÃO --- XXX Anticorpos anti sulfatídeo NÃO --- XXX Anticorpos anti vírus herpes 6 líquor - IgG/IgM NÃO --- XXX Anticorpos anti vírus herpes 6 NÃO --- XXX Anticorpos anti vírus rábico NÃO --- XXX Anticorpos arbovírus, painel NÃO --- XXX Anticorpos Beta 2 glicoproteina I - IgG/IgM/IgA NÃO /01/2014 AT.DIRETO Acetilcolina, anticorpos bloqueador receptor ACETILCOLINA, ANTICORPOS BLOQUEADOR ANTI-RECEPTOR IMUNOLOGIA XXX Anticorpos contra canal de cálcio regulado por voltagem NÃO --- XXX Anticorpos Coxsackie A, outros materiais NÃO --- XXX Anticorpos CV2 auto, soro NÃO --- XXX Anticorpos Desmogleina tipo 1 e 3 NÃO --- XXX Anticorpos Fosfatidilcolina - IgG/IgM/IgA NÃO --- XXX Anticorpos Gangliosídeos, soro NÃO --- XXX Anticorpos Gd1A - IgG NÃO --- XXX Anticorpos Gd1A - IgM NÃO --- XXX Anticorpos Gd1B - IgG NÃO --- AT.DIRETO PERICIA PERICIA AT.DIRETO AT.DIRETO AT.DIRETO AT.DIRETO Adenosina de aminase (ADA) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Células, contagem total e específica - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Criptococose, cândida, aspérgilus (látex) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos ADENOSINA DEAMINASE (ADA) AMINOÁCIDOS NO LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO BIOQUÍMICA LCR (PROTEÍNAS + GLICOSE + CLORO; E A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE: LACTATO E LDH -LACTATO DESIDROGENASE) CÉLULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECÍFICA CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) CRYPTOCOCCUS, ANTÍGENO, DETECÇÃO RÁPIDA ELETROFORESE DE PROTEÍNAS NO LÍQUOR, COM CONCENTRAÇÃO LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) PAC Página 111 de 187 ROL

112 AT.DIRETO AT.DIRETO /10/2011 AT.DIRETO H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada)- pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro e líquor) - pesquisa e/ou dosagem NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT HAEMOPHILUS INFLUENZAE B, STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, NEISSERIA MENINGITIDIS A, B, C, ANTÍGENO, DETECÇÃO RÁPIDA LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) HAEMOPHILUS INFLUENZAE ANTICORPO IMUNOLOGIA ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO DE IGG (DOSAGEM DE ALBUMINA E IGG EM SORO E LÍQUOR) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) 11/04/2014 AT.DIRETO LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese com concentração + IgG + reações para neurocisticercose (2) + reações para neuroles (2) LCR, ROTINA (ASPECTO, COR, CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PROTEÍNA, GLICOSE, CLORO E, A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE: TESTES TREPONÊMICOS E NÃO-TREPONÊMICOS DA SÍFILIS, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS COM CONCENTRAÇÃO, ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO DE IGG, LACTATO, LDH E ANTICORPOS PARA NEUROCISTICERCOSE) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) PERICIA LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose (2) + reações para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias LCR, MICROBIOLOGIA (COLORAÇÃO DE GRAM + CULTURA AERÓBICA, E A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE, PESQUISA E CULTURA DE MICOBACTÉRIAS E CRYPTOCOCCUS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) AT.DIRETO PERICIA AT.DIRETO AT.DIRETO LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias) Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Proteína mielina básica, anticorpo anti - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Punção cisternal subocciptal com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano AT.DIRETO Punção lombar com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano LCR, MICROBIOLOGIA (COLORAÇÃO DE GRAM + CULTURA AERÓBICA, E A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE, PESQUISA E CULTURA DE MICOBACTÉRIAS E CRYPTOCOCCUS) PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS NO LÍQUOR POR ISOFOCALIZAÇÃO PROTEÍNA MIELINA BÁSICA, ANTICORPOS PUNÇÃO LIQUÓRICA RAQUIANA OU CISTERNAL PUNÇÃO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA COLETA DE LÍQUIDO CEFALORRAQUEANO LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) MEDULA LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICO XXX Nonne-Apple; reação NÃO --- XXX Takata-Ara, reação NÃO --- XXX Babesia microti em líquor NÃO --- XXX Coccidióides em líquor NÃO --- XXX Líquor cisticercose Western Blot NÃO --- XXX Líquor encefalite, painel NÃO --- XXX Líquor imunofenotipagem T e B NÃO --- XXX Líquor índice IgG para citomegalovirus NÃO /12/2009 XXX Líquor látex para meningite NÃO --- PERICIA Aminoácidos no líquido cefalorraquidiano AT.DIRETO AT.DIRETO AT.DIRETO Anticorpo antiespermatozóide - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Espermograma (caracteres físicos, ph, fludificação, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia) Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade penetração vertical, colocação vital, teste de revitalização AMINOÁCIDOS NO LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO ANTICORPO ANTIESPERMATOZÓIDE AT.DIRETO Clements, teste CLEMENTS, TESTE AT.DIRETO Espectrofotometria de líquido amniótico AT.DIRETO Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos ESPERMOGRAMA (CARACTERES FÍSICOS, PH, FLUIDIFICAÇÃO, MOTILIDADE, VITALIDADE, CONTAGEM E MORFOLOGIA) ESPERMA, TESTE DE PENETRAÇÃO ESPERMÁTICA, E/OU TESTE DE CAPACITAÇÃO ESPERMÁTICA, E/OU TESTE HIPOSMÓTICO (SWELLING TEST), E/OU TESTE DE COLORAÇÃO VITAL, E/OU MICROBIOLOGIA (COLORAÇÃO DE GRAM + CULTURA AERÓBICA), E/OU FRUTOSE, E/OU ALFA- GLUCOSIDASE ESPECTROFOTOMETRIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO FOSFOLIPÍDIOS (RELAÇÃO LECITINA/ESFINGOMIELINA), AVALIAÇÃO DA MATURIDADE PULMONAR FETAL LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) PAC AMB Página 112 de 187 ROL

113 AT.DIRETO AT.DIRETO Maturidade pulmonar fetal - - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico espectrofotometria, creatinina e teste de clements) XXX Azul de nilo no líquido amniótico NÃO --- AT.DIRETO Cristais com luz polarizada - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT MATURIDADE PULMONAR FETAL - QUALQUER TÉCNICA LÍQUIDO AMNIÓTICO, CITOLOGIA; LÍQUIDO AMNIÓTICO, CREATININA. CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA, PESQUISA AT.DIRETO Ragócitos, pesquisa RAGÓCITOS, PESQUISA AT.DIRETO Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia, proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R., BACT. AT.DIRETO A fresco, exame AT.DIRETO Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2 linhas PERICIA Antígenos fúngicos, pesquisa LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) ROTINA LÍQUIDO SINOVIAL - CARACTERES FÍSICOS, CITOLOGIA, PROTEÍNAS, ÁCIDO ÚRICO, FATOR REUMATÓIDE, MICROBIOLOGIA LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (COLORAÇÃO DE GRAM + CULTURA (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, AERÓBICA E ANAERÓBICA) SINOVIAL E OUTROS) EXAME A FRESCO DO CONTEÚDO VAGINAL E CERVICAL ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE A ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS) PARA MICOBACTÉRIAS MICROBIOLOGIA CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS, PESQUISA DO ANTÍGENO MICROBIOLOGIA EXAMES ESPECÍFICOS PERICIA Antígenos fúngicos, pesquisa PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE MICROBIOLOGIA AT.DIRETO AT.DIRETO B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) - pesquisa B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização) - pesquisa AT.DIRETO Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina B.A.A.R. (BACILO ÁLCOOL-ÁCIDO RESISTENTE), PESQUISA MICROBIOLOGIA EXAME MICROSCÓPICO DIRETO MICROBIOLOGIA BACTERIOSCOPIA, PELO MÉTODO DE GRAM OU ILAR MICROBIOLOGIA AT.DIRETO Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina EXAME MICROSCÓPICO DIRETO MICROBIOLOGIA AT.DIRETO Chlamydia, cultura CHLAMYDIA, CULTURA MICROBIOLOGIA PERICIA Cólera - identificação (sorotipagem incluída) VIBRIO CHOLERAE, CULTURA MICROBIOLOGIA PERICIA Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de LEISHMANIA, PESQUISA MICROBIOLOGIA 17/12/2009 AT.DIRETO Criptococo (tinta da China), pesquisa de CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS, PESQUISA MICROBIOLOGIA 17/12/2009 AT.DIRETO Criptococo (tinta da China), pesquisa de CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS, PESQUISA DO ANTÍGENO MICROBIOLOGIA PERICIA Criptosporidium, pesquisa CRYPTOSPORIDIUM, PESQUISA MICROBIOLOGIA AT.DIRETO Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) AT.DIRETO Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) CULTURA BACTERIANA QUANTITATIVA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) MICROBIOLOGIA MICROBIOLOGIA AT.DIRETO Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) EXAME MICROSCÓPICO DIRETO MICROBIOLOGIA AT.DIRETO Cultura para bactérias anaeróbicas CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS MICROBIOLOGIA AT.DIRETO Cultura para bactérias anaeróbicas EXAME MICROSCÓPICO DIRETO MICROBIOLOGIA AT.DIRETO Cultura para fungos CULTURA PARA FUNGOS MICROBIOLOGIA AT.DIRETO Cultura para fungos EXAME MICROSCÓPICO DIRETO MICROBIOLOGIA 17/12/2009 AT.DIRETO Cultura para mycobacterium CULTURA PARA MICOBACTÉRIAS MICROBIOLOGIA Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar CULTURA BACTERIANA QUANTITATIVA (EM PERICIA tratamento prévio c/ N.C.A. DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) MICROBIOLOGIA Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar PERICIA EXAME MICROSCÓPICO DIRETO tratamento prévio c/ N.C.A. MICROBIOLOGIA 17/12/ /12/2009 AT.DIRETO AT.DIRETO Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli enterohemorrágica Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli enterohemorrágica CULTURA DE FEZES, INCLUI PARA ISOLAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DE: SALMONELLA, SHIGELLA, ESCHERICHIA COLI (ENTEROPATOGÊNICA, ENTEROINVASORA E ENTERO- HEMORRÁGICA) E CAMPYLOBACTER EXAME MICROSCÓPICO DIRETO MICROBIOLOGIA MICROBIOLOGIA AMB Página 113 de 187 ROL

114 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT AT.DIRETO AT.DIRETO Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas (sorologia incluída) Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas (sorologia incluída) AT.DIRETO Cultura, herpesvírus ou outro CULTURA DE FEZES, INCLUI PARA ISOLAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DE: SALMONELLA, SHIGELLA, ESCHERICHIA COLI (ENTEROPATOGÊNICA, ENTEROINVASORA E ENTERO- HEMORRÁGICA) E CAMPYLOBACTER MICROBIOLOGIA EXAME MICROSCÓPICO DIRETO MICROBIOLOGIA CULTURA PARA VÍRUS: ENTEROVÍRUS, HERPESVÍRUS, VÍRUS INFLUENZA A & B, VÍRUS PARAINFLUENZA TIPOS 1, 2, 3, ADENOVÍRUS, VÍRUS VARICELA-ZOSTER, CITOMEGALOVÍRUS, E VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO MICROBIOLOGIA AT.DIRETO Cultura, micoplasma ou ureaplasma MICOPLASMA E UREAPLASMA, CULTURA MICROBIOLOGIA AT.DIRETO Cultura, urina com contagem de colônias PERICIA Estreptococos - A, teste rápido CULTURA DE URINA COM CONTAGEM DE COLÔNIAS ESTREPTOCOCO DO GRUPO A, DETECÇÃO RÁPIDA DE ANTÍGENO MICROBIOLOGIA MICROBIOLOGIA AT.DIRETO Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) EXAME MICROSCÓPICO DIRETO MICROBIOLOGIA AT.DIRETO Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) FUNGOS, EXAME MICROSCÓPICO DIRETO MICROBIOLOGIA AT.DIRETO Hemocultura (por amostra) CULTURA PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS MICROBIOLOGIA AT.DIRETO Hemocultura (por amostra) CULTURA PARA BACTÉRIAS COM SISTEMA AUTOMATIZADO DE IDENTIFICAÇÃO BACTERIANA MICROBIOLOGIA AT.DIRETO Hemocultura (por amostra) CULTURA PARA FUNGOS MICROBIOLOGIA AT.DIRETO Hemocultura (por amostra) CULTURA PARA MICOBACTÉRIAS MICROBIOLOGIA AT.DIRETO Hemocultura (por amostra) AT.DIRETO Hemocultura automatizada (por amostra) CULTURA PARA VÍRUS: ENTEROVÍRUS, HERPESVÍRUS, VÍRUS INFLUENZA A & B, VÍRUS PARAINFLUENZA TIPOS 1, 2, 3, ADENOVÍRUS, VÍRUS VARICELA-ZOSTER, CITOMEGALOVÍRUS, E VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO HEMOCULTURA AUTOMATIZADA PARA BACTÉRIAS MICROBIOLOGIA MICROBIOLOGIA AT.DIRETO Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra) HEMOCULTURA PARA BACTÉRIAS MICROBIOLOGIA AT.DIRETO Hemophilus (bordetella) pertussis - pesquisa BORDETELLA PERIS, CULTURA MICROBIOLOGIA AT.DIRETO Hansen, pesquisa de (por material) BACILO DE HANSEN, PESQUISA PCR MICROBIOLOGIA AT.DIRETO Hansen, pesquisa de (por material) EXAME MICROSCÓPICO DIRETO MICROBIOLOGIA AT.DIRETO Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa 17/12/2009 AT.DIRETO Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada LEPTOSPIRA, MICROSCOPIA DE CAMPO ESCURO MICOBACTÉRIA - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS MIC, POR DROGA TESTADA MICROBIOLOGIA AT.DIRETO Paracoccidioides, pesquisa de PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE MICROBIOLOGIA AT.DIRETO Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial PNEUMOCYSTI CARINII, PESQUISA MICROBIOLOGIA AT.DIRETO Rotavírus, pesquisa, Elisa ROTAVÍRUS, PESQUISA MICROBIOLOGIA AT.DIRETO Treponema (campo escuro) - pesquisa XXX Vacina autógena NÃO --- PERICIA Citomegalovírus - shell vial - pesquisa TREPONEMA PALLIDUM, MICROSCOPIA DE CAMPO ESCURO CULTURA PARA VÍRUS: ENTEROVÍRUS, HERPESVÍRUS, VÍRUS INFLUENZA A & B, VÍRUS PARAINFLUENZA TIPOS 1, 2, 3, ADENOVÍRUS, VÍRUS VARICELA-ZOSTER, CITOMEGALOVÍRUS, E VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO MICROBIOLOGIA MICROBIOLOGIA PERICIA Microsporídia, pesquisa nas fezes MICROSPORÍDIA, PESQUISA MICROBIOLOGIA PERICIA Sarcoptes scabei, pesquisa SARCOPTES SCABIEI, PESQUISA MICROBIOLOGIA 02/08/2011 AT.DIRETO Cultura automatizada - MICROBIOLOGIA AT.DIRETO Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - não automatizado CULTURA PARA BACTÉRIAS COM SISTEMA AUTOMATIZADO DE IDENTIFICAÇÃO BACTERIANA ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE A ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS) PARA MICOBACTÉRIAS MICROBIOLOGIA MICROBIOLOGIA Página 114 de 187 ROL

115 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 02/08/ /08/2011 AT.DIRETO AT.DIRETO Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - não automatizado Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - não automatizado AT.DIRETO Antibiograma automatizado AT.DIRETO Antibiograma automatizado AT.DIRETO Antibiograma automatizado AT.DIRETO Antibiograma automatizado ANTIBIOGRAMA (TESTE SENSIBILIDADE A ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS), PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS E/OU AERÓBICAS SENSIBILIDADE AOS ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS POR MÉTODO DA CONCENTRAÇÃO INIBITÓRIA MÍNIMA (MIC) ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE A ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS) PARA MICOBACTÉRIAS ANTIBIOGRAMA (TESTE SENSIBILIDADE A ANTIBIÓTICOS E QUIMIOTERÁPICOS), PARA BACTÉRIAS ANAERÓBICAS E/OU AERÓBICAS CULTURA PARA BACTÉRIAS COM SISTEMA AUTOMATIZADO DE IDENTIFICAÇÃO BACTERIANA HEMOCULTURA AUTOMATIZADA PARA BACTÉRIAS MICROBIOLOGIA MICROBIOLOGIA MICROBIOLOGIA MICROBIOLOGIA MICROBIOLOGIA MICROBIOLOGIA 23/07/2014 PERICIA Leishmania, pesquisa - pesquisa LEISHMANIA, PESQUISA MICROBIOLOGIA XXX Chlamydia pneumoniae, painel NÃO --- XXX CMV para imunofluorescência direta NÃO --- XXX Cultura para listeria NÃO --- XXX Gardnerella, cultura NÃO --- XXX Helicobacter pylori, cultura de biópsia NÃO --- XXX Herpes para imunofluorescência direta NÃO --- PERICIA Pesquisa de antígenos bacterianos PERICIA Pesquisa de antígenos entamoeba histolytica CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO ENTAMOEBA HISTOLYTICA, ANTICORPOS IGG (AMEBÍASE) IMUNOLOGIA XXX Poder bactericida (pós administração de antibiótico) NÃO --- PERICIA Protozoários, cultura para CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO XXX Streptococcus B hemol cultura qualquer material NÃO --- PERICIA Teste de sensibilidade mycobacterium cepas de bactérias MICOBACTÉRIA - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS MIC, POR DROGA TESTADA XXX Trichomonas, cultura para NÃO --- XXX Yersinia enterocolitica NÃO --- PERICIA Antígenos bacterianos / vários materiais CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO MICROBIOLOGIA PERICIA Antifungigrama ANTIFUNGIGRAMA MICROBIOLOGIA PERICIA Chlamydia trachomatis, exame direto para vários materiais EXAME MICROSCÓPICO DIRETO MICROBIOLOGIA PERICIA Cultura, para agentes multirresistentes, vários materiais XXX Demodex folliculorum, pesquisa NÃO --- PERICIA Cultura quantitativa queimados (pele) XXX Influenza vírus, isolamento NÃO --- XXX Lactamase, teste da cepa NÃO --- PERICIA Cultura em leite materno PERICIA Cultura em leite materno XXX Acanthamoeba, pesquisa, vários materiais NÃO --- XXX Acanthamoeba, cultura NÃO --- XXX Corynebacterium diphiteriae, pesquisa NÃO --- XXX Pesquisa de VRE NÃO --- PERICIA Fungos morfologia/bioquímica PERICIA Identificação de bactérias por método sorológico/bioquímico CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) MICROBIOLOGIA CULTURA BACTERIANA QUANTITATIVA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) AT.DIRETO Ácido cítrico - pesquisa e/ou dosagem na urina ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO) MICROBIOLOGIA CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) MICROBIOLOGIA CULTURA BACTERIANA QUANTITATIVA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLÓGICOS) MICROBIOLOGIA CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO AT.DIRETO Ácido homogentísico - pesquisa e/ou dosagem na urina ÁCIDO HOMOGENTÍSICO URINÁLISE 24/04/2014 PERICIA Alcaptonúria - pesquisa e/ou dosagem na urina AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA BIOQUÍMICA PAC Página 115 de 187 ROL

116 24/04/2014 PERICIA Alcaptonúria - pesquisa e/ou dosagem na urina NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TESTES DE ERROS INATOS DO METABOLISMO, QUALITATIVOS, NA URINA BIOQUÍMICA AT.DIRETO Cálculos urinários - análise CÁLCULOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUÍMICA URINÁLISE AT.DIRETO Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada) - pesquisa e/ou dosagem na urina 24/04/2014 AT.DIRETO Cistinúria, pesquisa 24/04/2014 AT.DIRETO Cistinúria, pesquisa AT.DIRETO Coproporfirina III - pesquisa e/ou dosagem na urina CATECOLAMINAS URINÁRIAS, FRACIONAMENTO (DOPAMINA, EPINEFRINA, NOREPINEFRINA) AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA TESTES DE ERROS INATOS DO METABOLISMO, QUALITATIVOS, NA URINA COPROPORFIRINAS URINÁRIAS, ISÔMEROS I E III URINÁLISE BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA URINÁLISE AT.DIRETO Corpos cetônicos, pesquisa - na urina CORPOS CETÔNICOS, PESQUISA URINÁLISE PERICIA Cromatografia de açúcares - na urina CARBOIDRATOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUALITATIVA BIOQUÍMICA 17/12/2009 AT.DIRETO Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) - na urina DISMORFISMO ERITROCITÁRIO, PESQUISA URINÁLISE PERICIA PERICIA Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de triagem em urina (mínimo de 6 testes) Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de triagem em urina (mínimo de 6 testes) PERICIA Frutosúria, pesquisa PERICIA Galactosúria, pesquisa AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA BIOQUÍMICA CARBOIDRATOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUALITATIVA BIOQUÍMICA CARBOIDRATOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUALITATIVA BIOQUÍMICA CARBOIDRATOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUALITATIVA BIOQUÍMICA AT.DIRETO Lipóides, pesquisa - na urina LIPÓIDES BIRREFRINGENTES, PESQUISA URINÁLISE AT.DIRETO Melanina, pesquisa - na urina MELANINA, PESQUISA URINÁLISE AT.DIRETO Metanefrinas urinárias, dosagem METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM URINÁLISE AT.DIRETO Microalbuminúria MICROALBUMINÚRIA URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO Pesquisa ou dosagem de um componente urinário ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO) 20/07/2011 AT.DIRETO Pesquisa ou dosagem de um componente urinário ÁCIDO HOMOGENTÍSICO URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO Pesquisa ou dosagem de um componente urinário CÁLCULOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUÍMICA URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO Pesquisa ou dosagem de um componente urinário CATECOLAMINAS URINÁRIAS, FRACIONAMENTO (DOPAMINA, EPINEFRINA, NOREPINEFRINA) URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO Pesquisa ou dosagem de um componente urinário CISTINA URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO Pesquisa ou dosagem de um componente urinário COPROPORFIRINAS URINÁRIAS, ISÔMEROS I E III URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO Pesquisa ou dosagem de um componente urinário CORPOS CETÔNICOS, PESQUISA URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO Pesquisa ou dosagem de um componente urinário DISMORFISMO ERITROCITÁRIO, PESQUISA URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO Pesquisa ou dosagem de um componente urinário ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URINÁRIAS URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO Pesquisa ou dosagem de um componente urinário FENILCETONÚRIA, PESQUISA URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO Pesquisa ou dosagem de um componente urinário HISTIDINA, PESQUISA URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO Pesquisa ou dosagem de um componente urinário LIPÓIDES BIRREFRINGENTES, PESQUISA URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO Pesquisa ou dosagem de um componente urinário MELANINA, PESQUISA URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO Pesquisa ou dosagem de um componente urinário METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO Pesquisa ou dosagem de um componente urinário MICROALBUMINÚRIA URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO Pesquisa ou dosagem de um componente urinário MIOGLOBINA, DOSAGEM OU PESQUISA URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO Pesquisa ou dosagem de um componente urinário OSMOLALIDADE, DETERMINAÇÃO URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO Pesquisa ou dosagem de um componente urinário PORFOBILINOGÊNIO URINÁLISE 20/07/2011 AT.DIRETO Pesquisa ou dosagem de um componente urinário PORFOBILINOGÊNIO, QUANTITATIVO URINÁLISE 20/07/ /07/2011 AT.DIRETO Pesquisa ou dosagem de um componente urinário AT.DIRETO Pesquisa ou dosagem de um componente urinário PROTEÍNA DE BENCE JONES, QUANTITATIVA (CADEIAS LEVES LIVRES, KAPPA E LAMBDA, URINA) PROVA DE CONCENTRAÇÃO URINÁRIA COM RESTRIÇÃO HÍDRICA E ACETATO DE DESMOPRESSINA (DDAVP) URINÁLISE URINÁLISE AT.DIRETO Porfobilinogênio, pesquisa - na urina PORFOBILINOGÊNIO, QUANTITATIVO URINÁLISE PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 116 de 187 ROL

117 AT.DIRETO Proteínas de Bence Jones, pesquisa - na urina AT.DIRETO Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PROTEÍNA DE BENCE JONES, QUANTITATIVA (CADEIAS LEVES LIVRES, KAPPA E LAMBDA, URINA) ROTINA DE URINA (EXAME MACROSCÓPICO E FÍSICO, INCLUINDO PH E DENSIDADE; TESTES QUÍMICOS PARA GLICOSE, PROTEÍNA, CORPOS CETÔNICOS, BILIRRUBINA, HEMOGLOBINA E UROBILINOGÊNIO; EXAME MICROSCÓPICO DO SEDIMENTO) URINÁLISE URINÁLISE AT.DIRETO Uroporfirinas, dosagem UROPORFIRINAS, DOSAGEM URINÁLISE PERICIA ,5-hexanodiona, dosagem na urina 2,5-HEXANODIONA, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO HEXANO. TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA AT.DIRETO Cistina - pesquisa e/ou dosagem na urina CISTINA URINÁLISE AT.DIRETO Porfobilinogênio - na urina PORFOBILINOGÊNIO URINÁLISE XXX Acidez titulável - pesquisa e/ou dosagem na urina NÃO --- XXX Bartituratos - pesquisa e/ou dosagem na urina NÃO --- XXX Beta mercapto-lactato-disulfidúria,pesquisa - na urina NÃO /12/2009 AT.DIRETO Contagem sedimentar de Addis ROTINA DE URINA (EXAME MACROSCÓPICO E FÍSICO, INCLUINDO PH E DENSIDADE; TESTES QUÍMICOS PARA GLICOSE, PROTEÍNA, CORPOS CETÔNICOS, BILIRRUBINA, HEMOGLOBINA E UROBILINOGÊNIO; EXAME MICROSCÓPICO DO SEDIMENTO) URINÁLISE AT.DIRETO Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração ELETROFORESE DE PROTEÍNAS URINÁRIAS URINÁLISE AT.DIRETO Fenilcetonúria, pesquisa FENILCETONÚRIA, PESQUISA URINÁLISE AT.DIRETO Histidina, pesquisa - na urina HISTIDINA, PESQUISA URINÁLISE XXX Inclusão citomegálica, pesquisa de células com - na urina NÃO --- AT.DIRETO Mioglobina, pesquisa - na urina MIOGLOBINA, DOSAGEM OU PESQUISA URINÁLISE AT.DIRETO Osmolalidade, determinação - na urina OSMOLALIDADE, DETERMINAÇÃO URINÁLISE AT.DIRETO Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) - na urina XXX Prova de diluição - na urina NÃO --- PROVA DE CONCENTRAÇÃO URINÁRIA COM RESTRIÇÃO HÍDRICA E ACETATO DE DESMOPRESSINA (DDAVP) URINÁLISE XXX Sobrecarga de água, prova - na urina NÃO /12/2009 PERICIA Tirosinose, pesquisa - na urina AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA BIOQUÍMICA PAC XXX Fenciclidina na urina (amostra isolada) NÃO --- XXX Ferro urinário (urina 24h) NÃO --- XXX Gordura na urina, pesquisa de NÃO --- PERICIA Hemoglobina livre na urina (amostra isolada) ROTINA DE URINA (EXAME MACROSCÓPICO E FÍSICO, INCLUINDO PH E DENSIDADE; TESTES QUÍMICOS PARA GLICOSE, PROTEÍNA, CORPOS CETÔNICOS, BILIRRUBINA, HEMOGLOBINA E UROBILINOGÊNIO; EXAME MICROSCÓPICO DO SEDIMENTO) URINÁLISE XXX MDMA (Êxtase), triagem (urina) NÃO --- XXX Pesquisa de espermatozóide na urina NÃO /04/2014 PERICIA Substâncias redutoras, pesquisa (urina) PERICIA Teste de concentração urinária após DDAVP CARBOIDRATOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUALITATIVA PROVA DE CONCENTRAÇÃO URINÁRIA COM RESTRIÇÃO HÍDRICA E ACETATO DE DESMOPRESSINA (DDAVP) BIOQUÍMICA URINÁLISE PAC XXX Urina, pesquisa antígeno para Legionella NÃO --- XXX Urocitograma NÃO /12/2012 AT.DIRETO Pesquisa de sulfatídeos e material metacromático na urina PESQUISA DE SULFATÍDEOS E MATERIAL METACROMÁTICO NA URINA URINÁLISE XXX Cristalização do muco cervical, pequisa NÃO /04/2014 PERICIA Cromatina sexual, pesquisa 17/12/2009 AT.DIRETO Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TESTE DO SUOR, COM DOSAGEM DE CLORETO MOLECULAR DIVERSOS PAC DUT Página 117 de 187 ROL

118 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT AT.DIRETO Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos PESQUISA DE EOSINÓFILOS EM MUCO NASAL DIVERSOS AT.DIRETO AT.DIRETO Perfil metabólico para litíase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-cíclico Gastroacidograma - secreção basal para 60' e 4 amostras após o estímulo (fornecimento de material inclusive tubagem), teste XXX Hollander (inclusive tubagem), teste NÃO /12/2009 AT.DIRETO Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste AT.DIRETO AT.DIRETO AT.DIRETO Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos e microscópicos inclusive tubagem) XXX Tubagem duodenal NÃO --- AT.DIRETO AT.DIRETO AT.DIRETO Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) AMP - CÍCLICO NEFROGÊNICO (SANGUE E URINA) GASTROACIDOGRAMA - SECREÇÃO BASAL PARA 60 MINUTOS E 4 AMOSTRAS APÓS O ESTÍMULO TESTE DE FUNÇÃO PANCREÁTICA APÓS ESTIMULAÇÃO PELA SECRETINA EXAME DA BILE E DO SUCO DUODENAL (CARACTERES FÍSICOS E EXAME MICROSCÓPICO E PARASITOLÓGICO) CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRICO ELETROFORESE DE PROTEÍNAS ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) DIVERSOS DIVERSOS DIVERSOS FATOR ANTINÚCLEO, (FAN) IMUNOLOGIA FATOR REUMATÓIDE, TESTE DO LÁTEX IMUNOLOGIA PAC DUT AT.DIRETO AT.DIRETO AT.DIRETO AT.DIRETO Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose) XXX ph - tornassol - pesquisa NÃO --- AT.DIRETO AT.DIRETO AT.DIRETO AT.DIRETO AT.DIRETO AT.DIRETO AT.DIRETO AT.DIRETO /03/2006 AT.DIRETO /09/ /09/ /09/ /09/ /09/ /09/2011 AT.DIRETO AT.DIRETO AT.DIRETO AT.DIRETO AT.DIRETO AT.DIRETO Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, mucoproteínas e proteína "C" reativa) Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, mucoproteínas e proteína "C" reativa) Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, mucoproteínas e proteína "C" reativa) Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, mucoproteínas e proteína "C" reativa) Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT) Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT) Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT) Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT) Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT) Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas, FA, TGO, TGP e Gama-PGT) Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias) XXX Cálculo biliar, análise química NÃO --- HEMOSSEDIMENTAÇÃO, (VHS) HEMATOLOGIA LABORATORIAL WAALER-ROSE (FATOR REUMATÓIDE) IMUNOLOGIA ANTIESTREPTOLISINA O (ASLO) IMUNOLOGIA ELETROFORESE DE PROTEÍNAS ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PROTEÍNA C REATIVA IMUNOLOGIA BILIRRUBINAS ELETROFORESE DE PROTEÍNAS FOSFATASE ALCALINA GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE TRANSAMINASE OXALACÉTICA (ASPARTATO AMINOTRANSFERASE) TRANSAMINASE PIRÚVICA (ALANINA AMINOTRANSFERASE) HEMOGLOBINOPATIA, TRIAGEM NEONATAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA FENILALANINA, DOSAGEM HEMOGLOBINA, ELETROFORESE HEMOGLOBINOPATIA, TRIAGEM NEONATAL HORMÔNIO TIREOESTIMULANTE (TSH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL DIAGNÓSTICOS E DIAGNÓSTICOS E PAC DUT Página 118 de 187 ROL

119 PERICIA Coleta de escarro induzida XXX Cristalografia análise de cálculo NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT B.A.A.R. (BACILO ÁLCOOL-ÁCIDO RESISTENTE), PESQUISA MICROBIOLOGIA XXX Esclerose múltipla, painel NÃO /04/2014 PERICIA Espectrometria de massa em tandem PERICIA Identificação de verme PERICIA Isolamento de microorganismos especiais PERICIA Lavado gástrico, colheita por ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO PAC DUT PERICIA Líquido pleural citológico PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO (EM PEÇA CIRÚRGICA, MATERIAL DE PUNÇÃO/BIÓPSIA E CITOLOGIA ESFOLIATIVA DA REGIÃO BUCO- MAXILO-FACIAL) ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA OD XXX Pepsinogenio 2 NÃO --- XXX Perfil para líquidos biológicos NÃO --- XXX Proteína NÃO --- XXX Prova de restrição calórica NÃO --- XXX Prova fármaco-dinâmica NÃO --- XXX Semiologia para impotência NÃO --- XXX Sexagem fetal NÃO --- XXX Vírus respiratório, triagem aspirado nasofaringeo NÃO --- XXX Vírus respiratório, triagem lavado nasofaringeo NÃO --- XXX Vírus respiratório, triagem secreção orofaringe NÃO --- XXX Vírus respiratório, triagem secreção traqueal NÃO --- XXX Vírus respiratório, triagem swab nasal NÃO --- XXX Teste respiratório da xylose NÃO --- XXX Teste respiratório de intolerância a frutose NÃO --- XXX Teste respiratório de intolerância a glicose NÃO --- XXX Teste respiratório de intolerânica a lactose NÃO --- XXX Teste respiratório de intolerância a sacarose NÃO --- XXX Teste respiratório de intolerância a sorbitol NÃO --- PERICIA PERICIA XXX Teste respiratório da lactulose (8 amostras) NÃO --- Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem 05/02/2010 PERICIA Ácido fenilglioxílico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem 05/02/2010 PERICIA Ácido hipúrico (para tolueno) - pesquisa e/ou dosagem 05/02/2010 PERICIA Ácido mandélico (para estireno) - pesquisa e/ou dosagem 05/02/2010 PERICIA Ácido metilhipúrico (para xilenos) - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO ÁCIDO DELTA AMINOLEVULÍNICO ÁCIDO FENILGLIOXÍLICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO ESTIRENO ÁCIDO HIPÚRICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO TOLUENO ÁCIDO MANDÉLICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO ESTIRENO E AO ETILBENZENO ÁCIDO METIL-HIPÚRICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO XILENO PERICIA Ácido salicílico - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDO SALICÍLICO (SALICILATOS) TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA XXX Azida sódica, teste da (para deissulfeto de carbono) NÃO /02/2010 PERICIA Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano) - pesquisa e/ou dosagem 05/02/2010 PERICIA Chumbo - pesquisa e/ou dosagem CHUMBO 05/02/2010 PERICIA Colinesterase (para carbamatos organofosforados) - pesquisa e/ou dosagem PERICIA Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem CARBOXIHEMOGLOBINA, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO MONÓXIDO DE CARBONO OU DICLOROMETANO. COLINESTERASE, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AOS INSETICIDAS ORGANOFOSFORADOS E CARBAMATOS COPROPORFIRINAS URINÁRIAS, ISÔMEROS I E III TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA URINÁLISE XXX Dialdeído malônico - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- Página 119 de 187 ROL

120 PERICIA Etanol - pesquisa e/ou dosagem ETANOL 05/02/2010 PERICIA Fenol (para benzeno, fenol) - pesquisa e/ou dosagem FENOL 05/02/2010 PERICIA Flúor (para fluoretos) - pesquisa e/ou dosagem FLÚOR E FLUORETOS PERICIA Formaldeído - pesquisa e/ou dosagem FORMALDEÍDO NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA 05/02/2010 PERICIA Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem META-HEMOGLOBINA HEMATOLOGIA LABORATORIAL 05/02/2010 PERICIA Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada) - pesquisa e/ou dosagem 05/02/2010 PERICIA Metanol - pesquisa e/ou dosagem METANOL 05/02/2010 PERICIA P-aminofenol (para anilina) - pesquisa e/ou dosagem XXX P-nitrofenol (para nitrobenzeno) - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- ARSÊNIO, CÁDMIO, COBALTO, CROMO, MANGANÊS, MERCÚRIO, NÍQUEL P-AMINOFENOL, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO À ANILINA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA XXX Protoporfirinas livres (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- PERICIA Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) - pesquisa e/ou dosagem ZINCOPROTOPORFIRINA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA XXX Selênio, dosagem NÃO --- PERICIA Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) SULFATOS ORGÂNICOS OU INORGÂNICOS 05/02/2010 PERICIA /02/2010 XXX Tiocianato (para cianetos nitrilas alifáticas) - pesquisa e/ou dosagem NÃO --- PERICIA Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) - pesquisa e/ou dosagem Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno) - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDO TRICLOROACÉTICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO TETRACLOROETILENO TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO TRICLOROETANO E TRICLOROETILENO TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA XXX Ácido acético - pesquisa e/ou dosagem NÃO /04/2014 PERICIA Ácido metil malônico - pesquisa e/ou dosagem 05/02/2010 PERICIA Cromo - pesquisa e/ou dosagem 04/02/2014 PERICIA Zinco - pesquisa e/ou dosagem ZINCO ÁCIDO METILMALÔNICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM ARSÊNIO, CÁDMIO, COBALTO, CROMO, MANGANÊS, MERCÚRIO, NÍQUEL 05/02/2010 PERICIA Salicilatos, pesquisa ÁCIDO SALICÍLICO (SALICILATOS) 28/02/2013 PERICIA Metil Etil Cetona - pesquisa e/ou dosagem METIL-ETIL-CETONA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA XXX Berílio, soro NÃO --- XXX Brometo, sangue total NÃO --- XXX Apolipoproteína E, genotipagem NÃO --- PERICIA Citomegalovírus - qualitativo, por PCR - pesquisa PERICIA Citomegalovírus - quantitativo, por PCR - pesquisa CITOMEGALOVÍRUS - QUALITATIVO, POR PCR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BIOLOGIA MOLECULAR CITOMEGALOVÍRUS APÓS TRANSPLANTE RIM OU DE MEDULA ÓSSEA POR REAÇÃO DE CADEIA DE POLIMERASE (PCR) - PESQUISA QUANTITATIVA AT.DIRETO Cromossomo philadelfia - pesquisa BCR/ABL, PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO MOLECULAR AT.DIRETO Cromossomo philadelfia - pesquisa CROMOSSOMO PHILADELFIA, PESQUISA MOLECULAR 27/09/2006 PERICIA Fator V de Leiden por PCR - pesquisa 21/03/2014 PERICIA Fibrose cística, pesquisa de uma mutação XXX Hepatite B (qualitativo) PCR - pesquisa NÃO --- PERICIA Hepatite B (quantitativo) PCR - pesquisa AT.DIRETO Hepatite C (qualitativo) por PCR - pesquisa 17/02/2014 AT.DIRETO Hepatite C (quantitativo) por PCR - pesquisa PERICIA Hepatite C - genotipagem - pesquisa AT.DIRETO HIV - carga viral PCR - pesquisa FATOR V LEIDEN, ANÁLISE DE MUTAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) HEPATITE C (QUALITATIVO) POR PCR OU BDNA HEPATITE C (QUANTITATIVO) POR PCR OU BDNA HEPATITE C - GENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) HIV - CARGA VIRAL POR PCR, NASBA OU BDNA BIOLOGIA MOLECULAR BIOLOGIA MOLECULAR BIOLOGIA MOLECULAR BIOLOGIA MOLECULAR BIOLOGIA MOLECULAR MEDICINA TRANSFUSIONAL AT.DIRETO HIV - qualitativo por PCR - pesquisa HIV - QUALITATIVO POR PCR BIOLOGIA MOLECULAR 08/11/2007 PERICIA HIV, genotipagem - pesquisa AT.DIRETO HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando necessário PCR - pesquisa HIV, GENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BIOLOGIA MOLECULAR HPV - TIPAGEM POR PCR BIOLOGIA MOLECULAR PAC DUT PAC PAC PAC PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC PAC PAC DUT PAC PAC PAC DUT PAC Página 120 de 187 ROL

121 AT.DIRETO HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando necessário PCR - pesquisa NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO) - DETECÇÃO DO DNA POR TÉCNICAS DE HIBRIDIZAÇÃO BIOLOGIA MOLECULAR AT.DIRETO HTLV I / II por PCR (cada) - pesquisa HTLV-I, POR PCR BIOLOGIA MOLECULAR MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, PERICIA Mycobactéria PCR - pesquisa BIOLOGIA MOLECULAR DETECÇÃO POR PCR XXX Parvovírus por PCR - pesquisa NÃO --- XXX Proteína S total + livre, dosagem NÃO --- XXX Rubéola por PCR - pesquisa NÃO --- XXX Sífilis por PCR - pesquisa NÃO --- XXX Toxoplasmose por PCR - pesquisa NÃO /03/2014 PERICIA X frágil por PCR - pesquisa 13/02/2014 PERICIA Chlamydia por biologia molecular - pesquisa 21/03/2014 PERICIA Amplificação de material por biologia molecular (outros agentes) 12/02/2014 PERICIA Pesquisa de outros agentes por PCR 21/03/2014 PERICIA Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR PERICIA PERICIA Resistência a agentes antivirais por biologia molecular (cada droga) - pesquisa Resistência a agentes antivirais por biologia molecular (cada droga) - pesquisa 17/02/2014 AT.DIRETO Quantificação de outros agentes por PCR XXX SCIH tipagem molecular de bactérias NÃO --- XXX Clonalidade para células B, detecção por PCR, vários materiais NÃO --- XXX Clonalidade para células T, detecção por PCR, sangue total NÃO --- ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CHLAMYDIA TRACHOMATIS, DETECÇÃO DO DNA POR TÉCNICAS DE HIBRIDIZAÇÃO OU PCR; CHLAMYDIA TRACHOMATIS, ANTÍGENO. MOLECULAR BIOLOGIA MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR HEPATITE C - GENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BIOLOGIA MOLECULAR HIV, GENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO BIOLOGIA MOLECULAR PAC PAC PAC PAC DUT PAC PAC DUT PAC PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC XXX Coronavirus, detecção por PCR NÃO --- PERICIA Epstein BARR vírus por PCR VÍRUS EPSTEIN BARR APÓS TRANSPLANTE RIM POR REAÇÃO DE CADEIA DE POLIMERASE (PCR) - PESQUISA QUANTITATIVA MEDICINA TRANSFUSIONAL PAC XXX Hepatite B, genotipagem NÃO --- XXX Herpes vírus humano 1,2 por PCR NÃO --- XXX Herpes vírus humano 6,7 por PCR NÃO --- XXX Herpes vírus humano 8 por PCR NÃO --- XXX Herpes vírus zoster, (Varicella) por PCR NÃO --- PERICIA Hepatite C quantitativo por TMA PERICIA Papiloma virus humano, genotipagem XXX HLA B27, fenotipagem NÃO --- HEPATITE C - GENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BIOLOGIA MOLECULAR HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO) - DETECÇÃO DO DNA POR TÉCNICAS DE HIBRIDIZAÇÃO BIOLOGIA MOLECULAR PERICIA HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa HPV - TIPAGEM POR PCR BIOLOGIA MOLECULAR PERICIA HPV oncoproteínas virais E6/E7, pesquisa HPV - TIPAGEM POR PCR BIOLOGIA MOLECULAR XXX Clostridium Difficile Toxigênico, pesquisa DNA, fezes NÃO --- XXX Detecção de bactérias e fungos em sangue periférico (Septifast), por PCR NÃO --- XXX Análise de quimerismo pós transplante (STR), cada NÃO --- XXX Teste de biologia molecular para hiperplasia adrenal congênita NÃO --- PERICIA HIV amplificação do DNA (PCR) HIV - QUALITATIVO POR PCR BIOLOGIA MOLECULAR PERICIA HIV amplificação do DNA (PCR) XXX Pesquisa de mutação pré-core vírus hepatite B NÃO --- XXX TMA qualitativo para hepatite C NÃO --- HIV, GENOTIPAGEM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BIOLOGIA MOLECULAR PAC DUT PAC PAC PAC PAC PAC DUT PERICIA Chlamydia - PCR, amplificação de DNA PERICIA Mycobactéria amplificação de DNA (PCR) CHLAMYDIA TRACHOMATIS, DETECÇÃO DO DNA POR TÉCNICAS DE HIBRIDIZAÇÃO OU PCR; CHLAMYDIA TRACHOMATIS, ANTÍGENO. MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, DETECÇÃO POR PCR BIOLOGIA MOLECULAR BIOLOGIA MOLECULAR 05/11/2010 AT.DIRETO alfa-hidroxiprogesterona - pesquisa e/ou dosagem 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PAC PAC Página 121 de 187 ROL

122 05/11/2010 AT.DIRETO alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL) - pesquisa e/ou dosagem NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 3 ALFA-ANDROSTANEDIOL GLICURONÍDEO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO Ácido vanilmandélico (VMA) - pesquisa e/ou dosagem ÁCIDO VANILMANDÉLICO (VMA) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) - pesquisa e/ou dosagem HORMÔNIO ADRENOCORTICOTRÓFICO (ACTH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO Aldosterona - pesquisa e/ou dosagem ALDOSTERONA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO Alfa-fetoproteína - pesquisa e/ou dosagem ALFA-FETOPROTEÍNA 05/11/2010 AT.DIRETO Androstenediona - pesquisa e/ou dosagem ANDROSTENEDIONA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) - pesquisa e/ou dosagem ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) IMUNOLOGIA 05/11/2010 AT.DIRETO Anticorpos antiinsulina - pesquisa e/ou dosagem ANTICORPOS ANTIINSULINA IMUNOLOGIA 05/11/2010 AT.DIRETO Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) - pesquisa e/ou dosagem ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (TIREOGLOBULINA) IMUNOLOGIA 05/11/2010 AT.DIRETO Antígeno Austrália (HBSAG) - pesquisa e/ou dosagem ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) IMUNOLOGIA 05/11/2010 AT.DIRETO Antígeno carcinoembriogênico (CEA) - pesquisa e/ou dosagem ANTÍGENO CARCINOEMBRIOGÊNICO (CEA) IMUNOLOGIA 13/02/2014 AT.DIRETO Antígeno específico prostático livre (PSA livre) - pesquisa e/ou dosagem 30/12/2010 AT.DIRETO Antígeno específico prostático total (PSA) - pesquisa e/ou dosagem ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO LIVRE (PSA LIVRE) IMUNOLOGIA ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO TOTAL (PSA) IMUNOLOGIA 05/11/2010 AT.DIRETO Anti-TPO - pesquisa e/ou dosagem ANTIPEROXIDASE TIREOIDEANA (ANTI-TPO) IMUNOLOGIA 09/04/2014 AT.DIRETO Calcitonina - pesquisa e/ou dosagem CALCITONINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Catecolaminas - pesquisa e/ou dosagem CATECOLAMINAS PERICIA Composto S (11-desoxicortisol) - pesquisa e/ou dosagem COMPOSTO S (11 - DESOXICORTISOL) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO Cortisol - pesquisa e/ou dosagem CORTISOL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 28/03/2013 PERICIA Crescimento, hormônio do (HGH) - pesquisa e/ou dosagem HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 11/04/2012 AT.DIRETO Dehidroepiandrosterona (DHEA) - pesquisa e/ou dosagem DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 22/01/2015 AT.DIRETO Dehidrotestosterona (DHT) - pesquisa e/ou dosagem DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS DOSAGEM DE BARBITÚRICOS DOSAGEM DE BENZODIAZEPÍNICOS DOSAGEM DE DIGITÁLICOS DOSAGEM DE IMUNOSSUPRESSORES DOSAGEM DE TEOFILINA 03/10/2013 AT.DIRETO Estradiol - pesquisa e/ou dosagem ESTRADIOL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 28/12/2012 AT.DIRETO Estriol - pesquisa e/ou dosagem ESTRIOL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 06/02/2013 AT.DIRETO Estrona - pesquisa e/ou dosagem ESTRONA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 07/02/2011 AT.DIRETO Ferritina - pesquisa e/ou dosagem FERRITINA 07/12/2012 AT.DIRETO Folículo estimulante, hormônio (FSH) - pesquisa e/ou dosagem HORMÔNIO FOLÍCULO ESTIMULANTE (FSH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO Gastrina - pesquisa e/ou dosagem GASTRINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG) - pesquisa e/ou dosagem 05/11/2010 AT.DIRETO Globulina transportadora da tiroxina (TBG) - pesquisa e/ou dosagem GLOBULINA DE LIGAÇÃO DE HORMÔNIOS SEXUAIS (SHBG) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Página 122 de 187 ROL

123 05/11/2010 AT.DIRETO Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) - pesquisa e/ou dosagem NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT HORMÔNIO GONADOTRÓFICO CORIÔNICO QUANTITATIVO (HCG-BETA-HCG) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO Hormônio luteinizante (LH) - pesquisa e/ou dosagem HORMÔNIO LUTEINIZANTE (LH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO Imunoglobulina (IGE) - pesquisa e/ou dosagem IGE TOTAL IMUNOLOGIA 05/11/2010 AT.DIRETO Índice de tiroxina livre (ITL) - pesquisa e/ou dosagem ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO Insulina - pesquisa e/ou dosagem INSULINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 14/11/2014 AT.DIRETO /11/2014 AT.DIRETO /11/2014 AT.DIRETO /11/2014 AT.DIRETO Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada - pesquisa e/ou dosagem CA 125 IMUNOLOGIA CA 15-3 IMUNOLOGIA CA 19-9 IMUNOLOGIA CA 72-4 IMUNOLOGIA 05/11/2010 AT.DIRETO Osteocalcina - pesquisa e/ou dosagem OSTEOCALCINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO Peptídeo C - pesquisa e/ou dosagem PEPTÍDEO C ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO Progesterona - pesquisa e/ou dosagem PROGESTERONA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO Prolactina - pesquisa e/ou dosagem PROLACTINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO PTH - pesquisa e/ou dosagem PARATORMÔNIO - PTH ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO Renina - pesquisa e/ou dosagem RENINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO Somatomedina C (IGF1) - pesquisa e/ou dosagem SOMATOMEDINA C (IGF1) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 22/01/2015 PERICIA Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) - pesquisa e/ou dosagem SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S- DHEA) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO T3 livre - pesquisa e/ou dosagem T3 LIVRE ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO T3 retenção - pesquisa e/ou dosagem T3 RETENÇÃO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO T3 reverso - pesquisa e/ou dosagem T3 REVERSO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO T4 livre - pesquisa e/ou dosagem T4 LIVRE ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO Testosterona livre - pesquisa e/ou dosagem TESTOSTERONA LIVRE ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO Testosterona total - pesquisa e/ou dosagem TESTOSTERONA TOTAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO Tireoestimulante, hormônio (TSH) - pesquisa e/ou dosagem HORMÔNIO TIREOESTIMULANTE (TSH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO Tireoglobulina - pesquisa e/ou dosagem TIREOGLOBULINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO Tiroxina (T4) - pesquisa e/ou dosagem TIROXINA (T4) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 05/11/2010 AT.DIRETO Triiodotironina (T3) - pesquisa e/ou dosagem TRIIODOTIRONINA (T3) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Vasopressina (ADH) - pesquisa e/ou dosagem HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (VASOPRESSINA) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL 18/09/2014 AT.DIRETO Vitamina B12 - pesquisa e/ou dosagem VITAMINA B12 XXX Adiponectina NÃO --- PERICIA AMP cíclico nefrogênico na urina (24h) PERICIA AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra isolada) XXX Anabolizantes esteróides na urina (amostra isolada) NÃO --- XXX Androsterona NÃO --- XXX Angiotensina II NÃO --- XXX Anticorpos antinucleossomo, soro NÃO --- XXX Antígenos prostático específico complexado, soro NÃO --- XXX Aquaporina 4 (AQP4) NÃO --- XXX Capacidade de ligação da vitamina B12 NÃO --- XXX Corticosterona NÃO --- XXX CRH NÃO --- AMP - CÍCLICO NEFROGÊNICO (SANGUE E URINA) AMP - CÍCLICO NEFROGÊNICO (SANGUE E URINA) Página 123 de 187 ROL

124 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX Cromogranina A, soro NÃO --- XXX Curva de peptídeo C e insulina NÃO --- XXX Curva glicêmica (7 dosagens) via oral ou endovenosa ou potencializada NÃO --- XXX DCB NÃO --- XXX Dehidro rodamina teste de oxidação NÃO --- PERICIA Deoxicorticosterona, dosagem 11-DESOXICORTICOSTERONA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL XXX Dosagem de 18 hidroxicortisterona NÃO --- PERICIA Dosagem de ácido hipúrico em urina ÁCIDO HIPÚRICO, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO TOLUENO TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA XXX Dosagem de ácido trans-mucônico em urina NÃO --- XXX Fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) NÃO --- XXX Fator II de crescimento, símile a insulina NÃO --- XXX Fator liberador hormônio do crescimento GH NÃO --- PERICIA Glicose após estímulo/glucagon GLICOSE XXX Glicosuria fracionada (4 dosagens) NÃO --- XXX Globulina ligadora do cortisol NÃO --- PERICIA Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou látex HORMÔNIO GONADOTRÓFICO CORIÔNICO QUANTITATIVO (HCG-BETA-HCG) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA HGH estímulo com exercício e clonidina, HGH HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL XXX Hipoglicemiantes (sulfonilurea painel) NÃO --- XXX Hormônio anti muleriano NÃO --- XXX Hormônio estimulador do alfa melanócito NÃO --- XXX ICA 512 NÃO --- XXX IGFBP-1 NÃO --- XXX IGFBP-2 NÃO --- XXX Índice de recuperação da tireoglobulina NÃO --- PERICIA Insulina livre INSULINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Insulina total e livre INSULINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL XXX Megateste NÃO --- XXX Melatonina (sangue) NÃO --- XXX Monitorização de glicose 1 dia NÃO --- XXX Monitorização de glicose 2 dias NÃO --- XXX Monitorização de glicose 3 dias NÃO --- XXX Pregnenolona, dosagem NÃO --- XXX Pró-insulina NÃO --- XXX Proteína ligadora hormônio de crescimento GH NÃO --- PERICIA Prova de sobrecarga de glicose para insulina GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM GLICOSE XXX Receptor fator de crescimento epidermal NÃO --- XXX Sub-unidade Alfa hormônios glicoproteicos NÃO --- XXX Sub-unidade Beta da gonadotrofina coriônica livre NÃO --- PERICIA Teste com ACTH para dosagem de DHEA DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Teste com cálcio para dosar calcitonina CALCITONINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Teste com estímulo para renina após captopril RENINA ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Teste de estímulo com cortrosina para11 desoxicortisol COMPOSTO S (11 - DESOXICORTISOL) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Teste de estímulo com TRH para dosagem de GH HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Teste de estímulo do GH pela insulina (4 dosagens de GH) HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Página 124 de 187 ROL

125 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA Teste de estímulo do GH pelo exercício (cada dosagem de GH) HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Teste de estímulo do GH pelo glucagon (4 dosagens de GH) HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA XXX Teste de reserva funcional com l-arginina NÃO --- Teste de supressão do GH pela sobrecarga de glicose (cada dosagem de GH) XXX Tetrahidroaldosterona NÃO --- HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL XXX TRH, dosagem do NÃO --- PERICIA Curva insulínica e glicêmica clássica CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Curva insulínica e glicêmica clássica CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens) CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Curva insulínica e glicêmica (2 dosagens) CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Curva insulínica e glicêmica (3 dosagens) CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Curva insulínica e glicêmica (3 dosagens) CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Curva insulínica e glicêmica (4 dosagens) CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Curva insulínica e glicêmica (4 dosagens) CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Curva insulínica e glicêmica (5 dosagens) CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Curva insulínica e glicêmica (5 dosagens) CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL XXX Curva insulínica e glicêmica (7 dosagens) NÃO --- XXX Curva insulínica e glicêmica (8 dosagens) NÃO --- XXX Curva insulínica e glicêmica (9 dosagens) NÃO --- XXX Curva glicêmica prolongada (7 dosagens) NÃO --- XXX C-Telopeptídeo NÃO --- XXX Grelina, polipeptídeo liberador da gastrina, dosagem NÃO --- PERICIA Cortisol ritmo (2 dosagens) CORTISOL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL XXX Testosterona na saliva, dosagem NÃO --- PERICIA Curva insulínica e glicêmica (6 dosagens) CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Curva insulínica e glicêmica (6 dosagens) CURVA INSULÍNICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Metanefrinas urinária após clonidina METANEFRINAS URINÁRIAS, DOSAGEM URINÁLISE PERICIA Paratomônio, proteína relacionada, dosagem PARATORMÔNIO - PTH ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Proteína ligadora do hormônio de crescimento (HGH), dosagem HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (HGH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA PERICIA Restrição hídrica, teste XXX Teste de estímulo para cortisol com insulina (cada) NÃO --- XXX Teste para CRH para dosar ACTH e cortisol NÃO --- XXX Curva de HGH com clonidina (cada dosagem) NÃO --- XXX Prova funcional de estímulo da prolactina após TRH sem fornecimento do medicamento (por dosagem) Prova de Testosterona, após HCG sem fornecimento do medicamento (por dosagem) NÃO --- XXX APT teste NÃO --- TESTE DIAGNÓSTICO DO DIABETES INSÍPIDUS (TESTE DE PRIVAÇÃO HÍDRICA, SEGUIDO DE ADMINISTRAÇÃO DE DESMOPRESSINA (DDAVP) E INFUSÃO DE SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA (3%)) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL TESTE DE ESTÍMULO DA PROLACTINA APÓS TRH ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL XXX Atividade de protease fator Von Willebrand NÃO /03/2014 PERICIA Cadeia Kappa leve livre PERICIA Cadeia Kappa-Lambda leve livre PROTEÍNA DE BENCE JONES, QUANTITATIVA (CADEIAS LEVES LIVRES, KAPPA E LAMBDA, URINA) PROTEÍNA DE BENCE JONES, QUANTITATIVA (CADEIAS LEVES LIVRES, KAPPA E LAMBDA, URINA) URINÁLISE URINÁLISE XXX Células tumorais circulante mama Cellsearch NÃO --- XXX Coenzima Q10 NÃO --- Página 125 de 187 ROL

126 XXX Fator alfa necrose tumoral NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX Fator B properdin, dosagem soro NÃO --- PERICIA Fator X ativado FATOR X, DOSAGEM/ATIVIDADE HEMATOLOGIA LABORATORIAL XXX Ferro medula óssea NÃO --- PERICIA Hemácias, contagem HEMOGRAMA COMPLETO [INCLUI: CONTAGEM GLOBAL DE LEUCÓCITOS; CONTAGEM GLOBAL DE ERITRÓCITOS; HEMATÓCRITO; HEMOGLOBINA; ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS; CONTAGEM GLOBAL DE PLAQUETAS; CONTAGEM DIFERENCIAL DE LEUCÓCITOS (NEUTRÓFILOS, BASTÕES, EOSINÓFILOS, BASÓFILOS, MONÓCITOS, LINFÓCITOS); E EXAME MICROSCÓPICO DE ESFREGAÇO DE SANGUE CORADO] HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Hemácias, contagem PERICIA Hemácias, tempo de sobrevida das LCR, ROTINA (ASPECTO, COR, CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PROTEÍNA, GLICOSE, CLORO E, A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE: TESTES TREPONÊMICOS E NÃO-TREPONÊMICOS DA SÍFILIS, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS COM CONCENTRAÇÃO, ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO DE IGG, LACTATO, LDH E ANTICORPOS PARA NEUROCISTICERCOSE) DETERMINAÇÃO DA SOBREVIDA DE HEMÁCIAS LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) HEMATOLÓGICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA Hemoglobina fetal, dosagem HEMOGLOBINA FETAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Hemólise TESTE DE HAM (HEMÓLISE ÁCIDA) HEMATOLOGIA LABORATORIAL XXX Índice de segmentação dos neutrófilos NÃO --- XXX Linfócitos, cultura com candida albicans NÃO --- PAC PERICIA Microesferócitos, pesquisa de LCR, ROTINA (ASPECTO, COR, CONTAGEM GLOBAL E ESPECÍFICA DE LEUCÓCITOS E HEMÁCIAS, PROTEÍNA, GLICOSE, CLORO E, A CRITÉRIO DO MÉDICO ASSISTENTE: TESTES TREPONÊMICOS E NÃO-TREPONÊMICOS DA SÍFILIS, ELETROFORESE DE PROTEÍNAS COM CONCENTRAÇÃO, ÍNDICE DE IMUNOPRODUÇÃO DE IGG, LACTATO, LDH E ANTICORPOS PARA NEUROCISTICERCOSE) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) XXX Molibidenio (sangue) NÃO --- PERICIA Neutrófilos, pesquisa de HEMOGRAMA COMPLETO [INCLUI: CONTAGEM GLOBAL DE LEUCÓCITOS; CONTAGEM GLOBAL DE ERITRÓCITOS; HEMATÓCRITO; HEMOGLOBINA; ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS; CONTAGEM GLOBAL DE PLAQUETAS; CONTAGEM DIFERENCIAL DE LEUCÓCITOS (NEUTRÓFILOS, BASTÕES, EOSINÓFILOS, BASÓFILOS, MONÓCITOS, LINFÓCITOS); E EXAME MICROSCÓPICO DE ESFREGAÇO DE SANGUE CORADO] HEMATOLOGIA LABORATORIAL XXX Pesquisa de alfa talassemia NÃO --- XXX Pesquisa de beta talassemia NÃO --- PERICIA Pesquisa hemoglobina H DETECÇÃO DE HEMOGLOBINAS ANORMAIS (INVESTIGAÇÃO DE HEMOGLOBINA S E DE OUTRAS HEMOGLOBINAS ANORMAIS NO DOADOR DE SANGUE) EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR XXX Protrombina fragmento 1 e 2 NÃO --- XXX Prova funcional DDAVP - hemofilia NÃO --- PERICIA Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (1hora) FATOR DE VON WILLEBRAND, ANTÍGENO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Prova funcional DDAVP - Von Willebrand (4horas) FATOR DE VON WILLEBRAND, ANTÍGENO HEMATOLOGIA LABORATORIAL 23/01/2014 PERICIA Tempo de Lise de Euglobulina TEMPO DE LISE DE EUGLOBULINA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Teste cruzado de grupos sanguíneos PROVA CRUZADA (CROSS-MATCH) ENTRE DOADOR E RECEPTOR (REALIZADA COM LINFÓCITOS TOTAIS, LINFÓCITOS T + ANTIGLOBULINA HUMANA E COM LINFÓCITOS B) - PARA DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS IMUNOLOGIA PERICIA Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH CORTISOL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Teste de estímulo DDAQVP para dosagem de cortisol e ACTH XXX Viscosidade plasmática ou sanguínea NÃO --- HORMÔNIO ADRENOCORTICOTRÓFICO (ACTH) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Página 126 de 187 ROL

127 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 23/01/2014 AT.DIRETO Análise de multímeros para pacientes com doença de Von Willebrand 07/07/2011 PERICIA Protrombina, pesquisa de mutação ANÁLISE DE MULTÍMEROS PARA PACIENTES COM DOENÇA DE VON WILLEBRAND PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) IMUNOLOGIA MOLECULAR PAC PAC DUT PERICIA CD 52 marcador isolado IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC XXX Disfibrinogenemia, pesquisa NÃO --- XXX HPA1 genotipagem NÃO --- PERICIA CD3, imunofenotipagem PERICIA CD34, imunofenotipagem PERICIA Ciclina D1, imunofenotipagem IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS E CRÔNICAS, SINDROME MIELODISPLÁSICA E TRANSTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Adesividade plaquetária PLAQUETAS, TESTE DE AGREGAÇÃO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Tempo de coagulação ativado (TCA) TEMPO DE COAGULAÇÃO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Teste de viabilidade celular, citometria de fluxo, outros materiais XXX Anti-fator Xa, atividade NÃO --- PERICIA Cross match plaquetário PERICIA Fator II, dosagem do inibidor PERICIA Fator VII, dosagem do inibidor IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO PROVA CRUZADA (CROSS-MATCH) ENTRE DOADOR E RECEPTOR (REALIZADA COM LINFÓCITOS TOTAIS, LINFÓCITOS T + ANTIGLOBULINA HUMANA E COM LINFÓCITOS B) - PARA DOAÇÃO DE ÓRGÃOS E TECIDOS IMUNOLOGIA HEMATOLOGIA LABORATORIAL INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) HEMATOLOGIA LABORATORIAL INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Fibrinogênio quantitativo, nefelometria FIBRINOGÊNIO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Hemoglobinopatias, neonatal, sangue periférico HEMOGLOBINOPATIA, TRIAGEM NEONATAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL XXX Imunofenotipagem Imunod nível 2 NÃO --- PAC PAC PAC PAC PAC DUT PAC DUT XXX Colesterol esterificado NÃO --- PERICIA Deficiência da MCAD PERICIA Deficiência da MCAD ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR PAC DUT PAC DUT XXX Deficiente de carboidrato, transferrina NÃO --- XXX Dexametasona NÃO --- XXX Dióxido de carbono, dosagem NÃO --- XXX Dosagem de cafeína NÃO --- XXX Dosagem de cortisona NÃO --- XXX Dosagem de eletrólitos (sol. diálise) NÃO /04/2014 PERICIA Dosagem de ferro em tecido hepático CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO XXX Dosagem de metilfenidato NÃO --- XXX Dosagem de mitotane NÃO --- XXX Dosagem de pema, soro NÃO --- XXX Drogas de abuso, triagem NÃO --- PERICIA Efexor, dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS XXX Estrôncio, dosagem NÃO --- XXX Haloperidol, dosagem NÃO /04/2014 PERICIA Homocistina, pesquisa de 28/04/2014 PERICIA Homocistina, pesquisa de HOMOCISTEÍNA AMINOÁCIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO Página 127 de 187 ROL

128 PERICIA Imipenem, dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS 28/04/2014 PERICIA Índice de saturação de ferro CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO XXX Inibina A NÃO --- XXX Inibina B, dosagem NÃO --- XXX Interleucina 10 NÃO --- XXX Interleucina 1B NÃO --- XXX Interleucina 6 NÃO --- XXX Isoenzimas de CPK NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX Isotretinoina, dosagem NÃO --- PERICIA Itraconazol DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS XXX Ketamina, dosagem soro NÃO --- XXX Kunkel (sulfato de zinco), reação de NÃO --- PERICIA Levetiracetam, dosagem DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES XXX Lindane, dosagem NÃO --- XXX Maconha, dosagem soro NÃO --- XXX Macroamilase NÃO /04/2014 PERICIA Marcadores cardíacos diagnósticos CREATINO FOSFOQUINASE 28/04/2014 PERICIA Marcadores cardíacos diagnósticos CREATINO FOSFOQUINASE - CK MASSA, 28/04/2014 PERICIA Marcadores cardíacos diagnósticos CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB 28/04/2014 PERICIA Marcadores cardíacos diagnósticos 28/04/2014 PERICIA Marcadores cardíacos diagnósticos MIOGLOBINA CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - ATIVIDADE 28/04/2014 PERICIA Marcadores cardíacos diagnósticos PEPTÍDEO NATRIURÉTICO 28/04/2014 PERICIA Marcadores cardíacos diagnósticos PROTEÍNA C REATIVA IMUNOLOGIA 28/04/2014 PERICIA Marcadores cardíacos diagnósticos TROPONINA XXX Metanefrinas plasmáticas NÃO --- XXX Morfina (sangue) NÃO --- PERICIA Neurontin DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES XXX Nicotina qualitativa urina (amostra isolada) NÃO --- XXX Nifedipina, dosagem NÃO --- XXX Opiáceos quantitativo (urina) NÃO --- XXX Painel qualitativo para diurético (urina) NÃO --- PERICIA Paroxetina, dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS PERICIA Penicilina, dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS XXX Pesquisa de nitritos NÃO --- XXX Polipeptídeo pancreático NÃO --- PERICIA Porfirinas fracionadas plasmáticas PORFIRINAS URINÁRIAS OU PLASMÁTICAS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO PERICIA Prozac, dosagem (sangue) DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS BIOQUÍMICA PAC XXX Reserpina, dosagem NÃO --- XXX Resistência a proteína C ativada NÃO --- XXX Respiridona, dosagem NÃO --- XXX Serotonina (sangue) NÃO --- PERICIA Sirolimus, dosagem DOSAGEM DE IMUNOSSUPRESSORES XXX Somatostatina NÃO --- XXX Substância P, dosagem NÃO --- Página 128 de 187 ROL

129 XXX Tioridazina, dosagem NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX Titânio, dosagem NÃO --- PERICIA Topiramato, dosagem (sangue) DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES XXX Toxina botulinica, pesquisa (alimentos) NÃO --- XXX Toxina botulinica, pesquisa (sangue) NÃO --- XXX Trifluoperazina, dosagem soro NÃO --- XXX Triptase, dosagem NÃO --- XXX Vanádio, dosagem NÃO --- PERICIA Vigabatrina, dosagem DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES PERICIA Cefalexina dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PERICIA Ceftriaxona dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PERICIA Clindamicina, dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PERICIA Clobazam dosagem DOSAGEM DE BENZODIAZEPÍNICOS PERICIA Clonazepan, dosagem DOSAGEM DE BENZODIAZEPÍNICOS OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) XXX Clorpromazina, dosagem NÃO --- PERICIA Clozapina, dosagem DOSAGEM DE BENZODIAZEPÍNICOS PERICIA Colinesterase com inibição de Dibucaina ACETILCOLINESTERASE, EM ERITRÓCITOS PERICIA Colinesterase com inibição de Dibucaina COLINESTERASE, AVALIAÇÃO DA EXPOSIÇÃO AOS INSETICIDAS ORGANOFOSFORADOS E CARBAMATOS PERICIA Disopiramida, dosagem DOSAGEM DE ANTIARRITMICOS PERICIA Dissulfiram, dosagem ETANOL PERICIA Doxepina, dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS PERICIA Flunitrazepam, dosagem DOSAGEM DE BENZODIAZEPÍNICOS PERICIA Fluoxetina, dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS PERICIA Galactocerebrosidase, dosagem DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA OUTROS MATERIAIS) TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) BIOQUÍMICA PAC XXX Heroína, dosagem NÃO --- XXX Heroína, dosagem, cabelo NÃO --- XXX Interleucina 4, dosagem NÃO --- XXX Interleucina 8, dosagem NÃO --- XXX Iodo, dosagem na urina NÃO --- XXX Isopropanol, sangue total NÃO --- XXX Lioresal, dosagem NÃO --- XXX Isopropanol, urina NÃO --- PERICIA Lorazepam, dosagem DOSAGEM DE BENZODIAZEPÍNICOS OUTROS MATERIAIS) XXX LSD, dosagem NÃO --- XXX LSD, dosagem cabelo NÃO --- XXX Macrocreatinoquinase, pesquisa NÃO --- XXX Manganes eritrocitário, dosagem NÃO --- PERICIA Manganes sérico, dosagem ARSÊNIO, CÁDMIO, COBALTO, CROMO, MANGANÊS, MERCÚRIO, NÍQUEL PERICIA Maprotilina, dosagem DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS PERICIA Midazolam, dosagem DOSAGEM DE BENZODIAZEPÍNICOS TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) XXX Opiaceos, detecção NÃO --- XXX Opiaceos, detecção no cabelo NÃO --- Página 129 de 187 ROL

130 PERICIA Pirimetamina, dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS XXX Serotonina, dosagem urinária NÃO --- PERICIA Sulfadiazina, dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PERICIA Sulfametoxazol, dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PERICIA Sulfapiridina, dosagem ÁCIDO SALICÍLICO (SALICILATOS) PERICIA Sulfisoxazol, dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS PERICIA Swelling test XXX Tetrahidrocanabinol (maconha), dosagem NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA OUTROS MATERIAIS) ESPERMA, TESTE DE PENETRAÇÃO ESPERMÁTICA, E/OU TESTE DE CAPACITAÇÃO ESPERMÁTICA, E/OU TESTE HIPOSMÓTICO (SWELLING TEST), E/OU TESTE DE COLORAÇÃO VITAL, E/OU MICROBIOLOGIA (COLORAÇÃO DE GRAM + CULTURA LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO AERÓBICA), E/OU FRUTOSE, E/OU ALFA- (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, GLUCOSIDASE SINOVIAL E OUTROS) XXX Tetrahidrocanabinol (maconha), dosagem, cabelo NÃO --- PERICIA Vancomicina, dosagem DOSAGEM DE ANTIMICROBIANOS OUTROS MATERIAIS) XXX Vitamina H (Biotina), dosagem NÃO --- XXX Zolpidem, dosagem NÃO --- XXX Ácido 2 Tio-Tiazolidina 4 carboxílico NÃO /04/2014 PERICIA Ácido fitânico ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) 28/04/2014 PERICIA Ácido hialuronico ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) 28/04/ /04/2014 PERICIA Iduronato-2 sulfatase, dosagem PERICIA N-Acetilgalactosaminidase, dosagem PERICIA N-Acetilgalactosaminidase, dosagem PERICIA N-Acetilglicosaminidase, dosagem DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA IDURONATO 2-SULFATASE EM FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE EM SORO OU FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE A EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE EM SORO OU FIBROBLASTOS OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA PAC PAC PAC PAC XXX Neopterina, dosagem NÃO --- XXX N-Metil formamida, dosagem NÃO --- PERICIA Pentaclorofenol, dosagem FENOL TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA XXX Piretróides inseticidas, dosagem NÃO --- PERICIA Receptor solúvel de transferrina TRANSFERRINA OUTROS MATERIAIS) XXX Superoxido dismutase, dosagem NÃO --- XXX Vitamina B5 (Pantofenato), dosagem NÃO --- PERICIA Ácido cítrico (Citrato), dosagem sangue ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO) PERICIA Ácido cítrico (Citrato), dosagem esperma ÁCIDO CÍTRICO (CITRATO) XXX Creatina eritrocitária NÃO --- OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) PERICIA Curva glicêmica clássica (5 dosagens) CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Everolimus, dosagem DOSAGEM DE IMUNOSSUPRESSORES XXX Radicais livre no soro NÃO --- XXX Radicais livre na urina NÃO --- OUTROS MATERIAIS) XXX Teste de absorção de triglicérides (sobrecarga) NÃO --- PERICIA ,11 Epóxido carbamazepinam, soro DOSAGEM DE ANTICONVULSIVANTES PERICIA Alfa fetoproteína L3, líquor ALFA-FETOPROTEÍNA PERICIA Albumina, líquor ALBUMINA OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) Página 130 de 187 ROL

131 PERICIA Alfa-galactosidade, dosagem plásmatica PERICIA Alfa-galactosidade, dosagem plásmatica PERICIA Alfa L-iduronase, plasma PERICIA Bicarbonato na urina, amostra isolada BICARBONATO XXX Carnitina, dosagem NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS, SORO E FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICURONIDASE EM FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-IDURONIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA OUTROS MATERIAIS) PAC PAC PAC XXX Cistatina C, dosagem no sangue NÃO --- PERICIA Cobre eritrocitário, dosagem COBRE OUTROS MATERIAIS) XXX Cocaína, dosagem, sangue total NÃO --- XXX Colesterol LDL peroxidada NÃO --- PERICIA Índice de ácido úrico/creatinina ÁCIDO ÚRICO PERICIA Índice de ácido úrico/creatinina CREATINA PERICIA Índice de cálcio/creatinina CÁLCIO PERICIA Índice de cálcio/creatinina CREATINA PERICIA Índice de proteína/creatinina CREATINA PERICIA Índice de proteína/creatinina PROTEÍNAS TOTAIS PERICIA Tripsina, dosagem TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) PERICIA Zinco eritrocitário, dosagem ZINCO OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) OUTROS MATERIAIS) TOXICOLOGIA / MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA XXX Transcobalamina, dosagem NÃO --- XXX Acetoacetato, dosagem NÃO --- XXX Biperideno, dosagem NÃO --- XXX Catalase eritrocitária NÃO --- XXX ,3-Beta-D-Glucan, soro NÃO /04/2014 PERICIA Amiloidose - TTR XXX Anticorpos GQ1B - IgG NÃO --- ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR PAC DUT XXX Anticorpos Hama NÃO /03/2013 PERICIA Acetilcolina, anticorpos ligador receptor 23/01/2014 AT.DIRETO Acetilcolina, anticorpos modulador receptor ACETILCOLINA, ANTICORPOS LIGADOR ANTI- RECEPTOR ACETILCOLINA, ANTICORPOS MODULADOR ANTI-RECEPTOR IMUNOLOGIA IMUNOLOGIA XXX Anticorpos neutralizado do interferon NÃO --- XXX Anticorpos PLA-2, soro NÃO --- XXX Anticorpos protombina - IgG/IgM NÃO --- XXX Anticorpos vírus Herpes 8 NÃO --- XXX Antigenemia para citomegalovirus NÃO --- XXX Antígenos de aspergillus galactomannan NÃO --- XXX Antígenos inalatórios anticorpos NÃO --- XXX Antígenos proteinas S NÃO --- XXX BTA qualitatitvo na urina (amostra isolada) NÃO --- XXX C4d fragmento NÃO --- XXX C6 complemento NÃO --- XXX C7 complemento NÃO --- XXX C8 complemento NÃO --- XXX C9 complemento NÃO --- XXX Campylobacter, sorologia NÃO --- XXX Cisticercose Western Blot NÃO --- Página 131 de 187 ROL

132 XXX Coxsackie A, NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX Detecção antígeno histoplasma (urina) NÃO --- XXX Detecção de CMV para RNA nasba NÃO --- XXX Detecção de enterovirus no líquor NÃO --- XXX Entamoeba histolytica, pesquisa (abscesso hepático) NÃO --- XXX Epstein BARR antígeno nuclear - IgM NÃO --- XXX Esquisocitos, pesquisa de NÃO --- XXX Febre amarela, sorologia NÃO --- XXX Febre do mediterrâneo NÃO --- XXX Fenotiazinas qualitativas urina NÃO --- XXX Fenotipagem virtual para HIV NÃO --- XXX Fosfatidil glicerol - IgG/IgM/IgA NÃO --- XXX Fosfatidiletanolamina - IgG/IgM/IgA NÃO /01/2014 PERICIA Hepatite E - IgM/IgG HEPATITE E - IGG/IGM IMUNOLOGIA XXX Heptimax, dosagem NÃO --- XXX Herpes vírus 7 - IgG/IgM NÃO --- XXX Herpes vírus, citologia (pesquisa de células herpet) ou IFD NÃO --- XXX Hipersensibilidade pneumonite triagem NÃO --- XXX Histoplasma, pesquisa de NÃO /04/2014 PERICIA HLA locus C TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS IMUNOLÓGICOS (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) IMUNOLOGIA 28/04/2014 PERICIA Imunofenotipagem T e B IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS CITOMETRIA DE FLUXO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PAC XXX Isoprostano NÃO --- XXX Kleihauer NÃO --- PERICIA Lyme para Western Blot BORRELIOSE DE LYME - IGG IMUNOLOGIA PERICIA Lyme para Western Blot BORRELIOSE DE LYME - IGM IMUNOLOGIA XXX Mata autoanticorpo NÃO --- XXX Neisseria meningitidis IgG resp vacinal NÃO --- PERICIA Neuropatia motora, painel XXX Painel para meningoencefalite (líquor) NÃO --- XXX Perfil para anticorpos anti gangliosídeo NÃO --- XXX Pesquisa antígeno da legionella NÃO --- ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR PERICIA Pesquisa de adenovirus ADENOVÍRUS, IGG IMUNOLOGIA PERICIA Pesquisa de adenovirus ADENOVÍRUS, IGM IMUNOLOGIA PERICIA Pesquisa de adenovirus XXX Pesquisa de antígenos de giardia lamblia NÃO --- XXX Pesquisa de células Tzanck NÃO --- XXX Pesquisa de influenza A e B por imunofluorescência NÃO --- XXX Pesquisa direta anticorpos anti plaqueta - IgG NÃO --- XXX Pesquisa para Gardnerella NÃO --- XXX Pesquisa para haemophilus ducreyi NÃO --- XXX Pesquisa rápida para influenza A e B NÃO --- XXX Pesquisa rápida para vírus sincicial respiratório NÃO --- XXX Plaquetas induzidas por heparina anticorpo NÃO --- CULTURA PARA VÍRUS: ENTEROVÍRUS, HERPESVÍRUS, VÍRUS INFLUENZA A & B, VÍRUS PARAINFLUENZA TIPOS 1, 2, 3, ADENOVÍRUS, VÍRUS VARICELA-ZOSTER, CITOMEGALOVÍRUS, E VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO MICROBIOLOGIA PAC DUT Página 132 de 187 ROL

133 XXX Proteína C antígeno NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 28/04/2014 XXX Proteína ligadora fração C4 complemento NÃO --- XXX Proteína para ribossomal anticorpo soro NÃO --- XXX Reatividade contra painel de linfócitos NÃO --- XXX Receptor de interleucina 2 NÃO --- XXX Rubéola, IHA para NÃO --- XXX Screening para anticorpos anti HLA NÃO --- XXX Sorologia para Babesia microti NÃO --- XXX Sorologia para febre da montanha rochosa NÃO --- XXX Sub-classes de IgA NÃO --- XXX T3 autoanticorpo NÃO --- XXX T4 autoanticorpo NÃO --- XXX Tularemia, anti NÃO --- XXX Unidades avançadas - triagem HCG NÃO --- XXX Vírus respiratório, pesquisa rápida NÃO --- XXX West Nile sorologia líquor LCR NÃO --- PERICIA ZAP-70 IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Anticorpos antidifteria ANTICORPOS ANTIDIFTERIA IMUNOLOGIA PERICIA Anticorpos antitétano ANTICORPOS ANTITÉTANO IMUNOLOGIA 07/12/2012 AT.DIRETO Teste rápido para detecção de HIV em gestante XXX Filagrina, anticorpos IgG NÃO --- XXX Bartonella, anticorpos IgG NÃO --- XXX Bartonella, anticorpos IgM NÃO --- XXX Borrelia burgdorferi em líquor, anticorpos IgG NÃO --- TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HIV EM GESTANTE MICROBIOLOGIA PAC XXX Borrelia burgdorferi em líquor, anticorpos IgM NÃO --- PERICIA Cadeias leves livres Kappa/Lambda em urina, dosagem PROTEÍNA DE BENCE JONES, QUANTITATIVA (CADEIAS LEVES LIVRES, KAPPA E LAMBDA, URINA) URINÁLISE XXX Calprotectina, detecção nas fezes NÃO --- XXX Contraimunoeletroforese NÃO --- XXX Bordetella pertussis (Coqueluche) anticorpos IgG NÃO --- XXX Coxiella burnetti (febre Q), anticorpos IgG NÃO --- XXX Coxiella burnetti (febre Q), anticorpos IgM NÃO --- PERICIA Coxsackie A9, anticorpos IgM COXSACKIE B, ANTICORPOS IMUNOLOGIA PERICIA Coxsackie B1-6, anticorpos IgM COXSACKIE B, ANTICORPOS IMUNOLOGIA PERICIA Epstein BARR vírus antígeno precoce, anticorpos PERICIA HIV1/2, anticorpos (teste rápido) XXX Imunoglobulina M, dosagem no líquor NÃO --- XXX LKM, pesquisa de anticorpos por Western Blot NÃO --- XXX Norovirus, pesquisa NÃO --- XXX Profilagrina, anticorpos IgG NÃO --- XXX Proteinase 3, anticorpo NÃO --- XXX Quantiferon tb gold test NÃO --- XXX SP 100/PML, anticorpo IgG NÃO --- XXX Neuronal nuclear IgG, anticorpos, soro NÃO --- XXX Complemento C1 R, pesquisa e/ou dosagem NÃO --- XXX Chikungunya, anticorpos NÃO --- XXX Gangliosídeo 4, anticorpos NÃO --- EPSTEIN-BARR VÍRUS, ANTI-EA (ANTÍGENO PRECOCE), IGG IMUNOLOGIA TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE HIV EM GESTANTE MICROBIOLOGIA Página 133 de 187 ROL

134 XXX Antígeno NS1 do vírus da dengue, pesquisa NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX Antígenos de histocompatibilidade (séries A ou B) NÃO --- XXX Anticorpos contra canal de potássio regulado por voltagem NÃO --- XXX Fosfatidilserina, anticorpos IgG NÃO --- XXX Fosfatidilserina, anticorpos IgM NÃO --- XXX Fosfatidilserina, anticorpos IgA NÃO --- XXX HU (anti neurônio), anticorpos NÃO --- XXX Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, sangue NÃO --- XXX Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, líquor NÃO --- PERICIA Cadeias leves livres Kappa/Lambda, dosagem, urina PROTEÍNA DE BENCE JONES, QUANTITATIVA (CADEIAS LEVES LIVRES, KAPPA E LAMBDA, URINA) URINÁLISE XXX Chlamydia pneumoniae, anticorpos, IgA NÃO --- XXX CTX interligadores C terminais NÃO --- XXX Profilagrina, anticorpos, soro NÃO --- XXX Filagrina, anticorpos, soro NÃO --- XXX Glicoproteína Beta 2, anticorpos, IgG NÃO --- XXX Glicoproteína Beta 2, anticorpos, IgM NÃO --- XXX Glicoproteína Beta 2, anticorpos, IgA NÃO --- PERICIA Hepatite E - anticorpos IgG HEPATITE E - IGG/IGM IMUNOLOGIA PERICIA Hepatite E - anticorpos, IgM HEPATITE E - IGG/IGM IMUNOLOGIA PERICIA HLA-DQ, teste de histocompatibilidade de alta resolução, sangue total XXX Imunoglobulina G, líquor NÃO --- XXX Mitocôndria, pesquisa de anticorpos por Western Blot, soro NÃO --- XXX Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpos, IgA NÃO --- XXX Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpos, IgG NÃO --- XXX Receptor insulina, anticorpos NÃO --- XXX Rotavírus, anticorpos NÃO --- XXX Antígeno HTLV III (HIV), EIE NÃO --- XXX Estreptococus A, sorologia NÃO --- XXX Imunoglobulina A, dosagem no líquor NÃO --- XXX Trichinella Spiralis, anticorpos NÃO --- XXX RNA Polimerase III, anticorpos NÃO --- XXX Mycobacterium Tuberculosis, IgM, anticorpos NÃO --- XXX Células Sesary, pesquisa NÃO --- XXX Determinação de Apoptose NÃO --- XXX Tiroxina Fostase (IA2), anticorpos NÃO --- XXX Dengue, anticorpos IgG, soro (teste rápido) NÃO --- XXX Dengue, anticorpos IgM, soro (teste rápido) NÃO --- XXX Ehrlichia chaffeensis, sorologia para NÃO --- XXX Toxina butoliníca A, anticorpo NÃO --- TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS MOLECULARES DE ALTA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) IMUNOLOGIA PERICIA Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar) TRANSFUSÃO AMBULATORIAL TRANSFUSÃO MEDICINA TRANSFUSIONAL PERICIA Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar) TRANSFUSÃO HOSPITALAR TRANSFUSÃO MEDICINA TRANSFUSIONAL PERICIA Transfusão (ato médico de acompanhamento) TRANSFUSÃO AMBULATORIAL TRANSFUSÃO MEDICINA TRANSFUSIONAL PERICIA Transfusão (ato médico de acompanhamento) TRANSFUSÃO HOSPITALAR TRANSFUSÃO MEDICINA TRANSFUSIONAL PERICIA Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue / auto transfusão intra-operatória COLETA DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA POR PROCESSADORA AUTOMÁTICA (AFÉRESE TERAPÊUTICA) MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC Página 134 de 187 ROL

135 PERICIA /12/2009 PERICIA /12/2009 PERICIA Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue / auto transfusão intra-operatória Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue/aférese Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue/aférese NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PLASMAFÉRESE TERAPÊUTICA - INCLUI CITAFÉRESE/HEMAFÉRESE TERAPÊUTICA PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL COLETA DE CÉLULAS PROGENITORAS DA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU MEDULA ÓSSEA POR PROCESSADORA AUTOMÁTICA (AFÉRESE TERAPÊUTICA) MEDULA ÓSSEA TECIDOS PLASMAFÉRESE TERAPÊUTICA - INCLUI CITAFÉRESE/HEMAFÉRESE TERAPÊUTICA PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL 18/12/2009 PERICIA Sangria terapêutica SANGRIA TERAPÊUTICA PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL 18/12/2009 PERICIA Unidade de concentrado de hemácias UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL 18/12/2009 PERICIA Unidade de concentrado de hemácias lavadas 18/12/2009 PERICIA Unidade de concentrado de plaquetas por aférese 18/12/2009 PERICIA Unidade de concentrado de plaquetas randômicas UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LAVADAS UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (DUPLA CENTRIFUGAÇÃO) PROCESSAMENTO PROCESSAMENTO PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL MEDICINA TRANSFUSIONAL MEDICINA TRANSFUSIONAL 18/12/2009 PERICIA Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofílico UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL 21/12/2009 PERICIA Unidade de plasma UNIDADE DE PLASMA FRESCO CONGELADO PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL 18/12/2009 PERICIA Unidade de sangue total 18/12/2009 PERICIA Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias - por unidade 18/12/2009 PERICIA Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias - por unidade PERICIA Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - até 6 unidades PERICIA Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - até 6 unidades 18/12/2009 PERICIA PERICIA PERICIA Irradiação de componentes hemoterápicos Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12 unidades Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12 unidades 28/02/2013 PERICIA Unidade de concentrado de granulócitos 28/02/2013 PERICIA Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugação) XXX Concentrado de hemácias CMV negativos NÃO --- SANGUE TOTAL RECONSTITUÍDO PARA EXSANGUÍNEO-TRANSFUSÃO PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LEUCODEPLETADA PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LEUCORREDUZIDA PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS LEUCODEPLETADA PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS LEUCORREDUZIDA PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL UNIDADE DE COMPONENTES SANGÜÍNEOS (CONCENTRADO DE HEMÁCIAS, PLAQUETAS OU GRANULÓCITOS) IRRADIADA PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS LEUCODEPLETADA PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS LEUCORREDUZIDA PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL UNIDADE DE CONCENTRADO DE GRANULÓCITOS PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (DUPLA CENTRIFUGAÇÃO) PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL PAC 02/06/2008 PERICIA /06/2008 PERICIA /06/2008 PERICIA /12/2009 Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea por médico hematologista e/ou hemoterapeuta Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea por médico hematologista e/ou hemoterapeuta Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea por médico hematologista e/ou hemoterapeuta PERICIA Anticorpos eritrocitários naturais e imunes - titulagem 02/06/2008 PERICIA Aplicação de medula óssea ou células tronco 02/06/2008 PERICIA Aplicação de medula óssea ou células tronco PERICIA /06/2008 PERICIA /06/2008 PERICIA /06/2008 PERICIA Coleta de células tronco de sangue de cordão umbilical para transplante de medula óssea Coleta de células tronco por processadora automática para transplante de medula óssea Coleta de células tronco por processadora automática para transplante de medula óssea Coleta de células tronco por processadora automática para transplante de medula óssea ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PESQUISA QUALITATIVA E QUANTITATIVA DE ANTICORPOS ANTIERITROCITÁRIOS NATURAIS E IRREGULARES (ELUIÇÃO, A FRIO E GEL) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) COLETA DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA POR PROCESSADORA AUTOMÁTICA (AFÉRESE TERAPÊUTICA) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTO S MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PERICIA Coleta de biópsia de medula óssea por agulha BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA HEMATOLOGIA LABORATORIAL PERICIA Coleta de medula óssea para transplante PERICIA Coleta de medula óssea para transplante PERICIA Coleta de medula óssea para transplante PERICIA Determinação de células CD34, CD45 positivas - Citômetro de Fluxo COLETA DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA POR PUNÇÃO MEDULAR ASPIRATIVA DIRETA TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) QUANTIFICAÇÃO DE CÉLULAS CD34 POSITIVAS MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC PAC DUT PAC DUT PAC PAC DUT PAC DUT PAC Página 135 de 187 ROL

136 PERICIA Determinação de células CD34, CD45 positivas - Citômetro de Fluxo PERICIA Determinação de células CD34, CD45 positivas - Citômetro de Fluxo PERICIA Determinação de conteúdo de DNA - Citômetro de Fluxo 18/12/ /12/2009 PERICIA Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterápico PERICIA Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA ÓSSEA ANÁLISE DE DNA (CONTEÚDO E PLOIDIA) POR CITOMETRIA DE FLUXO DETECÇÃO DE HEMOGLOBINAS ANORMAIS (INVESTIGAÇÃO DE HEMOGLOBINA S E DE OUTRAS HEMOGLOBINAS ANORMAIS NO DOADOR DE SANGUE) DO RECEPTOR DETECÇÃO DE HEMOGLOBINAS ANORMAIS (INVESTIGAÇÃO DE HEMOGLOBINA S E DE OUTRAS HEMOGLOBINAS ANORMAIS NO DOADOR DE SANGUE) EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA MEDICINA TRANSFUSIONAL EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR 18/12/2009 PERICIA Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total HEMOGLOBINA, ELETROFORESE HEMATOLOGIA LABORATORIAL 18/12/2009 PERICIA Exsanguíneo transfusão EXSANGUÍNEO TRANSFUSÃO MEDICINA TRANSFUSIONAL 18/12/ /12/ /12/2009 PERICIA Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo PERICIA Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo - gel teste FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS PERICIA Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR PERICIA Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR 18/12/2009 AT.DIRETO Grupo sanguíneo ABO e RH - pesquisa 18/12/2009 AT.DIRETO Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste - pesquisa 18/12/ /12/ /12/ /12/ /06/2011 PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - painel de hemácias enzimático Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias tratadas por enzimas Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias - gel liss PERICIA Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias - Citômetro de Fluxo PERICIA Imunofenotipagem para classificação de leucemias - Citômetro de Fluxo 13/01/2015 PERICIA NAT/HCV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 13/01/2015 PERICIA NAT/HCV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem NÃO 13/01/2015 PERICIA NAT/HIV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 13/01/2015 PERICIA NAT/HIV por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem NÃO 18/12/2009 GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR Rho (INCLUI Du) GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR Rho (INCLUI Du) IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS, INCLUI TRATAMENTO ENZIMÁTICO (ELUIÇÃO E GEL) IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS, INCLUI TRATAMENTO ENZIMÁTICO (ELUIÇÃO E GEL) IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS, INCLUI TRATAMENTO ENZIMÁTICO (ELUIÇÃO E GEL) IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS, INCLUI TRATAMENTO ENZIMÁTICO (ELUIÇÃO E GEL) IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS C/ PAINEL DE HEMÁCIAS, INCLUI TRATAMENTO ENZIMÁTICO (ELUIÇÃO E GEL) IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS E CRÔNICAS, SINDROME MIELODISPLÁSICA E TRANSTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS NÃO CONSTA NO ROL MAIS É LIBERADA CONF. RDC 51 DE 07/11/2013 NÃO CONSTA NO ROL MAIS É LIBERADA CONF. RDC 51 DE 07/11/2013 NÃO CONSTA NO ROL MAIS É LIBERADA CONF. RDC 51 DE 07/11/2013 NÃO CONSTA NO ROL MAIS É LIBERADA CONF. RDC 51 DE 07/11/2013 PERICIA Operação de processadora automática de sangue em aférese AFÉRESE TERAPÊUTICA EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA MEDICINA TRANSFUSIONAL PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA MEDICINA TRANSFUSIONAL PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA MEDICINA TRANSFUSIONAL PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA MEDICINA TRANSFUSIONAL PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA MEDICINA TRANSFUSIONAL PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE DO RECEPTOR HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR PAC DUT PAC DUT PAC PAC PAC Página 136 de 187 ROL

137 18/12/2009 PERICIA Operação de processadora automática de sangue em aférese DOAÇÃO DE COMPONENTES POR AFÉRESE 18/12/2009 PERICIA Operação de processadora automática de sangue em aférese 18/12/ /12/ /12/ /12/ /09/ /12/ /12/ /12/ /12/ /12/ /12/ /12/ /12/2009 PERICIA PERICIA Operação de processadora automática de sangue em autotransfusão intraoperatória Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-a e/ou anti-b - gel teste PERICIA Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-a e/ou anti-b PERICIA Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários AT.DIRETO Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - gel teste PERICIA Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição PERICIA Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a frio AT.DIRETO Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico - gel teste AT.DIRETO Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PLASMAFÉRESE TERAPÊUTICA - INCLUI CITAFÉRESE/HEMAFÉRESE TERAPÊUTICA DOAÇÃO AUTÓLOGA COM RECUPERAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA NO SANGUE DO RECEPTOR (SEM TIPAGEM REVERSA ATÉ 4 MESES DE IDADE); TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA NO SANGUE DO RECEPTOR (SEM TIPAGEM REVERSA ATÉ 4 MESES DE IDADE); PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS IRREGULARES NO SANGUE DO RECEPTOR PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS IRREGULARES NO SANGUE DO RECEPTOR PESQUISA QUALITATIVA E QUANTITATIVA DE ANTICORPOS ANTIERITROCITÁRIOS NATURAIS E IRREGULARES (ELUIÇÃO, A FRIO E GEL) PESQUISA QUALITATIVA E QUANTITATIVA DE ANTICORPOS ANTIERITROCITÁRIOS NATURAIS E IRREGULARES (ELUIÇÃO, A FRIO E GEL) DETECÇÃO DE HEMOGLOBINAS ANORMAIS (INVESTIGAÇÃO DE HEMOGLOBINA S E DE OUTRAS HEMOGLOBINAS ANORMAIS NO DOADOR DE SANGUE) DETECÇÃO DE HEMOGLOBINAS ANORMAIS (INVESTIGAÇÃO DE HEMOGLOBINA S E DE OUTRAS HEMOGLOBINAS ANORMAIS NO DOADOR DE SANGUE) AT.DIRETO Prova de compatibilidade pré-transfusional completa PLAQUETAS - PROVA CRUZADA AT.DIRETO Prova de compatibilidade pré-transfusional completa AT.DIRETO Prova de compatibilidade pré-transfusional completa AT.DIRETO Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste PROVA DE COMPATIBILIDADE ENTRE AS HEMÁCIAS DO DOADOR E O SORO DO RECEPTOR (PROVA DE COMPATIBILIDADE MAIOR) PROVAS PRÉ-TRANSFUSIONAIS: RETIPIFICAÇÃO ABO E RH DA BOLSA DE SANGUE DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO NO SANGUE DO RECEPTOR; EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR PROCESSAMENTO MEDICINA TRANSFUSIONAL EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE DO RECEPTOR MEDICINA TRANSFUSIONAL MEDICINA TRANSFUSIONAL EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR 18/12/2009 AT.DIRETO Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste GRUPO ABO, CLASSIFICAÇÃO REVERSA HEMATOLOGIA LABORATORIAL 18/12/2009 AT.DIRETO Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste 18/12/ /12/ /12/ /12/2009 AT.DIRETO AT.DIRETO S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por componente hemoterápico S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por unidade de sangue total AT.DIRETO S. Chagas EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO S. Chagas EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem GRUPO SANGUÍNEO ABO, E FATOR Rho (INCLUI Du) HTLV I E II - TESTE IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA HTLV I E II - TESTE IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA DOENÇA DE CHAGAS - TESTE IMUNOENZIMÁTICO DE ALTA SENSIBILIDADE E IMUNOFLUORESCÊNCIA DOENÇA DE CHAGAS - TESTE IMUNOENZIMÁTICO DE ALTA SENSIBILIDADE E IMUNOFLUORESCÊNCIA HEMATOLOGIA LABORATORIAL EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR Página 137 de 187 ROL

138 18/12/ /12/ /12/ /12/ /12/ /12/ /12/ /12/ /12/ /12/ /12/ /12/ /12/ /12/ /12/ /12/ /12/ /12/ /12/ /12/2009 AT.DIRETO AT.DIRETO AT.DIRETO AT.DIRETO S. Hepatite B anti-hbc por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S. Hepatite B anti-hbc por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem S. Hepatite C anti-hcv por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S. Hepatite C anti-hcv por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO S. HIV EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO S. HIV EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT HEPATITE B - ANTI-HBC, POR MÉTODO IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA HEPATITE B - ANTI-HBC, POR MÉTODO IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA HEPATITE C - ANTI-HCV, TESTE IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA HEPATITE C - ANTI-HCV, TESTE IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA ANTI-HIV I E II POR MÉTODO IMUNOENZIMÁTICO OU QUIMIOLUMINESCÊNCIA ANTI-HIV I E II POR MÉTODO IMUNOENZIMÁTICO OU QUIMIOLUMINESCÊNCIA AT.DIRETO S. Malária IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem MALÁRIA, PESQUISA AT.DIRETO S. Malária IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem MALÁRIA, PESQUISA AT.DIRETO S. Sífilis EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO S. Sífilis EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO S. Sífilis FTA - ABS por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO S. Sífilis FTA - ABS por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO S. Sífilis HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO S. Sífilis HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO S. Sífilis VDRL por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO S. Chagas HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO S. Chagas HA por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO S. Chagas IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO S. Chagas IFI por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO- TREPONÊMICO SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO- TREPONÊMICO SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO- TREPONÊMICO SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO- TREPONÊMICO SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO- TREPONÊMICO SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO- TREPONÊMICO SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO- TREPONÊMICO SÍFILIS - TESTE TREPONÊMICO OU NÃO- TREPONÊMICO DOENÇA DE CHAGAS - TESTE IMUNOENZIMÁTICO DE ALTA SENSIBILIDADE E IMUNOFLUORESCÊNCIA DOENÇA DE CHAGAS - TESTE IMUNOENZIMÁTICO DE ALTA SENSIBILIDADE E IMUNOFLUORESCÊNCIA DOENÇA DE CHAGAS - TESTE IMUNOENZIMÁTICO DE ALTA SENSIBILIDADE E IMUNOFLUORESCÊNCIA DOENÇA DE CHAGAS - TESTE IMUNOENZIMÁTICO DE ALTA SENSIBILIDADE E IMUNOFLUORESCÊNCIA EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR Página 138 de 187 ROL

139 18/12/ /12/ /12/ /12/ /12/ /12/2009 AT.DIRETO AT.DIRETO S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem AT.DIRETO Teste de Coombs direto AT.DIRETO Teste de Coombs direto - gel teste AT.DIRETO AT.DIRETO Teste de Coombs direto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste Teste de Coombs indireto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste 18/12/2009 PERICIA TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco periféricas 18/12/2009 PERICIA TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco periféricas 18/12/2009 PERICIA TMO - cultura de linfócitos doador e receptor 18/12/2009 PERICIA TMO - descongelamento de medula óssea ou células tronco 18/12/2009 PERICIA TMO - descongelamento de medula óssea ou células tronco PERICIA PERICIA PERICIA /12/ /12/2009 PERICIA PERICIA /12/2009 PERICIA PERICIA PERICIA TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (alta resolução) TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (alta resolução) TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (alta resolução) TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci A e B TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci A e B TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci A e B TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução) TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução) 18/12/2009 PERICIA TMO - determinação de unidades formadoras de colônias 18/12/2009 PERICIA TMO - determinação de unidades formadoras de colônias 18/12/2009 PERICIA TMO - determinação de unidades formadoras de colônias NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT HEPATITE B - HBSAG, POR MÉTODO IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA HEPATITE B - HBSAG, POR MÉTODO IMUNOENZIMÁTICO OU POR QUIMIOLUMINESCÊNCIA TESTE DE COOMBS DIRETO E INDIRETO - INCLUI PESQUISA DE ANTICORPOS E COMPLEMENTO TESTE DE COOMBS DIRETO E INDIRETO - INCLUI PESQUISA DE ANTICORPOS E COMPLEMENTO TESTE DE COOMBS DIRETO E INDIRETO - INCLUI PESQUISA DE ANTICORPOS E COMPLEMENTO TESTE DE COOMBS DIRETO E INDIRETO - INCLUI PESQUISA DE ANTICORPOS E COMPLEMENTO CONGELAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA ÓSSEA DESCONGELAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA ÓSSEA TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS IMUNOLÓGICOS (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) IMUNOLOGIA TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS MOLECULARES DE ALTA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) IMUNOLOGIA TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA ÓSSEA TIPAGEM HLA, LOCI A E B, MÉTODOS IMUNOLÓGICOS (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) IMUNOLOGIA TIPAGEM HLA, LOCI A E B, MÉTODOS MOLECULARES DE BAIXA A MÉDIA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) IMUNOLOGIA TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA ÓSSEA TIPAGEM HLA, LOCI DR E DQ, MÉTODOS MOLECULARES DE BAIXA A MÉDIA RESOLUÇÃO (TIPAGEM DO RECEPTOR E DOS CANDIDATOS A DOADOR) IMUNOLOGIA TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA ÓSSEA DETERMINAÇÃO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLÔNIAS MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA ÓSSEA 18/12/2009 PERICIA TMO - determinação de viabilidade de medula óssea DETERMINAÇÃO DE VIABILIDADE CELULAR MEDULA ÓSSEA 18/12/2009 PERICIA TMO - determinação de viabilidade de medula óssea 18/12/2009 PERICIA /12/2009 PERICIA /12/2009 PERICIA /12/2009 PERICIA /12/2009 PERICIA TMO - manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até 2 anos) TMO - manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até 2 anos) TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congelamento TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congelamento TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congelamento TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA ÓSSEA MANUTENÇÃO POR CONGELAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA (ATÉ 2 ANOS) MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA ÓSSEA PREPARO E FILTRAÇÃO DO ASPIRADO DE MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA PREPARO PARA CONGELAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA PROCESSAMENTO DE CÉLULAS PROGENITORAS DA MEDULA ÓSSEA EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC PAC DUT PAC DUT PAC PAC DUT PAC DUT PAC PAC DUT PAC DUT PAC PAC DUT PAC DUT PAC PAC DUT PAC PAC DUT PAC PAC PAC Página 139 de 187 ROL

140 18/12/2009 PERICIA TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congelamento 18/12/2009 PERICIA TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta 18/12/2009 PERICIA TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta 18/12/2009 PERICIA TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta 18/12/2009 PERICIA /12/2009 AT.DIRETO /12/2009 AT.DIRETO TMO - tratamento "in vitro" de medula óssea ou células tronco por anticorpos monoclonais (purging)(4) Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PREPARO E FILTRAÇÃO DO ASPIRADO DE MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSAMINASE PIRÚVICA (ALANINA AMINOTRANSFERASE) TRANSAMINASE PIRÚVICA (ALANINA AMINOTRANSFERASE) MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PERICIA Transfusão fetal intra-uterina TRANSFUSÃO FETAL INTRA-UTERINA MEDICINA TRANSFUSIONAL XXX XXX Detecção de consumo de oxigênio (O2) por unidade de concentrado de plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas de doador múltiplo) Detecção de consumo de oxigênio (O2) por unidade de concentrado de plaquetas (por unidade de concentrado de plaquetas por aférese) 13/01/2015 PERICIA NAT/HBV - por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem NÃO 13/01/2015 PERICIA NAT/HBV - por unidade de sangue total - pesquisa e/ou dosagem NÃO PERICIA Estimulação e mobilização de células CD34 positivas PERICIA Estimulação e mobilização de células CD34 positivas PERICIA Estimulação e mobilização de células CD34 positivas 22/06/ /02/ /02/ /02/ /02/ /02/2013 AT.DIRETO Determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no sangue do receptor PERICIA Doação autóloga com recuperação intra-operatória PERICIA Doação autóloga peri-operatória por hemodiluição normovolêmica NÃO --- NÃO --- NÃO CONSTA NO ROL MAIS É LIBERADA CONF. RDC 51 DE 07/11/2013 NÃO CONSTA NO ROL MAIS É LIBERADA CONF. RDC 51 DE 07/11/2013 ESTIMULAÇÃO E MOBILIZAÇÃO DE CÉLULAS CD34 POSITIVAS TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO NO SANGUE DO RECEPTOR; DOAÇÃO AUTÓLOGA COM RECUPERAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA DOAÇÃO AUTÓLOGA PERI-OPERATÓRIA POR HEMODILUIÇÃO NORMOVOLÊMICA PERICIA Doação autóloga pré-operatória DOAÇÃO AUTÓLOGA PRÉ-OPERATÓRIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA Exames imunohematológicos em recém-nascidos: tipificação ABO e RH, pesquisa de D fraco RH(D) e prova da antiglobulina direta Imuno-hematológicos: tipificação ABO, incluindo tipagem reversa e determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e pesquisa e identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários Investigação da presença de anti-a ou anti-b, em soro ou plasma de neonato, com métodos que incluam uma fase antiglobulínica Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor (sem tipagem reversa até 4 meses de idade) TMO - prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de medula óssea 23/01/2014 PERICIA Aférese para paciente ABO incompatível 23/01/2014 PERICIA Antigenemia para diagnóstico de CMV pós transplante 23/01/2014 PERICIA Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré transplante 23/01/2014 PERICIA Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré transplante PERICIA Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós transplante TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU MEDULA ÓSSEA TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU MEDULA ÓSSEA TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU MEDULA ÓSSEA TECIDOS EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES IMUNOHEMATOLÓGICOS EM RECÉM- EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO NASCIDOS: TIPIFICAÇÃO ABO E RH, PESQUISA SANGUE DO DOADOR OU PROVA DE D FRACO RH(D) E PROVA DA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL ANTIGLOBULINA DIRETA) DO RECEPTOR IMUNO-HEMATOLÓGICOS: TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA E DETERMINAÇÃO DO FATOR RH (D), INCLUINDO PROVA PARA D-FRACO E PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS INVESTIGAÇÃO DA PRESENÇA DE ANTI-A OU ANTI-B, EM SORO OU PLASMA DE NEONATO, COM MÉTODOS QUE INCLUAM UMA FASE ANTIGLOBULÍNICA TIPIFICAÇÃO ABO, INCLUINDO TIPAGEM REVERSA NO SANGUE DO RECEPTOR (SEM TIPAGEM REVERSA ATÉ 4 MESES DE IDADE); TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AFÉRESE PARA PACIENTE ABO INCOMPATÍVEL TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO MEDICINA TRANSFUSIONAL SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC DUT PAC PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT Página 140 de 187 ROL

141 23/01/2014 PERICIA /01/2014 PERICIA Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico 23/01/2014 PERICIA Controle microbiológico da medula óssea no TCTH alogênico 23/01/2014 PERICIA Controle microbiológico das células tronco periféricas no TCTH alogênico 23/01/2014 PERICIA Depleção de plasma em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO menor XXX PCR em tempo real para diagnóstico de adenovírus NÃO /01/2014 PERICIA PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante 23/01/2014 PERICIA PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante 23/01/2014 PERICIA PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 6 - pos transplante 23/01/2014 PERICIA PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 8 - pos transplante XXX PCR em tempo real para os vírus para influenza e influenza NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT DOAÇÃO DE COMPONENTES POR AFÉRESE TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) VÍRUS EPSTEIN BARR APÓS TRANSPLANTE RIM POR REAÇÃO DE CADEIA DE POLIMERASE (PCR) - PESQUISA QUANTITATIVA TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ-TRANSFUSIONAL NO SANGUE MEDICINA TRANSFUSIONAL DO RECEPTOR MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS MEDICINA TRANSFUSIONAL TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC PAC DUT PAC DUT XXX PCR em tempo real para vírus respiratório sincicial NÃO /01/2014 PERICIA /01/2014 PERICIA /01/2014 PERICIA /01/2014 PERICIA /01/2014 PERICIA /01/2014 PERICIA /01/2014 PERICIA Quantificação de CD14 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico Quantificação de CD19 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico Quantificação de CD3 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico Quantificação de CD4 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico Quantificação de CD8 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico Quantificação de leucócitos totais da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico 23/01/2014 PERICIA Quantificação de leucócitos totais da Medula Óssea no TCTH alogênico 23/01/2014 PERICIA /01/2014 PERICIA /01/2014 PERICIA /01/2014 PERICIA Sedimentação de hemácias em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO maior Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometria de fluxo para tratamento das recidivas pós TCTH alogênico Viabilidade celular da medula óssea por citometria de fluxo após o descongelamento Viabilidade celular das células tronco periféricas por citometria de fluxo após o descongelamento TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA MEDULA ÓSSEA TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS OU TECIDOS PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT XXX Genotipagem Duffy_Gata NÃO --- XXX Genotipagem Kell NÃO --- XXX Genotipagem Kidd NÃO --- XXX Genotipagem para zigosidade D NÃO --- XXX Genotipagem RhD parcial NÃO --- XXX Imunofluorescência direta de pele NÃO --- XXX Descalcificação de tecido, anatomia patológica NÃO --- XXX NAT teste de ácido nucleico HIV/HCV/HBV NÃO --- XXX S. Anticorpo anti-cmv (IgG), por unidade de sangue total NÃO --- XXX S. Anticorpo anti-cmv (IgM), por unidade de sangue total NÃO --- XXX Concentrado de hemácias raras congeladas NÃO --- PERICIA Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) e Kell FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ- TRANSFUSIONAL NO SANGUE DO RECEPTOR MEDICINA TRANSFUSIONAL XXX Fotoférese NÃO --- XXX Genotipagem completa plaquetária (HPA 1, 6 e 15) NÃO --- XXX Genotipagem HPA por sistema NÃO --- XXX Genotipagem RHD, Cc, Ec, Pse, K, Kid, Df, Gata NÃO --- Página 141 de 187 ROL

142 XXX Genotipagem RHD, Cc, Ee, Pseudogene NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX Genotipagem RHD, Cc, Ee, Pseudogene, Kell NÃO --- XXX Genotipagem Ss NÃO --- XXX Granulócitos CMV negativos NÃO --- XXX Pesquisa de hemolisina NÃO --- XXX Pesquisa e identificação de anticorpos plaquetários (MAIPA) NÃO --- XXX Plaquetaférese CMV negativos NÃO --- XXX Plaquetaférese HLA compatível NÃO --- PERICIA Prova de compatibilidade para transfusão de plaquetas (MAIPA) PLAQUETAS - PROVA CRUZADA XXX Técnicas de adsorção NÃO --- PERICIA Cariótipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos PERICIA Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs PERICIA Cariótipo com técnicas de alta resolução PERICIA Cariótipo de medula (técnicas com bandas) PERICIA Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) CARIÓTIPO COM BANDAS, BIÓPSIA DE PELE OU OUTROS TECIDOS CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES IRMÃS CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO (ESTUDO EM PROMETÁFASE) CARIÓTIPO COM BANDAS, PARA DOENÇAS HEMATOLÓGICAS, SANGUE PERIFÉRICO, TECIDOS LINFÓIDES E MEDULA ÓSSEA CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE PERIFÉRICO EXAMES DE QUALIFICAÇÃO NO SANGUE DO DOADOR OU PROVA PRÉ- TRANSFUSIONAL NO SANGUE DO RECEPTOR CITO CITO CITO CITO CITO PERICIA Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE FETAL CITO PERICIA Cariótipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais PERICIA Cariótipo de sangue-pesquisa de sítio frágil X PERICIA Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos) PERICIA Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica PERICIA Cromatina X ou Y PERICIA Cromatina X ou Y PERICIA Cultura de material de aborto e obtenção de cariótipo PERICIA Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA ESTUDO CITOGENÉTICO PARA DOENÇAS NEOPLÁSICAS MALIGNAS, DIVERSOS MATERIAIS CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE PERIFÉRICO CARIÓTIPO COM BANDAS, VILOSIDADES CORIÔNICAS CARIÓTIPO PARA SÍNDROMES DE QUEBRAS CROMOSSÔMICAS, SANGUE PERIFÉRICO COLORAÇÕES ESPECIAIS, QUANDO NECESSÁRIAS AOS ANATOMOPATOLÓGICOS DETECÇÃO DE ANORMALIDADES DOS CROMOSSOMOS X OU Y (SANGUE PERIFÉRICO OU ESFREGAÇO DE MUCOSA BUCAL), POR FISH CARIÓTIPO COM BANDAS, MATERIAL DE ABORTO OU NATIMORTO ANÁLISE DE DNA (CONTEÚDO E PLOIDIA) POR CITOMETRIA DE FLUXO CARIÓTIPO COM BANDAS, BIÓPSIA DE PELE OU OUTROS TECIDOS CARIÓTIPO COM BANDAS, MATERIAL DE ABORTO OU NATIMORTO CITO CITO CITO CITO CITO CITO CITO CITO DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA 1,4-ALFA-GLICOSIDASE EM FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-D-MANOSIDASE EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS, SORO E FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-FUCOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-IDURONIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE EM SORO OU FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE A EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE B EM FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA MEDICINA TRANSFUSIONAL ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA AMB PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 142 de 187 ROL

143 PERICIA Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA 25/04/2014 PERICIA Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA PERICIA Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA XXX Diagnóstico genético pré-implantação por fish, por sonda NÃO --- PERICIA Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda PERICIA Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda PERICIA Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda PERICIA Fish pré-natal, por sonda PERICIA Líquido amniótico, cariótipo com bandas PERICIA PERICIA /01/2011 PERICIA PERICIA Líquido amniótico, vilosidades coriônicas, subcultura para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) Subcultura de pele para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) Subcultura de pele para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) Estudo de alterações cromossômicas em leucemias por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) 07/12/2012 PERICIA Pesquisa de translocação PML/RAR-a 07/12/ /12/2012 PERICIA Pesquisa de translocação PML/RAR-a PERICIA Pesquisa de translocação PML/RAR-a NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICURONIDASE EM FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ESFINGOMIELINASE EM FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA GALACTOCEREBROSIDASE EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA HEXOSAMINIDASE A E TOTAL EM SORO, LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA IDURONATO 2-SULFATASE EM FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA N-ACETILGALACTOSAMINA-6-SULFATASE EM FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA DETECÇÃO DE ANORMALIDADES DOS CROMOSSOMOS X OU Y (SANGUE PERIFÉRICO OU ESFREGAÇO DE MUCOSA BUCAL), POR FISH CITO ESTUDO CITOGENÉTICO PARA DOENÇAS NEOPLÁSICAS MALIGNAS, DIVERSOS MATERIAIS CITO PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO CITO PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO CITO LÍQUIDO AMNIÓTICO, CARIÓTIPO COM BANDAS CITO ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, UNHA, ETC ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) CITO ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR CARIÓTIPO COM BANDAS, PARA DOENÇAS HEMATOLÓGICAS, SANGUE PERIFÉRICO, TECIDOS LINFÓIDES E MEDULA ÓSSEA CITO ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) CITO 07/12/2012 PERICIA Pesquisa de translocação PML/RAR-a TRANSLOCAÇÃO PML/RAR-a MOLECULAR 28/04/2014 PERICIA /04/2014 PERICIA /04/2014 PERICIA /04/2014 PERICIA /04/2014 PERICIA /04/2014 PERICIA /04/2014 PERICIA Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS CARIÓTIPO COM BANDAS, BIÓPSIA DE PELE OU OUTROS TECIDOS CITO CARIÓTIPO COM BANDAS, MATERIAL DE ABORTO OU NATIMORTO CITO CARIÓTIPO COM BANDAS, PARA DOENÇAS HEMATOLÓGICAS, SANGUE PERIFÉRICO, TECIDOS LINFÓIDES E MEDULA ÓSSEA CITO CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE FETAL CITO CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE PERIFÉRICO CITO CARIÓTIPO COM BANDAS, VILOSIDADES CORIÔNICAS CITO CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES IRMÃS CITO PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC DUT PAC DUT AMB PAC DUT PAC DUT PAC PAC DUT PAC PAC AMB Página 143 de 187 ROL

144 28/04/2014 PERICIA /04/2014 PERICIA Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) - Análise de 50 células para detecção de mosaicismo PERICIA Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA Cultura de fibroblastos (pele) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO (ESTUDO EM PROMETÁFASE) CITO CARIÓTIPO PARA SÍNDROMES DE QUEBRAS CROMOSSÔMICAS, SANGUE PERIFÉRICO ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BIÓPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, LINFONODO SUPERFICIAL, UNHA, ETC CITO MOLECULAR CARIÓTIPO COM BANDAS, BIÓPSIA DE PELE OU OUTROS TECIDOS CITO CARIÓTIPO COM BANDAS, MATERIAL DE ABORTO OU NATIMORTO CITO CARIÓTIPO COM BANDAS, PARA DOENÇAS HEMATOLÓGICAS, SANGUE PERIFÉRICO, TECIDOS LINFÓIDES E MEDULA ÓSSEA CITO PERICIA Cultura de fibroblastos (pele) CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE FETAL CITO PERICIA Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA Cultura de fibroblastos (pele) PERICIA Citogenética de medula óssea PERICIA PERICIA Marcadores bioquímicos extras, além de BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliação do risco fetal, por marcador, por amostra Baterias de testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (mínimo de seis testes) PERICIA Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo PERICIA Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra) CARIÓTIPO COM BANDAS, SANGUE PERIFÉRICO CITO CARIÓTIPO COM BANDAS, VILOSIDADES CORIÔNICAS CITO CARIÓTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMÁTIDES IRMÃS CITO CARIÓTIPO COM TÉCNICAS DE ALTA RESOLUÇÃO (ESTUDO EM PROMETÁFASE) CITO CARIÓTIPO PARA SÍNDROMES DE QUEBRAS CROMOSSÔMICAS, SANGUE PERIFÉRICO CITO DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA 1,4-ALFA-GLICOSIDASE EM FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-D-MANOSIDASE EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS, SORO E FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-FUCOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-IDURONIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE EM BIOQUÍMICA SORO DETERMINAÇÃO OU FIBROBLASTOS DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE A EM LEUCÓCITOS E BIOQUÍMICA FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE B EM FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS BIOQUÍMICA OU DETERMINAÇÃO FIBROBLASTOS DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU BIOQUÍMICA FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICURONIDASE EM FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ESFINGOMIELINASE EM FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA GALACTOCEREBROSIDASE EM BIOQUÍMICA LEUCÓCITOS DETERMINAÇÃO E FIBROBLASTOS DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA HEXOSAMINIDASE A E TOTAL EM SORO, BIOQUÍMICA LEUCÓCITOS DETERMINAÇÃO OU DA FIBROBLASTOS ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA IDURONATO 2-SULFATASE EM BIOQUÍMICA FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA N-ACETILGALACTOSAMINA-6-SULFATASE BIOQUÍMICA EM CARIÓTIPO FIBROBLASTOS COM BANDAS, PARA DOENÇAS HEMATOLÓGICAS, SANGUE PERIFÉRICO, CITO TECIDOS LINFÓIDES E MEDULA ÓSSEA AVALIAÇÃO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS BIOQUÍMICA TESTES DE ERROS INATOS DO METABOLISMO, QUALITATIVOS, NA URINA BIOQUÍMICA AVALIAÇÃO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS BIOQUÍMICA ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) PAC DUT PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC AMB PAC PAC AMB PAC Página 144 de 187 ROL

145 PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra) Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra) Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra) Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra) Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra) Dosagem quantitativa de metabólitos na urina e/ou sangue para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (cada) Dosagem quantitativa de metabólitos na urina e/ou sangue para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (cada) Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros compostos para detecção de erros inatos do metabolismo (cada) Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros compostos para detecção de erros inatos do metabolismo (cada) Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros compostos para detecção de erros inatos do metabolismo (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM) AMINOÁCIDOS NO LIQUIDO CEFALORRAQUIDIANO BIOQUÍMICA LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, BIOQUÍMICA ANÁLISE QUANTITATIVA AMINOÁCIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO GLICOSAMINOGLICANOS URINÁRIOS, DOSAGEM QUANTITATIVA OU ANÁLISE QUALITATIVA BIOQUÍMICA PORFIRINAS URINÁRIAS OU PLASMÁTICAS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICAÇÃO BIOQUÍMICA AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA CARBOIDRATOS URINÁRIOS, ANÁLISE QUALITATIVA GLICOSAMINOGLICANOS URINÁRIOS, DOSAGEM QUANTITATIVA OU ANÁLISE QUALITATIVA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA 1,4-ALFA-GLICOSIDASE EM FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-D-MANOSIDASE EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS, SORO E FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-FUCOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-IDURONIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE EM SORO OU FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE A EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE B EM FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICURONIDASE EM FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ESFINGOMIELINASE EM FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA IDURONATO 2-SULFATASE EM FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA N-ACETILGALACTOSAMINA-6-SULFATASE EM FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-D-MANOSIDASE EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA PAC DUT PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 145 de 187 ROL

146 PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada) Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada) Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou PERICIA líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido PERICIA aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou líquido PERICIA aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais Testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo PERICIA (cada) Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de acilcarnitina, para o 23/01/2014 PERICIA diagnóstico de erros inatos do metabolismo 23/01/ /04/ /04/ /04/ /04/ /04/2014 PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA XXX Dosagem quantitativa de carnitina e perfil de acilcarnitina, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo Dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa para o diagnóstico de EIM Dosagem quantitativa de metabólitos por cromatografia / espectrometria de massa (CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnóstico de EIM Dosagem quantitativa de metabólitos por cromatografia / espectrometria de massa (CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnóstico de EIM Dosagem quantitativa de metabólitos por cromatografia / espectrometria de massa (CG/MS ou HPLC/MS ) para o diagnóstico de EIM Dosagem quantitativa de metabólitos por espectrometria de massa ou espectrometria de massa em TANDEM (MS OU MS/MS) para o diagnóstico de EIM Dosagem quantitativa de metabólitos por espectrometria de massa ou espectrometria de massa em TANDEM (MS OU MS/MS) para o diagnóstico de EIM Terapia de reposição enzimática por infusão endovenosa, por procedimento 23/01/2014 PERICIA Rastreamento neonatal para o diagnósitco de EIM e outras doenças 23/01/2014 PERICIA /03/2014 PERICIA Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de ácidos orgânicos numa amostra) Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada, por amostra NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS, SORO E FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-FUCOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-L-IDURONIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS BIOQUÍMICA DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ARILSULFATASE A EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA BETA-GLICOSIDASE EM LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA GALACTOCEREBROSIDASE EM LEUCÓCITOS E FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA HEXOSAMINIDASE A E TOTAL EM SORO, LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-GALACTOSIDASE EM LEUCÓCITOS, SORO E FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE EM SORO OU FIBROBLASTOS DETERMINAÇÃO DA ATIVIDADE ENZIMÁTICA DA HEXOSAMINIDASE A E TOTAL EM SORO, LEUCÓCITOS OU FIBROBLASTOS AVALIAÇÃO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS AVALIAÇÃO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS AVALIAÇÃO DE RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS E DEFEITOS DE FECHAMENTO DE TUBO NEURAL BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA TESTES DE ERROS INATOS DO METABOLISMO, QUALITATIVOS, NA URINA BIOQUÍMICA OUTROS ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) MATERIAIS) ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM) ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA DOSAGEM QUANTITATIVA DE ÁCIDOS GRAXOS DE CADEIA MUITO LONGA PARA O DIAGNÓSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM) ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AMINOÁCIDOS URINÁRIOS OU PLASMÁTICOS, ANÁLISE QUANTITATIVA CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO OUTROS MATERIAIS) BIOQUÍMICA OUTROS MATERIAIS) BIOQUÍMICA BIOQUÍMICA OUTROS MATERIAIS) BIOQUÍMICA ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) OUTROS MATERIAIS) ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC AMB PAC AMB PAC AMB PAC PAC PAC DUT PAC PAC DUT PAC PAC PAC DUT PAC PAC DUT Página 146 de 187 ROL

147 21/03/2014 PERICIA Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada, por amostra (adicional nos exames em que já foi feito o PCR e depende da enzima para estabelecer o diagnóstico) 21/03/2014 PERICIA Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra 24/04/2014 PERICIA Análise de DNA pela técnica multiplex por locus extra, por amostra 24/04/2014 PERICIA Análise de DNA pela técnica multiplex por locus, por amostra 20/06/2011 PERICIA Análise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra XXX Diagnóstico genético pré-implantação por DNA, por sonda de FISH ou por primer de PCR, por amostra 25/04/2014 PERICIA Extração de DNA (osso), por amostra 25/04/2014 PERICIA Extração de DNA (osso), por amostra 25/04/2014 PERICIA Extração de DNA (osso), por amostra 21/03/2014 PERICIA /03/2014 PERICIA /03/2014 PERICIA /03/2014 PERICIA /01/2014 PERICIA /01/2014 PERICIA /01/2014 PERICIA /01/2014 PERICIA /01/2014 PERICIA Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.), por amostra Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.), por amostra Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.), por amostra Identificação de mutação por sequenciamento do DNA, por 100 pares de base sequenciadas, por amostra Processamento de qualquer tipo de amostra biológica para estabilização do ácido nucléico, por amostra Extração, purificação e quantificação de ácido nucléico de qualquer tipo de amostra biológica, por amostra NÃO --- XXX Transcrição reversa de RNA, por amostra NÃO --- Amplificação do material genético (por PCR, PCR em tempo Real, LCR, RT-PCR ou outras técnicas), por primer utilizado, por amostra Amplificação do material genético (por PCR, PCR em tempo Real, LCR, RT-PCR ou outras técnicas), por primer utilizado, por amostra Amplificação do material genético (por PCR, PCR em tempo Real, LCR, RT-PCR ou outras técnicas), por primer utilizado, por amostra 23/01/2014 PERICIA Análise de DNA por MLPA, por sonda de DNA utilizada, por amostra 28/04/2014 PERICIA Análise de DNA pela técnica de Southern Blot, por sonda utilizada, por amostra 28/04/2014 PERICIA Produção de DOT/SLOT-BLOT, por BLOT, por amostra 23/01/2014 PERICIA /04/2014 PERICIA Separação do material genético por eletroforese capilar ou em gel (agarose, acrilamida), por gel utilizado, por amostra Rastreamento de exon mutado (por gradiente de desnaturação ou conformação de polimorfismo de fita simples ou RNAse ou Clivagem Química ou outras técnicas) para identificação de fragmento mutado, por fragmento analisado, por amostra 28/04/2014 PERICIA Coloração de gel e Fotodocumentação da análise molecular, por amostra 23/01/2014 PERICIA Interpretação e elaboração do laudo da análise genética, por amostra 28/04/ /04/ /04/2014 XXX PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA Análise de expressão gênica por locus, por amostra, por CGH array, SNP array ou outras técnicas Detecção pré-natal ou pós-natal de alterações cromossômicas submicroscópicas reconhecidamente causadoras de síndrome de genes contíguos, por FISH, qpcr ou outra técnica, por locus, por amostra Detecção pré-natal ou pós-natal de alterações cromossômicas submicroscópicas reconhecidamente causadoras de síndrome de genes contíguos, por FISH, qpcr ou outra técnica, por locus, por amostra Rastreamento pré-natal ou pós-natal de todo o genoma para identificar alterações cromossômicas submicroscópicas por CGH-array ou SNParray ou outras técnicas, por clone ou oligo utilizado, por amostra Rastreamento pré-natal ou pós-natal de todo o genoma para identificar alterações cromossômicas submicroscópicas por CGH-array ou SNParray ou outras técnicas, por clone ou oligo utilizado, por amostra Validação pré-natal ou pós-natal de alteração cromossômica submicroscópica detectada no rastreamento genômico, por FISH ou qpcr ou outra técnica, por locus, por amostra NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR CARIÓTIPO COM BANDAS, BIÓPSIA DE PELE OU OUTROS TECIDOS CITO CARIÓTIPO COM BANDAS, MATERIAL DE ABORTO OU NATIMORTO CITO ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR CARIÓTIPO COM BANDAS, BIÓPSIA DE PELE OU OUTROS TECIDOS CITO CARIÓTIPO COM BANDAS, MATERIAL DE ABORTO OU NATIMORTO CITO ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR BCR/ABL, PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO MOLECULAR TRANSLOCAÇÃO PML/RAR-a MOLECULAR NÃO ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR CITO MOLECULAR CITO MOLECULAR PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC PAC PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT Página 147 de 187 ROL

148 28/04/2014 PERICIA Validação pré-natal ou pós-natal de alteração cromossômica submicroscópica detectada no rastreamento genômico, por FISH ou qpcr ou outra técnica, por locus, por amostra 28/04/2014 PERICIA Translocação AML1-ETO t(8,21) por PCR 28/04/2014 PERICIA Análise da mutação IgVH-cadeia pesada da imunoglobulina 28/04/2014 PERICIA CCR-5, pesquisa de mutação por PCR XXX Citocromo P450 2C19 genotipagem NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CITO MOLECULAR MOLECULAR MOLECULAR PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT XXX Colinesterase, estudo genético NÃO --- PERICIA Cromossomo Y, microdeleções por PCR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR PAC DUT XXX Diabetes tipo MODY 2, teste genético NÃO --- XXX Diabetes tipo MODY 3, teste genético NÃO /03/2014 PERICIA Distrofia miotonica, análise por DNA 21/03/2014 PERICIA Disautonomia familiar, análise por DNA 21/03/2014 PERICIA Neurofibromatose tipo 1, estudo molecular 28/04/2014 PERICIA JAK2 (gene), detecção das mutações por PCR 28/04/2014 PERICIA CCND1 e IGH (genes), hibridização in situ por fluore 21/03/2014 PERICIA Hemofilia A, análise do DNA PERICIA Hemofilia B, análise do DNA 21/03/2014 PERICIA Hipolactasia, análise molecular 21/03/2014 PERICIA Hormônio de crescimento, estudo do gene receptor 21/03/2014 PERICIA Hormônio de crescimento, estudo molecular do gene 21/03/2014 PERICIA Neoplasia endócrina múltipla, tipo 1, sangue total 21/03/2014 PERICIA Hemocromatose, análise por PCR 21/03/2014 PERICIA Prader-Willi/Angelman, síndrome, diagnóstico 21/03/2014 PERICIA PROP1, estudo molecular do gene, sangue total 21/03/2014 PERICIA PTPN11, estudo molecular do gene, sangue total 21/03/ /04/2014 PERICIA Rearranjo 8q24 fish (medula óssea) PERICIA Rearranjo 8q24 fish (sangue) PERICIA Rearranjo BCL6 3q27 (NHL) fish PERICIA Rearranjo gênico células B por PCR 28/04/2014 PERICIA Rearranjo gênico células T por PCR 28/04/2014 PERICIA Rearranjo gênico quantitativo BCR/ABL por PCR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO CITO ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ MOLECULAR DE UTILIZAÇÃO) ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ MOLECULAR DE UTILIZAÇÃO) ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO CITO PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO CITO ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) CITO ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR 28/04/2014 PERICIA Rearranjo gênico quantitativo BCR/ABL por PCR BCR/ABL, PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO MOLECULAR 28/04/ /04/2014 PERICIA Rearranjo gênico quantitativo BCR/ABL por PCR PERICIA Rearranjo gênico quantitativo BCR/ABL por PCR CARIÓTIPO COM BANDAS, PARA DOENÇAS HEMATOLÓGICAS, SANGUE PERIFÉRICO, TECIDOS LINFÓIDES E MEDULA ÓSSEA CITO ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) CITO PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC PAC Página 148 de 187 ROL

149 XXX Receptor 4 do melanocorticotropina, estudo molecular do gene NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX Sensibilidade genética a Warfarina padrão NÃO /04/2014 PERICIA SHOX, estudo molecular do gene, sangue total 28/04/2014 PERICIA Translocação 4;14 fish (IgH/FGFR3) 28/04/2014 PERICIA C kit análise mutacional 26/03/2014 PERICIA CYP21, estudo molecular do gene, sangue 28/04/2014 PERICIA Detecção de Del/Dupl no gene MLH1 MSH2 28/04/2014 PERICIA Detecção de mutações no gene MLH1 MSH2 28/04/2014 PERICIA Detecção de mutações no gene MSH6 26/03/2014 PERICIA FLT3 pesquisa de mutações por PCR (cada) 26/03/2014 PERICIA Atrofia muscular e bulbar (Kennedy), por PCR XXX MPL W515 e MPL S505 análise mutacional NÃO /03/2014 PERICIA Mucolipidosis tipo 4 análise da mutação 28/04/2014 PERICIA FLT3 pesquisa de mutações por eletroforese capilar (cada) 28/04/2014 PERICIA Distrofia muscular (Duchenne), por PCR XXX Células B painel de linfoma, Burkitt's -T(8;14); Folicular - T(14;14) e células de manto - T(11;14), FISH 26/03/2014 PERICIA Pesquisa dea mutação 35delg da conexina NÃO --- XXX Identificação genética - exame de paternidade (cada pessoa) NÃO /03/2014 PERICIA Atrofia dentato-rubro-palido-luysiana, DRPLA, sangue total 28/04/2014 PERICIA Detecção de Niemann Pick tipo Cc XXX Detecção/tipagem herpes vírus 1/2 líquor NÃO --- ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO CITO ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ MOLECULAR DE UTILIZAÇÃO) ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ MOLECULAR DE UTILIZAÇÃO) ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR PERICIA EGFR, pesquisa de mutação EGFR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR PERICIA K-RAS, pesquisa de mutação K-RAS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR PERICIA BRAF, pesquisa de mutação BRAF (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR 23/11/ /12/ /12/2008 PERICIA Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento do patologista PERICIA PERICIA Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica PERICIA Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista PERICIA Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista XXX Necrópsia de adulto/criança e natimorto com suspeita de anomalia genética NÃO --- XXX Necrópsia de embrião/feto até 500 gramas NÃO --- PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO POR CONGELAÇÃO DURANTE ATO CIRÚRGICO PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS PLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO POR CONGELAÇÃO DURANTE ATO CIRÚRGICO PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS PLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO POR CONGELAÇÃO DURANTE ATO CIRÚRGICO ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC DUT XXX Microscopia eletrônica NÃO --- PERICIA PERICIA PERICIA Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais sem deslocamento do patologista Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA (ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS) PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA DE MASSAS, ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS ORIENTADA OU NÃO POR PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA (ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS) ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Página 149 de 187 ROL

150 15/04/2009 PERICIA Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista AT.DIRETO Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block" AT.DIRETO Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block" AT.DIRETO Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados cutâneos AT.DIRETO Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica AT.DIRETO Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado AT.DIRETO Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados AT.DIRETO Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada 25/09/2014 PERICIA /03/2014 Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações) PERICIA Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada 11/03/2014 PERICIA Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada 11/03/2014 PERICIA Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada 10/08/ /06/ /06/ /12/ /11/ /12/ /12/ /02/ /02/ /12/2009 PERICIA Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco AT.DIRETO Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples AT.DIRETO Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples AT.DIRETO Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa AT.DIRETO AT.DIRETO Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples ou complexas (por margem) - máximo de três margens Procedimento diagnóstico em amputação de membros - sem causa oncológica AT.DIRETO Procedimento diagnóstico em amputação de membros - causa oncológica AT.DIRETO Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5 AT.DIRETO Coloração especial por coloração PERICIA Procedimento diagnóstico em imunofluorescência PERICIA Procedimento diagnóstico em painel de hibridização "in situ" PERICIA Procedimento diagnóstico por captura híbrida NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA DE MASSAS, ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS ORIENTADA OU NÃO POR PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO (EM PEÇA CIRÚRGICA, MATERIAL DE PUNÇÃO/BIÓPSIA E CITOLOGIA ESFOLIATIVA DA REGIÃO BUCO- MAXILO-FACIAL) PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS PLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE LÍQUIDOS E RASPADOS CUTÂNEOS PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE MATERIAL CÉRVICO-VAGINAL PROCEDIMENTO COLPOCITOLÓGICO HORMONAL PLES OU SERIADO PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO DE LÂMINAS PROCEDIMENTO COLPOCITOLÓGICO HORMONAL PLES OU SERIADO ANALISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO), DETECÇÃO POR TÉCNICAS IMUNO- HISTOQUÍMICAS RECEPTOR DE ESTROGÊNIO, ENSAIO IMUNO- HISTOQUÍMICO RECEPTOR DE PROGESTERONA, ENSAIO IMUNO-HISTOQUÍMICO PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS PLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS PLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA PLES OU COMPLEXA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA PLES OU COMPLEXA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM GRUPOS DE LINFONODOS, ESTRUTURAS VIZINHAS E MARGENS CIRÚRGICAS, DE PEÇAS ANATÔMICAS PLES OU COMPLEXAS PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA PLES OU COMPLEXA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA PLES OU COMPLEXA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS PLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" COLORAÇÕES ESPECIAIS, QUANDO NECESSÁRIAS AOS ANATOMOPATOLÓGICOS PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM IMUNOFLUORESCÊNCIA, DIRETA E INDIRETA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO POR HIBRIDIZAÇÃO "IN SITU" OU HIBRIDIZAÇÃO "IN SITU" POR FLUORESCÊNCIA CHLAMYDIA TRACHOMATIS, DETECÇÃO DO DNA POR TÉCNICAS DE HIBRIDIZAÇÃO OU PCR; CHLAMYDIA TRACHOMATIS, ANTÍGENO. BIOLOGIA MOLECULAR ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA OD PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 150 de 187 ROL

151 PERICIA PERICIA Procedimento diagnóstico por captura híbrida PERICIA Procedimento diagnóstico por captura híbrida PERICIA Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado) Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado) XXX Procedimento diagnóstico em citometria de imagens NÃO /12/2009 AT.DIRETO Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido PERICIA Citológico anatomia patológica, qualquer material PERICIA Citológico anatomia patológica, qualquer material PERICIA Citológico em líquido ascítico PERICIA Citológico em líquido ascítico PERICIA Citológico em líquido pericárdio PERICIA Citológico em líquido pericárdio PERICIA Citológico em líquido sinovial PERICIA Citológico em líquido sinovial PERICIA Citológico em outros materiais PERICIA Citológico em outros materiais PERICIA DNA citometria fluxo parafina - outros materiais PERICIA PERICIA Imprint de gânglio PERICIA Imprint de medula óssea PERICIA AP bióspia múltiplas (até 6 áreas) PERICIA AP biópsia mútliplas (de 7 a 10 áreas) Instabilidade de microssatélites (MSI), detecção por PCR, bloco de parafina NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT HPV (VÍRUS DO PAPILOMA HUMANO) - DETECÇÃO DO DNA POR TÉCNICAS DE HIBRIDIZAÇÃO PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO POR HIBRIDIZAÇÃO "IN SITU" OU HIBRIDIZAÇÃO "IN SITU" POR FLUORESCÊNCIA ANÁLISE DE DNA (CONTEÚDO E PLOIDIA) POR CITOMETRIA DE FLUXO IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAÇÕES LINFOCITÁRIAS - CITOMETRIA DE FLUXO PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO CITOPATOLÓGICO ONCÓTICO DE MATERIAL CÉRVICO-VAGINAL CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA PLES OU COMPLEXA CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA PLES OU COMPLEXA CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA PLES OU COMPLEXA CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA PLES OU COMPLEXA CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA ANATÔMICA OU CIRÚRGICA PLES OU COMPLEXA BIOLOGIA MOLECULAR HEMATOLOGIA LABORATORIAL LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) ANÁLISE DE DNA (CONTEÚDO E PLOIDIA) POR CITOMETRIA DE FLUXO PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS PLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS PLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS PLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIÓPSIAS PLES, PAAF, "IMPRINT" E "CELL-BLOCK" ANÁLISE MOLECULAR DE DNA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MOLECULAR ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA PERICIA Angiografia radioisotópica ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR XXX Cintilografia com hemácias marcadas NÃO --- PERICIA Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade) PERICIA Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade) PERICIA Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade) CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO (INFARTO AGUDO) CARDIOVASCULAR - IN VIVO CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FARMACOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CARDIOVASCULAR - IN VIVO CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FÍSICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR PAC PAC PAC PAC PAC PAC DUT PAC PAC PAC DUT PAC DUT Página 151 de 187 ROL

152 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade) 28/02/2013 PERICIA Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara híbrida PERICIA Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo) PERICIA Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso PERICIA Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço PERICIA Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - repouso CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO COM FLUORDEOXIGLICOSE (FDG-FLÚOR-18) CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO (INFARTO AGUDO) CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - ESFORÇO CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - REPOUSO CARDIOVASCULAR - IN VIVO CARDIOVASCULAR - IN VIVO CARDIOVASCULAR - IN VIVO CARDIOVASCULAR - IN VIVO CARDIOVASCULAR - IN VIVO CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR PERICIA Fluxo sanguíneo das extremidades FLUXO SANGUÍNEO DAS EXTREMIDADES CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA Quantificação de "shunt" da direita para a esquerda QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" DA DIREITA PARA A ESQUERDA CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA Quantificação de "shunt" periférico QUANTIFICAÇÃO DE "SHUNT" PERIFÉRICO CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR 17/12/2009 PERICIA Venografia radioisotópica VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR 02/05/ /05/2007 PERICIA Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológico PERICIA Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico PERICIA Cintilografia de perfusão do miocárido, associada à Dobutamina PERICIA Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estímulo CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FARMACOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FÍSICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - ESTRESSE FARMACOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTÍMULO CARDIOVASCULAR - IN VIVO CARDIOVASCULAR - IN VIVO CARDIOVASCULAR - IN VIVO DIGESTIVO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR PERICIA Cintilografia do fígado e do baço CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E DO BAÇO DIGESTIVO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA Cintilografia do fígado e vias biliares CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES DIGESTIVO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR 22/12/2011 PERICIA Cintilografia para detecção de hemorragia digestória ativa 24/11/2005 PERICIA Cintilografia para detecção de hemorragia digestória não ativa PERICIA Cintilografia para determinação do tempo de esvaziamento gástrico PERICIA Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (líquidos) PERICIA Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (semi-sólidos) PERICIA Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel PERICIA Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofágico PERICIA Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quantitativo) XXX Absorção de gorduras NÃO --- XXX Perdas proteicas NÃO --- PERICIA Cintilografia, receptores da Somatostatina com lutécio /02/2013 PERICIA Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 123) PERICIA Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 131) PERICIA Cintilografia da tireóide e/ou captação (tecnécio - 99m TC) CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTÓRIA CINTILOGRAFIA PARA DETERMINAÇÃO DO TEMPO DE ESVAZIAMENTO GÁSTRICO CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO (LÍQUIDOS E SEMI-SÓLIDOS) CINTILOGRAFIA PARA ESTUDO DE TRÂNSITO ESOFÁGICO (LÍQUIDOS E SEMI-SÓLIDOS) DIGESTIVO - IN VIVO DIGESTIVO - IN VIVO DIGESTIVO - IN VIVO DIGESTIVO - IN VIVO DIGESTIVO - IN VIVO CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTÍCULO DE MECKEL DIGESTIVO - IN VIVO CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO DIGESTIVO - IN VIVO FLUXO SANGUÍNEO HEPÁTICO (QUALITATIVO E QUANTITATIVO) DIGESTIVO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR CINTILOGRAFIA COM ANÁLOGO DE SOMATOSTATINA ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (IODO OU 123) ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (IODO OU 123) ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (TECNÉCIO - 99M TC) ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA Cintilografia das paratireóides CINTILOGRAFIA DAS PARATIREÓIDES ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases (PCI) PERICIA Teste de estímulo com TSH recombinante CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA PESQUISA DE METÁSTASES (PCI) TESTE DE ESTÍMULO COM TSH RECOMBINANTE ENDÓCRINO - IN VIVO ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR PERICIA Teste de supressão da tireóide com T3 TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE COM T3 ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA Teste do perclorato TESTE DO PERCLORATO ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA Cintilografia de corpo inteiro com metaiodobenzilguandina - iodo-123 TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE COM T3 ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA Cintilografia de corpo inteiro com MIBI marcada com tecnécio - 99m TESTE DO PERCLORATO ENDÓCRINO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA Cintilografia renal dinâmica CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA GENITURINÁRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR DIAGNÓSTICOS E PAC DUT PAC PAC PAC DUT PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC DUT PAC DUT PAC DUT PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 152 de 187 ROL

153 PERICIA Cintilografia renal dinâmica com diurético PERICIA Cintilografia renal estática (quantitativa ou qualitativa) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA COM DIURÉTICO OU INIBIDOR DA ECA CINTILOGRAFIA RENAL ESTÁTICA (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA) GENITURINÁRIO - IN VIVO GENITURINÁRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR PERICIA Cintilografia testicular (escrotal) CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) GENITURINÁRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA Cistocintilografia direta CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA GENITURINÁRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA Cistocintilografia indireta CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA GENITURINÁRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA Determinação da filtração glomerular PERICIA Determinação do fluxo plasmático renal PERICIA Renograma 17/12/2009 PERICIA Cintilografia do sistema retículo-endotelial (medula óssea) 17/12/2009 PERICIA Demonstração do sequestro de hemácias pelo baço 17/12/2009 PERICIA Determinação da sobrevida de hemácias DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO RENAL CINTILOGRAFIA RENAL DINÂMICA COM DIURÉTICO OU INIBIDOR DA ECA CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETÍCULO- ENDOTELIAL (MEDULA ÓSSEA) DEMONSTRAÇÃO DO SEQÜESTRO DE HEMÁCIAS PELO BAÇO DETERMINAÇÃO DA SOBREVIDA DE HEMÁCIAS GENITURINÁRIO - IN VIVO GENITURINÁRIO - IN VIVO GENITURINÁRIO - IN VIVO HEMATOLÓGICO - IN VIVO HEMATOLÓGICO - IN VIVO HEMATOLÓGICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR 17/12/2009 PERICIA Determinação do volume eritrocitário DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO HEMATOLÓGICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR 17/12/2009 PERICIA Determinação do volume plasmático DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTICO HEMATOLÓGICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR 17/12/2009 PERICIA Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling) PERICIA Cintilografia óssea (corpo total) CINTILOGRAFIA ÓSSEA (CORPO TOTAL) PERICIA Fluxo sanguíneo ósseo FLUXO SANGÜÍNEO ÓSSEO TESTE DE ABSORÇÃO DE VITAMINA B12 COM COBALTO - 57 (TESTE DE SCHILLING) HEMATOLÓGICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR MÚSCULO - ESQUELÉTICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR MÚSCULO - ESQUELÉTICO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA Cintilografia cerebral CINTILOGRAFIA CEREBRAL NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR XXX Cintilografia cerebral com FDG-18 F, em câmara hibrída NÃO --- PERICIA Cintilografia de perfusão cerebral CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO CEREBRAL NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA Cintilografia de perfusão cerebral ESTUDO DO TRÂNSITO LIQUÓRICO NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA Cisternocintilografia CISTERNOCINTILOGRAFIA NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA Cisternocintilografia para pesquisa de fístula liquórica CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FÍSTULA LIQUÓRICA NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR 17/12/2009 PERICIA Fluxo sanguíneo cerebral FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA Mielocintilografia MIELOCINTILOGRAFIA NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA Ventrículo-cintilografia VENTRÍCULO-CINTILOGRAFIA NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR 08/04/2008 PERICIA Cintilografia com análogo de somatostatina CINTILOGRAFIA COM ANÁLOGO DE SOMATOSTATINA PERICIA Cintilografia com gálio-67 CINTILOGRAFIA COM GÁLIO-67 PERICIA Cintilografia com leucócitos marcados PERICIA Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) XXX Cintilografia de corpo total com FDG-18 F, em câmara híbrida NÃO --- CINTILOGRAFIA COM LEUCÓCITOS MARCADOS CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) PERICIA Cintilografia de mama (bilateral) CINTILOGRAFIA DE MAMA 01/12/2006 PERICIA Demarcação radioisotópica de lesões tumorais 11/08/2005 PERICIA Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais 04/08/2005 PERICIA Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela PERICIA Linfocintilografia LINFOCINTILOGRAFIA PERICIA Quantificação da captação pulmonar com gálio-67 24/04/2014 PERICIA PET dedicado oncológico PERICIA Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar DEMARCAÇÃO RADIOISOTÓPICA DE LESÕES TUMORAIS DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LESÕES TUMORAIS DETECÇÃO INTRAOPERATÓRIA RADIOGUIADA DE LINFONODO SENTINELA QUANTIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR COM GÁLIO-67 PET-SCAN ONCOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CINTILOGRAFIA PARA DETECÇÃO DE ASPIRAÇÃO PULMONAR ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO RESPIRATÓRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR PERICIA Cintilografia pulmonar (inalação) CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO) RESPIRATÓRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA Cintilografia pulmonar (perfusão) CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSÃO) RESPIRATÓRIO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC AMB PAC DUT PAC PAC PAC Página 153 de 187 ROL

154 PERICIA Sessão médica para planejamento técnico de radioisotopoterapia CONSULTA MÉDICA 02/09/2014 PERICIA Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TRATAMENTO COM METAIODOBENZILGUANIDINA (MIBG) CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES TERAPIA - IN VIVO GERAIS GERAIS AMB MEDICINA NUCLEAR 17/12/2009 PERICIA Tratamento da policitemia vera TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA TERAPIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR 17/12/2009 PERICIA Tratamento de câncer da tireóide TRATAMENTO DE CÂNCER DA TIREÓIDE TERAPIA - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR 17/12/2009 PERICIA Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Graves) 17/12/2009 PERICIA Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Plummer) PERICIA Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90) PERICIA Tratamento de metástases ósseas (samário-153) 25/04/2014 PERICIA Tratamento de tumores neuroendócrinos PERICIA Controle após terapia com lutécio XXX Dacriocintilografia NÃO --- PERICIA Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NODULAR TÓXICO (GRAVES) TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BÓCIO NODULAR TÓXICO (PLUMMER) TRATAMENTO DE DOR ÓSSEA CAUSADA POR METÁSTASE COM SAMÁRIO-136 OU ESTRÔNCIO-90 TRATAMENTO DE DOR ÓSSEA CAUSADA POR METÁSTASE COM SAMÁRIO-136 OU ESTRÔNCIO-90 TRATAMENTO DE TUMORES NEUROENDÓCRINOS TRATAMENTO DE DOR ÓSSEA CAUSADA POR METÁSTASE COM SAMÁRIO-136 OU ESTRÔNCIO-90 IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) TERAPIA - IN VIVO TERAPIA - IN VIVO TERAPIA - IN VIVO TERAPIA - IN VIVO TERAPIA - IN VIVO TERAPIA - IN VIVO OUTROS - IN VIVO AT.DIRETO RX - Crânio - 2 incidências RADIOGRAFIA DE CRÂNIO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Crânio - 3 incidências RADIOGRAFIA DE CRÂNIO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Crânio - 4 incidências RADIOGRAFIA DE CRÂNIO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral RADIOGRAFIA DE ORELHA, MASTÓIDES OU ROCHEDOS RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Órbitas - bilateral RADIOGRAFIA DE ÓRBITAS RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Seios da face RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Sela túrcica RADIOGRAFIA DE SELA TÚRCICA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Maxilar inferior RADIOGRAFIA DE MANDÍBULA/MAXILA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Ossos da face RADIOGRAFIA DE OSSOS DA FACE RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides AT.DIRETO RX - Articulação temporomandibular - bilateral RADIOGRAFIA DE ARCOS ZIGOMÁTICOS OU MALAR OU APÓFISES ESTILÓIDES RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR RADIOGRAFIAS RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Adenóides ou cavum RADIOGRAFIA DE ADENÓIDES OU CAVUM RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia) XXX RX - Teleperfil em cefalostato - sem traçado NÃO --- RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) RADIOGRAFIAS MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR MEDICINA NUCLEAR PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC OD XXX RX - Teleperfil em cefalostato - com traçado NÃO --- PERICIA RX - Arcada dentária (por arcada) RADIOGRAFIA DE MANDÍBULA/MAXILA RADIOGRAFIAS PERICIA RX - Arcada dentária (por arcada) RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL (BITE-WING) RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Radiografia peri-apical RADIOGRAFIA PERIAPICAL RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Radiografia oclusal RADIOGRAFIA OCLUSAL RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide PLANIGRAFIA LINEAR DE CRÂNIO OU SELA TÚRCICA OU FACE OU MASTÓIDE RADIOGRAFIAS 17/12/2009 AT.DIRETO RX - Incidência adicional de crânio ou face RADIOGRAFIA DE CRÂNIO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Coluna cervical - 3 incidências RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Coluna cervical - 5 incidências RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Coluna dorsal - 2 incidências RADIOGRAFIA DE COLUNA DORSAL RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Coluna dorsal - 4 incidências RADIOGRAFIA DE COLUNA DORSAL RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Coluna lombo-sacra - 3 incidências RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA RADIOGRAFIAS OD OD OD Página 154 de 187 ROL

155 AT.DIRETO RX - Coluna lombo-sacra - 5 incidências RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Sacro-coccix RADIOGRAFIA DE SACRO-COCCIX RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Coluna dorso-lombar para escoliose RADIOGRAFIA DE COLUNA DORSO-LOMBAR RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Coluna total para escoliose (telespondilografia) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT RADIOGRAFIA DE COLUNA TOTAL (TELESPONDILOGRAFIA) RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL RADIOGRAFIAS 17/12/2009 AT.DIRETO RX - Incidência adicional de coluna RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL RADIOGRAFIAS 17/12/2009 AT.DIRETO RX - Incidência adicional de coluna RADIOGRAFIA DE COLUNA DORSAL RADIOGRAFIAS 17/12/2009 AT.DIRETO RX - Incidência adicional de coluna RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Esterno RADIOGRAFIA DE ESTERNO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Articulação esternoclavicular RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Costelas - por hemitórax RADIOGRAFIA DE COSTELAS RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Clavícula RADIOGRAFIA DE CLAVÍCULA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Omoplata ou escápula RADIOGRAFIA DE ESCÁPULA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Articulação acromioclavicular AT.DIRETO RX - Articulação escapuloumeral (ombro) RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO ESCAPULOUMERAL (OMBRO) RADIOGRAFIAS RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Braço RADIOGRAFIA DE BRAÇO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Cotovelo RADIOGRAFIA DE COTOVELO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Antebraço RADIOGRAFIA DE ANTEBRAÇO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Punho RADIOGRAFIA DE PUNHO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Mão ou quirodáctilo RADIOGRAFIA DE MÃO OU QUIRODÁCTILO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Mãos e punhos para idade óssea RADIOGRAFIA DE MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA RADIOGRAFIAS 17/12/2009 AT.DIRETO RX - Incidência adicional de membro superior RADIOGRAFIA DE ANTEBRAÇO RADIOGRAFIAS 17/12/2009 AT.DIRETO RX - Incidência adicional de membro superior RADIOGRAFIA DE BRAÇO RADIOGRAFIAS PERICIA RX - Escafóide RADIOGRAFIA DE ANTEBRAÇO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Bacia RADIOGRAFIA DE BACIA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Articulações sacroilíacas AT.DIRETO RX - Articulação coxofemoral (quadril) RADIOGRAFIA DE SACROILÍACAS RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL (QUADRIL) RADIOGRAFIAS RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Coxa RADIOGRAFIA DE COXA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Joelho RADIOGRAFIA DE JOELHO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Patela RADIOGRAFIA DE PATELA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Perna RADIOGRAFIA DE PERNA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Articulação tibiotársica (tornozelo) RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO TIBIOTÁRSICA (TORNOZELO) RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Pé ou pododáctilo RADIOGRAFIA DE PÉ OU PODODÁCTILO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Calcâneo RADIOGRAFIA DE CALCÂNEO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Escanometria ESCANOMETRIA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Panorâmica dos membros inferiores RADIOGRAFIA PANORÂMICA DOS MEMBROS INFERIORES RADIOGRAFIAS 17/12/2009 AT.DIRETO RX - Incidência adicional de membro inferior RADIOGRAFIA DE COXA RADIOGRAFIAS 17/12/2009 AT.DIRETO RX - Incidência adicional de membro inferior RADIOGRAFIA DE JOELHO RADIOGRAFIAS 17/12/2009 AT.DIRETO RX - Incidência adicional de membro inferior RADIOGRAFIA DE PERNA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Tórax - 1 incidência RADIOGRAFIA DE TÓRAX RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Tórax - 2 incidências RADIOGRAFIA DE TÓRAX RADIOGRAFIAS Página 155 de 187 ROL

156 AT.DIRETO RX - Tórax - 3 incidências RADIOGRAFIA DE TÓRAX RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Tórax - 4 incidências RADIOGRAFIA DE TÓRAX RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Coração e vasos da base AT.DIRETO RX - Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe AT.DIRETO RX - Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) XXX RX - Abreugrafia 100 mm NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT RADIOGRAFIA DE CORAÇÃO E VASOS DA BASE PLANIGRAFIA DE TÓRAX, OU LARINGE RADIOGRAFIA DE LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOÇO (PARTES MOLES) RADIOGRAFIAS RADIOGRAFIAS RADIOGRAFIAS XXX RX - Abreugrafia 35 ou 70 mm NÃO --- AT.DIRETO RX - Deglutograma DEGLUTOGRAMA OU VIDEODEGLUTOGRAMA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Videodeglutograma DEGLUTOGRAMA OU VIDEODEGLUTOGRAMA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Esôfago RADIOGRAFIA DE ESÔFAGO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Estômago e duodeno RADIOGRAFIA DE ESTÔMAGO E DUODENO RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Esôfago - hiato - estômago e duodeno AT.DIRETO RX - Trânsito e morfologia do delgado AT.DIRETO RX - Estudo do delgado com duplo contraste AT.DIRETO RX - Clister ou enema opaco (duplo contraste) RADIOGRAFIA DE ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E DUODENO TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO APARELHO DIGESTIVO ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE CLISTER OU ENEMA OPACO (DUPLO CONTRASTE) RADIOGRAFIAS RADIOGRAFIAS RADIOGRAFIAS RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Defecograma DEFECOGRAMA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Colangiografia intra-operatória COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA (PELO DRENO) RADIOGRAFIAS PERICIA RX - Colangiografia pré-operatória COLANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA RADIOGRAFIAS XXX RX - Colangiografia venosa NÃO --- XXX RX - Colangiografia venosa com tomografias NÃO --- XXX RX - Colecistograma oral NÃO --- XXX RX - Colecistograma oral com prova motora NÃO --- XXX RX - Duodenografia hipotônica NÃO --- PERICIA RX - Trânsito colônico XXX RX - Colangiografia endoscópica NÃO --- PERICIA RX - Videodefecograma XXX RX - Videodefecograma com manometria anorretal NÃO --- AT.DIRETO RX - Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO APARELHO DIGESTIVO RADIOGRAFIAS TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO APARELHO DIGESTIVO RADIOGRAFIAS UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRÉ E PÓS- MICCIONAL RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Pielografia ascendente PIELOGRAFIA ASCENDENTE RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Urografia venosa minutada UROGRAFIA VENOSA MINUTADA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Urografia venosa com nefrotomografia UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Uretrocistografia de adulto URETROCISTOGRAFIA RADIOGRAFIAS 04/07/2011 AT.DIRETO RX - Uretrocistografia de criança (até 12 anos) URETROCISTOGRAFIA RADIOGRAFIAS PERICIA RX - Tomografia renal sem contraste TOMOGRAFIA RENAL RADIOGRAFIAS PERICIA RX - Pênis URETROCISTOGRAFIA RADIOGRAFIAS PERICIA RX - Uretrocistografia retrógada TOMOGRAFIA RENAL RADIOGRAFIAS XXX RX - Nefrograma, basal e após captopril NÃO --- AT.DIRETO RX - Abdome simples RADIOGRAFIA DE ABDOME PLES RADIOGRAFIAS AT.DIRETO RX - Abdome agudo RADIOGRAFIA DE ABDOME AGUDO RADIOGRAFIAS 11/02/2014 AT.DIRETO Mamografia convencional bilateral MAMOGRAFIA CONVENCIONAL RADIOGRAFIAS 15/04/2008 PERICIA Mamografia digital bilateral MAMOGRAFIA DIGITAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) RADIOGRAFIAS PAC DUT Página 156 de 187 ROL

157 21/11/2006 PERICIA RX - Ampliação ou magnificação de lesão mamária 25/04/2014 PERICIA RX - Esqueleto (incidências básicas de: crânio, coluna, bacia e membros) 17/12/2009 PERICIA Densitometria óssea (um segmento) 07/11/2012 PERICIA Densitometria óssea - rotina: coluna e fêmur (ou dois segmentos) 17/12/2009 PERICIA Densitometria óssea - corpo inteiro (avaliação de massa óssea ou de composição corporal) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT AMPLIAÇÃO OU MAGNIFICAÇÃO DE LESÃO MAMÁRIA RADIOGRAFIAS CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO RADIOGRAFIAS DENSITOMETRIA ÓSSEA - QUALQUER SEGMENTO RADIOGRAFIAS DENSITOMETRIA ÓSSEA - QUALQUER SEGMENTO RADIOGRAFIAS DENSITOMETRIA ÓSSEA - QUALQUER SEGMENTO RADIOGRAFIAS 17/12/2009 PERICIA RX - Avaliação de fraturas vertebrais por DXA MORFOMETRIA DIGITAL (COLUNA OU FÊMUR) RADIOGRAFIAS PERICIA Planigrafia de osso PLANIGRAFIA DE OSSO RADIOGRAFIAS XXX Xeromamografia NÃO --- XXX Biópsia de mama, dirigida por RM NÃO --- PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por estereotaxia (não inclui exame de imagem) Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por US (não inclui exame de imagem) Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por RM (não inclui exame de imagem) Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por estereotaxia (não inclui o exame de base) Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por estereotaxia (não inclui o exame de base) Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por US (não inclui o exame de base) Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por TC (não inclui o exame de base) Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por US (não inclui o exame de imagem) Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por RM (não inclui o exame de imagem) PERICIA Mamotomia por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) PERICIA Mamotomia por US (não inclui o exame de imagem) XXX Mamotomia por RM (não inclui o exame de imagem) NÃO --- MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA, ORIENTADA POR MAMOGRAFIA, ULTRASSONOGRAFIA, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA OU RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA, ORIENTADA POR MAMOGRAFIA, ULTRASSONOGRAFIA, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA OU RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA, ORIENTADA POR MAMOGRAFIA, ULTRASSONOGRAFIA, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA OU RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA, ORIENTADA POR MAMOGRAFIA, ULTRASSONOGRAFIA, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA OU RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA DE MASSAS, ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS ORIENTADA OU NÃO POR PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA DE MASSAS, ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS ORIENTADA OU NÃO POR PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA DE MASSAS, ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS ORIENTADA OU NÃO POR MARCAÇÃO PRÉ-CIRÚRGICA POR ESTEREOTAXIA, ORIENTADA POR MAMOGRAFIA, ULTRASSONOGRAFIA, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA OU RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA DE MASSAS, ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS ORIENTADA OU NÃO POR BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR US OU RX - AGULHA GROSSA BIÓPSIA PERCUTÂNEA DE FRAGMENTO MAMÁRIO (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR US OU RX - AGULHA GROSSA MAMAS MAMAS MAMAS MAMAS MAMAS MAMAS MAMAS PAREDE TORÁCICA PAC PAREDE TORÁCICA PAC PAREDE TORÁCICA PAC PAREDE TORÁCICA PAC ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA PAREDE TORÁCICA PAC ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US PAREDE TORÁCICA PAC DUT (MAMOTOMIA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO MAMAS BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US PAREDE TORÁCICA PAC DUT (MAMOTOMIA) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO MAMAS XXX Ductografia (por mama) NÃO --- PERICIA Sialografia (por glândula) SIALOGRAFIA RADIOGRAFIAS 17/12/2009 PERICIA Histerossalpingografia HISTEROSSALPINGOGRAFIA RADIOGRAFIAS PERICIA Artrografia ou pneumoartrografia ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA RADIOGRAFIAS Página 157 de 187 ROL

158 PERICIA Fistulografia FISTULOGRAFIA RADIOGRAFIAS 12/08/2014 PERICIA Colangiografia transcutânea COLANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA RADIOGRAFIAS PERICIA Colangiopancreatografia retrógrada COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA RADIOGRAFIAS 17/12/2009 PERICIA Dacriocistografia DACRIOCISTOGRAFIA RADIOGRAFIAS 05/12/2006 PERICIA Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame de base) XXX Broncografia (por punção ou entubação traqueal) NÃO --- XXX Broncografia unilateral NÃO --- XXX Pneumoperitônio (RX) NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) RADIOGRAFIAS PAC PERICIA XXX Colocação de marcador de local da intervenção NÃO --- PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX (não inclui o exame de base) Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX (não inclui o exame de base) Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US (não inclui o exame de base) Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US (não inclui o exame de base) Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC (não inclui o exame de base) Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC (não inclui o exame de base) Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RM (não inclui o exame de base) PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR RX (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) PUNÇÃO ASPIRATIVA OU BIÓPSIA ORIENTADA POR PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR US PUNÇÃO VASCULAR ORIENTADA POR US PUNÇÃO ASPIRATIVA ORIENTADA POR TC PUNÇÃO ASPIRATIVA OU BIÓPSIA ORIENTADA POR PUNÇÃO ASPIRATIVA OU BIÓPSIA ORIENTADA POR RADIOGRAFIAS MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR ULTRASSONOGRAFIA ULTRASSONOGRAFIA PERICIA Mielografia segmentar (por segmento) MIELOGRAFIA RADIOGRAFIAS PERICIA Mielografia segmentar (por segmento) PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR RADIOGRAFIAS PERICIA Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral 21/12/2011 XXX Colheita seletiva de sangue para dosagem hormonal NÃO --- PERICIA Avaliação hemodinâmica por cateterismo (aferimento de pressão ou fluxo arterial ou venoso) TESTE DE OCLUSÃO DE ARTÉRIA CARÓTIDA OU VERTEBRAL AVALIAÇÃO HEMODINÂMICA POR CATETERISMO (AFERIMENTO DE PRESSÃO OU FLUXO ARTERIAL OU VENOSO) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR RADIOGRAFIAS RADIOGRAFIAS 16/09/2009 PERICIA Radioscopia diagnóstica RADIOSCOPIA DIAGNÓSTICA RADIOGRAFIAS Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE 26/04/2010 PERICIA ou fração) PROCEDIMENTO CIRÚRGICO RADIOGRAFIAS AORTOGRAFIA ABDOMINAL POR PUNÇÃO PERICIA Aortografia abdominal por punção translombar TRANSLOMBAR RADIOGRAFIAS PERICIA Angiografia por punção ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO RADIOGRAFIAS PERICIA Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA (VIA FEMURAL) CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO, SELETIVO OU SUPERSELETIVO RADIOGRAFIAS 01/06/2005 PERICIA Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por vaso ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA (VIA FEMURAL) CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR 01/06/2005 PERICIA Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por vaso 31/05/2007 PERICIA /05/2007 PERICIA Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal - por vaso Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal - por vaso 20/02/2006 PERICIA Angiografia transoperatória de posicionamento ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO, SELETIVO OU SUPERSELETIVO RADIOGRAFIAS ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA (VIA FEMURAL) CARDIOVASCULAR - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NÃO SELETIVO, SELETIVO OU SUPERSELETIVO ANGIOGRAFIA TRANSOPERATÓRIA DE POSICIONAMENTO RADIOGRAFIAS RADIOGRAFIAS 27/09/2006 PERICIA Angiografia pós-operatória de controle ANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO RADIOGRAFIAS PERICIA Flebografia por punção venosa unilateral FLEBOGRAFIA POR PUNÇÃO VENOSA RADIOGRAFIAS PERICIA Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO RADIOGRAFIAS PERICIA Portografia trans-hepática PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA RADIOGRAFIAS PERICIA Esplenoportografia percutânea ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTÂNEA RADIOGRAFIAS PERICIA Linfangioadenografia unilateral LINFANGIOADENOGRAFIA RADIOGRAFIAS 17/12/2009 PERICIA Cavernosografia CAVERNOSOGRAFIA RADIOGRAFIAS PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 158 de 187 ROL

159 PERICIA Fármaco-cavernosografia (dinâmica) FÁRMACO-CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA) RADIOGRAFIAS XXX Angiografia Medular NÃO --- XXX Ablação percutânea de tumor torácico (qualquer método) NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA Ablação percutânea de tumor hepático (qualquer método) - metodo intervencionista/terapêutico por imagem ESCLEROSE PERCUTÂNEA DIRIGIDA OU NÃO DE TUMOR HEPÁTICO (ALCOOLIZAÇÃO) FÍGADO E VIAS BILIARES XXX Ablação percutânea de tumor ósseo (qualquer método) NÃO --- XXX Ablação percutânea de tumor (qualquer método) NÃO --- PERICIA Alcoolização percutânea de angioma 20/02/2014 INFILTRAÇÃO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS PERICIA Angioplastia de ramo intracraniano ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, MUCOSAS E ANEXOS PAC 20/02/2014 PERICIA Angioplastia de ramo intracraniano ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL PERICIA Angioplastia de tronco supra-aórtico ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PAC PERICIA Angioplastia de tronco supra-aórtico PERICIA Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL COARCTAÇÃO DA AORTA - CORREÇÃO CIRÚRGICA PERICIA Angioplastia de artéria visceral - por vaso ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR DEFEITOS CARDÍACOS CONGÊNITOS MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PAC PERICIA Angioplastia de artéria visceral - por vaso PERICIA Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de fígado transplantado ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PAC PERICIA Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de fígado transplantado ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PERICIA PERICIA Angioplastia renal para tratamento de hipertensão renovascular ou outra condição Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado ANGIOPLASTIA RENAL RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL SISTEMA URINÁRIO ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PERICIA Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL PERICIA Angioplastia de ramos hipogástricos para tratamento de impotência ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PAC PERICIA Angioplastia de ramos hipogástricos para tratamento de impotência ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL PERICIA Angioplastia de tronco venoso ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PAC PERICIA Angioplastia de tronco venoso ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL PERICIA Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD-CHIARI ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PAC Página 159 de 187 ROL

160 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 20/02/ /02/ /01/ /02/ /08/2005 PERICIA Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD-CHIARI ANGIOPLASTIA EM ENXERTOS VENOSOS E/OU ARTERIAIS COM OU SEM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM USO DE DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO EMBÓLICA DISTAL PERICIA Angioplastia transluminal percutânea ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA PERICIA Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de obstrução arterial ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA PERICIA Colocação de stent em ramo intracraniano PERICIA Colocação de stent em tronco supra-aórtico PERICIA Colocação de stent aórtico PERICIA Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI PERICIA Colocação de cateter venoso central ou portocath PERICIA Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP PERICIA Colocação de stent em artéria visceral - por vaso PERICIA Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial ou venosa COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO) COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO) COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO) COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO) COLOCAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL OU PORTOCATH COLOCAÇÃO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENÇÃO DE TEP COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO) COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO) MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC 14/09/ /02/2013 PERICIA PERICIA Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de aneurisma periférico Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de fístula arteriovenosa IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA OU DISSECÇÃO DE AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT- GRAFT) COLOCAÇÃO DE STENT VASCULAR (ARTERIAL OU VENOSO) MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PAC 28/02/ /04/2007 PERICIA Colocação de stent em estenose vascular de enxerto transplantado PERICIA Colocação de stent em traquéia ou brônquio PERICIA Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTÂNEA DE MÚLTIPLOS VASOS OU DE BIFURCAÇÃO COM IMPLANTE DE STENT COLOCAÇÃO DE STENT EM TRAQUÉIA OU BRÔNQUIO COLOCAÇÃO DE STENT ESOFAGIANO, INTESTINAL OU RETAL PERICIA Colocação de stent biliar COLOCAÇÃO DE STENT BILIAR PERICIA Colocação de stent renal COLOCAÇÃO DE STENT RENAL PERICIA Colocação percutânea de cateter pielovesical PERICIA Colocação percutânea de stent vascular COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER PIELOVESICAL COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR HEMODINÂMICA - CARDIOLOGIA ( DIAGNÓSTICOS/) MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC 05/02/ /08/ /02/ /02/2013 PERICIA Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular PERICIA Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial PERICIA Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário PERICIA Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático PUNÇÃO EXTRA-ARTICULAR DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA/ ARTROCENTESE (INFILTRAÇÃO/AGULHAMENTO SECO) ORIENTADO OU NÃO POR MÉTODO DE DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE BILIAR CICATRICIAL DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE CONDUTO URINÁRIO DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSE DE DUCTO PANCREÁTICO GERAIS MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PAC PAC Página 160 de 187 ROL

161 12/08/ /02/ /02/2013 PERICIA Aterectomia percutânea orientada por RX PERICIA Drenagem percutânea de coleção pleural NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ATERECTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PLEURAL PERICIA Drenagem percutânea de pneumotórax DRENAGEM PERCUTÂNEA DE PNEUMOTÓRAX PERICIA Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal PERICIA Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC PERICIA Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal PERICIA Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático PERICIA Drenagem percutânea de cisto hepático ou pancreático DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PULMONAR OU MEDIASTINAL ORIENTADA OU NÃO POR US OU TC DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO PULMONAR OU MEDIASTINAL ORIENTADA OU NÃO POR US OU TC DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO ABDOMINAL, RETROPERITONEAL, PÉLVICA ORIENTADA OU NÃO POR US OU TC DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO OU ABCESSO HEPÁTICO OU PANCREÁTICO DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO OU ABCESSO HEPÁTICO OU PANCREÁTICO PERICIA Drenagem percutânea de via biliar DRENAGEM PERCUTÂNEA DE VIA BILIAR PERICIA Drenagem percutânea de cisto renal PERICIA Drenagem percutânea de abscesso renal PERICIA Drenagem percutânea de coleção infectada profunda PERICIA Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal ou pélvico PERICIA Drenagem percutânea não especificada DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO OU ABCESSO RENAL DRENAGEM PERCUTÂNEA DE CISTO OU ABCESSO RENAL DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO ABDOMINAL, RETROPERITONEAL, PÉLVICA ORIENTADA OU NÃO POR US OU TC DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR PERICIA Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular - por vaso EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL PERICIA Embolização de aneurisma cerebral por oclusão vascular - por vaso EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL PERICIA PERICIA Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna - por vaso PERICIA Embolização para tratamento de epistaxe PERICIA Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral PERICIA Embolização brônquica para tratamento de hemoptise PERICIA Embolização pulmonar para tratamento de fístula arteriovenosa ou outra situação PERICIA Embolização de varizes esofagianas ou gástricas EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU MEDULAR EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL EMBOLIZAÇÃO BRÔNQUICA PARA TRATAMENTO DE HEMOPTISE EMBOLIZAÇÃO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA OU OUTRA SITUAÇÃO EMBOLIZAÇÃO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU GÁSTRICAS PERICIA Embolização de hemorragia digestiva EMBOLIZAÇÃO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA PERICIA Embolização de ramo portal EMBOLIZAÇÃO DE RAMO PORTAL PERICIA Embolização esplênica para tratamento de hiperesplenismo ou outra situação EMBOLIZAÇÃO ESPLÊNICA PARA TRATAMENTO DE HIPERESPLENISMO OU OUTRA SITUAÇÃO MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 161 de 187 ROL

162 28/02/ /02/ /08/ /01/2008 PERICIA Embolização arterial para tratamento de priapismo PERICIA Embolização para tratamento de impotência PERICIA PERICIA Embolização de ramos hipogástricos para tratamento de sangramento ginecológico Embolização seletiva de fístula ou aneurisma renal para tratamento de hematúria PERICIA Embolização de artéria renal para nefrectomia NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO EMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE IMPOTÊNCIA EMBOLIZAÇÃO DE RAMOS HIPOGÁSTRICOS PARA TRATAMENTO DE SANGRAMENTO GINECOLÓGICO EMBOLIZAÇÃO SELETIVA DE FÍSTULA OU ANEURISMA RENAL PARA TRATAMENTO DE HEMATÚRIA EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA RENAL PARA NEFRECTOMIA PERICIA Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima - por vaso EMBOLIZAÇÃO DE FÍSTULA ARTERIOVENOSA PERICIA Embolização de malformação vascular - por vaso EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÃO VASCULAR PERICIA Embolização de malformação vascular - por vaso ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE MALFORMAÇÕES VENOSAS PERICIA Embolização de pseudoaneurisma - por vaso EMBOLIZAÇÃO DE PSEUDOANEURISMA PERICIA Embolização de artéria uterina para tratamento de mioma ou outras situações PERICIA Embolização de veia espermática para tratamento de varicocele EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) EMBOLIZAÇÃO DE VEIA ESPERMÁTICA PARA TRATAMENTO DE VARICOCELE MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC DUT PAC 17/02/ /02/ /02/ /02/2013 XXX Embolização de veias ovarianas para tratamento de varicocele NÃO --- XXX Embolização definitiva não especificada acima - por vaso NÃO --- PERICIA Embolização de tumor de cabeça e pescoço PERICIA Embolização de tumor do aparelho digestivo PERICIA Embolização de tumor ósseo ou de partes moles PERICIA Embolização de tumor não especificado PERICIA Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC PERICIA Gastrostomia percutânea orientada por RX ou TC PERICIA Colecistostomia percutânea orientada por RX, US ou TC PERICIA Esclerose percutânea de cisto pancreático PERICIA Celostomia percutânea orientada por RX ou TC CECOSTOMIA 07/01/ /02/2013 PERICIA Celostomia percutânea orientada por RX ou TC PERICIA Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM PERICIA Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM PERICIA Exérese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR - QUALQUER LOCALIZAÇÃO (EXCETO PARA ARTÉRIA UTERINA) EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR - QUALQUER LOCALIZAÇÃO (EXCETO PARA ARTÉRIA UTERINA) EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR - QUALQUER LOCALIZAÇÃO (EXCETO PARA ARTÉRIA UTERINA) EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR - QUALQUER LOCALIZAÇÃO (EXCETO PARA ARTÉRIA UTERINA) TRAQUEOTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX OU TC COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US OU TC ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE CISTO PANCREÁTICO DRENAGEM PERCUTÂNEA DE COLEÇÃO ABDOMINAL, RETROPERITONEAL, PÉLVICA ORIENTADA OU NÃO POR US OU TC NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM PIELOGRAFIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR MÉTODOS DE EXÉRESE PERCUTÂNEA DE TUMOR ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM PERICIA Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoço QUIMIOTERAPIA POR CATETER MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 162 de 187 ROL

163 18/02/ /07/ /10/ /04/ /09/ /05/ /02/ /07/ /02/ /02/ /12/2012 PERICIA Quimioembolização para tratamento de tumor hepático PERICIA Quimioterapia por cateter intra-arterial PERICIA PERICIA PERICIA TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento de hipertensão portal Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft) Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft) XXX Tratamento de pseudoaneurisma por compressão com US-Doppler NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT QUIMIOEMBOLIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE TUMOR HEPÁTICO CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSÃO PORTAL IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA OU DISSECÇÃO DE AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT- GRAFT) IMPLANTE DE ENDOPRÓTESE EM ANEURISMA OU DISSECÇÃO DE AORTA ABDOMINAL OU TORÁCICA COM STENT REVESTIDO (STENT- GRAFT) PERICIA Tratamento do vasoespasmo pós-trauma TRATAMENTO DO VASOESPASMO PERICIA Trombectomia mecânica para tratamento de TEP TROMBECTOMIA PERICIA Trombectomia mecânica venosa TROMBECTOMIA PERICIA Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP TROMBECTOMIA PERICIA Trombólise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso PERICIA Trombólise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesentérica PERICIA Trombólise medicamentosa em troncos supra-aórticos e intracranianos PERICIA Repermeabilização tubária para tratamento de infertilidade PERICIA Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX, US ou TC PERICIA Retirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, US ou TC PERICIA Retirada percutânea de corpo estranho intravascular PERICIA Osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia e outras) PERICIA Discografia DISCOGRAFIA PERICIA Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou US XXX Trituração de calcificação tendínea orientada por RX ou US NÃO --- TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA TROMBÓLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA REPERMEABILIZAÇÃO/RECANALIZAÇÃO TUBÁRIA - EXCETO PARA REVERSÃO DE LAQUEADURA TUBÁRIA RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES ORIENTADA POR RX, US OU TC RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX, US OU TC RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA (VERTEBROPLASTIA) LITOTRIPSIA MECÂNICA DE CÁLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX OU US PERICIA Sinusografia (abscessografia) SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA) PERICIA Paracentese orientada por RX ou US PARACENTESE ORIENTADA POR RX OU US PERICIA Manipulação de drenos pós-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM) PERICIA Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida por RX, US, TC ou RM XXX Escleroterapia de cistos (renais, hepáticos, ovarianos), orientada por imagem AT.DIRETO US - Globo ocular - bilateral NÃO --- MANIPULAÇÃO DE DRENOS PÓS-DRENAGEM ORIENTADA OU NÃO POR ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE NÓDULOS BENIGNOS DIRIGIDA OU NÃO POR RX, US, TC, RM ULTRASSONOGRAFIA DE GLOBO OCULAR COM OU SEM DOPPLER COLORIDO MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 163 de 187 ROL

164 17/04/2009 AT.DIRETO US - Globo ocular com Doppler colorido - bilateral 17/12/2009 AT.DIRETO US - Glândulas salivares (todas) 22/07/2014 PERICIA US - Torácico extracardíaco 22/07/2014 PERICIA Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário 22/07/ /02/2014 PERICIA /02/2014 PERICIA Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica - em repouso PERICIA Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores - por feto 22/07/2014 PERICIA Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico) PERICIA Ecodopplercardiograma transtorácico NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ULTRASSONOGRAFIA DE GLOBO OCULAR COM OU SEM DOPPLER COLORIDO ULTRASSONOGRAFIA DE GLÂNDULAS SALIVARES ULTRASSONOGRAFIA TORÁCICA EXTRACARDÍACA ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE INTRACAVITÁRIO ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE PARA PERFUSÃO MIOCÁRDICA ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMACOLÓGICO/ESTRESSE FÍSICO ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO 23/07/2014 AT.DIRETO US - Mamas ULTRASSONOGRAFIA DE MAMA 17/12/2009 AT.DIRETO US - Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais) ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME TOTAL ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA 17/12/2009 AT.DIRETO US - Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas e baço) ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME SUPERIOR ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA 22/07/2014 PERICIA US - Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) 17/12/2009 AT.DIRETO US - Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais) 30/06/2005 AT.DIRETO US - Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) AT.DIRETO US - Dermatológico - pele e subcutâneo 17/12/2009 AT.DIRETO US - Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio) 02/09/2014 AT.DIRETO US - Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão) ULTRASSONOGRAFIA DE RETROPERITÔNIO (GRANDES VASOS OU ADRENAIS) ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME INFERIOR MASCULINO ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME INFERIOR ULTRASSONOGRAFIA DERMATOLÓGICA - PELE E SUBCUTÂNEO ULTRASSONOGRAFIA DE ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE, ESCROTO, PÊNIS OU CRÂNIO) ULTRASSONOGRAFIA DE ESTRUTURAS SUPERFICIAIS OU PARTES MOLES 03/02/2014 AT.DIRETO US - Articular (por articulação) ULTRASSONOGRAFIA ARTICULAR 22/07/2014 PERICIA US - Obstétrica 22/07/2014 PERICIA US - Obstétrica 22/07/2014 PERICIA US - Obstétrica 22/07/2014 PERICIA US - Obstétrica 22/07/2014 PERICIA US - Obstétrica 22/07/2014 PERICIA US - Obstétrica com Doppler colorido 22/07/2014 PERICIA US - Obstétrica com translucência nucal 22/07/2014 PERICIA US - Obstétrica morfológica 22/07/2014 PERICIA US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto 22/07/2014 PERICIA US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto 22/07/2014 PERICIA US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto 22/07/2014 PERICIA US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto 22/07/2014 PERICIA US - Obstétrica gestação múltipla: cada feto 22/07/2014 PERICIA US - Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto 22/07/2014 PERICIA US - Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) 22/07/2014 BALCÃO US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina) ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA CONVENCIONALCOM OU SEM DOPPLER COLORIDO ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA ENDOVAGINAL ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA CONVENCIONALCOM OU SEM DOPPLER COLORIDO ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA CONVENCIONALCOM OU SEM DOPPLER COLORIDO ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA ENDOVAGINAL ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA CONVENCIONALCOM OU SEM DOPPLER COLORIDO ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA ENDOVAGINAL ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR ) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA AMB AMB AMB AMB AMB AMB AMB AMB AMB AMB AMB AMB AMB AMB AMB AMB Página 164 de 187 ROL

165 PERICIA US - Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) XXX US - Histerossonografia NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAÇÃO (INCLUI ABDOME INFERIOR ) 22/07/2014 PERICIA US - Próstata transretal (não inclui abdome inferior masculino) ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL 22/07/2014 PERICIA Doppler colorido transfontanela 14/07/ /05/2014 PERICIA PERICIA Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares) 06/02/2014 PERICIA Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada 10/07/2014 PERICIA Doppler colorido de aorta e artérias renais DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS (CARÓTIDAS E VERTEBRAIS) DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS VENOSOS (SUBCLÁVIAS E JUGULARES) DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS (INCLUI CORAÇÃO) DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTÉRIAS RENAIS 15/05/2014 PERICIA Doppler colorido de aorta e ilíacas DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILÍACAS 14/07/2014 PERICIA Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e inferior e tronco celíaco) DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS VISCERAIS (MESENTÉRICAS SUPERIOR E INFERIOR E TRONCO CELÍACO) 22/07/2014 PERICIA Doppler colorido de hemangioma DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA 22/07/2014 PERICIA Doppler colorido de veia cava superior ou inferior 22/07/2014 PERICIA Doppler colorido peniano com fármaco-indução 30/05/2014 PERICIA Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR DOPPLER COLORIDO PENIANO COM OU SEM FÁRMACO-INDUÇÃO DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBROS SUPERIORES 30/05/2014 PERICIA Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral DUPLEX SCAN VASCULAR PERIFÉRICO 30/05/2014 PERICIA Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral 22/07/2014 PERICIA Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral ESTUDO DE VASO COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBROS SUPERIORES 22/07/2014 PERICIA Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral DUPLEX SCAN VASCULAR PERIFÉRICO 22/07/2014 PERICIA Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral 21/02/2014 PERICIA Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral ESTUDO DE VASO COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBROS INFERIORES 21/02/2014 PERICIA Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral DUPLEX SCAN VASCULAR PERIFÉRICO 21/02/2014 PERICIA Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral 05/02/2014 PERICIA Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral ESTUDO DE VASO COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBROS INFERIORES 05/02/2014 PERICIA Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral DUPLEX SCAN VASCULAR PERIFÉRICO 05/02/2014 PERICIA Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral XXX US - Tridimensional - acrescentar ao exame de base NÃO /07/2014 PERICIA US - Obstétrica: perfil biofísico fetal ESTUDO DE VASO COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA: PERFIL BIOFÍSICO FETAL ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA 22/07/2014 PERICIA Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) DOPPLER COLORIDO DE ARTÉRIAS PENIANAS ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA 22/08/2011 AT.DIRETO Ultrassonografia biomicroscópica - monocular 25/06/2012 AT.DIRETO Ultrassonografia diagnóstica - monocular ULTRASSONOGRAFIA BIOMICROSCÓPICA OCULAR ULTRASSONOGRAFIA BIOMICROSCÓPICA OCULAR 25/06/2012 AT.DIRETO Ultrassonografia diagnóstica - monocular ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA OCULAR PERICIA Doppler convencional órgão/estrutura isolada PERICIA Ecocardiografia fetal gestação múltipla XXX Ecoencefalograma NÃO --- PERICIA Ultrassom com doppler abdôme total e pelve feminino DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS (INCLUI CORAÇÃO) ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS (INCLUI CORAÇÃO) PERICIA Ultrassom com doppler abdôme total e pelve feminino ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME TOTAL XXX US - Estudo sonográfico dinâmico das vias urinárias (masculino) NÃO --- XXX US - Estudo sonográfico dinâmico das vias urinárias (feminino) NÃO --- ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA AMB AMB Página 165 de 187 ROL

166 17/04/2014 PERICIA Doppler transcraniano PERICIA US - Crânio para criança 23/01/2014 PERICIA US - Ecodopplercardiograma com análise do sincronismo cardíaco PERICIA US - Ecocardiograma com Doppler convencional - artérias PERICIA US - Ecocardiograma com Doppler convencional - artérias PERICIA US - Ecocardiograma com Doppler convencional - carótidas PERICIA US - Ecocardiograma com Doppler tecidual para ressincronização PERICIA US - Ecodoppler de carótidas XXX US - Prova de Boyden NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA ULTRASSONOGRAFIA DE ÓRGÃOS SUPERFICIAIS (TIREÓIDE, ESCROTO, PÊNIS OU CRÂNIO) ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS (INCLUI CORAÇÃO) ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS (CARÓTIDAS E VERTEBRAIS) ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS (CARÓTIDAS E VERTEBRAIS) ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA XXX US - Adicional de reconstrução 3D - ECO NÃO --- ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM PERICIA US - Ecodopplercardiograma com estresse físico ESTRESSE FARMACOLÓGICO/ESTRESSE 23/01/2014 FÍSICO ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou farmacológico com PERICIA ESTRESSE FARMACOLÓGICO/ESTRESSE 23/01/2014 contraste FÍSICO 23/01/2014 PERICIA Ecodopplercardiograma para ajuste de marca-passo ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO XXX US - Neurossonografia fetal NÃO --- ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA 28/04/2014 PERICIA US - Peça cirúgica ULTRASSONOGRAFIA - PEÇA CIRÚGICA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA PERICIA US - Transretal Radial ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA PERICIA US - Próstata (via abdominal) ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA 20/08/2014 AT. DIRETO US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) 20/08/2014 AT. DIRETO US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) 20/08/2014 AT. DIRETO US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) 08/05/ /11/2006 PERICIA US - Obstétrica: com amniocentese PERICIA US - Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa 17/07/2006 PERICIA US - Próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos PERICIA US - Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINÁRIO ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINÁRIO MASCULINO ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINÁRIO MASCULINO ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA (COM AMNIOCENTESE, BIÓPSIA OU PUNÇÃO ULTRASSONOGRAFIA ASPIRATIVA) ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA (COM AMNIOCENTESE, BIÓPSIA OU PUNÇÃO ASPIRATIVA) ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL COM BIÓPSIA ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL COM BIÓPSIA PERICIA US - Intra-operatório DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATÓRIO 22/07/2014 PERICIA Doppler colorido intra-operatório DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATÓRIO 31/05/2010 PERICIA PERICIA /10/2011 PERICIA Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) (1ª hora) Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) - por hora suplementar PERICIA Drenagem percutânea orientada por US (acrescentar o exame de base) Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame de base) 23/01/2014 PERICIA Monitorização por Doppler transcraniano XXX Ecodopplercardiograma intracardíaco NÃO --- PERICIA TC - Crânio ou sela túrcica ou órbitas PERICIA TC - Mastóides ou orelhas PERICIA TC - Face ou seios da face 24/05/2005 PERICIA TC - Articulações temporomandibulares ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO - TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO - TRANSESOFÁGICO OU EPICÁRDICO DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR REDUÇÃO DE INVAGINAÇÃO INTESTINAL POR ENEMA, ORIENTADA POR US DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO, SELA TÚRCICA OU ÓRBITAS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTÓIDES OU ORELHAS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE OU SEIOS DA FACE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TEMPOROMANDIBULARES ULTRASSONOGRAFIA ULTRASSONOGRAFIA ULTRASSONOGRAFIA ULTRASSONOGRAFIA ULTRASSONOGRAFIA ULTRASSONOGRAFIA ULTRASSONOGRAFIA MÉTODOS S DIAGNÓSTICOS E POR ULTRASSONOGRAFIA ULTRASSONOGRAFIA DIAGNÓSTICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA AMB AMB AMB PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 166 de 187 ROL

167 PERICIA TC - Dental (dentascan) PERICIA TC - Pescoço (partes moles, laringe, tireóide, faringe e glândulas salivares) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MANDÍBULA/MAXILA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOÇO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREÓIDE E FARINGE) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PERICIA TC - Tórax TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 16/06/2005 XXX TC - Coração - para avaliação do escore de cálcio coronariano NÃO --- PERICIA TC - Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) PERICIA TC - Abdome superior PERICIA TC - Pelve ou bacia PERICIA TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (até 3 segmentos) PERICIA TC - Coluna - segmento adicional 04/02/2014 PERICIA PERICIA TC - Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou tornozelo) - unilateral TC - Segmento apendicular (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) - unilateral TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITÔNIO) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME SUPERIOR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE OU BACIA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULAÇÃO (ESTERNOCLAVICULAR, OMBRO, COTOVELO, PUNHO, SACROILÍACA, COXOFEMORAL, JOELHO OU PÉ) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SEGMENTOS APENDICULARES (BRAÇO, ANTEBRAÇO, MÃO, COXA, PERNA OU PÉ) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PERICIA Angiotomografia de aorta torácica ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORÁCICA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 27/02/2014 PERICIA Angiotomografia de aorta abdominal ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA XXX TC - Escanometria digital NÃO --- XXX XXX TC - Reconstrução tridimensional de qualquer órgão ou estrutura - acrescentar ao exame de base Endoscopia virtual de qualquer órgão ou estrutura por TC - acrescentar ao exame de base 24/04/2014 PERICIA TC para PET dedicado oncológico 22/02/2013 PERICIA TC - Angiotomografia coronariana NÃO --- NÃO --- XXX TC - Artérias de membro superior NÃO --- XXX TC - Cisternografia por tomografia NÃO --- PET-SCAN ONCOLÓGICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA - IN VIVO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA MEDICINA NUCLEAR PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC AMB PAC DUT PAC DUT XXX TC - Colonoscopia virtual NÃO --- PERICIA TC - Mandíbula PERICIA TC - Maxilar XXX PET-CT cardiológico NÃO --- XXX PET-CT infecção NÃO --- XXX PET-CT neurológico NÃO --- XXX TC - Tomossíntese digital mamária NÃO --- PERICIA TC - Radiocirurgia esterotáxica XXX TC - Multifase (dinâmica) NÃO --- XXX TC - Articular dinâmica NÃO --- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MANDÍBULA/MAXILA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MANDÍBULA/MAXILA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA RADIOCIRURGIA (POR ESTEREOTAXIA OU GAMA-KNIFE) RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC PAC PAC XXX TC - Vias urinárias (Urotomografia) NÃO --- PERICIA Angiotomografia arterial de crânio PERICIA Angiotomografia venosa de crânio PERICIA Angiotomografia arterial de pescoço PERICIA Angiotomografia venosa de pescoço ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PAC PAC PAC PAC Página 167 de 187 ROL

168 PERICIA Angiotomografia arterial de tórax PERICIA Angiotomografia venosa de tórax PERICIA Angiotomografia arterial de abdome superior PERICIA Angiotomografia venosa de abdome superior PERICIA Angiotomografia arterial de pelve PERICIA Angiotomografia venosa de pelve XXX Angiotomografia arterial de membro inferior NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PAC PAC PAC PAC PAC PAC XXX Angiotomografia venosa de membro inferior NÃO --- XXX Angiotomografia arterial de membro superior NÃO --- XXX Angiotomografia venosa de membro superior NÃO --- PERICIA Angiotomografia arterial pulmonar PERICIA Angiotomografia venosa pulmonar PERICIA Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a punção PERICIA Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o exame de base) 23/01/2014 PERICIA TC - Punção para introdução de contraste (acrescentar o exame de base) PERICIA Artro-TC 07/05/2014 PERICIA RM - Crânio (encéfalo) PERICIA RM - Sela túrcica (hipófise) PERICIA RM - Base do crânio XXX Estudo funcional (mapeamento cortical por RM) NÃO --- PERICIA Perfusão cerebral por RM 25/04/2014 PERICIA Espectroscopia por RM ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA (EXCLUI TOMOGRAFIA MULTISLICE) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOMIELOGRAFIA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DRENAGEM PERCUTÂNEA ORIENTADA POR TC Incluído nas tomografias contrastadas de maneira geral TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULAÇÃO (ESTERNOCLAVICULAR, OMBRO, COTOVELO, PUNHO, SACROILÍACA, COXOFEMORAL, JOELHO OU PÉ) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO (ENCÉFALO) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE SELA TÚRCICA (HIPÓFISE) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE BASE DO CRÂNIO RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA ESPECTROSCOPIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 13/04/2007 PERICIA RM - Órbita bilateral RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ÓRBITAS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 24/04/2008 PERICIA RM - Ossos temporais bilateral 12/04/2007 PERICIA RM - Face (inclui seios da face) PERICIA RM - Articulação temporomandibular (bilateral) PERICIA RM - Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireóide, paratireóide) PERICIA RM - Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica) PERICIA RM - Coração - morfológico e funcional RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE OSSOS TEMPORAIS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE FACE OU SEIOS DA FACE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PESCOÇO (NASOFARINGE, OROFARINGE, LARINGE, TRAQUÉIA, TIREÓIDE, PARATIREÓIDE) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE TÓRAX (, PULMÃO, PAREDE TORÁCICA) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL (COM OU SEM PERFUSÃO, VIABILIDADE MIOCÁRDICA E ESTRESSE) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 168 de 187 ROL

169 PERICIA RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse PERICIA PERICIA RM - Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade miocárdica RM - Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, retroperitônio) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL (COM OU SEM PERFUSÃO, VIABILIDADE MIOCÁRDICA E ESTRESSE) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CORAÇÃO - MORFOLÓGICO E FUNCIONAL (COM OU SEM PERFUSÃO, VIABILIDADE MIOCÁRDICA E ESTRESSE) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ABDOME SUPERIOR (FÍGADO, PÂNCREAS, BAÇO, RINS, SUPRA-RENAIS, RETROPERITÔNIO) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PERICIA RM - Pelve (não inclui articulações coxofemorais) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PELVE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 12/04/2012 PERICIA RM - Fetal RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FETAL RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 27/01/2009 PERICIA RM - Pênis RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PÊNIS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 27/01/2009 PERICIA RM - Bolsa escrotal 03/02/2014 PERICIA RM - Coluna cervical ou dorsal ou lombar RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE BOLSA ESCROTAL RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PERICIA RM - Fluxo liquórico (como complementar) ESTUDO DO TRÂNSITO LIQUÓRICO NERVOSO - IN VIVO MEDICINA NUCLEAR PERICIA RM - Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (não inclui coluna cervical ou lombar) PERICIA RM - Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORÁCICO) OU LOMBOSSACRAL RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MEMBRO SUPERIOR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PERICIA RM - Mão (não inclui punho) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MÃO RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PERICIA RM - Bacia (articulações sacroilíacas) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE BACIA ( SACROILÍACAS) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PERICIA RM - Coxa (unilateral) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COXA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PERICIA RM - Perna (unilateral) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PERNA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PERICIA RM - Pé (antepé) - não inclui tornozelo RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PÉ (ANTEPÉ) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PERICIA RM - Articular (por articulação) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ARTICULAR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PERICIA Angio-RM de aorta torácica ANGIO-RM DE AORTA TORÁCICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PERICIA Angio-RM de aorta abdominal ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 29/11/2006 PERICIA Hidro-RM (colângio-rm ou uro-rm ou mielo-rm ou sialo-rm ou cistografia por RM) XXX RM - Endocavitária (endorretal ou endovaginal) NÃO --- XXX Endoscopia virtual por RM - acrescentar ao exame de base NÃO --- XXX RM - Reconstrução tridimensional - acrescentar ao exame de base NÃO --- XXX RM - Avaliação de ferro (coração ou fígado) NÃO --- XXX RM - Tractografia NÃO --- XXX RM - Difusão por RM NÃO --- XXX RM - Multiparamétrica transretal da próstata NÃO --- HIDRO-RM (COLÂNGIO-RM, URO-RM, MIELO- RM, CIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PAC PAC PAC PAC AMB PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PERICIA RM - Planejamento Incluído nas RM cobertas PERICIA RM - Mama (bilateral) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE MAMA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PERICIA Angio-RM arterial pulmonar PERICIA Angio-RM venosa pulmonar PERICIA Angio-RM arterial de abdome superior PERICIA Angio-RM venosa de abdome superior PERICIA Angio-RM arterial de crânio PERICIA Angio-RM venosa de crânio XXX Angio-RM arterial de membro inferior (unilateral) NÃO --- XXX Angio-RM venosa de membro inferior (unilateral) NÃO --- ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 169 de 187 ROL

170 XXX Angio-RM arterial de membro superior (unilateral) NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX Angio-RM venosa de membro superior (unilateral) NÃO --- PERICIA Angio-RM arterial de pelve PERICIA Angio-RM venosa de pelve PERICIA Angio-RM arterial de pescoço PERICIA Angio-RM venosa de pescoço ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA ANGIO-RM (CRÂNIO, PESCOÇO, TÓRAX, ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PAC PAC PAC PAC XXX RM - Endorretal NÃO --- XXX RM - Endovaginal NÃO --- XXX RM - Neuronavegador NÃO /06/2005 PERICIA Artro-RM (incluir a punção articular) - por articulação ARTRO-RM (INCLUI A PUNÇÃO ARTICULAR) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 05/06/2012 PERICIA Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo BETATERAPIA TERAPÊUTICA 05/06/2012 PERICIA Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo BETATERAPIA OFTÁLMICA BETATERAPIA RADIOTERAPIA 05/06/2012 PERICIA Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo BETATERAPIA PARA PROFILAXIA DE PTERÍGIO BETATERAPIA RADIOTERAPIA 06/09/2011 PERICIA /09/2011 PERICIA /09/2011 PERICIA /04/ /02/2011 PERICIA PERICIA /11/2010 PERICIA /11/2010 PERICIA /11/2010 PERICIA /11/2010 PERICIA /11/2010 PERICIA /04/2011 PERICIA /04/2011 PERICIA /04/2011 PERICIA /04/2011 PERICIA /10/2011 PERICIA /10/2011 PERICIA /10/2011 PERICIA Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão única e/ou um isocentro - por tratamento Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas lesões e/ou dois a quatro isocentros - por tratamento Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões e/ou de mais de quatro isocentros - por tratamento Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) - por tratamento Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador Linear - por tratamento Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo RADIOCIRURGIA (POR ESTEREOTAXIA OU GAMA-KNIFE) RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA RADIOCIRURGIA (POR ESTEREOTAXIA OU GAMA-KNIFE) RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA RADIOCIRURGIA (POR ESTEREOTAXIA OU GAMA-KNIFE) RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA COM MODULAÇÃO DA INTENSIDADE DO FEIXE (IMRT) PARA TUMORES DA REGIÃO DA CABEÇA E PESCOÇO RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL - PARA CABEÇA E PESCOÇO, SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC), MAMA, TORÁX, ABDOME E PELVE RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA PROFILAXIA/TERAPIA DE GINECOMASTIA (HOMEM SOB HORMONIOTERAPIA) RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA ANTI-INFLAMATÓRIA RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA CONVENCIONAL COM ACELERADOR LINEAR COM FÓTONS E ELÉTRONS RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA DE HEMANGIOMA RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA PARA PROFILAXIA DE QUELÓIDE RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PROFILAXIA/TERAPIA DE GINECOMASTIA (HOMEM SOB HORMONIOTERAPIA) RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA ANTI-INFLAMATÓRIA RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA CONVENCIONAL COM ACELERADOR LINEAR SÓ COM FÓTONS RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA DE HEMANGIOMA RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PROFILAXIA/TERAPIA DE GINECOMASTIA (HOMEM SOB HORMONIOTERAPIA) RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA ANTI-INFLAMATÓRIA RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA CONVENCIONAL COM ACELERADOR LINEAR COM UNIDADE DE TELECOBALTO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA 18/10/2011 PERICIA Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de RADIOTERAPIA DE HEMANGIOMA Telecobalto - por campo RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA 28/02/2013 PERICIA Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamento IRRADIAÇÃO DO CORPO INTEIRO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA 29/12/2010 PERICIA Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de tratamento IRRADIAÇÃO DE MEIO-CORPO RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA 28/02/2013 PERICIA Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento IRRADIAÇÃO DE PELE TOTAL RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA 29/05/2012 PERICIA Radioterapia Estereotática - 1º dia de tratamento RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA FRACIONADA RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA 04/01/2013 PERICIA Radioterapia Estereotática - por dia subsequente RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA FRACIONADA RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 170 de 187 ROL

171 28/02/2013 PERICIA Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PROFILAXIA/TERAPIA DE GINECOMASTIA (HOMEM SOB HORMONIOTERAPIA) RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA 28/02/2013 PERICIA Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo RADIOTERAPIA ANTI-INFLAMATÓRIA RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA 28/02/2013 PERICIA Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo RADIOTERAPIA DE HEMANGIOMA RADIOTERAPIA MEGAVOLTAGEM RADIOTERAPIA 28/02/2013 PERICIA Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo RADIOTERAPIA PARA PROFILAXIA DE QUELÓIDE 28/02/2013 PERICIA Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo ROENTGENTERAPIA XXX Radioterapia Intra-operatória (IORT) - por tratamento NÃO --- XXX XXX XXX Radioterapia Rotatória com acelerador linear com fótons e elétrons - por volume tratado e por dia Radioterapia Rotatória com acelerador linear só com fótons - por volume tratado e por dia Radioterapia Rotatória com unidade de cobalto - por volume tratado e por dia PERICIA Sangues e derivados (por unidade) NÃO --- NÃO --- NÃO --- UNIDADE DE COMPONENTES SANGÜÍNEOS (CONCENTRADO DE HEMÁCIAS, PLAQUETAS OU GRANULÓCITOS) IRRADIADA RADIOTERAPIA DE ORTOVOLTAGEM RADIOTERAPIA DE ORTOVOLTAGEM PROCESSAMENTO RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA MEDICINA TRANSFUSIONAL 29/12/2010 PERICIA Colimação individual - 1 por incidência planejada COLIMAÇÃO SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA 29/12/2010 PERICIA Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por incidência planejada/semana - filme a parte 09/11/2010 PERICIA Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratado 24/01/2011 PERICIA /04/2011 PERICIA /01/2011 PERICIA /02/2013 PERICIA /12/2010 PERICIA /10/2011 PERICIA Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por volume tratado Planejamento de tratamento simples (não computadorizado) - 1 por volume tratado Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) - 1 por volume tratado Simulação de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) - 1 por volume tratado Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros - 1 por tratamento FILMES DE VERIFICAÇÃO SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PLANEJAMENTO COMPLEXO (COM COMPUTADOR) SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PLANEJAMENTO TRIDIMENSIONAL SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PLANEJAMENTO PLES (SEM COMPUTADOR) SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA ULAÇÃO COMPLEXA (COM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA ULAÇÃO INTERMEDIÁRIA (SEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E COM CONTRASTE) PERICIA Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) - por inserção BRAQUITERAPIA INTRALUMINAL SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA ULAÇÃO PLES (SEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA IMOBILIZADOR DE E MEMBROS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA 14/04/2011 PERICIA Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis - 1 por tratamento IMOBILIZADOR DE TÓRAX, ABDOME E PÉLVIS SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) RADIOTERAPIA 28/02/2013 PERICIA Braquiterapia endoluminal de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção BRAQUITERAPIA INTRALUMINAL 28/02/2013 PERICIA Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por inserção BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL 28/02/2013 PERICIA /10/2011 PERICIA /02/2013 PERICIA Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com Césio - por inserção Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente de próstata - por tratamento Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL BRAQUITERAPIA INTERSTICIAL 13/06/2011 PERICIA Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - por inserção BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA 28/02/2013 PERICIA Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção BRAQUITERAPIA INTRACAVITÁRIA 28/02/2013 PERICIA Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA 06/12/2012 PERICIA /02/2013 PERICIA /02/2013 PERICIA /01/2012 PERICIA /02/2013 PERICIA /06/2012 PERICIA Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD) - por inserção Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por inserção - filme à parte Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1 retirada por tratamento Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1 retirada por inserção 13/06/2011 PERICIA Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção 28/02/2013 PERICIA Planejamento computadorizado tridimensional de braquiterapia - 1 por inserção 30/12/2010 PERICIA Planejamento não-computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) BRAQUITERAPIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) BRAQUITERAPIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) BRAQUITERAPIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) BRAQUITERAPIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) BRAQUITERAPIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) BRAQUITERAPIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) BRAQUITERAPIA DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA FILMES DE VERIFICAÇÃO SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA INSERÇÃO DA PLACA PARA BRAQUITERAPIA OFTÁLMICA SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA INSERÇÃO DOS CATETERES SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PLANEJAMENTO COMPLEXO (COM COMPUTADOR) SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PLANEJAMENTO TRIDIMENSIONAL SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PLANEJAMENTO PLES (SEM COMPUTADOR) SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC PAC Página 171 de 187 ROL

172 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 13/06/2011 PERICIA Simulação de braquiterapia - 1 por inserção ULAÇÃO PLES (SEM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA SECUNDÁRIOS RADIOTERAPIA 17/12/2009 PERICIA Angiofluoresceinografia - monocular ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA OCULAR EXAMES ESPECÍFICOS PERICIA Angiografia com indocianina verde - monocular ANGIOGRAFIA OCULAR COM INDOCIANINA VERDE EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular AVALIAÇÃO ÓRBITO-PALPEBRAL- EXOFTALMOMETRIA EXAMES ESPECÍFICOS 17/12/2009 PERICIA Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame BIOIMPEDANCIOMETRIA EXAMES ESPECÍFICOS 17/12/2009 PERICIA Biópsia do vilo corial BIÓPSIA DO VILO CORIAL EXAMES ESPECÍFICOS 17/12/2009 AT.DIRETO Calorimetria indireta (ambulatorial) exame CALORIMETRIA INDIRETA EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO Campimetria manual - monocular CAMPIMETRIA MANUAL OU COMPUTADORIZADA EXAMES ESPECÍFICOS 21/11/2014 BALCAO Ceratoscopia computadorizada - monocular CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA EXAMES ESPECÍFICOS 14/06/2010 AT.DIRETO Coleta de material cérvico-vaginal COLETA DE MATERIAL CÉRVICO-VAGINAL EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO Colposcopia (cérvice uterina e vagina) COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA EXAMES ESPECÍFICOS 17/12/2009 AT.DIRETO Cordocentese CORDOCENTESE EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO Curva tensional diária - binocular CURVA TENSIONAL OCULAR DIÁRIA EXAMES ESPECÍFICOS 20/02/2014 BALCAO Dermatoscopia (por lesão) DERMATOSCOPIA / FOTODERMATOSCOPIA EXAMES ESPECÍFICOS 17/12/2009 PERICIA Ereção fármaco-induzida EREÇÃO FÁRMACO-INDUZIDA EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO Estéreo-foto de papila - monocular ESTÉREO-FOTO DE PAPILA EXAMES ESPECÍFICOS PERICIA Estesiometria (por membro) ESTESIOMETRIA EXAMES ESPECÍFICOS 03/06/2005 AT.DIRETO Avaliação de vias lacrimais (Teste de Schirmer) - monocular AVALIAÇÃO DE VIAS LACRIMAIS EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical EXAME A FRESCO DO CONTEÚDO VAGINAL E CERVICAL EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular EXAME DE MOTILIDADE OCULAR - TESTE ORTÓPTICO EXAMES ESPECÍFICOS 20/12/2007 AT.DIRETO Exame micológico - cultura e identificação de colônia EXAME MICOLÓGICO - CULTURA E IDENTIFICAÇÃO DE COLÔNIA EXAMES ESPECÍFICOS 20/12/2007 AT.DIRETO Exame micológico direto (por local) EXAME MICOLÓGICO DIRETO EXAMES ESPECÍFICOS 20/12/2007 AT.DIRETO Exame micológico direto (por local) EXAME MICROSCÓPICO DIRETO MICROBIOLOGIA PERICIA Fotodermatoscopia (por lesão) DERMATOSCOPIA / FOTODERMATOSCOPIA EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO Gonioscopia - binocular GONIOSCOPIA OCULAR EXAMES ESPECÍFICOS 25/06/2008 AT.DIRETO Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular MAPEAMENTO DE RETINA - OFTALMOSCOPIA INDIRETA EXAMES ESPECÍFICOS 25/06/2008 AT.DIRETO Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular MAPEAMENTO DE RETINA (FUNDOSCOPIA) RETINA OLHOS 25/06/2012 AT.DIRETO Microscopia especular de córnea - monocular MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO Oftalmodinamometria - monocular OFTALMODINAMOMETRIA EXAMES ESPECÍFICOS 17/12/2009 AT.DIRETO Peniscopia (inclui bolsa escrotal) COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO Potencial de acuidade visual - monocular POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL EXAMES ESPECÍFICOS 28/03/2011 AT.DIRETO Retinografia (só honorário) monocular RETINOGRAFIA EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO Tonometria - binocular TONOMETRIA EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO Tricograma TRICOGRAMA PARA DERMATOLOGIA / MINERALOGRAMA PARA TOXICOLOGIA (EXCLUI MEDICINA ORTOMOLECULAR) EXAMES ESPECÍFICOS PERICIA Urodinâmica completa URODINÂMICA COMPLETA EXAMES ESPECÍFICOS 18/02/2014 PERICIA Urofluxometria UROFLUXOMETRIA EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO Visão subnormal - monocular VISÃO SUBNORMAL EXAMES ESPECÍFICOS 14/06/2010 AT.DIRETO Vulvoscopia (vulva e períneo) COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA EXAMES ESPECÍFICOS 18/06/2010 AT.DIRETO Capilaroscopia periungueal CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL EXAMES ESPECÍFICOS PERICIA Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios específicos para baciloscopia (por sítio) COLETA DE RASPADO DÉRMICO EM LESÕES E SÍTIOS ESPECÍFICOS PARA BACILOSCOPIA EXAMES ESPECÍFICOS PAC AMB Página 172 de 187 ROL

173 XXX Avaliação da função muscular por movimento manual (por membro) NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX Calorimetria direta NÃO /02/2014 AT.DIRETO Biomicroscopia de fundo MAPEAMENTO DE RETINA (FUNDOSCOPIA) RETINA OLHOS 19/03/2014 PERICIA Fundoscopia sob medríases - binocular MAPEAMENTO DE RETINA (FUNDOSCOPIA) RETINA OLHOS PERICIA Glare (BAT) - binocular XXX Olfatometria NÃO --- PERICIA Triagem auditiva neonatal/infantil PERICIA Triagem auditiva neonatal/infantil 16/11/2010 AT.DIRETO Teste do reflexo vermelho em recém nato (teste do olhinho) XXX Ceratoscopia computadorizada da córnea por orbscan, olho NÃO --- PERICIA Exame neuro oftalmlógico XXX Topografia do disco óptico - HRT - binocular NÃO --- PERICIA Cauterização de alta frequência em sistema genital e reprodutor feminino PERICIA Colposcopia anal PERICIA Colposcopia por vídeo XXX Campimetria blue-yellow (perimetria azul amarelo) NÃO --- PERICIA Vulvoscopia por vídeo PERICIA PERICIA Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento informatizado (isocinético) Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento mecânico (dinamometria/módulos de cargas) PERICIA Prova de auto-rotação cefálica PERICIA Prova de auto-rotação cefálica XXX Prova de Lombard NÃO /11/2011 AT.DIRETO Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno) 26/03/2014 AT.DIRETO Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES EMISSÕES OTOACÚSTICAS EVOCADAS (TRANSIENTES OU PRODUTO DE DISTORÇÃO) - TESTE DA ORELHINHA PESQUISA DE POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECÉM NATO (TESTE DO OLHINHO) [conjunto de vários exames, incluídos ou não no rol] SISTEMA NERVOSO SISTEMA NERVOSO EXAMES ESPECÍFICOS ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E EXAMES ESPECÍFICOS TRAQUELECTOMIA - AMPUTAÇÃO, CONIZAÇÃO - (COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA / CAF) ÚTERO COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA EXAMES ESPECÍFICOS COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA EXAMES ESPECÍFICOS COLPOSCOPIA, VULVOSCOPIA, PENISCOPIA, ANUSCOPIA EXAMES ESPECÍFICOS AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA (ISOCINÉTICA) AVALIAÇÃO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA (ISOCINÉTICA) TESTES VESTIBULARES ( COM OU SEM PROVA CALÓRICA, COM OU SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA) TESTES VESTIBULARES, COM VECTO- ELETRONISTAGMOGRAFIA, COM OU SEM PROVAS CALÓRICAS PROVA IMUNOALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS (POR ANTÍGENOS) PROVA IMUNOALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR ANTÍGENOS) EXAMES ÓSTEO - MÚSCULO - ARTICULARES EXAMES ÓSTEO - MÚSCULO - ARTICULARES ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS 11/11/2014 AT.DIRETO Teste da histamina (duas áreas testadas) TESTE DA HISTAMINA EXAMES ESPECÍFICOS XXX Teste de adaptação patológica (tone decay test) NÃO /11/2011 AT.DIRETO Teste de broncoprovocação TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO EXAMES ESPECÍFICOS XXX Teste de caminhada de 6 minutos NÃO --- XXX Teste de desempenho anaeróbico em laboratório (T. de Wingate) NÃO --- AT.DIRETO Teste de equilíbrio peritoneal (PET) TESTE DE EQUILÍBRIO PERITONEAL (PET) EXAMES ESPECÍFICOS XXX Teste de exercício dos 4 segundos NÃO --- XXX Teste de exercício em ergômetro com determinação do lactato sanguíneo NÃO /03/2014 AT.DIRETO Teste de exercício em ergômetro com realização de gasometria arterial 07/04/2011 PERICIA PERICIA AT.DIRETO Teste de exercício em ergômetro com monitorização da frequência cardíaca Teste de exercício em ergômetro com monitorização do eletrocardiograma Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados (teste cardiopulmonar de exercício) com qualquer ergômetro TESTE ERGOMÉTRICO COM REALIZAÇÃO DE GASOMETRIA ARTERIAL TESTE ERGOMÉTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO TESTE ERGOMÉTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO TESTE ERGOMÉTRICO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS (TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO) COM OU SEM ELETROCARDIOGRAMA ECG - TE ECG - TE ECG - TE ECG - TE ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E DUT DUT Página 173 de 187 ROL

174 14/02/2014 AT.DIRETO Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados e eletrocardiograma AT.DIRETO Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós) AT.DIRETO Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós) NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TESTE ERGOMÉTRICO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS (TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCÍCIO) COM OU SEM ELETROCARDIOGRAMA TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PRÉ E PÓS) TESTE DE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRÉ E PÓS) ECG - TE ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO Teste de Hilger para paralisia facial TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO Teste de Huhner TESTE DE HUHNER EXAMES ESPECÍFICOS PERICIA Teste de Mitsuda TESTE DE MITSUDA EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO Teste de prótese auditiva TESTE DE PRÓTESE AUDITIVA EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular XXX Teste de SISI NÃO --- AT.DIRETO Teste para broncoespasmo de exercício TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES TESTE PARA BRONCOESPASMO DE EXERCÍCIO EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO Teste provocativo para glaucoma - binocular TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA EXAMES ESPECÍFICOS 02/02/ /11/ /11/ /11/ /11/2011 XXX Testes aeróbicos em campo com determinação do lactato sanguíneo NÃO --- XXX Testes aeróbicos em campo com medida de gases expirados NÃO --- XXX Testes aeróbicos em campo com telemetria da frequência cardíaca NÃO --- XXX Testes anaeróbicos em campo com determinação do lactato sanguíneo NÃO --- XXX Testes anaeróbicos em campo sem determinação do lactato sanguíneo NÃO --- AT.DIRETO Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira AT.DIRETO Testes cutâneo-alérgicos para alimentos AT.DIRETO Testes cutâneo-alérgicos para fungos AT.DIRETO Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos AT.DIRETO Testes cutâneo-alérgicos para pólens XXX Testes de aptidão em laboratório (agilidade, equilíbrio, tempo de reação e coordenação) NÃO --- TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS, PÓLENS OU LÁTEX) TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS, PÓLENS OU LÁTEX) TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS, PÓLENS OU LÁTEX) TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS, PÓLENS OU LÁTEX) TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS, PÓLENS OU LÁTEX) EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO Testes de contato - até 30 substâncias TESTES DE CONTATO EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO Testes de contato - por substância, acima de 30 TESTES DE CONTATO EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO Testes de contato por fotossensibilização - até 30 substâncias TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO Testes de contato por fotossensibilização - por substância, acima de 30 TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO EXAMES ESPECÍFICOS CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU PERICIA Testes do desenvolvimento (escala de Denver e outras) CONSULTA MÉDICA ACOMPANHAMENTO DE GERAIS GERAIS AMB PACIENTES 07/07/2010 AT.DIRETO Testes vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia AT.DIRETO Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia AT.DIRETO Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia TESTES VESTIBULARES ( COM OU SEM PROVA CALÓRICA, COM OU SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA) TESTES VESTIBULARES ( COM OU SEM PROVA CALÓRICA, COM OU SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA) TESTES VESTIBULARES, COM VECTO- ELETRONISTAGMOGRAFIA, COM OU SEM PROVAS CALÓRICAS EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO Oximetria não invasiva OXIMETRIA NÃO INVASIVA EXAMES ESPECÍFICOS 11/07/2011 AT.DIRETO Teste cutâneo-alérgicos para látex TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS, PÓLENS OU LÁTEX) EXAMES ESPECÍFICOS 27/01/2011 AT.DIRETO Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais TESTES DE CONTATO EXAMES ESPECÍFICOS XXX Teste de monitorização contínua da glicose (TMCG) NÃO --- Página 174 de 187 ROL

175 PERICIA Repertorização CONSULTA MÉDICA PERICIA Teste de avaliação geriátrica global CONSULTA MÉDICA XXX Estudo cito-alergológico (ECA) NÃO --- PERICIA Teste de Heald XXX Teste de imagens NÃO --- XXX Teste de Teller - binocular NÃO --- XXX Teste de Wepmann NÃO --- XXX Teste sensibilidade ao sal NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT TESTE DA UREASE PARA HELICOBACTER PYLORI (TESTE DE HEALD) CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS AMB GERAIS GERAIS AMB XXX Teste suplementar de sensibilidade NÃO --- PERICIA Testes cutâneos de contato (patch tests) TESTES DE CONTATO EXAMES ESPECÍFICOS 23/01/2014 PERICIA Teste de fluxo salivar TESTE DE FLUXO SALIVAR EXAMES ESPECÍFICOS OD XXX Teste de estimulação muscúlo-esquelética "in vitro" (mínimo seis) NÃO --- XXX Teste de fibronectina fetal - indicador bioquímico para parto prematuro NÃO --- XXX Metabolismo de repouso NÃO --- XXX Estudo da halitose NÃO --- XXX Teste de Wada NÃO --- AT.DIRETO Biometria ultrassônica - monocular BIOMETRIA ULTRASSÔNICA EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO Cavernosometria CAVERNOSOMETRIA EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO Dopplermetria dos cordões espermáticos AT.DIRETO Investigação ultrassônica com registro gráfico (qualquer área) DOPPLERMETRIA DOS CORDÕES ESPERMÁTICOS INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM REGISTRO GRÁFICO (QUALQUER ÁREA) EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO Investigação ultrassônica com teste de stress e com registro gráfico INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS E COM REGISTRO GRÁFICO EXAMES ESPECÍFICOS AT.DIRETO Investigação ultrassônica com teste de stress e sem registro gráfico AT.DIRETO Investigação ultrassônica com teste de stress em esteira e com registro gráfico 20/09/2005 AT.DIRETO Investigação ultrassônica sem registro gráfico (qualquer área) INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS E SEM REGISTRO GRÁFICO INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA E COM REGISTRO GRÁFICO INVESTIGAÇÃO ULTRASSÔNICA SEM REGISTRO GRÁFICO (QUALQUER ÁREA) EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS EXAMES ESPECÍFICOS XXX Medida de índice de artelhos com registro gráfico NÃO /07/2014 PERICIA Paquimetria ultrassônica - monocular PAQUIMETRIA ULTRASSÔNICA EXAMES ESPECÍFICOS XXX Termometria cutânea (por lateralidade: pescoço, membros, bolsa escrotal, por território peniano) 31/07/2012 PERICIA Tomografia de coerência óptica - monocular NÃO --- TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PAC DUT XXX Fotopletismografia (venosa ou arterial) por lateralidade ou segmento NÃO --- XXX Medida de pressão segmentar (nos quatro segmentos) NÃO --- PERICIA Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território PLETISMOGRAFIA PENIANA NOTURNA TUBO DIGESTIVO ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E PERICIA Medida de pressão hepática MEDIDA DE PRESSÃO HEPÁTICA EXAMES ESPECÍFICOS XXX Injeção intracavernosa NÃO --- PERICIA Oximetria arterial, perfil OXIMETRIA NÃO INVASIVA EXAMES ESPECÍFICOS PERICIA Oximetria venosa, perfil OXIMETRIA NÃO INVASIVA EXAMES ESPECÍFICOS XXX Perfil de pressão uretral NÃO --- PAC XXX Pressão intra abdominal urológica NÃO /12/2012 PERICIA Pressão arterial peniana PRESSÃO ARTERIAL PENIANA EXAMES ESPECÍFICOS 03/04/2014 PERICIA Sessão de psicomotricidade individual XXX Sessão de psicomotricidade em grupo NÃO --- REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR REABILITAÇÃO Página 175 de 187 ROL

176 XXX Sessão de ludoterapia individual NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX Sessão de ludoterapia em grupo NÃO /03/2014 PERICIA Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional XXX Consulta individual domiciliar, em terapia ocupacional NÃO --- CONSULTA/SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE 14/03/2014 PERICIA Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional Contemplado na Lei 9656/98 CONSULTA/SESSÃO COM TERAPEUTA 14/03/2014 PERICIA Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) XXX Sessão individual domiciliar, em terapia ocupacional NÃO --- CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS AMB DUT CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS AMB DUT 14/03/2014 PERICIA Sessão individual hospitalar, em terapia ocupacional Contemplado na Lei 9656/98 14/03/2014 PERICIA XXX Sessão de terapia ocupacional familiar NÃO --- XXX Sessão de terapia ocupacional em grupo NÃO --- Sessão de terapia ocupacional para treinamento órteses, próteses e adaptações CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO 14/03/ /03/ /03/ /03/ /03/ /03/2014 PERICIA Consulta ambulatorial em fisioterapia PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA /03/2014 PERICIA /03/2014 PERICIA /03/ /03/2014 PERICIA PERICIA /03/2014 PERICIA /03/2014 PERICIA /03/2014 PERICIA Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema cardiovascular Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema linfático e/ou vascular periférico Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial no pré e pós cirúrgico e em recuperação de tecidos Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial por alterações endocrino-metabólicas Sessão para assistência fisioterapêutica ambulatorial para alterações inflamatórias e ou degenerativas do aparelho genito-urinário e reprodutor XXX Consulta domiciliar em fisioterapia NÃO --- CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO- ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR REEDUACAÇÃO E REABILITAÇÃO DE QUEIMADOS PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA LINFÁTICO E/OU VASCULAR PERIFÉRICO CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO NOS PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO GERAIS GERAIS AMB DUT AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema cardiovascular Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema linfático e/ou vascular periférico Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar no pré e pós cirúrgico e em recuperação de tecidos Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar por alterações endocrino-metabólicas Sessão para assistência fisioterapêutica domiciliar para alterações inflamatórias e ou degenerativas do aparelho genito-urinário e reprodutor NÃO --- NÃO --- NÃO --- NÃO --- NÃO --- NÃO --- NÃO --- NÃO --- NÃO --- Página 176 de 187 ROL

177 12/09/2014 PERICIA Consulta hospitalar em fisioterapia contemplado na Lei 9656/98 26/08/ /08/ /03/2014 AT.DIRETO AT.DIRETO AT.DIRETO /03/2014 AT.DIRETO /03/2014 AT.DIRETO /08/2014 AT.DIRETO /03/2014 AT.DIRETO /03/ /03/2014 AT.DIRETO AT.DIRETO /03/2014 AT.DIRETO /03/2014 AT.DIRETO Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de lesão do sistema nervoso central e/ou periférico Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema músculo-esquelético Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações no sistema respiratório Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema cardiovascular Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de queimaduras Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar ao paciente com disfunção decorrente de alterações do sistema linfático e/ou vascular periférico Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar no pré e pós cirúrgico e em recuperação de tecidos Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar por alterações endocrino-metabólicas XXX Hidroterapia NÃO --- XXX RPG NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO POR DISTÚRBIOS CONGÊNITOS OU REUMÁTICOS REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO- ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR REEDUACAÇÃO E REABILITAÇÃO DE QUEIMADOS PARA PREVENÇÃO DE SEQUELAS REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO DO SISTEMA LINFÁTICO E/OU VASCULAR PERIFÉRICO CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AT.DIRETO Sessão para assistência fisioterapêutica hospitalar para alterações inflamatórias e ou degenerativas do aparelho genito-urinário e reprodutor REEDUCAÇÃO E/OU REABILITAÇÃO NOS PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS REABILITAÇÃO AMBULATORIAIS E HOSPITALARES 20/03/ /03/2014 PERICIA Consulta em psicologia PERICIA Consulta em psicologia 20/03/2014 PERICIA Sessão de psicoterapia individual por psicólogo 20/03/2014 PERICIA Sessão de psicoterapia em grupo por psicólogo XXX Sessão de psicoterapia em casal por psicólogo NÃO --- XXX Sessão de psicoterapia familiar por psicólogo NÃO --- XXX Acompanhamento e reabilitação profissional por psicólogo NÃO --- CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) SESSÃO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) 29/04/2014 PERICIA Enfermagem hospitalar Contemplado na Lei 9656/98 XXX Enfermagem domiciliar NÃO --- XXX Acompanhamento de cuidador domiciliar NÃO --- XXX Acompanhamento de cuidador para paciente psiquiátrico NÃO --- CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES TERAPÊUTICA GERAIS GERAIS AMB DUT GERAIS GERAIS AMB DUT AMBULATORIAIS E HOSPITALARES SESSÃO DE PSICOTERAPIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA GERAIS GERAIS AMB DUT AMB DUT 20/03/2014 PERICIA Consulta ambulatorial por nutricionista CONSULTA COM NUTRICIONISTA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS AMB DUT XXX Consulta domiciliar por nutricionista NÃO /03/2014 PERICIA Consulta individual ambulatorial de fonoaudiologia CONSULTA/SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS AMB DUT XXX Consulta individual domiciliar de fonoaudiologia NÃO /03/2014 PERICIA Consulta individual hospitalar de fonoaudiologia Contemplado na Lei 9656/98 20/03/2014 PERICIA Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia CONSULTA/SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS AMB DUT XXX Sessão individual domiciliar de fonoaudiologia NÃO /03/2014 AT.DIRETO Sessão individual hospitalar de fonoaudiologia Contemplado na Lei 9656/98 XXX Sessão de fonoaudiologia em grupo NÃO --- Página 177 de 187 ROL

178 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 20/03/2014 PERICIA Orientação fonoaudiológica aos pais/escolar/cuidador CONSULTA/SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS AMB DUT XXX Análise acústica da voz por fonoaudiólogo NÃO /03/2014 PERICIA Avaliação do processamento auditivo central por fonoaudiólogo AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA / AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) SISTEMA NERVOSO ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E DUT XXX Visita de assistente social NÃO /03/2014 PERICIA Consulta hospitalar por nutricionista Contemplado na Lei 9656/98 31/08/2012 PERICIA Condicionamento em Odontologia CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS OD DUT 31/08/ /08/ /08/ /05/ /05/2014 PERICIA Consulta odontológica CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PERICIA Consulta odontológica de Urgência CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PERICIA Consulta odontológica de Urgência 24 hs CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PERICIA Consulta odontológica inicial CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PERICIA Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES XXX Consulta para Técnica de Clareamento Dentário Caseiro NÃO --- GERAIS GERAIS OD GERAIS GERAIS OD GERAIS GERAIS OD GERAIS GERAIS OD GERAIS GERAIS OD 31/08/2012 PERICIA Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região bucomaxilo-facial PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO (EM PEÇA CIRÚRGICA, MATERIAL DE PUNÇÃO/BIÓPSIA E CITOLOGIA ESFOLIATIVA DA REGIÃO BUCO- MAXILO-FACIAL) ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA OD 31/08/2012 PERICIA Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região bucomaxilo-facial PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO (EM PEÇA CIRÚRGICA, MATERIAL DE PUNÇÃO/BIÓPSIA E CITOLOGIA ESFOLIATIVA DA REGIÃO BUCO- MAXILO-FACIAL) ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA OD 31/08/2012 PERICIA Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco-maxilofacial PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO (EM PEÇA CIRÚRGICA, MATERIAL DE PUNÇÃO/BIÓPSIA E CITOLOGIA ESFOLIATIVA DA REGIÃO BUCO- MAXILO-FACIAL) ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA OD 31/08/2012 PERICIA Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO (EM PEÇA CIRÚRGICA, MATERIAL DE PUNÇÃO/BIÓPSIA E CITOLOGIA ESFOLIATIVA DA REGIÃO BUCO- MAXILO-FACIAL) ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA OD 16/05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/ /05/2014 PERICIA Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PERICIA Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PERICIA Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PERICIA Diagnóstico e tratamento de halitose CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PERICIA Diagnóstico e tratamento de xerostomia CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PERICIA Diagnóstico por meio de enceramento CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PERICIA Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais CONSULTA ODONTOLÓGICA INICIAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES XXX Fotografia NÃO --- GERAIS GERAIS OD GERAIS GERAIS OD GERAIS GERAIS OD GERAIS GERAIS OD GERAIS GERAIS OD GERAIS GERAIS OD GERAIS GERAIS OD 16/05/2014 PERICIA Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL (BITE-WING) RADIOGRAFIAS OD Página 178 de 187 ROL

179 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 16/05/2014 PERICIA Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) RADIOGRAFIA PERIAPICAL RADIOGRAFIAS XXX Modelos ortodônticos NÃO /05/2014 PERICIA Radiografia antero-posterior 16/05/2014 PERICIA Radiografia da ATM CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO RADIOGRAFIA DE ARTICULAÇÃO RADIOGRAFIAS TEMPOROMANDIBULAR RADIOGRAFIA DE MÃOS E PUNHOS PARA RADIOGRAFIAS IDADE ÓSSEA 16/05/2014 PERICIA Radiografia da mão e punho - carpal 16/05/2014 PERICIA Radiografia da mão e punho - carpal RADIOGRAFIA DE PUNHO RADIOGRAFIAS 31/08/2012 PERICIA Radiografia interproximal - bite-wing RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL (BITE-WING) RADIOGRAFIAS 31/08/2012 PERICIA Radiografia oclusal RADIOGRAFIA OCLUSAL RADIOGRAFIAS 31/08/2012 PERICIA Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) XXX Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico NÃO --- RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDÍBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) RADIOGRAFIAS 31/08/2012 PERICIA Radiografia periapical RADIOGRAFIA PERIAPICAL RADIOGRAFIAS 16/05/2014 PERICIA Radiografia póstero-anterior XXX Slide NÃO /05/2014 PERICIA Telerradiografia XXX Telerradiografia com traçado cefalométrico NÃO --- XXX Tomografia computadorizada por feixe cônico cone beam NÃO --- XXX Tomografia convencional linear ou multi-direcional NÃO --- XXX Traçado Cefalométrico NÃO --- CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO CONTEMPLADO EM VÁRIOS DO PERICIA Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia Contemplado na Lei nº 9.656/98 OD 31/08/2012 PERICIA Alveoloplastia ALVEOLOPLASTIA BOCA OD PERICIA Amputação radicular com obturação retrógrada PERICIA Amputação radicular sem obturação retrógrada 31/08/2012 PERICIA Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada 31/08/2012 PERICIA Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada 31/08/2012 PERICIA Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada 31/08/2012 PERICIA Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada 31/08/2012 PERICIA Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada 31/08/2012 PERICIA Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OU SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA OD AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OU SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA OD APICETOMIA COM OU SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA OD APICETOMIA COM OU SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA OD APICETOMIA COM OU SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA OD APICETOMIA COM OU SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA OD APICETOMIA COM OU SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA OD APICETOMIA COM OU SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Aprofundamento/aumento de vestíbulo APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Aumento de coroa clínica AUMENTO DE COROA CLÍNICA BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Biópsia de boca 31/08/2012 PERICIA Biópsia de glândula salivar 31/08/2012 PERICIA Biópsia de lábio 31/08/2012 PERICIA Biópsia de língua 31/08/2012 PERICIA Biópsia de mandíbula 31/08/2012 PERICIA Biópsia de maxila OD OD OD OD OD BIÓPSIA DE BOCA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA OD DUT BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) GLÂNDULAS SALIVARES OD DUT BIÓPSIA DE LÁBIO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) LÁBIO OD DUT BIÓPSIA DE LÍNGUA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) LÍNGUA OD DUT BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MANDÍBULA E MAXILA OD DUT BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MANDÍBULA E MAXILA OD DUT 31/08/2012 PERICIA Bridectomia BRIDECTOMIA/BRIDOTOMIA BOCA OD PERICIA Bridotomia BRIDECTOMIA/BRIDOTOMIA BOCA OD PERICIA Cirurgia odontológica a retalho CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO BOCA OD PERICIA Cirurgia odontológica a retalho EXODONTIA A RETALHO BOCA OD XXX Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos NÃO --- PERICIA Cirurgia para exostose maxilar CIRURGIA PARA TÓRUS/EXOSTOSE BOCA OD Página 179 de 187 ROL

180 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 31/08/2012 PERICIA Cirurgia para torus mandibular bilateral CIRURGIA PARA TÓRUS/EXOSTOSE BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Cirurgia para torus mandibular unilateral CIRURGIA PARA TÓRUS/EXOSTOSE BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Cirurgia para torus palatino CIRURGIA PARA TÓRUS/EXOSTOSE BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Cirurgia periodontal a retalho CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilofacial PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA/COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU OD SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCO- MAXILO-FACIAL BOCA CONTROLE DE HEMORRAGIA COM OU SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO BOCA OD CONTROLE DE HEMORRAGIA COM OU SEM APLICAÇÃO DE AGENTE HEMOSTÁTICO BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial 31/08/2012 PERICIA Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial PERICIA Controle pós-operatório em odontologia Contemplado na Lei nº 9.656/98 OD XXX Criocirurgia de neoplasias da região buco-maxilo-facial NÃO --- XXX Crioterapia ou termoterapia em odontologia NÃO /08/2012 PERICIA Cunha proximal CUNHA PROXIMAL BOCA OD PERICIA Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua AUTOENXERTO ÓSSEO GERAIS PERICIA Enxerto com osso autógeno do mento AUTOENXERTO ÓSSEO GERAIS XXX Enxerto com osso liofilizado NÃO --- XXX Enxerto conjuntivo subepitelial NÃO /04/2014 PERICIA Enxerto gengival livre ENXERTO GENGIVAL LIVRE BOCA PERICIA Enxerto pediculado ENXERTO PEDICULADO BOCA OD OD PERICIA Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica PERICIA Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial 16/05/2014 PERICIA Exérese ou excisão de cálculo salivar 31/08/2012 PERICIA Exérese ou excisão de cistos odontológicos 31/08/2012 PERICIA Exérese ou excisão de mucocele 31/08/2012 PERICIA Exérese ou excisão de rânula CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS OD DUT TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS OD DUT MOLES DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE, RÂNULA OU CÁLCULO SALIVAR GLÂNDULAS SALIVARES OD EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE OD DUT UTILIZAÇÃO) MANDÍBULA E MAXILA EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE, RÂNULA OU CÁLCULO SALIVAR GLÂNDULAS SALIVARES OD EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE, RÂNULA OU CÁLCULO SALIVAR GLÂNDULAS SALIVARES OD 31/08/2012 PERICIA Exodontia a retalho EXODONTIA A RETALHO BOCA OD 16/05/2014 PERICIA Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética EXODONTIA PLES DE PERMANENTE BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Exodontia de raiz residual EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Exodontia simples de permanente EXODONTIA PLES DE PERMANENTE BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Frenulectomia labial FRENOTOMIA/FRENECTOMIA LABIAL LÁBIO OD 31/08/2012 PERICIA Frenulectomia lingual FRENOTOMIA/FRENECTOMIA LINGUAL LÍNGUA OD 16/05/2014 PERICIA Frenulotomia labial FRENOTOMIA/FRENECTOMIA LABIAL LÁBIO OD 16/05/2014 PERICIA Frenulotomia lingual FRENOTOMIA/FRENECTOMIA LINGUAL LÍNGUA OD 31/08/2012 PERICIA Gengivectomia GENGIVECTOMIA/GENGIVOPLASTIA BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Gengivoplastia GENGIVECTOMIA/GENGIVOPLASTIA BOCA OD XXX Implante ortodôntico NÃO --- XXX Implante ósseo integrado NÃO /05/2014 PERICIA Implante Zigomático TRATAMENTO DE FRATURA DE MAXILA, REDUÇÃO CIRÚRGICA COM FIXAÇÃO ÓSSEA OU APLICAÇÃO DE LEVANTAMENTO ZIGOMÁTICO MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL 31/08/2012 PERICIA Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial INCISÃO E DRENAGEM (INTRA OU EXTRA- ORAL) DE ABSCESSO, HEMATOMA OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL BOCA OD Página 180 de 187 ROL

181 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 31/08/2012 PERICIA Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial INCISÃO E DRENAGEM (INTRA OU EXTRA- ORAL) DE ABSCESSO, HEMATOMA OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL BOCA OD XXX Levantamento do seio maxilar com osso autógeno NÃO --- XXX Levantamento do seio maxilar com osso homólogo NÃO --- XXX Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado NÃO /08/2012 PERICIA Odonto-secção ODONTO-SECÇÃO BOCA OD 31/08/ /05/2014 PERICIA Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial PERICIA Punção aspirativa orientada por imagem na região buco-maxilo-facial XXX Reabertura - colocação de cicatrizador NÃO --- PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA/COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUCO- MAXILO-FACIAL PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA DE MASSAS, ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS ORIENTADA OU NÃO POR BOCA OD ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA PERICIA Reconstrução de sulco gengivo-labial APROFUNDAMENTO/AUMENTO DE VESTÍBULO BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Redução cruenta de fratura alvéolo dentária REDUÇÃO DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Redução incruenta de fratura alvéolo dentária REDUÇÃO DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA BOCA OD PERICIA Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) PERICIA Reeducação e/ou reabilitação de distúrbio buco-maxilo-facial PERICIA Reeducação e/ou reabilitação de sequela em traumatismo buco-maxilofacial XXX Regeneração tecidual guiada RTG NÃO /08/2012 PERICIA Reimplante dentário com contenção 31/08/2012 PERICIA Remoção de dentes inclusos / impactados PERICIA Remoção de dentes semi-inclusos / impactados PERICIA Remoção de dreno extra-oral PERICIA Remoção de dreno intra-oral XXX Remoção de implante dentário não ósseo integrado NÃO --- XXX Remoção de implante dentário ósseo integrado no seio maxilar NÃO --- PERICIA Remoção de odontoma REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO- MÚSCULO-ESQUELÉTICA REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO TRAUMATO- ORTOPÉDICA (EXCLUI TÉCNICAS CINESIOTERÁPICAS ESPECÍFICAS) TERAPÊUTICA REABILITAÇÃO REABILITAÇÃO AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES REIMPLANTE DE DENTE AVULSIONADO COM CONTENÇÃO BOCA OD REMOÇÃO DE DENTES RETIDOS (INCLUSOS, SEMI-INCLUSOS OU IMPACTADOS) REMOÇÃO DE DENTES RETIDOS (INCLUSOS, SEMI-INCLUSOS OU IMPACTADOS) INCISÃO E DRENAGEM (INTRA OU EXTRA- ORAL) DE ABSCESSO, HEMATOMA OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL INCISÃO E DRENAGEM (INTRA OU EXTRA- ORAL) DE ABSCESSO, HEMATOMA OU FLEGMÃO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM RECONSTRUÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) MANDÍBULA E MAXILA PERICIA Remoção de tamponamento nasal EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR NARIZ NARIZ E SEIOS PARANASAIS PERICIA PERICIA Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilofacial Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região bucomaxilo-facial RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL BOCA BOCA BOCA BOCA CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE OD OD OD DUT OD OD OD DUT PERICIA Retirada dos meios de fixação da região buco-maxilo-facial RETIRADA DOS MEIOS DE FIXAÇÃO (NA FACE) TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL XXX Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio em odontologia NÃO --- XXX Sedação medicamentosa ambulatorial em odontologia NÃO --- XXX Sepultamento radicular NÃO /08/2012 PERICIA Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial 31/08/ /08/2012 XXX Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica NÃO --- PERICIA Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal PERICIA Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal SUTURA DE FERIDA BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS BUCO- NASAIS OU BUCO-SINUSAIS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS BUCO- NASAIS OU BUCO-SINUSAIS (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE OD DUT OD DUT OD DUT Página 181 de 187 ROL

182 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT PERICIA Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-maxilo-facial BRIDECTOMIA/BRIDOTOMIA BOCA OD 31/08/ /08/ /08/ /08/ /08/2012 PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA PERICIA /08/2012 PERICIA Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região bucomaxilo-facial Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilo-facial Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular - ATM TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA MANDÍBULA/MAXILA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES DA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM RECONSTRUÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA MANDÍBULA E MAXILA MANDÍBULA E MAXILA BOCA MANDÍBULA E MAXILA TERAPÊUTICA OD DUT OD DUT OD DUT OD DUT OD DUT AMBULATORIAIS E HOSPITALARES 31/08/2012 PERICIA Tratamento de alveolite TRATAMENTO DE ALVEOLITE BOCA OD XXX Tratamento odontológico regenerativo com enxerto de osso autógeno NÃO --- PERICIA Tunelização TUNELIZAÇÃO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA 31/08/2012 PERICIA Ulectomia ULECTOMIA/ULOTOMIA BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Ulotomia ULECTOMIA/ULOTOMIA BOCA OD 31/08/ /08/ /08/2012 PERICIA Coroa de acetato em dente decíduo PERICIA Coroa de aço em dente decíduo PERICIA Coroa de policarbonato em dente decíduo REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA BOCA BOCA OD DUT OD DUT OD DUT OD DUT 31/08/2012 PERICIA Exodontia simples de decíduo EXODONTIA PLES DE DECÍDUO BOCA OD XXX Mantenedor de espaço fixo NÃO --- XXX Mantenedor de espaço removível NÃO /08/2012 PERICIA Pulpotomia em dente decíduo PULPOTOMIA BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Restauração atraumática em dente decíduo 31/08/2012 PERICIA Tratamento endodôntico em dente decíduo XXX Aparelho protetor bucal NÃO /08/2012 PERICIA Aplicação de cariostático 31/08/2012 PERICIA Aplicação de selante - técnica invasiva 31/08/2012 PERICIA Aplicação de selante de fóssulas e fissuras TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA OD DUT TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES DECÍDUOS BOCA OD APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) APLICAÇÃO DE SELANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) APLICAÇÃO DE SELANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA TERAPÊUTICA 31/08/2012 PERICIA Aplicação tópica de flúor APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR TERAPÊUTICA 31/08/2012 PERICIA Aplicação tópica de verniz fluoretado APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR TERAPÊUTICA AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES OD OD OD OD OD OD DUT DUT DUT DUT 31/08/2012 PERICIA Atividade educativa em saúde bucal ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES 31/08/2012 PERICIA Controle de biofilme (placa bacteriana) 16/05/2014 PERICIA Controle de cárie incipiente CONTROLE DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) APLICAÇÃO DE SELANTE (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS TERAPÊUTICA 16/05/2014 PERICIA Controle de cárie incipiente APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR TERAPÊUTICA 16/05/2014 PERICIA Controle de cárie incipiente CONTROLE DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) 16/05/2014 PERICIA Controle de cárie incipiente REMINERALIZAÇÃO DENTÁRIA TERAPÊUTICA AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS GERAIS GERAIS OD AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES OD OD OD OD OD DUT Página 182 de 187 ROL

183 31/08/2012 PERICIA Profilaxia: polimento coronário PROFILAXIA - POLIMENTO CORONÁRIO AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS 31/08/2012 PERICIA Remineralização REMINERALIZAÇÃO DENTÁRIA TERAPÊUTICA XXX Teste de capacidade tampão da saliva NÃO --- XXX Teste de contagem microbiológica NÃO /08/2012 PERICIA Teste de fluxo salivar TESTE DE FLUXO SALIVAR EXAMES ESPECÍFICOS PERICIA Teste de PH salivar TESTE DE PH SALIVAR (ACIDEZ SALIVAR) EXAMES ESPECÍFICOS NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT AMBULATORIAIS E HOSPITALARES AMBULATORIAIS E HOSPITALARES 31/08/2012 PERICIA Imobilização dentária em dentes decíduos IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Capeamento pulpar direto XXX Clareamento dentário caseiro NÃO --- XXX Clareamento dentário de consultório NÃO --- CAPEAMENTO PULPAR DIRETO - EXCLUINDO RESTAURAÇÃO FINAL BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Colagem de fragmentos dentários COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS BOCA OD PERICIA Curativo de demora em endodontia RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA OD PERICIA Curativo de demora em endodontia TRATAMENTO DE ODONTALGIA AGUDA BOCA OD PERICIA Curativo de demora em endodontia 31/08/2012 PERICIA Faceta direta em resina fotopolimerizável 31/08/2012 XXX Placa de Acetato para Clareamento Caseiro NÃO --- PERICIA Restauração atraumática em dente permanente TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA OD FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL BOCA OD TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA OD OD OD OD DUT 31/08/2012 PERICIA Restauração de amálgama - 1 face RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Restauração de amálgama - 2 faces RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Restauração de amálgama - 3 faces RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Restauração de amálgama - 4 faces RESTAURAÇÃO EM AMÁLGAMA BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Restauração em ionômero de vidro - 1 face RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO BOCA OD 16/05/2014 PERICIA Restauração em ionômero de vidro - 2 faces RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO BOCA OD PERICIA Restauração em ionômero de vidro - 3 faces RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO BOCA OD PERICIA Restauração em ionômero de vidro - 4 faces RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO BOCA OD XXX Restauração em resina (indireta) - Inlay NÃO /08/2012 PERICIA Restauração em resina fotopolimerizável 1 face 31/08/2012 PERICIA Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces 31/08/2012 PERICIA Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces 31/08/2012 PERICIA Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces 31/08/2012 XXX Tratamento de fluorose - microabrasão NÃO --- XXX Clareamento de dente desvitalizado NÃO --- PERICIA Preparo para núcleo intrarradicular RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL BOCA OD RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL BOCA OD RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL BOCA OD RESTAURAÇÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL BOCA OD REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA OD DUT 31/08/2012 PERICIA Pulpectomia TRATAMENTO DE ODONTALGIA AGUDA BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Pulpectomia 31/08/2012 PERICIA Pulpectomia TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES DECÍDUOS BOCA OD TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Pulpotomia PULPOTOMIA BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Remoção de corpo estranho intracanal PERICIA Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRA- CANAL BOCA OD RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Remoção de núcleo intrarradicular REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRA-CANAL BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Restauração temporária / tratamento expectante RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA /TRATAMENTO EXPECTANTE BOCA OD Página 183 de 187 ROL OD

184 31/08/2012 PERICIA Retratamento endodôntico birradicular 31/08/2012 PERICIA Retratamento endodôntico multirradicular 31/08/2012 PERICIA Retratamento endodôntico unirradicular 31/08/2012 PERICIA Tratamento de perfuração endodôntica 31/08/2012 PERICIA Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta 31/08/2012 PERICIA Tratamento endodôntico birradicular 31/08/2012 PERICIA Tratamento endodôntico multirradicular 31/08/2012 PERICIA Tratamento endodôntico unirradicular 31/08/2012 PERICIA Dessensibilização dentária DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA TERAPÊUTICA NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA OD RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA OD RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA OD TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO (RADICULAR/CÂMARA PULPAR) BOCA OD TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA BOCA OD TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA OD TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA OD TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES PERMANENTES BOCA OD AMBULATORIAIS E HOSPITALARES 31/08/2012 PERICIA Imobilização dentária em dentes permanentes IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Raspagem sub-gengival/alisamento radicular 31/08/2012 PERICIA Raspagem supra-gengival 31/08/2012 PERICIA Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) RASPAGEM SUB-GENGIVAL E ALISAMENTO RADICULAR/CURETAGEM DE BOLSA OD PERIODONTAL BOCA RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL E POLIMENTO CORONÁRIO BOCA OD REMOÇÃO DE FATORES DE RETENÇÃO DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Tratamento de abscesso periodontal agudo TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL BOCA OD PERICIA Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO BOCA OD PERICIA Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA CONTROLE DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES PERICIA Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA CUNHA PROXIMAL BOCA OD PERICIA Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA GENGIVECTOMIA/GENGIVOPLASTIA BOCA OD PERICIA Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA PROFILAXIA - POLIMENTO CORONÁRIO AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS PERICIA Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA PERICIA Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA AMBULATORIAIS E HOSPITALARES RASPAGEM SUB-GENGIVAL E ALISAMENTO RADICULAR/CURETAGEM DE BOLSA OD PERIODONTAL BOCA RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL E POLIMENTO CORONÁRIO BOCA OD PERICIA Tratamento de pericoronarite CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO BOCA OD PERICIA Tratamento de pericoronarite CONTROLE DE BIOFILME DENTAL (PLACA BACTERIANA) AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES PERICIA Tratamento de pericoronarite CUNHA PROXIMAL BOCA OD PERICIA Tratamento de pericoronarite GENGIVECTOMIA/GENGIVOPLASTIA BOCA OD PERICIA Tratamento de pericoronarite PROFILAXIA - POLIMENTO CORONÁRIO AVALIAÇÕES/ACOMPANHAMENTOS PERICIA Tratamento de pericoronarite PERICIA Tratamento de pericoronarite AMBULATORIAIS E HOSPITALARES RASPAGEM SUB-GENGIVAL E ALISAMENTO RADICULAR/CURETAGEM DE BOLSA OD PERIODONTAL BOCA RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL E POLIMENTO CORONÁRIO BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Ajuste Oclusal por acréscimo AJUSTE OCLUSAL BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Ajuste Oclusal por desgaste seletivo AJUSTE OCLUSAL BOCA OD XXX Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) NÃO --- XXX Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório) NÃO --- XXX Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) NÃO --- OD OD OD OD OD 31/08/ /08/2012 XXX Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) NÃO --- PERICIA Coroa provisória com pino PERICIA Coroa provisória sem pino PERICIA Coroa total acrílica prensada COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RESTAUÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RESTAUÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RESTAUÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO BOCA BOCA BOCA OD DUT OD DUT OD DUT Página 184 de 187 ROL

185 XXX Coroa total em cerâmica pura NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT 31/08/2012 PERICIA Coroa total em cerômero REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL DE CERÔMERO UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA OD DUT XXX Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerâmica NÃO --- XXX Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerômero NÃO /08/2012 PERICIA Coroa total metálica REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL METÁLICA UNITÁRIA- INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA OD DUT XXX Coroa total metalo cerâmica NÃO --- XXX Coroa total metalo plástica cerômero NÃO --- XXX Coroa total metalo plástica resina acrílica NÃO --- XXX Faceta em cerâmica pura NÃO --- XXX Faceta em cerômero NÃO --- XXX Guia cirúrgico para prótese total imediata NÃO /08/2012 PERICIA Núcleo de preenchimento NÚCLEO DE PREENCHIMENTO BOCA OD 31/08/2012 PERICIA Núcleo metálico fundido XXX Onlay de Resina Indireta NÃO --- XXX Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) NÃO --- REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA OD DUT 31/08/2012 XXX Órtese reposicionadora (placa oclusal reposicionadora) NÃO --- PERICIA Pino pré fabricado XXX Placa oclusal resiliente NÃO --- XXX Prótese fixa adesiva direta (provisória) NÃO --- XXX Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free) NÃO --- XXX Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica NÃO --- XXX Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica NÃO --- XXX Prótese parcial fixa em cerômero livre de metal (metal free) NÃO --- XXX Prótese parcial fixa em metalo cerâmica NÃO --- XXX Prótese parcial fixa em metalo plástica NÃO --- XXX Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free) NÃO --- XXX Prótese parcial fixa provisória NÃO --- XXX Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão NÃO --- XXX Prótese parcial removível com grampos bilateral NÃO --- XXX Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos NÃO --- XXX Prótese total NÃO --- XXX Prótese total imediata NÃO --- XXX Prótese total incolor NÃO --- XXX Provisório para Faceta NÃO --- REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA OD DUT XXX Provisório para Inlay/Onlay NÃO --- PERICIA Provisório para Restauração metálica fundida 31/08/2012 PERICIA Recimentação de trabalhos protéticos PERICIA Reembasamento de coroa provisória XXX Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) NÃO --- COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE OD DUT RESTAUÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO BOCA RECIMENTAÇÃO DE PEÇA/TRABALHO PROTÉTICO BOCA OD COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE OD DUT RESTAUÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) - COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO BOCA Página 185 de 187 ROL

186 NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) NÃO /08/2012 PERICIA Remoção de trabalho protético REMOÇÃO DE PEÇA/TRABALHO PROTÉTICO BOCA OD XXX Restauração em cerâmica pura - inlay NÃO --- XXX Restauração em cerâmica pura - onlay NÃO --- XXX Restauração em cerômero - onlay NÃO /08/2012 XXX Restauração em cerômero - inlay NÃO --- PERICIA Restauração metálica fundida XXX Prótese total imediata sobre implantes NÃO --- XXX Coroa provisória sobre implante NÃO --- XXX Coroa provisória sobre implante com carga imediata NÃO --- XXX Coroa total metalo cerâmica sobre implante NÃO --- XXX Coroa total metalo plástica sobre implante cerômero NÃO --- XXX Coroa total metalo plástica sobre implante resina acrílica NÃO --- XXX Guia cirúrgico para implante NÃO --- XXX Intermediário protético (para implantes) NÃO --- XXX Manutenção de prótese sobre implantes NÃO --- XXX Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes NÃO --- XXX Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes NÃO --- XXX Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes NÃO --- XXX Prótese parcial fixa implanto suportada NÃO --- XXX Prótese parcial fixa provisória em carga imediata NÃO --- XXX Protocolo Branemark em carga imediata para 4 implantes - parte protética NÃO --- XXX Protocolo Branemark em carga imediata para 5 implantes - parte protética NÃO --- XXX Protocolo Branemark para 4 implantes NÃO --- XXX Protocolo Branemark para 5 implantes NÃO --- XXX Protocolo Branemark provisório para 4 implantes NÃO --- XXX Protocolo Branemark provisório para 5 implantes NÃO --- XXX Aletas Gomes NÃO --- XXX Aparelho de Klammt NÃO --- XXX Aparelho de protração mandibular - APM NÃO --- XXX Aparelho de Thurow NÃO --- XXX Aparelho extra-bucal NÃO --- XXX Aparelho ortodôntico fixo estético NÃO --- XXX Aparelho ortodôntico fixo estético parcial NÃO --- XXX Aparelho ortodôntico fixo metálico NÃO --- XXX Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial NÃO --- XXX Aparelho removível com alças bionator invertida ou de Escheler NÃO --- XXX Arco lingual NÃO --- XXX Barra transpalatina fixa NÃO --- XXX Barra transpalatina removível NÃO --- XXX Bionator de Balters NÃO --- XXX Blocos geminados de Clark twinblock NÃO --- XXX Botão de Nance NÃO --- REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) BOCA OD DUT PERICIA Contenção fixa - por arcada IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA BOCA OD XXX Disjuntor palatino - Hirax NÃO --- XXX Disjuntor palatino - Macnamara NÃO --- Página 186 de 187 ROL

187 XXX Distalizador com mola nitinol NÃO --- NOMENCLATURA /2013 SUBGRUPO GRUPO CAPÍTULO OD PAC D.UT XXX Distalizador de Hilgers NÃO --- XXX Distalizador Distal Jet NÃO --- XXX Distalizador Pendulo/Pendex NÃO --- XXX Distalizador tipo Jones Jig NÃO --- XXX Documentação eletromiográfica NÃO --- XXX Gianelly NÃO --- XXX Grade palatina fixa NÃO --- XXX Grade palatina removível NÃO --- XXX Herbst encapsulado NÃO --- XXX Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo NÃO --- XXX Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico NÃO --- XXX Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível NÃO --- XXX Máscara facial Delaire e Tração Reversa NÃO --- XXX Mentoneira NÃO --- XXX Modelador elástico de Bimler NÃO --- XXX Monobloco NÃO --- XXX Obtenção de modelos gnatostáticos de Planas NÃO --- XXX Pistas diretas de Planas - superior e inferior NÃO --- XXX Pistas indiretas de Planas NÃO --- XXX Placa de distalização de molares NÃO --- XXX Placa de Hawley NÃO --- XXX Placa de Hawley - com torno expansor NÃO --- XXX Placa de mordida ortodôntica NÃO --- XXX Placa de Schwarz NÃO --- XXX Placa de verticalização de caninos NÃO --- XXX Placa dupla de Sanders NÃO --- XXX Placa encapsulada de Maurício NÃO --- XXX Placa lábio-ativa NÃO --- XXX Plano anterior fixo NÃO --- XXX Plano inclinado NÃO --- XXX Quadrihélice NÃO --- XXX Regulador de função de Frankel NÃO --- XXX Simões Network NÃO --- XXX Splinter NÃO /05/2014 PERICIA Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS OD 16/05/ /05/2014 PERICIA Atividade educativa para pais e/ou cuidadores ATIVIDADE EDUCATIVA EM SAÚDE BUCAL CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES PERICIA Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais PERICIA Coroa de acetato em dente permanente PERICIA Coroa de aço em dente permanente PERICIA Coroa de policarbonato em dente permanente PERICIA Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especias em odontologia CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES BOCA BOCA BOCA CONSULTAS, VISITAS HOSPITALARES OU ACOMPANHAMENTO DE PACIENTES GERAIS GERAIS OD GERAIS GERAIS OD DUT OD DUT OD DUT OD DUT GERAIS GERAIS OD DUT Página 187 de 187 ROL