PROCEDIMENTOS GERAIS

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1 OBSERVAÇÕES GERAIS ) O IPSEMG se responsabiliza exclusivamente pelo pagamento dos procedimentos constantes nessa Tabela. 2) O IPSEMG remunera os seus credenciados através de pacotes pré-acordados que contemplam: - Serviços hospitalares (SH): inclui diárias de acomodação hospitalar coletiva, materiais e medicamentos não codificados na Tabela do Ipsemg (agulha de veress, campos cirúrgicos, clamp bulldog, clip de titânio, cateter ureteral, cateteres diagnósticos, conector em y, drenos de penrose e sucção, equipo gravitacional, extensor de bomba, fios de kirshner e steimann, agulhas, pinças e passadores de sutura, manifold, transdutor de pressão, etc.), oxigenoterapia e taxas diversas (sala, registro, equipamento, etc.). - Serviços Profissionais (SP): inclui honorários do profissional responsável pelo procedimento, dos seus auxiliares e do anestesista. - Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Tratamento (SADT): inclui honorários de laboratório, raios X simples e alguns traçados diagnósticos. 3) Os materiais não contemplados na composição dos pacotes estão codificados no Caderno Complementar e seus valores serão acrescidos ao pacote principal. A Tabela de Compatibilidade é uma referência para cobrança dos mesmos. 4) O adicional de isolamento, código será remunerado na proporção de 0 (um) por dia de internação, nas situações em que houver necessidade do isolamento de contato e/ou respiratório. Deverá ser previamente autorizado pelo Médico Auditor e informado no Laudo Médico Suplementar de Internação (RS679). 5) Normatização para procedimentos remunerados por grupo de lesões: cada tipo de lesão é remunerado em grupo de cinco lesões e limitado a quatro grupos/dia. O primeiro grupo de lesões será remunerado em 00%, o segundo em 70% e a partir do terceiro em 50% do valor previsto na tabela. Na ocorrência de situações onde a regra citada é extrapolada, as negativas deverão ser encaminhadas para análise dos Auditores da Regulação. PROCEDIMENTOS GERAIS CONSULTAS CONSULTAS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 0002 CONSULTA EM CONSULTORIO (NO HORARIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 50,00 0,00 50,00 NÃO CONSULTA EM PRONTO SOCORRO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 0,00 48,00 0,00 48,00 NÃO 0 Observações: ) Consulta eletiva: previamente agendada, com data e horário definidos para um determinado médico. O não comparecimento do beneficiário invalida a cobrança da consulta. 2) A consulta padrão em oftalmologia inclui: anamnese, refração, inspeção, exame das pupilas, acuidade visual, retinoscopia e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumario da motilidade ocular e do senso cromático. 3) A consulta em Pronto Socorro deve ser cobrada pelo hospital no qual o serviço foi prestado. Os atendimentos de consulta eletiva não serão remunerados nessa Unidade. Serão considerados retorno os atendimentos para retirada de pontos, curativos, apresentação de resultado de exames, controle pré e pós cirúrgico, controles regulares de PA, glicemia ou coagulação. VISITAS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 0,00 37,00 0,00 37,00 NÃO ATENDIMENTO AO RECEM NASCIDO EM SALA DE PARTO Suplementar Hospitalar SIM NÃO 0,00 40,62 0,00 40,62 NÃO Página de /0/205

2 PROCEDIMENTOS GERAIS CONSULTAS VISITAS 0040 ATENDIMENTO DO INTENSIVISTA DIARISTA (POR DIA E POR PACIENTE) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 0,00 37,00 0,00 37,00 NÃO Observações: ) Nos procedimentos cirúrgicos os cuidados pré e pós-operatórios estão inclusos no valor do SP durante a permanência prevista no pacote. Esgotado esse prazo, a remuneração adicional obedece as regras de permanência a maior/tratamento contínuo. 2) Código VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO): utilizar para remuneração do médico assistente nas internações clínicas, psiquiátricas e interconsultas, sendo pertinente a cobrança de (um) ato para cada visita clínica ou parecer emitido por especialidade, na proporção de (um) por dia de internação. Considera-se interconsulta o parecer de especialistas emitido por motivos diversos da patologia principal da internação. Não será considerada interconsulta o acompanhamento simultâneo por especialidades clínico-cirúrgicas, com condutas semelhantes, para condução da mesma patologia. Se indicado o acompanhamento pelo especialista será autorizado um período inicial de 7(sete) dias, que poderá ser renovado ao término do mesmo, desde que devidamente justificado pelo médico assistente, estando sujeito ao parecer da auditoria. 3) Nos partos múltiplos, remunerar-se-á o atendimento a cada um dos recém-nascidos na sala de parto e no berçário. Os honorários médicos do atendimento ao recém-nascido no berçário serão remunerados por dia de internação no código de visita hospitalar. 4) Para fazer jus ao recebimento do honorário referente ao código é necessário a identificação do médico titular através de sua assinatura e carimbo com especialidade nas evoluções e prescrições médicas. 5) Os honorários do intensivista não-plantonista poderão ser cobrados na correspondência de uma visita por dia de internação na unidade, devendo constar no prontuário a evolução diária com assinatura e carimbo do responsável. Portanto, a quantidade cobrada desse código não poderá ser superior ao número de diárias de UTI e não será devida no dia da alta da Unidade. 6) Não será admitida a cobrança de mais de um tipo de visita pelo mesmo profissional na mesma diária (p. ex. coordenador, nutrólogo, especialista, etc), mas poderá haver remuneração por outros procedimentos como a passagem de SNE, acesso vascular para hemodiálise, punção intra-arterial, implante marca-passo e traqueostomia. INTERNAÇÃO CLINICA Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm INTERNACAO CLINICA (POR DIA DE INTERNACAO) Principal Hospitalar SIM SIM 50,00 0,00 9,80 59,80 NÃO INTERNACAO PARA CUIDADOS PROLONGADOS (POR DIA DE 72,80 0,00 9,80 82,60 NÃO INTERNACAO PSIQUIATRICA (POR DIA DE INTERNACAO) Principal Hospitalar SIM SIM 72,80 0,00 0,00 72,80 NÃO INTERNACAO NEUROLOGICA/PSIQUIATRICA-TRATAMENTO TRANSTORNO MENTAL OLIGOFRENIA LEVE A MODERADA-PACOTE GLOBAL 95,00 0,00 0,00 95,00 NÃO INTERNACAO PSIQUIATRICA EM HOSPITAL DIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 65,00 0,00 0,00 65,00 NÃO Página 2 de /0/205

3 PROCEDIMENTOS GERAIS INTERNAÇÃO CLINICA INTERNACAO NEUROLOGICA/PSIQUIATRICA-TRATAMENTO TRANSTORNO MENTAL OLIGOFRENIA GRAVE A PROFUNDA-PACOTE GLOBAL 228,02 0,00 0,00 228,02 NÃO INTERNACAO PARA QUIMIOTERAPIA DE ADMINISTRACAO CONTINUA (QQ VIA, EXCETO ORAL) 94,64 0,00 0,00 94,64 NÃO INTERNACAO ODONTOLOGICA 0,0 0,00 0,00 0,0 NÃO ADICIONAL DE ISOLAMENTO - PACIENTE INTERNADO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 47,94 0,00 0,00 47,94 NÃO TRATAMENTO DE CANCER DA TIREOIDE - INTERNACAO 50,00 94,4 0,00 244,4 NÃO 3 AUDITORIA TÉCNICA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE AUDITORIA MÉDICA E DE ENFERMAGEM Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm CONSULTA DE AUDITORIA PRESENCIAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 86,00 0,00 86,00 NÃO AUDITORIA/REVISAO DE CONTA TIPO I (CONTA DE INTERNACAO E HOSPITAL DIA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 5,55 0,00 5,55 NÃO AUDITORIA/REVISAO DE CONTA TIPO I (CONTA DE INTERNACAO E HOSPITAL DIA) PARA MUNICIPIOS FORA DA AREA DE ATUACAO DO AUDITOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 7,70 0,00 7,70 NÃO AUDITORIA/REVISAO DE CONTA TIPO II (CONTAS DE PRONTO- Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00,50 0,00,50 NÃO Página 3 de /0/205

4 PROCEDIMENTOS GERAIS AUDITORIA TÉCNICA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE AUDITORIA MÉDICA E DE ENFERMAGEM ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO, TOMOGRAFIA CONTRASTADA, BLOQUEIO ANESTESICO, FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA) - POR PACIENTE AUDITORIA/REVISAO DE CONTA TIPO II (CONTAS DE PRONTO- ATENDIMENTO, PEQUENOS PROCEDIMENTOS E TRATAMENTOS, HEMODINAMICA, HEMODIALISE, RADIOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA, ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO, TOMOGRAFIA CONTRASTADA, BLOQUEIO ANESTESICO, FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA) - POR PACIENTE PARA MUNICIPIOS FORA DA AREA DE ATUACAO DO AUDITOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 2,0 0,00 2,0 NÃO AUDITORIA/REVISAO DE CONTA TIPO III (CONTAS CONSULTAS E DOS DEMAIS EXAMES POR PACIENTE/DIA E AUDITORIA DE CONTAS NO SISTEMA DESCENTRALIZADO DE ASSISTENCIA A SAUDE - SADS/IPSEMG - LIBERACAO DE PENDENCIAS TECNICAS AUDITADAS POR OUTRO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 0,80 0,00 0,80 NÃO AUDITORIA/REVISAO DE CONTA TIPO III (CONTAS CONSULTAS E DOS DEMAIS EXAMES POR PACIENTE/DIA E AUDITORIA DE CONTAS NO SISTEMA DESCENTRALIZADO DE ASSISTENCIA A SAUDE - SADS/IPSEMG - LIBERACAO DE PENDENCIAS TECNICAS AUDITADAS POR OUTRO AUDITOR) PARA MUNICIPIOS FORA DA AREA DE ATUACAO DO AUDITOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00,2 0,00,2 NÃO VISITA TECNICA AO PRESTADOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 2,00 0,00 2,00 NÃO VISTORIA TECNICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 48,00 0,00 48,00 NÃO AUDITORIA ASSISTENCIAL POR PACIENTE QUANDO INDICADO PELA COORDENACAO DE AUDITORIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 32,00 0,00 32,00 NÃO EMISSAO DE PARECERES POR SOLICITACAO DA COORDENACAO DE ADITORIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 32,00 0,00 32,00 NÃO PARTICIPACAO EM REUNIAO ESPECIAL POR CONVOCACAO DA COORDENACAO DE AUDITORIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 32,00 0,00 32,00 NÃO Página 4 de /0/205

5 PROCEDIMENTOS GERAIS AUDITORIA TÉCNICA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE AUDITORIA MÉDICA E DE ENFERMAGEM PARTICIPACAO EM GRUPOS DE ESTUDOS E DISCUSSOES POR CONVOCACAO DA COORDENACAO DE AUDITORIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 32,00 0,00 32,00 NÃO SUPORTE TECNICO EM AUDITORIA DE ENFERMAGEM NA COORDENACAO DE AUDITORIA E NO SERVICO PROPRIO DO IPSEMG (PLANTAO DE 6 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 36,36 0,00 36,36 NÃO SUPORTE TECNICO EM AUDITORIA MEDICA NA COORDENACAO DE AUDITORIA E NO SERVICO PROPRIO DO IPSEMG (PLANTAO DE 4 HORAS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 227,27 0,00 227,27 NÃO AUDITORIA ODONTOLÓGICA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm AUDITORIA ODONTOLOGICA FISICA E/OU VIRTUAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 4,00 0,00 4,00 NÃO AUDITORIA FOCAL POR PACIENTE E PESQUISA DE SATISFACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 32,00 0,00 32,00 NÃO AUDITORIA FOCAL POR PACIENTE E PESQUISA DE SATISFACAO EM MUNICIPIOS FORA DO MUNICIPIO DE ATUACAO DO AUDITOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 44,80 0,00 44,80 NÃO PARAMETRIZACAO DA TABELA ODONTOLOGICA POR ITEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 2,00 0,00 2,00 NÃO VISTORIA TECNICA EM CLINICAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 68,00 0,00 68,00 NÃO VISTORIA TECNICA EM CLINICAS EM MUNICIPIOS FORA DO MUNICIPIO DE ATUACAO DO AUDITOR Principal Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 95,20 0,00 95,20 NÃO VISTORIA TECNICA EM CONSULTORIOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 48,00 0,00 48,00 NÃO Página 5 de /0/205

6 PROCEDIMENTOS GERAIS AUDITORIA TÉCNICA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE AUDITORIA ODONTOLÓGICA VISTORIA TECNICA EM CONSULTORIOS EM MUNICIPIOS FORA DO MUNICIPIO DE ATUACAO DO AUDITOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 48,00 0,00 48,00 NÃO VISTORIA TECNICA DE RELACIONAMENTO AO PRESTADOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 2,00 0,00 2,00 NÃO VISTORIA TECNICA DE RELACIONAMENTO AO PRESTADOR EM MUNICIPIOS FORA DO MUNICIPIO DE ATUACAO DO AUDITOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 6,80 0,00 6,80 NÃO EMISSAO DE PARECERES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 2,00 0,00 2,00 NÃO PARTICIPACAO EM REUNIAO, QUANDO INDICADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 2,00 0,00 2,00 NÃO PARTICIPACAO EM REUNIAO, QUANDO INDICADA, EM MUNICIPIOS FORA DO MUNICIPIO DE ATUACAO DO AUDITOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 6,80 0,00 6,80 NÃO PATICIPACAO EM GRUPOS DE ESTUDOS E DISCUSSOES, QUANDO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 2,00 0,00 2,00 NÃO PROTOCOLOS CADA= EMISSAO DE PARECER 4 PARTICIPACOES EM REUNIOES 2 PARTICIPACOES EM GRUPOS DE ESTUDO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 84,00 0,00 84,00 NÃO DESLOCAMENTO PARA AUDITORIAS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm DESLOCAMENTO POR KM PERCORRIDO PARA MUNICIPIOS FORA DA AREA DE ATUACAO DO AUDITOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 0,80 0,00 0,80 NÃO DESLOCAMENTO POR PERIODO ACIMA DE 2 HORAS, COM PERNOITE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 250,00 0,00 250,00 NÃO Página 6 de /0/205

7 PROCEDIMENTOS GERAIS AUDITORIA TÉCNICA DOS SERVIÇOS DE SAÚDE DESLOCAMENTO PARA AUDITORIAS DESLOCAMENTO POR PERIODO ACIMA DE 2 HORAS, COM PERNOITE COMPROVADA, EM MUNICIPIOS FORA DA AREA DE ATUACAO DO AUDITOR. (POR PERNOITE) PROMOCAO DA SAUDE PROMOCAO DA SAUDE Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm CONSULTA MEDICA EM PROMOCAO DE SAUDE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 35,00 0,00 35,00 NÃO ATENDIMENTO MEDICO EM GRUPO - PROMOCAO DE SAUDE (8 A 0 BENEFICIARIOS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 20,00 0,00 20,00 NÃO PARTICIPACAO EM REUNIAO ESPECIAL POR CONVOCACAO DA COORDENACAO DE PROMOCAO EM SAUDE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 32,00 0,00 32,00 NÃO PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS ATENDIMENTO PRONTO SOCORRO Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm Página 7 de /0/205

8 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS ATENDIMENTO PRONTO SOCORRO PEQUENOS PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM E/OU ADMINISTRACAO DE MEDICACAO INJETAVEL (INCLUI A DILUICAO) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO ATENDIMENTO MEDICO COM DURACAO MENOR QUE 8 HORAS MEDICACAO ORAL E/OU INJETAVEL Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 0,90 0,00 0,00 0,90 NÃO ATENDIMENTO MEDICO C/ DURACAO MENOR QUE 8 HORAS + MEDICACAO INJETAVEL E SOROTERAPIA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 35,09 0,00 0,00 35,09 NÃO ATENDIMENTO MEDICO COM DURACAO MAIOR QUE 8 HORAS + MEDICACAO INJETAVEL E SOROTERAPIA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 76,68 0,00 0,00 76,68 NÃO Observações: ) Nos pacotes dos atendimentos acima estão incluidos taxas e medicação básica. Exames laboratoriais e de imagem, bem como os ítens não inclusos no pacote (suplementares) serão remunerados separadamente. 2) Os códigos acima poderão ser cobrados na proporção de 0 (um) por atendimento, durante toda a permanência do beneficiário nesta Unidade. Com exceção do código 50050, os demais podem ser associados a cobrança da consulta médica em PA (00039). 3) Em casos de suturas, abscessos e outros procedimentos cirúrgicos que já são diagnosticados através de triagem, remunera-se apenas o procedimento, não sendo devida a cobrança da consulta médica. 4) Por pequenos procedimentos (50050) entenda-se: clister, passagem e troca de sondas. Não contempla glicemias capilares isoladas, curativos e retirada de pontos e gesso (já contemplados no procedimento original). MONITORIZAÇÕES Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm AVALIACAO CLINICA E ELETRONICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA -PASSO OU SINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 32,00 0,00 32,00 NÃO HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALOGICO Suplementar Ambos NÃO NÃO 75,00 0,00 0,00 75,00 NÃO HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 80,00 0,00 0,00 80,00 NÃO MONITORIZACAO AMBULATORIAL DA PRESSAO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 80,00 0,00 0,00 80,00 NÃO Página 8 de /0/205

9 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS MONITORIZAÇÕES TESTE DE INCLINACAO ORTOSTATICA (TILT TEST) Suplementar Ambos NÃO NÃO 50,60 0,00 0,00 50,60 NÃO 0 OUTROS Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm SESSAO FONOAUDIOLOGIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 6,80 0,00 0,00 6,80 NÃO SESSAO TERAPIA OCUPACIONAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,80 0,00 0,00 6,80 NÃO 0 Observações: ) Fonoaudiologia ambulatorial: permitida uma sessão/semana no total de 24 (vinte e quatro)/ano, nas seguintes situações: disfagia, anomalias dentofaciais, fenda palatina, labial ou labiopalatina, transtorno no desenvolvimento da fala e da linguagem, distúrbios da audição. 2) Fonoaudiologia hospitalar: permitida uma sessão/dia, nas seguintes situações: disfagia no AVC agudo e em outras patologias neurológicas, para estímulo da sucção oral no RN prematuro, sendo essa última limitada ao total de 7 (sete) sessões. REABILITAÇÕES - SESSÕES Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm CONSULTA EM FISIOTERAPIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00,32 0,00,32 NÃO ADAPTACAO E TREINAMENTO RECURSOS OPTICOS P/ VISAO SUBNORMAL(SESSAO) BINOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,24 0,00 0,00 0,24 NÃO AMPUTACAO BILATERAL (PREPARACAO DO COTO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,04 0,00 0,00 2,04 NÃO AMPUTACAO BILATERAL ( TREINAMENTO PROTETICO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,52 0,00 0,00 4,52 NÃO 0 Página 9 de /0/205

10 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS REABILITAÇÕES - SESSÕES AMPUTACAO UNILATERAL (PREPARACAO DO COTO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,70 0,00 0,00 7,70 NÃO AMPUTACAO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTETICO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,0 0,00 0,00 2,0 NÃO ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PRE E POS-OPERATORIO DE CONDICOES CIRURGICAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,38 0,00 0,00 7,38 NÃO ATAXIAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,02 0,00 0,00 7,02 NÃO ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS-PARTO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,65 0,00 0,00 4,65 NÃO EXAME DE BIOFEEDBACK COM EMG Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 25,5 0,00 0,00 25,5 NÃO CINESIOTERAPIA PELVICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,52 0,00 0,00 0,52 NÃO BLOQUEIO FENOLICO, ALCOOLICO OU C/ TOXINA BOTULINA (POR GRUPO MUSCULAR) Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 38,58 0,00 0,00 38,58 NÃO DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,47 0,00 0,00 9,47 NÃO DISFUNCAO VESICO-URETRAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,52 0,00 0,00 0,52 NÃO DISTROFIA SIMPATICO-REFLEXA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,82 0,00 0,00 9,82 NÃO DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO-VENOSOS E LINFATICOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,4 0,00 0,00 6,4 NÃO DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATORIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,74 0,00 0,00 7,74 NÃO EXERCICIOS DE ORTOPTICA (POR SESSAO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,69 0,00 0,00 5,69 NÃO 0 Página 0 de /0/205

11 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS REABILITAÇÕES - SESSÕES EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO (AULAS COLETIVAS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,86 0,00 0,00 3,86 NÃO EXERCICIOS PARA REABILITACAO DO ASMATICO (AULAS INDIVIDUAIS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,72 0,00 0,00 7,72 NÃO HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,07 0,00 0,00 0,07 NÃO HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,69 0,00 0,00 9,69 NÃO INFILTRACAO DE PONTO GATILHO (POR MUSCULO)ARTICULAR OU DE TECIDOS MOLES OU AGULHAMENTO SECO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,00 0,00 0,00 5,00 NÃO LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO C/ ALTERACOES SENSITIVAS E/OU MOTORAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,90 0,00 0,00 7,90 NÃO LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM NERVO C/ ALTERACOES SENSITIVAS E/OU MOTORAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,7 0,00 0,00 6,7 NÃO MIOPATIAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,38 0,00 0,00 2,38 NÃO PACIENTE C/ D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM REEDUCACAO E REABILITACAO RESPIRATORIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,8 0,00 0,00 7,8 NÃO PACIENTE EM POS-OPERATORIO DE CIRURGIA CARDIACA, ATENDIDO EM AMBULATORIO, (2 A 3 VEZES P/ SEMANA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,02 0,00 0,00 8,02 NÃO PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO ATENDIDO EM AMBULATORIO - DE 8 A 24 SEMANAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,87 0,00 0,00 6,87 NÃO PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO ATENDIDO EM AMBULATORIO - ATE 8 SEMANAS DE PROGRAMA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,02 0,00 0,00 8,02 NÃO 0 Página de /0/205

12 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS REABILITAÇÕES - SESSÕES PACIENTES COM DOENCAS NEUROMUSCULOESQUELETICAS C/ ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO PACIENTE SEM DOENCA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS Atualizações: CONSIDERADA ALTO RISCO, ATENDIDO AMBULATORIO, ATE 8 SEM (2 A 3 VEZES P/ SEM) Descrição Item Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,70 0,00 0,00 4,70 NÃO PARALISIA CEREBRAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,30 0,00 0,00 2,30 NÃO PARAPARESIA E TETRAPARESIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,66 0,00 0,00 4,66 NÃO PARKINSON Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,09 0,00 0,00 0,09 NÃO PATOLOGIA NEUROLOGICA COM DEPENDENCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIARIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,66 0,00 0,00 6,66 NÃO PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,08 0,00 0,00 7,08 NÃO PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4, 0,00 0,00 4, NÃO PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA VERTEBRAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,5 0,00 0,00 7,5 NÃO PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,46 0,00 0,00 2,46 NÃO PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR AFETANDO SEGMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL E MEMBROS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,46 0,00 0,00 2,46 NÃO 0 Página 2 de /0/205

13 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS REABILITAÇÕES - SESSÕES PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM DEPENDENCIA DE ATIVIDADE DIARIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,66 0,00 0,00 6,66 NÃO RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA OU POS IMOBILIZACAO DE PATOLOGIAS ORTOPEDICAS, FRATURA OU LUXACAO COLUNA VERTEBRAL S/ COMPROMETIMENTO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,75 0,00 0,00 6,75 NÃO PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,62 0,00 0,00 3,62 NÃO QUEIMADOS - SEGMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENCAO DE SEQUELAS (P/ SEGMENTO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,46 0,00 0,00 2,46 NÃO REABILITACAO DE PACIENTE COM ENDOPROTESE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO REABILITACAO LABIRINTICA (POR SESSAO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,20 0,00 0,00 4,20 NÃO REABILITACAO PERINEAL C/ BIOFEEDBACK E ELETROESTIMULACAO Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 44,35 0,00 0,00 44,35 NÃO RECUPERACAO FUNCIONAL DE DISTURBIOS CRANIO-FACIAIS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,85 0,00 0,00 6,85 NÃO RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA/POS IMOBILIZACAO Atualizações: GESSADA DE PATOL OSTEOMIOARTICULAR C/ COMPLICACOES NEURO- VASCULARES AFETANDO MEMBRO Descrição Item Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,84 0,00 0,00 0,84 NÃO RECUPERACAO FUNCIONAL POS-OPERATORIA/POS IMOBILIZACAO Atualizações: GESSADA DE PATOL OSTEOMIOARTICULAR C/ COMPLICACOES NEURO- VASCULARES AFETANDO + DE MEMBRO Descrição Item Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,95 0,00 0,00 2,95 NÃO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,82 0,00 0,00 0,82 NÃO SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORACICOS E ABDOMINAIS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,88 0,00 0,00 6,88 NÃO 0 Página 3 de /0/205

14 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS REABILITAÇÕES - SESSÕES SEQUELAS EM POLITRAUMATIZADOS (EM DIFERENTES SEGMENTOS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 20,39 0,00 0,00 20,39 NÃO SINUSITES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,69 0,00 0,00 3,69 NÃO CONTUSOES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,08 0,00 0,00 7,08 NÃO ESTUDO CITO-ALERGOLOGICO (ECA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,00 0,00 0,00 6,00 NÃO 0 Observações: ) Os valores acima se referem a cada sessão de tratamento. A nível ambulatorial permite-se a cobrança de apenas um código por dia, no qual todo o atendimento realizado deve estar contido. 2) Os procedimentos , , necessitam de pré-autorização, necessitando enviar solicitação a Central de Regulação (via 55) para avaliação. 3) O tratamento das incontinências esfincterianas anal e urinária está limitado a 20 sessões. Portanto ao final dessas e na ausência de resultados, sugere-se a avaliação de outras alternativas terapêuticas. Exame de biofeedback com EMG (200332) - restrito a uma sessão por tratamento de 0 sessões. 4) Códigos e serão autorizadas na quantidade máxima de 0 sessões para treinamento e adaptação. Após esse período, deverão ser substituídos pelo código referente a patologia do paciente. 5) O tratamento global da paralisia cerebral e retardo do desenvolvimento psicomotor inclui a terapia ocupacional, o treino da atividade de vida diária e terapia de linguagem. PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES AVALIACOES/ ACOMPANHAMENTOS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA OU DE EMERGENCIA Suplementar Ambos SIM NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO AVALIACAO CLINICA DIARIA ENTERAL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 0,00 37,00 0,00 37,00 NÃO AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 0,00 37,00 0,00 37,00 NÃO AVALIACAO CLINICA DIARIA PARENTERAL E ENTERAL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 0,00 48,00 0,00 48,00 NÃO 0 Página 4 de /0/205

15 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES AVALIACOES/ ACOMPANHAMENTOS MONITORIZACOES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm TOCOCARDIOTOGRAFIA ANTEPARTO Suplementar Ambos SIM NÃO 22,96 0,00 0,00 22,96 NÃO TOCOCARDIOGRAFIA INTRAPARTO (POR HORA) ATE 6 HORAS - EXTERNA Suplementar Ambos NÃO NÃO 32,00 0,00 0,00 32,00 NÃO 0 REABILITACOES/SESSOES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILACAO MECANICA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 7,74 0,00 0,00 7,74 NÃO ELETROESTIMULACAO ASSOALHO PELVICO E/OU OUTRA TEC. EXERCICIOS PERINEAIS- SESSAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO ASSISTENCIA FISIOTERAPICA RESPIRATORIA EM DOENTE CLINICO INTERNADO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 7,38 0,00 0,00 7,38 NÃO ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE/POS-OPERATORIO PACIENTES PARA PREVENCAO SEQUELAS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 0,49 0,00 0,00 0,49 NÃO 0 TERAPIAS Página 5 de /0/205

16 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES TERAPIAS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm CARDIOVERSAO QUIMICA DE ARRITMIA PAROXISTICA EM UNIDADE DE EMERGENCIA Suplementar Ambos SIM NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO PRIAPISMO - TRATAMENTO NAO CIRURGICO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 22,80 57,29 0,00 80,09 NÃO CARDIO-ESTIMULACAO TRANSESOFAGICA (CETE)TERAPEUTICA OU DIAGNOSTICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 46,80 0,00 0,00 46,80 NÃO PULSOTERAPIA/TERAPIA IMUNOLOGICA INTRAVENOSA (POR SESSAO) - HOSPITALAR 72,80 36,98 0,00 09,78 NÃO Observações: ) Fisioterapia hospitalar enfermaria: permitida a cobrança de duas sessões por dia compatíveis com a patologia do paciente. 2) Fisioterapia hospitalar CTI adulto e pediátrico (> ano): permitida a cobrança de 3 (três) sessões de fisioterapia respiratória ( ou ) e (uma) sessão de fisioterapia motora ( ) por dia. 3) Fisioterapia hospitalar CTI neonatal: permitida apenas fisioterapia respiratória (quatro sessões por dia). TERAPEUTICA Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ACTINOTERAPIA - POR SESSAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,4 0,00 0,00 6,4 NÃO APLICACOES DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTORIO -POR APLICACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,96 0,00 0,00 0,96 NÃO CATETERISMO VESICAL EVACUADOR Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 42,80 5,36 0,00 58,6 NÃO CAUTERIZACAO QUIMICA VESICAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 42,80 30,00 0,00 72,80 NÃO 0 Página 6 de /0/205

17 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS TERAPEUTICA CERUMEN - REMOCAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00,22 0,00,22 NÃO CRIOTERAPIA (GRUPO DE ATE 5 LESOES) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 28,80 0,00 28,80 NÃO CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA (EXCETO LOCAL) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 70,26 0,00 0,00 70,26 NÃO CURATIVOS EM GERAL, SEM ANESTESIA Suplementar Ambos SIM NÃO 6,50 0,00 0,00 6,50 NÃO DILATACAO URETRAL (SESSAO) Suplementar Ambos SIM NÃO 54,80 47,62 0,00 02,42 NÃO FOTOTERAPIA COM UVA (PUVA) - POR SESSAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,00 3,30 0,00 2,30 NÃO IMUNOTERAPIA ESPECIFICA - 30 DIAS ( IE) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 26,88 0,00 26,88 NÃO IMUNOTERAPIA INESPECIFICA - 30 DIAS ( II) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 26,88 0,00 26,88 NÃO INSTILACAO VESICAL OU URETRAL Suplementar Ambos NÃO SIM 54,80 27,74 0,00 82,54 NÃO SESSAO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (EM SALA C/ OXIMETRO DE PULSO, MONITOR DE ECG, EEG) SOB ANESTESIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 67,00 0,00 67,00 NÃO SESSAO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA -POR SESSAO DE 2 HORAS Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 297,00 0,00 0,00 297,00 NÃO TERAPIA INALATORIA - POR NEBULIZACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,60 0,00 0,00 3,60 NÃO TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO MEDICAMENTOS POR VIA INTRACAVITARIA OU INTRATECAL-POR PROCEDIMENTO Suplementar Ambos SIM SIM 40,00 34,74 0,00 74,74 NÃO TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 40,00 96,48 0,00 36,48 NÃO 0 Página 7 de /0/205

18 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAIS TERAPEUTICA TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSAO DE DURACAO MINIMA DE 6 HORAS - PLANEJAMENTO E D TERAPIA ONCOLOGICA COM APLICACAO INTRA-ARTERIAL OU INTRAVENOSA DE MEDICAMENTOS EM INFUSAO DE DURACAO MINIMA DE 6 HORAS - POR DIA SUBSEQUENTE Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 40,00 2,86 0,00 52,86 NÃO TERAPIA ONCOLOGICA - PLANEJAMENTO E DIA DE TRATAMENTO Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 40,00 53,26 0,00 93,26 NÃO TERAPIA ONCOLOGICA - POR DIA SUBSEQUENTE DE TRATAMENTO Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 40,00 8,88 0,00 48,88 NÃO PULSOTERAPIA/TERAPIA IMUNOLOGICA INTRAVENOSA (POR SESSAO) Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 30,00 36,98 0,00 66,98 NÃO ADMINISTRACAO AMBULATORIAL DE MEDICACAO ESPECIAL (QT) Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO TERAPIA IMUNOBIOLOGICA INTRAVENOSA (POR SESSAO) Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 30,00 32,00 0,00 62,00 NÃO Observações: ) Os prontuários dos prestadores em quimioterapia devem estar disponíveis para auditoria e conter obrigatoriamente as seguintes informações: diagnóstico do sitio primário do câncer e CID, estadiamento, local de metástases avaliáveis, cirurgias prévias, tratamentos radioterápicos e quimioterápicos anteriores, presença de co-morbidades que possam influenciar as escolhas terapêuticas, anátomo- patólogico, exames complementares de estadiamento e segmento, peso, altura, superfície corporal e os dados relevantes do exame físico, identificação legível do profissional responsável nas evoluções e prescrições médicas e de enfermagem. Registro do tratamento global proposto: esquema, doses e n de ciclos previstos, das mudanças do esquema terapêutico e das intercorrencias durante a quimioterapia. As sessões de QT necessitam de pré-autorização médica pela Central de Regulação. 2) Em casos de internação, a remuneração prevista para as sessões de quimioterapia já contempla a visita hospitalar. 3) A heparinização do cateter de longa permanência já está inclusa no pacote de sessão da quimioterapia. 4) A fototerapia ultravioleta (Puva) será autorizada conforme abaixo: a) Vitiligo: serão liberadas até três sessões por semana no primeiro mês de tratamento, seguidas de duas sessões por semana por até 6 meses de tratamento. Caso haja necessidade de tratamento mais prolongado, o médico assistente devera enviar, para a Central de Regulação, relatório circunstanciado com descrição do quadro clínico e proposta terapêutica (tempo de tratamento, número de sessões) podendo o beneficiário ser convocado para perícia; b) Psoríase: serão liberadas até três sessões por semana, por até três meses. Após esse período, será liberada uma sessão por semana c) Micose fungoide (linfoma cutâneo de células T): serão liberadas três sessões por semana, por 6 meses (ou até a remissão em período menor). Dose de manutenção: uma sessão por mês. Dose cumulativa recomendada, menor que 200 sessões. 5) O código se destina a remunerar as situações de aplicação parenteral de medicação adjuvante da quimioterapia não associada a avaliação médica. Página 8 de /0/205

19 Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BLOQUEIO FACETARIO PARA-ESPINHOSO UNI OU BILATERAL (POR NIVEL) Suplementar Ambos NÃO SIM 23,03 37,37 0,00 440,40 SIM Atualizações: Descrição Item PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO/ANEXOS Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm AUTONOMIZACAO DE RETALHO - POR ESTAGIO Principal Ambos NÃO NÃO 332,20 0,2 0,00 433,32 SIM BIOPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO CELULAR SUBCUTANEO, LINFONODO SUPERFICIAL, ETC Suplementar Ambos NÃO NÃO 34,80 40,8 0,00 74,98 NÃO BIOPSIA DE UNHA Suplementar Ambos NÃO NÃO 34,80 28,76 0,00 63,56 NÃO CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE - DESBASTAMENTO (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 34,80 9,20 0,00 54,00 NÃO CAUTERIZACAO QUIMICA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 32,00 0,00 0,00 32,00 NÃO CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIAO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 42,80 63,00 0,00 05,80 SIM CORRECAO CIRURGICA DE LINFEDEMA (POR ESTAGIO) 66,32 577,97 38,72 278,0 SIM CORRECAO CIRURGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMATICA COM MICROENXERTOS PILOSOS (POR REGIAO) 429,00 44,75 0,00 843,75 SIM CRIOCIRURGIA (NITROGENIO LIQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTANEAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 48,00 0,00 0,00 48,00 NÃO 0 Página 9 de /0/205

20 PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO/ANEXOS CURATIVO DE QUEIMADURAS - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) Suplementar Ambos SIM NÃO 34,80 27,42 0,00 62,22 NÃO CURETAGEM E ELETROCOAGULACAO DE CA DE PELE (POR LESAO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 42,80 65,47 0,00 08,27 NÃO CURETAGEM SIMPLES DE LESOES DE PELE (POR GRUPO DE ATE 5 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 34,80 28,80 0,00 63,60 NÃO DERMOABRASAO DE LESOES CUTANEAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 34,80 50,00 0,00 84,80 SIM DERMOLIPECTOMIA PARA CORRECAO DE ABDOME EM AVENTAL APOS TRAT DE OBESIDADE MORBIDA 928,95 565,86 2,45 56,26 SIM DESBRIDAMENTO CIRURGICO - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) Principal Hospitalar SIM SIM 8,00 20,00 0,00 238,00 SIM ELETROCOAGULACAO DE LESOES DE PELE E MUCOSAS - COM OU SEM CURETAGEM (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 42,80 28,80 0,00 7,60 NÃO ENXERTO COMPOSTO 332,20 297,28 3,92 643,40 SIM ENXERTO DE MUCOSA 36,80 258,88,00 586,68 SIM ENXERTO DE PELE (HOMOENXERTO INCLUSIVE) 36,80 283,20,00 6,00 SIM ENXERTO DE PELE MULTIPLO - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) 36,80 258,88,00 586,68 SIM EPILACAO DE CILIOS POR ELETROLISE POR SESSAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 25,00 0,00 25,00 NÃO ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 429,00 368,64 3,92 8,56 SIM ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 762,30 573,09 3,92 349,3 SIM 3 Página 20 de /0/205

21 PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO/ANEXOS ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA - POR UNIDADE TOPOGRAFICA (UT) Principal Hospitalar SIM SIM 20,00 63,94 0,00 83,94 NÃO EXERESE DE HIGROMA CISTICO 969,20 293,99 79,75 342,94 SIM EXERESE DE HIGROMA CISTICO NO RN E LACTENTE 069,20 892,86 79,75 204,8 SIM EXERESE DE LESAO COM AUTO-ENXERTIA 40,25 95,20 7,5 242,60 SIM EXERESE E SUTURA DE LESOES (CIRCULARES OU NAO) COM ROTACAO DE RETALHOS CUTANEOS 298,0 246,40,00 555,50 SIM EXERESE DE LESAO / TUMOR DE PELE E MUCOSAS Suplementar Ambos NÃO NÃO 73,38 60,00 0,00 33,38 NÃO EXERESE DE TUMOR E ROTACAO DE RETALHO MUSCULO-CUTANEO 656,70 494,3 37,40 88,4 SIM EXERESE DE UNHA Suplementar Ambos SIM NÃO 32,80 40,8 0,00 72,98 NÃO EXERESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) Suplementar Ambos NÃO NÃO 42,80 48,00 0,00 90,80 NÃO EXERESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES-GR DE ATE 5 LESOES(NA FACE) Suplementar Ambos NÃO NÃO 42,80 60,00 0,00 02,80 NÃO EXPANSAO TISSULAR (POR SESSAO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 22,32 0,00 79,52 NÃO EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISAO E RETALHOS CUTANEOS DA REGIAO 577,50 345,82 37,40 960,72 SIM EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E EMPREGO DE RETALHOS CUTANEOS OU MUSCULARES CRUZADOS (POR 584,0 69,28 3,92 289,30 SIM 3 Página 2 de /0/205

22 PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO/ANEXOS EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E RETALHOS CUTANEOS A DISTANCIA 423,50 359,84 3,92 797,26 SIM EXTENSOS FERIMENTOS,CICATRIZES OU TUMORES-EXERESE E ROTACAO RETALHO FASCIOCUTANEO OU AXIAL 38,50 35,98 3,92 648,40 SIM EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E ROTACAO DE RETALHOS MIOCUTANEOS 574,20 563,76 3,92 5,88 SIM EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXERESE E ROTACAO DE RETALHOS MUSCULARES 574,20 482,99 3,92 07, SIM EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, OU TUMORES - EXERESE E ENXERTO CUTANEO 425,70 37,66 3,92 8,28 SIM FACE - BIOPSIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 34,80 30,20 0,00 65,00 NÃO FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS (DESBRIDAMENTO) Suplementar Ambos SIM NÃO 73,38 0,00 0,00 83,38 SIM 3006 INCISAO E DRENAGEM DE TENOSSINOVITES PURULENTAS Principal Ambos SIM NÃO 33,0 76,00 0,00 309,0 SIM INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA OU PANARICIO Suplementar Ambos SIM NÃO 37,80 40,8 0,00 77,98 NÃO INCISAO E DRENAGEM DE FLEGMAO Suplementar Ambos SIM NÃO 72,80 72,28 0,00 45,08 SIM INFILTRACAO INTRALESIONAL, CICATRICIAL E HEMANGIOMAS - POR SESSAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 2,00 5,45 0,00 27,45 NÃO PLASTICA EM Z OU W Principal Ambos NÃO NÃO 7,2 00,00 0,00 27,2 SIM RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE GALEA APONEUROTICA Principal Hospitalar SIM SIM 403,50 345,20 3,92 762,62 SIM 2 Página 22 de /0/205

23 PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO/ANEXOS RETALHO COMPOSTO (INCLUINDO CARTILAGEM OU OSSO) 785,40 675,04 37,40 497,84 SIM RETALHO LOCAL OU REGIONAL 577,50 47,68 37,40 086,58 SIM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO Principal Ambos NÃO NÃO 656,70 649,2 37,40 343,22 SIM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO Suplementar Ambos SIM NÃO 37,80 47,62 0,00 85,42 NÃO RETRACAO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRURGICO 462,00 38,44 7,5 850,59 SIM RETRACAO CICATRICIAL DE ZONA DE FLEXAO E EXTENSAO DE MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES 420,3 38,44 3,86 85,6 SIM RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRURGICO 462,00 297,28 7,5 766,43 SIM RETRACAO DE APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN) 420,3 297,28 3,86 73,45 SIM SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO Principal Ambos SIM NÃO 34,60 2,70,00 537,30 SIM SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DESBRIDAMENTO Suplementar Ambos SIM NÃO 42,80 40,8 0,00 82,98 NÃO TRANSECCAO DE RETALHO 269,50 89,75 0,00 459,25 SIM TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE RETALHO 269,50 258,88 0,00 528,38 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DE BRIDAS CONSTRICTIVAS 420,3 359,84 7,5 787,30 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DE GRANDES HEMANGIOMAS 38,44 524,67 0,00 906, SIM 3 Página 23 de /0/205

24 PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO/ANEXOS TRATAMENTO DA MIIASE FURUNCULOIDE (POR GRUPO DE ATE 5 Suplementar Ambos SIM NÃO 0,00 30,00 0,00 30,00 NÃO TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM ENXERTO DE PELE 36,80 38,79,00 709,59 SIM TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM RETALHOS CUTANEOS LOCAIS 269,50 269,84 0,00 539,34 SIM TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERACOES COM RETALHOS MIOCUTANEOS OU MUSCULARES 425,70 58,75 37,40 044,85 SIM TRATAMENTO DE FISTULA CUTANEA Principal Ambos NÃO NÃO 49,44 07,02 0,00 256,46 SIM TU PARTES MOLES - EXERESE Principal Ambos NÃO NÃO 93,50 98,53 0,00 92,03 SIM EXERESE E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) Suplementar Ambos NÃO NÃO 32,80 52,08 0,00 84,88 NÃO ABSCESSO DE UNHA (DRENAGEM) - TRATAMENTO CIRURGICO Suplementar Ambos SIM NÃO 32,80 29,3 0,00 6,93 NÃO CANTOPLASTIA UNGUEAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 47,80 50,00 0,00 97,80 NÃO UNHA (ENXERTO) - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Ambos NÃO NÃO 46,50 40,8 0,00 86,68 NÃO 0 Observações: ) O código Plástica em Z ou W se aplica preferencialmente para correções de deformidades e cicatrizes, podendo ser autorizado também nas ressecções de lesões na face maiores de 2 cm (necessário apresentar laudo anátomo-patológico). 2) Queimaduras: unidade topográfica (UT) compreende-se segmento do corpo facilmente delimitável, que tem uma área aproximada de 9% de superfície corpórea. No corpo humano existem (onze) UT: cabeça e pescoço - cada um dos membros superiores - face anterior do tórax - abdome - nádegas (da cintura a raiz da coxa) - cada uma das coxas - cada um dos conjuntos pernas e pés. Os genitais constituem uma UT à parte de (%). Face, pescoço, mão, axila, região inguinais, assim como as regiões onde as lesões atingem estruturas profunadas (tendões, vasos e ossos, quando isoladas), cada um corresponde a 2 (duas) UT. 3) O primeiro atendimento ambulatorial de um beneficiário queimado é um procedimento de urgência e poderá ser realizado pelas especialidades de cirurgia plástica ou cirurgia geral. Página 24 de /0/205

25 CABEÇA E PESCOÇO LÁBIO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BIOPSIA DE LABIO Suplementar Ambos NÃO NÃO 37,80 29,3 0,00 66,93 NÃO EXCISAO COM PLASTICA DE VERMELHAO 520,08 363,20 7,5 890,43 SIM EXCISAO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS 542,85 526,40 7,5 076,40 SIM EXCISAO COM RECOSNTRUCAO TOTAL 032,90 86,5 9,69 904,0 SIM EXCISAO EM CUNHA Suplementar Ambos NÃO NÃO 6,59 48,00 0,00 209,59 NÃO FRENOTOMIA LABIAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 37,80 47,62 0,00 85,42 NÃO QUEILOPLASTIA PARA FISSURA LABIAL UNILATERAL-POR ESTAGIO 609,84 5,83 7,9 29,58 SIM RECONSTRUCAO DE SULCO GENGIVO-LABIAL Principal Hospitalar SIM SIM 462,00 326,40 7,5 795,55 SIM RECONSTRUCAO TOTAL DO LABIO Principal Hospitalar SIM SIM 032,90 798,8 9,69 84,40 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DA MACROSTOMIA 462,00 297,28 7,5 766,43 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DA MICROSTOMIA 462,00 297,28 7,5 766,43 SIM 2 BOCA Página 25 de /0/205

26 CABEÇA E PESCOÇO BOCA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ALONGAMENTO CIRURGICO DO PALATO MOLE 595,32 494,27,00 00,59 SIM BIOPSIA DE BOCA Suplementar Ambos NÃO NÃO 37,80 29,3 0,00 66,93 NÃO EXCISAO DE LESAO MALIGNA COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS LOCAIS 595,32 540,80,00 47,2 SIM EXCISAO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA LOCAIS 595,32 864,22 30,80 490,34 SIM EXERESE DE TUMOR E ENXERTO CUTANEO OU MUCOSO 536,4 38,08,00 865,22 SIM FISTULA OROFACIAL - TRATAMENTO CIRURGICO 536,4 32,20,00 868,34 SIM GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL, COM OU SEM MANDIBULECTOMIA 595,32 49,57 30,80 7,69 SIM PALATO-QUEILOPLASTIA UNILATERAL 797,06 469,52,00 277,58 SIM PALATOPLASTIA COM ENXERTO OSSEO 972,96 77,27,00 70,23 SIM PALATOPLASTIA COM RETALHO FARINGEO 99,0 777,89,00 779,99 SIM PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO 99,0 50,6,00 503,26 SIM PALATOPLASTIA PARCIAL 797,06 557,82,00 365,88 SIM 3 Página 26 de /0/205

27 CABEÇA E PESCOÇO BOCA PALATOPLASTIA TOTAL 952,49 694,29,00 657,78 SIM PLASTICA DO DUCTO PAROTIDEO 455,95 348,34,00 85,29 SIM 2 LÍNGUA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm FRENOTOMIA LINGUAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 37,80 47,62 0,00 85,42 NÃO TUMOR DE LINGUA - TRATAMENTO CIRURGICO 25,79 52,30 30,80 434,89 SIM BIOPSIA DA LINGUA Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 23,30 0,00 80,50 NÃO 0 GLANDULAS SALIVARES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BIOPSIA DE GLANDULA SALIVAR Suplementar Ambos NÃO NÃO 37,80 40,8 0,00 77,98 NÃO EXCISAO DE GLANDULA SUBMANDIBULAR 49,64 478,40 30,80 928,84 SIM EXCISAO DE RANULA OU MUCOCELE Suplementar Ambos NÃO NÃO 72,7 204,80 30,80 407,77 SIM Página 27 de /0/205

28 CABEÇA E PESCOÇO GLANDULAS SALIVARES PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVACAO DO NERVO FACIAL 47,73 757,60 22,8 98,4 SIM PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA COM OU SEM RECONSTRUCAO COM RETALHOS LOCAIS 546,5 748,48 30,80 325,43 SIM PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVACAO DO NERVO FACIAL 47,73 809,24 30,80 257,77 SIM PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUCAO DO NERVO FACIAL 632,67 875,27 20,80 528,74 SIM PAROTIDECTOMIA TOTAL COM SACRIFICIO DO NERVO FACIAL, SEM RECONSTRUCAO 47,73 630,40 22,8 070,94 SIM PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXERESE DE CALCULO/RANULA 47,73 204,80 22,8 645,34 SIM RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBLINGUAL 47,6 326,9 30,80 505,32 SIM 2 FARINGE Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ABSCESSO FARINGEO-QUALQUER AREA Principal Ambos SIM NÃO 23,93 83,33 0,00 207,26 NÃO ADENO TONSILECTOMIA-REVISAO CIRURGICA Principal Hospitalar SIM SIM 305,25 309,29 3,2 67,66 SIM ADENO-AMIGDALECTOMIA 60,95 267,40 0,00 878,35 SIM 2 Página 28 de /0/205

29 CABEÇA E PESCOÇO FARINGE ADENOIDECTOMIA 378,90 27,60 0,00 596,50 SIM AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS 600,00 27,60 0,00 87,60 SIM AMIGDALECTOMIA LINGUAL 305,25 264,73 3,2 573,0 SIM BIOPSIA DO CAVUM,OROFARINGE OU HIPOFARINGE Suplementar Ambos NÃO NÃO 37,80 52,08 0,00 89,88 NÃO CAUTERIZACAO POR SESSAO LESOES DE FARINGE Suplementar Ambos NÃO NÃO 42,80 22,32 0,00 65,2 NÃO CORPO ESTRANHO DE FARINGE- RETIRADA EM CONSULTORIO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 0,00 40,8 0,00 40,8 NÃO CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL Principal Ambos SIM NÃO 23,93 22,74 3,2 249,79 SIM CRIPTOLISE AMIGDALIANA 47,6 255,68 0,00 403,29 SIM FARINGOLARINGECTOMIA 463,55 842,22 09,40 245,7 SIM FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA TOTAL 950,08 408,86 203, ,44 SIM RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA 809,60 927,04 09,40 846,04 SIM RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE(VIA BUCAL OU NASAL) 546,5 464,55 30,80 04,50 SIM RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL. 045,00 833,44 30,80 909,24 SIM 3 Página 29 de /0/205

30 CABEÇA E PESCOÇO FARINGE RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE COM MANDIBULECTOMIA 809,60 909,76 27,50 746,86 SIM RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA 809,60 894,64 30,80 735,04 SIM RESSECCAO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCOPICA 546,5 392,9 30,80 969,4 SIM TUMOR DE BOCA OU FARINGE-RESSECCAO 48,50 39,47 7,62 295,59 SIM UVULOPALATOFARINGOPLASTIA 792,00 687,84 30,80 50,64 SIM 2 LARINGE Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA 38,70 294,88 30,80 707,38 SIM ARITENOIDECTOMIA MICROCIRURGICA 303,60 278,40 23,0 605,0 SIM ARITONOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA 592,67 505,09 45,38 43,4 SIM CONFECCAO DE FISTULA TRAQUEO-ESOFAGICA PARA PROTESE FONATORIA COM MIOTOMIA FARINGEA 408,90 74,28 30,80 80,98 SIM EXERESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCOPICA 22,0 299,52 30,80 55,42 SIM Página 30 de /0/205

31 CABEÇA E PESCOÇO LARINGE INJECAO INTRALARINGEA DE TOXINA BOTULINICA Principal Hospitalar NÃO NÃO 25,00 92,48 0,00 37,48 SIM LARINGECTOMIA PARCIAL 932,8 560,87 68,77 562,45 SIM LARINGECTOMIA TOTAL 932,80 842,27 68,77 843,84 SIM LARINGOFISSURA(INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) 503,25 44,44 45,38 990,07 SIM LARINGOTRANQUEOPLASTIA 69,35 582,56 49,67 323,58 SIM MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOCAO DE LESOES MALIGNAS 932,80 389,27 23,30 345,37 SIM MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECCAO DE LESOES BENIGNAS 932,80 262,40 23,30 28,50 SIM MICROCIRURGIA PARA DECORTICACAO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE 503,25 278,40 45,38 827,03 SIM MICROCIRURGIA PARA REMOCAO DE CISTO OU LESAO INTRACORDAL 403,25 240,00 23,30 666,55 SIM MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE PAPILOMA 378,25 278,40 23,30 679,95 SIM MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE POLIPO, NODULO OU 455,50 24,50 23,30 693,30 SIM MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJECAO DE MATERIAIS) 378,25 240,00 23,30 64,55 SIM RECONSTRUCAO PARA FONACAO APOS LARINGECTOMIA 450,00 287,28 23,30 760,58 SIM 2 Página 3 de /0/205

32 CABEÇA E PESCOÇO LARINGE TIROPLASTIA TIPO COM ROTACAO DE ARITENOIDE 402,68 490,00 23,30 95,98 SIM TIROPLASTIA TIPO SIMPLES 303,60 368,64 23,30 695,54 SIM TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3 34,60 40,24 23,30 775,4 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DA ESTENOSE LARINGO- TRAQUEAL 832,80 867,04 23,30 723,4 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DE TRAUMA LARINGEO (AGUDO) Principal Hospitalar SIM SIM 443,35 480,06 23,30 946,7 SIM 3 TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm REDUCAO DE FRATURA DO MALAR (SEM FIXACAO) Principal Hospitalar SIM SIM 220,00 73,38 22,00 45,38 SIM REDUCAO DE FRATURA DO MALAR (COM FIXACAO) Principal Hospitalar SIM SIM 330,66 277,55 22,00 630,2 SIM REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO FRONTAL) Principal Hospitalar SIM SIM 220,00 230,5 22,00 472,5 SIM REDUCAO DE FRATURA DE SEIO FRONTAL (ACESSO CORONAL) Principal Hospitalar SIM SIM 280,00 359,77 22,00 66,77 SIM FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO - REDUCAO INSTRUMENTAL SEM FIXACAO Principal Hospitalar SIM NÃO 98,00 64,95 22,00 384,95 SIM 2 Página 32 de /0/205

33 CABEÇA E PESCOÇO TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO Principal Hospitalar SIM SIM 330,66 277,55 22,00 630,2 SIM FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA COM CONTENCAO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL Principal Hospitalar SIM SIM 272,69 92,88 9,03 484,60 SIM FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL Principal Hospitalar SIM SIM 443,36 467,92 20,68 93,96 SIM FRATURA NASO ETMOIDO ORBITO-ETMOIDAL Principal Hospitalar SIM SIM 560,90 729,44 22,00 32,34 SIM FRATURA COMINUTIVA DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL Principal Hospitalar SIM SIM 382,53 547,00 20,68 950,2 SIM FRATURAS COMPLEXAS DE MANDIBULA - REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR Principal Hospitalar SIM SIM 382,53 593,97 20,68 997,8 SIM FRATURAS ALVEOLARES - FIXACAO COM APARELHO E CONTENCAO Principal Hospitalar SIM NÃO 38,82 29,4 7,26 275,22 SIM FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT I E II - REDUCAO E APLICACAO DE LEVANTAMENTO ZIGOMATICO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL Principal Hospitalar SIM SIM 272,69 249,44 9,03 54,6 SIM FRATURA DE MAXILA, TIPO LEFORT III - REDUCAO E APLICACAO DE LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL Principal Hospitalar SIM SIM 299,75 307,40 9,03 626,8 SIM FRATURA LEFORT I - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL Principal Hospitalar SIM SIM 442,86 389,96 20,68 853,50 SIM FRATURA LEFORT II - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL Principal Hospitalar SIM SIM 442,86 574,60 20,68 038,4 SIM 2 Página 33 de /0/205

34 CABEÇA E PESCOÇO TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL FRATURA LEFORT III - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL Principal Hospitalar SIM SIM 274,67 582,55 9,03 876,25 SIM FRATURAS MULTIPLAS DE TERCO MEDIO DA FACE - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE OSSEA, LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR Principal Hospitalar SIM SIM 650,00 594,76 20,68 265,44 SIM FRATURAS COMPLEXAS DO TERCO MEDIO DA FACE - FIXACAO CIRURGICA COM SINTESE, LEVANTAMENTO CRANIO-MAXILAR, ENXERTO OSSEO, HALO CRANIANO EVENTUAL Principal Hospitalar SIM SIM 56,44 83,00 44,60 49,04 SIM RETIRADA DOS MEIOS DE FIXACAO (NA FACE) Suplementar Ambos NÃO NÃO 78,00 46,60 20,00 44,60 NÃO TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS Suplementar Ambos SIM NÃO 65,50 26,76 9,03,29 NÃO REDUCAO DE LUXACAO DO ATM Principal Ambos SIM NÃO 83,49 05,2 20,68 209,29 SIM OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II 083,50 83,28 22,00 98,78 SIM OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRA CRANIANA 42,90 842,22 22, ,2 SIM OSTEOTOMIA CRANIO-MAXILARES COMPLEXAS 405,80 55,03 33, ,83 SIM REDUCAO SIMPLES DA LUXACAO DA ARTICULACAO TEMPORO- MANDIBULAR COM FIXACAO INTERMAXILAR Principal Hospitalar SIM NÃO 353,25 2,70 22,00 586,95 SIM RECONSTRUCAO PARCIAL DA MANDIBULA COM ENXERTO OSSEO Principal Hospitalar SIM SIM 97,30 75,59 22,00 708,89 SIM RECONSTRUCAO TOTAL DA MANDIBULA COM PROTESE E/OU ENXERTO OSSEO Principal Hospitalar SIM SIM 340,79 043,3 22, ,0 SIM 3 Página 34 de /0/205

35 CABEÇA E PESCOÇO TRAUMA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL TRATAMENTO CIRURGICO DA ANQUILOSE DA ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR 668,36 467,92 22,00 58,28 SIM 2 Observações: ) Os procedimentos com esvaziamento ganglionar incluem ligadura de vasos e traqueostomia. CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ARTROPLASTIA PARA LUXACAO RECIDIVANTE DA ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR 874,20 690,26 22,00 586,46 SIM OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO 50,40 692,68 22,00 225,08 SIM OSTEOTOMIAS ALVEOLO-PALATINAS 458,92 337,89 22,00 88,8 SIM OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MALAR 63,36 467,92 22,00 03,28 SIM OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I 668,36 467,92 22,00 58,28 SIM 2 SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm OSTEOPLASTIAS ETMOIDO ORBITAIS 083,50 86,79 22,00 922,29 SIM 2 Página 35 de /0/205

36 CABEÇA E PESCOÇO SEQUELAS DE TRAUMA DA FACE OSTEOPLASTIAS DA MANDIBULA 965,80 736,0 22,00 723,90 SIM OSTEOPLASTIAS DO ARCO ZIGOMATICO 50,40 38,79 22,00 94,9 SIM OSTEOPLASTIAS DA ORBITA 42,90 89,70 22,00 984,60 SIM CORRECAO CIRURGICA DEPRESSAO (AFUNDAMENTO)FS REG FRONTAL Principal Hospitalar SIM SIM 50,40 388,04 22,00 920,44 SIM 2 FACE Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm HEMIATROFIA FACIAL, CORRECAO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE 79,0 44,58,00 26,59 SIM CORRECAO TUMORES CICATRIZES OU FERIMENTOS C/ AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS (POR ESTAGIO) 792,00 30,04,00 04,04 SIM PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM MUSCULO TEMPORAL (REGIAO ORAL), SEM NEUROTIZACAO 946,55 536,9,00 494,46 SIM PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM MUSCULO TEMPORAL (REGIAO ORBITAL), SEM NEUROTIZACAO 946,55 44,44,00 398,99 SIM PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM MUSCULO TEMPORAL (REGIAO ORAL), COM NEUROTIZACAO 0,98 742,37,00 855,35 SIM PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM MUSCULO TEMPORAL (REGIAO 87,30 78,24,00 609,54 SIM 3 Página 36 de /0/205

37 CABEÇA E PESCOÇO FACE PARALISIA FACIAL - REANIMACAO COM MUSCULO TEMPORAL (REGIAO ORBITAL E ORAL), COM NEUROTIZACAO RECONSTRUCAO COM RETALHOS AXIAIS, SUPRA -ORBITAIS E SUPRATROCLEARES 97,30 50,6,00 483,46 SIM RECONSTRUCAO COM RETALHO AXIAL DA ARTERIA TEMPORAL SUPERFICIAL SUPRA -ORBITAIS E SUPRATROCLEARES 050,00 50,6,00 562,6 SIM RECONSTRUCAO COM RETALHOS EM VY DE PEDICULO SUBARTERIAL 020,60 374,80,00 406,40 SIM RECONSTRUCAO COM ROTACAO DO MUSCULO TEMPORAL 050,00 50,6,00 562,6 SIM EXERESE DE TUMOR MALIGNO DE PELE Principal Ambos NÃO NÃO 84,60 53,58 0,00 338,8 SIM EXERESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FISTULA Principal Ambos NÃO NÃO 03,70 70,75 0,00 74,45 NÃO MANDÍBULA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BIOPSIA DE MANDIBULA Suplementar Ambos NÃO NÃO 68,20 03,78 0,00 7,98 SIM RESSECCAO DE TUMOR DE MANDIBULA COM DESARTICULACAO DE ATM 252,08 69,28 32, ,36 SIM HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECCAO SECCIONAL DA MANDIBULA 809,60 66,50 27,50 453,60 SIM 3 Página 37 de /0/205

38 CABEÇA E PESCOÇO MANDÍBULA MANDIBULECTOMIA TOTAL 020,80 68,63 27,50 729,93 SIM MANDIBULECTOMIIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITARIO E RINOTOMIA LATERAL 007,60 608,80 22,00 638,40 SIM 4 PESCOÇO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm CERVICOTOMIA EXPLORADORA 602,25 422,72 30,80 055,77 SIM DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO Principal Hospitalar SIM SIM 223,74 8,80,00 46,54 SIM ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL (ESPECIFICAR O LADO) 433,73 64,0 44,20 9,03 SIM ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO 45,33 863,9 66,20 380,72 SIM ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO) 433,73 422,3 44,20 900,24 SIM EXERESE DE CISTO BRANQUIAL 429,66 359,84 30,80 820,30 SIM EXERESE DE CISTO TIREOGLOSSO 429,66 359,84 30,80 820,30 SIM EXERESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FISTULA CERVICAL 223,74 332,48,00 567,22 SIM 2 Página 38 de /0/205

39 CABEÇA E PESCOÇO PESCOÇO LINFADENECTOMIA PROFUNDA 35,00 208,84 7,80 35,64 SIM LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 42,80 04,2 0,00 46,92 SIM 3022 NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXERESE 428,36 798,8 8,43 245,60 SIM PUNCAO BIOPSIA DE PESCOCO Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 32,75 0,00 89,95 NÃO RECONSTRUCAO DE ESOFAGO CERVICAL 87,97 723,55 204, ,90 SIM RESSECCAO DE TUMOR DE CORPO CAROTIDEO 072,50 763,60 09,40 945,50 SIM RETRACAO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTAGIO 79,0 757,60,00 559,6 SIM RETRACAO CICATRICIAL CERVICAL COM EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO - POR ESTAGIO 820,05 469,52,00 300,57 SIM TORCICOLO CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO 506,88 469,59,00 987,47 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL 428,36 307,40 8,43 754,9 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA COM RETALHO CUTANEO 429,66 297,28,00 737,94 SIM 2 TIREOIDE Página 39 de /0/205

40 CABEÇA E PESCOÇO TIREOIDE Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BIOPSIA DE TIREOIDE Principal Ambos NÃO NÃO 09,56 26,96 25,38 26,90 SIM BOCIO MERGULHANTE: EXTIRPACAO POR ACESSO CERVICO-TORACICO 996,60 842,22 2,20 95,02 SIM ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA 527,55 298,40 3,49 857,44 SIM TIROIDECTOMIA PARCIAL 527,55 396,98 3,49 956,02 SIM TIROIDECTOMIA TOTAL 605,00 668,56 40,5 33,7 SIM 2 PARATIREOIDE Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BIOPSIA DE PARATIREOIDE Principal Ambos NÃO NÃO 29,80 205,7 30,80 366,3 SIM PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA 662,70 699,00 4,82 403,52 SIM REIMPLANTE DE PARATIREOIDE PREVIAMENTE PRESERVADA 506,88 367,04 3,49 905,4 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMARIO 662,67 500,84 4,85 205,36 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDARIO 662,67 597,60 4,85 302,2 SIM 3 Página 40 de /0/205

41 CABEÇA E PESCOÇO PARATIREOIDE CRÂNIO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm CRANIOPLASTIA Principal Hospitalar SIM SIM 584,30 467,92 34,30 086,52 SIM CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA Principal Hospitalar SIM SIM 856,34 594,80 75,55 526,69 SIM CRANIOTOMIA PARA TUMORES OSSEOS Principal Hospitalar SIM SIM 856,48 352,3 68,95 277,74 SIM RECONSTRUCAO CRANIANA OU CRANIOFACIAL Principal Hospitalar SIM SIM 552,08 345,43 79,2 3076,63 SIM RETIRADA DE CRANIOPLASTIA 539,78 230,79 34,30 804,87 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DA CRANIOSSINOSTOSE 37,50 76,80 68,95 257,25 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DA FRATURA DO CRANIO - AFUNDAMENTO Principal Hospitalar SIM SIM 856,48 493,78 68,95 49,2 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DA OSTEOMIELITE DE CRANIO Principal Hospitalar SIM SIM 856,48 359,84 68,95 285,27 SIM 3 OLHOS Página 4 de /0/205

42 OLHOS PÁLPEBRAS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ABSCESSO DE PALPEBRA - DRENAGEM Suplementar Ambos SIM NÃO 30,00 40,8 0,00 70,8 NÃO BIOPSIA DE PALPEBRA Suplementar Ambos NÃO SIM 40,00 40,8 0,00 80,8 NÃO BLEFARORRAFIA Principal Ambos NÃO SIM 35,00 46,72 0,00 28,72 SIM CALAZIO Suplementar Ambos NÃO SIM 32,00 40,8 0,00 72,8 NÃO CANTOPLASTIA LATERAL Principal Ambos NÃO SIM 98,00 27,28 0,00 45,28 SIM CANTOPLASTIA MEDIAL Principal Ambos NÃO SIM 202,00 203,55 0,00 405,55 SIM CORRECAO CIRURGICA DE ECTROPIO OU ENTROPIO Principal Ambos NÃO SIM 209,00 255,59 0,00 464,59 SIM DERMATOCALAZE OU BLEFAROCALAZE - UNILATERAL Principal Ambos NÃO SIM 68,80 24,40 0,00 383,20 SIM EPICANTO - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL Principal Ambos NÃO SIM 200,00 255,59 0,00 455,59 SIM FISSURA PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA Principal Ambos NÃO SIM 5,00 00,00 0,00 25,00 SIM LAGOFTALMO - CORRECAO CIRURGICA Principal Ambos NÃO SIM 252,00 308,80 0,00 560,80 SIM PALPEBRA - RECONSTRUCAO PARCIAL (COM OU SEM RESSECCAO DE TUMOR) Principal Ambos NÃO SIM 252,00 346,37 0,00 598,37 SIM Página 42 de /0/205

43 OLHOS PÁLPEBRAS PALPEBRA - RECONSTRUCAO TOTAL (COM OU SEM RESSECCAO DE TUMOR) - POR ESTAGIO Principal Ambos NÃO SIM 389,00 435,20 0,00 824,20 SIM PTOSE PALPEBRAL - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL Principal Ambos NÃO SIM 80,00 202,00 0,00 382,00 SIM RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS Principal Ambos NÃO SIM 35,00 89,20 0,00 324,20 SIM RETRACAO PALPEBRAL Principal Ambos NÃO SIM 24,00 337,89 0,00 55,89 SIM SIMBLEFARO COM OU SEM ENXERTO - CORRECAO CIRURGICA Principal Ambos NÃO SIM 68,80 255,59 0,00 424,39 SIM SUPERCILIO - RECONSTRUCAO TOTAL Principal Ambos SIM SIM 292,00 43,04 0,00 723,04 SIM SUTURA DE PALPEBRA Principal Ambos SIM NÃO 52,00 82,79 0,00 34,79 NÃO TARSORRAFIA Principal Ambos SIM SIM 82,00 7,79 0,00 53,79 SIM TELECANTO - CORRECAO CIRURGICA - UNILATERAL Principal Ambos NÃO SIM 304,00 329,00 0,00 633,00 SIM TRIQUIASE COM OU SEM ENXERTO Principal Ambos NÃO SIM 40,00 60,30 0,00 00,30 NÃO 0 Observações: O Ipsemg autoriza o procedimento ( Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral) após perícia pré-operatória (exceto para beneficiários > 60 anos), nas seguintes condições: a) Ptose mecânica (dermatocalaze intensa com prejuízo da função visual) b) Ptose miogênica c) Ptose neurogênica d) Ptose aponeurotica (por desinserção). CAVIDADE ORBITÁRIA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm Página 43 de /0/205

44 OLHOS CAVIDADE ORBITÁRIA CORRECAO DA ENOFTALMIA Principal Ambos NÃO NÃO 286,00 474,08 0,00 760,08 SIM DESCOMPRESSAO DE ORBITA OU NERVO OTICO Principal Ambos NÃO NÃO 346,00 532,50 0,00 878,50 SIM EXENTERACAO COM OSTEOTOMIA Principal Ambos NÃO NÃO 65,00 494,00 0,00 09,00 SIM EXENTERACAO DE ORBITA Principal Ambos NÃO NÃO 344,00 627,52 0,00 97,52 SIM EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA (TEMPO FACIAL) PALPEBRA, CAVIDADE ORBITARIA E OLHOS Principal Ambos NÃO NÃO 792,00 66,37 0,00 408,37 SIM FRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA Principal Ambos SIM NÃO 342,00 399,07 0,00 74,07 SIM FRATURA DE ORBITA - REDUCAO CIRURGICA E ENXERTO OSSEO Principal Ambos SIM NÃO 468,00 520,98 0,00 988,98 SIM IMPLANTE SECUNDARIO DE ORBITA Principal Ambos SIM NÃO 47,00 484,00 0,00 90,00 SIM MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITARIOS Principal Ambos NÃO NÃO 259,50 068,48 4,5 2442,3 SIM RECONSTITUICAO DE PAREDES ORBITARIAS Principal Ambos SIM NÃO 554,00 729,44 0,00 283,44 SIM RECONSTRUCAO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITAL - POR ESTAGIO Principal Ambos NÃO NÃO 420,00 377,09 0,00 797,09 SIM RECONSTRUCAO TOTAL DA CAVIDADE ORBITAL - POR ESTAGIO Principal Ambos NÃO NÃO 558,60 594,76 0,00 53,36 SIM TUMOR DE ORBITA - EXERESE Principal Ambos NÃO SIM 366,00 560,90 0,00 926,90 SIM Página 44 de /0/205

45 OLHOS CAVIDADE ORBITÁRIA CONJUNTIVA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL Principal Ambos NÃO SIM 320,00 37,68 0,00 69,68 SIM BIOPSIA DE CONJUNTIVA Principal Ambos NÃO SIM 43,00 29,76 0,00 72,76 NÃO INFILTRACAO SUBCONJUNTIVAL Suplementar Ambos NÃO SIM 25,00 6,64 0,00 4,64 NÃO PTERIGIO - EXERESE Principal Ambos NÃO SIM 248,00 00,00 0,00 348,00 NÃO RECONSTITUICAO DE FUNDO DE SACO Principal Ambos NÃO SIM 62,00 26,75 0,00 288,75 SIM SUTURA DE CONJUNTIVA Principal Ambos SIM NÃO 248,00 65,47 0,00 33,47 NÃO TUMOR DE CONJUNTIVA - EXERESE Principal Ambos NÃO SIM 220,00 95,23 0,00 35,23 NÃO CÓRNEA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm CAUTERIZACAO DE CORNEA Suplementar Ambos NÃO SIM 7,50 29,76 0,00 37,26 NÃO 0 Página 45 de /0/205

46 OLHOS CÓRNEA CERATECTOMIA SUPERFICIAL - MONOCULAR Principal Ambos NÃO SIM 84,00 75,00 0,00 59,00 SIM CORPO ESTRANHO DA CORNEA - RETIRADA Suplementar Ambos SIM NÃO 7,50 29,76 0,00 37,26 NÃO PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPEUTICA - MONOCULAR Principal Ambos NÃO SIM 55,80 272,00 0,00 427,80 NÃO RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL Principal Ambos NÃO SIM 52,00 26,75 0,00 278,75 SIM SUTURA DE CORNEA (COM OU SEM HERNIA DE IRIS) Principal Ambos SIM NÃO 274,4 235,95 0,00 50,09 SIM TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA Principal Ambos NÃO SIM 200,00 295,00 0,00 495,00 SIM IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL Principal Ambos NÃO SIM 378,48 432,00 0,00 80,48 NÃO FOTOABLACAO DE SUPERFICIE CONVENCIONAL PRK CORNEA Principal Ambos NÃO SIM 504,00 237,60 0,00 74,60 NÃO DELAMINACAO CORNEANA COM FOTOABLACAO ESTROMAL LASIK Principal Ambos NÃO SIM 704,00 237,60 0,00 94,60 NÃO CÂMARA ANTERIOR Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm PARACENTESE DA CAMARA ANTERIOR Suplementar Ambos NÃO SIM 52,00 65,47 0,00 7,47 NÃO RECONSTRUCAO DA CAMARA ANTERIOR Principal Ambos SIM SIM 36,23 526,30 0,00 887,53 SIM Página 46 de /0/205

47 OLHOS CÂMARA ANTERIOR REMOCAO DE HIFEMA Principal Ambos NÃO SIM 55,00 20,63 0,00 365,63 NÃO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAMARA ANTERIOR Principal Ambos SIM SIM 328,54 322,5 0,00 650,69 NÃO CRISTALINO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm CAPSULOTOMIA YAG OU CIRURGICA Principal Ambos NÃO SIM 52,00 00,00 0,00 52,00 SIM FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICACAO Principal Ambos NÃO SIM 786,8 497,40 0,00 284,2 SIM FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICACAO Principal Ambos NÃO SIM 563,6 578,30 0,00 4,9 SIM FACECTOMIA SEM IMPLANTE Principal Ambos NÃO SIM 563,6 588,00 0,00 5,6 SIM FIXACAO ESCLERAL OU IRIANA DE LENTE INTRA OCULAR (EXCETO PARA CORRECAO ISOLADA DE DISTURBIOS DE REFRACAO) Principal Ambos NÃO SIM 276,0 337,67 0,00 63,77 SIM IMPLANTE SECUNDARIO / EXPLANTE / FIXACAO ESCLERAL OU IRIANA Principal Ambos NÃO SIM 595,00 350,00 0,00 945,00 SIM REMOCAO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA- OCULAR COM YAG-LASER Principal Ambos NÃO SIM 52,00 00,00 0,00 52,00 SIM 0 CORPO VITREO Página 47 de /0/205

48 OLHOS CORPO VITREO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BIOPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA Principal Ambos NÃO SIM 20,00 284,88 0,00 485,88 SIM BIOPSIA DE VITREO VIA PARS PLANA Principal Ambos NÃO SIM 32,00 84,00 0,00 36,00 SIM ENDOLASER/ENDODIATERMIA Principal Ambos NÃO SIM 65,00 284,88 0,00 349,88 SIM IMPLANTE DE SILICONE INTRAVITREO Principal Ambos NÃO SIM 50,00 459,50 0,00 609,50 SIM INFUSAO DE PERFLUOCARBONO Principal Ambos NÃO SIM 220,00 249,27 0,00 469,27 SIM MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA Principal Ambos NÃO SIM 50,00 240,00 0,00 390,00 SIM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO CORPO VITREO Principal Ambos NÃO SIM 48,00 468,5 0,00 949,5 SIM RETIRADA DE OLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA Principal Ambos NÃO SIM 48,00 408,53 0,00 889,53 SIM TROCA FLUIDO GASOSA Principal Ambos NÃO SIM 0,00 56,00 0,00 56,00 SIM VITRECTOMIA A CEU ABERTO - CERATOPROTESE Principal Ambos NÃO SIM 750,00 806,29 0,00 556,29 SIM VITRECTOMIA ANTERIOR Principal Ambos NÃO SIM 672,82 453,30 0,00 26,2 SIM VITRECTOMIA VIAS PARS PLANA Principal Ambos SIM SIM 830,00 68,93 0,00 5,93 SIM Página 48 de /0/205

49 OLHOS CORPO VITREO TRATAMENTO OCULAR COM INJECAO DE MEDICACAO INTRAVITREO Suplementar Ambos SIM SIM 66,50 7,00 0,00 83,50 NÃO ESCLERA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BIOPSIA DE ESCLERA Principal Ambos NÃO SIM 88,00 80,93 0,00 68,93 SIM ENXERTO DE ESCLERA Principal Ambos NÃO SIM 292,00 44,92 0,00 733,92 SIM SUTURA DE ESCLERA Principal Ambos SIM NÃO 50,00 90,27 0,00 340,27 SIM EXERESE DE TUMOR DE ESCLERA Principal Ambos NÃO SIM 0,00 95,20 0,00 296,20 SIM BULBO OCULAR Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ENUCLEACAO OU EVISCERACAO COM OU SEM IMPLANTE Principal Ambos NÃO SIM 248,04 420,60 0,00 668,64 SIM INJECAO RETROBULBAR Principal Ambos NÃO SIM 30,00 29,76 0,00 59,76 NÃO RECONSTITUICAO DE GLOBO OCULAR COM LESAO DE ESTRUTURAS INTRA-OCULARES Principal Ambos SIM SIM 400,00 729,44 0,00 29,44 SIM Página 49 de /0/205

50 OLHOS BULBO OCULAR IRIS E CORPO CILIAR Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BIOPSIA DE IRIS E CORPO CILIAR Principal Ambos NÃO SIM 206,00 67,52 0,00 373,52 SIM CICLOTERAPIA EM IRIS E CORPO CILIAR Principal Ambos NÃO SIM 93,00 87,5 0,00 280,5 SIM CIRURGIAS FISTULIZANTES ANTIGLAUCOMATOSAS Principal Ambos NÃO SIM 330,00 475,44 0,00 805,44 SIM CIRURGIAS FISTULIZANTES COM IMPLANTES VALVULARES Principal Ambos NÃO SIM 399,00 5,84 0,00 90,84 SIM DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE COROIDE Principal Ambos SIM SIM 300,00 393,52 0,00 693,52 SIM FOTOTRABECULOPLASTIA (LASER) Principal Ambos NÃO SIM 8,00 5,78 0,00 232,78 NÃO GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA Principal Ambos NÃO SIM 44,80 729,44 0,00 44,24 SIM IRIDECTOMIA (LASER OU CIRURGICA) Principal Ambos NÃO SIM 80,00 90,00 0,00 70,00 SIM IRIDOCICLECTOMIA Principal Ambos NÃO SIM 45,00 779,35 0,00 230,35 SIM SINEQUIOTOMIA (CIRURGICA) Principal Ambos NÃO SIM 200,00 284,80 0,00 484,80 SIM SINEQUIOTOMIA (LASER) Principal Ambos NÃO SIM 55,00 34,40 0,00 289,40 SIM Página 50 de /0/205

51 OLHOS IRIS E CORPO CILIAR MÚSCULOS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BIOPSIA DE MUSCULOS Principal Ambos NÃO SIM 98,00 65,47 0,00 63,47 NÃO CIRURGIA COM SUTURA AJUSTAVEL Principal Ambos NÃO SIM 220,00 45,80 0,00 635,80 SIM ESTRABISMO CICLO VERTICAL / TRANSPOSICAO MONOCULAR Principal Ambos NÃO SIM 49,37 405,66 0,00 897,03 SIM ESTRABISMO HORIZONTAL MONOCULAR Principal Ambos NÃO SIM 25,00 405,66 0,00 656,66 SIM INJECAO DE TOXINA BOTULINICA - MONOCULAR Principal Ambos NÃO SIM 95,00 35,00 0,00 30,00 NÃO 0 RETINA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm APLICACAO DE PLACA RADIATIVA EPISCLERAL Principal Ambos NÃO SIM 275,00 400,60 0,00 675,60 SIM BIOPSIA DE RETINA Principal Ambos NÃO SIM 225,00 368,56 0,00 593,56 SIM EXERESE DE TUMOR DE COROIDE E/OU CORPO CILIAR Principal Ambos NÃO SIM 35,00 568,4 0,00 99,4 SIM Página 5 de /0/205

52 OLHOS RETINA FOTOCOAGULACAO (LASER) - POR SESSAO - MONOCULAR Principal Ambos NÃO SIM 0,00 3,78 0,00 3,78 NÃO PANCRIOTERAPIA PERIFERICA Principal Ambos NÃO SIM 204,00 299,49 0,00 503,49 SIM REMOCAO DE IMPLANTE EPISCLERAL Principal Ambos NÃO SIM 36,00 228,5 0,00 364,5 SIM RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL Principal Ambos NÃO SIM 484,00 729,44 0,00 23,44 SIM RETINOPEXIA PNEUMATICA Principal Ambos NÃO SIM 5,00 246,26 0,00 397,26 NÃO RETINOPEXIA PROFILATICA (CRIOPEXIA) Principal Ambos NÃO SIM 90,00 85,60 0,00 275,60 SIM VIAS LACRIMAIS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm CIRURGIA DA GLANDULA LACRIMAL Principal Ambos NÃO SIM 3,0 43,04 0,00 742,4 SIM DACRIOCISTECTOMIA - UNILATERAL Principal Ambos NÃO SIM 250,00 255,59 0,00 505,59 SIM DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM INTUBACAO - UNILATERAL Principal Ambos NÃO SIM 35,00 578,72 0,00 893,72 SIM FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS Suplementar Ambos NÃO SIM 76,50 29,76 0,00 06,26 NÃO RECONSTITUICAO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO Principal Ambos NÃO SIM 358,00 357,75 0,00 75,75 SIM Página 52 de /0/205

53 OLHOS VIAS LACRIMAIS RECONSTITUICAO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM Suplementar Ambos NÃO SIM 86,00 40,8 0,00 26,8 NÃO 0 ORELHA PAVILHÃO AURICULAR Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BIOPSIA DE PAVILHAO AURICULAR Suplementar Ambos NÃO NÃO 37,80 2,78 0,00 59,58 NÃO EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA PAVILHAO AURICULAR(TEMPO FACIAL) 62,00 434,00 30, ,80 SIM EXRESE DE TUMOR COM FECHAMENTO PRIMARIO Suplementar Ambos NÃO NÃO 73,38 60,00 0,00 33,38 SIM RECONSTRUCAO DE ORELHA-RETOQUES Principal Ambos NÃO NÃO 204,95 45,52 0,00 350,47 SIM RECONSTRUCAO DE UNIDADES ANATOMICA DO PAVILHAO AURICULAR- POR ESTAGIO 390,00 33,23 7,5 70,38 SIM RECONSTRUCAO TOTAL DE ORELHA(UNICO ESTAGIO) 459,50 724,00 7,5 90,65 SIM 2 Página 53 de /0/205

54 ORELHA PAVILHÃO AURICULAR RESSECCAO DE TUMOR DE PAVILHAO AURICULAR,INCUINDO PARTE DO OSSO TEMPORAL 809,60 302,24 56,80 268,64 SIM RESSECCAO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA 390,00 324,80 22,00 736,80 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DE SINUS PRE-AURICULAR Principal Ambos NÃO NÃO 8,50 86,90 22,00 390,40 SIM ORELHA EXTERNA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ASPIRACAO AURICULAR OU CURATIVO Suplementar Ambos SIM NÃO 2,00 25,00 0,00 37,00 NÃO BIOPSIA (ORELHA EXTERNA) Suplementar Ambos NÃO NÃO 37,80 35,00 0,00 72,80 NÃO CISTO PRE-AURICULAR(COLOBOMA AURIS)-EXERESE-UNILATERAL Principal Ambos NÃO NÃO 229,85 29,00 3,2 45,97 SIM CORPOS ESTRANHOS,POLIPOS OU BIOPSIA-EM CONSULTORIO Suplementar Ambos SIM NÃO 0,00 30,20 0,00 30,20 NÃO CORPOS ESTRANHOS,POLIPOS OU BIOPSIA-EM HOSPITAL SOB- ANESTESIA GERAL Principal Ambos SIM NÃO 48,50 22,74 3,2 274,36 SIM ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO-CORRECAO 477,8 462,72 4,95 944,85 SIM FURUNCULO-DRENAGEM(OUVIDO) Suplementar Ambos SIM NÃO 37,80 40,8 0,00 77,98 NÃO 0 Página 54 de /0/205

55 ORELHA ORELHA EXTERNA PERICONDRITE DE PAVILHAO-TRATAMENTO CIRURGICO COM DESBRIDAMENTO Principal Hospitalar SIM SIM 204,93 86,24 3,2 394,29 SIM TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO-EXERESE Principal Ambos NÃO NÃO 48,50 30,80 3,2 282,42 SIM ORELHA MÉDIA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm CAUTERIZACAO DE MEMBRANA TIMPANICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 25,00 20,00 0,00 45,00 SIM ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA 692,0 655,68 8,6 356,30 SIM EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 803,39 684,80 8,7 506,36 SIM FISTULA PERILINFATICA-FECHAMENTO CIRURGICO 45,80 326,40 4,95 747,5 SIM GLOMUS JUGULAR-RESSECCAO 803,39 89,04 8,7 72,60 SIM GLOMUS TIMPANICUS-RESSECCCAO 649, 58,84 3,2 234,07 SIM MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA 692,0 655,68 3,2 350,8 SIM OUVIDO CONGENITO-TRATAMENTO CIRURGICO 874,50 765,44 5,39 655,33 SIM 2 Página 55 de /0/205

56 ORELHA ORELHA MÉDIA PARACENTESE DO TIMPANO-MIRINGOTOMIA,UNILATERAL(EM CONSULTORIO) Suplementar Ambos SIM NÃO 37,80 29,76 0,00 67,56 NÃO TIMPANO-MASTOIDECTOMIA 973,50 906,39 3,2 883,0 SIM TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUCAO DA CADEIA OSSICULAR 692,0 620,53 3,2 35,66 SIM TIMPANOPLASTIA TIPO -MIRINGOPLASTIA UNILATERAL 524,78 472,00 3,47 000,25 SIM TIMPANOTOMIA EXPLORADORA-UNILATERAL 8,50 76,00 3,2 360,62 SIM TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILACAO-UNILATERAL 204,60 79,52 3,2 387,24 SIM PARACENTESE DO TIMPANO,UNILATERAL,EM HOSPITAL,SOB ANESTESIA GERAL Principal Ambos NÃO NÃO 0,00 86,70 0,00 96,70 SIM ORELHA INTERNA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm DOENCA DE MENIERE-TRATAMENTO CIRURGICO-DESCOMPRESSAO DO SACO ENDOLINFATICO OU SHUNT 933,9 768,46 8,7 720,54 SIM ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL-DO FORAMEM ESTILO-MASTOIDEO AO GANGLIO GENICULADO 840,40 09,83 5,39 875,62 SIM ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL-DO GANGLIO GENICULADO AO MEATO ACUSTICO INTERNO 983,40 50,95 5,39 249,74 SIM 2 Página 56 de /0/205

57 ORELHA ORELHA INTERNA ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 988,90 007,68 5,39 20,97 SIM EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO TOTAL DO NERVO FACIAL(TRANSMATOIDEO),TRANSLABIRINTICO,FOSSA MEDIA) 362,90 22,5 8,7 2593,22 SIM IMPLANTE COCLEAR(EXCETO A PROTESE) 68,75 5,67 70, ,30 SIM LABIRINTECTOMIA(MEMBRANOSA OU OSSEA)-SEM AUDICAO 72,80 536,9 8,7 267,88 SIM NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MEDIA OU POSTERIOR 984,50 995,08 5,39 994,97 SIM NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRINTICA-SEM AUDICAO 869,00 725,05 5,39 609,44 SIM RESSECCAO DO OSSO TEMPORAL 49,60 284,63 5,39 279,62 SIM TUMOR DO NERVO ACUSTICO-RESSECCAO VIA TRANSLABIRINTICA OU FOSSA MEDIA 362,90 284,63 5, ,92 SIM 2 NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL-DRENAGEM Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 42,80 60,00 0,00 02,80 NÃO 0 Página 57 de /0/205

58 NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL-DRENAGEM SOB ANESTESIA GERAL Principal Ambos SIM NÃO 22,0 87,36 0,00 308,46 NÃO ALONGAMENTO DE COLUMELA EM PACIENTES COM LESOES LABIOPALATAIS 486,75 298,58 7,5 792,48 SIM BIOPSIA DE NARIZ Suplementar Ambos NÃO NÃO 37,80 40,8 0,00 77,98 NÃO CORNETO INFERIOR-CAUTERIZACAO LINEAR-UNILATERAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 0,74 0,00 220,74 SIM CORNETO INFERIOR-INFILTRACAO MEDICAMENTOSA(UNILATERAL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 57,20 26,33 0,00 83,53 NÃO CORPOS ESTRANHOS-RETIRADA EM CONSULTORIO(NARIZ) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 0,00 30,20 0,00 30,20 NÃO CORPOS ESTRANHOS-RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL/HOSPITAL Principal Ambos SIM NÃO 38,60 9,52 0,00 258,2 SIM EPISTAXE CAUTERIZACAO Suplementar Ambos SIM NÃO 0,00 40,8 0,00 50,8 NÃO EPISTAXE-CAUTERIZACAO DA ARTERIA ESFENOPLATINA COM MICROSCOPIA-UNILATERAL 484,88 425,68 22,00 932,56 SIM EPISTAXE-CAUTERIZACAO DAS ARTERIAS ETMOIDAIS COM MICROSCOPIA-UNILATERAL 484,88 425,68 22,00 932,56 SIM EPISTAXE-LIGADURA DAS ARTERIAS ETMOIDAIS-ACESSO TRANSORBITARIO-UNILATERAL 484,88 557,82 22,00 064,70 SIM EPISTAXE-TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR Suplementar Ambos NÃO NÃO 204,60 20,00 0,00 324,60 NÃO Página 58 de /0/205

59 NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ EPISTAXE-TAMPONAMENTO ANTERIOR Suplementar Ambos NÃO NÃO 204,60 70,00 0,00 274,60 NÃO EPISTAXE-TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR SOB ANESTESIA Principal Ambos NÃO NÃO 204,60 274,40 0,00 479,00 SIM EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA(TEMPO FACIAL)PIRAMIDE NASAL 052,08 334,00 56, ,08 SIM EXERESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA Principal Ambos NÃO NÃO 395,00 204,69 2,00 620,69 SIM FECHAMENTO DE FISTULA LIQUORICA TRANSNASAL 37,50 695,20 22, ,70 SIM FISTULA LIQUORICA-TRAT CIRURGICO ENDOSCOPICO NASAL 37,50 589,38 22,00 982,88 SIM FRATURAS DOS OSSOS NASAIS-REDUCAO CIRURGICA E GESSO Principal Hospitalar SIM SIM 264,00 230,96 20,68 55,64 SIM FRATURAS DOS OSSOS NASAIS-REDUCAO INCRUENTA E GESSO Suplementar Ambos SIM NÃO 85,00 0,52 20,68 207,20 NÃO IMPERFURACAO COANAL-CORRECAO CIRURGICA INTRANASAL 42,50 43,8 4,90 848,58 SIM IMPERFURACAO COANAL-CORRECAO CIRURGICA TRANSPALATINA 589,7 526,50 4,95 2,6 SIM OZENA-TRATAMENTO CIRURGICO 407,88 343,39 9,77 76,04 SIM PERFURACAO DO SEPTO NASAL-CORRECAO CIRRUGICA 356,40 299,49 7,5 663,04 SIM POLIPECTOMIA-UNILATERAL Principal Ambos NÃO NÃO 38,60 83,33 0,00 22,93 NÃO Página 59 de /0/205

60 NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ RECONSTRUCAO DE UNIDADE ANATOMICA DO NARIZ-POR ESTAGIO 558,36 585,59 7,5 5,0 SIM RECONSTRUCAO TOTAL DE NARIZ-POR ESTAGIO 558,36 620,53 7,5 86,04 SIM RESSECCAO DE TUMORES MALIGNOS TRANSNASAIS 88,0 426,30 0,00 64,40 SIM RINECTOMIA PARCIAL 558,36 434,24 7,5 999,75 SIM RINECTOMIA TOTAL 770,55 568,64 4,90 344,09 SIM RINOPLASTIA REPARADORA 493,50 475,76 7,5 976,4 SIM RINOSSEPTOPLASTIA FUNCIONAL 777,98 86,79 7,5 60,92 SIM SEPTOPLASTIA(QUALQUER TECNICA SEM VIDEO) 536,25 280,00 7,5 823,40 SIM SENEQUIAS-RESSECCAO Principal Ambos NÃO NÃO 93,50 88,80 0,00 82,30 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DA ATRESIA NARINARIA 336,60 326,40 7,5 670,5 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGENITA 632,6 336,80 7,5 976,56 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DO RINOFIMA 374,22 297,28 8,02 679,52 SIM TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMATICA NASAL 777,98 680,50 22,00 480,48 SIM 3 Página 60 de /0/205

61 NARIZ E SEIOS PARANASAIS NARIZ TUMOR INTRANASAL-EXERESE POR RINOTOMIA NASAL 529,0 388,80 4,90 922,80 SIM TUMOR INTRANASAL-EXERESE POR VIA INTRANASAL 88,0 56,50 0,00 344,60 SIM TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA UNILATERAL 48,50 9,52 4,90 272,92 SIM CORPOS ESTRANHOS-RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL/HOSPITALAR(NARIZ) POR VIDEOENDOSCOPIA Principal Hospitalar SIM SIM 38,60 9,52 0,00 258,2 SIM FRATURA DE OSSO PROPRIO DE NARIZ TRATAMENTO CONSERVADOR GESSO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 79,20 5,46 0,00 30,66 NÃO 0 SEIOS PARANASAIS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ANGIOFIBROMA-RESSECCAO TRANSMAXILAR E/OU TRANSPALATINA 602,50 736,64 30,80 369,94 SIM ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL 572,00 86,90 2,00 779,90 SIM ARTERIA MAXILAR INTERNA-LIGADURA TRANSMAXILAR 593,34 683,84 2,00 298,8 SIM CISTO NASO-ALVEOLAR E GLOBULAR-EXERESE 88,0 222,43 2,00 43,53 SIM DESCOMPRESSAO TRANSEMOIDAL DO CANAL OPTICO 707,36 725,05 2,00 453,4 SIM 3 Página 6 de /0/205

62 NARIZ E SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS ETMOIDECTOMIA EXTERNA 458,92 365,33,00 835,25 SIM ETMOIDECTOMIA INTRANASAL 375,00 230,79,00 66,79 SIM EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA SEIOS...(TEMPO FACIAL) 632,6 552,47 30,80 225,88 SIM EXERESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCOPICA 42,50 209,00 30,80 652,30 SIM FISTULA ORO ANTRAL-TRATAMENTO CIRURGICO 356,40 403,73,00 77,3 SIM FISTULA ORONASAL-TRATAMENTO CIRURGICO 356,40 203,04,00 570,44 SIM MAXILECTOMIA INCLUINDO EXENTERACAO DE ORBITA 595,00 846,40,00 452,40 SIM MAXILECTOMIA PARCIAL 460,00 552,56,00 023,56 SIM MAXILECTOMIA TOTAL 55,00 858,40 30,80 404,20 SIM POLIPO ANTRO-COANAL DE KILLIAM-EXERESE Principal Ambos NÃO NÃO 72,80 288,00 30,80 39,60 SIM PUNCAO MAXILAR TRANSMEATICA OU VIA FOSSA CANINA Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 83,33 0,00 40,53 NÃO RESSECCAO DE TUMOR BENIGNO Principal Ambos NÃO NÃO 88,0 254,80 0,00 442,90 SIM SEIOS PARANASAIS BIOPSIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 3,77 30,80 20,77 SIM 0 Página 62 de /0/205

63 NARIZ E SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS SINUSECTOMIA MAXILAR-VIA ENDONASAL 572,00 52,96 4,90 089,86 SIM SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLASTICO OU VIA CORONAL 533,94 57,76 7,5 058,85 SIM SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA 533,94 494,67 7,5 035,76 SIM SINUSECTOMIA MAXILAR-VIA ORAL(CALDWELL-LUC) 356,40 299,49 7,5 663,04 SIM SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR (ERMIRO DE LIMA) 455,40 38,79 4,90 842,09 SIM SINUSOTOMIA ESFENOIDAL 462,00 393,56 4,90 860,46 SIM SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL 382,4 299,49 4,90 686,53 SIM SINUSOTOMIA FRONTAL VIA EXTERNA 382,3 32,44 4,90 708,47 SIM ANTROSTOMIA MAXILAR ETMOIDECTOMIA ETC(ABERTURA DE TODAS AS CAVIDADES PARANASAIS) 572,00 428,26 7,5 007,4 SIM ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 533,94 86,90 7,5 727,99 SIM ETMOIDECTOMIA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 572,00 230,79 4,90 807,69 SIM SINUSECTOMIA MAXILAR-VIA ENDONASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 572,00 448,64 4,90 025,54 SIM SINUSECTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA 572,00 448,64 4,90 025,54 SIM 2 Página 63 de /0/205

64 NARIZ E SEIOS PARANASAIS SEIOS PARANASAIS SINUSECTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 572,00 38,0 4,90 957,9 SIM 2 Observações: ) A realização de diversos atos cirúrgicos com via de acesso pelo nariz serão considerados como PROCEDIMENTOS SEQUENCIAIS. 2) Nas intervenções com abertura de três ou mais cavidades paranasais deverá ser utilizado o código (antrostomia maxilar, etmoidectomia, etc - abertura de todas as cavidades paranasais), não sendo pertinente nessa situação a utilização do código de Procedimentos Seqüenciais. 3) Para a cobrança dos códigos de sinusectomia é mandatório anexar cópia do laudo anátomo-patológico na conta. PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm CORRECAO DE DEFORMIDADES DA PAREDE TORACICA 7,05 758,24 79,35 954,64 SIM COSTECTOMIA 279,8 89,50 25,98 494,66 SIM ESTERNECTOMIA SUBTOTAL 743,52 504,67 79,33 327,52 SIM ESTERNECTOMIA TOTAL 009,80 685,44 79,35 774,59 SIM FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA 408,84 280,00 53,37 742,2 SIM MOBILIZACAO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO 497,30 69,00 23,0 2,40 SIM PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL 72,57 470,40 79,35 27,32 SIM 5 Página 64 de /0/205

65 PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA(COM OU SEM PROTESE) 032,90 70,2 79,35 83,37 SIM RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHOS CUTANEOS 89,60 549,90 79,35 520,85 SIM RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTANEOS 020,85 69,0 79,35 79,30 SIM RECONSTRUCAO DA REGIAO ESTERNAL C/ RETALHOS MUSCULARES BILATERAIS 020,85 780,60 79,35 880,80 SIM RESSECCAO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUCAO 259,56 868,00 7, ,94 SIM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORACICA Principal Hospitalar SIM SIM 356,40 24,92 53,46 65,78 SIM TORACECTOMIA 928,95 630,56 79,35 638,86 SIM TORACOPLASTIA 89,00 604,80 79,35 575,5 SIM TORACOTOMIA COM BIOPSIA 792,00 537,60 79,35 408,95 SIM TORACOTOMIA EXPLORADORA Principal Hospitalar SIM SIM 792,00 537,60 79,35 408,95 SIM TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPEDICOS E NEUROCIRURGICOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL 543,5 574,56 52, 70,8 SIM TRACAO ESQUELETICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL (TRAUMATISMO) 33,50 22,80 52, 578,4 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO GRADIL COSTAL Principal Hospitalar SIM SIM 693,00 470,27 52,0 25,37 SIM 5 Página 65 de /0/205

66 PAREDE TORÁCICA PAREDE TORÁCICA BIOPSIA CIRURGICA DE COSTELA OU ESTERNO Principal Hospitalar NÃO NÃO 47,95,44 30,80 290,9 SIM FRATURA-LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - REDUCAO INCRUENTA Principal Hospitalar SIM NÃO 2,20 50,22 30,80 93,22 NÃO FRATURA-LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM NÃO 264,00 83,57 25,24 472,8 SIM OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 408,20 309,2 46,77 764,09 SIM PUNCAO BIOPSIA DA COSTELA OU ESTERNO Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 62,6 30,80 50,6 NÃO FRATURA DE COSTELA - TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 2,60 0,00 78,80 NÃO 0 MAMAS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BIOPSIA INCISIONAL DA MAMA Suplementar Ambos NÃO NÃO 85,00 76,85 30,80 92,65 NÃO COLETA DE FLUXO PAPILAR DA MAMA Suplementar Ambos NÃO NÃO 5,00 9,00 0,00 4,00 NÃO CORRECAO DE INVERSAO PAPILAR - UNILATERAL 76,88 7,52 9,02 357,42 SIM DRENAGEM DE ABSCESSO DE MAMA Principal Ambos SIM NÃO 74,70 65,47 0,00 40,7 NÃO 0 Página 66 de /0/205

67 PAREDE TORÁCICA MAMAS DRENAGEM E/OU ASPIRACAO DE SEROMA Suplementar Ambos SIM NÃO 42,70 5,36 0,00 58,06 NÃO EXERESE DE LESAO DA MAMA POR MARCACAO ESTEREOTAXICA OU 402,60 327,52 30,80 760,92 SIM EXERESE DE MAMA SUPRA-NUMERARIA - UNILATERAL 270,80 20,53 2,00 493,33 SIM EXERESE DE NODULO Principal Ambos NÃO NÃO 34,5 80,00 0,00 42,5 SIM FISTULECTOMIA DE MAMA 496,0 38,08 9,02 823,20 SIM GINECOMASTIA - UNILATERAL 385,39 327,52 5,0 727,92 SIM LINFADENECTOMIA AXILAR 433,73 62,44 44,20 099,37 SIM MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA 88,0 598,08 66,0 645,28 SIM MASTECTOMIA SIMPLES 67,8 425,68 30,80 28,29 SIM MASTECTOMIA SUBCUTANEA E INCLUSAO DA PROTESE EM CASOS DE LESOES TRAUMATICAS E TUMORES 72,80 635,2 9,02 357,03 SIM MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APOS RECONSTRUCAO DA CONTRALATERAL 594,00 539,98 30,80 64,78 SIM PUNCAO OU BIOPSIA PERCUTANEA DE AGULHA FINA LESAO PALPAVEL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 37,80 60,25 0,00 98,05 NÃO QUADRANTECTOMIA E LINFADENECTOMIA AXILAR 674,85 73,84 66,0 572,79 SIM 3 Página 67 de /0/205

68 PAREDE TORÁCICA MAMAS QUADRANTECTOMIA - RESSECCAO SEGMENTAR 540,00 307,68 90,20 937,88 SIM RECONSTRUCAO DA PLACA AREOLO MAMILAR - UNILATERAL 293,70 280,34,00 585,04 SIM RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO EM CASOS DE LESOES TRAUMATICAS E TUMORES - UNILATERAL 434,50 000,08 92, ,98 SIM RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHOS CUTANEOS REGIONAIS EM CASOS DE LESOES TRAUMATICAS E TUMORES 970,00 863,20 92,40 925,60 SIM RECONSTRUCAO PARCIAL DA MAMA POS-QUADRANDECTOMIA 56,00 386,30 25,00 927,30 SIM RECONSTRUCAO DA MAMA COM PROTESE E/OU EXPANSOR EM CASOS DE LESOES TRAUMATICAS E TUMORES 774,40 694,29 30,80 499,49 SIM RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA/TORACICA LATERAL 332,75 448,64 30,80 82,9 SIM RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA/TORACICA MEDIAL 332,75 448,64 30,80 82,9 SIM RESSECCAO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - UNILATERAL 496,0 38,08 30,80 844,98 SIM RETIRADA DA VALVULA APOS COLOCACAO DE EXPANSOR PERMANENTE 26,50 29,24 25,00 280,74 NÃO SUBSTITUICAO DE PROTESE EM CASOS DE LESOES TRAUMATICAS E TUMORES DE MAMA 574,65 227,52 25,00 827,7 SIM BIOPSIA PERCUTANEA COM AGULHA GROSSA EM CONSULTORIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 34,80 44,44 0,00 79,24 NÃO 0 Página 68 de /0/205

69 PAREDE TORÁCICA MAMAS SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ABDOMINAL OU HIPOGASTRICO 270,45 36,40 72, ,85 SIM ANTEBRACO TRANSPLANTES CUTANEOS(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 270,45 973,59 72,00 236,04 SIM COURO CABELUDO 970,20 973,59 46,00 989,79 SIM DELTOPEITORAL 970,20 36,40 46,00 252,60 SIM DIGITAIS(DA FACE VOLAR E LATERO-CUBITAL DOS DEDOS MEDIOS E ANULAR DA MAO) 78,22 748,88 32,00 562,0 SIM DIGITAL DO HALLUX 78,22 748,88 32,00 562,0 SIM DORSAL DO PE 78,22 973,59 32,00 786,8 SIM ESCAPULAR 78,22 36,40 32,00 949,62 SIM FEMORAL 270,45 973,59 46, ,04 SIM 8 Página 69 de /0/205

70 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) FOSSA POPLITEA 270,45 973,59 46, ,04 SIM INGUINO CRURAL 270,45 36,40 46, ,85 SIM INTERCOSTAL 78,22 36,40 46,00 963,62 SIM INTERDIGITAL DA A COMISSURA DOS DEDOS DO PE 679,80 973,59 32,00 685,39 SIM OUTROS TRANSPLANTES CUTANEOS 679,80 748,88 32,00 460,68 SIM PARAESCAPULAR 78,22 034,64 46,00 86,86 SIM RETROAURICULAR 78,22 973,59 46,00 800,8 SIM TEMPORAL 78,22 973,59 46,00 800,8 SIM TRANSPLANTE CUTANEO COM MICROANASTOMOSE 970,20 973,59 72,00 205,79 SIM TRANSPLANTE CUTANEO SEM MICROANASTOMOSE,ILHA 656,70 435,00 72,00 63,70 SIM TRANSPLANTE MIOCUTANEO COM MICROANASTOMOSE 78,22 78,23 32,00 594,45 SIM GRANDE DORSAL(LATISSIMUS DORSI) TRANSPLANTES MUSCULOS CUTANEOS(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 270,45 78,23 72,00 223,68 SIM GRANDE GLUTEO(GLUTEUS MAXIMUS) 970,20 973,59 72,00 205,79 SIM 8 Página 70 de /0/205

71 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) OUTROS TRANSPLANTES MUSCULO-CUTANEOS 970,20 973,59 72,00 205,79 SIM RETO ABDOMINAL(RECTUS ABDOMINIS) 970,20 36,40 72,00 278,60 SIM RETO INTERNO(GLACILIS)TRANSPLANTES MUSCULO CUTANEOS(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 970,20 36,40 72,00 278,60 SIM SERRATO MAIOR(SERRATUS) TRANSPLANTES MUSCULO CUTANEOS(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 970,20 36,40 72,00 278,60 SIM TENSOR DA FASCIA LATA(TENSOR FASCIA LATA)TRANSPLANTES MUSCULOS CUTANEOS(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 970,20 36,40 72,00 278,60 SIM TRAPEZIO(TRAPEZIUS) 970,20 973,59 72,00 205,79 SIM BICEPS FEMORAL(BICEPS FEMORIS) 970,20 973,59 32,00 975,79 SIM EXTENSOR COMUM DOS DEDOS(EXTENSOR DIGITORUM LONGUS) 679,80 85,48 32,00 563,28 SIM EXTENSOR PROPRIO DO DEDO GORDO(EXTENSOR HALLUCIS LONGUS) 679,80 748,88 32,00 460,68 SIM FLEXOR CURTO PLANTAR(FLEXOR DIGITORUM BREVIS) 78,22 973,59 32,00 786,8 SIM GRANDE DORSAL(LATISSIMUS DORSI) TRANSPLANTES MUSCULARES(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 970,20 36,40 72,00 278,60 SIM GRANDE PEITORAL(PECTORALIS MAJOR) 970,20 36,40 72,00 278,60 SIM 8 Página 7 de /0/205

72 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) MUSCULO PEDIO(EXTENSOR DIGITORUM BREVIS) 78,22 748,88 32,00 562,0 SIM OS MUSCULOS LATISSIMUS DORSI GRACILIS RECTUS FEMORIS TENSOR FASCIA LATA FLEXOR DIGITORUM BREVIS QUANDO TRANSPLANTADOS COM SUA INERVACAO E PRATICADA A MICRONEURORRAFIA COM FINALIDADE DE RESTAURAR FUNCAO E SENSIBILIDADE,SERAO CONSIDERADOS RETALHOS NEUROVASCULARES LIVRES E SERAO CONSIDERADOS POR ESSE CODIGO 33,0 06,02 8,43 257,55 SIM PRIMEIRO RADIAL EXTERNO(EXTENSOR CARPI RADIALIS LONGUS) 78,22 748,88 32,00 562,0 SIM RETO ANTERIOR(RECTUS FEMORIS) 656,70 445,76 37,40 39,86 SIM RETO INTERNO(GLACILIS)TRANSPLANTES MUSCULARES(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 270,45 62,00 76,65 968,0 SIM SARTORIO(SARTORIUS) 656,70 445,76 37,40 39,86 SIM SEMIMEMBRANOSO(SEMIMEBRANOSUS) 656,70 445,76 37,40 39,86 SIM SEMITENDINOSO(SEMITENDINOSUS) 656,70 445,76 37,40 39,86 SIM SERRATO MAIOR(SERRATUS)TRANSPLANTES MUSCULARES(COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) 270,45 62,00 76,65 968,0 SIM SUPINADOR LONGO(BRACHIORADIALIS) 78,22 748,88 32,00 562,0 SIM TENSOR DA FASCIA LATA(TENSOR FASCIA LATA)TRANSPLANTES MUSUCLARES(COMMICROANASTOMOSES VASCULARES) 78,22 36,40 46,00 963,62 SIM 8 Página 72 de /0/205

73 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) COSTELA 995,00 36,40 76, ,05 SIM ILIACO 995,00 36,40 76, ,05 SIM OSTEOCUTANEO DE ILIACO 995,00 36,40 76, ,05 SIM OSTEOCUTANEOS DE COSTELA 995,00 36,40 76, ,05 SIM OSTEOMUSCULOCUTANEO DE COSTELA 995,00 36,40 76, ,05 SIM OUTROS TRANSPLANTES OSSEOS E OSTEOMUSCULOCUTANEOS 995,00 095,70 76,65 267,35 SIM PERONIO OU FIBULA 995,00 272,06 76, ,7 SIM TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO(MICROANASTOMOSE) 995,00 992,58 76, ,23 SIM AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS MUSCULARES COMBINADOS,ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI,LIGADOS POR UM 785,40 269,92 37, ,72 SIM AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS CUTANEOS COMBINADOS,ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI,LIGADOS POR UM UNICO PEDICULO VASCULAR 785,40 269,92 37, ,72 SIM AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS,UM CUTANEO COMBINADO A UM MUSCULAR,ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI,LIGADOS POR UM UNICO PEDICULO VASCULAR 785,40 269,92 37, ,72 SIM AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS,UM CUTANEO COMBINADO A RETALHO OSTEOMUSCULAR,ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE 785,40 35,32 37,40 274,2 SIM 8 Página 73 de /0/205

74 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TRANSPLANTES CUTÂNEOS (COM MICROANASTOMOSES VASCULARES) AUTOTRANSPLANTE DE DOIS RETALHOS,UM CUTANEO COMBINADO A RETALHO OSTEOMUSCULAR,ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI,LIGADOS POR UM UNICO PEDICULO VASCULAR AUTOTRANSPLANTE DE EPIPLON 785,40 066,40 0,00 85,80 SIM AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS,ISOLADOS ENTRE SI,ASSOCIADOS MEDIANTE UM UNICO PEDICULO VASCULAR COMUNS AOS RETALHOS 785,40 269,92 37, ,72 SIM AUTOTRANSPLANTE DE TRES RETALHOS,UM CUTANEO SEPARADO,COMBINADO A OUTROS DOIS RETALHOS MUSCULARES,ISOLADOS E ASSOCIADOS,LIGADOS POR UM UNICO 656,70 432,73 37,40 226,83 SIM REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR OU INFERIOR COM RESSECCAO SEGMENTAR GRANDES RECONSTRUCOES DE CABECA E PESCOCO NAS EXTENSAS PERDAS DE SUBSTANCIA E NA ABLACAO DE TUMORES AO NIVEL DOS MEBROS(COM 2685,00 405,58 63,42 454,00 SIM 9 REIMPLANTE E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NIVEL MEDIO PROXIMAL DA PERNA ATE A COXA 2486,28 339,9 63, ,6 SIM REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO PE ATE O TERCO MEDIO DA 2486,28 339,9 63, ,6 SIM REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR,DO NIVEL MEDIO DO ANTEBRACO ATE O OMBRO 2486,28 339,9 63, ,6 SIM 9 Página 74 de /0/205

75 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES REIMPLANTE E REVASCULARIZAÇÕES DOS MEMBROS TRANSPLANTES DE DEDOS DO PE PARA A MAO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALANGICA PAR A MAO 970,20 055,00 50, ,94 SIM TRANSPLANTE DE SEGUNDO PODODACTILO PARA MAO 970,20 36,40 50,74 257,34 SIM TRANSPLANTE DE DEDOS DO PE PARA MAO 970,20 36,40 50,74 257,34 SIM TRANSPLANTE DO SEGUNDO PODODACTILO PARA O POLEGAR 970,20 36,40 50,74 257,34 SIM TRANSPLANTE DO HALLUX POLEGAR 970,20 36,40 50,74 257,34 SIM TRANSPLANTE DE DOIS PODODACTILOS PARA A MAO 970,20 36,40 50,74 257,34 SIM 9 TRAÇÃO ORTOPÉDICA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm INSTALACAO DE HALO CRANIANO 33,65 69,00 0,00 202,65 NÃO TRACAO CUTANEA Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 9,20 0,00 76,40 NÃO 0 Página 75 de /0/205

76 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TRAÇÃO ORTOPÉDICA TRACAO TRANSESQUELETICA (POR MEMBRO) Principal Hospitalar SIM SIM 33,65 93,05 0,00 226,70 NÃO 0 RETIRADA DE MATERIAL DE SÍNTESE ORTOPÉDICA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm RETIRADA DE FIOS OU PINOS METALICOS TRANSOSSEOS Principal Ambos SIM NÃO 26,50 63,8 7,59 97,27 NÃO RETIRADA DE PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METALICAS INTRA- Principal Ambos SIM NÃO 207,24 37,55 7,59 352,38 SIM RETIRADA DE PLACAS Principal Ambos SIM NÃO 207,24 84,00 7,59 398,83 SIM RETIRADA DE PROTESES DE SUBSTITUICAO DE PEQUENAS Principal Ambos NÃO SIM 368,56 269,92 7,54 656,02 SIM RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS - QUALQUER QUANTIDADE Principal Ambos NÃO NÃO 29,80 05,28 7,59 242,67 SIM IMOBILIZACOES PROVISORIAS - TALAS GESSADAS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm IMOBILIZACOES NAO-GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 6,00 8,32 0,00 4,32 NÃO MEMBRO INFERIOR Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 26,50 6,64 0,00 43,4 NÃO 0 Página 76 de /0/205

77 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES IMOBILIZACOES PROVISORIAS - TALAS GESSADAS MEMBRO SUPERIOR Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 26,50 8,00 0,00 34,50 NÃO 0 APARELHOS GESSADOS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm AXILO-PALMAR OU PENDENTE Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 22,00 4,40 0,00 36,40 NÃO BOTA COM OU SEM SALTO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 23,50 4,40 0,00 37,90 NÃO COLAR Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 8,50 4,40 0,00 32,90 NÃO COLETE Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 30,50 22,32 0,00 52,82 NÃO CRURO-PODALICO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 26,50 22,32 0,00 48,82 NÃO DUPLA ABDUCAO OU DUCROQUET Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 45,00 9,20 0,00 64,20 NÃO HALO-GESSO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 52,40 04,04 0,00 56,44 NÃO INGUINO-MALEOLAR Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 22,50 22,32 0,00 44,82 NÃO LUVA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 9,50 4,40 0,00 33,90 NÃO MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 32,00 40,00 0,00 72,00 NÃO 0 Página 77 de /0/205

78 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES APARELHOS GESSADOS PELVIPODALICO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 35,00 47,62 0,00 82,62 NÃO SPICA-GESSADA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 32,00 40,8 0,00 72,8 NÃO TIPO VELPEAU Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 28,50 24,00 0,00 52,50 NÃO TORACO-BRAQUIAL Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 30,50 47,62 0,00 78,2 NÃO 0 OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNCOES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BIOPSIA OSSEA Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 96,00 0,00 53,20 NÃO BIOPSIA PERCUTANEA SINOVIAL OU DE TECIDOS MOLES Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 90,00 0,00 47,20 SIM ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDARTROSES 483,90 50,76 46,77 032,43 SIM MANIPULACAO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL Principal Hospitalar SIM NÃO 70,50 5,20 30,80 352,50 SIM RETIRADA DE ENXERTO OSSEO 0,00 6,28 0,00 6,28 SIM ARTROCENTESE OU PUNCAO DIAGNOSTICA DE ESTRUTURAS OU CAVIDADES EXTRA-ARTICULARES Suplementar Ambos NÃO NÃO 27,00 26,25 0,00 53,25 NÃO 0 Página 78 de /0/205

79 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES OUTROS PROCEDIMENTOS / PUNCOES PUNCAO ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAPEUTICA (INFILTRACAO). QUANDO ORIENTADA POR RX, US, TC E RM, COBRAR CODIGO CORRESPONDENTE Suplementar Ambos NÃO NÃO 27,00 26,25 0,00 53,25 NÃO PUNCAO EXTRA-ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAPEUTICA Atualizações: (INFILTRACAO/AGULHAMENTO SECO). QUANDO ORIENTADA POR RX, US, TC E RM Descrição Item Suplementar Ambos NÃO NÃO 27,00 26,25 0,00 53,25 NÃO ARTROSCOPIA P/ DIAGNOSTICO COM OU SEM BIOPSIA SINOVIAL (EXCLUI ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR) 343,20 9,37 30,80 565,37 SIM CORPO ESTRANHO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 207,24 72,50 4,95 384,69 SIM CORPO ESTRANHO INTRA-OSSEO-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Ambos SIM NÃO 207,24 72,50 4,95 384,69 SIM CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 207,24 49,25 4,95 36,44 SIM COLUNA VERTEBRAL Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ARTRODESE DA COLUNA COM INSTRUMENTACAO VIA ANTERIOR OU POSTERIOR 75,95 25,85 7, ,32 SIM 4 Página 79 de /0/205

80 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES COLUNA VERTEBRAL ARTRODESE DE COLUNA VIA ANTERIOR OU POSTERO-LATERAL - TRATAMENTO CIRURGICO 75,95 026,68 7, ,5 SIM BIOPSIA DA COLUNA 373,76 286,40 56,76 76,92 SIM BIOPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA 58,22 63,62 56,76 378,60 SIM CORDOTOMIA-MIELOTOMIA 560,40 725,05 55,32 340,77 SIM COSTELA CERVICAL-TRAT. CIRURGICO 869,35 533,2 56,76 459,23 SIM DERIVACAO LOMBAR EXTERNA 097,03 406,40 55,33 558,76 SIM DESCOMPRESSAO MEDULAR E/QU CAUDA EQUINA Principal Hospitalar SIM SIM 560,40 837,29 55,33 453,02 SIM DORSO CURVO/ESCOLIOSE/GIBA COSTAL-TRAT.CIRURGICO 2627,93 380,36 7, ,8 SIM ESPONDILOLISTESE-TRAT.CIRURGICO 880,90 906,44 55,33 842,67 SIM FRATURA DE COLUNA SEM GESSO - TRATAMENTO CONSERVADOR Principal Ambos SIM NÃO 2,20 45,00 24,86 82,06 NÃO FRATURA DO COCCIX-REDUCAO INCRUENTA Suplementar Ambos SIM NÃO 67,20 65,47 47,52 280,9 NÃO FRATURA DO COCCIX-TRAT.CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 442,20 55,20 47,52 544,92 SIM FRATURA E/OU LUXACAO DE COLUNA VERTEBRAL-REDUCAO Principal Ambos SIM NÃO 3,85 203,90 45,43 56,8 SIM 2 Página 80 de /0/205

81 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES COLUNA VERTEBRAL FRATURAS OU FRATURA-LUXACAO DE COLUNA-TRAT.CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 328,00 258,88 70,05 656,93 SIM HEMIVERTEBRA-RESSECCAO VIA ANTERIOR OU POSTERIOR- TRAT.CIRURGICO 302,58 724,05 56, ,38 SIM HERNIA DE DISCO TORACO-LOMBAR-TRAT.CIRURGICO 803,77 755,30 7,52 630,59 SIM LAMINECTOMIA OU LAMINOTOMIA Principal Hospitalar SIM SIM 560,40 863,25 55,32 478,97 SIM MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA- INTRADURAIS 39,43 7,76 6,66 409,85 SIM OSTEOMIELITE DE COLUNA-TRAT.CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 497,20 668,43 46,77 22,40 SIM OSTEOTOMIA DE COLUNA -TRAT.CIRURGICO 302,58 342,58 56,75 270,9 SIM OUTRAS AFECCOES DA COLUNA-REDUCAO INCRUENTA 3,85 88,00 45,43 445,28 NÃO PSEUDARTROSE DE COLUNA-TRAT.CIRURGICO 906,40 724,05 58,96 689,4 SIM PUNCAO LIQUORICA Suplementar Ambos SIM NÃO 2,90 26,78 0,00 48,68 NÃO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO-TRAT.CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 760,69 667,6 56,76 484,6 SIM RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE-TRAT.CIRURGICO Principal Ambos NÃO NÃO 734,80 479,50 56,76 27,06 SIM SUBSTITUICAO DE CORPO VERTEBRAL 277,67 594,80 73, ,95 SIM 6 Página 8 de /0/205

82 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES COLUNA VERTEBRAL TRACAO CERVICAL TRANSESQUELETICA 335,50 62,08 24,86 522,44 NÃO TRATAMENTO CIRURGICO DA CIFOSE INFANTIL 2337,28 25,86 7, ,66 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DA LESAO TRAUMATICA RAQUIMEDULAR Principal Hospitalar SIM SIM 560,40 0,30 55,33 77,03 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DAS MALFORMACOES CRANIOVERTEBRAIS 29,95 937,75 56,76 224,46 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DO DISRAFISMO 067,33 869,77 56,76 993,86 SIM TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (POR DIA) Principal Hospitalar SIM SIM 65,00 37,00 24,86 226,86 NÃO TRAT MICROCIRURGICO DAS LESOES INTRAMEDULARES (TUMOR, MALFORMACOES, ARTERIOVENOSAS, SIRIGOMIELIA, PARASITOSES) 754,0 634,4 56, ,8 SIM TRAT MICROCIRURGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO 2272,05 972,66 78,0 3322,8 SIM TUMOR OSSEO VERTEBRAL-RESSECCAO COM SUBSTITUICAO COM OU SEM INSTRUMENTACAO-TRAT.CIRURGICO 223,04 30,82 7,5 3586,37 SIM HERNIA DE DISCO CERVICAL-TRATAMENTO CIRURGICO 40,95 972,66 56,76 243,37 SIM FRATURA DE COLUNA COM GESSO TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 65,00 5,75 24,86 24,6 NÃO OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTANEA (VERTEBROPLASTIA E OUTRAS) 040,00 527,50 56,00 623,50 SIM 2 Página 82 de /0/205

83 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES COLUNA VERTEBRAL Observações: ) As intervenções sobre a coluna vertebral serão remuneradas por nível, que corresponde a unidade anatômica e funcional composta por duas vértebras e um disco. 2) Será autorizado esse modelo de cobrança até o limite de 6 (seis) níveis. A abordagem de 7 (sete) ou mais níveis será remunerada pelo código ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ARTRODESE AO NIVEL DO OMBRO-TRAT.CIRURGICO 524,70 472,95 57,53 055,8 SIM ARTROPLASTIA ESCAPULO UMERAL COM IMPLANTE-TRAT.CIRURGICO 09,46 832,63 75,83 207,92 SIM ARTROTOMIA GLENOUMERAL-TRAT-CIRURGICO 276,0 233,64 30,80 540,54 SIM BIOPSIA CIRURGICA DA CINTURA ESCAPULAR 47,95,44 30,80 290,9 SIM DEFORMIDADE(DOENCA) SPRENGEL-TRATAMENTO CIRURGICO 754,69 676,00 57,53 488,22 SIM DESARTICULACAO AO NIVEL DO OMBRO-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 7,28 420,80 9,47 629,55 SIM ESCAPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRURGICO 276,0 93,26 57,53 526,89 SIM FRATURA DE CLAVICULA OU ESCAPULA TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 66,00 47,04 30,80 43,84 NÃO FRATURAS E/OU LUXACOES E/OU AVULSOES-REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 8,47 26,96 46,55 29,98 SIM FRATURAS E/OU LUXACOES E/OU AVULSOES-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 508,20 378,24 46,55 932,99 SIM 2 Página 83 de /0/205

84 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL E CINTURA ESCAPULAR LUXACOES CRONICAS INVERTEBRADAS E RECIDIVANTES-TRATAMENTO CIRURGICO 55,0 523,62 57,53 32,25 SIM OSTEOMIELITE AO NIVEL DA CINTURA ESCAPULAR-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 754,69 293,99 57,53 06,2 SIM PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS DA CINTURA ESCAPULAR- TRATAMENTO CIRURGICO 540,0 472,95 57,53 070,58 SIM RESSECCAO PARCIAL OU TOTAL DE CLAVICULA-TRATAMENTO 439,23 275,40 57,53 772,6 SIM REVISAO CIRURGICA DE PROTESE DE OMBRO 26,8 957,99 75,83 260,00 SIM TRANSFERENCIAS MUSCULARES AO NIVEL DO OMBRO-TRATAMENTO CIRURGICO 508,20 299,49 57,53 865,22 SIM FRATURA DE CINTURA ESCAPULAR-TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 32,80 34,78 0,00 67,58 NÃO 0 BRAÇO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO - TRATAMENTO CIRURGICO 503,80 345,20 30,80 879,80 SIM BIOPSIA CIRURGICA DO UMERO Principal Ambos NÃO NÃO 65,00 27,68 30,80 323,48 SIM FIXADOR EXTERNO DINAMICO COM OU SEM ALONGAMENTO - TRAT CIRURGICO 72,05 538,64 46,55 306,24 SIM 4 Página 84 de /0/205

85 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES BRAÇO FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - REDUCAO INCRUENTA Principal Hospitalar SIM SIM 56,20 50,40 46,55 353,5 SIM FRATURA (INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - TRAT CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 552,20 57,68 46,55 6,43 SIM FRATURA DE UMERO - TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 79,20 53,76 46,55 79,5 NÃO FRATURAS E PSEUDARTROSES - FIXADOR EXTERNO - TRAT CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 695,20 472,64 46,55 24,39 SIM OSTEOMIELITE DE UMERO - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 52,60 434,55 30,80 977,95 SIM PSEUDOARTROSES, OSTEOTOMIAS, ALONGAMENTOS/ENCURTAMENTOS - TRATAMENTO CIRURGICO 72,05 572,55 46,55 340,5 SIM 4 COTOVELO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ARTRODESE - TRATAMENTO CIRURGICO 563,20 383,00 46,55 992,75 SIM ARTROPLASTIA COM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRURGICO 964,48 695,20 72,9 73,87 SIM ARTROPLASTIAS SEM IMPLANTE - TRATAMENTO CIRURGICO 662,20 288,00 46,55 996,75 SIM ARTROTOMIA DE COTOVELO - TRATAMENTO CIRURGICO 39,60 86,90 30,80 609,30 SIM 2 Página 85 de /0/205

86 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES COTOVELO BIOPSIA CIRURGICA DO COTOVELO Principal Ambos NÃO NÃO 99,0 25,60 30,80 355,50 SIM DESARTICULACAO AO NIVEL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRURGICO 523,60 422,3 46,55 992,46 SIM FRATURA DE COTOVELO - TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 66,00 53,76 46,55 66,3 NÃO FRATURAS / PSEUDARTROSES / ARTROSES/ COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO - TRAT CIRURGICO EM COTOVELO Principal Hospitalar SIM SIM 620,40 472,64 46,55 39,59 SIM FRATURAS E/OU LUXACOES - REDUCAO INCRUENTA Suplementar Ambos SIM NÃO 99,0 4,48 46,55 387,3 SIM FRATURAS E/OU LUXACOES - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 964,49 337,78 46,55 348,82 SIM LESOES LIGAMENTARES - REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 233,04 23,20 46,55 402,79 SIM TENDINITES, SINOVITES E ARTRITES - TRATAMENTO CIRURGICO 39,60 27,28 30,80 639,68 SIM ARTRODIASTASE - TRATAMENTO CIRURGICO COM FIXADOR EXTERNO 39,60 284,80 30,80 707,20 SIM 2 ANTEBRAÇO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ABAIXAMENTO MIOTEDINOSO NO ANTEBRACO 398,20 326,40 30,80 755,40 SIM 2 Página 86 de /0/205

87 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES ANTEBRAÇO ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO-TRAT.CIRURGICO 590,93 44,22 46,55 078,70 SIM AMPUTACAO AO NIVEL DE ANTEBRACO-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 475,20 274,40 30,80 780,40 SIM BIOPSIA CIRURGICA DO ANTEBRACO Principal Ambos NÃO NÃO 99,0 46,72 30,80 376,62 SIM CONTRATURA ISQUEMICA DE VOLKMANN - TRATAMENTO CIRURGICO 320,0 386,96 7,27 724,33 SIM CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO 428,50 330,40 46,55 805,45 SIM ENCURTAMENTO.SEGMENTAR DOS OSSOS DO ANTEBRACO C/ OSTEOSSINTESE-TRAT.CIRURGICO 33,0 358,40 46,55 736,05 SIM FRATURA DE ANTEBRACO - TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 66,00 53,76 46,55 66,3 NÃO FRATURA E/OU LUXACOES(INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO COTOVELO-PUNHO)- TRAT.CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 433,40 357,84 46,55 837,79 SIM FRATURA E/OU LUXACOES(INCLUINDO DESCOLAMENTO EPIFISARIO)- REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 99,0 7,69 46,55 47,34 SIM FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DE ANTEBRACO-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 388,08 456,08 46,55 890,7 SIM OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRACO-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 233,08 286,40 46,55 566,03 SIM PSEUDARTROSES E/ OU OSTEOTOMIAS-TRATAMENTO CIRURGICO 554,40 568,64 46,55 69,59 SIM 3 Página 87 de /0/205

88 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES ANTEBRAÇO RESSECCAO DA CABECA DO RADIO E/OU DA EXTREMIDADE DISTAL ULNA -TRATAMENTO CIRURGICO 286,33 233,92 46,55 566,80 SIM RESSECCAO DO PROCESSO ESTILOIDE DO RADIO-TRATAMENTO CIRURGICO 286,33 64,95 46,55 497,83 SIM SINOSTOSE RADIO-ULNAR-TRATAMENTO CIRURGICO 3,07 230,5 30,80 572,38 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO EM ANTEBRACO Principal Hospitalar SIM SIM 433,40 289,93 46,55 769,88 SIM 2 PUNHO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm AGENESIA DE RADIO(CENTRALIZACAO DA ULNA NO CARPO) 563,20 643,04 46,55 252,79 SIM ALONGAMENTO DO RADIO/ULNA - TRATAMENTO CIRURGICO 590,92 483,84 46,55 2,3 SIM ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO 309,0 209,2 46,55 564,77 SIM ARTRODESE -FIXADOR EXTERNO 386,0 24,54 46,55 674,9 SIM ARTRODESE RADIO-CARPICA OU DO PUNHO 386,0 349,46 46,55 782, SIM ARTROPLASTIA DO PUNHO(COM IMPLANTE)-TRAT.CIRURGICO 68,20 724,00 46,55 388,75 SIM 4 Página 88 de /0/205

89 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PUNHO ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO(COM IMPLANTE)- 545,60 492,80 46,55 084,95 SIM ARTROTOMIA-TRATAMENTO CIRURGICO EM PUNHO 270,60 59,20 3,75 443,55 SIM BIOPSIA CIRURGICA DE PUNHO Principal Ambos NÃO NÃO 65,00 39,44 30,80 335,24 SIM COTO DE AMPUTACAO PUNHO E ANTEBRACO - REVISAO 277,20 73,49 30,80 48,49 SIM DESARTICULACAO DO PUNHO-TRATAMENTO CIRURGICO 392,70 268,4 46,55 707,39 SIM ENCURTAMENTO RADIO/ULNAR 33,0 329,28 46,55 706,93 SIM FRATURA E/OU LUXACAO DE PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 47,5 46,55 5,26 NÃO FRATURA DE OSSO DO CARPO-REDUCAO CIRURGICA Principal Hospitalar SIM SIM 265,0 226,33 46,55 537,98 SIM FRATURA DO CARPO - REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 72,70 23,20 46,55 342,45 SIM FRATURAS-FIXADOR EXTERNO Principal Hospitalar SIM SIM 87,40 400,20 46,55 634,5 SIM FRATURA E/OU LUXACAO DE CARPO TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 4,40 46,55 45,5 NÃO FRATURAS E/OU LUXACOES DO PUNHO-REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 72,70 76,00 46,55 395,25 SIM FRATURAS E/OU LUXACOES DO PUNHO-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 382,25 233,64 46,55 662,44 SIM 2 Página 89 de /0/205

90 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PUNHO LUXACAO DO CARPO - REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 72,70 23,20 46,55 342,45 SIM PSEUDARTROSES-TRATAMENTO CIRURGICO 502,70 337,89 46,55 887,4 SIM RESSECCAO DE OSSO DO CARPO-TRATAMENTO CIRURGICO 236,50 86,90 46,55 469,95 SIM REPARACAO LIGAMENTAR DO CARPO 256,30 297,28 7,27 570,85 SIM SINOVECTOMIA DE PUNHO-TRATAMENTO CIRURGICO 287,0 228,94 7,27 533,3 SIM TRANSPOSICAO DO RADIO PARA ULNA 547,80 489,44 46,55 083,79 SIM 3 MÃO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ABSCESSO DE MAO E DEDOS-TENOSSINOVITES/ESPACOS PALMARES/DORSAIS E COMISSURAIS-TRAT.CIRURGICO Principal Ambos SIM NÃO 87,40 75,76 4,3 377,29 SIM ABSCESSO DE DEDO(DRENAGEM) TRATAMENTO CIRURGICO Principal Ambos SIM NÃO 56,20 7,60 4,4 287,94 SIM ALONGAMENTO/TRANSPORTE OSSEO COM FIXADOR EXTERNO 343,20 276,26 7,27 636,73 SIM ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MAO 2,20 63,86 0,00 375,06 SIM 2 Página 90 de /0/205

91 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES MÃO AMPUTACAO AO NIVEL DOS METACARPIANOS-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 27,92 94,66 7,27 483,85 SIM AMPUTACAO DE DEDO(CADA)-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 6,92 46,72 7,27 325,9 SIM AMPUTACAO TRANSMETACARPIANA Principal Hospitalar SIM SIM 27,70 2,70 7,27 500,67 SIM AMPUTACAO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSICAO DO DEDO Principal Hospitalar SIM SIM 30,20 368,64 7,27 696, SIM APONEVROSE PALMAR(RESSECCAO)-TRATAMENTO CIRURGICO 287,0 297,28 7,27 60,65 SIM ARTRODESE INTERFALANGEANA/METACARPOFALANGEANA- TRAT.CIRURGICO 83,70 75,07 46,55 405,32 SIM ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO (MF E IF) MULTIPLA 33,50 330,40 46,55 690,45 SIM ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO (MF OU IF) 33,50 309,2 46,55 669,7 SIM ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA/METACARPOFALANGEANA- TRAT.CIRURGICO 33,50 38,79 46,55 74,84 SIM ARTROTOMIA AO NIVEL DA MAO-TRATAMENTO CIRURGICO 4,46 5,76 6,27 299,49 SIM BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DA MAO Principal Ambos NÃO NÃO 56,20 37,57 30,80 324,57 SIM BRIDAS CONGENITAS - TRATAMENTO CIRURGICO 466,40 43,95 7,27 897,62 SIM CAPSULECTOMIAS MULTIPLAS MF OU IF 22,0 86,90 7,27 425,27 SIM 2 Página 9 de /0/205

92 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES MÃO CAPSULECTOMIAS UNICA MF E IF 6,92 59,20 7,27 338,39 SIM CENTRALIZACAO DA ULNA (TRATAMENTO DA MAO TORTA RADIAL) 563,20 489,44 46,55 099,9 SIM CONTRATURA ISQUEMICA DE MAO-TRATAMENTO CIRURGICO 320,0 363,20 7,27 700,57 SIM COTO DE AMPUTACAO DIGITAL - REVISAO 6,92 08,9 7,27 287,38 SIM DEDO COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Ambos NÃO NÃO 87,40 5,20 7,27 355,87 SIM DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Ambos NÃO NÃO 87,40 5,20 7,27 355,87 SIM DEDO EM GATILHO,CAPSULOTOMIA/FASCIOTOMIA-TRATAMENTO CIRURGICO 72,70 38,82 7,27 328,79 SIM DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRURGICO 88,06 286,72 7,80 492,58 SIM DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 66,89 0,00 24,09 NÃO ENXERTO OSSEO (PERDA DE SUBSTANCIA) - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 396,00 27,04 46,55 73,59 SIM EXPLORACAO CIRURGICA DE TENDAO DE MAO 6,92 2,00 7,27 29,9 SIM FALANGIZACAO 430,0 575,68 7,27 023,05 SIM FIXADOR EXTERNO EM CIRURGIA DA MAO Principal Hospitalar SIM SIM 23,0 896,00 46, ,32 SIM 4 Página 92 de /0/205

93 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES MÃO FRATURA DA FALANGE-TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 40,8 23,27 20,65 NÃO FRATURA DE BENNETT - REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 38,60 78,40 23,27 240,27 SIM FRATURA DE BENNETT - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Ambos SIM NÃO 87,40 46,38 46,55 380,33 SIM FRATURA DE OSSO DA MAO - TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 33,60 23,27 4,07 NÃO FRATURA DO METACARPIANO-TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 30,9 23,27,38 NÃO FRATURA/ARTRODESE COM FIXADOR EXTERNO Principal Hospitalar SIM SIM 88,06 46,39 46,55 38,00 SIM FRATURA DE FALANGES OU METACARPIANOS-REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 64,83 28,80 3,97 07,60 NÃO FRATURA DE FALANGES OU METACARPIANOS-TRAT.CIRURGICO C/FIXACAO Principal Ambos SIM NÃO 88,06 78,35 46,55 42,96 SIM FRATURAS E/OU LUXACOES DE FALANGES(INTERFALANGEANAS)REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 23,20 98,88 23,27 245,35 SIM FRATURAS E/OU LUXACOES DE FALANGES(INTERFALANGEANAS)- TRAT.CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 88,06 24,8 46,55 448,79 SIM GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO-TRATAMENTO CIRURGICO 466,40 494,67 7,27 978,34 SIM LESOES LIGAMENTARES AGUDAS DA MAO - REPARACAO CIRURGICA Principal Hospitalar SIM SIM 88,06 286,72 7,80 492,58 SIM LESOES LIGAMENTARES CRONICAS DA MAO - REPARACAO CIRURGICA 88,06 286,72 7,80 492,58 SIM Página 93 de /0/205

94 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES MÃO LIGAMENTOPLASTIA COM ANCORA 88,06 286,72 7,80 492,58 SIM LUXACAO METACARPOFALANGEANA-REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 64,83 03,20 7,27 85,30 SIM LUXACAO METACARPOFALANGEANA-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 87,40 53,20 46,55 387,5 SIM OSTEOMIELITE AO NIVEL DA MAO-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 6,92 7,52 23,27 356,7 SIM OSTEOSSINTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM FIXACAO EXTERNA Principal Hospitalar SIM SIM 88,06 46,39 46,55 38,00 SIM OSTEOSSINTESE DE FRATURA DE FALANGE E METACARPEANA COM USO DE MINI PARAFUSO Principal Hospitalar SIM SIM 88,06 46,39 46,55 38,00 SIM PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO (REPARACAO) - TRATAMENTO 23,0 896,00 46, ,32 SIM 4 Atualizações: Descrição Item POLICIZACAO OU TRANSFERENCIA DIGITAL 430,0 575,68 7,27 023,05 SIM POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRURGICO 265,65 80,32 22,00 467,97 SIM POLIDACTILIA NAO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRURGICO 0,00 73,92 7,5 9,07 SIM PROTESE (IMPLANTE) PARA OSSOS DO CARPO 545,60 42,6 46,55 004,3 SIM PSEUDARTROSE COM PERDA DE SUBSTANCIAS DE METACARPIANO E FALANGES 396,00 358,40 46,55 800,95 SIM PSEUDARTROSE DO ESCAFOIDE-TRATAMENTO CIRURGICO 396,00 337,89 46,55 780,44 SIM 2 Página 94 de /0/205

95 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES MÃO PSEUDARTOSE DOS OSSOS DA MAO-TRATAMENTO CIRURGICO 396,00 268,6 46,55 70,7 SIM RECONSTRUCAO DA FALANGE COM RETALHO HOMODIGITAL 577,50 392,00 37,40 006,90 SIM RECONSTRUCAO DE LEITO UNGUEAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 93,20 0,00 50,40 NÃO RECONSTRUCAO DO POLEGAR COM RETALHO ILHADO OSTEOCUTANEO ANTEBRAQUIAL 785,40 533,2 37,40 355,92 SIM REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MAO (PARA CADA DEDO ADICIONAL REIMPLANTADO SERAO ADICIONADO 200 UT) Principal Hospitalar SIM SIM 970,20 058,40 50, ,34 SIM REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR NIVEL TRANSMETACARPIANO ATE O TERCO DISTAL DO ANTEBRACO Principal Hospitalar SIM SIM 2486,28 35,84 63,43 390,55 SIM REIMPLANTE DO POLEGAR Principal Hospitalar SIM SIM 970,20 058,40 50, ,34 SIM REPARACOES CUTANEAS COM RETALHO ILHADO ANTEBRAQUIAL INVERTIDO 577,50 392,00 37,40 006,90 SIM RESSECCAO PRIMEIRA FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO 236,50 5,87 46,55 434,92 SIM RESSECCAO DE CISTO SINOVIAL 78,20 32,50 7,27 327,97 SIM RETRACAO CICATRICIAL DE MAIS DE UM DEDO, SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRURGICO Atualizações: Descrição Item Principal Hospitalar NÃO SIM 353,93 240,24 7,5 60,32 SIM RETRACAO CICATRICIAL DE UM DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRURGICO Atualizações: Descrição Item Principal Hospitalar NÃO SIM 353,93 240,24 7,5 60,32 SIM Página 95 de /0/205

96 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES MÃO RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS COM LESAO TENDINEA- TRAT.CIRURGICO 87,40 297,28 7,27 50,95 SIM REVASCULARIZACAO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO (POR CADA DEDO ADICIONAL REVASCULARIZADO SERA ADICIONADO O VALOR ) Atualizações: Descrição Item Principal Hospitalar NÃO SIM 970,20 058,40 50, ,34 SIM ROTURAS DO APARELHO EXTENSOR DE DEDO-REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 57,20 28,80 0,00 86,00 NÃO ROTURAS TENDINO-LIGAMENTARES DA MAO(MAIS QUE )- TRAT.CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 88,06 79,26 7,80 385,2 SIM SEQUESTRECTOMIAS 6,92 54,88 7,27 334,07 SIM SINDACTILIA DE 2 DIGITOS-TRATAMENTO CIRURGICO 334,95 297,28 7,5 639,38 SIM SINDACTILIA MULTIPLA - TRATAMENTO CIRURGICO 609,40 43,95 7,5 030,50 SIM SINOVECTOMIA DA MAO( ARTICULACAO) 6,92 26,96 7,27 306,5 SIM SINOVECTOMIA DA MAO(MULTIPLAS) 258,50 297,28 7,27 573,05 SIM TRANSPOSICAO DE DEDO-TRATAMENTO CIRURGICO 430,0 63,52 7,27 078,89 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA MULTIPLA E/OU COMPLEXA 265,65 80,32 22,00 467,97 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPLA COM EMPREGO DE EXPANSOR - POR ESTAGIO 609,40 43,95 7,5 030,50 SIM Página 96 de /0/205

97 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES MÃO TRATAMENTO DA DOENCA DE KIEMBUCK COM TRANSPLANTE VASCULARIZADO 970,20 058,40 50, ,34 SIM TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDE COM TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO E FIXACAO COM MICRO PARAFUSO 970,20 058,40 50, ,34 SIM 9 CINTURA PÉLVICA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BIOPSIA CIRURGICA DE CINTURA PELVICA Principal Ambos NÃO NÃO 22,98 46,72 30,80 399,50 SIM DESARTICULACAO INTERILIO ABDOMINAL-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 66, 687,42 58, ,5 SIM FRATURA DA CINTURA PELVICA - TRATAMENTO CONSERVADOR Principal Ambos SIM NÃO 33,60 33,2 47,52 24,24 NÃO FRATURA/LUXACAO COM FIXADOR EXTERNO-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 236,50 389,32 47,52 673,34 SIM FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANEL PELVICO (COM UMA OU MAIS ABORDAGENS) TRAT CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 797,07 496,72 63,86 357,65 SIM FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANEL PELVICO - REDUCAO INCRUENTA Principal Hospitalar SIM SIM 236,50 70,69 47,52 454,7 SIM OSTEOMIELITE AO NIVEL DA PELVE-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 52,95 38,79 47,52 95,26 SIM OSTEOTOMIAS/ARTRODESES-TRATAMENTO CIRURGICO 880,00 494,67 63,86 438,53 SIM 5 Página 97 de /0/205

98 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES CINTURA PÉLVICA FRATURA DE PELVE SEM APARELHO PELVE-PODALICO - TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 33,60 28,80 47,52 209,92 NÃO FRATURA E/OU LUXACAO DO ANEL PELVICO TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 33,60 28,80 47,52 209,92 NÃO FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO Suplementar Ambos SIM NÃO 33,60 28,80 47,52 209,92 NÃO FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO Suplementar Ambos SIM NÃO 33,60 28,80 47,52 209,92 NÃO 0 ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ARTRITE SEPTICA-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 560,62 472,64 47,96 08,22 SIM ARTRODESE / FRATURA DE ACETABULO (LIGAMENTOTAXIA) COM FIXADOR EXTERNO 65,7 834,40 87, ,73 SIM ARTRODESE COXO-FEMORAL EM GERAL-TRATAMENTO CIRURGICO 430,5 674,72 47,96 252,83 SIM ARTRODIASTASE DE QUADRIL 398,23 642,40 47,96 088,59 SIM ARTROPLASTIA(VERSAO DE QUADRIL) TRAT.CIRURGICO EM ARTICULACAO COXO-FEMORAL 443,20 375,83 87, ,65 SIM 8 Página 98 de /0/205

99 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL ARTROPLASTIA DE QUADRIL INFECTADA (RETIRADA DOS COMPONENTES) - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 00,00 465,92 2,00 587,92 SIM ARTROPLASTIA DE RESSECCAO DO QUADRIL(GIRDLESTONE)ITRAT.CIRURGICO 443,20 37,66 2,00 935,86 SIM ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL(TIPO THOMPSON OU QUALQUER TECNICA)-TRAT.CIRURGICO 289,62 724,00 43,22 256,84 SIM ARTROTOMIA DE QUADRIL INFECTADA(INCISAO E DRENAGEM DE ARTRITE SEPTICA) SEM RETIRADA DE COMPONENTE-TRAT.CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 585,70 37,66 47,96 005,32 SIM ARTROTOMIA COXO-FEMORAL-TRATAMENTO CIRURGICO 390,39 282,6 47,52 720,52 SIM BIOPSIA CIRURGICA COXO-FEMORAL 303,60 282,6 30,80 67,0 SIM DESARTICULACAO COXO-FEMORAL-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 667,38 66,04 43,22 247,64 SIM EPIFISIODESE C/ ABAIXAMENTO DO GRANDE TROCANTER - TRATAMENTO CIRURGICO 55,0 253,2 46,55 850,77 SIM EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FEMUR(FIXACAO IN SITU)-TRATAMENTO CIRURGICO 706,70 43,70 46,55 66,95 SIM FRATURA DE ACETABULO(COM UMA OU MAIS ABORDAGENS)- TRAT.CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 65,7 835,99 87, ,32 SIM FRATURA DE ACETABULO-REDUCAO INCRUENTA Principal Hospitalar SIM SIM 356,40 235,30 38,50 630,20 SIM FRATURA E/OU LUXACAO E/OU AVULSAO COXO-FEMORAL-REDUCAO Principal Hospitalar SIM SIM 3,85 224,00 47,96 583,8 SIM Página 99 de /0/205

100 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL FRATURA E/OU LUXACAO E/OU AVULSAO COXO-FEMORAL-REDUCAO INCRUENTA FRATURA E/OU LUXACAO E/OU AVULSAO COXO-FEMORAL- TRAT.CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 443,20 702,40 47,96 293,56 SIM LUXACAO CONGENITA QUADRIL (REDUCAO CIRURGICA E OSTEOTOMIA) - TRAT CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 443,20 52,96 47, ,2 SIM LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL(REDUCAO CIRURGICA SIMPLES) - TRAT.CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 443,20 62,44 47,96 22,60 SIM LUXACAO CONGENITA DE QUADRIL(REDUCAO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE ADUTORES) Principal Hospitalar SIM SIM 3,85 47,68 47,96 777,49 SIM OSTEOTOMIA - FIXADOR EXTERNO 820,05 556,64 46,55 423,24 SIM OSTEOTOMIAS AO NIVEL DO COLO OU REGIAO TROCANTERIANA (SUGIOKA, MARTIN, BOMBELLI ETC) - TRATAMENTO CIRURGICO 820,05 556,64 46,55 423,24 SIM OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES(CHIARI,PEMBERTONI,DIAL ETC)- TRA.CIRURGICO 443,20 76,80 69, ,08 SIM PUNCAO-BIOPSIA COXO-FEMORAL- ARTROCENTESE Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 33,60 2,67 03,47 NÃO RECONSTRUCAO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO 66,94 75,84 67,75 258,53 SIM REVISAO DE ARTROPLASTIAS DE QUADRIL COM RETIRADA DE COMPONENTES E IMPLANTE DE PROTESE 66,94 375,83 67, ,52 SIM 8 Página 00 de /0/205

101 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL TRAT. DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM DE ESTAQUEAMENTO Atualizações: ASSOCIADAA NECROSE MICROCIRURGICA DA CABECA FEMORAL- TRAT.CIRURGICO Descrição Item Principal Hospitalar NÃO SIM 864,60 627,75 47,96 540,3 SIM 6 COXA-FEMUR Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ALONGAMENTO/TRANSPORTE OSSEO/PSEUDOARTROSE C/ FIXADOR EXTERNO EM COXA/FEMUR 039,39 60,7 96,25 746,35 SIM ALONGAMENTO DE FEMUR - TRATAMENTO CIRURGICO 039,39 566,72 96,25 702,36 SIM AMPUTACAO AO NIVEL DA COXA-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 705,65 498,28 46,55 250,48 SIM BIOPSIA CIRURGICA DE FEMUR 23,00 59,20 30,80 42,00 SIM CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE FEMUR COM FIXADOR EXTERNO 007,82 68,24 46,55 672,6 SIM DESCOLAMENTO EPIFISARIO (TRAUMATICO OU NAO) - REDUCAO INCRUENTA Principal Hospitalar SIM SIM 288,20 24,92 46,55 576,67 SIM DESCOLAMENTO EPIFISARIO (TRAUMATICO OU NAO) - TRAT CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 706,75 350,78 46,55 04,08 SIM ENCURTAMENTO DE FEMUR-TRATAMENTO CIRURGICO 705,65 480,20 6,05 246,90 SIM 6 Página 0 de /0/205

102 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES COXA-FEMUR EPIFISIODESE (POR SEGMENTO)-TRAT.CIRURGICO 55,0 233,92 46,55 83,57 SIM FRATURA DE FEMUR - TRATAMENTO CONSERVADOR Principal Ambos SIM NÃO 2,00 80,64 46,55 248,9 NÃO FRATURAS DE FEMUR-REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 288,20 233,92 46,55 568,67 SIM FRATURAS DE FEMUR-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 043,24 695,20 46,55 784,99 SIM OSTEOMIELITE DE FEMUR-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 820,05 66,50 46,55 483,0 SIM PSEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS -TRATAMENTO CIRURGICO 007,80 547,8 74,24 629,85 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO EM COXA/FEMUR Principal Hospitalar SIM SIM 443,20 602,24 57,55 202,99 SIM FEMUR DESCOLAMENTO EPIFISARIO EXTREMIDADES SUPERIOR - TRAT CONSERVADOR COM GESSO Suplementar Hospitalar SIM SIM 58,5 80,64 46,55 285,70 NÃO FRATURA DE EXTREMIDADE SUPERIOR DO FEMUR OU CAVIDADE COTILOIDE TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO Atualizações: Descrição Item Suplementar Ambos SIM NÃO 33,60 62,00 57,55 253,5 NÃO JOELHO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ARTRITE SEPTICA - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 336,60 24,92 46,77 625,29 SIM 2 Página 02 de /0/205

103 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES JOELHO ARTRODESE DE JOELHO-TRATAMENTO CIRURGICO 495,00 602,24 46,55 43,79 SIM ARTROPLASTIA TOTAL DE JOELHO COM IMPLANTES-TRATAMENTO CIRURGICO 68,5 963,99 6, ,80 SIM ARTROTOMIA TRATAMENTO CIRURGICO EM JOELHO 353,0 233,64 46,55 633,29 SIM BIOPSIA CIRURGICA DE JOELHO 33,0 84,00 30,80 347,90 SIM DESARTICULACAO DE JOELHO-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 54,80 465,73 46,55 027,08 SIM EPIFISITES E TENDINITES-TRATAMENTO CIRURGICO 35,78 36,04 30,80 743,62 SIM FRATURA DE JOELHO-TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 82,50 4,40 46,77 70,67 NÃO FRATURA E/OU LUXACAO DE PATELA(INCLUSIVE OSTEOCONDRAL)- REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 70,50 0,40 46,77 327,67 SIM FRATURA E/OU LUXACAO DE PATELA-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 484,06 358,54 46,77 889,37 SIM FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO JOELHO-REDUCAO INCRUENTA Principal Hospitalar SIM SIM 70,50 50,60 46,77 367,87 SIM FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO JOELHO-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 537,25 579,20 46,77 63,22 SIM LESAO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, ASSOCIADA A LIGAMENTO CRUZADO E MENISCO - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 425,92 274,8 46,77 746,87 SIM 4 Página 03 de /0/205

104 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES JOELHO LESOES AGUDAS E/OU LUXACOES DE MENISCOS(OU A)- Principal Hospitalar SIM SIM 537,24 322,7 46,77 906,72 SIM LESOES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA COM LESAO LIGAMENTAR E MENISCAL) - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 98,97 670,32 3,08 765,37 SIM LESOES INTRINSECAS DE JOELHO (LESOES CONDRAIS, OSTEOCONDRITE DISSECANTE, PLICA PATOLOGICA, CORPOS LIVRES, ARTROFITOSE.) - TRATAMENTO CIRURGICO 04,40 478,80 38,60 72,80 SIM LESOES LIGAMENTARES AGUDAS-TRATAMENTO INCRUENTO Principal Ambos SIM NÃO 88,00 48,00 46,77 82,77 NÃO LESOES LIGAMENTARES AGUDAS-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 425,92 337,89 46,77 80,58 SIM LESOES LIGAMENTARES PERIFERICAS CRONICAS-TRATAMENTO 473,00 498,28 30,80 002,08 SIM LIBERACAO LATERAL E FACECTOMIAS - TRATAMENTO CIRURGICO 993,08 75,52 46,77 79,37 SIM MENISCORRAFIA-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 537,24 306,54 46,77 890,55 SIM OSTEOTOMIAS AO NIVEL DO JOELHO-TRATAMENTO CIRURGICO 696,30 455,73 46,55 98,58 SIM REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR-TRATAMENTO CIRURGICO 993,08 362,3 46,77 40,98 SIM RECONSTRUCOES LIGAMENTARES DO PIVOT CENTRAL-TRATAMENTO CIRURGICO 04,40 478,80 38,60 72,80 SIM REVISOES DE ARTROPLASTIA TOTAL-TRATAMENTO CIRURGICO 432,97 700,89 34, ,46 SIM 6 Página 04 de /0/205

105 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES JOELHO REVISOES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO CIRURGICO 993,08 75,52 46,77 79,37 SIM REVISOES DE RECONSTRUCOES INTRA-ARTICULARES-TRATAMENTO CIRURGICO 432,97 40,90 34,60 249,47 SIM TOALETE CIRURGICA-CORRECAO DE JOELHO FLEXO-TRATAMENTO CIRURGICO 35,78 364,62 30,80 747,20 SIM TRANSPLANTES HOMOLOGOS AO NIVEL DO JOELHO-TRATAMENTO CIRURGICO 04,40 328,69 38,60 57,69 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACOES / ARTRODESE / CONTRATURAS COM FIXADOR EXTERNO 495,00 452,48 46,55 994,03 SIM 4 PERNA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ALONGAMENTO/TRANSPORTE OSSEO/PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO EM PERNA 808,72 642,40 76,34 527,46 SIM ALONGAMENTO COM FIXADOR DINAMICO-TRATAMENTO CIRURGICO 808,72 602,24 76,34 487,30 SIM ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA-TRATAMENTO CIRURGICO 808,72 602,24 76,34 487,30 SIM AMPUTACAO DE PERNA-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 60,50 480,20 30,80 2,50 SIM 6 Página 05 de /0/205

106 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PERNA BIOPSIA CIRURGICA DE TIBIA OU FIBULA 95,80 59,20 30,80 385,80 SIM CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE TIBIA COM FIXADOR EXTERNO 594,00 580,40 46,77 22,7 SIM CORRECAO DE DEFORMIDADES CONGENITAS NA PERNA COM FIXADOR EXTERNO Principal Hospitalar SIM SIM 594,00 487,04 50,07 3, SIM ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA-TRATAMENTO CIRURGICO 594,00 465,73 46,77 06,50 SIM EPIFISIODESE DE TIBIA/FIBULA-TRATAMENTO CIRURGICO 352,00 247,23 46,77 646,00 SIM FRATURAS DE FIBULA(INCLUI O DESCOLAMENTO EPIFISARIO)- TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 379,50 24,92 46,77 668,9 SIM FRATURAS DE TIBIA ASSOCIADA OU NAO A FIBULA(INCLUI DESLOCAMENTO EPIFISARIO)-TRAT.CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 684,20 59,8 46,77 322,5 SIM FRATURAS DE TIBIA E FIBULA(INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISARIO)- REDUCAO INCRUENTA Atualizações: Descrição Item Principal Hospitalar SIM SIM 40,50 65,47 46,77 252,74 NÃO OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 4,40 320,00 50,07 78,47 SIM OSTEOTOMIAS E/OU PSEUDARTROSES-TRATAMENTO CIRURGICO 684,20 552,45 46,77 283,42 SIM TRANSPOSICAO DE FIBULA/TIBIA-TRATAMENTO CIRURGICO 594,00 650,24 46,77 29,0 SIM FRATURAS DE DOIS OSSOS DA PERNA TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambos SIM NÃO 62,50 55,20 46,77 64,47 NÃO 0 Página 06 de /0/205

107 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PERNA TORNOZELO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ARTRITE OU OSTEOARTRITE-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 339,50 226,8 30,80 596,48 SIM ARTRODESE(COM OU SEM ALONGAMENTO SIMULTANEO) COM FIXADOR EXTERNO 430,0 444,30 50,07 924,47 SIM ARTRODESE AO NIVEL DO TORNOZELO-TRATAMENTO CIRURGICO 277,20 472,95 27,50 777,65 SIM ARTROPLASTIA DE TORNOZELO(COM IMPLANTE)-TRATAMENTO CIRURGICO 624,80 805,60 46,77 477,7 SIM ARTROTOMIA DE TORNOZELO-TRATAMENTO CIRURGICO 30,8 86,90 30,80 58,88 SIM BIOPSIA CIRURGICA DO TORNOZELO Principal Ambos NÃO NÃO 34,42 48,80 30,80 34,02 SIM FRATURA DE TORNOZELO-TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 57,20 28,80 46,77 32,77 NÃO FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO TORNOZELO-REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 275,00 33,65 46,77 455,42 SIM FRATURAS E/OU LUXACOES AO NIVEL DO TORNOZELO-TRATAMENTO CIRURGICO Atualizações: Descrição Item Principal Hospitalar SIM SIM 492,80 358,57 46,77 898,4 SIM LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL DO TORNOZELO-REDUCAO INCRUENTO Principal Ambos SIM NÃO 254,0 26,96 46,77 427,83 SIM 2 Página 07 de /0/205

108 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TORNOZELO LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL DO TORNOZELO- TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 30,8 255,59 46,77 603,54 SIM LESOES LIGAMENTARES CRONICAS AO NIVEL DO TORNOZELO- TRATAMENTO CIRURGICO 328,90 336,58 46,77 72,25 SIM OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO-TRATAMENTO CIRURGICO 36,96 337,89 46,77 746,62 SIM PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS-TRATAMENTO CIRURGICO 499,40 429,9 46,77 975,36 SIM 6 PÉ Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm AMPUTACAO AO NIVEL DO PE-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 256,30 343,39 7,27 66,96 SIM AMPUTACAO/DESARTICULACAO DE PODODACTILOS(POR SEGMENTO)- TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 237,38 64,95 7,27 49,60 SIM ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PE (INCLUI OSTEOMIELITE) - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 398,20 84,00 68,20 650,40 SIM ARTRODESE DE TARSO E/OU MEDIO PE-TRATAMENTO CIRURGICO 397,0 299,49 46,77 743,36 SIM ARTRODESE METATARSO-FALANGICA OU INTERFALANGICA- TRATAMENTO CIRURGICO 237,38 233,64 7,27 488,29 SIM BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DO PE Principal Ambos NÃO NÃO 43,00 37,57 68,20 348,77 SIM Página 08 de /0/205

109 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PÉ CORRECAO DE PE TORTO CONGENITO COM FIXADOR EXTERNO 59,30 326,40 2,00 866,70 SIM DEFORMIDADE DOS DEDOS-TRATAMENTO CIRURGICO 335,50 92,77 68,20 596,47 SIM FASCIOTOMIA OU RESSECCAO DE FASCIA PLANTAR-TRATAMENTO CIRURGICO 258,50 99,88 7,27 475,65 SIM FRATURA DE OSSO DO PE- TRATAMENTO CONSERVADOR Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 57,20 36,80 46,77 40,77 NÃO FRATURA E/OU LUXACOES DO PE(EXCETO ANTEPE)-REDUCAO Principal Ambos SIM NÃO 80,40 52,00 46,77 279,7 NÃO FRATURA E/OU LUXACOES DO PE(EXCETO ANTEPE)-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 237,38 208,84 46,77 492,99 SIM FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANTEPE-REDUCAO INCRUENTA Principal Ambos SIM NÃO 05,80 03,20 46,77 255,77 SIM FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANTEPE-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 247,80 75,2 46,77 469,78 SIM HALLUX VALGUS(UM PE)-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 389,40 299,49 46,77 735,66 SIM OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MEDIO PE-TRATAMENTO CIRURGICO 383,90 26,60 46,77 647,27 SIM OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DOS METATARSOS/FALANGES- TRATAMENTO CIRURGICO 383,90 259,76 46,77 690,43 SIM OSTEOTOMIAS/FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO 383,90 23,49 46,77 662,6 SIM 2 Página 09 de /0/205

110 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PÉ PE PLANO/PE CAVO/COALISAO TARSAL-TRATAMENTO CIRURGICO 470,80 56,0 46,77 033,58 SIM PE TORTO CONGENITO(UM PE)-TRATAMENTO CIRURGICO 509,30 504,00 7,27 030,57 SIM RESSECCAO DO OSSO DO PE-TRATAMENTO CIRURGICO 258,50 208,84 7,27 484,6 SIM RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS 288,20 25,60 7,27 557,07 SIM ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO INCRUENTO Principal Ambos SIM NÃO 254,0 6,48 46,77 47,35 SIM ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 254,0 20,60 7,27 472,97 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA COMPLEXA E/OU MULTIPLA 609,40 469,59 7,5 086,4 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA SIMPLES 369,20 32,20 7,27 707,67 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO 468,60 457,04 7,27 942,9 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DE LINFEDEMA AO NIVEL DO PE 66,32 448,90 38,72 48,94 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA MULTIPLA E/OU COMPLEXA 376,20 2,04 7,27 604,5 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA SIMPLES 376,20 05,85 7,27 499,32 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR Principal Ambos NÃO NÃO 524,70 42,2 68,20 04,02 SIM 3 Página 0 de /0/205

111 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PÉ MÚSCULOS E FASCIAS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ALONGAMENTO 27,70 67,36,00 450,06 SIM BIOPSIA DE MUSCULO Principal Ambos NÃO NÃO 48,50 7,60 30,80 296,90 SIM DESBRIDAMENTO CIRURGICO DE FERIDAS OU EXTREMIDADES Principal Hospitalar SIM SIM 62,25 46,72 3,92 322,89 SIM DESINSERCAO OU MIOTOMIA Principal Hospitalar SIM SIM 83,08 59,20,00 353,28 SIM DISSECCAO MUSCULAR 27,70 59,20,00 44,90 SIM DRENAGEM CIRURGICA DE PSOAS - DESINSERCAO OU MIOTOMIA Principal Hospitalar SIM SIM 83,08 94,66,00 388,74 SIM Atualizações: Descrição Item FASCIOTOMIA 27,70 29,22,00 50,92 SIM FASCIOTOMIA-POR COMPARTIMENTO Principal Hospitalar SIM SIM 83,08 29,22,00 43,30 SIM FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS) Principal Hospitalar SIM SIM 27,70 272,32,00 555,02 SIM FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO Principal Hospitalar SIM SIM 27,70 88,00,00 470,70 SIM MIORRAFIAS Principal Ambos NÃO NÃO 83,08 56,29,00 350,37 SIM Página de /0/205

112 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES MÚSCULOS E FASCIAS TRANSPOSICAO MUSCULAR 37,90 233,92,00 562,82 SIM LESOES MUSCULO-TENDINOSAS - TRATAMENTO INCRUENTO Principal Ambos NÃO NÃO 83,08 04,74,00 298,82 SIM TENDÕES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Ambos NÃO NÃO 33,0 38,82 0,00 27,92 SIM BIOPSIAS CIRURGICAS DE TENDOES,BURSAS E SINOVIAS Principal Ambos NÃO NÃO 33,0 38,82 30,80 302,72 SIM BURSECTOMIA-TRATAMENTO CIRURGICO 33,0 64,00 0,00 297,0 SIM CISTO SINOVIAL-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Ambos NÃO NÃO 33,0 55,04 0,00 288,4 SIM ENCURTAMENTO DE TENDAO-TRATAMENTO CIRURGICO 2,20 84,00 0,00 395,20 SIM SINOVECTOMIA-TRATAMENTO CIRURGICO 2,20 246,62 30,80 488,62 SIM TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO 545,60 42,6 46,55 004,3 SIM TENODESE Principal Ambos NÃO NÃO 83,08 232,72 0,00 45,80 SIM TENOLISE NO TUNEL OSTEO FIBROSO 83,08 326,40 0,00 509,48 SIM Página 2 de /0/205

113 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TENDÕES TENOLISE/TENDONESE-TRATAMENTO CIRURGICO 83,08 226,33 0,00 409,4 SIM TENOPLASTIA/ENXERTO DE TENDAO-TRATAMENTO CIRURGICO 44,0 326,40 9,25 786,75 SIM TENOPLASTIA DE TENDAO EM OUTRAS REGIOES 44,0 34,56 9,25 774,9 SIM TENORRAFIA MULTIPLA EM OUTRAS REGIOES 296,84 24,92 7,4 58,90 SIM TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO-MAIS DE 2 DIGITOS 296,84 368,00 7,5 67,99 SIM TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO ATE 2 DIGITOS 296,84 254,72 7,5 558,7 SIM TENORRAFIA UNICA EM OUTRAS REGIOES 83,08 84,00 0,00 367,08 SIM TENOSSINOVECTOMIA DE MAO OU PUNHO Principal Ambos NÃO NÃO 265,32 63,74 7,27 446,33 SIM TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Ambos NÃO NÃO 72,70 97,6 7,27 287,58 SIM TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM Principal Ambos NÃO NÃO 87,40 32,6 4,4 333,70 SIM TENOTOMIA 296,84 56,52 0,00 453,36 SIM TRANSPOSICAO DE MAIS DE TENDAO-TRATAMENTO CIRURGICO 448,80 368,64 0,00 87,44 SIM TRANSPOSICAO UNICA DE TENDAO 29,50 272,32 0,00 563,82 SIM 2 Página 3 de /0/205

114 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TENDÕES TUMORES DE TENDAO OU SINOVIAL - TRATAMENTO CIRURGICO 27,70 47,84,00 430,54 SIM 2 TUMORES ÓSSEOS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm CURETAGEM OU RESSECCAO EM BLOCO DE TUMOR COM RECONSTRUCAO E ENXERTO VASCULARIZADO 902,00 093,59 59, ,44 SIM ENXERTO OSSEO PARA TUMOR 858,00 540,80 59,85 458,65 SIM RESSECCAO DA LESAO COM CIMENTACAO E OSTEOSINTESE 67,0 650,24 46,77 34, SIM TUMOR OSSEO (RESSECCAO COM SUBSTITUICAO) 2057,00 757,60 0, ,60 SIM TUMOR OSSEO (RESSECCAO E ARTRODESE) 67,0 650,24 46,77 34, SIM TUMOR OSSEO (RESSECCAO E CIMENTO) 67,0 650,24 46,77 34, SIM TUMOR OSSEO (RESSECCAO E ENXERTO) 858,00 787,75 59,85 705,60 SIM TUMOR OSSEO ( RESSECCAO SEGMENTAR) 287,0 248,67 46,77 582,54 SIM TUMOR OSSEO(RESSECCAO SIMPLES) OU TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMORES E EXOSTOSES 287,0 333,03 46,77 666,90 SIM 2 Página 4 de /0/205

115 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES TUMORES ÓSSEOS Observações: Nos honorários dos procedimentos ortopédicos e traumatológicos, já está incluído o valor da primeira imobilização e da retirada do gesso. Constitui exceção à regra o tratamento das entorses, contusões e distensões musculares, onde será cobrada a consulta mais a imobilização realizada. Será permitido ao médico cobrar o aparelho gessado trocado posteriormente, desde que comprovada a sua necessidade e obedecidos os valores da presente tabela. PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS EM JOELHO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm SINOVECTOMIA TOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 59,75 520,94 30,80 07,49 SIM SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 343,20 309,40 30,80 683,40 SIM CONDROPLASTIA COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 343,20 309,40 30,80 683,40 SIM OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZACAO RESSECCAO E/OU PLASTIA (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 59,75 520,94 30,80 07,49 SIM MENISCECTOMIA UM MENISCO (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 59,75 409,60 30,80 960,5 SIM REPARO OU SUTURA DE UM MENISCO (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 59,75 66,45 30,80 67,00 SIM RECONSTRUCAO RETENCIONAMENTO OU REFORCO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR OU POSTERIOR (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 59,75 722,65 30,80 273,20 SIM FRATURA COM REDUCAO E/OU ESTABILIZACAO DA SUPERFICIE ARTICULAR UM COMPARTIMENTO (PROCEDIMENTO Principal Hospitalar SIM SIM 59,75 666,54 30,80 27,09 SIM 2 Página 5 de /0/205

116 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS EM JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO DA ARTROFIBROSE (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 59,75 409,60 30,80 960,5 SIM INSTABILIDADE FEMORO PATELAR RELEASE LATERAL DA PATELA RETENCIONAMENTO REFORCO OU RECONSTRUCAO DO LIGAMENTO PATELO FEMORAL MEDIAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM JOELHO) 59,75 520,94 30,80 07,49 SIM 2 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS EM TORNOZELO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm SINOVECTOMIA TOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO) 59,75 520,94 30,80 07,49 SIM SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO) 343,20 309,40 30,80 683,40 SIM CONDROPLASTIA COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO) 343,20 309,40 30,80 683,40 SIM OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZACAO RESSECCAO E OU PLASTIA (ENXERTIA) (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO) 59,75 409,60 30,80 960,5 SIM RECONSTRUCAO RETENCIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO) 59,75 309,40 30,80 859,95 SIM FRATURAS REDUCAO E ESTABILIZACAO DE CADA SUPERFICIE (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM TORNOZELO) Principal Hospitalar SIM SIM 59,75 409,60 30,80 960,5 SIM 2 Página 6 de /0/205

117 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS EM TORNOZELO PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE OMBRO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm SINOVECTOMIA TOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 59,75 465,65 30,80 06,20 SIM SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 343,20 309,40 30,80 683,40 SIM ACROMIOPLASTIA (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 59,75 52,38 30,80 07,93 SIM LESAO LABRAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 59,75 465,65 30,80 06,20 SIM LUXACAO GLENO UMERAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 59,75 695,0 30,80 245,56 SIM RUPTURA DO MANGUITO ROTADOR (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 59,75 722,87 30,80 273,42 SIM INSTABILIDADE MULTIDIRECIONAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 59,75 695,0 30,80 245,56 SIM RESSECCAO LATERAL DA CLAVICULA (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 59,75 52,38 30,80 07,93 SIM TENOTOMIA DA PORCAO LONGA DO BICEPS (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM OMBRO) 343,20 465,65 30,80 839,65 SIM 2 Página 7 de /0/205

118 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE OMBRO PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COTOVELO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm SINOVECTOMIA TOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO) 59,75 520,94 30,80 07,49 SIM SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO) 343,20 309,40 30,80 683,40 SIM CONDROPLASTIA COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO) 343,20 309,40 30,80 683,40 SIM OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZACAO RESSECCAO E OU PLASTIA (ENXERTIA) (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO) 59,75 309,40 30,80 859,95 SIM RECONSTRUCAO RETENCIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO) 59,75 52,38 30,80 07,93 SIM FRATURAS REDUCAO E ESTABILIZACAO PARA CADA SUPERFICIE (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COTOVELO) Principal Hospitalar SIM SIM 59,75 409,60 30,80 960,5 SIM 2 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE PUNHO E TUNEL DO CARPO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm SINOVECTOMIA TOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO) 59,75 520,94 30,80 07,49 SIM 2 Página 8 de /0/205

119 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE PUNHO E TUNEL DO CARPO SINOVECTOMIA PARCIAL OU SUBTOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO) 343,20 309,40 30,80 683,40 SIM CONDROPLASTIA COM REMOCAO DE CORPOS LIVRES (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO) 343,20 52,38 30,80 895,38 SIM OSTEOCONDROPLASTIA ESTABILIZACAO RESSECCAO E/OU PLASTIA (ENXERTIA) (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO) 59,75 409,60 30,80 960,5 SIM RECONSTRUCAO RETENCIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO OU REPARO DE CARTILAGEM TRIANGULAR (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO) 59,75 409,60 30,80 960,5 SIM FRATURAS REDUCAO E ESTABILIZACAO DE CADA SUPERFICIE (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM PUNHO E TUNEL DO CARPO) Principal Hospitalar SIM SIM 59,75 409,60 30,80 960,5 SIM TUNEL DO CARPO DESCOMPRESSAO (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO) 343,20 52,38 30,80 895,38 SIM 2 PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COXOFEMORAL Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm SINOVECTOMIA TOTAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COXO-FEMORAL) 59,75 465,65 30,80 06,20 SIM SINOVECTOMIA PARCIAL E/OU REMOCAO DE CORPOS LIVRES (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COXO-FEMORAL) 343,20 309,40 30,80 683,40 SIM 2 Página 9 de /0/205

120 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕES PROCEDIMENTOS VIDEOARTROSCÓPICOS DE COXOFEMORAL DESBRIDAMENTO DO LABRUM OU LIGAMENTO REDONDO COM OU SEM CONDROPLASTIA (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO EM COXO- FEMORAL) 343,20 309,40 30,80 683,40 SIM TRATAMENTO DO IMPACTO FEMORO ACETABULAR (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO) 59,75 465,65 30,80 06,20 SIM CONDROPLASTIA COM SUTURA LABRAL (PROCEDIMENTO VIDEOARTROSCOPICO) 59,75 639,27 30,80 89,82 SIM 2 SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm TRAQUEOSTOMIA Suplementar Ambos SIM NÃO 0,20 233,30 0,00 343,50 SIM 2 TRAQUÉIA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm COLOCACAO DE ORTESE TRAQUEAL,TRAQUEOBRONQUICA OU BRONQUICA,POR VIA ENDOSCOPICA(TUBO DE SILICONE OU METALICO) 275,00 282,20 30,80 588,00 SIM COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL OU TRANQUEOBRONQUICA 772,20 049,75 30,80 852,75 SIM 5 Página 20 de /0/205

121 SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO TRAQUÉIA FECHAMENTO DE FISTULA TRAQUEIO-CUTANEO 408,84 262,62 53,37 724,83 SIM PUNCAO TRAQUEAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 57,89 0,00 5,09 NÃO RESSECCAO CARINAL(TRAQUEOBRONQUICA) 259,56 248,20 58,4 2665,90 SIM RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL 22,2 22,6 58,4 2582,42 SIM TRAQUEOPLASTIA Principal Hospitalar SIM SIM 608,5 722,62 57,86 388,63 SIM TRAQUEORRAFIA Principal Hospitalar SIM SIM 38,59 339,52 53,37 774,48 SIM TRAQUEOSTOMIA COM COLOCACAO DE ORTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRONQUICA POR VIA CERVICAL Suplementar Hospitalar SIM NÃO 0,20 233,30 0,00 343,50 SIM TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL Principal Hospitalar SIM SIM 608,5 789,60 57,86 455,6 SIM PLASTIA DE TRAQUEOSTOMIA 608,5 37,09 57,86 983,0 SIM TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRURGICO 408,84 228,00 53,37 690,2 SIM TROCA DE PROTESE TRAQUEO-ESOFAGICA Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 33,60 0,00 90,80 SIM RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL POR VIDEOTORACOSCOPIA Principal Hospitalar SIM SIM 22,2 22,6 58,4 2582,42 SIM TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA Principal Hospitalar SIM SIM 38,59 339,52 53,37 774,48 SIM 3 Página 2 de /0/205

122 SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO TRAQUÉIA BRONQUIOS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA 084,60 03,6 35, ,06 SIM BRONCOTOMIA E /OU BRONCORRAFIA Principal Hospitalar SIM SIM 794,86 486,26 35,85 46,97 SIM COLOCACAO DE MOLDE BRONQUICO POR TORACOTOMIA 775,50 463,79 46,20 285,49 SIM BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 084,60 03,6 35, ,06 SIM BRONCOTOMIA E /OU BRONCORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA Principal Hospitalar SIM SIM 794,86 486,26 35,85 46,97 SIM 5 PULMÃO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BULECTOMIA UNILATERAL Principal Hospitalar SIM SIM 862,92 77,80 64,03 744,75 SIM CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL 432,75 507,30 64,03 204,08 SIM CISTO PULMONAR CONGENITO-TRATAMENTO CIRURGICO 239,63 908,25 64,03 23,9 SIM 6 Página 22 de /0/205

123 SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PULMÃO CORRECAO DE FISTULA BRONCO PLEURAL Principal Hospitalar SIM SIM 239,63 995,08 64, ,74 SIM DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR Principal Hospitalar SIM SIM 50,00 40,78 72,9 993,69 SIM EMBOLECTOMIA PULMONAR 344,53 973,37 64,03 248,93 SIM LOBECTOMIA POR MALFORMACAO PULMONAR 863,05 908,25 63,99 935,29 SIM LOBECTOMIA PULMONAR 863,05 89,0 63,99 846,4 SIM METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL 862,92 76,8 64,03 788,3 SIM PNEUMONECTOMIA 239,63 725,80 236,7 2202,4 SIM PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZACAO 239,63 22,6 236,7 2688,50 SIM PNEUMORRAFIA Principal Hospitalar SIM SIM 577,24 584,96 74,80 237,00 SIM PNEUMOSTOMIA(CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA E ESTOMA CUTANEO-CAVITARIO 522,06 425,68 74,79 022,53 SIM POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR TORACOTOMIA (BRAQUITERAPIA) 492,80 522,30 74,80 089,90 SIM SEGMENTECTOMIA EM PULMAO 77,62 566,36 64,02 502,00 SIM TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR Principal Hospitalar SIM SIM 344, ,84 64, ,40 SIM 6 Página 23 de /0/205

124 SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PULMÃO BULECTOMIA UNILATERAL-POR VIDEOTORACOSCOPIA Principal Hospitalar SIM SIM 862,92 77,80 64,03 744,75 SIM DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA Principal Hospitalar SIM SIM 50,00 40,78 72,9 993,69 SIM METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL POR VIDEOTORACOSPIA 862,92 883,36 64,03 90,3 SIM SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 77,62 768,23 64,03 703,88 SIM 6 PLEURA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BIOPSIA PERCUTANEA DE PLEURA POR AGULHA Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 95,23 30,80 83,23 NÃO DESCORTICACAO PULMONAR 082,95 679,54 64,03 926,52 SIM PLEURECTOMIA Principal Hospitalar SIM SIM 699,05 620,53 80,06 399,64 SIM PLEURODESE Principal Hospitalar SIM SIM 343,64 228,8 74,80 646,62 SIM PLEUROSCOPIA Principal Hospitalar SIM SIM 456,50 388,40 30,80 875,70 SIM PLEUROSTOMIA(ABERTA) Principal Hospitalar SIM SIM 385,00 362,3 30,80 777,93 SIM 3 Página 24 de /0/205

125 SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PLEURA PUNCAO PLEURAL Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 83,33 30,80 7,33 NÃO REPLECAO DE CAVIDADE PLEURAL COM SOLUCAO DE ANTIBIOTICO PARA TRAT. DE EMPIEMA Principal Hospitalar SIM SIM 65,00 263,20 0,00 428,20 SIM RESSECCAO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO 699,05 643,5 80,06 422,62 SIM RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORACICO(COLOCADO EM OUTRO SERVICO) Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 43,68 0,00 00,88 NÃO TENDA PLEURAL 699,05 552,64 80,06 33,75 SIM TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA Principal Hospitalar SIM SIM 33,86 333,22 0,00 467,08 SIM TRATAMENTO OPERATORIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL Principal Hospitalar SIM SIM 699,05 39,45 80,06 098,56 SIM DESCORTICACAO PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA 082,95 679,54 64,03 926,52 SIM PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 699,05 620,53 80,06 399,64 SIM PLEURODESE POR VIDEO Principal Hospitalar SIM SIM 343,64 228,8 74,80 646,62 SIM PLEUROSCOPIA POR VIDEO Principal Hospitalar SIM SIM 456,50 388,40 30,80 875,70 SIM RESSECCAO DE TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO POR VIDEO 699,05 643,5 80,06 422,62 SIM TENDA PLEURAL POR VIDEO 699,05 508,0 80,06 287,2 SIM 5 Página 25 de /0/205

126 SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO PLEURA TRAT OPERATORIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR VIDEO Principal Hospitalar SIM SIM 699,05 39,45 80,06 098,56 SIM 4 MEDIASTINO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm RESSECCAO DE BOCIO INTRATORACICO 502,50 695,20 30,80 228,50 SIM BIOPSIA DE LINFONODOS PRE-ESCALENICOS OU DO CONFLUENTE 65,00 53,3 30,80 349, SIM BIOPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO Principal Ambos NÃO NÃO 79,80 49,48 30,80 60,08 NÃO CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESOFAGICA-TRATAMENTO CIRURGICO 759,99 756,29 56,65 572,93 SIM LIGADURA DE ARTERIAS BRONQUICAS POR TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE HEMOPTISE Principal Hospitalar SIM SIM 989,44 666,87 79,35 735,66 SIM LIGADURA DO DUCTO TORACICO 84,30 709,20 79,35 629,85 SIM LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL 996,60 05,83 2,20 224,63 SIM MEDIASTINOSCOPIA VIA CERVICAL Principal Hospitalar SIM SIM 275,00 425,68 59,40 760,08 SIM MEDIASTINOTOMIA (VIA PARAESTERNAL, TRANSESTERNAL, CERVICAL) Principal Hospitalar SIM SIM 72,09 549,8 9,45 352,72 SIM 5 Página 26 de /0/205

127 SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO MEDIASTINO MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR Principal Hospitalar SIM SIM 822,09 652,48 9,44 566,0 SIM PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO PERICARDICA Principal Hospitalar SIM SIM 295,8 674,72 57,82 227,72 SIM RESSECCAO DE TUMOR DE MEDIASTINO 94,2 052,97 46, ,77 SIM TIMECTOMIA 992,7 725,80 67,20 885,7 SIM TRATAMENTO DA MEDIASTINITE Principal Hospitalar SIM SIM 673,20 422,72 80,06 75,98 SIM VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPEUTICA POR TORACOTOMIA 84,50 709,20 52,0 602,80 SIM BIOPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VIDEO 65,00 2,5 30,80 27,3 NÃO CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESOFAGICA-TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEO 759,99 756,29 56,65 572,93 SIM LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VIDEO 996,60 05,83 2,20 224,63 SIM MEDIASTINOSCOPIA VIA CERVICAL POR VIDEO 275,00 425,68 59,40 760,08 SIM MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR POR VIDEO 822,09 652,48 9,44 566,0 SIM PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICARDICA POR VIDEO Principal Hospitalar SIM SIM 295,8 674,72 57,82 227,72 SIM RESSECCAO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VIDEO 94,2 052,97 46, ,76 SIM 5 Página 27 de /0/205

128 SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINO MEDIASTINO TIMECTOMIA POR VIDEO 992,7 725,80 53,05 87,02 SIM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO Principal Hospitalar SIM SIM 65,00 53,3 30,80 349, SIM DIAFRAGMA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ABSCESSO SUBFRENICO - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 950,29 594,80 96,25 64,34 SIM EVENTRACAO DIAFRAGMATICA - TRATAMENTO CIRURGICO 822,50 79,56 96,25 70,3 SIM HERNIA DIAFRAGMATICA - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 772,20 744,50 35,20 55,90 SIM 5 SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO DEFEITOS CARDIÁCOS CONGÊNITOS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm AMPLIACAO (ANEL VALVAR, GRANDES VASOS, ATRIO, VENTRICULO) 4687,64 53,44 38,82 659,90 SIM 8 Página 28 de /0/205

129 SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO DEFEITOS CARDIÁCOS CONGÊNITOS CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORRECAO CIRURGICA Principal Hospitalar SIM SIM 2354,08 964,00 38, ,90 SIM COARCTACAO DA AORTA - CORRECAO CIRURGICA 2684,55 045,60 38, ,97 SIM CONFECCAO DE BANDAGEM DA ARTERIA PULMONAR 2684,55 55,04 38,82 458,4 SIM CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERATRIAL 295,74 922,70 38,82 593,26 SIM CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERVENTRICULAR 295, ,37 38, ,93 SIM CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA + CIRURGIA VALVAR 4237, ,04 38,82 683,6 SIM CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA + REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO 5946,7 874,66 433, ,65 SIM REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUINEO (COM ANASTOMOSE DIRETA, RETALHO, TUBO) 4669,4 432,9 433, ,42 SIM RESSECCAO (INFUNDIBULO, SEPTO, MEMBRANAS, BANDAS) 3640, , 38, ,35 SIM TRANSPOSICOES (VASOS, CAMARAS) 4687, ,84 444, ,56 SIM 8 VALVOPLASTIAS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm Página 29 de /0/205

130 SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO VALVOPLASTIAS AMPLIACAO DO ANEL VALVAR 4687, ,04 38, ,50 SIM CIRURGIA MULTIVALVAR 48,65 432,9 38,82 882,66 SIM COMISSUROTOMIA VALVAR 3923,69 200,96 38, ,47 SIM PLASTIA VALVAR 3923, ,00 38,82 858,5 SIM TROCA VALVAR 3923, ,00 38,82 858,5 SIM 5 CORONARIOPATIAS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ANEURISMECTOMIA DE VE 3923,4 2479,04 38,82 672,00 SIM REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO 3923,4 4797,9 38, ,5 SIM REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO + CIRURGIA VALVAR 48, ,00 38, ,47 SIM VENTRICULECTOMIA PARCIAL 3923,4 3943,28 38,82 885,24 SIM 5 MARCA-PASSO Página 30 de /0/205

131 SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO MARCA-PASSO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm CARDIO-ESTIMULACAO TRANSESOFAGICA (CETE), TERAPEUTICA OU DIAGNOSTICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 72,50 57,60 0,00 30,0 NÃO IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS E ELETRODOS 9,2 968,80 0, ,0 SIM IMPLANTE DE ESTIMULADOR CARDIACO ARTIFICIAL MULTISSITIO 9,2 860,54 0,00 979,75 SIM INSTALACAO DE MARCA-PASSO EPIMIOCARDIO DEFINITIVO 7,94 49,55 38,00 70,49 SIM IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORARIO A BEIRA DO LEITO Suplementar Ambos SIM NÃO 220,00 235,98 4,50 460,48 SIM RECOLOCACAO DE ELETRODO/GERADOR COM OU SEM TROCA DE UNIDADES 220,00 473,29 0,00 693,29 SIM RETIRADA DO SISTEMA (NAO APLICAVEL NA TROCA DO GERADOR) 220,00 337,89 0,00 557,89 SIM TROCA DE GERADOR 220,00 326,40 0,00 546,40 SIM IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR) 238,3 502,53 38,00 778,66 SIM IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR) 238,3 650,53 38,00 926,66 SIM OUTROS PROCEDIMENTOS Página 3 de /0/205

132 SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO OUTROS PROCEDIMENTOS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm COLOCACAO DE BALAO INTRA-AORTICO Suplementar Hospitalar SIM NÃO 25,00 397,76 0,00 522,76 SIM COLOCACAO DE STENT NA AORTA SEM CEC 983,82 839,20 60, ,06 SIM INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO EXTRACORPOREA CONVENCIONAL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 496,96 349,60 0,00 846,56 SIM INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO EXTRACORPOREA EM CRIANCAS DE BAIXO PESO (0 KG) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 496,96 695,00 0,00 9,96 SIM DERIVACAO CAVO-ATRIAL 4237,75 08,9 38, ,48 SIM PERFUSIONISTA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 0,00 235,52 0,00 235,52 NÃO Observações: ) Serão considerados PROCEDIMENTOS SEQUENCIAIS os atos cirúrgicos, complementares ao ato principal, realizados para solucionar uma mesma patologia (ex.: procedimento(s) CEC PIA PVC), independentemente da vias de acesso utilizada. CIRURGIA ARTERIAL Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL 657,26 40,07 8,0 348,43 SIM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL SUPRA-RENAL 657,26 53,44 8,0 325,80 SIM ANEURISMA DE AORTA TORACICA - CORRECAO CIRURGICA 3923,4 2479,04 38,82 672,00 SIM 5 Página 32 de /0/205

133 SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO CIRURGIA ARTERIAL ANEURISMA DE ARTERIAS VISCERAIS 559,25 59,84 60, ,83 SIM ANEURISMA DE AXILAR, FEMORAL, POPLITEA 209,25 028,00 60, ,99 SIM ANEURISMA DE CAROTIDA, SUBCLAVIA,ILIACA 559,25 054,47 60, ,46 SIM ANEURISMA - OUTROS 559,25 849,5 60, ,50 SIM ANEURISMAS TORACICOS OU TORACO-ABDOMINAIS - CORRECAO CIRURGICA 3923,4 498,33 38, ,29 SIM ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATORIA - POR ARTERIA 480,00 546,80,20 038,00 SIM ARTERIA HIPOGASTRICA UNILATERAL - CIRURGIA ARTERIAL 337,38 06,27 60, ,39 SIM ARTERIA MESENTERICA INFERIOR 337,38 947,03 60, ,5 SIM ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR 337,38 28,50 60,74 266,62 SIM ARTERIA RENAL BILATERAL - REVASCULARIZACAO 069,20 40,07 88, ,47 SIM CATETERISMO DA ARTERIA RADIAL - PARA PAM Suplementar Ambos NÃO NÃO 79,86 46,78 0,00 26,64 NÃO CORRECOES DAS DISSECCOES DA AORTA 3923,4 498,33 38, ,29 SIM ENDARTERECTOMIA AORTO-ILIACA DE CAROTIDA (POR LADO) 04,75 996,64 60, ,22 SIM 5 Página 33 de /0/205

134 SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO CIRURGIA ARTERIAL ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA - UNILATERAL 492,26 82,50 59, ,4 SIM ENDARTERECTOMIA ILIACO-FEMORAL 89,06 756,64 60,83 636,53 SIM LIGADURA DE CAROTIDA OU RAMOS 699,00 50,27 68,95 278,22 SIM PONTE AORTO-BIFEMORAL 065,90 53,43 60, ,6 SIM PONTE AORTO-BIILIACA 04,75 40,07 60, ,65 SIM PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL 065,90 922,23 60, ,96 SIM PONTE AORTO-ILIACA - UNILATERAL 04,75 947,03 60, ,6 SIM PONTE AXILO-BIFEMORAL 295,25 056,47 60,83 242,55 SIM PONTE AXILO-FEMORAL 05,4 875,78 60,83 952,02 SIM PONTE DISTAL 374,2 09,4 59, ,64 SIM PONTE FEMORO POPLITEA PROXIMAL 05,4 947,03 60, ,27 SIM PONTE FEMORO-FEMORAL CRUZADA 96,4 87,36 60,83 848,60 SIM PONTE FEMORO-FEMORAL IPSILATERAL 96,4 947,03 60,83 924,27 SIM 5 Página 34 de /0/205

135 SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO CIRURGIA ARTERIAL PONTE SUBCLAVIO BIFEMORAL 295,25 985,22 60,83 234,30 SIM PONTE SUBCLAVIO FEMORAL 05,4 875,78 60,83 952,02 SIM PONTES AORTO-CERVICAIS OU ENDARTERECTOMIAS DOS TRONCOS SUPRA-AORTICOS 643,73 447,5 59,38 350,62 SIM PONTES TRANSCERVICAIS QUALQUER TIPO - CIRURGIA ARTERIAL 492,26 037,75 59, ,39 SIM ARTERIOPLASTIA DA FEMORAL PROFUNDA (PROFUNDOPLASTIA) 795,30 734,88 45,85 576,03 SIM REOPERACAO DE AORTA ABDOMINAL 905,75 53,44 6, ,7 SIM RETIRADA DE ENXERTO INFECTADO EM POSICAO NAO AORTICA 396,89 63,9 60,78 262,58 SIM REVASCULARIZACAO AORTO-FEMORAL - UNILATERAL 065,90 922,23 60, ,96 SIM REVASCULARIZACAO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR 40,48 926,03 59,38 225,89 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL 37,50 08,9 79,2 2632,53 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDROME VERTEBRO BASILAR 05,4 0,78 60,83 287,02 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMOR CAROTIDEO 005,84 849,5 60,74 96,09 SIM TRONCO CELIACO - CIRURGIA ARTERIAL 337,38 28,50 60,74 266,62 SIM 5 Página 35 de /0/205

136 SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO CIRURGIA ARTERIAL CIRURGIA VENOSA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm CIRURGIA DE RESTAURACAO VENOSA COM PONTES EM CAVIDADES 65,56 922,08 5,29 238,93 SIM CIRURGIA DE RESTAURACAO VENOSA COM PONTES NOS MEMBROS 65,56 807,27 5, ,2 SIM CURA CIRURGICA DA IMPOTENCIA COEUNDI VENOSA 650,00 874,06 5,29 575,35 SIM CURA CIRURGICA DE HIPERTENSAO PORTAL QUALQUER TIPO CIRURGIA VENOSA 475,0 9,5 6, ,77 SIM FULGURACAO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 34,80 9,20 0,00 54,00 NÃO IMPLANTE DE FILTRO DE VEIA CAVA 656,70 552,80 84,00 293,50 SIM INTERRUPCAO CIRURGICA VEIA CAVA INFERIOR 656,70 623,04 84,00 363,74 SIM TROMBECTOMIA VENOSA 858,00 898,75 4,27 798,02 SIM VALVULOPLASTIA OU INTERPOSICAO DE SEGMENTO VALVULADO 65,56 20,26 5, , SIM VARIZES - TRATAMENTO CIRURGICO DE DOIS MEMBROS 546,0 590,00 0,00 36,0 SIM Página 36 de /0/205

137 SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO CIRURGIA VENOSA VARIZES - TRATAMENTO CIRURGICO DE UM MEMBRO 450,0 295,00 0,00 745,0 SIM Observações: ) Varicectomia: procedimento sujeito a perícia. FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm FISTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA OU ILIO-ILIACA 396,90 552,48 5, ,67 SIM FISTULA ARTERIOVENOSA - COM ENXERTO-SUPERFIC VEIA SAFENA OU BASILICA E BRAQUIO-CEFALICA 624,00 650,24 0,00 274,24 SIM FISTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFALICA EXTRACRANIANA 396,89 220,22 5, ,40 SIM FISTULA ARTERIOVENOSA CONGENITA - REINTERVENCAO 86,4 558,08 0,00 374,49 SIM FISTULA ARTERIOVENOSA CONGENITA - CIRURGIA RADICAL 96,4 26,84 5, ,54 SIM FISTULA ARTERIOVENOSA CONGENITA PARA REDUCAO DE FLUXO 96,4 056,48 5, ,8 SIM FISTULA ARTERIOVENOSA DIRETA 24,50 233,92 0,00 475,42 SIM FISTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS INTRATORACICOS 786,62 552,48 8,0 3420,20 SIM FISTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS 96,4 739,52 5,29 707,22 SIM 3 Página 37 de /0/205

138 SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS CONGÊNITAS OU ADQUIRIDAS TROMBOEMBOLECTOMIA DE FISTULA ARTERIOVENOSA 624,00 29,20 0,00 95,20 SIM 3 HEMODIÁLISE DE CURTA E LONGA PERMANÊNCIA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm HEMODIALISE CONTINUA (2H) Suplementar Hospitalar SIM NÃO 35,00 98,00 0,00 43,00 NÃO HEMODIALISE CRONICA (POR SESSAO) Suplementar Ambos SIM NÃO 200,00 43,50 0,00 243,50 NÃO HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS (SESSAO HEMODIALISE, HEMOFILTRACAO, HEMODIAFILTRACAO ISOLADA, PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSAO) - ATE 4 HORAS OU FRACAO Suplementar Hospitalar SIM NÃO 280,00 72,35 0,00 352,35 NÃO HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS (SESSAO HEMODIALISE HEMOFILTRACAO HEMODIAFILTRACAO ISOLADA PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSAO) ACIMA DE 4 HORAS ATE 2HORAS Suplementar Hospitalar SIM NÃO 35,00 72,35 0,00 387,35 NÃO CIRUGIA VASCULAR DE URGÊNCIA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ANEURISMA ROTO OU TROMBOSADO DE AORTA ABDOMINAL ABAIXO DA ARTERIA RENAL Principal Hospitalar SIM SIM 3923,4 798,37 38, ,33 SIM ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS - OUTROS Principal Hospitalar SIM SIM 559,25 798,37 60,74 348,36 SIM 5 Página 38 de /0/205

139 SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO CIRUGIA VASCULAR DE URGÊNCIA ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AORTA ABDOMINAL ACIMA DA ARTERIA RENAL Principal Hospitalar SIM SIM 3923,4 798,37 38, ,33 SIM ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE ARTERIAS VISCERAIS Principal Hospitalar SIM SIM 559,25 33, 60, ,0 SIM ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE AXILAR, FEMORAL, Principal Hospitalar SIM SIM 559,25 70,7 60, ,70 SIM ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS DE CAROTIDA, SUBCLAVIA, ILIACA Principal Hospitalar SIM SIM 559,25 33, 60, ,0 SIM ANEURISMAS ROTOS OU TROMBOSADOS TORACICOS OU TORACO- ABDOMINAIS Principal Hospitalar SIM SIM 3923,4 2866,24 38,82 708,20 SIM EMBOLECTOMIA OU TROMBO - EMBOLECTOMIA ARTERIAL Principal Hospitalar SIM SIM 829,95 69,28 52,30 573,53 SIM EXPLORACAO VASCULAR EM TRAUMAS DE OUTROS SEGMENTOS Principal Hospitalar SIM SIM 85,40 69,28 4,27 583,95 SIM EXPLORACAO VASCULAR EM TRAUMAS TORACICOS E ABDOMINAIS Principal Hospitalar SIM SIM 72,6 552,47 4, ,90 SIM LESOES VASCULARES CERVICAIS E CERVICO TORACICAS Principal Hospitalar SIM SIM 72,6 980,66 4,27 294,09 SIM LESOES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR- Principal Hospitalar SIM SIM 85,40 69,28 4,27 583,95 SIM LESOES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS Principal Hospitalar SIM SIM 657,26 40,07 7,4 338,74 SIM LESOES VASCULARES TRAUMATICAS INTRATORACICAS Principal Hospitalar SIM SIM 905,75 655,83 7,4 3632,99 SIM 4 Página 39 de /0/205

140 SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm AVALIACAO FISIOLOGICA DA GRAVIDADE DE OBSTRUCOES (CATETER OU GUIA) Principal Ambos NÃO SIM 20,00 293,76 0,00 503,76 SIM BIOPSIA ENDOMIOCARDICA Principal Ambos NÃO SIM 489,97 38,08 28,00 836,05 SIM CATETERISMO CARDIACO D E/OU E COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA / CINEANGIOGRAFIA, AVALIACAO REATIVIDADE VASCULAR PULMONAR OU TESTE DE SOBRECA Suplementar Ambos SIM SIM 072,20 400,00 0,00 472,20 SIM CATETERISMO CARDIACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRAFICO E DE REVASCULARIZACAO CIRSIM MIOCARDIO Suplementar Ambos SIM SIM 00,56 446,25 0,00 447,8 SIM CATETERISMO CARDIACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRAFICO DA ARTERIA PULMONAR Suplementar Ambos SIM SIM 689,3 244,00 0,00 933,3 SIM CATETERISMO CARDIACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA E VENTRICULOGRAFIA Suplementar Ambos SIM SIM 730,04 375,20 0,00 05,24 SIM CATETERISMO CARDIACO E E/OU D COM CINEANGIOCORONARIOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA E ESTUDO ANGIOGRAFICO DA AORTA E/OU RAMOS TORACO-ABDOMINAIS Suplementar Ambos SIM SIM 003,26 48,95 0,00 422,2 SIM CATETERISMO E E ESTUDO CINEANGIOGRAFICO DA AORTA E/OU SEUS RAMOS Suplementar Ambos SIM SIM 863,77 309,75 0,00 73,52 SIM CATETERIZACAO CARDIACA E POR VIA TRANSEPTAL Suplementar Ambos NÃO SIM 495,80 284,80 0,00 780,60 SIM 3097 ESTUDO ELETROFISIOLOGICO MAPEAMENTO ELETRO ANATOMICO TRIDIMENSIONAL Principal Ambos NÃO SIM 06,40 273,35 4,65 384,40 SIM Página 40 de /0/205

141 SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA - PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS ESTUDO HEMODINAMICO DAS CARDIOPATIAS CONGENITAS ESTRUTURALMENTE COMPLEXAS (MENOS: CIA, CIV, PCA, CO, AO, ESTENOSE AORTICA E PULMONAR I Suplementar Ambos NÃO SIM 072,20 485,00 0,00 557,20 SIM ESTUDO HEMODINAMICO DE CARDIOPATIAS CONGENITAS E/OU VALVOPATIAS COM OU SEM CINECORONARIOGRAFIA OU OXIMETRIA Suplementar Ambos NÃO SIM 072,20 400,00 0,00 472,20 SIM 3094 ESTUDO ULTRA-SONOGRAFICO INTRAVASCULAR Suplementar Ambos NÃO SIM 69,7 375,20 0,00 994,9 SIM MAPEAMENTO DE FEIXES ANOMALOS E FOCOS ECTOPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITARIA, COM PROVAS Principal Ambos NÃO SIM 454,70 557,38 4,65 206,73 SIM HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA - PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ABLACAO DE CIRCUITO ARRITMOGENICO POR CATETER DE RADIOFREQUENCIA Principal Ambos NÃO SIM 454,70 892,87 4, ,2 SIM ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL DA AORTA OU RAMOS OU DA ARTERIA PULMONAR E RAMOS (POR VASO) 983,82 599,84 60, ,70 SIM ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA DE MULTIPLOS VASOS, COM IMPLANTE DE STENT 2435,92 892,48 60, ,44 SIM ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA POR BALAO ( VASO) 776,08 559,04 84,00 249,2 SIM ATRIOSSEPTOSTOMIA POR BALAO 776,08 360,32 84, ,40 SIM 2 Página 4 de /0/205

142 SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA - PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS ATRIOSSEPTOSTOMIA POR LAMINA 776,08 385,28 84, ,36 SIM EMBOLOTERAPIA 47,83 933,87 22,06 427,76 SIM COLOCACAO DE CATETER INTRACAVITARIO PARA MONITORIZACAO HEMODINAMICA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 656,70 64,42 84,00 905,2 SIM IMPLANTE DE PROTESE INTRAVASCULAR NA AORTA/PULMONAR OU RAMOS COM OU SEM ANGIOPLASTIA 776,08 62,57 84,00 248,65 SIM IMPLANTE DE STENT CORONARIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR BALAO CONCOMITANTE (VASO) 776,08 8,88 84,00 267,96 SIM INFUSAO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLITICAS 47,83 300,00 22,06 793,89 NÃO OCLUSAO PERCUTANEA DE SHUNTS INTRACARDIACOS 3645,3 708,73 60,04 454,08 SIM OCLUSAO PERCUTANEA DE FISTULA E/OU CONEXOES SISTEMICO PULMONARES 776,08 300,00 56,00 232,08 NÃO OCLUSAO PERCUTANEA DO CANAL ARTERIAL 983,82 708,73 60, ,59 SIM RECANALIZACAO ARTERIAL NO IAM - ANGIOPLASTIA PRIMARIA - COM IMPLANTE DE STENT COM OU SEM SUPORTE CIRCULATORIO (BALAO INTRA-AORTICO) 2435,92 059,02 60, ,98 SIM RECANALIZACAO MECANICA DO IAM (ANGIOPLASTIA PRIMARIA COM BALAO) Principal Hospitalar SIM SIM 2435,92 884,23 60, ,9 SIM RETIRADA PERCUTANEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES 47,83 54,24 22,06 008,3 SIM 2 Página 42 de /0/205

143 SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO HEMODINAMICA - CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA - PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS TRATAMENTO PERCUTANEO DO ANEURISMA/ DISSECCAO DA AORTA 776,08 045,59 84, ,67 SIM VALVOPLASTIA PERCUTANEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA 2436,08 678,82 60, ,94 SIM VALVOPLASTIA PERCUTANEA POR VIA TRANSEPTAL 2436,08 8,87 60, ,99 SIM ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA DE BIFURCACAO E DE TRONCO COM IMPLANTE DE STENT 776,08 920,4 84, ,49 SIM PROCEDIMENTO TERAPEUTICO NAS CARDIOPATIAS CONGENITAS EXCETO ATRIOSSEPTOSTOMIA 72,6 552,32 38, ,30 SIM 3 ACESSOS VASCULARES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNCAO PARA NPP, QT, HEMODEPURACAO OU P/ INFUSAO DE SOROS/DROGAS Suplementar Ambos SIM SIM 50,00 84,48 0,00 34,48 SIM INSTALACAO DE CATETER PARA MONITORIZACAO HEMODINAMICA A BEIRA DO LEITO (SWAN GANZ) Suplementar Hospitalar SIM NÃO 6,97 99,84 0,00 26,8 NÃO INSTALACAO DE CIRCUITO PARA ASSISTENCIA MECANICA CIRCULATORIA PROLONGADA (TORACOTOMIA) Suplementar Hospitalar SIM NÃO 792,00 758,56 0,00 550,56 SIM MANUTENCAO DE CIRCUITO PARA ASSISTENCIA MECANICA CIRCULATORIA PROLONGADA - PERIODO DE 6 HORAS Suplementar Hospitalar SIM NÃO 0,00 28,00 0,00 28,00 NÃO Página 43 de /0/205

144 SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO ACESSOS VASCULARES DISSECCAO DE VASO UMBILICAL COM COLOCACAO DE CATETER Suplementar Ambos SIM NÃO 50,00 47,62 0,00 97,62 NÃO DISSECCAO DE VEIA EM RN OU LACTENTE Suplementar Ambos SIM NÃO 50,00 220,56 0,00 270,56 SIM DISSECCAO DE VEIA COM COLOCACAO CATETER VENOSO OU PUNCAO VENOSA PROFUNDA Suplementar Ambos SIM SIM 79,86 65,47 0,00 45,33 NÃO IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA NPP, QT OU PARA HEMODEPURACAO Suplementar Ambos SIM SIM 00,00 26,68 0,00 36,68 NÃO RETIRADA CIRURGICA DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA QUIMIOTERAPIA Suplementar Ambos SIM NÃO 00,00 09,78 0,00 209,78 NÃO CONFECCAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE Principal Ambos SIM SIM 00,00 204,80 0,00 304,80 SIM RETIRADA/DESATIVACAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE Principal Ambos NÃO NÃO 00,00 66,00 0,00 66,00 SIM 0 CIRURGIA LINFÁTICA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ANASTOMOSE LINFOVENOSA 829,95 739,52 6,52 630,99 SIM DOENCA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRURGICO 592,35 385,28 97,0 74,64 SIM LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILIACA 433,73 557,82 44,20 035,75 SIM 3 Página 44 de /0/205

145 SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO CIRURGIA LINFÁTICA LINFADENECTOMIA CERVICAL 433,73 725,2 44,20 203,05 SIM LINFADENECTOMIA PELVICA 266,54 832,63 5, ,75 SIM LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL 974,26 55,03 6, ,88 SIM LINFANGIOPLASTIA 743,49 69,28 6,52 496,29 SIM LINFEDEMA - RESSECCAO TOTAL 239,48 842,22 38,72 220,42 SIM LINFEDEMA GENITAL - RESSECCAO 672,2 558,08 6,50 246,79 SIM MARSUPIALIZACAO DE LINFOCELE 743,49 562,47 6,50 322,46 SIM PUNCAO BIOPSIA GANGLIONAR Suplementar Ambos NÃO NÃO 08,92 8,00 30,80 57,72 NÃO LINFEDEMA - RESSECCAO PARCIAL 66,32 555,72 38,72 255,76 SIM LINFADENECTOMIA PELVICA LAPAROSCOPICA 266,54 427,04 5, ,6 SIM LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCOPICA 974,26 638,24 6, ,09 SIM MARSUPIALIZACAO LAPAROSCOPICA DE LINFOCELE 743,49 508,89 6,50 268,88 SIM 3 PERICÁRDIO Página 45 de /0/205

146 SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO PERICÁRDIO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm DRENAGEM DO PERICARDIO Principal Hospitalar SIM SIM 0,00 400,64 4,50 55,4 SIM PERICARDIOCENTESE Suplementar Ambos SIM NÃO 66,00 66,60 4,50 237,0 SIM PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA Principal Hospitalar SIM SIM 295,8 730,60 57,82 283,60 SIM DRENAGEM DO PERICARDIO POR VIDEO Principal Hospitalar SIM SIM 0,00 400,64 4,50 55,4 SIM PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR VIDEO Principal Hospitalar SIM SIM 295,8 650,24 57,82 203,24 SIM 5 HIPOTERMIA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATORIA TOTAL 875,80 063,83 6,52 200,5 SIM 4 MIOCÁRDIO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BIOPSIA DO MIOCARDIO 489,97 46,66 28,00 979,63 SIM 3 Página 46 de /0/205

147 SISTEMA CARDIO-CIRCULATÓRIO MIOCÁRDIO CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO, EXPLORACAO) Principal Hospitalar SIM SIM 334,53 884,23 57, ,58 SIM RETIRADA DE TUMORES INTRACARDIACOS 4687, ,37 444, ,09 SIM 8 Observações: ) As cirurgias cardiacas com circulação extracorpórea devem ser acrescidas do codigo ou , conforme a indicação especifica. Os códigos referentes a drenagem das cavidades pleural/pericárdica ( , , ) bem como o implante do cabo MP epicárdico ( ) já estão inclusos no pacote, portanto sua cobrança não é devida. SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ESOFAGO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ATRESIA DE ESOFAGO COM FISTULA TRAQUEAL - TRATAMENTO CIRURGICO 32,75 950,00 45,9 2407,94 SIM ATRESIA DE ESOFAGO SEM FISTULA (DUPLA ESTOMIA) - TRATAMENTO CIRURGICO 673,20 57,44 57,37 248,0 SIM AUTOTRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA 22,75 523,04 204, ,7 SIM ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA 87,97 25,84 204, ,9 SIM ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA 22,00 073,44 204, ,82 SIM ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA) 835,63 996,80 204, ,8 SIM 7 Página 47 de /0/205

148 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ESOFAGO ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA) 497,0 996,80 45, ,99 SIM ESTENOSE DE ESOFAGO - TRAT CIRURGICO VIA TORACICA 77,97 950,00 204, ,35 SIM FARINGOLARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM TORACOTOMIA 950,08 523,04 203, ,62 SIM FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA - TRAT CIRURGICO VIA CERVICAL 078,00 774,40 58,4 200,54 SIM FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA - TRAT CIRURGICO VIA TORACICA 078,00 898,72 58,4 234,86 SIM REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESOFAGO GASTRICA 987,80 946,83 57,36 99,99 SIM RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL E/OU TORACICO E TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA 87,97 66,28 204, ,63 SIM SUBSTITUICAO ESOFAGICA - COLON OU TUBO GASTRICO 497,0 996,80 204, ,28 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES ESOFAGICAS Principal Hospitalar SIM SIM 656,59 757,60 56,7 470,90 SIM TRATAMENTO CIRURGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO 992,75 73,84 56,7 78,30 SIM TUNELIZACAO ESOFAGICA 563,68 533,2 56,65 53,45 SIM ESOFAGORRAFIA CERVICAL Principal Hospitalar SIM SIM 563,68 523,62 56,65 43,95 SIM ESOFAGORRAFIA TORACICA Principal Hospitalar SIM SIM 759,99 68,63 56,65 498,27 SIM 5 Página 48 de /0/205

149 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ESOFAGO ESOFAGOSTOMIA 469,8 387,28 56,7 93,80 SIM TRAT CIRURGICO DO DIVERTICULO ESOFAGICO 623,59 739,52 56,7 49,82 SIM TRAT CIRURGICO DO DIVERTICULO FARINGOESOFAGICO 623,59 477,24 56,7 57,54 SIM ESOFAGECTOMIA SUBTOTAL COM LINFADENECTOMIA COM OU SEM TORACOTOMIA 835,63 3,20 203,50 370,33 SIM REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO (HERNIA DE HIATO) 89,50 68,92 56,7 495,3 SIM RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL E TORACICO COM TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO 22,75 470,34 45, ,8 SIM RECONSTRUCAO DO ESOFAGO CERVICAL OU TORACICO COM TRANSPLANTE DE INTESTINO 22,75 224,3 45, ,5 SIM DISSECCAO DO ESOFAGO TORACICO 874,8 05,83 56,7 947,35 SIM REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESOFAGO GASTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 644,33 323,38 45,39 303,0 SIM TRATAMENTO CIRURGICO CONSERVADOR DO MEGAESOFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 369,56 779,52 45,39 294,47 SIM ESOFAGORRAFIA TORACICA POR VIDEOTORACOSCOPIA 255,95 927,29 45, ,63 SIM REFLUXO GASTROESOFAGICO - TRATAMENTO CIRURGICO (HERNIA DE HIATO) - POR VIDEOLAPAROSCOPIA 32,20 927,36 48, ,85 SIM 3 Página 49 de /0/205

150 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ESOFAGO ESTOMAGO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm COLOCACAO DE BANDA GASTRICA PARA CIRURGIA DE OBESIDADE MORBIDA 490,00 755,25 44,44 289,69 SIM CONVERSAO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL 77,0 664,64 44,44 480,8 SIM DEGASTROGASTRECTOMIA COM VAGOTOMIA 796,95 890,23 45,50 732,68 SIM DEGASTROGASTRECTOMIA SEM VAGOTOMIA 796,95 867,04 45,50 709,49 SIM GASTROSTOMIA CONFECCAO / FECHAMENTO Principal Hospitalar SIM SIM 457,05 326,40 24,00 807,45 SIM GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA 342,77 890,23 203, ,63 SIM GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA 723,80 683,84 63,69 47,33 SIM GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA 723,80 854,80 63,69 642,29 SIM GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUCAO JEJUNAL COM TORACOTOMIA COM VAGOTOMIA 723,80 958,4 63,69 745,63 SIM GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUCAO JEJUNAL COM TORACOTOMIA SEM VAGOTOMIA 723,80 203,04 63,69 990,53 SIM 5 Página 50 de /0/205

151 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ESTOMAGO GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA 32,79 203,04 203, ,46 SIM GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL 85,8 073,43 63,69 988,30 SIM GASTROENTEROANASTOMOSE 55,0 526,40 4,09 8,59 SIM GASTRORRAFIA Principal Hospitalar SIM SIM 346,50 326,40 44,44 77,34 SIM GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES Principal Hospitalar SIM SIM 357,50 630,44 44,44 032,38 SIM GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO ISOLADA 357,50 326,40 44,44 728,34 SIM GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE 457,05 326,40 24,00 807,45 SIM MEMBRANA ANTRAL - TRATAMENTO CIRURGICO 563,80 507,97 44,44 6,2 SIM PILOROPLASTIA 627,00 43,96 58,4 7,37 SIM CIRURGIA PARA OBESIDADE MORBIDA 989,73 409,88 84, ,25 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES GASTRICAS Principal Hospitalar SIM SIM 723,80 762,45 63,69 549,94 SIM VAGOTOMIA COM OPERACAO DE DRENAGEM 528,88 487,04 54,45 070,37 SIM VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA (OPERACAO DE DRENAGEM) 62,37 553,89 54,45 220,7 SIM 5 Página 5 de /0/205

152 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ESTOMAGO VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL 563,42 62,44 54,45 239,3 SIM 5 Atualizações: Descrição Item GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 536,8 33,35 45,39 275,55 SIM GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 356,62 80,00 45,39 222,0 SIM GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 26,27 80,00 45,39 98,66 SIM GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 633,33 309,32 45, ,04 SIM GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 536,8 79,7 45,39 276,9 SIM PILOROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 053,64 623,84 45,39 722,87 SIM GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MORBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 87, ,64 84, ,85 SIM VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 053,64 669,2 45,39 768,5 SIM 3 Observações: ) A autorização dos tratamentos (colocação de banda gástrica para cirurgia de obesidade mórbida) e (cirurgia para obesidade mórbida) se fará mediante solicitação a Central de Regulação, com possibilidade de pericia presencial em casos selecionados. INTESTINO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm AMPUTACAO ABDOMINO PERINEAL DO RETO (COMPLETA) 325,06 207,84 23, ,85 SIM 7 Página 52 de /0/205

153 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS INTESTINO AMPUTACAO DO RETO POR PROCIDENCIA 623,09 464,00 39,88 26,97 SIM ANOMALIA ANORRETAL - CORRECAO VIA SAGITAL POSTERIOR 25,06 963,99 40,00 229,05 SIM ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRURGICO VIA ABDOMINO- PERINEAL 325,06 006,23 26, ,09 SIM ANOMALIA ANORRETAL - TRATAMENTO CIRURGICO VIA PERINEAL 04,76 787,75 26,80 209,3 SIM ANORRETOMIOMECTOMIA 563,8 255,59 40,00 859,40 SIM APENDICECTOMIA Principal Hospitalar SIM SIM 589,6 396,26 36,08 02,50 SIM APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 453,20 752,06 36,08 24,34 SIM ATRESIA DE COLON - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 673,20 468,44 57,37 99,0 SIM ATRESIA DE DUODENO - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 673,20 446,50 57,37 77,07 SIM ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 673,20 424,03 57,37 54,60 SIM ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 673,20 432,80 57,37 63,37 SIM CIRURGIA DE ABAIXAMENTO EM INTESTINO 04,76 55,04 5,32 23,2 SIM CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR 825,5 800,80 38,44 664,75 SIM 5 Página 53 de /0/205

154 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS INTESTINO CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO 453,20 495,0 38,45 986,75 SIM COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA Principal Hospitalar SIM SIM 04,73 05,83 23, ,84 SIM COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA Principal Hospitalar SIM SIM 04,73 789,43 23,28 207,44 SIM COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE Principal Hospitalar SIM SIM 325,06 55,04 23, ,37 SIM COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA Principal Hospitalar SIM SIM 302,76 957,99 23, ,02 SIM COLOCACAO DE SONDA ENTERAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 33,60 0,00 90,80 NÃO COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA Principal Hospitalar SIM SIM 563,8 452,86 5,3 067,98 SIM COLOTOMIA E COLORRAFIA Principal Hospitalar SIM SIM 563,8 495,0 36,08 094,99 SIM DISTORCAO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA Principal Hospitalar SIM SIM 563,8 452,86 52,80 069,47 SIM DISTORCAO DE VOLVO POR VIA ENDOSCOPICA Principal Hospitalar SIM SIM 65,00 254,96 0,00 49,96 SIM DIVERTICULO DE MECKEL - EXERESE 563,8 495,0 36,08 094,99 SIM DUPLICACAO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRURGICO 830,00 55,38 36,08 47,46 SIM ENTERECTOMIA SEGMENTAR 825,5 602,24 8,69 546,44 SIM 7 Página 54 de /0/205

155 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS INTESTINO ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) Principal Hospitalar SIM SIM 629,53 504,32 8,80 252,65 SIM ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRAT CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 580,80 83,28 36,08 430,6 SIM ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) 563,8 504,32 36,08 04,2 SIM ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO (POR SUTURA OU RESSECCAO) 563,8 504,32 36,08 04,2 SIM ESPORAO RETAL - RESSECCAO 70,00 35,08,00 496,08 SIM ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR 266,54 906,40 5, ,52 SIM ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL 266,54 55,04 5, ,6 SIM FECALOMA - REMOCAO MANUAL Suplementar Ambos SIM NÃO 0,00 60,00 0,00 70,00 NÃO FECHAMENTO DE COLOSTOMIA OU ENTEROSTOMIA 563,8 45,94 36,08 05,83 SIM FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL 826,00 50,2 36,08 363,20 SIM ILEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 669,02 573,09 87,89 330,00 SIM INVAGINACAO INTESTINAL - RESSECCAO Principal Hospitalar SIM SIM 720,00 646,85 33,00 399,85 SIM INVAGINACAO INTESTINAL SEM RESSECCAO - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 563,8 530,88 36,08 30,77 SIM 5 Página 55 de /0/205

156 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS INTESTINO MA ROTACAO INTESTINAL - TRATAMENTO CIRURGICO 825,5 530,88 8,6 438,00 SIM MEGACOLON CONGENITO - TRATAMENTO CIRURGICO 04,76 892,86 38, ,07 SIM MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRURGICO 673,20 446,50 57,37 77,07 SIM PANCREAS ANULAR - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 673,20 446,50 57,37 77,07 SIM PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 563,8 560,00 36,08 59,89 SIM PILOROMIOTOMIA 645,00 43,96 38,45 5,4 SIM PROCIDENCIA DO RETO - REDUCAO MANUAL Suplementar Ambos SIM NÃO 65,00 42,00 0,00 07,00 NÃO PROCTOCOLECTOMIA TOTAL Principal Hospitalar SIM SIM 325,06 97,76 23, ,77 SIM PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL Principal Hospitalar SIM SIM 87,76 423,83 53, ,7 SIM RESSECCAO TOTAL DE INTESTINO DELGADO 302,76 773,65 23,27 299,68 SIM RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 04,76 97,83 23,27 299,86 SIM TUMOR ANORRETAL- RESSECCAO ANAL 354,37 86,90 33,00 574,27 SIM AMPUTACAO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA 49,04 443,72 45, ,5 SIM 3 Página 56 de /0/205

157 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS INTESTINO APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA Principal Hospitalar SIM SIM 770,77 620,32 3,00 404,09 SIM CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 503,03 690,28 45, ,70 SIM CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 3,28 607,68 45,39 964,35 SIM COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 04,73 052,79 23, ,80 SIM COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 04,73 804,79 23, ,80 SIM COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA 659,78 200,36 45, ,53 SIM COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 69,64 873,22 45, ,25 SIM DESTORCAO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 995,26 523,34 45,39 563,99 SIM DIVERTICULO DE MECKEL - EXERESE POR VIDEOLAPAROSCOPIA 55,22 667,58 45,39 868,9 SIM ENTERECTOMIA SEGMENTAR POR VIDEOLAPAROSCOPIA 282,43 669,2 45,39 996,94 SIM ENTERO-ANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO) POR 297,65 648,46 45,39 99,50 SIM ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA 563,8 504,32 36,08 04,2 SIM ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR POR VIDEOLAPAROSCOPIA 42,45 8,95 45, ,79 SIM 3 Página 57 de /0/205

158 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS INTESTINO ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 469,9 383,00 45, ,30 SIM FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 68,5 648,46 45,39 862,36 SIM PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 279,24 964,64 45, ,27 SIM PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 279, ,26 45, ,89 SIM RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 542,23 236,80 45, ,42 SIM 3 ÂNUS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM Principal Ambos SIM NÃO 74,50 88,00 6,07 68,57 NÃO ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM Suplementar Ambos SIM NÃO 65,00 09,50 6,07 280,57 NÃO CERCLAGEM ANAL Suplementar Ambos SIM NÃO 39,5 90,00 2,62 23,77 NÃO CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA Principal Ambos SIM NÃO 57,70 68,68 0,00 26,38 NÃO CRIPTECTOMIA (UNICA OU MULTIPLA) Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,70 42,00 6,07 05,77 NÃO Página 58 de /0/205

159 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ÂNUS DILATACAO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ANUS E/OU RETO Suplementar Ambos NÃO NÃO 22,80 35,46 0,00 58,26 NÃO ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TECNICA) 249,5 306,05 6,07 56,27 SIM ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRURGICO 23,24 222,43 6,07 44,74 SIM EXCISAO DE PLICOMA Suplementar Ambos NÃO NÃO 37,50 55,50 0,00 93,00 NÃO FISSURECTOMIA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA 9,24 59,20 6,07 356,5 SIM FISTULA RETO-VAGINAL E FISTULA ANAL EM FERRADURA - TRATAMENTO CIRURGICO VIA PERINEAL 274,36 38,59 30,80 623,75 SIM FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS 323,35 288,00 6,07 67,42 SIM FISTULECTOMIA ANAL EM FERRADURA 274,36 94,42 30,80 499,58 SIM FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO 249,5 20,60 6,07 456,82 SIM FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO 47,30 228,8 6,07 38,55 SIM FISTULECTOMIA PERINEAL 49,30 233,92 9,50 662,72 SIM HEMORROIDAS - LIGADURA ELASTICA (POR SESSAO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 42,00 32,6 0,00 74,6 NÃO HEMORROIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR SESSAO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 42,00 32,6 0,00 74,6 NÃO 0 Página 59 de /0/205

160 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ÂNUS HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA 422,36 277,62 0,00 699,98 SIM LACERACAO ANORRETAL -TRATAMENTO CIRURGICO VIA PERINEAL Principal Hospitalar SIM SIM 289,44 288,00 8,3 585,75 SIM LESAO ANAL-ELETROCAUTERIZACAO (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 37,50 40,20 0,00 77,70 NÃO PAPILECTOMIA (UNICA OU MULTIPLA) 96,80 88,80 0,00 285,60 SIM POLIPO RETAL - RESSECCAO ENDOANAL 96,80 45,84 0,00 342,64 SIM PROLAPSO RETAL - ESCLEROSE (POR SESSAO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 50,00 77,30 0,00 27,30 SIM PROLAPSO RETAL -TRATAMENTO CIRURGICO 259,44 290,00 30,80 580,24 SIM RECONSTITUICAO DE ESFINCTER ANAL POR PLASTICA MUSCULAR 77,0 957,99,00 740,09 SIM RECONSTRUCAO TOTAL ANOPERINEAL 625,80 073,92 8,3 708,03 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DE RETOCELE (COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR) 47,30 224,80 6,07 378,7 SIM TROMBOSE HEMORROIDARIA - EXERESE Suplementar Ambos SIM NÃO 47,30 42,00 2,84 92,4 SIM PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Ambos NÃO NÃO 47,30 49,27 6,07 302,64 SIM ESFINCTEROTOMIA EM ANUS 9,24 37,80 6,07 235, SIM Página 60 de /0/205

161 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ÂNUS FÍGADO E VIAS BILIARES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ABSCESSO HEPATICO - DRENAGEM CIRURGICA Principal Hospitalar SIM SIM 497,20 409,60 45,39 952,9 SIM ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPATICO 47,83 52,00 22,06 005,89 SIM ANASTOMOSE BILEODIGESTIVA INTRA-HEPATICA 047,42 284,64 33, ,99 SIM ATRESIA DE VIAS BILIARES - TRATAMENTO CIRURGICO 328,80 973,37 45, ,56 SIM BIOPSIA HEPATICA POR LAPAROTOMIA 0,00 09,50 56,00 275,50 NÃO BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL Principal Ambos NÃO NÃO 0,00 00,00 30,80 240,80 NÃO LAPAROTOMIA PARA IMPLANTACAO CIRURGICA DE CATETER ARTERIAL VISCERAL PARA QUIMIOTERAPIA 50,40 345,20 56,00 902,60 SIM CISTO DE COLEDOCO - TRATAMENTO CIRURGICO 00,00 757,60 45,39 803,99 SIM COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA 77,86 50,72 45,38 273,96 SIM COLECISTECTOMIA COM FISTULA BILIODIGESTIVA 86,37 800,32 45,39 662,08 SIM 3 Página 6 de /0/205

162 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS FÍGADO E VIAS BILIARES COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA 77,86 50,72 45,38 273,96 SIM COLECISTOJEJUNOSTOMIA 9,70 684,32 6,52 657,54 SIM COLECISTOSTOMIA 496,98 38,79 45,38 924,5 SIM COLEDOCO OU HEPATICO-JEJUNOSTOMIA 9,70 757,60 6,52 730,82 SIM 8 Atualizações: Descrição Item COLEDOCO OU HEPATICOPLASTIA 826,2 906,39 45,39 777,99 SIM COLEDOCO-DUODENOSTOMIA 669,80 757,60 45,39 472,79 SIM COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA 629,20 62,44 45,39 296,03 SIM COLEDOCOSCOPIA INTRA-OPERATORIA 497,20 237,82 45,39 780,4 SIM DERIVACAO PORTO SISTEMICA 475,0 284,64 6,52 282,26 SIM DESCONEXAO AZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA 475,0 043,3 6, ,93 SIM DESCONEXAO AZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA 475,0 86,5 6, ,3 SIM DESVASCULARIZACAO HEPATICA 328,80 600,80 45,39 974,99 SIM DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPATICA 9,70 62,44 6,52 594,66 SIM 3 Página 62 de /0/205

163 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS FÍGADO E VIAS BILIARES ENUCLEACAO DE METASTASES HEPATICAS 629,20 62,44 45,39 296,03 SIM ENUCLEACAO DE METASTASES, POR METASTASE 629,20 529,28 45,39 203,87 SIM HEPATORRAFIA Principal Hospitalar SIM SIM 497,20 45,84 45,39 994,43 SIM HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESAO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES Principal Hospitalar SIM SIM 328,80 08,9 45, ,0 SIM LOBECTOMIA HEPATICA DIREITA 336,72 203,03 94, ,7 SIM LOBECTOMIA HEPATICA ESQUERDA 336,72 977,44 94, ,2 SIM PAPILOTOMIA TRANSDUODENAL 753,50 73,84 45,39 530,73 SIM PUNCAO HEPATICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS Principal Hospitalar SIM SIM 497,20 326,40 45,39 868,99 SIM RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM HEPATECTOMIA 73,94 867,04 45,39 644,37 SIM RESSECCAO DE CISTO HEPATICO SEM HEPATECTOMIA 73,94 695,20 45,39 472,53 SIM RESSECCAO DE TUMOR DE VESICULA OU DA VIA BILIAR COM HEPATECTOMIA 676,40 44,24 94,95 385,59 SIM RESSECCAO DE TUMOR DE VESICULA OU DA VIA BILIAR SEM HEPATECTOMIA 52,50 954,40 94,95 256,85 SIM SEGMENTECTOMIA HEPATICA 09,86 964,48 45,39 20,73 SIM 5 Página 63 de /0/205

164 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS FÍGADO E VIAS BILIARES SEQUESTRECTOMIA HEPATICA 09,86 778,00 45,39 95,25 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS 9,70 207,84 6,52 28,06 SIM TRISSEGMENTECTOMIAS 457,85 495,83 95, ,68 SIM COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM COLECISTECTOMIA 629,20 575,36 45,39 249,95 SIM ABSCESSO HEPATICO - DRENAGEM CIRURGICA POR 206,92 475,50 45,39 727,8 SIM COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 660,00 766,08 45,38 47,46 SIM COLECISTECTOMIA COM FISTULA BILIODIGESTIVA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 78,45 032,70 45, ,54 SIM COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 660,00 643,04 45,38 348,42 SIM COLECISTOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 650,34 55,34 45,39 247,07 SIM COLEDOCO OU HEPATICO-JEJUNOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 45,03 845,35 45, ,77 SIM COLEDOCO-DUODENOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 22,47 80,00 45, ,86 SIM COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 22,47 827,70 45, ,56 SIM COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA SEM COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPIA 22,47 755,6 45, ,02 SIM 3 Página 64 de /0/205

165 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS FÍGADO E VIAS BILIARES DESCONEXAO AZIGOS - PORTAL COM ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 475,0 072,32 45, ,8 SIM DESCONEXAO AZIGOS - PORTAL SEM ESPLENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 475,0 950,95 45,39 247,44 SIM ENUCLEACAO DE METASTASE HEPATICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA 782,56 755,6 45,39 583, SIM PUNCAO HEPATICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA 650,56 387,25 45,39 083,20 SIM RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 95,70 069,50 45, ,59 SIM RESSECCAO DE CISTO HEPATICO SEM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 95,70 868,99 45,39 866,08 SIM BIOPSIA HEPATICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 0,00 36,68 30,80 277,48 NÃO ENUCLEACAO DE TUMORES PANCREATICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA 7,3 684,47 35,20 890,98 SIM 3 PÂNCREAS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BIOPSIA DE PANCREAS POR LAPAROTOMIA 673,33 505,68 84,99 264,00 SIM BIOPSIA DE PANCREAS POR PUNCAO DIRIGIDA 442,75 484,00 35,20 96,95 SIM 2 Página 65 de /0/205

166 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PÂNCREAS ENUCLEACAO DE TUMORES PANCREATICOS 740,52 505,68 34,48 380,68 SIM HIPOGLICEMIA - TRAT CIRURGICO (PANCREATOTOMIA PARCIAL OU TOTAL) 563,33 796,98 84,99 445,30 SIM PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVACAO DO BACO 940,79 78,5 34,48 856,42 SIM PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA 940,79 884,23 34,48 959,50 SIM PANCREATO-DUODENECTOMIA COM LINFADENECTOMIA 205,50 556,64 34, ,62 SIM PANCREATO-ENTEROSTOMIA 77,64 683,84 34,48 535,96 SIM PANCREATORRAFIA Principal Hospitalar SIM SIM 600,73 602,24 84,99 287,96 SIM PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM EXTERNA 450,00 447,63 64,99 962,62 SIM PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM INTERNA 673,33 683,84 84,99 442,6 SIM PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM EXTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 064,22 594,95 45,39 704,56 SIM PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM INTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA Principal Hospitalar NÃO NÃO 239,5 73,52 45,39 206,06 SIM 3 BAÇO Página 66 de /0/205

167 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS BAÇO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BIOPSIA ESPLENICA 0,00 2,84 30,80 253,64 NÃO ESPLENECTOMIA PARCIAL Principal Hospitalar SIM SIM 94,60 884,23 96,25 922,08 SIM ESPLENECTOMIA TOTAL Principal Hospitalar SIM SIM 82,90 62,44 96,25 530,59 SIM ESPLENORRAFIA Principal Hospitalar SIM SIM 552,09 496,64 35,20 083,93 SIM ESPLENECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 52,68 937,92 45,39 235,99 SIM ESPLENECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 244,86 738,24 45, ,49 SIM 3 PERITONIO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm DIALISE PERITONEAL INTERMITENTE - AGUDO OU CRONICO (POR DIA) Suplementar Ambos SIM NÃO 35,00 85,00 0,00 400,00 NÃO DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA (CAPD) 9 DIAS - TREINAMENTO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 934,88 95,00 0, ,88 NÃO DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA(CAPD)POR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2529,36 68,80 0, ,6 NÃO DIALISE PERITONEAL CONTINUA - POR DIA Suplementar Ambos SIM NÃO 365,00 85,00 0,00 450,00 NÃO Página 67 de /0/205

168 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS PERITONIO EPIPLOPLASTIA 332,09 297,28,00 640,37 SIM IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL Suplementar Ambos SIM NÃO 50,00 95,23 0,00 45,23 NÃO INSTALACAO DE CATETER TENCKHOFF Suplementar Ambos SIM NÃO 00,00 00,00 0,00 200,00 SIM RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF Suplementar Ambos NÃO NÃO 68,6 70,00 0,00 38,6 SIM DIALISE PERITONEAL AUTOMATICA POR MES (AGUDO OU CRONICO) Suplementar Ambos SIM NÃO 289,40 68,80 0, ,20 NÃO ABDOME, PAREDE E CAVIDADE Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ABSCESSO PERITONEAL - DRENAGEM CIRURGICA Principal Hospitalar SIM SIM 69,80 27,28 94,82 93,90 SIM BIOPSIA DE PAREDE ABDOMINAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 63,8 30,80 203,98 NÃO CISTO SACRO-COCCIGEO - TRATAMENTO CIRURGICO 398,20 233,92,00 643,2 SIM DIASTASE DOS RETOS ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRURGICO 335,6 258,88,00 605,49 SIM HERNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RN OU LACTENTE Principal Hospitalar SIM SIM 400,95 422,72,00 834,67 SIM HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL - ESTRANGULADA Principal Hospitalar SIM SIM 577,50 543,36 35,20 56,06 SIM 2 Página 68 de /0/205

169 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ABDOME, PAREDE E CAVIDADE HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL 459,36 387,28,00 857,64 SIM 2 Atualizações: Descrição Item HERNIORRAFIA EPIGASTRICA 379,50 258,88,00 649,38 SIM HERNIORRAFIA INCISIONAL 60,36 388,80 0,00 990,6 SIM HERNIORRAFIA INGUINAL (UNILATERAL) 53,34 288,40 0,00 89,74 SIM HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE 400,95 342,08,00 754,03 SIM HERNIORRAFIA LOMBAR 48,77 368,00,00 797,77 SIM HENRIORRAFIA RECIDIVANTE 495,99 472,00 8,3 976,30 SIM HERNIORRAFIA SEM RESSECCAO INTESTINAL ENCARCERADA Principal Hospitalar SIM SIM 496,0 452,86,00 959,96 SIM HENRIORRAFIA UMBILICAL 387,65 246,40 0,00 634,05 SIM LAPAROTOMIA EXPLORADORA OU P/ BIOPSIA, OU P/DRENAGEM ABSCESSOS OU P/LIBERACAO DE BRIDAS EM VIGENCIA DE OCLUSAO Principal Hospitalar SIM SIM 50,40 430,40 8,87 03,67 SIM NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXERESE 50,40 968,85 56,00 526,25 SIM ONFALOCELE/GASTROSQUISE EM TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU PROTESE - TRATAMENTO CIRURGICO 685,80 7,98 2,50 49,28 SIM ONFALOCELE/GASTROSQUISE -SEGUNDO TEMPO - TRAT CIRURGICO 442,42 475,86 2,50 939,78 SIM 5 Página 69 de /0/205

170 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ABDOME, PAREDE E CAVIDADE PARACENTESE ABDOMINAL Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 63,8 0,00 20,38 NÃO RECONSTRUCAO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO 970,50 849,75 56,00 876,25 SIM REPARACAO OUTRAS HERNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR) 383,3 279,68,00 673,8 SIM RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA DE URACO 398,20 267,20,00 676,40 SIM RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA OU RESTOS DO DUCTO ONFALOMESENTERICO 398,20 276,56,00 685,76 SIM RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL (POR DEISCENCIA TOTAL OU EVISCERACAO) Principal Hospitalar SIM SIM 442,42 326,40,00 779,82 SIM TERATOMA SACRO-COCCIGEO - EXERESE 50,40 64,83 56,00 99,23 SIM HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL - ESTRANGULADA - POR VIDEOLAPAROSCOPIA 989,42 59,04 35,20 65,66 SIM HERNIORRAFIA CRURAL - UNILATERAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 62,72 774,80,00 398,52 SIM HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA 645,99 472,00 8,3 26,30 SIM LAPAROTOMIA EXPLORADORA OU P/ BIOPSIA OU P/DRENAGEM ABSCESSOS OU P/LIBERACAO DE BRIDAS EM VIGENCIA DE OCLUSAO POR VIDEOLAPAROSCOPIA Principal Hospitalar SIM SIM 898,55 430,40 0,00 328,95 SIM HERNIORRAFIA INGUINAL EM CRIANCA UNILATERAL 550,00 342,08 2,50 93,58 SIM 2 Página 70 de /0/205

171 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS ABDOME, PAREDE E CAVIDADE SISTEMA URINÁRIO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm 300 ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM CIRURGICA Principal Hospitalar SIM SIM 442,92 247,23 57,3 747,46 SIM ABSCESSO RENAL OU PERI-RENAL - DRENAGEM PERCUTANEA Principal Hospitalar SIM SIM 442,92 89,75 57,3 689,98 SIM ADRENALECTOMIA UNILATERAL 836,79 836,79 65,59 839,7 SIM ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL A CEU ABERTO 776,08 757,60 84,00 267,68 SIM ANGIOPLASTIA RENAL UNILATERAL TRANSLUMINAL 776,08 535,04 84, ,2 SIM AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL 22,75 84,00 204, ,3 SIM BIOPSIA RENAL CIRURGICA UNILATERAL 496,99 39,49 30,80 847,28 SIM CISTO RENAL-ESCLEROTERAPIA PERCUTANEA-POR CISTO 225,00 22,74 0,00 347,74 SIM ENDOPIELOTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL 762,30 906,39 57,3 726,00 SIM 2 Página 7 de /0/205

172 SISTEMA URINÁRIO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL 3000 ESTENOSE DE JUNCAO PIELOURETERAL-TRATAMENTO CIRURGICO 442,92 68,92 30,80 092,64 SIM FISTULA PIELO-CUTANEA-TRATAMENTO CIRURGICO 589,60 375,20 57,42 022,22 SIM LOMBOTOMIA EXPLORADORA Principal Hospitalar SIM SIM 442,78 388,80 57,37 888,95 SIM MARSUAPIALIZACAO DE CISTOS RENAIS UNILATERAL 569,54 362,43 57,37 989,34 SIM NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA Principal Hospitalar SIM SIM 23,82 933,87 79,94 237,63 SIM NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL Principal Hospitalar SIM SIM 762,30 64,83 79,94 484,07 SIM NEFRECTOMIA PARCIAL UNILATERAL EXTRACORPOREA Principal Hospitalar SIM SIM 762,30 933,87 79,94 776, SIM NEFRECTOMIA RADICAL UNILATERAL Principal Hospitalar SIM SIM 397,33 006,23 37,50 254,06 SIM NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL Principal Hospitalar SIM SIM 67,55 565,86 82,5 39,56 SIM NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL 762,30 830,28 57,3 649,89 SIM NEFROLITOMIA ANATROFICA UNILATERAL 34,23 898, 82,5 24,49 SIM NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL 770,55 952,35 59,79 782,69 SIM NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL 770,55 708,40 59,79 538,74 SIM 4 Página 72 de /0/205

173 SISTEMA URINÁRIO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA SESSAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 52,00 389,47 0,00 54,47 SIM NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - REAPLICACAES (ATE 3 MESES) Suplementar Ambos NÃO NÃO 52,90 205,50 0,00 358,40 SIM NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL (MEC..,E.H.. OU US) 73,45 35,27 48,5 95,23 SIM NEFROPEXIA UNILATERAL 569,54 362,43 40,96 972,93 SIM NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL Principal Hospitalar SIM SIM 69,08 58,0 50,00 87,8 SIM NEFROSTOMIA A CEU ABERTO UNILATERAL Principal Hospitalar SIM SIM 559,68 403,73 50,7 03,58 SIM NEFROSTOMIA PERCUTANEA UNILATERAL Principal Hospitalar SIM SIM 443,30 237,84 50,82 73,96 SIM NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO VESICAL UNILATERAL 009,80 842,22 53,67 905,69 SIM PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATROFICA 73,45 705,28 52,27 489,00 SIM PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL 73,45 573,09 52,28 356,82 SIM PIELOLITOTOMIA UNILATERAL 577,50 552,56 52,28 82,34 SIM PIELOPLASTIA Principal Hospitalar SIM SIM 798,34 68,92 52,28 469,54 SIM PIELOSTOMIA UNILATERAL Principal Hospitalar SIM SIM 445,72 297,28 63,99 806,99 SIM 4 Página 73 de /0/205

174 SISTEMA URINÁRIO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL PIELOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL Principal Hospitalar SIM SIM 637,2 472,80 52,28 62,20 SIM PUNCAO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNOSTICO DE REJEICAO (ATO MEDICO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 3,45 69,46 0,00 200,9 NÃO PUNCAO BIOPSIA RENAL PERCUTANEA Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 05,3 30,80 246, NÃO REVASCULARIZACAO RENAL 069,20 939,74 88, ,4 SIM SINFISIOTOMIA(RIM EM FERRADURA) 700,48 507,97 52,87 26,32 SIM TRANSURETERO ANASTOMOSE 009,80 535,04 53,67 598,5 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA PIELOINTESTINAL 563,8 507,97 8,6 53,39 SIM TUMOR RENAL-ENUCLEACAO UNILATERAL 60,80 565,86 52,28 678,94 SIM TUMOR WILMS-TRATAMENTO CIRURGICO 655,90 973,37 52,28 68,55 SIM TUMORES RETROS -PERITONEAIS MALIGNOS-EXERESE 700,48 973,37 52,28 726,3 SIM ADRENALECTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 836,79 836,79 65,59 839,7 SIM MARSUPIALIZACAO LAPAROSCOPICA DE CISTO RENAL UNILATERAL 569,54 362,43 57,37 989,34 SIM BIOPSIA RENAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL 496,99 39,49 30,80 847,28 SIM 2 Página 74 de /0/205

175 SISTEMA URINÁRIO RIM, BACINETE E SUPRA-RENAL 3058 NEFROPEXIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 569,54 362,43 40,96 972,93 SIM PIELOPLASTIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 798,34 68,92 52,28 469,54 SIM 4 Atualizações: Descrição Item PIELOLITOTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 577,50 552,56 52,28 82,34 SIM 2 Atualizações: Descrição Item NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO VESICAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL 009,80 842,22 53,67 905,69 SIM NEFRECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL 397,33 006,23 37,50 254,06 SIM NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL 762,30 64,83 79,94 484,07 SIM NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL A LASER 770,55 952,35 59,79 782,69 SIM NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL LAPAROSCOPICA 289,94 66,79 82,5 2033,88 SIM 4 URETER Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BIOPSIA CIRURGICA DE URETER UNILATERAL 223,74 68,08 30,80 422,62 SIM BIOPSIA ENDOSCOPICA DE URETER UNILATERAL 223,74 83,84 30,80 438,38 SIM 0 Página 75 de /0/205

176 SISTEMA URINÁRIO URETER CATETERISMO URETERAL UNILATERAL Principal Ambos NÃO NÃO 42,80 04,50 0,00 47,30 SIM COLOCACAO CIRURGICA DE DUPLO J UNILATERAL 336,60 287,92 0,00 624,52 SIM COLOCACAO CISTOSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL Principal Ambos NÃO NÃO 336,60 287,92 0,00 624,52 SIM COLOCACAO NEFROSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL 336,60 395,43 0,00 732,03 SIM COLOCACAO URETEROSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL Principal Ambos NÃO NÃO 336,60 375,20 0,00 7,80 SIM DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL 25,66 5,68 0,00 367,34 SIM DUPLICACAO PIELOURETERAL-TRATAMENTO CIRURGICO 78,34 724,00 3,52 473,86 SIM FISTULA URETERO -CUTANEA UNILATERAL (TRATAMENTO CIRURGICO) 73,28 406,69 43,84 8,8 SIM FISTULA URETERO-INTESTINAL UNILATERAL(TRATAMENTO CIRURGICO) 73,28 649,04 43,84 424,6 SIM FISTULA URETERO -VAGINAL UNILATERAL (TRATAMENTO CIRURGICO) 73,28 422,3 43,84 97,43 SIM MEATOTOMIA ENDOSCOPICA UNILATERAL 25,64 5,68 24,37 39,69 SIM REIMPLANTE URETEROINTESTINAL-UNI OU BILATERAL 829,95 863,9 43,84 736,98 SIM REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAVESICAL-UNILATERAL 56,99 64,83 43,84 247,66 SIM 4 Página 76 de /0/205

177 SISTEMA URINÁRIO URETER REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL VIA COMBINADA 56,99 789,43 43,84 395,26 SIM RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE URETER -UNILATERAL 552,75 375,20 37,24 965,9 SIM TRANSURETEROSTOMIA 970,20 388,54 47,85 406,59 SIM URETERECTOMIA UNILATERAL 56,45 44,46 43,84 974,75 SIM URETEROCELE UNILATERAL-RESSECCAO A CEU ABERTO 477,8 39,49 43,84 840,5 SIM URETEROCELES -TRATAMENTO ENDOSCOPICO 477,8 320,00 43,84 84,02 SIM URETEROILEOCISTOSTOMIA -UNILATERAL 970,20 50,79 47,85 268,84 SIM URETERO-ILEO-CISTOSTOMIA CUTANEA UNILATERAL 250,70 837,39 47,90 235,99 SIM URETEROLISE UNILATERAL 76,8 355,35 0,00 532,6 SIM URETEROLITOTOMIA UNILATERAL 455,7 425,00 49,35 930,06 SIM URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (PRIMEIRA SESSAO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 52,90 366,88 0,00 59,78 SIM URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA - REAPLICACAES (ATE 3 Suplementar Ambos NÃO NÃO 52,90 205,50 0,00 358,40 SIM URETEROPLASTIA UNILATERAL 829,95 60,7 49,2 480,78 SIM 4 Página 77 de /0/205

178 SISTEMA URINÁRIO URETER URETERORRENOLITOMIA UNILATERAL 92,42 76,0 59,79 203,3 SIM URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXIVEL UNILATERAL 233,87 992,75 48,5 2275,3 SIM URETERORRENOLITOTRIPSIA RIGIDA UNILATERAL 830,50 95,2 55,40 80,02 SIM URETEROSSIGMOIDOPLASTIA UNILATERAL 250,70 798,8 47, ,36 SIM URETEROSSIGMOIDOSTOMIA UNILATERAL 250,70 839,20 47,85 237,75 SIM URETEROSTOMIA CUTANEA UNILATERAL 829,95 532,0 55,40 47,45 SIM URETEROTOMIA INTERNA PERCUTANEA UNILATERAL 570,00 570,05 55,40 95,45 SIM URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA FLEXIVEL UNILATERAL 650,00 493,36 55,40 98,76 SIM URETERO INTERNA URETEROSCOPICA RIGIDA UNILATERAL 835,00 493,36 55,40 383,76 SIM URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA 970,20 906,39 47,85 924,44 SIM URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL 970,20 640,6 47,85 658,2 SIM URETEROLITOTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 455,7 425,00 49,35 930,06 SIM URETEROLISE LAPAROSCOPICA UNILATERAL 76,8 355,35 0,00 532,6 SIM 2 Atualizações: Descrição Item Página 78 de /0/205

179 SISTEMA URINÁRIO URETER URETEROURETEROSTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 970,20 640,6 47,85 658,2 SIM URETEROPLASTIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 829,95 60,7 49,2 480,78 SIM CORRECAO LAPAROSCOPICA DE REFLUXO VESICO-URETERAL 435,66 563,36 38,7 037,9 SIM REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCOPICO UNILATERAL 56,99 789,43 43,83 395,25 SIM REIMPLANTE URETERO-INTESTINAL LAPAROSCOPICO UNILATERAL 56,99 972,63 43,83 578,45 SIM URETERORRENOLITOTRIPISIA RIGIDA UNILATERAL A LASER 033,80 976,6 48,5 2058,47 SIM 4 BEXIGA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm AMPLIACAO VESICAL 486,38 892,86 69, ,64 SIM BEXIGA PSOICA 459,35 523,62 25,9 008,88 SIM BIOPSIA ENDOSCOPICA DE BEXIGA(INCLUI CISTOSCOPIA) Principal Ambos NÃO NÃO 0,00 35,20 30,80 276,00 SIM BIOPSIA VESICAL A CEU ABERTO 0,00 55,60 30,80 296,40 SIM CALCULO VESICAL-EXTRACAO ENDOSCOPICA 396,44 425,76 38,78 860,98 SIM 2 Página 79 de /0/205

180 SISTEMA URINÁRIO BEXIGA CISTECTOMIA PARCIAL 596,93 425,68 52,45 075,06 SIM CISTECTOMIA RADICAL(INCLUI PROSTATA OU UTERO) 706,38 899,03 69, ,8 SIM CISTECTOMIA TOTAL 084,68 787,75 69,40 204,83 SIM CISTOLITOMIA 408,97 279,4 34,7 722,82 SIM CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA(PRIMEIRA SESSAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 409,40 30,4 6,00 735,8 SIM 303 CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPOREA-REAPLICACOES(ATE 3 MESES) Suplementar Ambos NÃO NÃO 409,40 285,77 6,00 7,7 SIM CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA (U.S;E.H;E.C.) 409,40 40,24 6,00 835,64 SIM CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL(U.S;E.H;E.C.) 409,40 430,40 6,00 855,80 SIM CISTOPLASTIA REDUTORA 084,7 38,79 70,40 473,90 SIM CISTOPLASTIA(TRAUMA) 46,4 299,49 45,20 76,0 SIM CISTOSTOMIA CIRURGICA Principal Hospitalar SIM SIM 54,94 2,70 40,64 794,28 SIM CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCOPICO Principal Hospitalar SIM SIM 54,94 38,08 40,64 900,66 SIM CISTOSTOMIA POR PUNCAO COM TROCATER Principal Hospitalar SIM SIM 54,94 87,36 40,64 669,94 NÃO 2 Página 80 de /0/205

181 SISTEMA URINÁRIO BEXIGA COLO DE DIVERTICULO-RESSECCAO ENDOSCOPICO 396,44 32,44 25,90 743,78 SIM 2 Atualizações: Descrição Item COLO VESICAL-RESSECCAO ENDOSCOPICA 409,40 326,40 25,90 76,70 SIM CORPO ESTRANHO-EXTRACAO CIRURGICA Principal Hospitalar SIM SIM 396,44 8,30 38,78 66,52 SIM CORPO ESTRANHO-EXTRACAO ENDOSCOPICA Suplementar Ambos SIM NÃO 73,38 4,00 0,00 87,38 SIM DIVERTICULECTOMIA VESICAL 435,66 425,68 34,70 896,04 SIM ENTEROCISTOPLASTIA(AMPLIACAO VESICAL) 486,38 979,02 69, ,80 SIM EXTROFIA EM CLOACA-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 084,7 22,6 70, ,27 SIM EXTROFIA VESICAL-TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 084,7 90,6 70, ,72 SIM FISTULA VESICO-CUTANEA-TRATAMENTO CIRURGICO 004,30 32,44 52,4 377,88 SIM FISTULA VESICO-ENTERICA-TRATAMENTO CIRURGICO 54,34 787,75 63,08 365,7 SIM FISTULA VESICO-RETAL-TRATAMENTO CIRURGICO 004,30 789,43 52,4 845,87 SIM FISTULA VESICO-UTERINA-TRATAMENTO CIRURGICO 54,34 46,66 52,4 028,4 SIM FISTULA VESICO-VAGINAL-TRATAMENTO CIRURGICO 54,34 5,83 52,4 078,3 SIM 2 Página 8 de /0/205

182 SISTEMA URINÁRIO BEXIGA INCONTINENCIA URINARIA-SLING VAGINAL OU ABDOMINAL 459,35 588,00 25,75 073,0 SIM INCONTINENCIA URINARIA-SUSPENSAO ENDOSCOPICA DE COLO 54,34 439,25 25,75 979,34 SIM INCONTINENCIA URINARIA-TRATAMENTO CIRURGICO SUPRA-PUBICO 459,35 54,24 25,75 999,34 SIM INCONTINENCIA URINARIA-TRATAMENTO ENDOSCOPICO(INJECAO) 54,34 335,36 25,75 875,45 SIM INCONTINENCIA URINARIA COM COLPOPLASTIA ANTERIOR- TRAT.CIRURGICO(COM OU SEM USO DE PROTESE) 654,50 589,04 25,75 269,29 SIM POLIPOS VESICAIS-RESSECCAO CIRURGICA 435,66 359,84 34,7 830,2 SIM POLIPOS VESICAIS-RESSECCAO ENDOSCOPICA 335,66 258,88 25,75 620,29 SIM PUNCAO E ASPIRACAO VESICAL Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 47,62 0,00 04,82 NÃO REIMPLANTE URETERO-VESICAL A BOARI 435,66 837,39 25,75 298,80 SIM RETENCAO POR COAGULO-ASPIRACAO VESICAL Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 82,22 0,00 39,42 SIM TUMOR VESICAL-FOTOCOAGULACAO A LASER 384,50 434,27 0,00 88,77 SIM TUMOR VESICAL-RESSECCAO ENDOSCOPICA 466,79 426,23 34,0 927,2 SIM VESICOSTOMIA CUTANEA Principal Hospitalar SIM SIM 409,40 339,52 22,7 77,09 SIM 3 Página 82 de /0/205

183 SISTEMA URINÁRIO BEXIGA RETIRADA ENDOSCOPICA DE DUPLO J Suplementar Ambos NÃO NÃO 73,38 4,00 0,00 87,38 SIM NEOBEXIGA CUTANEA CONTINENTE 250,70 345,44 69, ,54 SIM NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE 250,70 638,23 69, ,33 SIM NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE 250,70 345,44 69, ,54 SIM CORRECAO LAPAROSCOPICA DA INCONTINENCIA URINARIA 459,35 478,88 25,75 963,98 SIM CISTECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA 596,93 472,95 52,46 22,34 SIM CISTECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA (INCLUI PROSTATA OU UTERO) 706,38 836,44 96, ,67 SIM NEOBEXIGA LAPAROSCOPICA 706,38 345,44 96,85 348,67 SIM DIVERTICULECTOMIA VESICAL LAPAROSCOPICA 435,66 307,28 34,7 777,65 SIM CISTOLITOTRIPSIA A LASER 52,90 292,80 0,00 445,70 SIM URETRA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ABCESSO PERIURETRAL - TRAMENTO CIRURGICO Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 63,8 4,50 224,88 NÃO Página 83 de /0/205

184 SISTEMA URINÁRIO URETRA BIOPSIA ENDOSCOPICA DA URETRA Suplementar Ambos NÃO NÃO 90,20 25,60 30,80 246,60 SIM CORPO ESTRANHO OU CALCULO - EXTRACAO CIRURGICA Principal Hospitalar SIM SIM,0 56,50 0,00 267,60 SIM CORPO ESTRANHO OU CALCULO - EXTRACAO ENDOSCOPICA Principal Hospitalar SIM SIM,0 5,68 0,00 262,78 SIM DIVERTICULO URETRAL - TRATAMENTO CIRURGICO 247,03 255,59,78 54,40 SIM ELETROCOAGULACAO ENDOSCOPICA 80,90 205,42 0,00 386,32 SIM ESFINCTEROTOMIA EM URETRA 98,98 204,80 4,50 408,28 SIM FISTULA URETRO-CUTANEA - CORRECAO CIRURGICA 332,20 32,44 2,65 666,29 SIM FISTULA URETRO-RETAL - CORRECAO CIRURGICA 442,20 704,3 2,65 58,98 SIM FISTULA URETRO-VAGINAL - CORRECAO CIRURGICA 442,20 535,43 2,65 990,28 SIM INCONTINENCIA URINARIA MASCULINA - TRATAMENTO CIRURGICO (EXCLUI IMPLANTE DE ESFINCTER ARTIFICIAL) 459,35 577,67 25,75 062,77 SIM MEATOPLASTIA (RETALHO CUTANEO) 250,40 2,70 0,00 462,0 SIM MEATOTOMIA URETRAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 63,8 6,72 237,0 NÃO NEOURETRA PROXIMAL (CISTOURETROPLASTIA) 442,20 620,53 0,00 062,73 SIM 2 Página 84 de /0/205

185 SISTEMA URINÁRIO URETRA RESSECCAO DA CARUNCULA Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,22 78,98 2,65 248,85 NÃO RESSECCAO DE VALVULA URETRAL POSTERIOR Principal Hospitalar SIM SIM 332,20 469,59 0,00 80,79 SIM TUMOR URETRAL - EXCISAO 247,04 297,28 2,23 556,55 SIM URETROPLASTIA ANTERIOR 332,20 387,28 7,93 737,4 SIM URETROPLASTIA POSTERIOR 387,20 56,9,79 960,8 SIM URETROSTOMIA 247,03 222,43,78 48,24 SIM URETROTOMIA INTERNA 247,04 92,48 5,84 455,36 SIM URETROTOMIA INTERNA COM PROTESE ENDOURETRAL 408,97 293,99 34,7 737,67 SIM URETRECTOMIA TOTAL 332,20 385,97 7,93 736,0 SIM 2 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROSTÁTA E VESÍCULAS SEMINAIS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm Página 85 de /0/205

186 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PROSTÁTA E VESÍCULAS SEMINAIS ABCESSO DE PROSTATA - DRENAGEM Principal Hospitalar SIM SIM 208,44 288,00 6,05 502,49 SIM BIOPSIA PROSTATICA - ATE 8 FRAGMENTOS Suplementar Ambos NÃO NÃO 47,27 72,60 0,00 9,87 SIM BIOPSIA PROSTATICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS Suplementar Ambos NÃO NÃO 64,08 74,25 0,00 38,33 SIM HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA - REVISAO ENDOSCOPICA Principal Hospitalar SIM SIM 364,40 340,76 6,05 7,2 SIM HIPERTROFIA PROSTATICA - IMPLANTE DE PROTESE 332,50 28,74 35,00 586,24 SIM HIPERTROFIA PROSTATICA - TRATAMENTO POR DILATACAO 240,00 63,55 0,00 403,55 SIM 3203 PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL 053,36 88,03 2, ,59 SIM 6 Atualizações: Descrição Item 3202 PROSTATECTOMIA A CEU ABERTO 688,69 77,80 35,89 442,38 SIM RESSECCAO ENDOSCOPICA DA PROSTATA 686,5 690,27 35,89 42,67 SIM PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA 053,36 88,03 2, ,59 SIM 6 Atualizações: Descrição Item BOLSA ESCROTAL Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm DRENAGEM DE ABSCESSO EM ESCROTO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 2,20 40,8 8,64 6,02 NÃO Página 86 de /0/205

187 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO BOLSA ESCROTAL ELEFANTIASE PENO-ESCROTAL - TRAMENTO CIRURGICO 32,40 565,86 4,09 882,35 SIM EXERESE DE CISTO ESCROTAL (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 50,65 0,00 07,85 NÃO RECONSTRUCAO DA BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO - POR ESTAGIO 32,40 436,62 4,09 753, SIM RESSECCAO PARCIAL DA BOLSA ESCROTAL 248,60 247,23 4,09 499,92 SIM TESTÍCULO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTICULO 594,80 038,50,00 644,30 SIM BIOPSIA UNILATERAL DE TESTICULO Principal Ambos NÃO NÃO 0,00 2,04 30,80 26,84 SIM ESCROTO AGUDO - EXPLORACAO CIRURGICA Principal Hospitalar SIM SIM 26,72 4,40 4,09 245,2 SIM HIDROCELE UNILATERAL - CORRECAO CIRURGICA 280,0 84,00 5,83 469,93 SIM IMPLANTE DE PROTESE TESTICULAR UNILATERAL 0,00 2,70 0,00 2,70 SIM ORQUIDOPEXIA UNILATERAL 28,05 359,84 30,80 67,69 SIM Página 87 de /0/205

188 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO TESTÍCULO ORQUIECTOMIA UNILATERAL 25,46 2,70 30,80 457,96 SIM PUNCAO DA VAGINAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 40,8 0,00 97,38 NÃO REPARACAO DE PLASTICA (TRAUMA) Principal Hospitalar SIM SIM 334,6 4,06 4,95 750,62 SIM TORCAO DO TESTICULO - CURA CIRURGICA Principal Hospitalar SIM SIM 334,6 425,68 4,95 765,24 SIM TUMOR DE TESTICULO - RESSECCAO 420,20 522,40 0,00 052,60 SIM VARICOCELE UNILATERAL - CORRECAO CIRURGICA 280,0 2,70 5,83 497,63 SIM ORQUIDOPEXIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 28,05 359,84 30,80 67,69 SIM ORQUIECTOMIA INTRA-ABDOMINAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL 482,85 826,57 30,80 340,22 SIM CORRECAO LAPAROSCOPICA DE VARICOCELE UNILATERAL 280,0 393,44 5,83 679,37 SIM EPIDÍDIMO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BIOPISIA DE EPIDIDIMO Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 4,67 30,80 29,67 NÃO DRENAGEM DE ABSCESSO EM EPIDIDIMO Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 63,8 0,00 20,38 NÃO 0 Página 88 de /0/205

189 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO EPIDÍDIMO EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL 32,48 84,00 30,80 347,28 SIM EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL 395,78 380,48 3,64 779,90 SIM EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIRURGICA 395,78 585,40 3,64 984,82 SIM EXERESE DE CISTO UNILATERAL 6,78 59,20 3,64 279,62 SIM CORDÃO ESPERMÁTICO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL 67,20 59,20 2,50 338,90 SIM EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE UNILATERAL 85,00 59,20 2,50 356,70 SIM VASECTOMIA UNILATERAL Principal Ambos NÃO SIM 85,00 59,20 0,00 344,20 SIM VASO-VASOSTOMIA MICROCIRURGICA UNILATERAL (EXCETO PARA REVERSAO DE VASECTOMIA) 385,00 496,48 2,50 893,98 SIM PÊNIS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm Página 89 de /0/205

190 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PÊNIS AMPUTACAO PARCIAL 369,84 259,39 30,80 660,03 SIM AMPUTACAO TOTAL 40,85 438,67 30,80 87,32 SIM BIOPSIA PENIANA Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 58,25 30,80 46,25 NÃO DOENCA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 40,85 425,68 7,60 845,3 SIM ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS EM PENIS (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 35,80 40,8 0,00 75,98 NÃO EPISPADIA - RECONSTRUCAO POR ETAPA 585,90 49,84 22,00 027,74 SIM EPISPADIA COM INCONTINENCIA - TRATAMENTO CIRURGICO 603,45 679,73 8,85 292,03 SIM FRATURA DE PENIS - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 369,84 326,40 8,86 705,0 SIM HIPOSPADIA - POR ESTAGIO 40,85 440,6 8,53 850,99 SIM HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM TEMPO 40,85 340,82 8,53 75,20 SIM HIPOSPADIA PROXIMAL TRATAMENTO EM TEMPO 40,85 549,86 8,53 960,24 SIM IMPLANTE DE PROTESE SEMI-RIGIDA (EXCLUI PROTESES INFLAVEIS) 369,84 394,76 8,86 773,46 SIM NEOFALOPLASTIA - POR ESTAGIO 770,55 502,64,00 284,9 SIM 3 Página 90 de /0/205

191 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINO PÊNIS NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO COM RECONSTRUCAO URETRAL - POR ESTAGIO 770,55 539,00,00 320,55 SIM PARAFIMOSE - REDUCAO MANUAL OU CIRURGICA Suplementar Ambos SIM NÃO 68,38 58,25 0,00 26,63 NÃO PENIS CURVO CONGENITO 247,04 5,87 2,65 4,56 SIM PLASTICA - RETALHO CUTANEO A DISTANCIA 692,05 502,95,00 206,00 SIM PLASTICA DE CORPO CAVERNOSO 602,80 32,44,00 935,24 SIM PLASTICA DO FREIO BALANO-PREPUCIAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 8,58 07,80,00 200,38 SIM POSTECTOMIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 67,20 54,56,2 322,88 SIM PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 369,84 345,93 0,00 75,77 SIM RECONSTRUCAO DE PENIS COM ENXERTO - PLASTICA TOTAL 692,34 469,95 6,50 78,79 SIM REIMPLANTE DO PENIS Principal Hospitalar SIM SIM 45,0 777,28 37,95 960,33 SIM REVASCULARIZACAO PENIANA 380,00 840,03 22,00 242,03 SIM 3 Página 9 de /0/205

192 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO VULVA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BARTOLINECTOMIA UNILATERAL 276,43 43,00 3,42 432,85 SIM BIOPSIA DA VULVA Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 40,8 30,80 28,8 NÃO CAUTERIZACAO QUIMICA, OU ELETROCAUTERIZACAO, OU CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DA VULVA (POR GRUPO DE ATE 5 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 40,8 0,00 50,8 NÃO CLITORIDECTOMIA (PARCIAL OU TOTAL) 2,20 64,92 2,66 279,78 SIM CLITOROPLASTIA 20,50 397,76 4,50 603,76 SIM EXCISAO RADICAL LOCAL DA VULVA 895,80 720,22 6,60 732,62 SIM EXERESE DE GLANDULA DE SKENE 2,20 2,04 4,50 237,74 SIM EXERESE DE LESOES DA VULVA E/OU DO PERINEO (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 57,20 47,62 0,00 04,82 NÃO HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LABIOS - CORRECAO CIRURGICA 4,07 22,2 4,50 240,78 SIM INCISAO E DRENAGEM GLANDULA DE BARTHOLIN OU SKENE Suplementar Ambos SIM NÃO 82,39 88,80 0,00 7,9 SIM 3308 MARSUPIALIZACAO DE GLANDULA DE BARTHOLIN Principal Hospitalar SIM SIM 4,07 2,04 0,00 235, SIM VULVECTOMIA AMPLIADA 223,34 895,09 6, ,03 SIM 5 Página 92 de /0/205

193 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO VULVA VULVECTOMIA SIMPLES 40,85 523,62 30,80 956,27 SIM 3 VAGINA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BIOPSIA DA VAGINA Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,29 40,8 30,80 28,27 NÃO COLPECTOMIA 495,37 469,59 30,80 995,76 SIM COLPOCLEISE (LEFORT) 279,5 282,6 8,30 570,42 SIM COLPOPLASTIA ANTERIOR 355,80 282,6 8,30 646,7 SIM COLPOPLASTIA POSTERIOR COM PERINEORRAFIA 409,55 282,6 8,30 700,46 SIM COLPORRAFIA OU COLPOPERINEOPLASTIA INCLUINDO RESSECCAO DE SEPTO OU RESSUTURA DA PAREDE VAGINAL 474,38 282,6 6,60 88,59 SIM COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE 256,60 60,80 2,25 49,65 SIM EXERESE DE CISTO VAGINAL 206,47 2,04 2,24 329,75 SIM EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO COM ANESTESIA GERAL OU Principal Hospitalar SIM SIM 33,50 2,04 0,00 434,54 SIM Página 93 de /0/205

194 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO VAGINA FISTULA GINECOLOGICA - TRATAMENTO CIRURGICO 54,34 69,28 4,45 220,07 SIM HIMENOTOMIA Principal Hospitalar SIM SIM 2,20 2,04 0,00 233,24 SIM NEOVAGINA ( COLON, DELGADO, TUBO DE PELE) 76,9 86,5 56,32 634,74 SIM 5 ÚTERO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ASPIRACAO MANUAL INTRAUTERINA - (AMIU) Suplementar Ambos NÃO NÃO 74,0 86,94 8,50 269,45 NÃO BIOPSIA DO COLO UTERINO Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 40,8 0,00 97,38 NÃO BIOPSIA DO ENDOMETRIO Suplementar Ambos NÃO NÃO 82,39 40,8 0,00 22,57 NÃO CURETAGEM SEMIOTICA E/OU TERAPEUTICA COM OU SEM DILATACAO DO COLO UTERINO 226,2 22,74 30,80 379,75 SIM DILATACAO DO COLO UTERINO 78,00 84,00 0,00 62,00 SIM EXCISAO DE POLIPO CERVICAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 55,93 0,40 5,60 28,93 SIM HISTERECTOMIA SUBTOTAL COM OU SEM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL VIA ALTA OU BAIXA 856,23 472,95 0,00 329,8 SIM 4 Página 94 de /0/205

195 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO ÚTERO HISTERECTOMIA TOTAL (QUALQUER VIA) 873,53 537,60 0,00 4,3 SIM HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA - QUALQUER VIA (NAO INCLUI A LINFADENECTOMIA PELVICA) 443,35 078,59 06,4 2628,08 SIM HISTERECTOMIA TOTAL COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL (QUALQUER VIA) 946,8 596,96 0,00 543,77 SIM METROPLASTIA (STRASSMANN OU OUTRA TECNICA) 497,53 334,30 0,00 83,83 SIM MIOMECTOMIA UTERINA 396,44 472,95 30,80 900,9 SIM TRAQUELECTOMIA - AMPUTACAO, CONIZACAO - (COM OU SEM CIRURGIA DE ALTA FREQUENCIA / CAF) 337,32 33,52 0,45 66,29 SIM TRAQUELECTOMIA RADICAL 337,32 33,52 0,45 66,29 SIM HISTEROSCOPIA CIRURGICA P/ BIOPSIA DIRIGIDA, LISE DE SINEQUIAS, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 405,96 263,6 0,00 669,57 SIM HISTEROSCOPIA C/ RESSECTOSCOPIO P/ MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA, METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA, RESSECCAO DE 525,5 363,25 0,00 888,40 SIM CAUTERIZACAO QUIMICA, OU ELETROCAUTERIZACAO, OU CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DE COLO UTERINO (P/ GR DE ATE 5 LESOES) Suplementar Ambos NÃO NÃO 33,80 40,8 0,00 73,98 NÃO HISTERECTOMIA SUBTOTAL LAPAROSCOPICA COM OU SEM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL (VIA ALTA) 528,44 472,95 54,47 055,86 SIM 4 Página 95 de /0/205

196 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO ÚTERO HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA 572,6 667,6 54,47 294,24 SIM HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA AMPLIADA 443,35 078,59 06,4 2628,08 SIM HISTERECTOMIA TOTAL LAPAROSCOPICA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL 66,98 787,75 60,72 50,45 SIM METROPLASTIA LAPAROSCOPICA 497,53 460,6 0,00 957,69 SIM MIOMECTOMIA UTERINA LAPAROSCOPICA 396,44 438,23 30,80 865,47 SIM IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NAO HORMONAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 08,29 0,00 08,29 NÃO IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 08,29 0,00 08,29 NÃO 0 TUBAS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm LAQUEADURA TUBARIA 296,50 388,80 20,74 706,04 SIM NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL 528,70 687,84 30,80 247,34 SIM RECANALIZACAO TUBARIA UNI OU BILATERAL (COM MICROSCOPIO OU LUPA) EXCETO PARA REVERSAO DE LAQUEADURA TUBARIA 495,00 568,74 20,74 084,48 SIM 2 Página 96 de /0/205

197 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO TUBAS SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL 345,95 4,06 30,80 787,8 SIM LAQUEADURA TUBARIA LAPAROSCOPICA 296,50 388,80 20,74 706,04 SIM NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL LAPAROSCOPICA 528,70 797,28 30,80 356,78 SIM RECANALIZACAO TUBARIA LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL EXCETO PARA REVERSAO DE LAQUEADURA TUBARIA 495,80 642,50 20,74 59,04 SIM SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL LAPAROSCOPICA 345,95 4,06 30,80 787,8 SIM 0 OVÁRIOS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL 366,85 330,40 20,74 77,99 SIM TRANSLOCACAO DE OVARIOS 495,80 658,72,00 65,52 SIM OOFORECTOMIA LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL OU OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL 806,44 596,99 0,00 403,43 SIM 3 PERINEO Página 97 de /0/205

198 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PERINEO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm CORRECAO DE DEFEITO LATERAL 498,80 48,04 4,50 984,34 SIM CORRECAO DE ENTEROCELE 502,80 282,6 4,50 789,9 SIM CORRECAO DE ROTURA PERINEAL DE III GRAU (COM LESAO DO ESFINCTER) E RECONSTITUICAO POR PLASTICA 54,50 535,86 4,50 054,86 SIM PERINEORRAFIA (NAO OBSTETRICA) E/OU EPISIOTOMIA E/OU Principal Hospitalar SIM SIM 97,20 22,74 4,50 324,44 SIM RECONSTRUCAO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTANEOS Principal Hospitalar SIM SIM 64,50 838,88 4,50 457,88 SIM RESSECCAO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL COM OU SEM REPARO COM RETALHO 639,95 52,68 54,70 26,33 SIM SEIO UROGENITAL - PLASTICA 498,80 5,83 4,50 05,3 SIM 4 CAVIDADES E PAREDES PÉLVICAS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm CANCER DE OVARIO ( DEBULKING) 922,57 670,00 96,80 689,37 SIM CIRURGIA (VIA ALTA OU BAIXA) DO PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL (FIXACAO SACRAL OU NO LIGAMENTO SACRO ESPINHOSO 740,8 523,62 25,75 290,8 SIM 3 Página 98 de /0/205

199 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO CAVIDADES E PAREDES PÉLVICAS CULDOPLASTIA (MAC CALL, MOSCHOWICZ,ETC) 497,53 438,80 0,00 936,33 SIM ENDOMETRIOSE PERITONIAL-TRATAMENTO CIRURGICO 497,53 543,36 0,00 040,89 SIM EPIPLOPLASTIA OU APLICACAO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES 332,09 297,28,00 640,37 SIM LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA COM OU SEM BIOPSIA(INCLUI A CROMOTUBAGEM) 732,49 343,39 0,00 075,88 SIM LIBERACAO DE ADERENCIAS PELVICAS COM OU SEM RESSECCAO DE CISTOS PERITONIAIS OU SALPINGOLISE 497,53 394,76 0,00 892,29 SIM LIGADURA DE VEIA OVARIANA 340,50 297,28,00 648,78 SIM LIGAMENTOPEXIA PELVICA 355,85 359,84,00 726,69 SIM NEURECTOMIA PRE - SACRAL OU DO NERVO GENITO-FEMORAL 397,95 360,32,00 769,27 SIM OMENTECTOMIA 332,09 526,40,00 869,49 SIM RESSECCAO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PELVICA 497,53 344,0 30,80 872,43 SIM RESSECCAO OU LIGADURA DE VARIZES PELVICAS 380, 478,40 4,43 872,94 SIM SECCAO DE LIGAMENTOS UTERO-SACROS 397,95 360,32,00 769,27 SIM CANCER DE OVARIO ( DEBULKING) LAPAROSCOPICA 922,57 670,00 96,80 689,37 SIM 4 Página 99 de /0/205

200 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO CAVIDADES E PAREDES PÉLVICAS CIRURGIA LAPAROSCOPICA DE PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL(FIXACAO SACRAL OU NO LIGAMENTO SACRO-ESPINHOSO) 740,80 523,62,00 275,42 SIM CULDOPLASTIA LAPAROSCOPICA(MAC CALL,MOSCHOWICZ,ETC) 497,53 554,80 4,50 056,83 SIM ENDOMETRIOSE PERITONEAL-TRATAMENTO CIRURGICO VIA LAPAROSCOPICA 497,53 543,36 4,50 045,39 SIM LIBERACAO LAPAROSCOPICA DE ADERENCIAS PELVICAS C/ OU SEM RESSECCAO DE CISTOS PERITONEAIS OU SALPINGOLISE 929,2 528,46 0,00 457,58 SIM LIGADURA DE VEIA OVARIANA LAPAROSCOPICA 340,50 388,72 4,50 733,72 SIM LIGAMENTOPEXIA PELVICA LAPAROSCOPICA 355,85 359,84 4,50 720,9 SIM NEURECTOMIA LAPAROSCOPICA PRE-SACRAL OU DO NERVO GENITO - FEMORAL 397,95 459,04 4,50 86,49 SIM OMENTECTOMIA LAPAROSCOPICA 332,09 526,40 4,50 862,99 SIM 2 Atualizações: Descrição Item RESSECCAO LAPAROSCOPICA DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL 497,53 344,0 4,50 846,3 SIM RESSECCAO OU LIGADURA LAPAROSCOPICA DE VARIZES PELVICAS 380, 430,40 4,50 85,0 SIM SECCAO LAPAROSCOPICA DE LIGAMENTOS UTERO-SACROS 397,95 459,04 4,50 86,49 SIM 2 PARTO E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS Página 200 de /0/205

201 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PARTO E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm AMNIORREDUCAO OU AMNIOINFUSAO Suplementar Ambos SIM NÃO 95,80 76,6 0,00 7,96 NÃO ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) POS-ABORTAMENTO 74,0 3,83 30,80 38,64 NÃO CERCLAGEM DO COLO UTERINO Principal Hospitalar SIM SIM 64, 226,33 9,4 399,85 SIM CESARIANA (FETO UNICO OU MULTIPLO) Principal Hospitalar SIM SIM 702,26 497,76 6,38 206,40 SIM CURETAGEM POS ABORTAMENTO Principal Hospitalar SIM SIM 223,35 5,20 30,80 405,35 SIM DERIVACOES EM CIRURGIA FETAL 594,80 622,88 35,90 253,58 SIM GRAVIDEZ ECTOPICA - CIRURGIA Principal Hospitalar SIM SIM 45,00 54,24 7,98 973,22 SIM INDUCAO E ASSISTENCIA AO ABORTO E FETO MORTO RETIDO Principal Hospitalar SIM SIM 7,8 388,32 30,80 590,93 SIM INVERSAO UTERINA AGUDA - REDUCAO MANUAL (SOMENTE QUANDO O PARTO ANTES DA ADMISSAO HOSPITALAR) Principal Hospitalar SIM SIM 75, 200,77 9,4 385,29 SIM INVERSAO UTERINA - TRATAMENTO CIRURGICO Principal Hospitalar SIM SIM 474,05 395,92 0,52 880,49 SIM PARTO (VIA VAGINAL) Principal Hospitalar SIM SIM 702,26 57,0 6,38 279,74 SIM PARTO MULTIPLO POR VIA VAGINAL (CADA UM SUBSEQUENTE AO Principal Hospitalar SIM SIM 84,00 23,89 0,00 397,89 SIM 2 Página 20 de /0/205

202 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO PARTO E OUTROS PROCEDIMENTOS OBSTÉTRICOS REVISAO OBSTETRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL (INCLUI EXAME, DEQUITACAO E SUTURA DE LACERACOES ATE DE SEGUNDO Principal Hospitalar SIM SIM 64, 43,00 9,4 36,52 SIM GRAVIDEZ ECTOPICA - CIRURGIA LAPAROSCOPICA Principal Hospitalar SIM SIM 45,00 54,24 7,98 973,22 SIM INVERSAO UTERINA - TRATAMENTO CIRURGICO LAPAROSCOPICO 474,05 395,92 0,52 880,49 SIM 2 SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO ENCÉFALO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BIOPSIA ESTEREOTAXICA DE ENCEFALO 37,04 789,57 78,0 2238,7 SIM CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCOPICA 282,35 230,88 0,00 343,23 SIM CRANIOTOMIA PARA REMOCAO DE CORPO ESTRANHO Principal Hospitalar SIM SIM 892,08 756,99 75,55 724,62 SIM DERIVACAO VENTRICULAR EXTERNA Principal Hospitalar SIM SIM 70,75 522,40 34,45 258,60 SIM DRENAGEM ESTEREOTAXICA -CISTOS, HEMATOMAS E ABSCESSOS Principal Hospitalar SIM SIM 37,04 05,83 78,0 2464,97 SIM HIPOFISECTOMIA(INCLUI A CIRURGIA DE ACESSO QUANDO REALIZADA PELO NEUROCIRURGIAO) 365,69 038,08 79,2 2582,89 SIM 6 Página 202 de /0/205

203 SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO ENCÉFALO IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO Principal Hospitalar SIM SIM 560,40 67,2 34,45 2,97 SIM IMPLANTE DE ELETRODO CEREBRAL PROFUNDO 939,84 543,36 78,0 56,30 SIM IMPLANTE DE ELETRODOS CEREBRAL OU MEDULAR 979,3 206,24 34, ,00 SIM IMPLANTE ESTEREOTAXICO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA 979,3 326,05 34, ,8 SIM IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSAO DE FARMACOS 939,84 724,00 78,0 74,94 SIM LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO COM REMOCAO 37,04 777,0 34,45 282,59 SIM LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE LESOES INTRACRANIANAS COM REMOCAO 37,05 852,90 34, ,40 SIM MICROCIRURGIA PARA TUMORES INTRACRANIANOS 259,50 755,03 79,2 393,65 SIM MICROCIRURGIA POR VIA TRANSESFENOIDAL 359,50 259,50 79,2 2798,2 SIM MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA 259,50 535,65 79,2 2974,27 SIM PUNCAO SUBDURAL OU VENTRICULAR TRANSFONELA Suplementar Ambos SIM NÃO 57,20 77,56 0,00 34,76 SIM RESSECCAO DE MUCOCELE FRONTAL 856,48 507,97 78,0 442,55 SIM SISTEMA DE DERIVACAO VENTRICULAR INTERNA COM VALVULAS OU REVISOES 856,48 970,43 68,95 895,86 SIM 4 Página 203 de /0/205

204 SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO ENCÉFALO TERCEIRO VENTRICULOSTOMA 856,48 629,74 68,95 555,7 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DA EPILEPSIA 3849, ,20 80, ,80 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA LIQUORICA 37,50 738,40 3,7 2223,6 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DA MENINGOENCEFALOCELE Principal Hospitalar SIM SIM 856,48 565,86 68,95 49,29 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DE TUMORES CEREBRAIS SEM MICROSCOPIA 559,50 067,43 75, ,48 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DO ABSCESSO ENCEFALICO Principal Hospitalar SIM SIM 856,48 736,95 34,43 627,86 SIM TRATAMENTO CIRURGICO DO HEMATOMA INTRACRANIANO Principal Hospitalar SIM SIM 59,8 68,45 2,6 2394,87 SIM TRATAMENTO PRE-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS 856,48 84,72 2,6 792,8 SIM ACESSO ENDOSCOPICO AO TRATAMENTO CIRURGICO DOS TUMORES DA REGIAO SELAR 70,75 390,96 0,00 092,7 SIM IMPLANTACAO DE HALO PARA RADIOCIRURGIA Principal Ambos NÃO SIM 33,65 94,08 0,00 227,73 SIM 2 MEDULA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm Página 204 de /0/205

205 SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO MEDULA CORDOTOMIA MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUENCIA 560,40 05,83 55,33 63,56 SIM LESAO DE SUBSTANCIA GELATINOSA MEDULAR(DREZ) POR RADIOFREQUENCIA 287,99 25,86 78,0 258,95 SIM TAMPAO SANGUINEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE CEFALEIA APOS PUNCAO(NAO INDICADA NA PROFILAXIA DA CEFALEIA) Principal Hospitalar SIM SIM 82,39 04,88 0,00 87,27 SIM NERVOS PERIFÉRICOS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BIOPSIA DE NERVO 82,39 35,20 30,80 248,39 SIM DENERVACAO PERCUTANEA DE FACETA ARTICULAR-POR SEGMENTO 37,37 325,76 0,00 643,3 SIM ENXERTO DE NERVO 537,09 62,44 8,43 76,96 SIM ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR PEDICULADO(PRIMEIRO 537,09 043,3 8,43 598,83 SIM ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR PEDICULADO(SEGUNDO 537,09 973,37 8,43 528,89 SIM ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO 537,09 03,6 8,43 659,3 SIM ENXERTO INTERFASCICULAR 537,09 757,60 8,43 33,2 SIM 2 Página 205 de /0/205

206 SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO NERVOS PERIFÉRICOS ENXERTO DE REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS 537,09 752,80 8,43 308,32 SIM EXCISAO DE TUMORES DE NERVOS PERIFERICOS COM ENXERTO INTERFASCICULAR 856,53 504,00 34,33 394,86 SIM EXCISAO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFERICOS 856,53 472,00 34,33 362,86 SIM EXPLORACAO CIRURGICA DE NERVO(NEUROLISE EXTERNA) 444,07 297,28 8,43 759,78 SIM EXTIRPACAO DE NEUROMA 425,4 43,00 8,5 586,56 SIM IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULACAO 444,07 428,25 78,0 950,42 SIM LESAO DE NERVOS ASSOCIADA A LESAO OSSEA Principal Hospitalar SIM SIM 444,07 469,59 8,43 932,09 SIM 2 Atualizações: Descrição Item LESAO ESTEREOTAXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA DOR OU MOVIMENTO ANORMAL 979,3 60,3 62, ,32 SIM MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM A EXPLORACAO,NEUROLISE E ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA REPAROS DAS LESOES Atualizações: Descrição Item Principal Hospitalar NÃO SIM 854,82 095,00 66,22 306,04 SIM MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORACAO E NEUROLISE 854,82 095,47 66,22 306,5 SIM MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE UM NERVO 353,05 469,38 8,43 840,86 SIM MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE DOIS OU MAIS NERVOS 353,05 520,06 8,43 89,54 SIM 3 Página 206 de /0/205

207 SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO NERVOS PERIFÉRICOS MICRONEUROLISE MULTIPLAS 353,05 507,97 8,43 879,45 SIM MICRONEUROLISE UNICA 353,05 320,00 8,43 69,48 SIM MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MAO Principal Hospitalar SIM SIM 450,3 594,80 8,43 063,54 SIM MICRONEURORRAFIA MULTIPLA(PLEXO NERVOSO) Principal Hospitalar SIM SIM 450,3 748,48 8,43 27,22 SIM MICRONEURORRAFIA UNICA Principal Hospitalar SIM SIM 425,4 596,48 8,43 040,32 SIM NEUROLISE DAS SINDROMES COMPRESSIVAS 353,05 364,78 8,43 736,26 SIM NEUROTRIPSIA(CADA EXTREMIDADE) 627,77 25,40 0,00 843,7 SIM REPOSICAO DE FARMACO(S) EM BOMBAS IMPLANTADAS 205,00 3,20 0,00 336,20 SIM RESSECCAO DE NEUROMA 425,4 85,29 8,5 628,85 SIM REVISAO DE SISTEMA IMPLANTADOS PARA INFUSAO DE FARMACOS 80,00 278,40 0,00 458,40 SIM RIZOTOMIA PERCUTANEA - POR SEGMENTO 55,44 539,74 78,0 773,28 SIM SIMPATECTOMIA 726,39 59,43 26,90 344,72 SIM TRANSPOSICAO DE NERVO 425,4 208,9 8,5 652,47 SIM 2 Página 207 de /0/205

208 SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO NERVOS PERIFÉRICOS TRAT MICROCIRURGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS (TUMORAL,INFLAMATORIO,ETC) 89,65 405,85 34,33 629,83 SIM SIMPATECTOMIA TORACICA POR VIDEOTORACOSCOPIA 948,75 59,43 26,90 567,08 SIM NEUROTOMIA Principal Hospitalar SIM SIM 425,4 284,63 8,43 728,47 SIM 3 NERVOS CRANIANOS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm DESCOMPRESSAO VASCULAR DE NERVOS CRANIANOS 952,7 203,03 79,2 3334,32 SIM NEUROTOMIA SELETIVA DO TRIGEMIO 706,76 797,23 38, ,05 SIM 3 SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm LESAO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO POR AGENTES QUIMICOS 084,44 263,2 78,0 425,66 SIM TRATAMENTO DA SINDROME DO DESFILADEIRO CERVICO-TORACICO 440,00 345,20 38,06 823,26 SIM 2 Página 208 de /0/205

209 SISTEMA NERVOSO CENTRAL E PERIFÉRICO Observações: ) Para cobrança dos procedimentos denominados como "microcirúrgicos" é necessário a descrição e comprovação do uso do microscópio cirúrgico. TRANSPLANTES DE ÓRGÃOS CÓRNEA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm TRANSPLANTE DE CORNEA Principal Ambos NÃO NÃO 904,75 866,7 569,75 334,2 SIM 2 RENAL Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR) 8452, , , ,7 SIM NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO 67,55 805,07 82,5 558,77 SIM 4 OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS SEM FINALIDADE CIRURGICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 47,20 62,95 0,00 0,5 NÃO Página 209 de /0/205

210 OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS E ESTÍMULOS NEUROVASCULARES ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 47,80 88,74 0,00 36,54 SIM ANESTESIA PARA ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA Suplementar Ambos NÃO NÃO 47,80 8,40 0,00 66,20 SIM ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLOGICOS DE ANGIORRADIOLOGIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 62,60 63,94 0,00 26,54 SIM ANESTESIA PARA EXAMES DE ULTRASSONOGRAFIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 62,60 63,94 0,00 26,54 SIM ANESTESIA PARA EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Suplementar Ambos NÃO NÃO 62,60 63,94 0,00 26,54 SIM ANESTESIA PARA EXAMES DE RESSONANCIA MAGNETICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 72,60 88,74 0,00 6,34 SIM ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS DE RADIOTERAPIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 62,60 63,94 0,00 26,54 SIM ANESTESIA PARA EXAMES ESPECIFICOS TESTE PARA DIAGNOSTICO E OUTROS PROCEDIMENTOS Suplementar Ambos NÃO NÃO 62,60 63,94 0,00 26,54 SIM ANESTESIA PARA PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS E HOSPITALARES Suplementar Ambos NÃO NÃO 62,60 63,94 0,00 26,54 SIM Observações: ) Nos procedimentos que contemplam a participação do anestesista, o valor desse ato está discriminado na coluna ANE. 2) Quando a coluna ANE = NÃO, significa que a participação do anestesista não está prevista para aquele procedimento. Nas situações de EXCEPCIONALIDADE em que houver necessidade do concurso do anestesista em procedimento sem participação prevista, utilizar o código , anexando a devida justificativa para o ato. 3) O ato anestésico se inicia com a avaliação do beneficiário e aplicação de drogas pré-anestésicas, prossegue na sala de cirurgia com a administração de agentes anestésicos, vigilância clínica e terapia, se encerrando com a recuperação total da consciência e da estabilidade dos seus parâmetros vitais, exceto nos casos onde haja indicação de seguimento em UTI. 4) O código será remunerado uma única vez, independente da ocorrência de procedimentos concomitantes ou não. 5) O código remunera os bloqueios das regiões facial, cervical, torácica, lombar, periférico e passagem de cateteres. Será permitida a cobrança de até 4 bloqueios/dia, sendo remunerado o primeiro em 00%, o segundo em 50% e a partir do terceiro em 20% do valor previsto na tabela. Na presença de situações que extrapolem a regra citada, as negativas deverão ser encaminhadas para análise dos auditores da Regulação. 6) Os honorários constantes nessa tabela incluem a anestesia geral, condutiva regional ou local, bem como a assistência do anestesista, por indicação do cirurgião, seja em procedimentos cirúrgicos, diagnósticos ou terapêuticos, tanto em regime de internação ou ambulatorial. Página 20 de /0/205

211 OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS PROCEDIMENTOS SEQUENCIAIS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm PROCEDIMENTOS MULTIPLOS Principal Hospitalar SIM SIM 0,0 0,00 0,00 0,0 NÃO PROCEDIMENTOS SEQUENCIAIS Principal Ambos NÃO NÃO 0,0 0,00 0,00 0,0 NÃO Observações: ) Procedimentos Múltiplos: são atos cirúrgicos distintos, bilaterais ou não, realizados no mesmo ato anestésico, por diferentes vias de acesso, podendo ser executados por uma ou mais equipes, independentemente da região anatômica. O SP (equipe cirúrgica e anestesista) será remunerado em 00% para o primeiro e 70% para os demais procedimentos. 2) Procedimentos Sequenciais: são atos cirúrgicos distintos, bilaterais ou não, realizados no mesmo ato anestésico, pela mesma via de acesso, podendo ser executados por uma ou mais equipes, independentemente da região anatômica. O SP (equipe cirúrgica e anestesista) será remunerado em 00% para o primeiro e 50% para os demais procedimentos. 3) Nas cirurgias bilaterais o SP (equipe cirúrgica e anestesista) do 2º procedimento será remunerado em 70% (múltipos) ou 50% (sequenciais). 4) Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos distintos, o SP da equipe cirúrgica de cada uma delas será remunerada em 00% para o º procedimento. 5) O SH e o SADT serão remunerados em 00% para o primeiro procedimento e em 50% para todos os demais. " PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm MEDIDA DE PRESSAO SEGMENTAR NOS DOIS MEMBROS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,40 0,00 0,00 6,40 NÃO MEDIDA DE PRESSAO SEGMENTAR POR LATERALIDADE (NOS QUATRO SEGMENTOS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,40 0,00 0,00 6,40 NÃO PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE OU Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 25,60 0,00 0,00 25,60 NÃO TESTE DE HEALD Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO Página 2 de /0/205

212 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS ECG - TE Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ELETROCARDIOGRAMA - ECG Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 3,50 0,00 0,00 3,50 NÃO ELETROCARDIOGRAMA DE ALTA RESOLUCAO - DETERMINACAO DE POTENCIAIS TARDIOS Suplementar Ambos NÃO NÃO 22,00 0,00 0,00 22,00 NÃO TESTE ERGOMETRICO COMPUTADORIZADO Suplementar Ambos NÃO NÃO 70,00 0,00 0,00 70,00 NÃO VARIABILIDADE DE R-R Suplementar Ambos NÃO NÃO 3,9 0,00 0,00 3,9 NÃO TUBO DIGESTIVO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm MANOMETRIA COMPUTADORIZADA ANORRETAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 24,00 06,56 0,00 30,56 NÃO MANOMETRIA ESOFAGICA COMPUTADORIZADA Suplementar Ambos NÃO NÃO 24,00 0,09 0,00 34,09 NÃO PH-METRIA - MONITORIZACAO CONTINUA DO PH ESOFAGICO Suplementar Ambos NÃO NÃO 4,00 63,3 0,00 204,3 NÃO SISTEMA NERVOSO Página 22 de /0/205

213 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS SISTEMA NERVOSO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ANALISE COMPUTADORIZADA DE PAPILA E/OU FIBRAS NERVOSAS - MONOCULAR Suplementar Ambos NÃO NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINACAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 2,60 0,00 0,00 2,60 NÃO AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA (QUALQUER TECNICA), PEEP-SHOW Suplementar Ambos NÃO NÃO 33,60 0,00 0,00 33,60 NÃO AUDIOMETRIA VOCAL, PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINACAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO AUDIOMETRIA VOCAL, PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE (SRT) Suplementar Ambos NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR Suplementar Ambos NÃO NÃO 30,00 0,00 0,00 30,00 NÃO EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) Suplementar Ambos NÃO NÃO 39,95 0,00 0,00 39,95 NÃO ELETROENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE CEREBRAL, SONO, SEDACAO, EEG PROLONGADO (MAIOR OU IGUAL 0H) E ELETRODOS ESPECIAIS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 57,60 0,00 0,00 57,60 NÃO ELETROENCEFALOGRAMA DE ROTINA: VIGILIA, HIPERVENTILACAO, FOTOESTIMULACAO, ANALOGICO OU DIGITAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,05 0,00 0,00 28,05 NÃO ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO E VIGILIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 48,00 0,00 0,00 48,00 NÃO ELETRO-OCULOGRAFIA MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 34,56 0,00 0,00 34,56 NÃO Página 23 de /0/205

214 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS SISTEMA NERVOSO ELETRO-RETINOGRAFIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 34,56 0,00 0,00 34,56 NÃO ELETROCOCLEOGRAFIA (ECOC) - BILATERAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 70,08 0,00 0,00 70,08 NÃO ELETROCORTICOGRAFIA INTRA-OPERATORIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 92,30 0,00 0,00 92,30 NÃO ELETROGLOTOGRAFIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 35,00 0,00 0,00 35,00 NÃO ELETRONEUROMIOGRAFIA DE FACE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 30,42 0,00 0,00 30,42 NÃO ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMII Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS E MMII Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO COMPLEMENTAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 29,48 0,00 0,00 29,48 NÃO ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO ESPECIAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 83,25 0,00 0,00 83,25 NÃO ELETRONEUROMIOGRAFIA GENITOPERINEAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 02,85 0,00 0,00 02,85 NÃO EMG C/ REGISTRO MOVIM. INVOLUNTARIO (TESTE DINAMICO ESCRITA; EST. FUNCIONAL TREMORES) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 52,72 0,00 0,00 52,72 NÃO EMG PARA MONITORACAO DE QUIMODENERVACAO (POR SESSAO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 98,29 0,00 0,00 98,29 NÃO Página 24 de /0/205

215 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS SISTEMA NERVOSO EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA UNICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO ESPECTOGRAFIA VOCAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 43,00 0,00 0,00 43,00 NÃO GUSTOMETRIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO IMPEDANCIOMETRIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,60 0,00 0,00 2,60 NÃO METODO DE PROETZ (POR SESSAO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,08 0,00 0,00 5,08 NÃO OTOEMISSOES ACUSTICAS PRODUTO DE DISTORCAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 30,00 0,00 0,00 30,00 NÃO PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM VIII PAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,03 0,00 0,00 24,03 NÃO PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 36,03 0,00 0,00 36,03 NÃO PESQUISA DO FENOMENO DE TULLIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,5 0,00 0,00 7,5 NÃO POLIGRAFIA DE RECEM-NASCIDO (MAIOR OU IGUAL 2 HORAS) - (PG/RN) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 86,25 0,00 0,00 86,25 NÃO POLISSONOGRAFIA DE NOITE INTEIRA (PSG) INCLUI POLISSONOGRAMAS Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 3,92 0,00 0,00 3,92 NÃO POLISSONOGRAFIA COM EEG DE NOITE INTEIRA Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 244,00 0,00 0,00 244,00 NÃO POLISSONOGRAMA COM TESTE DE CPAP NASAL Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 255,50 0,00 0,00 255,50 NÃO Página 25 de /0/205

216 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS SISTEMA NERVOSO POTENCIAL EVOCADO - P300 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 92,00 0,00 0,00 92,00 NÃO POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MEDIA LATENCIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 96,00 0,00 0,00 96,00 NÃO POTENCIAL EVOCADO CIRURGICO PARA LOCALIZACAO SENSORIAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 73,95 0,00 0,00 73,95 NÃO POTENCIAL EVOCADO GENITO-CORTICAL (PEGC) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 60,00 0,00 0,00 60,00 NÃO POTENCIAL EVOCADO MOTOR (PEM) - P/ MEMBRO OU SEGMENTO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO,87 0,00 0,00,87 NÃO POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS SUPERIORES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO POTENCIAL OCCIPITAL VISUAL E EVOCADO - BILATERAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO RINOMANOMETRIA COMPUTADORIZADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,08 0,00 0,00 40,08 NÃO RINOMANOMETRIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO TESTE DE LATENCIAS MULTIPLAS DE SONO (TLMS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,8 0,00 0,00 7,8 NÃO VIDEO-ELETROENCEFALOGRAFIA CONTINUA NAO INVASIVA - 24H- INTERNACAO Principal Ambos NÃO NÃO 555,57 50,76 47,69 05,02 NÃO Observações: ) Indicações de mapeamento cerebral: a) Epilepsias. b) Monitoramento continuo de ECG no bloco cirúrgico ou centro de tratamento intensivo para detecção precoce de crises convulsivas em beneficiários de alto risco. c) Análise topográfica e temporal de voltagens e dipolos de espículas na avaliação pré-cirúrgica de alguns tipos de epilepsia. d) Doenças cerebrovasculares quando outros testes como os exames de imagem e o ECG convencional se mostram inconclusivos. e) Para avaliação de demência e encefalopatia quando o diagnóstico permanece obscuro após avaliação clínica. 2) A Eletroneuromiografia inclui eletromiografia, velocidade de condução e teste de estímulos. Página 26 de /0/205

217 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS SISTEMA NERVOSO EXAMES OSTEO-MUSCULO-ARTICULARES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm AVALIACAO MUSCULAR P/ DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA ISOCINETICA-P/ ARTICULACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 48,77 0,00 0,00 48,77 NÃO CRONAXIMETRIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO CURVA I/T - MEDIDA DE LATENCIA DE NERVO PERIFERICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,4 0,00 0,00 3,4 NÃO EXAME MUSCULAR MANUAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,40 0,00 0,00 5,40 NÃO FUNCAO RESPIRATORIA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm DETERMINACAO DAS PRESSOES RESPIRATORIAS MAXIMAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,00 0,00 0,00 2,00 NÃO DETERMINACAO DOS VOLUMES PULMONARES POR DILUICAO DE GASES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,20 0,00 0,00 9,20 NÃO DETERMINACAO DOS VOLUMES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,20 0,00 0,00 9,20 NÃO MEDIDA DA DIFUSAO DO MONOXIDO DE CARBONO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 35,00 0,00 0,00 35,00 NÃO Página 27 de /0/205

218 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ELETROFISIOLÓGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS FUNCAO RESPIRATORIA MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATORIO (PEAK FLOW) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,06 0,00 0,00 2,06 NÃO MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO EXPIRATORIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,00 0,00 0,00 2,00 NÃO PROVA DE FUNCAO PULMONAR VENTILATORIA (ESPIROMETRIA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 57,07 0,00 0,00 57,07 NÃO RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS POR OSCILOMETRIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 44,63 0,00 0,00 44,63 NÃO RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS POR PLETISMOGRAFIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 44,63 0,00 0,00 44,63 NÃO ENDOSCOPICOS ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm AMNIOSCOPIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 8,00 0,00 8,00 NÃO BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 59,76 32,80 0,00 92,56 SIM BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA, ESCOVADO, LAVADO BRONCOALVEOLAR E PUNCAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 59,76 32,80 0,00 92,56 NÃO BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRONQUICO BILATERAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 30,26 8,40 0,00 48,66 NÃO Página 28 de /0/205

219 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ENDOSCOPICOS ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 42,80 35,50 0,00 78,30 NÃO COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA C/ OU S/ BIOPSIA E/OU CITOLOGIA BILIAR E PANCREATICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 693,95 300,00 0,00 993,95 SIM COLONOSCOPIA COM OU SEM BIOPSIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 27,72 43,52 0,00 27,24 NÃO ECOENDOSCOPIA ALTA Suplementar Ambos NÃO SIM 40,00 32,7 0,00 452,7 NÃO ECOENDOSCOPIA BAIXA Suplementar Ambos NÃO SIM 40,00 32,7 0,00 452,7 NÃO ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 94,35 0,00 5,55 NÃO LAPAROSCOPIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 44,84 4,00 0,00 555,84 SIM RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL (COM OU SEM BIOPSIA) Suplementar Ambos NÃO NÃO 30,00 5,20 0,00 8,20 NÃO RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 28,80 0,00 28,80 NÃO VIDEO-ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO-PALATINO COM OTICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 20,56 74,2 0,00 94,68 NÃO VIDEO-ENDOSCOPIA DO ESFINCTER VELO-PALATINO COM OTICA RIGIDA Suplementar Ambos NÃO NÃO 20,56 67,4 0,00 87,97 NÃO VIDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM OTICA FLEXIVEL Suplementar Ambos NÃO NÃO 7,93 76,30 0,00 94,23 NÃO VIDEO-ENDOSCOPIA NASO-SINUSAL COM OTICA RIGIDA Suplementar Ambos NÃO NÃO 7,93 68,78 0,00 86,7 NÃO Página 29 de /0/205

220 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ENDOSCOPICOS ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA VIDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCOPIO FLEXIVEL Suplementar Ambos NÃO NÃO 46,5 96, 0,00 42,62 NÃO VIDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCOPIO RIGIDO Suplementar Ambos NÃO NÃO 46,5 90,5 0,00 36,66 NÃO VIDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCOPIO FLEXIVEL Suplementar Ambos NÃO NÃO 24,20 72,54 0,00 96,74 NÃO VIDEO-FARINGO-LARINGOSCOPIA COM ENDOSCOPIO RIGIDO Suplementar Ambos NÃO NÃO 24,20 66,42 0,00 90,62 NÃO URETEROSCOPIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 42,80 5,46 0,00 94,26 NÃO ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIOPSIA E/OU CITOLOGIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 94,35 0,00 5,55 NÃO BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCOPICO Suplementar Ambos NÃO NÃO 20,88 8,40 0,00 239,28 SIM CECOSTOMIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 30,00 300,00 0,00 430,00 SIM CISTOENTEROSTOMIA COM COLOCACAO DE PROTESE OU DRENO Suplementar Ambos NÃO NÃO 365,43 273,00 0,00 638,43 SIM COLAGEM DE FISTULA POR VIA ENDOSCOPICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 62,00 86,00 0,00 48,00 SIM Página 220 de /0/205

221 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ENDOSCOPICOS ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA COLOCACAO DE CANULA SOB ORIENTACAO ENDOSCOPICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 62,00 00,00 0,00 62,00 SIM COLOCACAO DE PROTESES COLEDOCIANAS POR VIA ENDOSCOPICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 365,43 273,00 0,00 638,43 SIM DESCOMPRESSAO COLONICA POR COLONOSCOPIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 9,00 202,00 0,00 293,00 SIM DILATACAO DE ESTENOSE BRONQUICA (POR SESSAO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 85,38 20,00 0,00 205,38 NÃO DILATACAO INSTRUMENTAL ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO (P/SESSAO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 70,00 24,8 0,00 94,8 NÃO DIVERTICULECTOMIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 80,00 79,07 0,00 259,07 NÃO DRENAGEM CAVITARIA POR LAPAROSCOPIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 349,23 4,00 0,00 463,23 SIM ECOENDOSCOPIA COM PUNCAO POR AGULHA Suplementar Ambos NÃO SIM 82,00 566,0 0,00 748,0 NÃO ESCLEROSE DE VARIZES DE ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO (POR SESSAO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 00,00 3,06 0,00 23,06 NÃO ESTENOSTOMIA ENDOSCOPICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 80,00 25,00 0,00 205,00 SIM ESVAZIAMENTO DE LIQUIDO ASCITICO POR LAPAROSCOPIA Principal Ambos NÃO NÃO 349,23 4,00 0,00 463,23 SIM GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA Principal Ambos NÃO NÃO 22,00 25,00 0,00 247,00 SIM ENDOSCOPIA C/ HEMOSTASIA ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO- PATOLOGIA NAO-VARICOSA -(SESSAO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 70,00 52,00 0,00 222,00 SIM Página 22 de /0/205

222 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ENDOSCOPICOS ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA COLONOSCOPIA COM HEMOSTASIA DO COLON Suplementar Ambos NÃO NÃO 9,00 80,00 0,00 27,00 SIM HEMOSTASIAS POR LAPAROSCOPIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 349,23 4,00 0,00 463,23 SIM INTRODUCAO ENDOSCOPICA DE PROTESES ESOFAGEANAS Suplementar Ambos NÃO NÃO 38,00 25,00 0,00 63,00 NÃO JEJUNOSTOMIA ENDOSCOPICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 22,00 264,96 0,00 386,96 NÃO LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXERESE DE POLIPO/NODULO/PAPILOMA Suplementar Ambos NÃO NÃO 73,38 00,00 0,00 73,38 SIM LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXIVEL) Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 82,33 0,00 82,33 NÃO LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM DILATACAO DE ESTENOSE (POR SESSAO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 68,38 82,33 0,00 50,7 NÃO LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXERESE DE POLIPO/NODULO/PAPILOMA Suplementar Ambos NÃO NÃO 68,38 92,00 0,00 60,38 SIM LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO (TUBO RIGIDO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 70,93 0,00 70,93 NÃO LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO E BIOPSIA (TUBO RIGIDO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 70,93 0,00 70,93 NÃO LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO E BIOPSIA COM APARELHO FLEXIVEL Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 52,80 0,00 52,80 NÃO LIGADURA ELASTICA DO ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO (POR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 86,00 50,00 0,00 236,00 NÃO Página 222 de /0/205

223 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ENDOSCOPICOS ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA LISE DE BRIDAS POR LAPAROSCOPIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 349,23 4,00 0,00 463,23 SIM COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA COM PAPILOTOMIA (PARA RETIRADA DE CALCULOS OU DRENAGEM BILIAR) 693,95 42,75 0,00 06,70 SIM COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA COM PAPILOTOMIA PARA RETIRADA DE CALCULOS, COLOCACAO DE PROTESE OU DRENO BILIAR/PANCREATICO) 693,95 440,00 0,00 33,95 SIM PASSAGEM DE SONDAS POR ENDOSCOPIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 35,00 8,60 0,00 6,60 NÃO POLIPECTOMIA DO COLON (INDEPENDENTE DO N DE POLIPOS) Suplementar Ambos NÃO NÃO 84,78 200,00 0,00 284,78 NÃO POLIPECTOMIA ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO Suplementar Ambos NÃO NÃO 73,50 20,00 0,00 93,50 NÃO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO COLON Suplementar Ambos NÃO NÃO 85,00 0,63 0,00 95,63 NÃO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESOFAGO, ESTOMAGO E DUODENO Suplementar Ambos NÃO NÃO 42,00 0,63 0,00 52,63 NÃO TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESOFAGO E ESTOMAGO Suplementar Ambos NÃO NÃO 42,00 5,46 0,00 93,46 NÃO Atualizações: Descrição Item ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA C/ BIOPSIA E TESTE DE UREASE(PESQUISA H. PYLORI) Suplementar Ambos NÃO NÃO 57,20 96,0 0,00 53,30 NÃO Observações: ) Se durante um procedimento endoscópico diagnóstico for identificado condição patológica que resulte também na execução de um ato intervencionista terapêutico, os dois códigos serão remunerados integralmente. 2) Nos valores dos procedimentos intervencionistas eletivos, já estão incluídos os respectivos exames diagnósticos, não sendo portanto, pertinentes a sua cobrança. 3) Quando forem realizados dois ou mais procedimentos intervencionistas a valoração destes atos obedecerá as regras dos procedimentos múltiplos/seqüenciais. 4) Serão considerados pólipos para execução dos procedimentos e , bem como para cobrança da alça de polipectomia, apenas as lesões descritas como tal no anátomo-patológico que possuírem diâmetros maiores que 5 mm. 5) Se o procedimento de maior valor já contemplar a participação do anestesista, não será devida a cobrança concomitante dos procedimentos do subgrupo bloqueio anestésico de nervos e estímulos (3602XXX). 6) A participação do anestesista nas colonoscopias ( ) deverá ser remunerada pelo código Página 223 de /0/205

224 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ENDOSCOPICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm METIL HISTIDINA, DOSAGEM NO SORO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,43 0,00 0,00 9,43 NÃO NUCLEOTIDASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,74 0,00 0,00 6,74 NÃO ACETAMINOFEN Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,5 0,00 0,00 2,5 NÃO ACETIL COLINESTERASE, EM ERITROCITOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,40 0,00 0,00 5,40 NÃO ACETONA, DOSAGEM NO SORO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,40 0,00 0,00 3,40 NÃO ACIDO ASCORBICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,36 0,00 0,00 4,36 NÃO ACIDO BETA HIDROXIBUTIRICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,74 0,00 0,00 6,74 NÃO ACIDO FOLICO, DOSAGEM NOS ERITROCITOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,70 0,00 0,00 5,70 NÃO ACIDO GLIOXILICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,94 0,00 0,00 7,94 NÃO ACIDO LACTICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO ACIDO OROTICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 264,90 0,00 0,00 264,90 NÃO Página 224 de /0/205

225 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA ACIDO OXALICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,70 0,00 0,00 2,70 NÃO ACIDO PIRUVICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO ACIDO SIALICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO ACIDO URICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO ACIDO VALPROICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,00 0,00 0,00 8,00 NÃO ACIDOS BILIARES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,00 0,00 0,00 8,00 NÃO ACIDOS GRAXOS LIVRES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,5 0,00 0,00 2,5 NÃO ACIDOS ORGANICOS (PERFIL QUANTITATIVO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 257,60 0,00 0,00 257,60 NÃO ACILCARNITINAS (PERFIL QUALITATIVO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,40 0,00 0,00 22,40 NÃO ACILCARNITINAS (PERFIL QUANTITATIVO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 329,0 0,00 0,00 329,0 NÃO ALBUMINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO ALDOLASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO ALFA ANTITRIPSINA, DOSAGEM NO SORO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,00 0,00 0,00 6,00 NÃO Página 225 de /0/205

226 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA ALFA GLICOPROTEINA ACIDA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,00 0,00 0,00 6,00 NÃO ALFA 2 MACROGLOBULINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,00 0,00 0,00 6,00 NÃO ALUMINIO, DOSAGEM NO SORO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,50 0,00 0,00 22,50 NÃO AMILASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,36 0,00 0,00 3,36 NÃO AMINOACIDOS, FRACIONAMENTO E QUANTIFICACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 59,90 0,00 0,00 59,90 NÃO AMIODARONA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 39,50 0,00 0,00 39,50 NÃO AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,50 0,00 0,00 3,50 NÃO AMONIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO ANFETAMINAS, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,50 0,00 0,00 22,50 NÃO ANTIBIOTICOS, DOSAGEM NO SORO - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,90 0,00 0,00 3,90 NÃO APOLIPOPROTEINA A Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,70 0,00 0,00 9,70 NÃO APOLIPOPROTEINA B Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,70 0,00 0,00 9,70 NÃO BARBITURATOS, ANTIDEPRESSIVOS TRICICLICOS - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,70 0,00 0,00 5,70 NÃO Página 226 de /0/205

227 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA BETA-GLICURONIDASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,08 0,00 0,00 4,08 NÃO BILIRRUBINA TOTAL DIRETA E INDIRETA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,95 0,00 0,00 2,95 NÃO CALCIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO CALCIO IONICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO CAPACIDADE DE FIXACAO DO FERRO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO CARBAMAZEPINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,00 0,00 0,00 8,00 NÃO CARNITINA LIVRE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 34,00 0,00 0,00 34,00 NÃO CARNITINA TOTAL E FRACOES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,40 0,00 0,00 22,40 NÃO CAROTENO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO CERULOPLASMINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,00 0,00 0,00 6,00 NÃO CICLOSPORINA, METROTREXATE - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 58,6 0,00 0,00 58,6 NÃO CLEARANCE DE ACIDO URICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,95 0,00 0,00 3,95 NÃO CLEARANCE DE CREATININA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,95 0,00 0,00 3,95 NÃO Página 227 de /0/205

228 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA CLEARANCE DE FOSFATO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,95 0,00 0,00 3,95 NÃO CLEARANCE DE UREIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,95 0,00 0,00 3,95 NÃO CLEARANCE OSMOLAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,95 0,00 0,00 3,95 NÃO CLOMIPRAMINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,5 0,00 0,00 2,5 NÃO CLORO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO COBRE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,5 0,00 0,00 2,5 NÃO COCAINA, TRIAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,90 0,00 0,00 8,90 NÃO TETRAHIDROCANNABINOL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,80 0,00 0,00 6,80 NÃO COLESTEROL (HDL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO COLESTEROL (LDL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,95 0,00 0,00 3,95 NÃO COLESTEROL TOTAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,65 0,00 0,00 2,65 NÃO COTININA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,70 0,00 0,00 7,70 NÃO CREATINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO Página 228 de /0/205

229 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA CREATININA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,65 0,00 0,00 2,65 NÃO CREATINOFOSFOQUINASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,50 0,00 0,00 7,50 NÃO CREATINOFOSFOQUINASE - CK MASSA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,30 0,00 0,00 24,30 NÃO CREATINOFOSFOQUINASE - FRACAO MB Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,00 0,00 0,00 5,00 NÃO CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS (PERFIL QUALITATIVO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,95 0,00 0,00 9,95 NÃO CURVA GLICEMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,75 0,00 0,00 9,75 NÃO CURVA GLICEMICA CLASSICA (5 DOSAGENS) -ORAL / ENDOVENOSA (INCLUI SCALP E SORO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO,25 0,00 0,00,25 NÃO DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTIRICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO DESIDROGENASE GLUTAMICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO DESIDROGENASE ISOCITRICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO DESIDROGENASE LATICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO DESIDROGENASE LATICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,5 0,00 0,00 2,5 NÃO DIAZEPAN E SIMILARES (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,50 0,00 0,00 22,50 NÃO Página 229 de /0/205

230 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA DIGITOXINA OU DIGOXINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,65 0,00 0,00 5,65 NÃO ELETROFORESE DE PROTEINAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,00 0,00 0,00 6,00 NÃO ELETROFORESE DE GLICOPROTEINAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,00 0,00 0,00 6,00 NÃO ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,00 0,00 0,00 6,00 NÃO ENOLASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 36,50 0,00 0,00 36,50 NÃO ETOSUXIMIDA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,50 0,00 0,00 22,50 NÃO FENILALANINA, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,90 0,00 0,00 3,90 NÃO FENITOINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,50 0,00 0,00 22,50 NÃO FENOBARBITAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,50 0,00 0,00 22,50 NÃO FERRO SERICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,5 0,00 0,00 3,5 NÃO FORMALDEIDO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO FOSFATASE ACIDA - FRACAO PROSTATICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,30 0,00 0,00 3,30 NÃO FOSFATASE ACIDA TOTAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,70 0,00 0,00 2,70 NÃO Página 230 de /0/205

231 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA FOSFATASE ALCALINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,63 0,00 0,00 3,63 NÃO FOSFATASE ALCALINA C/ FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,30 0,00 0,00 24,30 NÃO FOSFATASE ALCALINA FRACAO OSSEA - ELISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,30 0,00 0,00 24,30 NÃO FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTAVEL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO FOSFOLIPIDIOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO FOSFORO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO FOSFORO, PROVA DE REABSORCAO TUBULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO FRUTOSAMINAS (PROTEINAS GLICOSILADAS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,75 0,00 0,00 6,75 NÃO FRUTOSE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,35 0,00 0,00 3,35 NÃO GALACTOSE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO GALACTOSE - FOSFATOURIDIL TRANSFERASE, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 35,20 0,00 0,00 35,20 NÃO GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE - GAMA GT Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,60 0,00 0,00 3,60 NÃO GASOMETRIA (PH, PCO2, SA, 02, EXCESSO BASE ) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,70 0,00 0,00 5,70 NÃO Página 23 de /0/205

232 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA GASOMETRIA HB HT NA K CL CA GLICOSE LACTATO(QUANDO EFETUADO NO GASOMETRO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,90 0,00 0,00 5,90 NÃO GLICEMIA APOS SOBRECARGA C/ DEXTROSOL OU GLICOSE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO GLICOSE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,65 0,00 0,00 2,65 NÃO GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE (GGFD) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO HAPTOGLOBINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,00 0,00 0,00 6,00 NÃO HEMOGLOBINA GLICOSILADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,90 0,00 0,00 7,90 NÃO HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,60 0,00 0,00 3,60 NÃO HEXOSAMINIDASE A Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 02,50 0,00 0,00 02,50 NÃO HIDROXIPROLINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,35 0,00 0,00 6,35 NÃO HOMOCISTEINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 32,50 0,00 0,00 32,50 NÃO IMIPRAMINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,30 0,00 0,00 24,30 NÃO ISOENZIMAS DA AMILASE OU ALFA AMILASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,30 0,00 0,00 24,30 NÃO ISOMERASE FOSFOHEXOSE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,85 0,00 0,00 4,85 NÃO Página 232 de /0/205

233 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA ISONIAZIDA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,45 0,00 0,00 9,45 NÃO LACTOSE, TESTE DE TOLERANCIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,05 0,00 0,00 6,05 NÃO LEUCINO AMINOPEPTIDASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,60 0,00 0,00 3,60 NÃO LIDOCAINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,50 0,00 0,00 3,50 NÃO LIPASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,95 0,00 0,00 2,95 NÃO LIPASE LIPOPROTEICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,95 0,00 0,00 7,95 NÃO LIPOPROTEINA (A) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,95 0,00 0,00 7,95 NÃO LITIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,60 0,00 0,00 3,60 NÃO PORFIRINAS QUANTITATIVAS ( CADA ) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,50 0,00 0,00 5,50 NÃO MAGNESIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO MIOGLOBINA, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,5 0,00 0,00 2,5 NÃO NITROGENIO AMONIACAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,35 0,00 0,00 6,35 NÃO NITROGENIO TOTAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,35 0,00 0,00 6,35 NÃO Página 233 de /0/205

234 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA OSMOLALIDADE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,70 0,00 0,00 3,70 NÃO OXCARBAZEPINA, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,20 0,00 0,00 9,20 NÃO PIRUVATO QUINASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,76 0,00 0,00 5,76 NÃO POTASSIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO PRE ALBUMINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,5 0,00 0,00 2,5 NÃO PRIMIDONA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,00 0,00 0,00 8,00 NÃO PROCAINAMIDA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,5 0,00 0,00 2,5 NÃO PROPANOLOL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,5 0,00 0,00 2,5 NÃO PROTEINA LIGADORA DO RETINOL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 29,90 0,00 0,00 29,90 NÃO PROTEINAS TOTAIS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,65 0,00 0,00 2,65 NÃO PROTEINAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,0 0,00 0,00 3,0 NÃO QUINIDINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,5 0,00 0,00 2,5 NÃO RESERVA ALCALINA ( BICARBONATO ) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO Página 234 de /0/205

235 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA SACAROSE, TESTE DE TOLERANCIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,05 0,00 0,00 6,05 NÃO SODIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO SUCCINIL ACETONA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 20,70 0,00 0,00 20,70 NÃO SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA (% DE ACETILACAO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,73 0,00 0,00 7,73 NÃO TACROLIMUS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,00 0,00 0,00 7,00 NÃO TALIO, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,30 0,00 0,00 24,30 NÃO TEOFILINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,30 0,00 0,00 24,30 NÃO TESTE DE TOLERANCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS (ATE 6 DOSAGENS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,4 0,00 0,00 24,4 NÃO TIROSINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,30 0,00 0,00 24,30 NÃO TRANSAMINASE OXALACETICA(AMINO TRANSFERASE ASPARTATO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,36 0,00 0,00 3,36 NÃO TRANSAMINASE PIRUVICA (AMINO TRANSFERASE DE ALANINA ) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,36 0,00 0,00 3,36 NÃO TRANSFERRINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO TRIAZOLAN Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 36,50 0,00 0,00 36,50 NÃO Página 235 de /0/205

236 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA TRIGLICERIDEOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,60 0,00 0,00 3,60 NÃO TRIMIPRAMINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,30 0,00 0,00 24,30 NÃO TRIPSINA IMUNO-REATIVA (IRT) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,90 0,00 0,00 3,90 NÃO TROPONINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,30 0,00 0,00 24,30 NÃO UREIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO UROBILINOGENIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO VITAMINA A, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,76 0,00 0,00 5,76 NÃO VITAMINA E Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,76 0,00 0,00 5,76 NÃO XILOSE, TESTE DE ABSORCAO A Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,20 0,00 0,00 9,20 NÃO LIPIDIOS TOTAIS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO MALTOSE, TESTE DE TOLERENCIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,05 0,00 0,00 6,05 NÃO MUCOPROTEINAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,40 0,00 0,00 3,40 NÃO COLESTEROL (VLDL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,65 0,00 0,00 2,65 NÃO Página 236 de /0/205

237 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOQUÍMICA ARILSULFATASE A Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 44,00 0,00 0,00 44,00 NÃO BETA CAROTENO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 45,00 0,00 0,00 45,00 NÃO CISTATINA C Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 78,00 0,00 0,00 78,00 NÃO C-TELOPEPTIDEO (CTX) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 64,00 0,00 0,00 64,00 NÃO GLUTADIONA PEROXIDASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 50,00 0,00 0,00 50,00 NÃO N-TELOPEPTIDEO (NTX) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 85,55 0,00 0,00 85,55 NÃO SERTRALINA, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 04,40 0,00 0,00 04,40 NÃO VITAMINA D 25 HIDROXI, PESQUISA E/OU DOSAGEM (VITAMINA D3) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,59 0,00 0,00 6,59 NÃO COPROLOGIA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ALFA - ANTITRIPSINA (FEZES)) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,40 0,00 0,00 3,40 NÃO ANAL SWAB, PESQUISA DE OXIURUS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,05 0,00 0,00 2,05 NÃO COPROLOGICO FUNCIONAL (CARACTERES,PH,DIGESTIBILIDADE, Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,60 0,00 0,00 6,60 NÃO Página 237 de /0/205

238 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL COPROLOGIA COPROLOGICO FUNCIONAL (CARACTERES,PH,DIGESTIBILIDADE, AMONIA,ACIDOS ORGANICOS E INTERPRETACAO) EOSINOFILOS - PESQUISA NAS FEZES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,05 0,00 0,00 2,05 NÃO GORDURA FECAL, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO HEMATOXILINA FERRICA, PESQUISA DE PROTOZOARIOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,05 0,00 0,00 2,05 NÃO IDENTIFICACAO DE HELMINTOS, EXAMES DE FRAGMENTOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,05 0,00 0,00 2,05 NÃO LARVAS (FEZES), PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO LEUCOCITOS E HEMACEAS, PESQUISA NAS FEZES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,05 0,00 0,00 2,05 NÃO LEVEDURAS, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,05 0,00 0,00 2,05 NÃO PARASITOLOGICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,49 0,00 0,00 3,49 NÃO PARASITOLOGICO - COLETA MULTIPLA - COM FORNECIMENTO LIQ. CONSERVANTE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,49 0,00 0,00 3,49 NÃO SANGUE OCULTO, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,59 0,00 0,00 5,59 NÃO SHISTOSSOMA, PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APOS BIOPSIA RETAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,59 0,00 0,00 5,59 NÃO SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,69 0,00 0,00 2,69 NÃO Página 238 de /0/205

239 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL COPROLOGIA TRIPSINA, PROVA DE (DIGESTAO DA GELATINA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,25 0,00 0,00 2,25 NÃO ESTEATOCRITO, TRIAGEM PARA GORDURA FECAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO ESTERCOBILINOGENIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,40 0,00 0,00 3,40 NÃO HEMATOLOGIA LABORATORIAL Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ANTICOAGULANTE LUPICO, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,95 0,00 0,00 2,95 NÃO ANTICORPO ANTI A E ANTI B Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,60 0,00 0,00 6,60 NÃO ANTICORPOS ANTI PLAQUETARIOS, CITOMETRIA DE FLUXO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 36,50 0,00 0,00 36,50 NÃO ANTICORPOS IRREGULARES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 20,25 0,00 0,00 20,25 NÃO ANTICORPOS IRREGULARES, PESQUISA (MEIO SALINO A TEMP. AMBIENTE E 37 E TESTE INDIRETO DE COOMBS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,60 0,00 0,00 6,60 NÃO ANTITROMBINA III - DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 26,60 0,00 0,00 26,60 NÃO ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGENIO (TPA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO Página 239 de /0/205

240 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL C D...(ANTIGENO DE DIF. CELULAR, CADA DETERMINACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 27,5 0,00 0,00 27,5 NÃO CITOQUIMICA P/ CLASSIFICAR LEUCEMIA: ESTERASE, FOSFATASE LEUCOCITARIA, PAS, PEROXIDASE OU SB ETC) - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,50 0,00 0,00 0,50 NÃO CELULAS LE, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,50 0,00 0,00 3,50 NÃO COOMBS DIRETO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO ENZIMAS ERITROCITARIAS (ADENILATOQUINASE, DESIDROGENASE LACTICA, FOSFOFRUCTOQUINASE, FOSFOGLICERATO QUINASE, GLICERALDEIDO, 3-FOSFATO DESIDR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,48 0,00 0,00 6,48 NÃO ERITROGRAMA( ERITROCITOS, HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO ) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO FALCIZACAO, TESTE DE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,75 0,00 0,00 2,75 NÃO FATOR 4 PLAQUETARIO, DOSAGENS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,72 0,00 0,00 2,72 NÃO FATOR II - DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO FATOR IX - DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,72 0,00 0,00 2,72 NÃO FATOR V- DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO FATOR VIII - DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,72 0,00 0,00 2,72 NÃO Página 240 de /0/205

241 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL FATOR VIII - DOSAGEM DO ANTIGENO (VON WILLEBRAND) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,72 0,00 0,00 2,72 NÃO FATOR VIII - DOSAGEM DO INIBIDOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,72 0,00 0,00 2,72 NÃO FATOR X - DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,72 0,00 0,00 2,72 NÃO FATOR XI - DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO FATOR XII - DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO FATOR XIII - PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR(ANTI RHO(D) ANTI RH(C) ANTI RH(E) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 23,80 0,00 0,00 23,80 NÃO FIBRINOGENIO - TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,60 0,00 0,00 4,60 NÃO FILARIA - PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,75 0,00 0,00 2,75 NÃO GRUPO ABO, CLASSIFICACAO REVERSA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,72 0,00 0,00 4,72 NÃO GRUPO SANGUINEO ABO E FATOR RHO (INCLUI DU) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO HAM, TESTE DE ( HEMOLISE ACIDA ) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO HEINZ - PESQUISA DE CORPUSCULOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,05 0,00 0,00 2,05 NÃO Página 24 de /0/205

242 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL HEMACIAS FETAIS - PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,75 0,00 0,00 2,75 NÃO HEMATOCRITO, DETERMINACAO DO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,05 0,00 0,00 2,05 NÃO HEMOGLOBINA, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO HEMOGLOBINA - ELETROFORESE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,90 0,00 0,00 5,90 NÃO HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,07 0,00 0,00 5,07 NÃO HEMOSSEDIMENTACAO (VHS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,75 0,00 0,00 2,75 NÃO HEMOSSIDERINA (SIDEROCITOS) NO SANGUE E URINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,75 0,00 0,00 2,75 NÃO HEPARINA, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,0 0,00 0,00 9,0 NÃO INIBIDOR DO TPA ( PAI) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 95,20 0,00 0,00 95,20 NÃO LEUCOCITOS, CONTAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO LEUCOGRAMA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO META-HEMOGLOBINA - DETERMINACAO DA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,95 0,00 0,00 4,95 NÃO PLAQUETAS, CONTAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,30 0,00 0,00 2,30 NÃO Página 242 de /0/205

243 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL PLAQUETAS - TESTE DE AGREGACAO (POR AGENTE AGREGANTE) - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,60 0,00 0,00 40,60 NÃO PLASMINOGENIO - DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 59,00 0,00 0,00 59,00 NÃO PLASMODIO, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO MEDULA OSSEA - ASPIRACAO P/ MIELOGRAMA OU MICROBIOLOGICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 38,66 0,00 0,00 38,66 NÃO PRODUTOS DE DEGRADACAO FIBRINA, QUALITATIVO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 36,80 0,00 0,00 36,80 NÃO PROTEINA C, COAGULACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,60 0,00 0,00 40,60 NÃO PROTEINA S, TESTE FUNCIONAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 59,00 0,00 0,00 59,00 NÃO PROTOPORFIRINA ERITROCITARIA LIVRE - ZINCO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,5 0,00 0,00 9,5 NÃO PROVA DO LACO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,75 0,00 0,00 2,75 NÃO RESISTENCIA GLOBULAR, CURVA DE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,05 0,00 0,00 2,05 NÃO RETICULOCITOS - CONTAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,75 0,00 0,00 2,75 NÃO RETRACAO DO COAGULO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,05 0,00 0,00 2,05 NÃO RISTOCETINA - CO -FATOR, TESTE FUNCIONAL, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 68,20 0,00 0,00 68,20 NÃO Página 243 de /0/205

244 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL TEMPO DE COAGULACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,05 0,00 0,00 2,05 NÃO TEMPO DE PROTROMBINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,75 0,00 0,00 2,75 NÃO TEMPO DE REPTILASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4, 0,00 0,00 4, NÃO TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,5 0,00 0,00 4,5 NÃO TEMPO DE TROMBINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,60 0,00 0,00 3,60 NÃO TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,60 0,00 0,00 3,60 NÃO TRIPANOSSOMA - PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,75 0,00 0,00 2,75 NÃO TROMBOELASTOGRAMA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,32 0,00 0,00 22,32 NÃO ALFA -2 - ANTIPLASMINA, TESTE FUNCIONAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 60,8 0,00 0,00 60,8 NÃO ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 60,00 0,00 0,00 60,00 NÃO FATOR VII - DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,72 0,00 0,00 2,72 NÃO FATOR XIII - DOSAGEM, TESTE FUNCIONAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 36,80 0,00 0,00 36,80 NÃO IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENCA RESIDUAL MINIMA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 226,20 0,00 0,00 226,20 NÃO Página 244 de /0/205

245 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL IMUNIFENOTIPAGEM P/ HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOTURNA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 98,84 0,00 0,00 98,84 NÃO IMUNOFENOTIPAGEM P/ LEUCEMIAS AGUDAS / SINDROME MIELODISPLASICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 450,93 0,00 0,00 450,93 NÃO IMUNOFENOTIPAGEM P/ARA LINFOMA NAO HODGKIN/SINDR. LINFOPROLIFERATIVA CRONICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO IMUNOFENOTIPAGEM PARA PERFIL IMUNE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO INIBIDOR DO FATOR IX, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 85,80 0,00 0,00 85,80 NÃO INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA, TRIAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 84,90 0,00 0,00 84,90 NÃO PROTEINA S LIVRE, (DA COAGULACAO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 00,00 0,00 0,00 00,00 NÃO HEMOGLOBINA, INSTABILIDADE A 37 GRAUS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,75 0,00 0,00 2,75 NÃO HEMOGLOBINA, SOLUBILIDADE (HBS E HBD) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,64 0,00 0,00 5,64 NÃO SULFO-HEMOGLOBINA, DETERMINACAO DA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,75 0,00 0,00 2,75 NÃO MIELOGRAMA Suplementar Ambos NÃO NÃO 29,8 0,00 0,00 29,8 NÃO COOMBS INDIRETO (INCLUI QUANTITATIVO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,90 0,00 0,00 4,90 NÃO DIMERO D Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 62,88 0,00 0,00 62,88 NÃO Página 245 de /0/205

246 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL HEMATOLOGIA LABORATORIAL COAGULOGRAMA (TS, TC, PROVA DO LACO, RETRACAO DO COAGULO, CONTAGEM DE PLAQUETAS, TEMPO DE PROTOMBINA, TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVAD Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,05 0,00 0,00 0,05 NÃO ENZIMAS ERITROCITARIAS, RASTREIO PARA DEFICIENCIA DE (GLICOSE 6 FOSFATO DESIDROGENASE E PIRUVATO QUINASE) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,40 0,00 0,00 8,40 NÃO FATOR III - DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO HEMOGLOBINA A2, CROMATOGRAFIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,20 0,00 0,00 9,20 NÃO HEMOGLOBINA A2, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO HEMOGLOBINA S (SCREENING NEONATAL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,95 0,00 0,00 4,95 NÃO HEMOGLOBINA FETAL - DOSAGEM POR DESNATURACAO ALCALINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO,47 0,00 0,00,47 NÃO HEMOLISE POR SACAROSE, TESTE DE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,95 0,00 0,00 2,95 NÃO PRODUTOS DE DEGRADACAO FIBRINA, QUANTITATIVO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,50 0,00 0,00 28,50 NÃO ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ,25 - DIHIDROXI VITAMINA D Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 39,0 0,00 0,00 39,0 NÃO Página 246 de /0/205

247 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL CETOGENICOS (7-CGS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO CETOGENICOS, CROMATOGRAFIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,0 0,00 0,00 7,0 NÃO CETOSTEROIDES ( 7-CTS ) - CROMATOGRAFIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,65 0,00 0,00 0,65 NÃO CETOSTEROIDES - RELACAO ALFA / BETA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,5 0,00 0,00 6,5 NÃO CETOSTEROIDES TOTAIS ( 7-CTS ) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,5 0,00 0,00 6,5 NÃO HIDROXIPREGNENOLONA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 79,80 0,00 0,00 79,80 NÃO ACIDO-5-HIDROXI INDOL ACETICO, DOSAGEM NA URINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,0 0,00 0,00 7,0 NÃO ACIDO HOMO VANILICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,50 0,00 0,00 6,50 NÃO AMP-CICLICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,00 0,00 0,00 2,00 NÃO CORTISOL LIVRE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,95 0,00 0,00 22,95 NÃO CURVA GLICEMICA (6 DOSAGENS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,95 0,00 0,00 6,95 NÃO CURVA INSULINICA (6 DOSAGENS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 34,80 0,00 0,00 34,80 NÃO DOSAGEM DE RECEPTOR DE PROGESTERONA OU DE ESTROGENIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 69,25 0,00 0,00 69,25 NÃO Página 247 de /0/205

248 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 39,0 0,00 0,00 39,0 NÃO ERITROPOIETINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,05 0,00 0,00 40,05 NÃO GAD-AB-ANTIDESCARBOXILASE DO ACIDO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 49,90 0,00 0,00 49,90 NÃO GLUCAGON, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,95 0,00 0,00 6,95 NÃO HORMONIO ANTIDIURETICO (VASOPRESSINA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,95 0,00 0,00 6,95 NÃO IGF BP3 (PROTEINA LOGADORA DOS FATORES DE CRESCIMENTO INSULIN-LIKE ) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 39,0 0,00 0,00 39,0 NÃO LEPTINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,29 0,00 0,00 3,29 NÃO N - TELOPEPTIDEO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 49,90 0,00 0,00 49,90 NÃO PARATORMONIO - MOLECULA INTACTA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,05 0,00 0,00 40,05 NÃO PIRIDINOLINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,29 0,00 0,00 3,29 NÃO PREGNANDIOL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,00 0,00 0,00 2,00 NÃO PREGNANTRIOL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,00 0,00 0,00 2,00 NÃO PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO FSH SEM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,60 0,00 0,00 5,60 NÃO Página 248 de /0/205

249 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL ENDOCRINOLOGIA LABORATORIAL PROVA DO LH-RH, DOSAGEM DO LH SEM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,60 0,00 0,00 5,60 NÃO PROVA DO TRH-HPR: DOSAGEM DO HPR SEM FORNECIMENTO DE MATERIAL -CADA AMOSTRA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,95 0,00 0,00 9,95 NÃO PROVA DO TRH-TSH:DOSAGEM DO TSH SEM FORNECIMENTO DE MATERIAL-CADA AMOSTRA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,95 0,00 0,00 9,95 NÃO PROVA PARA DIABETE INSIPIDO (RESTRICAO HIDRICA NACL 3% VASOPRESSINA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,0 0,00 0,00 6,0 NÃO BIG-PROLACTINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 38,00 0,00 0,00 38,00 NÃO BNP - PEPTIDEO NATRIURETICO DO TIPO B Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 57,50 0,00 0,00 57,50 NÃO CRH - HORMONIO LIBERADOR DA CORTICOTROPINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 33,45 0,00 0,00 33,45 NÃO PEPTIDEO INTESTINAL VASOATIVO (VIP) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 85,55 0,00 0,00 85,55 NÃO SEROTONINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,00 0,00 0,00 5,00 NÃO DESOXICORTICOSTERONA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 45,0 0,00 0,00 45,0 NÃO IMUNOLOGIA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm Página 249 de /0/205

250 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA ADENOVIRUS, IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,25 0,00 0,00 2,25 NÃO ADENOVIRUS, IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,25 0,00 0,00 2,25 NÃO AMEBIASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,0 0,00 0,00 6,0 NÃO ANTI CANDIDA - IGG E IGM (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,66 0,00 0,00 9,66 NÃO ANTI-ACTINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 37,40 0,00 0,00 37,40 NÃO ANTI-DNA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,84 0,00 0,00 5,84 NÃO ANTI-JO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,60 0,00 0,00 0,60 NÃO ANTI-LA/SSB Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,55 0,00 0,00 8,55 NÃO ANTI-LKM- Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,50 0,00 0,00 8,50 NÃO ANTI-RNP Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,6 0,00 0,00 7,6 NÃO ANTI-RO / SSA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO ANTI-SM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,6 0,00 0,00 7,6 NÃO ANTI-CARDIOLIPINA - IGA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,20 0,00 0,00 8,20 NÃO Página 250 de /0/205

251 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA ANTI-CARDIOLIPINA - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,30 0,00 0,00 3,30 NÃO ANTI-CARDIOLIPINA - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,20 0,00 0,00 8,20 NÃO ANTICENTROMERO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,70 0,00 0,00 6,70 NÃO ANTICORPO ANTI DNASE B Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO ANTICORPO ANTI-HORMONIO DO CRESCIMENTO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 60,00 0,00 0,00 60,00 NÃO ANTICORPOS ANTI VIRUS DA HEPATITE E ( TOTAL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,50 0,00 0,00 24,50 NÃO ANTICORPOS ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,20 0,00 0,00 2,20 NÃO ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,30 0,00 0,00 3,30 NÃO ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A, IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,20 0,00 0,00 8,20 NÃO ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,30 0,00 0,00 3,30 NÃO ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B, IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,20 0,00 0,00 8,20 NÃO ANTICORPOS ANTIENDOMISIO - IGG - IGM, IGA - (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,58 0,00 0,00 9,58 NÃO ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, PESQUISAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO Página 25 de /0/205

252 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, TITULAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,80 0,00 0,00 6,80 NÃO ANTICORTEX SUPRA-RENAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 29,90 0,00 0,00 29,90 NÃO ANTIESCLERODERMA (SCL 70) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,00 0,00 0,00 2,00 NÃO ANTIGLIADINA (GLUTEN) - IGA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,80 0,00 0,00 6,80 NÃO ANTIGLIADINA (GLUTEN) - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,80 0,00 0,00 6,80 NÃO ANTIGLIADINA (GLUTEN) - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,80 0,00 0,00 6,80 NÃO ANTIMEMBRANA BASAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,80 0,00 0,00 6,80 NÃO ANTIMICROSSOMAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,20 0,00 0,00 8,20 NÃO ANTIMITICONDRIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,80 0,00 0,00 6,80 NÃO ANTIMITICONDRIA, M2 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,00 0,00 0,00 8,00 NÃO ANTIMUSCULO CARDIACO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,00 0,00 0,00 9,00 NÃO ANTIMUSCULO ESTRIADO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,80 0,00 0,00 6,80 NÃO ANTIMUSCULO LISO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,00 0,00 0,00 9,00 NÃO Página 252 de /0/205

253 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA ANTINEUTROFILOS (ANCA) C Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,20 0,00 0,00 8,20 NÃO ANTINEUTROFILOS (ANCA) P Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,20 0,00 0,00 8,20 NÃO ANTIPARIETAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,60 0,00 0,00 0,60 NÃO ANTIPEROXIDASE TIROIDEANA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 20,75 0,00 0,00 20,75 NÃO ASLO (ANTIESTREPTOLISINA) - DETERMINACAO QUANTITATIVA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,30 0,00 0,00 5,30 NÃO ASPERGILUS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,20 0,00 0,00 9,20 NÃO AVIDEZ DE IGG P/ TOXOPLASMOSE, CITOMEGALIA, RUBEOLA, EB E OUTROS - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,50 0,00 0,00 24,50 NÃO BETA 2 MICROGLOBULINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO BETA-2 -GLICOPROTEINA (B2-GP) IGG IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 29,44 0,00 0,00 29,44 NÃO BIOTINIDASE, ATIVIDADE DA, QUALITATIVO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,35 0,00 0,00 5,35 NÃO BLASTOMICOSE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,30 0,00 0,00 5,30 NÃO BRUCELA - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,30 0,00 0,00 5,30 NÃO BRUCELA - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,42 0,00 0,00 6,42 NÃO Página 253 de /0/205

254 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA BRUCELA, PROVA RAPIDA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,45 0,00 0,00 3,45 NÃO C Q Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,50 0,00 0,00 24,50 NÃO C 2 Q Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 64,50 0,00 0,00 64,50 NÃO C 3 PROATIVADOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,50 0,00 0,00 24,50 NÃO C 3 A (FATOR B) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,80 0,00 0,00 9,80 NÃO CA 50 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,22 0,00 0,00 28,22 NÃO CA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,22 0,00 0,00 28,22 NÃO CA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 80,08 0,00 0,00 80,08 NÃO CAXUMBA, IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,22 0,00 0,00 28,22 NÃO CAXUMBA, IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 29,93 0,00 0,00 29,93 NÃO CHAGAS, IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO CHAGAS, IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,83 0,00 0,00 2,83 NÃO CHLAMYDIA - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,80 0,00 0,00 0,80 NÃO Página 254 de /0/205

255 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA CHLAMYDIA - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,80 0,00 0,00 0,80 NÃO CISTICERCOSE, AC Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,42 0,00 0,00 6,42 NÃO CITOMEGALOVIRUS - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,90 0,00 0,00 2,90 NÃO CITOMEGALOVIRUS - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO,58 0,00 0,00,58 NÃO CLOSTRIDIUM DIFFICILE, TOXINA A Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,54 0,00 0,00 4,54 NÃO COMPLEMENTO C 2 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,50 0,00 0,00 24,50 NÃO COMPLEMENTO C 3 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,62 0,00 0,00 8,62 NÃO COMPLEMENTO C 4 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,50 0,00 0,00 7,50 NÃO COMPLEMENTO C 5 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,50 0,00 0,00 24,50 NÃO COMPLEMENTO CH-00 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,50 0,00 0,00 0,50 NÃO COMPLEMENTO CH-50 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, PESQUISA - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,85 0,00 0,00 2,85 NÃO CRIO-AGLUTININA, GLOBULINA, DOSAGEM - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,50 0,00 0,00 7,50 NÃO Página 255 de /0/205

256 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA CROSS MATCH (PROVA CRUZADA DE HISTOCOMPATIBILIDADE P/ TRANSPLANTE RENAL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 37,67 0,00 0,00 37,67 NÃO CULTURA OU ESTIMULACAO DOS LINFOCITOS IN VITRO POR CONCANAVALINA, PHA OU POKWEED Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 36,50 0,00 0,00 36,50 NÃO DENGUE - IGG E IGM (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,99 0,00 0,00 6,99 NÃO ECHOVIRUS (PAINEL) SOROLOGIA PARA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 44,7 0,00 0,00 44,7 NÃO EQUINOCOCOSE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,85 0,00 0,00 2,85 NÃO EQUINOCOCOSE, IDR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,55 0,00 0,00 6,55 NÃO ESPOROTRICOSE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,95 0,00 0,00 7,95 NÃO ESPOROTRIQUINA, IDR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,85 0,00 0,00 2,85 NÃO FATOR ANTINUCLEO (FAN) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,50 0,00 0,00 7,50 NÃO FATOR REUMATOIDE, TESTE DO LATEX Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,40 0,00 0,00 3,40 NÃO FILARIA, SOROLOGIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,65 0,00 0,00 6,65 NÃO GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 47,00 0,00 0,00 47,00 NÃO GIARDIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,20 0,00 0,00 9,20 NÃO Página 256 de /0/205

257 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA HELICOBACTER PYLORI - IGA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 92,50 0,00 0,00 92,50 NÃO HELICOBACTER PYLORI - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,99 0,00 0,00 6,99 NÃO HELICOBACTER PYLORI - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,58 0,00 0,00 9,58 NÃO HEPATITE A - HAV - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,55 0,00 0,00 8,55 NÃO HEPATITE A - HAV - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,55 0,00 0,00 8,55 NÃO HEPATITE B - HBCAC - IGG (ANTI-CORE IGG OU ACOREG) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,55 0,00 0,00 8,55 NÃO HEPATITE B - HBCAC - IGM (ANTI-CORE IGM OU ACOREM) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,55 0,00 0,00 8,55 NÃO HEPATITE B - HBE - (ANTI HBE) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,58 0,00 0,00 9,58 NÃO HEPATITE B - HBEAG - (ANTIGENO E ) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,55 0,00 0,00 8,55 NÃO HEPATITE B - ANTI-HBS (ANTI-ANTIGENO DE SUPERFICIE) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,55 0,00 0,00 8,55 NÃO HEPATITE B - HBSAG -(AU, ANTIGENO AUSTRALIA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,55 0,00 0,00 8,55 NÃO HEPATITE C - ANTI-HCV Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,55 0,00 0,00 8,55 NÃO HEPATITE C - ANTIGENO HCV - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,58 0,00 0,00 9,58 NÃO Página 257 de /0/205

258 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA HEPATITE C - IMUNOBLOT Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,90 0,00 0,00 4,90 NÃO HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 23,4 0,00 0,00 23,4 NÃO HEPATITE DELTA, ANTICORPO IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 23,4 0,00 0,00 23,4 NÃO HEPATITE DELTA, ANTIGENO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 23,4 0,00 0,00 23,4 NÃO HERPES SIMPLES, IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,87 0,00 0,00 8,87 NÃO HERPES SIMPLES, IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,87 0,00 0,00 8,87 NÃO HERPES ZOSTER, IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,87 0,00 0,00 8,87 NÃO HERPES ZOSTER, IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,87 0,00 0,00 8,87 NÃO HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (INTRADERMO REACAO IDER) CANDIDINA, CAXUMBA, ESTREPTOQUINASE-DORNASE, PPD, TRICOFITINA, VIRUS VACINAL, OUTRO(S) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,50 0,00 0,00 6,50 NÃO HISTAMINA, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,50 0,00 0,00 24,50 NÃO HISTONA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,60 0,00 0,00 5,60 NÃO HISTOPLASMOSE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO HIV - ANTIGENO P 24 Suplementar Ambos NÃO NÃO 36,50 0,00 0,00 36,50 NÃO Página 258 de /0/205

259 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA HIV OU HIV 2 - PESQUISA DE ANTICORPOS Suplementar Ambos NÃO NÃO 6,99 0,00 0,00 6,99 NÃO HIV HIV 2 - (DETERMINACAO CONJUNTA) - PESQUISA DE ANTICORPOS Suplementar Ambos NÃO NÃO 24,00 0,00 0,00 24,00 NÃO HLA - DR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 59,0 0,00 0,00 59,0 NÃO HLA - DR DQ Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 36,87 0,00 0,00 36,87 NÃO HTLV OU HTLV 2 - PESQUISA DE ANTICORPO (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 23,93 0,00 0,00 23,93 NÃO IGA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,45 0,00 0,00 2,45 NÃO IGA NA SALIVA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,24 0,00 0,00 5,24 NÃO IGD Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,25 0,00 0,00 9,25 NÃO IGE, GRUPO ESPECIFICO - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,83 0,00 0,00 2,83 NÃO IGE, POR ALERGENO - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,83 0,00 0,00 2,83 NÃO IGE TOTAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,83 0,00 0,00 2,83 NÃO IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,45 0,00 0,00 2,45 NÃO IGG, SUBCLASSES, 2, 3, 4 - (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 29,8 0,00 0,00 29,8 NÃO Página 259 de /0/205

260 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,45 0,00 0,00 2,45 NÃO IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,45 0,00 0,00 2,45 NÃO IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES COM CELULAS RAJI Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,20 0,00 0,00 8,20 NÃO IMUNOELETROFORESE ( ESTUDO DA GAMOPATIA ) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,50 0,00 0,00 9,50 NÃO INIBIDOR DE C - ESTERASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,54 0,00 0,00 4,54 NÃO ISOSPORA, PESQUISA DE ANTIGENO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,65 0,00 0,00 2,65 NÃO ITO ( CANCRO MOLE ), IDER Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO KVEIM (SARCOIDOSE), IDER Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,20 0,00 0,00 0,20 NÃO LEGIONELA - IGG E IGM (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 29,93 0,00 0,00 29,93 NÃO LEISHMANIOSE - IGG E IGM - ( CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,65 0,00 0,00 6,65 NÃO LEPTOSPIROSE - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,5 0,00 0,00 8,5 NÃO LEPTOSPIROSE - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,25 0,00 0,00 9,25 NÃO LEPTOSPIROSE, AGLUTINACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,65 0,00 0,00 6,65 NÃO Página 260 de /0/205

261 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA LINFOCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE (IF COM OKT-8) (D-8) CITOMETRIA DE FLUXO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,00 0,00 0,00 24,00 NÃO LINFOCITOS T HELPER, CONTAGEM DE (IF C/ OKT-4) (CD-4 ) - CITOMETRIA DE FLUXO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,00 0,00 0,00 24,00 NÃO LISTERIOSE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,65 0,00 0,00 6,65 NÃO LYME - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,58 0,00 0,00 9,58 NÃO LYME - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,58 0,00 0,00 9,58 NÃO MALARIA - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO MALARIA - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO MANTOUX - IDER Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,85 0,00 0,00 2,85 NÃO MCA (ANTIGENO CARCINO-MAMARIO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 33,60 0,00 0,00 33,60 NÃO MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 23,93 0,00 0,00 23,93 NÃO MICOPLASMA PNEUMONIAE - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 29,8 0,00 0,00 29,8 NÃO MITSUDA, IDER Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO MONONUCLEOSE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,0 0,00 0,00 4,0 NÃO Página 26 de /0/205

262 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA MONONUCLEOSE, EPSTEIN BARR - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,56 0,00 0,00 6,56 NÃO MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,83 0,00 0,00 2,83 NÃO MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,54 0,00 0,00 4,54 NÃO MONTENEGRO, IDER Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO OUTROS TESTES BIOQUIMICOS P/ DETERMINACAO DO RISCO FETAL (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 20,49 0,00 0,00 20,49 NÃO PARVOVIRUS - IGG, IGM (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 33,69 0,00 0,00 33,69 NÃO PEPTIDEO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 43,02 0,00 0,00 43,02 NÃO PPD (TUBERCULOSE), IDER Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,95 0,00 0,00 2,95 NÃO PROTEINA C REATIVA, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,40 0,00 0,00 3,40 NÃO PROTEINA C REATIVA, DETERMINACAO QUANTITATIVA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,0 0,00 0,00 2,0 NÃO PROTEINA EOSINOFILICA CATIONICA (ECP) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 34,98 0,00 0,00 34,98 NÃO PSITACOSE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,95 0,00 0,00 4,95 NÃO REACAO SOROLOGICA PARA COXSACKIE, NEUTRAIZACAO IGG - IGM - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,24 0,00 0,00 4,24 NÃO Página 262 de /0/205

263 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA RUBEOLA - ANTICORPOS IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,40 0,00 0,00 4,40 NÃO RUBEOLA - ANTICORPOS IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,00 0,00 0,00 8,00 NÃO SCHISTOSOMOSE IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO SCHISTOSOMOSE IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO SIFILIS - FTA - ABS - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO SIFILIS - FTA - ABS - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO SIFILIS - TPHA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,24 0,00 0,00 4,24 NÃO SIFILIS - VDRL (INCLUSIVE QUANTITATIVO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,25 0,00 0,00 5,25 NÃO TESTE DE INIBICAO DA MIGRACAO DOS LINFOCITOS (PARA CADA ANTIGENO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,06 0,00 0,00 9,06 NÃO TESTE RESPIRATORIO PARA H. PYLORI Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 57,60 0,00 0,00 57,60 NÃO TOXOCARA CANNIS - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,6 0,00 0,00 0,6 NÃO TOXOCARA CANNIS - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,82 0,00 0,00 2,82 NÃO TOXOPLASMINA, IDER Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,95 0,00 0,00 2,95 NÃO Página 263 de /0/205

264 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA TOXOPLASMOSE, IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO,59 0,00 0,00,59 NÃO TOXOPLASMOSE, IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,05 0,00 0,00 6,05 NÃO UREASE, TESTE RAPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,95 0,00 0,00 2,95 NÃO VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 29,90 0,00 0,00 29,90 NÃO WALER-ROSE (FATOR REUMATOIDE), TESTE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,0 0,00 0,00 4,0 NÃO WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HIV) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI HTV I OU HTLV II) - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO WIDAL, REACAO DE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,90 0,00 0,00 3,90 NÃO ANTI- DMP Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,80 0,00 0,00 6,80 NÃO ANTI-GAD Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO ANTI CCP Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 63,00 0,00 0,00 63,00 NÃO CHAGAS, HA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,30 0,00 0,00 5,30 NÃO NTB ESTIMULADO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,04 0,00 0,00 9,04 NÃO Página 264 de /0/205

265 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL IMUNOLOGIA SARAMPO - ANTICORPOS IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,6 0,00 0,00 0,6 NÃO SARAMPO - ANTICORPOS IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,83 0,00 0,00 2,83 NÃO VARICELA - IGG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,22 0,00 0,00 28,22 NÃO VARICELA - IGM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 35,30 0,00 0,00 35,30 NÃO WEIL FELIX (RICKETSIOSE), REACAO DE AGLUTINACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,40 0,00 0,00 4,40 NÃO ANTI-GM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 46,70 0,00 0,00 46,70 NÃO ANTI-RECEPTOR DE ACETIL COLINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO ANTI-TTG Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 50,00 0,00 0,00 50,00 NÃO LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ADENOSINA DE AMINASE (ADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,7 0,00 0,00 7,7 NÃO BIOQUIMICA LCR (PROTEINAS PANDY GLICOSE CLORO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,5 0,00 0,00 2,5 NÃO CELULAS, CONTAGEM TOTAL E ESPECIFICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,85 0,00 0,00 2,85 NÃO Página 265 de /0/205

266 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) CELULAS, PESQUISA DE CELULAS NEOPLASICAS (CITOLOGIA ONCOTICA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,90 0,00 0,00 2,90 NÃO CRIPTOCOCOSE CANDIDA, ASPERGILUS (LATEX) - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,40 0,00 0,00 4,40 NÃO ELETROFORESE DE PROTEINAS COM CONCENTRACAO (LIQUOR) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO,95 0,00 0,00,95 NÃO H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N. MENINGITIDIS, A,B,C W 35 (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,60 0,00 0,00 6,60 NÃO HAEMOPHILUS INFLUENZAE - PESQUISA DE ANTICORPOS - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,00 0,00 0,00 2,00 NÃO INDICE DE IMUNOPRODUCAO (ELETROF. E IGG EM SORO E LIQUOR) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,50 0,00 0,00 6,50 NÃO LCR ROTINA (ASPECTOS COR/INDICES+CONTAGEM LEUCOCITOS/HEMACIAS +PROTEINA+GLICOSE+CLORO+REACOES NEUROCISTICERCOSE/NEUROLUES (2)+BACTERIOSCOPIA+CULTURA+LATEX P/ BACTERIAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,60 0,00 0,00 2,60 NÃO PESQUISA DE BANDAS OLIGOCIONAIS POR ISOFOCALIZACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 79,09 0,00 0,00 79,09 NÃO PROTEINA MIELINA BASICA, ANTICORPO ANTI Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,59 0,00 0,00 5,59 NÃO PUNCAO CISTERNAL SUB-OCCIPITAL COM MANOMETRIA P/ COLETA DE LIQUOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 48,90 0,00 0,00 48,90 NÃO PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA P/ COLETA DE LIQUOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 42,54 0,00 0,00 42,54 NÃO ANTICORPO ANTIESPERMATOZOIDE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO Página 266 de /0/205

267 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL LÍQUIDOS (CEFALORRAQUEANO (LÍQUOR), SEMINAL, AMNIÓTICO, SINOVIAL E OUTROS) ROTINA LIQ. AMNIOTICO - AMNIOGRAMA (CITOLOGICO, ESPECTROFOTOMETRIA, CREATININA E TESTE DE CLEMENTS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,45 0,00 0,00 8,45 NÃO ESPERMOGRAMA (CARACTERES FISICOS, PH, FLUIDIFICACAO, MOTILIDADE, VITALIDADE, CONTAGEM E MORFOLOGIA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,70 0,00 0,00 9,70 NÃO ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRACAO IN VITRO, VELOCIDADE DE PENETRACAO VERTICAL, COLOCACAO VITAL, TESTE DE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO,85 0,00 0,00,85 NÃO CLEMENTS, TESTE DE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO ESPECTROFOTOMETRIA (LIQUIDO AMNIOTICO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,56 0,00 0,00 6,56 NÃO FOSFOLIPIDIOS ( RELACAO LECITINA/ESFINGOMIELINA ) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,60 0,00 0,00 9,60 NÃO MATURIDADE PULMONAR FETAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,5 0,00 0,00 2,5 NÃO CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA, PESQUISA DE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,07 0,00 0,00 3,07 NÃO RAGOCITOS, PESQUISA DE (LIQUIDO SINOVIAL E DERRAMES) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO ROTINA LIQ. SINOVIAL (CARACTERES FISICOS,CITOLOGIA,GLICOSE, PROTEINAS E FRACOES, ACIDO URICO, PROVA DO LATEX P/ FATOR REUMATOIDE, BACTERIOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,05 0,00 0,00 0,05 NÃO MICROBIOLOGIA Página 267 de /0/205

268 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL MICROBIOLOGIA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm A FRESCO, EXAME Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,80 0,00 0,00 2,80 NÃO ANTIBIOGRAMA P/ BACILO ALCOOL-ACIDO RESISTENTES ( DROGAS DE 2 LINHAS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,70 0,00 0,00 8,70 NÃO ANTIBIOGRAMA(TESTE DE SENSIBILIDADE P/ ANTIBIOTICOS E QUIMIOTERAPICOS) - POR BACTERIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO ANTIGENOS FUNGICOS, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,0 0,00 0,00 6,0 NÃO BACILOS ALCOOL-ACIDO-RESISTENTES(ZIEHL OU FLUORESCENCIA DIRETA E APOS HOMOGEINIZACAO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,20 0,00 0,00 4,20 NÃO BACTEROSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC) - POR LAMINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,80 0,00 0,00 2,80 NÃO CLAMIDIA, CULTURA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,92 0,00 0,00 4,92 NÃO COLERA, IDENTIFICACAO (SOROTIPAGEM INCLUIDA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 30,00 0,00 0,00 30,00 NÃO CORPUSCULOS DE DONOVANI, PESQUISA DIRETA DE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,80 0,00 0,00 2,80 NÃO CRIPTOCOCOS (TINTA DA CHINA), PESQUISA DE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO CRIPTOSPORIDIUM, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,50 0,00 0,00 7,50 NÃO CULTURA BACTERIANA (EM DIVERSOS MATERIAIS BIOLOGICOS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,36 0,00 0,00 8,36 NÃO Página 268 de /0/205

269 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL MICROBIOLOGIA CULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBICAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,92 0,00 0,00 4,92 NÃO CULTURA PARA FUNGOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,45 0,00 0,00 8,45 NÃO CULTURA PARA MICOBACTERIAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,45 0,00 0,00 8,45 NÃO CULTURA QUANTITATIVA SECRECOES PULMONARES (QDO. NECESSITAR TTO PREVIO COM N.C.A. Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,9 0,00 0,00 8,9 NÃO CULTURA, FEZES: SALMONELLA, SHIGELLA E ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGENICAS (SOROLOGIA INCLUIDA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,58 0,00 0,00 9,58 NÃO CULTURA, HERPESVIRUS OU OUTRO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 34,36 0,00 0,00 34,36 NÃO MICOPLASMA OU UREAPLASMA, CULTURA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,9 0,00 0,00 8,9 NÃO CULTURA - URINA COM CONTAGEM DE COLONIAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,80 0,00 0,00 7,80 NÃO ESTREPTOCOCOS - A, TESTE RAPIDO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,0 0,00 0,00 6,0 NÃO FUNGOS, PESQUISA DE (A FRESCO LACTOFENOL, TINTA DA CHINA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO HEMOCULTURA -ANTIBIOGRAMA QUANDO NECESSARIO (POR AMOSTRA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,25 0,00 0,00 0,25 NÃO HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,92 0,00 0,00 3,92 NÃO HEMOCULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBIAS - POR AMOSTRA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,00 0,00 0,00 2,00 NÃO Página 269 de /0/205

270 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL MICROBIOLOGIA BORDETELLA(HEMOPHILUS) PERTUSSIS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,72 0,00 0,00 2,72 NÃO HANSEN (LEPRA), PESQUISA DE (POR MATERIAL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,80 0,00 0,00 2,80 NÃO LEPTOSPIRA (CAMPO ESCURO APOS CONCENTRACAO), PESQUISA DE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,80 0,00 0,00 2,80 NÃO MICOBACTERIA - TESTE DE SENSIBILIDADE A DROGAS MIC, POR DROGA TESTADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 42,90 0,00 0,00 42,90 NÃO PARACOCCIDIOIDES, PESQUISA DE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO PNEMOCYSTIS CARINII, PEQUISA POR COLORACAO ESPECIAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,40 0,00 0,00 8,40 NÃO ROTAVIRUS, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,25 0,00 0,00 0,25 NÃO TREPONEMA (CAMPO ESCURO), PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,04 0,00 0,00 5,04 NÃO VACINA AUTOGENA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,0 0,00 0,00 24,0 NÃO CITOMEGALOVIRUS, SHELL VIAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 267,00 0,00 0,00 267,00 NÃO MICROSPORIDIA, PESQUISA NAS FEZES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO SARCOPTES SCABEI, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,05 0,00 0,00 2,05 NÃO CLAMIDIA, PCR, AMPLIFICACAO DE DNA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 08,70 0,00 0,00 08,70 NÃO Página 270 de /0/205

271 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL MICROBIOLOGIA CULTURA AUTOMATIZADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,45 0,00 0,00 9,45 NÃO URINÁLISE Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ACIDO CITRICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,95 0,00 0,00 7,95 NÃO ACIDO HOMOGENTISICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,94 0,00 0,00 3,94 NÃO ALCAPTONURIA, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO CALCULOS URINARIOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,34 0,00 0,00 5,34 NÃO CATECOLAMINAS FRACIONADAS (DOPAMINA, EPINEFRINA, NOREPINEFRINA) - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,70 0,00 0,00 2,70 NÃO CISTINURIA, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,30 0,00 0,00 3,30 NÃO CORPOS CETONICOS, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO,95 0,00 0,00,95 NÃO CROMATOGRAFIA DE ACUCARES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,00 0,00 0,00 2,00 NÃO DISMORFISMO ERITROCITARIO, PESQUISA (CONTRASTE DE FASE) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,07 0,00 0,00 3,07 NÃO Página 27 de /0/205

272 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL URINÁLISE 4032 ERROS INATOS DO METABOLISMO - BATERIAS DE TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM URINA (MINIMO DE 6 TESTES) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,92 0,00 0,00 7,92 NÃO FRUTOSURIA, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO GALACTOSURIA, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO LIPOIDES, PESQUISA DE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO MELANINA, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO METANEFRINAS URINARIAS, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,43 0,00 0,00 9,43 NÃO 4037 MICROALBUMINURIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,00 0,00 0,00 5,00 NÃO PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINARIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO PORFIBILINOGENIO, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO PROTEINA DE BENCE JONES, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,07 0,00 0,00 3,07 NÃO ROTINA DE URINA (CARACTERES FISICOS, ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,70 0,00 0,00 3,70 NÃO UROPORFIRINAS, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO ,5 - HEXANODIONA, DOSAGEM NA URINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,95 0,00 0,00 7,95 NÃO Página 272 de /0/205

273 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL URINÁLISE CISTINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,43 0,00 0,00 9,43 NÃO PORFOBILINOGENIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO ELETROFORESE DE PROTEINAS URINARIAS COM CONCENTRACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,25 0,00 0,00 8,25 NÃO FENILCETONURIA, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO HISTIDINA, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO MIOGLOBINA, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,7 0,00 0,00 9,7 NÃO OSMOLALIDADE, DETERMINACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,8 0,00 0,00 3,8 NÃO CRISTALIZACAO DO MUCO CERVICAL, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,60 0,00 0,00 3,60 NÃO CROMATINA SEXUAL, PESQUISA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO DIVERSOS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm IONTOFORESE P/ COLHEITA DE SUOR COM DOSAGEM DE CLORO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,70 0,00 0,00 9,70 NÃO MUCO NASAL, PESQUISA DE EOSINOFILOS E MASTOCITOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO Página 273 de /0/205

274 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL DIVERSOS PERFIL METABOLICO P/ LITIASE RENAL: SANGUE (CA, P, AU, CR); URINA:(CA, AU, P, CITR, PESQ. CISTINA) AMP - CICLICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 25,6 0,00 0,00 25,6 NÃO ACTH (COM ESTIMULO INCLUIDO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 98,70 0,00 0,00 98,70 NÃO LHRH (COM ESTIMULO INCLUIDO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 52,00 0,00 0,00 52,00 NÃO TESTE DO PEZINHO BASICO (TSH NEONATAL FENILALANINA ELETROFORESE DE HB P/ TRIAGEM DE HEMOPATIAS) Suplementar Ambos NÃO NÃO 36,75 0,00 0,00 36,75 NÃO TOXICOLOGIA/ MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO (P/ CHUMBO INORGANICO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,00 0,00 0,00 6,00 NÃO ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO DESIDRATASE (P/ CHUMBO INORGANICO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,00 0,00 0,00 2,00 NÃO ACIDO FENILGLIOXILICO (PARA ESTIRENO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO ACIDO HIPURICO (PARA TOLUENO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO ACIDO MANDELICO (PARA ESTIRENO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO ACIDO METILHIPURICO (PARA XILENOS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO Página 274 de /0/205

275 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL TOXICOLOGIA/ MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA ACIDO SALICILICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,95 0,00 0,00 7,95 NÃO AZIDA SODICA, TESTE DE (P/ DEISSULFETO DE CARBONO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,80 0,00 0,00 4,80 NÃO CARBOXIHEMOGLOBINA (P/ MONOXIDO DE CARBONO DICLOROMETANO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO CHUMBO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,40 0,00 0,00 4,40 NÃO COLINESTERASE (P/ CARBAMATOS ORGANOFOSFORADOS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO COPROPORFINAS (P/ CHUMBO INORGANICO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,34 0,00 0,00 5,34 NÃO DIALDEIDO MALONICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,60 0,00 0,00 7,60 NÃO ETANOL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,95 0,00 0,00 7,95 NÃO FENOL (PARA BENZENO, FENOL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO FLUOR (PARA FLUORETOS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,20 0,00 0,00 7,20 NÃO FORMALDEIDO, PESQUISA E/OU DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,95 0,00 0,00 7,95 NÃO META-HEMOGLOBINA (P/ ANILINA NITROBENZENO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO METAIS - AL, AS, CD, MM, HG, NI, ZN, CO, CR. E OUTROS - ABSORCAO ATOMICA - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,32 0,00 0,00 6,32 NÃO Página 275 de /0/205

276 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL TOXICOLOGIA/ MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA METANOL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,50 0,00 0,00 7,50 NÃO P- AMINOFENOL (P/ ANILINA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,00 0,00 0,00 6,00 NÃO P-NITROFENOL (PARA NITROBENZENO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,34 0,00 0,00 5,34 NÃO PROTOPORFIRINAS LIVRES (P/ CHUMBO INORGANICO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,34 0,00 0,00 5,34 NÃO PROTOPORFIRINAS ZN (P/ CHUMBO INORGANICO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,27 0,00 0,00 4,27 NÃO SELENIO, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,80 0,00 0,00 8,80 NÃO SULFATOS (ORGANICOS OU INORGANICOS) PESQUISA - CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,60 0,00 0,00 3,60 NÃO TIOCIANATO (P/ CIANETOS E NITRILAS ALIFATICAS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,35 0,00 0,00 6,35 NÃO TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (P/ TETRACLOROETILENO, TRICLOROETANO,TRICLOROETILENO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,35 0,00 0,00 6,35 NÃO ACIDO ACETICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,95 0,00 0,00 7,95 NÃO ACIDO METIL MALONICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 220,0 0,00 0,00 220,0 NÃO ZINCO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,43 0,00 0,00 9,43 NÃO ,5 HEXANODIONA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 50,00 0,00 0,00 50,00 NÃO Página 276 de /0/205

277 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL TOXICOLOGIA/ MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA OH BUTIRATO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,79 0,00 0,00 4,79 NÃO BETA HIDROXIBUTIRATO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 04,40 0,00 0,00 04,40 NÃO CADMIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4, 0,00 0,00 4, NÃO GENTAMICINA, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,00 0,00 0,00 22,00 NÃO HALOPERIDOL, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 95,40 0,00 0,00 95,40 NÃO LAMOTRIGINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 56,00 0,00 0,00 56,00 NÃO RISPERIDONA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 63,6 0,00 0,00 63,6 NÃO VANCOMICINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,00 0,00 0,00 22,00 NÃO BIOLOGIA MOLECULAR Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm APOLIPOPROTEINA E, GENOTIPAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 59,0 0,00 0,00 59,0 NÃO CITOMEGALOVIRUS, QUALITATIVO, PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,20 0,00 0,00 3,20 NÃO CITOMEGALOVIRUS, QUANTITATIVO, PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 83,40 0,00 0,00 83,40 NÃO Página 277 de /0/205

278 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOLOGIA MOLECULAR CROMOSSOMO PHILADELFIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 27,40 0,00 0,00 27,40 NÃO GENE MTHER Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 30,00 0,00 0,00 30,00 NÃO GENE MUTANTE DA PROTOMBINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 30,00 0,00 0,00 30,00 NÃO GENOTIPOS DO GENE DA APOE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 59,0 0,00 0,00 59,0 NÃO FATOR V DE LAYDEN, PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 48,0 0,00 0,00 48,0 NÃO MUTACOES GENE DA CBS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 50,00 0,00 0,00 50,00 NÃO FIBROSE CISTICA, PESQUISA DE UMA MUTACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 05,00 0,00 0,00 05,00 NÃO HEPATITE B QUALITATIVO, PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 95,05 0,00 0,00 95,05 NÃO HEPATITE B QUANTITATIVO, PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 48,0 0,00 0,00 48,0 NÃO HEPATITE C QUALITATIVO, PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 88,90 0,00 0,00 88,90 NÃO HEPATITE C QUANTITATIVO, PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 277,00 0,00 0,00 277,00 NÃO 4034 HEPATITE C - GENOTIPAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 402,50 0,00 0,00 402,50 NÃO HIV - CARGA VIRAL - PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 275,00 0,00 0,00 275,00 NÃO Página 278 de /0/205

279 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOLOGIA MOLECULAR HIV - QUALITATIVO - PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 27,50 0,00 0,00 27,50 NÃO HIV - GENOTIPAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 434,80 0,00 0,00 434,80 NÃO HPV VIRUS PAPILOMA HUMANO SUBTIPAGEM, QDO NECESSARIO, PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 80,00 0,00 0,00 80,00 NÃO HTLV I / II POR PCR (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 27,40 0,00 0,00 27,40 NÃO MYCOBACTERIA - PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 78,90 0,00 0,00 78,90 NÃO PARVOVIRUS - PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 266,20 0,00 0,00 266,20 NÃO PROTEINA S TOTAL LIVRE, DOSAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 27,90 0,00 0,00 27,90 NÃO RUBEOLA - PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,64 0,00 0,00 22,64 NÃO SIFILIS - PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 27,25 0,00 0,00 27,25 NÃO TOXOPLASMOSE - PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 27,25 0,00 0,00 27,25 NÃO X FRAGIL - PCR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 228,50 0,00 0,00 228,50 NÃO HERPES SIMPLEX (HSV- E HSV-2), GENOTIPAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 36,97 0,00 0,00 36,97 NÃO HPV - CAPTURA HIBRIDA COLETA DO MATERIAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 25,22 0,00 0,00 25,22 NÃO Página 279 de /0/205

280 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA LABORATORIAL BIOLOGIA MOLECULAR COLETA DE BIOPSIA DE MEDULA POR AGULHA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 38,66 0,00 0,00 38,66 NÃO 0 GENÉTICA CITOGENÉTICA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm CARIOTIPO COM BANDAS DE PELE, TUMOR E DEMAIS TECIDOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 258,00 0,00 0,00 258,00 NÃO CARIOTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMATIDES IRMAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 98,20 0,00 0,00 98,20 NÃO CARIOTIPO COM TECNICAS DE ALTA RESOLUCAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 205,00 0,00 0,00 205,00 NÃO CARIOTIPO DE MEDULA (TECNICAS COM BANDAS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 206,60 0,00 0,00 206,60 NÃO CARIOTIPO DE SANGUE (TECNICAS COM BANDAS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,00 0,00 0,00 5,00 NÃO CARIOTIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE PRE-NATAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 202,50 0,00 0,00 202,50 NÃO CARIOTIPO DE SANGUE - PESQUISA DE MARCADORES TUMORAIS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 204,30 0,00 0,00 204,30 NÃO CARIOTIPO DE SANGUE - PESQUISA DE SITIO FRAGIL X Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 202,50 0,00 0,00 202,50 NÃO Página 280 de /0/205

281 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS GENÉTICA CITOGENÉTICA CARIOTIPO EM VILOSIDADES CORIONICAS (CULTIVO DE TROFOBLASTOS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 27,0 0,00 0,00 27,0 NÃO CARIOTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE CROMOSSOMICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 206,60 0,00 0,00 206,60 NÃO CROMATINA X OU Y Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 26,90 0,00 0,00 26,90 NÃO CULTURA DE ABORTO E OBTENCAO DE CARIOTIPO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 257,06 0,00 0,00 257,06 NÃO CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMATICO E/OU EXTRACAO DE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 230,50 0,00 0,00 230,50 NÃO DIAGNOSTICO GENETICO PRE-IMPLANTACAO POR FISH, POR SONDA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 35,45 0,00 0,00 35,45 NÃO FISH EM METAFASE OU NUCLEO INTERFASICO, POR SONDA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 05,7 0,00 0,00 05,7 NÃO FISH PRE-NATAL, POR SONDA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 35,45 0,00 0,00 35,45 NÃO LIQUIDO AMNIOTICO, CARIOTIPO COM BANDAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,0 0,00 0,00 28,0 NÃO LIQUIDO AMNIOTICO, SUBCULTURA PARA DOSAGEM ADICIONAL (UNICA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,80 0,00 0,00 6,80 NÃO SUBCULTURA DE PELE P/ DOSAGENS BIOQUIMICAS (ADICIONAL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,80 0,00 0,00 6,80 NÃO GENÉTICA BIOQUÍMICA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm Página 28 de /0/205

282 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS GENÉTICA GENÉTICA BIOQUÍMICA MARCADORES BIOQUIMICOS PARA AVALIACAO DO RISCO FETAL (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 36,60 0,00 0,00 36,60 NÃO BATERIAS DE TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO METABILISMO (MINIMO DE SEIS TESTES) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 29,0 0,00 0,00 29,0 NÃO DETERMINACAO DO RISCO FETAL, COM ELABORACAO DE LAUDO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 25,92 0,00 0,00 25,92 NÃO DOSAGEM QUANTITATIVA DE ACIDOS ORGANICOS PARA O DIAGNOSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL ACIDOS ORGANICOS AMOSTRA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 205,40 0,00 0,00 205,40 NÃO DOSAGEM QUANTITATIVA DE AMINOACIDOS PARA O DIAGNOSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (PERFIL DE AMINOACIDOS NUMA AMOSTRA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 25,40 0,00 0,00 25,40 NÃO DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABOLITOS PARA O DIAGNOSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 84,90 0,00 0,00 84,90 NÃO ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU CAMADA DELGADA) PARA IDENTIFICACAO DE AMINOACIDOS OU GLICIDIOS OU OLIGOSSACARIDIOS OU SIALOLIGOSSA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 43,60 0,00 0,00 43,60 NÃO ENSAIOS ENZIMATICOS EM CELULAS CULTIVADAS PARA DIAGNOSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEINA E ENZIMA DE REFERENCIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 88,50 0,00 0,00 88,50 NÃO ENSAIOS ENZIMATICOS EM LEUCOCITOS, ERITROCITOS OU TECIDOS PARA DIAGNOSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEINA E ENZI Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 88,25 0,00 0,00 88,25 NÃO ENSAIOS ENZIMATICOS NO PLASMA PARA DIAGNOSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTEINA / ENZIMA REFERENCIA (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 77,5 0,00 0,00 77,5 NÃO Página 282 de /0/205

283 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS GENÉTICA GENÉTICA BIOQUÍMICA TESTE DUPLO - TRIMESTRE (PAPP-A BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU LIQUIDO AMNIOTICO COM ELABORACAO DE LAUDO CONTENDO CALCULO DE RISCO PARA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 78,90 0,00 0,00 78,90 NÃO TESTE DUPLO -2 TRIMESTRE (AFP BETA-HCG) OU OUTROS 2 EM SORO OU LIQUIDO AMNIOTICO COM ELABORACAO DE LAUDO CONTENDO CALCULO DE RISCO PARA ANOM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 78,90 0,00 0,00 78,90 NÃO TESTE TRIPLO (AFP BETA-HCG ESTRIOL) OU OUTROS 3 EM SORO OU LIQUIDO AMNIOTICO COM ELABORACAO DE LAUDO CONTENDO CALCULO DE RISCO PARA ANOMALI Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 89,95 0,00 0,00 89,95 NÃO TESTES QUIMICOS DE TRIAGEM EM URINA PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,90 0,00 0,00 2,90 NÃO GENÉTICA MOLECULAR Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ANALISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRICAO, POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 55,28 0,00 0,00 55,28 NÃO ANALISE DE DNA FETAL POR ENZIMAS DE RESTRICAO, POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA(ADICIONAL NOS EXAMES EM QUE JA FOI FEITO O PCR...E DEPE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 86,0 0,00 0,00 86,0 NÃO ANALISE DE DNA FETAL POR SONDA OU PCR POR LOCUS, POR AMOSTRA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 88,50 0,00 0,00 88,50 NÃO ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX, PRECO POR LOCUS EXTRA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 55,45 0,00 0,00 55,45 NÃO Página 283 de /0/205

284 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS GENÉTICA GENÉTICA MOLECULAR ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX POR LOCUS, POR AMOSTRA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 65,80 0,00 0,00 65,80 NÃO ANALISE DE DNA POR SONDA OU PCR POR LOCUS P/AMOSTRA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 65,80 0,00 0,00 65,80 NÃO DIAGNOSTICO GENETICO PRE-IMPLANTACAO POR DNA, POR SONDA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 65,80 0,00 0,00 65,80 NÃO EXTRACAO DE DNA (OSSO) POR AMOSTRA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 208,90 0,00 0,00 208,90 NÃO EXTRACAO DE DNA (SANGUE, URINA, LIQ AMNIOTICO, VILO TROFOBLASTICO ETC) POR AMOSTRA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,00 0,00 0,00 24,00 NÃO SEQUENCIAMENTO GENICO POR SEQUENCIAS DE ATE 500 PARES DE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 35,45 0,00 0,00 35,45 NÃO ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO PEROPERATORIO SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA Suplementar Ambos NÃO NÃO 63,57 0,00 0,00 63,57 NÃO PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO PEROPERATORIO - PECA ADICIONAL OU MARGEM CIRURGICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 67,85 0,00 0,00 67,85 NÃO PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO PEROPERATORIO COM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA Suplementar Ambos NÃO NÃO 63,57 0,00 0,00 63,57 NÃO Página 284 de /0/205

285 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS - SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA Suplementar Ambos NÃO NÃO 32,70 0,00 0,00 32,70 NÃO ATO DE COLETA DE PAAF DE ORGAOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA Suplementar Ambos NÃO NÃO 54,90 0,00 0,00 54,90 NÃO PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM BIOPSIA SIMPLES IMPRINT E CELL BLOCK Suplementar Ambos NÃO NÃO 38,50 0,00 0,00 38,50 NÃO PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO CITOPATOLOGICO ONCOTICO DE LIQUIDOS E RASPADOS CUTANEOS Suplementar Ambos NÃO NÃO 28,70 0,00 0,00 28,70 NÃO PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOPATOLOGIA CERVICO-VAGINAL ONCOTICA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,95 0,00 0,00 9,95 NÃO PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL SERIADO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,90 0,00 0,00 28,90 NÃO PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM REVISAO DE LAMINAS OU CORTES HISTOLOGICOS SERIADOS Suplementar Ambos NÃO NÃO 33,60 0,00 0,00 33,60 NÃO PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,65 0,00 0,00 2,65 NÃO PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PAINEL DE IMUNOISTOQUIMICA (DUAS A CINCO REACOES) Suplementar Ambos NÃO NÃO 33,96 0,00 0,00 33,96 NÃO PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM REACAO IMUNOISTOQUIMICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 80,00 0,00 0,00 80,00 NÃO PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM FRAGMENTOS MULTIPLOS DE BIOPSIAS DE MESMO ORGAO OU TOPOGRAFIA ACONDICIONADOS EM UM MESMO FRASCO Suplementar Ambos NÃO NÃO 55,20 0,00 0,00 55,20 NÃO PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PECA CIRUR ANATOMICA OU CIRURGICA SIMPLES Suplementar Ambos NÃO NÃO 48,30 0,00 0,00 48,30 NÃO Página 285 de /0/205

286 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PECA CIRURGICA OU ANATOMICA COMPLEXA Suplementar Ambos NÃO NÃO 50,00 0,00 0,00 50,00 NÃO PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO GRUPOS LINFONODOS ESTRUTURAS VIZINHAS E MARGENS DE PECAS ANATOMICAS SIMPLES/COMPLEXAS (P/GR DE 3 MARGENS) Suplementar Ambos NÃO NÃO 32,00 0,00 0,00 32,00 NÃO PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM AMPUTACAO MEMBROS SEM CAUSA ONCOLOGICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 39,90 0,00 0,00 39,90 NÃO PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM AMPUTACAO MEMBROS - CAUSA ONCOLOGICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 39,90 0,00 0,00 39,90 NÃO PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM LAMINAS DE PAAF ATE 5 Suplementar Ambos NÃO NÃO 39,90 0,00 0,00 39,90 NÃO COLORACAO ESPECIAL POR COLORACAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 3,90 0,00 0,00 3,90 NÃO PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM IMUNOFLUORESCENCIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 239,25 0,00 0,00 239,25 NÃO PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM PAINEL DE HIBRIDIZACAO IN SITU Suplementar Ambos NÃO NÃO 300,00 0,00 0,00 300,00 NÃO PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO POR CAPTURA HIBRIDA Suplementar Ambos NÃO NÃO 42,80 0,00 0,00 42,80 NÃO PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOMETRIA DE FLUXO (POR MONOCLONAL PESQUISADO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 50,30 0,00 0,00 50,30 NÃO PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM CITOMETRIA DE IMAGENS Suplementar Ambos NÃO NÃO 75,80 0,00 0,00 75,80 NÃO PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO CITOPATOLOGICO EM MEIO LIQUIDO Suplementar Ambos NÃO NÃO 28,70 0,00 0,00 28,70 NÃO Página 286 de /0/205

287 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA Observações: ) Códigos e (Procedimento diagnóstico peroperatório com/sem deslocamento do patologista): esses códigos já remuneram o exame do primeiro espécime. Se existirem espécimes adicionais, utilizar para cada um deles o código (Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica). O material examinado posteriormente em cortes de parafina será remunerado de acordo com os códigos compatíveis da Tabela. O deslocamento do patologista somente será devido quando o laboratório não estiver localizado dentro das dependências da área hospitalar. 2) Códigos e (Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais/profundas sem deslocamento do patologista): refere-se apenas ao ato de coleta. Punções realizadas em diferentes regiões deverão ser valoradas separadamente (ex.: cada mama ou lobo da tireóide). A análise do material obtido será remunerada pelos códigos (Procedimento diagnóstico em biópsia simples imprint e cell block) e (Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5). 3) Código (Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples): remunera peças de procedimentos de finalidade excisional, não fragmentadas. 4) Códigos (Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa) e (Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples ou complexas por grupo de três margens): aplicáveis somente na suspeita de neoplasia maligna e no linfonodo sentinela, mesmo que o resultado não confirme malignidade. Remunerar para a peça principal (X) e para cada 3 margens (peça sólida=6 e tubular=2 margens) ou grupo de 0 linfonodos. 5) Os códigos acima terão sua remuneração vinculada a apresentação do laudo anátomo-patológico (ou citopatológico) com descrição das peças e lâminas examinadas, bem como da microscopia." 6) Código (Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados) será remunerada na quantidade de (um) para cada lote de lâminas enviadas de um mesmo paciente. MEDICINA NUCLEAR - "IN VITRO" RADIOIMUNOENSAIO Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ALFA HIDROXIPROGESTERONA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 26,20 0,00 0,00 26,20 NÃO ALFA ANDROSTONEDIOL GLUCORONIDEO (3 ALFDADIOL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 25,00 0,00 0,00 25,00 NÃO ACIDO VANILMANDELICO (VMA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO ADRENOCORTICOTROFICO HORMONIO (ACTH) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 42,00 0,00 0,00 42,00 NÃO ALDOSTERONA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 27,7 0,00 0,00 27,7 NÃO ALFA-FETOPROTEINA (AFP) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,20 0,00 0,00 3,20 NÃO ANDROSTENEDIONA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 33,32 0,00 0,00 33,32 NÃO ANTI-TPO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 25,00 0,00 0,00 25,00 NÃO Página 287 de /0/205

288 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VITRO" RADIOIMUNOENSAIO ANTICORPO ANTI-RECEPTOR DE TSH (TRAB) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 23,80 0,00 0,00 23,80 NÃO ANTICORPOS ANTI-INSULINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO ANTICORPOS ANTI-TIREOIDE (TIREOGLOBULINA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,50 0,00 0,00 24,50 NÃO ANTIGENO AUSTRALIA (HBSAG) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,20 0,00 0,00 8,20 NÃO ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO (CEA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 25,95 0,00 0,00 25,95 NÃO ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO LIVRE (PSA LIVRE) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,50 0,00 0,00 24,50 NÃO ANTIGENO ESPECIFICO PROSTATICO TOTAL (PSA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,00 0,00 0,00 8,00 NÃO CALCITONINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 45,90 0,00 0,00 45,90 NÃO CATECOLAMINAS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,6 0,00 0,00 4,6 NÃO COMPOSTO S ( - DESOXICORTISOL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,24 0,00 0,00 28,24 NÃO CORTISOL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,98 0,00 0,00 2,98 NÃO CRESCIMENTO, HORMONIO DO (HGH) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,5 0,00 0,00 6,5 NÃO DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 27,7 0,00 0,00 27,7 NÃO DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 33,35 0,00 0,00 33,35 NÃO Página 288 de /0/205

289 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VITRO" RADIOIMUNOENSAIO DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE, DIGITALICO ETC) CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,50 0,00 0,00 24,50 NÃO ESTRADIOL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 20,7 0,00 0,00 20,7 NÃO ESTRIOL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 27,7 0,00 0,00 27,7 NÃO ESTRONA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 27,7 0,00 0,00 27,7 NÃO FERRITINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,53 0,00 0,00 4,53 NÃO FOLICULO ESTIMULANTE, HORMONIO (FSH) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,65 0,00 0,00 5,65 NÃO GASTRINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,24 0,00 0,00 28,24 NÃO GLOBULINA DE LIGACAO DE HORMONIOS SEXUAIS (SHBG) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 37,42 0,00 0,00 37,42 NÃO GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,24 0,00 0,00 28,24 NÃO GONADOTROFICO CORIONICO, HORMONIO (HCG) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,55 0,00 0,00 2,55 NÃO HORMONIO LUTEINIZANTE (LH) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,90 0,00 0,00 24,90 NÃO IMUNOGLOBULINA (IGE) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 23,79 0,00 0,00 23,79 NÃO INDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,70 0,00 0,00 8,70 NÃO INSULINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,55 0,00 0,00 5,55 NÃO Página 289 de /0/205

290 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VITRO" RADIOIMUNOENSAIO MARCADORES TUMORAIS (CA 9.9, CA 25, CA 72-4, CA 5-3 ETC) CADA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 29,2 0,00 0,00 29,2 NÃO OSTEOCALCINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 37,42 0,00 0,00 37,42 NÃO PEPTIDEO C Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 25,92 0,00 0,00 25,92 NÃO PROGESTERONA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,05 0,00 0,00 22,05 NÃO PROLACTINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,55 0,00 0,00 9,55 NÃO PTH - PARATORMONIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 47,55 0,00 0,00 47,55 NÃO RENINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 37,42 0,00 0,00 37,42 NÃO SOMATOMEDINA A (IGF 2) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 37,42 0,00 0,00 37,42 NÃO SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 25,05 0,00 0,00 25,05 NÃO T 3 LIVRE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,95 0,00 0,00 6,95 NÃO T 3 RETENCAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,90 0,00 0,00 5,90 NÃO T 3 REVERSO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 48,46 0,00 0,00 48,46 NÃO T 4 LIVRE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,70 0,00 0,00 8,70 NÃO TESTOSTERONA LIVRE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,65 0,00 0,00 8,65 NÃO Página 290 de /0/205

291 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VITRO" RADIOIMUNOENSAIO TESTOSTERONA TOTAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,95 0,00 0,00 22,95 NÃO TIREOESTIMULANTE, HORMONIO (TSH) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,95 0,00 0,00 6,95 NÃO TIREOGLOBULINA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,05 0,00 0,00 28,05 NÃO TIROXINA (T 4) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO TRIIODOTIRONINA (T 3) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO VASOPRESSINA (ADH) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,24 0,00 0,00 28,24 NÃO VITAMINA B 2 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,0 0,00 0,00 4,0 NÃO VITAMINA B Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 67,50 0,00 0,00 67,50 NÃO VITAMINA B 6 Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,30 0,00 0,00 8,30 NÃO VITAMINA E Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 30,36 0,00 0,00 30,36 NÃO VITAMINA K Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 38,90 0,00 0,00 38,90 NÃO SOMATOMEDINA C (IGF ) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,05 0,00 0,00 40,05 NÃO Página 29 de /0/205

292 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VIVO" CARDIOVASCULAR Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA Suplementar Ambos NÃO SIM 65,56 0,00 0,00 65,56 NÃO CINTILOGRAFIA COM HEMACEAS MARCADAS Suplementar Ambos NÃO SIM 290,02 0,00 0,00 290,02 NÃO CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO C/DUPLO ISOTOPO(PERFUSAO + VIABILIDADE) Suplementar Ambos NÃO SIM 73,45 0,00 0,00 73,45 NÃO CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO COMFDG-FLUOR-8, EM CAMARA HIBRIDA Suplementar Ambos NÃO SIM 582,87 0,00 0,00 582,87 NÃO CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO NECROSE (INFARTO AGUDO) Suplementar Ambos NÃO SIM 28,72 0,00 0,00 28,72 NÃO CINTILOGRAFIADO MIOCARDIO PERFUSAO - REPOUSO E ESTRESSE (INCLUI TESTE ERGOMETRICO/ESTRESSE FARMACOLOGICO) Suplementar Ambos NÃO SIM 838,2 0,00 0,00 838,2 NÃO CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA CAMARAS CARDIACAS-ESFORCO Suplementar Ambos NÃO SIM 266,89 0,00 0,00 266,89 NÃO CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA CAMARAS CARDIACAS/-REPOUSO Suplementar Ambos NÃO SIM 209,87 0,00 0,00 209,87 NÃO FLUXO SANGUINEO DAS EXTREMIDADES Suplementar Ambos NÃO SIM 48,54 0,00 0,00 48,54 NÃO QUANTIFICACAO DE SHUNT DA DIREITA PARA A ESQUERDA Suplementar Ambos NÃO SIM 8,38 0,00 0,00 8,38 NÃO Atualizações: Descrição Item QUANTIFICACAO DE SHUNT PERIFERICO Suplementar Ambos NÃO SIM 20,8 0,00 0,00 20,8 NÃO VENOGRAFIA RADIOISOTOPICA Suplementar Ambos NÃO SIM 204,86 0,00 0,00 204,86 NÃO Página 292 de /0/205

293 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VIVO" CARDIOVASCULAR DIGESTIVO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm CINTILOGRAFIA DAS GLANDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTIMULO Suplementar Ambos NÃO SIM 20,36 0,00 0,00 20,36 NÃO CINTILOGRAFIA DO FIGADO E BACO Suplementar Ambos NÃO SIM 93,87 0,00 0,00 93,87 NÃO CINTILOGRAFIA DO FIGADO E VIAS BILIARES Suplementar Ambos NÃO SIM 240,35 0,00 0,00 240,35 NÃO CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE HEMORRAGIA DIGESTORIA ATIVA Suplementar Ambos NÃO SIM 74,8 0,00 0,00 74,8 NÃO CINTILOGRAFIA P/ DETECCAO DE HEMORRAGIA DIGESTORIA NAO ATIVA Suplementar Ambos NÃO SIM 265,0 0,00 0,00 265,0 NÃO CINTILOGRAFIA P/DETERM DO TEMPO DE ESVAZIAMENTO GASTRICO Suplementar Ambos NÃO SIM 24,84 0,00 0,00 24,84 NÃO CINTILOGRAFIA P/ ESTUDO DE TRANSITO ESOFAGICO (LIQUIDOS Suplementar Ambos NÃO SIM 24,84 0,00 0,00 24,84 NÃO CINTILOGRAFIA P/ ESTUDO DE TRANSITO ESOFAGICO (SEMI SOLIDOS) Suplementar Ambos NÃO SIM 24,84 0,00 0,00 24,84 NÃO CINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE DIVERTICULO DE MECKEL Suplementar Ambos NÃO SIM 45,55 0,00 0,00 45,55 NÃO CINTILOGRAFIA P/ PESQUISA DE REFLUXO GASTRO-ESOFAGICO Suplementar Ambos NÃO SIM 24,84 0,00 0,00 24,84 NÃO FLUXO SANGUINEO HEPATICO (QUALITATIVO E QUANTITATIVO) Suplementar Ambos NÃO SIM 68,79 0,00 0,00 68,79 NÃO Página 293 de /0/205

294 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VIVO" DIGESTIVO ENDÓCRINO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/ OU CAPTACAO (IODO-23) Suplementar Ambos NÃO SIM 63,56 0,00 0,00 63,56 NÃO CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/ OU CAPTACAO (IODO-3) Suplementar Ambos NÃO SIM 2,68 0,00 0,00 2,68 NÃO CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE E/ OU CAPTACAO (TECNECIO- 99M TC) Suplementar Ambos NÃO SIM 2,68 0,00 0,00 2,68 NÃO CINTILOGRAFIA DAS PARATIREOIDES Suplementar Ambos NÃO SIM 457,2 0,00 0,00 457,2 NÃO CINTILOGRAFIA CORPO INTEIRO P/ PESQUISA DE METASTASES (PCI) IODO 23 Suplementar Ambos NÃO SIM 364, 0,00 0,00 364, NÃO TESTE DE ESTIMULO COM TSH RECOMBINANTE Suplementar Ambos NÃO SIM 95,8 0,00 0,00 95,8 NÃO TESTE DE SUPRESSAO DA TIREOIDE COM T3 Suplementar Ambos NÃO SIM 83,73 0,00 0,00 83,73 NÃO TESTE DE PERCLORATO Suplementar Ambos NÃO SIM 80,27 0,00 0,00 80,27 NÃO GENITURINÁRIO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm Página 294 de /0/205

295 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VIVO" GENITURINÁRIO CINTILOGRAFIA RENAL DINAMICA Suplementar Ambos NÃO SIM 205,20 0,00 0,00 205,20 NÃO CINTILOGRAFIA RENAL DINAMICA COM DIURETICO Suplementar Ambos NÃO SIM 240,04 0,00 0,00 240,04 NÃO CINTILOGRAFIA RENAL ESTATICA (QUALITATIVA E/OU QUANTITATIVA) Suplementar Ambos NÃO SIM 93,38 0,00 0,00 93,38 NÃO CINTILOGRAFIA TESTICULAR ( ESCROTAL ) Suplementar Ambos NÃO SIM 62,44 0,00 0,00 62,44 NÃO CISTOCINTILOGRAFIA DIRETA Suplementar Ambos NÃO SIM 96,83 0,00 0,00 96,83 NÃO CISTOCINTILOGRAFIA INDIRETA Suplementar Ambos NÃO SIM 88,90 0,00 0,00 88,90 NÃO DETERMINACAO DA FILTRACAO GLOMERULAR Suplementar Ambos NÃO SIM 5,66 0,00 0,00 5,66 NÃO DETERMINACAO DO FLUXO PLASMATICO RENAL Suplementar Ambos NÃO SIM 42,8 0,00 0,00 42,8 NÃO HEMATOLÓGICO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm CINTILOGRAFIA SISTEMA RETICULO-ENDOTELIAL (MEDULA OSSEA) Suplementar Ambos NÃO SIM 75,38 0,00 0,00 75,38 NÃO DEMONSTRACAO DE SEQUESTRO DE HEMACIAS PELO BACO Suplementar Ambos NÃO SIM 42,98 0,00 0,00 42,98 NÃO DETERMINACAO DA SOBREVIDA DE HEMACIAS Suplementar Ambos NÃO SIM 06,80 0,00 0,00 06,80 NÃO Página 295 de /0/205

296 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VIVO" HEMATOLÓGICO DETERMINACAO DO VOLUME ERITROCITARIO Suplementar Ambos NÃO SIM 00,59 0,00 0,00 00,59 NÃO DETERMINACAO DO VOLUME PLASMATICO Suplementar Ambos NÃO SIM 00,59 0,00 0,00 00,59 NÃO TESTE DE ABSORCAO DA VITAMINA B 2 C/ COBALTO-57 ( TESTE DE SCHILLING ) Suplementar Ambos NÃO SIM 89,86 0,00 0,00 89,86 NÃO ESQUELÉTICO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm CINTILOGRAFIA OSSEA (CORPO TOTAL) Suplementar Ambos NÃO SIM 22,30 0,00 0,00 22,30 NÃO FLUXO SANGUINEO OSSEO Suplementar Ambos NÃO SIM 58,87 0,00 0,00 58,87 NÃO NERVOSO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm CINTILOGRAFIA CEREBRAL Suplementar Ambos NÃO SIM 69,38 0,00 0,00 69,38 NÃO CINTILOGRAFIA CEREBRAL C/ FLUORDEOXIGLICOSE (FDG -FLOUR - 8) EM CAMARA HIBRIDA Suplementar Ambos NÃO SIM 373,92 0,00 0,00 373,92 NÃO CINTILOGRAFIA DE PERFUSAO CEREBRAL (ECD) Suplementar Ambos NÃO SIM 750,30 0,00 0,00 750,30 NÃO Página 296 de /0/205

297 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VIVO" NERVOSO CISTERNOCINTILOGRAFIA Suplementar Ambos NÃO SIM 327,50 0,00 0,00 327,50 NÃO CISTERNOCINTILOGRAFIA PARA PESQUISA DE FISTULAS LIQUORICAS Suplementar Ambos NÃO SIM 327,50 0,00 0,00 327,50 NÃO FLUXO SANGUINEO CEREBRAL Suplementar Ambos NÃO SIM 37,87 0,00 0,00 37,87 NÃO MIELOCINTILOGRAFIA Suplementar Ambos NÃO SIM 209,90 0,00 0,00 209,90 NÃO VENTRICULOCINTILOGRAFIA Suplementar Ambos NÃO SIM 209,90 0,00 0,00 209,90 NÃO ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm CINTILOGRAFIA COM GALIO 67 Suplementar Ambos NÃO SIM 558,24 0,00 0,00 558,24 NÃO CINTILOGRAFIA COM LEUCOCITOS MARCADOS Suplementar Ambos NÃO SIM 959,62 0,00 0,00 959,62 NÃO CINTILOGRAFIA C/ MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) Suplementar Ambos NÃO SIM 63,75 0,00 0,00 63,75 NÃO CINTILOGRAFIA DE CORPO TOTAL COM FDG-8F, EM CAMARA HIBRIDA Suplementar Ambos NÃO SIM 42,63 0,00 0,00 42,63 NÃO CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) Suplementar Ambos NÃO SIM 490,75 0,00 0,00 490,75 NÃO DEMARCACAO RADIOISOTOPICA DE LESOES TUMORAIS Suplementar Ambos NÃO SIM 94,50 0,00 0,00 94,50 NÃO Página 297 de /0/205

298 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VIVO" ONCOLOGIA / INFECTOLOGIA LINFOCINTILOGRAFIA Suplementar Ambos NÃO SIM 205,38 0,00 0,00 205,38 NÃO QUANTIFICACAO DA CAPTACAO PULMONAR COM GALIO-67 Suplementar Ambos NÃO SIM 426,42 0,00 0,00 426,42 NÃO PET DEDICADO ONCOLOGICO (PET SCAN) Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 2900,00 0,00 0, ,00 NÃO 0 RESPIRATÓRIO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm CINTILOGRAFIA PARA DETECCAO DE ASPIRACAO PULMONAR Suplementar Ambos NÃO SIM 205,38 0,00 0,00 205,38 NÃO CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALACAO ) Suplementar Ambos NÃO SIM 78,98 0,00 0,00 78,98 NÃO CINTILOGRAFIA PULMONAR ( PERFUSAO ) Suplementar Ambos NÃO SIM 223,72 0,00 0,00 223,72 NÃO MEDICINA NUCLEAR - TERAPIA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm TRATAMENTO COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) 793,54 0,00 0,00 793,54 NÃO TRATAMENTO DE POLICITEMIA VERA Suplementar Ambos NÃO SIM 227,04 0,00 0,00 227,04 NÃO Atualizações: Descrição Item Página 298 de /0/205

299 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MEDICINA NUCLEAR - "IN VIVO" MEDICINA NUCLEAR - TERAPIA TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BOCIO NODULAR TOXICO(GRAVES) Suplementar Ambos NÃO NÃO 36,03 0,00 0,00 36,03 NÃO TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO-BOCIO NODULAR Suplementar Ambos NÃO NÃO 483,2 0,00 0,00 483,2 NÃO OUTROS PROCEDIMENTOS DE DIAGNOSE Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm DACRIOCINTILOGRAFIA Suplementar Ambos NÃO SIM 76,20 0,00 0,00 76,20 NÃO IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) Suplementar Ambos NÃO SIM 620,04 0,00 0,00 620,04 NÃO Atualizações: Descrição Item MATERIAIS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm MATERIAIS / MEDICAMENTOS PARA EXAMES DE IMAGEM Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,80 0,00 0,00 9,80 NÃO MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM CRÂNIO E FACE Página 299 de /0/205

300 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM CRÂNIO E FACE Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm RX - CRANIO (2 INCIDENCIAS) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 20,20 0,00 0,00 20,20 NÃO RX - CRANIO (3 INCIDENCIAS) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 2,95 0,00 0,00 2,95 NÃO RX - CRANIO (4 INCIDENCIAS) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 28,5 0,00 0,00 28,5 NÃO RX - ORELHA, MASTOIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,62 0,00 0,00 28,62 NÃO RX - ORBITAS - BILATERAL Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 22,50 0,00 0,00 22,50 NÃO RX - SEIOS DA FACE Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 22,20 0,00 0,00 22,20 NÃO RX - SELA TURSICA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 2,90 0,00 0,00 2,90 NÃO RX - MAXILAR INFERIOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,50 0,00 0,00 9,50 NÃO RX - OSSOS DA FACE Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 22,20 0,00 0,00 22,20 NÃO RX - ARCOS ZIGOMATICOS OU MALAR OU APOFISES ESTILOIDES Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 9,95 0,00 0,00 9,95 NÃO RX - ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR - BILATERAL Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 22,50 0,00 0,00 22,50 NÃO RX - ADENOIDES OU CAVUM Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 2,5 0,00 0,00 2,5 NÃO Página 300 de /0/205

301 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM CRÂNIO E FACE RX - PANORAMICA DE MANDIBULA (ORTOPANTOMOGRAFIA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 22,95 0,00 0,00 22,95 NÃO RX - TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRACADO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,70 0,00 0,00 9,70 NÃO RX - TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRACADO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,50 0,00 0,00 2,50 NÃO RX - PLANIGRAFIA LINEAR DE CRANIO, SELA TURCICA, FACE OU Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 54,25 0,00 0,00 54,25 NÃO INCIDENCIA ADICIONAL DE CRANIO OU FACE Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 5,65 0,00 0,00 5,65 NÃO COLUNA VERTEBRAL Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm RX - COLUNA CERVICAL - 3 INCIDENCIAS Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 22,50 0,00 0,00 22,50 NÃO RX - COLUNA CERVICAL - 5 INCIDENCIAS Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO RX - COLUNA DORSAL - 2 INCIDENCIAS Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 2,70 0,00 0,00 2,70 NÃO RX - COLUNA DORSAL - 4 INCIDENCIAS Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 25,5 0,00 0,00 25,5 NÃO RX - COLUNA LOMBO SACRA - 3 INCIDENCIAS Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 24,0 0,00 0,00 24,0 NÃO RX - COLUNA LOMBO SACRA - 5 INCIDENCIAS Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 33,45 0,00 0,00 33,45 NÃO Página 30 de /0/205

302 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM COLUNA VERTEBRAL RX - SACRO-COCCIX Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 2,90 0,00 0,00 2,90 NÃO RX - COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 33,85 0,00 0,00 33,85 NÃO RX - COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE (TELESPONDILOGRAFIA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,96 0,00 0,00 40,96 NÃO RX - PLANIGRAFIA DE COLUNA VERTEBRAL ( DOIS PLANOS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 75,25 0,00 0,00 75,25 NÃO INCIDENCIA ADICIONAL DE COLUNA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 6,53 0,00 0,00 6,53 NÃO ESQUELETO TORÁCICO E MEMBROS SUPERIORES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm RX - ESTERNO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 20,95 0,00 0,00 20,95 NÃO RX - ARTICULACAO ESTERNOCLAVICULAR Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 9,20 0,00 0,00 9,20 NÃO RX - COSTELAS - POR HEMITORAX Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 2,24 0,00 0,00 2,24 NÃO RX - CLAVICULA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 9,50 0,00 0,00 9,50 NÃO RX - OMOPLATA OU ESCAPULA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 20,95 0,00 0,00 20,95 NÃO RX - ARTICULACAO ACROMIOCLAVICULAR Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 8,45 0,00 0,00 8,45 NÃO Página 302 de /0/205

303 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM ESQUELETO TORÁCICO E MEMBROS SUPERIORES RX - ARTICULACAO ESCAPULOUMERAL (OMBRO) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 8,45 0,00 0,00 8,45 NÃO RX - BRACO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 9,50 0,00 0,00 9,50 NÃO RX - COTOVELO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 5,85 0,00 0,00 5,85 NÃO RX - ANTEBRACO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 7,95 0,00 0,00 7,95 NÃO RX - PUNHO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 8,95 0,00 0,00 8,95 NÃO RX - MAO OU QUIRODACTILOS Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 5,75 0,00 0,00 5,75 NÃO RX - MAOS E PUNHOS PARA IDADE OSSEA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,90 0,00 0,00 5,90 NÃO INCIDENCIA ADICIONAL DE MEMBRO SUPERIOR Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 4,9 0,00 0,00 4,9 NÃO BACIA E MEMBROS INFERIORES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm RX - BACIA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 8,38 0,00 0,00 8,38 NÃO RX - ARTICULACOES SACROILIACAS Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 9,45 0,00 0,00 9,45 NÃO RX - ARTICULACAO COXOFEMORAL ( QUADRIL) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO Página 303 de /0/205

304 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM BACIA E MEMBROS INFERIORES RX - COXA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 2,40 0,00 0,00 2,40 NÃO RX - JOELHO: AP - LAT (2 INC) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 9,42 0,00 0,00 9,42 NÃO RX - JOELHO OU ROTULA: AP - LAT - AXIAL (3 INC) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 20,2 0,00 0,00 20,2 NÃO RX - PERNA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 9,90 0,00 0,00 9,90 NÃO RX - ARTICULACAO TIBIOTARSICA (TORNOZELO) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 6,32 0,00 0,00 6,32 NÃO RX - PE OU PODODACTILOS Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 6,32 0,00 0,00 6,32 NÃO RX - CALCANEO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 6,95 0,00 0,00 6,95 NÃO RX - ESCANOMETRIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,40 0,00 0,00 8,40 NÃO RX - PANORAMICA DOS MEMBROS INFERIORES Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 30,25 0,00 0,00 30,25 NÃO INCIDENCIA ADICIONAL DE MEMBRO INFERIOR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,9 0,00 0,00 4,9 NÃO TÓRAX Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm RX - TORAX - INCIDENCIA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 7,85 0,00 0,00 7,85 NÃO Página 304 de /0/205

305 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM TÓRAX RX - TORAX - 2 INCIDENCIAS Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 2,86 0,00 0,00 2,86 NÃO RX - TORAX - 3 INCIDENCIAS Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 27,72 0,00 0,00 27,72 NÃO RX - TORAX - 4 INCIDENCIAS Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 30,95 0,00 0,00 30,95 NÃO RX - CORACAO E VASOS DA BASE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 29,95 0,00 0,00 29,95 NÃO RX - PLANIGRAFIA DE TORAX OU LARINGE OU MEDIASTINO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 48,30 0,00 0,00 48,30 NÃO RX - HIPOFARINGE OU LARINGE OU PESCOCO (PARTES MOLES) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 26,25 0,00 0,00 26,25 NÃO SISTEMA DIGESTIVO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm RX - DEGLUTOGRAMA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 43,25 0,00 0,00 43,25 NÃO RX - ESOFAGO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 28,95 0,00 0,00 28,95 NÃO RX - ESTOMAGO E DUODENO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 44,85 0,00 0,00 44,85 NÃO RX - ESOFAG0, HIATO, ESTOMAGO E DUODENO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 54,60 0,00 0,00 54,60 NÃO RX - TRANSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 50,25 0,00 0,00 50,25 NÃO Página 305 de /0/205

306 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM SISTEMA DIGESTIVO RX - ESTUDO DO DELGADO C/ DUPLO CONTRASTE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 54,98 0,00 0,00 54,98 NÃO RX - CLISTER OU ENEMA OPACO ( DUPLO CONTRASTE) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 59,88 0,00 0,00 59,88 NÃO RX - DEFECOGRAMA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 66,26 0,00 0,00 66,26 NÃO RX - COLANGIOGRAFIA INTRA-OPERATORIA Suplementar Ambos SIM NÃO 35,54 0,00 0,00 35,54 NÃO RX - COLANGIOGRAFIA POS-OPERATORIA (PELO DRENO) Suplementar Ambos SIM NÃO 35,54 0,00 0,00 35,54 NÃO SISTEMA URINÁRIO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm RX - UROGRAFIA VENOSA C/ BEXIGA PRE E POS MICCIONAL Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 6,52 0,00 0,00 6,52 NÃO RX - PIELOGRAFIA ASCENDENTE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 42,90 0,00 0,00 42,90 NÃO RX - UROGRAFIA VENOSA MINUTADA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 62,05 0,00 0,00 62,05 NÃO RX - UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 75,85 0,00 0,00 75,85 NÃO RX - URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 52, 0,00 0,00 52, NÃO RX - URETROCISTOGRAFIA PEDIATRICA (ATE 2 ANOS) Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 57,8 0,00 0,00 57,8 NÃO Página 306 de /0/205

307 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM SISTEMA URINÁRIO RX - TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,03 0,00 0,00 40,03 NÃO OUTROS EXAMES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm RX - ABDOME SIMPLES Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 9,25 0,00 0,00 9,25 NÃO RX - ABDOME AGUDO Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 33,20 0,00 0,00 33,20 NÃO RX - ABDOME AP-LAT OU LOCALIZADA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 22,35 0,00 0,00 22,35 NÃO MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 87,39 0,00 0,00 87,39 NÃO MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 87,39 0,00 0,00 87,39 NÃO RX - AMPLIACAO OU MAGNIFICACAO DE LESAO MAMARIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 32,00 0,00 0,00 32,00 NÃO MARCACAO PRE-CIRURGICA P/ ESTEROTAXIA ORIENTADA P/ MAMOGRAFIA, US OU TC (POR MAMA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 05,6 0,00 0,00 05,6 NÃO PUNCAO OU BIOPSIA PERCUTANEA P/ AGULHA FINA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 72,0 0,00 0,00 72,0 NÃO BIOPSIA PERCUTANEA FRAGMENTO TECIDO (CORE BIOPSY) ORIENTADA P/ US OU RX - AGULHA GROSSA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,50 0,00 0,00 28,50 NÃO Página 307 de /0/205

308 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM OUTROS EXAMES MAMOTOMIA P/ ESTEREOTAXIA OU US Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 50,78 0,00 0,00 50,78 NÃO RX - ESQUELETO (INCIDENCIAS BASICAS DE CRANIO, COLUNA, BACIA E MEMBROS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 208,85 0,00 0,00 208,85 NÃO DENSITOMETRIA OSSEA - (UM SEGMENTO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 58,50 0,00 0,00 58,50 NÃO DENSITOMETRIA OSSEA - ROTINA COLUNA E FEMUR (OU DOIS SEGMENTOS) Atualizações: Descrição Item Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 72,92 0,00 0,00 72,92 NÃO DENSITOMETRIA OSSEA - CORPO INTEIRO (AVALIACAO DE MASSA OSSEA OU DE COMPOSICAO CORPORAL) Atualizações: Descrição Item Suplementar Ambulatorial NÃO SIM 88,08 0,00 0,00 88,08 NÃO PLANIGRAFIA DE OSSO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 36,55 0,00 0,00 36,55 NÃO PROCEDIMENTOS ESPECIAIS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm DUCTOGRAFIA - POR MAMA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 57,70 0,00 0,00 57,70 NÃO SIALOGRAFIA - POR GLANDULA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 54,87 0,00 0,00 54,87 NÃO HISTEROSSALPINGOGRAFIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 79,22 0,00 0,00 79,22 NÃO ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 50,80 0,00 0,00 50,80 NÃO Página 308 de /0/205

309 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM PROCEDIMENTOS ESPECIAIS FISTULOGRAFIA Suplementar Ambulatorial SIM NÃO 36,24 0,00 0,00 36,24 NÃO COLANGIOGRAFIA TRANSCUTANEA Suplementar Ambos SIM NÃO 73,67 0,00 0,00 73,67 NÃO COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA Suplementar Ambos SIM NÃO 53,96 0,00 0,00 53,96 NÃO DACRIOCISTOGRAFIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 48,85 0,00 0,00 48,85 NÃO PUNCAO ASPIRATIVA ORIENTADA POR RX Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 86,50 0,00 0,00 86,50 NÃO DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR RX Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 92,90 0,00 0,00 92,90 NÃO MIELOGRAFIA SEGMENTAR (POR SEGMENTO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 7,40 0,00 0,00 7,40 NÃO MATERIAIS/CONTRASTES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm MATERIAIS / MEDICAMENTOS PARA EXAMES DE IMAGEM (RADIODIAGNOSTICO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 9,80 0,00 0,00 9,80 NÃO CONTRASTE IONICO - POR ML (RADIODIAGNOSTICO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,44 0,00 0,00 0,44 NÃO CONTRASTE NAO IONICO - POR ML (RADIODIAGNOSTICO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO,0 0,00 0,00,0 NÃO Página 309 de /0/205

310 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM MATERIAIS/CONTRASTES BARIO - 50 ML (RADIODIAGNOSTICO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,40 0,00 0,00 8,40 NÃO ANGIORRADIOLOGIA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm AORTOGRAFIA ABDOMINAL P/ PUNCAO TRANSLOMBAR Suplementar Ambos NÃO SIM 323,34 65,70 0,00 389,04 SIM ANGIOGRAFIA P/ PUNCAO (UNILATERAL) Suplementar Ambos NÃO SIM 323,34 53,52 0,00 376,86 SIM ANGIOGRAFIA POR PUNCAO ( BILATERAL) Suplementar Ambos NÃO SIM 369,3 80,28 0,00 449,59 SIM ANGIOGRAFIA POR CATETER (MEMBRO UNILATERAL, COM OU SEM AORTOGRAFIA) Suplementar Ambos NÃO SIM 59,98 08,00 0,00 699,98 SIM ANGIOGRAFIA POR CATETER (MEMBROS BILATERAL - COM OU SEM AORTOGRAFIA) Suplementar Ambos NÃO SIM 755,29 62,00 0,00 97,29 SIM ANGIOGRAFIA POR CATETER ( OUTROS VASOS UNILATERAL - COM OU SEM AORTOGRAFIA) Suplementar Ambos NÃO SIM 54,96 08,00 0,00 649,96 SIM ANGIOGRAFIA POR CATETER ( OUTROS VASOS BILATERAL - COM OU SEM AORTOGRAFIA) Suplementar Ambos NÃO SIM 665,30 62,00 0,00 827,30 SIM ANGIOGRAFIA POR CATETER ( CAROTIDAS E VERTEBRAIS) Suplementar Ambos NÃO SIM 827,73 262,83 0,00 090,56 SIM ANGIOGRAFIA POR CATETER ( CAROTIDAS, VERTEBRAIS E ARCO Suplementar Ambos NÃO SIM 90,09 33,62 0,00 232,7 SIM Página 30 de /0/205

311 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM ANGIORRADIOLOGIA MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPEUTICOS POR IMAGEM Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DE ANGIOMA 407,0 633,02 5,20 045,23 SIM ANGIOPLASTIA DE RAMO INTRACRANIANO 776,08 533,2 84, ,20 SIM ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-AORTICO 776,08 533,2 84, ,20 SIM ANGIOPLASTIA DE ARTERIA VISCERAL-POR VASO 776,08 533,2 84, ,20 SIM ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSAO RENOVASCULAR OU OUTRA CONDICAO 776,08 533,2 84, ,20 SIM ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 776,08 533,2 84, ,20 SIM ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTACAO 776,08 627,20 84, ,28 SIM COLOCACAO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO 776,08 627,20 84, ,28 SIM COLOCACAO DE STENT EM TRONCO SUPRA-AORTICO 776,08 627,20 84, ,28 SIM COLOCACAO STENT AORTICO 776,08 627,20 84, ,28 SIM 3 Página 3 de /0/205

312 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPEUTICOS POR IMAGEM COLOCACAO DE STENT PARA TRATAMENTO DE SINDROME DE VCI 776,08 627,20 84, ,28 SIM COLOCACAO DE FILTRO DE VCI PARA PREVENCAO DE TEP 656,70 445,76 84,00 86,46 NÃO COLOCACAO DE STENT PARA TRATAMENTO DE OBSTRUCAO ARTERIAL OU VENOSA 776,08 627,20 84, ,28 SIM COLOCACAO DE STENT REVESTIDO(STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA PERIFERICO 776,08 627,20 84, ,28 SIM COLOCACAO DE STENT BILIAR 953,48 495,82 56,00 505,30 SIM DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSE BILIAR CICATRICIAL 953,48 62,67 56,00 63,5 SIM DRENAGEM PERCUTANEA DE VIA BILIAR 953,48 352,78 56,00 362,26 SIM EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSAO SACULAR-POR VASO 588,84 685,89 73, ,2 SIM EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSAO VASCULAR - POR VASO 588,84 685,89 73, ,2 SIM EMBOLIZACAO DE MALFORMACAO ARTERIOVENOSA CEREBRAL OU MEDULAR POR VASO 588,84 685,89 73, ,2 SIM EMBOLIZACAO DE FISTULA ARTERIOVENOSA EM CABECA,PESCOCO OU COLUNA POR VASO 588,84 685,89 73, ,2 SIM EMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO DE EPISTAXE 47,83 633,02 22,06 26,9 SIM 2 Página 32 de /0/205

313 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPEUTICOS POR IMAGEM EMBOLIZACAO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL 47,83 633,02 22,06 26,9 SIM EMBOLIZACAO BRONQUICA PARA TRATAMENTO DE HEMOPTISE 244,49 628,33 56,00 928,82 SIM EMBOLIZACAO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE FISTULA ARTERIOVENOSA OU OUTRA SITUACAO 244,49 85,47 56,00 485,96 SIM EMBOLIZACAO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU GASTRICAS 286,0 394,94 56,00 737,04 SIM EMBOLIZACAO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA 286,0 266,4 56,00 608,24 SIM EMBOLIZACAO DE RAMO PORTAL 244,49 966,95 56, ,44 SIM EMBOLIZACAO ESPLENICA PARA TRATAMENTO DE HIPERESPLENISMO OU OUTRA SITUACAO 286,0 299,52 56,00 64,62 SIM EMBOLIZACAO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO 286,0 63,35 56,00 955,45 SIM EMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO DE IMPOTENCIA 286,0 628,33 56,00 970,43 SIM EMBOLIZACAO DE RAMOS HIPOGASTRICOS PARA TRATAMENTO DE SANGRAMENTO GINECOLOGICO 286,0 56,89 56,00 903,99 SIM EMBOLIZACAO SELETIVA DE FISTULA OU ANEURISMA RENAL PARA TRATAMENTO DE HEMATURIA 286,0 206,4 56,00 548,24 SIM EMBOLIZACAO DE ARTERIA RENAL PARA NEFRECTOMIA 286,0 299,52 56,00 64,62 SIM 2 Página 33 de /0/205

314 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPEUTICOS POR IMAGEM EMBOLIZACAO FISTULA ARTERIOVENOSA NAO ESPECIFICADA 47,83 633,02 22,06 26,9 SIM EMBOLIZACAO DE MALFORMACAO VASCULAR - POR VASO 244,49 73,2 56,00 203,6 SIM EMBOLIZACAO DE PSEUDOANEURISMA- POR VASO 776,08 54,08 56, ,6 NÃO EMBOLIZACAO DE ARTERIA UTERINA PARA TRATAMENTO DE MIOMA OU OUTRAS SITUACOES 244,49 534,3 56,00 834,80 SIM EMBOLIZACAO DE TUMOR DE CABECA E PESCOCO 286,0 640,96 56,00 983,06 SIM EMBOLIZACAO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO 286,0 245,02 56,00 587,2 SIM EMBOLIZACAO DE TUMOR OSSEO OU DE PARTES MOLES 286,0 599,2 56,00 94,22 SIM EMBOLIZACAO DE TUMOR NAO ESPECIFICADO 286,0 573,00 56,00 95,0 SIM QUIMIOEMBOLIZACAO PARA TRATAMENTO DE TUMOR HEPATICO 286,0 556,9 56,00 898,29 SIM TIPS ANASTOMOSE PORTO -CAVA PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSAO PORTAL 776,08 533,2 84, ,20 SIM IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL OU TORACICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) 776,08 652,96 84,00 253,04 SIM IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM DISSECCAO DE AORTA ABDOMINAL OU TORACICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) 776,08 652,96 84,00 253,04 SIM 3 Página 34 de /0/205

315 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM MÉTODOS INTERVENCIONISTAS / TERAPEUTICOS POR IMAGEM TROMBECTOMIA MECANICA VENOSA 47,83 372,5 22,06 866,40 SIM TROMBECTOMIA MEDICAMENTOSA PARA TRATAMENTO DE TEP Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 47,83 372,5 22,06 866,40 SIM TROMBOLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA -POR VASO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 47,83 372,5 22,06 866,40 SIM TROMBOLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA PARA TRATAMENTO DE ISQUEMIA MESENTERICA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 47,83 372,5 22,06 866,40 SIM TROMBOLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS SUPRA-AORTICOS E INTRACRANIANOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 47,83 372,5 22,06 866,40 SIM 2 ULTRA-SONOGRAFIA Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm US - GLOBO OCULAR BILATERAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 48,02 0,00 0,00 48,02 NÃO US - GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO - BILATERAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 84,67 0,00 0,00 84,67 NÃO US - GLANDULAS SALIVARES (TODAS) Suplementar Ambos NÃO NÃO 48,02 0,00 0,00 48,02 NÃO US - TORACICO (EXTRACARDIACO) Suplementar Ambos SIM NÃO 29,86 0,00 0,00 29,86 NÃO ECODOPPLER DE ESFORCO OU ESTRESSE FARMACOLOGICO (INCLUI Suplementar Ambos NÃO NÃO 280,00 0,00 0,00 280,00 NÃO Página 35 de /0/205

316 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ULTRA-SONOGRAFIA ECODOPPLER DE ESFORCO OU ESTRESSE FARMACOLOGICO (INCLUI MAT/MED) ECODOPPLER FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES Suplementar Ambos NÃO NÃO 52,00 0,00 0,00 52,00 NÃO ECODOPPLER TRANSESOFAGICO (INCLUI TRANSTORACICO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 250,00 0,00 0,00 250,00 NÃO ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO A CORES Suplementar Ambos NÃO NÃO 20,50 0,00 0,00 20,50 NÃO US - MAMAS Suplementar Ambos NÃO NÃO 55,00 0,00 0,00 55,00 NÃO US - ABDOMEN TOTAL (INCLUI PELVE) Suplementar Ambos SIM NÃO 0,26 0,00 0,00 0,26 NÃO US - ABDOMEN SUPERIOR (FIGADO, VIAS BILIARES - VESICULA- PANCREAS-BACO) Suplementar Ambos SIM NÃO 64,80 0,00 0,00 64,80 NÃO US - RETROPERITONIO ( GRANDES VASOS OU ADRENAIS) Suplementar Ambos SIM NÃO 66,72 0,00 0,00 66,72 NÃO APARELHO URINARIO (RINS, URETERES E BEXIGA) Suplementar Ambos SIM NÃO 56,74 0,00 0,00 56,74 NÃO US - ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PROSTATA E VESICULAS SEMINAIS) Suplementar Ambos SIM NÃO 45,63 0,00 0,00 45,63 NÃO US - ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, UTERO, OVARIO E ANEXOS) Suplementar Ambos SIM NÃO 45,63 0,00 0,00 45,63 NÃO US - DERMATOLOGICO - PELE E SUBCUTANEO Suplementar Ambos NÃO NÃO 45,22 0,00 0,00 45,22 NÃO US - ORGAOS SUPERFICIAIS (TIREOIDE, ESCROTO, PENIS OU CRANIO) Suplementar Ambos SIM NÃO 49,60 0,00 0,00 49,60 NÃO Página 36 de /0/205

317 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ULTRA-SONOGRAFIA US - ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (CERVICAL OU AXILAS OU MUSCULO OU TENDAO) Suplementar Ambos SIM NÃO 49,60 0,00 0,00 49,60 NÃO US - ARTICULAR (POR ARTICULACAO) Suplementar Ambos SIM NÃO 55,0 0,00 0,00 55,0 NÃO US - OBSTETRICA Suplementar Ambos SIM NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO US - OBSTETRICA COM DOPPLER COLORIDO Suplementar Ambos SIM NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO US - OBSTETRICA: COM TRANSLUCENCIA NUCAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 70,38 0,00 0,00 70,38 NÃO US - OBSTETRICA MORFOLOGICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 80,02 0,00 0,00 80,02 NÃO US - OBSTETRICA GESTACAO MULTIPLA (CADA FETO) Suplementar Ambos SIM NÃO 37,84 0,00 0,00 37,84 NÃO US - OBSTETRICA GESTACAO MULTIPLA C/ DOPPLER COLORIDO(CADA FETO) Suplementar Ambos SIM NÃO 68,64 0,00 0,00 68,64 NÃO US - OBSTETRICA TRIMESTRE (ENDOVAGINAL) Suplementar Ambos SIM NÃO 62,00 0,00 0,00 62,00 NÃO US - TRANSVAGINAL (INCLUI ABDOME INFERIOR FEMININO) Suplementar Ambos SIM NÃO 55,00 0,00 0,00 55,00 NÃO US - TRANSVAGINAL P/ CONTROLE DE OVULACAO (3 OU MAIS EXAMES) (INCLUI ABDOME INF. FEMININO ) Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,43 0,00 0,00 0,43 NÃO HISTEROSSONOGRAFIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 5,63 0,00 0,00 5,63 NÃO US - PROSTATA-TRANSRETAL (INCLUI ABDOME INFERIOR MASCULINO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 68,00 0,00 0,00 68,00 NÃO Página 37 de /0/205

318 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ULTRA-SONOGRAFIA US - TRANSRETAL (INCLUI ABDOME INFERIOR) Suplementar Ambos NÃO NÃO 82,65 0,00 0,00 82,65 NÃO DOPPLER COLORIDO TRANSFONTANELA Suplementar Ambos NÃO NÃO 68,00 0,00 0,00 68,00 NÃO DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL (CAROTIDAS) Suplementar Ambos NÃO NÃO 20,50 0,00 0,00 20,50 NÃO DOPPLER COLORIDO VERTEBRAL - BILATERAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 9,20 0,00 0,00 9,20 NÃO DOPPLER COLORIDO VASOS CERVICAIS VENOSOS BILATERAL(SUBCLAVIAS E JUGULARES) Suplementar Ambos SIM NÃO 20,50 0,00 0,00 20,50 NÃO DOPPLER COLORIDO DE ORGAO OU ESTRUTURA ISOLADA (INCLUI EXAME DE BASE) Suplementar Ambos SIM NÃO 9,20 0,00 0,00 9,20 NÃO DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTERIAS RENAIS Suplementar Ambos SIM NÃO 20,50 0,00 0,00 20,50 NÃO DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILIACAS Suplementar Ambos SIM NÃO 20,50 0,00 0,00 20,50 NÃO DOPPLER COLORIDO DE ARTERIAS VISCERAIS (MESENTERICAS SUP - INFERIOR E TRONCO CELIACO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 20,50 0,00 0,00 20,50 NÃO DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA Suplementar Ambos NÃO NÃO 9,20 0,00 0,00 9,20 NÃO DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR Suplementar Ambos NÃO NÃO 9,20 0,00 0,00 9,20 NÃO DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FARMACO-INDUCAO (INCLUI MEDICACAO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 44,58 0,00 0,00 44,58 NÃO DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR-UNILATERAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 02,92 0,00 0,00 02,92 NÃO Página 38 de /0/205

319 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ULTRA-SONOGRAFIA DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR-UNILATERAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 02,92 0,00 0,00 02,92 NÃO DOPPLER COLORIDO ARTERIAL DE MEMBRO INFERIOR-UNILATERAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 02,92 0,00 0,00 02,92 NÃO DOPPLER COLORIDO VENOSO DE MEMBRO INFERIOR-UNILATERAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 02,92 0,00 0,00 02,92 NÃO US - OBSTETRICA: COM PERFIL BIOFISICO FETAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 74,00 0,00 0,00 74,00 NÃO DOPPLER COLORIDO ARTERIAS PENIANAS(SEM FARMACO INDUCAO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 80,50 0,00 0,00 80,50 NÃO ULTRA-SONOGRAFIA BIOMICROSCOPICA - MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNOSTICA - MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO US - OBSTETRICA: COM AMNIOCENTESE Suplementar Ambos NÃO NÃO 97,54 0,00 0,00 97,54 NÃO US - OBSTETRICA TRIMESTRE COM PUNCAO: BIOPSIA OU ASPIRATIVA Suplementar Ambos NÃO NÃO 20,50 0,00 0,00 20,50 NÃO US - PROSTATA TRANSRETAL C/ BIOPSIA - (ATE 8 FRAGMENTOS) Suplementar Ambos NÃO NÃO 20,50 0,00 0,00 20,50 NÃO US - PROSTATA TRANSRETAL C/ BIOPSIA - (MAIS 8 FRAGMENTOS) Suplementar Ambos NÃO NÃO 4,58 0,00 0,00 4,58 NÃO DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATORIO Suplementar Ambos NÃO NÃO 98,55 0,00 0,00 98,55 NÃO ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATORIO (TRANSESOFAGICO OU EPICARDICO) HORA) Suplementar Ambos NÃO NÃO 250,00 0,00 0,00 250,00 NÃO ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATORIO (TRANSESOF/ EPICARDICO) H.SUPLEM Suplementar Ambos NÃO NÃO 28,90 0,00 0,00 28,90 NÃO Página 39 de /0/205

320 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS ULTRA-SONOGRAFIA PUNCAO ASPIRATIVA ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) Suplementar Ambos NÃO NÃO 86,50 0,00 0,00 86,50 NÃO PUNCAO VASCULAR ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) Suplementar Ambos NÃO NÃO 86,50 0,00 0,00 86,50 NÃO DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) Suplementar Ambos NÃO NÃO 86,50 0,00 0,00 86,50 NÃO REDUCAO DE INVAGINACAO INTESTINAL P/ ENEMA ORIENTADA POR US (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) Suplementar Ambos NÃO NÃO 34,50 0,00 0,00 34,50 NÃO Observações: ) O código (Punção aspirativa orientada por US), quando utilizado para punção de cistos mamários, corresponderá a cada grupo de 5 cistos puncionados, independente de sua topografia na mama. 2) O código (US MAMAS) contempla a avaliação das mamas e das respectivas axilas, não sendo pertinente portanto, a cobrança simultânea do código ) No código já estão incluidos o exame de base e o estudo Doppler. Portanto, é excludente com todos os demais, não podendo ser cobrado em associação com nenhum outro código desse grupo. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm TC - CRANIO OU ORBITAS OU SELA TURSICA Suplementar Ambos SIM NÃO 200,25 0,00 0,00 200,25 NÃO TC - MASTOIDES OU ORELHAS Suplementar Ambos SIM NÃO 248,32 0,00 0,00 248,32 NÃO TC - FACE OU SEIOS DA FACE Suplementar Ambos SIM NÃO 200,25 0,00 0,00 200,25 NÃO TC - ARTICULACOES TEMPOROMANDIBULARES Suplementar Ambos SIM NÃO 236,25 0,00 0,00 236,25 NÃO DENTAL (DENTASCAN) Suplementar Ambos NÃO NÃO 45,00 0,00 0,00 45,00 NÃO Página 320 de /0/205

321 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA TC - PESCOCO (PARTES MOLES-LARINGE-TIREOIDE -FARINGE) Suplementar Ambos SIM NÃO 260,90 0,00 0,00 260,90 NÃO TC - TORAX Suplementar Ambos SIM NÃO 248,32 0,00 0,00 248,32 NÃO TC - CORACAO-P/ AVALIACAO DO ESCORE DE CALCIO CORONARIANO Suplementar Ambos SIM NÃO 254,0 0,00 0,00 254,0 NÃO TC - ABDOME TOTAL (ABDOME SUPERIOR, PELVE E RETROPERITONIO) Suplementar Ambos SIM NÃO 345,65 0,00 0,00 345,65 NÃO TC - ABDOME SUPERIOR Suplementar Ambos SIM NÃO 245,75 0,00 0,00 245,75 NÃO 4007 TC - PELVE OU BACIA Suplementar Ambos SIM NÃO 260,90 0,00 0,00 260,90 NÃO TC - COLUNA CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR (ATE 3 NIVEIS) Suplementar Ambos SIM NÃO 236,87 0,00 0,00 236,87 NÃO Atualizações: Descrição Item TC - COLUNA-NIVEL ADICIONAL Suplementar Ambos SIM NÃO 46,54 0,00 0,00 46,54 NÃO Atualizações: Descrição Item 4004 TC - ARTICULACAO (ESTERNOCLAVICULAR OU OMBRO OU COTOVELO OU PUNHO SACROILIACAS OU COXOFEMORAL OU JOELHO OU PE) - UNILATERAL Suplementar Ambos SIM NÃO 235,75 0,00 0,00 235,75 NÃO TC - SEGMENTOS APENDICULARES (BRACOS-ANTEBRACOS, COXAS, PERNAS, MAOS E PES) Suplementar Ambos SIM NÃO 260,90 0,00 0,00 260,90 NÃO ANGIOTOMOGRAFIA (CRANIO, PESCOCO,TORAX, ABDOMEN SUPERIOR OU PELVE) ARTERIAL OU VENOSA Suplementar Ambos SIM NÃO 249,05 0,00 0,00 249,05 NÃO ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA TORACICA Suplementar Ambos SIM NÃO 249,05 0,00 0,00 249,05 NÃO ANGIOTOMOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL(TORACO-ABDOMINAL) Suplementar Ambos SIM NÃO 249,05 0,00 0,00 249,05 NÃO Página 32 de /0/205

322 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ESCANOMETRIA DIGITAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 74,77 0,00 0,00 74,77 NÃO TC - ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA Suplementar Ambos NÃO SIM 237,05 0,00 0,00 237,05 NÃO TOMOMIELOGRAFIA (ATE 3 SEGMENTOS) ACRESCENTAR TC DE COLUNA Suplementar Ambos SIM NÃO 25,60 0,00 0,00 25,60 NÃO PUNCAO ASPIRATIVA ORIENTADA P/ TC (ACRESCENTAR O EXAME DE Suplementar Ambos SIM NÃO 86,50 0,00 0,00 86,50 NÃO DRENAGEM PERCUTANEA ORIENTADA P/ TC (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE) Suplementar Ambos SIM NÃO 86,50 0,00 0,00 86,50 NÃO MATERIAIS/CONTRASTES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm CONTRASTE IONICO - POR ML (TOMOGR COMPUT) Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,44 0,00 0,00 0,44 NÃO CONTRASTE MEIO NAO IONICO - POR ML (TOMOGR COMPUTADORIZADA) Suplementar Ambos NÃO NÃO,0 0,00 0,00,0 NÃO MATERIAIS / MEDICAMENTOS PARA EXAMES DE IMAGEM ( TOMOGR COMPUTADORIZADA) Suplementar Ambos NÃO NÃO 9,80 0,00 0,00 9,80 NÃO Observações: ) Quando solicitados exames de duas ou mais areas, a partir da segunda serão remunerados em 70% do valor total do procedimento. 2) O código (punção aspirativa orientada por TC) quando utilizado para punção de cistos mamarios correspondera a cada grupo de 5 cistos puncionados independente de sua topografia na mama. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm Página 322 de /0/205

323 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 4004 RM - CRANIO (ENCEFALO) Suplementar Ambos NÃO SIM 468,70 0,00 0,00 468,70 NÃO RM - SELA TURSICA (HIPOFISE) Suplementar Ambos NÃO SIM 468,70 0,00 0,00 468,70 NÃO RM - BASE DO CRANIO Suplementar Ambos NÃO SIM 468,70 0,00 0,00 468,70 NÃO ESTUDO FUNCIONAL (MAPEAMENTO CORTICAL P/ RM) Suplementar Ambos NÃO SIM 37,5 0,00 0,00 37,5 NÃO PERFUSAO CEREBRAL P/ RM Suplementar Ambos NÃO SIM 37,5 0,00 0,00 37,5 NÃO ESPECTROSCOPIA POR RESSONANCIA MAGNETICA Suplementar Ambos NÃO SIM 37,5 0,00 0,00 37,5 NÃO RM - ORBITA BILATERAL Suplementar Ambos NÃO SIM 468,70 0,00 0,00 468,70 NÃO 4008 RM - OSSOS TEMPORAIS BILATERAL Suplementar Ambos NÃO SIM 468,70 0,00 0,00 468,70 NÃO RM - FACE (INCLUI SEIOS DA FACE) Suplementar Ambos NÃO SIM 468,70 0,00 0,00 468,70 NÃO 4003 RM - ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR (BILATERAL) Suplementar Ambos NÃO SIM 468,5 0,00 0,00 468,5 NÃO 40 RM - PESCOCO (NASO/OROFARINGE, LARINGE, TRAQUEIA, TIREOIDE, PARATIREOIDE) Suplementar Ambos NÃO SIM 468,02 0,00 0,00 468,02 NÃO 4020 RM - TORAX (MEDIASTINO, PULMAO, PAREDE TORACICA) Suplementar Ambos NÃO SIM 488,9 0,00 0,00 488,9 NÃO 4038 RM - CORACAO-MORFOLOGICO E FUNCIONAL Suplementar Ambos NÃO SIM 53,49 0,00 0,00 53,49 NÃO 4046 RM - CORACAO-MORFOLOGICO E FUNCIONAL PERFUSAO ESTRESS Suplementar Ambos NÃO SIM 584,27 0,00 0,00 584,27 NÃO Página 323 de /0/205

324 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 4054 RM - CORACAO-MORFOLOGICO E FUNCIONAL PERFUSAO ESTRESSE VIABILIDADE MIOCARDICA Suplementar Ambos NÃO SIM 627,95 0,00 0,00 627,95 NÃO 4062 RM - MAMA (UNILATERIAL) Suplementar Ambos NÃO SIM 387,9 0,00 0,00 387,9 NÃO 4070 RM - ABDOME SUPERIOR (FIGADO, PANCREAS, BACO, RINS, SUPRA- RENAIS,RETROPERITONIO) Suplementar Ambos NÃO SIM 480,7 0,00 0,00 480,7 NÃO 4089 RM - PELVE Suplementar Ambos NÃO SIM 482,53 0,00 0,00 482,53 NÃO 4097 RM - FETAL Suplementar Ambos NÃO SIM 407,55 0,00 0,00 407,55 NÃO RM - PENIS Suplementar Ambos NÃO SIM 38,9 0,00 0,00 38,9 NÃO 4029 RM - BOLSA ESCROTAL Suplementar Ambos NÃO SIM 38,9 0,00 0,00 38,9 NÃO RM - COLUNA CERVICAL- DORSAL- LOMBAR Suplementar Ambos NÃO SIM 475,45 0,00 0,00 475,45 NÃO RM - FLUXO LIQUORICO (COMO COMPLEMENTAR) Suplementar Ambos NÃO SIM 27,2 0,00 0,00 27,2 NÃO RM - PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORACICO) OU LOMBOSSACRAL Suplementar Ambos NÃO SIM 488,9 0,00 0,00 488,9 NÃO 4025 RM - MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL Suplementar Ambos NÃO SIM 476,0 0,00 0,00 476,0 NÃO RM - MAO Suplementar Ambos NÃO SIM 476,0 0,00 0,00 476,0 NÃO RM - BACIA (ARTICULACOES SACROILIACAS) Suplementar Ambos NÃO SIM 482,53 0,00 0,00 482,53 NÃO RM - COXA (UNILATERAL) Suplementar Ambos NÃO SIM 476,0 0,00 0,00 476,0 NÃO Página 324 de /0/205

325 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA PERNA ( UNILATERAL) Suplementar Ambos NÃO SIM 476,0 0,00 0,00 476,0 NÃO RM - PE ( / ANTEPE) Suplementar Ambos NÃO SIM 474,57 0,00 0,00 474,57 NÃO 4036 RM - ARTICULAR (POR ARTICULACAO) Suplementar Ambos NÃO SIM 474,40 0,00 0,00 474,40 NÃO ANGIO-RM (CRANIO OU PESCOCO OU TORAX OU ABDOME SUP. OU PELVE OU MEMBROS (ARTERIAL OU VENOSA) Suplementar Ambos NÃO SIM 469,52 0,00 0,00 469,52 NÃO ANGIO-RM DE AORTA TORACICA Suplementar Ambos NÃO SIM 469,52 0,00 0,00 469,52 NÃO ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL Suplementar Ambos NÃO SIM 469,52 0,00 0,00 469,52 NÃO HIDRO-RM (COLANGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM) Suplementar Ambos NÃO SIM 387,9 0,00 0,00 387,9 NÃO RM - ENDOCAVITARIA (ENDORETAL OU ENDOVAGINAL) Suplementar Ambos NÃO SIM 476,0 0,00 0,00 476,0 NÃO ARTRO-RM (INCLUIR A PUNCAO ARTICULAR) POR ARTICULACAO Suplementar Ambos NÃO SIM 474,40 0,00 0,00 474,40 NÃO MATERIAIS/CONTRASTES Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm MATERIAIS / MEDICAMENTOS PARA EXAMES DE IMAGEM (RESSONANCIA) Suplementar Ambos NÃO NÃO 9,80 0,00 0,00 9,80 NÃO CONTRASTE RESSONANCIA - POR ML Suplementar Ambos NÃO NÃO 5,69 0,00 0,00 5,69 NÃO Página 325 de /0/205

326 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS RESSONÂNCIA MAGNÉTICA MATERIAIS/CONTRASTES Observações: ) Os valores correspondentes a contrastes serão remunerados conforme as normas vigentes. 2) Quando solicitado exame de dois ou mais segmentos a serem realizados no mesmo ato, a remuneração a partir do segundo será de 80% do valor total dos mesmos. 3) Angiografia por RM quando solicitada conjuntamente com outro exame, segue a regra do item 2. 4) O meio de contaste não ionico iso-osmolar tem recomendada sua utilização em exames de imagem somente nas seguintes situações: a) beneficiarios com compromentimento previo da função renal b) beneficiarios portadores de diabetes tipo e 2, usuarios de insulina ou hipoglicemiantes orais, com creatinina serica estavel entre,5 a 3,5 mg/dl (em homens) e,3 a 3,5 mg/dl (em mulheres) ou cleanarande de ceatinina > 60ml/min de acordo com a forumla de Cockcroft e Gault 5) Aos procedimentos de ressonancia magnetica intervencionista deve ser acrescido o valor do exame realizado na região ou orgão. RADIOTERAPIA Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BETATERAPIA (PLACA DE ESTRONCIO) POR CAMPO Suplementar Ambos NÃO NÃO 30,00 0,00 0,00 30,00 NÃO Atualizações: Descrição Item CHEQUE-FILME (0 POR MES) Suplementar Ambos NÃO NÃO 30,00 0,00 0,00 30,00 NÃO Atualizações: Descrição Item ROENTGENTERAPIA (ORTOVOLTAGEM)- POR CAMPO Suplementar Ambos NÃO NÃO 27,50 0,00 0,00 27,50 NÃO SIMULACAO DE TRATAMENTO Suplementar Ambos NÃO NÃO 80,00 0,00 0,00 80,00 NÃO 4207 PLANEJAMENTO TECNICO Suplementar Ambos NÃO NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO CONFECCAO DE SISTEMA DE IMOBILIZACAO PERSONALIZADO-POR TRATAMENTO Suplementar Ambos NÃO NÃO 7,50 0,00 0,00 7,50 NÃO 4209 BLOCO DE COLIMACAO INDIVIDUALIZADO Suplementar Ambos NÃO NÃO 74,92 0,00 0,00 74,92 NÃO MOLDAGEM EM UTERO Suplementar Ambos NÃO NÃO 50,00 0,00 0,00 50,00 NÃO Página 326 de /0/205

327 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS RADIOTERAPIA MOLDAGEM OU IMPLANTE EM PELE Suplementar Ambos NÃO NÃO 92,55 0,00 0,00 92,55 NÃO MOLDAGEM OU IMPLANTE EM MUCOSA Suplementar Ambos NÃO NÃO 30,05 0,00 0,00 30,05 NÃO RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM C/ FIOS IRIDIUM ( P/ TRAT )EM CABECA E PESCOCO, MAMA, CEREBRO, ESOFAGO, PANCREAS, PULMAO, TUMORES PEDIATRICO Suplementar Ambos NÃO NÃO 799,95 0,00 0,00 799,95 NÃO RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM C/ FIOS IRIDIUM ( P/ TRAT )EM TUMORES GINECOLOGICOS, UROLOGICOS E DE PARTES MOLES Suplementar Ambos NÃO NÃO 075,05 0,00 0,00 075,05 NÃO RADIOIMPLANTE COM IODO 25 - QUALQUER LOCALIZACAO - POR TRATAMENTO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 799,95 0,00 0,00 799,95 NÃO RADIOIMPLANTE OFTALMOLOGICO C/ PLACA DE COBALTO-60 Suplementar Ambos NÃO NÃO 799,95 0,00 0,00 799,95 NÃO BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (P/ INSERCAO - MAXIMO 4 INSERCOES) Suplementar Ambos NÃO NÃO 4,92 0,00 0,00 4,92 NÃO RADIOCIRURGIA ESTEREOTAXICA Principal Ambos NÃO SIM 6200,00 0,00 0, ,00 NÃO RADIOIMPLANTE COM OURO 98 (POR TRATAMENTO) - QUALQUER LOCALIZACAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 660,00 0,00 0,00 660,00 NÃO RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL (RTC-3D) PARA CABECA E PESCOCO, SISTEMA NERVOSO CENTRAL (SNC), MAMA, PULMAO E PELVE - PACOTE GLOBAL COMPLETO Suplementar Ambos NÃO SIM 6500,00 0,00 0, ,00 NÃO RADIOTERAPIA DE MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR LINEAR COM FOTONS E ELETRONS -POR CAMPO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 35,76 0,00 0,00 35,76 NÃO RADIOTERAPIA DE MEGAVOLTAGEM COM ACELERADOR LINEAR SO FOTONS-POR CAMPO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 34,5 0,00 0,00 34,5 NÃO Página 327 de /0/205

328 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA DE MEGAVOLTAGEM COM UNID DE TELECOBALTO/COBALTOTERAPIA-POR CAMPO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 30,00 0,00 0,00 30,00 NÃO RADIOTERAPIA DE CORPO INTEIRO-POR TRATAMENTO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 257, 0,00 0,00 257, NÃO RADIOTERAPIA DE MEIO CORPO-POR TRATAMENTO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 257, 0,00 0,00 257, NÃO PLANEJAMENTO DE TRATAMENTO COMPUTADORIZADO TRIDIMENSIONAL - POR VOLUME TRATADO Suplementar Ambos NÃO NÃO 540,40 0,00 0,00 540,40 NÃO 0 Observações: ) Bloco de Colimação individualizado - autorizado apenas uma vez durante todo o tratamento planejado, até o limite de 2 (duas) unidades. Cheque-filme permitido (um) por mês de tratamento (valor representa a média dos quantitativos de filme por mês de tratamento). Máscara para imobilização: autorizada somente nos tumores de cabeça e pescoço (cerebrais, laringe, cavum, seio da face, etc), na quantidade de (uma) para todo o tratamento. Planejamento Técnico - máximo (um) por mês ou ciclo de tratamento. Simulação de Tratamento - (um) a cada planejamento. 2) A IMPLANTAÇÃO DO HALO PARA CIRURGIA do SNC está incluida nos honorários das cirurgias estereotáxicas. 3) A inserção da placa para braquiterapia oftálmica está incluida nos honorários da respectiva terapia. 4) Radioterapia Conformacional Tridimensional ( ): procedimento necessita de prévia autorização e contempla o tratamento completo, exceto pelo primeiro planejamento computadorizado ( ). O faturamento e cobrança deverão ser encaminhados ao término do tratamento, previamente revisado pelo Auditor. EXAMES ESPECÍFICOS - PROCEDIMENTOS Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm TESTE DE ADAPTACAO DE LENTES DE CONTATO (SESSAO) - BINOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,40 0,00 0,00 8,40 NÃO TONOGRAFIA - MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,50 0,00 0,00 7,50 NÃO ANGIOFLUORESCEINOGRAFIA - MONOCULAR (INCLUI MAT/MED) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE - MONOCULAR (INCLUI MAT/MED) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 97,02 0,00 0,00 97,02 NÃO Página 328 de /0/205

329 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS EXAMES ESPECÍFICOS - PROCEDIMENTOS AVALIACAO ORBITO-PALPEBRAL - EXOFTALMOMETRIA - BINOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 2,80 0,00 0,00 2,80 NÃO BIOPSIA DO VILO CORIAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 33,80 7,68 0,00 05,48 NÃO CAMPIMETRIA MANUAL - MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,45 0,00 0,00 3,45 NÃO CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA (TOPOGRAFIA CORNEANA) - BINOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 48,00 0,00 0,00 48,00 NÃO COLPOSCOPIA (CERVICE UTERINA E VAGINA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 2,00 0,00 2,00 NÃO 4300 CORDOCENTESE Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 40,20 0,00 40,20 NÃO CURVA TENSIONAL DIARIA - BINOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 30,24 0,00 0,00 30,24 NÃO DERMATOSCOPIA (POR LESAO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 5,00 0,00 5,00 NÃO ERECAO FARMACO-INDUZIDA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 22,85 0,00 22,85 NÃO ESTERIO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,45 0,00 0,00 3,45 NÃO ESTUDO DA PELICULA LACRIMAL - BINOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,94 0,00 0,00 5,94 NÃO EXAME A FRESCO DO CONTEUDO VAGINAL E CERVICAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 4,80 0,00 4,80 NÃO EXAMES BACTERIOSCOPICOS DE LESAO CUTANEA, MUCO OU LINFA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 5,00 0,00 5,00 NÃO EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTOTICO) - BINOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,25 0,00 0,00 0,25 NÃO Página 329 de /0/205

330 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS EXAMES ESPECÍFICOS - PROCEDIMENTOS EXAME MICOLOGICO-CULTURA E IDENTIFICACAO DE COLONIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 5,00 0,00 5,00 NÃO EXAME MICOLOGICO DIRETO (POR LOCAL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 5,00 0,00 5,00 NÃO GONIOSCOPIA - BINOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,00 0,00 0,00 8,00 NÃO MAPEAMENTO DA RETINA - MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,36 0,00 0,00 5,36 NÃO MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA - MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 60,20 0,00 0,00 60,20 NÃO OFTALMODINAMOMETRIA - MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,24 0,00 0,00 0,24 NÃO PENIOSCOPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 9,20 0,00 9,20 NÃO POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL - MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,00 0,00 0,00 8,00 NÃO RETINOGRAFIA - MONOCULAR (INCLUI MAT/MED) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO TONOMETRIA - (APLANACAO) -BINOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 8,00 0,00 0,00 8,00 NÃO TRICOGRAMA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 2,00 0,00 2,00 NÃO URODINAMICA COMPLETA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 38,80 0,00 38,80 NÃO UROFLUXOMETRIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 29,00 0,00 29,00 NÃO VISAO SUB-NORMAL - MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 32,00 0,00 0,00 32,00 NÃO Página 330 de /0/205

331 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS EXAMES ESPECÍFICOS - PROCEDIMENTOS VULVOSCOPIA (VULVA E PERINEO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECEM NATO (TESTE DO OLHINHO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 6,00 0,00 6,00 NÃO PROVAS IMUNO-ALERGICAS PARA BACTERIAS - POR ANTIGENO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,26 0,00 0,00 5,26 NÃO PROVAS IMUNO-ALERGICAS PARA FUNGOS - POR ANTIGENO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,26 0,00 0,00 5,26 NÃO TESTE DE BRONCOPROVOCACAO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 35,7 0,00 0,00 35,7 NÃO 4405 TESTE DE CAMINHADA DE 6 MINUTOS Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PRE E POS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,80 0,00 0,00 28,80 NÃO TESTE DE GLICEROL (COM ELETROCOCLEOGRAFIA PRE E POS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 39,95 0,00 0,00 39,95 NÃO TESTE DE HIGLER PARA PARALISIA FACIAL Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,05 0,00 0,00 6,05 NÃO TESTE DE HUHMER Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO TESTE DE PROTESE AUDITIVA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 35,56 0,00 0,00 35,56 NÃO TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES - MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO,50 0,00 0,00,50 NÃO TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA - BINOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,45 0,00 0,00 3,45 NÃO TESTES CUTANEO-ALERGICOS P/ ALERGENOS DA POEIRA (TCAP) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 5,88 0,00 0,00 5,88 NÃO Página 33 de /0/205

332 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS EXAMES ESPECÍFICOS - PROCEDIMENTOS TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA ALIMENTOS (TCAAL) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,30 0,00 0,00 3,30 NÃO TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA FUNGOS (TCAP) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,30 0,00 0,00 3,30 NÃO TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA INSETOS HEMATOFAGOS (TCAIH) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,30 0,00 0,00 3,30 NÃO TESTE DE CONTATO (ATE 30 SUBSTANCIAS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 7,22 0,00 0,00 7,22 NÃO TESTE DE CONTATO (POR SUBSTANCIA, ACIMA DE 30) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO,59 0,00 0,00,59 NÃO TESTE DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZACAO (ATE 30 SUBSTANCIAS) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,00 0,00 0,00 24,00 NÃO TESTE DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZACAO (P/ SUBSTANCIA, ACIMA DE 30) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO,68 0,00 0,00,68 NÃO TESTES VESTIBULARES - COM PROVA CALORICA - COM ELETRONISTAGMOGRAFIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 48,00 0,00 0,00 48,00 NÃO TESTES VESTIBULARES - COM PROVA CALORICA - SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,00 0,00 0,00 28,00 NÃO TESTES VESTIBULARES - COM VECTO-ELETRONISTAGMOGRAFIA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 60,00 0,00 0,00 60,00 NÃO PROVAS DE PRAUSNITZ-KUSTNER - PROVA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,30 0,00 0,00 3,30 NÃO TESTES CUTANEO-ALERGICOS PARA POLENS (TCAPO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,30 0,00 0,00 3,30 NÃO TESTES CUTANEOS DE LEITURA IMEDIATA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 3,30 0,00 0,00 3,30 NÃO Página 332 de /0/205

333 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS EXAMES ESPECÍFICOS - PROCEDIMENTOS TESTES IMUNO-ALERGICOS IN VITRO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 23,40 0,00 0,00 23,40 NÃO OUTROS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm BIOMETRIA ULTRASSONICA - MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 38,40 0,00 0,00 38,40 NÃO CAVERNOSOMETRIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 22,80 24,00 0,00 46,80 NÃO DOPPLERMETRIA DOS CORDOES ESPERMATICOS Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 4,40 0,00 4,40 NÃO INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM REGISTRO GRAFICO (QUALQUER AREA) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 28,80 0,00 0,00 28,80 NÃO INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM TESTE DE STRESS E COM REGISTRO GRAFICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 36,00 0,00 0,00 36,00 NÃO INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM TESTE DE STRESS E SEM REGISTRO GRAFICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,00 0,00 0,00 24,00 NÃO INVESTIGACAO ULTRA-SONICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA E COM REGISTRO GRAFICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 48,00 0,00 0,00 48,00 NÃO 4500 INVESTIGACAO ULTRA-SONICA SEM REGISTRO GRAFICO (QUALQUER Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 4,40 0,00 0,00 4,40 NÃO 4500 MEDIDA DE INDICE DE ARTELHOS COM REGISTRO GRAFICO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,40 0,00 0,00 6,40 NÃO Página 333 de /0/205

334 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS OUTROS PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS PAQUIMETRIA ULTRASSONICA - MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 25,20 0,00 0,00 25,20 NÃO TERMOMETRIA CUTANEA (P/ LATERALIDADE:PESCOCO, MM, BOLSA ESCROTAL- TERRIT PENIANO) Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 6,40 0,00 0,00 6,40 NÃO TOMOGRAFIA DE COERENCIA OPTICA - MONOCULAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) POR LATERALIDADE OU Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 30,72 0,00 0,00 30,72 NÃO PRESSAO ARTERIAL PENIANA Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO,55 0,00 0,00,55 NÃO Página 334 de /0/205

335 CADERNO HOSPITALAR Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm SUPLEMENTO ALIMENTAR (FRASCO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 8,00 0,00 0,00 8,00 NÃO TRANSPORTE MOVEL EM UNIDADE BASICA Suplementar Hospitalar NÃO SIM 00,00 0,00 0,00 00,00 NÃO DIÁRIAS ESPECIAIS Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm DIARIA DE UTI Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 593,70 90,00 00,00 883,70 NÃO DIARIA DE UTI ESPECIAL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 920,50 90,00 20,00 230,50 NÃO PERMANENCIA A MAIOR Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 72,50 0,00 6,50 79,00 NÃO DIARIA DE ACOMPANHANTE Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 5,20 0,00 0,00 5,20 NÃO DIARIA DE ACOMPANHANTE SEM PERNOITE Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 7,55 0,00 0,00 7,55 NÃO Observações: ) A permanência no CTI somente é justificada na presença de indicações clínicas e portanto, motivos administrativos (p. ex. falta de vaga para transferência) não serão remunerados como tal. As diárias de UTI não serão computadas para fim de contagem de permanência a maior e a correspondente ao dia da alta, só será paga nos casos de óbito e transferência. 2) A diária de UTI especialdestina-se somente aos casos de infecções sistêmicas graves, sendo remunerada durante o período em que houver prescrição de antibióticos de alto custo. 3) Estão inclusos no honorário do plantonista: entubação, monitorização cardioscópica, monitorização hemodinâmica invasiva e não invasiva, cardioversão, desfibrilação, punção venosa periférica e central e assistência ventilatória mecânica. 4) Não estão inclusos no honorário do plantonista e serão remunerados à parte: diálise em casos agudos, implante de marca-passo, punção intra-arterial e traqueostomia. 5) O acesso central por punção ou dissecção para administração de drogas, soroterapia ou acesso para hemodiálise (códigos e ) somente poderá ser cobrado quando realizado por cirurgião não plantonista na UTI no momento do ato. 6) As atividades das especialidades: clínica médica, cardiologia, pneumologia, pediatria, endocrinologia, geriatria, nutrologia (para dietoterapia oral) são consideradas inclusas na atuação do plantonista e, portanto não são pagas como interconsulta. 7) A diária de acompanhante poderá ser cobrada na proporção de (uma)/dia nas seguintes situações: Página 335 de /0/205

336 CADERNO HOSPITALAR DIÁRIAS ESPECIAIS maiores de 60 anos e menores de 8 anos; paciente portador de deficiência mental; nos recém nascidos que ficarem retidos no Hospital com a mãe após o término da permanência do pacote materno (abertura de internação para o RN será permitida apenas para os patológicos, que necessitarem permanecer internados após a alta materna); por orientação médica, quando a presença do acompanhante for benéfica à recuperação do paciente. HEMOTERAPIA Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm NAT TESTE DE ACIDO NUCLEICO HIV/HCV/HBV Suplementar Ambos NÃO NÃO 82,5 0,00 0,00 82,5 NÃO CRIOPRECITADO DE FATOR VIII Suplementar Ambos NÃO NÃO 5,7 0,00 0,00 5,7 NÃO CONCENTRADO DE PLAQUETAS DE UNIDADE DE SANGUE TOTAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 87,67 0,00 0,00 87,67 NÃO SANGUE TOTAL IRRADIADO OU COMPONENTES IRRADIADOS Suplementar Ambos NÃO NÃO 24,0 0,00 0,00 24,0 NÃO CONCENTRADO DE LEUCOCITOS DE UNID SANGUE TOTAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 87,67 0,00 0,00 87,67 NÃO PLASMA INDIVIDUAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 9,04 0,00 0,00 9,04 NÃO CONCENTRADO DE HEMACIAS Suplementar Ambos NÃO NÃO 95,53 0,00 0,00 95,53 NÃO UNIDADE DE SANGUE TOTAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 309,30 0,00 0,00 309,30 NÃO PLASMAFERESE TERAPEUTICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 87,20 0,00 0,00 87,20 NÃO SANGRIA TERAPEUTICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 35,64 0,00 0,00 35,64 NÃO MODULO TRANSFUSIONAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 6,73 0,00 0,00 6,73 NÃO Página 336 de /0/205

337 CADERNO HOSPITALAR HEMOTERAPIA RESERVA DE HEMOCOMPONENTES Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 36,50 0,00 0,00 36,50 NÃO EXOSANGUINEOTRANSFUSAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 22,00 0,00 0,00 22,00 NÃO Observações: ) Nos valores referentes a coluna SH estão inclusos o hemocomponente e os exames referentes ao processamento da bolsa. 2) O valor do módulo transfusional é referente ao ato da transfusão, sendo devido um para cada unidade de hemocomponente transfundida. 3) A reserva do sangue será remunerada através do código na proporção de 0 (uma) por solicitação, independente da quantidade de unidades de hemoterápicos reservadas. 4) O código (NAT Teste de ácido nucleico HIV/HCV/HBV) será remunerado na proporção de (um) para cada bolsa de hemocomponente transfundida. 5) Na exsanguineo-transfusão fetal intra-uterina é devido a cobrança do ato médico de realização do procedimento ( ), bem como dos hemocomponentes transfundidos. NUTRIÇÃO ENTERAL/PARENTERAL Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm NUTRICAO ENTERAL EM PEDIATRIA (INFUSAO/DIA) Suplementar Ambos NÃO NÃO 7,88 0,00 0,00 7,88 NÃO NUTRICAO ENTERAL EM ADULTO (INFUSAO/DIA) Suplementar Ambos NÃO NÃO 7,88 0,00 0,00 7,88 NÃO NUTRICAO PARENTERAL EM PEDIATRIA (INFUSAO/DIA) Suplementar Ambos NÃO NÃO 300,00 0,00 0,00 300,00 NÃO NUTRICAO PARENTERAL EM ADULTO (INFUSAO/DIA) Suplementar Ambos NÃO NÃO 300,00 0,00 0,00 300,00 NÃO MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm Página 337 de /0/205

338 CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS CONCENTRADO FATOR VIII HUMANO 250 UI Suplementar Ambos NÃO NÃO 382,20 0,00 0,00 382,20 NÃO FATOR IX DE COAGULACAO HUMANA 200 UI Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 382,20 0,00 0,00 382,20 NÃO FATORES II, VII, IX, X DE COAGULACAO 600 UI(PROTHOMPLEX T 600UI) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 667,86 0,00 0,00 667,86 NÃO IMUNOGLOBULINA ANTITETANICA FR / AMP C/ 250 UI SOL 2ML Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 24,4 0,00 0,00 24,4 NÃO IMUNOGLOBULINA HUMANA FR / AMP C/ 500 MG FR AMP 0 ML Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 32,30 0,00 0,00 32,30 NÃO IMUNOGLOBULINA HUMANA GR FR AMP 20 ML Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 203,20 0,00 0,00 203,20 NÃO ALBUMINA HUMANA 20% FR / AMP C/ 50ML Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 200,60 0,00 0,00 200,60 NÃO FRAC PLASMA HUMANA C/ ACAO ANTI. INIBID FAT VIII UI Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 246,72 0,00 0,00 246,72 NÃO PRAZIQUANTEL 500 MG (4 COMPR) Suplementar Ambos NÃO NÃO 5,83 0,00 0,00 5,83 NÃO FIBRINOGENIO HUMANO FR/AMP G DILUENTE Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 244,37 0,00 0,00 244,37 NÃO IMIPENEM CILASTATINA 500 MG Suplementar Ambos NÃO NÃO 8,00 0,00 0,00 8,00 NÃO IMUNOGLOBULINA HUMANA ENDOVENOSA 2,5 G Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 479,40 0,00 0,00 479,40 NÃO FLUCONAZOL 2 MG / ML 00ML Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 8,50 0,00 0,00 8,50 NÃO Página 338 de /0/205

339 CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS VANCOMICINA FR AMP 500 MG Suplementar Ambos NÃO NÃO 7,70 0,00 0,00 7,70 NÃO MEROPENEM 500 MG FR COM BOLSA Suplementar Ambos NÃO NÃO 89,50 0,00 0,00 89,50 NÃO MEROPENEM G FR COM BOLSA Suplementar Ambos NÃO NÃO 55,25 0,00 0,00 55,25 NÃO PIPERACILINA TAZOBACTAN 2,25 MG - FR AMP Suplementar Ambos NÃO NÃO 48,00 0,00 0,00 48,00 NÃO PIPERACILINA TAZOBACTAN 4,5 MG - FR AMP Suplementar Ambos NÃO NÃO 75,00 0,00 0,00 75,00 NÃO TEICOPLANINA 200 MG FR AMP Suplementar Ambos NÃO NÃO 62,96 0,00 0,00 62,96 NÃO TEICOPLANINA 400 MG FR AMP Suplementar Ambos NÃO NÃO 34,00 0,00 0,00 34,00 NÃO TIGECICLINA 50 MG FR AMP Suplementar Ambos NÃO NÃO 84,60 0,00 0,00 84,60 NÃO POLIMIXINA B UI INJ Suplementar Ambos NÃO NÃO 7,4 0,00 0,00 7,4 NÃO POLIMIXINA E 50 MG INJ FR AMP Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 42,8 0,00 0,00 42,8 NÃO ERTAPENEN SODICO G (INVANZ) Suplementar Ambos NÃO NÃO 330,95 0,00 0,00 330,95 NÃO ERITROPOETINA 000 UI FA/SER PREENCHI- COM AUTORIZACAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 34,68 0,00 0,00 34,68 NÃO ACICLOVIR 250MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 45,35 0,00 0,00 45,35 NÃO Página 339 de /0/205

340 CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS ERITROPOETINA 2000 UI FA/SER PREENCHI- COM AUTORIZACAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 64,40 0,00 0,00 64,40 NÃO ERITROPOETINA 3000 UI FA/SER PREENCHI- COM AUTORIZACAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 9,33 0,00 0,00 9,33 NÃO ERITROPOETINA 4000 UI FA/SER PREENCHI- COM AUTORIZACAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 25,53 0,00 0,00 25,53 NÃO ERITROPOETINA UI FA/SER PREENCHI- COM AUTORIZACAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 355,99 0,00 0,00 355,99 NÃO AMOXICILINA CLAVULANATO DE POTASSIO 000MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 29,59 0,00 0,00 29,59 NÃO AMOXICILINA CLAVULANATO DE POTASSIO 500MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 6,00 0,00 0,00 6,00 NÃO AMPICILINA SODICA G Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 5,44 0,00 0,00 5,44 NÃO AMPICILINA SODICA 500MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO,99 0,00 0,00,99 NÃO AMPICILINA SODICA SULBACTAM SODICA G Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 6,95 0,00 0,00 6,95 NÃO AZTREONAM G Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 76,39 0,00 0,00 76,39 NÃO AZTREONAM 500MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 50,38 0,00 0,00 50,38 NÃO BENZILPENICILINA BENZATINA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 7,0 0,00 0,00 7,0 NÃO BENZILPENICILINA BENZATINA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 8,37 0,00 0,00 8,37 NÃO Página 340 de /0/205

341 CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS BENZILPENICILINA POTASSICA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 4,68 0,00 0,00 4,68 NÃO CEFALOTINA SODICA G Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3,79 0,00 0,00 3,79 NÃO CEFAZOLINA SODICA G Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 5,87 0,00 0,00 5,87 NÃO CEFOTAXIMA G Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 6,34 0,00 0,00 6,34 NÃO CEFOTAXIMA SODICA 500MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO,26 0,00 0,00,26 NÃO CEFOXITINA SODICA G Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 25,8 0,00 0,00 25,8 NÃO CEFTAZIDIMA G Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2,94 0,00 0,00 2,94 NÃO CEFTRIAXONA G IM Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 22,49 0,00 0,00 22,49 NÃO CEFTRIAXONA 500MG IM Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 4,95 0,00 0,00 4,95 NÃO CEFTRIAXONA SODICA G Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 7,69 0,00 0,00 7,69 NÃO CEFTRIAXONA SODICA 500MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3,43 0,00 0,00 3,43 NÃO CEFUROXIMA 750MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2,2 0,00 0,00 2,2 NÃO CIPROFLOXACINA 200MG BOLSA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 6,8 0,00 0,00 6,8 NÃO Página 34 de /0/205

342 CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS CIPROFLOXACINA 400MG BOLSA Suplementar Ambos NÃO NÃO 05,32 0,00 0,00 05,32 NÃO CIPROFLOXACINO 200MG/00ML Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 26,52 0,00 0,00 26,52 NÃO CIPROFLOXACINO 400MG/200ML Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 53,03 0,00 0,00 53,03 NÃO CLARITROMICINA 500MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 82,84 0,00 0,00 82,84 NÃO CLORIDRATO DE CEFEPIMA G Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 4,83 0,00 0,00 4,83 NÃO CLORIDRATO DE CEFEPIMA 2G Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 76,06 0,00 0,00 76,06 NÃO FOSFATO DE CLINDAMICINA 300MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 5,94 0,00 0,00 5,94 NÃO FOSFATO DE CLINDAMICINA 600MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 9, 0,00 0,00 9, NÃO FOSFATO DE CLINDAMICINA INJ 900MG Suplementar Ambos NÃO NÃO 4,24 0,00 0,00 4,24 NÃO GANCICLOVIR 500MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 79,9 0,00 0,00 79,9 NÃO LEVOFLOXACINO 500MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 75,87 0,00 0,00 75,87 NÃO METRONIDAZOL 00ML Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 8,76 0,00 0,00 8,76 NÃO OXACILINA 500MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO,95 0,00 0,00,95 NÃO Página 342 de /0/205

343 CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS SULBACTAM AMPICILINA,5G Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 9,44 0,00 0,00 9,44 NÃO SULBACTAM AMPICILINA 3,0G Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 33,37 0,00 0,00 33,37 NÃO SULFAMETOXAZOL TRIMETROPINA 800MG 60MG AMP 5ML Suplementar Hospitalar NÃO NÃO,28 0,00 0,00,28 NÃO SULFATO DE AMICACINA (G) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 5,23 0,00 0,00 5,23 NÃO SULFATO DE AMICACINA (500MG) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 5,76 0,00 0,00 5,76 NÃO SULFATO DE AMICACINA 00MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 5,3 0,00 0,00 5,3 NÃO GENTAMICINA 60MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 4,6 0,00 0,00 4,6 NÃO GENTAMICINA 280 MG Suplementar Ambos NÃO NÃO 7,37 0,00 0,00 7,37 NÃO GENTAMICINA 40 MG Suplementar Ambos NÃO NÃO,83 0,00 0,00,83 NÃO GENTAMICINA 60 MG Suplementar Ambos NÃO NÃO,89 0,00 0,00,89 NÃO MEDICACAO ANTI ANGIOGENICA POR DOSE Suplementar Ambos NÃO NÃO 00,00 0,00 0,00 00,00 NÃO ALTEPLASE Suplementar Ambos NÃO NÃO 705,00 0,00 0,00 705,00 NÃO MICAFUNGINA 00MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 228,9 0,00 0,00 228,9 NÃO Página 343 de /0/205

344 CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS LINEZOLIDA 2MG/ML - 300ML Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 270,35 0,00 0,00 270,35 NÃO INDOCIANINA VERDE - ML Suplementar Ambos NÃO NÃO 24,00 0,00 0,00 24,00 NÃO VACINA ANTI-RH (IMUNOGLOBULINA ANTI RHO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 68,30 0,00 0,00 68,30 NÃO CICLOSPORINA SOLUCAO ORAL 00 MG/ML - FRASCO 50 ML Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 95,00 0,00 0,00 95,00 NÃO CICLOSPORINA INJETAVEL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 4,47 0,00 0,00 4,47 NÃO ESTREPTOQUINASE UI Suplementar Ambos NÃO NÃO 503,50 0,00 0,00 503,50 NÃO SURFACTANTE PULMONAR FR.AMP 4 ML Suplementar Ambos NÃO NÃO 998,03 0,00 0,00 998,03 NÃO CICLOSPORINA 50 MG - CAPSULA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2,46 0,00 0,00 2,46 NÃO CICLOSPORINA 25 MG - CAPSULA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO,98 0,00 0,00,98 NÃO CICLOSPORINA 00 MG - CAPSULA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 4,83 0,00 0,00 4,83 NÃO METILPREDNISOLONA 500 MG - FRASCO - AMPOLA Suplementar Ambos NÃO NÃO 27,67 0,00 0,00 27,67 NÃO ANTICORPO MONOCLONAL MURINO ANTI-CD3, 05 ML / 5 MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 928,4 0,00 0,00 928,4 NÃO IMUNOGLOBULINA EQUINA ANTI TIMOCITOS HUMANO 00MG FR AMP 5ML - C/ AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 280,23 0,00 0,00 280,23 NÃO Página 344 de /0/205

345 CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS GLOBULINA ANTIMOCITARIA, OBTIDA / COELHOS: 05 ML / 25 MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 92,50 0,00 0,00 92,50 NÃO GLOBULINA ANITTIMOCITARIA, OBTIDA / COELHOS: 05 ML / 00 MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 297,00 0,00 0,00 297,00 NÃO GLOBULINA ANTITIMOCITARIA, OBTIDA COELHOS: 0 ML / 200 MG Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 594,00 0,00 0,00 594,00 NÃO ABCIXIMAB Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 768,63 0,00 0,00 768,63 NÃO HISTOACRYL / CIANOCRILATO (FRASCO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 550,00 0,00 0,00 550,00 NÃO CLORIDRATO DE TIROFIBAN - QTD Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 797,0 0,00 0,00 797,0 NÃO MEDICAMENTOS ESPECIAIS PARA TRATº ONCOLÓGICO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm ACIDO FOLINICO 50 MG - 5 ML FA Suplementar Ambos NÃO SIM 62,50 0,00 0,00 62,50 NÃO 9900 ACIDO FOLINICO 3 MG AMP Suplementar Ambos NÃO SIM 6,70 0,00 0,00 6,70 NÃO BLEOMICINA 5 U.I FA Suplementar Ambos NÃO SIM 252,23 0,00 0,00 252,23 NÃO CARBOPLATINA 50MG - 5ML FA Suplementar Ambos NÃO SIM 208,47 0,00 0,00 208,47 NÃO CARBOPLATINA 50MG - 5ML FA Suplementar Ambos NÃO SIM 422,85 0,00 0,00 422,85 NÃO Página 345 de /0/205

346 CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS PARA TRATº ONCOLÓGICO CARBOPLATINA 450MG - 45ML FA Suplementar Ambos NÃO SIM 095,57 0,00 0,00 095,57 NÃO CICLOFOSFAMIDA 200 MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 2,80 0,00 0,00 2,80 NÃO CICLOFOSFAMIDA G FA Suplementar Ambos NÃO SIM 47,00 0,00 0,00 47,00 NÃO CISPLATINA 0MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 38,00 0,00 0,00 38,00 NÃO CISPLATINA 50MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 70,00 0,00 0,00 70,00 NÃO CISPLATINA 00MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 300,00 0,00 0,00 300,00 NÃO CISPLATINA 25MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 88,00 0,00 0,00 88,00 NÃO CITARABINA 00MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 8,24 0,00 0,00 8,24 NÃO CITARABINA 500MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 4,24 0,00 0,00 4,24 NÃO CITARABINA G FA Suplementar Ambos NÃO SIM 82,50 0,00 0,00 82,50 NÃO CLODRONATO 300MG - 0ML FA Suplementar Ambos NÃO SIM 85,60 0,00 0,00 85,60 NÃO DACARBAZINA 00MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 65,50 0,00 0,00 65,50 NÃO DACARBAZINA 200MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO Página 346 de /0/205

347 CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS PARA TRATº ONCOLÓGICO DAUNORRUBICINA 20MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 95,45 0,00 0,00 95,45 NÃO DOCETAXEL 20MG - 0,5ML Suplementar Ambos NÃO SIM 674,90 0,00 0,00 674,90 NÃO 9900 DOCETAXEL 80MG - 2ML Suplementar Ambos NÃO SIM 2433,84 0,00 0, ,84 NÃO 9900 DOXORRUBICINA 0MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 32,5 0,00 0,00 32,5 NÃO 990 DOXORRUBICINA 50MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 3,7 0,00 0,00 3,7 NÃO EPIRRUBICINA 0MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 82,40 0,00 0,00 82,40 NÃO 9920 EPIRRUBICINA 50MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 362,00 0,00 0,00 362,00 NÃO ETOPOSIDEO 00MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 58,4 0,00 0,00 58,4 NÃO FILGRASTIMA 300MCG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 499,2 0,00 0,00 499,2 NÃO FLUDARABINA 50MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 788,00 0,00 0,00 788,00 NÃO FLUOROURACIL 250MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 4,50 0,00 0,00 4,50 NÃO 9960 FLUOROURACIL 500MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 7,00 0,00 0,00 7,00 NÃO GENCITABINA 200MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM,09 0,00 0,00,09 NÃO Página 347 de /0/205

348 CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS PARA TRATº ONCOLÓGICO 9970 GENCITABINA G FA Suplementar Ambos NÃO SIM 552,83 0,00 0,00 552,83 NÃO GOSERELINA 3,6MG DEPOT SERINGA Suplementar Ambos NÃO SIM 700,00 0,00 0,00 700,00 NÃO 9980 GOSERELINA 0,8 MG DEPOT AMP Suplementar Ambos NÃO SIM 752,00 0,00 0,00 752,00 NÃO IDARRUBICINA 5MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 63,00 0,00 0,00 63,00 NÃO 9990 IDARRUBICINA 0MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 50,00 0,00 0,00 50,00 NÃO IFOSFAMIDA 500MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 44,59 0,00 0,00 44,59 NÃO IFOSFAMIDA G FA Suplementar Ambos NÃO SIM 88,8 0,00 0,00 88,8 NÃO IFOSFAMIDA 2G FA Suplementar Ambos NÃO SIM 56,60 0,00 0,00 56,60 NÃO INTERFERON 3M U.I FA Suplementar Ambos NÃO SIM 93,62 0,00 0,00 93,62 NÃO 9920 INTERFERON 5M U.I FA Suplementar Ambos NÃO SIM 49,00 0,00 0,00 49,00 NÃO INTERFERON 0 U.I FA Suplementar Ambos NÃO SIM 283,00 0,00 0,00 283,00 NÃO IRINOTECANO 40MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 404,87 0,00 0,00 404,87 NÃO IRINOTECANO 00MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 078,50 0,00 0,00 078,50 NÃO Página 348 de /0/205

349 CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS PARA TRATº ONCOLÓGICO METOTREXATO 50MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 24,50 0,00 0,00 24,50 NÃO METOTREXATO G FA Suplementar Ambos NÃO SIM 38,25 0,00 0,00 38,25 NÃO METOTREXATO 500MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 249,00 0,00 0,00 249,00 NÃO MITOMICINA 5MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 00,72 0,00 0,00 00,72 NÃO MITOXANTRONA 20MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 790,00 0,00 0,00 790,00 NÃO MITOXANTRONA 30MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 09,00 0,00 0,00 09,00 NÃO OXALIPLATINA 50MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 234,00 0,00 0,00 234,00 NÃO OXALIPLATINA 00MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 2467,97 0,00 0, ,97 NÃO PACLITAXEL 30MG - 5ML FA Suplementar Ambos NÃO SIM 433,2 0,00 0,00 433,2 NÃO PACLITAXEL 00MG - 6,7ML FA Suplementar Ambos NÃO SIM 443,76 0,00 0,00 443,76 NÃO PACLITAXEL 300MG - 50ML FA Suplementar Ambos NÃO SIM 433,00 0,00 0,00 433,00 NÃO PAMIDRONATO 5MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 50,00 0,00 0,00 50,00 NÃO PAMIDRONATO 30MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 270,00 0,00 0,00 270,00 NÃO Página 349 de /0/205

350 CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS PARA TRATº ONCOLÓGICO PAMIDRONATO 60MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 53,00 0,00 0,00 53,00 NÃO PAMIDRONATO 90MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 778,00 0,00 0,00 778,00 NÃO RALTITREXATO 2MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 900,00 0,00 0,00 900,00 NÃO RITUXIMAB 00MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 629,00 0,00 0,00 629,00 NÃO RITUXIMAB 500MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 832,72 0,00 0,00 832,72 NÃO VIMBLASTINA 0MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 75,80 0,00 0,00 75,80 NÃO VINCRISTINA MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 35,00 0,00 0,00 35,00 NÃO VINORELBINA 0MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 223,5 0,00 0,00 223,5 NÃO VINORELBINA 50MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 050,84 0,00 0,00 050,84 NÃO ZOLEDRONATO 4MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 200,00 0,00 0,00 200,00 NÃO DACTINOMICINA 0,5MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 22,40 0,00 0,00 22,40 NÃO MESNA 200MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 8,80 0,00 0,00 8,80 NÃO MESNA 400MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 5,50 0,00 0,00 5,50 NÃO Página 350 de /0/205

351 CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS PARA TRATº ONCOLÓGICO HERCEPTIN 440MG FA - CADA MILIGRAMA Suplementar Ambos NÃO SIM 27,35 0,00 0,00 27,35 NÃO ONDANSETRONA 4MG/ML AMP Suplementar Ambos NÃO NÃO 23,00 0,00 0,00 23,00 NÃO 9940 ONDANSETRONA 8MG/ML AMP Suplementar Ambos NÃO NÃO 32,00 0,00 0,00 32,00 NÃO FULVESTRANTO (FASLODEX) 250MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 2979,20 0,00 0, ,20 NÃO IMUNO BCG (INTRAVESICAL) 40MG AMP Suplementar Ambos NÃO SIM 269,70 0,00 0,00 269,70 NÃO DOXORRUBICINA LIPOSSOMAL 2MG/ML 0ML FA Suplementar Ambos NÃO SIM 2534,67 0,00 0, ,67 NÃO UR - TRATAMENTO CANCER TIREOIDE - ATE 50 MCI Suplementar Hospitalar NÃO SIM 025,0 0,00 0,00 025,0 NÃO UR - TRATAMENTO CANCER TIREOIDE MCI Suplementar Hospitalar NÃO SIM 88,95 0,00 0,00 88,95 NÃO UR - TRATAMENTO CANCER TIREOIDE MCI Suplementar Hospitalar NÃO SIM 586,75 0,00 0,00 586,75 NÃO UR - TRATAMENTO CANCER TIREOIDE MCI Suplementar Hospitalar NÃO SIM 87,8 0,00 0,00 87,8 NÃO UR - TRATAMENTO CANCER TIREOIDE MCI Suplementar Hospitalar NÃO SIM 2044,39 0,00 0, ,39 NÃO UR - TRATAMENTO CANCER TIREOIDE MCI Suplementar Hospitalar NÃO SIM 2278,02 0,00 0, ,02 NÃO TOPOTECANO 4MG FA Suplementar Ambos NÃO SIM 249,60 0,00 0,00 249,60 NÃO Página 35 de /0/205

352 CADERNO HOSPITALAR MEDICAMENTOS ESPECIAIS MEDICAMENTOS ESPECIAIS PARA TRATº ONCOLÓGICO PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS Código Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm CATETER URETERAL DUPLO J (KIT CATETER / FIO GUIA) (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 276,00 0,00 0,00 276,00 NÃO PROTESE HETEROLOGA / SLING VAGINAL PARA CORRECAO DE INCONTINENCIA URINARIA (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 320,00 0,00 0,00 320,00 NÃO 9337 PROTESE PENIANA SEMI RIGIDA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 302,00 0,00 0,00 302,00 NÃO 9332 DISPOSITIVO INTRA UTERINO HORMONAL COM AUTORIZACAO UTILIZACAO EM CONSULTORIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 548,00 0,00 0,00 548,00 NÃO PROTESE DE TESTICULO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 50,00 0,00 0,00 50,00 NÃO DISPOSITIVO INTRA UTERINO NAO HORMONAL COM AUTORIZACAO UTILIZACAO EM CONSULTORIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 23,70 0,00 0,00 23,70 NÃO MARCAPASSO CARDIACO MULTIPROGRAMAVEL DE CAMARA UNICA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 5733,99 0,00 0, ,99 NÃO MARCAPASSO CARDIACO MULTIPROGRAMAVEL CAMARA DUPLA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 6594,70 0,00 0, ,70 NÃO CARDIODESFIBRILADOR (CDI) CAMARA DUPLA (GERADOR) COM Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 50377,0 0,00 0, ,00 NÃO Página 352 de /0/205

353 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS CARDIODESFIBRILADOR (CDI) CAMARA DUPLA (GERADOR) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) CARDIODESFIBRILADOR (CDI) UNICAMERAL(GERADOR) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 43628,4 0,00 0, ,40 NÃO MARCAPASSO MUTI-SITIO (RESSINCRONIZADOR) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 29940,0 0,00 0, ,00 NÃO CARDIODESFIBRILADOR (CDI) COM RESSINCRONIZADOR COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 6779,6 0,00 0, ,60 NÃO INTRODUTOR DE PUNCAO DE MARCAPASSO PARA IMPLANTE DE ELETRODO ENDOCARDICO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 90,80 0,00 0,00 90,80 NÃO ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO ENDOCARDICO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 279,9 0,00 0,00 279,9 NÃO ELETRODO ENDOCARDICO DEFINITIVO PARA MARCAPASSO (UNI E BICAMERAL) COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 072,50 0,00 0,00 072,50 NÃO ELETRODO EPICARDICO DEFINITIVO PARA MARCAPASSO (UNI E BICAMERAL) COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 072,50 0,00 0,00 072,50 NÃO ELETRODO PARA MARCAPASSO TEMPORARIO EPICARDICO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 52,2 0,00 0,00 52,2 NÃO SISTEMA DE ELETRODOS PARA ESTIMULACAO MUTI-SITIO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 8758,95 0,00 0, ,95 NÃO PROTESE VALVULAR BIOLOGICA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 274,40 0,00 0,00 274,40 NÃO ANEL PARA ANELOPLASTIA VALVULAR Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 47,6 0,00 0,00 47,6 NÃO Página 353 de /0/205

354 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS PROTESE VALVULAR MECANICA DE DUPLO FOLHETO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 5263,50 0,00 0, ,50 NÃO PROTESE VALVULAR MECANICA DE BAIXO PERFIL (DISCO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2768,50 0,00 0, ,50 NÃO ENXERTO TUBULAR DE PTFE (POR CM) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 35,99 0,00 0,00 35,99 NÃO ENXERTO ARTERIAL TUBULAR RETO INORGANICO (DACRON) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 600,09 0,00 0,00 600,09 NÃO ENXERTO ARTERIAL TUBULAR ORGANICO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 436,65 0,00 0,00 436,65 NÃO ENXERTO ARTERIAL TUBULAR BIFURCADO INORGANICO (DACRON) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 82,76 0,00 0,00 82,76 NÃO ENXERTO ARTERIAL TUBULAR VALVADO ORGANICO COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2074,00 0,00 0, ,00 NÃO PATCH INORGANICO (POR CM2) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO,34 0,00 0,00,34 NÃO PATCH ORGANICO (POR CM2) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3,36 0,00 0,00 3,36 NÃO PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL (TIPS) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2979,90 0,00 0, ,90 NÃO FILTRO DE VEIA CAVA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 6960,00 0,00 0, ,00 NÃO CATETER BALAO P/ EMBOLECTOMIA ARTERIAL OU VENOSA (FOGARTY) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 32,00 0,00 0,00 32,00 NÃO CATETER BALAO PARA SEPTOSTOMIA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 489,48 0,00 0,00 489,48 NÃO CATETER BALAO P/ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 863,40 0,00 0,00 863,40 NÃO 2 Página 354 de /0/205

355 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS CATETER GUIA P/ ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA Suplementar Ambos NÃO NÃO 92,00 0,00 0,00 92,00 NÃO CATETER BALAO PARA VALVOPLASTIA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 96,44 0,00 0,00 96,44 NÃO CATETER BALAO PARA ANGIOPLASTIA PERIFERICA (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 907,52 0,00 0,00 907,52 NÃO FIO GUIA DE TROCA PARA ANGIOPLASTIA 0,04 Suplementar Ambos NÃO NÃO 288,00 0,00 0,00 288,00 NÃO CONJUNTO PARA AUTOTRANSFUSAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 228,8 0,00 0,00 228,8 NÃO CONJUNTO PARA VALVULOPLASTIA MITRAL (CATETER BALAO DILATADOR - GUIA - REGUA - SERINGA - ESTILETE) COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 860,00 0,00 0,00 860,00 NÃO PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL PERIFERICA (STENT) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3633,00 0,00 0, ,00 NÃO PROTESE INTRALUMINAL ARTERIAL AORTICA TUBULAR NAO REVESTIDA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2979,90 0,00 0, ,90 NÃO SISTEMA DE PROTECAO CEREBRAL/CAPTURA DE EMBOLOS PARA PROTESE INTRALUMINAL CAROTIDEA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 4394,00 0,00 0, ,00 NÃO KIT CIA - COMUNICACAO INTER ATRIAL (PROTESE AMPLATZER / SISTEMA DE ENTREGA / FIO GUIA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 36000,0 0,00 0, ,00 NÃO KIT PCA - CANAL ARTERIAL PERSISTENTE (PROTESE AMPLATZER / SISTEMA DE ENTREGA / FIO GUIA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 32472,0 0,00 0, ,00 NÃO CONJUNTO DE ENDOPROTESE REVESTIDA PARA TRATº DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL (0 CORPO PRINCIPAL E 02 EXTENSOES) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 42900,0 0,00 0, ,00 NÃO Página 355 de /0/205

356 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS CONJUNTO DE ENDOPROTESE REVESTIDA PARA TRATº DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL COM MONOILIACA, EXTENSAO E OCLUSOR COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 42672,0 0,00 0, ,00 NÃO CONJUNTO DE ENDOPROTESE REVESTIDA PARA TRATº DE ANEURISMA DE ARTERIA ILIACA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2240,0 0,00 0, ,00 NÃO ENDOPROTESE REVESTIDA PARA TRATº DE ANEURISMA DE AORTA TORACICA (COMPRIMENTO ACIMA DE 8MM) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 4800,0 0,00 0, ,00 NÃO KIT PFO - FORAME OVAL PATENTE (PROTESE AMPLATZER / SISTEMA DE ENTREGA / FIO GUIA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 36000,0 0,00 0, ,00 NÃO ENDOPROTESE REVESTIDA PARA TRATº DE ANEURISMA DE AORTA TORACICA (COMPRIMENTO ATE 8MM) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 29700,0 0,00 0, ,00 NÃO STENT CORONARIANO PRE MONTADO C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2400,00 0,00 0, ,00 NÃO STENT CORONARIANO RECOBERTO COM DROGA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 8520,00 0,00 0, ,00 NÃO SHUNT INTRACORONARIO PARA CRVM SEM CEC Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 420,00 0,00 0,00 420,00 NÃO STENT REVESTIDO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 0800,0 0,00 0, ,00 NÃO CATETER MULTIPOLAR (ESTUDO ELETROFISIOLOGICO / DIAGNOSTICO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 387,6 0,00 0,00 387,6 NÃO CATETER MULTIPOLAR (ESTUDO ELETROFISIOLOGICO / TERAPEUTICO) ABLACAO POR RADIOFREQUENCIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 387,70 0,00 0,00 387,70 NÃO Página 356 de /0/205

357 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS CONECTOR PARA CATETER MULTIPOLAR/LASSO PARA MAPEAMENTO ELETROFISIOLOGICO CARDIACO Suplementar Ambos NÃO NÃO 26,00 0,00 0,00 26,00 NÃO CONJUNTO PARA ACESSO TRANSJUGULAR AO FIGADO (TIPS) COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 6782,40 0,00 0, ,40 NÃO BAINHA LONGA - QUALQUER TIPO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 828,00 0,00 0,00 828,00 NÃO AGULHA DE BROCKENBROUGH ADULTO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 480,00 0,00 0,00 480,00 NÃO CATETER INTRODUTOR MULLINS (BAINHA / DILATADOR) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 828,00 0,00 0,00 828,00 NÃO PROTESE VALVULAR BIOLOGICA SEM SUPORTE OU ANEL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 399,20 0,00 0,00 399,20 NÃO CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 4,60 0,00 0,00 4,60 NÃO ENXERTO ARTERIAL VALVADO INORGANICO (CONJUNTO VALVADO) COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 394,00 0,00 0,00 394,00 NÃO CATETER DE ACESSO CENTRAL POR INSERCAO PERIFERICA (PICC) - EPICUTANEO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 262,00 0,00 0,00 262,00 NÃO ELETRODO ENDOCARDICO VENTRICULAR P/ CARDIODESFIBRILADOR (UNI E BICAMERAL) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 0420,8 0,00 0, ,80 NÃO CONJUNTO PARA CIRCULACAO EXTRACORPOREA ADULTO/NEONATAL/PEDIATRICO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3024,45 0,00 0, ,45 NÃO CATETER PIGTAIL MILIMETRADO P/ TRAT ENDOVASCULAR DE ANEURISMA AORTA (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 840,00 0,00 0,00 840,00 NÃO Página 357 de /0/205

358 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS FIO GUIA METALICO TEFLONADO EXTRA RIGIDO P/ TRAT ENDOVASCULAR DE ANEURISMA DE AORTA (ANEXAR EMBALAGEM EM Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 424,40 0,00 0,00 424,40 NÃO CATETER BALAO OCLUSOR PARA ENDOPROTESES DE AORTA (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2640,00 0,00 0, ,00 NÃO CATETER VENOSO CENTRAL DUPLO LUMEN PARA HEMODIALISE (KIT: CAT/DILAT/FIO GUIA/AG PUNCAO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Ambos NÃO NÃO 7,60 0,00 0,00 7,60 NÃO ESTABILIZADOR DE TECIDO CARDIACO PARA CIRURGIA SEM CIRCULACAO EXTRACORPOREA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 5400,00 0,00 0, ,00 NÃO FIO GUIA PRESSURE WIRE 0,04 COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 3500,00 0,00 0, ,00 NÃO LENTE PARA FACECTOMIA CAMARA ANTERIOR Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO LENTE PARA FACECTOMIA CAMARA POSTERIOR Suplementar Ambos NÃO NÃO 65,00 0,00 0,00 65,00 NÃO LENTE PARA FACECTOMIA COM FIXACAO ESCLERAL Suplementar Ambos NÃO NÃO 90,00 0,00 0,00 90,00 NÃO LENTE CAMARA POSTERIOR FACO ACRILICA DOBRAVEL Suplementar Ambos NÃO NÃO 80,00 0,00 0,00 80,00 NÃO LENTE DE CAMARA POSTERIOR P/FACO SILICONE Suplementar Ambos NÃO NÃO 00,00 0,00 0,00 00,00 NÃO ANEL CORNEANO INTRAESTROMAL COM AUTORIZACAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 420,00 0,00 0,00 420,00 NÃO PROTESE PARA ESTAPEDECTOMIA DE TEFLON/PLATINA OU TITANIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 66,50 0,00 0,00 66,50 NÃO PROTESE MAMARIA DE SILICONE Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO 2 Página 358 de /0/205

359 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS EXPANSOR DE TECIDO PARA RECONSTRUCAO MAMARIA COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 960,00 0,00 0,00 960,00 NÃO FITA PARA RECONSTRUCAO LIGAMENTAR Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 308,00 0,00 0,00 308,00 NÃO BARRA SACRAL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 77,00 0,00 0,00 77,00 NÃO FIXADOR DINAMICO PARA PELVE COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 059,94 0,00 0,00 059,94 NÃO HALO CRANIANO COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 92,45 0,00 0,00 92,45 NÃO OSTEO INDUTOR/CONDUTOR BIOCERAMICA (POR GRAMA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 78,00 0,00 0,00 78,00 NÃO PROTESE DE QUADRIL THOMPSON NORMAL (COMPONENTE PROTESE QUADRIL) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 496,80 0,00 0,00 496,80 NÃO COMPONENTE FEMORAL (HASTE) CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 07,90 0,00 0,00 07,90 NÃO COMPONENTE FEMURAL CIMENTADO DE CHANRLEY Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 665,70 0,00 0,00 665,70 NÃO COMPONENTE ACETABULAR EM POLIETILENO CIMENTADO NACIONAL (CHARNLEY OU NAO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 300,00 0,00 0,00 300,00 NÃO COMPONENTE ACETABULAR EM POLIETILENO NAO CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE QUADRIL) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 93,60 0,00 0,00 93,60 NÃO COMPONENTE ACETABULAR METALICO + POLIETILENO NAO CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE QUADRIL) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 957,35 0,00 0,00 957,35 NÃO Página 359 de /0/205

360 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS COMPONENTE FEMORAL (HASTE) NAO CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2694,95 0,00 0, ,95 NÃO CABECA INTERCAMBIAVEL IMPORTADA (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 295,80 0,00 0,00 295,80 NÃO PARAFUSO PARA FIXACAO DE COMPONTENTE ACETABULAR (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 87, 0,00 0,00 87, NÃO TELA DE RECONSTRUCAO ACETABULAR (PROTESE DE QUADRIL NAO CIMENTADA DE REVISAO) - INCLUI PARAFUSOS (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 48,00 0,00 0,00 48,00 NÃO TELA DE RECONSTRUCAO FEMORAL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 352,00 0,00 0,00 352,00 NÃO DISPOSITIVO INTERSOMATICO (CAGE) CERVICAL ASSOCIADO A PLACA COM PARAFUSOS COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3960,00 0,00 0, ,00 NÃO CENTRALIZADOR FEMORAL NACIONAL (PROTESE DE QUADRIL CIMENTADA PRIMARIA) Atualizações: Descrição Item Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 60,75 0,00 0,00 60,75 NÃO RESTRITOR DE CIMENTO FEMORAL NACIONAL (COMPONENTE PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 9,80 0,00 0,00 9,80 NÃO COMPONENTE BASE TIBIAL OU BASE TIBIAL QUILHA CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO PRIMARIA) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3097,25 0,00 0, ,25 NÃO COMPONENTE PLATO TIBIAL EM POLIETILENO CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO PRIMARIA) COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 245,50 0,00 0,00 245,50 NÃO CENTRALIZADOR FEMORAL IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 276,00 0,00 0,00 276,00 NÃO Página 360 de /0/205

361 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO PRIMARIA) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3097,25 0,00 0, ,25 NÃO COMPONENTE PATELAR EM POLIETILENO CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO PRIMARIA) COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 458,90 0,00 0,00 458,90 NÃO COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE JOELHO PRIMARIA) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 95,52 0,00 0,00 95,52 NÃO COMPONENTE BASE TIBIAL CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 43,59 0,00 0,00 43,59 NÃO COMPONENTE PATELAR EM POLIETILENO CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE JOELHO PRIMARIA) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 378,7 0,00 0,00 378,7 NÃO COMPONENTE PLATO TIBIAL EM POLIETILENO NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 58,64 0,00 0,00 58,64 NÃO COMPONENTE BASE TIBIAL OU BASE TIBIAL QUILHA CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE JOELHO PRIMARIA) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 79,00 0,00 0,00 79,00 NÃO COMPONENTE PLATO TIBIAL EM POLIETILENO CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE JOELHO PRIMARIA) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 59,8 0,00 0,00 59,8 NÃO COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 935,92 0,00 0,00 935,92 NÃO BLOCO DE AUMENTO TIBIAL IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 377,68 0,00 0,00 377,68 NÃO BLOCO DE AUMENTO FEMORAL IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 653,22 0,00 0,00 653,22 NÃO HASTE FEMORAL CIMENTADA IMPORTADA (PROTESE DE JOELHO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2385,8 0,00 0, ,8 NÃO Página 36 de /0/205

362 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS HASTE FEMORAL CIMENTADA IMPORTADA (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) HASTE TIBIAL CIMENTADA NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 77,9 0,00 0,00 77,9 NÃO BLOCO DE AUMENTO FEMORAL NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 276,27 0,00 0,00 276,27 NÃO CIMENTO ORTOPEDICO (DOSE 40G) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO BLOCO DE AUMENTO TIBIAL NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 276,27 0,00 0,00 276,27 NÃO CIMENTO ORTOPEDICO IMPORTADO (DOSE 40G) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 228,00 0,00 0,00 228,00 NÃO ENXERTO OSSEO NAO INJETAVEL POR GRAMA (PO/GRANULADO/BLOCO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 50,00 0,00 0,00 50,00 NÃO COMPONENTE UMERAL CIMENTADO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 577,35 0,00 0,00 577,35 NÃO COMPONENTE GLENOIDAL CIMENTADO (OMBRO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 23,00 0,00 0,00 23,00 NÃO CABECA INTERCAMBIAVEL NACIONAL (PROTESE DE QUADRIL) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 607,20 0,00 0,00 607,20 NÃO PROTESE METACARPOFALANGEANA (MAO) EM SILICONE Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 492,00 0,00 0,00 492,00 NÃO PROTESE INTERFALANGIANA (MAO) EM SILICONE Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 588,00 0,00 0,00 588,00 NÃO PROTESE CABECA DE RADIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 860,00 0,00 0,00 860,00 NÃO Página 362 de /0/205

363 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS PROTESE TOTAL DE COTOVELO (COMPONENTE UMERAL E ULNAR) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 486,00 0,00 0,00 486,00 NÃO PARAFUSO PARA FIXACAO DE COPA IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 26,00 0,00 0,00 26,00 NÃO COMPONENTE FEMORAL (CORPO) NAO CIMENTADO IMPORTADO Atualizações: (PROTESE DE QUADRIL REVISAO) COM AUTORIZACAO ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Descrição Item Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 9009,48 0,00 0, ,48 NÃO COMPONENTE FEMORAL (CALCO) NAO CIMENTADO IMPORTADO Atualizações: (PROTESE DE QUADRIL REVISAO) COM AUTORIZACAO ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Descrição Item Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 032,00 0,00 0,00 032,00 NÃO CABECA UMERAL (OMBRO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 600,00 0,00 0,00 600,00 NÃO CABO DE CONEXAO TIPO GDC PARA MICRO MOLAS ELETRODESTACAVEIS (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 40,48 0,00 0,00 40,48 NÃO COMPONENTE ACETABULAR CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 42,09 0,00 0,00 42,09 NÃO CABO COM PRESILHA PARA CERCLAGEM EM ACO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 74,00 0,00 0,00 74,00 NÃO CALCO / CUNHA FEMORAL IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 653,22 0,00 0,00 653,22 NÃO CALCO / CUNHA FEMORAL NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 276,27 0,00 0,00 276,27 NÃO CALCO / CUNHA TIBIAL IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 653,22 0,00 0,00 653,22 NÃO Página 363 de /0/205

364 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS CALCO / CUNHA TIBIAL NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 276,27 0,00 0,00 276,27 NÃO RESTRITOR DE CIMENTO FEMORAL IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 270,00 0,00 0,00 270,00 NÃO COMPONENTE ACETABULAR EM POLIETILENO NAO CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar NÃO NÃO 97,54 0,00 0,00 97,54 NÃO COMPONENTE ACETABULAR METALICO NAO CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA/REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 294,38 0,00 0,00 294,38 NÃO COMPONENTE BASE TIBIAL CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 437,70 0,00 0,00 437,70 NÃO COMPONENTE FEMORAL (HASTE) CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 4222,2 0,00 0, ,2 NÃO COMPONENTE FEMORAL (HASTE) CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE Atualizações: QUADRIL REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Descrição Item Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 8884,2 0,00 0, ,2 NÃO COMPONENTE FEMORAL (HASTE) NAO CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL PRIMARIA) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 4246,68 0,00 0, ,68 NÃO COMPONENTE FEMORAL (HASTE) NAO CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE QUADRIL REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 6600,00 0,00 0, ,00 NÃO COMPONENTE FEMORAL CIMENTADO IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 8876,64 0,00 0, ,64 NÃO Página 364 de /0/205

365 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS COMPONENTE PATELAR POLIETILENO IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 489,4 0,00 0,00 489,4 NÃO COMPONENTE PATELAR POLIETILENO NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 440,40 0,00 0,00 440,40 NÃO COMPONENTE PLATO TIBIAL EM POLIETILENO IMPORTADO (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 383,67 0,00 0,00 383,67 NÃO HASTE FEMORAL CIMENTADA NACIONAL (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 487,86 0,00 0,00 487,86 NÃO HASTE TIBIAL CIMENTADA IMPORTADA (PROTESE DE JOELHO REVISAO) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2385,8 0,00 0, ,8 NÃO PARAFUSO ANCORA (MONTADA) DE TITANIO PARA INSERCAO DE LIGAMENTO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 300,00 0,00 0,00 300,00 NÃO FIOS MALEAVEIS DE CERCLAGEM DE TITANIO PARA COLUNA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 7,8 0,00 0,00 7,8 NÃO FIO MONONYLON 8.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 45,80 0,00 0,00 45,80 NÃO FIO MONONYLON 9.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 45,80 0,00 0,00 45,80 NÃO FIO MONONYLON 0.0 (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 40,94 0,00 0,00 40,94 NÃO BROCA PARA BUCOMAXILOFACIAL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 50,00 0,00 0,00 50,00 NÃO LAMINA DE SERRA PARA BUCOMAXILOFACIAL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 50,00 0,00 0,00 50,00 NÃO Página 365 de /0/205

366 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS MEMBRANA OSSEA ABSORVIVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3800,00 0,00 0, ,00 NÃO ANEL DE REFORCO ACETABULAR (PROTESE DE QUADRIL NAO CIMENTADA DE REVISAO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 33,52 0,00 0,00 33,52 NÃO FIO ROSQUEADO DE STEINMANN Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 72,00 0,00 0,00 72,00 NÃO PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 4,5MM ESTREITA/LARGA PARA GRANDES FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 265,65 0,00 0,00 265,65 NÃO PLACA DE RECONSTRUCAO ACETABULAR 3,5 E 4,5 MM - INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 292,22 0,00 0,00 292,22 NÃO PLACA EM T 4,5MM INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 259,8 0,00 0,00 259,8 NÃO PLACA CONDILEA 4,5MM INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 474,39 0,00 0,00 474,39 NÃO PLACA EM L 4,5MM INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 259,8 0,00 0,00 259,8 NÃO PLACA EM TREVO 4,5MM INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 258,95 0,00 0,00 258,95 NÃO PLACA COBRA (PARA ARTRODESE DE QUADRIL) - INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 687,23 0,00 0,00 687,23 NÃO PLACA /3 TUBULAR 4,5MM INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 59,05 0,00 0,00 59,05 NÃO PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 4,5MM INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 59,05 0,00 0,00 59,05 NÃO PLACA DE COMPRESSAO DINAMICA 3,5MM PARA PEQUENOS FRAGMENTOS - INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 88,44 0,00 0,00 88,44 NÃO Página 366 de /0/205

367 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS PLACA EM T 3,5MM INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 247,40 0,00 0,00 247,40 NÃO PLACA EM L 3,5MM INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 247,40 0,00 0,00 247,40 NÃO PLACA EM TREVO 3,5MM INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 247,40 0,00 0,00 247,40 NÃO PLACA /3 TUBULAR 3,5MM INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3,56 0,00 0,00 3,56 NÃO PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 3,5MM INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3,56 0,00 0,00 3,56 NÃO PLACA EM T 2,7MM INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 7,8 0,00 0,00 7,8 NÃO PLACA EM L 2,7MM INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 7,8 0,00 0,00 7,8 NÃO PLACA SEMITUBULAR PARA PARAFUSO 2,7MM INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3,56 0,00 0,00 3,56 NÃO PLACA CALCO/DEJOUR/CHAMBARD/PUDU - INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 264,00 0,00 0,00 264,00 NÃO PLACA COM PARAFUSO DESLIZANTE DE 95 GRAUS, INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 506,00 0,00 0,00 506,00 NÃO PLACA OCCIPUTO-CERVICAL- INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 785,40 0,00 0,00 785,40 NÃO PLACA CERVICAL EM TITANIO PARA FIXACAO POR VIA ANTERIOR COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 680,00 0,00 0,00 680,00 NÃO PLACA TORACO LOMBAR PARA FIXACAO DE PARAFUSO PEDICULAR EM TITANIO POR VIA ANTERO LATERAL COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 320,00 0,00 0,00 320,00 NÃO PLACA PARA CALCANEO - INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 207,05 0,00 0,00 207,05 NÃO Página 367 de /0/205

368 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS PLACA COM PARAFUSO DESLIZANTE DE 35 OU 50 GRAUS, INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 653,62 0,00 0,00 653,62 NÃO PLACA PONTE 3,5MM Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 387,20 0,00 0,00 387,20 NÃO PLACA PONTE 4,5MM, INCLUI PARAFUSO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 43,60 0,00 0,00 43,60 NÃO PLACA EM TITANIO PARA RECONSTRUCAO DE FRATURA DE MANDIBULA SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 983,40 0,00 0,00 983,40 NÃO PLACA EM TITANIO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 374,43 0,00 0,00 374,43 NÃO HASTE BLOQUEADA P/ FEMUR TIBIA E UMERO (INTERLOCKING) EM ACO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 040,28 0,00 0,00 040,28 NÃO HASTE FEMORAL CURTA COM BLOQUEIO CEFALICO INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 873,76 0,00 0,00 873,76 NÃO HASTE FEMORAL LONGA COM BLOQUEIO CEFALICO INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 922,85 0,00 0,00 922,85 NÃO HASTE INTRAMEDULAR DE ENDER Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 97,8 0,00 0,00 97,8 NÃO HASTE INTRAMEDULAR DE RUSH Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 8,20 0,00 0,00 8,20 NÃO HASTE DE COMPRESSAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 66,85 0,00 0,00 66,85 NÃO HASTE DE DISTRACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 72,85 0,00 0,00 72,85 NÃO HASTE DE LUQUE LISA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 24,70 0,00 0,00 24,70 NÃO Página 368 de /0/205

369 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS HASTE EM TITANIO PARA PARAFUSO PEDICULAR COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 490,88 0,00 0,00 490,88 NÃO SISTEMA FIXACAO OCCIPUTO-CERVICAL COM PARAFUSOS, GANCHOS E FIOS DE CERCLAGEM Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 553,48 0,00 0,00 553,48 NÃO SISTEMA PARA FIXACAO TRANSVERSAL TITANIO (DTT/CROSS LINK COM BARRA E 2 GANCHOS) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 83,60 0,00 0,00 83,60 NÃO HASTE INTRAMEDULAR TIBIO-TARSICA- INCLUI PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 93,03 0,00 0,00 93,03 NÃO HASTE INTRAMEDULAR RETROGRADA INCLUINDO OS PARAFUSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 93,03 0,00 0,00 93,03 NÃO DISPOSITIVO INTERSOMATICO PARA FUSAO E MANUTENCAO DO ESPACO INTERVERTEBRAL (CAGE) COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 52,50 0,00 0,00 52,50 NÃO ARRUELA PARA PARAFUSO CANULADO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 7,60 0,00 0,00 7,60 NÃO ARRUELA DENTADA PARA LIGAMENTO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 22,80 0,00 0,00 22,80 NÃO PINO DE KNOWLES Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 46,20 0,00 0,00 46,20 NÃO GRAMPO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 37,53 0,00 0,00 37,53 NÃO KIT DE CIMENTACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 240,00 0,00 0,00 240,00 NÃO PARAFUSO CORTICAL PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 8,48 0,00 0,00 8,48 NÃO PARAFUSO ESPONJOSO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 27,32 0,00 0,00 27,32 NÃO 4 Página 369 de /0/205

370 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS PARAFUSO MALEOLAR (TODOS) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2,86 0,00 0,00 2,86 NÃO PARAFUSO CANULADO PARA PEQUENOS E GRANDES FRAGMENTOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 08,00 0,00 0,00 08,00 NÃO PARAFUSO DE INTERFERENCIA METALICO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 38,60 0,00 0,00 38,60 NÃO PARAFUSO DE INTERFERENCIA DE TITANIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 385,95 0,00 0,00 385,95 NÃO PARAFUSO CANULADO MINI 3,0 MM Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 23,00 0,00 0,00 23,00 NÃO GANCHO SUPERIOR DE DISTRACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 98,66 0,00 0,00 98,66 NÃO GANCHO INFERIOR DE DISTRACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 98,66 0,00 0,00 98,66 NÃO GANCHOS DE COMPRESSAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 79,30 0,00 0,00 79,30 NÃO GANCHOS DIVERSOS ASSOCIADOS A HASTES OU BARRAS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 67,00 0,00 0,00 67,00 NÃO PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA TORACO LOMBAR COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 360,00 0,00 0,00 360,00 NÃO PARAFUSO DE TITANIO PARA FIXACAO DE ODONTOIDE (COLUNA) COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 682,00 0,00 0,00 682,00 NÃO PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA CERVICAL POR VIA ANTERIOR, COM BLOQUEIO, COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 340,00 0,00 0,00 340,00 NÃO PARAFUSO BLOQUEIO DISTAL (INTERLOCKING) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO 2 Página 370 de /0/205

371 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL SISTEMA 2.4 / 2.7 COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 90,00 0,00 0,00 90,00 NÃO SISTEMA DE BLOQUEIO PARA PARAFUSOS E GANCHOS PEDICULARES (TODOS) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 300,00 0,00 0,00 300,00 NÃO PARAFUSO TAMPAO COBERTURA (INTERLOCKING) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO FIXADOR EXTERNO CIRCULAR OU SEMI-CIRCULAR (ILIZAROV) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3500,00 0,00 0, ,00 NÃO FIXADOR EXTERNO LINEAR Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 59,75 0,00 0,00 59,75 NÃO FIXADOR EXTERNO HIBRIDO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 820,05 0,00 0,00 820,05 NÃO FIXADOR DINAMICO PARA RADIO ULNA OU UMERO COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 766,50 0,00 0,00 766,50 NÃO FIXADOR DINAMICO PARA MAO E PE COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 702,00 0,00 0,00 702,00 NÃO PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO PELVE Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 24,20 0,00 0,00 24,20 NÃO PARAFUSO PARA MICROFRAGMENTOS BUCOMAXILOFACIAL E NEURO SISTEMA.0 /.5 / 2.0 COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 30,00 0,00 0,00 30,00 NÃO PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO BUCO MAXILO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO,07 0,00 0,00,07 NÃO PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO FEMUR Suplementar Hospitalar NÃO NÃO,07 0,00 0,00,07 NÃO PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO MAO OU PE Suplementar Hospitalar NÃO NÃO,07 0,00 0,00,07 NÃO 6 Página 37 de /0/205

372 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO RADIO ULNA UMERO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO,07 0,00 0,00,07 NÃO PINO DE SHANZ PARA FIXADOR DINAMICO TIBIA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO,07 0,00 0,00,07 NÃO FIXADOR DINAMICO PARA FEMUR COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 02,68 0,00 0,00 02,68 NÃO FIXADOR DINAMICO PARA TIBIA COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 224,00 0,00 0,00 224,00 NÃO FIXADOR BUCOMAXILOFACIAL COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 638,55 0,00 0,00 638,55 NÃO PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP EM ACO - TODOS OS FORMATOS E TAMANHOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 080,00 0,00 0,00 080,00 NÃO PARAFUSO EM ACO PARA PLACA AUTO BLOQUEAVEL LCP Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 84,00 0,00 0,00 84,00 NÃO CATETER ATRIAL / PERITONEAL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 244,50 0,00 0,00 244,50 NÃO CATETER VENTRICULAR COM RESERVATORIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 7,89 0,00 0,00 7,89 NÃO CONJUNTO DE VALVULA PARA HIDROCEFALIA DE BAIXO PERFIL ADULTO/PEDIATRICO E NEONATAL (VALVULA COM CONECTOR/CATETER PERITONEAL/CATETER VENTRICULAR/ANGULADOR/ESTILETE) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 463,40 0,00 0,00 463,40 NÃO KIT EMBOLIZACAO MIOMA UTERINO - MICROCATETER / MICRO GUIA / INTRODUTOR / GUIA HIDROFILICO / PARTICULAS 2FR (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 4698,00 0,00 0, ,00 NÃO KIT DE DRENAGEM VENTRICULAR EXTERNA (DVE) COM BOLSA COLETORA (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 800,00 0,00 0,00 800,00 NÃO SHUNT LOMBO-PERITONAL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 946,99 0,00 0,00 946,99 NÃO Página 372 de /0/205

373 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS CONECTOR EM Y OU RETO Suplementar Ambos NÃO NÃO 86,27 0,00 0,00 86,27 NÃO VALVULA PARA HIDROCEFALIA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 606,80 0,00 0,00 606,80 NÃO CATETER VENTRICULAR ISOLADO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 80,96 0,00 0,00 80,96 NÃO INTRODUTOR PARA CATETER COM OU SEM VALVULA Suplementar Ambos NÃO NÃO 2,39 0,00 0,00 2,39 NÃO CATETER GUIA PARA EMBOLIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 760,00 0,00 0,00 760,00 NÃO FIO GUIA 0,035 HIDROFILICO Suplementar Ambos NÃO NÃO 34,23 0,00 0,00 34,23 NÃO MICRO CATETER PARA EMBOLIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 205,75 0,00 0,00 205,75 NÃO MICRO FIO GUIA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 958,65 0,00 0,00 958,65 NÃO PARTICULAS DE PVA (FRASCO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 550,00 0,00 0,00 550,00 NÃO MICRO MOLAS ELETRODESTACAVEIS OU NAO PARA EMBOLIZACAO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 4023,60 0,00 0, ,60 NÃO BALAO DESTACAVEL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 55,00 0,00 0,00 55,00 NÃO CLIP PERMANENTE EM COBALTO PARA ANEURISMA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 942,00 0,00 0,00 942,00 NÃO CONJUNTO DE ELETRODOS INVASIVOS PARA EXPLORACAO DIAGNOSTICA / CIRURGICA EPILEPSIA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 432,00 0,00 0,00 432,00 NÃO Página 373 de /0/205

374 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS CLIP TEMPORARIO PARA ANEURISMA COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 407,00 0,00 0,00 407,00 NÃO STENT INTRACRANIANO AUTO-EXPANSIVEL P/ TRAT DE ANEURISMA CEREBRAL COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 7280,0 0,00 0, ,00 NÃO BROCA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 237,60 0,00 0,00 237,60 NÃO FRESA DIAMANTADA P/ DRILL DE ALTA FREQUENCIA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 237,60 0,00 0,00 237,60 NÃO SHUNT INTRAVASCULAR PARA CAROTIDA (ANEXAR EMBAL EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 996,00 0,00 0,00 996,00 NÃO CLIP PERMANENTE EM TITANIO PARA ANEURISMA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 77,00 0,00 0,00 77,00 NÃO KIT MONITORIZACAO PRESSAO INTRA CRANIANA COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2265,60 0,00 0, ,60 NÃO COMPRESSA NEUROCIRURGICA C/ FILAMENTO RADIOPACO (COTONOIDES) - ENV C/ 0 UNID (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO,90 0,00 0,00,90 NÃO HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ATE 75 CM2 Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 90,00 0,00 0,00 90,00 NÃO AGENTE EMBOLIZANTE DE COPOLIMERO DE ETILENO VINIL ALCOOL COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 609,20 0,00 0,00 609,20 NÃO PLACA CERVICAL EM TITANIO PARA FIXACAO POR VIA POSTERIOR COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 449,60 0,00 0,00 449,60 NÃO MICROTELA EM TITANIO 85 X 53 X 0 3 MM C/ AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 04,00 0,00 0,00 04,00 NÃO Página 374 de /0/205

375 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA MOVEL (POLIAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 466,00 0,00 0,00 466,00 NÃO PARAFUSO PEDICULAR DE CABECA FIXA (MONOAXIAL) PARA HASTE COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 466,00 0,00 0,00 466,00 NÃO PARAFUSO EM TITANIO PARA FIXACAO DE PLACA CERVICAL POR VIA POSTERIOR, COM BLOQUEIO, COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 240,00 0,00 0,00 240,00 NÃO KIT PARA VERTEBROPLASTIA (CIMENTO/ APLICADOR/ AGULHA) COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3600,00 0,00 0, ,00 NÃO HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ATE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE BUCOMAXILO E NEURO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 800,00 0,00 0,00 800,00 NÃO HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ATE 75 CM2 DE AREA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 90,00 0,00 0,00 90,00 NÃO HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO ESPONJA/GELATINA ACIMA DE 75 CM2 Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE CELULOSE ACIMA DE 75 CM2 DE AREA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO FILME ACIMA DE 75 CM2 (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE BUCOMAXILO E NEURO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2028,00 0,00 0, ,00 NÃO HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - GRAMA (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE BUCOMAXILO E NEURO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 800,00 0,00 0,00 800,00 NÃO PARAFUSO DE INTERFERENCIA ABSORVIVEL PARA REINSERCAO DE LIGAMENTO CRUZADO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 869,40 0,00 0,00 869,40 NÃO ESPACADOR DE QUADRIL COM ANTIBIOTICO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 4000,00 0,00 0, ,00 NÃO Página 375 de /0/205

376 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS HEMOSTATICO ABSORVIVEL A BASE DE COLAGENO EM PO - 3 GRAMAS (ESPECIFICO PARA CIRURGIAS DE BUCOMAXILO E NEURO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2028,00 0,00 0, ,00 NÃO FIO GUIA 0,035 TEFLONADO Suplementar Ambos NÃO NÃO 45,20 0,00 0,00 45,20 NÃO KIT PARA LIBERACAO DE MICRO MOLAS NAO ELETRODESTACAVEIS (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 840,00 0,00 0,00 840,00 NÃO CATETER BALAO DE REMODELAMENTO INTRACRANIANO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 7000,00 0,00 0, ,00 NÃO MATRIZ ENXERTO DURAL FILME 5 X 5 PARA REPARACAO E RECONSTRUCAO DE DURAMATER (ANEXAR EMBALAGEM EM Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 680,00 0,00 0,00 680,00 NÃO MATRIZ ENXERTO DURAL FILME 7 5 X 7 5 PARA REPARACAO E RECONSTRUCAO DE DURAMATER (ANEXAR EMBALAGEM EM Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3720,00 0,00 0, ,00 NÃO NEURONAVEGADOR (LOCACAO EQUIPAMENTO DESCARTAVEIS) COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 9600,00 0,00 0, ,00 NÃO ASPIRADOR ULTRASSONICO (LOCACAO EQUIPAMENTO DESCARTAVEIS) COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 4500,00 0,00 0, ,00 NÃO PROTESE ESPACADOR DE TENDAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 336,00 0,00 0,00 336,00 NÃO KIT GRAMPEADOR CIRCULAR INTRALUMINAL (GRAMPEADOR + CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 336,80 0,00 0,00 336,80 NÃO PROTESE PARA ESOFAGO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 32,0 0,00 0,00 32,0 NÃO CATETER DE TERMODILUICAO SWAN GANZ (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 333, 0,00 0,00 333, NÃO Página 376 de /0/205

377 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS CANULA DE TRAQUEOSTOMIA DESCARTAVEL EM PVC COM BALAO (QUALQUER TAMANHO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 38,50 0,00 0,00 38,50 NÃO CANULA DE TRAQUEOSTOMIA COM CANULA INTERNA - SHILEY (QUALQUER TAMANHO) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 332,88 0,00 0,00 332,88 NÃO TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO PEQUENA - ATE 00 CM2 (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 26,00 0,00 0,00 26,00 NÃO TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO MEDIA - 0 A 400 CM2 (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 80,00 0,00 0,00 80,00 NÃO TELA INORGANICA DE POLIPROPILENO GRANDE - ACIMA 400 CM2 (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 38,00 0,00 0,00 38,00 NÃO CONJUNTO DESCARTAVEL DE CIRCULACAO ASSISTIDA (BIO PUMP) COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 089,68 0,00 0,00 089,68 NÃO SISTEMA DE DRENAGEM MEDIASTINAL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 7,50 0,00 0,00 7,50 NÃO CONJUNTO DESCARTAVEL DE BALAO INTRA-AORTICO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3648,00 0,00 0, ,00 NÃO KIT GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (GRAMPEADOR+CARGA) C/ AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 404,00 0,00 0,00 404,00 NÃO KIT GRAMPEADOR CURVO CORTANTE COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2778,00 0,00 0, ,00 NÃO ENDOGRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 260,00 0,00 0,00 260,00 NÃO KIT ENDOGRAMPEADOR (GRAMPEADOR + GRAMPOS) PARA FIXACAO DE TELA EM CIRURGIA DE HERNIORRAFIA RECIDIVANTE POR VDL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 500,00 0,00 0,00 500,00 NÃO Página 377 de /0/205

378 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS VALVULA PARA TRATAMENTO DE ASCITE COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 800,00 0,00 0,00 800,00 NÃO KIT ENDOGRAMPEADOR LINEAR CORTANTE 45MM (GRAMPEADOR PRE CARREGADO COM CARGA) PARA CIRURGIA TORACICA (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 248,00 0,00 0,00 248,00 NÃO SONDA PARA GASTRO JEJUNO ENDOSCOPICA (ANEXAR EMBLAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 480,00 0,00 0,00 480,00 NÃO SONDA GASTROSTOMIA EM NIVEL DE PELE (MIC KEY) ADULTO/INFANTIL (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 756,00 0,00 0,00 756,00 NÃO CARGA PARA GRAMPEADOR LINEAR CORTANTE (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 432,00 0,00 0,00 432,00 NÃO CATETER SEMI IMPLANTAVEL PARA INFUSAO DE QUIMIOTERAPIA LONGA PERMANENCIA (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 340,75 0,00 0,00 340,75 NÃO CARGA PARA ENDOGRAMPEADOR LINEAR 45MM - TODAS (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 020,00 0,00 0,00 020,00 NÃO PROTESE VOCAL POS LARINGECTOMIA COM ADAPTADORES AVULSOS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 433,3 0,00 0,00 433,3 NÃO CARGA PARA ENDOGRAMPEADOR LINEAR 60MM (TODAS) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 350,00 0,00 0,00 350,00 NÃO KIT DE GASTROSTOMIA PERCUTANEA LONGA PERMANENCIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 798,00 0,00 0,00 798,00 NÃO COLA BIOLOGICA A BASE DE FIBRINA - ML COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 493,80 0,00 0,00 493,80 NÃO CATETER TOTALMENTE IMPLANTAVEL PARA QUIMIOTERAPIA LONGA PERMANENCIA COM INTRODUTOR (ANEXAR EMBALAGEM) Suplementar Ambos NÃO NÃO 998,90 0,00 0,00 998,90 NÃO Página 378 de /0/205

379 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS CATETER VENOSO CENTRAL MONO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 6,55 0,00 0,00 6,55 NÃO CATETER TENCKHOFF OU SIMILAR DE LONGA PERMANENCIA PARA DIALISE PERITONEAL (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 22,85 0,00 0,00 22,85 NÃO RESPIRADOR BIPAP COM UMIDIFICADOR PARA PACIENTES INTERNADOS APOS ALTA DO CTI (POR DIA DE UTILIZACAO) COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 28,33 0,00 0,00 28,33 NÃO CATETER SEMI IMPLANTAVEL PARA HEMODIALISE LONGA PERMANENCIA (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 56,00 0,00 0,00 56,00 NÃO TUBO ENDOBRONQUIAL (TODOS OS TAMANHOS) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 45,00 0,00 0,00 45,00 NÃO AGULHA DE LOCALIZACAO DE NODULO MAMARIO Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 05,00 0,00 0,00 05,00 NÃO AGULHA PARA BIOPSIA E ASPIRACAO DE MEDULA OSSEA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 280,00 0,00 0,00 280,00 NÃO PROTESE PARA IMPLANTE COCLEAR MULTICANAL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 43830, 0,00 0, ,5 NÃO PROTESE PARA IMPLANTE COCLEAR MONOCANAL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 040,0 0,00 0,00 040,00 NÃO ALCA PARA RESSECTOSCOPIO HISTEROSCOPIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 93,50 0,00 0,00 93,50 NÃO ALCA PARA RESSECTOSCOPIO PROSTATA Suplementar Ambos NÃO NÃO 252,00 0,00 0,00 252,00 NÃO CATETER EXTRATOR DE CALCULO RENAL/URETERL/BILIAR (BASKET / CESTO EM NITINOL / SONDA DORMIA) Suplementar Ambos NÃO NÃO 638,40 0,00 0,00 638,40 NÃO TROCATER C/ REDUTOR (TODOS) Suplementar Ambos NÃO NÃO 30,00 0,00 0,00 30,00 NÃO Página 379 de /0/205

380 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS EQUIPO PARA IRRIGACAO ARTROSCOPIA EM BOMBA COM SENSOR (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 360,00 0,00 0,00 360,00 NÃO LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE JOELHO/OMBRO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 439,00 0,00 0,00 439,00 NÃO LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE QUADRIL (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 898,68 0,00 0,00 898,68 NÃO ALCA DE POLIPECTOMIA Suplementar Ambos NÃO NÃO 44,00 0,00 0,00 44,00 NÃO LAMINA DE SHAVER PARA ARTROSCOPIA DE PEQUENAS ARTICULACOES (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 500,00 0,00 0,00 500,00 NÃO CATETER BALAO PNEUMATICO PARA DILATACAO PROGRESSIVA DE ESOFAGO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO CATETER DE PH-METRIA E 2 CANAIS Suplementar Ambos NÃO NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO CATETER INJETOR ESCLEROSE VARIZES ESOFAGIANAS (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 240,00 0,00 0,00 240,00 NÃO KIT LIGADURA ELASTICA PARA VARIZES Suplementar Ambos NÃO NÃO 633,60 0,00 0,00 633,60 NÃO PAPILOTOMO MONO, DUPLO E TRIPLO LUMEN (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 624,00 0,00 0,00 624,00 NÃO KIT DE NEFROSTOMIA PERCUTANEA (AGULHA, CATETER, FIO GUIA E DILATADORES) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 480,00 0,00 0,00 480,00 NÃO SONDA NASOENTERICA EM POLIURETANO Suplementar Ambos NÃO NÃO 47,20 0,00 0,00 47,20 NÃO Página 380 de /0/205

381 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS CATETER DE IMAGEM CORONARIA PARA ULTRASOM INTRACORONARIANO COM AUTORIZACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM Suplementar Ambos NÃO NÃO 3720,00 0,00 0, ,00 NÃO CATETER PARA COLANGIOGRAFIA ENDOSCOPICA Suplementar Ambos NÃO NÃO 234,00 0,00 0,00 234,00 NÃO FIO GUIA PARA COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 604,80 0,00 0,00 604,80 NÃO CATETER EXTRATOR DE TROMBOS COM AUTORIZACAO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3770,00 0,00 0, ,00 NÃO PROTESE BILIAR COM INTRODUTOR Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 720,00 0,00 0,00 720,00 NÃO CONJUNTO DILATADORES RENAIS PERCUTANEO (KIT AMPLATZ) (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 500,00 0,00 0,00 500,00 NÃO KIT CANULA PARA BIOPSIAS DE TECIDOS MOLES/ORGAOS (RINS,PROSTATA,MAMA,FIGADO E BACO) (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Ambos NÃO NÃO 90,84 0,00 0,00 90,84 NÃO BAINHA PARA URETEROSCOPIA (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 000,00 0,00 0,00 000,00 NÃO CANULA PARA IRRIGACAO DE OMBRO/QUADRIL Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 228,00 0,00 0,00 228,00 NÃO CATETER BALAO PARA EXTRACAO DE CALCULO DE VIA BILIAR Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 432,80 0,00 0,00 432,80 NÃO ABLATOR/PONTEIRA DE RADIOFREQUENCIA Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 556,80 0,00 0,00 556,80 NÃO CATETER DECAPOLAR CIRCULAR LASSO P/ MAPEAMENTO ELETROFISIOLOGICO CARDIACO COM AUTORIZACAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 2392,00 0,00 0, ,00 NÃO FIBRA LASER/SONDA DE FIBRA OPTICA PARA CALCULO EM PELVE RENAL (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2500,00 0,00 0, ,00 NÃO Página 38 de /0/205

382 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS CATETER PARA DRENAGEM BILIAR INTERNA E EXTERNA (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 22,00 0,00 0,00 22,00 NÃO CLIP DE POLIMERO NAO ABSORVIVEL PARA NEFRECTOMIAS LAPAROSCOPICAS Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 30,00 0,00 0,00 30,00 NÃO CATETER BALAO HIDROSTATICO PARA DILATACAO DE ESOFAGO E VIAS BILIARES Suplementar Ambos NÃO NÃO 069,20 0,00 0,00 069,20 NÃO KIT PARA DRENAGEM PERCUTANEA DE VIAS BILIARES (AGULHA/CANULAS/CATETER/DILATADORES/FIO GUIA) ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 2606,40 0,00 0, ,40 NÃO STENT METALICO AUTO EXPANSIVEL PARA VIAS BILIARES/COLON/DUODENO/ESTOMAGO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 5760,00 0,00 0, ,00 NÃO CLIP ENDOSCOPICO METALICO PARA CLIADOR PERMANENTE Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 40,00 0,00 0,00 40,00 NÃO TESOURA VIDEOLAPAROSCOPICA ULTRASSONICA PARA CORTE E COAGULACAO (ANEXAR EMBALAGEM EM PRONTUARIO) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 3300,00 0,00 0, ,00 NÃO CURATIVO TRANSPARENTE ESTERIL - TODOS OS TAMANHOS ( A CADA 4 DIAS) Suplementar Ambos NÃO NÃO 6,00 0,00 0,00 6,00 NÃO CURATIVO DE HIDROCOLOIDE 0 X 0 CM ( A CADA 4 DIAS) Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO CURATIVO DE HIDROCOLOIDE 5 X 5 CM ( A CADA 4 DIAS) Suplementar Ambos NÃO NÃO 5,00 0,00 0,00 5,00 NÃO CURATIVO DE ALGINATO DE CALCIO PLACA - TODOS OS TAMANHOS ( A CADA 3 DIAS) Suplementar Ambos NÃO NÃO 0,00 0,00 0,00 0,00 NÃO CURATIVO DE ALGINATO DE CALCIO EM CORDAO ( A CADA 3 DIAS) Suplementar Ambos NÃO NÃO 28,00 0,00 0,00 28,00 NÃO Página 382 de /0/205

383 CADERNO HOSPITALAR PRÓTESES ESPECIAIS DIVERSAS PARAFUSO BLOQUEIO PROXIMAL (INTERLOCKING) Suplementar Hospitalar NÃO NÃO 20,00 0,00 0,00 20,00 NÃO 2 MATERIAIS ESPECIAIS PARA TRATº QUIMIOTERAPICO EXTERNO Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm EQUIPO LIVRE DE PVC CAMARA FLEXIVEL COM FILTRO DE AR PARA INFUSAO DE QUIMIOTERAPICO DE ALTA ADSORCAO Suplementar Ambos NÃO NÃO 46,28 0,00 0,00 46,28 NÃO EQUIPO AMBAR MACROGOTAS CAMARA FLEXIVEL COM INJETOR LATERAL E FILTRO DE AR PARA USO EM BOMBA INFUSAO LINEAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 24,50 0,00 0,00 24,50 NÃO EQUIPO MACROGOTAS CAMARA FLEXIVEL COM INJETOR LATERAL E FILTRO DE AR PARA USO EM BOMBA INFUSAO LINEAR Suplementar Ambulatorial NÃO NÃO 20,50 0,00 0,00 20,50 NÃO TRANSPORTE/AMBULÂNCIA AMBULÂNCIA Código: Descrição Pacote Procedimento Urgência Controlado SH SP SADT Total(R$) Anest Qte/Perm HORA PARADA P/ UNIDADE BASICA Suplementar Hospitalar NÃO SIM 50,00 0,00 0,00 50,00 NÃO TRANSPORTE MOVEL EM UTI Suplementar Hospitalar NÃO SIM 500,00 0,00 0,00 500,00 NÃO TRANSPORTE MOVEL EM UTI NEONATAL Suplementar Hospitalar NÃO SIM 600,00 0,00 0,00 600,00 NÃO Página 383 de /0/205

384 CADERNO HOSPITALAR TRANSPORTE/AMBULÂNCIA AMBULÂNCIA HORA PARADA P/ TRANSPORTE UTI Suplementar Hospitalar NÃO SIM 00,00 0,00 0,00 00,00 NÃO KM RODADO (ACIMA DE 30 KM) - POR KM Suplementar Hospitalar NÃO SIM 3,00 0,00 0,00 3,00 NÃO Página 384 de /0/205