PLANOS DE SAÚDE: UMA ANÁLISE DOS CUSTOS ASSISTENCIAIS E SEUS COMPONENTES HEALTH INSURANCE PLANS: AN ANALYSIS OF CARE COSTS AND THEIR COMPONENTS

PLANOS DE SAÚDE: UMA ANÁLISE DOS CUSTOS ASSISTENCIAIS E SEUS COMPONENTES HEALTH INSURANCE PLANS: AN ANALYSIS OF CARE COSTS AND THEIR COMPONENTS resumo A partr da motvação de contrbur para a nvestgação dos custos em saúde, o objetvo deste trabalho é analsar a evolução dos custos de assstênca médca dos planos de saúde no Brasl, consderando a dstnção marcante entre as categoras de contratação. Para esse fm, utlzaram-se as nformações dvulgadas pela Agênca Naconal de Saúde Suplementar (ANS), sendo estmados índces de varação com base na metodologa de índces de valor e seus dos componentes, preço (custo médo por evento) e quantdade (frequênca de utlzação). Dentre os resultados encontrados, destaca-se que os índces de custo médo por evento apresentaram varação mas ntensa do que os índces de quantdade, fato que aponta no sentdo da mportânca do aprofundamento da pesqusa sobre a nflação em saúde. Rodrgo Mendes Leal Economsta do Banco Naconal de Desenvolvmento Econômco e Socal RJ, Brasl e Doutorando em Polítcas Públcas, Estratéga e Desenvolvmento pelo Insttuto de Economa, Unversdade Federal do Ro de Janero RJ, Brasl rmendesleal@gmal.com João Boaventura Branco de Matos Especalsta em Regulação da Agênca Naconal de Saúde RJ, Brasl; Professor da Escola Superor de Propaganda e Marketng RJ, Brasl e Doutorando pelo Insttuto de Medcna Socal, Unversdade do Estado do Ro de Janero RJ, Brasl jmatos@espm.br Recebdo em 31.03.2008. Aprovado em 08.07.2009 Avalado pelo sstema double blnd revew Edtores Centífcos: Organzadores do Fórum abstract The objectve of ths work s to contrbute to the nvestgaton nto health costs, by analyzng the evoluton of the cost of medcal care n health plans n Brazl, consderng the marked dfference between the categores of contract avalable. To do so, the nformaton publshed by the Natonal Supplementary Health Agency (AINS) s used. The varaton ndces are estmated, usng the value ndces methodology and ts two components, prce (average cost per event) and quantty (use frequency). What stands out n the results s that the average cost ndces per event have vared more that the quantty ndces, a fact whch ndcates how mportant t s to research health nflaton n more depth. palavras-chave Planos de saúde, custos em saúde, nflação, admnstração da saúde, preços em saúde. keywords Health plans, health costs, nflaton, health admnstraton, health prces. ISSN 0034-7590 447-458 out./dez. 2009 n. 4 v. 49 São Paulo RAE 447

INTRODUÇÃO Os planos de saúde consttuem no Brasl uma mportante va de atendmento ao cdadão, tendo em vsta que atualmente cerca da quarta parte da população está assocada a algum tpo de plano, conforme nformações da Agênca Naconal de Saúde Suplementar (doravante ANS) (ANS, 2007). A regulação desse setor se consoldou a partr de 1998, com a Le n 9.656/1998, e especalmente a partr de 2000, com a cração da ANS (SANTOS, 2007). Atualmente a regulação tem evoluído no sentdo de consoldar os avanços realzados na área da regulação das empresas, fortalecer os aspectos técnco-assstencas e estmular a concorrênca entre as operadoras. Essa tendênca de reforço dos aspectos técncos da regulação e da concorrênca se verfca em Ramalho (2009, p. 59) e, partcularmente no setor saúde, em Santos (2007). Ao longo dos últmos anos, o número de benefcáros de planos de saúde cresceu sgnfcatvamente, apresentando uma dstnção marcante quanto ao tpo de contratação, que pode ser ndvdual/famlar (doravante ndvdual) ou coletva, esta últma com partcpação e crescmento mas sgnfcatvos (ANS, 2007). A contratação coletva em geral está relaconada ao mercado de trabalho pelo fato de ser o segmento no qual os contratantes são pessoas jurídcas, dferentemente do mercado ndvdual, no qual os contratantes são pessoas físcas (LEAL e MATOS, 2007). Os dos tpos de contratação também apresentam dferencação relevante na regulação econômca dos planos de saúde. Exste uma dnâmca dferencada em cada um desses mercados. No unverso dos planos ndvduas, há uma tendênca de que o poder de barganha dos benefcáros seja nferor ao dos planos coletvos, nos quas a negocação é feta por meo de uma pessoa jurídca contratante. Assm é que se justfca uma regulação menos ntensa por parte do poder públco para os planos coletvos, que possuem, por exemplo, reajustes de preços lvres. Para os planos ndvduas, por sua vez, a ANS defne um percentual máxmo de reajuste anual com base na evolução dos reajustes do mercado coletvo. Essa dferencação da ampltude e ntensdade de regulação, bem como da evolução de benefcáros, suscta a mportânca da avalação comparatva entre os tpos de contratação. Dentre as prncpas dscussões na área de saúde suplementar, e na estera da temátca dos reajustes, destaca-se a mportânca da avalação dos custos em saúde. A relevânca da evolução dos custos em saúde é um fenômeno mundal, num contexto de tendênca de partcpação crescente no PIB das nações. Além dsso, ressalta-se que no Brasl há evdêncas do peso crescente da saúde no orçamento das famílas e da elevada partcpação de seus produtos na formação das taxas dos índces de preço ao consumdor (BRAZ, 2006, p. 50). De acordo com Porter (1980), três estratégas genércas podem ser usadas ndvdualmente ou em conjunto para crar uma posção sustentável a longo prazo: dferencação, custo ou foco. A vantagem compettva em saúde pode ser obtda por meo de estratégas de dferencação lgadas a mutos fatores geradores de custos (estrutura de hotelara e operaconal, cudado médco e cultura da organzação, entre outros), que precsam ser admnstrados (PORTER e TEISBERG, 2007; KLOCK, 2009; NEVES, 2009). Segundo Lma e Lma (1998), alguns dos prncpas problemas das organzações de saúde são a nefcênca e os custos crescentes. Assm, torna-se essencal o aprmoramento da gestão hosptalar, para a admnstração de custos e efcênca na prestação de servços de saúde, envolvendo aspectos como sstemas de nformação, otmzação das aqusções de nsumos e controles de custos e de qualdade (MEDICI e MARQUES, 1996). Nesse contexto, a motvação deste estudo, que é a apuração de nformações acuradas sobre a evolução dos valores pratcados no mercado de saúde suplementar, é uma mportante contrbução para possbltar a dentfcação de tendêncas e dos fatores mas relevantes (ZUCHI e outros, 2000), com vstas ao aprmoramento da gestão hosptalar, ao posconamento estratégco das empresas (PORTER, 1980) ou à defnção das polítcas públcas do setor (MALIK, 1995). Para a análse da evolução dos custos assstencas em saúde, uma relevante dferencação é a separação em seus dos componentes, a varação dos custos médos e a varação das quantdades. A varação dos custos médos (custos untáros) representa o aumento dos preços dos nsumos (proxy da nflação) e o aumento da ncorporação tecnológca cumulatva do setor. A varação das quantdades (frequênca de utlzação), por sua vez, pode ser assocada aos argumentos da amplação do cudado com a saúde e do envelhecmento da população. Nesse contexto, o objetvo do presente estudo é avalar a evolução dos custos assstencas dos planos de saúde, separadamente por seus dos componentes, custo médo e quantdade, consderando a dstnção marcante entre os tpos de contratação. Para essa fnaldade, foram utlzadas nformações, de 2002 até 2006, do Sstema de Informações de Produtos (SIP) da ANS, dvulgadas na págna eletrônca dessa agênca, que apresentam desagregação segundo o tpo de contrato e segundo categoras de servços médcos. Este estudo estma, de forma ponera para essa base de dados, os índces de varação com base na metodologa 448 RAE São Paulo v. 49 n.4 out./dez. 2009 447-458 ISSN 0034-7590

Rodrgo Mendes Leal João Boaventura Branco de Matos de números índces e na defnção atuaral que ndca que o custo por seguro (valor) pode ser separado na frequênca de uso dos benefcáros (quantdade) e no custo dos servços (preço). O trabalho está dvdo em três seções, além desta. A prmera apresenta a regulamentação do setor de saúde suplementar no que se refere às dstnções das categoras de contratação, bem como alguns dados da evolução recente do setor. A segunda apresenta aspectos metodológcos fundamentas para a presente análse, como a teora de números índces (valor, preço e quantdade) e a aplcação dessa metodologa nos custos em saúde suplementar. A tercera apresenta as evdêncas empírcas da evolução dos custos, quas sejam, a evolução dos custos médos (índce de valor) numa prmera etapa e a evolução dos componentes frequênca de utlzação (índce de quantdade) e custo médo por evento (índce de preço). Fnalmente, uma seção de consderações fnas aponta os prncpas tens analsados. Preços e custos no mercado de planos de saúde A saúde suplementar tem como marco regulatóro a Le nº 9.656/1998, combnada às meddas provsóras que a alteraram (atualmente em vgor a MP n 2.177-44/2001). Do ponto de vsta da regulação do produto, uma dstnção marcante desse setor é o tpo de contratação, que pode ser ndvdual ou coletvo. O contrato ndvdual é aquele oferecdo para a lvre adesão do consumdor pessoa físca. Conforme detalhado em ANS (2005), o contrato coletvo é aquele frmado por uma pessoa jurídca (empresa, assocação, fundação ou sndcato), do qual é benefcára uma pessoa na condção de empregado, assocado ou sndcalzado, e apresenta duas modaldades: ) o contrato coletvo por adesão se refere a planos em que a adesão dos benefcáros é opconal e espontânea; ) o plano coletvo empresaral, por sua vez, é contratado por uma pessoa jurídca para atender a uma massa populaconal específca a ela vnculada, cuja adesão é automátca e obrgatóra, por meo de duas modaldades:.a) sem patrocíno, quando pago ntegralmente pelo benefcáro dretamente à operadora; ou.b) com patrocíno, quando pago ntegral ou parcalmente pela pessoa jurídca à operadora, nclusve os casos de autogestão nos quas o benefcáro paga parte da mensaldade. Conforme apresentadas em Leal e Matos (2008a, p. 82-90), as prncpas característcas que dferencam os planos ndvduas dos coletvos são a dversdade e a ntensdade do arcabouço regulamentar, esta segunda mas estrta nos planos de contratação ndvdual do que nos planos coletvos. A cobertura técnco-assstencal a ser oferecda pelas operadoras é nvarante com a modaldade de contratação. Por outro lado, a regulação da utlzação e a regra de reajuste de preços são assuntos que espelham dferencal entre os tpos de contratação. Sobre a regra de reajuste, destaca-se que a ANS estabelece o percentual de reajuste máxmo a ser aplcado no mercado ndvdual com base na evolução dos reajustes do mercado coletvo, que possu reajustes lvres. A título de contextualzação, a Fgura 1 mostra a predomnânca e o crescmento dos planos coletvos, bem como a melhora das bases de dados da ANS, analsada com mas profunddade em Leal e Matos (2008b). A Fgura 2 lustra a evolução, nos EUA, dos prêmos de seguro-saúde, em níves superores à nflação geral. No Brasl, dversos estudos empírcos comparam os índces de reajuste da ANS com índces de preços, como Santve e Chacur (2006), Ocké-Res e Cardoso (2006), Texera (2006) e Idec (2006). Entretanto, cabe ressaltar a observação metodológca de Leal e Matos (2008b) de que os índces de reajuste da ANS são índces de valor, e não índces de preço strcto sensu. Os autores especfcam que esse índce da ANS contempla: ) efetos de varações de aumento de preços; ) frequênca de utlzação; ) ntrodução de novas tecnologas. Paralelamente, as varações decorrentes da mudança de faxa etára dos benefcáros seguem dnâmca própra. Desse modo, as varações das mensaldades dos planos de saúde não são de natureza de preços, posto que consderam varações de preços e de quantdades. Neste estudo, conforme lustrado na Fgura 3, Leal e Matos (2008b) mostram que o modelo de regulação de reajustes da ANS tem conferdo em geral reajustes superores aos prncpas índces de preços e relatvamente próxmos da varação do PIB nomnal, a prncpal referênca de índce de valor da economa. Da metodologa de medção da varação dos custos segundo seus componentes preço e quantdade Incalmente, cabe regstrar a metodologa utlzada pelo IBGE (2007) para a mensuração da evolução dos custos ISSN 0034-7590 447-458 out./dez. 2009 n. 4 v. 49 São Paulo RAE 449

na construção cvl, no Snap, em que é utlzado um índce de valor (denomnado mas usualmente índce de custo), conforme lustrado no Quadro 1. Observa-se que o índce de valor compara a multplcação dos preços (p) e quantdades (q) no período t com seu respectvo valor no período 0. A dferença com os índces Fgura 1 Benefcáros de planos médcos segundo o tpo de contratação 30 25 20 15 Coletvos Indvduas Não dentfcados 10 5 0 dez/00 dez/01 dez/02 dez/03 dez/04 dez/05 dez/06 jun/07 Fonte: Elaboração própra, com base em ANS (2007). Fgura 2 Evolução dos prêmos de seguro-saúde nos EUA 20% 18% 18.0% Healt Insurance Premums Workers Earnngs Overall Inflaton 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 14.0% 12.9%* 13.9% 12.0% 11.2%* 10.9%* 9.2%* 8.5% 8.2%* 7.7%* 5.3%* 3.8% 3.5% 0.8% 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Fonte: Kaser/HRET (2006, p.3). Nota: Prêmos de seguro-saúde (health nsurance premums); ganhos salaras dos trabalhadores (worker earnngs); nflação geral (overall nflaton). 450 RAE São Paulo v. 49 n.4 out./dez. 2009 447-458 ISSN 0034-7590

Rodrgo Mendes Leal João Boaventura Branco de Matos de preços consste bascamente no fato de que esses representam a evolução dos preços consderando a quantdade como base fxa, seja a quantdade do período 0 (Laspeyres) ou a quantdade do período t (Paasche). A dferença com os índces de quantdade é análoga, só que nesse caso os preços é que são consderados como base fxa. Essa publcação do IBGE (2007) aborda anda o índce de Fscher (méda geométrca dos índces de Laspeyres e Paasche), bem como a forma de cálculo do índce de valor por meo da multplcação de índces de quantdade e de índces de preço, conforme exposto: A multplcação do índce de preço de Laspeyres pelo índce de quantdade de Paasche (1ª hpótese) ou do índce de preço de Paasche pelo índce de quantdade de Laspeyres (2ª hpótese) possblta obter o índce de valor. É possível aplcar essa teora de que o índce de valor possu como componentes índces de preço e de quantdade ao setor de saúde suplementar. Como exemplo, cabe regstrar que o índce de reajuste def- ndo pela ANS para aplcação no mercado ndvdual consste num índce de valor (preço multplcado por quantdade, portanto). No caso das despesas com assstênca médca, os dos componentes são a evolução da quantdade utlzada e a evolução dos custos médos com os procedmentos médcos. No contexto da saúde suplementar, são utlzados prncpalmente dos ndcadores que refletem esses componentes (ANS, 2007, p. 31). O prmero é o custo médo dos eventos (CmEv), que é a relação entre a despesa nos eventos (DeEv) e o número de eventos (Ev), e reflete, em tese, a evolução dos preços médos dos nsumos (procedmentos médcos), nclusve a nflação médca e a varação tecnológca, solando esse montante do aumento do mpacto da quantdade utlzada. O segundo é a frequênca méda de utlzação (FrUt), que é a relação entre o número de eventos (Ev) e o número de expostos (Ex), e reflete, em alguma medda, o aumento do grau de utlzação dos usuáros que têm dreto à utlzação dos Fgura 3 Evolução dos reajustes autorzados pela ANS* e do PIB nomnal 160 140 120 100 80 60 40 20 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Reajuste ANS + Fx Et 8,28 20,89 33,72 50,15 72,49 98,06 121,93 141,02 PIB Nomnal 10,75 22,27 38,76 59,62 82,30 101,68 118,10 136,47 Fonte: Leal e Matos (2008b, p.10). Nota: Elaboração própra, com dados do Bacen e TabNet-ANS. Prevsão de crescmento real do PIB de 5,2% em 2007 (estmatva do Banco Central em feverero de 2008). Índce de reajuste autorzado pela ANS calculado utlzando o período de aplcação. Estmatva própra do mpacto de varação de faxa etára. ISSN 0034-7590 447-458 out./dez. 2009 n. 4 v. 49 São Paulo RAE 451

servços médcos. Em resumo, os dos ndcadores são calculados desta forma: (1) (2) Esses dos ndcadores são dvulgados pela ANS (2007) com base no Sstema de Informações de Produtos (SIP), segundo o tpo de contratação (ndvdual, coletvo com patrocíno e coletvo sem patrocíno) e segundo o tpo de evento (para os planos médcos, são as consultas médcas, as nternações, os exames complementares, as terapas e os outros atendmentos ambulatoras). Sobre a mplementação da regulação no setor, e especfcamente sobre o SIP, mas detalhes em Santos (2007). Há também um tercero ndcador, o custo médo por exposto (CmEx), que é a relação entre a despesa nos eventos (DeEv) e o número de expostos (Ex), ou seja, vsa representar a despesa méda dos usuáros que têm dreto à utlzação dos servços médcos. Dentre os ndcadores analsados, este é o mas próxmo da despesa por benefcáro, e, nesse contexto, pode ser comparado com a evolução da receta méda por benefcáro, ou preço, dos planos de saúde. Em termos algébrcos, é possível calcular o custo médo por exposto por meo da multplcação da frequênca de utlzação pelo custo médo por evento, conforme demonstrado a segur: (3) (4) Antes de avalar a evolução dos custos, cabe regstrar que a estrutura das despesas dos planos de saúde pode ser separada, de forma smplfcada, entre as despesas assstencas, que são relaconadas dretamente à utlzação dos servços de saúde, e as despesas não assstencas, como as despesas de comercalzação, admnstratvas e outras. O objeto da presente análse são as despesas assstencas dos planos de saúde médcos. Os dados dvulgados pela ANS permtem sua nvestgação por meo das nformações contábes ou das nformações do Sstema de Informações de Produtos (SIP), que são específcas de custos e utlzação dos planos de saúde. Destaca-se que, das nformações dvulgadas, somente as nformações do SIP, dferentemente das nformações contábes, permtem a segmentação por produto segundo o tpo de contratação. RESULTADOS DA EVOLUÇÃO DOS CUSTOS ASSISTENCIAIS Tendo em vsta o exposto na seção de metodologa, a análse empírca é realzada em duas etapas. Na prmera, são apresentadas as nformações da evolução do custo médo por exposto (calculado com dados do SIP), comparatvamente à despesa assstencal por benefcáro (calculada com dados contábes). Na segunda, ntegralmente com dados do SIP, é avalada a evolução dos componentes do custo médo por exposto, que são a frequênca de utlzação (índce de quantdade) e o custo médo por evento (índce de preço). Quadro 1 Especfcação dos índces de preços, quantdades e valor Índce Laspeyres Paasche Preços p,t. q,o p,o.. q,o p,t. q,t p,o. q,t Quantdade p,o. q,t p,o.. q,o p,t. q,t p,t. q,o Valor Fonte: Elaboração própra, com base em IBGE (2007). p,o. q,t p,o. q,o 452 RAE São Paulo v. 49 n.4 out./dez. 2009 447-458 ISSN 0034-7590

Rodrgo Mendes Leal João Boaventura Branco de Matos Evolução dos custos assstencas Incalmente, estmou-se com base nos dados contábes a evolução da despesa assstencal por benefcáro, conforme apresentada na Tabela 1. Em segundo lugar, com base nos dados do SIP, calculouse o custo médo por exposto, para cada um dos tpos de procedmentos. Em seguda, estmou-se o custo médo por exposto em todos os procedmentos, por meo da smples soma dos valores para cada um dos cnco tpos de procedmentos. A título de lustração, tas estmatvas são apresentadas na Tabela 2. Ao analsar os dados em nível segundo o tpo de contratação, observa-se que, em todos os períodos, a despesa por exposto dos planos coletvos com patrocíno é a que apresenta menores níves, seguda pelos planos ndvduas, enquanto os planos coletvos sem patrocíno apresentam os maores níves de despesa por exposto. Observando os dados segundo o tpo de procedmento, percebe-se que os menores níves de despesa por exposto para os planos coletvos com patrocíno são verdaderos para todos os cnco tpos de procedmentos. Já na análse da varação acumulada, observa-se que, em termos de despesa por exposto geral, fo bastante próxma para os três tpos de contratação. Ao avalar as nformações do segundo tpo de procedmento, destaca-se que a maor dferencação fo dentfcada nos outros atendmentos ambulatoras, que representam uma parcela reduzda do total da despesa. Para os três tpos de contratação, fo mas sgnfcatva a varação acumulada das terapas. A menor varação acumulada, por sua vez, fo dentfcada em exames complementares, para os planos sem patrocíno, e em outros atendmentos ambulatoras, para os planos ndvduas e para os coletvos com patrocíno. Ao comparar com a evolução das despesas assstencas das nformações contábes das operadoras, apresentadas anterormente, observa-se que os níves de despesas assstencas por benefcáro (ao ano) não apresentam dstnção marcante com os níves de custo geral por exposto para os planos ndvduas e coletvos com patrocíno, o que é postvo para a valdade desse conjunto de dados. Quanto à varação acumulada, de 2002 a 2006, fo superor para a despesa assstencal contábl por benefcáro (36,6%), em relação ao custo geral médo por exposto para qualquer um dos três tpos de contratação. Evolução dos custos assstencas segundo os componentes preço e quantdade Com o objetvo de aprofundar a presente análse utlzando as nformações de frequênca de utlzação e custo médo por evento, foram calculados os índces de varação para os dversos tpos de procedmentos médcos. Além dsso, estmou-se o índce de varação agregado, consderando para a ponderação o peso do custo médo por exposto daquele procedmento em relação à soma do custo médo por exposto, que representa o peso de cada procedmento nos gastos do usuáro médo. Desse modo, Tabela 1 Evolução da despesa assstencal das operadoras médco-hosptalares Informação Despesa assstencal (1) R$ Benefcáros (2) Despesa assstencal por benefcáro - R$ Anual Mensal 2001 17.151.926.014 31.287.966 548 46 2002 19.949.211.972 31.368.085 636 53 Período 2003 22.680.579.881 31.893.487 711 59 2004 25.665.291.661 33.583.357 764 64 2005 28.668.306.523 35.335.258 811 68 2006 32.461.699.143 37.366.085 869 72 Valor médo 24.429.502.532 33.472.373 723 60 Indcador Desvo padrão 5.658.721.947 2.463.177 117 10 Coefcente de varação 23,2% 7,4% 16,2% 16,2% Varação Acumulada 89,26% 19,43% 58,47% 58,47% Fonte: Elaboração própra, com dados da ANS (2007), orgnados do SIB (06/2007) e do Dops/FIP (04/06/2007). Notas: (1) Não são ncluídas as Autogestões patrocnadas. (2) Informações correspondentes aos meses de dezembro. ISSN 0034-7590 447-458 out./dez. 2009 n. 4 v. 49 São Paulo RAE 453

foram obtdos os resultados nas Tabelas 3 e 4. As nformações da Tabela 3 ndcam que a frequênca de utlzação apresentou crescmento mas sgnfcatvo para os planos coletvos com patrocíno, especalmente em 2005 e 2006, em relação aos outros dos tpos de planos. Ao avalar as nformações para os tpos de procedmento, nfere-se que os três tpos de contratação obtveram varação relatvamente próxma, resultando nos mesmos destaques, que são as terapas, como maor varação, e outros atendmentos ambulatoras, como dmnução mas ntensa. Conforme se pode ver na Tabela 4, o custo geral médo por evento apresentou maor varação acumulada, com pe- Tabela 2 Custo médo por exposto, segundo o tpo de evento de assstênca médca e o tpo de contratação do plano Tpo de evento 2002 2003 2004 2005 2006 Varação acumulada Consultas médcas Méda Desvo padrão Coef. de varação Indvdual e famlar 133 134 146 162 179 34,9% 151 20 13,0% Coletvo com patrocíno 102 104 112 128 142 39,5% 118 17 14,5% Coletvo sem patrocíno 129 137 152 163 174 34,8% 151 18 12,2% Internações Indvdual ou famlar 271 294 330 326 407 50,5% 326 52 15,9% Coletvo com patrocíno 203 235 245 256 300 47,4% 248 35 14,1% Coletvo sem patrocíno 301 334 377 390 435 44,6% 367 52 14,1% Exames complementares Indvdual ou famlar 182 184 201 223 234 28,5% 205 23 11,3% Coletvo com patrocíno 133 140 150 165 181 36,1% 154 19 12,6% Coletvo sem patrocíno 203 223 231 249 261 28,6% 234 23 9,7% Terapas Indvdual ou famlar 39 51 55 74 72 82,7% 58 15 25,4% Coletvo. com patrocíno 26 32 38 46 50 94,2% 38 10 25,8% Coletvo sem patrocíno 49 59 62 84 83 67,4% 67 15 22,7% Outros atendmentos ambulatoras Indvdual ou famlar 55 59 68 57 70 27,2% 62 7 10,8% Coletvo com patrocíno 42 44 48 48 51 21,8% 47 4 7,9% Coletvo sem patrocíno 53 53 61 66 75 41,4% 61 9 15,0% Geral Indvdual ou famlar 679 723 799 843 961 41,5% 801 110 13,7% Coletvo com patrocíno 506 556 593 643 724 43,1% 604 84 13,8% Coletvo sem patrocíno 735 806 884 952 1.027 39,8% 881 116 13,1% Fonte: Elaboração própra, com dados de ANS (2007), baseados no Sstema de Informações de Produtos (SIP), ANS/MS - 04/2007. 454 RAE São Paulo v. 49 n.4 out./dez. 2009 447-458 ISSN 0034-7590

Rodrgo Mendes Leal João Boaventura Branco de Matos quena magntude de dferença, para os planos ndvduas em relação aos outros dos tpos de planos. Ao avalar as nformações para os tpos de procedmento, nfere-se que os três tpos de contratação obtveram varação relatvamente próxma. Destacam-se, com a maor varação acumulada, as nternações, para os planos ndvduas e coletvos com patrocíno, enquanto para os planos sem patrocíno a maor varação fo o custo médo por evento do tem outros atendmentos ambulatoras. Com menores varações acumuladas de custo médo por evento, ressaltam-se o tpo de procedmento terapas, para todos os tpos de contratação, e o procedmento exames complementares, especalmente para os planos coletvos sem patrocíno. Por fm, com o objetvo de facltar a avalação compara- Tabela 3 Varação da frequênca méda de utlzação, segundo o tpo de evento de assstênca médca e o tpo de contratação do plano Tpo de evento 2003 2004 2005 2006 Varação acumulada Consultas médcas Indvdual e famlar -4,2% 1,2% 0,9% 2,7% 0,4% Coletvo com patrocíno -2,3% 0,2% 3,5% 4,0% 5,3% Coletvo sem patrocíno 0,3% 3,6% -1,5% 0,2% 2,6% Internações Indvdual ou famlar -8,7% -1,6% -8,0% 7,0% -11,6% Coletvo com patrocíno -0,9% -8,3% -5,0% 4,0% -10,2% Coletvo sem patrocíno -2,7% -5,2% -10,4% 4,2% -14,0% Exames complementares Indvdual ou famlar -4,8% 3,8% 19,8% 2,7% 21,6% Coletvo com patrocíno 2,5% 5,2% 19,3% 3,4% 33,1% Coletvo sem patrocíno 2,8% 0,8% 20,4% 4,2% 29,9% Terapas Indvdual ou famlar 14,3% 11,2% 24,3% 13,3% 79,0% Coletvo com patrocíno 20,1% 17,9% 21,3% 14,4% 96,6% Coletvo sem patrocíno 6,1% 12,6% 13,0% 22,6% 65,6% Outros atendmentos ambulatoras Indvdual ou famlar -0,06 0,00-0,25 0,09-23,3% Coletvo com patrocíno -0,05-0,03-0,16 0,05-18,8% Coletvo sem patrocíno -0,13-0,03-0,14 0,07-22,0% Geral Indvdual ou famlar -5,0% 1,2% 2,8% 5,7% 4,5% Coletvo com patrocíno 0,6% -1,2% 4,0% 4,6% 8,1% Coletvo sem patrocíno -0,7% -0,7% 1,0% 5,2% 4,7% Fonte: Elaboração própra, com dados de ANS (2007), baseados no Sstema de Informações de Produtos (SIP), ANS/MS - 04/2007. ISSN 0034-7590 447-458 out./dez. 2009 n. 4 v. 49 São Paulo RAE 455

tva, os resultados expostos foram sntetzados na Tabela 5. Assm, observa-se de modo mas evdente, para as três categoras de contratação, que, dentre os dos componentes do custo médo por exposto (índce de valor), houve aumento mas ntenso do custo médo dos eventos (índce de preço) em relação à frequênca de utlzação (índce de quantdade). CONSIDERAÇÕES FINAIS Tendo em vsta a relevânca da dscussão dos custos crescentes em saúde, é de suma mportânca aprofundar as nvestgações sobre os custos assstencas em saúde suplementar no Brasl. Nesse contexto, paralelamente à análse do comportamento dos grupos de procedmentos Tabela 4 Varação do custo médo dos eventos médco-hosptalares, segundo o tpo de evento e de contratação do plano Tpo de evento 2003 2004 2005 2006 Varação acumulada Consultas médcas Indvdual e famlar 5,9% 7,6% 10,0% 7,1% 34,3% Coletvos com patrocíno 4,8% 7,3% 10,5% 6,5% 32,5% Coletvo sem patrocíno 5,8% 7,1% 8,9% 6,6% 31,4% Internações Indvdual ou famlar 19,1% 13,8% 7,5% 16,8% 70,1% Coletvo com patrocíno 16,8% 13,4% 10,0% 12,7% 64,3% Coletvo sem patrocíno 14,2% 19,2% 15,4% 7,0% 68,1% Exames complementares Indvdual ou famlar 6,3% 4,9% -7,1% 1,9% 5,7% Coletvo com patrocíno 2,7% 1,8% -7,7% 6,1% 2,3% Coletvo sem patrocíno 7,1% 2,9% -10,5% 0,4% -1,0% Terapas Indvdual ou famlar 3,3% 3,2% 2,7% 2,8% 2,1% Coletvo com patrocíno 3,2% 2,9% 2,6% 2,3% -1,2% Coletvo sem patrocíno 3,2% 3,1% 2,5% 2,6% 1,1% Outros atendmentos ambulatoras Indvdual ou famlar 15,4% 14,4% 11,6% 12,7% 66,0% Coletvo com patrocíno 10,6% 13,3% 19,0% 0,7% 50,0% Coletvo sem patrocíno 16,3% 17,9% 25,9% 5,1% 81,4% Geral Indvdual ou famlar 12,0% 9,8% 4,0% 10,0% 40,6% Coletvo com patrocíno 9,7% 8,6% 5,7% 8,3% 36,4% Coletvo sem patrocíno 10,1% 11,6% 7,1% 4,7% 37,9% Fonte: Elaboração própra, com dados de ANS (2007), baseados no Sstema de Informações de Produtos (SIP), ANS/MS - 04/2007. 456 RAE São Paulo v. 49 n.4 out./dez. 2009 447-458 ISSN 0034-7590

Rodrgo Mendes Leal João Boaventura Branco de Matos médcos, a aplcação da metodologa dos dos componentes dos índces de valor (índce de preço e índce de quantdade) se consttu num nstrumento bastante útl para a averguação dos prncpas determnantes da varação das despesas, seja no segmento prvado ou no públco. O prmero componente, o índce de preços (custo médo por evento), representa o aumento dos custos untáros e pode ser determnado prncpalmente pela nflação dos nsumos e pela ncorporação tecnológca. O índce de quantdade (frequênca de utlzação), por sua vez, representa o ncremento de utlzação pelos benefcáros, que pode ter relação com algumas categoras de fatores, tas quas: a) socas, como a popularzação dos servços (especalmente pela nclusão das regões mas pobres) e a generalzação dos procedmentos (num contexto de amplação dos cudados para a saúde); b) demográfcos, como o aumento da partcpação dos dosos que tendem a uma utlzação mas ntensa na população; e c) perfl epdemológco. A avalação, em geral, dos três tpos de contratação (ndvdual, coletvo com patrocíno e coletvo sem patrocíno), possbltou observar que as varações de valor apresentaram trajetóra crescente, corroborando a expectatva com base no comportamento nternaconal dos gastos em saúde. A análse segundo os dos componentes apontou que as varações dos índces de preço (custo médo por evento) foram superores às dos índces de quantdade (frequênca de utlzação), em todo o período de 2002 a 2006. No que se refere à trajetóra de evolução no tempo, o índce de preço apresentou alguma osclação, enquanto o índce de quantdade revelou uma taxa de crescmento mas ntensa. No período analsado, nfere-se que, embora o custo médo por exposto (índce de valor) apresente evolução próxma para os três tpos de contratação, há dferença quando são analsados separadamente seus dos componentes, a frequênca de utlzação (quantdade) e custo médo por evento (preço). Os planos coletvos com patrocíno apresentaram uma dstnção em relação a outras categoras de contratação, pos obtveram uma maor e mas destacada varação na frequênca de utlzação, ao mesmo tempo que obtveram a menor varação, com pequena dferença de magntude, no custo médo por evento. Neste ponto, cabe regstrar uma lmtação metodológca da presente estmatva, pos com os dados analsados não fo possível decompor o índce de preços segundo os efetos de varação de preços na cesta de procedmentos médcos vgentes de modo solado dos efetos da ncorporação tecnológca. Um possível camnho para superar esse últmo desafo é a avalação da compatbldade dos dados da ANS com os dados de índces de preços ofcas, consderando a menconada dstnção entre os índces de valor e seus dos componentes. Além dsso, a relação da evolução dos custos com o perfl etáro dos benefcáros de planos de saúde não pôde ser explorada, uma vez que os dados da ANS não apresentam a desagregação das duas modaldades de planos coletvos (com ou sem patrocíno). Por fm, como recomendação para pesqusas futuras, vale nvestgar os possíves determnantes dessa maor relevânca para a varação do índce de preços em relação à varação do índce de quantdades. Em específco, algumas hpóteses explcatvas podem ser aprofundadas, especalmente se o crescmento mas ntenso da trajetó- Tabela 5 Varação dos ndcadores de custo médo por exposto e seus componentes: frequênca de utlzação e custo médo dos eventos médco-hosptalares Indcador Tpo de contratação Varação % 2003 2004 2005 2006 Acumulado Indvdual ou famlar -5,0% 1,2% 2,8% 5,7% 4,5% Frequênca de utlzação Coletvo com patrocíno 0,6% -1,2% 4,0% 4,6% 8,1% Coletvo sem patrocíno -0,7% -0,7% 1,0% 5,2% 4,7% Indvdual ou famlar 12,0% 9,8% 4,0% 10,0% 40,6% Custo médo dos Coletvo com patrocíno 9,7% 8,6% 5,7% 8,3% 36,4% eventos médcos Coletvo sem patrocíno 10,1% 11,6% 7,1% 4,7% 37,9% Indvdual ou famlar 6,5% 10,5% 5,5% 14,0% 41,5% Custo médo por exposto Coletvo com patrocíno 9,8% 6,8% 8,4% 12,5% 43,1% Coletvo sem patrocíno 9,7% 9,7% 7,8% 7,8% 39,8% Fonte: Elaboração própra, com dados de ANS (2007), baseados no Sstema de Informações de Produtos (SIP), ANS/MS 04/2007. ISSN 0034-7590 447-458 out./dez. 2009 n. 4 v. 49 São Paulo RAE 457

ra da quantdade utlzada, no tempo, for um resultado esperado do aprofundamento do acesso aos servços de saúde, num contexto de melhora socal com a generalzação dos servços e de progressão demográfca com o envelhecmento do perfl etáro. Além dsso, outra recomendação é nvestgar a mportânca do aumento relatvo das doenças crônco-degeneratvas, assocadas de modo geral à utlzação ntensa e peródca dos servços, num contexto de transção ncompleta na dreção do padrão epdemológco dos países desenvolvdos, pos anda persste a relevânca da morbdade-mortaldade por motvo das doenças nfeccosas e de causas externas. REFERÊNCIAS AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Reajuste de mensaldade: Concetos báscos, reajuste por varação de custos, reajuste por mudança de faxa etára. 2. ed. rev. ampl, 2005. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Carênca, doenças e lesões preexstentes, urgênca e emergênca: prazos de carênca, chequecaução, preenchmento da declaração de saúde. 3. ed. rev. ampl, 2005b. 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