6.3. INFECÇÃO PELO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA 6.3.1. Introdução O diagnóstico da situação relativo à infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH) na região Norte (RN) foi elaborado com base nos dados fornecidos pelo Centro de Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmissíveis (CVEDT) do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge no que se refere à morbilidade e, com base nos dados fornecidos pela Direcção de Serviços de Informação e Análise (DSIA) da Direcção-Geral da Saúde (DGS) e do Instituto Nacional de Estatística (INE) no que se refere à mortalidade. 6.3.2. Morbilidade Até 3 de Junho de 25 foram declarados ao CVEDT 685 casos de infecção pelo VIH em residentes na região Norte, correspondendo a cerca de 25% do total de casos declarados em Portugal (2731) (Quadro 32). Quadro 32 Distribuição das notificações de infecção VIH por ano de diagnóstico e por tipo de infecção na região Norte (declarados ao CVEDT até 3 de Junho de 25) Ano PA* CRS** SIDA*** Total 1981 1982 1983 1984 1 1 1985 1 3 4 1986 2 4 6 12 1987 8 5 13 26 1988 9 6 19 34 1989 13 1 29 52 199 3 15 33 78 1991 42 3 51 123 1992 93 29 82 24 1993 12 41 83 226 1994 114 32 131 277 1995 21 34 182 417 1996 288 41 24 533 1997 357 44 251 652 1998 292 45 247 584 1999 261 35 316 612 2 571 48 36 925 21 183 31 342 556 22 217 43 322 582 23 247 42 3 589 24 145 23 183 351 *PA - Portadores Assintomáticos **CRS Complexos Relacionados com SIDA ***SIDA Síndrome de Imunodeficiência Adquirida;
No Quadro 32 e Figura 67 observa-se a distribuição das notificações relativas à região Norte por tipo de infecção e por ano de diagnóstico. Dado o atraso que se observa na notificação, apenas se consideraram as infecções diagnosticadas até 24. Evolução do número de casos de PA, CRS, SIDA e total, por ano de diagnóstico. 1 9 8 7 6 PA CRS SIDA Total 5 4 3 2 1 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 21 23 Figura 67 - Evolução do número de casos de Portadores Assintomáticos (PA), Complexos Relacionados com SIDA (CRS), Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA) e total, por ano de diagnóstico. Região Norte. 1981-23 (casos declarados até 3/6/25) A evolução temporal do total de casos de infecção VIH diagnosticados mostra um paralelismo de configuração com a curva respeitante aos diagnósticos de Portadores Assintomáticos (PA), com valores máximos atingidos nos de 1997 e 2. De realçar ainda que, após o pico observado no ano 2 e subsequente descida, nos posteriores o número total de casos diagnosticados sofreu um ligeiro crescimento entre 21 e 23. Dado o atraso na notificação, é prematuro valorizar a evolução observada em 24. O número de casos de SIDA aumentou até ao ano de 21, para em seguida se observar uma ligeira descida, a valorizar quando dispusermos de dados mais actualizados. A comparação da taxa de incidência de SIDA entre Portugal e a região Norte indica que, até ao ano 2, os valores observados em Portugal foram sempre superiores aos da região, sendo que a partir desse ano a região Norte passou a apresentar valores superiores aos do País (Figura 68).
Evolução da taxa de incidência (/1 ) de SIDA 12, 1, 8, 6, Portugal Norte 4, 2,, 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 21 23 Figura 68 - Evolução da taxa de incidência (/1) de SIDA em Portugal e na região Norte, 1987-23 Nos diferentes distritos da região Norte, o distrito do Porto contribui com 84% para o total de casos acumulados, seguindo-se-lhe o distrito de Braga, Viana do Castelo, Vila Real e Bragança (Quadro 33). Esta distribuição proporcional apresenta grandes diferenças em relação à distribuição percentual dos efectivos populacionais por distrito. Quadro 33 - Distribuição do número de casos de infecção VIH por distrito e da população residente, região Norte Distrito Casos infecção VIH (%) População residente (%) Estimativa INE 24 Braga 671 (1%) 851 337 (26,%) Bragança 1 (1,5%) 145 486 (4,5%) Porto 5681 (84,2%) 1 768 162 (55,%) Viana do Castelo 178 (2,6%) 251 937 (8,%) Vila Real 115 (1,7%) 221 218 (6,8%) Total 6745 (1%) 3 274 993 (1%) A taxa de incidência da infecção VIH observada na região Norte no quinquénio 1995/1999 foi de 179,1/1 pessoas-ano, variando o valor observado nos diferentes distritos entre 288,3 no distrito do Porto e 22,6 no distrito de Bragança (Figura 69).
Taxa de incidência (/1) da infecção VIH Legenda: Incidência por 1 pessoas-ano 39 4-99 >=1 Figura 69 Taxa de incidência (/1) da infecção VIH nos distritos da região Norte, entre 1995 e 1999 A distribuição dos casos declarados de infecção VIH por sexo indica um claro predomínio da infecção em indivíduos do sexo masculino: do total de 6846 casos declarados até 3 de Junho de 25 cujo sexo é conhecido, 19% são do sexo feminino e 81% do sexo masculino. Considerando os estádios extremos da infecção VIH, observa-se que a maior parte dos casos de Portadores Assintomáticos (PA) têm idades compreendidas entre os 25 e os 29, enquanto que a maior parte dos casos de SIDA pertencem à classe etária dos 3-34 (Figura 7). Nos grupos etários mais avançados o número de casos de SIDA é superior ao número de casos de PA. A frequência acumulada dos casos de infecção VIH por sexo indica que as mulheres infectadas têm idades genericamente mais baixas do que os homens.
Distribuição do número de casos de PA e de SIDA na Região Norte por grupo etário 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 <1 ano 1-4 5-9 1-14 15-19 2-24 25-29 3-34 35-39 4-44 45-49 5-54 PA SIDA 55-59 6-65+ 64 Figura 7 - Distribuição do número de casos de Portadores Assintomáticos (PA) e de SIDA declarados até 3/6/25 na região Norte, por grupo etário A comparação entre número de casos de infecção VIH declarados até Dezembro de 22 e o número de casos declarados até Junho de 25 por grupo etário, indica que nestes últimos a maior parte das notificações de casos ocorreu nos grupos etários 25-29 e 3-34 (Figura 71). Número de casos acumulados de infecção VIH por grupo etário 18 16 14 12 1 8 Jun-5 Dez-2 6 4 2 <1 ano 1-4 5-9 1-14 15-19 2-24 25-29 3-34 35-39 4-44 45-49 5-54 55-59 6-64 65+ Figura 71 - Número de casos acumulados de infecção VIH por grupo etário declarados na região Norte até 31/12/22 e até 3/6/25
Do total de 685 casos de infecção VIH declarados até 3 de Junho de 25, em 6733 foi possível identificar a categoria de transmissão (Quadro 34), pertencendo 66% dos casos à categoria Toxicodependente, 25% à categoria Heterossexual e 7% à categoria Homo/Bissexual. Quadro 34 Distribuição da categoria de transmissão nos casos de infecção VIH declarados na região Norte até 3 de Junho de 25 Categoria nº de casos Percentagem Hemofílico 32,5 Heterossexual 1691 25,1 Homo/bissexual 44 6,5 Homo/Toxicodependente 37,5 Mãe/filho 41,6 Toxicodependente 4437 65,9 Transfusionado 55,8 Total 6733 1 A evolução do número de Portadores Assintomáticos (PA) declarados durante os últimos por categoria de transmissão (Quadro 35), mostra: um aumento do número de casos de PA nas categorias Heterossexual e Homo/bissexual, após um aumento no número de casos de PA na categoria Toxicodependente entre 22 e 23, uma eventual estabilização do fenómeno. Quadro 35 Número de casos de PA declarados na região Norte por categoria de transmissão. 21-23 Categoria de transmissão 21 22 23 Heterossexual 21 38 8 Homo/bissexual 6 11 15 Mãe/filho 4 5 2 Toxicodependente 43 23 65 Outras 1 Total (variação em relação ao ano anterior) 74 77 (+4%) 163 (+112%) Na Figura 72 observamos a importância relativa das principais categorias de transmissão para o total de casos de PA declarados até 31 de Dezembro de 21, sendo de realçar que naquela data, cerca de 3 em cada 4 casos declarados pertenciam à categoria Toxicodependente. Durante os últimos (Figura 73) a importância relativa dos novos casos de PA declarados na região sofreu as seguintes alterações: ligeiro aumento da proporção de casos declarados na categoria Homo/bissexual, aumento da proporção de
casos declarados na categoria Heterossexual e diminuição na categoria Toxicodependente. Percentagem de casos de PA declarados, por categoria de transmissão, até 31/12/21 2% 19% 5% Heterossexual Homo/bissexual Toxicodependente Outras 74% Figura 72 - Percentagem de casos de portadores assintomáticos (PA) declarados na região Norte até 31/12/21 por categoria de transmissão Percentagem de casos de PA, por categoria de transmissão, até 3/6/25 2% 25% 6% Heterossexual Homo/bissexual Toxicodependente Outras 67% Figura 73 - Percentagem de casos de portadores assintomáticos (PA) declarados na região Norte até 3/6/25 por categoria de transmissão
A evolução do número de casos de SIDA declarados na região por categoria de transmissão (Quadro 36) indica um aumento, entre 22 e 23, no número de casos na categoria Heterossexual. Na categoria Homo/bissexual, após uma diminuição do número de casos entre 22 e 23, um crescimento durante o último ano e meio. Na categoria Toxicodependente houve uma diminuição do número de casos entre 21 e 22, um ligeiro crescimento em 23 e, a manter-se a evolução no último ano e meio, poderá haver uma diminuição ou estabilização no número de casos. Quadro 36 Número de casos de SIDA declarados na região Norte por categoria de transmissão, 21-23 Categoria de transmissão 21 22 23 Heterossexual 7 72 115 Homo/bissexual 7 13 6 Mãe/filho 1 Toxicodependente 243 172 191 Outras 4 6 2 Total (variação em relação ao ano anterior) 324 263 (-19%) 315 (+2%) A evolução da importância relativa das principais categorias de transmissão para o total de casos de SIDA declarados na região (Figuras 74 e 75), indica um aumento da importância relativa da categoria Heterossexual em detrimento da categoria Toxicodependente. Percentagem de casos de SIDA por categoria de transmissão, até 31/12/21 3% 22% 8% Heterossexual Homo/bissexual Toxicodependente Outras 67% Figura 74 - Percentagem de casos de SIDA declarados na região Norte até 31/12/21 por categoria de transmissão
Percentagem de casos de SIDA por categoria de transmissão, até 3/6/25 3% 26% 7% Heterossexual Homo/bissexual Toxicodependente Outras 64% Figura 75 - Percentagem de casos de SIDA declarados na região Norte até 3/6/25 por categoria de transmissão A Tuberculose foi a doença indicadora de SIDA em 173 dos 3121 casos declarados na região até 3 de Junho de 25, representando 55% do total de casos de SIDA. Em Portugal, a Tuberculose representou, para o mesmo período de tempo, 49% (5987/1221) do total de casos declarados de SIDA. Nestes últimos, o contributo da Tuberculose enquanto doença indicadora para o total de casos de SIDA declarados anualmente tem variado entre um máximo de 62% em 21 e um valor mínimo de 51% durante 24 e o primeiro semestre de 25 (Quadro 37). Quadro 37 Número e percentagem de casos de SIDA em que a Tuberculose foi doença indicadora (SIDA/TB) na Região Norte, de Janeiro de 21 a Junho de 25 Ano SIDA/TB SIDA Percentagem 21 23 327 62% 22 156 264 59% 23 173 316 55% 24 e até Junho 5 28 45 51% 6.3.3. Mortalidade Na região Norte, o número de casos de SIDA por ano de diagnóstico cresceu até 21, mostrando uma tendência para o decréscimo a partir desse ano, o número de mortes por SIDA cresceu até 22, tendo diminuído em 23 (figura 76).
Número de casos de SIDA e óbitos por SIDA por ano de diagnóstico 4 35 3 Óbitos Casos 25 2 15 1 5 199 1992 1994 1996 1998 2 22 /DSIA/INE Figura 76 - Número de óbitos por SIDA e número de casos de SIDA por ano de diagnóstico na região Norte, 199-22 Em Portugal, a evolução, tanto do número de casos de SIDA como do número de óbitos por SIDA, depois de ter aumentado até 1999, parece ter estabilizado após essa data (Figura 77). Número de casos de SIDA por ano de diagnóstico e número de óbitos por SIDA por ano de ocorrência. Portugal 1987-21. 12 1 N.casos N.óbitos 8 6 4 2 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 21 23 /DSIA/INE Figura 77 - Evolução do número de casos de SIDA por ano de diagnóstico e do número de óbitos por SIDA por ano de ocorrência. Portugal 1987-21
Na grande maioria dos países da Europa Ocidental, a evolução do número de casos de SIDA e de mortes por SIDA sofreu um crescimento até ao fim da primeira metade dos 9 e uma descida a partir de então, sendo que nos últimos ambos os fenómenos parecem ter sofrido alguma estabilização (17). Este padrão, observado em todos os países à excepção de Portugal, tem sido interpretado como sendo o resultado da adopção de esquemas de terapêutica anti-retrovírica de alta eficácia. A comparação entre o risco de morrer por SIDA em Portugal e na região Norte indica que, para além do fenómeno ter uma evolução diferente, os valores observados na região têm sido sempre inferiores aos do País (figura 78). Evolução da taxa de mortalidade (/1 ) por SIDA em Portugal e na região Norte. 1988-23. 12, 1, 8, Portugal-Mort Norte-Mort 6, 4, 2,, 1988 199 1992 1994 1996 1998 2 22 Fonte: DSIA/INE Figura 78 - Evolução da taxa de mortalidade (/1 ) por SIDA em Portugal e na região Norte, entre 1988 e 23 O número de mortes por SIDA não tem evoluído, na região, da mesma forma no sexo masculino e feminino (Figura 79): no sexo masculino, após um aumento observável até 22, houve um decréscimo em 23, no sexo feminino observa-se um crescimento lento e gradual no número de óbitos.
Evolução do número de óbitos por SIDA e por sexo 199-23 25 2 Masculino Feminino 15 1 5 199 1992 1994 1996 1998 2 22 Fonte: DSIA/INE Figura 79 - Evolução do número de óbitos por SIDA e por sexo na região Norte, entre 199 e 23 O grupo etário em que se observou um maior número de mortes por SIDA na região Norte foi o de idades compreendidas entre os 25 e os 34 (Figura 8), no entanto, observou-se uma diminuição do número de óbitos naquele grupo em 21. O número de mortes por SIDA no grupo etário 35-44 tem vindo a crescer desde 199, sendo o crescimento mais evidente a partir de 1997. Evolução do número de óbitos por SIDA, por grupo etário. Região Norte - 199/21 14 12 1 8 <15 15-24 25-34 35-44 45-54 55+ 6 4 2 199 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 Fonte: DSIA Figura 8 - Evolução do número de óbitos por SIDA segundo o grupo etário, na região Norte, entre 199 e 21
6.3.4. Conclusões As conclusões que se podem retirar dos dados apresentados enfermam das limitações que decorrem da validade e robustez do sistema de onde se retirou a informação utilizada. O risco de contrair SIDA na região Norte tem continuado a subir, tendo já ultrapassado os valores observados em Portugal. Este facto leva-nos a ponderar a necessidade de estudar mais detalhadamente as razões deste fenómeno, tanto que, com o acesso a terapêuticas antiretrovíricas de alta eficácia, seria de esperar que tanto a incidência de SIDA como a mortalidade já tivessem sofrido o decréscimo observado nos restantes países da Europa Ocidental. Em 23, tanto o número de casos de PA como de SIDA declarados na região Norte aumentou, sendo esse aumento mais evidente nos PA. Não sabemos se a abertura dos Centros de Rastreio Anónimo terá contribuído para diminuir o sub-diagnóstico, ou se haverá, de facto, aumento da incidência. As formas de transmissão da infecção VIH sofreram, nestes últimos, alterações que convém sublinhar. Se considerarmos que os PA declarados correspondem a infecções mais recentes, o risco de contrair a infecção por via sexual (hetero ou homossexual) aumentou. Um outro facto nos pareceu muito preocupante: o crescimento do número de casos de PA por transmissão vertical ocorridos na região no último ano e meio. A inclusão do rastreio VIH nos exames analíticos de vigilância de gravidez e a eficácia da prevenção da transmissão vertical deveriam ter contribuído para uma diminuição do risco. Consideramos de primordial importância um estudo mais detalhado desta situação. Em relação à SIDA também se observou um aumento do risco de transmissão por via sexual (hetero e homossexual), neste caso reflexo de comportamentos ocorridos em épocas anteriores. A tuberculose é a principal doença indicadora de SIDA na região Norte, assumindo uma importância superior ao País. Este facto eventualmente reflecte o elevado nível endémico de tuberculose que se observa na região, consubstanciando a necessidade premente de estratégias integradas de luta contra aqueles problemas de saúde. No que se refere ao risco de morrer por SIDA, os dados da região apontam para uma eventual estabilização, o que, conjugado com o aumento de incidência, obriga a considerar a subida da prevalência da SIDA no planeamento dos serviços de saúde. Finalmente, dois factos importantes em relação à mortalidade por SIDA: o aumento dos óbitos no grupo etário 35-44 e a subida, mesmo que de pequena dimensão, observada no sexo feminino.