Nódulo Adrenal Incidental: Benigno ou Maligno?

Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina Departamento de Diagnóstico por Imagem Nódulo Adrenal Incidental: Benigno ou Maligno? Fernando Ferreira R3

Incidentaloma Nódulos descobertos em exames de imagem para outros fins Incidência: 4-6% da pop submetida exames de imagem (J Endocrinol Invest 2006;29:298 302) Radiology 2008;249:756-775

Incidentaloma Radiology 2008;249:756-775

Incidentaloma Risco de malignidade cresce substancialmente se há neoplasia extra-adrenal conhecida Até 27% dos pct oncológicos têm micrometástases 50% dos incidentalomas em pacientes oncológicos são metastáses De 1049 massas adrenais em pct não oncológicos NENHUMA era maligna Am. J. Roentgenol., May 2008; 190: 1163-1168. Radiology 2008;249:756-775

O Que fazer? 1- Funcionante X Não funcionante: Avaliação Hormonal (J Endocrinol Invest 2006;29:298 302) 2- Benigno x Maligno: Estabilidade ao longo do tempo (6 meses) cuidado: adenomas e mielolipomas raramente crescem e hemorragia adrenal (traumática ou espontânea) causa aumento abrupto da glândula. Características morfológicas: geralmente inespecíficas Radiology 2008;249:756-775

TC c/cte adenoma em pct c/ CA coloretal TC s/cte: meta de Ca pulmão Radiology 2008;249:756-775

Provavelmente benigno Provavelmente maligno Contornos regulares Densidade homogênea Gordura macroscópica (mielolipoma) Conteúdo gorduroso (< 10 UH) Rápido clareamento do MC Contornos irregulares Densidade heterogênea Grandes massas (>4 cm) Sem conteúdo gorduroso (>10 UH) Lento clareamento do MC JACR 2009; vol 6, 3: 206-211

TC c/ cte: mielolipoma TC c/cte: meta de CA pulmão Radiology 2008;249:756-775

Conteúdo lipídico: 70% dos adenomas são ricos em gordura intracelular Adenoma: lâmina em maior aumento e peça Radiology 2008;249:756-775

TC s/ cte Densitometria do nódulo como preditor de benignidade: adenoma se <10 UH S:71% E: 98% AJR Am J Roentgenol 1998;171: 201 204 S: 85% E: 100% RadioGraphics 2001;21:995-1012. Mulher, 63 anos Radiology 2008;249:756-775

RM CS in/out phase Baseada na diferença na frequência de precessão entre prótons da água e da gordura num determinado voxel Em fase: sinal da água + sinal da gordura = presença de sinal Fora de fase: sinal da água sinal da gordura queda do sinal Avaliação Qualitativa vs Quantitativa AJR Am J Roent- genol 2003;180:1649 1657

RM in/out phase Razão adrenal baço (RAB): (sinal da lesão /sinal baço) in (sinal da lesão /sinal baço) out < 0,71 = adenoma Indice de intensidade de sinal (IIS): IS in IS out IS in x 100 > 16,5% = adenoma Não usar o figado. Sensibilidade: 81-100% Especificidade: 94-100% AJR 2003;180:1649 1657

RM in/out phase IN OUT Não adenoma Adenoma AJR Am J Roent- genol 2003;180:1649 1657

TC s/ cte x RM in/out Qual é melhor? Para adenomas ricos em gordura são semelhantes Para adenomas pobres em gordura RM é melhor Israel GM, Korobkin M, Wang C, Hecht EN, Krinsky GA. Comparison of unen- hanced CT and chemical shift MRI in evalu- ating lipid-rich adrenal adenomas. AJR Am J Roentgenol 2004;183:215 219. RM só é melhor para nódulos entre 10 e 30 UH na TC Haider MA, Ghai S, Jhaveri K, Lockwood G. Chemical shift MR imaging of hyperat- tenuating (>10 HU) adrenal masses: does it still have a role? Radiology 2004;231:711 716. 56. Parte dos adenomas continua indeterminada

TC com Cte Adenomas apresentam clareamento do meio de contraste mais rápido. Fórmulas do clareamento contraste na TC (equilíbrio : 15 min ) Valores de clareamento formula adenoma indeterminado absoluto (P-E)/P-S x100 >60 <60 relativo (P-E)/P x 100 >40 <40 P = portal E= equilibrio S= sem contraste Sensibilidade e especificidade perto de 100% AJR Am J Roentgenol 1998;170:747 752 AJR Am J Roentgenol 2002;179:559 568

TC com Cte Homem 71 anos, CA pulmão: s/ cte: 44 UH portal: 73 UH tardia: 69 UH Absoluto: 14% Relativo: 5% Homem 53 anos: s/ cte 16 UH, portal: 53 UH tardia 23 UH Absoluto: 81% Relativo: 57% Radiology 2008;249:756-775

RM in/out vs TC c/ cte tardio Qual é melhor para adenomas pobres em gordura?

Comparison of Delayed Enhanced CT and Chemical Shift MR for Evaluating Hyperattenuating Incidental Adrenal Masses Byung Kwan Park, MD Chan Kyo Kim, MD Bohyun Kim, MD Jung Hee Lee, PhD Radiology 2007; 243:760 765

Comparação entre a TC com contraste tardio e RM Chemical Shift na avaliação de massas adrenais incidentais hiperatenuantes Byung Kwan Park, MD Chan Kyo Kim, MD Bohyun Kim, MD Jung Hee Lee, PhD Radiology 2007; 243:760 765

Objetivo Comparar retrospectivamente a acurácia da TC c/ cte tardio e da RM in/out phase na caracterização de massas adrenais hiperatenuantes

Material e Métodos Base de dados jan 2002 abr 2005 Laudos TC c/ massa adrenal + RM 255 lesões adrenais em 240 pct RM + TC 44 massas adrenais hiper em 35pct Excluídas 211 lesões em 205 pct Padrão de referencia: Histologia ou TC de controle Excluída 1 lesão em 1 pct 43 massas adrenais hiper em 34pct

Material e Métodos Base de dados jan 2002 abr 2005 Laudos TC c/ massa adrenal + RM 255 lesões adrenais em 240 pct RM + TC 44 massas adrenais hiper em 35pct Excluídas 211 lesões em 205 pct Padrão de referencia: Histologia ou TC de controle Excluída 1 lesão em 1 pct 43 massas adrenais hiper em 34pct

Material e Métodos 34 pct: 23 H e 11 M Idade média: 52,7 anos (30-76) Tamanho médio da massa: 2,1 cm (0,9 7 cm) 5 pct c/ massas bilaterais Intervalo médio entre RM e CT: 4,2 meses (1-10 meses)

Material e Métodos Estadiamento pré-op: 10 Controle evolutivo pós-op: 1 Avaliação de outras doenças: 23

Material e Métodos Protocolo de Imagem TC: TC helicoidal ou multi-detectores (8 e 16 canais) Colimação: 2,5-5,0 mm Pitch: 1:1 / 0,75:1 e 0,85:1 120 KVp 180-240 ma Contraste: 120 ml a 3 ml/s com bomba inj 3 fases: s/ cte, 60 s e 15 min Caoili EM, Korobkin M, Francis IR, et al. Adrenal masses: characterization with com- bined unenhanced and delayed enhanced CT. Radiology 2002;222:629 633.

Material e Métodos Protocolo de Imagem RM: 1,5 T + bobina de torso: 12 pct 3 T + bobina phased-array : 22 pct T1 in/out 1,5T: TR: 160-210ms TE: 2,1-2,4ms (in) 4,2-4,8 ms (out) 3T: TR 130-160 ms TE: 2,1-2,3 ms (in) 3,1-3,6 ms (out) Matrix: 256 x 156 e 320 x 256 Espessura de corte: 4 e 3 mm Interssection gap: 1 e 0,5 mm Flip angle: 90 e 55

Material e Métodos Protocolo de Imagem RM: 1,5 T + bobina de torso: 12 pct 3 T + bobina phased-array : 22 pct T1 in/out 1,5T: TR: 160-210ms TE: 2,1-2,4ms (in) 4,2-4,8 ms (out) 3T: TR 130-160 ms TE: 2,1-2,3 ms (in) 3,1-3,6 ms (out) Matrix: 256 x 156 e 320 x 256 Espessura de corte: 4 e 3 mm Interssection gap: 1 e 0,5 mm Flip angle: 90 e 55

Material e Métodos TC: B.K.P com 6 anos de experiência Percentual absoluto e relativo de clareamento do cte RM: B.K. com 16 anos de experiência Razão de chemical shift adrenal/baço (RAB): Índice de intensidade de sinal (IIS): ROI oval ou redondo no centro da lesão

Material e Métodos Adenoma Pobre em gordura TC Absoluto > 60% Relativo > 40% RM RAB < 0,71 IIS >16,5%

Material e Métodos Padrão de Referência: Adenoma pobre em gordura: >10 UH e s/ crescimento por pelo menos 6 meses (na TC de controle 6-12 meses depois da TC c/ cte) Não adenoma: histologia ou crescimento dobro do volume em 6 meses nos pct com história prévia ou atual de malignidade extra-adrenal.

Material e Métodos Análise estatística: Sensibilidade, Especificidade e Acurácia para diagnóstico de adenoma pobre em gordura na TC e RM Sensibilidade foi estratificada de acordo c/ tamanho da lesão (<1; 1-1,5; >1,5 cm) Teste de McNemar p/ comparação das acurácias

Resultados Diagnóstico Final N: 43 100% Adenoma 37 86% Metástase 1 4 9,4% Ganglioneuroma 1 2,3% Angiomiolipoma 1 2,3% 1: Três metástases de colo útero e uma de estômago. Diagnóstico por bx: meta de estomâgo, ganglioneuroma e angiomiolipoma Diagnóstico por crescimento: 3 metas de colo uterino

Resultados Comparação entre a acurácia da TC c/ cte tardio e RM CS na caracterização do adenoma pobre em gordura Sensibilidade (%) Especificidade (%) Acurácia (%) TC Absoluto 100 (37 de 37) 83 (5 de 6) 98 (42 de 43) Relativo 97 (36 de 37) 100 (6 de 6) 98 (42 de 43) RM RAB 41 (15 de 37) 100 (6 de 6) 49 (21 de 43) IIS 86 (32 de 37) 50 (3 de 6) 81 (35 de 43) P > 0,05 ( Teste de McNemar)

Resultados Comparação entre a acurácia da TC c/ cte tardio e RM CS na caracterização do adenoma pobre em gordura Sensibilidade (%) Especificidade (%) Acurácia (%) TC Absoluto 100 (37 de 37) 83 (5 de 6) 98 (42 de 43) Relativo 97 (36 de 37) 100 (6 de 6) 98 (42 de 43) RM RAB 41 (15 de 37) 100 (6 de 6) 49 (21 de 43) IIS 86 (32 de 37) 50 (3 de 6) 81 (35 de 43) P > 0,05 ( Teste de McNemar)

Resultados Homem 74 anos, CCR c/ nefrectomia parcial D s/ cte: 32 UH, portal: 116 UH, tardio: 41 UH. Absoluto: 89% Relativo: 65% RAB: 1,1 IIS: 3,1%

Resultados

Resultados Sensibilidade da RM CS e TC c/ cte tardio para adenomas pobres em gordura em diferentes tamanhos de lesão Tamanho (cm) Mean ± SD (cm) RM Sensibilidade (%) TC sensibilidade (%) 1 0,97 ± 0,06 100 (3 de 3) 100 (3 de 3) >1 até 1,5 1,28 ± 0,17 94 (16 de 17) 100 (17 de 17) > 1,5 2,85 ± 1,45 76 (13 de 17) 94 (16 de 17)

Discussão Estudos prévios já demonstravam a alta Sensibilidade da RM CS na detecção de adenomas (10-30 UH): 89% Neste estudo a S da RM foi de 100%. Radiology 2004;231:711 716 TC c/ cálculo absoluto e relativo do clareamento do MC mostrou altas sensibilidade e especificidade p/ adenomas pobres em gordura, resultado semelhante a estudos anteriores.

Conclusão TC c/ cte tardio mostrou maior acurácia do que a RM CS com a avaliação do IIS e da RAB.

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Avaliação do Artigo Positivos Artigo original Claro em relação à metodologia empregada Cumpre o objetivo a q se propõe Negativos Retrospectivo Examinadores com grande deferença de experiência em métodos diferentes Padrão ouro Não separa pcts oncológicos de não oncol. Pequena amostra

Fim