RECONSTRUÇÃO MANGUITO ROTATOR ARTROSCÓPICA Correção de pé cavo pela técnica de Japas Luiz Sérgio M. Pimenta 1, Paulo Sampaio 2, Sérgio Abrahão 2, Wellington F. Molina 3 RESUMO Os autores apresentam um caso de correção de pé cavo pela técnica de Japas. A técnica apresentada consiste da osteotomia em V do tarso, para correção da deformidade em cavo através da manobra de tração e flexão plantar do antepé. Após obtenção do alinhamento desejado, o antepé é fixado no retropé com pinos de Steinman. Descritores: Pé cavo; Cirurgia. SUMMARY The authors present one case of correction of cavus foot using Japa s technique. The technique presented consists in V osteotomy of tarsal bones for correction of deformities in cavus foot. After the desired alignment is obtained, the forefoot is fixed with Steinman s wires. Key Words: Cavus foot; surgery. 1. Médico chefe do Grupo de Tornozelo e Pé do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo IAMSPE São Paulo - SP / 2. Estagiário do Grupo de Tornozelo e Pé do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo IAMSPE São Paulo - SP / 3. Médico do Grupo de Tornozelo e Pé do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo IAMSPE São Paulo - SP
Técnicas em Ortopedia INTRODUÇÃO A deformidade em cavo do pé usualmente é a manifestação de alguma doença neuromuscular subjacente. Na patogênese do pé cavo, vários fatores devem ser considerados tais como: desequilíbrio muscular, fraqueza isolada dos fibulares e a paralisia da musculatura intrínseca do pé. Uma história familiar completa, um exame neurológico e ortopédico minuciosos devem ser realizados na primeira consulta, assim como um inventário completo de intervenções cirúrgicas anteriores e seus resultados. A classificação morfológica do pé cavo subdivide-se em: a- Pé cavo varo Verticalização do primeiro metatarsiano com pronação do antepé e subseqüente varismo do retropé. b- Pé calcâneo cavo Verticalização do calcâneo por insuficiência do tríceps sural. c- Pé cavo anterior ou eqüino-cavo Eqüinismo total do antepé em relação ao retropé. Indicamos a cirurgia de Japas nos pés eqüinos-cavos. INDICAÇÃO E CONTRA-INDICAÇÃO Medidas cirúrgicas são indicadas nos pés cavos quando a deformidade é grave e incapacitante. Neste procedimento o pé não é encurtado pela ressecção de uma cunha óssea. Na prática o procedimento é usado em pés esqueleticamente maduros em casos unilaterais, quando a manutenção do comprimento do pé é considerada importante. Contra-indicado no pé calcâneo cavo, e substituído por cirurgias de menor porte no pé cavo varo. PLANEJAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO Devemos fazer o estudo neurológico completo do paciente na tentativa de estabelecer o diagnóstico da patologia primária causadora da deformida-
CORREÇÃO DE PÉ CAVO de. O estudo radiográfico com RX AP e Perfil com carga dos pés é necessário para o planejamento cirúrgico. O inventário completo de todos procedimentos cirúrgicos previamente realizados, também é importante. TÉCNICA CIRÚRGICA 1. Paciente é posicionado em decúbito dorsal, sob raquianestesia com garroteamento do membro inferior acometido. 2. Incisão plantar medial com fasciotomia e desinserção dos músculos intrínsecos do pé ao nível do calcâneo(steindler). 3.Incisão longitudinal de 6 a 8 cm de comprimento na linha mediana do pé, entre o segundo e o terceiro metatarsianos. A incisão é centrada sobre a área mediotársica na junção navículo cuneiforme, (Figura 1). Figura 1: Incisão para via de acesso à região mediotársica e para a fasciotomia plantar e desinserção dos músculos intrínsecos plantares
Técnicas em Ortopedia 4. Protegem-se os nervos superficiais após sua identificação, e isolam-se os tendões do extensor longo dos dedos. O músculo extensor curto dos dedos é identificado e afastado lateralmente. Os vasos dorsais do pé, o tendão do tibial anterior e do extensor longo do hálux são dissecados e afastados medialmente para expor o local da osteotomia. 5. A articulação talonavicular é então identificada, tomando-se o cuidado de não lesá-la. O ápice da linha em V é centrada no navicular e o seu ramo medial vai em direção à primeira cunha. Já no ramo lateral, estende-se até o meio do cubóide, terminando proximalmente à articulação cubóide-quinto metatarsiano, (Figura 2). 6. Os ramos laterais da osteotomia devem ser lineares e regulares, sendo que um elevador curvo de periósteo irá auxiliar a correção, juntamente com a tração manual do antepé em flexão plantar. A manobra corrige a deformidade em cavo e alonga a superfície plantar, sendo que quaisquer deformidades do antepé em adução ou abdução devem ser corrigidas. 7. Uma vez obtido o alinhamento desejado, fixa-se o pé corrigido com pinos de Steinmann, Figura 2: Osteotomia realizada em V dirigidos posterior e lateralmente para o calcâneo. São tiradas radiografias para verificar a integridade da correção. O torniquete é removido e a ferida é fechada. Os fios são cortados rente a pele, e é aplicado um aparelho gessado abaixo do joelho. (Figura 3). CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS Quatro a seis semanas após a cirurgia, é colocado um salto abaixo do eixo longitudinal da tíbia e permitida a sustentação parcial do peso com auxílio de um par de muletas. Em seis semanas o aparelho gessado e os pinos de Steinmann são retira-
CORREÇÃO DE PÉ CAVO dos. A manuteção do gesso depende do grau de consolidação da osteotomia, que varia de um paciente para outro. COMPLICAÇÕES 1- Deiscência de sutura. 2- Necrose de pele. 3- Lesão da articulação talo-navicular durante a realização da osteotomia. 4- Lesão vásculo-nervosa do dorso do pé. CASO ILUSTRATIVO Paciente C.F.R., 16 a, sexo feminino. Apresentou-se ao Grupo do Pé do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo com pé cavo anterior bilateral com maior gravidade à esquerda, com antecedente familiar de deformidade dos pés (pai da paciente apresenta a mesma deformidade). Histórico: 1- Deambulou aos 10 meses na ponta dos pés. 2- Aos 4 anos foi operada em outra instituição e fez alongamento do tendão de Aquiles e exérese de osteocondroma do tálus, sem qualquer melhora do equino. 3-Aos 5 anos foi reavaliada em outra instituição, sendo descartadas causas centrais para o quadro neurológico; não foi realizado nenhum tratamento. Figura 3: Posicionamento do fio de Steinmann para fixação
Técnicas em Ortopedia 4- Diagnosticada Polineuropatia Sensitivo Motora Mista pelo serviço de Neurologia do HSPE. 5- Avaliada pelo Grupo do Pé do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo, aos 15 anos, sendo indicada Osteotomia de Japas do pé E por tratar-se de pé cavo anterior com grande eqüinismo do antepé e marcha digitígrada (Figuras 6 e 7). Operada aos 16 anos. 6- Pós-operatório com melhora importante do cavismo tanto ao RX, quanto clinicamente, com melhora no padrão de marcha e na função do pé e dos artelhos (Figuras 8 e 9). Usa palmilha para compensação do eqüino residual, que foi planejado no pré-operatório. Figura 6: RX Pré-Operatório Figura 7: Aspecto do pé E pré-operatório Figura 8: RX Pós-Operatório em perfil Figura 9: Aspecto do pé E pós-operatório
CORREÇÃO DE PÉ CAVO REFERÊNCIAS 1. Japas, L.M.: Surgical treatmentment of pes cavus by tarsal V-osteotomy. Preliminary report. J Bone Joint Surg (A) 1968; 50:927-31. 2. Campbell.: Cirurgia Ortopédica. Editora Manole.1997, vol 4, pp 3018-3019. 3. Tachdjian, M.O. Ortopedia Pediátrica. 2ª. Ediçâo. Editora Manole, 1995, vol4, pp 2710-2713.