Tratamento cirúrgico do pé torto congênito equinovaro recidivado ou inveterado pela associação das técnicas de Codivilla e Lichtblau *

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1 Tratamento cirúrgico do pé torto congênito equinovaro recidivado ou inveterado pela associação das técnicas de Codivilla e Lichtblau * AUGUSTO CESAR MONTEIRO 1, JOSÉ LAREDO FILH0 2, HENRIQUE SODRÉ 3 RESUMO Os autores apresentam os resultados da associação das técnicas de Codivilla e Lichtblau no tratamento cirúrgico do pé torto congênito equinovaro recidivado ou inveterado, em 18 pacientes (23 pés). Apresentam pormenores das técnicas cirúrgicas empregadas e ressaltam a indicação para a faixa etária compreendida entre três e oito anos, em que cirurgias que atuam somente em partes moles são insuficientes, por haver presente na patologia um componente ósseo. A avaliação final mostra boa correção da adução do antepé e equalização das colunas medial e lateral do pé. SUMMARY Surgical treatment of the inveterate or relapsed congenital clubfoot by the association of Codivilla and Lichtblau techniques Eighteen patients who were operated on for correction of 23 inveterate or relapsed congenital clubfoot are studied. The association of Codivilla and Lichtblau procedures is presented and the technique is indicated for patients aged between 3 and 8 years, because at this time the procedures performed in soft tissue have to be associated with bone corrections. The final evaluation shows good correction of the forefoot adduction and equalization of the medial and lateral columns of the foot. * Trab. realiz. no Curso de Pós-Grad. em Ortop. e Traumatol. da Esc. Paul. de Med. (Serv. do Prof. José Laredo Filho). Mestre em Ortop. e Traumatol. do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Esc. Paul. de Med. Prof. Titula e Chefe do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Esc. Paul. de Med. Doutor-prof. Adjunto; Chefe do Grupo de Ortop. Infant. do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Esc. Paul. de Med. Rev Bras Ortop - Vol. 2. Nº 4 - Abril INTRODUÇÃO O pé torto congênito (PTC) equinovaro é uma patologia complexa e de etiologia ainda não definida. Diversas pesquisas atestam que a etiologia e multifactorial e, dessa forma, torna-se difícil estabelecer-se um padrão de tratamento clínico e/ou cirúrgico (3,4,10,14,17-19,30,33). Dentre os pacientes portadores de PTC, grande número de casos procurava o serviço tardiamente ou com recidivas importantes. Observamos que, nos pacientes entre três e oito anos de idade, os resultados das correções cirúrgicas eram ruins, devido ao fato de a liberação de partes moles ser insuficiente para corrigir as deformidades e de as ressecções ósseas extensas e as artrodeses levarem ao comprometimento da função e do crescimento do pé (12,15,16,21,22). A partir de 1983, utilizamos a associação das técnicas de Codivilla (9) e Lichtblau (20) para crianças portadoras de PTC recidivados e inveterados. O objetivo deste trabalho e apresentar o procedimento empregado e os resultados obtidos em 18 pacientes (23 pés). CASUÍSTICA E MÉTODO A casuística apresentada é constituída de 18 pacientes portadores de PTC equinovaros recidivados ou inveterados, tratados no período de 1983 a 1990 no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Municipal Dr. Carmino Carricchio, de São Paulo. As idades variaram de três a oito anos, sendo a idade média de 3,6 anos. Quanto ao sexo, dez (55,5%) eram do masculino e oito (44,4%), do feminino. Devido a grande miscigenação racial encontrada em nosso meio, classificamos os pacientes em brancos e não brancos, sendo 13 (72,3%) brancos e cinco (27,7%) não brancos. 227

2 A.C. MONTEIRO, J. LAREDO Fº & H. SODRÉ Com relação ao lado acometido, 11 crianças (61,2%) tinham pé torto congênito equinovaro bilateral e sete (38,8%), unilateral; destas, quatro a direita e três à esquerda. Das crianças com acometimento bilateral, em seis delas apenas um dos pés foi operado pela associação das técnicas de Codivilla (9) e Lichtblau (20). Do total de 18 pacientes, nove (50%) apresentavam pés equinovaros congênitos recidivados submetidos a cirurgia prévia e nove (50%) eram pés inveterados. Método Inicialmente, é realizada a liberação póstero-medial de partes moles, de acordo com a técnica preconizada por Codivilla (9). A incisão começa ao nível da cabeça do primeiro metatarsiano, acompanhando o arco medial do pé, contornando distalmente o maléolo medial até a união do terço médio e distal da perna na face póstero-medial, abrangendo pele e tecido celular subcutâneo. Faz-se o alongamento em Z dos tendões dos músculos tibial posterior, flexor comum dos dedos, tendão de Aquiles e flexor longo do hálux. O feixe vásculo-nervoso tibial posterior e identificado e isolado, para permitir ampla manipulação. Na seqüência, procede-se às capsulotomias mediais e posteriores. O segundo tempo cirúrgico consiste em realizar a técnica descrita por Lichtblau (20). Faz-se uma incisão curvilínea na face lateral, sobre a articulação calcâneocubóide, e procede-se à abertura da mesma. Realiza-se uma osteotomia com ressecção em cunha da apófise anterior do calcâneo, removendo 1cm de sua borda medial (fig. 1). Nesse momento, o cubóide é trazido ao contato com a parte distal osteotomizada do calcâneo. A seguir, faz-se sutura dos tendões e fechamento da pele. Após o fechamento da ferida, e realizado um gesso cruropodálico com o joelho em flexão de 90 e o pé em posição neutra. Após sete dias, e realizada a troca de gesso sob narcose, colocando-se o pé em discreta dorsiflexão e abdução do antepé. A imobilização é mantida por 12 semanas. Todos os pacientes foram submetidos à avaliação clínica e exame radiográfico dos pés com carga, nas posições AP e P, bem como análise estatística através dos testes de Wilcoxon e McNemar, fixando-se em 0,05 ou 5% o nível para a rejeição da hipótese de nulidade. Foram analisados, antes e após a cirurgia, os ângulos talocalcâneo e calcâneo-4º metatarsiano. 228 Fig. 1 Esquema da ressecção da cunha da apófise anterior do calcâneo O tempo de seguimento variou de 8,2 anos a 1,2 anos. Na avaliação final, classificamos os resultados em satisfatórios e insatisfatórios. Os resultados foram considerados satisfatórios quando os pés apresentavam bom apoio plantígrado, calcâneo em 0 ou valgo, antepé em posição neutra e, ao exame radiográfico, ângulo talo-calcâneo em AP entre 15 e 30 e P, entre 25 e 50. Consideramos insatisfatórios os resultados quando, na avaliação clínica, o pé apresentava apoio na borda lateral, calcâneo varo ou adução do antepé. Foram tambem considerados insatisfatórios quando, na avaliação radiográfica, o ângulo talo-calcâneo em AP foi inferior a 15 e, em P, inferior a 25º. RESULTADOS Na avaliação final dos pacientes, obtivemos os seguintes resultados: O teste de Wilcoxon mostra aumento significante do ângulo TC após cirurgia, tanto de frente quanto de perfil. Por outro lado, o mesmo teste mostrou que a diferença ( %) observada na incidência de frente foi maior que a observada no perfil. Com relação ao ângulo TC de frente e perfil, segundo as condições de limites de normalidades, o teste de McNemar mostra diferença significante entre as percentagens de alterações observadas no pré e pós-operatório. Rev Bras Ortop Vol. 28, Nº 4 Abril, 1993

3 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PÉ TORTO CONGÊNITO EQUINOVARO RECIDIVADO OU lnveterado PELA ASSOCIAÇÃO DAS TÉCNICAS DE CODIVLLA E LICHTBLAU Fig. 4 LAM, 7a PO. Aspecto clínico. Fig. 2 LAM, 3a 3m. RX pré-operatório. Fig. 5 LAM, 7a PO. Raio X. DISCUSSÃO Fig. 3 LAM, 7a PO. Aspecto clínico. Com relação à análise do ângulo calcâneo-4 metatarsiano, o teste de Wilcoxon mostrou redução significante nos valores dos ângulos observados no pré e pós-operatório. Dessa forma, obtivemos 13 pés (56,52%) satisfatórios e nove (39,13%) insatisfatórios (figs. 2, 3, 4 e 5). Rev Bras Ortop Vol. 4, Abril, 1993 O tratamento do pé torto congênito (PTC) equinovaro permanece controverso ainda hoje. Após a descrição realizada por Hipócrates (400 AC), diversos estudiosos dedicaram-se ao assunto, sem entretanto chegar a um consenso com relação ao melhor método do tratamento desta deformidade. O grande avanço no campo de tratamento cirúrgico do pé torto congênito equinovaro foi dado por Codivilla (9), com a técnica de alongamento de partes moles póstero-mediais do pé, objetivando a redução do tempo de tratamento, bem como a solução do grave problema apresentado pelas recidivas. 229

4 A.C. MONTEIRO, J. LAREDO Fº & H. SODRE A liberação póstero-medial deve ser indicada, a nosso ver, entre cinco e seis meses de idade; no entanto, em nosso serviço, devido a fatores socioeconômicos, deparamo-nos com grande número de pacientes que nunca foram tratados. Por outro lado, existem também aqueles que, embora tratados clínica ou cirurgicamente, evoluiram com recidiva das deformidades. Essas recidivas podem ocorrer quer pela própria evolução da patologia, quer por dificuldades dos pais ou responsáveis em seguir as orientações por nos estabelecidas. O tratamento dos pacientes entre três e oito anos de idade sempre nos preocupou, devido ao fato de as deformidades ósseas estarem presentes em maior ou menor grau, dificultando sua correção cirúrgica. Nesses casos, a liberação de partes moles por si so mostra-se insuficiente para a correção das deformidades. Por outro lado, cirurgias mais radicais, como artrodeses e ressecções ósseas extensas, comprometem o crescimento e a função do pé (15,16,21,22). Em nosso trabalho, a deformidade principal do pé torto congênito esta na articulação médio-társica, resultando numa adução e supinação do antepé, sendo outros elementos da deformidade secundários e adaptavéis. A preocupação com a correção dessas deformidades foi observada desde o início do século, quando Ogston (25) propôs a enucleação do cubóide, da parte anterior do calcâneo e da cabeça do talo. Embora não tenhamos experiência pessoal com essa técnica cirúrgica, podemos criticá-la, pois elimina um segmento importante do pé (cabeça do talo) e, segundo Evans (11), não corrige a discrepância entre as colunas lateral e medial do pé. Pelo mesmo motivo, pode-se criticar o trabalho de Bradford & Lovett (6), por realizarem as tenotomias do tendão de Aquiles, do tendão dos músculos tibial anterior e posterior, bem como as osteotomias do talo e do calcâneo. O trabalho publicado por Evans (11), visando a liberação póstero-medial do pé, associada à ressecção em cunha da articulação calcâneo-cubóide, teve grande repercussão na literatura. Vários autores adotaram essa técnica. Embora a correção do pé no pós-operatório imediato tenha sido bastante aceitável, a evolução dos casos mostrou-se insatisfatória, devido ao grau de rigidez provocado pela artrodese, assim como a ocorrência de hipercorreção e pronação do antepé (1,2,28,32). Em nossa experiência, nos pacientes que apresentavam resultados satisfatórios, observou-se a presença da 230 Fig. 6 Esquema da técnica original de Lichtblau, A) Cápsula talo-navicular, B) Secção do tendão do musculo tibial posterior, C e D) Ressecção das bainhas dos tendões dos músculos flexores longo do hálux e com um dos dedos. E) Ressecção do apófise anterior do calcâneo. pseudartrose, propiciando, dessa forma, uma movimentação razoável do retropé ou do complexo articular talocalcâneo-navicular. Diversos autores relatam a associação de técnicas cirúrgicas para correção do pé torto congênito recidivado ou inveterado (5,133,21,23,224,26,31). A idéia de se associar as técnicas de Codivilla (9) e Lichtblau (20) surgiu pela observação dos maus resultados relatados no caso do pé torto congênito ou inveterado. A técnica de Codivi11a (9), embora proporciona ampla liberação póstero-medial do pé, não atua na correção da discrepância entre as colunas medial e lateral. Por outro lado, a técnica de Lichtblau (20) (fig. 6), a nosso ver, e insuficiente quanto à liberação de partes moles, uma vez que não atua nas estruturas contraturadas responsáveis pelo equinismo, bem como no alongamento dos tendões dos músculos flexores dos dedos e hálux. A secção do tendão do músculo tibial posterior e uma técnica atualmente abandonada, devido aos maus resultados relatados por vários autores. Nos casos mais graves, é necessária a liberação posterior após três semanas de pós-operatório. A nosso ver, a completa liberação póstero-medial preconizada por Codivilla (9) e suficiente para a correção do equinismo, evitando outro ato cirúrgico. Entretanto, nos pés recidivados ou inveterados, o alongamento relativo da coluna lateral do pé mantém a adução do ante- Rev Bras Ortop Vol. 28, Nº 4 Abril, 1993

5 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PÉ TORTO CONGÊNITO EQUINOVARO RECIDIVADO OU lnveterado PELA ASSOCIAÇÃO DAS TÉCNICAS DE CODIVILLA E LICHTBLAU pé mesmo após liberação de partes moles. A técnica para correção do alongamento relativo da coluna lateral pela ressecção da apófise anterior do calcâneo tem a vantagem de manter a mobilização da articulação calcâneocubóide e subtalar. Indicamos a cirurgia nos casos em que o pé apresenta varo da articulação subtalar, adução do antepé e discrepância entre as colunas medial e lateral, na faixa etária entre três e oito anos. Em nosso material, analisamos o ângulo talo-calcâneo tanto na posição AP como na P, para avaliar a posição do retrope no pré e pós-operatório. Analisamos também o ângulo calcâneo-4º metatarsiano na incidência AP, visando avaliar a posição do antepé no pré e pósoperatório (7,8). Dessa forma, observamos que, após a correção cirúrgica, em 13 dos 23 pés operados, o ângu- 10 TC em AP encontrava-se dentro dos limites de normalidade. Na incidência P, observou-se melhora do ângulo TC em 11 pés. Na análise estatística dos resultados relativa ao ângulo talo-calcâneo no pré e pós-operatório, empregamos os testes de Wilcoxon e McNemar. O teste de Wilcoxon mostrou aumento significante dos valores, tanto na incidência AP quanto na de P. O teste McNemar mostrou diferença significante entre as alterações observadas no pré e pós-operatório, indicando que a cirurgia promoveu redução significante nas percentagens de pés com alterações. Dos 23 pés operados, um (nº 14) encontrava-se dentro dos limites da normalidade em relação ao ângulo talo-calcâneo, porém apresentava adução residual e equino que necessitaram de correção cirúrgica. Assim, dos 22 (95,65%) pés alterados, houve melhora do ângulo talo-calcâneo em 13 (56,52%) na incidência AP e em 11 (47,83%), na de P. O teste de McNemar, segundo as condições de normalidade do ângulo talo-calcâneo, no pós-operatório, não mostrou discordância significante entre as condições de frente e perfil. Quanto ao estudo estatístico dos valores do ângulo calcâneo-4º metatarsiano, o teste de Wilcoxon mostrou redução significante nos valores do ângulo, observados no pré e pós-operatório, evidenciando que a cirurgia promove melhora na correção da adução do pé. Com relação à avaliação clínica, observamos que em 11 pacientes (13 pés) houve melhora do apoio e da adução do antepé e varismo do retrope. O paciente nº 4 apresentava, no pré-operatório, pés rgidos e não houve melhora pela técnica empregada. Foi necessária astragalectomia bilateral. A paciente n: 16 apresentou cicatriz hipertrófica na incisão de Codivilla, com retração cicatricial na borda medial do pé, o que deve contribuir para recidiva da adução do antepé. Acreditamos que, em pacientes com pés com elevado grau de rigidez, cirurgias mais radicais, como astragalectomia e artrodese tríplice, devem ser consideradas. A análise dos nossos resultados nos permite concluir que a associação das técnicas de Codivilla (9) e Lichtblau (20) atuam tanto na correção das deformidades do retrope, como nas do antepé, com a vantagem de se efetuarem essas correções em um só ato cirúrgico. REFERÊNCIAS 1. Abrams, R.C.: Relapsed clubfoot: the early results of an evaluation of the Dillawyn Evans operation. J Bone Joint Surg [Am] 51: , Addison, A., Fixsen, J.A. & Lloyd-Roberts, G.C.: A review of the Dillawyn Evans type collateral operations in severe clubfeet. J Bone Joint Surg [Br] 65: 12-14, Atlas, S.: Contribuição ao estudo da vascularização intra-óssea do tálus e do calcâneo em conceptos humanos. Tese de doutoramento, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, Atlas, S., Menacho, L.C.S. & Ures, S.: Some new aspects in the pathology of the clubfoot. Clin Orthop 149: , Bertini, S., Guerra, A. & Romano, B.: L intevento di Codivilla nella cura del piede torto congenito. Chir Organi Mov 59: Bradford. E.H. & Lovett, R.W.: Orthopedic surgery, London, Baicillere, Trindal. Apud Souza, J. P.M.: Tratamento cirúrgico do pé - varo equino congênito, livre-docência, Escola Paulista de Medicina Rev Bras Ortop Vol. 28. Nº 4 Abril, Bruschini, S.: Metatarso varo congênito. Tese de mestrado, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, 1986, 8. Bruschini, S. & Laredo Filho, J.: lmportância do ângulo calcâneo-4 o metatarsiano no diagnóstico e tratamento do pé metatarso varo congênito. Rev Bras Ortop 22: , Codivilla, A.: A sulla cura del piede equino varo congenito: nuovo metodo di cura cruenta. Arq Orthop 23: , 1906, 10. Diaz, A.V.: Embryological contribution to the aetiopathology of idiopathic clubfoot. J Bone Joint Surg [Br] 61: 127, 1979, 11. Evans, D.: Relapsed clubfoot. J Bone Joint Surg [Br] 43: , Garceau, G.J. & Manning, K. R.: Transposition of the anterior tibial tendon in the treatment of recurrent congenital clubfoot, J Bone Joint Surg 29: , HeroId, H.Z. & Torok, G,: Surgical correction of neglected clubfoot in the older child and adult. J Bone Joint Surg [Am] 55: ,

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