LUIZ CARLOS RIBEIRO LARA 1, HENRIQUE SODRÉ 2

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1 ESTUDO COMPARATIVO ENTRE AS TÉCNICAS DE LIBERAÇÃO DE PARTES MOLES, UTILIZANDO AS VIAS DE ACESSO DE CODIVILLA E CINCINNATI SEGMENTADA Estudo comparativo entre as técnicas de liberação de partes moles, utilizando as vias de acesso de Codivilla e Cincinnati segmentada, no tratamento cirúrgico do pé torto congênito idiopático * LUIZ CARLOS RIBEIRO LARA 1, HENRIQUE SODRÉ 2 RESUMO Os autores apresentam os resultados do tratamento cirúrgico do PTC idiopático, resistente ao tratamento conservador, de 45 pacientes (63 pés), operados pela técnica de Codivilla (30 pés) e pela técnica de liberação pósteromédio-lateral (LPML em 33 pés) utilizando-se a via de acesso de Cincinnati com abordagem transversa segmentada (ATS). Todos os pacientes tinham menos de 2 anos de idade no momento da cirurgia. O tempo médio de seguimento foi de 46,50 meses para as crianças operadas pela técnica de Codivilla e de 11 meses para as operadas pela técnica de LPML. Os pacientes foram avaliados pelo método proposto por Lehman. Os resultados obtidos foram: excelentes (66,77%), bons (20%), regulares (3,33%) e ruins (10%) para o grupo de crianças operadas pela técnica de Codivilla; e pela técnica de LPML, excelentes (87,88%), bons (9,09%) e ruins (3,03%). Os autores concluem que os resultados excelentes e a correção da adução do antepé foram melhores nos pacientes operados pela técnica de LPML com a via de acesso de Concinatti (ATS). Não houve diferença dos resultados entre as crianças operadas abaixo e acima do primeiro ano de vida. Unitermos Pé torto congênito; cirurgia; pé eqüinovaro adulto * Resumo da tese apres. pelo primeiro e orientada pelo segundo autor, ao Curso de Pós-Grad. da Unifesp-Esc. Paul. de Med., sendo obtido o título de Mestre em Medicina. 1. Prof. Assist. da Fac. de Med. de Taubaté-Unitau; Chefe do Grupo de Cirurg. do Pé do Hosp. Universit. de Taubaté. 2. Livre-Doc.; Prof. Adjunto e Chefe da Disc. de Ortop. Pediátr. do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Unifesp-EPM. Endereço para correspondência: Luiz Carlos Ribeiro Lara, Rua Alípio Bastos, 55, Vila Resende Caçapava, SP. Tel. (012) , fax (012) SUMMARY Comparative study between the soft tissue releasing techniques, using Codivilla and Cincinnati segmented access ways, in the surgical treatment of idiopathic congenital clubfoot The authors present the results of the surgical treatment of idiopathic clubfoot (which is resistant to conservative treatment) of 45 patients (63 feet), operated on by the Codivilla technique (30 feet) and by the PMLL technique (33 feet) using the Cincinnati access way (STA). All patients were under 2 years of age at the time of surgery. Mean follow-up was months for the children operated on by the Codivilla technique and 11 months for those operated on by the PMLL technique. Analysis of the results obtained was done according to the method proposed by Lehman. Results were excellent (66.67%), good (20%), regular (3.33%) and poor (10%) for the group of children operated on by Codivilla technique; and excellent (87.88%), good (9.09%) and poor (3.03%) for the children operated on by PMLL technique. The authors conclude that the excellent results and the correction of the forefoot adductus were better in patients operated on by the PMLL technique with the Cincinatti access way (STA). There was no difference in the results between the children operated under and over the first year of life. Key words Congenital club foot; surgery; adult equinovarus foot INTRODUÇÃO O pé torto congênito idiopático (PTC) constitui uma das principais malformações do aparelho locomotor. Seu diagnóstico é realizado logo ao nascimento. Nos casos não tratados, a deformidade do pé em eqüino, varo e aduto é acentuada e antiestética, estigmatizando o paciente. Tais fatos justi- Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 7 Julho,

2 L.C.R. LARA & H. SODRÉ ficam o grande interesse dos ortopedistas quanto a seu tratamento e resultado. Surgem, então, as polêmicas: Tratamento a adotar, conservador ou cirúrgico? Qual a idade ideal para a cirurgia? Técnica a empregar? Melhor via de acesso? Fixação ou não das articulações? A literatura médica atual sobre o assunto apresenta controvérsias em todos esses pontos essenciais de seu tratamento. No século passado e início deste, a correção das deformidades do PTC realizava-se através do emprego da força mecânica, utilizando-se aparelho denominado osteoclasto. Esse instrumento proporcionava, em muitos casos, a correção da deformidade do pé, porém resultava em pés rígidos e dolorosos devido à grande destruição osteocartilagínea. A partir dos trabalhos de Kite (14) (1939), padronizando o tratamento conservador do PTC, propondo a utilização de gessos seriados, por ser menos agressiva, obteve boa recepção no meio ortopédico até a metade deste século. Entretanto, como os resultados obtidos com o tratamento conservador variavam de autor para autor, o tratamento cirúrgico ressurgiu. William Deltmont (28) (1838) foi o primeiro autor a propor o alongamento do tendão calcâneo para a correção do PTC, mas os fundamentos da correção cirúrgica foram lançados por Codivilla (8) (1906), que buscava, em um único ato operatório, corrigir todas as deformidades do pé. Attenborough (2) (1966), Turco (36) (1971) e Main et al. (20) (1977) propuseram suas técnicas cirúrgicas, amplamente utilizadas, mas estas não fugiram dos preceitos propostos por Codivilla (8). Atualmente, o tratamento do pé torto congênito inicia-se precocemente e a maioria dos autores propõe o tratamento conservador como primeira etapa de correção, até mesmo para facilitar, quando necessário, o ato operatório. As cirurgias impõem-se de maneira bem mais acentuada que no passado. Realizávamos a técnica de Codivilla para a correção do PTC, mas após o estudo dos trabalhos de McKay (21,22) (1983), Simons (30,31) (1985) e Sodré (32) (1989), que propunham ampla liberação talar, utilizando a via de acesso de Cincinnati, para a liberação médio-póstero-lateral das estruturas do pé, passamos, então, a partir de 1992, a realizar essa via de acesso, porém, com uma abordagem transversa segmentada (ATS). O objetivo do presente estudo é o de apresentar e comparar os resultados funcionais do tratamento cirúrgico de 63 pés tortos congênitos de 45 pacientes. Realizamos em 23 pacientes, 30 pés, a técnica de Codivilla, e em 23 pacientes, 33 pés, a técnica de liberação póstero-médio-lateral das partes moles (LPML), utilizando a via de acesso de Cincinnati (ATS). MATERIAL E MÉTODO O tratamento cirúrgico do pé torto eqüinovaro congênito foi realizado em 45 crianças matriculadas no Hospital-Escola da Unitau, no Departamento de Ortopedia e Traumatologia (Serviço do Dr. Nélson Franco Filho), e na clínica particular do autor, operados no Hospital Nossa Senhora da Ajuda, em Caçapava, SP, durante o período de 1986 até Excluímos do estudo os pacientes portadores de outras malformações associadas, os pacientes sindrômicos ou neurodisplásicos, os que previamente se submeteram à cirurgia corretiva das deformidades do pé e crianças com idade maior que dois anos no momento da cirurgia. Os pacientes encaminhados a nosso serviço, logo após o nascimento, foram submetidos ao tratamento conservador com gesso utilizando-se o método proposto por Kite (14). Após quatro meses do tratamento gessado e não se obtendo a correção das deformidades do pé, indicamos a cirurgia. Os pacientes operados pela técnica de Codivilla tiveram tempo de seguimento que variou de 10 a 132 meses, com média de 46,50 meses; por outro lado, as crianças operadas pela técnica da LPML tiveram tempo de seguimento que variou de 6 a 24 meses, com média de 11 meses. A distribuição quanto ao sexo foi de 32 pacientes do masculino e 13 do feminino. Quanto à raça, houve predomínio da branca com 41 pacientes, contra 4 não brancos. Com relação ao lado acometido, 32 pés tortos congênitos eram do lado direito e 31 do esquerdo. A presença da deformidade bilateral foi observada em 25 crianças (50 PTC); destes, 7 pés foram corrigidos com o tratamento conservador e não necessitaram da cirurgia; nas 20 crianças restantes a deformidade era unilateral. A idade, por ocasião da cirurgia, variou de 8 a 22 meses, com média de 14 meses para as crianças operadas pela técnica de Codivilla, e de 7 a 20 meses, com média de 10 meses, para as pela técnica de LPML. Técnica cirúrgica A Crianças operadas pela técnica de Codivilla O paciente é colocado na posição de decúbito dorsal horizontal, realiza-se a anti-sepsia com solução de polivinilpirrolidona alcoólica a 10%. Inicia-se a cirurgia, sob anestesia geral endovenosa e inalatória, com o membro exangue, após o uso de faixas de Esmarch e garroteamento ao nível da coxa. 520 Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 7 Julho, 1998

3 ESTUDO COMPARATIVO ENTRE AS TÉCNICAS DE LIBERAÇÃO DE PARTES MOLES, UTILIZANDO AS VIAS DE ACESSO DE CODIVILLA E CINCINNATI SEGMENTADA Fig. 1 Aspecto da via de acesso de Cincinnati segmentada na região medial e posterior do pé Incisão clássica da técnica de Codivilla. A pele e o tecido subcutâneo são dissecados em plano único; segue-se a identificação e o isolamento do feixe vasculonervoso. Faz-se a identificação, o isolamento e o alongamento em Z dos tendões dos músculos tibial posterior, tendão calcâneo, flexor comum dos dedos, flexor longo do hálux, este último na região do antepé. O tendão calcâneo é alongado em Z desde a transição músculo-tendínea até a inserção no calcâneo. Continuando o procedimento cirúrgico, tenotomiza-se a fáscia plantar, o abdutor do hálux e o plantar delgado quando presente. O tendão do músculo tibial anterior foi seccionado, apenas, a sua inserção medial na base do primeiro metatarsiano. Desfaz-se o vínculo fibroso existente entre o tendão do músculo flexor longo do hálux e flexor comum dos dedos. Iniciam-se, então, as capsulotomias na seguinte ordem: primeiro metatarsiano com primeiro cuneiforme; primeiro cuneiforme com navicular; navicular com tálus; subtalar anterior e posterior e tibiotársica em sua região posterior. O nó de Henry e o ligamento interósseo são seccionados totalmente, de forma rotineira. Por outro lado, libera-se somente o fascículo superficial do ligamento deltóideo, preservando o profundo. Não se utiliza nenhum método de fixação interna; na posição de correção faz-se a sutura dos tendões alongados com fio de náilon 5.0. O fechamento do tecido subcutâneo é realizado com pontos separados de categute simples 3-0; a pele é suturada com pontos separados de náilon 5-0. Faz-se, então, enfaixamento compressivo elástico e, em seguida, retira-se a faixa de Esmarch e confecciona-se aparelho gessado cruropodálico, com o pé e tornozelo em posição de função e joelho fletido em 90º. O pós-operatório constitui-se de trocas gessadas semanais, quando se realiza o curativo da ferida operatória. Os pontos de sutura de pele são retirados por volta da segunda semana Fig. 2 Aspecto da via de acesso de Cincinnati segmentada na região lateral do pé e o gesso é mantido durante três meses. A seguir, prescrevese um tutor curto de polipropileno mantendo o tornozelo em 90º por mais três meses. A partir da retirada do gesso, iniciase o tratamento fisioterápico. B Crianças operadas pela técnica de liberação pósteromédio-lateral (LPML) com a via de acesso de Cincinnati, abordagem transversa segmentada (ATS) Após a mesma rotina pré-operatória utilizada nas crianças operadas pela técnica descrita anteriormente, inicia-se a incisão da pele na região medial do pé, ao nível da cabeça do primeiro metatarsiano, seguindo a borda medial do pé, passa-se inferiormente ao maléolo medial dirigindo-se para a região posterior do pé. A incisão é interrompida logo após passar sobre o tendão calcâneo. Outra incisão é então realizada na região lateral do pé, começando à altura da articulação calcâneo-cubóide, seguindo-se pela borda lateral do pé até 1cm posteriormente ao maléolo lateral (figs. 1 e 2). A liberação póstero-medial das estruturas contraturadas é realizada de forma igual à descrita para as crianças operadas pela técnica de Codivilla. Através da incisão lateral, sob visão direta, realizam-se os seguintes procedimentos: secção dos ligamentos fibulotalar posterior e fibulocalcaneano; liberação da bainha dos tendões fibulares e capsulotomias laterais das articulações subtalar e calcâneo-cubóide. O ligamento fibulotalar anterior é preservado. Os procedimentos das tenorrafias e suturas, bem como do pós-operatório, seguiram o mesmo protocolo das crianças operadas pela técnica descrita anteriormente. Método de avaliação pós-operatória As avaliações pós-operatórias foram analisadas segundo o Sistema de Avaliação Funcional proposto por Lehman (17,19). Esse sistema confere a cada pé examinado o máximo de 100 pontos. Avaliam-se dez parâmetros e uma nota é atribuída a Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 7 Julho,

4 L.C.R. LARA & H. SODRÉ cada um deles. A classificação final é obtida pela soma das notas dos dez itens e os resultados serão: excelentes de 85 a 100 pontos; bons de 70 a 84 pontos; regulares de 60 a 69 pontos; e ruins abaixo de 59 pontos. Considerando que o PTC é uma patologia que normalmente deixa alguma seqüela, por melhor que seja seu resultado clínico, agrupamos resultados excelentes e bons como satisfatórios e os regulares e ruins como insatisfatórios. RESULTADOS Os resultados finais obtidos, separados de acordo com a técnica cirúrgica empregada nos 63 pés operados, estão na tabela 1. Agrupamos os resultados em satisfatórios (excelentes e bons) e insatisfatórios (regulares e ruins) na tabela 2. Os resultados obtidos em relação às recidivas e hipercorreções de 63 PTC (46 pacientes) operados pela técnica de LPML e de Codivilla são vistos na tabela 3. TABELA 1 Resultados finais Total de pontos Codivilla LPML Excelente (85 a 100) 20 0(66,67%) 29 0(87,88%) Bom (70 a 84) 06 0(20,00%) 03 00(9,09%) Regular (60 a 69) 01 00(3,33%) 00 00(0,00%) Ruim (< 60) 03 0(10,00%) 01 00(3,03%) Total 30 (100,00%) 33 (100,00%) U = 329,0; p = 0,0182* TABELA 2 Resultados finais Resultado Codivilla LPML Satisfatório 26 0(86,67%) 32 0(96,97%) Insatisfatório 04 0(13,33%) 01 00(3,03%) Total 30 (100,00%) 33 (100,00%) TABELA 3 Recidivas Recidivas Codivilla LPML Eqüinovaro-aduto 1 1 Varo-aduto 4 2 Adução 7 0 Varo do retropé 3 0 Valgo do retropé > 5º 1 4 Complicações Tivemos em cinco pés deiscência superficial da sutura operatória, que evoluiu para infecção superficial da pele. Não registramos presença de infecção profunda da pele em nenhum dos casos por nós operados. A cicatrização hipertrófica da sutura de pele foi encontrada em três pés operados pela técnica de Codivilla e em um pé pela técnica de LPML. Outra importante complicação foi a secção iatrogênica dos tendões fibulares, utilizando a técnica de Codivilla. O paciente foi reoperado, sendo realizada a tenorrafia; contudo, o resultado final da avaliação desse pé foi ruim. DISCUSSÃO A correção das deformidades do PTC em um único ato cirúrgico, como foi proposto inicialmente por Codivilla (8), é defendida por inúmeros autores (10,16,21,23,30,32,33,36,38,). Os atos operatórios menos invasivos, tais como, alongamento do tendão calcâneo e liberações isoladas de partes moles posteriores e mediais (4,12,15), mostraram-se insuficientes quando avaliados a longo prazo, observando-se com elevada freqüência a necessidade de nova intervenção cirúrgica complementar (38). Hudson & Caterall (12) relataram recidiva do varismo do retropé em 32% dos casos operados e Porter (27) necessitou de um segundo estágio cirúrgico em 53% dos seus pacientes. Da mesma forma, Vizkelety & Szepesi (39), após revisarem 118 cirurgias, observaram que a recidiva das deformidades seria decorrente de uma primeira cirurgia insuficiente. A idade da criança no momento da cirurgia é motivo de divergência entre os autores. Napoli (23) e Turco (36) indicam a cirurgia por volta de um ano de idade; entretanto, outros autores tendem a indicá-la mais precocemente (6,7,11,13,15,33). Em nossa experiência (16), os melhores resultados foram obtidos nos pacientes operados abaixo do primeiro ano de vida. Dessa forma, somos favoráveis à cirurgia entre o sexto e oitavo mês de idade. Estávamos acostumados a realizar a cirurgia do PTC com a criança deitada em decúbito dorsal horizontal, de modo que nos habituamos com a anatomia das estruturas do pé nessa posição. Ao iniciarmos a utilização da incisão de Cincinnati, com a criança deitada em decúbito ventral horizontal, tivemos certa dificuldade em identificar as estruturas anatômicas do pé, que passaram a ser reconhecidas da região posterior para a anterior. Somou-se a esse fato a preocupação com relação ao fechamento da sutura operatória na região posterior do pé, bem como o risco de ocorrer necrose de pele nessa região. Esses motivos levaram-nos, então, à inter- 522 Rev Bras Ortop _ Vol. 33, Nº 7 Julho, 1998

5 ESTUDO COMPARATIVO ENTRE AS TÉCNICAS DE LIBERAÇÃO DE PARTES MOLES, UTILIZANDO AS VIAS DE ACESSO DE CODIVILLA E CINCINNATI SEGMENTADA rupção da via de acesso de Cincinnati na região posterior do pé, diminuindo, assim, o risco de necrose de pele e possibilitando suturar a ferida operatória sem tensão, com o pé na posição de correção e o tornozelo em 90º. Assim, dessa maneira, voltamos a realizar a cirurgia com a criança deitada em decúbito dorsal horizontal. A utilização da via de acesso de Cincinnati (ATS) gera uma incisão menor, mais estética, não necessita isolar o nervo sural e permite visão direta das estruturas mediais, posteriores e laterais do pé (9,21,31,32,40). O ligamento deltóide é preservado; não participamos da opinião de Yngve (41), que o secciona sistematicamente. Entendemos, em concordância com Sodré (34), que sua liberação poderá levar a hipercorreção do retropé em valgo. A secção do ligamento fíbulo-calcaneano é outro passo importante na correção do eqüinismo do pé, e a indicamos em todos os casos (3,5,7,9,22,31,33). Nesse particular, a incisão de Cincinnati permite visão direta dessa estrutura, facilitando sua abordagem (9,22,31,32,40). Indicamos a secção do ligamento interósseo talocalcaneano em todos os casos de ambas as técnicas cirúrgicas utilizadas (3,21,23,29,30), e não observamos que esse procedimento ocasione hipercorreção do retropé, como notaram outros autores (1,4,25,36). O ligamento fibulotalar anterior sempre foi preservado, por entendermos que sua secção possa levar à hipercorreção do retropé, uma vez que os ligamentos fibulotalar posterior, fibulocalcaneano e interósseo já foram seccionados. Ressaltamos a importância de corrigir a subluxação calcâneo-cubóide para melhor mobilização do retropé, diminuindo assim a recidiva da deformidade em adução (7, 18,25,33,37,). Quanto aos resultados finais dos pés tortos operados, os resultados excelentes ocorreram em maior número nas crianças em que utilizamos a técnica de LPML. Porém, quando avaliamos os resultados em satisfatórios e insatisfatórios, não houve diferença entre as duas técnicas empregadas. A deformidade residual mais freqüente entre os pacientes por nós estudados foi a adução do antepé (6,16,24,35,), que se mostrou significantemente maior no grupo de crianças submetidas à técnica de Codivilla, quando comparada com aquelas pela técnica de LPML. Os resultados finais das duas técnicas empregadas, quando analisados em função da idade do paciente no momento da cirurgia, não apresentaram diferenças significativas. Entretanto, a maioria dos trabalhos consultados mostra melhores resultados nas crianças operadas abaixo do primeiro ano de vida (3,6,7,13,15,16,26,33). Finalizando, gostaríamos de lembrar as palavras de E.H. Bradford (1889)*, que ainda hoje são verdadeiras: A literatura sobre o pé torto eqüinovaro congênito é, de maneira geral, repleta de sucessos invariáveis. É brilhante como uma folha de propaganda e, entretanto, na prática não há falta de casos parcialmente corrigidos ou recidivados, evidência suficiente de que os métodos de cura não são totalmente conhecidos. REFERÊNCIAS 1. Atar, M.D., Wallace, B.L. & Grant, M.D.: Excision of the tibial tendon during clubfoot release. Foot Ankle 14: , Attenborough, C.G.: Severe congenital talipes equinovarus. J Bone Joint Surg [Br] 48: 31-39, Barnett, R.M.: Surgical release and reduction of congenital talipes equinovarus, in Simons, G.W.: The clubfoot: the present and a view of the future, New York, Springer-Verlag, p Bensahel, H., Czukonyi, Z., Desgrippes, Y. et al: Surgery in residual clubfoot: one-stage medioposterior release à la carte. 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