Tríplice artrodese do pé na paralisia cerebral *

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1 P...B. UCS, C. SVARTAN, P.. KERTZAN, A.L. EBS,.G.A. BARROS &.R. AIOCI SEGUNA SEÇÃO ORTOPEIA GERAL Tríplice artrodese do pé na paralisia cerebral * PATRICIA. E ORAES BARROS UCS 1, CELSO SVARTAN 2, PAULO. KERTZAN 3, ALEXANRE LEOS EBS 4, ANUEL GENN E ASSUNÇÃO BARROS 4, ARCOS RICARO AIOCI 4 RESUO No período entre maio de 1985 e setembro de 1995 foram submetidos a tríplice artrodese 18 pacientes (21 pés) portadores de paralisia cerebral espástica com deformidades rígidas dos pés, dos quais 16 (18 pés) retornaram para reavaliação clínica e revisão dos prontuários. Esse grupo foi constituído de 8 pacientes do sexo feminino e 8 do masculino, com idade média na ocasião da cirurgia de 15 anos e 11 meses e tempo de seguimento médio de 4 anos. A indicação da tríplice artrodese foi baseada na avaliação clínica e radiográfica objetivando a obtenção de pé plantígrado, estável e indolor à marcha. Procedimentos associados foram necessários no mesmo tempo operatório para correção de outras deformidades; o mais comum foi o alongamento do tendão de Aquiles. A análise dos resultados baseou-se em parâmetros clínicos, radiográficos e subjetivos. Os autores obtiveram 72% de resultados satisfatórios e 28% de insatisfatórios. SUARY Triple arthrodesis of the foot in cerebral palsied patients Between ay 1985 and September 1995, 18 spastic cerebral palsied patients with rigid foot deformities were submitted to triple arthrodesis of the foot. 16 patients, 8 male and 8 female (18 feet) returned to clinical and radiographic evaluation. ean age at the time of surgery was 15 years and 11 months, and the mean follow-up period was 4 years. Surgical indication was based on clinical and radiographic parameters, and the goal was to achieve a stable, plantigrade, and painless foot. Associated procedures were performed, * Trab. realiz. no ep. de Ortop. e Traumatol. da Santa Casa de iseric. de São Paulo Pav. ernandinho onsen. 1. Profª Assist., Chefe do Grupo de oenças Neuromusculares do ep. 2. Prof. Consultor do Grupo de oenças Neuromusculares. 3. Prof. Instrutor do Grupo de oenças Neuromusculares. 4. Residente do 4º ano do epartamento. lengthening of the Achilles tendon in particular. Results were analyzed by clinical, radiographic, and subjective parameters. The authors obtained 72% of satisfactory, and 28% of unsatisfactory results. INTROUÇÃO O manejo das deformidades nos pés de pacientes portadores de paralisia cerebral (PC) tem como objetivos principais prover pé plantígrado, estável e indolor à marcha (11,12,15). Os pacientes com paralisia cerebral devem ser tratados por equipe multidisciplinar desde a infância, incluindo psicólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, neurologistas e ortopedistas, com o intuito de melhorar a qualidade de vida, maximizando as habilidades dos pacientes e diminuindo as deformidades dos membros (6). Embora nos grandes centros esse tratamento multidisciplinar ocorra, ainda temos pacientes que se apresentam no início da adolescência, ou mesmo na idade adulta, com deformidades graves nos pés, que impedem o apoio plantígrado ou até mesmo o uso de calçados; alguns desses casos acompanham-se de dor e instabilidade à deambulação. esde a descrição de oke (7) no tratamento das deformidades graves dos pés, essa técnica tem sido empregada também para os pés graves da paralisia cerebral com bons resultados (10-12,14,15). Em nosso serviço temos adotado a tríplice artrodese modelante como opção terapêutica para esses pacientes, com os objetivos de aliviar a dor e obter pés plantígrados e estáveis para a marcha. Este estudo relata os resultados da tríplice artrodese (pela técnica de oke modificada) (1,2,7,13,14), no tratamento de pés gravemente deformados e, às vezes, dolorosos nos pacientes portadores de paralisia cerebral espástica. CASUÍSTICA No período entre maio de 1985 e setembro de 1995, 18 pacientes (21 pés) portadores de paralisia cerebral espástica foram submetidos a tríplice artrodese em nosso serviço. Esses pacientes foram reavaliados clínica e radiograficamente, 718 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 9 Setembro, 1997

2 TRÍPLICE ARTROESE O PÉ NA PARALISIA CEREBRAL TABELA 1 Grupo 1 Pacientes portadores de paralisia cerebral com deformidades em plano-valgo dos pés Paciente Sexo Tipo de Lado Idade na Tipo de Artrose do or Tempo de lesão cirurgia deambulação tornozelo seguimento (A + ) (A + ) 1. G emip. Esq Comunitário Presente od PA Tetrap. ir Comunitário Aus EAT ipar. ir omiciliar Aus Esq Aus V ipar. Esq Comunitário Aus = eminino; = asculino; emip. = emiparético; ipar. = iparético; Tetrap. = Tetraparético; ir. = ireito; Esq. = Esquerdo; od. = oderada; Aus. =. TABELA 2 Grupo 2 Pacientes portadores de paralisia cerebral com deformidades em eqüino-valgo dos pés Paciente Sexo Tipo de Lado Idade na Tipo de Artrose do or Tempo de lesão cirurgia deambulação tornozelo seguimento (A + ) (A + ) 1. AS emip. Esq Comunitário C emip. Esq Comunitário Pres. Leve RJ ipar. ir omiciliar RL emip. ir Comunitário WP ipar. ir Comunitário LL emip. Esq omiciliar Aus. Int IBG ipar. ir Comunitário Pres. Leve Esq Pres. od ES emip. ir Comunitário S emip. ir Comunitário ALS emip. ir Comunitário CNCSB emip. ir Comunitário GO emip. ir Comunitário = eminino; = asculino; ir. = ireito; Esq. = Esquerdo; Aus. = ; Pres. = Presente; Int. = Intensa; od. = oderada; emip. = emiparético; ipar. = iparético. além de ter seus prontuários e radiografias revistos. ois deles não retornaram para a reavaliação e foram excluídos deste estudo, sendo nossa casuística constituída dos 16 pacientes, num total de 18 pés. e acordo com a deformidade que apresentavam previamente à cirurgia, os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo 1, constituído dos que apresentavam pés planosvalgos, e o grupo 2, formado pelos pacientes com pés eqüinos-varos. Os grupos com relação ao sexo, idade na cirurgia, tipo de paralisia (6), lado acometido, tempo de seguimento, tipo de deambulação (10), presença de dor e sinais de artrose do tornozelo estão descritos em seguida. No grupo 1: 2 pacientes (3 pés) são diparéticos, 1 (1 pé) hemiparético e 1 (1 pé) tetraparético. Quanto ao sexo, 3 pacientes são do feminino e 1 do masculino. Um paciente foi operado no lado direito, dois no esquerdo e um bilateralmente. A média de idade na ocasião da cirurgia foi de 16 anos e 11 meses (mínima de e máxima de ). Três pacientes são deambuladores comunitários e um é domiciliar. Um tornozelo apresentava sinais de artrose previamente à cirurgia. Apenas um paciente referia dor (localizada no tornozelo) previamente à cirurgia. O tempo de seguimento médio foi de 5 anos e 3 meses (mínimo de e máximo de ). Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 9 Setembro,

3 P...B. UCS, C. SVARTAN, P.. KERTZAN, A.L. EBS,.G.A. BARROS &.R. AIOCI ig. 1 Pac. E..S. (caso nº 8): aspecto clínico -operatório, vista anterior. TABELA 3 Cirurgias realizadas previamente à tríplice artrodese No pé No membro inferior Alongamento Aquiles 3 Alongamento isquiotibiais 4 Capsulotomia posterior do Osteotomia de extensão tornozelo e subtalar 1 dos joelhos 2 asciotomia plantar 1 Tenotomia psoas 1 Cirurgia Grice 1 Tenotomia adutores 1 Total 6 Total 8 No grupo 2: 8 pacientes (9 pés) são hemiparéticos e 3 (4 pés) diparéticos. Sete pacientes são do sexo masculino e 5 do feminino. Quanto ao lado acometido, 8 pacientes foram operados no direito, 3 no esquerdo e 1 bilateralmente. A média de idade na cirurgia foi de 15 anos e 7 meses (mínima de e máxima de ). ez pacientes são deambuladores comunitários e dois deambuladores domiciliares. ois pacientes (3 tornozelos) tinham artrose na articulação talocrural -operatória. Três pacientes (4 pés) queixavam-se de dor no pé antes da cirurgia. O tempo de seguimento médio foi de 3 anos e 6 meses (mínimo de e máximo de 6 + 8). Vários pacientes foram submetidos a outras cirurgias para correção de deformidades e melhora funcional previamente à tríplice artrodese (tabela 3). Conforme as necessidades, foram realizados outros procedimentos simultâneos à tríplice artrodese (tabela 4). Independentemente do tipo de deformidade, a técnica cirúrgica empregada foi a de oke modificada (14). As indicações para a tríplice artrodese foram deformidades graves associadas a instabilidade em 12 pacientes e deformidades associadas a dor em 4 pacientes. A avaliação dos resultados foi feita mediante comparação e -operatória de aspectos subjetivos e objetivos (11,15). ig. 2 Pac. E..S. (caso nº 8): aspecto clínico -operatório, vista posterior. TABELA 4 Cirurgias associadas à triplice artrodese Alongamento do tendão de Aquiles 10 asciotomia plantar 7 Capsulotomia posterior do tornozelo e subtalar 3 Tenotomia do tibial posterior 2 Tenotomia do flexor longo do hálux 2 Alongamento do flexor longo dos dedos 2 Alongamento do tibial posterior 1 Tenotomia dos fibulares 1 Tenotomia do abdutor do hálux 1 Alongamento do flexor longo do hálux 1 Tenotomia do semitendinoso 1 Tenotomia do semimembranoso 1 Total 32 Os aspectos objetivos foram a obtenção de pé plantígrado durante a marcha, a correção das deformidades, mudança no tipo de deambulação e o aparecimento de complicações, tais como a artrose do tornozelo e presença de pseudartroses. Os aspectos subjetivos avaliados foram a presença de dor e a satisfação do paciente ou de seus responsáveis com a cirurgia. Quando presente, a dor foi dividida em leve, moderada e intensa, através de interrogação simples ( A dor que você sente é leve, moderada ou intensa? ) e resposta espontânea, sem levar em consideração as justificativas dos pacientes ou de seus responsáveis. O tipo de deambulação foi dividido em 4 categorias (10) : comunitário, domiciliar, andador na fisioterapia e não andador. A satisfação foi avaliada através de interrogação simples com três alternativas (insatisfeito, parcialmente satisfeito e satisfeito), sendo considerada a resposta espontânea dos pacientes ou de seus responsáveis. 720 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 9 Setembro, 1997

4 TRÍPLICE ARTROESE O PÉ NA PARALISIA CEREBRAL ig. 3 Pac. E..S. (caso nº 8): aspecto radiográfico operatório, incidência ânteroposterior. ig. 5 Pac. E..S. (caso nº 8): aspecto clínico -operatório , vista anterior. ig. 6 Pac. E..S. (caso nº 8): aspecto clínico -operatório , vista posterior. ig. 4 Pac. E..S. (caso nº 8): aspecto radiográfico -operatório, incidência lateral. Nossos resultados foram classificados como: bom pé plantígrado, sem dor e sem deformidades residuais; regular pé plantígrado e indolor, porém com deformidades residuais, ou aparecimento (ou piora) de artrose do tornozelo, ou presença de pseudartroses, ou insatisfação do paciente (ou de seus responsáveis); mau pé doloroso e/ou com ausência de apoio plantígrado. Técnica cirúrgica oke modificada (14) O paciente é colocado em decúbito dorsal horizontal, sob anestesia geral, quando é então feita a assepsia e anti-sepsia, em seguida é colocado garrote pneumático no terço médio da coxa, com pressões variando de 100 a 150mmg acima da pressão sistólica do paciente. A via de acesso é a de Ollier. Os extensores curtos dos dedos são desinseridos em suas origens e refletidos, expondo a articulação subtalar. O seio do tarso e a articulação subtalar são completamente expostos, afastando os tecidos moles. A exposição é obtida colocando três afastadores apropriadamente: um sobre a cabeça do tálus, um posterior ao calcâneo e um lateral à articulação calcaneocubóidea. Tração excessiva da pele deve ser evitada. Realiza-se a retirada das superfícies articulares interessadas, com ressecção de cunhas ósseas, de acordo com a deformidade a ser corrigida. O pé então é colocado na posição correta. ixação interna das articulações subtalar, talonavicular e calcaneocubóidea com fios de Steinmann. A incisão é fechada por planos. Gesso suropodálico é colocado na extremidade até a consolidação do procedimento, habitualmente ao redor de três meses, período no qual a carga não é autorizada. Nos casos em que o tendão de Aquiles foi alongado, o gesso inicial foi cruropodálico por três semanas, seguido de suropodálico até a consolidação. RESULTAOS Conforme descrito anteriormente na casuística, os resultados serão apresentados de acordo com o grupo de deformidades. Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 9 Setembro,

5 P...B. UCS, C. SVARTAN, P.. KERTZAN, A.L. EBS,.G.A. BARROS &.R. AIOCI ANEXO 1 Pacientes portadores de paralisia cerebral espástica com deformidade em plano-valgo dos pés (grupo 1) Paciente Sexo Idade na cirurgia (A + ) Tipo de lesão Lado acometido Tipo de deambulação Artrose do tornozelo or Apoio plantígrado eformidade residual Satisfação Pseudartrose Resultados Tempo de seguimento (A + ) 1. G 2. PA 3. EAT 4. V emip. Tetrap. ipar. ipar. Esquerdo ireito ireito Esquerdo Esquerdo om. om. Pres. Pres. od. od. Aus. Pres. Aus. od. Pé plano-valgo discreto Pé plano-valgo discreto Pé plano-valgo discreto Pé plano-valgo discreto Parcial/ satisfeito Talonavicular au au = asculino; = eminino; emip. = emiparético; Tetrap. = Tetraparético; ipar. = iparético; om. = omiciliar; = Comunitário; Pres. = Presente; Aus. = ; od. = oderado; Parcial/ = Parcialmente. onte: SAE. ANEXO 2 Pacientes portadores de paralisia cerebral espástica com deformidade em eqüinovaro dos pés (grupo 2) Paciente Sexo Idade na cirurgia (A + ) Tipo de lesão Lado acometido Tipo de deambulação Artrose do tornozelo or Apoio plantígrado eformidade residual Satisfação Pseudartrose Resultados Tempo de seguimento (A + ) 01. AS 02. C 03. RJ 04. RL 05. WP 06. LL 07. IBG 08. ES 09. S 10. ALS 11. CNCSB 12. GO p p p E E E E om. om. om. om. Pres. Pres. Aus. Pres. Aus. Pres. Pres. Pres. Pres. Pres. Leve Aus. Aus. od. Int. od. Leve Aus. od. Aus. e varo Supinação e varo Plano e valgo Supinação e varo Plano e valgo Parcial/ satisfeito Insatisfeito Talonavicular au au au = asculino; = eminino; = ireito; E = Esquerdo; = emiparético; p = iparético; Parcial/ = Parcialmente; om. = omiciliar; = Comunitário; Pres. = Presente; Aus. = ; od. = oderado; Int. = Intensa. onte: SAE. Resultados do grupo 1: pés planos-valgos (anexo 1). Com relação ao tipo de deambulação, não foi observada mudança do padrão ao -operatório em nenhum paciente. A artrose do tornozelo foi observada em apenas 1 paciente (1 pé) no -operatório. Esta paciente, porém, já apresentava artrose -operatória e no seguimento de 2 anos e 9 meses não houve piora clínica ou radiográfica. 722 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 9 Setembro, 1997

6 TRÍPLICE ARTROESE O PÉ NA PARALISIA CEREBRAL ig. 8 Pac. E..S. (caso nº 8): aspecto radiográfico -operatório , incidência lateral. ig. 7 Pac. E..S. (caso nº 8): aspecto radiográfico -operatório , incidência ântero-posterior. A dor foi referida por 2 pacientes no -operatório. Um paciente já apresentava dor no tornozelo via à cirurgia. Outra sofreu cirurgia em ambos os pés e referia dor leve do lado esquerdo sobre a transição talonavicular, que estava em pseudartrose e sem deformidades residuais. Apenas 1 paciente estava parcialmente satisfeito com a cirurgia, porque na evolução houve melhora da dor, mas não completamente; os demais estavam satisfeitos. Observamos apenas 1 caso de pseudartrose localizada entre o tálus e o navicular com presença de dor moderada. A deformidade foi corrigida nos 4 pacientes (5 pés) e, conforme os parâmetros estabelecidos, obtivemos 3 pés com bons resultados (60%) e 2 com maus resultados (40%). Resultados do grupo 2: pé eqüinos-varos (anexo 2). Neste grupo também não houve mudança no tipo de deambulação dos pacientes a a cirurgia. Observamos presença de artrose do tornozelo a a tríplice artrodese em 4 pacientes (5 pés). estes, apenas 2 pacientes não apresentavam sinais de artrose do tornozelo no período -operatório. No entanto, os dois pacientes (3 pés) que já apresentavam artrose do tornozelo previamente à cirurgia não manifestaram piora clínica nem radiográfica. Quanto à dor, 2 pacientes apresentavam dor leve no operatório e ausência de dor no -operatório. Um paciente apresentava dor moderada no pé esquerdo e ausência de dor a a cirurgia. Outro paciente apresentava dor intensa antes da cirurgia e dor moderada a. Apenas 1 paciente (1 pé) não tinha dor antes da cirurgia e passou a apresentar dor moderada no -operatório. A correção da deformidade foi obtida em todos, exceto 2 pés. as mesmo nestes últimos a deformidade residual não impediu o uso de calçados normais. Nos demais pés, as deformidades residuais verificadas foram de pequena magnitude, indolores, e também permitiam o apoio plantígrado do pé. Com relação à satisfação dos pacientes, ou de seus responsáveis, todos referiram estar satisfeitos com a operação dos pés, exceto 1 caso que evoluiu com deformidade residual. Apenas um paciente apresentou pseudartrose talonavicular, com leve sintomatologia dolorosa. Analisando os resultados do grupo 2, obtivemos 4 pés com bons resultados (31%), 6 pés (46%) regulares e 3 pés (23%) maus. Nenhuma complicação local ou geral esteve presente em nossos pacientes, tais como lesões neurovasculares, necroses de pele, infecções superficiais ou profundas. ISCUSSÃO Consideramos os resultados bons e regulares como satisfatórios, pois, até o momento da reavaliação, os objetivos principais do tratamento, ou seja, a obtenção de pé plantígrado e indolor durante a marcha, foram atingidos. Os maus resultados foram considerados insatisfatórios, pois, pelo menos um dos objetivos principais não foi alcançado. essa forma, obtivemos 3 resultados satisfatórios (60%) no grupo 1 e 10 (77%) no grupo 2; 2 resultados insatisfatórios (40%) no grupo 1 e 3 (23%) no grupo 2. A alta taxa de resultados insatisfatórios (40%) no grupo 1 deve-se à inclusão de 1 paciente que persistiu com dor no -operatório. as, devemos levar em consideração que a dor se localizava no tornozelo antes da cirurgia, além de apresentar sinais de artrose local; a 2 anos e 9 meses de seguimento, não hou- Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 9 Setembro,

7 P...B. UCS, C. SVARTAN, P.. KERTZAN, A.L. EBS,.G.A. BARROS &.R. AIOCI ig. 9 Pac...S. (caso nº 9): aspecto clínico -operatório, vista anterior. ig. 10 Pac...S. (caso nº 9): aspecto clínico -operatório, vista posterior. ig. 11 Pac...S. (caso nº 9): aspecto radiográfico -operatório, incidência ânteroposterior. ig. 12 Pac...S. (caso nº 9): aspecto radiográfico -operatório, incidência lateral. ve piora radiográfica da artrose e a dor ainda era localizada no tornozelo. Segundo a paciente, a dor se apresentou com a mesma intensidade, porém a correção da deformidade foi total. A paciente é capaz de levar vida independente, deambulando grandes distâncias diariamente e, apesar de referir dor, não está disposta a passar por nova cirurgia (artrodese do tornozelo). Estudos vios da tríplice artrodese do pé em crianças, com diferentes tipos de doenças (poliomielite, paralisia cerebral, mielodisplasia, pé torto congênito, Charcot-arie- Tooth, artrite reumatóide e outras), têm mostrado grande satisfação dos pacientes no -operatório (1-3,5,9,11,14,16). No grupo 1, 4 pés (80%) apresentavam deformidades residuais discretas, em sua maioria o antepé em abdução. Isso porque, pelo acesso cirúrgico, muitas vezes não se consegue a redução e/ou a manutenção da posição de redução do me- 724 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 9 Setembro, 1997

8 TRÍPLICE ARTROESE O PÉ NA PARALISIA CEREBRAL ig. 13 Pac...S. (caso nº 9): aspecto clínico -operatório 1 + 0, vista anterior. ig. 14 Pac...S. (caso nº 9): aspecto clínico -operatório 1 + 0, vista posterior. ig. 15 Pac...S. (caso nº 9): aspecto radiográfico -operatório 1 + 0, incidências ântero-posterior e lateral. diopé em relação ao antepé (15). Essa dificuldade pode ser minorada com a utilização do enxerto proposto por Williams & enelaus (16). Neste grupo 1 o resultado geral foi inferior em relação ao grupo 2, resultado este também relatado por Tenuta et al. (15), pelo mesmo motivo supracitado. No grupo 2 a deformidade residual mais encontrada foi em adução do antepé em 7 pés (54%), isto porque, com a tríplice artrodese modelante empregada de maneira isolada, a correção das deformidades no antepé não ocorre e necessita de procedimentos associados ou que sejam posteriormente realizados. Em cada grupo, 1 pé apresentou na evolução pseudartrose na articulação talonavicular, incidência comparável à de outras séries (1,2,4,8,14), e apenas uma era assintomática. Com relação à dor, 2 pés que não a apresentavam no -operatório desenvolveram-na a a cirurgia (11%). Um pé não teve melhora da dor -operatória, pois esta era localizada no tornozelo, e 1 pé tinha dor -operatória e continuava a têla por ocasião da reavaliação. Por outro lado, 3 pés (16%) que eram dolorosos antes da cirurgia tornaram-se assintomáticos a. A artrose do tornozelo foi encontrada em 6 pés (33% do total), porém 4 destes já no período -operatório. notamos piora acentuada dela nos pacientes operados, ao contrário do esperado, pois sabemos que o tornozelo é submetido a estresse anormal a a perda de mobilidade no complexo tríplice (2). Apenas 2 pés (11%) desenvolveram artrose do tornozelo a a cirurgia. os 16 pacientes deste estudo, apenas 1 estava insatisfeito e 2 parcialmente satisfeitos, refletindo semelhante achado nos dados da literatura consultada (2,11,15). O grupo de pacientes tratado neste estudo foi muito diversificado quanto ao nível de envolvimento pela patologia, habilidade intelectual e idade. Estes e outros fatores podem ter impacto sobre o resultado do procedimento, mas não foram avaliados neste trabalho. CONCLUSÃO Concluímos que os pacientes portadores de paralisia cerebral do tipo espático, com pés eqüinos-varos ou planos-valgos, que apresentam deformidades rígidas e graves, com ou sem dor, desde o final da primeira década, são candidatos a tríplice artrodese, pois esta técnica tem baixa morbidade, potencial para corrigir as deformidades, possibilitando a obtenção de pé plantígrado, estável e indolor à marcha. REERÊNCIAS 1. Adelaar, R.S., annelly, E.A., eunier, P.A. et al: A long term study of triple arthrodesis in children. Orthop Clin North Am 7: , Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 9 Setembro,

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