Tratamento cirúrgico do pé plano valgo: técnica pessoal *

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1 Tratamento cirúrgico do pé plano valgo: técnica pessoal * RICARDO MALAQUIAS DE MIRANDA 1, ALBERTO EDUARDO PERES 2, JARDÉLIO MENDES TORRES 3 RESUMO Baseados em experiência de 11 anos, os autores apresentam nova técnica cirúrgica para correção do pé plano valgo. Acreditam que o maior problema da artroplastia subastragalina seja seu adequado posicionamento corrigindo todo o retropé, sem sacrificar as estruturas nobres da região, possibilitando estabilidade, sem artrodesar, mantendo a movimentação normal do pé. O seio do tarso não é absolutamente igual em todos os pacientes (9) para permitir o uso de próteses numeradas. Realizam a artroplastia com a prótese modelada no ato cirúrgico. Destacam a simplicidade e os bons resultados em relação a outras técnicas. SUMMARY Surgcal treatment of the valgus flatfoot: personal technique Based on their 11 years of experience, the authors present a new technique for flatfoot. They believe that the problem of subtalar arthroplasty is the proper positioning in order to correct the entire rearfoot without sacrificing the noble structures of the region, keeping the normal movement of the foot. Sinus tarsi is not at all the same in all patients, which permits the use of various prosthesis. The authors perform arthroplsty with the prosthesis modelled in the surgical act. The simplicity and the good results of this technique are detailed. * Trab. realiz. no Serv. de Ortop. e Traumatol. da Santa Casa de Miseric. de Belo Horizonte e no Ortocenter Hosp. de Ortop. 1. Prof. Assist. de Ortop. da Fac. de Ciências Med. de Minas Gerais; Chefe do Setor de Cir. do Pé do Serv. de Ortop. e Traumatol. da Santa Casa de Belo Horizonte; Membro da Soc. Bras. de Med. e Cir. do Pé. 2. Prof. Assist. da FCMMG; Ortoped. Titular do Serv. de Ortop. da Santa Casa de Belo Horizonte. 3. Ex-Resid. do Serv. de Ortop. e Traumatol. da Santa Casa. Rev Bras Ortop Vol. 28, Nº 6 Junho, 1993 HISTÓRICO Em excelente trabalho, Grice (3) preconizou a artrodese extra-articular subastragalina para correção do pé plano valgo em seqüela de poliomielite. Scott & col. (12), em revisão a longo prazo das cirurgias de Grice, notou que apenas 39% tiveram resultado satisfatório e 61% deixaram a desejar, devido a falência da artrodese, absorção do enxerto ou hipercorreção. Posteriormente, no lugar da artrodese definitiva do tálus em relação ao calcâneo, o enxerto ósseo passa a ser colocado livre no seio do tarso, de uma forma triangular que dificulta sua luxação e permite que esta articulaçã tenha alguma mobilidade (8). As principais complicações com o enxerto ósseo, por ser um tecido vivo, é que o mesmo pode sofrer alterações estruturais, prejudicando o resultado final. Viladot (15) coloca uma prótese pré-fabricada no seio do tarso (cilindro de silastic numerado) corrigindo o posicionamento do retropé e, por meio de incisão interna, faz o tensionamento dos tibiais. Richard (11) usa a prótese de Smith Sta-Peg para correção do pé plano valgo hipermóvel. Noventa e seis casos apresentam bons resultados, porém a técnica exige seccionar o ligamento interósseo talo-calcâneo, o qual tem importante função estabilizadora, sendo também o responsável pela circulação arterial do corpo do astragalo (vasos anexos). Lawrence & col. (7) colocam prótese de silicone e Sta- Peg Sutter. Sua maior dificuldade e o posicionamento da prótese e a facilidade de luxação da mesma. Jay (5) usa a mesma técnica e, para evitar que a prótese se luxe, prepara um leito no seio do tarso com broca de 1,85mm de Richards. Crawford & col. (1) fazem a artrodese com prótese no tratamento do pé plano valgo devido a lesão neuromuscular. Giorgini & col. (2) usam esfera de silastic no seio do tarso, com tensionamento do tendão do tibial posterior 417

2 R.M. MlRANDA. A.E. PERES & J.M. TORRES Fig. 1 Via de acesso para o seio do tarso Fig. 2 Preparo do seio do tarso e anterior e estabilização temporária com fio de Kirchner, no tratamento do pé plano valgo grave hipermóvel. MÉTODO Desde 1980 estamos realizando, em nosso serviço, a implantação de prótese feita com cimento acrílico (metilmetacrilato), preparada e manipulada no ato cirúrgico, com forma e tamanho adequados para cada caso. Colocada profundamente no seio do tarso, permite correção exata e com mínima possibilidade de luxação. A moldagem da prótese é, portanto, realizada in loco, quando de sua colocação. MATERIAL Nosso trabalho compreende 114 pacientes operados de pé plano valgo com etiologias diversas. Idade míni- Fig. 3 Preparo manual da prótese em forma de esfera ma, oito anos; idade máxima, 63 anos; média de idade, ta região. Aprofunda-se paralelamente aos pequenos nercasos. 19 anos; sexo feminino, 60 casos; sexo masculino, 54 vos e vasos, retirando completamente o tecido gorduroso existente no seio do tarso (fig. 2). Respeitar toda a superfície articular e ligamentos. Redução do tálus, que TÉCNICA CIRÚRGICA (PARA PÉ PLANO está inclinado para baixo, para frente e para dentro. VALGO HIPERMÓVEL) Manipulação do cimento acrílico (metilmetacrilicato), fa- Anestesia geral + faixa de Esmarch na raiz da coxa zendo uma esfera de tamanho adequado para cada Pequena incisão no seio do tarso no sentido das li- caso (fig. 3). nhas de força da pele (fig. 1). Evitar a lesão dos ramos Quando a prótese começa o processo de endurecisensitivos do nervo musculocutâneo que atravessam es- mento, é colocada profundamente no seio do tarso; nes- 418 Rev Bras Ortop Vol. 28, N 6 Junho, 1993

3 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PÉ PLANO VALGO: TÉCNICA PESSOAL Fig. 6 V.R.L., dez anos. Radiografia após dois anos de prótese colocada (vide seta). Fig. 4 Prótese já colocada no seio do tarso Fig. 7 V.R.L., oito anos. Retropé antes da cirurgia. Fig. 5 V.R.L., oito anos. Radiografia do pé plano valgo em perfil. se instante, o pé é reduzido na posição neutra do calcâneo, em relação ao astrágalo. A correção tem que ser perfeita. Caso contrário, após o endurecimento, poderá estar hipercorrigida ou ser insuficiente. No pé plano bilateral, o ato cirúrgico deve ser simultâneo, permitindo que confeccionemos próteses de tamanhos semelhantes. No momento do endurecimento, é feita irrigação contínua com soro fisiológico, para que a temperatura elevada não lese as estruturas vizinhas. Após esfriamento da prótese (fig. 4), executam-se todos os movimentos com os pós: pronação, supinação, adução, abdução, flexão e extensão. Por visão direta, observar se a prótese permite esta liberdade sem tendência à luxação. Caso contrário, a mesma terá que ser confeccionada novamente. Constatada a boa posição, fechamento por planos. Goteira gessada, sem apoio por dez dias. Após a retirada dos pontos, bota gessada por mais dez dias. Faz-se retirada do gesso e liberação imediata para marcha depois de passado este período (dez dias). Usar calçado palmilhado por seis meses. Não necessita fisioterapia especial. COMENTÁRIOS Como a correção é imediata, alguns pacientes, no início, apresentam síndrome de insuficiência do 1º raio, Rev Bras Ortop Vol. 28, Nº 6 Junho,

4 R.M. MIRANDA, A.E. PERES & J.M. TORRES Fig. 9 A prótese após a retirada, mostrando o formato do seio do tarso Fig. 8 V.R.L., dez anos. Retropé dois anos após o ato cirúrgico. devido a anterior supinação do antepé (componente obrigatório do pé plano); outros começam também a andar com os pés em adução, devido ao aumento da coluna externa do pé (em pacientes jovens). Após o período de readaptação, essas alterações geralmente desaparecem. Na maioria dos casos, a cirurgia é suficiente. Raramente temos que completá-la com outros gestos, como o alongamento do tendão de Aquiles, peroneiros e tensionamento dos tibiais (Viladot) (14) ou artrodese econômica tipo talo-navicular (pacientes maiores). Crianças operadas até 12 anos podem, posteriormente, extrair a prótese com anestesia local (após três anos) (figs. 5, 6, 7 e 8). O pé estará definitivamente corrigido. As próteses retiradas mostram o formato do seio do tarso (fig. 9). Por isso, a mesma é colocada em forma de esfera, para ser moldada em toda sua superfície. Durante certo período, nossa preocupação com a cirurgia era devida ao conceito que a gordura do seio do tarso teria importância fundamental na propriocepção dos pés. O interessante é que na realidade nada disso acontecia. Os pacientes recuperam-se normalmente e praticam esportes com habilidade e desenvoltura; inclusive esportes de alto nível, como o vôlei e o basquete. O trabalho de Viladot & col. 16) veio confirmar nossas suspeita em relação à ausência de tecidos proprioceptivos no tecido gorduroso. Sua presença é principalmente nas estruturas ligamentares do seio do tarso. Fig. 10 Alongamento de Aquiles e artrodese econômica talo-navicular (cirurgias complementares) Há algum tempo indicamos a técnica para outras patologias além do pé plano valgo hipermóvel (vide casuística). Devido à grande plasticidade óssea (8) surpreendem-nos os resultados em adolescentes e adultos cuja indicação primordial seria a artrodese. Ás vezes, nestes casos, acrescentamos osteotomias (1º raio) ou artrodeses econômicas tipo talo-navicular ou navículo-cuneiforme, alongamento de tendão de Aquiles ou tensionamento dos tibiais (fig. 10). Nos pacientes maiores, temos de utilizar uma haste grossa transfixando o seio do tarso, para conseguirmos a redução do retropé conforme técnica de Viladot (14). CASUÍSTICA Pacientes operados de 1989 a Número de casos: Rev Bras Ortop Vol. 28, Nº 6 Junho, 1993

5 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PÉ PLANO VALGO: TÉCNICA PESSOAL Número de casos por patologia: Pé plano valgo hipermóvel: 71. Idade miníma: oito anos; idade máxima, 14 anos. Pé plano valgo com transtornos neuromusculares (associado a outros procedimentos): 15. Idade miníma, 12 anos; idade máxima, 35 anos. Pé plano valgo com sinostose calcâneo-navicular e talo-calcâneo (associado à exérese da sinostose): 8. Idade miníma, 10 anos; idade máxima, 15 anos. Pé plano valgo do adulto (associado a osteotomias ou artrodeses econômicas): 7. Idade miníma, 17 anos; idade máxima, 25 anos. Pé plano valgo do adulto devido a ruptura antiga do tibial posterior (estudo recente): 3. Idade dos pacientes: 48, 49 e 63 anos. Além da estabilização do retropé com prótese, procedemos a substituição do TP pelo tendão do flexor comum aos dedos (Kenneth (6) ). Pés cavos valgos cujo componente em valgo do retropé é o fator predominante: 10. Idade miníma, 10 anos; idade máxima, 15 anos. As complicações ocorridas, compreendendo todos os tipos de pés operados, foram: 1) correção insuficiente, quatro casos; 2) hipercorreção, três casos; 3) luxação da prótese no 1º ano de cirurgia, quatro casos; 4) cicatriz hiperestésica, cinco casos; o paciente não deixa tocar na cicatriz (todos os casos, devido a lesão dos pequenos ramos sensitivos); evitamos esses pequenos nervos; não temos mais esta complicação; 5) luxação da prótese após o 3º ano de cirurgia, sete casos; 6) infecção, nenhuma. DISCUSSÃO Nos pacientes jovens, após o crescimento dos pés, a prótese se toma pequena em relação as estruturas vizinhas e, devido a uma entorse, pode sofrer luxação. É o caso das complicações. Na realidade, nesses casos, não consideramos propriamente uma complicação, apesar de ser colocada no quadro. Após a retirada de suas próteses os pés mantêm a integridade da correção. Em nosso serviço, falamos que é o sinal dos pés para retirada da prótese. O maior número de insucessos registrou-se em pacientes com pé plano valgo devido a seqüela de pólio. Tivemos quatro luxações da prótese em menos de um ano. Acreditamos que a boa estabilidade da mesma dependa de estruturas sadias do osso, ligamentos e principalmente da musculatura dos pés (9). Rev Bras Ortop Vol. 28, Nº 6 Junho, 1993 Atualmente, nesses pacientes, acreditamos que a antiga técnica de Grice (3), usando-se o enxerto ósseo, fibular (13) ou ilíaco (14), seja o método ideal, proporcionando maior estabilização óssea. CONCLUSÃO Terminando, acreditamos que a prótese moldada no seio do tarso seja um instrument útil, simples e eficaz, dependendo primordialmente de uma indicação consciente e rigorosa. REFERÊNCIAS Crawford, A. H., Kucharzyk, D., Roy, D.R. & Bilbo, J.: Sub talar stabilization of the pes planovalgus foot by staple arthrodesis in young children who have neuro muscular problems. Giorgini, R. J., Shiraldi, F.G. & Hernandez, P. A.: Sub talar arthrodeses: a combined technique. J Foot Surg 27: , Grice, D. S.: An extra articular arthrodesis of the subastragalar joint for correction of paralytic flat feet in children. J Bone Joint Surg [Am] 34: , Guttmann, G. G.: Sub talar arthrodesis in children with cerebral palsy. Results using iliac bone plug. Foot Ankle 10: , Jay, R. M. D. P.M.: Complications of sub talar arthrodesis, in Year book of podiatric medicine and surgery, p. 7. Kenneth A.J.: Tibialis posterior tendon dysfunction, in Surgery of foot and ankle, New York, Raven Press, p Lawrence, M., Oloff, Brad, L., Naylor, Allen, M. & Jacobs: Complications of subtalar arthrodesis. J Foof Surg 26: , Lelievre, J.: Artroplastia subastragalina com enxerto ósseo, in Patologia del pie, Barcelona, Toray Masson, p, Rabischong: Biomecanique de I articulation talo calcanéenne SOFCOT, 63ª Reunion Annuelle, p, Richard, E., MacCall, J. S., Lillich, J. R., Harris, F. & Allen, J.: The Grice extra articular sub talar arthrodesis (A clinical review). J Pediatr Orthop 5: , Richard, O. L.: The Smith STA Peg operation for hipermobile pes planovalgus in children. J Am Pediatr. Med Assoc 75: , Scott, S. M., James, P.C. & Stevens, P.M.: Grice sub talar arthrodesis followed to skeletal maturity-. J Pediatr Orthop 8: , Steven, J., Lancaster, R. & Pohl, O.: Green-Grice extra articular sub talar arthrodesis: results using a fibular graft. Viladot, A.: Dez lições de patologia do pé. São Paulo, Roca, p Viladot, A.: Tratamento cirúrgico do pé plano valgo. Técnica de abordagem dupla com colocação de prótese de silicone. Congresso da SICOT, Paris, Viladot, A., Juan Carlos Lorenzo, J.C., Salazar, J. & Rodrigues, A.: The sub talar joint: embryology and morphology. Foot Ankle 5:54-66,