Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade física adaptada e saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira PARALISIA CEREBRAL

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1 Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade física adaptada e saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira PARALISIA CEREBRAL Dra. Angela Maria Costa de Souza Dr. Ivan Ferraretto Dr. Paulo de Oliveira Machado Definição de Paralisia Cerebral : Estas orientações foram feitas para os pais de crianças portadoras de Paralisia Cerebral para responder a algumas de suas perguntas. Paralisia Cerebral é o termo usado para designar um grupo de desordens motoras, não progressivas, porém sujeitas a mudanças, resultante de uma lesão no cérebro nos primeiros estágios do seu desenvolvimento. É um termo antigo e significa que a parte motora do cérebro sofreu uma agressão, não significa que o cérebro está paralisado. A causa mais comum de Paralisia Cerebral é a falta de oxigênio na hora do parto, a criança nasce sem chorar, com cianose, e com dificuldade de respirar após o nascimento. A Segunda maior causa de Paralisia Cerebral é a prematuridade, por melhor que sejam os cuidados médicos dados ao prematuro, o pulmão da criança e o seu cérebro não estavam preparados para nascer, e isto pode ser a causa da Paralisia Cerebral. Devido a variabilidade das lesões: anóxia, infeções, traumatismos, má-formacõesl, etc., a variabilidade dos tipos clínicos de Paralisia Cerebral também ocorrem, bem como diferentes prognósticos. O diagnóstico de Paralisia Cerebral é basicamente clínico, embora exames como Tomografia Computadorizada Craniana ou Ressonância Nuclear Magnética sejam necessários para confirmar o exame clínico ou excluir possíveis causas de problemas motores. Em geral não existe correlação clínica entre os achados tomográficos e o quadro clínico do paciente. Alguns outros exames devem ser solicitados pelo médico como Eletroencefalograma e outros exames laboratoriais desde que ele julgue necessário para o diagnóstico da criança. 1

2 A classificação de Paralisia Cerebral deve ser feita por tipo clínico e pela distribuição da lesão no corpo. A classificação por tipo clínico tenta especificar o tipo de alteração de movimento que a criança apresenta: ESPÁSTICO : É o tipo mais comum de Paralisia Cerebral, estando a sua incidência em torno de 75 %. O tipo espástico é o tipo de Paralisia Cerebral mais estudado e com os parâmetros de prognóstico bem estabelecidos e confiáveis. O tipo espástico mostra uma resistência ao alongarmos os músculos, a musculatura fica tensa, contraída, difícil de ser movimentada, fenômeno chamado de espasticidade. Como a espasticidade predomina em alguns grupos musculares e não em outros, o aparecimento de deformidades articulares neste grupo de pacientes é comum. O aparecimento de estrabismos também é comum nestas crianças devido a espasticidade dos músculos oculares. A criança com paralisia cerebral do tipo espástico em geral apresenta os membros inferiores cruzados, como uma tesoura, os pés ficam na ponta dos pés e os membros superiores podem estar com os dedos fletidos e o polegar dentro da palma. Neste tipo de crianças é importante que sejam indicados aparelhos que possam controlar o aparecimento de deformidades e RX de bacia periódicos devem ser sempre solicitados para evitar alterações no quadril. EXTRAPIRAMIDAL : É o segundo tipo de Paralisia Cerebral mais comum no nosso meio, a lesão situa-se em uma área do cérebro que controla os movimentos indesejáveis. É freqüente que a lesão seja motivada por Kernicterus, que é a lesão cerebral provocada pela icterícia prolongada devido a incompatibilidade sangüínea ( fator RH). Esta lesão resulta no aparecimento de movimentos involuntários, que a criança não consegue controlar, alheio a sua vontade, de acordo com o tipo destes movimentos existe uma classificação : Atetoide : Neste tipo, os movimentos involuntários que a criança apresenta são lentos, presentes nas extremidades mãos e pés, contínuos e serpenteantes, dificultando os movimentos que a criança quer executar. Coreico : Os movimentos são, nestes casos, rápidos, amplos, presentes nas raízes dos membros, como ombro e quadril. Como são rápidos e amplos podem desequilibrar a criança e impedí-la de adquirir algumas posturas. ATÁXICO : É um tipo raro de Paralisia Cerebral, trata-se da incoordenacão dos movimentos devido a uma lesão no cerebelo, parte do cérebro que coordena os movimentos. Estas crianças em geral 2

3 andam com a pernas muito abertas para aumentar a base de sustentação e facilitar o equilíbrio e existe incoordenacão dos seus movimentos manuais. Dependendo da localização do corpo que foi afetada, os tipos acima apresentam subdivisões, que poderíamos chamar de subdivisões anatômicas: TETRAPARESIA : Quando os quatro membros estão comprometidos de igual forma e intensidade. DIPARESIA : Quando os membros superiores apresentam melhor função que os membros inferiores, isto é, o comprometimento motor é menor nas mãos. Este tipo de Paralisia Cerebral é comum nos prematuros devido a anatomia da lesão. HEMIPARESIA : Quando apenas um dos lados do corpo é acometido, podendo ser o lado direito ou o lado esquerdo. Estes casos em geral são devido a alterações vasculares. Quanto ao prognóstico de marcha existem critérios clínicos que podem orientar ao profissional que trata da criança para estabelecer o prognóstico. Em geral os parâmetros analisados para o estudo do prognóstico são : o grau de comprometimento motor, a idade de aquisição das etapas motoras como sentar, engatinhar, etc., deficiências associadas como deficiência visual e mental. A união destes critérios e o conhecimento de como usá-los pode levar ao profissional a construção de metas realistas. O tratamento da criança com Paralisia Cerebral não deve ser da responsabilidade de um único especialista, aquele profissional que pretender tratar a criança de forma isolada, sem o apoio dos outros membros da equipe multidisciplinar, certamente fracassará. A combinação ideal do tratamento é a mistura de Otimismo com Realismo. Não devem ser orientados tratamentos não aceitos pela Sociedade Internacional de Paralisia Cerebral como Câmara Hiperbárica, injeções de qualquer espécie que prometam a cura da Paralisia Cerebral. Os procedimentos cirúrgicos devem ser muito estudados e analisados e quando decididos, devem ser feitos em um único tempo cirúrgico, para evitar inúmeros procedimentos cirúrgicos e várias anestesias, agilizando desta forma a reabilitação e promovendo menor risco para o paciente. ALONGAMENTOS TENDINOSOS - TENOTOMIA DE ADUTORES Anatomia : Os músculos adutores são responsáveis pelo fechamento das pernas (adução) eles vem da bacia e se inserem no fêmur. Indicação : Qualquer criança com uma abertura de membros inferiores menor do que 45 graus deve ser considerada candidata a correção cirúrgica, ou quando ele apresenta marcha em tesoura. A cirurgia realizada pela equipe da AACD é a tenotomia de um ou dois adutores (médio e pequeno) e do gracilis (reto interno). Nos casos mais leves realizamos somente a tenotomia do adutor médio. 3

4 Nos pacientes gravemente envolvidos e com acentuada espasticidade dos adutores esta cirurgia é profilática para a luxação do quadril. Procedimento: Os tendões são abordados e secionados. Hospitalização : A criança será internada fará a cirurgia e terá alta nas próximas 48 horas, sem gesso. Pós-operatório : A criança deve permanecer de barriga para cima, com almofadas entre as pernas para manter a abdução ( pernas abertas). Usamos goteiras de lona para manter os joelhos em extensão e impedir que o paciente assuma a posição de flexão de joelhos e dos quadris. A fisioterapia se inicia 24 horas depois. Seguimento : Os pontos são retirados entre o 12 o e o 15 o.dia. O médico da criança deverá estabelecer o prazo que ele gostaria de rever o paciente. Em alguns casos existe a indicação de órtese para manter os membros inferiores abertos, tipo a órtese Scottish-Rite. ALONGAMENTOS TENDINOSOS - FLEXORES DO JOELHO Anatomia : Os músculos flexores do joelho ligam a bacia a parte de trás do joelho, a sua ação é fletir os joelhos. São quatro músculos : Semi-membranoso, semi-tendinoso e o gracilis, e bíceps femural. Indicação : O alongamento em "Z" de um ou mais flexores é reservado para os casos graves de adolescentes ou adultos jovens. Nas crianças, quando for necessário, o alongamento dos flexores de joelho deve ser cuidadosamente planejado e ser o mais econômico possível, procurando preservar parte da força flexora do joelho e extensora do quadril. Procedimento : Os tendões são alcançados na parte de trás do joelho e é feito um alongamento fracionado. Hospitalização : A criança é internada para a cirurgia e deve receber alta nas próximas 48 a 72 horas. Pós-operatório : Colocamos uma goteira de lona para extensão dos joelhos, os pontos são retirados de 12 a 15 dias. A fisioterapia pode começar entre o 3 o e o 5 o dia, dependendo da tolerância a dor do paciente. Seguimento : Os pontos são retirados com 12 a 15 dias. O médico decidirá se é necessário órteses para manter a postura correta. Deverá decidir os próximos retornos. ALONGAMENTO DE TENDÕES - AQUILLES Anatomia : O tendão de Aquilles liga a parte de trás do joelho ao calcanhar. 4

5 Indicação : As indicações para o alongamento de Aquilles são : a) contratura fixa do músculo e b) moderado a grave eqüinismo durante a marcha. Procedimento : As técnicas usadas devem evitar intervir diretamente no tendão mas somente na bainha do músculo onde o risco de hiperalongamento é bem menor. Hospitalização : A criança é internada para a cirurgia e deverá ter alta no dia seguinte da cirurgia. Pós-operatório : Mantemos a criança com bota gessada por 3 a 4 semanas, mas já no 3 o. ou 4 o. dia a fisioterapeuta é orientada para colocar o paciente em pé. As vezes é aconselhável proteger o joelho com goteiras de lona. Seguimento : Os pontos são retirados com 12 a 15 dias. Após a retirada do gesso prescrevemos o uso de órteses curtas mantendo o tornozelo em 90 graus ou outro tipo de órtese. O uso de órteses noturnas fica a critério do médico que acompanha o caso. As vezes liberamos o uso da órtese diurna e mantemos a noturna e vice-versa. O uso da órtese as vezes se prolonga por meses ou anos. TRANSFERÊNCIA TENDINOSA - TRANSFERÊNCIA TIBIAL POSTERIOR Anatomia : O músculo tibial posterior é responsável pelo pé virar para dentro. Ele liga a parte interna da perna à parte interna do pé. Indicação : O pé varo durante a marcha, sem deformidade estruturada. Procedimento : O tendão é alcançado, isolado e fendido longitudinalmente e em seguida uma das metades é passada lateralmente e suturada. Hospitalização : A criança será internada para a cirurgia e receberá alta no dia seguinte. Pós-operatório : Os pontos serão retirados com 12 a 15 dias. A criança será imobilizada com bota gessada por 1 mês e usará órtese curta para proteção da transposição por um tempo mínimo de 6 meses. A marcha é autorizada, com órtese, na 6 a. semana de pós-operatório. Seguimento : O caso deve ser seguido com órtese. TRANSFERÊNCIA TENDINOSA - RETO ANTERIOR Anatomia : O músculo reto anterior liga a parte anterior da bacia a tíbia. Indicação : Esta cirurgia está indicada para melhorar a mobilidade do joelho em pacientes que apresentam marcha com joelho rígido. Procedimento : O tendão do Reto Anterior é abordado, isolado e transferido para a parte posterior do joelho. Hospitalização : A criança será internada, fará a cirurgia e receberá alta entre 48 e 72 horas. 5

6 Pós-operatório : Colocamos uma goteira de lona para extensão de joelhos e a fisioterapia para flexão e extensão passiva é iniciada no 2 o e 3 o dia. No 5 o dia a criança pode sentar-se com o tronco inclinado entre 30 e 45 graus. A partir da 2 a semana, pode ficar em pé, porém com o joelho ainda protegido com órteses de lona. A partir da 4 a semana inicia o treino de marcha nas barras paralelas, já sem a proteção das goteiras de lona, a critério do cirurgião e da fisioterapeuta. Seguimento : Os pontos são retirados entre o 12 o e o 15 o dia. Com grande freqüência prescrevemos o uso da órtese de reação ao solo, em polipropileno, com a articulação do tornozelo bloqueada para evitar o pé calcaneo, mas com a flexão plantar livre. CIRURGIAS ÓSSEAS - OSTEOTOMIA DERROTATIVA E VARIZANTE DO FÊMUR Indicação : As vezes o RX de bacia mostra que a cabeça do fêmur não está encaixada do teto acetabular da bacia. O defeito pode estar no colo do fêmur, na cavidade da bacia ou em ambos. Quando o defeito está no colo do fêmur indica-se esta cirurgia. Procedimento : Aborda-se o fêmur, ele é redirecionado corretamente para a cavidade acetabular. A osteotomia do fêmur é fixada com uma placa metálica e parafusos. Hospitalização : A criança será internada, operada e receberá alta de 48 a 72 horas. Pós-operatório : Em geral não usamos gesso, porém a critério do cirurgião o gesso pode ser usado. O tempo de imobilização em geral é de 6 a 8 semanas e o apoio em pé só pode ser permitido se o RX mostrar que a cirurgia óssea está consolidada. A vantagem de não se imobilizar o paciente com gesso é que durante este período o fisioterapeuta pode intervir aumentando a amplitude de movimentos do quadril e procedendo exercícios em outras articulações e grupos musculares que foram operados concomitantemente. Seguimento : As placas podem permanecer no paciente, a menos que seja causa de desconforto. O médico decidirá o prazo para os retornos de controle. CIRURGIAS ÓSSEAS - OSTEOTOMIA DA BACIA Indicação : Quando o defeito de encaixe da cabeça do fêmur na cavidade acetabular da bacia é devido a um defeito da cavidade acetabular a cirurgia de osteotomia da bacia é indicada. Procedimento : A bacia é abordada, são realizados procedimentos ósseos para aumentar o volume desta cavidade. São cirurgias complexas que exigem técnicas sofisticadas, são usados fios rosqueados ou parafusos. Hospitalização : A criança é internada, operada e receberá alta entre 48 a 72 horas. Pós-operatório : Em geral usamos gesso que deve permanecer em torno de 6 a 8 semanas. Após a retirada do gesso a criança poderá iniciar fisioterapia e ser colocada em pé. 6

7 Seguimento : Os fios ou parafusos podem permanecer no paciente, a menos que seja causa de desconforto. O médico decidirá qual o período que o paciente deverá retornar para acompanhamento. CIRURGIAS ÓSSEAS - CIRURGIAS ÓSSEAS NO PÉ Indicação : Quando o pé apresenta uma deformidade em valgo ou em varo, que não pode ser corrigida apenas com procedimentos tendinosos. Procedimento : Os ossos do pé são abordados, corrige-se as deformidades ósseas e fixa-se a correção com fios metálicos ou parafusos. Hospitalização : A criança é internada para cirurgia e deverá permanecer de 48 a 72 horas como pós-operatório. Pós-operatório : A criança deve permanecer com gesso por 6 semanas, nesta época os fios devem ser removidos, é colocado após a retirada dos fios, nova bota gessada. A criança poderá pisar no chão após a retirada dos fios ou de acordo com a prescrição médica. Seguimento : Em geral é indicado órtese curta para manter a correção, o médico decidirá a tempo de retorno para controle. ESCOLIOSES A escoliose é um desvio da coluna no plano frontal, porém se estudada com mais profundidade se verificará que a escoliose é uma torção tridimensional da coluna da criança. As escolioses podem ser progressivas e causam graves deformidades de tronco nos pacientes. As escolioses surgem principalmente nos pacientes tetraplégicos que não andam. Indicação : Caso as curvas se mostrem progressivas através de exames sucessivos de RX, devem ser tratadas cirurgicamente. Procedimento : A cirurgia é de grande porte, toda a parte de trás da coluna é exposta, nas lâminas ( parte da vértebra) são ancorados arames de aço, onde se prenderá as Hastes metálicas previamente moldadas no sentido de promover a correção da curva. Na parte restante dos ossos é colocado um enxerto no sentido de transformar toda a parte operada em um sólido bloco ósseo, mantendo assim a coluna equilibrada permanentemente. A anestesia deve ser extremamente cuidadosa. O sangramento pode chegar a 2 litros de sangue. Hospitalização : Período médio de internação de 7 a 10 dias. Pós-operatório : Os pacientes vão para a Unidade de Terapia Intensiva nas primeiras 48 a 72 horas, os pontos são removidos entre o 10 o e o 14 o dia pós-operatório. Seguimento : Não se utiliza imobilização gessada, no máximo um colete plástico infra-axilar. 7

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