Hálux valgo e pé plano: estudo radiográfico em 160 pacientes *

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1 Hálux valgo e pé plano: estudo radiográfico em 160 pacientes * OSNY SALOMÃO 1, ANTONIO EGYDIO DE CARVALHO JR. 2, TÚLIO DINIZ FERNANDES 3 CELSO KOYAMA 4, JOÃO CARLOS ALMEIDA DE ARRUDA 4, TARRO KOSAI 4 RESUMO Os autores estudaram radiograficamente 273 pés em 160 pacientes portadores de hálux valgo doloroso, avaliando os ângulos talocalcaneano nas incidências lateral e ântero-posterior, calcaneoplantar e ângulo de Moreau-Costa Bertani. Observou-se aumento do ângulo de Moreau-Costa Bertani em 38,46% dos pés estudados e diminuição do ângulo calcâneo plantar em 23,08% dos pés. Esses resultados demonstram maior incidência de queda do arco plantar longitudinal medial nos pacientes portadores de hálux valgo, em relação à população normal. SUMMARY Hallux valgus and flat foot radiographic study in 160 patients The authors made a radiographic study of 273 feet (160 patients) who presented with painful hallux valgus. They measured the lateral and anteroposterior talocalcaneal angles, the calcaneal pitch, and the Moreau-Costa Bertani angle % of the feet showed a Moreau-Costa Bertani angle above the normal value, and 23.08% showed a calcaneal pitch below the normal value. The data point to a higher incidence of low medial longitudinal arch in the patients studied as compared to the general population. INTRODUÇÃO A definição clássica de hálux valgo refere-se a uma deformidade representada pelo desvio do primeiro dedo * Trab. realiz. no Inst. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. das Clín. da Fac. de Med. da Univ. de São Paulo (IOT-HC-FMUSP). Prof. Assoc. do IOT-HC-FMUSP; Chefe do Grupo de Pé. Médico Assistente do IOT-HC-FMUSP. Auxiliar de Ensino do IOT-HC-FMUSP. Médico Residente de 3º ano do IOT-HC-FMUSP. para a linha mediana do pé, ao nível da articulação metatarsofalângica (5). No entanto, o desvio em valgo do hálux é apenas uma das alterações do pé que apresenta um alargamento do antepé, varismo do primeiro metatarso, com conseqüente lateralização dos sesamóides. lnman sugere que o hálux valgo e o pé pronado estão altamente relacionados (10). Hohmann considera que o hálux valgo está sempre associado com o pé plano, sendo este um importante fator predisponente ao hálux valgo (9). Goldner & Gaines descreveram um caso em que houve o desenvolvimento de hálux valgo unilateral após lesão do tendão tibial posterior (6). A definição do pé plano é muito controversa entre os vários autores. O termo retropé valgo não descreve o arco plantar e o antepé e nem sempre está presente no pé plano. A melhor denominação talvez seja hiperpronação, porém é uma condição muito difícil de ser medida. Muitos parâmetros radiográficos são utilizados para medidas objetivas da queda do arco plantar longitudinal medial. Nosso estudo pretende avaliar as relações radiográficas entre o hálux valgo e parâmetros objetivos de queda do arco plantar medial. CASUÍSTICA E MÉTODOS Foram estudados 160 pacientes (273 pés) com diagnóstico de hálux valgo doloroso, submetidos a tratamento cirúrgico no período de 1971 a Cento e trinta e cinco pacientes (84,37%) eram do sexo feminino e 25 (15,63%) do masculino. A patologia se apresentou bilateralmente em 113 (70,62%) pacientes e unilateralmente em 47 (29,38%). A idade variou de 18 a 78 anos (média de 44,6 anos). Quanto à fórmula digital, a distribuição foi 64,83% do tipo egípcio, 27,47% grego e 7,70% quadrado. Rev Bras Ortop Vol. 28, Nº 6 Junho, 1993

2 HÁLUX VALGO E PÉ PLANO: ESTUDO RADIOGRÁFICO EM 160 PACIENTES Fig. 1a IMT ângulo intermetatársico; MTS ângulo metatarsofalângico. Rev Bras Ortop Vol. 28, N 6 Junho, 1993 O estudo radiográfico se baseou em radiografias simples dos pés em posição ortostática, nas projeções ântero-posterior e lateral. Foram realizadas medidas dos ângulos metatarsofalângico (MTF), intermetatársico 1-2 (IMT), calcâneo plantar (CP), talocalcaneano ântero-posterior (TC-AP) e talocalcaneano lateral (TC-L), segundo os critérios de Montagne & co1. (14) e Tachdjian (16). A avaliação do arco plantar longitudinal medial foi feita através da medida do ângulo de Moreau-Costa Bertani (15) (figura 1). Os pacientes foram agrupados, de acordo com a gravidade da patologia, em leve, moderado e grave, tanto para o ângulo intermetatársico como para o ângulo metatarsofalângico, conforme os critérios de Jahss (11). Essas medidas foram correlacionadas com os valores referidos como normais para os ângulos calcaneoplantar, Moreau-Costa Bertani, talocalcaneano ântero-posterior e lateral, segundo Montagne (14), Costa Bertani (15) e Tachdjian (16). RESULTADOS Os valores obtidos são vistos na tabela 3. O ângulo intermetatársico (IMT) médio foi de 13,47, sendo que a variação normal é de 3 a 10, segundo Jahss (11). O ângulo metatarsofalângico (MTF) médio foi de 30,76 para uma faixa normal de 8 a 10 graus (11). O valor médio do ângulo calcâneo plantar (CP) obtido foi de 19,30, sendo considerado valores de 20 a 25 graus (16). O ângulo de Moreau-Costa Bertani (MCB) médio obtido foi de 125,50, sendo a variação normal de 128 a 130 graus (15). O valor médio do ângulo talocalcaneano ânte- 403

3 O. SALOMÃO, A.E. DE CARVALHO JR., T.D. FERNANDES, C. KOYAMA, J.C.A. DE ARRUDA & T. KOSAI TABELA 1 Distribuição da freqüência dos ângulos calcaneoplantar, Moreau-Costa Bertani, talocalcaneano ântero-posterior e lateral em relação à gravidade do ângulo intermetatársico (N = 273 pés) Calcaneoplantar Moreau-Costa Bertani Talocalcaneano-AP Talocalcaneano-L Ângulo intermetatársico 15 o < 15 o 128 > o > o > 50 Leve (< 12 o ) (32,23%) (12,82%) (25,64%) (19,41%) (45,05%) (45,05%) Moderado (12-16 ) (32,60%) (5,86%) (25,27%) (13,19%) (36,99%) (1,46%) (38,46%) Grave (>16 ) (12,09%) (4,40%) (10,63%) (5,86%) (16,13%) (0,37%) (16,49%) Total (76,92%) (23,08%) (61,54%) (38,46%) (98,17%) (1,83%) (100%) TABELA 2 Distribuição da freqüência dos ângulos calcaneoplantar, Moreau-Costa Bertani, talocalcaneano ântero-posterior e lateral em relação à gravidade do ângulo metatarsofalângico (N = 273 pés) Ângulo Calcaneoplantar Moreau-Costa Bertani Talocalcaneano-AP Talocalcaneano-L metatarsofalângico 15 o < o > o > o > 50 Leve (<30 o ) (41,39%) (12,82%) (30,04%) (24,17%) (53,85%) (0,37%) (54,21%) Moderado (30-40 o ) (26,00%) (7,33%) (23,44%) (9,89% ) (31,87%) (1,46%) (33,33%) Grave ( > 40 ) (9,53%) (2,93% ) (8,06%) (4,40%) (12,45%) (12,46%) Total (76,92%) (23,08%) (61,54%) (38,46%) (98,17%) (1,83%) (100%) TABELA 3 Valores angulares médios (grausl (N = 273 pés) TABELA 4 Correlação e regressão linear (N = 273 pés) IMT MTF MCB CP TC-AP TC-L Média 13,472 30, ,505 19,306 25,144 28,769 Desvio Padrão 3,524 9,193 7,18 5,909 4,831 6,013 EPM 0,212 0,552 0,431 0,355 0,29 0,361 Mín Máx ro-posterior (TC-AP) foi de 25,14, para uma faixa de normalidade de 20 a 40 graus (16) ; o do ângulo talocalcaneano lateral (TC-L) foi de 28,76, para uma variação normal de 35 a 50 graus (16). Dos 273 pés estudados, 76,92% mostraram ângulo calcaneoplantar (CP) maior do que 15 e 23,08%, me- 404 Y x G-L r-s T-calc T-crit Equação P IMT 271 0,0406 0,6680 1,645 CP MTF 271 0,0074 0,1219 1,645 MCB MTF 271 0,0494 0,8142 1, 645 MCB IMT 271 0,0535 0,8820 1,645 IMT Ângulo intermetatársico; MTF Ângulo metatarsofalângico; MCB Ângulo Moreau.Costa Bertani; CP = Ângulo calcâneo plantar, TC-AP Ângulo talocalcaneano ântero-posterior; TC-L Ângulo talocalcaneano lateral. nor que 15 o. Quanto ao ângulo de Costa Bertani, 38,46% dos pacientes apresentavam valores maiores que 128 e 61,54%, valores menores que 128.O ângulo talocalcaneano ântero-posterior menor que 35 o foi encontrado Rev Bras Ortop Vol. 28, Nº 6 Junho, 1993

4 HÁLUX VALGO E PÉ PLANO: ESTUDO RADIOGRÁFICO EM 160 PACIENTES em 98,17% dos pés e em 1,83%, valores maiores que 35. Em relação ao ângulo talocalcaneano lateral, observamos que 100% dos pés estudados mostraram valores menores que 50 graus (tabelas 1 e 2). Foi realizada análise estatística pelo método de correlação e regressão linear, correlacionando-se os ângulos metatarsofalângico (MTF), intermetatársico (IMT), calcaneoplantar (CP) e Moreau-Costa Bertani (MCB), como mostra a tabela 4. Não se observou correlação significativa entre os valores testados. DISCUSSÃO Muitos fatores predispõem ao aparecimento do hálux valgo. Lapidus (13) considera como fator etiológico principal o varismo do primeiro metatarso. Na nossa análise, o ângulo IMT aumentado, para um valor normal de até 10 graus (11), estava presente em 118 pés (46%). Viladot relaciona o hálux valgo com a fórmula digital (17). A fórmula mais freqüente é a do tipo egípcio. Nos nossos casos, os pés egípcios representavam 64,83% (177 pés). Outros autores consideram o pé plano como sendo importante fator predisponente ao hálux valgo (4,10-12). Quando discutimos pé plano, é fundamental definir o termo, que é muito controvertido na literatura. Boorstein, em 1925, definiu pé plano como sendo aquele em que o arco plantar longitudinal medial toca o solo ou é tão baixo que quase o faz (1). Inman demonstrou que o pé pronado impõe uma rotação longitudinal ao primeiro metatarso, com aparente desvio lateral dos ossos sesamóides (10). Essa rotação faz com que o eixo da articulação I metatarsofalângica fique orientada obliquamente à superfície de apoio. Dessa maneira, na fase de propulsão da marcha ou com a utilização de calçados, o hálux é desviado em valgo, causando a deformidade. O diagnóstico de pé plano ou pé pronado na prática é mais freqüentemente baseado no aspecto clínico do que em medidas radiográficas, tornando sua avaliação subjetiva. As dificuldades vão desde a definição de parâmetros normais até a sistematização de metodologia satisfatória para sua avaliação (8). Como parâmetros radiográficos de avaliação do pé plano, a maioria dos autores utiliza os ângulos calcaneoplantar (CP), Moreau-Costa Bertani (MCB), talocalcaneano nas incidências lateral e ântero-posterior (TC-L e TC-AP). Os ângulos talocalcaneano lateral e ântero-posterior são medidas utilizadas para avaliar o valgismo do retropé, que se manifesta com aumento dos seus valores (2). Entretanto, na nossa série não foi possível obter medidas precisas do ângulo talocalcaneano na incidência ântero-posterior; por isso, essa avaliação foi desprezada. Em se considerando como normal a variação do ângulo talocalcaneano para incidência lateral de 25 a 50 graus, como se vê na literatura, não encontramos no nosso material casos considerados como pé plano. O ângulo calcaneoplantar (CP) é considerado atualmente como indicativo de altura do pé (11). Nossas medidas mostraram uma percentagem de 23,08% de ângulos calcaneoplantares menores do que 15 graus, o que caracteriza uma queda do arco plantar longitudinal medial quatro vezes maior do que a incidência de pé plano na população normal, que é de 3 a 6% (3). O ângulo de Moreau-Costa Bertani é classicamente considerado bom parâmetro de avaliação do arco plantar medial. Moreau e Costa Bertani, em 1942, consideraram que ângulos acima de 128 graus definiriam pé plano (15). No entanto, Montagne utiliza como limite de normalidade valores até 115 graus (14). Quando utilizamos o critério de Montagne, 92,37% dos nossos casos seriam enquadrados como pés planos. Mas, ao considerarmos os valores do autor original, obtivemos 38,46% dos pés estudados como apresentando queda do arco plantar longitudinal medial. Essa percentagem é muito acima da incidência de pé plano na população normal. Na literatura, a gravidade do hálux valgo é avaliada levando-se em conta os ângulos intermetatársico e metatarsofalângico (tabelas 1 e 2) (11). Não encontramos correlação estatisticamente significativa entre o número de casos com queda do arco plantar medial e gravidade de hálux valgo. O percentual aumentado dos ângulos calcaneoplantar (CP) e Moreau-Costa Bertani (MCB) alterados, na nossa casuística, nos faz concluir pela existência de uma relação entre o hálux valgo e a queda do arco plantar longitudinal medial. No entanto, não podemos identificar qualquer relação entre causa e efeito nessas patologias, embora na Rev Bras Ortop Vol. 28, Nº 6 Junho,

5 O. SALOMÃO, A.E. DE CARVALHO JR., T,D, FERNANDES, C. KOYAMA, J.C,A, DE ARRUDA & T. KOSAI população portadora de hálux valgo a presença de pés planos seja de quatro a seis vezes maior que na população normal. Novos estudos serão necessários para melhor avaliar a interação do hálux valgo com o pé plano. REFERÊNCIAS Boorstein, S.W.: Weak and flat foot in children. Arch Pediatr 42: , Cobey, J.C. & Sella, E.: Standardizing methods of measurement of foot shape by including the effects of subtalar rotation. Foot Ankle 2: 30-36, Craigmile, D.A.: Incidence, origin and prevention of certain foot defects. Br Med J 2: 749, Du Vries, H.L.: Surgery of the foot, St. Louis, C.V. Mosby, Elmslie, R.C.: The treatment of hallux valgus and hallux rigidus. Lancet ii: , Goldner, J.L. & Gaines, R.W.: Adult and juvenile hallux valgus: analysis and treatment. Orthop Clin North Am 7: , Halebian, J.D. & Gaines, S.S.: Juvenile hallux valgus. J Foot Surg 22: , Hernandez, A.J.: Pé plano flácido e frouxidão ligamentar genera- Iizada. Dissertação (mestrado), Fac. Med. da Univ. de São Paulo, São Paulo, Hohmann, K.G.G.: Der Hallux Valgus und die ubrigen Zehenverkrummungen. Ergeb Chir Orthop 18: 308, Citado em Du Yries, H.L.: Surgery of the foot, St, Louis, C.V. Mosby, p Inman, V.T.: Hallux valgus: a review of etiologic factors. Orthop Clin North Am 5: 59-66, Jahss, M.V.: Disorders of the foot and ankle, Philadelphia, W.B. Saunders, Kalen, V. & Brecher, A.: Relationship between adolescent bunions and flat feet. Foot Ankle 8: , Lapidus, P.W.: The author s bunion operation 1931 to Clin Orthop 16:119, Montagne, J., Chevrot, A. & Galwiche, J. W.: Atlas of foot radio- /ogy, New York, Masson, p Moreau, M.H. & Costa Bertani, G.: Roentgen study of flat foot (Abstract). Year Book of Radiology: 81-82, Tachdjian, M. D.: Flexible pes pianos valgos (flat foot), in Pediatric orthopedics, Philadelphia, W.B. Saunders, p Viladot, A.P.: Patologia del antepie, Barcelona, Toray Masson, Rev Bras Ortop Vol. 28, Nº 6 Junho, 1993