Estudo radiológico da tuberosidade posterior do calcâneo*

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1 Estudo radiológico da tuberosidade posterior do calcâneo* ANTÔNIO VITOR DE ABREU, CARLOS HUMBERTO BOLAÑOS CERON, FERNANDO JOSÉ DE PAIVA COELHO, IROCY GUEDES KNACKFUSS INTRODUÇÃO A talalgia é uma das queixas mais freqüentes nas consultas ortopédicas e seu diagnóstico etiológico continua a ser um desafio na prática diária. Dentre as causas de talalgias mais freqüentes estão os esporões e as exostoses. Os esporões podem ser plantares, locali-zando-se ao nível da inserção da aponeurose plantar, ou póstero-superior, ao nível da inserção do tendão de Aquiles(1,10,15). As exostoses representam malformações do calcâneo que podem comprimir as partes moles contra o calçado, produzindo as bursites ou higromas. Dentre as exostoses, a mais importante é a póstero-superior, conhecida como deformidade de Haglund(3-6,11,13,16). Descrito por Viladot(14), o sistema aquíleo-calcâneo-plantar (SACP), com inserção na tuberosidade posterior, é formado pelo músculo tríceps sural, com seu tendão de Aquiles em continuidade com a aponeurose plantar. Este sistema é uma unidade anátomo-fisiológica, que transmite através da tuberosidade do calcâneo a potência do tríceps sural à aponeurose plantar. De acordo com estudos de Viladot(14), quando ocorresse no SACP predomínio da força do tríceps em relação aos músculos plantares, o núcleo epifisário estaria deslocado superiormente e, ao contrário, o núcleo estaria mais inferior quando o predomínio fosse dos músculos plantares em relação ao tríceps. Partindo-se dessa premissa, procurou-se confirmá-la estabe-lecendo-se medidas radiológicas, no sentido de detectar variações da forma da tuberosidade posterior do calcâneo, a partir de radiografias de pés em perfil com carga.

2 MATERIAL E MÉTODO Foram estudados, aleatoriamente, 200 pés aparentemente normais de 100 pacientes, sendo 35 do sexo masculino e 65 do feminino, através de radiografias realizadas em perfil com carga, com o chassis do filme em contato com a face medial do pé; a fonte central do raio X foi perpendicular ao filme a 48 polegadas de distância. As radiografias permitiram a revisão biomecânica do pé, como também a avaliação dos pontos específicos. O estudo radiológico foi realizado em pacientes de ambos os sexos, com idade entre 12 e 81 anos e média de 44 anos. Os 200 pés foram divididos em dois grupos, conforme o valor do ângulo de Moreau Costa-Bertani (CB valor normal de 120º a 130º) (tabela 1). Tomando-se 125º como o valor médio entre os dois extremos considerados normais, situaramse no primeiro grupo (GI) 67 pés com valores abaixo de 125º, dos quais 27 eram de pacientes masculinos e 40 de pacientes femininos; no segundo grupo (GII), 133 pés com valor acima de 125º, dos quais 44 eram de pacientes masculinos e 89 de pacientes femininos. Sobre as radiografias em perfil, foram tomadas as seguintes medidas radiológicas: 1) Ângulo Moreau Costa-Bertani (CB), segundo Montagne & col.(7) (fig. 2);

3 2) Ângulo de inclinação do calcâneo (IC), segundo Weiss-(16) (fig. 1); 3) Ângulo calcâneo posterior, segundo Fowler & Philip(3) (fig. 1); 4) Ângulo entre a tuberosidade e a base do calcâneo (TC), formado pela intersecção de duas linhas: uma traçada desde o ponto de inserção do tendão de Aquiles, ao nível do degrau na face posterior até o ponto plantar mais inferior da mesma, e outra desde a borda inferior da superfície articular do cubóide até a base do tubérculo inferior medial (fig. 2); 5) Ângulo entre a tuberosidade e o solo (TP), formado pela intersecção da linha traçada entre os dois extremos da tuberosidade e outra paralela à horizontal do solo ou plantar (fig. 2); 6) Altura da deformidade de Haglund (AH), medida em mm, entre a linha-base e uma perpendicular à mesma desde seu ponto mais superior. A linha-base é construída traçandose uma linha da borda posterior da faceta articular até o ponto mais póstero-inferior da base da deformidade(8) (fig. 1); 7) Altura do tubérculo inferior medial (TI), segundo Rosenbaum & Behmer(9) (fig. 1). Para melhor avaliação dos dados, as radiografias foram divididas numa primeira etapa em dois grupos, com base no valor do ângulo CB, e realizada a correlação de CB com as demais variáveis, através da comparação das médias entre os grupos e por sexo. Numa segunda etapa, as radiografias foram divididas em dois grupos com base na média de TC acima e abaixo de 60º, sendo correlacionadas da mesma forma com as outras variáveis. O mesmo procedimento foi realizado numa terceira etapa com as variáveis AH e TI, correlacio-nando-as com as outras variáveis. RESULTADOS As médias obtidas das variáveis, segundo métodos e grupos descritos, foram dispostas em tabelas que nos permitiram sua análise: Ângulo de Moreau Costa-Bertani (CB) As médias nos dois grupos apresentaram pequenas diferenças, sendo no grupo I igual a 110º e no grupo II, 130º; o valor de 130º foi o de freqüência máxima (moda) nos dois grupos; 104º foi o menor valor e 156º, o maior; Ângulo túbero-calcâneo (TC) Não mostrou variações importantes nos dois grupos (tabela 2); Ângulo de inclinação do calcâneo (IC) Evidentemente, a inclinação variou diretamente com o ângulo CB, com valores entre 3º e 42º e média de 18,16º (tabela 3); Ângulo de Fowler & Philip (FF) Observou-se que diminuiu nos pés com tendência ao cavo (GI) e aumentou nos pés com tendência ao plano (GII), com variações entre 37º e 86º (tabela 2); sete dos pés (14%) apresentaram valor acima do normal de 75º; Ângulo túbero-plantar (TP) Diminuiu nos pés com tendência ao cavo (GI) e aumentou nos pés com tendência ao plano (GII); a média foi de 49,50º (tabelas 2 e 3);

4 Altura do ângulo póstero-superior do calcâneo ou deformidade de Haglund (AH) Não houve variações nos pés com tendência ao cavo (GI), nem naqueles com tendência ao plano (GII), com média de 8,39mm no grupo I e de 8,32mm no grupo II (tabelas 2 e 3). O aumento ou diminuição do valor da média não produziu variações importantes nas outras variáveis; Altura da tuberosidade inferior (TI) A variação também não foi importante nos dois grupos; a média foi de 5,38mm (tabelas 2 e 3). Para valores acima e abaixo da média, as variações das outras variáveis também não foram importantes. Quando os dados foram divididos em dois grupos, um abaixo e outro acima do valor médio de TC (60º), isto é, a tuberosidade do núcleo do calcâneo que encontrou em posição mais ântero-inferior ou em posição mais póstero-superior, houve no primeiro grupo maior altura da deformidade de Haglund e maior altura da tuberosidade inferior. No segundo grupo de pés, em que a tuberosidade localizouse em posição mais póstero-superior, ocorreu diminuição das medidas de AH e TI (tabela 4). DISCUSSÃO Na análise dos resultados, os parâmetros estudados não apresentaram as variações recíprocas ideais esperadas. Quando o núcleo da tuberosidade posterior do calcâneo se situava em posição mais ântero-inferior nos pés, com ângulo tendendo ao cavo (GI), esperavam-se: aumento das alturas AH e TI, aumento dos ângulos FF e IC e diminuição dos ângulos TC e TP. Nos pés com ângulo tendendo ao plano (GII) e o núcleo da tuberosidade posterior situado em posição mais pósterosuperior, esperavam-se diminuição das alturas A e TI, redução dos ângulos FF e IC e aumento dos ângulos TC e TP.

5 O ângulo de Moreau Costa-Bertani (CG) apresentou médias de 119º no GI e de 130º no GII, próximas das citadas por Viladot(14), considerando-se os dois grupos estabelecidos. O ângulo de Fowler & Philip (FF) variou de forma inversa à esperada, entre 37º e 86º, maior que a reportada por Fowler & Philip(3) (44º-69º). Este ângulo não mostrou sensibilidade para a identificação das possíveis alterações da tuberosidade posterior do calcâneo em relação aos objetivos desta pesquisa. O ângulo de inclinação do calcâneo (IC) variou como era esperado: diminuiu nos planos (GII) e aumentou nos cavos (GI); também variou com a posição do calcâneo em relação ao solo. A variação apresentada (3º-42º) foi maior que a reportada por Steel(12). Não se observou influência direta do ângulo CB sobre a proeminência póstero-superior do calcâneo, como citado nos trabalhos de Weissman(16) e Fiamengo & col.(2). Quanto ao ângulo túbero-calcâneo (TC), a diferença entre os dois grupos foi mínima, significando não existir na média variação entre os pés que tendem ao plano e nos que tendem ao cavo; portanto, não houve influência dos segmentos proximal (tríceps sural) e distal (aponeurose plantar) do SACP. Resumindo, o núcleo não variou a sua posição em relação ao calcâneo, seja no grupo I (cavos, CB menor que 125º), seja no grupo II (planos, CB maior que 125º). O ângulo túbero-plantar (TP) variou como era esperado: os ângulos maiores estão nos pés planos (GII) e o contrário nos pés cavos (GI), isto é, variou com a posição do calcâneo em relação ao solo. A altura da deformidade de Haglund (AH), seja o pé plano ou o pé cavo, não mostrou variação entre os dois grupos exatamente como o ângulo TC, isto é, não importa o ângulo Moreau Costa-Bertani, pois a posição do núcleo mais alta ou mais baixa só dependeu da relação do núcleo com o eixo do calcâneo e não com o ângulo do calcâneo. Em relação à altura da tuberosidade inferior (TI), a média de 5,38mm foi menor que a encontrada no trabalho de Rosenbaum & Behmer(9) (6,8mm), devido possivelmente à faixa etária menor da população estudada por esses autores(9). Não houve diferença entre os sexos nas variáveis listadas na tabela 3 (TC, AH, TI, TP, FF, IC). Divididos em dois grupos pelo valor médio do ângulo tú-bero-calcâneo (TC), o núcleo implantado mais baixo (menor ou igual a 60º) e o mais alto (maior que 60º) mostrou que no grupo com implantação mais baixa havia pequeno aumento nas duas variáveis AH e TI, seja entre os grupos I e II, seja entre os sexos. A variação

6 foi mínima, porém persistente. Concluindo, uma altura maior ou menor da deformidade de Haglund e do tubérculo inferior depende do nível de implantação do núcleo apofisário do calcâneo. A discrepância entre as médias esperadas e as obtidas no trabalho pode ser explicada pela significante variação das relações ósseas no pé adulto normal e também porque o pé é uma estrutura heterogênea, segundo o exposto por Steel & col.(12). Não foi possível confirmar as afirmações de Viladot(14), segundo as quais nos pés tendendo ao plano haveria predomínio de tensão ao nível do tríceps sural e, nos pés tendendo ao cavo, haveria predomínio da tensão ao nível da aponeurose plantar e dos músculos curtos com inserção na tuberosidade, sugerindo que o núcleo de ossificação posterior do calcâneo poderia se implantar, mais alto ou mais baixo, de acordo com esta relação do predomínio no sistema aquíleo-calcâneoplantar. CONCLUSÕES 1) Não houve correlação entre pés com maior ou menor ângulo de Costa-Bertani e a posição da inserção do sistema aquíleo-calcâneo-plantar. 2) Não houve diferença entre as variáveis estudadas com relação aos sexos. 3) Não houve correlação entre pés com maior ou menor ângulo de Moreau Costa- Bertani e as alturas da deformidade de Haglund e do tubérculo inferior. 4) A altura maior ou menor da deformidade de Haglund e do tubérculo inferior dependeu do nível de implantação do núcleo apofisário do calcâneo, se inferior ou superior, e não da posição do calcâneo. REFERÊNCIAS 1. Chand,Y. & Johnson, K.A.: Foot and ankle manifestations of Reiter s syndrome. Foot Ankle 1: , Fiamengo, S.A., Warren, R.F., Marshall, J.L., Vigorita, V.T. & Hersh, A.: Posterior heel pain associated with a calcaneal step and Achilles tendon calcification. Clin Orthop 167: , Fowler, A. & Philip, J.F.: Abnormality of the calcaneus as cause of painful heel: its diagnosis and operative treatment. Br J Surg 32: , Keck, S.W. & Kelly, P.J.: Bursitis of posterior part of the heel. J Bone Joint Surg [Am] 47: , Leach, R.E., Dolorio, E. & Harney, R.A.: Pathologic hindfoot conditions in the athlete. Clin Orthop 177: , Mann, R.A. & Coughlin, M.J.: Tumors and metabolic diseases of the foot, in Surgery of the foot and ankle, 6ª ed., St. Louis, Mosby, Vol. 2, p Montagne, J., Chevrot, A. & Galmiche, J.M.: Plan sagital. Radiographie du pied do profil en charge, in Atlas de radiologie du pied, Paris, Masson, p Pavlov, H., Heneghan, M.A., Hersh, A., Goldman, A. & Vigorita, V.: The Haglund syndrome: initial and differential diagnosis. Radiology 144: 83-88, 1982.

7 9. Rosenbaum, S. & Behmer, C.: Desenvolvimento do núcleo da tuberosidade do calcâneo: estudo radiológico. Rev Bras Ortop 28: , Seda, H.: Esporão do calcâneo (patologia, clínica, tratamento). Brasil Médico 27-52: , Shopfner, C.E. & Coin, C.G.: Effect of weight-bearing on the appearance and development of the secondary calcaneal epiphysis. Radiology 86: , Steel, M.W., Johnson, K.A., Dewitz, M.A. & Iltrup, D.M.: Radiographic measurement of the normal adult foot. Foot Ankle 1: , Taylor, G.: Prominence of the calcaneus: is operation justified? J Bone Joint Surg [Br] 68: , Viladot,A.: Anatomie, physiologie et physiopathologie du système suro-achilléocalcanéo-plantaire. Medicine Chirurgie 2: 69-74, Viladot,A.: Talalgias. Quince lecciones sobre patología del pie, Barcelona, Toray, p Weissman, S.D.: Haglund s deformity, in Radiology of the foot, 2ª ed., Baltimore, Williams & Wilkins, p