Tratamento cirúrgico do pé torto eqüinovaro congênito idiopático

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1 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PÉ TORTO EQÜINOVARO CONGÊNITO IDIOPÁTICO Tratamento cirúrgico do pé torto eqüinovaro congênito idiopático Avaliação pós-operatória de 164 pés * H. SODRÉ 1, L.A. MESTRINER 2, J.A. PINTO 3, A.F. LOURENÇO 3, M.K. ADAMES 4 RESUMO A via de acesso de Cincinnati foi utilizada em 111 pacientes (164 pés) portadores de pé torto eqüinovaro congênito (PTC) no período de 1985 a Os autores descrevem a técnica cirúrgica empregada e as facilidades que envolvem a abordagem das regiões medial, posterior e lateral através dessa via de acesso. Os resultados são analisados por um sistema de avaliação funcional que permite, por meio do exame clínico e radiográfico, classificá-los em excelentes, bons, regulares e ruins. Os autores, entretanto, sugerem que os resultados excelentes e bons sejam denominados satisfatórios e os regulares e ruins, insatisfatórios. A análise comparativa entre duas faixas etárias é submetida ao estudo estatístico. Dessa forma, foi possível concluir que a idade influenciou significantemente os resultados obtidos. SUMMARY Surgical treatment of congenital clubfoot. Postoperative evaluation of 164 feet The Cincinnati approach has been used for surgical treatment of congenital clubfoot in 111 patients (164 feet). The medial, posterior, and lateral releases were easily performed. Results were analyzed by the functional rating system and considered satisfactory in 75%, and unsatisfactory in 25%. Yet, early management associated to calcaneo-cuboid release has led to better results. * Trab. realiz. na Disc. de Ortop. Pediátr. do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Esc. Paul. de Med. - Unifesp (Serv. do Prof. Dr. José Laredo Fº). 1. Prof. Livre-Doc. e Chefe da Disc. de Ortop. Pediátr. 2. Prof. Adjunto-Doutor. 3. Doutor; Membro da Disc. de Ortop. Pediátr. 4. Residente da Disc. de Ortop. Pediátr. MATERIAL E MÉTODOS O tratamento cirúrgico do PTC foi realizado em 231 crianças matriculadas no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina Unifesp (Serviço do Prof. Dr. José Laredo Filho) e na clínica particular do primeiro autor. Desse total, foram excluídos os pacientes portadores de outras malformações associadas, os pacientes sindrômicos, os que já haviam sido submetidos a qualquer tipo de cirurgia nos pés e os que, na época da cirurgia, tinham idade superior a dois anos. Dessa forma, foram avaliadas 111 crianças (164 pés) com seguimento médio de cinco anos e nove meses. Dentre os 111 pacientes, 83 eram do sexo masculino e 28, do feminino. As idades, por ocasião da cirurgia, variaram de cinco a 24 meses. Os pacientes foram classificados em brancos e não brancos; dessa forma, tivemos 104 brancos e sete não brancos. Com relação ao lado acometido, 53 crianças (47,74%) tinham PTC bilateral e 58, unilateral; destas, 29 à direita e 29 à esquerda. Nenhum paciente havia sido submetido a cirurgia prévia. Com relação aos antecedentes familiares, dez crianças eram descendentes de casamentos consagüíneos e em 20 foi relatado pelo menos um caso semelhante na família. Técnica cirúrgica Os pacientes foram operados em decúbito ventral horizontal, sob anestesia geral e garroteamento após o esvaziamento venoso com faixa de Esmarch no terço médio da coxa. A incisão utilizada foi a de Cincinnati (fig. 2). Na porção medial do pé são realizadas as capsulotomias das articulações: 1º metatarsiano-1º cuneiforme, 1º cuneiforme-navicular, talonavicular e subtalar medial. A porção profunda do ligamento deltóide deve ser preservada. Na face posterior é realizada a capsulotomia da articulação subta- Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 1 Janeiro,

2 H. SODRÉ, L.A. MESTRINER, J.A. PINTO, A.F. LOURENÇO & M.K. ADAMES Fig. 1 Incisão de Cincinnati Fig. 2 Exposição do tendão de Aquiles e nervo sural Fig. 3 Capsulectomia posterior e secção do ligamento fibulocalcâneo Fig. 4 Esquema da redução e fixação talonavicular lar e tibiotársica. Secciona-se o ligamento calcaneofibular (fig. 3). Caso exista tensão da fáscia plantar, responsável pelo cavismo do pé, deve-se proceder à fasciotomia junto a sua inserção no calcâneo. Neste tempo cirúrgico, testa-se manualmente a correção das deformidades. Se ainda persistir a resistência à correção, deve-se realizar a secção do ligamento interósseo para a completa mobilização da articulação subtalar. O talo deve ser mobilizado de forma a restabelecer suas relações normais com o calcâneo e reduzir sua luxação em relação ao navicular. A articulação talonavicular é fixada com um fio de Kirschner, por via posterior, ou seja, o fio é introduzido desde a face posterior do talo até a face dorsal do pé, transfixando esta articulação (fig. 4). Corrigem-se o varismo e o eqüinismo do calcâneo com a fixação da subtalar, por meio de dois fios de Kirschner, paralelos, tomando-se o cuidado para não atingir a articulação tibiotársica. Neste tempo, o tornozelo deve apresentar total amplitude de movimentos. Quando a adução do antepé continua presente mesmo após as liberações medial e posterior, fazemos a capsulotomia da 22 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 1 Janeiro, 1997

3 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PÉ TORTO EQÜINOVARO CONGÊNITO IDIOPÁTICO TABELA 1 Sistema de avaliação funcional pós-operatório I Flexão dorsal do tornozelo (passiva) >90º 15 >90º 5 <90º 0 II Subtalar (passiva) >15º 10 <15º 5 Rigidez 0 III Posição tornozelo (estática) 0-10 valgo 10 >10 valgo 0 Varo 0 IV Antepé Neutro 10 <5º adução 5 >5º adução 0 V Marcha Normal 10 Incapaz de andar em calcâneo 4 Incapaz de andar em eqüino 4 Pés planos 5 VI Radiologia Índice T-C >40º 5 <40º 0 Âng. T-I >10º 5 <10º 0 VII Calçados Regular (sem queixas) 5 Regular (com queixas) 2 Órteses 0 VIII Função Sem limitações 15 Limitação ocasional 8 Limitação freqüente 0 IX Dor Nunca 10 Ocasional 5 Freqüente 0 X Tendões flexores Boa função 5 Função parcial 3 Sem função 0 Fig. 5 PTC bilateral: resultado satisfatório à esquerda e insatisfatório à direita Considerando que a pontuação dos valores pode variar com a idade, decidimos avaliar os pacientes divididos em dois grupos de acordo com a idade na época da realização da cirurgia. No grupo I são analisados os pacientes cuja faixa etária se estende até o primeiro ano de idade e no grupo II, aqueles cuja idade na época da cirurgia variava de um a dois anos. Da mesma forma foram avaliados separadamente os pés submetidos ou não à capsulotomia da articulação calcaneocubóide. RESULTADOS articulação calcaneocubóide de forma a reduzir possível subluxação residual. Método de avaliação pós-operatória As avaliações pós-operatórias são feitas segundo o sistema de avaliação funcional proposto por Lehman (14) (tabela 1). O sistema de avaliação funcional confere a cada pé examinado o máximo de 100 pontos. São avaliados dez parâmetros e uma nota é atribuída a cada um deles. O somatório dos diversos parâmetros dará a classificação final. A classificação final é obtida pela soma das notas dos dez itens e os resultados serão: excelentes, de 85 a 100 pontos; bons, de 70 a 84 pontos; regulares, de 60 a 69 pontos; ruins, abaixo de 60 pontos. Considerando que o PTC é uma patologia que sempre deixa alguma seqüela, por melhor que seja seu resultado clínico, agrupamos os resultados excelentes e bons como satisfatórios e os regulares e ruins como insatisfatórios. Os resultados finais obtidos em 164 pés foram: excelentes em 60 pés (36,59%), bons em 63 pés (38,41%), regulares em 19 pés (11,59%) e ruins em 22 pés (13,41%). Quando agrupamos os resultados em satisfatórios (excelentes e bons) e insatisfatórios (regulares e ruins), obtivemos 123 (75%) pés com resultados satisfatórios e 41 pés (25%) com resultados insatisfatórios. A análise dos resultados mostrou que o grupo I (pacientes operados até um ano de idade) teve resultados significantemente melhores do que o grupo II (pacientes operados entre um e dois anos de idade) em ambos os critérios (figs. 5, 6, 7 e 8). Por outro lado, a análise estatística mostrou que os pés submetidos à capsulotomia calcaneocubóide tiveram pontuação significantemente melhor do que aqueles em que não foi abordada esta articulação. COMPLICAÇÕES Entre as complicações observadas, tivemos quatro deiscências superficiais em dois pacientes, abrangendo derme e Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 1 Janeiro,

4 H. SODRÉ, L.A. MESTRINER, J.A. PINTO, A.F. LOURENÇO & M.K. ADAMES Fig. 6 A e B) PTC à direita: aspecto clínico Fig. 7 A) PTC à esquerda aspecto clínico; B) PTC à esquerda aspecto radiográfico. epiderme, cujas extensões variaram de 1cm a 3cm. Destas, duas se localizaram na região retromaleolar medial e duas, na região posterior. Em quatro pés, observamos deiscências profundas, que incidiram em dois pacientes, em cujos casos se observou exposição de tendões nas áreas retromaleolar medial e posterior. Em ambos os casos, foi comprovada, clínica e laboratorialmente, a presença de infecção. DISCUSSÃO É evidente que a correção cirúrgica do PTC deve apoiarse no conhecimento da anatomia patológica (5,12,28). As deformidades devem, idealmente, ser corrigidas em um só ato cirúrgico por meio de ampla liberação medial, posterior e lateral. As luxações talonavicular e calcaneocubóide devem ser reduzidas e, além disso, as relações anatômicas entre o talo, o calcâneo e o navicular com o antepé, restabelecidas. A idade mínima para o tratamento cirúrgico é também motivo de discussão. Turco (35) admite que os pés operados antes de seis meses de idade demonstram maior tendência a apresentar recidiva das deformidades e até hipercorreções, razão pela qual considera como idade ideal mínima para o tratamento cirúrgico a de um ano. Entretanto, observamos na literatura clara tendência à indicação cirúrgica cada vez mais precoce, em especial para os pés considerados resistentes (1,3,5,11,13,15,27,39). Em nossa experiência, a idade ideal para a correção cirúrgica encontra-se entre cinco e seis meses. Dessa forma, o tratamento estará completo na época em que a criança deve iniciar a marcha, ocasião em que o pé deverá ter apoio plantígrado. A incisão de Cincinnati descrita por Crawford et al. (9) está indicada na abordagem cirúrgica que envolve extensa dissecção das faces posterior, medial e lateral do pé e do tornozelo. A luxação talonavicular, presente em todos os casos (2,12,26), deve ser sistematicamente reduzida. A redução deve ser a mais anatômica possível, pois, inadvertidamente, pode ocor- 24 Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 1 Janeiro, 1997

5 TRATAMENTO CIRÚRGICO DO PÉ TORTO EQÜINOVARO CONGÊNITO IDIOPÁTICO Fig. 8 A) PTC à direita aspecto clínico; B) PTC à direita aspecto radiográfico. rer hipercorreção pelo posicionamento lateral anômalo do navicular em relação à cabeça do talo. Da mesma forma, é indesejável que o navicular fique em posição dorsal, o que contribuiria para o cavismo residual (23,29,31,32). O procedimento tem seqüência em direção posterior e o primeiro problema técnico surgido após adotarmos a incisão de Cincinnati foi observado quanto ao alongamento do tendão de Aquiles, pela dificuldade de seu isolamento em toda a sua extensão. Entretanto, atualmente, consideramos essa situação absolutamente superada pela prática cirúrgica. Da mesma forma, quando se opera o paciente em decúbito ventral, é necessário que nos familiarizemos com a aparente mudança das relações anatômicas entre as estruturas para que possam ser evitados possíveis erros técnicos. A secção do ligamento fibulocalcaneano é fundamental para a correção do eqüinismo do calcâneo e deve ser realizada em todos os casos (1,5,9,22,23) e, neste particular, a incisão de Cincinnati permite visão direta dessas estruturas, facilitando sua abordagem (4,9,21,32,38). A capsulotomia calcaneocubóide foi, para nós, um avanço no tratamento do PTC. Até 1990 nossas cirurgias se restringiam às estruturas localizadas até o nível do maléolo lateral. Entretanto, diversos trabalhos mostraram a importância de corrigir subluxação calcaneocubóide para melhor mobilização do antepé (2,6,25,30,33,36). E foi exatamente essa conclusão que pudemos observar em nossos resultados. Quando analisamos os resultados segundo a faixa etária, observamos que o grupo operado até um ano de idade apresentou resultados significantemente melhores do que o operado após um ano. Esses dados são concordantes com nossos conceitos de que a precocidade da cirurgia é um fator importante para o resultado. Dessa forma, não concordamos com as conclusões de Lehman (14) quando afirma que a idade não influencia os resultados. Com exceção da idade, nenhum outro fator (sexo, cor da pele, lado afetado, consangüinidade e casos na família) influenciou significantemente o resultado final, o que contrasta com os achados obtidos com relação à cicatrização da ferida, que foi significantemente influenciada pelo sexo, cor, condições socioeconômicas e consangüinidade (34). A deiscência da ferida cirúrgica foi observada em quatro pacientes (oito pés), que representam 4,8% dos pés operados. Essa percentagem está de acordo com os relatos da literatura (7,19,34,35). Observamos que os casos de deiscência superficial parecem não ter afetado os resultados finais e foram classificados como excelentes e bons. Por outro lado, nos casos com deiscência profunda e infecção, os resultados, como era esperado, foram ruins e regulares. REFERÊNCIAS 1. Barnett, R.M.: Surgical release and reduction of congenital talipes equinovarus, in The clubfoot: the present and a view of the future, New York, Springer-Verlag, p Bensahel, H., Guillaume, A., Csukonyi, Z. et al: The intimacy of clubfoot: the ways of functional treatment. J Pediatr Orthop (part B) 3: , Borges, J.L.P., Hita, R. & Bertol, P.: Liberação póstero-medial precoce no pé torto congênito. Rev Bras Ortop 27: , Brougham, D.I. & Nicol, R.O.: Use of the Cincinnati incision in congenital equinovarus. J Pediatr Orthop 8: , Carrol, N.C.: The pathoanatomy of congenital clubfoot. Orthop Clin North Am 9: , Carrol, N.C.: Preoperative clinical assessment of clubfoot, in The clubfoot: the present and a view of the future, New York, Springer-Verlag, p Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 1 Janeiro,

6 H. SODRÉ, L.A. MESTRINER, J.A. PINTO, A.F. LOURENÇO & M.K. ADAMES 7. Codivilla, A.: Sulla cura del piede equino varo congenito: nuovo metodo di cura cruenta. Arquivo Orthopedica 23: , Cooper, D.M. & Dietz, F.R.: Treatment of idiopathic clubfoot. J Bone Joint Surg [Am] 77: , Crawford, A.H., Marxen, J.L & Osterfeld, D.L.: The Cincinnati incision: a comprehensive approach for surgical procedures of the foot and ankle in childhood. J Bone Joint Surg [Am] 64: , Green, A.D. & Lloyd-Roberts, G.C.: The results of early posterior release in resistant club feet. J Bone Joint Surg [Br] 67: , Hutchins, P.M., Foster, B.K., Paterson, D.C. et al: Long term results of early surgical release in club feet. J Bone Joint Surg [Br] 67: , Irani, R.N. & Sherman, M.S.: The pathological anatomy of clubfoot. J Bone Joint Surg [Am] 45: 45-52, Laaveg, S.J. & Ponseti, I.V.: Long term results of treatment of congenital clubfoot. J Bone Joint Surg [Am] 62: 23-31, Lehman, W.B.: The clubfoot, Philadelphia, J.B.Lippincott, p Levin, M.N., Kuo, K.N., Harris, G.F. et al: Posteromedial release for idiopathic talipes equinovarus. Clin Orthop 242: , Lourenço, A. & Sodré, H.: Avaliação pós-operatória do pé torto congênito pelo método de Lehman. Rev Bras Ortop 28: , Magone, J.B., Torch, M.A., Clarck, R.N. et al: Comparative review of surgical treatment of the idiopathic clubfoot by three different procedures at Columbus Children's Hospital. J Pediatr Orthop 9: 49-58, Main, B.J., Crider, R.J., Polk, M. et al: The results of early operation in talipes equino-varus. J Bone Joint Surg [Br] 59: , Marcondes de Souza, J.P.: Tratamento cirúrgico do pé varo eqüino congênito, tese de livre-docência apresentada à Escola Paulista de Medicina, Marcuende, J.A., Weinstein, S.L., Dietz, F.R. et al: Plaster cast treatment of clubfoot: the Ponset method of manipulation and casting. J Pediatr Orthop (part B) 3: , McKay, D.W.: New concept of and approach to clubfoot treatment. Section I Principles and morbid anatomy. J Pediatr Orthop 2: , McKay, D.W.: New concept of and approach to clubfoot treatment. Section II Correction of the clubfoot. J Pediatr Orthop 3: 10-21, Miller, J.H. & Bernstein, S.M.: The roentgenographic appearance of the corrected clubfoot. Foot Ankle 6: , Pecak, F., Pavlovcic, V. & Spakar, F.: Treatment of resistant idiopathic pes equinovarus: ten-year experience. J Pediatr Orthop 9: , Pimenta, L.S.M.: A importância da liberação póstero-lateral no tratamento cirúrgico do pé torto congênito idiopático resistente: análise de 35 pés. Rev Bras Ortop 28: , Ponsetti, I.V.: Current concepts review treatment of congenital club foot. J Bone Joint Surg [Am] 74: , Porat, S. & Kaplan, L.: Critical analysis of results in club feet treated surgically along the Norris Carroll approach: seven years of experience. J Pediatr Orthop 9: , Santin, R.A.L. & Hungria Filho, J.S.: Pé torto congênito. Rev Bras Ortop 12: 1-15, Schlafly, B., Butler, J.E., Siff, S.J. et al: The appearance of the tarsal navicular after posteromedial release for clubfoot. Foot Ankle 5: , Silveira, S.A.: Pé torto congênito. Rev Bras Ortop 4: , Simons, G.W.: Analytical radiography of club feet. J Bone Joint Surg [Br] 59: , Simons, G.W.: Complete subtalar release in club feet. Part I A preliminary report. J Bone Joint Surg [Am] 67: , Simons, G.W.: Classification versus evaluation of congenital talipes equinovarus, in The clubfoot: the present and a view of the future, New York, Springer-Verlag, p Sodré, H.: A via de acesso de Cincinnatti na abordagem cirúrgica do pé torto eqüinovaro congênito, tese de doutorado, Escola Paulista de Medicina, Turco, V.J.: Surgical correction of the resistant club foot. J Bone Joint Surg [Am] 53: , Thometz, J.G. & Simons, G.W.: Calcocuboid joint deformity in talipes equinovarus, in The clubfoot: the present and a view of the future, New York, Springer-Verlag, p Thompson, G.H., Richardson, A.B. & Westin, G.W.: Surgical management of resistant congenital talipes equinovarus deformities. J Bone Joint Surg [Am] 64: , Volpon, J.B. & Tanaka, M.S.: Avaliação dos resultados do tratamento do pé torto congênito idiopático pelas técnicas de Codivilla e McKay. Rev Bras Ortop 27: 75-80, Wientroub, S. & Khermost, O.: Comparative evaluation of initial surgical procedures in clubfoot. J Pediatr Orthop (part B) 3: , Rev Bras Ortop _ Vol. 32, Nº 1 Janeiro, 1997