Administração de misoprostol previamente a procedimentos histeroscópicos Histeroscopia A taxa de complicações decorrentes de procedimentos histeroscópicos é baixa (1-1,5%) Maioria relacionada com a introdução do histeroscópio ou com a dilatação cervical mecânica LACERAÇÃO CERVICAL FALSO TRAJECTO PERFURAÇÃO UTERINA HEMORRAGIA GENITAL Joana Lima Margarida Martinho Um método que permita uma entrada mais fácil na cavidade uterina, poderá reduzir o risco de complicações Associado ainda a diminuição do tempo operatório e de dor durante a após o procedimento Jansen FW et al. Complications of hysteroscopy: a prospective, multicenter study. Obstet Gynecol 2000;96:266 270 O MISOPROSTOL, análogo da prostaglandina E1, é o agente mais frequentemente utilizado Alterações estruturais permitem: Aumento da duração de acção; Aumento da biodisponibilidade; Melhor perfil de segurança. Descoberto em 1973 Aprovado pela primeira vez pela FDA em 1988, para a prevenção e tratamento das úlceras gástricas induzidas pelos AINEs. O MISOPROSTOL pode ser administrado por várias vias: SUBLINGUAL MELHOR PERFIL FARMACOCINÉTICO ORAL SUBLINGUAL VAGINAL RECTAL Comprimido dissolve-se em ~20 minutos; Menor tempo para para concentração máxima; Pico de concentração mais elevado; Melhor biodisponibilidade; Sem efeito de primeira passagem hepática. Concentração plasmática atinge o pico após <30min após administração ORAL ou SUBLINGUAL à decréscimo abrupto 1h após administração VAGINAL à decréscimo gradual Schoenhard G. Dig Dis Sci. 1985;30(11 suppl). 126S 128S. 1
VAGINAL Maior duração de acção; Maior tempo para para concentração máxima; Maior variação na biodisponibilidade entre as mulheres; Possível mecanismo de acção directa na vagina/colo. OBSTETRÍCIA: Utilizado para abortamento médico (1º e 2º trimestre); indução do trabalho de parto; tratamento de hemorragia pós-parto. RECTAL Perfil de concentração similar à via vaginal; Baixa biodisponibilidade (~33%) Início de acção mais lento. Murota S et al. Prostaglandins. 1977;14:983 991. Arias F. Clin Obstet Gynecol. 2000;43:455 468. Chwalisz K et al. Hum Reprod. 1998;13:245 248. GINECOLOGIA: Utilizado para preparação cervical antes de histeroscopia, introdução de DIU e biópsia endometrial; pré-operatoriamente nas miomectomias; antes de inseminação intrauterina MISOPROSTOL MISOPROSTOL MECANISMO EXACTO : COMPLEXO E AINDA NÃO TOTALMENTE CONHECIDO Alteração do metabolismo do colagénio; Indução da produção de ácido hialurónico pelos fibroblastos cervicais à aumento da hidratação e alteração da composição de glicosaminoglicanos e proteoglicanos Infiltração de leucócitos no estroma cervical à activação de enzimas com alterações da matriz extracelular Acção sinérgica com ON à aumento da actividade das metaloproteinases Tang OS et al. Hum Reprod. 2002; 17:332 336. Khan RU et al. Obstet Gynecol. 2004; 103(5, pt 1):866 870. MECANISMO EXACTO : COMPLEXO E AINDA NÃO TOTALMENTE CONHECIDO Esteróides sexuais parecem estar envolvidos nas alterações cervicais PG E2 interage com os receptores de estrogénio à produção de colagenase e remodelação cervical Estado hipoestrogénico pode estar relacionado com a baixa resposta ao misoprostol nas mulheres pós-menopáusicas à pré-tratamento com estrogénios potencia o efeito cervical do misoprostol na pós-menopausa Atmaca R et al. Tohoku J Exp Med. 2005;206:237 241 Stjernholm Y et al. Am J Obstet Gynecol. 1996;174:1065 1071 Norman M. Obstet Gynecol. 1993;81:217 223 São vários os estudos que avaliaram a utilização de misoprostol previamente a procedimentos histeroscópicos GRANDE HETEROGENEIDADE AMOSTRAS PEQUENAS PROTOCOLOS DIFERENTES DESFECHOS AVALIADOS DIFERENTES VIA DE ADMINISTRAÇÃO DOSE INTERVALO SEM EVIDÊNCIA SÓLIDA ACERCA DA SUA UTILIZAÇÃO 2
21 ERC Misoprostol vs. Placebo Misoprostol vs. controlo (sem tx) 21 ERC Misoprostol vs. Placebo Misoprostol vs. controlo (sem tx) NECESSIDADE DE DILATAÇÃO ADICIONAL NECESSIDADE DE DILATAÇÃO ADICIONAL DIAGNÓSTICA RR (95% IC): 0,56 0,34-0,92 (7 ensaios 442 doentes) DIAGNÓSTICA RR (95% IC): 0,99 0,76-1,30 (3 ensaios 243 doentes) RESSECTOSCOPIA RR (95% IC): 0,42 0,08-2,21 (4 ensaios 324 doentes) Oppegaard et al. 2010 Pré-tratamento com estrogénio tópico (14 dias) RR (95% IC): 0,65 0,48-0,87 DIÂMETRO CERVICAL DIÂMETRO CERVICAL MD (95% IC): 2,47mm 1,81-3,13 (7 ensaios 536 doentes) MD (95% IC): 0,39mm 0,42-1,21 (6 ensaios 364 doentes) 3
TAXA DE COMPLICAÇÕES LACERAÇÃO CERVICAL TAXA DE COMPLICAÇÕES LACERAÇÃO CERVICAL RR (95% IC): 0,40 0,21-0,74 (15 ensaios 1119 doentes) RR (95% IC): 1,15 0,40-3,29 (6 ensaios 428 doentes) RR (95% IC): 0,22 0,09-0,52 (10 ensaios 691 doentes) TAXA DE COMPLICAÇÕES PERFURAÇÃO UTERINA EFEITOS LATERAIS RR (95% IC): 0,69 0,28-1,72 (11 ensaios 1040 doentes) 4
Preparação Cervical Conclusões Sistemática em histeroscopia diagnóstica/consultório - CONTROVERSA Mais CONSENSUAL previamente à ressectoscopia Via, intervalo de admnistração, dose- CONTROVERSA 5
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