Curso de Urgências e Emergências Ginecológicas. Violência Sexual

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1 Curso de Urgências e Emergências Ginecológicas Violência Sexual

2 Curso de emergências ginecológicas SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL Parceria SOGIMIG-CRMMG 2013

3 CONCEITO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL Decorrente de qualquer alteração relacionada à frequência, duração e/ou quantidade do fluxo menstrual normal. (>80ml) CICLO MENSTRUAL NORMAL intervalo de 28 ± 7 dias (21 a 35 dias), duração de 4 ± 2 dias (dois a seis dias) e quantidade de 20 ± 40 ml (20 a 60 ml) Ginecologia de Williams 2014; Editor Sandy J Falk FACOG literat review Updated 2018

4 Oligomenorréia Hipomenorréia Polimenorréia SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL Sangramento que ocorre com intervalo > 35 dias e usualmente causado por fase folicular prolongada Sangramento com quantidade diminuída Sangramento com intervalo < 21 dias e que pode ser causado por defeito na fase lútea Menorragia/hipermenorréia Metrorragia Sangramento excessivo (> 80 ml ou > 7 dias) com intervalos regulares (21 a 35 dias) Sangramento com intervalos irregulares e duração e quantidade variáveis Menometrorragia Sangramento excessivo, prolongado (> 80 ml ou > 7 dias) e com intervalos > 35 dias Sangramento intermenstrual Sangramento que ocorre entre os ciclos menstruais normais ( spotting )

5 CLASSIFICAÇÃO AGUDO: EVOLUÇÃO < 6 MESES CRÔNICO: EVOLUÇÃO 6 MESES ORGÂNICO : ocorrem alterações na duração e quantidade do sangramento menstrual DISFUNCIONAL: ocorre alteração no intervalo da menstruação Ginecologia de Williams 2014; Editor Sandy J Falk FACOG literat review Updated 2018

6 INCIDÊNCIA 53 em mulheres americanas /ano entre 18 e 50 anos Problema particular nas adolescentes afeta 10 a 30 % das mulheres - menacme afeta até 50% da mulheres perimenopausa responsável por até 70% das consultas ginecológicas (peri e pós-menopausa)

7 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA Criança -Fisiológica da RN - Trauma/corpo estranho - Puberdade precoce - Cistos ovarianos - Neoplasias (sarcoma) Adolescente/Pré púbere -Coagulopatia - Anovulação - Anormalidade genpetica - Anomalia Mulleriana Menacme -Gravidez - Anovulação - Infecções - Tumores - Doenças sistêmica Peri e Pós-Menopausa -Hiperplasia endometrial - Pólipos - Miomas - Neoplasias do trato genital (Am Fam Physician 2004;69: ;

8 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age (2011) Malcolm G. Munro a,b,, Hilary O.D. Critchley c, Michael S. Broder d,ian S. Fraser e; for the FIGO Working Group on Menstrual Disorders Editor Sandy J Falk FACOG literat review Updated 2018

9 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL Editor Sandy J Falk FACOG literat review Updated 2018

10 AVALIAÇÃO LABORATORIAL TESTE UINARIO E HEMATOLÓGICO E DE hcg HEMOGRAMA: AVALIAR ANEMIA e PLAQUETAS EXAMES ADICIONAIS CONFORME HIPOTESE DIAGNÓSTICA COAGULOGRAMA: SITUAÇÕES ESPECIAIS TSH E T4, PROLACTINA Editor Sandy J Falk FACOG literat review Updated 2018

11 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA Ultrassonografia transvaginal avaliação da anatomia uterina avaliação da espessura endometrial (fases do ciclo/hiperplasia) alta taxa de falso (-) patologia intrauterina focal USTV X US com infusão salina (melhor detecção das massas intravitárias) Ginecologia de Williams 2011

12 Biópsia de endométrio Histeroscopia considerada padrão-ouro permite a inspecção da cavidade uterina biópsia sob visão Ginecologia de Williams 2014

13 Causas associadas à gravidez - sangramento de implantação - DPP/PP - abortamento - gravidez ectópica - doença trofoblástica gestacional - infecção pós abortamento ou pós parto Ginecologia de Williams 2014 Am Fam Physician. 2004; 69(8): ; Obstet Gynecol Clin N Am. 2008;

14 PALM - Pólipo - Adenomiose - Leiomoma - Malignas - doenças Ginecologia de Williams 2014; Editor Sandy J Falk FACOG literat review Updated 2018

15 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COEIN - Coagulopatias - Doença de Won willebrand, Disfunção ovulatória SOP - SUD - Causas endometriais disturbios de hemostasia endometrial - Iatrogênico: uso de ACO oral ou injetável, warfarina - Não classificadas Ginecologia de Williams 2014; Editor Sandy J Falk FACOG literat review Updated 2018

16 OVULATÓRIO ANOVULATÓRIO

17 DISFUNCIONAL OVULATÓRIO FISIOPATOLOGIA origina-se predominantemente da dilatação vascular aumento desproporcional da PGE2 aumento da PGI 2 (vasodilatadora e previne agregação plaquetária) + fibrinólise + excessiva atividade endometrial heparina-símile = deficiência nos mecanismos hemostáticos que controlam a perda de sangue menstrual. Hum Reprod Update. 2002; 8(1):60-7. Ginecologia de Williams 2011

18 ANOVULATÓRIO -PERIMENARCA: imaturidade do eixo H-H-O - PERIMENOPAUSA: folículos ovarianos insensíveis - ENDOCRINOPATIAS - FÁRMACOS: depressores do hipotálamo/esteróides Ginecologia de Williams 2011

19 DISFUNCIONAL ANOVULATÓRIO FISIOPATOLOGIA estrogênios s/ oposição da progesterona...proliferação endometrial excessiva efeito indireto na liberação de vasopressina (vasodilatador) estrogênio isolado estimula expressão estromal dos fatores angiogênicos (VEGF) endométrio exposto a E isolado expressa menos PGs (menor disponibilidade do ac. aracdônico) Hum Reprod Update. 2002; 8(1):60-7.

20 Iatrogênicas Anticoagulantes Antidepressivos (Tricíclicos/ Inibidores Seletivos da recaptação da Serotonina) Tamoxifeno Antipsicóticos Corticosteróides Tiroxina Contraceptivos hormonais Terapia hormonal da pós-menopausa Suplementos alimentares e outros: Ginseng, Ginkgo, produtos derivados da soja Can Fam Physician. 2007; 53:58-64.

21 AVALIAÇÃO NA URGÊNCIA Avaliar a quantidade de sangue no forro, idade e estado geral Dados vitais Exame especular e toque vaginal Quando iniciou? É o primeiro epsódio? Há comorbidades? Acesso venoso Chamar Laboratório Reserva de sangue

22 AVALIAÇÃO Anatômico ACO Antifibrinolítico Diu-LNG GNRH Curetagem Miomectomia Histerectomia Ligadura das iliacas Embolização TERAPÊUTICA Can Fam Physician. 2007; 53:58-64.

23 AVALIAÇÃO TERAPÊUTICA Anovulatório ACO Progestagênios Diu-LNG GNRH Ablação endometrial Histerectomia Ovulatório AINEs Antifibrinolítico ACO Ablação endometrial Histerectomia Can Fam Physician. 2007; 53:58-64.

24 No SUD de pequena intensidade com hemoglobina > 11g/dl e hematócrito > 35%, Tranqüilizar a paciente; Orientar alimentação rica em ferro; Calendário menstrual (com orientação e registro prospectivo dos ciclos menstruais) ; Reavaliação da paciente periodicamente. Ginecologia Obstetríicia Essencial (in press) 2012/2013 Ginecologia de Williams, 2014

25 progresivamente até 21dias Ginecologia Obstetríicia Essencial (in press) 2012/2013 Ginecologia de Williams, 2014 SUD de moderada quantidade ou de pequena quantidade, mas prolongado com hemoglobina > 9g/dl e < 11g/dl e hematócrito > 25 e < 35% Avaliar procedimento invasivo EEC na dose de 1,25 a 2,5 mg/dia por 21 dias associados à diidrogesterona ou ao acetato de medroxiprogesterona nos últimos 10 a 14 dias; valerato de estradiol 2 mg VO a cada 6 horas, e após parar o sangramento, reduzir a dose gradativamente até 21 dias e associar um progestogênio nos últimos 12 a 14 dias, ACO contendo 30 µg de etinilestradiol 1 cp VO de 6 em 6 horas até diminuir bastante o sangramento, e, em seguida, reduzir

26 SUD GRAVE: Hb <8g/dL ; Ht <25%; sinais de instabilidade hemodinâmica Internar a paciente; Reposição volêmica com cristalóides e/ou concentrado de hemácias; Avaliar tratamento invasivo EEC 2,5 mg 6/6h ou ACO (35 a 50 µg) 6/6 h até cessar sangramento 24 a 48 h após ocorre parada do sangramento. Se for EEC associar progestagênio por 12 dias e encaminhar para acompanhamento ambulatorial Obs: O EEC são mais eficazes que o ACO S, uma vez que os estrogênios sem oposição da progesterona, proliferam o endométrio sem a diferenciação e estabilização induzida pela progesterona Ginecologia Obstetríicia Essencial (in press) 2012/2013 Ginecologia de Williams, 2014

27 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO AINES OU ANTIFIBRINOLÍTICOS PROGESTAGÊNIOS CÍCLICOS ACO DIU LNG TERAPIA HORMONAL (PÓS MENOPAUSA) SIU LEVONORGESTREL (MIRENA) 74-97% após 3m Ginecologia Obstetríicia Essencial (in press) 2012/2013 Ginecologia de Williams, 2014

28 TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO PROGESTAGÊNIOS CÍCLICOS Diidrogesterona 20mg/dia (1 cáps. VO de 10 mg de 12/12 horas) por 10 a 14 d/mês, Acetato de medroxiprogesterona (AMP) 10mg VO por 10 a 14 d/mês, Progesterona micronizada 200 mg VO/dia por 10 a 14 d/mês, Acetato de nomegestrol 5 mg/dia VO por 12 d/mês Acetato de noretisterona 10 mg/dia VO por 20 d/mês. Ginecologia Obstetríicia Essencial (in press) 2012/2013 Ginecologia de Williams, 2014

29 Antifibrinolíticos x AINEs número de absorventes Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding Lethaby Anne, Farquhar Cindy, Cooke Inez Issue 12, 2012

30 Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding CONCLUSÕES Antifibrinolíticos determinaram grande redução (30-50%) no fluxo menstrual (medida objetiva) quando comparado com placebo, antiinflamatórios e progestagênios (fase lútea); não houve aumento de efeitos adversos com antifibrinolíticos em comparação com placebo ou outros tratamentos; melhora significativa na vida sexual após terapia com antifibrinolíticos.

31 Progestagênios X DIU-LNG Amenorréia Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding Lethaby Anne, Cooke Inez, Rees Margaret C Issue 12, 2012

32 Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding DIU LNG foi mais efetivo que a noretisterona (21dias) no tratamento do sangramento disfuncional; DIU LNG maior incidência de efeitos colaterais (sangramento intermenstrual e mastalgia) que no grupo com noretisterona porém maior taxa de continuidade de tratamento CONCLUSÕES DIU LNG - > satisfação pelas mulheres

33 SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL OBRIGADO!