Hemorragia Genital na Pós-Menopausa

Transcrição

1 Curso de Pós-Graduação em Geriatria Hemorragia Genital na Pós-Menopausa Avaliação e orientação diagnóstica Pedro Viana Pinto Introdução 5% motivos de consulta em Ginecologia Maioria dos casos têm etiologias benignas Excluir neoplasia do endométrio 10-15% hemorragias na pós-menopausa 1

2 Introdução Metrorragia?? Menopausa?? Introdução Causas ginecológicas Pólipos endometriais ou cervicais 10% Hiperplasia endometrial 5% Carcinoma endometrial 15% Estrogénios exógenos 30% Vaginite ou endometrite atrófica 30% Outros 10% Sarcoma, cancro do colo do útero, traumatismo... 2

3 Será mesmo pós-menopausa? Menopausa 12 meses desde o último cataménio Perimenopausa Hemorragia uterina disfuncional anovulatória Diagnóstico diferencial Tracto urinário Atrofia Prolapso Litíase Infecção Neoplasia Cistite rádica Tracto Gastrointestinal Hemorróidas Fissura anal Prolapso Neoplasia Proctite rádica História clínica Exame físico 3

4 Investigar... Hemorragia, spotting ou leucorreia hemática na pós-menopausa Na ausência de THS Hemorragia vaginal após 6 meses de THS combinada contínua Hemorragia fora do período de privação ou após progestativo com a THS combinada sequencial Abordagem diagnóstica História clínica Características da hemorragia Quando começou? Factor precipitante? Duração? Quantidade? Padrão temporal? Pós-coital? Sintomas associados Dor, febre, alterações trânsito intestinal, queixas vesicais Antecedentes pessoais e cirúrgicos Doenças sistémicas? Factores de risco Medicação Estrogénios? Anticoagulantes? 4

5 Abordagem diagnóstica Exame físico Palpação abdominal Tumefacções palpáveis? Exame ao espéculo Atrofia? Lesões do colo, vagina ou vulva? Pólipos? Citologia cervical Palpação bimanual Avaliação do útero e anexos Atrofia vaginal ou pólipo cervical não excluem patologia endometrial Hemorragia vaginal não constitui uma contra-indicação para o exame físico Abordagem diagnóstica Meios auxiliares de diagnóstico Hemograma com plaquetas Estudo da coagulação Estudo de função hepática Marcadores tumorais Exames culturais ou de amplificação DNA Suspeita de DSTs Citologia cervical Ecografia pélvica TRANSVAGINAL 5

6 Referenciação a Ginecologia Citologia cervical anormal Alterações ecográficas Suspeita de pólipo Endométrio heterogéneo (focal ou difuso) Espessamento endometrial > 4-5mm Suspeita de neoplasia Endométrio não claramente visualizado Persistência de hemorragia Mesmo se endométrio normal não espessado Etiologia: Vulvar Neoplasia Carcinoma vulvar Lesão pré-maligna VIN Doença de Paget Benigna Condilomas Distrofia vulvar Candidíase Atrofia Traumatismo 6

7 Etiologia: Vaginal Neoplasia Carcinoma da vagina Lesão pré-maligna VAIN Benigna Atrofia da mucosa Infecção Prolapso Corpo estranho Pessário Etiologia: Vaginal Atrofia vaginal Assintomática Vaginite atrófica Sintomas em até 40% na pós-menopausa Disúria externa, prurido, dispareunia, coitorragia ou spotting. Exame ginecológico: mucosa brilhante, fina e friável, sem pregas Tratamento Sintomas ligeiros Hidratante vaginal diário Lubrificante vaginal pré-coital Sintomas moderados ou graves Estrogénios tópicos (estradiol cp ou estriol creme) 1x/d, 2 semanas; depois 2xs/semana 7

8 Etiologia: Anexial Neoplasia do ovário Produtora de estrogénios Hiperplasia ou carcinoma do endométrio Neoplasia da trompa rara Etiologia: Corpo do útero Neoplasia Carcinoma do endométrio (10%) Sarcoma Lesão pré-maligna Hiperplasia endometrial com atipia (5-10%*) Benigna Atrofia endometrial (60-80%) Medicação THS (15-25%) Anticoagulação Citostáticos Coagulopatias/discrasias hematológicas Pólipo endometrial (2-12%) Hiperplasia endometrial sem atipia (5-10%*) Fibromioma submucoso Infecção 8

9 Etiologia: Corpo do útero Atrofia endometrial Causa mais comum! Ees >> fricção intracavitária >> microerosões epiteliais >> endometrite crónica Metrorragia ligeira ou spotting Menopausa > 10 anos Diagnóstico: Ecografia TV Tratamento Vigilância THS? Etiologia: Corpo do útero Hiperplasia endometrial Simples/complexa; sem/com atipia Factores de risco Estrogénios Neoplasias do ovário, supra-renal Obesidade, SOP THS sem progestativo Tamoxifeno 9

10 Etiologia: Corpo do útero Hiperplasia endometrial Diagnóstico: biópsia Tratamento: Sem atipia: progestativo Resposta em 80% Com atipia: histerectomia Em 25-43% casos de hiperplasia com atipia há carcinoma associado Se não tratados, 25-30% dos casos de hiperplasia com atipia evoluem p/ carcinoma Etiologia: Corpo do útero Carcinoma do endométrio Idade média: 60 anos 75% têm mais de 50 anos Clínica: Metrorragia >90% doentes é 1º sinal Células endometriais em CC Diagnóstico: biópsia Exposição prolongada a estrogénios sem oposição Hiperplasia endometrial Idade Menarca precoce Menopausa tardia? Anovulação crónica Nuliparidade Obesidade HTA Tamoxifeno DM Sínd. Lynch Carcinoma do endométrio (Tipo I) 10

11 Etiologia: Corpo do útero Carcinoma do endométrio Etiologia: Corpo do útero Pólipo endometrial Idade média 50 anos Factores de risco Estrogénios sem oposição Tamoxifeno S. Lynch (HNPCC) Clínica: Metrorragia contínua ou recorrente 11

12 Etiologia: Corpo do útero Pólipo endometrial Diagnóstico: Ecografia transvaginal Histerossonografia Histeroscopia Tratamento: Exérese cirúrgica por histeroscopia Etiologia: Corpo do útero Terapêutica hormonal de substituição (THS) > 50% hemorragia uterina ou spotting no início do tratamento Excluir toma irregular de medicação Estroprogestativo sequencial/cíclico Estrogénios 21/28 dias; progestativo dias Hemorragia de privação em 80-90% (pausa ou após 6º dia progestativo) Estroprogestativo contínuo Hemorragia irregular e imprevisível nos primeiros 6 meses Induz amenorreia na maioria das Ecografia transvaginal Tibolona Melhor perfil hemorrágico e amenorreia mais frequente em comparação com estroprogestativo contínuo 12

13 Etiologia: Colo do útero Neoplasia Carcinoma do colo do útero Lesão pré-maligna Displasia cervical Benigna Pólipo Cervicite Atrofia Etiologia: Colo do útero Carcinoma do colo do útero diminuição da incidência com rastreio generalizado Idade média 52,2 anos Picos e anos Factor de risco Infecção persistente por HPV de alto risco Clínica Assintomático Coitorragia Metrorragia Leucorreia aquosa/mucóide/purulenta Diagnóstico Biópsia ± Colposcopia 13

14 Etiologia: Colo do útero Pólipo cervical Geralmente endocervical Protrusão pelo OCE Clínica: Coitorragia ou spotting Tratamento: Torção com pinça Exame anátomo-patológico Pólipos endometriais co-existentes? Ecografia transvaginal Caso clínico 1 70 anos, caucasiana HTA medicada História familiar: irrelevante Menarca 11 anos Menopausa 58 anos, sem THS Nuligesta Nunca fez contracepção hormonal Última CC há 10 anos: normal (sic) Queixa Hemorragia genital desde há 2 meses 14

15 Caso clínico 1 Tipo de hemorragia Hemorragia tipo menstrual Quantidade ligeira/moderada Contínua Sintomas associados Desconforto pélvico Caso clínico 1 Exame físico IMC 33kg/m 2 TA 145/90 mmhg Apirética Exame ginecológico Metrorragia ligeira Vulva, vagina e colo sem lesões visíveis Toque bimanual: dor ligeira à palpação uterina e mobilização do colo, sem tumefacções pélvicas palpáveis. 15

16 Caso clínico 1 Hemograma com plaquetas Ecografia pélvica (transvaginal) Orientar para consulta de Ginecologia Caso clínico 1 Ecografia pélvica Endométrio espessado e heterogéneo com áreas císticas no interior Perda de contornos por provável infiltração do miométrio Doppler: vasos com baixo índice de resistência 16

17 Caso clínico 2 60 anos, caucasiana Fumadora Medicação: nega História familiar: irrelevante 4G 4P Menopausa há 11 anos, sem THS Citologia cervical há 6 meses: NILM Queixa Hemorragia genital de novo Caso clínico 2 Tipo de hemorragia? Desde há 2 semanas Intermitente Quando ía ao WC Sintomas associados? Sem outras queixas 17

18 Caso clínico 2 Exame físico IMC 24.5kg/m 2 Normotensa Apirética Exame ginecológico Vulva, vagina e colo sem lesões visíveis Sem alterações ao toque bimanual Toque rectal Sem alterações Caso clínico 2 Sedimento urinário Hematúria? Ecografia reno-vesical (suprapúbica) Ecografia pélvica (transvaginal) Colonoscopia? 18

19 Caso clínico 2 Lesão vegetante intravesical 19