LINFOMA DE HODGKIN NODULAR COM PREDOMÍNIO DE LINFÓCITOS: RELATO DE CASO.

ARTIGO ORIGINAL LINFOMA DE HODGKIN NODULAR COM PREDOMÍNIO DE LINFÓCITOS: RELATO DE CASO. NODULAR HODGKIN S LYMPHOMA WITH PREDOMINANCE OF LYMPHOCYTES: CASE REPORT. Mirza Carolina Ferreira Santana¹, Vera Lúcia Venâncio Gaspar², Lucas Teiichi Macedo Monteiro De Castro Hyodo³ RESUMO O linfoma de Hodgkin nodular com predomínio de linfócitos corresponde a 5% dos linfomas de Hodgkin e difere da forma clássica nos aspectos clínicos, prognósticos e histopatológicos. Por ser raro, esse subtipo histológico é pouco representado nos estudos prospectivos para linfoma de Hodgkin. O objetivo deste artigo é relatar um caso de linfoma de Hodgkin nodular com predomínio de linfócitos em criança, além de comparar esses achados com os descritos na literatura para a forma clássica da doença. Foi realizada revisão da literatura nas plataformas Scientific Electronic Library Online, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde e Literatura Internacional em Ciências da Saúde e, em seguida, realizou-se um estudo de caso clínico, do tipo descritivo e retrospectivo. Como conclusão, o linfoma de Hodgkin nodular com predomínio de linfócitos ocorre mais comumente em meninos, é ABSTRACT Nodular Hodgkin s lymphoma with lymphocytes predominance corresponds to 5% of Hodgkin s Lymphomas and differs from classical form with regards to clinical aspects, prognostic and histopathological. Due to its rarity, this histological subtype is poorly represented in Hodgkin Lymphoma prospective studies. The aim of this article is to report a case of nodular Hodgkin s lymphoma with lymphocytes predominance in children, whilst comparing these findings with those described in this disease classical form literature. A review of the literature on Scientific Electronic Library Online, Latin American and Caribbean Literature on Health Sciences and International Literature on Health Sciences platforms was carried out, and thereafter a descriptive and retrospective clinical case study was accomplished. In conclusion, nodular Hodgkin s lymphoma with lymphocytes predominance which is ¹ Médica pediatra do Hospital Márcio Cunha Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. ² Médica pediatra do Hospital Márcio Cunha Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. ³ Médico oncologista pediatra do Hospital Márcio Cunha Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. Autor correspondente: Mirza Carolina Ferreira Santana Av. Kiyoshi Tsunawaki, nº41, Bairro das Águas, Ipatinga, MG. CEP: 35.160-000. E-mail: msantana.santana@fsfx.com.br Artigo recebido em 10/07/2016 Aprovado para publicação em 08/10/2016 10

diagnosticado em estágio mais inicial, com ausência de sintomas B, não parece relacionar-se à infecção pelo vírus Epstein Barr e possui melhor prognóstico quando comparado com a forma clássica do linfoma de Hodgkin. more common in young boys, can be diagnosed in the very early stage without any B symptoms, yet it does not seem to be related to Epstein Barr Virus infection and presents a better prognosis when compared to Hodgkin s Lymphoma classical form. Palavras-chave: Linfoma. Doença de Hodgkin. Classificação. Keywords: Lymphoma. Hodgkin Disease. Classification. INTRODUÇÃO O linfoma de Hodgkin (LH) nodular com predomínio de linfócitos é uma forma incomum de linfoma de Hodgkin, que se difere da forma clássica, tanto nos aspectos clínicos e prognósticos quanto nos aspectos histopatológicos. 1,2 Corresponde a apenas 5% dos linfomas de Hodgkin. 3.4 Enquanto a forma clássica apresenta as características células de Reed Stenberg, a forma nodular de predominância linfocitária apresenta as células de predominância linfocitária (células LP), também chamadas de pipoca ou células Linfo-Histiocíticas (L&H), e essa forma não está relacionada ao vírus Epstein Barr, ao contrário da primeira. Na presença de células de Reed Stenberg, bem reconhecidas em um paciente com a forma nodular com predomínio linfocitário, deve-se pensar na forma clássica rica em linfócitos.¹ A doença geralmente é localizada e não costuma acometer o mediastino, baço ou medula óssea, nem causar sintomas B (febre, sudorese noturna, perda de peso de mais de 10%, diarreia persistente, por mais de duas semanas). 5 Os linfonodos mais acometidos são os cervicais, axilares e inguinais. Apresenta evolução mais insidiosa e geralmente possui melhor prognóstico. 2 O linfoma de Hodgkin nodular com predomínio de linfócitos provavelmente é subdiagnosticado. Em nosso meio, LH pediátrico ocorre em crianças de 3 a 15 anos de idade (mediana 8,6) e com maior frequência em meninos (3,1 meninos: 1menina). 2 De acordo com alguns estudiosos, não há dúvida de que se trata de condição histórica e erroneamente classificada devido às dificuldades em diferenciá-lo, tanto do LH forma clássica com predomínio de linfócitos quanto das condições reacionais. 6 Há um estudo que relata um caso de difícil distinção entre a forma não clássica e a forma clássica com predomínio de linfócitos. 7 Além das dificuldades apresentadas, o Brasil é carente de estudos específicos sobre a doença. O relato de caso clínico deste artigo, portanto, tem o intuito de divulgar, na comunidade científica, o caso para um reconhecimento precoce, a fim de promover melhor qualidade de vida aos portadores da doença. O objetivo deste artigo é relatar um caso de linfoma de Hodgkin nodular com predomínio de linfócitos em adolescente, permitindo a diferenciação do linfoma de Hodgkin nodular com predomínio de linfócitos do linfoma de Hogkin forma clássica, especialmente do subtipo com predomínio de linfócitos. 11

MÉTODOS Trata-se de um estudo de um caso clínico do tipo descritivo e retrospectivo, no qual foram analisados dados obtidos no prontuário médico eletrônico, comparando com os casos já publicados da doença. A pesquisa foi estruturada em três etapas, iniciando pela revisão de literatura, no período de dezembro de 2015 a janeiro de 2016, por meio da consulta de artigos nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Literatura Latino- Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE). Foram selecionados artigos com critérios de relevância e atualidade. Na segunda etapa, após o consentimento do Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos, realizou-se o contato com a família do paciente para assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e subsequente coleta de dados. Essa coleta envolveu análise criteriosa e sigilosa do prontuário eletrônico do paciente, identificando-se informações relevantes como quadro clínico, resultados de exames, história pregressa, tratamento medicamentoso realizado e evolução da doença. A terceira etapa consistiu em correlacionar os dados do paciente aos obtidos com a revisão de literatura, descrevendo as condutas mais firmadas para pacientes acometidos com a doença. RELATO DO CASO Adolescente de 13 anos, do sexo masculino, apresentando linfadenopatia cervical anterior, há cerca de um ano, em evolução progressiva há 3 meses. Perda ponderal de 3 kg em um ano, sem história de febre ou sudorese noturna. Foi submetido à biópsia. O anatomopatológico mostrou proliferação linfoide atípica e o imuno-histoquímico apresentou achados que suportam o diagnóstico de linfoma de Hodgkin nodular com predominância linfocitária da World Health Organization WHO 2008. O estadiamento de Ann Arbor foi IIA. A sorologia para o vírus Epstein Barr foi negativa. O paciente recebeu quimioterapia baseada no regime CVP (ciclofosfamida, vimblastina e prednisolona), conforme proposto na literatura. 10 Atualmente, o paciente está em seguimento oncológico e encontra-se sem evidência de recidiva tumoral. Realiza consulta mensalmente, com exames laboratoriais a cada dois meses (hemograma, velocidade de hemossedimentação, desidrogenase lática, proteína C reativa e cobre sérico). DISCUSSÃO O caso relatado reforçou as características observadas em estudo: sexo masculino, idade entre 3 e 15 anos, sorologia negativa para Epstein barr e uma linfadenopatia precedeu o diagnóstico. 2 Em estudo com adultos, também observou-se predominância do diagnóstico no gênero masculino (77,7% dos casos). O estadiamento IIA de Ann Arbor foi encontrado em 32,8% dos pacientes nesse estudo. Foram observados sintomas B em apenas 4,8% dos pacientes e, no caso analisado neste estudo, também não houve sintomas B. 9 Em coorte com 73 pacientes, pesquisadores encontraram 85% de homens e 15% de mulheres, 33% correspondiam ao estádio II, 75% foram diagnosticados em estágios precoces e apenas 5,5% apresentaram sintomas B. 3 12

Pesquisadores observaram que 16% dos pacientes estudados tinham idade inferior a 20 anos no momento do diagnóstico, e 69% eram do gênero masculino e 31%, do feminino. Em relação à raça, 73% brancos, bem como o paciente do caso relatado. Em relação ao estadiamento, 26% correspondiam ao II. 11% apresentavam acometimento extranodal (não observado em nosso caso) e 11% sintomas B, sendo que em 23% a ocorrência de tais sintomas é desconhecida. 4 Esse mesmo estudo analisou pacientes com Linfoma de Hodgkin forma clássica, dos quais 14% tinham menos de 20 anos de idade no momento do diagnóstico. Observou-se predominância para o gênero masculino (54% dos casos) e 85% dos doentes eram classificados como brancos. O estadiamento II correspondeu a 42% dos casos e 24% tinham acometimento extranodal, 37% apresentavam sintomas B, sendo que, em 21%, a ocorrência destes é desconhecida. 4 Pesquisadores estudaram 30 pacientes com LH nodular com predomínio de linfócitos, sendo 19 homens e 11 mulheres. 8 Em contrapartida, entre os 33 pacientes com LH forma clássica, 21 eram homens e 12 mulheres. 6 CONCLUSÃO Conclui-se, portanto, que o Linfoma de Hodgkin nodular com predominância linfocitária sempre deve ser levado em conta diante de pacientes com adenomeglia, especialmente na região cervical, já que esse subtipo de linfoma não costuma vir acompanhado de sintomas B. A suspeita deve ser maior quando se trata de meninos. O diagnóstico geralmente ocorre em fases precoces da doença (estadiamentos I e II) e, nessas situações, apresenta excelente prognóstico. REFERÊNCIAS 1. Souza LNS. Doença de Hodgkin: análise do protocolo D-II-90. (Dissertação de Mestrado). São Paulo: Universidade de São Paulo; 2010. 2. Nascimentto, MMC. Linfoma de Hodgkin predominância linfocitária nodular: aspectos clínicos-epidemiológicos e patológicos. (Monografia). Salvador: Universidade Federal da Bahia; 2012. 3. Strobbe L, Valke LL, Diets IJ, Van Den Brand M, Aben K, Raemaekers JM, et al. A 20-year population-based study on the epidemiology, clinical features, treatment, and outcome of nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma. Annals of Hematology. 2016;95(3):417-23. 4. Gerber NK, Atoria CL, Elkin EB, Yahalom J. Characteristics and outcomes of patients withvnodular lymphocyte-predominant hodgkin lymphoma versus those with classical Hodgkin lymphoma: a populationbased analysis. Internat Jour of Radiat Oncol Biology Physics. 2015;92(1):76-83. 5. Fonseca BAL, Bollela VR, Neto RJP. Sarcoma de Kaposi e síndrome da imunodeficiência adquirida: características desta associação, incluindo novos conceitos sobre patogênese e tratamento. [publicação online]; 1999. [acesso em 23 de outubro de 2015]. Disponível em: <http://revista.fmrp.usp. br/1999/vol32n1/sarcoma_kaposi_e_sindrome_ imunodeficiencia_adquirida.pdf> 6. Mckay P, Fielding P, Gallop-Evans E, Hall GW, Lambert J, Leach M, et al. Guidelines for the investigation and management of nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma. Brit Jour of Haemat. 2016; 172:32-43. 7. Sakai J, Tanae K, Takahashi N, Nagata K, Yoshimo T, Tamaru J, et. al. Lymphocyte-rich classical Hodgkin lymphoma: a case with difficulty in distinguishing from nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma. Jour of Clin and Exper Hematop. 2015; 55: 23-28. 8. David JA, Huang JZ. Diagnostic utility of flow cytometry analysis of reactive t cells in nodular lymphocytepredominant Hodgkin lymphoma. Am J Clin Pathol 2016; 145:107-115. 13

9. Lazarovici J, Dartigues P, Brice P, Obéric L, Gaillardet I, Hunault-Berger M, et al. Nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma: a lymphoma study sssociation retrospective study. Haematolog. 2015;100(12): 1579-1586. 10. Shankar AG. Treatment of Children & Adolescents with Early Stage Nodular Lymphocyte Predominant Hodgkin Lymphoma with a Low Intensity Short Duration Chemotherapy Regimen [CVP] on Behalf of the EuroNet-PHL. Group. Blood. 2006; 108:2471. 14