PERFIL EPIDEMIOLOGICO DOS PACIENTES INFECTADOS PELO HIV COM E SEM CANCER EM UM HOSPITAL PUBLICO NA BAIXADA SANTISTA SP BRASIL

Transcrição

1 PERFIL EPIDEMIOLOGICO DOS PACIENTES INFECTADOS PELO HIV COM E SEM CANCER EM UM HOSPITAL PUBLICO NA BAIXADA SANTISTA SP BRASIL RESUMO Revista UNILUS Ensino e Pesquisa v. 14, n. 34, jan./mar ISSN (eletrônico) JURANDYR BEZERRA FREITAS Acadêmico do Curso de Mestrado em Clínica Médica do Centro Universitário Lusíada - UNILUS. LUIZ HENRIQUE GAGLIANI Mestre em Ciências da Saúde pelo Centro Universitário Lusíada UNILUS. Doutor em Infectologia pela Universidade Federal de São Paulo UNIFESP. Responsável pelo Núcleo Acadêmico de Estudos e Pesquisas em Ciências Biomédicas e Saúde Pública do Centro Universitário Lusíada UNILUS. Professor do Curso de Pós-Graduação Mestrado em Clínica Médica do Centro Universitário Lusíada UNILUS. MARCOS MONTANI CASEIRO Doutor em Infectologia pela Universidade Federal de São Paulo UNIFESP. Professor do Curso de Pós-Graduação Mestrado em Clínica Médica do Centro Universitário Lusíada UNILUS. ANA PAULA ROCHA VEIGA PIERRE Doutora em Infectologia pela Universidade de São Paulo USP. Professora do Curso de Pós- Graduação Mestrado em Clínica Médica do Centro Universitário Lusíada UNILUS. Recebido em março de Aprovado em abril de Revista UNILUS Ensino e Pesquisa Rua Dr. Armando de Salles Oliveira, 150 Boqueirão - Santos - São Paulo revista.unilus@lusiada.br Introdução: Os pacientes infectados pelo HIV têm uma incidência aumentada de neoplasias quando comparados a população em geral, sendo estas consideradas definidoras de doença AIDS, o sarcoma de Kaposi (SK), o linfoma não Hodgkin de células B, câncer cervical em mulheres e câncer anal em homens. Estima-se que 25% a 40% dos indivíduos infectados pelo HIV e não tratados desenvolverão uma doença maligna. Uma característica comum destas neoplasias é que se acredita que quase todas sejam causadas por vírus. Objetivo: Avaliar o perfil epidemiológico dos pacientes infectados pelo HIV com câncer. Comparar as características epidemiológicas, clínicas e o desfecho clínico dos pacientes infectados pelo HIV com e sem Câncer. Métodos: Estudo Caso-controle com 81 pacientes, sendo 27 pacientes infectados pelo HIV+ com câncer e 54 pacientes infectados pelo HIV+ sem câncer. As variáveis estudadas foram sexo, idade, raça, contagem de células T CD4, tipos de cânceres associados, desfecho clínico (alta ou óbito), carga virais do HIV encontradas nos prontuários do Hospital Guilherme Álvaro que é público, geral, de ensino e de atendimento terciário. Resultados: Houve predomínio nas duas populações estudadas do sexo masculino, raça branca e faixa etária de 40 a 50 anos, com média de 46 anos. Em ambos os grupos de pacientes infectados pelo HIV ou não; não houve diferença estatisticamente significante das células T CD4 Nadir no momento do recebimento do diagnóstico de câncer, (teste de Fisher) P= 0,07. Em relação a contagem das células CD4 nos pacientes infectados pelo HIV com e sem câncer, observou-se nos primeiros um valor de contagem de células T CD4 maior; no que se refere ao sexo foi observado que no sexo feminino a contagem de células foi menor em ambos os grupos quando comparados aos valores de células CD4 no sexo masculino. Os cânceres relacionados ao HIV apresentaram se em torno de 55.5 %, e os não relacionados ao HIV 44.5%. A carga viral dos pacientes com HIV e câncer foi maior que do grupo sem câncer, porém não estatisticamente significante. Conclusão: Os pacientes infectados pelo HIV com câncer apresentaram idade maior que 40 anos, contagem de células T CD4 maiores que 200 células/mm3, 44.5 % dos cânceres não relacionados ao HIV. Os cânceres mais comuns são os linfomas não Hodgkin, Sarcoma de Kaposi, câncer de Bexiga, câncer de Pulmão, Colo de útero e câncer de mama. Palavras-Chave: Epidemiologia. HIV. AIDS. Câncer. EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF PATIENTS INFECTED BY HIV WITH AND WITHOUT CANCER IN A PUBLIC HOSPITAL IN BAIXADA SANTISTA - SP - BRAZIL ABSTRACT Introduction: HIV-infected patients have a high incidence of certain cancers, especially Kaposi's sarcoma (KS), non-hodgkin's lymphoma of non-hodgkin B-cell cervical cancer in women and anal cancer in men. It is estimated that 25% to 40% of HIV-infected and untreated, will develop a malignancy. A common feature of these neoplasms is believed to be caused by viruses. Objective: To evaluate the epidemiological profile of HIV-infected patients with cancer. Comparare epidemiological, clinical characteristics and clinical outcome of HIV-infected patients with and without cancer. Methods: This survey was conducted retrospective, casecontrol study with a quantitative approach, the sample included 81 patients, 27 patients infected by HIV + patients with cancer and 54 HIV + without cancer. The variables studied were age, sex, race, CD4 T cells, types of cancers associated clinical outcome (discharge or death), HIV viral load in the records of the Hospital Guilherme Álvaro which is public, general education and tertiary care. Results: There was a predominance in the two study populations were predominantly male, compared to Caucasian and aged years with a mean of 46 years. In both groups of HIV-infected patients showed no statistically significant difference in CD4 nadir at the time of receiving the diagnosis of cancer (according to Fisher's exact test) P = In HIV-infected patients with and without cancer, in relation to CD4 T cells was observed in the female cell count was lower in both groups compared to the values of CD4 cells in males. Cancers related to HIV showed up around 55.5%, and non-hiv-related 44.5%. The viral load in patients with HIV and cancer was higher than the group without cancer had both lower median than 2 log10 what and statistically irrelevant. Conclusion: HIV-infected patients with cancer had a greater than 40 years of age, cell counts greater than 200 cells / mm3, 44.5% of cancers unrelated to HIV.Os most common cancers are non-hodgkin lymphomas, Kaposi's sarcoma CD4, Bladder cancer, Lung, Colo uterine cancer, breast cancer. Keywords: Epidemiology. HIV. AIDS. Cancer. Fone: +55 (13) Revista UNILUS Ensino e Pesquisa, v. 14, n. 34, jan./mar. 2017, ISSN (eletrônico) p. 17

2 PERFIL EPIDEMIOLOGICO DOS PACIENTES INFECTADOS PELO HIV COM E SEM CANCER EM UM HOSPITAL PUBLICO NA BAIXADA SANTISTA SP BRASIL EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF PATIENTS INFECTED BY HIV WITH AND WITHOUT CANCER IN A PUBLIC HOSPITAL IN BAIXADA SANTISTA - SP - BRAZIL INTRODUÇÃO Desde as primeiras descrições da Síndrome da Imunodeficiência adquirida (SIDA), tornou-se claro a associação desta com um incremento de risco para diversas neoplasias [1-3]. A própria definição de Aids incluía, além de diversas infecções oportunistas, alguns tipos de Neoplasias como (Linfoma Não Hodgkin, Sarcoma de Kaposi e Câncer Cervical) [3]. É bem documentado atualmente que pacientes infectados com o HIV, bem como indivíduos imunodeprimidos pós transplante de órgãos sólidos, tem um incremento no risco de desenvolver neoplasias malignas associadas a infecção por vírus sabidamente ontogênicos como Epstein-Barr vírus, Herpes vírus Humano tipo 8, Hepatites virais causadas pelos vírus B e C (HBV e HCV) e papilomavírus humano (HPV), além do Câncer de Pulmão [4]. Com a introdução da terapia antirretroviral oral combinada (HAART) em 1996, a incidência de canceres definidores de Aids tem diminuído, enquanto a frequência relativa de canceres não definidores de Aids tem aumentado [5, 6]. Ainda que a deficiência da imunidade é uma característica comum compartilhada por ambas as populações citadas anteriormente, o efeito do HIV por si só, bem como idade, uso de antirretrovirais tem sido controverso [2]. Nós estudamos a prevalência de pacientes infectados com o HIV/Aids internado no único serviço de referência para tratamento de neoplasias na Baixada Santista. MATERIAL E MÉTODOS PACIENTES: Foi realizado um estudo Caso-Controle, através de levantamento de prontuários de pacientes 1370 pacientes HIV/Aids, internados no Hospital Guilherme Álvaro Santos SP, no período de junho de 2008 a agosto de 2013; sendo que 27 pacientes internados no período com HIV e câncer (CASOS) e foram pareados com 54 pacientes internados com HIV/Aids e infecções associadas, descartadas qualquer neoplasia (CONTROLE). CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO: Foram considerados critérios de Inclusão: (1) pacientes com diagnóstico de HIV; (2) pacientes portadores de câncer de qualquer natureza (para o grupo CASO) e (3) pacientes acima de 18 anos. ASPECTOS ÉTICOS: Este estudo teve dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) pela Plataforma Brasil. Todas as etapas da pesquisa foram realizadas de acordo com as Normas da Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) para pesquisa envolvendo seres humanos. Este projeto foi aprovado pelo CEP nº /2013. ANALISE ESTATÍSTICA: Banco de dados analisado pelo SPSS (Statistical Package for Social Science for Windows), utilizado o teste Qui-quadrado e o teste exato de Fischer, considerou-se significância estatística para (p < 0,05). RESULTADOS Do total de 1370 pacientes HIV/Aids internados, 27(1,97%) dos pacientes tinham Neoplasia, sendo 19 (70,3%) do sexo masculino e 8 (29,7%) do sexo feminino; a média de idade foi de 47 (27 60 anos), a média de idade dos pacientes HIV/Aids do grupo controle foi de 46,7 (24 66). Em relação as neoplasias mais encontradas, a mais frequente foi o Linfoma Não Hodgkin com 10 (37%) dos pacientes, seguida pelo Sarcoma de Kaposi 4 (14,8%), Carcinoma de Bexiga 4 (14,8%), Adenocarcinoma Pulmonar com 3 (11,1%) e Neoplasia de colo de Útero com 2 (7,4%), todos os outros com um caso, podem ser observados na Tabela 1. Revista UNILUS Ensino e Pesquisa, v. 14, n. 34, jan./mar. 2017, ISSN (eletrônico) p. 18

3 JURANDYR BEZERRA FREITAS, LUIZ HENRIQUE GAGLIANI, MARCOS MONTANI CASEIRO, ANA PAULA ROCHA VEIGA PIERRE Tabela 1 Casos de Neoplasia em pacientes infectados pelo HIV. NEOPLASIA n % Linfoma Não Hodgkin 10 37,0 Sarcoma de Kaposi 4 14,8 Carcinoma de Bexiga 4 14,8 Adenocarcinoma pulmonar 3 11,1 Neoplasia de colo de útero 2 7,4 Linfoma de Burkit 1 3,7 Carcinoma ductal de mama 1 3,7 Colangiocarcinoma 1 3,7 Adenocarcinoma gástrico 1 3,7 Tabela 2 Características sócio demográficas dos pacientes infectados pelo HIV de acordo com a ocorrência ou não de Câncer. CANCÊR VARIÁVEL SEXO RAÇA IDADE FAIXA ETÁRIA CATEGORIAS SIM NÃO n (%) n (%) MASCULINO 19 (27,1) 40 (72,9) FEMININO 8 (36,4) 14 (63,6) BRANCA 19 (32,7) 30 (67,3) NEGRA 1 (16,7) 5 (83,3) PARDO 7 (28) 19 (72) MEDIA 47 46,7 MEDIANA 46,5 46 MODA OR (IC-95%) < 30 ANOS 1 (33,3) 2 (66,7) 3 (100) ANOS 5 (27,8) 13 (72,2) 18 (100) ANOS 11 (30,6) 25 (69,4) 36 (100) > 50 7 (29,2) 17 (70,8) 24 (100) Em relação ao sexo na casuística foi observado o predomínio do sexo masculino conforme Tabela 2. Em relação à raça, 19 são brancas, 01 da raça negra e 07 da raça parda, somando 27 pacientes infectados pelo HIV e câncer. Em relação aos pacientes não infectados pelo HIV e câncer, houve um predomínio da raça branca com 30 em relação a raça negra com 05 e a raça parda com 19, totalizando 54 pacientes infectados pelo HIV sem câncer. A média da idade em ambos os grupos foi de 46 anos. Foi observado que 74% dos pacientes da casuística apresentaram idade acima de 40 anos de idade. E destes, 18 pacientes infectados pelo HIV e com câncer (66%). A procedência dos pacientes é predominantemente das cidades de Santos 44 % (36), São Vicente 22% (18) e Praia Grande 12 % (10) conforme gráfico a cima. Acredita-se que a maior procedência dos pacientes infectados pelo HIV/Câncer é dos municípios de Santos e São Vicente, devido à proximidade do Hospital Guilherme Álvaro. Revista UNILUS Ensino e Pesquisa, v. 14, n. 34, jan./mar. 2017, ISSN (eletrônico) p. 19

4 PERFIL EPIDEMIOLOGICO DOS PACIENTES INFECTADOS PELO HIV COM E SEM CANCER EM UM HOSPITAL PUBLICO NA BAIXADA SANTISTA SP BRASIL EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF PATIENTS INFECTED BY HIV WITH AND WITHOUT CANCER IN A PUBLIC HOSPITAL IN BAIXADA SANTISTA - SP - BRAZIL Gráfico 1 - Caracterização da mediana da contagem do Nadir das células TCD4 de acordo com a ocorrência ou não de Câncer. Teste exato de Fisher p=0,07 Em ambos os grupos de pacientes infectados pelo HIV não apresentaram diferença estatisticamente significante da contagem de células T CD4 Nadir entre os dois grupos relacionados com o momento do diagnóstico de câncer, segundo teste de Fisher P=0,07. Revista UNILUS Ensino e Pesquisa, v. 14, n. 34, jan./mar. 2017, ISSN (eletrônico) p. 20

5 JURANDYR BEZERRA FREITAS, LUIZ HENRIQUE GAGLIANI, MARCOS MONTANI CASEIRO, ANA PAULA ROCHA VEIGA PIERRE Gráfico 2 - Caracterização da mediana da contagem das células TCD4+ no momento do diagnóstico do câncer. Teste exato de Fisher <0,001 No momento do diagnóstico do câncer houve diferença estatisticamente segundo teste de Fisher P=<0,001 nos pacientes infectados pelo HIV com câncer, pois foi observada a contagem de células TCD4 com valores maiores, mediana de 306 células/mm, em relação aos pacientes infectados pelo HIV sem o diagnóstico de câncer, com mediana menor que 200 células /mm3 neste grupo. Na amostra dos pacientes infectados pelo HIV sem câncer, do sexo feminino a mediana de células T CD4=34 células/mm3, sendo menor do que o sexo masculino com 154 células/mm3. Já nos pacientes infectados pelo HIV com câncer a mediana de células T CD4= 203 células/mm3, no sexo feminino e de 381 no sexo masculino. O grupo feminino apresentou valor menor do de células T CD4 em ambos os grupos quando comparados aos valores de células T CD4 do grupo masculino. Em relação aos tipos de cânceres encontrados na população avaliada foi evidenciado que 55.5 % foram relacionados ao HIV e 44.5 % dos tipos de cânceres não relacionados ao HIV. Revista UNILUS Ensino e Pesquisa, v. 14, n. 34, jan./mar. 2017, ISSN (eletrônico) p. 21

6 PERFIL EPIDEMIOLOGICO DOS PACIENTES INFECTADOS PELO HIV COM E SEM CANCER EM UM HOSPITAL PUBLICO NA BAIXADA SANTISTA SP BRASIL EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF PATIENTS INFECTED BY HIV WITH AND WITHOUT CANCER IN A PUBLIC HOSPITAL IN BAIXADA SANTISTA - SP - BRAZIL Gráfico 3 - Caracterização da Mediana de log10 da carga viral do HIV no momento do diagnóstico da patologia atual. A carga viral do HIV variou de indetectável limite mínimo até o limite máximo de detecção, e a média da carga viral do HIV foi de log 2.0, sendo que a maioria dos pacientes apresentou carga viral baixa entre 2 e 4 log 10. Os pacientes com HIV com câncer também apresentaram carga viral baixa com log 10 de indetectável a 2,5 log 10 no limite máximo de 5.5 log 10. DISCUSSÃO O número de casos de pacientes infectados pelo HIV com câncer não relacionados à AIDS, sob terapia antirretroviral sofreu um aumento significativo na última década. A prevalência observada foi de 7-15 %, tornando se a maior causa de morbidade e mortalidade na população infectada pelo HIV [7]. A maior parte dos cânceres não relacionados à AIDS foi câncer anal, linfoma Hodgkin e câncer de pulmão, encontrados em estudos de coorte nos últimos anos. As principais características observadas nestes estudos, foram idade avançada, raça branca, baixa contagem recente de linfócitos T CD4 e história de tabagismo [8]. Observou-se que cerca de 27,1% eram pacientes do sexo masculino com câncer e 36,4% do sexo feminino, corroborando com o que o autor encontrou nos pacientes infectados pelo HIV com câncer 75% do sexo masculino e com idade média de 46 anos [8]. Observamos que os pacientes que internaram com doenças relacionadas ao HIV, apresentaram mediana da contagem do nadir das células TCD4 114 células /mm3, comparados aos pacientes com câncer com mediana de 194 células/mm3, sem demonstrar diferença significante, foi evidenciado por Krishnon mediana de 207 células/mm3 [10]. No momento do diagnóstico do câncer e da internação dos pacientes infectados pelo HIV, foi observada a mediana da contagem de linfócitos T CD4 de 114 células/mm3 nos pacientes com HIV sem câncer, que apresentaram doenças relacionadas a AIDS e os Revista UNILUS Ensino e Pesquisa, v. 14, n. 34, jan./mar. 2017, ISSN (eletrônico) p. 22

7 JURANDYR BEZERRA FREITAS, LUIZ HENRIQUE GAGLIANI, MARCOS MONTANI CASEIRO, ANA PAULA ROCHA VEIGA PIERRE pacientes infectados pelo HIV com câncer apresentaram mediana da contagem de linfócitos T CD4 de 306 células/mm3, comparados com outros estudos esta mediana foi maior 194 células/mm3 [10]. O fato dos pacientes infectados pelo HIV, apresentarem cânceres não definidores de AIDS, isto é, anteriormente a imunossupressão severa, pode ocasionar o atraso do diagnóstico e tratamento destes pacientes. A obtenção de história familiar de neoplasias é importante, e um índice alto de suspeita de câncer deve ser mantido [9]. Em ambos os grupos de pacientes infectados pelo HIV não foram observados diferença estatisticamente significante na mediana da contagem de linfócitos T CD4 nadir no momento do recebimento do diagnóstico de câncer. Tem sido evidenciado nos estudos de coorte, que a contagem de linfócitos T CD4 nadir baixa, foi associada com o aumento do risco de surgimento dos cânceres não relacionados à AIDS [2]. Dos 27 pacientes infectados pelo HIV com câncer, 14 tiveram cânceres relacionados a AIDS, Linfoma de Burkitt 01, Sarcoma de Kaposi 04, linfoma não hodgkins 09 e 13 cânceres não relacionados ao HIV entre eles, Adenocarcinoma 01, adenocarcinoma de Bexiga 04, Colangiocarcinoma 01, Colo do útero 02, Linfoma T 01, CA de Mama 02, CA de Pulmão 03) [11]. A maior procedência dos pacientes infectados pelo HIV/câncer é de Santos e São Vicente devido à proximidade com o hospital Guilherme Álvaro, referência em câncer dos 24 municípios da baixada santista. O câncer de pulmão é o mais comum, lidera as causas de câncer relacionado a mortalidade entre os pacientes infectados pelo HIV. O aumento da taxa de câncer de pulmão na população infectada pelo HIV comparados com os pacientes não infectados tem sido demonstrado em múltiplos estudos, neste estudo encontramos no n de 81, apenas 03 de câncer de Pulmão. A limitação deste estudo foi à fragilidade dos dados dos prontuários, o qual dificultou a busca de coleta de dados e das variáveis nos prontuários hospitalares, como análise de fatores de risco, estadiamento, tipo de tratamento realizado (quimioterapia, radioterapia e cirurgia). O número crescente de casos de pacientes infectados pelo HIV com câncer tornou se um alerta na prática clínica. Devido a este fato, foi proposta a criação de estratégias, para o screening anual, prevenção, tratamento adequado e precoce destes pacientes [8]. CONCLUSÃO Nas duas populações estudadas houve predominância do sexo masculino, raça branca e faixa etária de 40 a 50 anos com mediana de 46 anos. Em ambos os grupos de pacientes infectados pelo HIV não apresentaram diferença estatisticamente significante das células T CD4 Nadir no momento do recebimento do diagnóstico de câncer, segundo teste de Fisher P= 0,07. Nos pacientes infectados pelo HIV com e sem câncer, o grupo feminino apresentou valor menor de células T CD4, em ambos os grupos quando comparados aos valores de CD4 do grupo masculino. Dos 27 pacientes infectados pelo HIV com câncer, 55,5% dos cânceres definidores de AIDS e 44.5% não relacionados à AIDS. Foi encontrado no estudo, em concordância com a literatura o maior número de Linfomas não Hodgkin e o Sarcoma de Kaposi relacionados ao HIV apontam também o câncer de bexiga não relacionado ao HIV. A carga viral dos pacientes infectados pelo HIV e câncer foi menor que do grupo sem câncer, ambas apresentaram mediana menor que log de 2 e base de 10, estatisticamente não significante. Revista UNILUS Ensino e Pesquisa, v. 14, n. 34, jan./mar. 2017, ISSN (eletrônico) p. 23

8 PERFIL EPIDEMIOLOGICO DOS PACIENTES INFECTADOS PELO HIV COM E SEM CANCER EM UM HOSPITAL PUBLICO NA BAIXADA SANTISTA SP BRASIL EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF PATIENTS INFECTED BY HIV WITH AND WITHOUT CANCER IN A PUBLIC HOSPITAL IN BAIXADA SANTISTA - SP - BRAZIL REFERÊNCIAS 1. Spano JP, Costagliola D, Katlama C, Mounier N, Oksenhendler E, Khayat D. AIDSrelated malignancies: state of the art and therapeutic challenges. J Clin Oncol. 2008;26(29): Deeks S G, Phillips AN. HIV infection, antiretroviral treatment, ageing, and non- AIDS related morbidity. BMJ. 2009;338:a Silverberg MJ, Abrams DI. AIDS-defining and non-aids-defining malignancies: cancer occurrence in the antiretroviral therapy era. Curr Opin Oncol. 2007;19(5): Grulich AE, van Leeuwen MT, Falster MO, Vajdic CM. Incidence of cancers in people with HIV/AIDS compared with immunosuppressed transplant recipients: a meta-analysis. Lancet. 2007;370(9581): Patel P, Hanson DL, Sullivan PS, Novak RM, Moorman AC, Tong TC, et al. Incidence of types of cancer among HIV-infected persons compared with the general population in the United States, Ann Intern Med. 2008;148(10): Crum-Cianflone N, Hullsiek KH, Marconi V, 26Weintrob A, Ganesan A, Barthel RV, et al. Trends in the incidence of cancers among HIV-infected persons and the impact of antiretroviral therapy: a 20-year cohort study. AIDS. 2009;23(1): RUIZ, Marcos; Daniel Johnson, Tom Reske, Charles Cefalu and John Estrada. Journal of the international Association of AIDS Care (JIAPAC) Non-AIDS-Defining Cancers in New Orleans published online 26 de February KRISHMAN S et al. Incidence of Non-Aids Defining Cancer in Antiretroviral Treatment Incive subjects apter Antiretroviral Treatment Initiation: An ACTG longitudinal linked randomizado trialsmalysis Oncology 2011; 80 : WANG C.J.; Silverberg M. J; Alvams DI, Non- AIDS-Defining Malignancies in the HIV- Infected Population Air Infect Disrep : SUNEJA G. et al. Cancer Treatment Dsisparities in HIV infected Individuals in the United States. Journal of Clinical Oncology. 32:22 august PROSPERI MCF, Cozzi-Sepsia, Castagne A et al: Incidence of malignancies in HIV infected patients ind prognostico Nole ref current CD4 comt. Evidence from a lange Italian Cobiort Study Cin Infect Dis 2010, SO: Revista UNILUS Ensino e Pesquisa, v. 14, n. 34, jan./mar. 2017, ISSN (eletrônico) p. 24