Epidemiologia Analítica. Estudos de risco: Estudos de coorte

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1 Epidemiologia Analítica Estudos de risco: Estudos de coorte

2 Mendonça MFS, Ludermir AB. Violência por parceiro íntimo e incidência de transtorno mental comum. Rev Saude Publica Apr 10;51:32. OBJETIVO: Investigar a associação da violência por parceiros íntimos relatada contra as mulheres nos últimos 12 meses e últimos sete anos com a incidência dos transtornos mentais comuns. MÉTODOS: Estudo de coorte prospectivo com 390 mulheres de 18 a 49 anos, cadastradas no Programa Saúde da Família da cidade do Recife, PE, entre julho de 2013 e dezembro de A saúde mental foi avaliada pelo Self Reporting Questionnaire-20 (SRQ-20). A violência por parceiro íntimo foi definida por atos concretos de violência psicológica, física ou sexual infligidos à mulher pelo parceiro. A regressão de Poisson foi utilizada para estimar os riscos relativos (RR) brutos e ajustados da associação entre transtorno mental comum e violência por parceiro íntimo. RESULTADOS: A incidência dos transtornos mentais comuns foi de 44,6% entre as mulheres que relataram violência nos últimos 12 meses e de 43,4% nas que relataram violência nos últimos sete anos. Os transtornos mentais mantiveram-se associados à violência psicológica (RR = 3,0; IC95% 1,9 4,7 e RR = 1,8; IC95% 1,0 3,7 nos últimos 12 meses, e sete anos, respectivamente), mesmo na ausência de violência física ou sexual. Quando a violência psicológica esteve combinada com violência física ou sexual, o risco dos transtornos mentais comuns foi ainda mais elevado, tanto nos últimos 12 meses (RR = 3,1; IC95% 2,1 4,7) quanto nos últimos sete anos (RR = 2,5; IC95% 1,7 3,8). DESCRITORES: Mulheres Agredidas. Transtornos Mentais, epidemiologia. Violência por Parceiro Íntimo. Maus-Tratos Conjugais.

3 Estudos de risco: Delineamento (desenho) da coorte investigador População elegível Exposto Não exposto (controle) desfecho Sem desfecho desfecho Sem desfecho t

4 Risco Risco = Probabilidade de ocorrer um evento Qual a probabilidade de uma mulher que sofre violência desenvolver doença mental? A exposição a fatores (violência)pode determinar a ocorrência (maior ou menor probabilidade) destes desfechos (doença mental)

5 COORTE SEM DOENÇA EXPOSTA DOENTES Posição do investigador Coorte prospectiva TEMPO NÃO DOENTES DOENTES POPULAÇÃO TEMPO COORTE SEM DOENÇA NÃO EXPOSTA NÃO DOENTES

6 Estudo de coorte: desenho observador População : 390 mulheres puérperas sem transtorno mental (TMC) 2006 Expostos Violência parceiro íntimo (VPI) Não expostos Sem violência Presença de TMC Ausência de TMC Presença de TMC Ausência de TMC tempo = 7 anos

7 Como medir o risco? Qual a probabilidade? Qual o risco? Qual a frequência? No estudo de coorte podemos medir incidência

8 Medida de frequência Incidência de TMC TMC Sem TMC Total incidência Violência parceiro (expostos) Sem VPI (não expostos) , ,9

9 Como medir associação entre exposição e desfecho? TMC Sem TMC Total incidência Violência parceiro (expostos) Sem VPI (não expostos) , ,9 RR = Incidência de TMC em expostas Incidência de TMC em não expostas = 47,7 = 3,2 14,9

10 Outros fatores também estão associados com o risco de transtorno mental...

11 Qual a faixa de valores do resultado (OR), numa probabilidade de 95%? Intervalo de confiança. RR = 1,7 (1,1-2,6) Para haver significância estatística, o IC de uma razão não pode incluir o 1. Qual probabilidade de encontrar um resultado (RR), a partir de uma amostra aleatória, e rejeitar a hipótese nula? p-valor. P=0,027 Para haver significância estatística: O p-valor deve ser inferior a 0,05 (5%) ou outro valor pré-fixado pelo investigador.

12 Confundimento exposição Violência PI desfecho Transtorno mental fator Renda baixa

13 Confundimento? O RR bruto para VPI anterior foi 3,2 e, após ajuste para renda e emprego, passou para 3,1. Significa que a variável VPI estava confundida (neste estudo, levando à superestimação do RR)

14 Qual o risco associado à VPI, independente dos outros fatores?

15 Interpretando o RR RR= 1 Indica que a taxa de incidência da doença nos grupos de expostos e não expostos são idênticas indicando que não há associação observada entre exposição e doença RR> 1 Indica associação positiva ou risco aumentado entre os expostos ao fator estudado em relação aos não expostos RR< 1 Indica que há uma associação inversa ou um risco diminuído entre os expostos ao fator estudado é o chamado fator de proteção

16 Estudo de coorte é sempre prospectivo? Introduction While the rate of vertically transmitted HIV infection has fallen in most regions of Brazil, there have been no similar decreases in northern and northeastern Brazil. Objective The objective of this study was to evaluate the risk factors associated with vertical transmission in the state of Sergipe in northeastern Brazil. Methods This was a retrospective cohort study. We recorded clinic and registry data for all HIV-infected pregnant women and exposed children diagnosed in Sergipe from 1990 to Results We identified 538 deliveries and 561 HIV-exposed infants (23 sets of twins). One hundred one (18.9%) infants were HIV-infected. In the multivariate analysis, infant antiretroviral prophylaxis was a significant protective factor (adjusted odds ratio (aor) 0.07, 95% confidence interval (CI) , p=0.003). Breastfeeding was marginally associated with an increased odds of perinatal transmission (aor 4.52, 95% CI , p = 0.092). The attributable risk percentage for breastfeeding over the study period was 91.0%. Transmission decreased from 91 per 100 live births before 1997 to 2 per 100 in 2011 following the adoption of the prevention protocol.

17 de Lemos LM, Lippi J, Rutherford GW, Duarte GS, Martins NG, Santos VS, Gurgel RQ. Maternal risk factors for HIV infection in infants in northeastern Brazil. Int J Infect Dis. 2013Oct;17(10):e Os dados foram retirados dos bancos dos Sistemas de Informação de agravos de notificação (SINAN), de Mortalidade (SIM), dos laboratórios centrais (serological and viral load tests), dos registros médicos da Universidade Federal de Sergipe e do CEMAR, e das maternidades onde os bebês nasceram.

18 EXPOSTA DOENTES TEMPO Posição do investigador Coorte retrospectiva ou histórica Acompanhamento /registros NÃO DOENTES DOENTES observador POPULAÇÃO TEMPO NÃO EXPOSTA NÃO DOENTES

19 Criança HIV+ observador População : Gestantes HIV e seus bebês 1990 a 2011 tempo = 1 ano e meio Expostos amamentação Não expostos Não amamentação Criança HIV- Criança HIV+ Criança HIV-

20 Estudo de coorte usa sempre RR? Medidas de associação em estudo de coorte Medidas do tipo razão de incidência Risco Relativo (ou razão de riscos ou razão de incidências): RR= incidência de casos em expostos sobre incidência de casos em não expostos (relative risk or risk ratio) Razão de Taxas (ou razão de densidade de incidência) IDR=taxa nos expostos sobre taxa nos não-expostos (rate ratio) Razão de Hazard (Hazard Ratio) HR = hazard nos expostos sobre hazard nos não-expostos Medidas alternativas: OR (odds ratio ou razão de chances) Correlação linear

21 COMO CONHECER O EFEITO DE UM FATOR DE RISCO? ATRAVÉS DO CÁLCULO DAS MEDIDAS DE EFEITO Quantos casos a mais da doença decorreram do fator? Risco atribuível Proporcionalmente, em quanto foi aumentada a incidência da doença? Risco atribuível percentual As medidas de efeito encontradas indicam em que medida o efeito observado se deveu à exposição. 21

22 Medidas de efeito em estudo de coorte 1. Risco Atribuível (RA) RA = I e -I ē É o número de casos entre expostos atribuídos exclusivamente à exposição. Só pode ser utilizada em estudos de coorte ou estudo experimentais, onde se pode estimarde forma mais precisa a incidência da doença 2. Risco Atribuível Percentual (RAP) RAP=I e -I ē / I e *100 É o percentual de casos expostos atribuídos exclusivamente à exposição 3. Risco Atribuível Populacional

23 Medidas de impacto RISCO de HIV ENTRE expostos (AM) = 72,7% RISCO de HIV ENTRE NÃO EXPOSTOS (sem AM)= 8,8% Quantos casos de HIV podem ser atribuíveis exclusivamente à AM? De cada cem bebês que amamentaram, quantos casos de HIV poderiam ter sido evitados se não houvesse AM? E esses casos representam que percentual do total de casos?

24 Risco atribuível 100 partos cesáreos 100 partos via vaginal 73 casos de HIV 9 casos de TMC

25 Risco atribuível percentual 100 bebês AM 100 bebês não AM 73 casos de HIV 9 casos de TMC 64 casos de HIV Risco atribuível= 73-9=64 casos em 100 Risco atribuível percentual = 64/73 o que representa 87,6% dos casos