COMISSÃO DE PUBLICAÇÃO/PUBLISHING COMMITTEE

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2 COMISSÃO DE PUBLICAÇÃO/PUBLISHING COMMITTEE DIRETORIA EXECUTIVA/Executive Directory Luis Márcio Araújo Administrador de empresas, Administração financeira e MBA Executivo em Saúde Mauro Oscar Soares Souza Lima Médico especialista em endocrinologia e Advogado CONSELHO EDITORIAL/Editorial Board Alessandra Barbosa de Oliveira Andrade MSc. Eng. Produção, Fisioterapeuta Alexandre Silva Pinto Médico especialista em anestesiologia, TSA/SBA Allan Patryck Bassotto Lino Fisioterapeuta especialista em fisioterapia com ênfase em terapia intensiva Ana Paula Barbosa Diniz Alves Farmacêutica Ana Rosa dos Santos Médica especialista em clínica geral, alergia e imunologia Cláudia Maria Barbosa Salles Médica especialista em gastroenterologia Daniel Costa Chalabi Calazans Médico especialista em nefrologia James Wagner Morais Médico especialista em neurocirurgia, Membro titular da SBN José Adriano Ferreira Médico especialista em coloproctologia Juliana Bechara Almeida Sousa Enfermeira, MBA gestão empresarial, especialista em auditorias ONA e NIAHO/DIAS Kesley Maria Linhares Reis Enfermeira, especialista em Urgência e Emergência e em Educação profissional na área da saúde. Leonardo de Oliveira Campos Médico especialista em neurologia Leonardo de Oliveira Souza Médico especialista em cirurgia cardiovascular Leonardo Stopa Barros Médico especialista em clínica geral Letícia Guimarães Carvalho de Souza Lima Médica especialista em pediatria, Mestranda pela USP Lorena Araújo Vieira Enfermeira especialista em gestão em serviços de saúde, especialista em auditorias ONA e NIAHO/DIAS Luciano de Souza Viana Médico oncologista clínico, MSc, PhD Marcelo Adriano de Assis Hudson Médico especialista em radiologia, Membro titular CBR Marcos Aurélio Mergh Murer Médico especialista em hematologia e hemoterapia Marjory Caroline Guimarães Andrade Analista de Sistemas, MBA em Administração e qualidade Pedro Paulo Neves de Castro Médico cardiologista intervencionista. Membro titular da SBCI Renata Pereira Guerra Farmacêutica, bioquímica, MBA em gestão empresarial Renato Prado Santos Eng. Indl., Inovação e tecnologia, Black Belt Renato Ribeiro da Cunha Médico urologista. Membro titular da SBU Renilton Aires Lima Médico especialista em ginecologia e obstetrícia. MSc. Saúde da mulher Roberto Martins de Andrade Fisioterapeuta especialista em gestão hospitalar Solange Liege dos Santos Prado Pedagoga especialista em gestão escolar Soraya Alves Pereira Médica especialista em otorrinolaringologia. Membro titular da SBO. Teresa Rodrigues Sérgio Cirurgiã dentista bucomaxilofacial Vera Lúcia Venâncio Gaspar Médica pediatra, MSc em Pediatria Vivian Ribeiro Miranda Enfermeira, MSc. Meio Ambiente e Sustentabilidade INFORMAÇÕES TÉCNICAS/Technical Information Flávia Aparecida Durães Ferreira Revisão Café c/ Design Design Editorial

3 SUMÁRIO/CONTENTS Infecção grave por plasmodium vivax em indivíduo não residente de área endêmica: um relato de caso Severe infection by plasmodium vivax in non-endemic area residents: a case report Aloísio Bemvindo de Paula¹, Leonardo Stopa Barros², Marcos de Abreu Lima Cota³, Tardely Duarte Magalhães4, Guilherme Henrique Silveira Teixeira5, Eduardo da Costa Marçal6 Linfoma de Hodgkin nodular com predomínio de linfócitos: relato de caso. Nodular Hodgkin s lymphoma with predominance of lymphocytes: case report. Mirza Carolina Ferreira Santana¹, Vera Lúcia Venâncio Gaspar², Lucas Teiichi Macedo Monteiro De Castro Hyodo³ Síndrome do Túnel do Carpo: análise comparativa entre o diagnóstico ultrassonográfico e a eletroneuromiografia Carpal Tunnel Syndrome: Comparative analysis between ultrasound diagnosis and electromyography Amanda Franco de Almeida¹, Carlos de Freitas Campos Guimarães² Anafilaxia e anestesia: relato de caso Anaphylaxis and anesthesia: case report Carolina Lima Coelho Teixeira¹, Alexandre Silva Pinto² Úlcera duodenal perfurada em paciente submetido a bypass gástrico em Y-de-Roux Perforated duodenal ulcer in patient subjected to Roux-en-Y gastric bypass Mariangela Latini de Miranda¹, Paula Lutfalla Pessoa Pessôa², Vitor Bueno Xaia3, Juliano Nogueira Morais4 Um desafio anestésico para o manejo de pacientes diagnosticados e não diagnosticados com feocromocitoma: relato de dois casos An anesthetic challenge for the management of diagnosed and undiagnosed patients with pheochromocytoma: report of two cases Guilherme Silveira Lopes¹, Alexandre Silva Pinto² Coqueluche: revisão bibliográfica Coqueluche: bibliographic review Vera Lúcia Venancio Gaspar1, Emanuelle Ferreira Xavier2, Yoriko Bacelar Kashiwabara3, Fernanda Lima Fernandes4 Governança clínica: desafios e inovação do Hospital Márcio Cunha na gestão do corpo clínico Clinical governance: challenge and innovation in clinical staff management at Marcio Cunha Hospital Mauro Oscar Soares de Souza Lima1, Luis Márcio Araújo Ramos 2 Normas para publicação

4 ARTIGO ORIGINAL INFECÇÃO GRAVE POR PLASMODIUM VIVAX EM INDIVÍDUO NÃO RESIDENTE DE ÁREA ENDÊMICA: UM RELATO DE CASO SEVERE INFECTION BY PLASMODIUM VIVAX IN NON-ENDEMIC AREA RESIDENTS: A CASE REPORT Aloísio Bemvindo de Paula¹, Leonardo Stopa Barros², Marcos de Abreu Lima Cota³, Tardely Duarte Magalhães4, Guilherme Henrique Silveira Teixeira5, Eduardo da Costa Marçal6 RESUMO A malária, no Brasil, é causada principalmente por duas espécies de Plasmodium: vivax e o falciparum. Complicações graves como acometimento renal, cerebral e pulmonar geralmente ocorrem por P. falciparum, pois este é capaz de realizar seu ciclo eritocitário em hemácias, em qualquer fase de maturação, justificando-se, assim, a maior virulência dessa espécie quando comparada ao P. vivax. Apesar da menor gravidade, devido ao seu ciclo eritrocitário só ocorrer em reticulócitos, o P. vivax é capaz de causar infecções recorrentes devido à existência dos hipnozoítos, forma latente presente no ciclo hepático. Neste estudo, relatamos um caso de malária grave, após acompanhamento do paciente e das anotações em prontuários, em um hospital de grande porte da ABSTRACT In Brazil, malaria is mostly caused by two Plasmodium species: P. vivax and P. falciparum. Severe complications such as renal, cerebral and pulmonary dysfunctions are usually related to P. falciparum, since this specie is able to reproduce in any erythrocyte cycle in red cells maturity phase, supporting in this way the largest virulence of this specie when compared to P. vivax. Even though P. vivax is less aggressive due to the fact that its erythrocyte cycle only occurs in reticulocytes, this specie is able to cause recurrent infections due to the presence of hypnozoites, a latent effect present in the liver. In this research, it is reported a severe malaria case study of a patient who has gone through a medical follow-up, whose records were acquired from a large hospital 1 Médico clínico do Hospital Márcio Cunha Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. 2 Médico clínico do Hospital Márcio Cunha Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. 3 Médico clínico. Residência pelo Hospital Márcio Cunha Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. 4 Médico clínico. Residência pelo Hospital Márcio Cunha Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. 5 Acadêmico do curso de medicina da Faculdade de Medicina do Vale do Aço FAMEVAÇO, Ipatinga, MG, Brasil. 6 Acadêmico do curso de medicina da Faculdade de Medicina do Vale do Aço FAMEVAÇO, Ipatinga, MG, Brasil. Autor correspondente: Marcos de Abreu Lima Cota Av. Magalhães Pinto, nº170, Bairro Centro, Alvinópolis, MG. CEP: Telefone: (31) marcos.abreulima@yahoo.com.br Artigo recebido em 28/02/2016 Aprovado para publicação em 08/10/2016 4

5 Infecção grave por plasmodium vivax em indivíduo não residente de área endêmica: um relato de caso região do Vale do Aço. Discutimos o desfecho do caso e as complicações provocadas pela infecção, reconhecendo o risco potencial de ocorrência de malária grave em área não endêmica, em consequência do retardo do tratamento, e a importância de se intensificar medidas de vigilância que envolvam toda a equipe de saúde. Contudo, a importância do caso apresentado neste artigo reside na dificuldade de a doença ser diagnosticada em áreas não endêmicas devido a sua raridade, permitindo o avanço clínico até formas graves e incomuns, como o acometimento pulmonar na infecção provocada pelo P. vivax. Palavras-chave: Plasmodium vivax. Malária grave. Complicações. INTRODUÇÃO situated in Vale do Aço (Steel Production) Region under patient s authorization. The outcomes were debated as well as the complications caused by a plasmodium infection, where potential risk of severe malaria in non-endemic area residents and consequences of delaying treatment were recognized, yet the relevance of a control system which may involve all healthcare team was also highlighted. However, this study particularly aims to stress the struggle faced to diagnose this disease in non-endemic areas due to its rarity, which enables a clinical progress up to more severe levels and unusual conditions, such as pulmonary dysfunction caused by a P. vivax infection. Keywords: Plasmodium vivax. Severe malária. Complications. Atualmente, a malária pode ser considerada um problema de saúde pública no mundo, principalmente no que concerne às doenças parasitárias nas regiões tropicais.1 O agente etiológico da infecção é o protozoário do gênero Plasmodium, e a doença é transmitida ao homem por meio da picada do mosquito fêmea, do gênero Anopheles. No Brasil, são conhecidas 3 espécies que causam malária: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax e Plasmodium malariae, sendo as duas primeiras as mais importantes.2 A malária é endêmica na região amazônica, com transmissão esporádica em outras regiões devido à presença de vetores em mais de 80% do território nacional, o que confere potencial de disseminação a esse parasito. A Organização Mundial de Saúde estima que surgem cerca de 300 a 500 milhões de novos casos a cada ano,1 com cerca de 1,5 a 2,7 milhões de óbitos, a maioria causados pelo Plasmodium falciparum, espécie considerada a mais agressiva por multiplicarse rapidamente, atacando 2 a 25% das hemácias. Em contrapartida, o Plasmodium vivax é responsável pela forma mais branda da doença, não atingindo mais que 1% das hemácias, mas, apesar de ser raramente mortal, seu tratamento é mais complicado, devido à possibilidade de recidivas.1 O quadro clínico da malária é marcado por um pródromo de sintomas inespecíficos, seguido pelas crises febris periódicas, instalação de anemia, da leucopenia e da hepatoesplenomegalia. A espécie de Plasmodium e o grau de imunidade natural ou adquirida são os principais determinantes do quadro clínico. Todavia, no exame clínico, esse parasito pode ser confundido com outras síndromes febris, fato que pode resultar em diagnóstico tardio, o que contribui para o aumento da gravidade e morbimortalidade.1⁰ 5

6 Infecção grave por plasmodium vivax em indivíduo não residente de área endêmica: um relato de caso MÉTODOS Trata-se de um estudo qualitativo, retrospectivo e descritivo, abordando um caso clínico de um paciente com caso raro de Plasmodium, atendido pelo serviço de infectologia do Hospital Márcio Cunha, em Ipatinga, no ano de Os dados foram extraídos do prontuário médico, após autorização para participar da pesquisa e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido do paciente. Os dados foram coletados diretamente pelos pesquisadores. RELATO DE CASO Paciente de 61 anos, sexo masculino, leucoderma, casado, católico, caminhoneiro, natural de Tubarão- SC, proveniente de Porto Velho, Rondônia, onde estava a trabalho. Procurou atendimento em um hospital em Atibaia-SP, no dia 22/07/14, quando apresentava, há 6 dias, quadro de mal-estar, mialgia, febre e vômitos. Apresentou melhora clínica após ser medicado com Amoxicilina e Desloratadina, conforme relato do paciente. No dia 24/07/14, após retorno dos sintomas, foi atendido em um hospital na cidade de Caratinga- MG. Na ocasião, foi coletado hemograma sendo considerada a hipótese diagnóstica de dengue. Teve alta ambulatorial após o término do soro, e foi recomendado tratamento com Paracetamol, hidratação oral e repouso. Deu entrada no pronto-atendimento no Hospital Márcio Cunha em Ipatinga-MG, no dia 28/07/2014, com relato de mal-estar intenso, febre (temperatura axilar: 38,3 ) e persistência dos sintomas. Foram solicitados exames laboratoriais cujo resultado foi o seguinte: PCR 264 mg/dl; hemoglobina 14 g/dl; hematócrito 40,4%; global de leucócitos 2.530/ mm³; bastões 25%; segmentados 66%; plaquetas mm³; gama glutamil transferase (GGT) 374 U/l; fosfatase alcalina 133 U/l; desidrogenase lática 311 U/l; transaminase glutâmico oxalacética (TGO) 58 U/l; transaminase glutâmico pirúvica (TGP) 53 U/l. Na hematoscopia, foram visualizados trofozoítos compatíveis com Plasmodium sp. No exame físico da admissão, o paciente encontrava-se em regular estado geral, consciente, orientado, corado, hidratado, anictérico, acianótico e com boa perfusão capilar. Dados vitais: febril (temperatura axilar 37,8 C), normotenso (pressão arterial 100/80 mmhg), normocárdico (frequência cardíaca 80 batimentos por minuto), dispnéico (frequência respiratória 21 inspirações por minutoipm) e saturação de oxigênio (SaO2) 95%. À ausculta pulmonar, estavam presentes crepitações bibasais, com leve esforço respiratório. Foi evidenciada hérnia umbilical e presença de petéquias, principalmente nos membros inferiores. O paciente foi internado aos cuidados do infectologista do hospital, que solicitou novos exames, entre eles a gota espessa e o teste rápido, que foram positivos para Plasmodium vivax; bilirrubina indireta 0,06 mg/dl; bilirrubina direta 1,23 mg/dl. No dia 29/07/2014, internado, o paciente relatou hematúria macroscópica e dor abdominal difusa. O caso foi notificado, e o tratamento iniciado conforme esquema terapêutico de 4 comprimidos de Cloroquina 150 mg, de 24/24 horas, e 1 comprimido de Primaquina 15 mg, de 24/24 horas. No dia 30/07/2014, o paciente apresentou piora do estado geral e do padrão respiratório. Na ausculta, foram evidenciados sibilos expiratórios e aumento das crepitações bibasais, SaO2 90% e frequência respiratória 6

7 Infecção grave por plasmodium vivax em indivíduo não residente de área endêmica: um relato de caso 27 ipm. Foi iniciada oxigenoterapia por cateter nasal, obtendo melhora da saturação. Em seguida, foi realizado raio X de tórax, que mostrou infiltrado intersticial difuso. Os exames laboratoriais mantiveram-se sem novas alterações, com exceção da gasometria arterial que evidenciou acidose metabólica com alcalose respiratória compensatória (ph 7,37; PaCO2 30 mmhg; PaO2 70 mmhg; HCO3-19 meq/l; BE -7 meq/l; SaO2 95%). Foi levantada a hipótese de síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA), confirmada pelo cálculo do índice de oxigenação obtido através da relação PaO2/FiO2: 250, sendo classificada como leve, conforme critério de Berlim.5 Como conduta, foi iniciada ventilação não invasiva (VNI) e administrado 10 mg de Furosemida endovenosa. No dia 31/07/2014, houve piora do padrão respiratório (24 ipm; SpO2 88%), e foi levantada a hipótese de insuficiência cardíaca, porém, no exame de ecocardiograma não foram evidenciadas alterações. No dia posterior, foi observada melhora clínica, estabilização dos dados vitais e redução dos parasitas na gota espessa. O paciente teve alta hospitalar e término do tratamento, com acompanhamento ambulatorial na cidade de origem, no dia 02/07/2014. DISCUSSÃO Segundo estimativa da Organização Mundial de Saúde, surgem cerca de 300 a 500 milhões de novos casos de pessoas infectadas pelo Plasmodium a cada ano,3 com cerca de 1,5 a 2,7 milhões de óbitos.¹⁰ Além disso, 2,4 bilhões de pessoas ou cerca de 40% da população mundial convive com o risco de contágio, mantendo-se endêmica em 106 países, pela presença de vetores do gênero Anopheles.⁷ O Plasmodium falciparum é responsável pela metade dos casos mundiais registrados anualmente e por 95% dos óbitos. A malária é uma doença parasitária que destaca-se no cenário mundial, sendo considerada grave problema de saúde pública nas regiões tropicias e endêmicas, no entanto, infecções causadas pelo P. vivax ainda são pouco estudadas, possivelmente devido à menor gravidade das infecções se comparadas às causadas pelo P. falciparum.⁸ Tal fato não corrobora com o estudo de caso em questão, uma vez que o paciente apresentou complicações não esperadas nas infecções causadas pelo P. vivax. Pesquisadores já afirmaram que a malária grave é quase exclusivamente causada por P. falciparum, que confere infecções graves e implicam em manifestações clínicas e complicações potencialmente fatais. Essa espécie é a única forma que afeta o cérebro, podendo acometê-lo com tanta velocidade que o óbito pode ocorrer em 24 horas. Além disso, a idade e o estado de imunidade também afetam significativamente o prognóstico da enfermidade.⁹ No relato de caso apresentado, o quadro clínico do paciente, nos primeiros dias de atendimento ambulatorial (vômitos, mal-estar, mialgia e temperatura elevada), indicava semelhança com a sintomatologia de algumas síndromes febris como: dengue, febre amarela e febre hemorrágica. Devido à endemia dessas arboviroses, o diagnóstico inicial proposto foi dengue, o que atrasou o início do tratamento correto. Pesquisadores defendem que os sintomas clínicos de malária e de dengue são de fato muito semelhantes, e o diagnóstico rápido de dengue pode ser falsamente positivo em pacientes com malária.¹⁰ Assim, fica evidente a importância do levantamento da história do paciente, proveniência e localidade, além de ser indispensável a solicitação do 7

8 Infecção grave por plasmodium vivax em indivíduo não residente de área endêmica: um relato de caso exame de gota espessa, com a finalidade de esclarecer não apenas o diagnóstico da doença, mas, também, a finalidade de esclarecer não apenas o diagnóstico da doença, mas, também, para distinguir a espécie da infecção, dado que os tratamentos são distintos. Já era reconhecida a diminuição do número de plaquetas,¹⁰ verificada também no caso apresentado, como complicação hematológica da malária grave. O autor cita, ainda, que os distúrbios de coagulação estão relacionados a esse tipo de malária, podendo ser explicados pela ativação da cascata de coagulação iniciada após lesão endotelial, observada nos quadros graves da doença, além da ativação pró-coagulante de hemácias infectadas e do próprio parasito. Há, na literatura, confirmação de que o P. vivax apresenta uma particularidade importante em seu ciclo biológico que afeta diretamente o controle da transmissão da doença, uma vez que é capaz de desenvolver os hipnozoítos, formas latentes que situam-se no tecido hepático e, quando ativadas, podem levar a uma recidiva da doença.¹⁰ Esse fato foi observado no estudo de caso apresentado, no qual o paciente apresentou recidivas por mais duas vezes, conforme relatado por este em contato posterior. No caso descrito, o paciente em questão não era proveniente de área endêmica, portanto, não se espera que ele tenha imunidade adquirida pelo P. vivax, uma vez que, pode não ter tido contato com o parasita e não ter adquirido a doença anteriormente. Como já apresentado em pesquisa, a gravidade da infecção depende da espécie do protozoário, da imunidade do paciente residência em área endêmica adquirem semi-imunidade determinadas por infecções repetidas pelo mesmo parasita.¹⁰ O paciente do estudo apresentou sintomas graves, como Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS), acompanhada pela Síndrome do Desconforto Respitatório Aguda Leve (SDRA). Essas complicações são compatíveis com a malária pulmonar, que é mais comumente encontrada(sdra). Essas complicações são compatíveis com a malária pulmonar, que é mais comumente encontrada na infecção pelo P. falciparum. Tal fato chama atenção da comunidade acadêmica, devido à apresentação incomum e sua relevante importância no diagnóstico diferencial, tratamento e condução do caso. O tratamento adequado tanto previne a ocorrência de casos graves e óbitos por malária, como elimina fontes de infecção para os mosquitos, contribuindo para a redução da transmissão da doença.¹¹ Nos casos de infecções por P. vivax, são utilizadas duas principais drogas para o tratamento dos pacientes: a Cloroquina e a Primaquina. A importância desse caso reside na dificuldade da doença ser diagnosticada em áreas não endêmicas devido à sua raridade nessas áreas, permitindo o avanço clínico até formas graves e incomuns, como o acometimento pulmonar na infecção provocada pelo P. vivax. REFERÊNCIAS 1. Ferreira P. Agência Fiocruz de Notícias. Glossário de doenças. Malária. [publicação online]; [acesso em 2 janeiro de 2008]. Disponível em: < fiocruz.br/ccs/glossario/malaria.htm> 2. Camargo EP. Malária, maleita, paludismo. Ciência e Cultura. 2003; 55: Organização Mundial da Saúde. Tratamento da malária grave e complicada: guia de condutas práticas. 2. ed. Brasília: Brasil; Veronesi, R. Doenças infecciosas e parasitárias. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;

9 Infecção grave por plasmodium vivax em indivíduo não residente de área endêmica: um relato de caso 5. ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Calwell E, et al. Acute Respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. Jama. 2012; 307(23): Finkel M. Bedlam in the blood: malaria. National Geographic. [publicação online]; [acesso em 7 de dezembro de 2015]. Disponível em: < science.nationalgeographic.com/science/health-andhuman-body/human-diseases/raging-malaria/> 7. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Situação epidemiológica da malária no Brasil [publicação online]; [acesso em 10 de dezembro de 2015]. Disponível em: < portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/junho/18/ Boletim-2008.pdf> 8. Barbosa J. Situação Epidemiológica da Malária na Amazônia. [publicação online]; [acesso em 01 de janeiro de 2016]. Disponível em: < saude.gov.br/portalsaude/arquivos/pdf/2011/set/05/ jarbas_malaria_ pdf> 9. Trampuz A, Jereb M, Muzlovic I, Prabhu MR. Clinical review: severe malaria. Critical Care. 2003; 7: Lacerda MVG. Manifestações clínicas e patológicas da plaquetopenia na malária. (Tese de Doutorado). Brasília: Universidade de Brasília; FUNASA/MS. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Manual de Terapêutica da Malária. 6. ed. Brasília: FUNASA;

10 ARTIGO ORIGINAL LINFOMA DE HODGKIN NODULAR COM PREDOMÍNIO DE LINFÓCITOS: RELATO DE CASO. NODULAR HODGKIN S LYMPHOMA WITH PREDOMINANCE OF LYMPHOCYTES: CASE REPORT. Mirza Carolina Ferreira Santana¹, Vera Lúcia Venâncio Gaspar², Lucas Teiichi Macedo Monteiro De Castro Hyodo³ RESUMO O linfoma de Hodgkin nodular com predomínio de linfócitos corresponde a 5% dos linfomas de Hodgkin e difere da forma clássica nos aspectos clínicos, prognósticos e histopatológicos. Por ser raro, esse subtipo histológico é pouco representado nos estudos prospectivos para linfoma de Hodgkin. O objetivo deste artigo é relatar um caso de linfoma de Hodgkin nodular com predomínio de linfócitos em criança, além de comparar esses achados com os descritos na literatura para a forma clássica da doença. Foi realizada revisão da literatura nas plataformas Scientific Electronic Library Online, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde e Literatura Internacional em Ciências da Saúde e, em seguida, realizou-se um estudo de caso clínico, do tipo descritivo e retrospectivo. Como conclusão, o linfoma de Hodgkin nodular com predomínio de linfócitos ocorre mais comumente em meninos, é ABSTRACT Nodular Hodgkin s lymphoma with lymphocytes predominance corresponds to 5% of Hodgkin s Lymphomas and differs from classical form with regards to clinical aspects, prognostic and histopathological. Due to its rarity, this histological subtype is poorly represented in Hodgkin Lymphoma prospective studies. The aim of this article is to report a case of nodular Hodgkin s lymphoma with lymphocytes predominance in children, whilst comparing these findings with those described in this disease classical form literature. A review of the literature on Scientific Electronic Library Online, Latin American and Caribbean Literature on Health Sciences and International Literature on Health Sciences platforms was carried out, and thereafter a descriptive and retrospective clinical case study was accomplished. In conclusion, nodular Hodgkin s lymphoma with lymphocytes predominance which is ¹ Médica pediatra do Hospital Márcio Cunha Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. ² Médica pediatra do Hospital Márcio Cunha Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. ³ Médico oncologista pediatra do Hospital Márcio Cunha Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. Autor correspondente: Mirza Carolina Ferreira Santana Av. Kiyoshi Tsunawaki, nº41, Bairro das Águas, Ipatinga, MG. CEP: msantana.santana@fsfx.com.br Artigo recebido em 10/07/2016 Aprovado para publicação em 08/10/

11 Linfoma de Hodgkin nodular com predomínio de linfócitos: relato de caso. diagnosticado em estágio mais inicial, com ausência de sintomas B, não parece relacionar-se à infecção pelo vírus Epstein Barr e possui melhor prognóstico quando comparado com a forma clássica do linfoma de Hodgkin. more common in young boys, can be diagnosed in the very early stage without any B symptoms, yet it does not seem to be related to Epstein Barr Virus infection and presents a better prognosis when compared to Hodgkin s Lymphoma classical form. Palavras-chave: Linfoma. Doença de Hodgkin. Classificação. Keywords: Lymphoma. Hodgkin Disease. Classification. INTRODUÇÃO O linfoma de Hodgkin (LH) nodular com predomínio de linfócitos é uma forma incomum de linfoma de Hodgkin, que se difere da forma clássica, tanto nos aspectos clínicos e prognósticos quanto nos aspectos histopatológicos. 1,2 Corresponde a apenas 5% dos linfomas de Hodgkin. 3.4 Enquanto a forma clássica apresenta as características células de Reed Stenberg, a forma nodular de predominância linfocitária apresenta as células de predominância linfocitária (células LP), também chamadas de pipoca ou células Linfo-Histiocíticas (L&H), e essa forma não está relacionada ao vírus Epstein Barr, ao contrário da primeira. Na presença de células de Reed Stenberg, bem reconhecidas em um paciente com a forma nodular com predomínio linfocitário, deve-se pensar na forma clássica rica em linfócitos.¹ A doença geralmente é localizada e não costuma acometer o mediastino, baço ou medula óssea, nem causar sintomas B (febre, sudorese noturna, perda de peso de mais de 10%, diarreia persistente, por mais de duas semanas). 5 Os linfonodos mais acometidos são os cervicais, axilares e inguinais. Apresenta evolução mais insidiosa e geralmente possui melhor prognóstico. 2 O linfoma de Hodgkin nodular com predomínio de linfócitos provavelmente é subdiagnosticado. Em nosso meio, LH pediátrico ocorre em crianças de 3 a 15 anos de idade (mediana 8,6) e com maior frequência em meninos (3,1 meninos: 1menina). 2 De acordo com alguns estudiosos, não há dúvida de que se trata de condição histórica e erroneamente classificada devido às dificuldades em diferenciá-lo, tanto do LH forma clássica com predomínio de linfócitos quanto das condições reacionais. 6 Há um estudo que relata um caso de difícil distinção entre a forma não clássica e a forma clássica com predomínio de linfócitos. 7 Além das dificuldades apresentadas, o Brasil é carente de estudos específicos sobre a doença. O relato de caso clínico deste artigo, portanto, tem o intuito de divulgar, na comunidade científica, o caso para um reconhecimento precoce, a fim de promover melhor qualidade de vida aos portadores da doença. O objetivo deste artigo é relatar um caso de linfoma de Hodgkin nodular com predomínio de linfócitos em adolescente, permitindo a diferenciação do linfoma de Hodgkin nodular com predomínio de linfócitos do linfoma de Hogkin forma clássica, especialmente do subtipo com predomínio de linfócitos. 11

12 Linfoma de Hodgkin nodular com predomínio de linfócitos: relato de caso. MÉTODOS Trata-se de um estudo de um caso clínico do tipo descritivo e retrospectivo, no qual foram analisados dados obtidos no prontuário médico eletrônico, comparando com os casos já publicados da doença. A pesquisa foi estruturada em três etapas, iniciando pela revisão de literatura, no período de dezembro de 2015 a janeiro de 2016, por meio da consulta de artigos nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (SCIELO), Literatura Latino- Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Literatura Internacional em Ciências da Saúde (MEDLINE). Foram selecionados artigos com critérios de relevância e atualidade. Na segunda etapa, após o consentimento do Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos, realizou-se o contato com a família do paciente para assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e subsequente coleta de dados. Essa coleta envolveu análise criteriosa e sigilosa do prontuário eletrônico do paciente, identificando-se informações relevantes como quadro clínico, resultados de exames, história pregressa, tratamento medicamentoso realizado e evolução da doença. A terceira etapa consistiu em correlacionar os dados do paciente aos obtidos com a revisão de literatura, descrevendo as condutas mais firmadas para pacientes acometidos com a doença. RELATO DO CASO Adolescente de 13 anos, do sexo masculino, apresentando linfadenopatia cervical anterior, há cerca de um ano, em evolução progressiva há 3 meses. Perda ponderal de 3 kg em um ano, sem história de febre ou sudorese noturna. Foi submetido à biópsia. O anatomopatológico mostrou proliferação linfoide atípica e o imuno-histoquímico apresentou achados que suportam o diagnóstico de linfoma de Hodgkin nodular com predominância linfocitária da World Health Organization WHO O estadiamento de Ann Arbor foi IIA. A sorologia para o vírus Epstein Barr foi negativa. O paciente recebeu quimioterapia baseada no regime CVP (ciclofosfamida, vimblastina e prednisolona), conforme proposto na literatura. 10 Atualmente, o paciente está em seguimento oncológico e encontra-se sem evidência de recidiva tumoral. Realiza consulta mensalmente, com exames laboratoriais a cada dois meses (hemograma, velocidade de hemossedimentação, desidrogenase lática, proteína C reativa e cobre sérico). DISCUSSÃO O caso relatado reforçou as características observadas em estudo: sexo masculino, idade entre 3 e 15 anos, sorologia negativa para Epstein barr e uma linfadenopatia precedeu o diagnóstico. 2 Em estudo com adultos, também observou-se predominância do diagnóstico no gênero masculino (77,7% dos casos). O estadiamento IIA de Ann Arbor foi encontrado em 32,8% dos pacientes nesse estudo. Foram observados sintomas B em apenas 4,8% dos pacientes e, no caso analisado neste estudo, também não houve sintomas B. 9 Em coorte com 73 pacientes, pesquisadores encontraram 85% de homens e 15% de mulheres, 33% correspondiam ao estádio II, 75% foram diagnosticados em estágios precoces e apenas 5,5% apresentaram sintomas B. 3 12

13 Linfoma de Hodgkin nodular com predomínio de linfócitos: relato de caso. Pesquisadores observaram que 16% dos pacientes estudados tinham idade inferior a 20 anos no momento do diagnóstico, e 69% eram do gênero masculino e 31%, do feminino. Em relação à raça, 73% brancos, bem como o paciente do caso relatado. Em relação ao estadiamento, 26% correspondiam ao II. 11% apresentavam acometimento extranodal (não observado em nosso caso) e 11% sintomas B, sendo que em 23% a ocorrência de tais sintomas é desconhecida. 4 Esse mesmo estudo analisou pacientes com Linfoma de Hodgkin forma clássica, dos quais 14% tinham menos de 20 anos de idade no momento do diagnóstico. Observou-se predominância para o gênero masculino (54% dos casos) e 85% dos doentes eram classificados como brancos. O estadiamento II correspondeu a 42% dos casos e 24% tinham acometimento extranodal, 37% apresentavam sintomas B, sendo que, em 21%, a ocorrência destes é desconhecida. 4 Pesquisadores estudaram 30 pacientes com LH nodular com predomínio de linfócitos, sendo 19 homens e 11 mulheres. 8 Em contrapartida, entre os 33 pacientes com LH forma clássica, 21 eram homens e 12 mulheres. 6 CONCLUSÃO Conclui-se, portanto, que o Linfoma de Hodgkin nodular com predominância linfocitária sempre deve ser levado em conta diante de pacientes com adenomeglia, especialmente na região cervical, já que esse subtipo de linfoma não costuma vir acompanhado de sintomas B. A suspeita deve ser maior quando se trata de meninos. O diagnóstico geralmente ocorre em fases precoces da doença (estadiamentos I e II) e, nessas situações, apresenta excelente prognóstico. REFERÊNCIAS 1. Souza LNS. Doença de Hodgkin: análise do protocolo D-II-90. (Dissertação de Mestrado). São Paulo: Universidade de São Paulo; Nascimentto, MMC. Linfoma de Hodgkin predominância linfocitária nodular: aspectos clínicos-epidemiológicos e patológicos. (Monografia). Salvador: Universidade Federal da Bahia; Strobbe L, Valke LL, Diets IJ, Van Den Brand M, Aben K, Raemaekers JM, et al. A 20-year population-based study on the epidemiology, clinical features, treatment, and outcome of nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma. Annals of Hematology. 2016;95(3): Gerber NK, Atoria CL, Elkin EB, Yahalom J. Characteristics and outcomes of patients withvnodular lymphocyte-predominant hodgkin lymphoma versus those with classical Hodgkin lymphoma: a populationbased analysis. Internat Jour of Radiat Oncol Biology Physics. 2015;92(1): Fonseca BAL, Bollela VR, Neto RJP. Sarcoma de Kaposi e síndrome da imunodeficiência adquirida: características desta associação, incluindo novos conceitos sobre patogênese e tratamento. [publicação online]; [acesso em 23 de outubro de 2015]. Disponível em: < br/1999/vol32n1/sarcoma_kaposi_e_sindrome_ imunodeficiencia_adquirida.pdf> 6. Mckay P, Fielding P, Gallop-Evans E, Hall GW, Lambert J, Leach M, et al. Guidelines for the investigation and management of nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma. Brit Jour of Haemat. 2016; 172: Sakai J, Tanae K, Takahashi N, Nagata K, Yoshimo T, Tamaru J, et. al. Lymphocyte-rich classical Hodgkin lymphoma: a case with difficulty in distinguishing from nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma. Jour of Clin and Exper Hematop. 2015; 55: David JA, Huang JZ. Diagnostic utility of flow cytometry analysis of reactive t cells in nodular lymphocytepredominant Hodgkin lymphoma. Am J Clin Pathol 2016; 145:

14 Linfoma de Hodgkin nodular com predomínio de linfócitos: relato de caso. 9. Lazarovici J, Dartigues P, Brice P, Obéric L, Gaillardet I, Hunault-Berger M, et al. Nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma: a lymphoma study sssociation retrospective study. Haematolog. 2015;100(12): Shankar AG. Treatment of Children & Adolescents with Early Stage Nodular Lymphocyte Predominant Hodgkin Lymphoma with a Low Intensity Short Duration Chemotherapy Regimen [CVP] on Behalf of the EuroNet-PHL. Group. Blood. 2006; 108:

15 ARTIGO ORIGINAL SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO: ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE O DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO E A ELETRONEUROMIOGRAFIA CARPAL TUNNEL SYNDROME: COMPARATIVE ANALYSIS BETWEEN ULTRASOUND DIAGNOSIS AND ELECTROMYOGRAPHY Amanda Franco de Almeida¹, Carlos de Freitas Campos Guimarães² RESUMO O nervo mediano é responsável pela inervação dos músculos flexores situados no compartimento anterior do antebraço, da pele de parte da mão e dos cinco músculos da mão. Em seu trajeto, passa pelo túnel do carpo no punho, que consiste em um espaço restrito. Várias situações, entre elas a tenossinovite, podem aumentar a pressão no túnel e comprimir o nervo mediano, ocasionando a síndrome do túnel do carpo. Atualmente, o diagnóstico dessa síndrome consiste em uma combinação de dados clínicos, exame físico preciso e, se necessário, exames complementares, como a eletroneuromiografia dos membros superiores e a ultrassonografia do punho. Nesse contexto, trata-se de um estudo retrospectivo, com direcionamento de uma pesquisa quantitativa do tipo explorativa/descritiva, cujo objetivo consiste em realizar uma análise comparativa entre os resultados da eletroneuromiografia e a ultrassonografia do ABSTRACT Median nerve is responsible for innervation of flexor muscles located in the anterior compartment of forearm, in part of hand skin and in the hand five muscles. In its path, it passes by wrist carpal tunnel which is a restricted space. In many conditions, among them tenosynovitis, it may increase tunnel s pressure and compress median nerve, causing carpal tunnel syndrome. Currently this syndrome diagnosis consists of a clinical data combination, accurate physical examination and further examination, if needed, such as upper limbs electromyography and wrist ultrasonography. In this context, it may be recognized as a retrospective study based on an exploratory / descriptive quantitative survey, with the aim to perform a comparative analysis between the results from electromyography and ultrasonography of the wrist for carpal tunnel syndrome complementary diagnosis. ¹ Médica radiologista do Hospital Márcio Cunha Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. ² Médico radiologista do Hospital Márcio Cunha Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. Autor correspondente: Amanda Franco de Almeida Av. Osvaldo Cruz, nº15, Bairro Cidade Nova, Ilheus, MG. CEP: Telefone: (31) mandinhafranco@gmail.com Artigo recebido em 10/03/2016 Aprovado para publicação em 08/12/

16 Síndrome do Túnel do Carpo: análise comparativa entre o diagnóstico ultrassonográfico e a eletroneuromiografia punho para o diagnóstico complementar da síndrome do túnel do carpo. Keywords: Median nerve. Carpal Tunnel Syndrome. Ultrasonography. Palavras-chave: Nervo mediano. Síndrome do túnel do carpo. Ultrassonografia. INTRODUÇÃO O túnel do carpo consiste em um espaço restrito, confinado ventralmente pelo retináculo dos flexores e dorsalmente pelos ossos do carpo. 1 Essa estrutura contém o nervo mediano, que é responsável pela inervação dos músculos flexores, situados no compartimento anterior do antebraço, da pele de parte da mão e dos cinco músculos da mão 2, sendo responsável, também, por movimentos como o de oposição do polegar e, principalmente, pela sensibilidade, uma vez que inerva as superfícies palmares do polegar, indicador, dedo médio e metade do dedo anular. Assim, o nervo mediano é considerado um nervo informador, pois é responsável pela sensibilidade da principal área discriminativa da mão, que permite o reconhecimento, pela palpação, da forma, volume, textura e temperatura de diferentes objetos. 3 Situações como proliferação tenossinovial, anormalidades na articulação do punho, tumores ou anomalias vasculares podem levar a aumento da pressão no túnel e, consequentemente, compressão do nervo mediano, 4 gerando sinais e sintomas como dor, hipoestesia e parestesia no território de sensibilidade desse nervo, que caracterizam a síndrome do túnel do carpo (STC). Os sintomas ocorrem caracteristicamente no período noturno 5 e tendem a ter um acometimento bilateral. 4 O diagnóstico da STC envolve o exame físico do paciente, no qual podem ser realizados testes como o de Phalen e Tinel. 6 A positivação dos testes é coerente com a manifestação da patologia. Estudos mundiais têm demonstrado que a prevalência da STC é de 9,2% nas mulheres e 0,6% nos homens, com pico de incidência entre 50 e 59 anos. 5 A presença de algumas patologias como diabetes mellitus, hipotireoidismo, acromegalia, gota, artrite reumatoide, amiloidose e gravidez, são consideradas fatores de risco para o desenvolvimento da STC. 4 Sob outro contexto, atividades repetitivas dos tendões flexores dos dedos, como no caso dos digitadores, levam a uma maior propensão para o desenvolvimento da síndrome, associada às Doenças Osteomusculares Relacionadas ao Trabalho (DORT). 7 A STC associada a fatores ocupacionais constitui uma causa de absenteísmo no trabalho e de disputas legais, 1 o que gera impactos de saúde pública, como demonstram dados da Previdência Social, que evidenciaram que as entidades nosológicas referentes às DORT foram estatisticamente associadas a aproximadamente 200 ramos econômicos. 8 Atualmente, a base do diagnóstico médico é amparada na associação de sintomas característicos relatados pelos pacientes, associada à positivação de testes durante o exame físico, podendo ser utilizados exames como a eletroneuromiografia (EMG) dos membros superiores e a ultrassonografia (US) do 16

17 Síndrome do Túnel do Carpo: análise comparativa entre o diagnóstico ultrassonográfico e a eletroneuromiografia punho para complementação do diagnóstico. 9 A EMG agrupa uma série de técnicas eletrodiagnósticas, como a eletromiografia, neurocondução, reflexologia, potenciais evocados, entre outros, que fornecem informações sobre o estado global do sistema nervoso do paciente examinado. A máquina utilizada para o diagnóstico é o eletromiógrafo, que possui um sistema de detecção e ampliação dos sinais biológicos e um sistema de reprodução gráfica ou armazenamento. 10 Nesse método de estudo eletrofisiológico, existem basicamente dois testes de rotina. Em um primeiro grupo, as respostas provocadas por estímulos externos são obtidas e analisadas, entre elas, velocidades de condução nervosa, estudo dos reflexos e estudo das respostas tardias. O segundo grupo de testes analisa a atividade elétrica espontânea e/ou voluntária registrada em um músculo. O estudo eletroneuromiográfico atém-se ao diagnóstico topográfico da lesão, ao diagnóstico do grau de comprometimento da estrutura afetada e ao seu prognóstico. 11 A US consiste em um método inócuo que utiliza onda mecânica de baixa potência, a qual não produz ionização ou calor significativos. A imagem é gerada de forma dinâmica, através de pulsos de som de alta frequência (2 a 15 MHz) transmitidos por uma sonda para o interior dos tecidos, o que produz ecos que serão captados posteriormente e transmitidos ao equipamento, com obtenção de imagens em tempo real. Como aspecto técnico negativo, o exame é dependente da experiência e técnica do operador. 12 No contexto da US, o critério mais utilizado para a avaliação do nervo mediano consiste na medida seccional de sua área no nível do osso psiforme. 13 O exame ultrassonográfico é de fácil acesso nos ambientes hospitalares, sendo frequentemente solicitados, pelos médicos, na investigação da STC, além da vantagem da rapidez e do baixo custo. O objetivo deste artigo é apresentar um estudo comparativo entre os exames eletroneumiográfico e ultrassonográfico como forma de investigar os dois métodos e respaldar a utilização da ultrassonografia como um método complementar eficaz na avaliação do paciente com STC. METÓDOS Trata-se de um estudo retrospectivo, com direcionamento de uma pesquisa quantitativa do tipo exploratório/descritivo, utilizando-se registros de forma sistematizada para obter dados num período, local e de amostra determinada. Foram avaliados os prontuários eletrônicos através do sistema HOSIX dos pacientes que realizaram o exame de EMG no Hospital Márcio Cunha, no período de janeiro a dezembro de Os resultados da EMG foram divididos em normal, leve, moderado e grave e, dentre estes, foram selecionados os pacientes com graus leve, moderado e grave para fins desta pesquisa. No contingente dos prontuários previamente selecionados, foram incluídos os pacientes que também foram submetidos a US do punho, os quais também foram agrupados nos quatro níveis conforme o resultado do laudo médico do exame de imagem. Fizeram parte da amostra os pacientes que realizaram o exame de eletroneuromiografia dos membros superiores na unidade 1 do Hospital Márcio Cunha, no período de janeiro a dezembro de 2014, com idade superior a 18 anos. Foram excluídos os pacientes que foram submetidos ao exame de EMG, mas não foram submetidos ao US do punho. 17

18 Síndrome do Túnel do Carpo: análise comparativa entre o diagnóstico ultrassonográfico e a eletroneuromiografia Pacientes com exame de US com área do nervo mediano de até 9,8 cm² foram considerados como resultado normal, entre 9,8 cm² e 12,8 cm² foram agrupados como leve, entre 12,8 cm² e 14 cm², moderado e acima de 14 cm² como grave. A coleta de dados nos prontuários médicos envolveu a busca de informações acerca do gênero, faixa etária, membro acometido, resultado da eletroneuromiografia, área do nervo mediano na ultrassonografia e se há variante anatômica. Após coleta dos dados, eles foram analisados estatisticamente para avaliar a correlação entre a área seccional do nervo mediano e os resultados de EMG. Os dados foram analisados empregando-se estatística descritiva e inferencial. Para análise estatística, será utilizado o software Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão As variáveis quantitativas foram descritas através de média e desvio padrão. Já as variáveis qualitativas e quantitativas foram descritas através de frequência absoluta e relativa. O cálculo amostral foi realizado previamente através do programa DIMAM 1.0, utilizando um grau de confiança de 95%, erro máximo permitido de 5% e uma proporção de interesse de 1%, 14 para uma população de 50 pacientes que realizaram os exames de EMG e US. Cada paciente foi submetido ao exame bilateral do punho, contabilizando, nesse caso, 100 exames. O cálculo utilizado para determinação do tamanho da amostra com base na estimativa do total de pacientes é n= z².q.p.n/e².(n-1)+z².q.p. A técnica de amostragem utilizada é probabilística aleatória simples e aleatória sistemática. RESULTADOS No ano de 2014, foram realizados exames de eletroneuromiografia dos membros superiores no Hospital Márcio Cunha. Diante disso, foi realizada uma seleção dos prontuários para busca dos casos elegíveis, sendo desconsiderados exames pelo fato dos pacientes não terem realizado ultrassonografia de punho no hospital, e seis foram desconsiderados por problemas técnicos, pois os laudos da eletroneuromiografia não estavam disponíveis no sistema HOSIX Foram incluídos 56 casos, dos quais dois pacientes apresentavam variações anatômicas à ultrassonografia. Ambos apresentavam nervo mediano bífido. Após a seleção e considerando-se os critérios de inclusão, foram selecionados para análise 54 exames realizados em 39 pacientes. Em relação ao perfil dos pacientes com STC que preencheram os critérios de inclusão, a maioria era do gênero feminino e com mais de 45 anos (Tabela 1). Tabela 1 Perfil dos pacientes com STC pesquisados Gênero Faixa etária Fonte: Dados da pesquisa. Feminino 38 Masculino a 25 anos a 35 anos a 45 anos 10 > 45 anos 23 Dos 54 exames que preenchiam os critérios de inclusão, houve 26 concordâncias em relação aos resultados dos dois métodos, considerandose, inclusive, o grau de acometimento do nervo mediano em leve, moderado ou grave. Houve maior correspondência entre os resultados da 18

19 Síndrome do Túnel do Carpo: análise comparativa entre o diagnóstico ultrassonográfico e a eletroneuromiografia eletroneuromiografia e ultrassonografia de punho quando ambos os exames eram normais (13 das 23 concordâncias) ou quando ambos apresentavam um acometimento severo do nervo mediano (6 das 23 concordâncias). O diagnóstico através da EMG se baseia no fato de o tempo de condução do nervo mediano estar lento nos pacientes com STC. 15 O estudo eletrofisiológico positivo confirma o diagnóstico e gradua a gravidade da lesão. O estudo negativo, no entanto, não exclui o diagnóstico. Existem várias técnicas que podem ser utilizadas para o estudo diagnóstico da condução nervosa na STC, existindo um consenso geral que o estudo da condução sensitiva é melhor que a motora. As fibras sensitivas são acometidas primeiro nos casos de STC leve e nos casos mais graves, o diagnóstico dependerá da condução nervosa motora anormal. 4 Partindo-se do pressuposto de que a eletroneuromiografia seria considerada exame padrão ouro para o diagnóstico da STC atualmente e quando consideramos como positivo o resultado da ultrassonografia alterada, independentemente do grau, os resultados obtidos foram 15 verdadeiros positivos, 17 verdadeiros negativos, 11 falsos positivos e 11 falsos negativos (Tabela 2). Nesse contexto, os valores obtidos de sensibilidade e especificidade da ultrassonografia em relação à eletroneuromiografia foram de 57,6% e 60,7%, respectivamente. Tabela 2 Comparação entre resultados de Eletroneuromiografia e Ultrassonografia Exame Eletroneuromiografia alterada Eletroneuromiografia normal Ultrassonografia alterada Ultrassonografia normal Total Total Fonte: Dados da pesquisa. DISCUSSÃO A síndrome do túnel do carpo (STC) apresenta maior prevalência entre mulheres e apresenta pico de incidência na 5 década, 5 como também ocorreu com os pacientes que participaram deste estudo. Apesar da eletroneuromiografia fornecer importantes informações acerca da função do nervo, o estudo eletrodiagnóstico, ao contrário dos exames de imagem, não provê dados acerca da morfologia do nervo e a presença de causas secundárias, como lesões expansivas locais. Nesse contexto, através da visualização direta do nervo, podem ser observadas, por exemplo, a presença de nervo mediano bífido e a persistência da artéria mediana, fatores que influenciam no tratamento cirúrgico. 13 Se considerada a eletroneuromiografia como padrão ouro para o diagnóstico da STC, observa-se que os exames de ultrassonografia de punho realizados apresentaram sensibilidade e especificidade abaixo do esperado, com resultados de sensibilidade de 57,6% e especificidade de 60,7%, quando comparado com valores da literatura, que chegam a uma sensibilidade de 92% e uma especificidade de 90%. A baixa sensibilidade e especificidade da ultrassonografia do punho, neste estudo, pode ser atribuída a alguns fatores, entre eles, o lapso temporal entre a eletroneuromiografia e a realização das ultrassonografias. Uma vez que o estudo é retrospectivo, constatou-se que alguns pacientes que haviam se submetido à eletroneuromiografia em 2014 tinham ultrassonografias do punho de até 13 anos antes. Durante o período de tempo entre a realização dos dois exames, os pacientes podem ter sido submetidos a diversos tratamentos, como realização 19

20 Síndrome do Túnel do Carpo: análise comparativa entre o diagnóstico ultrassonográfico e a eletroneuromiografia de procedimentos cirúrgicos para alívio nos sintomas, uso de medicações, realização de fisioterapia, manutenção ou interrupção da atividade repetitiva, entre outros. Além disso, de forma oposta, os sintomas podem ter se agravado no espaço de tempo entre os dois exames, levando a uma maior gravidade dos resultados da ultrassonografia. Essas variáveis interferem no resultado dos exames e prejudicam a comparação dos resultados. Soma-se a isso o prejuízo no estudo devido ao fato da perda de alguns dados nos prontuários, no sistema HOSIX, o qual não é mais utilizado pelo hospital. Diante dos resultados obtidos no estudo, concluise que os resultados abaixo do esperado para a sensibilidade e especificidade da ultrassonografia devem-se a variáveis secundárias, à perda de prontuários e ao lapso temporal entre a realização dos dois exames comparados na pesquisa. Sugerese a realização de novas pesquisas utilizando-se o sistema Tasy de prontuários eletrônicos, sistema que é utilizado atualmente pelo hospital, bem como pesquisas de cunho prospectivo, visando conhecer melhor a história clínica do paciente, para poder minimizar os vieses encontrados neste estudo. REFERÊNCIAS 1. Turrini E, Rosenfeld A, Juliano Y, Rocha A, Fernandes C, Natour J. Diagnóstico por imagem do punho na síndrome do túnel do carpo. Rev Bras de Reumatologia. 2005;45 (2): Moore KL, Dalley AF. Anatomia orientada para a clínica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Doyle JR, Michael JB. Surgical anatomy of the hand & upper extremity. Philadelphia: Lippincott Willians & Wikins; Kouyoumdjian JA. Síndrome do túnel do carpo: aspectos atuais. Arq de Neuropsiquiatria. 1999;57: Belloti JC, Santos JBG, Faloppa F, Flores LP, Kimaid PAT. Síndrome do túnel do carpo: tratamento. Diretrizes clínicas de saúde suplementar. [publicação online]; [acesso em 12 de outubro de 2014]. Disponível em: 6. Paula SEC, Santos LL, Meirelles LM, Santos JBG, Faloppa F, Albertoni WM, et al. Avaliação clínica a longo prazo - pelo sinal de Phalen, Tinel e parestesia noturna dos pacientes submetidos a cirurgia de liberação do túnel do carpo com instrumento de Paine. Acta Ortop Bras. 2006;14(4): Hartmann LGC, Rodrigues MB. Musculoesquelético. Rio de Janeiro: Elsevier; Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador. Dor relacionada ao trabalho: lesões por esforços repetitivos (LER): distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (Dort). Brasília: Ministério da Saúde; Wong SM, Griffith JF, Hui AC, Lo SK, Fu M, Wong KS. Carpal tunnel syndrome: diagnostic usefulness of sonography. Radiology. 2004; 232(1): Chaves MLF, Finkelsztejn A, Stefani MA. Rotinas em Neurologia e Neurocirurgia. [publicação online]; [acesso em 10 de outubro de 2014]. Disponível em: C&printsec=frontcover&dq=rotinas+em+neurolo gia+e+neurocirurgia+chaves&hl=pt-br&sa=x&ved= 0CB0Q6AEwAGoVChMI1ufpvtWSxgIVNy2MCh0yO ATL#v=onepage&q=rotinas%20em%20neurolo gia%20e%20neurocirurgia%20chaves&f=false 11. Leite NM, Faloppa F. Propedêutica ortopédica e traumatológica. [publicação online]; [acesso em 22 de outubro de 2014]. Disponível em: books.google.com.br/books?id=f703agaaqba- J&printsec=frontcover&dq=proped%C3%AAutica+ortop%C3%A9dica+e+traumatol%C3%B3gica+mattiolli&hl=pt-BR&sa=X&ved=0CB8Q6AEwAGoV- ChMI1bWfmNSSxgIVakGMCh2B0Ap7#v=onepage&- q=proped%c3%aautica%20ortop%c3%a9dica%20 e%20traumatol%c3%b3gica%20mattiolli&f=false 12. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância 20

21 Síndrome do Túnel do Carpo: análise comparativa entre o diagnóstico ultrassonográfico e a eletroneuromiografia em Saúde. Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador. Diagnóstico, tratamento, reabilitação e fisiopatologia das LER/ Dort. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, Ooi CC, Wong SK, Tan AB, Chin AY, Abu Bakar R, Goh SY, et al. Diagnostic criteria of carpal tunnel syndrome using high-resolution ultrasonography: correlation with nerve conduction studies. Skeletal Radiol. 2014; 43(10): Bardia Amirlak MD. Median nerve entrapment. [publicação online]; [acesso em 12 de outubro de 2014]. Disponível em: < medscape.com/article/ overview#a0199> 15. Prime SM, Palmer J, Khan WS, Goddard NJ. Is there light at the end of the tunnel? Controversies at the diagnosis and management of carpal tunnel syndrome. Hand (NY). 2010; 5(4):

22 ARTIGO ORIGINAL ANAFILAXIA E ANESTESIA: RELATO DE CASO ANAPHYLAXIS AND ANESTHESIA: CASE REPORT Carolina Lima Coelho Teixeira¹, Alexandre Silva Pinto² RESUMO A anafilaxia é definida como uma reação grave de hipersensibilidade sistêmica ou generalizada, de inicio súbito, com ameaça à vida. As reações de hipersensibilidade são divididas em quatro tipos: hipersensibilidade imediata (Tipo 1), reações citotóxicas (Tipo 2), reações dependentes do sistema complemento (Tipo 3) e reações de hipersensibilidade tardias mediadas por imunomoduladores celulares (Tipo 4). Anafilaxia envolve uma reação imune Tipo I com liberação maciça de mediadores de células mastocitárias e basofílicas, com exposição prévia a um antígeno. Já a reação anafilactoide ocorre por uma via não imune, com liberação de mediadores inflamatórios. Na prática, não há como diferenciar as duas reações, e os sintomas produzidos são similares. Neste trabalho, relata-se um caso de anafilaxia, no período anestésico, de um paciente hipertenso tratado, com exames pré-operatórios sem alterações. O paciente foi internado para ser ABSTRACT Anaphylaxis is defined as a severe reaction of systemic or generalized hypersensitivity, sudden onset and life-threatening. Hypersensitivity reactions are divided into four types as follows: immediate hypersensitivity (Type 1), cytotoxic reactions (Type 2), complement-system reactions (Type 3) and delayed hypersensitivity reactions mediated by cellular immunomodulators (Type 4). Anaphylaxis involves an immune reaction Type I with massive release of mast and basophilic cells mediators with previous exposure to an antigen. However the anaphylactoid reaction occurs through a non-immune pathway, with the release of inflammatory mediators. In practice there is no way of differentiating both reactions and the symptoms produced are similar. This paper reports a case of anaphylaxis in the anesthetic period of a hypertensive patient treated with preoperative exams without any alterations. The patient was admitted in order to be subjected to an elective videolaparoscopic ¹ Médica anestesiologista. Residência pelo Hospital Márcio Cunha Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. ² Médico anestesiologista do Hospital Márcio Cunha Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. Autor correspondente: Carolina Lima Coelho Teixeira Av. Arnaldo Paes Andrade, n o 295, Bairro Dois Irmãos, Recife, RE. CEP: Telefone: (81) lina4teixeira@hotmail.com Artigo recebido em 25/02/2016 Aprovado para publicação em 01/08/

23 Anafilaxia e anestesia: relato de caso submetido a uma cirurgia eletiva de colecistectomia videolaparoscópica. No período pré-operatório, o paciente apresentou sinais de hipersensibilidade com os seguintes sintomas: eritema generalizado, sudorese, náusea, sialorreia, dispneia, confusão mental, pressão de 70 X 40mmhg, frequência cardíaca de 134bpm e má perfusão periférica. Os medicamentos e a cirurgia foram suspensos, o paciente foi tratado e encaminhado à Unidade de Tratamento Intensivo. Após 24 horas, obteve alta hospitalar. Palavras-chave: Anafilaxia. Anestesiologia. Colecistectomia. cholecystectomy surgery. In the preoperative period the patient presented signs of hypersensitivity with the following symptoms: generalized erythema, sweating, nausea, sialorrhea, dyspnoea, mental confusion, pressure of 70 X 40mmhg, heart rate of 134bpm and poor peripheral perfusion. The medications and surgery were interrupted, the patient was treated and referred to ICU. After 24 hours the patient was discharged. Keywords: Anaphylaxis. Anesthesiology. Cholecystectomy. INTRODUÇÃO A anafilaxia representa uma das situações clínicas de emergência mais grave, em parte por sua imprevisibilidade e, principalmente, pelo seu potencial de gravidade. O estudo dos casos de choque anafilático sempre foi motivo de preocupação entre os anestesistas e imunoalergologistas, que procuram esgotar o caso no que concerne a sua causa e tratamento. Define-se anafilaxia como uma reação alérgica grave, de início súbito com ameaça à vida. Ela envolve uma reação imune Tipo I com liberação maciça de mediadores de células mastocitárias e basofílicas. 1,3,4 As reações de hipersensibilidade são divididas em quatro tipos: hipersensibilidade imediata (Tipo 1), reações citotóxicas (Tipo 2), reações dependentes do sistema complemento (Tipo 3) e reações de hipersensibilidade tardias mediadas por imunomoduladores celulares (Tipo 4). 1 Anafilaxia envolve uma reação imune Tipo I com liberação maciça de mediadores de células mastocitárias e basofílicas com exposição prévia a um antígeno. Já a reação anafilactoide ocorre por uma via não imune, mas também há liberação de mediadores inflamatórios. 5,6 Na prática, não há como diferenciar as duas reações, e os sintomas produzidos são similares. 7 Porém, no pós-operatório deve ser feito reconhecimento do agente desencadeante, e o paciente deve ser informado da reação. 7,8 Durante o período operatório, o paciente estará exposto a um número grande de medicações com potencial de causar alergia. Por esse motivo, o médico anestesiologista está mais suscetível a vivenciar reações alérgicas do que outros profissionais médicos. Apesar de raras, essas reações podem rapidamente se tornar graves e, por isso, envolvem o pronto reconhecimento e tratamento. A fisiopatologia envolve a degranulação de células mastocitárias ou basófilos e a liberação de mediadores pré-formados que incluem histamina, triptase, carboxipeptidase A e proteoglicanos. A ativação desses fatores resulta na síntese do ácido 23

24 Anafilaxia e anestesia: relato de caso araquidônico e no fator ativador de plaquetas e é seguida pela liberação do fator de necrose tumoral alfa (TNF- alfa) que resulta no aumento da expressão gênica. É a liberação desses fatores que tem um papel importante na fisiopatologia da anafilaxia e tem um efeito sobre diversos órgãos e sistemas. 2,8 Mesmo tendo uma incidência baixa, 1 para até 1 para , é importante reconhecer e tratar as reações anafiláticas assim que diagnosticadas, pois, quanto mais rápido for feito o tratamento, melhor o desfecho na condição de saúde do paciente. Epinefrina é a droga de escolha e deve ser administrada imediatamente em casos de suspeita de reação alérgica grave. 1,3,4,5,11,15,16 Os principais agentes provocadores de anafilaxia no centro cirúrgico são os bloqueadores neuromusculares (BNM), o látex e os antibióticos. Qualquer paciente com história de anafilaxia associada à anestesia deve ser investigado para diagnóstico da causa desencadeante. A identificação do agente é importante para a história clínica do paciente, como também para elaboração e escolha de outras medicações a serem usadas em anestesias futuras. A divulgação do caso de anafilaxia a antibioticoprofilaxia apresentado neste artigo e pouco descrito na literatura, objetiva disseminar o conhecimento entre os médicos e os profissionais de saúde, bem como entre os pacientes e as autoridades responsáveis pela saúde. Dados sobre a classificação das reações anafiláticas e anafilactoides encontram-se na Tabela 1 a seguir. Tabela 1 Classificação das Reações Anafiláticas/Anafilactoides (SFAR 2001) Grau I II III IV Pele/Mucosa Urticária Edema Face/ Mucosas Edema Face/ Mucosas Urticária Edema Face/ Mucosas Urticária Edema Face/ Mucosas Sistema Respiratório Tosse Dispneia Eritema Generalizado Broncoespasmo Cianose Sistema Cardiovascular A incidência real das reações anafiláticas é difícil de ser estabelecida já que a maioria delas não é diagnosticada ou, quando feito o diagnóstico, elas não são notificadas. 5,8 Na literatura consta que o número de casos de anafilaxia perioperatórias varie de 1 para até 1 para anestesias com mortalidade em torno de 3.5% a 4.7%. 7,8 Acredita-se que o número de eventos seja maior do que aqueles relatados nos estudos, mas, devido à dificuldade de notificação e investigação, esse número aparenta ser menor. Sistema Gastrintestinal Parada respiratória Fonte: Tratado de anestesiologia SAESP Aumento FC > 30% Redução PAS > 30% Choque Parada Cardíaca Náuseas Vômitos ou diarreia Vômitos ou diarreia O Brasil é carente de informações epidemiológicas confiáveis da real taxa de incidência e mortalidade em decorrência das reações anafiláticas e dos choques anafiláticos. Contudo, os dados apresentados por outros países expõem uma tendência de aumento dos casos, preferencialmente em crianças e adolescentes. 4 Mesmo nos Estados Unidos, as taxas de incidência variam entre os estudos, algumas entre 5,1% a 1,6% 24

25 Anafilaxia e anestesia: relato de caso e outras entre 30% a 21%. 4 As referências mundiais mostram que, para cada 154 pacientes internados, existe uma ocorrência de anafilaxia fatal. 9 A anafilaxia no período pré e perioperatório é uma importante causa de mortalidade e morbidade associada com anestesia. O diagnóstico é bastante complexo em função da diversidade de medicamentos que são administrados, durante esse período, com conhecido potencial anafilático. Justifica-se a realização deste relato de caso posto que irá divulgar, na comunidade científica, a experiência diagnóstica e terapêutica de um caso raro, com elevada gravidade, assim como aumentar a divulgação relativa à sintomatologia e ao risco relacionado aos pacientes com anafilaxia no centro cirúrgico, no período pré e perianestésico. Além disso, permitirá difundir a importância de se cumprir um protocolo de orientação ao paciente, como também auxiliar na busca de uma nova alternativa de antibioticoprofilaxia para o procedimento cirúrgico. Este artigo apresenta como objetivos identificar o agente desencadeador da reação anafilática e avaliar as condições particulares do caso apresentado, realizando ações como: comparar o quadro clínico do paciente em questão com o descrito em outros relatos de caso na literatura; analisar o acompanhamento do paciente após a reação anafilática; e apresentar outras opções de medicamentos para realização do procedimento cirúrgico. MÉTODOS Trata-se de um estudo qualitativo, retrospectivo e descritivo, abordando um caso clínico de um paciente submetido a colecistectomia videolaparoscópica eletiva no Hospital Márcio Cunha, no ano de A coleta dos dados foi realizada exclusivamente pelos pesquisadores, por intermédio da análise das informações transcritas em prontuário eletrônico do paciente, preservando o sigilo das informações. Ressalta-se que o acesso aos dados do prontuário médico deu-se após a aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos e a anuência da família do paciente, através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Por meio de um questionário (Anexo I), foram investigados aspectos como história pregressa das condições de saúde, quadro clínico na admissão e evolução clínica do paciente, resultados de exames laboratoriais e de imagem e do tratamento medicamentoso realizado. RELATO DE CASO Paciente de 45 anos, do sexo masculino, estado físico ASA I, com exames pré-operatórios sem alterações, internado no Hospital Márcio Cunha (HMC), Ipatinga, para submeter-se à colecistectomia videolaparoscópica eletiva. Há dez anos, o paciente realizou cirurgia de gastroplastia, e o procedimento ocorreu sem alterações. No pós-operatório, teve boa perda de peso, sendo a cirurgia considerada um sucesso pela equipe cirúrgica e pelo paciente. Dois anos após realização da cirurgia, o paciente começou a sentir dores abdominais que persistiam e realizou tomografia com uso de contraste iodado. A tomografia mostrava aderências decorrentes do procedimento, porém, naquele momento, não realizou cirurgia para correção. Retornou, há um ano, ao hospital para realização de colecistectomia e liberação das aderências abdominais. 25

26 Anafilaxia e anestesia: relato de caso No dia marcado, o paciente compareceu ao centro cirúrgico para realização do procedimento. O protocolo de antibioticoprofilaxia foi iniciado com infusão de 2g de cefazolina, em 100ml de soro fisiológico 0,9%, e administração de 3mg de midazolam. Imediatamente após o início de infusão das medicações, o paciente começou a queixar-se de mal-estar, evoluindo com eritema generalizado, sudorese, náusea, sialorreia, dispneia e confusão mental. Apresentou pressão de 70 X 40 mmhg, frequência cardíaca de 134 bpm e má perfusão periférica. O antibiótico foi retirado imediatamente e substituído por solução de ringer com lactato, sendo realizada ventilação com 0 2 a 100% sob máscara e administrados difenidramina (50mg) endovenosa (EV), hidrocortisona (500mg) EV e adrenalina (0,3 mg) subcutânea (SC). Foi utilizado, também, Metaraminol para manutenção da pressão arterial. A cirurgia foi suspensa, e o paciente encaminhado à Unidade de Tratamento Intensivo (UTI). No dia seguinte, pela manhã, encontrava-se com remissão total dos sintomas apresentados, sendo, portanto, encaminhado para o quarto e, à tarde, após nova avaliação anestésico-cirúrgica, obteve alta hospitalar. A avaliação do questionário mostrou que o paciente não possuía fatores de risco para apresentar a reação anafilática. Apesar de não ser possível afirmar que o paciente apresentou a reação devido ao uso do antibiótico, já que não foram realizados exames para comprovação, pode-se considerar tal ocorrência após exclusão de outros possíveis fatores. Como o paciente já tinha realizado uma cirurgia prévia em que recebeu antibiótico, provavelmente, no momento de realizar a colecistectomia, ao receber o antibiótico novamente, teve uma sensibilização a este, desencadeando uma reação anafilática. DISCUSSÃO O centro cirúrgico é um ambiente único, e o período perioperatório um momento em que o paciente está exposto a um grande e diverso número de medicações, especialmente na indução anestésica. 8 Sabe-se que, durante o período operatório, o paciente estará exposto a um número de sete a nove medicações com potencial de causar alergia. 1 Por esse motivo, o médico anestesiologista está mais suscetível a vivenciar reações alérgicas do que outros profissionais médicos. Apesar de pouco frequentes, essas reações podem rapidamente se tornar graves e, por isso, envolvem o pronto reconhecimento e tratamento. 2,5,8 É importante salientar que as reações anafiláticas não são um processo homogêneo e que o tempo entre a administração do agente e o aparecimento dos sintomas, a via de administração, assim como sexo, idade e estado de saúde de cada um influenciam na resposta ao agente desencadeante. 1,3,8 É sabido que o risco de alergia é maior em mulheres, 7 especialmente após a 4ª década de vida, e em homens após a 5ª década de vida. 1 No entanto, não é justificado realizar testes de alergia em todas as mulheres antes da realização de um procedimento cirúrgico-anestésico, devido ao alto custo que isso geraria. 7 Os principais agentes provocadores de anafilaxia no centro cirúrgico são os bloqueadores neuromusculares (BNM), o látex e os antibióticos. 3,5,8,10 Aproximadamente 60% dos casos ocorrem devido aos bloqueadores neuromusculares, sendo a succinilcolina e o rocurônio os principais responsáveis. 3 O mivacúrio e o atracúrio estão associados a uma reação anafilactoide, ou seja, não IgE mediada. 3 O látex e os antibióti- 26

27 Anafilaxia e anestesia: relato de caso cos vêm logo em seguida em números percentuais, variando, entre os estudos, em qual seria responsável por mais reações depois dos bloqueadores neuromusculares. 3,8,11 Os antibióticos respondem por aproximadamente 15% dos casos de anafilaxia, e as penicilinas e cefalosporinas são os principais desencadeantes. Esses antibióticos compartilham entre si um anel lactâmico e são responsáveis por 70% dos casos de anafilaxia. 3,8 Acredita-se que os casos de anafilaxia causados por antibióticos têm aumentado ao longo dos anos, provavelmente por uma maior exposição a eles. 12 O látex é uma importante causa de anafilaxia, sendo que alguns grupos populacionais têm maior risco de desenvolver alergia aos seus componentes, tais como: profissionais da área de saúde, crianças com espinha bífida, pacientes com anormalidades geniturinárias e qualquer pessoa que tenha exposição sistemática a ele. 4,11 Nos países desenvolvidos, esse número tem diminuído devido a uma política de látex-free. 3,5,8 Apesar da incidência de anafilaxia ser baixa, é importante reconhecer e tratar assim que o problema seja diagnosticado, pois, quanto mais rápido for feito o tratamento, melhor o desfecho do paciente. 8,13 A grande maioria das reações ocorre até uma hora após ser feita a exposição ao agente desencadeante, mas o aparecimento dos sintomas pode acontecer várias horas após contato com o alérgeno. 4 Todas as drogas dadas antes da reação devem ser retiradas, e a possibilidade de parar a cirurgia imediatamente ou o mais rápido possível deve ser levada em consideração. O tratamento imediato inclui abordagem do Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS), remoção de todos os agentes com potencial de causar anafilaxia e manutenção anestésica, se necessário, com agentes inalatórios, administração de oxigênio a 100%, com elevação das pernas caso haja hipotensão. 3 Em alguns casos, pode ser necessária a administração de epinefrina EV na dose inicial de 50g (0,5ml de 1: solução) e de solução salina 0,9% ou Ringer lactato. 3 Em seguida, devem ser feitas difenidramina, hidrocortisona e ranitidina-bloqueadores H1 e H2, uso de vasopressor caso o paciente continue hipotenso, apesar das medidas iniciais e sua transferência para a UTI. 1,3,4,6,8,13,14 Veja Tabela 2 a seguir. Tabela 2 Tratamento de Anafilaxia Pare ou remova o agente estimulador ou fármaco Oxigênio a Fio21,o Fluidos intravenosos RCP/SAVC se não houver pulsação Epinefrina intravenosa Bolus: 10 a 100 µg - se não houver pulso Bolus: 1-3 mg - se não houver pulso Infusão: 4 a 10 µg/min Vasopressina, intravejosa Bolus: 0,5 a 2 U - se houver pulso Bolus: 40 U - se não houver pulso Bloqueador H1, intravenoso: difenidramina 50 mg Bloqueador H2, intravenoso: famotidina 20 mg Esteroide, intravenoso: hidrocortisona 50 a 150 mg Fonte: Miller (2012) Epinefrina é a droga de escolha para o tratamento da anafilaxia e deve ser feita imediatamente em caso de suspeita desta. 4 É um agente simpaticomimético com ação direta sobre a vasoconstrição, ino e cronotropismo e broncodilatação, diminuindo o edema de mucosa. A epinefrina faz uma regulação negativa da liberação celular mastocitária de histamina e outros mediadores inflamatórios, ao contrário de outras drogas, como os anti-histamínicos e broncodilatadores que tratam apenas os sintomas. 4 Qualquer paciente com história de anafilaxia associada à anestesia deve ser investigado para 27

28 Anafilaxia e anestesia: relato de caso diagnóstico da causa desencadeante. 3,8 A identificação do agente é importante para a história clínica do paciente, assim como para elaboração e escolha de outras medicações a serem usadas em anestesias futuras. 8 Se possível, durante o episódio, devem ser colhidos testes de liberação de histamina e triptase. O aumento da histamina acontece tanto em reações alérgicas com liberação de IgE, como naquelas em que não há liberação dessa imunoglobulina, ocorre cinco a dez minutos após início dos sintomas e permanece elevada por 30 a 60 minutos. 6 Já a triptase é uma protease neutra, presente em células mastocitárias e com mínima quantidade nos basófilos 1. Eleva-se após minutos e permanece alta até cinco horas depois do quadro de anafilaxia. 6 Todas as pessoas que, durante a anestesia, apresentem parada cardíaca inexplicada, queda abrupta e inesperada da pressão (mais do que 30mmhg), broncoespasmo, particularmente broncoespasmo severo que cause diminuição na saturação de oxigênio e que seja resistente a tratamento, rash, urticária e angioedema, devem ser referidos para um alergologista ou imunologista para investigação adicional com testes cutâneos. Esses exames têm uma sensibilidade maior e um papel importante na investigação da anafilaxia perioperatória e devem ser feitos quatro a seis semanas após o evento, a fim de evitar resultado falso negativo e também por ser esse o período ótimo de reação às substâncias analisadas. 1 Os testes cutâneos podem fornecer confirmação da sensibilização a um agente específico, mas devem ser interpretados dentro do contexto clínico do paciente. 3 Inicialmente, pode-se realizar o Skin Prick Test, que é feito na superfície anterior do antebraço. Nesse teste, uma pequena quantidade da droga ou substância é colocada no braço do paciente e feito um pequeno furo, que pode reagir ou não. Os resultados ficam prontos após 15 a 20 minutos. 3 O outro teste de pele disponível é o Teste Intradérmico. Ele deve ser realizado quando o Skin Prick Test for negativo. Apesar de ser mais sensível que o Prick Test, ele é menos específico, mais difícil de interpretar e com maior probabilidade de causar reação sistêmica. 3 Todas as drogas usadas durante a anestesia devem ser testadas. 3,7 O Prick Test é mais útil quando queremos avaliar alergias ao látex, antibióticos ß-lactâmicos e bloqueadores neuromusculares. Já o teste intradérmico, para suspeita de alergia ao propofol. 3 Apesar da importância da realização dos testes para identificação dos agentes que causaram anafilaxia, no caso dos antibióticos, não existe teste diagnóstico validado que apresente sensibilidade suficiente na detecção de alergia mediada por IgE a outros antibióticos diferentes da penicilina. 15 Como alternativa terapêutica, paciente com história de anafilaxia aos antibióticos deve ser abordado clinicamente com uma das três alternativas: uso de um antibiótico diferente do inicial, tentativa de uso gradual do mesmo em caso de não haver alternativa ou tempo hábil de espera e dessensibilização. 15 CONCLUSÃO Por meio deste estudo, foi possível concluir que o paciente em estudo apresentou uma reação anafilática provavelmente desencadeada pela cefazolina, já que a outra medicação utilizada foi um benzodiazepínico (midazolam), que possui um baixo peso molecular e, por conseguinte, baixo potencial de causar reação anafilática. 7 Apesar do sucesso na reversão do quadro, o paciente recebeu alta sem um direcionamento adequado para estudo da causa da reação anafilática, 28

29 Anafilaxia e anestesia: relato de caso pois, em nosso hospital, não dispomos de um centro médico de Alergia/Imunologia nem de testes específicos. A anafilaxia perioperatória continua sendo uma importante causa de morbidade e mortalidade durante a anestesia, por isso, a importância de saber diagnosticá-la e tratá-la de forma rápida e correta. 8 Todos os pacientes com anafilaxia devem ser monitorizados para a possibilidade de recorrência dos sintomas após resolução do quadro inicial. 6 Sugere-se, ainda, a criação de um protocolo padronizado para os casos de reação anafilática que se resume em: colher testes de liberação de IgE e histamina, no período de 30 a 60 minutos do início da sintomatologia, e teste de liberação de triptase no período entre 1 a 5 horas depois do quadro de anafilaxia. Além disso, encaminhar para um alergologista ou imunologista, dentro de um período restrito de quatro a seis semanas da reação anafilática, para realização de testes cutâneos, a fim de comprovar a suspeita do agente desencadeante da reação anafilática. Isso se faz necessário não só para investigação do caso, bem como para apresentação, ao paciente, de uma alternativa medicamentosa em procedimentos cirúrgicos futuros. REFERÊNCIAS 1. Nel L, Eren E. Peri-Operative Anaphylaxis. Br J Clin Pharmacol. 2011;71(5): Harper NJN, Dixon T, Dugué P, Edgard DM, Fay A, Gooi HC et al. Suspected Anaphylactic Reactions Associated with Anaesthesia. Anaesthesia. 2009; 64(2): Lagopoulos V, Gigi E. Anaphylactic and Anaphylactoid Reactions During the Perioperative. Period. Hippokratia. 2011;15(2): Brown AFT. Anaphylactic shock: mechanisms and treatment. Jour of Accident and Emerg Medicine. 1995;12: Järvinen KM, Celestin J. Anaphylaxis avoidance and management: educating patients and their Caregivers. Jour of Asthma and Allergy. 2014;7: Michalska-Krzanowska G. Anaphylactic Reactions during Anaesthesia and the Perioperative. Period. Anaesthesiology Intensive Therapy. 2012; 44(2): Tang AW. A Practical Guide to Anaphylaxis. Amer Family Physician. 2003; 68(7): Mäkinen-Kiljunen S, Haahtela T. Eight Years of Severe Allergic Reactions in Finland: A Register-Based Report. WAO Journ. 2008;1(11): Mulla ZD, Lin RY, Simon MR. Perspective on Anaphylaxis Epidemiology in the United States with New Data and Analyses. Curr Allergy Asthma Rep. 2011;11: Nag DS, Samaddar DP, Kant S, Mahanty PR. Choque anafilático refratário perianestésico com cefuroxima em paciente com história de alergia à Penicilina recebendo vários medicamentos anti-hipertensivos. Rev Bras Anestesiol. [publicação online]; [acesso em 22 de outubro de 2015]. Disponível em: < rba.elsevier.es/pt/pdf/s /s200/> 11. Malsy M, Leberle R, Ehehalt K, Sinner B, Hobbhahn J. Anaphylactic reaction 5 minutes after the start of surgery: a case report. BMC Res Notes. 2015; 8: Farber JE, Ross J, Stephens G. Antibiotic Anaphylaxis. Calif Med.1954;81(1): Khan RA, Kazi T, O Donohoe B. Near fatal intraoperative anaphylaxis to chlorhexidine is it time to change practice?. BMJ Case Reports. [publicação online]; [acesso em 10 de outubro de 2015]. Disponível em: < pubmed/ > 14. Mertes PM, Laxenaire MC. Allergy and Anaphylaxis in anaesthesia. Minerva Anestesiol. 2004; 70(5): Lee SJ, Kim SI, Jung B, Lee SM, Kim MG, Park SY et al. Suspected anaphylactic reaction associated with microemulsion proprofol during anesthesia induction. J Korean Med Sci. 2012; 27:

30 Anafilaxia e anestesia: relato de caso 16. Lee W, Lee JH, Park DJ, Kim H. A case of anaphylactic shock attributed to latex allergy during gastric cancer surgery. J Korean Surg Soc. 2011; 81:

31 ARTIGO ORIGINAL ÚLCERA DUODENAL PERFURADA EM PACIENTE SUBMETIDO A BYPASS GÁSTRICO EM Y-DE-ROUX PERFORATED DUODENAL ULCER IN PATIENT SUBJECTED TO ROUX-EN-Y GASTRIC BYPASS Mariangela Latini de Miranda¹, Paula Lutfalla Pessoa Pessôa², Vitor Bueno Xaia3, Juliano Nogueira Morais4 RESUMO A obesidade é uma doença relevante nos dias atuais e de grande impacto na saúde da população mundial. O bypass gástrico em Y-de-Roux é amplamente utilizado no tratamento cirúrgico da obesidade mórbida, entretanto essa técnica não é isenta de complicações. A úlcera duodenal perfurada no segmento excluso, em pacientes submetidos ao bypass gástrico em Y-de- Roux, é uma patologia rara, sendo encontrados, na literatura, apenas 21 casos em âmbito mundial. Existem evidências de que o segmento excluso mantém-se produtor de ácidos gástricos sem a neutralização do alimento. Este relato de caso trata-se de uma paciente com história de bypass gástrico em Y-de-Roux há 5 anos, que apresentou quadro de dor abdominal após uso prolongado de AINE, sendo encaminhada para videolaparoscopia. Foi diagnosticada úlcera duodenal perfurada em segmento excluso, e o tratamento definitivo procedeu em seguida, com realização de ulcerorrafia e omentoplastia. ABSTRACT Nowadays obesity is a relevant disease, which has been affecting health of many people worldwide, being Roux-en-Y gastric by-pass widely used in the surgical treatment of morbid obesity, however this technique does not exempt complications. The perforated duodenal ulcer in the excluded segment of patients who were subjected to Roux-en-Y gastric by-pass is a rare disease which only 21 cases were reported in the literature worldwide. There is proven evidence that the excluded segment remains as acid gastric producer without any food neutralization. This case report is about a patient subjected to Rouxen-Y gastric by-pass 5 years ago, who presented abdominal pain after prolonged use of NSAIDs and was referred to videolaparoscopy. She was diagnosed with perforated duodenal ulcer in excluded segment and was conducted to final treatment, therefore ulcerorrafia and omentoplasty were carried out. 1 Médica. Residência em cirurgia geral pela Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. 2 Médica. Residência em cirurgia geral pela Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. 3 Acadêmico em medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos UNIFESO, Teresópolis, MG, Brasil. 4 Médico cirurgião geral do Hospital Márcio Cunha Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. Autor correspondente: Mariângela Latini de Miranda Rua Espírito Santo, nº1627, Bairro Lourdes, Belo Horizonte, MG. CEP: Telefone: (31) mariângela_latini@hotmail.com Artigo recebido em 15/03/2016 Aprovado para publicação em 08/10/

32 Úlcera duodenal perfurada em paciente submetido a bypass gástrico em Y-de-Roux Palavras-chave: Obesidade mórbida. Bypass gástrico em Y-de-Roux laparoscópico. Úlcera duodenal perfurada. Reparo laparoscópico. Keywords: Morbid obesity. Laparoscopic Rouxen-Y gastric bypass. Perforated duodenal ulcer. Laparoscopic repair. INTRODUÇÃO A obesidade é uma doença de grande importância no mundo, atinge aproximadamente 2 bilhões de pessoas e sua prevalência é crescente. Ela está associada a múltiplas comorbidades como diabetes tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemias e apneia do sono. 1 Os critérios para indicação de tratamento cirúrgico compreendem pacientes com Índice de Massa Corpórea (IMC) > 40kg/m 2 ou IMC >35 kg/m 2, com a presença de comorbidades. Embora o grupo de pacientes com indicação cirúrgica sejam minoria da população obesa, representado por apenas 10% dessa população, esse grupo encontra-se em constante ascensão. 1,2 O número de cirurgias para o tratamento da obesidade vem aumentando consideravelmente, já que essa cirurgia mostrou-se como um método seguro e eficaz na redução de peso e também uma opção de tratamento das comorbidades, conforme apresentado pelo Instituto Nacional de Saúde de 1996 (NIH- USA). 3 No Brasil, há quatro técnicas aprovadas: banda gástrica ajustável, duodenal switch, gastrectomia vertical e o bypass gástrico em Y-de-Roux (BGYR), sendo esta última a técnica mais usada atualmente por ser mais segura e eficaz. 4 A úlcera duodenal perfurada em pacientes submetidos a BGYR é uma complicação rara, sendo encontrados, na literatura, apenas 21 casos reportados no mundo. 5 O tempo entre a cirurgia e a perfuração da úlcera duodenal pode variar entre 20 dias e 12 anos, 6 no entanto, a maioria dos casos notificados apontam uma incidência maior no período pós-operatório precoce, em pacientes que não estavam em uso de Inibidores de Bomba de Prótons (IBP). 5 A fisiopatologia da ulcerogênese em pacientes submetidos ao BGYR não está bem estabelecida. Vários mecanismos têm sido usados para explicar essa fisiopatologia, e acredita-se que a infecção por Helicobacter pylori seja o principal fator responsável pela destruição da barreira mucosa, além de aumentar a secreção ácida gástrica. 7,8 Outro mecanismo reconhecido é a ausência de neutralização ácida no estômago pelo alimento ingerido, como ocorre em pacientes sem alterações anatômicas, além disso, existe um atraso na liberação de bicarbonato, sendo a mucosa exposta ao ácido gástrico e refluxo biliar por um período prolongado. 9 As lesões de mucosa também podem ser resultado do uso de drogas não esteroides, anti-inflamatórios não esteroides (AINE) ou consumo excessivo de álcool. 9 O diagnóstico da úlcera duodenal em pacientes submetidos a BGYR pode ser desafiador e deve-se atentar para pacientes com o histórico cirúrgico de BGYR associado, principalmente, a dor em abdome superior, mesmo na ausência de pneumoperitônio nos exames de imagem, já que a presença deste é incomum nesse grupo de pacientes. 10 A dor abdominal é uma queixa comum em pósoperatório de BGYR, atingindo 15% a 30% dos pacientes. 11 Diante disso, a úlcera duodenal perfurada no segmento excluso deverá ser um diagnóstico 32

33 Úlcera duodenal perfurada em paciente submetido a bypass gástrico em Y-de-Roux diferencial em pacientes com dor abdominal e histórico cirúrgico de BGYR, mesmo na ausência de pneumoperitôneo. Nesses pacientes a exploração cirúrgica precoce deverá ser cogitada, tanto para auxílio diagnóstico quanto terapêutico. Este artigo traz o relato de um caso clínico raro perante a comunidade científica de uma complicação incomum do BGYR, considerando que esse grupo, na maioria das vezes, apresenta manifestações incomuns, que devem ser atendidas em unidades de pronto atendimento médico. MÉTODOS Pesquisa descritiva, retrospectiva, relatando um caso clínico de paciente atendido no serviço de urgência cirúrgica do Hospital Márcio Cunha, em Ipatinga/MG. Os dados foram coletados através de prontuário eletrônico do paciente, sendo coletados dados retrospectivos de internações anteriores e da atual internação e também informações sobre o procedimento realizado e o acompanhamento póscirúrgico. RELATO DE CASO Uma mulher de 41 anos deu entrada no prontosocorro, em fevereiro de 2015, com história de dor abdominal há dois dias, com piora progressiva. Dor inespecífica, mais em região inferior do abdome e flanco direito. Negou alterações urinárias, intestinais, ginecológicas ou febre. Estava em uso de antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) devido ao pósoperatório recente de varicectomia bilateral. Relata ter apresentado episódios isolados de dor em flanco direito e de epigastralgia, com piora ao alimentar-se, desde o ano de Possui história de cirurgias prévias como colecistectomia videolaparoscópica, em outubro de 2010, e pouco antes, em junho de 2010, bypass gástrico em Y-de-Roux, no qual foi ultilizada a técnica Fobi-Capella para tratamento de obesidade crônica refratária aos tratamentos instituídos. Nesta época, apresentava peso 96kg, com estatura de 1,56m, chegando a um IMC de 40kg/m², não apresentava comorbidades associadas. Após cirurgia, apresentou redução do seu peso gradativamente, segundo dados do prontuário. Ao ser realizado exame físico, apresentava-se com c de dor, corada, hidratada, eucárdica e eupneica, pressão arterial de 130 por 80 mmhg. Abdome flácido, doloroso à palpação em andar inferior, mais localizado em fossa ilíaca direita, região superior do abdome não apresentava dor, sem sinais de irritação peritoneal, sem massa palpável. Não apresentou alterações nos exames laboratoriais solicitados como creatinina, ureia, amilase, lipase, AST, ALT, exceto no hemograma, que acusou anemia e leucocitose discreta, EAS com 8 hemáceas por campo (valor de referência menos de 3 a 5 hemáceas por campo) e PCR no valor de 10mg/L (valor de referência 5mg/L). Foi solicitado exame de ultrassonografia abdominal, no qual foi localizada coleção líquida na pelve, à direita, com septos internos medindo 6,9 x 5,5 x 2,5cm e com volume estimado de 50ml, além de pequena quantidade de líquido anecoide junto à base do ceco. Com a hipótese diagnóstica de um abdome agudo inflamatório ou hemorrágico, a laparoscopia foi indicada. Na exploração inicial laparoscópica, visualizouse útero, tubas uterinas e ovários normais, foi identificado cerca de 150ml de líquido amarelado na 33

34 Úlcera duodenal perfurada em paciente submetido a bypass gástrico em Y-de-Roux pelve e goteira parietocólica direita, apêndice cecal hiperemiado e congesto, cólon sigmoide redundante e distendido, sendo realizado apendicectomia e irrigação da cavidade. Em revisão da cavidade, observou-se bloqueio inflamatório entre o lobo direito do fígado e colon, em exploração houve saída de pequena quantidade secreção biliosa e observou-se perfuração da parede anterior duodenal, foi realizada rafia da úlcera duodenal. Durante o ato cirúrgico, não houve intercorrências, segundo dados coletados. A paciente seguiu para a enfermaria após recuperação anestésica, recebendo alta no 3 dia pós-operatório, em boas condições clínicas. DISCUSSÃO Essa paciente do caso relatado anteriormente apresentava dores abdominais inespecíficas e recorrentes anteriormente, com piora súbita da dor concentrando em fossa ilíaca direita, e uma história de uso prolongado de anti-inflamatórios não esteroidais. O quadro clínico sugeriu abdome agudo de etiologia a esclarecer, sendo a úlcera duodenal perfurada uma das possibilidades. Uma vez que se tratava de uma paciente com alterações anatômicas precedente da cirurgia de BGYR, os exames de rotina para abdome agudo, em muitos casos, não evidenciariam sinais sugestivos de úlcera perfurada como de costume em pacientes sem essas alterações anatômicas, sendo, na maioria das vezes, diagnosticado com a videolaparoscopia. Em busca do tratamento ideal para a obesidade, várias técnicas foram desenvolvidas, sendo a derivação gástrica em Y-de-Roux (DGYR) a cirurgia mais empregada. 12 As complicações relacionadas à cirurgia vêm ganhando importância, pois a população está aderindo cada vez mais a esse tipo de tratamento. 2,3 A úlcera duodenal perfurada no segmento excluso em pacientes submetidos ao BGYR é uma complicação rara, sendo encontrada, na literatura, apenas 21 casos bem reportados no mundo. 5,13 Pesquisadores, por meio de seu estudo, afirmam que o tempo entre a cirurgia e a perfuração da úlcera duodenal pode variar entre 20 dias e 12 anos. 6 A maioria dos casos aponta uma incidência maior no pós-operatório precoce, em pacientes que não estavam em uso de Inibidores de Bomba de Prótons (IBP), 5 já que os IBPs são responsáveis pela supressão da secreção de ácido gástrico por meio da inibição da enzima H+ / K+ -ATPase da célula parietal gástrica. 14 Vários mecanismos têm sido usados para explicar a ulcerogênese nesse grupo de pacientes e acreditase que a infecção por Helicobacter pylori seja o principal deles. 7 O uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINE) ou consumo excessivo de álcool também são fatores preditivos. Segundo estudiosos, a acidez no estômago excluso não é neutralizada pelo alimento como normalmente acontece em pacientes sem alterações anatômicas, além disso, existe um atraso na liberação de bicarbonato, sendo a mucosa exposta ao ácido gástrico por um período prolongado e, ao mesmo tempo, pelo refluxo biliar, agravando os efeitos de lesão na mucosa. 9 É importante atentar-se para o diagnóstico da úlcera duodenal perfurada nos pacientes com histórico cirúrgico de BGYR apresentando dor abdominal, principalmente em abdome superior, pois os sinais e sintomas, na maioria das vezes, são inespecíficos. 11 O pneumoperitônio nem sempre é encontrado nos exames de imagem, sendo relatado em apenas um caso na literatura. 10,15 A tomografia computadorizada (TC) é o exame mais utilizado para o diagnóstico 34

35 Úlcera duodenal perfurada em paciente submetido a bypass gástrico em Y-de-Roux dessa patologia, e são encontrados sinais como líquido livre no peritônio e um processo inflamatório no quadrante superior direito, além de identificar outras possíveis causas de abdome agudo cirúrgico relacionadas ou não à cirurgia prévia. 5 Na atualidade, a videolaparoscopia vem ganhando um importante papel na abordagem dessa patologia, pois, além de possibilitar um diagnóstico precoce, também oferece a oportunidade de tratamento em mesmo procedimento. O tratamento de urgência consiste em exploração cirúrgica e no fechamento primário da lesão, pela técnica de ulcerorrafia e omentoplastia. Já o tratamento definitivo, que consiste em vagotomia e piloroplastia ou gastrectomia, pode ser indicado no momento da abordagem ou posteriormente, de acordo com cada caso, devendo basear-se nos riscos específicos e nos benefícios para o paciente. 6 Em portadores de alto risco operatório, a terapia IBP a longo prazo é uma alternativa aceitável. A abordagem pode ser aberta ou laparoscópica, sendo que a última mostrou-se mais segura. 5,16 Uma questão vital para o sucesso do tratamento é a indicação da cirurgia definitiva. CONCLUSÃO A úlcera duodenal perfurada em segmento intestinal excluso de pacientes submetidos previamente ao Bypass Gástrico em Y-de-Roux é uma afecção rara e de difícil diagnóstico. Foi possível observar, por meio deste caso, que é preciso atentar-se para casos de pacientes que já foram submetidos a BGYR apresentando dor abdominal, mesmo que esta seja inespecífica e sem outros sinais ou sintomas. Além disso, considera-se adequada a opção da laparoscopia diagnóstica e terapêutica como método a ser adotado pela eficácia apresentada. REFERÊNCIAS 1. Garrido Júnior AB. Cirurgia da obesidade. São Paulo: Atheneu; Monkhouse SJW, Morgan JDT, Norton SA. Complications of bariatric surgery: presentation and emergency management a review. Am R Coll Surg Engl. 2009; 91: Tinoco RC, Tinoco ACA, El-Kadre LJ, Tinoco LA, Crespo LF, Haddad MO. Cirurgia da obesidade mórbida por videolaparoscopia. Rev Col Cir. 2002; 29(3): Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (Abeso). Diretrizes brasileiras de obesidade 2009/ ed. Itapevi: AC Farmacêutica; Iskandar ME, Chory FM, Goodman ER, Surick BG. Diagnosis and Management of Perforated Duodenal Ulcers following Roux-En-Y Gastric Bypass: a report of two cases and a review of the literature. [publicação online]; [acesso em 20 junho de 2015]. Disponível em: < /> 6. Macgregor AM, Pickens NE, Thoburn EK. Úlcera péptica perfurada seguinte bypass gástrico para a obesidade. Am Surg Journal. 1999; 65(3): Kini S, Kannan U. Effect of bariatric surgery on future general surgical procedures. J Minim Access Surg. 2011; 7(2): Siqueira JS, Lima PSS, Barreto AS, Quintans-Júnior LJ. Aspectos gerais nas infecções por Helicobacter pylori: revisão. RBAC. 2007; 39(1): Bjorkman DJ, Alexander JR, Simons MA. Perforated duodenal ulcer after gastric bypass surgery. Am J Gastroenterol. 1989; 84(2): Charuzi I, Ovrat A, Peiser J, Avinoah E, Lichtman J. Perforation of duodenal ulcer following gastric exclusion operation for morbid obesity. J Clin Gastroenterol. 1986;8(5): Greenstein AJ, O rourke RW. Dor abdominal após bypass gástrico: suspeitos & soluções. Am J Surg. 2011; 6: Santo MA, Riccioppo D, Cecconello I. Tratamento cirúrgico da obesidade mórbida implicações gestacionais. Rev. Assoc. Med. Bras. 2010;56(6). 35

36 Úlcera duodenal perfurada em paciente submetido a bypass gástrico em Y-de-Roux 13. Gypen BJ, Hubens GJ, Hartman V, Balliu L, Chapelle TC, Vaneerdeweg W. Perforated duodenal ulcer after laparoscopic gastric bypass. [publicação online]; [acesso em 28 de junho de 2015]. Disponível em: < 14. Wannmacher L. Inibidores da bomba de prótons: indicações racionais.uso racional de medicamentos: temas selecionados OPAS. 2004; 2(1): Feres O, Parra RS. Abdômen agudo.[publicação online]; [acesso em 02 de julho de 2015]. Disponível em: < SIMP_1abdomen_agudo.pdf> 16. Pories WJ. Bariatric Surgery: risks and rewards. The Jour of Clinic Endocr Metabolism. 2015;93(11 suppl.1):

37 ARTIGO ORIGINAL UM DESAFIO ANESTÉSICO PARA O MANEJO DE PACIENTES DIAGNOSTICADOS E NÃO DIAGNOSTICADOS COM FEOCROMOCITOMA: RELATO DE DOIS CASOS AN ANESTHETIC CHALLENGE FOR THE MANAGEMENT OF DIAGNOSED AND UNDIAGNOSED PATIENTS WITH PHEOCHROMOCYTOMA: REPORT OF TWO CASES Guilherme Silveira Lopes¹, Alexandre Silva Pinto² RESUMO A segurança anestésica depende de vários fatores, sendo um dos mais importantes a avaliação préoperatória realizada pelo anestesiologista. Essa avaliação é importante pois permite-nos conhecer a condição de saúde prévia dos nossos pacientes e nos ajuda a programar manejos anestésicos específicos que se fizerem necessários. A avaliação permite, ainda, tratar de forma mais assertiva as possíveis complicações pré e pós-operatórias, sempre visando a segurança do paciente e a qualidade na prestação do serviço. Feocromocitoma é uma patologia grave, associada a complicações severas, com possíveis sequelas para os pacientes. O preparo correto do paciente e a avaliação pré-operatória são fatores que impactam positivamente na redução das complicações e dos riscos. Neste trabalho, são relatados dois casos de anestesia em pacientes portadores de feocromocitoma, um deles com conhecimento prévio da patologia e o outro sem esse conhecimento. Com essa experiência, ABSTRACT Anesthesia safety depends on several factors, where consequently one of the most important factors is the preoperative evaluation performed by the anesthesiologist. This evaluation is relevant, since it enables a prior overview of patients health condition and facilitates the arrangements for specific anesthetic management that may be necessary. Yet it fosters a more accurate treatment handling of possible post or preoperative complications, always being driven to patient s safety and quality of service provision. Pheochromocytoma is a serious pathology related to severe complications with possible aftereffects for patients. The appropriate preparation of patient and preoperative evaluation are factors that may affect positively on complications and risk reduction. This paper reports two cases of anesthesia in patients with pheochromocytoma, one with previous knowledge of the pathology and the other without any prior information. With this experience it is possible to 1 Médico anestesiologista. Residência pelo Hospital Márcio Cunha Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. 2 Médico anestesiologia do Hospital Márcio Cunha Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. Autor correspondente: Guilherme Silveira Lopes Rua Escrava Timótea, n º 130, Bairro São Bento, Mata Verde, MG. CEP: Telefone: (38) guisilveira01@hotmail.com Artigo recebido em 20/04/2016 Aprovado para publicação em 08/10/

38 Um desafio anestésico para o manejo de pacientes diagnosticados e não diagnosticados com feocromocitoma: relato de dois casos foi possível evidenciar o manejo anestésico do paciente portador de feocromocitoma e a conduta anestésica frente a um paciente apresentando quadro clínico pré-operatório compatível com liberação excessiva de catecolaminas pela suprarrenal. demonstrate anesthetic management of patients with pheochromocytoma and anesthetic practice with patients presenting preoperative clinical profile compatible with excessive release of catecholamones by adrenal gland. Palavras-chave: Feocromocitoma. Conduta anestésica. Prognóstico. Keywords: Pheochromocytoma. Anesthetic management. Prognosis. INTRODUÇÃO Feocromocitomas são tumores originários das células cromafins do eixo simpático adrenomedular, caracterizados pela autonomia na produção de catecolaminas, mais frequentemente adrenalina e noradrenalina. 1,2,3 Esses tumores são relativamente raros, com uma prevalência de 0,3% para 0,95% em séries de autópsias. Os doentes com feocromocitoma apresentam hipertensão de difícil controle, mas potencialmente curável, no entanto, se não detectados, os pacientes apresentam um elevado risco de morbidade e mortalidade, especialmente durante procedimentos cirúrgicos e na gravidez. A maioria dos feocromocitomas são esporádicos e pode estar associado a outras doenças endócrinas e familiares. Os sintomas são devido ao excesso da produção de catecolaminas. 1,2 A ressecção cirúrgica constitui a terapia definitiva para o feocromocitoma. A morbidade da adrenalectomia é maior que 40% e é atribuída à embolia pulmonar, sepse, arritmia cardíaca e disfunção do miocárdio. A mortalidade por adrenalectomia diminuiu significativamente para 2% dos casos nos últimos anos. 1 Apesar de ser raro o feocromocitoma, quando não diagnosticado previamente a um procedimento cirúrgico pode cursar com elevada morbimortalidade. E, mesmo quando diagnosticado previamente, necessita de um manejo bastante delicado de forma a compensar as alterações hemodinâmicas e arritmias em decorrência da ação das catecolaminas. 2 Diante do exposto, o objetivo deste trabalho é relatar dois casos de pacientes com feocromocitoma, um diagnosticado e outro não diagnosticado previamente à cirurgia, com o intuito de comparálos no que concerne as suas características clínicas e das experiências advindas no manejo anestésico, no período perioperatório desses pacientes. Essa experiência permite o levantamento de duas questões: qual o manejo anestésico do paciente com diagnóstico de feocromocitoma? E qual a conduta durante o procedimento cirúrgico do paciente que não possuía diagnóstico prévio? Justifica-se a realização desses relatos de caso por dois motivos principais, o primeiro é que os cirurgiões devem ter atenção a massas retroperitoneais sem sinais clínicos ou mesmo muitos sutis de substâncias adrenérgicas, o que dificulta o diagnóstico de feocromocitoma ou paragangliomas, causando sérios riscos à vida do paciente durante o procedimento cirúrgico. O segundo motivo diz respeito à questão a 38

39 Um desafio anestésico para o manejo de pacientes diagnosticados e não diagnosticados com feocromocitoma: relato de dois casos ser levantada no momento em que a equipe médica, composta pelos cirurgiões e anestesistas, diante de uma instabilidade hemodinâmica causada pelo feocromocitoma, precisa decidir se deve avançar ou suspender o procedimento para um devido preparo do paciente antes de um novo procedimento cirúrgico. MÉTODOS Trata-se de um estudo qualitativo, retrospectivo e descritivo, abordando dois casos clínicos de pacientes portadores de feocromocitoma, um deles com diagnóstico prévio e o outro com diagnóstico durante procedimento anestésico. A abordagem inicial dos pesquisadores, em relação aos pacientes, transcorreu durante o ato anestésico. A coleta dos dados foi realizada em 2015, exclusivamente pelos pesquisadores, por intermédio da análise das informações transcritas em prontuário eletrônico do paciente, preservando o sigilo das informações. Ressalta-se que o acesso aos dados dos prontuários médicos deu-se após a aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos e a anuência da família do paciente, por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram investigados aspectos como história pregressa das condições de saúde, quadro clínico na admissão e evolução clínica do paciente, resultados de exames laboratoriais e de imagem e do tratamento medicamentoso realizado. APRESENTAÇÃO DOS CASOS Caso 1 Pessoa do sexo feminino, 76 anos, estado físico ASA II, admitida no centro cirúrgico para adrenalectomia videolaparoscópica devido ao feocromocitoma secretor de adrenalina. Foi realizado preparo préoperatório com prazozina 2mg por dia, durante cinco dias, e a seguir introduzido o betabloqueador. Induzida anestesia geral com propofol, remifentanil e atracúrio, manutenção com propofol e remifentanil em infusão contínua. Foram puncionadas veia jugular interna direita e artéria radial esquerda e foi iniciado nitroprussiato em bomba infusora. Durante a manipulação do tumor, a paciente evoluiu com picos de hipertensão e arritmia que foram alterações prontamente corrigidas com drogas pelo anestesiologista. Após a retirada do tumor, ocorreu diminuição dos níveis pressóricos, início do uso de drogas vasoconstritoras, estabilização do quadro clínico e, ao final, a paciente foi encaminhada à Unidade de tratamento Intensivo (UTI) para pósoperatório. Nas primeiras 24 horas do pós-operatório, observou-se aumento transitório dos marcadores de necrose miocárdica sem alterações clínicas ou eletrocardiográficas da síndrome coronariana aguda. Realizou-se um ecocardiograma transtorácico que evidenciou disfunção sistólica segmentar de ventrículo esquerdo, alteração ausente em exame prévio de dois meses antes da cirurgia. A paciente recebeu alta após 48 horas, com acompanhamento ambulatorial da cardiologia. Caso 2 Pessoa do sexo feminino, 51 anos, estado físico ASA II, foi submetida a uma laparoscopia devido à investigação clínica de nódulos retroperitoniais, detectados em exame de imagem. Possui história de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e tabagismo, uso regular de losartana e anlodipino, para controle parcial 39

40 Um desafio anestésico para o manejo de pacientes diagnosticados e não diagnosticados com feocromocitoma: relato de dois casos dos níveis pressóricos. Exames pré-operatórios sem alterações. Foi realizada indução anestésica com propofol, remifentanil e atracúrio, manutenção com remifentanil e propofol em infusão contínua. Evoluiu, no intraoperatório, durante a manipulação cirúrgica do tumor, instabilidade hemodinâmica com picos de hipertensão e arritmia cardíaca. O anestesiologista interrompeu o procedimento para a monitorização de pressão invasiva, punção de acesso venoso central e iniciou o uso de agentes vasodilatadores. Ocorreu melhora da hemodinâmica após retirado o tumor. A paciente foi encaminhada à UTI para as primeiras 48 horas de pós-operatório. Em seguida, foi realizada investigação de isquemia miocárdica, que foi negativa. Recebeu alta da unidade após esse período sem intercorrências ou complicações. 5,6 RESULTADO E constatou-se que, mesmo com o preparo préoperatório da paciente com feocromocitoma já diagnosticado antes da cirurgia, esta evoluiu com a síndrome coronariana aguda. O fato da cirurgia da paciente no segundo caso ter ocorrido em uma unidade hospitalar de grande porte possibilitou acesso rápido às medicações e a monitorização hemodinâmica invasiva, recursos nem sempre disponíveis em todas as instituições de saúde, o que possibilitou dar continuidade ao procedimento cirúrgico. A paciente do primeiro caso havia manifestado alguns sintomas típicos da doença, como sudorese, crises paroxísticas de hipertensão arterial e palpitações, isso facilitou seu diagnóstico, diferentemente da paciente do segundo caso, que apresentava apenas hipertensão de controle parcial com o uso de duas classes de medicações anti-hipertensivas. Cerca de dois anos após a cirurgia das pacientes, a equipe de anestesiologia, sob aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, entrou em contato com as pacientes a fim de obter mais dados. Foi esclarecido que elas estariam contribuindo para a realização deste relado de caso e que os resultados seriam apresentados como Trabalho de Conclusão de Curso de Residência Médica em Anestesiologia do Hospital Márcio Cunha (HMC) e na forma de um artigo científico. As pacientes mostraram-se bastante cooperativas com a equipe e se dispuseram a ajudar no que fosse preciso. Após obtenção do Termo de Consentimento Livre Esclarecido das pacientes, aplicou-se um questionário para coleta dos dados (Anexo 1) e para investigação clínica do feocromocitoma e seu prognóstico. Foi possível demonstrar o risco a que essas pacientes foram expostas e a gravidade do procedimento. DISCUSSÃO Feocromocitomas são tumores originados das células cromafins da medula adrenal. A localização medular é mais frequente, podendo, entretanto, ter origem em paragânglios e ter localização extra-adrenal, também denominados paragangliomas. 2 Estes representam um dos maiores desafios para o anestesiologista se comparado aos outros tumores adrenais. São caracterizados pelo excesso de catecolaminas secretadas, induzindo uma resposta simpática exacerbada com hipertensão severa e arritmias cardíacas. O tumor pode secretar epinefrina, norepinefrina e raramente dopamina. 10% dos feocromocitomas podem ser malignos, e 10% podem ser bilaterais. 20 a 25% das mortes ocorrem durante a indução da anestesia.³ 40

41 Um desafio anestésico para o manejo de pacientes diagnosticados e não diagnosticados com feocromocitoma: relato de dois casos Os primeiros sinais sugestivos da doença são sudorese excessiva, cefaleia, hipertensão, arritmias e palpitações. Exames de imagem como ressonância nuclear magnética ou tomografia computadorizada ajudam no diagnóstico do tumor. Mas o mais importante é o exame laboratorial com dosagem das catecolaminas e metanefrinas urinárias.³ Todos os pacientes precisam de uma avaliação cardiovascular antes do procedimento. Exames complementares, como um eletrocardiograma e ecocardiograma são importantes na estratificação do risco cardiovascular e na função do miocárdio. 3, 4 O tratamento de escolha é a remoção cirúrgica do tumor. Os estudos têm apontado a técnica videolaparoscópica como opção para a maioria dos feocromocitomas, exceto nos casos de lesões grandes ou invasivas na tomografia sugestiva de malignidade e feocromocitomas bilaterais pela necessidade de reposicionamento do paciente durante o ato cirúrgico.², 5 O controle hemodinâmico perioperatório deve ser realizado pelo anestesiologista e endocrinologista. A principal terapia consiste em drogas bloqueadoras alfaadrenérgicas e agentes betabloqueadores. 4 Os betabloqueadores podem ser administrados no controle pré-operatório, após o bloqueio alfa-adrenérgico ser obtido, no controle de taquiarritmias e angina do peito. Caso sua utilização seja feita antes desse bloqueio, pode ocorrer piora da hipertensão arterial, edema agudo de pulmão e espasmo coronariano, já que os betabloqueadores levam a uma resposta exacerbada dos receptores adrenérgicos à ação das catecolaminas.¹ Drogas como a fenoxibenzamina, que é um alfabloqueador não comercializado no Brasil, é classicamente utilizado no feocromocitoma. Geralmente, utiliza-se a dose de 10 a 80 mg/dia, mas doses muito maiores podem ser necessárias. Também a prazosina, que é um bloqueador α-1 adrenérgico que apresenta algumas vantagens em relação à fenoxibenzamina, entre eles, a ausência de efeito inibitório α-2 e o tempo de ação mais curto, reduzindo, assim, os períodos de hipotensão arterial 1, 3, 6 no intra e pós-operatório. A equipe de anestesiologia deve ser experiente e familiarizada com as potenciais complicações intraoperatórias. A monitorização contínua da pressão arterial através de uma linha arterial e um acesso venoso central são necessários. A crise hipertensiva pode ser controlada com nitroprussiato de sódio, nitroglicerina e fentolamina intravenosa. Taquiarritmias podem ser controladas com esmolol e lidocaína. 2,3 A anestesia intravenosa total com a combinação de remifentanil e propofol, em infusão contínua, e dexmedetomidina são opções modernas e seguras para uma adequada profundidade anestésica e controlam a resposta simpática durante a intubação orotraqueal e a manipulação cirúrgica tumoral.³ No pós-operatório, pode-se observar hipotensão, decorrente da dessensibilização dos receptores adrenérgicos às catecolaminas, assim como pela depleção volumétrica e pelo efeito prolongado dos alfabloqueadores. Também não são raros os episódios de hipertensão arterial, principalmente pela instabilidade autonômica e pelo excesso de reservas catecolaminérgicas que podem persistir por até uma semana após o procedimento. A persistência de hipertensão arterial ou a sua recorrência leva à suspeita de tumor residual ou presença de metástases.¹ Devido às alterações hemodinâmicas nesse período pós-ressecção, é recomendado que o paciente esteja monitorizado num ambiente de terapia intensiva. 41

42 Um desafio anestésico para o manejo de pacientes diagnosticados e não diagnosticados com feocromocitoma: relato de dois casos E deve ser avaliado com eletrocardiograma, marcadores de necrose miocárdica e demais exames laboratoriais. CONCLUSÃO Por meio deste trabalho pode-se concluir que o preparo do paciente submetido a adrenalectomia devido à feocromocitoma é imprescindível para evitar ou minimizar os efeitos hemodinâmicos das catecolaminas liberadas com a manipulação tumoral no intraoperatório. Além disso, esse preparo, consequentemente, diminui a incidência de eventos cardiovasculares, como o infarto agudo do miocárdio (IAM), citado no relato do primeiro caso. Há evidências de queda na letalidade quando adotado esse procedimento cirúrgico. No entanto, não se pode garantir que o paciente esteja isento de riscos mesmo com todo o cuidado pré e intraoperatório. Além disso, essa é uma rara comorbidade, em que as drogas para seu tratamento são de recentes estudos e deve-se levar em conta a individualidade de cada paciente e de cada caso. Ainda são necessários mais estudos e relatos de caso sobre o assunto, para que se possa descobrir a abordagem cirúrgica ideal e o manejo anestésico em que o paciente possa estar mais seguro das complicações advindas dessa cirurgia. 2. Faiçal S, Shiota D. Feocromocitoma: atualização diagnóstica e terapêutica. Rev Ass Med. 1997; 43(3): Domi, R, Sula H, Kaci M, Paparisto S, Bodeci A, Xhemali A. Anesthesic considerations on adrenal gland rurgery. Jour Clin Med Res and Elmer Press Inc. 2015; 7(1): Domi R, Laho H. Management of pheochromocytoma: old ideas and new drugs. Nigerian Jour of Clinic Pract. 2012; 15(3): Brunt L, Michael MD, Lairmore TC, Doherty GM, Quasebarth MA, DeBenedetti MR, et al. Adrenalectomy for Familial Pheochromocytoma in Laparoscop Era. Annals of Surgery. 2002; 235(5): Bajwa SJS, Kaur G. Endocrinopathies: the current and changing perspectives in anesthesia practice. Indian Jour of Endocr and Metab. 2015; 19(4): REFERÊNCIAS 1. Hanna NN, Kenady DE. Pheochromocytoma. Surg treatment: evidence-based and prob-orient. NCBI Bookshelf.[ publicaçãp online]; 2001.[acesso em 12 de outubro de 2015]. Disponível em: < ncbi.nlm.nih.gov/books/nbk7002/#a3628> 42

43 ARTIGO DE REVISÃO COQUELUCHE: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA COQUELUCHE: BIBLIOGRAPHIC REVIEW Vera Lúcia Venancio Gaspar1, Emanuelle Ferreira Xavier2, Yoriko Bacelar Kashiwabara3, Fernanda Lima Fernandes4 RESUMO A coqueluche é uma doença aguda, causada pela Bordetella pertussis (bactéria gram-negativa), altamente contagiosa, que acomete o trato respiratório e dissemina-se por meio de secreções das vias aéreas. O período de incubação da coqueluche varia, em média, de 7 a 10 dias e evolui em três estágios: catarral, tosse paroxística e convalescença. É considerada um problema de saúde pública e ocorre inclusive nos países com alta taxa vacinal. No Brasil, de acordo com dados disponibilizados pela Organização Mundial da Saúde, no período de 2010 a 2014, o número de casos foi o seguinte: em 2010 houve 477 casos; em 2011, 2.257; em 2012, 5.400; em 2013, 5.211; em 2014, As complicações mais graves ocorrem em lactentes jovens que não iniciaram ou não completaram o esquema vacinal contra coqueluche, havendo risco de manifestar complicações mais graves da doença e inclusive risco de morte. O tratamento com antibiótico deve ser instituído precocemente e quando iniciado, preferencialmente, antes do início ABSTRACT Whooping cough is an acute disease caused by the highly contagious Bordetella pertussis (gramnegative bacteria) which affects the respiratory tract and spreads through secretions from the upper airways. Pertussis incubation period ranges from 7 to 10 days on average and develops in three phases: catarrhal, paroxysmal cough and convalescence. It is considered a public health problem that arises even in countries with a high vaccination rate. In Brazil, according to data provided by the World Health Organization, in the period from 2010 to 2014, the number of cases was as follows: in 2010 there were 477 cases; in 2011, 2.257; in 2012, 5.400; in 2013, 5.211; in 2014, The most serious complications occur in young infants who did not start or did not complete the whooping cough vaccination schedule, running the risk of showing more serious complications of this disease, even death hazard. Antibiotic treatment should be initiated early and, preferably, prior to paroxysmal cough symptoms, which may influence on 1 Médica pediatra coordenadora do Programa de Residência Médica em Pediatria do Hospital Márcio Cunha Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. 2 Médica residente em Pediatria do Hospital Márcio Cunha Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. 3 Médica residente em Pediatria do Hospital Márcio Cunha Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. 4 Médica residente em Pediatria do Hospital Márcio Cunha Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. Autor correspondente: Vera Lúcia Venâncio Gaspar Rua Vênus, n o 438, Bairro Castelo, Ipatinga, MG. CEP: Telefone: (31) jcgaspar@terra.com.br Artigo recebido em 06/09/2016 Aprovado para publicação em 08/10/

44 Coqueluche: revisão bibliográfica da tosse paroxística, os resultados são melhores. O esquema vacinal deve ser mantido atualizado, com o intuito de minimizar a ocorrência, a gravidade e a propagação da coqueluche. Palavras-chave: Coqueluche. Bordetella pertussis. Prevenção. Imunização. efficient results. The vaccine schedule should always be updated in order to reduce whooping cough incidence, disease severity and dissemination. Keywords: Whooping Cough. Bordetella pertussis. Prevention. Immunization. INTRODUÇÃO Doença de etiologia infecciosa, de caráter agudo, 1 que acomete o trato respiratório, a coqueluche é muito contagiosa, disseminando-se por meio de secreções respiratórias. 2 Considerada um problema de saúde pública, a coqueluche ocorre, inclusive, nas nações com alta taxa vacinal. 3 Embora tenha ressurgido nos últimos anos, 4 as primeiras descrições de surtos da doença datam do século XVI, e o isolamento da Bordetella pertussis (Bp) agente etiológico da coqueluche ocorreu em A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou que, no mundo, em 2008, ocorreram mortes por coqueluche. Em 2014, foram relatados casos, e a cobertura vacinal, com 3 doses da vacina contra difteria, tétano e coqueluche, foi estimada em 86,0%. 5 Contudo, visando à proteção dos lactentes, é necessário que, no planeta, 90,0% ou mais dessas crianças recebam 3 doses da vacina contra coqueluche, de alto poder imunogênico. 2 No Brasil, de acordo com dados disponibilizados pela OMS, o número de casos de coqueluche, no período de 2010 a 2014, foi o seguinte: em 2010, houve 477 casos; em 2011, 2.257; em 2012, 5.400; em 2013, 5.211; em 2014, No período de 2010 a 2013, houve no país 240 óbitos por coqueluche, sendo que 235 ocorreram entre lactentes menores de 1 ano; 1 ocorreu em criança da faixa etária de 1 a 4 anos; 1 em pessoa adulta e 3 entre idosos de 70 e 79 anos. 7 Como os lactentes são mais susceptíveis às formas graves, bem como à morte determinada pela coqueluche, há necessidade de implementar ações visando à proteção, especialmente de crianças dessa faixa etária. 8 Entre as explicações para o aumento da ocorrência da doença, incluem-se as variações genéticas da Bordetella pertussis, que comprometem a proteção determinada pela vacina e a redução da imunidade vacinal ao longo do tempo. Somam-se a esses fatos os avanços tanto da vigilância epidemiológica quanto dos recursos laboratoriais para o diagnóstico de coqueluche; a identificação mais frequente da infecção em adolescentes e adultos que apresentam manifestações clínicas atípicas; 9 a baixa taxa vacinal e a transmissão pelos portadores assintomáticos geralmente pessoas que receberam a vacina acelular contra coqueluche. 10 Mas, diante do ressurgimento da doença, ainda existem aspectos a serem esclarecidos, que se referem às ações dos responsáveis pela saúde da coletividade e aos pesquisadores, 10 devendo-se considerar que o momento atual realça a necessidade de manter alta taxa vacinal com as vacinas disponíveis

45 Coqueluche: revisão bibliográfica EPIDEMIOLOGIA PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE Coqueluche é uma doença infecciosa com alto percentual de contagiosidade e, entre os contatos domiciliares, a transmissão pode atingir mais de 90,0% das pessoas susceptíveis. 9 Ocorre de forma endêmica no mundo, não poupando as áreas geográficas com alta cobertura vacinal. Atinge, especialmente lactentes jovens de nações em desenvolvimento e com menor percentual vacinal, enquanto, nas nações com alto poder aquisitivo, acomete lactentes que ainda não completaram a idade para receber a vacina. 12 A transmissão acontece predominantemente através da eliminação de gotículas de secreção respiratória, contudo pode acontecer, em menor escala, por meio de objetos recentemente contaminados por portadores da Bordetella pertussis. 1 A coqueluche acomete pessoas das diversas faixas etárias, 13 mas predomina em lactentes que ainda não receberam a vacina. 4 ETIOLOGIA A coqueluche é causada por uma bactéria gramnegativa, a Bordetella pertussis, 9 encontrada na boca, garganta e nariz da pessoa infectada. 2 PATOGENIA A aderência da Bp aos cílios das células epiteliais respiratórias, por meio da produção de toxinas, paralisa-os, determinando inflamação do sistema respiratório, o que compromete a eliminação das secreções respiratórias. 1 O período de transmissibilidade de uma pessoa infectada pela Bp estende-se por volta de 21 dias, sendo 7 dias correspondentes ao período catarral e 14 dias ao período inicial de tosse paroxística. Embora não haja portador crônico, nos lactentes, o período de eliminação da Bp pode ser mais prolongado. 14 A transmissão para lactentes e crianças pode ocorrer, também, a partir de pessoas infectadas pela Bp, mesmo assintomáticas, ou que apresentam quadro clínico inexpressivo. 9 FONTES DE INFECÇÃO Segundo Skoff et al, entre os casos de coqueluche diagnosticados em lactentes, nem sempre se consegue identificar a fonte da infecção, porém a mãe tem sido considerada como a principal transmissora. Contudo, os autores identificaram a fonte em 43,6% dos lactentes. Os irmãos transmitiram para 35,5% dos lactentes doentes; as mães, 20,6%; os pais, 10,0%; os avós, 7,6%; os tios, 6,5%; em creche, 4,6%; os primos, 4,6%; os amigos, 3,0%; entre outros. 15 Os profissionais das equipes de saúde pediátrica frequentemente têm contato com pacientes portadores de coqueluche e, muitas vezes, as medidas de controle e prevenção da infecção não são colocadas em prática plenamente e em tempo oportuno. Nesse contexto, deve-se considerar que, se o profissional é acometido por coqueluche, poderá transmiti-la aos pacientes susceptíveis. 16 Outro grupo que representa risco para transmissão da infecção são os habitantes de áreas com alto percentual de liberação de imunização por motivos religiosos. Os casos de coqueluche acontecem 45

46 Coqueluche: revisão bibliográfica mais nas comunidades em que maior percentual de crianças deixam de vacinar. Deixar de vacinar as crianças representa risco não só para elas próprias, mas também para outras crianças de seu convívio que ainda não completaram a idade para receber a proteção vacinal, para aquelas que têm contraindicação para a imunização e para as que já receberam as vacinas. 17 QUADRO CLÍNICO A coqueluche, em suas manifestações clínicas, evolui em três estágios. 18 Após o período de incubação, que varia, em média, de 7 a 10 dias, com variação de 6 a 21 dias 12 e, em raras ocasiões, podendo chegar a 42 dias, 18 iniciam-se os sintomas relacionados às vias aéreas superiores. 12 Esse é o primeiro estágio denominado catarral. 1 A doença inicia-se de maneira que sugere um resfriado comum; há coriza, espirros e tosse ocasional discreta que, progressivamente, se intensifica, 1 até chegar aos paroxismos que são, em geral, acompanhados por vômitos. Os pacientes podem não apresentar febre, mas quando ocorre, geralmente é baixa. 12 Esse estágio tem duração aproximada de 7 a 14 dias. 18 A hipótese diagnóstica de coqueluche habitualmente ocorre no segundo estágio de tosse paroxística. A criança manifesta episódios de tosse, inúmeras vezes, sugerindo que há dificuldade de eliminar secreções das vias respiratórias. Crises de cianose, durante os acessos de tosse, são observadas em alguns pacientes. Ao término da crise de tosse, pode ocorrer uma inspiração profunda. Vômitos costumam manifestarse logo que termina a tosse paroxística. Passada a crise, os pacientes podem estar em condições clínicas satisfatórias, mas os lactentes e as crianças pequenas têm mais risco de apresentarem comprometimento do estado geral. A tosse aumenta nos primeiros 7 a 14 dias do período paroxístico, mantêm-se por mais 14 a 21 dias e, em seguida, reduz progressivamente. As crises de tosse predominam à noite, ocorrendo, aproximadamente, 15 episódios por dia. 1 No terceiro estágio convalescença, o paciente melhora progressivamente até desaparecer a tosse paroxística. A duração desse período varia entre 2 e 6 semanas, podendo prolongar-se por mais tempo. 14 Se a pessoa que teve coqueluche contrair infecção de vias aéreas nos meses seguintes à doença, poderá voltar a apresentar tosse paroxística durante esses eventos. 1 Quanto aos lactentes que contraem coqueluche nos primeiros 6 meses de vida podem apresentar um período catarral breve, seguido por episódios de engasgo, apneia 12 e cianose. 19 Crianças que receberam vacinas contra coqueluche, se contraírem a infecção logo após a imunização, podem manifestar a doença com tosse discreta. As manifestações clínicas da coqueluche em adolescentes e adultos incluem tosse de evolução prolongada, que pode ser ou não acompanhada de paroxismos. 12 Dessa forma, recomenda-se incluir a coqueluche entre as hipóteses diagnósticas quando há tosse prolongada, considerando que o diagnóstico, em momento oportuno (sem atraso), e a instituição de medidas terapêuticas adequadas limitam a transmissão da doença para outras pessoas. 13 Deve-se considerar, ainda, que adolescentes e adultos parcialmente imunizados podem ser assintomáticos. 1 Há mais dificuldade para os clínicos diagnosticarem pacientes infectados pela Bp assintomáticos do que aqueles que apresentam sintomas discretos, situação particularmente observada em pacientes de faixas etárias mais altas. O grupo assintomático, por não 46

47 Coqueluche: revisão bibliográfica apresentar manifestações clínicas, não é detectado mesmo por médicos experientes. No grupo com sintomas discretos, há possibilidade de se diagnosticar a doença e implementar ações preventivas. 10 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL No leucograma, observa-se leucocitose e linfocitose, com contagem absoluta de linfócitos igual ou superior a por mm 3. Leucocitose muito elevada pode ser encontrada em pacientes que apresentam coqueluche mais grave. 20 Entre os recursos laboratoriais para o diagnóstico, a cultura de material obtido da nasofaringe por Swab, considerada padrão ouro, apresenta também ótima especificidade. 1 O material para o exame deve ser colhido nos primeiros 14 dias de tosse; após esse período, aumenta-se a possibilidade de resultado falso-negativo. 21 A reação em cadeia da polimerase (PCR) tem ótima sensibilidade e especificidade variável. O material para a realização do exame deve ser obtido da nasofaringe, preferencialmente no período de até 21 dias a partir do começo da tosse, mas, até a quarta semana, o exame fornece resultados confiáveis. 21 As sorologias são indicadas, principalmente, em ocasiões em que é necessário constatar ou não a ocorrência de surto de coqueluche. O ideal é que o exame seja realizado entre 2 semanas e 2 meses, a partir do início da tosse, mas esse prazo pode ser estendido até 12 semanas. 21 Assim, os exames sorológicos, em geral, são mais recomendados para adolescentes e adultos em que a infecção já evolui há mais tempo, ocasião em que a cultura e a PCR costumam ser negativas. 1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL As doenças de etiologia infecciosa que devem fazer parte do diagnóstico diferencial de coqueluche são aquelas causadas por Bordetella bronchiseptica, Bordetella holmesii, Bordetella parapertussis e Mycoplasma pneumoniae, 20 além de adenovírus, Chlamydia pneumoniae e vírus sincicial respiratório. 14 Outras afecções podem ser incluídas no diagnóstico diferencial, como asma, aspiração de corpo estranho, pneumonia aspirativa e refluxo gastroesofágico. 20 COMPLICAÇÕES As complicações mais graves ocorrem em lactentes jovens que ainda não iniciaram ou não completaram o esquema vacinal contra coqueluche, havendo risco de manifestar a doença, acompanhada de complicações graves e risco de morte. As complicações mais frequentes, no grupo de lactentes internados, são apneia (61,0%), pneumonia (23,0%), convulsões (1,1%) e encefalopatia (0,3%). 22 As pneumonias bacterianas são as complicações responsáveis pela maioria das mortes associadas à coqueluche. A encefalopatia, predomina entre lactentes, podendo ser causada pela hipóxia determinada pela tosse ou ainda resultar do efeito da toxina. 1 Outras complicações observadas entre os lactentes e crianças incluem alterações do sono, aparecimento de hérnias, epistaxe, desidratação, inapetência e otite média. Ainda podem ocorrer hematoma subdural, hipertensão pulmonar, pneumotórax e prolapso retal. 22 O percentual de complicações diminui com a idade: pode atingir 41,0% dos lactentes com idade inferior a 3 meses, diminuindo para 16,0% no grupo de 3 a 12 meses. 8 47

48 Coqueluche: revisão bibliográfica No Brasil, no grupo de crianças que evoluiu para óbito, as complicações mais frequentes foram desidratação, desnutrição, encefalite e pneumonia. 23 As hospitalizações são necessárias em, aproximadamente, 50,0% dos lactentes com coqueluche, menores de 1 ano, e predominam no primeiro semestre de vida. 22 As complicações observadas em adolescentes e adultos são, habitualmente, mais leves, principalmente naquelas pessoas que já receberam imunização. Complicações como emagrecimento, fratura de costela, incontinência urinária, pneumotórax, prolapso retal e síncope, além de aparecimento de hérnia, epistaxe, inapetência e otite média são observadas em alguns pacientes. 22 ÓBITOS No Brasil, a quase totalidade dos óbitos por coqueluche ocorre em crianças menores de 1 ano. 7 Entre 1996 a 2013, dos 498 pacientes de até 19 anos que evoluíram para óbito por coqueluche, 96,8% tinham menos de 1 ano de vida. 24 Ainda no Brasil, no período de 2007 a 2014, ocorreram casos de coqueluche, sendo que 528 evoluíram para óbito. 23 TRATAMENTO Em geral, lactentes com menos de 4 meses de idade devem ser hospitalizados, preferencialmente, em estabelecimentos de saúde que disponham de recursos de terapia intensiva. Justifica a internação o risco de os lactentes apresentarem agravamento rápido das condições clínicas. Também devem ser internados os pacientes que apresentam apneia, cianose, convulsão, dispneia e pneumonia. 25 O tratamento com antibiótico deve ser instituído o mais cedo possível. Quando iniciado antes de o paciente manifestar tosse paroxística, os resultados são melhores. Devido à rapidez da piora clínica que pode ocorrer em lactentes, o tratamento deve ser considerado antes mesmo da confirmação diagnóstica, por meio de exames laboratoriais, se a hipótese de coqueluche for embasada em dados clínicos e se tratar de lactente jovem que apresenta mais risco de complicações. 26 O uso precoce de antibióticos diminui a duração das manifestações clínicas da doença e também limita a transmissão da infecção para outras pessoas. 25 ANTIBIOTICOTERAPIA Em geral, para crianças, é utilizado um dos seguintes antibióticos: azitromicina: quando indicada para lactentes de até 5 meses,10 mg/kg em uma dose diária, via oral, por 5 dias. A partir de 6 meses de idade, 10 mg/kg no primeiro dia e continuar com 5 mg/kg/dia por mais 4 dias. 14 claritromicina: indicada para lactentes a partir de 1 mês de idade, 20 mg/kg/dia, de 12 em 12 h, via oral, durante 7 dias. 14 eritromicina: indicada para lactentes a partir de 1 mês de idade, 40 a 50 mg/kg/dia, via oral, de 8 em 8 horas, durante 7 dias. 14 Geralmente, para adultos, é utilizado um dos seguintes antibióticos: azitromicina: 500 mg, 1 vez ao dia, via 48

49 Coqueluche: revisão bibliográfica oral, no primeiro dia; continuar com 250 mg, via oral, 1 vez ao dia, por mais 4 dias. 14 claritromicina: 500 mg de 12 em 12 horas, via oral, durante 7 dias. 14 eritromicina: dose aproximada de 1g/dia, dividida em doses de 8 em 8 horas, durante 7 dias. 14 A utilização de eritromicina em doses menores e com duração de 7 dias causa menos manifestações adversas relacionadas ao trato gastrointestinal e oferece resultados semelhantes a outros esquemas preconizados anteriormente. 14 Recém-nascidos são susceptíveis a apresentar forma grave da doença associada a complicações e risco de morte, tornando necessário o uso de macrolídeos. Contudo, o uso desses medicamentos em crianças menores que um mês sinaliza a necessidade de acompanhamento dos pacientes, devido ao risco de manifestarem estenose hipertrófica do piloro e/ou outras manifestações adversas. 26 O uso de azitromicina é associado ao risco de alterações na atividade elétrica do coração, podendo resultar em arritmia cardíaca, que pode ser fatal. Representa risco especialmente para pacientes com prolongamento do intervalo QT, bradicardia, hipocalemia, hipomagnesemia e para os que fazem uso de alguns medicamentos antiarrítmicos. 27 A introdução da antibioticoterapia adequada reduz o período de transmissibilidade da coqueluche para 5 dias, a partir do início do tratamento. 18 PROTEÇÃO DOS CONTATOS Manutenção do calendário vacinal atualizado, diagnóstico oportuno da coqueluche e instituição de profilaxia antibiótica são medidas recomendadas na prevenção da coqueluche. 8 PROFILAXIA COM ANTIBIÓTICOS Atenção especial deve ser dada aos lactentes no primeiro ano de vida, devido à alta morbimortalidade causada pela coqueluche nessa faixa etária. A antibioticoprofilaxia deve ser indicada, sem perda de tempo, para os contatos próximos com pessoa portadora de coqueluche no prazo de até 21 dias, a partir da exposição, para os seguintes grupos: 14 criança menor de 1 ano; 14 gestante no último trimestre de gravidez; 14 pessoas que têm risco de apresentarem coqueluche com manifestações clínicas graves ou desenvolverem complicações. 25 Quando a profilaxia pós-exposição for indicada, deve-se utilizar o mesmo antibiótico e a mesma dose recomendados para o tratamento. 25 IMUNIZAÇÃO ATIVA São disponíveis, no Brasil, pelo Programa Nacional de Imunização (PNI), as seguintes vacinas contra pertussis: DTP: vacina contra difteria, tétano e coqueluche, cujo componente pertussis é preparado com células inteiras; recomendada para crianças de até 6 anos, 11 meses e 29 dias; 28 Pentavalente: DTP associada à vacina contra Haemophilus influenzae b e hepatite B; 28 dtpa: vacina contra difteria, tétano e coqueluche, cujo componente pertussis é 49

50 Coqueluche: revisão bibliográfica acelular, recomendada para crianças de até 6 anos, 11 meses e 29 dias; 9 dtpa: vacina acelular contra difteria, tétano e coqueluche, para crianças a partir de 7 anos e adultos. 9 VACINA CONTRA COQUELUCHE DE CÉLULAS INTEIRAS No Brasil, a partir de julho de 2012, o PNI utiliza as vacinas contra difteria, tétano, coqueluche (células inteiras), hepatite B e Haemophilus influenzae b contidas na vacina pentavalente. 9 Recomenda-se, para a prevenção de coqueluche, a utilização da vacina de células inteiras porque a proteção conferida por ela não é inferior à acelular, a produção é nacional, além de o custo ser mais baixo. 9 COMPARAÇÃO ENTRE AS VACINAS DTP E DTPa As vacinas de células inteiras e as acelulares oferecem resultados similares na prevenção de coqueluche nos primeiros 12 meses de vida, mas observa-se redução mais acelerada da imunidade quando se utiliza a forma acelular. 19 A esse respeito, a avaliação de um grupo de adolescentes de 10 a 17 anos, que havia recebido um total de 4 doses da vacina contra coqueluche nos 2 primeiros anos de vida, mostrou que os que receberam a vacina de células inteiras apresentaram imunidade melhor contra coqueluche em relação aos que receberam vacinas acelulares. 31 Essa observação mostra a necessidade de aplicação de reforços com a vacina acelular em crianças maiores e adultos que receberam a apresentação acelular. 19 VACINA TRÍPLICE ACELULAR CONTRA COQUELUCHE ESQUEMA VACINAL BRASILEIRO CONTRA COQUELUCHE A faixa etária em que a vacina dtpa deve ser prescrita está compreendida entre 2 meses e 6 anos, 11 meses e 29 dias, 9 sendo a vacina dtpa recomendada para pessoas a partir de 7 anos. 9 Após receberem a primeira dose da vacina dtpa, entre 2 e 3 meses de idade, os lactentes desenvolvem imunidade que contribui para a prevenção de hospitalização por coqueluche. 29 O risco de contrair coqueluche aumenta progressivamente nos 6 anos seguintes à criança ter recebido a quinta dose de vacina acelular, indicando que há redução da imunidade vacinal antes de a pessoa completar 11 a 12 anos de idade, época recomendada para receber o reforço. 30 O esquema vacinal básico do Calendário Nacional de Vacinação consta de 3 doses da vacina pentavalente, aplicadas aos 2, 4 e 6 meses de idade. Para as doses de reforço, que devem ser administradas aos 15 meses e aos 4 anos, utiliza-se a vacina DTP. 32 A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) recomenda o mesmo esquema vacinal que o PNI, contudo, indica, preferencialmente, a vacina dtpa. 33 A idade mínima para iniciar a vacina, deve ser 6 semanas de vida, 19 e o limite máximo de idade para a criança receber a vacina DTP é de 6 anos, 11 meses e 29 dias. 28 Se houver atraso na aplicação das doses subsequentes, não é necessário reiniciar a vacinação e, sim, completar o esquema vacinal. 19 É recomendada a aplicação de uma dose de reforço 50

51 Coqueluche: revisão bibliográfica com a dtpa para adolescentes entre 11 e 12 anos. 34 Já a SBP indica, para adolescente, uma dose de reforço com a dtpa aos 14 anos. 33 As gestantes também devem receber uma dose da dtpa, entre a 27ª e a 36ª semana de idade gestacional. 32 De acordo com o Calendário Nacional de Vacinação, a dtpa também está disponibilizada para profissionais da saúde que prestam assistência a recém-nascidos e crianças no primeiro ano de vida, em maternidades e em unidades de internação neonatal, inclusive unidades canguru. 32 RECOMENDAÇÕES PARA SITUAÇÕES ESPECIAIS No momento atual, relativo à coqueluche, também é necessário implementar adequações no calendário vacinal, visando, especialmente, à proteção dos lactentes. 4 PREMATUROS Os prematuros devem receber vacina contra coqueluche ao atingirem a idade cronológica recomendada para a vacinação das crianças nascidas a termo, desde que estejam com os parâmetros clínicos estabilizados. É necessária atenção especial aos pré-termos, principalmente àqueles cujo peso de nascimento foi inferior a g, considerando que podem manifestar apneia e bradicardia após a vacinação. Se ainda estiverem hospitalizados, na ocasião em que recebem a primeira dose da vacina, devem ser monitorizados por um período de 48 horas. 18 VACINAÇÃO DURANTE A GRAVIDEZ Estima-se que um percentual significativo de lactentes com coqueluche é contaminado pela mãe. 35 Assim, com vistas à prevenção da coqueluche nos recém-nascidos e lactentes, a primeira medida é a vacinação das mulheres durante o período gestacional, o que determina a passagem passiva de anticorpos para o filho. 36 A dtpa, além de ser considerada segura para gestantes, possibilita a passagem de anticorpos contra coqueluche para o recém-nascido, protegendo-o no período em que ainda não completou a idade necessária para receber a primeira dose da vacina, ou seja, nos 2 meses iniciais de vida, 18 idade em que a morbimortalidade por coqueluche é mais elevada. 37 Outra vantagem de a gestante ser vacinada ainda durante a gravidez é receber orientações sobre a doença e recomendar a imunização para os familiares e pessoas próximas que terão contato com o recémnascido e que também devem ser vacinados antes da data prevista para o parto. 37 A vacina recomendada para gestantes é a dtpa, que deve ser aplicada, preferencialmente, entre a 27ª semana e a 36ª semanas de gravidez. Se a grávida não receber a vacina durante a gestação, ela deve ser vacinada no pós-parto, antes da alta hospitalar. 1 A mulher deve receber uma dose da dtpa em todas as gestações. 35 Uma das propostas para aumentar a adesão das gestantes relutantes em receber a vacina dtpa consiste em esclarecê-las acerca dos riscos da coqueluche para o filho e da segurança da imunização durante o período gestacional

52 Coqueluche: revisão bibliográfica VACINAÇÕES ADICIONAIS A Academia Americana de Pediatria acrescenta as seguintes recomendações para a vacina dtpa: Recomenda-se a aplicação de uma dose da dtpa para crianças e adolescentes, da faixa etária de 7 a 10 anos, que não tenham o calendário vacinal atualizado ou se a situação vacinal for desconhecida. Adultos, mesmo os que têm mais de 65 anos, profissionais da área da saúde, cuidadores e pessoas adultas que convivem ou planejam convívio próximo com lactentes menores de 1 ano devem receber uma dose da dtpa desde que ainda não tenham recebido a vacina. 39 CONTRAINDICAÇÕES DAS VACINAS CONTRA COQUELUCHE Contraindicações das vacinas pentavalente e DTP A vacina pentavalente e a DTP estão contraindicadas nas seguintes situações específicas: 28 Crianças que têm afecções neurológicas em atividade; Crianças que, após receberem dose prévia da vacina com os componentes da pentavalente, manifestaram: Convulsões que tenham ocorrido até 72 horas após a aplicação da vacina; Reação hipotônico-hiporresponsiva observada até 48 horas após a aplicação da vacina; Encefalopatia que tenha ocorrido após a aplicação da vacina; Choque anafilático; Pessoas com 7 anos ou mais. 28 Contraindicações da vacina dtpa A vacina dtpa está contraindicada nas seguintes situações específicas: Ocorrência de choque anafilático causado por aplicação da vacina pentavalente, DTP, dtpa, dtpa, dupla infantil (DT) e dupla adulto (dt); 9 Encefalopatia que tenha surgido após a aplicação da vacina pentavalente, DTP ou dtpa; 9 Pessoas a partir de 7 anos de idade. 9 Há necessidade de novas vacinas, capazes de oferecer mais proteção contra a coqueluche, 4 tendo em vista que a imunidade obtida, hoje em dia, com as vacinas disponíveis diminui ao longo do tempo. 9 Deve-se considerar, ainda, que as vacinas acelulares conduzem a um menor poder imunitário e a sua duração da imunidade é mais curta quando comparada com as vacinas produzidas com células inteiras. A utilização de reforços pode ser capaz de limitar as epidemias no período em que prosseguem as pesquisas acerca de melhores vacinas. 40 REFERÊNCIAS 1. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. [publicação online]. Atlanta; 2015a.[acesso em 11 dez 2015].Disponível em: < 52

53 Coqueluche: revisão bibliográfica 2. World Health Organization. Immunization, vaccines and biologicals. Pertussis. [publicação online]. Brussels; 2015a. [acesso em 26 jun 2015]. Disponível em: < en/> 3. World Health Organization. Biologicals. Pertussis. [publicação online]. Brussels; 2015b. [acesso em 20 jun 2015]. Disponível em: < 4. Torres RSLA, Santos TZ, Torres RAA, Pereira VVG, Fávero LAC, Muniz Filho et al. Resurgence of pertussis at the age of vaccination: clinical, epidemiological, and molecular aspects. [publicação online]; [acesso em 22 dez. 2015]. Disponível em: < br/pdf/jped/v91n4/pt_ jped pdf> 5. World Health Organization. Immunization, vaccines and biologicals. Pertussis. [publicação online]. Brussels; 2015c. [acesso em 26 jun 2015]. Disponível em: < 6. World Health Organization. vaccine-preventable diseases: monitoring system global summary. Brazil. [publicação online]. Brussels; 2015d. [acesso em 10 jan. 2016]. Disponível em < immunization_monitoring/globalsummary/countries?- countrycriteria%5bcountry%5d%5b%5d=bra> 7. Brasil. Ministério da Saúde. Óbitos p/ Residência por Faixa Etária segundo Categoria CID-10. Categoria CID-10: A37 Coqueluche Período: [publicação online]; [acesso em 2 dez. 2015]. Disponível em: < exe?sim/cnv/obt10uf.def> 8. Carlsson RM, Segebaden K, Bergström J, Kling AM, Nilsson L. Surveillance of infant pertussis in Sweden ; severity of disease in relation to the national vaccination programme. Euro Surveill. [publicação online]; [acesso em 11 dez. 2015]. Disponível em: < dynamic/ee/v20n06/art21032.pdf> 9. Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais. [publicação online]. Brasília; 2014a. [acesso em 16 set. 2015]. Disponível em: < CRIE_7out14.pdf> 10. Althouse BM, Scarpino SV. Asymptomatic transmission and the resurgence of Bordetella pertussis. BMC Medicine. [publicação online]; [acesso em 24 nov. 2015]. Disponível em: < 11. Druzian AF, Brustoloni YM, Oliveira SMVL, Matos VTG, Negri ACG, Pinto CS, et al. Pertussis in the central-west region of Brazil: one decade study. Braz J Infect Dis. [publicação online]; [acesso em: 26 jun. 2015]. Disponível em: < 1-s2.0-S main.pdf?_tid=5ed15b74-d340-11e5-85d aab0f27&acdnat= _fb9d8877dbbc4c91ca392dd25e- 3fea79> 12. Skoff TH, Liang JL. Pertussis. Chapter 3: Infectious Diseases Related to Travel. Centers for Disease Control and Prevention. [publicação online]. Atlanta; [acesso em 10 jan. 2016]. Disponível em: < wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/infectious-diseases-related-to-travel/pertussis> 13. Bellettini CV, Oliveira AW, Tusset C, Baethgen LF, Amantéa SL, Motta F, et al. Preditores clínicos, laboratoriais e radiográficos para infecção por Bordetella pertussis. Rev. Paul. Pediatr. [publicação online]; [acesso em 12 jul. 2015]. Disponível em: < 14. Oregon Public Health Division. Pertussis. Investigative Guidelines. [publicação online]; [acesso em 12 dez. 2015]. Disponível em: < oregon.gov/diseasesconditions/communicabledisease/reportingcommunicabledisease/reportingguidelines/documents/pertussis.pdf> 53

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56 ARTIGO ORIGINAL GOVERNANÇA CLÍNICA: DESAFIOS E INOVAÇÃO DO HOSPITAL MÁRCIO CUNHA NA GESTÃO DO CORPO CLÍNICO CLINICAL GOVERNANCE: CHALLENGE AND INNOVATION IN CLINICAL STAFF MANAGEMENT AT MARCIO CUNHA HOSPITAL Mauro Oscar Soares de Souza Lima1, Luis Márcio Araújo Ramos 2 RESUMO Este artigo refere-se a um relato de experiência em uma instituição hospitalar filantrópica, de grande porte e alta complexidade, na qual, de forma inovadora, foram estabelecidos critérios e foi criada uma ferramenta para avaliação do corpo clínico. Com base nos princípios da governança clínica e na metodologia do Balanced ScoreCard, os resultados revelam melhoria progressiva nas práticas assistenciais e nos índices de satisfação do cliente. Palavras-chave: Governança clínica. Corpo clínico. Avaliação. Metodologia. ABSTRACT This article refers to the report of a large size and high complexity philanthropic hospital experience that innovatively established criteria and created an assessment tool for evaluating clinical staff. Based on clinical governance policies and Balanced ScoreCard methodology, the results disclose progressive improvement in healthcare practices and customer satisfaction ratings. Keywords: Clinical governance. Clinical staff. Evaluation. Methodology. INTRODUÇÃO O termo governança clínica, originário do Sistema de Saúde Britânico (National Health System - NHS), representa um modelo de gestão que busca a excelência nos padrões de assistência e serviços em saúde e tem sido amplamente adotado desde sua criação, em 1997.¹ Salienta-se a abrangência e relevância desse modelo por intermédio de quatro pilares principais: qualidade técnica e desempenho 1 Superintendente do Hospital Márcio Cunha Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. 2 Diretor Executivo do Hospital Márcio Cunha Fundação São Francisco Xavier, Ipatinga, MG, Brasil. Autor correspondente: Mauro Oscar Soares Souza Lima Av. Kiyoshi Tsunawaki, n o 41, Bairro das águas, Ipatinga, MG. CEP: Telefone: (31) mauro.lima@fsfx.com.br Artigo recebido em 30/03/2016 Aprovado para publicação em 08/10/

57 Governança clínica: desafios e inovação do Hospital Márcio Cunha na gestão do corpo clínico dos profissionais, utilização eficiente dos recursos, gestão do risco de lesões ou doenças associadas à assistência e a satisfação dos pacientes com o serviço prestado. 1 Acolitando a lógica para implantação dos princípios da governança clínica, o Hospital Márcio Cunha, de forma desafiadora, engendrou a reestruturação dos mecanismos de avaliação de desempenho do corpo clínico, consolidou a cultura de educação continuada, ampliou ações na gestão de risco assistencial, e tem difundido o compartilhamento das informações de forma integrada entre o médico, a equipe de saúde e o paciente. O objetivo deste estudo é apresentar as práticas para avaliação de desempenho do corpo clínico adotadas por um hospital de grande porte e alta complexidade e mostrar os principais resultados obtidos. convênios e particulares. O apreço pela qualidade angariou, em primeiro plano, a formação de uma equipe técnica coesa e alinhada aos objetivos estratégicos do hospital, conquistando o título de primeiro hospital no país acreditado com excelência pela Organização Nacional de Acreditação (ONA), no ano de Em relação ao modelo de gestão adotado, a padronização dos processos, a marcante divisão do trabalho e a alta especialização requerida revelam, no Hospital Márcio Cunha, a influência taylorista, comum a outros os cenários de produção industrial e hospitalar 2. Evidentemente, o contexto hospitalar de modo peculiar preserva uma característica que difere da base conceitual do modelo taylorista: o princípio da humanização do trabalho, dada sua dimensão social e assistencial. UM RETRATO DA INSTITUIÇÃO MÉTODO O cenário deste estudo é o Hospital Márcio Cunha, instituição privada e filantrópica, pertencente à Fundação São Francisco Xavier, localizado no município de Ipatinga, Minas Gerais. Sua primeira unidade foi criada em 1965 e, atualmente, em pleno funcionamento, constam 2 unidades hospitalares, 1 unidade de oncologia, 2 unidades de medicina diagnóstica, 1 central de laudos. Classificado como hospital de grande porte e alta complexidade, atualmente com 530 leitos, 375 profissionais médicos e um número superior a colaboradores diretos, oferece aos clientes 52 especialidades médicas. No ano de 2015, o hospital realizou mais de 266 mil consultas médicas e quase 40 mil revisões, além de internações, entre pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS) Quanto à natureza dos dados e aos fins, trata-se respectivamente, de uma pesquisa qualitativa e descritiva, que se propõe a descrever as práticas adotadas por uma instituição hospitalar, com o objetivo de identificar as principais mudanças a partir da implantação do conceito de governança clínica na avaliação de desempenho do corpo clínico. No que tange aos meios, a pesquisa é documental, bibliográfica e de campo, compreendendo um estudo de caso que se consolida em etapas: Etapa 1: fase precursora, marcada pela criação de um projeto piloto que idealizou um sistema de pontuação do desempenho da atividade médica, denominado MedPoint. Etapa 2: reestruturação dos objetivos 57

58 Governança clínica: desafios e inovação do Hospital Márcio Cunha na gestão do corpo clínico estratégicos da instituição pela nova diretoria. As metas foram definidas para o período de 2010 a 2015 e revisadas anualmente com a prospecção de 5 anos. Nessa fase, priorizouse o desdobramento das perspectivas da empresa quanto à qualificação, inovação e fidelização de colaboradores; realinhamento dos processos internos com foco na inovação 3, tecnologia e gestão do conhecimento, fortalecimento da marca, dentre outros. Na perspectiva de clientes e parceiros, houve direcionamento do foco para o atendimento humanizado com altos níveis de qualidade e segurança, além da realização de parcerias e alianças estratégicas. Etapa 3: divulgação sistêmica dos novos objetivos estratégicos para além da cúpula estratégica (diretores e superintendentes), quais sejam, os gestores da linha intermediária da organização 4 e os profissionais da tecnoestrutura, como os analistas e o núcleo operacional, composto em parte por médicos.todos os profissionais citados, como formadores de opinião, passaram a exercer importante função de multiplicadores das novas diretrizes. Vale ressaltar, todavia, que nas instituições hospitalares o corpo clínico, citado como parte do núcleo operacional, difere significativamente das demais categorias inclusas nesse conceito, dada sua autonomia e valorosa qualificação profissional.¹ Etapa 4: remodelagem dos processos vigentes nos setores de recursos humanos, internação e gestão de leitos, consultas, medicina diagnóstica, tecnologia da informação, núcleo de segurança do paciente, pronto atendimento e ensino e pesquisa. Essa fase, marcada pela análise dos fluxos em cada um dos setores, eliminou algumas rotinas existentes nos setores que apresentavam resultados insatisfatórios e aperfeiçoou as boas práticas. Etapa 5: implantação de novos processos em todos os setores do hospital com foco na qualidade e segurança dos serviços ao cliente, otimização e redução de custos. Entre outros processos, a etapa 5 é marcada pela transição entre a consolidação do sistema de avaliação do desempenho do corpo clínico e a implantação do Diagnosis Related Group (DRG). Este estudo abordará, exclusivamente, os processos pertinentes ao corpo clínico. O instrumento de coleta de dados utilizado foi a análise documental, além de informações obtidas pelo sistema digital de controle de dados em Painel de Bordo, controlado por setor específico vinculado à superintendência do hospital, o qual faz o cruzamento das informações inseridas no sistema Tasy Philips, que armazena os dados de produção e gestão do hospital, além de planilhas eletrônicas provenientes das áreas de assistência e dos indicadores assistenciais monitorados pelo sistema de gestão interno, o Geplanes, e dados do DRG. RESULTADOS A metodologia para avaliação de desempenho do profissional médico foi estabelecida a partir de quatro quesitos principais e com pesos distintos, quais sejam, perspectiva pessoas, resultados, clientes e 58

59 Governança clínica: desafios e inovação do Hospital Márcio Cunha na gestão do corpo clínico parceiros, processos internos (Gráfico 1), totalizando 121 indicadores distintos. Gráfico 1 Critérios para avaliação de desempenho do corpo clínico Fonte: Dados da pesquisa. A distribuição em quatro categorias baseou-se no Balanced ScoreCard (BSC), por se tratar de um modelo criado a partir da premissa de que os indicadores contábeis financeiros não são suficientes para mensurar o desempenho de uma instituição, cabendo também medidas de desempenho vinculadas à satisfação do cliente, qualidade e melhoria de processos. 5 Nessa lógica, os resultados mensuráveis e os indicadores de tendência são interdependentes. Na prática do Hospital Márcio Cunha, os indicadores sem pacto de meta passam a ter como referência o melhor resultado obtido por determinada clínica no período, como exemplo, pode-se citar o indicador número de consultas. Apesar de ter uma meta global para esse indicador, não há definição de meta para cada clínica individualmente, como neurologia, gastroenterologia, dermatologia entre outros. Nesse caso, o profissional da clínica que obtiver o melhor resultado no mês passa a ser referência de meta naquele período para a clínica. No quesito resultados, é mensurada a produtividade, englobando parâmetros como taxa de ocupação de consultórios, evidenciada pelo número de consultas agendadas e realizadas. Para a clínica cirúrgica, considera-se o número de cirurgias e tempo de sala cirúrgica. De forma global, avalia-se o índice de cancelamento de atendimento por causa médica, emissão de altas médicas até às 11 horas e vinculação médica. A vinculação médica é compreendida a partir do fator tempo dedicado à instituição, mapeado a partir de todas as atividades que o médico desempenha no hospital, desde realização de consultas e cirurgias até a participação em reuniões. Quanto a clientes e parceiros, a pontuação sofre influência direta dos índices de satisfação com a instituição, número de reclamações e elogios, além do tempo de liberação dos laudos, modulado de acordo com cada especialidade clínica. No âmbito dos processos internos, são contempladas a performance clínica e segurança assistencial, envolvendo indicadores específicos das clínicas médicas. A oncologia, por exemplo, mensura o tempo entre a primeira consulta e o início do tratamento, enquanto a anestesiologia mensura o score de dor aguda em recuperação pós-anestésica. Outros elementos que impactam diretamente na avaliação dos médicos e têm estreita relação com os processos internos são a adesão aos protocolos clínicos, a qualidade dos prontuários eletrônicos e o tratamento das não conformidades. A análise de qualidade dos prontuários é compreendida a partir da quantidade de pendências administrativas e técnicas geradas pelo médico, no prontuário entregue para faturamento, seguindo os preceitos determinados pela auditoria corporativa da 59