UNIMED PAULISTANA SEDIMENTAÇÃO DA CULTURA DE NOTIFICAÇÃO DE EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Lidiana Oliveira Mendes Vanessa Esperidião da Silva Tatiane Silva Vieira
UNIMED PAULISTANA 252 leitos UTI Adulto: 27 UTI Pediátrica: 14 UTI Neonatal: 22 Semi-Intensiva neonatal: 7 TMO: 8 Leitos de internação: 174 Salas Cirúrgicas Centro Cirúrgico Central: 8 Day Hospital: 2 Centro Obstétrico: 4
EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Definições A cultura organizacional é uma expressão muito comum no contexto empresarial que significa o conjunto de valores, crenças, rituais e normas adotadas por uma determinada organização. Significados.com.br Sedimentar é consolidar algo, tornar estável. Dicionário Informal
EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Dimensões da Cultura de Notificações Apoio da gestão hospitalar para segurança do paciente Aprendizado organizacional melhoria contínua Trabalho em equipe Comunicação Resposta não punitivas ao erro Frequência de eventos relatados Divulgação de eventos relatados
EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Eventos Sentinelas Ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, qualquer lesão física ou psicológica ou o risco de sua ocorrência. Grau 1 - que atingiu o profissional de saúde, o cliente ou o paciente e resultou em óbito - aponta necessidade de intervenções imediatas. Grau 2 - que atingiu o profissional de saúde, o cliente ou o paciente, causando dano permanente - também com necessidade de ações imediatas. Grau 3 - lesão temporária do profissional de saúde, do cliente ou do paciente. Grau 4 - ocorrência que não atingiu o profissional de saúde, o cliente ou o paciente. https://www.ona.org.br/noticia/159/evento-sentinela--como-aprender-com-os-erros
EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA A Cultura de Segurança do Paciente é adquirida quando existem profissionais capacitados e esforços coordenados para a pronta notificação de eventos sentinela.
EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Objetivo: Demonstrar os resultados frente às notificações de eventos sentinela, evidenciando uma sedimentação da cultura de segurança da instituição e um maior entendimento e envolvimento da equipe multiprofissional na busca de uma assistência segura.
EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Classificação dos Eventos Sentinelas: 1º 2º 3º 4º lugar: Recoleta de exames laboratoriais; lugar: Falhas na Cadeia Medicamentosa; lugar: Infecção Hospitalar; lugar: Falha na terapia nutricional.
EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Fatores Contribuintes para o aumento das notificações: Implementação de Auditoria Clínica: O que fica documentado é uma das faces visíveis da qualidade dos cuidados prestados, ainda que, por vezes, alguns dos parâmetros avaliados não sejam registrados.
EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Fatores Contribuintes para o aumento das notificações: Ciclos constantes de auditoria interna
EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Fatores Contribuintes para o aumento das notificações: Incorporação do conceito de Riscos Não Clínicos: Aplicação sistemática de políticas, procedimentos e práticas de gestão das atividades de manutenção da estrutura dos processos. 1. Estrutura Física 2. Equipamentos 3. Ar condicionado 4. Riscos Elétricos e de Incêndio 5. Gases Medicinais 6. Higiene 7. Insumos 8. Segurança Ocupacional 9. Gerenciamento de Resíduos
EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Fatores Contribuintes para o aumento das notificações: Incorporação do conceito de Riscos Não Clínicos: Média Mês = 04 Média Mês = 31
EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Fatores Contribuintes para o aumento das notificações: Maior envolvimento dos setores administrativos e terceiros Recoletas Farmacovigilância Perfurações Hemovigilância Quedas Riscos Não Clínicos Derramamento
EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Fatores Contribuintes para o aumento das notificações: Conscientização da equipe multiprofissional Falhas na Terapia Nutricional Erros de Prescrição
EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Fatores Contribuintes para o aumento das notificações: Intensificação quanto à metodologia de notificação de eventos;
EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Fatores Contribuintes para o aumento das notificações: Intensificação quanto à metodologia de notificação de eventos; Alteração na metodologia de investigação dos eventos;
EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Fatores Contribuintes para o aumento das notificações: Intensificação quanto à metodologia de notificação de eventos; Alteração na metodologia de investigação dos eventos; Ênfase no como os eventos ocorrem e não em quem os cometeu.
EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Fatores Contribuintes para o aumento das notificações: Envolvimento das lideranças na análise dos eventos institucionais
EVENTO SENTINELA NO HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA 350 TOTAL EVENTOS - HUSH 300 300 284 250 200 213 190 215 204 185 216 255 246 258 181 188 150 149 100 83 50 28 48 49 55 47 36 25 37 35 39 39 0 Média Mês = 43 Média Mês = 208 Média Mês = 292
EVENTO SENTINELA NO HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA 350 TOTAL EVENTOS - HUSH 300 300 284 250 200 150 Recoleta de Exames 213 149 190 215 204 185 216 255 246 258 181 188 100 83 50 28 48 49 55 47 36 25 37 35 39 39 0 Média Mês = 43 Média Mês = 208 Média Mês = 292
EVENTO SENTINELA NO HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA 350 TOTAL EVENTOS - HUSH 300 250 200 Notificação de infecções 213 190 215 204 185 216 255 246 258 181 188 300 284 150 149 100 83 50 28 48 49 55 47 36 25 37 35 39 39 0 Média Mês = 43 Média Mês = 208 Média Mês = 292
EVENTO SENTINELA NO HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA TOTAL EVENTOS - HUSH 350 300 250 200 Revisão do conceito e tipos de eventos. 213 190 215 204 185 216 255 246 258 181 188 300 284 150 149 100 83 50 28 48 49 55 47 36 25 37 35 39 39 0 Média Mês = 43 Média Mês = 208 Média Mês = 292
EVENTO SENTINELA NO HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA 350 300 TOTAL EVENTOS - HUSH Início das notificações de erro de prescrição. 300 284 250 200 213 190 215 204 185 216 255 246 258 181 188 150 149 100 83 50 28 48 49 55 47 36 25 37 35 39 39 0 Média Mês = 43 Média Mês = 208 Média Mês = 292
EVENTO SENTINELA NO HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA Classificação dos Eventos 300 250 200 150 100 82 50 0 jan/13 fev/13 mar/13 abr/13 mai/13 jun/13 jul/13 ago/13 set/13 out/13 nov/13 dez/13 jan/14 fev/14 2 30 GRAU I GRAU II GRAU III GRAU IV jan/13 fev/13 mar/13 abr/13 mai/13 jun/13 jul/13 ago/13 set/13 out/13 nov/13 dez/13 GRAU I 0 1 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 GRAU II 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 GRAU III 115 111 96 186 163 184 209 260 244 256 182 185 183 218 254 236 GRAU IV 2 2 82 30 56 Média 2013 jan/14 fev/14 Média 2014
EVENTO SENTINELA HOSPITAL UNIMED SANTA HELENA
Lidiana Oliveira Mendes Unimed Paulistana Coordenadora do Escritório da Qualidade lidiana.mendes@unimedpaulistana.com.br www.unimedpaulistana.com.br Tel.: 3340-8007 ou 3340-3305