XV. Aberrância de Condução IV

XV. Aberrância de Condução IV

ABERRÂNCIA DE CONDUÇÃO IV Estocolmo 2010. Final de Agosto. Congresso Europeu de Cardiologia. Encontro com vários amigos. Uns me dizem: Você emagreceu!...outros: Tá mais gordo...saúde. Não entro no mérito de quanto tempo não me encontravam... Isto já indica que as aparências podem nos enganar. Assim, sentadinho num restaurante local, com vários loiros e loiras atendendo, me veio a idéia deste novo fascículo. Será que fiquei mais gordo mesmo? Alarguei? As pessoas perceberam?...ops... posso escrever sobre aberrância de condução IV e seu diagnóstico diferencial com extrassístoles ventriculares. Tema difícil, cuidadoso, pois a interpretação adequada deste achado interfere diretamente no tratamento dos pacientes que ficaram 24 horas (pelo menos), com aquele aparelhinho incômodo... A aberrância de condução IV apresenta-se, geralmente, com interpretação não tão fácil...a primeira impressão pode nos levar a erros de diagnóstico. Então o que fazer??? Calma... O Holter tem 24 horas... momentos mágicos para realizar uma correta avaliação daqueles complexos aparentemente fáceis de solução... rimou!!! Venha galera amiga... pois novamente vamos bater um papo... Meus amigos (Pimenta e Ivan) me ajudam...e tudo fica mais fácil...

ABERRÂNCIA DE CONDUÇÃO IV Fibrilação Atrial com bloqueio de ramo intermitente. Na avaliação autmática geralmente são classificadas como EEVV ou Salvas de EEVV. Observar complexos alargados com morfologia de bloqueio de ramo direito (setas) com características ciclo longo-curto (realizar o diagnóstico diferencial entre EEVV e Fenômeno de ASHMAN)

ABERRÂNCIA DE CONDUÇÃO IV Avaliação de condução IV aberrante ao Holter Apesar de aparentemente fácil, a avaliação de um complexo QRS alargado observado de maneira intermitente durante uma gravação de Holter, por vezes é de difícil interpretação. Não raramente ficamos na dúvida se o complexo QRS é de origem ventricular (extrassístole ventricular por exemplo) ou se é um atraso da condução do estímulo (aberrância de condução IV). Lembramos que nas interpretações das gravações de Holter, um complexo QRS aberrante, na grande maioria das vezes será analisado automaticamente como complexo VENTRICULAR, e quantificado como extrassístole ventricular, isoladamente e em salvas. Assim sendo, a correta interpretação do achado será exclusivamente realizada pelo médico analista. Todos os critérios eletrocardiográficos poderão ser utilizados no diagnóstico diferencial dos complexos QRS alargados. Nunca se esqueça que: 1) Em gravações de Holter, um mesmo complexo QRS será observado em vários momentos do exame. Basta que 1 complexo preencha todas as características de análise para que o mesmo seja corretamente identificado; 2) Determinado o complexo que preenche todas as características utilizadas na sua interpretação, o mesmo terá que ser selecionado como exemplo de impressão; 3) Na elaboração do laudo é importante que esse complexo seja descrito e interpretado na sua descrição, justificando sua indicação como complexo de origem ventricular ou aberrância de condução IV; 4) Seguindo o mesmo raciocínio, finalizado o laudo, se a análise não permitir a afirmação da origem do complexo alargado, não tenha medo!

Faça uma descrição do achado somente e de seu comportamento no exame. O médico solicitante, com mais dados do paciente, já terá maiores condições de interpretar o achado. Vamos relembrar os conceitos do diagnóstico diferencial da aberrância da condução IV e do conceito de origem ventricular. Como conceito fundamental ( Eletrocardiograma - Sanches e Moffa), a condução Intraventricular aberrante pode ser classificada em fisiológica, o chamado Fenômeno de Ashman. A condução fisiológica é resultado do impulso elétrico de origem supraventricular, atingindo um segmento do sistema de condução do feixe de His (ramo ou fascículo) no seu período refratário. Como não houve tempo suficiente para a recuperação completa do sistema de condução, há alteração morfológica do complexo QRS. O segmento com a recuperação mais atrasada, na maioria das vezes, é o ramo direito e a divisão anterosuperior esquerda. Resultado: complexo QRS largo. Em exames de Holter podemos observar graus variáveis de aberrância no mesmo paciente, sempre acompanhados de graus diferentes de precocidade do impulso elétrico de origem supraventricular (veja exemplo). Já a condução intraventricular aberrante considerada patológica está associada à variação da frequência cardíaca (geralmente em mudança de ciclo cardíaco de maneira súbita), o chamado bloqueio de ramo fásico. - Bloqueio de ramo (aberrância) fase 3, está relacionada ao aparecimento do achado durante elevação da FC (taquicardia dependente); - Bloqueio de ramo (aberrância) fase 4, está relacionada ao aparecimento do achado queda da FC (bradicardia dependente). Em traçados de Holter podemos observar o aparecimento da aberrância de condução iniciado pela presença de extrassístole (geralmente atrial).

ABERRÂNCIA DE CONDUÇÃO IV maioria das vezes é um achado fase 3. Os que são observados após escapes, por exemplo, são relacionados à fase 4. A avaliação de Condução IV com Aberrância na Fibrilação Atrial segue os critérios já demonstrados em fascículo anterior. Vamos relembrá-los: 1) Não observação da presença de ondas P, e QRS que se apresentam de maneira irregular. Dado importante: já que os sistemas de análise em sua configuração básica não utilizam a avaliação de ondas P. O resultado imediato visual está na dependência de irregularidade de ciclos de QRS. Vários ciclos irregulares serão erroneamente qualificados e quantificados como EPISÓDIOS DE TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR. A correção imediata deste achado é realizar a alteração da prematuridade da avaliação das extra-sístoles supraventriculares (para 100% por exemplo) 2) Definição do comportamento dos complexos QRS São estreitos? Alargados? Ou variam de morfologia durante o exame? Devemos lembrar que em episódios de FC baixa, poderemos ter episódios ritmo de suplência com QRS largos e em elevação da FC, a possibilidade do fenômeno de aberrância de condução deve ser valorizada. Ressalte-se que os episódios de alargamento do QRS, na maioria das vezes, são identificados como arritmia ventricular e estarão selecionados automaticamente pela configuração. 3) Fazer o diagnóstico diferencial entre extra-sístoles ventriculares quando existirem e aberrância de condução intraventricular. Para isso os conceitos eletrocardiográficos devem ser os mesmos na avaliação(ciclo longo-curto, ausência de pausas compensatórias por exemplo, favorecem o diagnóstico de aberrância de condução). Definir corretamente um complexo QRS alargado é função do analista

de Holter. Atualmente nenhum sistema identifica automaticamente o achado. Assim, como mensagem final, faça sempre uma análise calma do traçado, procurando utilizar os critérios acima definidos. E lembramos: 1) Procure sempre a identificação da atividade atrial vinculada ao complexo QRS em ritmo sinusais. Ela é prematura? É dissociada? 2) O complexo QRS alargado intermitente, possui pausa compensatória? 3) O complexo QRS alargado, está associado ao fenômeno de ciclos cardíacos longos-curtos (fenômeno de Ashman). 4) Não fique preso a 01 complexo para definição da eventual aberrância IV. O exame tem 24h, outros momentos do exame apresentaram a mesma morfologia na grande maioria das vezes. Atenção: Na sua edição, ao nomear um complexo QRS como aberrante, o mesmo será contabilizado como extrassístole supraventricular. Assim sendo, toda vez que utilizar a nomenclatura ABERRANTE nas formas de edição, há a necessidade da avaliação da atividade ectópica supraventricular prematura, cuidadosa (são elas extrassístoles suprventriculares efetivas?) Boa análise!

ABERRÂNCIA DE CONDUÇÃO IV Figura 1A - Complexo prematuro alargado definido automaticamente como de origem ventricular. Observar que o mesmo é precedido por onda P prematura. O complexo é supraventricular com aberrância de condução IV Figura 1B Complexo QRS alargado, precedido de onda P prematura. Extrassistole atrial com aberrância de condução IV.

ABERRÂNCIA DE CONDUÇÃO IV Figura 02 Fibrilação atrial. Complexo QRS em vermelho, preenche critérios de aberrância de condução IV (vetores iniciais semelhantes ao QRS estreito). Observar na figura 3 o mesmo complexo. Figura 3 - O mesmo complexo em vermelho em outro momento da gravação. Observar ciclo longo curto a sem pausa compensatória. O complexo QRS apressenta aberrância de condução IV

Figura 4 - Fibrilação atrial iniciada por complexo supraventricular com aberrância de condução IV. Todas as morfologias semelhantes deverão ser corrigidas para supraventricular ou complexos normais. Figura 5 Graus variáveis de aberrância de condução IV. Veja as mudanças de precocidade das ondas P que antecedem aos complexos QRS.

ABERRÂNCIA DE CONDUÇÃO IV Fibrilação Atrial com bloqueio de ramo intermitente. Na avaliação autmática geralmente são classificadas como EEVV ou Salvas de EEVV. Observar complexos alargados com morfologia de bloqueio de ramo direito (setas) com características ciclo longo-curto (realizar o diagnóstico diferencial entre EEVV e Fenômeno de ASHMAN)