CASO CLÍNICO Medicina-UFC Everton Rodrigues 22.10.2008
Identificação MCS, 19 anos, sexo feminino, leucoderma, solteira, brasileira, natural e procedente de São Paulo SP, desempregada, alfabetizada e católica.
Queixa Principal Dor no peito há 4 horas.
H.D.A. Em abril de 1999, teve parto normal e 1 mês após apresentou febre matutina (sic), associada a calafrios, em dias alternados, com duração de cerca de uma hora, acompanhando-se de vômitos alimentares, disúria em queimação e dor lombar contínua. Procurou atendimento médico, sendo prescrito cotrimoxazol 1 cp/dia por 7 dias, com melhora parcial dos sintomas. Em 07/05/99, passou a ter fraqueza nos membros inferiores e edema no direito, que progrediu rapidamente, associando-se a palidez e diminuição da temperatura local.
H.D.A. Seguiu-se cianose e hiperemia intensa na coxa e joelho direitos, com dor à deambulação. Foi internada no Hospital São Paulo em 10/05/99, quando apresentou urina espumosa e inchaço generalizado, que regrediu após tratamento com warfarin 7,5 a 10mg em dias alternados e prednisona, tendo alta hospitalar em 08/06/99. Em 15/05/99, apesar do uso adequado da medicação, voltou ao Pronto Socorro devido a dor intensa em membro inferior esquerdo, principalmente em joelho, associada a cefaléia pulsátil esquerda, de forte intensidade com duração de 1-2 minutos, sem escotomas, náusea, vômitos e fotofobia, tendo sido afastado qualquer tipo de manifestação neurológica.
H.D.A. Retornou ao Pronto Socorro em 20/05/99, devido à piora da dor em membro inferior esquerdo, tanto à palpação como à movimentação, e aparecimento de edema e sensação de calor na coxa esquerda. Permaneceu em observação durante 24h em ambiente hospitalar, tendo alta com warfarin 7,5mg/dia e paracetamol. Em 26/06/99, apresentou piora da dor no membro acometido, com dor precordial, em aperto e duração de cerca de 4 horas, acompanhada de dispnéia em repouso, palpitações, sudorese fria, palidez e tontura. Negava náuseas e vômitos. Foi medicada com dipirona, obtendo melhora parcial, tendo sido no entanto, internada na enfermaria de Clínica Médica do Hospital São Paulo.
I.O.A. Geral: vide HDA Cabeça e Pescoço: Diminuição da acuidade visual para longe há 2 anos. Cardiovascular: Palpitações de início e término súbito com duração de poucos minutos, desde os 15 anos de idade, 3 vezes ao ano. Respiratório: Dispnéia leve esporadicamente em repouso. Negava tosse, disfonia, dor e sibilância torácica. Gastrintestinal: Refere epigastralgia e plenitude pós-prandial, principalmente relacionada a alimentos gordurosos. Hábito intestinal de 1 vez ao dia com fezes de consistência normal. Negava disfagia, odinofagia, náuseas e vômitos. Genito-urinário: Disúria em queimação. Nega nictúria e leucorréia. Neurológico: Sem queixas. Membros:Vide HDA. Dor em joelho direito desde a infância. Artralgia em punho e cotovelo esquerdos, sem sinais flogísticos ou restrições de movimentos.
A.P.: Infância: doenças próprias da infância. Epidemiológicos: negativo para Chagas e Esquistossomose. Clínicos: TVP de veia cava inferior (sic) há 2 meses, infecção urinária no puerpério tardio. Nega diabete melito, hipertensão arterial, transfusões sangüíneas e tatuagens. Cirúrgicos: nega. Tocoginecológicos: Ciclos menstruais regulares, sem alterações. DUM: 05/06/99. G 1 P 1 A 0. Parto normal em março deste, com RN de bom peso e saúde. A.F.: Pai com HAS, DM e TVP aos 35 anos. A irmã teve 3 abortos, dois episódios de TVP aos 22 anos, entre a primeira e a segunda gestação, relacionado ao uso de anticoncepcional oral. 1. Pai: por 13 anos foi forneiro, aos 38 anos teve TVP, MID, usando anti-coagulante oral e meia elástica. 2. Irmã: 3 abortos, dois episódios de TVP, aos 22 anos, entre a primeira e a segunda gestação.
HÁBITOS: Fez uso de anticoncepcional oral nos dezessete dias que precederam o início da doença atual. Nega etilismo e tabagismo. Nega uso de drogas ilícitas.
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
DIAGNÓSTICO Síndrome dos Anticorpos Antifosfolipídios (SAAF)
SAAF A síndrome dos anticorpos antifosfolipídios (Saaf) está associada a diversas manifestações clínicas; trombose venosa e arterial, abortos espontâneos de repetição e trombocitopenia estão entre as principais. Sinais e sintomas dermatológicos, em geral precoces, ocorrem em até 41% dos casos. A síndrome é evidenciada pela detecção no plasma de anticorpo anticoagulante lúpico (AACL) e/ou anticorpo anticardiolipina (AAC), genericamente denominados anticorpos antifosfolipídios (AAF). Esses anticorpos foram inicialmente detectados em associação com a sífilis e o lúpus eritematoso sistêmico (LES).
Para a investigação inicial, quando clinicamente se suspeita da SAAF, devem ser solicitados: VDRL, previamente ao AAC, e TTPA, previamente ao AACL; jáque em geral os AAF estarão positivos apenas quando os primeiros estiverem alterados.
OBRIGADO! Fonte: Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina