Avaliação Pré-Operatória: Visão do Pneumologista Luciana Tamiê Kato Morinaga Pneumologista
Prevalência e impacto Identificação do paciente de risco Modificação do risco Situações específicas Tabagismo perioperatório Profilaxia de tromboembolismo venoso Ressecções pulmonares
Complicações pulmonares Pneumonia Insuficiência ventilatória (reintubação) Laringo e broncoespasmo Ventilação prolongada Dessaturação Tosse intensa Traqueobronquite Derrame pleural Pneumotórax TEP
Prevalência Lawrence et al(2002): 8.930 pacientes - ortopédica 19% de complicações pós operatórias 2,6% complicações pulmonares 2% complicações cardíacas McAlister et al(2005): 1.055 pacientes geral 2,7% complicações pulmonares Faresin et al(2000): 1.162 pacientes geral 12,3% complicações pulmonares broncoespasmo e traqueobronquite = 7,8%
Impacto Aumento do tempo de internação Mitchell et al(1998): 28,7 versus 13 dias (p=0,03) McAlister et al(2005): 27,9 versus 4,8 dias (p=0,006) Predição de mortalidade durante internação a longo prazo (30 dias/3 anos) Arch Surg. 1998;133:194-8 Am J Crit Care Med. 2005;171:514-17 Arch Int Med. 162;2053-57 Anesth Analg. 2003;96:583-9
Qual o paciente de risco?
Torrington et al. Chest 1988
Johnson et al. Curr Opin Crit Care2011
Paciente Cirurgia Anestesia idade emergência bloq musculares longa ação ASA >2 longa duração volumes correntes elevados (10-12ml/kg) ICC albumina < 3,5g/dl DPOC intol. ao esforço dependência funcional ex pulmonar alterado SAHOS localização -abdome superior -torácica -aorta -neurocirurgia -cabeça e pescoço fio2 elevada Adaptado de Johnson et al. Curr Opin Crit Care 2011
Espirometria Evidência conflitante Obstrução moderada/grave aumento do risco de complicações graves Acréscimo duvidoso sobre quadro clínico Valor impeditivo? VEF1 = 30%: 25% complicações pulmonares VEF1 < 50%: 23% complicações pulmonares Kokabas et al. Resp Med 1996 Kroenke et al. Chest 1993
Indicações Não indicada na população geral Dúvida diagnóstica / investigação de dispnéia Pacientes doença pulmonar: otimização de tratamento
Modificando o Risco
Intervenções Lawrence et al. Ann Int Med 2006
Fisioterapia Pós operatória Exercícios de expansão pulmonar Espirometria de incentivo Pressão positiva (RPPI) Benefício em revascularização Resultados conflitantes em cirurgia abdominal alta Freitas et al. Cochrane 2007 Guimarães et al. Cochrane 2009 Ferreira et al. Arq Bras Cardiol 2010
Fisioterapia pré-operatória Hulzebos et al. JAMA 2006
Tabagismo perioperatório Warner et al, 1989 200 pacientes submetidos a cirurgia de revasc. miocárdica Tabagistas X < 8 sem X não tabagistas: 33 x 57,1x 14,5% Racional Redução do estímulo à tosse pela cessação tabagismo Função aparelho mucociliar ainda não recuperada
Ressecção Pulmonar estudo classificação achado Nakagawa, 2001 (retrosp, n=288) Barrera, 2005 (prospec, n=300) Roth, 2009 (retrosp, n=213) Mason, 2009 (retrosp, n=7965) tabagistas atuais <2sem recente 2-4sem tardia > 4sem recente < 8sem tardia > 8sem recente < 2sem tardia = > 4 sem tabagistas atuais < 2 sem recente 2-4sem tardia >4sem - tabaco atual = dobra o risco - redução de risco a partir de 5 semanas de abstinência - único fator indep. = DLCO - risco decrescente com cessação - sem aumento paradoxal de complicações com cessação < 2sem - sem aumento paradoxal - reduçao de risco a partir de 4 semanas de abstinência
Mason et al. Ann Thorac Surg 2009
Tabagismo Mason et al. Ann Thorac Surg 2009
Conclusão SEM aumento paradoxal das complicações Redução de complicações pulmonares: > 4 semanas Recomendação: cessação em qualquer tempo
Manejo da tromboembolia TVP = 15-30% TEP fatal = 0,2 0,9%
Tromboembolia: conduta Decisão baseada tipo cirúrgico (porte e especialidade) fatores de risco do paciente
Fatores de risco para TEV Cirurgia Trauma Imobilidade Câncer Tratamento para câncer Compressão venosa TEV prévia Idade avançada Gestação e puerpério Estrogênio / TRH Estimuladores eritropoiese Doença aguda Doença inflamatória intestinal Sd nefrótica Doença mieloproliferativa Hemoglobinúria paroxística noturna Obesidade Cateter venoso central Trombofilia
Indicação Cirurgias de grande porte (Bariátrica) Pacientes de risco elevado Procedimentos ortopédicos (próteses de joelho e quadril; fratura de fêmur) Alternativas Enoxaparina 40mg SC 1xd Heparina não fracionada 5000 UI SC 2 ou 3xd Fondaparinux 2,5mg SC 1xd
Particularidades Medidas não farmacológicas Meias de compressão Compressão pneumática Indicação se riscos de sangramento Em associação com anticoagulantes se risco elevado Duração atéalta: cirurgia de grande porte até28 dias: cirurgia grande porte + alto risco e neoplasia até 35 dias: cirurgias ortopédicas (alternativa = varfarina)
Perspectivas Dabigatran Inibidor trombina 150 ou 220mg/d VO - Eriksson et al. Lancet 2007 - Ginsberg et al. J Arthroplasty 2009 - Eriksson et al. Thromb Haemost 2011 Rivaroxaban Inibidor Xa 10mg/d VO - Lassen et al. NEJM 2008 - Eriksson et al. NEJM 2008 - Turpie et al. Lancet 2009 - Iguais ou superiores na prevenção de eventos maiores - Sem aumento de sangramento
Ressecção pulmonar Espirometria: essencial VEF1 ou DLCO < 30% pós operatório = impeditivo Lobectomia: VEF1> 60% ou 1,5L Teste cardiopulmonar: pacientes limítrofes VO2 abaixo de 15ml/kg: risco impeditivo Weiser et al. AJRCCM 1999 Morice et al. Chest1992
Resumo Complicações pulmonares: grande impacto perioperatório Paciente de risco: além de dados espirométricos Clínicos Cirúrgicos Anestésicos Intervenções: Fisioterapia Respiratória Tabagismo: cessar sempre Prevenção de TEV