Imagem da Semana: Radiografia contrastada Imagem 01. Esofagograma com sulfato de bário Paciente do gênero masculino, 63 anos, procura atendimento médico devido à disfagia progressiva há um ano, acompanhada de sensação de corpo estranho cervical, regurgitação de alimentos não digeridos, com odor fétido e halitose. Refere, ainda, perda ponderal de 10kg nesse período. Hipertenso, sem outras comorbidades. Foi solicitado esofagograma com sulfato de bário. Com base nos dados clínicos e na imagem, qual o diagnóstico mais provável? a) Acalásia do cricofaríngeo b) Anel esofágico c) Carcinoma de esôfago d) Divertículo de Zenker
Análise da Imagem Imagem 01. Esofagograma com sulfato de bário evidenciando volumoso acúmulo sacular do meio de contraste ingerido, que se projeta posteriormente à região faringoesofágica (destacado em vermelho).
Diagnóstico Divertículo de Zenker é um falso divertículo (somente de mucosa e submucosa), que hernia para a parede posterior da hipofaringe. Pode causar disfagia orofaríngea com estase de alimentos, que podem provocar halitose, ser regurgitados ou até aspirados. A suspeita é confirmada pelo deglutograma ou esofagograma com sulfato de bário, que evidenciam a opacificação de formação sacular na borda lateroposterior da junção faringoesofágica. No carcinoma esofágico, a disfagia é o sintoma principal, mas é de aparecimento tardio. Esse diagnóstico seria menos provável considerando o tempo de evolução dos sintomas. Ao esofagograma, observar-se-ia estreitamento geralmente assimétrico do lúmen do esôfago, nodularidades e irregularidades da mucosa. Acalásia do músculo cricofaríngeo é um distúrbio de motilidade em que o esfíncter esofágico superior não se relaxa durante a deglutição, ocorrendo disfagia intermitente e aspiração. Ao esofagograma evidenciase entalhe de base larga na face posterior do esôfago opacificado ao nível de C5-C6. Anéis esofágicos são finas estruturas mucosas, infrequentes, de caráter benigno, geralmente no esôfago distal. Podem provocar disfagia intermitente para sólidos e ao esofagograma evidencia-se entalhe anular focal na borda anterior do esôfago cervical proximal. Discussão Divertículo de Zenker (DZ) ou divertículo faringoesofágico é uma evaginação da mucosa através de triângulo de Killian, uma área de fraqueza muscular entre as fibras transversais do músculo cricofaríngeo e as fibras oblíquas do tireofaríngeo, sendo também chamado de divertículo faringoesofágico. Ainda que seja raro, trata-se do divertículo esofágico mais comum. Ocorre predominantemente em homens com mais de 60 anos. Sua fisiopatologia não é muito clara, mas acredita-se estar relacionado à contratura prematura do cricofaríngeo e à dismotilidade esofágica, com consequente aumento crônico da pressão intraluminal. Os pacientes são inicialmente assintomáticos, até que o DZ atinja um tamanho considerável, exercendo compressão na parede esofágica e provocando disfagia, tosse, salivação excessiva e até regurgitação de líquidos ou de alimentos não digeridos. Caquexia pode ocorrer ao longo de grandes períodos de disfagia. Possíveis complicações são pneumonia por aspiração, carcinoma do divertículo, ulceração e sangramentos devido à retenção de medicamentos. O diagnóstico é feito pelo esofagograma com sulfato de bário, no qual se vê o DZ preenchido pelo material radiopaco repousando posteriormente ao esôfago. Em radiografia simples da região cervical em perfil sua presença pode ser sugerida se há evidência de massa de partes moles e/ou nível hidroaéreo nesta região. A manometria esofágica, que consiste no registro da pressão e contrações da musculatura e esfíncteres esofágicos, não é necessária para o diagnóstico; mas tem sido importante no estudo da fisiopatogênese do divertículo. Esta pode demonstrar aumento da pressão intraluminal ou contratura prematura do cricofaríngeo. Finalmente, deve-se atentar ao risco de perfuração inadvertida do DZ se realizada endoscopia digestiva alta. O tratamento pode ser cirúrgico ou endoscópico, dependendo do tamanho do DZ e da experiência da equipe responsável. A via endoscópica é preferível nos casos de DZ menor que 3 cm pela melhor recuperação pósoperatória, enquanto a cirurgia é opção de escolha em divertículos maiores.
Imagem 02. Desenho esquemático Aspectos Relevantes - Sintomas principais são disfagia, tosse, halitose e regurgitação. - Diagnóstico é feito por esofagograma com sulfato de bário. - Possíveis complicações são pneumonia por aspiração e ulceração ou carcinoma do DZ. - Tratamento pode ser cirúrgico ou endoscópico. Referências - Chris J J Mulder, MD, Stijn J B van Weyenberg, MD. Zenker's diverticulum. Nicholas J Talley, MD, PhD, editor. UpToDate: 2014 - Sasbiston, David C.; TOWNSEND, Courtney M. Sabiston tratado de cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica moderna. 18. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. 2v. - Ronnie Fass, MD. Mark Feldman, MD, MACP, AGAF, FACG, editor. Overview of dysphagia in adults. UpToDate: 2014 - D Ipolito G, Caldana RG Gastrointestinal. Colégio Brasileiro de Radiologia. Rio de Janeiro. Ed. Elsevier, 2011. Responsável Thais Salles Araujo, acadêmica do 11º período de Medicina da FM-UFMG E-mail: thaissalles9[arroba]gmail.com Orientadores
Professor Marco Antônio Gonçalves Rodrigues, médico cirurgião e professor associado do Departamento de Cirurgia da FM-UFMG. E-mail: magro.mg[arroba]terra.com.br José Nelson Mendes Vieira, Radiologista, Professor do Departamento de Anatomia e Imagem da Faculdade de Medicina da UFMG. E-mail: zenelson.vieira[arroba]gmail.com Revisores Ana Luiza Mattos Tavares, Hércules Riani Silva, Luanna Monteiro, Janaína Chaves Lima