Diagnóstico Laboratorial em Hematologia Marcos K. Fleury Laboratório de Hemoglobinas Faculdade de Farmácia - UFRJ mkfleury@ufrj.br Anemia É definida como uma diminuição de hemoglobina e ou hemácias no sangue periférico. Os valores mínimos aceitáveis são de 12,0 g/dl para as mulheres e 13,5 g/dl para os homens. (OMS) A anemia não se constitui um diagnóstico, mas sim um sinal da presença de doença. 1
Anemia. FATORES PRINCIPAIS VELOCIDADE DE INSTALAÇÃO GRAVIDADE IDADE Adaptação Cardiovascular. Anemia leve ou intensa (9 g/dl). Compensação cardiovascular diminuída no idoso. Anemia. Sintomas Dispnéia aos esforços, fraqueza, letargia, palpitações e cefaléia. Em idosos pode haver insuficiência cardíaca, angina, claudicação intermitente e confusão mental. Sinais Gerais palidez de mucosas (Hb < 9,0 g/dl), taquicardia, cardiomegalia, sopro sistólico. Específicos coiloníquia (Fe), icterícia, úlceras de perna e deformidades ósseas. 2
Anemia. Diagnóstico. Dosagem de hemoglobina Contagem de hemácias Constatação da anemia. Índices hematimétricos Morfologia das hemácias Índices hematimétricos. VGM - Volume médio das hemácias. VGM = Ht (fl) Hm HGM - Quantidade média de Hb, em peso, nas hemácias. HGM = Hb (g/dl) Hm CHGM- Concentração média de Hb nas hemácias. CHGM = Hb (%) Ht RDW - Distribuição gráfica das hemácias de acordo com o volume globular. 3
Distribuição das hemácias pelo VGM (RDW). (N o relativo) 100 50 0 50 60 70 80 90 100 110 (VG) Índices hematimétricos. RDW Determina a heterogeneidade do volume globular das hemácias graficamente. Identifica fragmentação, aglutinação e dupla população eritrocitária. 4
VGM normal - RDW normal. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 15 30 45 60 75 90 VGM 105 120 135 150 165 VGM aumentado - RDW normal. 80 VGM 70 60 50 40 30 20 0 15 30 45 60 75 90 10 0 105 120 135 150 165 5
VGM diminuído - RDW normal. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 15 30 45 60 75 VGM 90 105 120 135 150 165 Variação do VGM. 80 VGM baixo VGM normal VGM alto 70 60 50 40 30 20 10 0 0 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 6
Morfologia eritrocitária. Anisocitose Micrócito Deficiência de ferro, talassemias alfa e beta, anemia sideroblástica, ADC. Macrócito Hepatopatia, alcoolismo macro-ovalócitos ovalócitos na A. megaloblástica. Morfologia eritrocitária. Poiquilocitose 7
Reticulócitos. Fatores que diminuem a resposta de reticulócitos. Doenças da MO hipoplasia, infiltração por carcinoma, mieloma, leucemia aguda. Deficiência de ferro, vitamina B12 ou folato. Falta de eritropoietina nefropatia. Doença inflamatória crônica ou maligna. Eritropoese ineficaz talassemia major, anemia megaloblástica, mielodisplasia, mielofibrose. Classificação das Anemias. Índices hematimétricos Morfologia das hemácias Classificação das Anemias Normocítica e Normocrômica Macrocítica Microcítica e Hipocrômica 8
Classificação das Anemias. Microcítica e hipocrômica VGM < 80 fl HGM < 27 pg Deficiência de ferro. Beta talassemia. ADC (alguns casos). Envenenamento por chumbo. Anemia sideroblástica. Normocítica e Normocrômica VGM 80 95 fl HGM > 26 pg Anemias hemolíticas. ADC (alguns casos). Hemorragia aguda. Nefropatia. Insuficiência medular: quimioterapia, infiltração. Macrocítica VGM > 95 fl Megaloblástica: deficiência de B12 ou folato. Não megaloblástica: álcool, hepatopatia, aplasia. Anemia Microcítica e Hipocrômica. Aspectos laboratoriais. VGM de 50 a 79 fl. HGM de 21 a 29 pg. CHGM de 24 a 31 g/dl. Anisocitose e poiquilocitose em graus variados. Avaliação do metabolismo do ferro. 9
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Anemias Macrocíticas. Hemoglobina de 7,0 a 8,0 g/dl, ao diagnóstico. VGM de 96 a 130 fl. HGM de 33 a 56 pg. CHGM normal. Macro-ovalocitose ovalocitose e hiper-segmentação dos neutrófilos. 12
Anemia Normocrômica e Normocítica. Morfologia extremamente variável. Análise da resposta medular (contagem de reticulócitos). Dosagem de bilirrubinas (indireta). Pesquisa de urobilinogênio. Avaliação da função renal. 13
Anemia Normocrômica e Normocítica. Avaliação da função medular Contagem de reticulócitos Reticulócitos normais A. aplástica Infiltração Reticulócitos aumentados Anemia hemolítica Hemorragia Anemias Hemolíticas. Resultam do aumento do ritmo de destruição dos eritrócitos não compensado pela produção da MO. A intensidade da anemia depende se a hemólise é gradual ou abrupta e da quantidade de células destruídas. Os pacientes podem apresentar-se assintomáticos ou muito descompensados. 14
Anemias Hemolíticas. Achados laboratoriais Aumento da destruição de eritrócitos Aumento da bilirrubina indireta. Aumento de urobilinogênio. Diminuição das haptoglobinas. LDH aumentada. Aumento da produção de eritrócitos Reticulocitose Hiperplasia eritróide Alterações de eritrócitos Macrocitose, microesferócitos, eliptócitos, hemácias fragmentadas. Aumento da fragilidade osmótica. Neoplasias Hematológicas Marcos Fleury Laboratório de Hemoglobinas Faculdade de Farmácia UFRJ mkfleury@ufrj.br 15
Neoplasias Hematológicas. São doenças causadas pela proliferação descontrolada de células hematológicas malignas ou incapacidade da medula de produzir a quantidade de células adequada. Podem ser estudadas através da microscopia ótica, colorações especiais, reações imunológicas (citometria), técnicas citogenéticas (cariotipagem), e PCR. A medula óssea é a principal afetada nestas enfermidades e seu exame é necessário para o diagnóstico. Neoplasias Hematológicas. Normal Neoplasia QT Óbito 16
Neoplasias Hematológicas. Remissão hematológica ausência de doença à inspeção citológica (baixa sensibilidade). Carga tumoral quantidade de células malignas num dado momento da doença. Sintomatologia quando o clone maligno atinge de 10 11 a 10 12 células. Sem tratamento 10 13 células incompatível com a vida. Doença residual vigilância imunológica. Imunodeficiências e transplantes risco de desenvolvimento de neoplasias de células B (50X). Neoplasias Hematológicas. 10 10 10 13 10 12 10 10 5 x 10 8 10 6 Morte Detecção clínica Remissão hematológica Remissão citogenética Remissão imunológica (citometria) Remissão molecular (PCR) (Zago MA, 2001) 17
Neoplasias Hematológicas. Detecção de Doença Residual Mínima Morfologia - sensibilidade (1cel/100), especificidade. Falso negativo. Imunofenotipagem marcadores peculiares (1 cel/ 10.000) com 3 marcadores (1cel/100.000). Citogenética - especificidade (ex. cromossomo Ph), baixa sensibilidade (1cel/100). Hibridização in situ Fluorescente (Fish) sonda + fluorocromo. PCR - sensibilidade (1 cel/10 6 ). Localiza alterações cromossomiais ou seqüências anormais Neoplasias Hematológicas. Normal Proliferação Diferenciação Oncogene Antioncogene Neoplasia Apoptose Regulador da apoptose Oncogenes Crescimento celular Anti-oncogenes Supressores de tumor 18
Neoplasias Hematológicas. leucócitos malignos (MO e SP) Substâncias inibidoras Inibição física Fisiopatologia das Leucemias Infiltração de órgãos Fígado, baço, linfonodos, meninges pele e testículos Insuficiência medular Anemia Neutropenia Trombocitopenia Neoplasias Hematológicas. Apresentação Doença Aguda Doença Crônicas Início Curso clínico Idade Leucometria Celularidade Neutropenia Anemia Plaquetas Organomegalia Agudo Semanas Todas N,A ou D Blastos Presente Presente Diminuídas Discreta Insidioso Anos Adultos A Maduras Ausente Presente N ou A Severa 19
Neoplasias Hematológicas: Classificação. Neoplasias Hematológicas Leucemias Agudas Síndromes Mielo-proliferativas Síndromes Mielo-displásicas Síndromes Linfo-proliferativas Leucemias agudas. As leucemias agudas resultam de uma proliferação clonal de células imaturas, com pouca ou nenhuma maturação na medula óssea (blastos). De acordo com o grupo FAB, a presença de mais de 25% de blastos na MO é considerado como critério diagnóstico de LA. Antígenos determinantes CD13, CD33, CD117 e mieloperoxidase. Anormalidades citogenéticas caracterizam alguns dos subtipos. A classificação é feita pela morfologia, citoquímica, citogenética e imunofenotipagem. 20
LMA: Aspectos Clínicos Cansaço na quase totalidade dos pacientes. Dor óssea ou articular em até 20% dos pacientes Febre sem infecção em 20% dos casos Mais da metade dos pacientes apresentam perda de peso. Manifestações hemorrágicas em mais de 50% dos casos. A infecção é uma intercorrência freqüente A sobrevida é de cerca de 50% independente da forma de tratamento, QT ou TMO. LMA: Aspectos Laboratoriais Anemia normocrômica e normocítica em mais de 90% dos casos. Reticulocitopenia. Presença de eritroblastos. Trombocitopenia plaquetas < 50 x 10 9 /L em mais da metade dos pacientes. Macroplaquetas. Plaquetas hipogranulares (hipofuncionais). Leucometria normal em cerca de metade dos pacientes. Leucócitos acima de 100 x 10 9 /L em 20% dos pacientes. Mais de 50% dos pacientes com menos de 1 x 10 9 /L granulócitos. Mieloblastos quase sempre presentes; raros em pacientes leucopênicos. 21
Prognóstico Na infância 75 a 90% alcançam a remissão após a indução embora a aplasia profunda seja necessária. Cerca de 50% apresentam 5 anos de sobrevida livre de doença. Com a remissão o TMO deve ser considerado 60 70% atingindo a remissão a longo prazo ou cura. Leucometria > 100 x 10 3 /ml representa pior prognóstico. LMA M3 hemorragias durante a indução. Prognóstico Adultos De 60 a 70% alcançam a remissão ( pior acima de 60 anos). Pacientes idosos não toleram o tratamento. O exame citogenético é chave para o prognóstico. A remissão é menos frequente na LMA pós SMD ou QT. O TMO deve ser considerado. Os períodos de remissão são mais curtos que nas crianças. Cerca de 15 a 25% sobreviverão por 3 anos e podem alcançar a cura. LMA M3 remissão em 70 a 90% dos casos. 22
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