DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS ANEMIAS MICROCÍTICAS RESUMO

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1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS ANEMIAS MICROCÍTICAS Lara Corrêa Loureiro Carla Verônica Baptista dos Santos Sonia Maria Silva de Souza Manuel de Souza Esteves Diego da Silva Costa Alexandre Gomes Vizzoni RESUMO Anemia é definida como redução do nível de hemoglobina no sangue. A anemia é sempre um sinal secundário de uma doença base, podendo ser decorrente de múltiplas causas. Embora a ferropriva seja a mais comum, existem outros tipos de anemias. O presente trabalho tem objetivo de falar sobre o diagnóstico das anemias microcíticas que são resultantes de várias condições patológicas. Por serem as mais prevalentes na população brasileira, muitas vezes o diagnóstico clínico depende dos resultados das análises laboratoriais. Em muitos casos há necessidade da utilização de técnicas específicas para determinar se esta anemia se deve a deficiência de ferro ou aos diferentes tipos de talassemias. Para se fazer o diagnóstico de anemia, deve-se ter em mente os mecanismos que podem causa-la, as características morfológicas dos eritrócitos, pois, dessa maneira, com a anamnese, o exame físico e os dados do hemograma como contagem de reticulócitos, consegue-se prosseguir de forma objetiva uma investigação diagnóstica. Palavras-chave: anemia, anemias microcíticas, diagnóstico diferencial.

2 1. Anemia Anemia é definida como uma redução dos níveis de hemoglobina no sangue. Considera-se a presença de anemia se a concentração de hemoglobina ou o hematócrito estiverem abaixo de 95% do intervalo de referência para a idade, sexo e localização geográfica do indivíduo. Um indivíduo cuja hemoglobina esteja dentro dos intervalos de referência para sua idade e sexo e, no entanto, significativamente abaixo de seus próprios valores de referência deve ser considerado anêmico (HENRY, 1999). É definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a condição na qual o conteúdo de hemoglobina no sangue está abaixo do normal como resultado da carência de um ou mais nutrientes essenciais, seja qual for a causa dessa deficiência (JORDÃO et al., 2009). Segundo a Organização Mundial de Saúde, 30% da população mundial são anêmicas, sendo que sua prevalência entre as crianças menores de dois anos chega a quase 50% (JORDÃO et al., 2009). São várias as causas de anemia, sendo a anemia por deficiência de ferro a mais prevalente em todo o mundo. Crianças, gestantes, lactantes (mulheres que estão amamentando), meninas adolescentes e mulheres adultas em fase de reprodução são os grupos mais afetados pela doença, muito embora homens-adolescentes e adultos e os idosos também possam ser afetados por ela (HOFFBRAND; PETTIT; MOSS, 2004). A hemoglobina é o pigmento dos glóbulos vermelhos (eritrócitos) e tem a função vital de transportar o oxigênio dos pulmões aos tecidos. Os valores normais para a concentração de hemoglobina sanguínea é de 13g dl para homens, 12 g dl para mulheres e 11 g dl para gestantes e crianças entre seis meses e seis anos, abaixo desses valores é considerado anemia (HENRY, 1999). A molécula de hemoglobina consiste de dois pares de cadeias polipeptídicas (globina) e quatro grupos heme prostéticos, cada um contendo um átomo de ferro ferroso. A síntese da hemoglobina começa nos precursores eritróides, o átomo de ferro é incorporado a protoporfirina eritrocitária na mitocôndria das células para formação da heme. A síntese da globina ocorre no citoplasma de eritroblastos e reticulócitos (HENRY, 1999).

3 2- Sinais e sintomas São variáveis e dependem da gravidade do quadro, da sua velocidade de instalação, dos níveis de hemoglobina e dos sinais e sintomas da doença que causou a anemia. Podem ocorrer (NAOUM, 2011): fadiga, fraqueza, indisposição, moleza, cansaço fácil; palidez cutâneo-mucosa (pele, conjuntiva), queda de cabelo, unhas fracas e quebradiças, esclerótica azulada, pele seca; dificuldade de concentração, sonolência, memória fraca; vertigens, tonturas, atordoação, desmaio; palpitações e taquicardia; claudicação (dores nas pernas), inchaço nas pernas; dispnéia (falta de ar); inapetência ocorre frequentemente em crianças, queilite angular, atrofia de papilas linguais, distúrbio de comportamento alimentar. Se o paciente realmente tiver sintomas eles usualmente são dispnéia, em particular aos esforços, fraqueza, letargia, palpitações e cefaléia. Em idosos pode haver sintomas de insuficiência cardíaca, angor pectoris, claudicação intermitente e confusão mental. Os distúrbios visuais devido à hemorragia de retina podem complicar a anemia muito grave, sobretudo de instalação rápida (NAOUM, 2011). Os sinais podem ser divididos em gerais e específicos, conforme descrito a seguir: Sinais gerais: Os sinais gerais incluem palidez de mucosas, que ocorre se o nível de hemoglobina for menor que 9-10 g/dl; acima, a cor da pele não é um sinal confiável. Pode haver circulação hipercinética com taquicardia, pulso amplo, cardiomegalia e sopro sistólico, especialmente no foco mitral. Sinais de insuficiência cardíaca podem estar presentes, particularmente em idosos. Hemorragias de retina são incomuns (CARVALHO et al., 2006).

4 Sinais específicos: Os sinais específicos são associados com os tipos particulares de anemia: coiloniquia (unhas em colher) na deficiência de ferro, icterícia nas anemias hemolíticas e megaloblásticas, úlceras de perna, na anemia falciforme e em outras anemias hemolíticas e deformidades ósseas na talassemia e em outras doenças congênitas graves (CARVALHO et al., 2006). 3. Características Clínicas As principais adaptações à anemia ocorrem no sistema cardiovascular (com aumento do volume sistólico e taquicardia) e na curva de dissociação de O2 da hemoglobina. Alguns pacientes com anemia grave podem não ter sinais nem sintomas, enquanto outros, com anemia leve, podem ter incapacidade intensa. A presença ou ausência de características clínicas pode ser considerada de acordo com quatro fatores principais (HOFFBRAND; PETTIT; MOSS, 2004): 1. Velocidade da instalação - A anemia rapidamente progressiva causa mais sintomas que a anemia de instalação lenta porque há menos tempo para adaptação do sistema cardiovascular e da curva de dissociação de O2 da hemoglobina. 2. Gravidade - A anemia leve dificilmente apresenta sinais e sintomas, mas estes só se apresentam quando a hemoglobina está abaixo de 10g/dl. Até mesmo anemia grave (concentração de hemoglobina menor que 6 g/dl) pode causar pouquíssimos sintomas quando a instalação é gradual em indivíduos jovens sem outra doença. 3. Idade - O idoso tolera menos a anemia do que o jovem, devido ao efeito da falta de oxigênio nos órgãos quando a compensação cardiovascular normal (aumento do débito cardíaco, causado por aumento do volume sistólico, e por taquicardia) está diminuída. 4. Curva de dissociação de O 2 da hemoglobina. Em geral, a anemia é acompanhada de aumento de 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG) nos eritrócitos e de desvio para a direita da curva de dissolução de O 2 da hemoglobina, de modo que o oxigênio seja liberado mais prontamente nos tecidos. Essa adaptação é particularmente marcante em algumas anemias que afetam

5 diretamente o metabolismo do eritrócito, como na anemia da deficiência de piruvato-quinase (que causa aumento na concentração de 2,3-DPG nos eritrócitos) ou que são associados a baixa afinidade da hemoglobina. As anemias são provocadas por vários fatores e são classificadas segundo dois critérios morfológico e cinético ou fisiopatológico. Segundo o critério morfológico elas são classificadas em (LORENZI, 2003): Macrocíticas. Caracterizadas pela presença de hemácias de grande volume e geralmente hipercrômicas. Algumas dessas anemias podem ser megaloblásticas. Microcíticas. Têm predomínio de hemácias de pequeno volume e pobres em hemoglobina ou hipocrômicas. Incluem-se aqui as anemias ferroprivas. Normocíticas. São geralmente normocrômicas. Estão incluídas neste grupo as anemias hemolíticas e as aplasias medulares ou anemias aplásticas. Os índices hematimétricos, associados às características dos eritrócitos são indicadores importantes da natureza da anemia e permitem sua classificação em microcítica / normocítica / macrocítica (VCM) e hipocrômicas / normocrômicas (HCM). As anemias microcíticas e hipocrômicas são as mais prevalentes no mundo e sua causa é o descompasso entre a síntese de hemoglobina e a proliferação eritróide, tornando as hemácias menores pela falta de conteúdo em seu estroma elástico (GUALANDRO, 2000). As anemias hipocrômicas e microcíticas são causadas pela diminuição de hemoglobina no interior do eritrócito, o que torna a hemácia hipocrômica. Na maioria dos casos, essa diminuição da síntese de hemoglobina é causada pela deficiência de ferro, que por sua vez é a anemia mais comum de ocorrer. Na talassemia que também é uma anemia microcítica e hipocrômica, os níveis de ferros estão normais ou elevados e ocorre por deficiência de cadeia globínica (GUALANDRO, 2000). Diversas causas podem levar a essa situação, como a deficiência de ferro para compor a síntese de hemoglobina, decorrida tanto da deficiência nutricional ou absortiva, quanto da perda crônica de sangue. Além disso, anemias microcíticas e hipocrômicas também podem ser causadas pela perda de oferta de ferro à eritropoiese, como ocorre nas anemias de doenças crônicas; pelos defeitos genéticos quantitativos na síntese de cadeias

6 globínicas, como nas talassemias; e por defeitos na síntese do heme, caso da anemia sideroblástica congênita (LORENZI, 2003). 4. Diagnostico Laboratorial das Anemias Microcíticas e Hipocrômicas A anemia microcítica e hipocrômica é a mais prevalente no Brasil e com grande diversidade de causas. Por essa razão o diagnóstico diferencial se faz utilizando-se de diversas técnicas laboratoriais que é muito importante para definir causas e condutas clínicas e terapêuticas (NAOUM, 2011). Quando se faz o diagnóstico de anemia, deve-se ter em mente os mecanismos que podem causá-la, e levar em conta as características morfológicas dos eritrócitos, pois, dessa maneira, com a anamnese, o exame físico e os dados do hemograma com contagem de reticulócitos, estar-se-á apto a prosseguir de forma objetiva com a investigação diagnóstica (GUALLANDRO, 2000). O diagnóstico laboratorial inicia-se com a avaliação do eritrograma. As avaliações específicas com a utilização de técnicas que dimensionam o status de ferro, as eletroforeses qualitativa e quantitativa de hemoglobinas e a contagem de reticulócitos, são capazes de diferenciar a grande maioria dos casos (NAOUM, 2011). No que se refere ao eritrograma, um grande auxiliar na diferenciação das anemias microcíticas e hipocrômicas é o índice de anisocitose eritrocitária (RDW), que representa a heterogeneidade de distribuição do tamanho das hemácias, diferenciando aquelas anemias com uma população homogênea de eritrócitos, entre elas a talassemia menor e anemia de doença crônica, daquelas que apresentam uma população heterogênea (anemia ferropriva) (MATOS et al., 2008). Além disso, a análise da lâmina ao microscópio também auxilia nessa diferenciação, pois a avaliação da morfologia eritrocitária revela alguns poiquilócitos comuns a cada uma das anemias microcíticas e hipocrômicas, principalmente no que tange à anemia ferropriva e talassemias. E, ainda, a análise microscópica ajuda a confirmar a hipocromia indicada pelo aparelho (NAOUM, 2011).

7 5. Principais Tipos de Anemias Microcíticas 5.1. Anemia Ferropriva Anemia por deficiência de ferro é a mais comum das carências nutricionais do mundo e ocorre como resultado de perda sanguínea crônica, perdas urinárias, ingestão e/ou absorção deficiente e aumento do volume sanguíneo (CARVALHO et al.,2006). Segundo Ferraz, estima-se que quase dois bilhões de pessoas sejam afetas por ela (FERRAZ, 2011). Um estudo elaborado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) mostrou que anemia ferropriva afeta 24,8% da população mundial, sendo que a maior prevalência ocorre em crianças (47,4%). Atualmente, cerca de 45% a 50% das crianças brasileiras apresentam anemia por deficiência de ferro (FERRAZ, 2011). No Brasil, a proporção de anemia em crianças menores de 2 anos situa-se entre 50 a 83,5%. Estudos apontam elevada prevalência de anemia principalmente em crianças menores de 5 anos, sendo a faixa etária de 6 a 23 meses a de maior risco para o desenvolvimento desta doença (CARVALHO et al., 2006). A anemia ferropriva ocorre principalmente em mulheres e crianças, principalmente nos países desenvolvidos. Considerada um sério problema de Saúde Pública, a anemia pode prejudicar o desenvolvimento mental e psicomotor, causar aumento da mortalidade em crianças, além de prejudicar o desempenho do indivíduo no trabalho e redução da resistência às infecções. Esse aumento da prevalência pode ser decorrente de mudanças de hábitos alimentares nutricional no país (JORDÃO et al., 2009). A deficiência de ferro possui importante impacto funcional por levar a alterações na resposta imunológica, incluindo a diminuição da atividade bactericida dos neutrófilos e do número de linfócitos, alteração do metabolismo de hormônios tireoidianos, alteração na função do músculo liso e estriado, alteração no comportamento e menor habilidade cognitiva nas crianças (MATOS et al., 2008). Na anemia ferropriva há um balanço negativo do ferro. A deficiência de ferro se instala por mecanismos diversos, como: aumento da necessidade, excesso de perdas (hemorragias), má-absorção do ferro na alimentação e dieta

8 deficiente de ferro (LORENZI, 2003). O balanço negativo de ferro pode ocorrer em condições de baixo consumo de ferro, de prejuízo na absorção (cirurgia gástrica) e de aumento nas perdas de ferro pelo organismo (sangramento gastrointestinal, fluxo menstrual excessivo, doação de sangue, hemoglobinúria, sangramento auto-induzido, hemosiderose pulmonar idiopática, telangiectasia hemorrágica hereditária, distúrbio de hemostasia, insuficiência renal crônica e hemodiálise) (CARVALHO et al., 2006) Características Clínicas Parestesias como amortecimento e formigamento, glossite atrófica, disfagia intensa (síndrome de Plummer-Vinson), amenorreia na mulher, diminuição da libido nos dois sexos, fissuras ou úlceras nos cantos da boca, atrofia do epitélio da língua, gastrite crônica, unhas côncavas ou em formato de colher (coiloniquia) (LORENZI, 2003; CARVALHO et al.,2006) Características Laboratoriais Em esfregaços de sangue no estágio inicial mostra eritrócitos normocíticos e normocrômicos. Em estágios mais tardios o quadro é de microcitose, hipocromia, anisocitose e poiquilocitose com células elípticas e em forma de lágrima. Série vermelha com VCM, HCM, CHCM, Hemoglobina e Hematócrito diminuídos, reticulócitos normais. A fragilidade osmótica está diminuída. As alterações bioquímicas são baixas da ferritina, ferro livre e saturação da transferrina. Aumento da transferrina livre, do TIBC e da protoporfirina. A medula óssea há ausência de sideroblastos e hiperplasia eritroblástica (HENRY, 1999) Diagnóstico Laboratorial A carência de ferro ocorre no organismo de maneira gradual e progressiva. Neste sentido, diversos parâmetros hematológicos e bioquímicos que refletem os três estágios da deficiência podem ser usados, isoladamente ou associados, no diagnóstico do estado nutricional de ferro em indivíduos ou populações (CARVALHO et al., 2006).

9 Avaliação da série vermelha, índices hematimétricos, distensão sanguínea (avaliação da morfologia dos eritrócitos), contagem de reticulócitos e cinética do ferro (ferro sérico, ferritina, saturação da transferrina, TIBC, e protoporfirina eritrocitária). Exame de medula óssea (mielograma) quando for o caso (LORENZI, 2003). O diagnóstico do primeiro estágio da deficiência de ferro, caracterizado pela diminuição dos estoques de ferro no organismo, é realizado por meio de dosagem de ferritina sérica. A dosagem da hemossiderina na medula óssea pode também ser adotada como indicativo de depleção. Entretanto, por ser um método invasivo, não é recomendado para triagem populações (CARVALHO et al., 2006). O segundo estágio da deficiência de ferro corresponde à diminuição do ferro de transporte. Este estágio caracteriza-se pela diminuição do ferro sérico e um aumento da capacidade de ligação do ferro, sendo que tais mudanças resultam na diminuição da saturação da transferrina (CARVALHO et al., 2006). A capacidade total de ligação do ferro (CTLF), utilizada para avaliar o ferro circulante, aumenta na deficiência deste mineral, mas diminui na inflamação. Porém, deve ser avaliada criteriosamente, pois pode apresentar-se normal quando ambas coexistem, deficiência de ferro e inflamação. A saturação da transferrina, que corresponde à relação entre o ferro sérico e a CTLF, costuma ser utilizada, pois o ferro sérico e a CTLF isolados apresentam baixa especificidade e sensibilidade. Outro parâmetro para avaliação de ferro disponível aos tecidos é a protoporfirina eritrocitária livre (PEL) (CARVALHO et al., 2006). O terceiro estágio ocorre quando a quantidade de ferro está suficientemente restrita para a produção de hemoglobina, apresentando células hipocrômicas e microcíticas. O volume corpuscular médio (VCM), que avalia o tamanho médio dos eritrócitos; a amplitude de variação do tamanho dos eritrócitos ou red distribution width (RDW), que avalia a variabilidade no tamanho dos eritrócitos; a hemoglobina corpuscular média (HCM) e a concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM), que avaliam a concentração de hemoglobina no eritrócito, correspondem aos índices hematimétricos mais utilizados neste estágio, além da hemoglobina, que corresponde ao parâmetro universalmente utilizado para diagnosticar anemia (CARVALHO et al., 2006).

10 Tratamento O primeiro princípio da terapia deve ser a identificação e correção da causa de base. Administração de sais de ferro de 200mg/dia, em três doses entre as refeições. A administração é acompanhada com a dosagem de hemoglobina. São recomendados os seguintes sais ferrosos: sulfato, gluconato, succinato ou fumarato (LORENZI, 2003). A OMS recomenda que os países estabeleçam um sistema de monitoramento da saúde e nutrição para fiscalização de deficiências de idoso, vitamina A e ferro e avaliar o impacto que a ausência deles pode causar. No Brasil, o Ministério da Saúde lançou, em 2005, um manual operacional para o Programa Nacional de Suplementação de Ferro, com orientações alimentares, enriquecimento de farinhas e suplementação medicamentosas. No entanto, faltam estudos que demonstrem a eficiência dessas medidas e o impacto de sua aplicação nos índices de prevalência da deficiência de ferro (FERRAZ, 2011). O encaminhamento ao hematologista deve ser considerado sempre que houver alteração de mais de uma série do hemograma; quando não houver resposta terapêutica após verificação da adesão ao tratamento e adequação de doses; quando exames complementares da medula óssea forem necessários para melhor elucidação diagnóstica; ou ainda quando há dúvida a respeito do diagnóstico ou casos mais graves, com repercussão hemodinâmica (FERRAZ, 2011). A anemia ferropriva e a deficiência de ferro são, dessa forma, importantes na atenção primária a saúde por seu alto índice nas crianças e adolescentes. Preveni-las e tratá-las tem se revelado um desafio em termos de saúde pública (FERRAZ, 2011) Anemia das Doenças Crônicas As doenças que costumam cursar com anemia são a artrite reumatóide, polimiosite, insuficiência renal ou hepática, tuberculose, doenças neoplásicas (mieloproliferativas, carcinomas, sarcomas), entre outras (LORENZI, 2003). Anemia da Doença Crônica é a causa mais freqüente de anemia em pacientes

11 hospitalizados, particularmente quando se analisa pacientes com idade superior a 65 anos, e a segunda causa mais freqüente de anemia, após a anemia por deficiência de ferro (CANÇADO et al., 2002). Anemia de Doença Crônica (ADC) ocorre com mais frequência em pacientes internados em hospitais, considera em parte, como um defeito no metabolismo do ferro, apresenta três grandes causas clínicas: infecção, inflamação e neoplasia (MATOS et al., 2008). Na patogênese da anemia de doença crônica atuam pelo menos três mecanismos: alterações na eritropoiese, diminuição da sobrevida das hemácias e resposta inadequada da medula a hemólise (CARVALHO et al., 2006). Os fatores que levam ao aparecimento de anemia são: Falha na reutilização de ferro - O ferro liberado dos eritrócitos envelhecidos fica retido nos macrófagos e não entra na formação de hemoglobina. O ferro sérico é baixo. Diminuição do tempo de sobrevida dos eritrócitos. Insuficiência medular, em geral, por diminuição da eritropoetina, substância importante para estimular a produção e o amadurecimento de precursores eritróides da medula óssea. Inibição da eritropoiese por citocinas - O fator de necrose tumoral alfa tem um papel importante na resposta inflamatória e imune como causa da inibição da eritropoiese, inibe sua diferenciação e dificulta a liberação do ferro acumulado nos macrófagos (LORENZI, 2003) Características Clínicas O paciente sente cansaço, dispnéia aos esforços, tontura, vertigens, palpitação e cefaléia. Os achados físicos são palidez, pulso rápido e baixa pressão (LORENZI, 2003). Aspecto relevante é a correlação positiva entre anemia e atividade e/ou intensidade da doença de base, ou seja, quanto maior a intensidade dos sintomas do paciente, maior o grau de anemia e, uma vez instituído o tratamento, a anemia tende a melhorar e, até mesmo, haver a normalização dos valores da hemoglobina. Assim, a presença e/ou intensidade da anemia constitui-se num parâmetro laboratorial utilizado para monitorar o

12 curso clínico da doença bem como a eficácia do tratamento instituído (CANÇADO et al., 2002) Características Laboratoriais A anemia é normocítica e normocrômica ou hipocrômica, podendo ainda ocorrer hipocromia e microcitose em 20 a 30% dos pacientes com doença crônica. Porém, a microcitose, quando ocorre, não é tão acentuada como na anemia ferropriva, sendo que o volume corpuscular médio VCM - raras vezes se encontra abaixo de 72 fl. Anisocitose e poiquilocitose podem também ocorrer, mas tais alterações são menos proeminentes do que na anemia por deficiência de ferro (CARVALHO et al., 2006). ADC caracteriza-se por anemia do tipo hipoproliferativa com ferro sérico e saturação da transferrina diminuídos e, paradoxalmente, aumento da concentração do ferro de depósito. À extensão do sangue periférico, pode-se observar anisocitose e poiquilocitose discretas, alterações estas menos evidentes que as encontradas na anemia ferropriva. A contagem de reticulócitos é normal ou pouco elevada. A ferritinemia encontra-se normal ou aumentada. A análise do ferro medular revela presença normal ou aumentada de ferro, que se deve, particularmente, ao distúrbio da sua mobilização e/ou reutilização pelos precursores eritrocitários hematopoiéticos. A eritropoiese encontra-se normal ou discretamente hiperplásica (CANÇADO et al., 2002). Os eritrócitos são microcíticas e hipocrômicos, com hemoglobina, hematócrito, VCM, HCM, CHCM diminuídos. Anisocitose e poiquilocitose discretas. Contagem de reticulócitos normal. Nos parâmetros bioquímicos o ferro sérico está diminuído, o TIBC está diminuído (em contraste com a anemia ferropriva que está aumentado), saturação da transferrina diminuída. A protoporfirina e a ferritina estão elevadas, refletindo nesse caso a atividade inflamatória, mais do que o estoque de ferro (HENRY, 1999) Diagnóstico Laboratorial Os parâmetros laboratoriais utilizados para o diagnóstico da ADC bem como para o diagnóstico diferencial com outras causas de anemia são: hemograma, morfologia eritrocitária, contagem de reticulócitos, ferro sérico,

13 índice de saturação da transferrina, ferritina sérica, receptor da transferrina e análise do ferro medular (CANÇADO et al., 2002) Tratamento Baseia-se no tratamento da doença primária ou de base. O uso de eritropoetina está indicado nos casos em que há anemia acentuada (LORENZI, 2003). Estima-se que 20% a 30% dos pacientes requerem tratamento que inclui: reposição de ferro, administração da eritropoetina e, eventualmente, transfusão de hemácias. Tais medidas devem ser consideradas caso a caso (CANÇADO et al., 2002). A transfusão de concentrado de hemácias pode ser necessária, especialmente nos pacientes mais idosos e nos pacientes com neoplasia, nos quais outros mecanismos (como: supressão da hematopoese pós quimioterapia, infiltração da medula óssea) possam estar envolvidos no desenvolvimento da anemia (CANÇADO et al., 2002). 6. Conclusão O diagnóstico diferencial das anemias microcíticas e hipocrômicas se revestem de grande importância, uma vez que cada uma delas apresenta causa patogênese, prognóstico e tratamento inteiramente diferentes. Atualmente, o protocolo aceito para o diagnóstico das anemias citadas anteriormente envolve os chamados exames padrão-ouro, entre os quais aqueles avaliadores do metabolismo do ferro e a eletroforese de hemoglobina (MATOS et al., 2008). A análise dos dados fornecidos pelo hemograma, que deve sempre ser acompanhado pela contagem de reticulócitos, assim como a observação dos esfregaço de sangue, orienta em que grande grupo a anemia apresentada por um paciente pode ser incluída, facilitando a investigação diagnóstica (GUALANDRO, 2000). Os índices hematimétricos, associado às características morfológicas dos eritrócitos, também são importantes indicadores da natureza da anemia (GUALANDRO, 2000). Vê-se que embora a carência de ferro seja o principal motivo das anemias microcíticas e hipocrômicas, não é o único, sendo que existem diversas causas que podem induzir esse quadro clínico, cada uma

14 delas com patogênese, prognóstico e tratamento inteiramente diferentes (NAOUM, 2011; MATOS et al., 2008). O status de ferro na investigação laboratorial compõem-se de três dosagens bioquímicas: ferro sérico, ferritina e capacidade total de ligação do ferro e, ainda, da avaliação da saturação da transferrina, que é obtida através de um cálculo matemático (Ferro sérico x 100 / CTLF) (NAOUM, 2011). As anemias representam um quadro clínico importante, pois estão associadas a inúmeras etiologias como demonstram os estudos sobre o tema. Os estudos relacionados às anemias têm uma importância relevante para ampliar os conhecimentos sobre os mecanismos envolvidos no seu desenvolvimento, elucidando os sinais químicos, a base genética e molecular deste quadro, proporcionando tratamentos mais adequados para cada tipo de anemia. As anemias microcíticas e hipocrômicas estão entre os tipos mais comuns de anemia encontrados na prática clínica. No nosso meio, a deficiência de ferro (anemia ferropriva), deficiência de cadeias de globina (talassemias), as doenças crônicas e anemia sideroblástica constituem as principais causas de anemias microcíticas e hipocrômicas. As anemias microcíticas e hipocrômicas atingem grande parcela da população mundial. Entre estas, significativa porcentagem de casos se deve à deficiência do ferro, enquanto em algumas regiões a frequência de beta talassemia menor se torna importante. Por outro lado, a anemia de doença crônica é a causa mais comum de anemia em pacientes hospitalizados. O diagnóstico diferencial destas doenças é clinicamente importante, e é atualmente realizado através dos exames padrão ouro envolvendo a avaliação do metabolismo do ferro e dosagem de HbA2. É de extrema relevância que os profissionais da saúde compreendam a importância da realização dos exames de diagnóstico diferencial das anemias microcíticas e hipocrômicas. Isso porque, um diagnóstico incorreto pode levar a um tratamento equivocado, que além de não trazer benefícios à condição clínica do paciente, pode prejudica-lo imensamente.

15 6. Referências Bibliográficas CANÇADO, Rodolfo D et al. Anemia de Doença Crônica. Revista Brasileira Hematologia Hemoterapia, v. 24, n. 02, p , CARVALHO, Miriam. C et al. Anemia Ferropriva e Anemia de Doença Crônica: Distúrbios do metabolismo do ferro. Revista Segurança alimentar e nutricional, Campinas, v. 13, n. 02, p , FERRAZ, Sabrine, T et al. Anemia Ferropriva na infância: uma revisão para profissionais da atenção básica. Revista de Atenção Primária a Saúde, v. 14, n. 01, p , janeiro/março, GUALANDRO, Sandra F. M. Diagnóstico diferencial das anemias. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v. 22, n. 05, p. 7-10, HENRY, John Bernard. Diagnósticos Clínicos e Tratamento por Métodos Laboratoriais. Ed. Manole,São Paulo, HOFFBRAND, A. V.; PETTIT, J. E.; MOSS, P. A. H. Fundamentos em hematologia. Editora Artmed, Porto Alegre, JORDÃO, Regina E et al. Prevalência da anemia ferropriva no Brasil: uma revisão sistemática. Revista Paulista de Pediatria, v. 27, n, 01, p , LORENZI, F. Terezinha. Manual de Hematologia. Editora MEDSI, Rio de Janeiro, MATOS, J F et al. Índice de Anisocitose eritrocitária (RDW): diferenciação das anemias microcíticas e hipocrômicas. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, v. 30, n.02, p , MATOS, Januária F et al. O papel do RDW, da morfologia eritrocitária e de parâmetros plaquetários na diferenciação entre anemias microcíticas e hipocrômicas. Revista Brasileira Hematologia Hemoterapia, v. 30, n.06, p , NAOUM, César. P. Diagnóstico diferencial das anemias microcíticas e hipocrômicas. Revista Brasileira de Análises Clínicas, v.43, n.02, p , NAOUM, Paulo Cesar. Hemoglobinopatias e talassemias. Editora Sarvier, São Paulo, NASCIMENTO, Maria de Lourdes P et al. O diagnóstico das Hemoglobinopatias e Beta/Talassemias através de cromatografia líquida de alta resolução (HPLC). Revista NewsLab, edição 69, OLIVEIRA, L et al. Métodos Laboratoriais aplicados a Clínica. Técnica e Interpretação. Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 8 edição.

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