2011 CONTROLE DA HIPERGLICEMIA INTRA-HOSPITALAR EM PACIENTES CRÍTICOS E NÃO CRÍTICOS Posicionamento Oficial SBD nº 02/2011 Maio de 2011
Índice - 3 - PREFÁCIO - 5 - INTRODUÇÃO - 7 - ABORDAGEM CLÍNICA E TERAPÊUTICA - 11 - MANUSEIO DO DIABETES E DA HIPERGLICEMIA EM PACIENTES INTERNADOS NÃO CRÍTICOS - 18 - IMPLANTAÇÃO DE PROCESSO INSTITUCIONAL MULTIDICIPLINAR PARA ABORDAGEM E TRATAMENTO DA HIPERGLICEMIA HOSPITALAR - 21 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 2
PREFÁCIO A Sociedade Brasileira de Diabetes vem sendo solicitada por instituições públicas e privadas para se posicionar oficialmente quanto a vários conceitos e recomendações relativos a importantes aspectos da assistência à pessoa com diabetes na prática clínica diária. Além disso, médicos especialistas e clínicos não especialistas têm uma urgente necessidade de atualizar seus conhecimentos e suas condutas clínicas, recorrendo a orientações da SBD sob a forma de atividades presenciais de atualização, consensos e, mais recentemente, através de Posicionamentos Oficiais sobre os aspectos mais importantes relacionados à boa prática clínica na assistência ao portador de diabetes. Os Posicionamentos Oficiais SBD-2011 terão por objetivo divulgar os pareceres oficiais da SBD em relação a aspectos preventivos, diagnósticos e terapêuticos do diabetes e das doenças comumente associadas. Outro objetivo igualmente importante é o de propiciar aos associados o recebimento, via correio, dos Posicionamentos Oficiais da SBD, como mais uma prestação de serviços que visa atualizar continuamente os médicos e os gestores de serviços de atenção ao portador de diabetes. São Paulo, maio de 2011. DR. SAULO CAVALCANTI Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes 3
Coordenação Editorial: Dr. Augusto Pimazoni Netto CRM-SP 11.970 Coordenador do Grupo de Educação e Controle do Diabetes do Hospital do Rim e Hipertensão da Universidade Federal de São Paulo UNIFESP e do Centro de Diabetes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Editores Médicos: Dr. Roberto A. Raduan CRM-SP 17.978 Diretor e Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica Regional São Paulo. Chefe do Serviço de Medicina Interna Beneficência Portuguesa-SP. Dr. Luciano Giacaglia CRM-SP 70.676 Doutor em Endocrinologia pela Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Liga de Síndrome Metabólica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. Médico Titular de Equipe de Endocrinologia e do Centro de Diabetes do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Dr. Rubens Aldo Sargaço CRM-SP 20.317 Médico Efetivo de Clínica Médica e Endocrinologia e Coordenador do Núcleo Multidisciplinar de Atendimento ao Diabético do Hospital Samaritano de São Paulo. Dr. João Eduardo Nunes Salles CRM-SP 83.123 Doutor em Endocrinologia pela Universidade Federal de São Paulo. Professor de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo. Diretor do Departamento de Diabetes no Idoso da Sociedade Brasileira de Diabetes. Dra. Silmara A. de Oliveira Leite CRM-PR 11.654 Doutora em Endocrinologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo. International Fellowship em Diabetes pelo International Diabetes Center, MN, USA. Professora de Endocrinologia da Universidade Positivo, PR. 4
INTRODUÇÃO Hiperglicemia de estresse é a elevação da glicose na presença de doenças agudas, sendo um fenômeno freqüente em pacientes internados. Em estudo publicado, foi identificada hiperglicemia em 38% dos pacientes admitidos em hospital, dos quais 1/3 não tinha história de diabetes prévia à admissão. 1 Os fatores que contribuem para hiperglicemia nestes pacientes incluem a liberação de hormônios de estresse (epinefrina, glucagon, GH e cortisol), o uso de medicações, como corticoides e catecolaminas, e a liberação de citoquinas inflamatórias, como nos casos de sepse ou trauma cirúrgico. 2 (Figura 1) Mecanismos de formação do estresse hiperglicêmico em pacientes críticos Doença aguda Glicemia Ácidos graxos Livres Hiperglicemia Alterações hemodinâmicas Distúrbio eletrolítico e desidratação Estresse oxidativo Fatores inflamatórios Hipercoagulabilidade Piora de isquemia miocárdica e cerebral Alteração de imunidade Cicatrização Inflamação Função endotelial Adaptado de: Inzucchi, SE. N Engl J Med. 2006;355:1903-11. Figura 1 Todas as condições acima citadas inibem a liberação e a ação da insulina, e, portanto, aumentam a neoglicogenese e a glicogenólise, além de dificultar a captação periférica de glicose. As soluções intravenosas de glicose também colaboram, assim como os elevados níveis circulantes de ácidos graxos livres que inibem a ativação do receptor de insulina. A hiperglicemia em UTI se mostrou mais associada a desfechos adversos nos pacientes sem diagnóstico prévio de diabetes, quando comparados àqueles sabidamente diabéticos. 1 (Figura 2) Embora esta associação possa refletir uma maior severidade da doença de base, sabe-se que a hiperglicemia, por si, contribui para elevar a gravidade da doença. Vários mecanismos foram propostos para explicar como a hiperglicemia pode causar danos. Entre eles, o aumento na susceptibilidade a infecções, favorecendo estados sépticos em pacientes críticos; os distúrbios hidroeletrolíticos, 5
decorrentes do shift osmótico celular e da diurese osmótica; a disfunção endotelial, pela intensificação do quadro inflamatório e os fenômenos trombóticos, secundários à geração de radicais superóxidos e de citoquinas inflamatórias. 3 (Figura 3) Hiperglicemia como marcador independente de mortalidade intra-hospitalar 18 16 16 Índice de mortalidade hospitalar (%) 14 12 10 8 6 4 2 1,7 3 12% sem história prévia de diabetes 0 Pacientes normoglicêmicos Pacientes com história de diabetes Hiperglicemia recém-descoberta Adaptado de Umpierrez, GE. et al. Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978-982 Figura 2 Causas e efeitos da hiperglicemia de estresse Glicocorticoides, catecolaminas (endógenos e exógenos) Inflamação, citosinas Resistência à insulina disfunção de célula beta Glicose (EV e enteral) ólise (células gordurosas) Gliconeogênese Hiperglicemia Circulação e eletrólitos Efeitos celulares Efeitos moleculares Adaptado de Kavanagh, BP. McCowen, KC. Glycemic Control in the ICU. N Engl J Med. 2010;363:2540-6. Figura 3 6
ABORDAGEM CLÍNICA E TERAPÊUTICA Estudos sobre insulinoterapia intensiva Na última década, vários estudos prospectivos, randomizados, demonstraram que o controle glicêmico intensivo reduzia a mortalidade, a curto e a longo prazo, a falência de múltiplos órgãos, as infecções sistêmicas, a permanência no hospital e nas UTIs, e, consequentemente, os custos hospitalares totais. 4-7 (Figura 4) Benefícios sobre a mortalidade e a morbidade com a terapia intensiva em pacientes cirúrgicos Redução (%) 0-10 -20-30 -40-50 -60 Mortalidade Sepsis Diálise Transfusão Polineuropatia 34% 46% 41% Glicemia-alvo 110 mg/dl Houve redução de mortalidade e morbidade 50% n=1.548 44% Van den Berghe, G. et al. N Engl J Med. 2001;345:1359-1357 Figura 4 Isto suscitou um consenso da American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) e da American Diabetes Association (ADA), propondo a necessidade do controle da glicemia na UTI, cujos objetivos vêm sendo adaptados nos últimos anos, de modo a promover um controle glicêmico menos agressivo que os protocolos iniciais, tendo em vista os resultados de estudos mais recentes mostrando que a hipoglicemia também aumenta a mortalidade. 8-12 Inclusive, Kosiborod e col. publicaram um estudo de associação da glicemia média dos pacientes, durante a internação por infarto agudo do miocardio, com a mortalidade. Os achados revelaram uma curva em J, reforçando a idéia de que a hipoglicemia deve ser evitada a todo custo. 13 (Figura 5A) Estes resultados foram confirmados por Falciglia e col. para todos os tipos de patologias clínicas e cirúrgicas admitidas em 173 hospitais americanos. 14 (Figura 5B) Em 2010, a ADA propôs o limite de 140 mg/dl, a partir do qual se define hiperglicemia hospitalar. Em pacientes com hiperglicemia recém-diagnosticada recomenda-se que a hemoglobina glicada (Hba1c) seja medida; valores acima de 6,5% indicam existência prévia de diabetes e a necessidade de orientações específicas, por ocasião da alta. Deve-se, no entanto, afastar a presença de anemia importante ou hemoglobinopatias como fatores de erro na interpretação da Hba1c. 15 Atualmente, a AACE e a ADA propõem para pacientes em UTI, início de insulina EV para valores acima de 180 mg/dl, com metas entre 140 e 180 mg/dl, evitando-se glicemias inferiores a 100 mg/dl, e definindo hipoglicemia em valores 7
<70 mg/dl e hipoglicemia grave <40 mg/dl. A incapacidade do doente crítico em utilizar mecanismos de defesa contra hipoglicemia, já foi apontado como motivo suficiente para não usar metas glicêmicas muito rígidas. Glicemia média e mortalidade hospitalar: risco relativo de morte em pacientes com infarto agudo do miocárdio Risco relativo de morte 20 15 10 5 Sem diabetes Todos os pacientes Diabetes Diabetes 0 1 <70 80 à <90 90 à <100 100 à<110 110 à <120 120 à <130 70 à <80 130 à <140 140 à <150 150 à <160 160 à <170 170 à <180 180 à <190 190 à <200 200 à <210 210 à <220 Glicemia média (mg/dl) Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018 220 à <230 230 à <240 240 à <250 250 à <260 260 à <270 270 à <280 280 à <290 290 à <300 300 Figura 5A Risco de mortalidade por hipoglicemia é maior em pacientes sem o diagnóstico de diabetes. % de mortalidade prevista 14 Coeficiente de probabilidade 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 Diabetes 3 Sem diabetes 2 60 110 160 210 260 310 360 Glicemia média Falciglia M. et al. Crit Care Med. 2009;Vol. 37, No. 12 Figura 5B Recomenda-se um protocolo validado para cada instituição, de fácil entendimento e execução, associado ao treinamento sistemático assistencial da enfermagem, promovendo a compreensão da farmacocinética das insulinas, (Figura 6) local de aplicação e taxas de absorção dos diferentes tipos de insulina, além de sinais clínicos de hipoglicemia, uma vez que esse parâmetro é um indicador de segurança hospitalar. 8
Perfil farmacocinético das insulinas Perfis de ação das insulinas Asparte, lispro, glulisina, 2-5 horas Nível de insulina plasmática Regular, 6-8 horas NPH, 13-16 horas Detemir 12 horas (0,2 UI/Kg); 20 horas (0,4 UI/Kg) Glargina, 24 horas 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Tempo (horas) 18 20 22 24 Elaborado pelos autores. Figura 6 Protocolo de infusão endovenosa de insulina em pacientes críticos A administração de insulina por bomba de infusão EV contínua é o sistema mais eficiente, seguro e fácil para controlar a glicemia. Utiliza-se preferencialmente a insulina regular humana em soluções de 100 unidades diluídas em 100 ml de solução salina 0,9% (1 U/mL), com homogenização do meio. A meia vida curta da insulina EV, ao redor de 4-5 min, permite rápido controle de eventuais hipoglicemias, tão logo se suspenda a infusão pela bomba. Recomenda-se também a utilização de acessos venosos distintos para a infusão de soluções para hidratação, reposição eletrolítica e administração de medicamentos, para que estes não sejam afetados numa eventual interrupção da infusão de insulina. A enfermeira deve desprezar 10% da solução através do equipo plástico, pois parte da insulina corrente adsorve ao equipo e pode atrasar a ação da insulina. Convém efetuar a troca da bolsa de solução pelo menos a cada 6 horas, em razão da precipitação e perda de efetividade da insulina. Recomenda-se também trocar o cateter de infusão. Na presença de glicemias acima de 300 mg/dl devemos quantificar a cetonemia para afastar a possibilidade de cetoacidose diabética, principalmente no portador de diabetes mellitus (DM) tipo 1 ou pancreatectomizado. Alguns autores utilizam aplicação inicial de bolus de insulina EV antes de iniciar a infusão contínua, para reduzir o efeito da glicotoxicidade nas hiperglicemias acima de 300 mg/dl, utilizando uma fórmula padrão (glicemia 300 100 = dose de insulina). O ritmo de infusão inicial pode ser calculado por Ritmo (ml/h) = Glicemia atual Glicemia Minima x Fator de Correção (FC). A glicemia mínima depende de cada caso, podendo ser estabelecida em 100 mg/dl. O FC depende da resistência insulínica estimada do paciente, sendo comum iniciar com FC = 0,02, elevando-se este fator em 0,03-0,05 para casos mais resistentes ou reduzindo-se para 0,01 nos pacientes mais sensíveis à insulina. 9
Exemplo: paciente com glicemia de 240 mg/dl. Ritmo de infusão inicial = (240-100) x 0,02 = 2,8 ml/h. O ritmo de infusão deve ser ajustado para manter a glicemia no alvo desejado, lembrando que quedas glicêmicas exageradas devem ser evitadas, reduzindo-se o ritmo de infusão, enquanto quedas insatisfatórias exigem aceleração do ritmo. Desta forma, o comportamento dinâmico da glicemia, analisado pelas 3 últimas medidas, é importante para o ajuste do ritmo de infusão de insulina. Considerações sobre monitorização A monitorização da glicemia pode ser feita com amostras colhidas de diferentes locais, tais como cateteres venosos, arteriais, ou ponta de dedo. É preciso estar atento para não haver contaminação por soluções endovenosas ricas em glicose, ou prejuízo pela presença de edema, hipoperfusão ou anemia. A frequência de monitorização deve obedecer tanto os níveis absolutos como as oscilações glicêmicas. De uma maneira geral, durante infusão de insulina EV, devemos medir a glicemia a cada hora, podendo este intervalo ser aumentado a cada 2 ou 3 horas, nos indivíduos com controle glicêmico dentro do alvo, nas últimas 6 ou 12 horas, respectivamente. A variabilidade glicêmica, ou seja, a amplitude das alterações das glicemias é importante fator de aumento de mortalidade, independente do valor da glicemia, pela indução de estresse oxidativo celular. 16 Neste contexto, o desenvolvimento e uso hospitalar do CGMS com leitura em tempo real nos parece promissor. Considerações sobre nutrição Os pacientes críticos se encontram em estado catabólico e, por diversas razões, com seu apetite suprimido. Devemos, portanto, garantir um aporte de pelo menos 5-10 g/hora de glicose. Considerando os objetivos propostos para os níveis da glicemia, nós recomendamos que o suporte nutricional no paciente crítico em jejum seja preferencialmente por via enteral, introduzido gradualmente, evitando-se a infusão de grandes quantidades de glicose intravenosa. As infusões controladas de glicose podem ser utilizadas provisoriamente nas eventuais pausas da dieta enteral. Com relação à nutrição parenteral, as infusões de emulsões lipídicas estão associadas a aumento do risco de mortalidade e infecções em pacientes críticos. Da mesma forma, o excesso de triglicérides e ácidos graxos circulantes são preditores prognósticos tão poderosos quanto a hiperglicemia. 17 10
MANUSEIO DO DIABETES E DA HIPERGLICEMIA EM PACIENTES INTERNADOS NÃO CRÍTICOS Alguns estudos também demonstraram que a hiperglicemia em pacientes não-críticos aumenta a morbimortalidade. 18-20 Apesar de frequente, a hiperglicemia em pacientes hospitalizados não-críticos é pouco valorizada. Em estudo retrospectivo de instituições norte-americanas, observou-se que pelo menos 1/3 dos pacientes mantinham glicemias médias acima de 200 mg/dl, sem que a equipe promovesse qualquer mudança no tratamento. 21,22 Desta forma, este Posicionamento Oficial da SBD visa a sugestão de metas a serem atingidas e a proposição de esquemas terapêuticos eficientes para alcançá-las. Controle farmacológico da glicemia: insulina é a droga de escolha Embora os agentes orais sejam amplamente utilizados em pacientes ambulatoriais, existem muitas desvantagens em mantê-los durante a internação. Os agentes orais só devem ser mantidos no paciente com DM tipo 2 bem controlado, em internações eletivas, de curta duração, desde que não concorram medicamentos ou alterações nutricionais que possam deteriorar o controle glicêmico. Ao contrário destes, a insulina age rapidamente, responde bem às titulações da dose, e pode ser utilizada em praticamente todos os pacientes, e em qualquer condição clínica para controlar a glicemia. Enquanto, a via de administração endovenosa é a preferida nos pacientes críticos, opta-se pela via subcutânea nos pacientes não críticos. Alvos glicêmicos em pacientes não críticos durante internação Até o momento, as recomendações das metas de glicemia a serem atingidas se baseiam inteiramente em opiniões de experts, tendo em vista não haver estudos clínicos comparando diferentes objetivos glicêmicos com seus respectivos resultados. Conforme a força tarefa da AACE/ADA em 2009 23 propõe-se glicemia de jejum ou pré-prandial inferior a 140 mg/dl, não sendo recomendados valores inferiores a 100 mg/dl ou acima de 180 mg/dl, em qualquer momento. Deve-se atentar para o controle intra-hospitalar do paciente idoso. O controle da hiperglicemia e sintomas associados, durante a internação, minimiza o aparecimento das síndromes geriátricas, acelerando a recuperação do paciente, bem como sua alta. Porém, hipoglicemia, mais do que a hiperglicemia no idoso deve ser evitada pelo risco de desencadear quadros de delírio, comuns neste paciente durante a internação hospitalar. O mesmo deve ser observado para pacientes com doenças terminais onde o desconforto de repetidas hipoglicemias e os poucos benefícios de um controle intensivo não justificam uma abordagem tão restrita. Reposição fisiológica de insulina (basal-bolus mais dose de correção) O programa de insulinização do paciente internado necessita ser suficientemente flexível, para permitir a manutenção do controle glicêmico, mesmo na presença de condições operacionais mais adversas. Um regime de insulina subcutânea, no paciente não-crítico, deve mimetizar a secreção fisiológica de insulina. (Figura 7) No entanto, quando hospitalizados os pacientes sofrem uma mudança radical de sua rotina, pelo estresse da doença que motivou a internação, pela alteração do esquema nutricional e pelo uso de medicações que podem impactar na glicemia. Ou seja, além dos componentes fisiológicos, incluindo insulina basal e prandial, devemos realizar ajustes com a insulina de correção de acordo com a evolução clínica do paciente. 11
Esquema basal-bolus com a utilização de análogos ultrarrápidos e de longa duração Níveis plasmáticos Insulina endógena Insulina em bolus Insulina basal Café da manhã Almoço Jantar Hora do dia Adaptado de Bolli, GB. et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167. Figura 7 A dose total de insulina (DTI) é a soma da necessidade basal e prandial, e representa a quantidade de insulina requerida em um dia. Aproximadamente 50% da DTI são de insulina basal e 50% de insulina prandial. 24 A dose de insulina de correção é dada quando o regime basal + prandial prescrito não atinge as metas desejadas. Em certas circunstâncias a proporção de insulina basal pode ser menor, como nos casos de insuficiência renal, pelo aumento da meia vida da insulina, ou em indivíduos com insuficiência hepática, pela menor reserva de glicogênio, que aumentam o risco de hipoglicemia no período noturno. A insulina basal a ser utilizada pode ser a insulina glargina uma vez ao dia, devido à sua duração de ação (24 hs) e à ausência de pico, ou então, a insulina detemir, com um pico pouco pronunciado, porém, com mais curta duração e necessitando duas aplicações diárias e, finalmente, a insulina NPH duas a três vezes ao dia, igualmente eficaz, porém, com maior incidência de hipoglicemias em função do pico de ação. Indivíduos com DM tipo 1 ou pancreatectomizados jamais devem ficar sem reposição basal, mesmo em jejum oral, pelo risco de descompensação cetótica. A insulina prandial é representada pelos análogos de ação rápida (lispro, asparte ou glulisina), aplicadas imediatamente antes da nutrição (refeição ou dieta enteral). A insulina regular apresenta o inconveniente de início de ação mais retardada o que, no ambiente hospitalar, representa uma dificuldade a mais para a enfermagem, que deve aplicá-la 30 minutos antes da nutrição, aumentando o risco de hipoglicemia, tanto por sua ação mais prolongada como pela imprevisibilidade do horário da dieta. Inclusive, nos pacientes onde a dieta oral é imprevisível, pela redução do apetite ou presença de náuseas, ou ainda em crianças e pacientes confusos, cuja aceitação alimentar é duvidosa, opta-se pela aplicação do análogo de ação ultrarápida logo ao término da dieta. Nestes casos a dose de insulina pode ser proporcional ao volume da dieta ingerida, desde que garantido um mínimo de aporte de carboidratos. Para as doses de correção, ou suplementar, deve ser utilizada a mesma insulina prandial, sendo adicionada na mesma aplicação. Para estabelecer as doses de correção é necessária a monitorização glicêmica antes das refeições, levando em conta a sensibilidade do paciente à insulina. (Tabela 1) 12
Insulina suplementar para correção de hiperglicemia Antes da refeição: suplemento da escala de insulina (número de unidades) adicionar à dose programada de insulina para a refeição. Antes da dormir: misnistrar metade do Suplemento da Escala de Insulina. Glicemia (mg/dl) Insulino-sensível Usual Insulino-resistente >141-180 181-220 221-260 261-300 301-350 351-400 >400 2 4 6 8 10 12 14 4 6 8 10 10 14 16 6 8 10 12 12 16 18 Insulino-sensível: pacientes idosos, insuficiência renal, insuificência hepática. Usual: diabéticos tipo 1 e tipo 2 com peso normal. Insulino-resistente: obesos, uso de corticoide. Adaptado de Umpierrez, GE. Smiley, D. Zisman, A. et al. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the patient management of patients with type 2 diabetes (RABBIT 2 trial). Diabetes Care. 2007;30(9):2181-6. Tabela 1 Sempre que as doses de correção estejam sendo usadas com frequência é sinal de insuficiência das doses do basal-prandial, que devem ser corrigidas. Uma proporção de 50% da insulina de correção usada no dia anterior deve ser distribuída entre basal e prandial, para o dia seguinte. A hiperglicemia hospitalar requer do médico uma atitude pró-ativa, exigindo acertos diários de dose que, em geral, são baseados no comportamento glicêmico do dia anterior. O uso de tabelas progressivas de insulina de acordo com a glicemia ( sliding scale ) isoladamente, sem levar em conta o perfil fisiológico basal-prandial, se baseia num conceito equivocado, de tratar hiperglicemia com estratégia reativa. Neste tipo de tratamento, a insulina só é aplicada quando o controle metabólico já foi perdido e, frequentemente, a dose é excessiva, provocando episódios indesejáveis de hipoglicemia e grande variabilidade glicêmica. Portanto, o uso isolado de sliding scale, apesar de amplamente utilizado, é contra indicado nestes pacientes. 25 (Figura 8) Abordagem prática para um esquema fisiológico de insulina A tabela 2 mostra um resumo das recomendações sobre um protocolo de tratamento insulínico. 26 Recomendações da Comissão de Controle de Glicemia da Sociedade de Medicina Hospitalar dos Estados Unidos, publicadas no Journal of Hospital Medicine quanto ao uso de insulina em diferentes situações de nutrição 27 A Comissão de Controle de Glicemia da Sociedade de Medicina Hospitalar dos Estados Unidos preconiza utilização de insulina em doses distintas conforme as diferentes situações da terapia nutricional. 27 (Tabela 3) 13
Comparação da evolução da glicemia média entre pacientes tratados com o sistema sliding scale e com o esquema basal-bolus. Glicemia média (mg/dl) 240-220 - 200-180 - 160-140 - 120 - Sliding scale Basal-bolus 100 - Admit Umpierrez, GE. et al. Diabetes Care. 2007;30:2181-2185 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dias de tratamento Figura 8 Protocolo de tratamento insulínico Esquena basal bolus 1. Prescrição de insulina 2. Insulina suplementar tabela 1. (página 13) tabela 1. (página 13) 3. Ajuste da dose de insulina 4. Monitorização Adaptado de Umpierrez, GE. Smiley, D. Jacobs, S. et al. Randomized Study of Basal Bolus Insulin Therapy in the Inpatient Management of Patients With Type 2 Diabetes Undergoing General Surgery (RABBIT 2 Surgery). Published online before print January 12, 2011, doi: 10.2337/dc10-1407. Acesso em: 1 o de março de 2011. Tabela 2 14
1. Para pacientes sendo transferidos da unidade de terapia intensiva para enfermaria, e que vinham em uso de insulina endovenosa, utilize a quantidade média de insulina recebida por hora (de preferência nas últimas 6 horas), na bomba de infusão, e multiplique por 20, obtendo assim a DTD. É imprescindível desligar a bomba somente após 2 horas da aplicação da insulina basal, período este necessário para a obtenção de nível circulante mínimo para se evitar descompensação cetótica, principalmente naqueles sem reserva pancreática. Cabe ressaltar que indivíduos não diabéticos podem não necessitar do esquema basal/prandial se a Hba1c de entrada for inferior a 6% ou o ritmo de infusão EV nas últimas horas for inferior a 1 UI/h. 2. Defina o aporte nutricional do paciente e siga as recomendações da Comissão de Controle de Glicemia da Sociedade de Medicina Hospitalar dos EUA quanto ao uso de insulina em diferentes situações de nutrição. (Tabela 3) Recomendação de esquemas de insulinoterapia conforme a terapia nutricional Terapia nutricional Esquema insulínico Jejum Refeições normais Nutrição enteral descontínua Nutrição enteral contínua Nutrição parenteral 50% DTD de basal Prandial zero 50% DTD de basal 50% Prandial dividida em 3 refeições 40% DTD de basal 60% Prandial dividida antes de cada refeição 40% DTD de basal 60% Insulina regular de 6/6 horas Insulina regular contínua por via endovenosa Adaptado de Schnipper, JL. Magee, M. Larsen, K. et al. Society of Hospital Medicine Glycemic Control Task Force summary: practical recommendations for assessing the impact of glycemic control efforts. J Hosp Med. 2008;3(5Suppl):66-75. Tabela 3 3. Em pacientes com esquema de redução de corticoterapia, para evitar hipoglicemia, reduzimos a oferta de insulina, em termos percentuais, em metade da redução do corticoide. Exemplo de prescrição de regime basal-bolus com insulina suplementar: ajustar este esquema de acordo com a sensibilidade à insulina de cada paciente conforme tabela 1. 1. Dieta. 2. Glicemia capilar 4x por dia (pré-refeições e às 23 horas). 3. Glargina 0,2 UI/Kg/dia s/c 1x/dia. (Se for disponível insulina NPH ou Detemir fazer 0,1 U/kg a cada 12 horas). 4. Lispro/asparte/glulisina 0,06 U/Kg s/c antes do café, almoço e jantar (não aplicar se glicemia capilar <70 mg/dl). 5. Lispro/asparte/glulisina. Acrescentar ao item 4, de acordo com o seguinte esquema de doses adicionais: 15
70 a 100 100 a 140 141 a 180 181 a 220 221 a 260 261 a 300 >300-1 UI Nada +2 UI +4 UI +6 UI +8UI +10 UI e solicitar o médico Condutas na hipoglicemia A hipoglicemia hospitalar, além do desconforto ao paciente e apreensão de seus acompanhantes, pode determinar aumento dos índices de morbi-mortalidade. A hipoglicemia estimula o sistema simpático, propiciando a ocorrência de arritmias, aumenta a demanda miocárdica de oxigênio, favorecendo quadros anginosos, e aumenta a liberação de citoquinas inflamatórias. 28 A hipoglicemia deve ser previnida, evitando-se atrasos de dieta, utilização isolada de tabelas sliding-scale, falta de ajuste frente a redução da dose de corticosteroides, a septicemias, ou à falência de órgãos. A hipoglicemia no paciente consciente, capaz de ingerir líquidos por via oral, pode ser controlda através da oferta de 15 g de carboidrato oral (1 colher de sopa de mel ou açúcar líquido, 1 copo de refrigerante ou suco de laranja) e repetir a glicemia capilar a cada 15 minutos, reofertando o carboidrato até atingir glicemia superior a 100 mg/dl. Em função de seu efeito muito tardio, evita-se corrigir a hipoglicemia pela antecipação da refeição. No paciente com redução da consciência, quando está contra-indicada a ingesta oral, ou no paciente em jejum, utiliza-se a solução glicosada hipertônica de glicose a 50%, onde o volume em ml é calculado pela fórmula: 100 glicemia Aferida x 0,4. Ex: glicemia aferida = 50 mg/dl, fazer 2 ml de glicose 50%. Nas hipoglicemias graves (<40 mg/ dl) oferta-se o dobro de glicose EV. Repete-se nestes casos a glicemia capilar a cada 15 minutos até que se atinja glicemia mínima de 100 mg/dl. Lembrar que 1 ampola de glicose hipertônica contém 10 ml, portanto, raramente será necessário mais do que 1 ampola de glicose 50% para tratar corretamente a hipoglicemia. Nos pacientes com difícil acesso venoso, utiliza-se o glucagon na dose de 1 mg, que pode ser administrado por qualquer via (IV, IM e VO), e tão logo o paciente se recupere, garantir um carboidrato via oral de rápida absorção. Dentre os critérios de segurança de qualquer instituição hospitalar, consta o protocolo de tratamento agudo da hipoglicemia, que requer uma equipe de enfermagem bem preparada, alem da rápida disponibilidade de carboidratos simples e de ampolas de glucagon em cada setor do hospital. 16
Condutas possíveis na ocasião da alta hospitalar Assim como na ocasião da internação, importantes alterações no tratamento da hiperglicemia costumam acontecer no momento da alta. Para isto convém programar a alta com 1-2 dias de antecedência. (Figura 9) Proposta de conduta terapêutica pós-alta hospitalar, de acordo com o nível de Hba1c Algoritmo de alta hospitalar Tratamento na alta Hba1c <7% Hba1c 7-9% Hba1c >9% Re-inicia tratamento ambulatorial prévio (ADO e/ou insulina) Mantém medicamento oral e acrescenta insulina basal ao deitar 50-80% da dose do hospital Alta com basal bolus na mesma dose do hospital Alternativa: re-iniciar agente oral e alta com insulina basal 50-80% dose hospital Elaborado pelos autores Figura 9 A educação ao paciente que receber alta com insulina e seus acompanhantes deve incluir: disponibilização de medicamentos, insulinas, seringas, agulhas, monitor de glicemia, lancetas e tiras reagentes; objetivos terapêuticos bem definidos; reconhecimento e conduta frente a hiper/hipoglicemia; contato telefônico de emergência; consulta pré-agendada para no máximo 30 dias apos a alta; planejamento das refeições; braceletes de segurança ou identificações que contenham o diagnóstico de DM. 29 O acompanhamento ambulatorial do paciente com hiperglicemia hospitalar sem diagnóstico prévio de diabetes é fundamental, visto que esses pacientes têm maiores possibilidades de se tornar diabéticos. 17
IMPLANTAÇÃO DE PROCESSO INSTITUCIONAL MULTIDICIPLINAR PARA ABORDAGEM E TRATAMENTO DA HIPERGLICEMIA HOSPITALAR Fonte: Dr. Rubens Sargaço. Norma Técnica Institucional e Protocolo Clínico em vigor no Hospital Samaritano de São Paulo, conforme proposta do Núcleo Multidisciplinar de Assistência ao Diabético - NUMAD. Para o sucesso da implementação de protocolos especiais de controle da hiperglicemia intra-hospitalar, além de uma fundamentação técnica bem definida, é absolutamente fundamental o desenvolvimento de uma estratégia informativa e motivacional, abrangendo os diversos segmentos clínicos, administrativos e de especialidades de apoio que compõem a equipe multidisciplinar. A experiência do Hospital Samaritano de São Paulo está sendo bem sucedida, graças à implementação de norma técnica institucional e de protocolo clínico, associada a um efetivo programa de caráter informativo e motivacional junto a todos os segmentos envolvidos nesse projeto. Os principais pontos dessa estratégia estão resumidos a seguir: Os seguintes tópicos deverão ser considerados para a implantação bem sucedida de um protocolo de controle da hiperglicemia intra-hospitalar: PRÉ-REQUISITOS FUNDAMENTAIS PARA O SUCESSO DO PROJETO: Facilmente requisitado e implementável. Eficaz: atinge objetivo rapidamente. Seguro: mínimo risco de hipoglicemia. Formato preciso: prescrição e anotações. Suporte administrativo. Norma técnica institucional. Equipe interdisciplinar. Capacitação e treinamento sistemático da equipe. Aprovação pelo comitê de farmácia. MUDANÇA DA ABORDAGEM NO CONTROLE GLICÊMICO: Abolir o uso do esquema Sliding Scale. Suspender os hipoglicemiantes orais. Todos os pacientes internados devem ter metas glicêmicas definidas, realizando perfil glicêmico inicial e teste de hemoglobina glicada. Estabelecer critérios efetivos para correção da hipoglicemia. Monitorização necessária e adequada. Estabelecer critérios claros para atingir metas glicêmicas. Todo paciente internado deverá colher hemoglobina glicada. Insulina como agente eficaz no controle glicêmico. Infusão de insulina endovenosa para pacientes críticos. Insulina basal, bols pré prandial e suplementar para não críticos. FATORES COMUNS QUE AUMENTAM O RISCO DE HIPOGLICEMIA: Idade avançada. Alimentação reduzida ou irregular. 18
Insuficiência renal crônica. Doença hepática. Monitorização inadequada. Falta de coordenação entre refeição/insulina. Ambiente de trabalho inseguro. Prescrição indecifrável. Interações medicamentosas. ASSISTÊNCIA MULTIDISCIPLINAR AÇÕES DO MÉDICO: Coordenar a assistência multidisciplinar, com ênfase na aplicação e acompanhamento do protocolo clínico. Orientar os pacientes, familiares e equipe assistencial sobre o plano de tratamento, metas glicêmicas e as estratégias para o seu controle. Determinar diretrizes para o tratamento medicamentoso baseado no conhecimento da farmacocinética das varias insulinas. Prevenção e tratamento da hipoglicemia. Prevenir, detectar e tratar as complicações crônicas. Aplicar o plano educacional de alta do paciente. Fazer a transição do esquema de insulina endovenoso para o subcutâneo. Ajuste diário nas doses de insolinoterapia plena. AÇÕES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM APLICAÇÃO DO PROCOLO CLINICO: Realizar as glicemias de forma sistematizada, conforme as orientações do protocolo, respeitando-se o horário rigoroso de sua verificação. Documentar glicemias e doses administradas em impresso próprio. Técnica de preparo e administração de insulina. Prevenção e tratamento da hipoglicemia. Dúvidas sobre o protocolo acionar médico da equipe. Comunicar o médico assistente. Acionar o médico especialista demais membro da equipe. Aplicar o plano educacional na alta do paciente. Atenção e cuidados ao pé diabético. Dominar o timing da insulina pré prandial e suplementar. AÇÕES DO NUTRICIONISTA: Realizar avaliação e recomendações nutricionais individualizadas. Fornecer calorias suficientes para a obtenção e/ou manutenção do peso corporal ideal e dos níveis glicêmicos. Contagem de carboidratos. Promover educação nutricional, a fim de estimular a ingestão energética adequada, facilitar alterações nos hábitos alimentares pra promoção e manutenção de sua saúde e qualidade de vida de modo integral. Aplicar o plano assistencial da alta do paciente. 19
AÇÕES DO FARMACÊUTICO: Acompanhar o tratamento farmacológico proposto. Aconselhar equipe assistencial sobre as propriedades dos medicamentos prescritos, incluindo orientação sobre a farmacocinética, interações medicamentosas e possíveis reações adversas. Educar os pacientes e/ou cuidadores quanto aos cuidados apropriados com a insulina. Prevenir intoxicações, identificar e notificar reações adversas aos medicamentos. AÇÕES DO FISIOTERAPEUTA: Avaliação fisioterapêutica individualizada. Exercício de alongamento, metabólicos como forma de aquecimento. Exercício ativo-livre de grandes grupos musculares. Treino de marcha ou deambulação assistida. Promover educação para a prática dos exercícios físicos adaptados para as necessidades do paciente. 20
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NOTA: este posicionamento oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes foi devidamente registrado na Secretaria da Entidade, sob Número 02/2011, na data de 1º de maio de 2011 Posicionamento Oficial SBD nº 2 2011. Copyright 2011. Direitos exclusivos da Sociedade Brasileira de Diabetes. As cotas de patrocínio deste projeto incluem a autorização para reimpressão e distribuição gratuita deste Documento Oficial da SBD. 23