Imagem da Semana: Fotografia Imagem 01. Fotografia da lesão na face anterior do pescoço do paciente. Paciente do sexo masculino, 15 anos, previamente hígido, procurou assistência médica devido à presença de uma lesão nodular na região paramediana esquerda do pescoço. A lesão foi percebida há quatro anos, após quadro de infecção de vias aéreas superiores quando observou-se drenagem de secreção purulenta, o que se repetiu por mais duas vezes,, deixando uma cicatriz na região cervical do paciente (Imagem 1). Ao exame físico, observase que a lesão é móvel à deglutição e à movimentação da língua.
Levando em consideração a imagem e a história do paciente, qual é a melhor conduta? a) Ressecção completa da lesão, incluindo o corpo do osso hioide. b) Iniciar antibioticoterapia e realizar a drenagem do abscesso cervical. c) Ressecção do nódulo e linfadenectomia cervical radical. d) Realizar punção aspirativa por agulha fina da lesão. Análise da imagem Imagem 1: Imagem da cicatriz resultante da drenagem do cisto do ducto tireoglosso em região cervical anterior paramediana. Diagnóstico
O quadro clínico apresentado é típico de cisto do ducto tireoglosso, uma lesão nodular na linha cervical mediana, móvel à deglutição e à protusão lingual. Pode manifestar-se por coleção líquida ou abscesso, após episódio de infecção de vias aéreas superiores (IVAS), acompanhada ou não de linfonodos reacionais nas cadeias cervicais. Quando se apresenta como coleção purulenta, é necessária drenagem e antibioticoterapia antes da abordagem definitiva, que é cirúrgica. Ë necessária ressecção do nódulo e de toda a extensão do ducto, incluindo o corpo do osso hioide para evitar recidivas. Não está indicada linfadenectomia cervical por ser apenas reacional., O material retirado deve ser encaminhado para estudo histopatológico, pela possibilidade remota de carcinoma tireoidiano no ducto. O diagnóstico é puramente clínico. Usualmente, não há necessidade de exames de imagem ou histológicos através de punção aspirativa, pois não fornecem informações adicionais relevantes. Discussão do caso A glândula tireoide desenvolve-se a partir de uma evaginação do assoalho da faringe primitiva (entre o primeiro par de bolsas faringeanas) durante a quarta semana de gestação, formando o canal tireoglosso. Caso este persista, seu trato epitelial pode formar um cisto, que comunicase, usualmente, com o forame cego, ponto de divisão entre a língua oral e sua base. O canal tireoglosso desce através da base de formação do segundo arco branquial, a qual se torna o osso hioide, antes de sua fusão na linha média. Por isso, o trajeto de um ducto do canal tireoglosso persistente estende-se através do osso hioide. O achado mais comum é uma lesão cística arredondada, de tamanho variável, na linha média do pescoço, logo abaixo do osso hioide. Devido a infecção do cisto tireoglosso pós IVAS, pode formar-se uma coleção purulenta, a qual drenar-se-á espontânea ou cirurgicamente. O resultado dessa drenagem pode ser a formação de uma fístula do ducto tireoglosso, como neste caso, que se caracteriza pela cicatriz cutânea na região cervical anterior e que comumente mantém drenagem continua de secreção serosa, fora dos períodos de infecção do cisto. Os cistos movem-se para cima e para baixo, com a deglutição e protusão da língua, e podem parecer sólidos quando seu conteúdo estiver sob pressão. O diagnóstico diferencial é feito com gânglios linfáticos, cistos dermóides, rânulas, laringoceles e nódulos délficos aumentados contendo metástases. Estas lesões e os cistos tireoglossos podem ser diferenciados das glândulas tireoides ectópicas pela aspiração com agulha ou pela cintilografia (Imagem 2) com iodo radioativo, quando o diagnóstico não está claro.
Imagem 2: Cintilografia realizada com 99mTc-pertecnetato para pesquisa de tireóide ectópica. O cisto está circundado na imagem, sem captação do tecnécio, diferente da tireóide, hipercaptante. (Imagem cedida pela Dra Viviane Parisotto). A excisão completa está indicada devido ao risco de infecções crônicas ou agudas recorrentes e pela possibilidade do aparecimento tardio de carcinoma papilífero a partir do tecido tireoidiano ectópico disgenético. A infecção aguda dos cistos e ductos tireoglossos deve ser tratada com calor local e antibiótico. Os abscessos devem ser drenados e, após regressão completa da reação inflamatória, o cisto tireoglosso e seu canal epitelial devem ser ressecados. A parte média do osso hioide deve ser removida em bloco com o canal tireoglosso até a base da língua (procedimento de Sistrunk). As recidivas ocorrem quando o hioide não é removido ou quando o cisto estava previamente infectado ou supurado. Aspectos relevantes - A manifestação típica inclui uma lesão nodular cervical na linha mediana, móvel a protusão da língua, que pode se apresentar como um abscesso após episódios de IVAS. - O diagnóstico do cisto tireoglosso é clínico e auxiliado pelo movimento do nódulo à deglutição e à protusão da língua. - Caso tenha formado abscesso, é importante drenagem e antibioticoterapia. - O tratamento definitivo é cirúrgico. - O cirurgião deve retirar todo o trajeto do ducto tireoglosso, incluindo a parte medial do osso hioide, para evitar recidivas.
- O material ressecado deve ser enviado para estudo histopatológico, devido à possibilidade remota de carcinoma tireoidiano no ducto. - Deve-se excluir a possibilidade de tireóide ectópica funcionante pelo método cintilográfico. Referências - Albanese Craig T, Sylvester Karl G. Cirurgia Pediátrica. In: Way LW, Doherty GM. Cirurgia: diagnostico e tratamento. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2011. - Emerick K, Lin D. Differential diagnosis of a neck mass. UpTodate. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/differential-diagnosis-of-a-neck-mass. Acessado em: 01 novembro de 2014. - Housawa M et al. Anatomical reconstruction of the thyroglossal duct. J Pediatr surg 1991; 26:766. - Randolph GW, Kamani DV. Thyroglossal duct cysts and ectopic thyroid. UpTodate[C&A1] [BQ2]. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/thyroglossal-duct-cysts-and-ectopic-thyroid. Acessado em: 01 novembro de 2014. -Roback SA, Telander RL. Thyroglossal duct cystsand branchial cleft anomalies. Semin pediatr surg 1994; 3:142. Responsáveis Bárbara de Queiroz e Bragaglia, aluna do 5º ano de Medicina da UFMG. E-mail: barbara.bragaglia[arroba]gmail.com Renato Gomes Campanati, residente de cirurgia geral do Hospital das Clínicas - UFMG. E-mail: campanati[arroba]ufmg.br Orientador Lívio Bruno Santos Cunha, residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas UFMG. E-mail: liviocunha[arroba]gmail.com Revisores Fábio M. Satake, Daniela Braga, André Guimarães, Leticia Horta e Profa. Viviane Parisotto