CERVICAL MASSES TUMEFAÇÕES CERVICAIS

Transcrição

1 CERVICAL MASSES TUMEFAÇÕES CERVICAIS Laura Schmitt de Lacerda Leticia Beloto Bruna Schmitt de Lacerda Aline Silveira Martha Nédio Steffen UNITERMOS TUMEFAÇÕES CERVICAIS; DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL; INVESTIGAÇÃO; MANEJO; TRATAMENTO KEYWORDS CERVICAL MASSES; DIFFERENTIAL DIAGNOSIS; INVESTIGATION; MANAGEMENT; TREATMENT SUMÁRIO Tumefações cervicais representam uma queixa freqüente nos consultórios médicos 1. A causa dessas tumefações abrange uma ampla lista de diagnósticos diferenciais. Elas podem ser a manifestação de uma simples adenite inflamatória reativa a uma infecção viral ou mesmo significar uma neoplasia metastática avançada 2. Cabe ao medico saber quando há necessidade de investigação adicional. Anamnese e exame físico cuidadoso são indispensáveis para um correto diagnóstico 3. SUMMARY Cervical masses are a common symptom in a doctor s office 1. The cause of these masses covers a huge list of diagnosis. They can represent a simple inflammatory lymphadenitis due to a viral infection or even they can mean an advanced metastatic disease 2. It is clinician s role to evaluate them and to know when it is necessary further investigation. Anamnesis and a careful physical examination are indispensable for a correct diagnosis 3. INTRODUÇÃO

2 Frente a um paciente com tumefação cervical, o principal papel do médico é excluir condições que diminuam a sobrevida do paciente, para que um tratamento adequado possa ser realizado. Definir a faixa etária do paciente permite direcionar a investigação para patologias comuns em cada período de vida. Na anamnese devem ser investigados o tempo de evolução, a concomitância de outros sintomas, a velocidade de crescimento, os hábitos do paciente, história previa de irradiação cervical, neoplasias, trauma, além da exposição a fatores ambientais 3. Um exame otorrinolaringológico completo é indispensável frente a uma tumefação cervical e permite diagnosticar a causa da massa na grande maioria dos casos 2. Tumefação Cervical na Infância e Adolescência Aproximadamente 75% das massas cervicais nesse grupo (10-15 anos) são representadas por adenopatias inflamatórias ou infecciosas, 20% por lesões congênitas e 5 % representada pelas neoplasias 8. A maior parte das tumefações cervicais em crianças deve-se a causas benignas, inflamatórias, sendo as mais comuns adenites reativas a infecções virais. Aquelas que têm menos de 2 cm, são únicas, móveis, fibroelásticas e apresentam no exame físico otorrinolaringológico uma causa infecciosa que justifique uma adenite reativa ou cujo exame otorrinolaringológico não mostra alterações, podem ser observadas por seis semanas. Ao final desse período tendem a apresentar regressão 5. Uma tumefação móvel anterior ao músculo esternocleiomastoideo, com as bordas mal definidas, que pode ser transiluminada e que esteja presente desde o nascimento deve suscitar a hipótese de malformações, dentre elas estão o cisto branquial e o higroma cístico 2;4. O cisto branquial geralmente torna-se sintomático na vigência de uma infecção, a qual inicialmente deve ser tratada e somente após a resolução da infecção deve ser feita a excisão do cisto. O tratamento do higroma cístico também é feito pela excisão cirúrgica 5. O diagnostico diferencial de tumefações de linha media nessa faixa etária deve incluir o cisto tireoglosso (o mais comum da linha media), que se apresenta como tumefação entre 1 a 2 cm, indolor, podendo ser mobilizada durante a deglutição e melhor visualizada quando se estende o pescoço. Essas lesões, na vigência de infecção, podem fistulizar e drenar para a pele. Existe uma pequena porcentagem desses cistos (1-2%) que podem malignizar, logo, o tratamento cirúrgico com a excisão do mesmo deve ser o manejo preconizado 9. Além do cisto tireoglosso, o cisto dermóide, a laringolece, adenites reativa e neoplasia de tireoide também podem ser encontrados na linha média 3. Hemangioma é uma malformação vascular que se apresenta como uma tumefação avermelhada, compressível e de consistência macia. Como tende a regredir, a maioria pode ser manejada apenas com observação na infância.

3 Os linfomas podem ocorrem em qualquer faixa etária, mas ocorrem predominantemente em crianças e adultos jovens. A presença de febre, calafrios, perda de peso e linfadenopatia generalizada falam a favor desta patologia. Linfonodos maiores que 2 cm, fixos e endurecidos devem levantar a hipótese de linfoma ou outra malignidade. Cerca de 80% das crianças com linfoma de Hodgkin apresentam pelo menos um linfonodo cervical aumentado 5. Nódulos tireoidianos são raros na criança. Caso identificados, a chance de serem malignos é maior quando se comparados aos nódulos diagnosticados na faixa etária adulta. Historia prévia de irradiação de cabeça e pescoço, historia familiar para câncer de tireóide, lesão endurecida e fixa, sintomas compressivos e paralisia de cordas vocais devem levar o medico a pensar em malignidade 6. Tumefações em Adultos Jovens Nesta faixa etária (20-45 anos) as alterações infecciosas e inflamatórias continuam sendo a principal causa de tumefações cervicais. Porém, as malignidades representam maior percentagem do que na faixa pediátrica 1. As alterações do desenvolvimento embrionário também podem ocorrer em adultos jovens, representando um pequeno percentual 8. Pacientes nessa faixa etária também podem apresentar-se com cistos branquiais, cujas manifestações clínicas se assemelham àquelas encontradas nas crianças, também apresentando-se, na maioria das vezes, na vigência de infecção. O manejo desses pacientes é similar ao dos pacientes pediátricos 2. Nesse grupo de pacientes é mais provável encontrar malignidades do que no grupo pediátrico. Diante de múltiplos linfonodos, associados a sintomas B (febre >38 C, perda de peso >10% involuntária, sudorese noturna), deve-se excluir linfoma. Tumefações endurecidas, maiores que 2 cm, fixas, que apresentem crescimento progressivo devem levantar a hipótese diagnóstica de metástase, embora essas sejam mais comum em pacientes acima de 45 anos 2. Tumores que se apresentem com sopro na ausculta podem indicar tumores vasculares e a biópsia de tal lesão seria iatrogênica para o paciente, logo um exame de imagem deve ser solicitado quando dessa suspeita 2. Tumefações no triângulo submandibular, posterior ou anteriormente à orelha ou no ângulo da mandíbula levantam a suspeita de uma afecção de glândula salivar, sendo a primeira associada à glândula submandibular e as demais à parótida 2;5. Neoplasias benignas dessas glândulas geralmente são assintomáticas, já as malignas podem comprometer o nervo facial, gerando dor e apresentando crescimento rápido 5. Litíase ocorre principalmente na glândula submandibular 2. A grande maioria (84%) das litíases de glândulas salivares ocorre em submandibulares, nesses casos o principal local onde ela ocorre é no ducto de Wharton. Na glândula parótida, a litíase é mais comum na própria glândula. A litíase de glândula salivar pode se manifestar com edema e dor local,

4 principalmente durante a alimentação. Quando a glândula submandibular é acometida, pode - se palpar o cálculo no assoalho da boca 7. O tratamento conservador geralmente é suficiente para a retirada do cálculo na maioria dos casos, principalmente para cálculos menores de 2 mm. Nesses casos, o tratamento pode ser feito através de hidratação, aplicação de calor local, massageamento e expressão do local acometido. Para cálculos maiores a abordagem cirúrgica pode ser necessária 10. Nódulos tireoidianos e linfoma também podem se manifestar nessa faixa etária 2;5. Tumefações em Pacientes de Meia Idade e Idosos Aproximadamente 80 % das tumefações desse grupo podem significar neoplasia. Alteração inflamatória e do desenvolvimento embrionário representam o restante, sendo a ultima menos comum 8. Esse grupo de pacientes representa a maior probabilidade de ser diagnosticado com uma neoplasia. Frente a esse fato é imprescindível excluir malignidade. Assim como nos demais grupos, os linfomas podem se apresentar com linfadenopatia generalizada associados a sintomas B 8. As principais neoplasias que se manifestam nessa região são representadas por linfoma e metástases, dessas ultimas 80% tem o sitio primário acima da clavícula. Um exame otorrinolaringológico completo, incluindo inspeção da cavidade oral, rinoscopia, otoscopia, visualização da rinofaringe e da laringe é capaz de identificar a maioria das neoplasias. Pacientes com história de etilismo ou tabagismo tem um fator de risco a mais para desenvolvimento de neoplasia nesse sitio. Essas lesões metastáticas geralmente são laterais e tumores em linha media devem guiar o diagnostico para neoplasia de tireóide. Nesses pacientes o manejo deve ser a identificação do sitio primário da lesão através do exame otorrinolaringológico completo e, após, instituir o tratamento 2. Assim como adultos jovens, esse grupo etário também pode ser acometido por tumefações da tireóide, as quais na maioria das vezes são lesões benignas 2. CONCLUSÃO Por serem frequentes e de múltiplas etiologias, o conhecimento das tumefações cervicais e suas principais causas (fluxograma abaixo) são tema de extrema importância na prática clínica. Um exame físico completo é imprescindível na investigação de tumefações cervicais e, associado à anamnese, é capaz de conduzir ao correto diagnóstico e dessa maneira orientar tratamento e prognóstico. Exames de imagem são onerosos e devem ser considerados complementares, não devendo ser usados de rotina no início da investigação 2.

5 Figura 1 - Fluxograma representando principais apresentações clinicas e principais hipóteses diagnósticas frente a uma massa cervical. REFERÊNCIAS 1. Lin D, Deschler DG. Evaluation of a neck mass. [Database on internet] Apr [updated Apr 22, 2013; cited 2015 Mar 10]. In: UpToDate. Available: Topic 6848 Version Caldas Neto S., et al. Tratado de otorrinolaringologia. LOCAL: Rocca; Hachiya, A. Diagnóstico diferencial das massas cervicais [Internet]. São Paulo: Fundação Otorrinolaringologia; [updated Ago, 2003; cited 2015 Mar 08]. 15 p. Disponível em: Seminário realizado na residência da Disciplina de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. 4. Curtis WJ, Edwards SP. Pediatric Neck Masses. Atlas of the Oral and Maxillofacial Surgery Clinics Mar; 23(1): doi: /j.cxom Lalwanki, AK. Current diagnosis & Treatment In Otolaryngology Head & Neck Surgery. Nova York: Lange Medical; 2004.

6 6. Niedziela M. Pathogenesis, diagnosis and management of thyroid nodules in children. Endocr Relat Cancer Jun;13(2): doi: /erc Carr A, Macleod RI. Summary of: 'Salivary stones: symptoms, aetiology, biochemical composition and treatment'. Br Dent J Dec 5;217(11): doi: /sj.bdj Costa HO, et al. Tratado de otorrinolaringologia. São Paulo: Rocca;, Emerick K, Lin D. Differential diagnosis of a neck mass. [Database on internet] Apr [updated Jan 22, 2014; cited 2015 Mar 10]. In: UpToDate. Available: nrank=1&anchor=h3#h3. Topic 6857 Version Fazio SB, Emerick, K. Salivary gland stones. [Database on internet] Apr [updated Jan 22, 2014; cited 2015 Mar 11]. In: UpToDate. Available: onrank=1&anchor=h30#h30. Topic 6854 Version 17.0.