Imagem da Semana: Radiografia Imagem 01. Radiografia simples de pelve (AP) em posição de batráquio. Paciente do sexo feminino, 10 anos, comparece a consulta no ambulatório de pediatria com queixa de dor na parte anterior da coxa direita aos movimentos. Relata início súbito da dor, associado à claudicação, há 5 meses. Ao exame físico: peso: 61kg (z-score: > +3); altura: 1,58m (z-score: > +3); grave perda da rotação interna do quadril quando flexionado. Foi solicitada radiografia simples de pelve em posição de batráquio.
Com base nos dados clínicos e no exame de imagem, qual é o diagnóstico mais provável? a) Doença de Legg-Calvé-Perthes b) Displasia de desenvolvimento do quadril c) Sinovite transitória do quadril d) Epifisiólise proximal do fêmur Análise da imagem Imagem 1: Radiografia simples de pelve (AP) em posição de batráquio, revelando deslizamento parcial inferior da cabeça do fêmur direito no nível da placa de crescimento (linha pontilhada vermelha). Há também reabsorção óssea (seta amarela) e rarefação (seta verde) na metáfise.
Diagnóstico A epifisiólise proximal do fêmur é a doença do quadril mais comum na adolescência, com pico entre 10 e 15 anos de idade, e consiste no deslizamento gradual da cabeça do fêmur (epífise) sobre o colo (metáfise). Ocorre também reabsorção óssea na porção superior da metáfise por descolamento do periósteo e osteopenia na sua região inferior e interna. Esse quadro pode ser confundido com a Doença de Legg-Calvé-Perthes, caracterizada por osteonecrose idiopática da cabeça do fêmur em crianças. No entanto, nesse caso a radiografia deste quadro revelaria achatamento e esclerose da epífise femoral em fase mais avançada, com aumento da densidade da cabeça do fêmur, além do sinal do crescente. A displasia de desenvolvimento do quadril costuma ser detectada ao nascimento e envolve a luxação do fêmur na cavidade acetabular. Isso ocorre por condições congênitas que acarretam frouxidão ligamentar ou disfunção neuromuscular. Nesse caso, o ultrassom é o método de escolha para o diagnóstico, pela imaturidade dos centros de ossificação A sinovite transitória do quadril é um derrame asséptico cuja etiologia não é definida. É a causa mais comum de claudicação na criança. A dor se apresenta pior ao acordar e ao final do dia e em 70% dos casos ocorre após infecção viral respiratória. Com curto período de repouso, os sintomas desaparecem em 3 a 14 dias. A radiografia simples do quadril ou a ultrassonografia confirmam o diagnóstico. Discussão do caso A epifisiólise proximal do fêmur (EPF) é também conhecida como epifisiolistese, condroplastia femoral proximal ou escorregamento proximal da cabeça femoral. Decorre de um distúrbio na placa de crescimento, que resulta em epifisiolistese e consequente desarranjo da articulação. Sua etiologia não é bem definida, mas acredita-se que seja multifatorial obesidade, alteração do eixo de orientação da placa de crescimento e alterações endócrinas. A obesidade, em especial, aumenta a força de cisalhamento na fise, que se encontra mais vertical e relativamente fraca durante a adolescência. Ocorre, então, deslizamento medial e posterior da epífise associado a fraturas. Quando a epífise se funde, a lesão pára de progredir. No entanto, qualquer deformidade que tenha ocorrido se torna permanente, acarretando osteoartrose. A abordagem inadequada ou demorada pode causar sérias consequências, como necrose avascular, condrólise e infecção. A incidência da doença é de 2 a 3 casos para cada 100.000 adolescentes, normalmente entre os 10 e 15 anos de idade, período de crescimento acelerado das estruturas musculoesqueléticas. Acomete mais meninos e portadores de retroversão femoral em alto grau. Ambos os quadris são afetados em cerca de 20% dos casos, sendo indispensável a observação da articulação oposta quando confirmado o diagnóstico. Todavia, a manifestação
contralateral habitualmente ocorre cerca de 18 meses após o diagnóstico do primeiro acometimento articular. O sintoma mais comum é dor na coxa proximal exacerbada aos exercícios físicos, por isso essa doença é facilmente confundida com dores musculares. Pode haver também apenas dor no joelho, indicando a importância do exame do quadril sempre que houver essa queixa em adolescentes. A perda da rotação interna com o quadril flexionado a 90º é o achado clínico mais sensível (figura 1). Figura 1: Achado clínico da EPF. Em decúbito dorsal, o quadril é flexionado, evidenciando perda da sua rotação interna. A coxa, então, desliza em rotação externa e abdução (Netter Ortopedia). O exame clínico e a radiografia bastam para concluir o diagnóstico. A radiografia de pelve (AP) em posição de batráquio (frog-leg) permite a visualização de deslizamentos mínimos, devendo ser analisada em associação com a AP tradicional. Esta permite a observação da ausência do Sinal de Trethowan (figura 2), o qual caracteriza-se pela perfuração do núcleo epifisário pela Linha de Klein. Essa linha tangencia a borda superior do colo do fêmur e, em caso de deslizamento, não penetra a placa de crescimento. Recomenda-se a realização de cintilografia óssea trifásica nos casos de lesões precoces, ainda ocultas à radiografia. A ressonância magnética, por sua vez, é útil principalmente na visualização de lesões decorrentes da epifisiólise. Os casos de pequeno escorregamento são tratados por meio de fixação in situ com um parafuso canulado (imagem 2), ao passo que os moderados e graves (com escorregamentos maiores que 30º) são de difícil abordagem e não há um consenso quanto à melhor conduta. Nesses casos, as técnicas operatórias envolvem a realização de osteotomia para correção da deformidade, variando principalmente a região óssea abordada (figura 3).
Figura 2: Esquematização da articulação normal (Sinal de Trethowan) e da articulação com epifisiólise (http://www.hanciau.net) Imagem 2: Radiografia de pelve em AP, mostrando fixação bilateral in situ com parafuso canulado em caso de deslizamento leve.retirado de: SPINELLI, Leandro de Freitas et al. Tratamento da epifisiólise proximal femoral grave com osteotomia subtrocantérica pelo método de Ilizarov.
Figura 3: Esquematização da osteotomia para tratamento da EPF com deslizamento moderado ou grave (http://cirurgiadoquadril.org). Aspectos relevantes - A epifisiólise proximal do fêmur é a doença do quadril mais comum na adolescência e caracteriza-se por deslizamento da cabeça do fêmur sobre o colo. - Sua etiologia é indefinida, mas associada a obesidade, distúrbios hormonais e orientação da placa de crescimento. - Há bilateralidade em aproximadamente 20% dos casos. - O principal sintoma é dor na coxa proximal intensificada por exercícios físicos. - O diagnóstico baseia-se no exame clínico (perda da rotação interna do quadril em flexão) associado à radiografia do quadril em AP e posição de batráquio. - À radiografia, observa-se epifisiolistese, ausência de Sinal de Trethowan, rarefações e reabsorção metastáticas. - O tratamento é cirúrgico, sendo o principal a fixação in situ com um parafuso canulado. Referências - Greene WB, editor. Netter Ortopedia. 1 ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2006. - Barros Filho TEP, Camargo OP, Camanho GL, editores. Clínica Ortopédica. Barueri: Manole; 2012.
- Spinelli LF, Faccioni S, Kim JH, Calieron LG, Rojas JCM. Tratamento da epifisiólise proximal femoral grave com osteotomia subtrocantérica pelo método de Ilizarov. Rev. bras. ortop. [Internet]. 2010 [Acesso em julho de 2015] ; 45(1): 33-39. - Mello GC, Grossi G, Coelho SP. Proximal femoral epiphysiolysis and subclinical hypothyroidism: case report. Rev. bras. ortop. [Internet]. 2012 Out [Acesso em julho de 2015] ; 47(5): 662-664. Responsável Luísa Bernardino Valério, acadêmica do 7 período da Faculdade de Medicina da UFMG. E-mail: luisabernardino[arroba]gmail.com Orientador Auro Sérgio Perdigão de Brito, médico residente em Ortopedia no Hospital das Clínicas da UFMG. E-mail: aurosergio[arroba]hotmail.com Revisores Fabio M. Satake, Júlia Petrocchi, Raíra Cezar, Profa. Viviane Parisotto e Prof. José Nelson Vieira.