ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTE COM LEGG-CALVÉ- PERTHES APÓS CIRURGIA DE OSTEOTOMIA VALGIZANTE DA CABEÇA FEMURAL

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1 ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTE COM LEGG-CALVÉ- PERTHES APÓS CIRURGIA DE OSTEOTOMIA VALGIZANTE DA CABEÇA FEMURAL William Heck* Nabil El Hajjar** * Acadêmico do 9º período de Fisioterapia do curso de Fisioterapia da Faculdade União das Américas UNIAMÉRICA Foz do Iguaçu, PR.. ** Docente do curso de Fisioterapia da Faculdade União das Américas UNIAMÉRICA Foz do Iguaçu, PR. RESUMO Introdução: A Doença de Legg-Calvé-Perthes é caracterizada por necrose avascular do núcleo de ossificação da epífise proximal do fêmur, seguida por fratura subcondral, revascularização e a remodelação do osso morto durante o desenvolvimento da criança. O objetivo deste estudo foi de verificar através de uma avaliação fisioterapêutica as principais intercorrências em um pós-operatório de osteotomia valgizante da cabeça femural e a partir disto criar um plano de tratamento e verificar a sua eficácia. Apresentação do caso: Paciente do sexo masculino, 11 anos de idade, com diagnóstico clínico de Legg-Calvé-Perthes e diagnóstico fisioterapêutico de diminuição da força e hipotrofia em membro inferior esquerdo, sua queixa principal é a dificuldade na deambulação. Resultados: O paciente obteve uma significativa melhora com relação ao ganho de força muscular, massa muscular e amplitude de movimento de quadril em membro inferior esquerdo. Considerações Finais: A reabilitação de um paciente que apresenta DLCP pós cirurgia ocorre de forma lenta e gradativa, apesar da inatividade do quadríceps femoral houve uma rápida evolução em relação a sua força muscular e ADM do quadril esquerdo. Palavras-chave: Legg-Calvé-Perthes, Osteotomia, Fisioterapia. INTRODUÇÃO A Doença de Legg-Calvé-Perthes (DLCP) começou a ser conhecida em 1910 por Arthur Legg (Estados Unidos), Jacques Calvé (França) e Georg Perthes (Alemanha) que a conceituaram e descreveram praticamente na mesma época e o que levou ao nome da patologia (GUARNIERO et al, 2005). A DLCP é caracterizada por necrose avascular do núcleo de ossificação da epífise proximal do fêmur, seguida por fratura subcondral, revascularização e a remodelação do osso morto durante o desenvolvimento da criança (GUARNIERO et al, 2005). 163

2 Essas anormalidades, presentes na população em geral na proporção de 1/15.000, estão associadas a fenômenos trombolíticos. A causa mais aceita é um distúrbio do suprimento sanguíneo da epífise em episódios isquêmicos. O suprimento sanguíneo mais importante da epífise é feito pelos vasos retinaculares superiores e inferiores provenientes da artéria circunflexa medial (BERTOL, 2004). Em seu processo fisiopatológico, ocorre necrose óssea com proliferação e diferenciação de tecido neoformado substituindo osso morto por osso novo e imaturo. O processo de reparação é inflamatório, provocando edema articular com distensão capsular, o que resulta em dor. A fase de fragmentação caracteriza-se por amolecimento tecidual, com vulnerabilidade mecânica da cabeça femoral, que pode ser deformada. Simultaneamente, várias áreas estão sendo reparadas pela substituição do osso necrótico por tecido não mineralizado com deposição e fixação do cálcio, recuperando sua resistência óssea natural e concluindo a fase de reossificação, com conformação esférica ou não, de acordo com a evolução denominada de fase residual (GUARNIERO et al, 2005). Catterall classifica os estágios da DLCP de acordo com os achados radiográficos em quatro grupos. No grupo I, ocorre um acometimento de até um quarto da cabeça femoral, sendo este apenas da porção anterior da cabeça do fêmur; no grupo II, o processo envolve a metade anterior da cabeça femoral; no grupo III, dois terços do núcleo ósseo estariam afetados; no grupo IV, a epífise está totalmente acometida (GUARNIERO et al, 2005). Vários métodos têm sido utilizados para conter a cabeça femoral e refazer a congruência articular que pode ser obtido conservadoramente por meio de aparelho gessado ou de órteses. Os métodos de contenção cirúrgica incluem a osteotomia proximal do fêmur e a osteotomia pélvica (BERTOL e BORGES, 1995). O objetivo deste estudo foi de verificar através de uma avaliação fisioterapêutica as principais intercorrências em um pós-operatório de osteotomia valgizante da cabeça femural e a partir disto criar um plano de tratamento e verificar a sua eficácia. 164

3 APRESENTAÇÃO DO CASO Paciente em estudo do sexo masculino, 11 anos de idade, com diagnóstico clínico de Legg-Calvé-Perthes e diagnóstico fisioterapêutico de diminuição da força e hipotrofia em membro inferior esquerdo, sua queixa principal é a dificuldade na deambulação. Em sua H.M.A., relatou que ha 3 anos foi diagnosticada a presença da patologia de Legg-Calvé-Perthes e desde então iniciou o tratamento com medicamentos e a fisioterapia. Realizou uma cirurgia de osteotomia valgizante da cabeça femural 15 dias antes da avaliação inicial fisioterapêutica. Antes da cirurgia o paciente apresentava muitas dores no quadril ao caminhar e ao movimentar o quadril e utilizou aparelho gessado durante um mês e que não obteve bons resultados. Em sua H.M.P., o pai relatou que em novembro de 2006 o paciente realizou um tenotomia dos adutores do quadril esquerdo. Na inspeção o paciente apresenta hipotrofia muscular de toda musculatura de membro inferior esquerdo, base alargada e elevação da pelve esquerda. Na palpação do membro inferior esquerdo referiu dor na articulação coxo-femural. A musculatura do quadríceps, isquiotibiais e glúteo máximo do lado esquerdo apresentaram uma diminuição do tônus comparado bilateralmente. Nos testes de força muscular, o paciente apresentou grau 2 de força muscular em abdução, flexão e extensão de quadril, grau 3 de força muscular em flexão e extensão de joelho no membro esquerdo. Grau 5 de força muscular em membro inferior direito. Nos testes de encurtamentos musculares os isquiotibiais (bilateral), quadríceps femural (lado esquerdo), iliopsoas (lado esquerdo), piriforme (lado esquerdo), quadrado lombar (lado esquerdo) e tensor da fascia lata (lado esquerdo) apresentaram encurtamento muscular. A goniometria o paciente apresentou 30º em flexão de quadril esquerdo, 10º em extensão de quadril esquerdo, 0º em adução de quadril esquerdo e abdução de quadril sem alterações na goniometria. Na perimetria foram avaliadas as seguintes medidas: na linha superior da patela apresentou 30 cm no membro inferior esquerdo e 30,5 cm no membro inferior direito; 10 cm proximal apresentou 31 cm no membro inferior esquerdo e 34 cm no membro inferior direito; 20 cm proximal apresentou 38 cm no membro inferior esquerdo e 40,5 cm no membro inferior direito; 10 cm distal da linha inferior da patela apresentou 25 cm no membro inferior 165

4 esquerdo e 26 cm no membro inferior direito. Na discrepância real e aparente o membro inferior esquerdo apresentou 3 cm a mais em relação ao membro inferior direito. Objetivos e condutas realizadas: Pelo fato do paciente poder realizar apenas 15 kg de descarga de peso sobre o membro inferior esquerdo, estar deambulando com o auxílio de muletas e ter permanecido 15 dias de repouso absoluto após a cirurgia no quadril esquerdo, os objetivos propostos no tratamento nos 7 primeiros atendimentos visaram à preparação do paciente para a deambulação após a liberação do médico para descarga total de peso sobre o membro inferior esquerdo que ocorreu no oitavo atendimento e iniciou-se um trabalho de maior ganho de força muscular e amplitude de movimento (ADM) de membro inferior esquerdo. 1) Aumentar a força muscular na hidroterapia com exercícios isotônicos resistidos à extensão de joelhos com o auxilio do macarrão para fortalecimento do quadríceps, resistência manual à abdução, adução e extensão de quadris, 3 séries de 10 repetições cada exercício. Outro exercício realizado o paciente com o auxilio de flutuador cervical e o terapeuta posicionado de pé entre as pernas do paciente e as duas mãos nos quadris do paciente, o terapeuta realizou deslocamentos laterais do paciente que foi instruído a contrair o quadríceps femoral, glúteos e musculatura abdominal para impedir o deslocamento do tronco, duas repetições de 3 minutos cada. Nadar com e sem o auxílio da prancha batendo os pés alternadamente realizando fortalecimento quadríceps e isquiotibiais. No solo exercício de ponte, para fortalecimento isométrico de glúteos, musculatura abdominal e quadríceps femoral, 3 séries de 1 minuto cada. Exercício com a caneleira de 1 kg na região proximal da tíbia e cadeira extensora com 3 kg para fortalecimento isotônico do quadríceps femoral, 3 series de 10 repetições cada. 2) Treinar os componentes da marcha na hidroterapia, correção da base alargada e com movimentos amplos de flexão de joelho e quadril, impulsão e apoio do calcanhar nas caminhadas dentro da água. 3) Aumentar a ADM com alongamentos na hidroterapia com o auxilio do macarrão para iliopsoas e quadríceps femoral, segurando na barra nas laterais da piscina alongamento de isquiotibiais. Alongamentos no solo de forma passiva de quadrado lombar, tensor da fascia lata, iliopsoas, quadríceps femoral, isquiotibiais, todos os alongamentos realizados bilateralmente uma repetição de 2 minutos cada. Mobilizações passivas de quadril. Bicicleta durante 10 minutos. 166

5 4) Melhorar o sinergismo lombo-pélvico sobre a bola suíça realizando movimentos de anteroversão e retroversão do quadril e deslocamentos laterais do quadril de forma ativa assistida. Mobilização passiva de cintura pélvica e articulação coxo-femural esquerda. 5) Reequilibrio postural global com posturas do RPG, sentado com adaptação para a correção da elevação pélvica do lado esquerdo e rã no chão com adaptação para tensor da fascia lata. RESULTADOS E DISCUSSÃO O paciente realizou 16 atendimentos fisioterapêuticos, entre os dias 13 de fevereiro e 17 de março de 2008, onde 7 atendimentos foram realizados na hidroterapia e 9 atendimentos de solo, tendo a duração de 50 minutos cada atendimento. O paciente apresentava uma hipotrofia de membro inferior esquerdo comparado bilateralmente, os dados foram obtidos no dia 13 de fevereiro de 2008 durante a avaliação inicial do paciente e novamente no dia 17 de março de 2008 ao término do tratamento (Figura 1). Figura 1: Perimetria realizada no primeiro e no último atendimento ,530,530, , , Linha superior da patela 3-20 cm proximal 2-10 cm proximal 4-10 cm distal da linha inferior da patela M.I. esquerdo 13/02/08 M.I. esquerdo 17/03/08 M.I. direito 13/02/08 M.I. direito 17/03/08 Paciente evoluiu no quinto atendimento de grau de força 2 para grau de força 4 em todos os planos de movimento do membro inferior esquerdo. Posteriormente a flexão e extensão de joelho esquerdo evolui de grau 3 do inicio do tratamento para grau 5 de força muscular. O paciente obteve uma significativa melhora em relação a amplitude de movimento de quadril em membro inferior esquerdo. A flexão de quadril de 30º evoluiu para 75º, extensão de quadril de 10º evoluiu para 20º, 0º em adução de quadril evoluiu para 25º. 167

6 O principal objetivo do tratamento é a prevenção das deformidades da cabeça do fêmur, para assim evitar a degeneração precoce da articulação do quadril, mantendo a mobilidade articular, além de propiciar alívio da dor (GUARNIERO et al, 2005). É indicado que o tratamento cirúrgico apenas seja realizado para pacientes com idade e fase da doença mais avançada. Os tipos de cirurgias mais usadas são a osteomia de Salter, a osteotomia proximal varizante ou valgizante do fêmur e a artrodiastase (GUARNIERO et al, 2005). Quando o tratamento apenas é realizado de forma conservador quanto mais cedo iniciado melhor o prognóstico; as órteses nessa doença são muito utilizadas e têm como objetivo manter o quadril em abdução e centralizar a cabeça do fêmur, para diminuir a deformidade e deixá-la mais esférica (GUARNIERO et al, 2005). Em relação ao tratamento fisioterapêutico não existem muitas literaturas, todas destacam a importância da realização do tratamento fisioterapêutico, porém não descrevem os procedimentos utilizados (GUARNIERO et al, 2005). Procedimentos fisioterapêuticos utilizados no Hospital Scottish Rite (em Dallas, Texas, EUA), associadas com repouso e tração esquelética tiveram como objetivo a manutenção no tônus muscular, mobilidade e prevenção de atrofia muscular através de movimentos ativos e ativos-assistidos e resistidos do quadril em todos os planos. Outro objetivo era a redução dos espasmos realizada antes dos exercícios através de crioterapia. Também foi utilizada a facilitação neuromuscular proprioceptiva, utilizando padrões bilaterais e recíprocos e exercícios ativos de todos os membros dentro da água aquecida (GUARNIERO et al, 2005). Em outra pesquisa foi relatado que ocorrem alterações cinéticas nos pacientes, comprometendo o arco de movimento e a força muscular do quadril afetado, o que leva as alterações posturais e do padrão de marcha (GUARNIERO et al, 2005). Um estudo de caso realizado demonstrou ser eficaz o tratamento fisioterapêutico realizado de forma intercalada na hidroterapia e no solo o que manteve uma boa amplitude de movimento (GUARNIERO et al, 2005). O protocolo fisioterapêutico proposto visou melhorar a funcionalidade dos membros inferiores e recuperar a ADM e a função dos músculos das articulações do quadril e joelho. Alongamento muscular de: quadríceps femoral, bíceps femoral, semitendíneo, semimembranáceo, flexores de quadril (iliopsoas), sendo incluídos, após a retirada do 168

7 artrodistrator, os alongamentos de rotadores medial e lateral de quadril. Foram realizadas cinco repetições de cada alongamento mantendo cada exercício por 30 segundos (FELÍCIO, BARROS e VOLPON, 2005). Exercícios isométricos para os músculos quadríceps femoral, glúteo máximo e glúteo médio, abdutores e adutores de quadril, sendo realizadas três séries de 15 repetições para cada exercício (FELÍCIO, BARROS e VOLPON, 2005). Após a retirada do artrodistrator, foram adicionadas aos exercícios de fortalecimento com tornozeleiras com carga de 1Kg para todos os movimentos, sendo mantidos o número de séries e repetições. Os exercícios na cadeia extensora de joelho foram realizados com carga de 3 Kg e os exercícios em cadeia cinética fechada para quadríceps femoral (agachamento) foram realizados com aumento progressivo da flexão de quadril e joelho. Cada exercício foi realizado em três séries de 15 repetições (FELÍCIO, BARROS e VOLPON, 2005). O treino proprioceptivo foi iniciado após a liberação da marcha com descarga total de peso feita pela equipe médica responsável, e realizado durante 20 minutos. Consistiu em atividades de corrida, saltos com apoio bipodal e unipodal, em colchonetes, atividades recreativas (com bola) em colchonetes e atividades em tábuas proprioceptivas (FELÍCIO, BARROS e VOLPON, 2005). CONSIDERAÇÕES FINAIS A reabilitação de um paciente que apresenta DLCP pós cirurgia ocorre de forma lenta e gradativa, a inatividade do quadríceps femoral do lado acometido do paciente é evidente e isso causa uma grande diminuição da massa muscular e consequentemente a diminuição significativa da força muscular e ADM do quadril acometido, porém houve uma grande melhora no quadro de força muscular e ADM do membro inferior esquerdo após o início do tratamento. Considerando as limitações enfrentadas neste estudo, já discorridas anteriormente, torna-se necessários maiores estudos comparativos para acharmos a melhor e mais eficaz forma de tratamento para o paciente acometido para esta patologia. 169

8 REFERÊNCIAS BERTOL, Paulo. Doença de Legg-Calvé-Perthes. Revista brasileira de ortopedia. Rio de Janeiro, v. 39, n. 10, p , Outubro BERTOL, Paulo; BORGES, Jorge L. Osteotomia derrotatória varizante do fêmur no tratamento da moléstia de Legg-Calvé-Perthes. Revista brasileira de ortopedia. Rio de Janeiro, v. 30, n. 1, p. 1-6, Jan-Fev FELÍCIO, Lílian R.; BARROS, Ana R. de Souza; VOLPON José Batista. Abordagem fisioterapêutica em crianças com doença de Legg-Calvé-Perthes submetidas à instalação do artrodistrator: estudo de caso. Revista Fisioterapia e Pesquisa. São Paulo, v. 11, n. 1, p , Jan-Abr GUARNIERO, Roberto et al. Classificação e tratamento fisioterapêutico da doença de Legg- Calvé-Perthes: uma revisão. Revista fisioterapia e pesquisa. São Paulo, v. 12, n. 2, p , SANTILI, C. et al. Doença de Legg-Calvé-Perthes: análise crítica da classificação de Salter- Thompson. Revista brasileira de ortopedia. Rio de Janeiro, v. 34, n. 7, p , Julho