UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA ROSELENE MENDONÇA CAMPOS INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA DOENÇA LEGG CALVÉ PERTHES: ESTUDO DE CASO

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1 1 UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA ROSELENE MENDONÇA CAMPOS INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA DOENÇA LEGG CALVÉ PERTHES: ESTUDO DE CASO Palhoça 2008

2 2 ROSELENE MENDONÇA CAMPOS INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA DOENÇA LEGG CALVÉ PERTHES: ESTUDO DE CASO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de graduação em Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina como requisito parcial para obtenção do grau de bacharel em Fisioterapia. Profª. Orientadora: Priscila Mantovani Nocetti Ribeiro. Esp. Palhoça 2008

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4 Dedico este trabalho a Deus, ele que meu deu força, e eu com muito amor, dedicação e esforço, superei minhas dificuldades e cheguei até aqui, enfrentando todos os obstáculos principalmente o de estar longe da minha família. 4

5 5 AGRADECIMENTOS Primeiramente agradeço a DEUS, por estar sempre ao meu lado, me iluminando, me dando muita força para que eu pudesse vencer os obstáculos! A minha família, e de maneira especial minha mãe LIDÍA e meu irmão ADEMIR, que nunca mediu esforço para que este sonho se concretizasse. Ajudando-me sempre que necessário. A minha tia ROSÁRIA, que sempre me colocou em suas orações e me confortava com palavras amigas e carinhosas. A minha orientadora, PRISCILA, que desde o início acreditou em mim e no meu potencial, me fez ver que sou capaz. Obrigada pelo apoio. As minhas amigas JOSI, MARIA EMILIA, VANESSA, GEISI e ANA CLAÚDIA. Obrigada pelo ombro amigo, pela ajuda sempre que possível. Família que eu encontrei aqui. A minha ex-cunhada e amiga SILVIA que mesmo por telefone e MSN sempre esteve no meu lado me dando força e me ajudando para que eu não me sentisse sozinha nesta caminhada. A minha paciente linda PAULINHA e a sua mãe que tiveram participação fundamental no meu estudo, e com quem criei um laço muito forte. Agradeço a professora LUANA, pela paciência e pelas palavras de conforto sempre que precisei, dizendo que era preciso ser mais paciente e tolerar algumas situações. A todos, muito obrigada!

6 De tudo, ficaram três coisas: a certeza de que estamos sempre começando, de que precisamos continuar, e de que seremos interrompidos antes de terminar. Portanto devemos fazer da interrupção um caminho novo, da queda um passo de dança, do medo uma escada, do sonho uma ponte e da procura um encontro. (Fernando Sabino) 6

7 7 RESUMO A doença de Legg Calvé Perthes (DLCP), é uma necrose transitória isquêmica da epífise da cabeça do fêmur. Comum na faixa etária entre dois e doze anos de idade acomete mais meninos que meninas numa proporção de quatro meninos para uma menina. A causa da necrose avascular é desconhecida, mas pode resultar de uma sinovite crônica. O quadro clínico apresenta claudicação e dor referida na virilha, na coxa e no joelho e limitação de movimento do quadril. A amostra da pesquisa foi composta por um indivíduo do sexo feminino de 10 anos de idade com diagnóstico de DLCP unilateral do lado esquerdo. A pesquisa foi do tipo estudo de caso teve como objetivos verificar o quadro álgico, amplitude de movimento e força muscular. Os instrumentos utilizados para avaliação pré-intervenção foram: a ficha de avaliação fisioterapêutica da pediatria e ficha de avaliação de ortopedia, ambas da Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL, bem como goniômetro, fita métrica, lápis demográfico e teste de força muscular e escala analógica visual de faces. Os mesmos foram utilizados na reavaliação ao término dos atendimentos. O indivíduo foi submetido a treze intervenções fisioterapêuticas associando os recursos cinesioterapêutico e hidroterapêutico sendo que uma sessão de avaliação, seis sessões na clínica escola de fisioterapia e cinco sessões no complexo aquático ambos da UNISUL e uma sessão foi realizada a reavaliação onde obteve-se como resultado a eliminação do quadro álgico, aumento da ADM de quadril nos movimentos de flexão, abdução, rotação interna e rotação externa e ganho de força muscular nos músculos flexores, extensores, abdutores, adutores, rotadores internos e rotadores externos. Palavras-chave: Doença de legg-calvé-perthes. Fisioterapia. Hidroterapia.

8 8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Articulação do quadril Figura 2 Goniômetro Figura 3 Fita métrica retrátil Figura 4 Lápis demográfico... 37

9 9 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Dados referentes ao quadro álgico nas intervenções cinesioterapêuticas, graduado pela escala analógica visual de faces adaptada...46 Tabela 2 - Dados referentes ao quadro álgico nas intervenções hidroterapêuticas, graduado pela escala analógica visual de faces adaptada...46 Tabela 3 - Dados referentes ao quadro álgico pré e pós intervenção fisioterapêutica, graduado pela escala analógica visual de faces adaptada...47 Tabela 4 - Dados referentes ao grau de força muscular antes e pós intervenção fisioterapêutica...48 Tabela 5 - Estatística quantitativa para análise da ADM pré e pós intervenção fisioterapêutica...49 Tabela 6 - Dados referentes para mensurar circunferência do quadril pré e pós intervenção fisioterapêutica...50

10 10 LISTA DE SIGLAS ADM Amplitude de Movimento CEP Comitê de Ética em Pesquisa EIAS Espinha ilíaca ântero-superior DLCP Doença de Legg Calvé Perthes HIJG Hospital Infantil Joana de Gusmão IP - Ipsolateral SIC Segundo informação colhida TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UNISUL Universidade do Sul de Santa Catarina

11 11 LISTA DE SÍMBOLOS % Porcentagem cm Centímetro I Número Romano Marca Registrada h Horas Copirraite

12 12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA ANATOMIA DO QUADRIL Acetábulo Fêmur Ligamento iliofemoral Ligamento isquiofemoral Ligamento pubofemoral Ligamento redondo Anatomia muscular da articulação do quadril DOENÇA LEGG CALVÉ PERTHES AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA Inspeção Palpação Avaliação funcional Movimentos ativos do quadril Movimentos passivos do quadril Goniometria FISIOTERAPIA HIDROTERAPIA MATERIAIS E MÉTODOS TIPO DE PESQUISA POPULAÇÃO E AMOSTRA Limitações da pesquisa INSTRUMENTOS PARA COLETA DOS DADOS PROCEDIMENTOS UTILIZADOS PARA COLETA DOS DADOS Avaliação fisioterapêutica Intervenção fisioterapêutica Cinesioterapia Hidroterapia...42

13 ANÁLISE DOS DADOS ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS CARACTERIZAÇÃO DO INDIVÍDUO DA AMOSTRA Algia Grau de força muscular do quadril Análise da amplitude de movimento do quadril CONCLUSÃO...52 REFERÊNCIAS...53 ANEXOS...57 ANEXO ANEXO ANEXO ANEXO ANEXO ANEXO

14 14 1 INTRODUÇÃO A doença de Legg Calvé Perthes (DLCP) é uma doença autolimitante do quadril iniciada pela necrose avascular da cabeça femoral. A causa exata da necrose avascular, que quebra o fluxo sangüíneo à epífise da cabeça femoral, não é conhecida. Trauma, sinovite transitória, infecção, irregularidades vasculares congênitas ou adquiridas e danos vasculares trombóticos têm sido teorizados como produtores de necrose avascular da cabeça femoral (39). As alterações histológicas consistem em necrose avascular, alternando com revascularização, na presença de zonas ósseas normais, e com áreas de necrose, e em aumento de atividade dos osteoblastos, resultando em aposição de substância óssea nova. Foram descritas alterações compensatórias em nível do acetábulo: este adapta sua configuração à cabeça deformada do fêmur (38). De todas as teorias não confirmadas sobre a causa da doença, parece que a única comprovação é quanto à relação com a isquemia do núcleo de ossificação da cabeça do fêmur e o hormônio do crescimento, tendo em vista a baixa estatura das crianças com esta enfermidade (15). A idade da criança no início da doença tem mostrado um fator muito importante para prognóstico. As crianças com menos de 4 a 5 anos, raramente evoluem mal, ao contrário, das crianças com mais de 9 anos de idade, raramente evoluem bem. As crianças com piores resultados são as que apresentam a doença acima de nove anos de idade, enquanto que os melhores resultados são obtidos nas crianças que apresentam a doença abaixo dos seis anos de idade, provavelmente devido à maior capacidade de remodelação óssea presente nas crianças mais novas (1). Em acometimentos após oito anos de idade, os sinais de risco, além da perda de movimentos, estão relacionados a um resultado fraco. Meninas tendem a ter envolvimento de pilar lateral e, por isso, podem ter prognóstico a longo prazo menos favorável (34). A história geralmente indica um início insidioso de dor intermitente. São observadas uma marcha antálgica e rigidez com restrição da rotação interna.

15 15 Geralmente existe um espasmo dos músculos adutores no lado acometido que restringe a abdução. Também pode ser observada atrofia das coxas e nádegas no lado acometido. A localização da dor é na região anterior da virilha, e algumas vezes na região anterior da coxa e joelho (12). Nos casos mais graves observa-se às vezes positividade do sinal de Trendelenburg e diferença em relação ao comprimento dos membros inferiores (38). A DLCP é sugerida pelo exame físico e história clínica completos. As radiografias ântero-posterior do quadril realizada a cada 3 a 4 meses confirmam o diagnóstico, com achados que variam com estágio da doença. Na imagem radiológica no início pode-se notar uma erosão pequena e limitada na periferia do núcleo cefálico ossificado, inclusive com pequena irregularidade. Entretanto, quando em uma fase ainda muito inicial, percebe-se apenas uma certa osteoporose em comparação com outro quadril e um afastamento da cabeça do fêmur em relação ao acetábulo. As imagens podem ser de difícil visualização, porque são achados isolados. A cintilografia óssea mostra uma diminuição do fluxo circulatório a nível da cabeça do fêmur. A ressonância magnética também pode apontar alterações precoces (15, 37). Os principais objetivos do tratamento clínico são reduzir a dor e minimizar a deformidade da cabeça femoral, diminuindo, conseqüentemente, a incidência de coxoartrose. Sintomas de sinovite e diminuição de movimentos merecem tratamento em qualquer idade em pacientes com qualquer grau da DLCP. Formas de tratamento incluem: repouso no leito por pouco tempo, tração cutânea, gesso em dupla abdução, descarga do peso, medicação antiinflamatória, fisioterapia e hidroterapia (15, 34). O tratamento varia de acordo com a gravidade da doença, idade e sexo da criança, entretanto, quanto antes a intervenção for iniciada melhor prognóstico terá esse paciente. Sendo assim, a prevenção da deformidade, a proteção as placas de crescimento e a prevenção da doença degenerativa articular através da preservação das faces articulares são primárias e essenciais em sua evolução. Além disso, a utilização de órteses, muletas ou até mesmo a cirurgia são opções que podem funcionar muito bem no tratamento desses pacientes acelerando o processo de reossificação e evitando deformidades (33).

16 16 O tratamento ortopédico consiste na utilização de aparelho em abdução. Inicialmente, a tração é utilizada para reduzir o espasmo adutor e obter 45º de abdução e leve rotação interna, que é a posição onde a cabeça femoral está mais bem centrada. A órtese em abdução permite uma descarga de peso parcial e deambulação com muletas - ou procedimento cirúrgico, como a osteotomia em varo (12, 39). Diante do exposto formulou-se a seguinte questão problema: Verificar os efeitos da intervenção fisioterapêutica sobre a funcionalidade do membro inferior acometido (lado esquerdo) por DLCP de um indivíduo do sexo feminino de 10 anos de idade. No diagnóstico inicial, a criança precisa ser avaliada quanto à dor referida, à amplitude de movimento e à força (33). Isso justifica a importância da intervenção fisioterapêutica para a criança readquirir a amplitude de movimento (ADM) e a força perdidas e reaprender a deambular (33). A fisioterapia atua principalmente no alívio da dor, do espasmo muscular, a colocação da cabeça femoral dentro do acetábulo, auxiliar no processo de remodelamento ósseo, melhorar no déficit de força e restaurar a amplitude de movimento (39). O objetivo geral deste estudo é analisar os efeitos do tratamento fisioterapêutico em um caso de doença Legg Calvé Perthes. Os objetivos específicos visam verificar o quadro álgico do indivíduo da pesquisa, antes e após cada sessão e antes e após a intervenção fisioterapêutica; avaliar a amplitude de movimento do membro acometido antes e após a intervenção fisioterapêutica; avaliar a força muscular do membro acometido antes e após a intervenção fisioterapêutica.

17 17 2 REVISÃO DE LITERATURA Nesse capítulo será abordada a revisão de literatura sobre os principais temas relacionados com a pesquisa. 2.1 ANATOMIA DO QUADRIL O quadril é a articulação proximal do membro inferior: situado na raiz do membro inferior, a sua função é orientar-lhe em todas as direções do espaço, por isso possui três eixos e três graus de liberdade. Eixo transversal, situado no plano frontal, executa os movimentos de flexão e extensão; eixo ânteroposterior, situado no plano sagital que realiza os movimentos de abdução e adução; eixo vertical que se confunde com o eixo longitudinal quando o quadril esta numa posição de alinhamento permite os movimentos de rotação externa e rotação interna. Os movimentos do quadril são realizados por uma única articulação: a articulação coxofemoral, em forma de enartrose muito coaptada, ela tem menos amplitude de movimento, compensada, em certa medida, pela coluna vertebral lombar; é muito estável e é a articulação mais difícil de luxar de todo corpo. Todas estas características próprias do quadril estão condicionadas pelas funções de suporte do peso corporal e de locomoção desempenhadas pelo membro inferior (19). Como todas as articulações sinoviais, o quadril tem uma cápsula articular fibrosa. É forte e espessa e recobre a articulação do quadril de uma forma cilíndrica. Fixa-se proximalmente em torno do lábio do acetábulo e distalmente no colo do fêmur (23). O quadril é uma articulação estável em virtude da sua configuração óssea, é sustentado por três ligamentos fortes: os ligamentos iliofemoral, isquiofemoral e pubofemoral (25). A função primordial da articulação do quadril é suportar o peso da cabeça, membro superior e tronco, tanto na postura ereta estática quanto nas

18 18 posturas dinâmicas na deambulação, corrida e subida de escadas. A articulação do quadril também fornece um caminho para a transmissão de forças entre a pelve e os membros inferiores (29). Em virtude de sua localização no corpo, um quadril patológico ou traumatizado normalmente produz uma ampla gama de limitações funcionais, incluindo dificuldade de caminhar, vestir, dirigir, levantar e carregar cargas e subir escadas (28). O quadril possui características anatômicas que são bem apropriadas para estabilidade durante a posição ereta, a caminhada e a corrida. A cabeça do fêmur é estabilizada por um encaixamento profundo envolvido por um conjunto extenso de ligamentos capsulares. Muitos músculos grandes e potentes produzem os torques necessários indispensáveis para impulsionar o corpo para cima e para frente. A fraqueza nestes músculos tem um impacto profundo na mobilidade do corpo como um todo. As lesão e doença no quadril são relativamente comuns, especialmente em pessoas muito jovens e nos idosos (28). Figura 1: Articulação do quadril Fonte: Quadril (2008)

19 Acetábulo O acetábulo é a fossa profunda, formada pelo ílio, ísquio e púbis. Ele é o local onde se encaixa a cabeça esférica do fêmur. Juntos, o acetábulo e a cabeça do fêmur formam a articulação do quadril. Na porção inferior do acetábulo há uma reentrância profunda, a incisura acetabular. Ela forma um forâmen por onde passam vasos e nervos, que entrarão na articulação, e serve também como ponto de fixação para ligamentos do fêmur (41) Fêmur O fêmur, ou osso da coxa, é o mais comprido, mais pesado e mais forte osso do corpo humano. O ângulo de convergência é maior nas mulheres, pela pelve feminina ser mais larga. A extremidade proximal do fêmur consiste na cabeça esférica, que se articula com o acetábulo do osso do quadril, formando a articulação do quadril. O ligamento da cabeça do fêmur conecta o fêmur ao acetábulo do osso do quadril. O colo do fêmur é a região adelgaçada, distal à cabeça do fêmur. O trocanter maior e o trocanter menor são projeções ósseas que servem como ponto de inserção para o tendões de alguns músculos da coxa e da região glútea (41) Ligamento iliofemoral O ligamento iliofemoral (ligamento em Y de Bigelow) é considerado o mais forte do corpo. Ele está posicionado para impedir extensão excessiva e desempenha um papel importante na manutenção da postura ereta no quadril (25).

20 20 Ele reforça a cápsula anteriormente fixando-se proximalmente, na espinha ilíaca antero-inferior e cruzando a articulação anteriormente. Divide-se em duas partes distalmente para se fixar na linha intertrocantérica do fêmur (23) Ligamento isquiofemoral O ligamento isquiofemoral é o mais fraco dos três, retesa-se apertadamente quando ocorre extensão, ajudando a estabilizar o quadril em extensão (25). Recobre a cápsula posteriormente. Fixa-se na parte isquiática do acetábulo, cruza a articulação em uma direção lateral e superior e se fixa no colo do fêmur (23) Ligamento pubofemoral O ligamento pubofemoral previne abdução excessiva do fêmur e limita a extensão (25). Estende-se sobre a articulação do quadril medial e inferiormente, fixando-se a partir da parte medial da margem do acetábulo e ramo superior do púbis, correndo para baixo e para trás para se fixar no colo do fêmur (23) Ligamento redondo O ligamento redondo não desempenha uma função mecânica importante, apesar de ser extremamente resistente, contudo, contribui para a vascularização da cabeça do fêmur (19).

21 21 É um pequeno ligamento intracapsular de importância contestável. Fixase, proximalmente, no acetábulo e distalmente na fóvea da cabeça do fêmur (23) Anatomia muscular da articulação do quadril O complexo articular do quadril é cercado e reforçado pelo maior sistema muscular do corpo humano. Estes músculos geram a tensão necessária para controlar os movimentos articulares, ao mesmo tempo estabilizando o quadril contra as forças aplicadas externamente (26). O quadril tem um grupo de músculos uniarticulares que fornecem a maior parte do controle e um grupo de músculos biarticulares mais compridos, que proporcionam amplitude de movimento. Estes músculos também podem ser agrupados de acordo com sua localização e um pouco por sua função (23). Os músculos motores do quadril por região: Região anterior e medial da coxa: músculo sartório cruza obliquamente a coxa e é um flexor da coxa e perna; músculo iliopsoas tem duas porções, o ilíaco, e o psoas maior e é um importante flexor da coxa; músculo quadríceps da coxa é o mais volumoso e potente músculo do corpo humano, apresenta quatro cabeças de origem, o reto da coxa, vasto medial, vasto lateral e vasto intermédio, entretanto, destas quatro cabeças, somente o reto da coxa é motor da articulação do quadril onde tem a função de flexor da coxa e extensor da perna; músculo pectíneo, adutor longo, adutor curto, adutor magno e grácil são músculos adutores da coxa localizados na região antero-medial da coxa. Região glútea: músculo glúteo máximo é volumoso, situado superficialmente na região glútea e é um poderoso extensor da coxa e rotador lateral da coxa; músculos glúteo médio e mínimo ficam cobertos pelo glúteo máximo e ambos têm a função de abdução e rotação medial da coxa, músculos piriforme, obturatório interno, obturatório externo, gêmeo superior e inferior, quadrado da coxa são designados em conjunto como músculos curtos da região glútea e os seis músculos são rotadores laterais da coxa; músculo tensor da fáscia lata situa-se na parte ânterolateral e proximal da coxa, mas pertence ao grupo glúteo e é principalmente um flexor da coxa. Região posterior da coxa: são conhecidos em conjunto como músculos do jarrete e cruzam, posteriormente, as articulações do quadril e joelho. São os músculos bíceps da coxa, semitendinoso e semimembranoso. Excetuada a porção curta do músculo bíceps, todos os músculos desta região são biarticulares, agindo, portanto, sobre as articulações do quadril e joelho. Estas ações são a extensão da coxa e a flexão da perna (8).

22 DOENÇA LEGG CALVÉ PERTHES A doença Legg Calvé Perthes (DLCP) é uma necrose avascular da cabeça do fêmur, que se considera decorrente de uma oclusão da irrigação sangüínea para a cabeça do fêmur, por pressão excessiva de líquido resultante de efusão sinovial inflamatória ou traumática da articulação do quadril. A doença tem progressão de 2 a 4 anos e é auto-limitada, o que significa que sempre cicatriza sozinha no final (31, 33). A DLCP ocorre com freqüência quatro a cinco vezes superior em meninos do que em meninas. Embora as meninas desenvolvam a doença com menos freqüência, em geral manifestam os sintomas em idade mais avançada e têm prognóstico pior que a maioria dos meninos. As crianças em geral têm entre 2 e 18 anos de idade quando a doença se desenvolve, sendo que a maioria dos casos incide sobre meninos entre 4 e 8 anos de idade. As crianças que têm DLCP normalmente são menores que as outras, têm peso relativamente baixo ao nascimento e idade óssea retardada na ocasião do diagnóstico (33). A causa da necrose avascular é desconhecida, mas pode resultar de uma sinovite crônica. Quando não tratado, o processo patológico pode acarretar uma severa limitação articular, deformidade residual e osteoartrite do quadril. Quando tratado, parece depender da idade e da extensão do envolvimento da epífise (12). As crianças com a DLCP apresentam-se com uma claudicação e dor referida na virilha, na coxa ou no joelho e limitação de movimentos do quadril. A mobilidade do quadril está limitada e associada a uma contratura muscular antálgica. Existe atrofia da coxa e panturrilha e diminuição do comprimento do membro inferior afetado efetivo de apenas 1,5 cm, pelo achatamento da cabeça, pela fusão da cartilagem de crescimento, provocada pelo repouso do membro afetado, mas o encurtamento aparente, devido à elevação do quadril, é de 2,5 cm. Nos casos mais graves observa-se às vezes positividade do sinal de Trendelenburg (5, 15, 38, 39).

23 23 A DLCP progride por meio de quatro estágios definidos: (1) condensação; (2) fragmentação; (3) reossificação; e (4) remodelamento. Durante a fase inicial, uma porção da cabeça femoral torna-se necrótica e o crescimento ósseo cessa. O osso necrótico é reabsorvido e fragmentado; nesse momento inicia-se a revascularização da cabeça femoral. Durante o segundo estágio, a cabeça femoral freqüentemente torna-se deformada e o acetábulo torna-se mais raso em resposta às deformidades da cabeça femoral. Com a revascularização, a cabeça femoral começa a se ossificar novamente. Quando a cabeça femoral cresce, ocorre o remodelamento da cabeça femoral e do acetábulo. O estágio da doença no momento do diagnóstico, o sexo da criança e sua idade do início da doença terão impacto no resultado final e na congruência da articulação do quadril (39). A radiologia, na DLCP, tem importância fundamental: confirma o diagnóstico; permite, através da artrografia, orientar o tratamento; oferece elementos para julgar em que fase a doença se encontra no momento do primeiro exame; é a janela através da qual observamos a evolução anátomopatológica da doença até a cura (32). A DLCP é sugerida pelo exame físico e história clínica completos. As radiografias do quadril tiradas a cada 3 a 4 meses confirmam o diagnóstico, com achados e variam com o estágio da doença. Radiografias ânteroposteriores e ressonância magnética auxiliam no diagnóstico precoce de necrose e na visualização da superfície articular (37). A cintilografia óssea mostra uma diminuição do fluxo circulatório no nível da cabeça do fêmur (15). A extensão do envolvimento epifisário é fator significante do prognóstico e o elemento para definir o tratamento. A classificação radiográfica (grupos I e IV) é baseada no grau de envolvimento da epífise femoral. Nos grupos I e II, o envolvimento é ântero-superior, preservando a parte lateral da epífise (pilar). Nos grupos III e IV, o pilar lateral está acometido. A parte posterior epifisária está preservada no grupo III, enquanto que toda a epífise está comprometida no grupo IV (34). Se a doença progredir não sendo, então, detectada, a criança poderá desenvolver limitações na amplitude de movimento de quadril principalmente em rotação interna e na abdução de quadril podendo, também, apresentar

24 24 contratura em flexão de quadril, uma marcha em Trendeleburg, espasmo muscular de adutores de quadril e ileopsoas (5, 39). O prévio conhecimento da evolução anátomopatológica da lesão, transposto para um quadro radiográfico que forneça os elementos necessários à consideração do momento evolutivo atual da doença, é a condição fundamental para orientação terapêutica. A conduta terapêutica deverá estar de acordo com a fase evolutiva da lesão (32). O tratamento clínico para alívio da dor inclui medicamentos, tração e sustentação parcial de peso com o uso de muletas. O refreamento da cabeça femoral pode ser alcançado por meio do uso de tração, dispositivos ou procedimentos cirúrgicos, como a osteotomia em varo (39). Os recursos ortopédicos ou conservadores (imobilização gessada, aparelhos de descargas de diversos tipos, tração contínua, etc), visam evitar a subluxação, reduzi-la quando ela já existe, e evitar a carga sobre o membro lesado para impedir o achatamento (32). Os objetivos de tratamento fisioterapêutico são o alívio da dor e do espasmo muscular, a colocação da cabeça femoral dentro do acetábulo enquanto ocorre o remodelamento ósseo e a restauração da ADM (39). Enquanto a criança está usando a órtese e depois da cicatrização da ferida, a fisioterapia frequentemente verifica a presença de limitações de ADM e déficits de força. Depois da remoção do dispositivo ortótico, a criança pode continuar a andar com uma marcha do tipo Trendelenburg por causa da fraqueza dos extensores e dos abdutores do quadril. A fisioterapia depois da intervenção cirúrgica concentra-se no treino de marcha e na restauração da ADM e da força do quadril (39).

25 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA Inspeção O exame deve iniciar antes que o paciente esteja consciente da observação do examinador, ou seja, ainda na sala de espera devem ser observadas informações como o grau de incapacidade do paciente, o nível de funcionamento, a postura e a marcha. É muito importante para que seja criado um quadro total da condição do paciente, a maneira como ele está sentado, pois pode haver assim um quadro álgico. Ao ficar de pé, deve-se observar a dificuldade da passagem da flexão para extensão de quadril, a distribuição do peso sobre os membros inferiores, e posteriormente ao iniciar o processo da marcha, deve-se notar quaisquer desvio e movimentos compensatórios presentes (13). A marcha é um dos pontos mais importantes a serem observados, pois caso haja um lado afetado, o joelho dobra-se para amortecer o choque, o comprimento do passo do lado afetado é mais curto. Se o quadril estiver rígido, o tronco inteiro e a perna afetada balançam pra frente juntos (25). É importante observar os desequilíbrios musculares, tanto de flexores quanto de extensores, pois o movimento do tronco para frente e para trás é alterado para manter o equilíbrio. Sendo assim, na posição ortostática, é possível observar à postura do paciente, o equilíbrio para avaliar desde já o controle proprioceptivo, a simetria dos membros inferiores, a cor e a textura da pele, cicatrizes ou fístulas, a presença ou não de edema, o volume muscular, o contorno das nádegas, a presença ou não de lordose como conseqüência de uma contratura em flexão, etc (25).

26 Palpação O exame palpatório é indicado com o paciente em posição supina. Deve-se então, primeiro buscar áreas de derrame localizado, descoloração, marcas de nascença, fístulas abertas ou drenagem, simetria muscular e pregas cutâneas. É importante uma boa base de anatomia, além de uma pressão firme e gentil para aperfeiçoar a habilidade palpatória. A palpação é realizada de forma mais fácil com o paciente em uma posição relaxada, preferindo assim por posições em decúbito dorsal, lateral ou ventral (13). Durante a palpação do quadril e músculos associados, o examinador deve observar qualquer dor à palpação, temperatura, espasmo muscular ou outros sinais e sintomas que possam indicar a origem da patologia. De acordo com o mesmo autor, na face anterior podem ser palpadas estruturas como crista ilíaca, trocânter maior e espinha ilíaca ântero-superior. Observa-se então que as cristas ilíacas são facilmente palpadas e deve estar no mesmo nível. A crista deve ser palpada em busca de qualquer dor a palpação, porque diversos músculos inserem-se nessa estrutura. Seguindo as linhas anatômicas, o trocânter maior está localizado aproximadamente 10 cm distal do tubérculo ilíaco da crista ilíaca (25) Avaliação funcional Movimentos ativos do quadril O examinador deve pedir ao paciente para executar os seguintes movimentos flexão e extensão, abdução e adução, além das rotações. Estes testes devem ser rápidos e funcionais para avaliar a articulação (13).

27 27 Os movimentos ativos mais dolorosos devem ser deixados por último. Para o autor ainda, alguns testes são realizados na posição supina e outros na posição prona, os movimentos devem ser descritos juntos. Os movimentos ativos de quadril têm as seguintes angulações fisiológicas (25). Flexão 110º a 120º Extensão 10º a 15º Abdução 30º a 50º Adução 30º Rotação interna 40º a 60º Rotação externa 30º a 40º Movimentos passivos do quadril Se a amplitude não for completa e o examinador não conseguir testar a sensação final durante o movimento ativo, devem ser efetuados movimentos passivos para determinar a sensação final e a amplitude passiva do movimento, todos devem ser testados na posição supina, exceto a extensão e são os mesmo que os ativos (25) Goniometria A avaliação da amplitude de movimento ativa e passiva da extremidade inferior do corpo é feita nos planos e movimentos de flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e externa, variando de posição no leito de acordo com determinado movimento, por exemplo, flexão em decúbito dorsal, extensão em decúbito ventral e rotação interna sentado. A leitura destas amplitudes é feita pelo goniômetro onde nos movimentos de flexão e extensão, o fulcro ou eixo do goniômetro vai no trocânter maior do fêmur. Já nos

28 28 movimentos de abdução e adução o fulcro vai na espinha ilíaca ânterosuperior, e nos movimentos de rotação interna e externa realizado na posição sentada, o fulcro localiza-se no terço médio da patela. O braço móvel do goniômetro acompanha o movimento do segmento avaliado e o braço fixo permanece onde o segmento se encontra antes do movimento solicitado. Na flexão, o membro inferior pode ser fletido ou extendido e o membro contralateral deve permanecer sempre em posição estática de modo que ele estabilize movimentos associados que possam interferir na goniometria. Amplitudes de movimento na goniometria (13). Flexão do Quadril: 0 a 125º Extensão do Quadril: 0 a 10º ou 15º Abdução do Quadril: 0 a 30º/50º Adução do Quadril 0 a 20º/30º Rotação Interna ou Medial do Quadril: 0 a 30º/45º Rotação Externa ou Lateral do Quadril: 0 a 30 º/45º 2.4 FISIOTERAPIA A fisioterapia vem como outra opção que pode envolver a criança nos vários estágios do processo patológico. Nela busca-se principalmente o alívio da dor, do espasmo muscular, a colocação da cabeça femoral dentro do acetábulo, o auxílio no processo de remodelamento ósseo, a melhora no déficit de força e a restauração da ADM (39). Depois da remoção do dispositivo ortótico, a criança pode continuar a andar com uma marcha do tipo Trendelenburg por causa da fraqueza dos extensores e dos abdutores do quadril (39). Devido à dor intermitente. São observadas uma marcha antálgica e rigidez com restrição da rotação interna. Habitualmente existe um espasmo dos músculos adutores no lado acometido que restringe a abdução. Também pode se ressaltar atrofia da coxa e nádega no lado acometido (12).

29 29 O tratamento fisioterapêutico tem como base fortalecer abdutores, extensores e rotatores do quadril e glúteo máximo, alongar cadeia posterior, treinar a marcha e prevenir postura viciosa (26). Os movimentos ativos desempenham na modelagem das articulações, o fisioterapeuta deve visar os problemas osteomusculares que acompanham a DLCP, como rigidez do quadril e fraqueza dos abdutores do quadril, prescrevendo movimentos ativos sem provocar dor (5). A fisioterapia com exercícios passivos, ativos e ativos resistidos de amplitude de movimento após a remoção do aparelho ajuda a restabelecer o movimento. Os movimentos podem ser obtidos com bicicleta, esteira ou bola terapêutica (12, 37). Após cirurgia ou imobilização a musculatura encontra-se hipotrofiada e hipotônica, condições que são desfavoráveis ao movimento e a estabilidade articular, podendo iniciar assim, um fortalecimento, trabalhando o músculo encurtado. O número de série de repetições dependerá das condições musculares do paciente e dos objetivos do tratamento (18). Para fortalecimento e ganho de massa muscular o exercício isométrico é uma forma estática de exercício na qual o músculo se contrai e produz força sem nenhuma mudança apreciável em seu comprimento e sem movimento articular visível. Embora não seja feito um trabalho mecânico, uma quantidade mensurável de tensão e força é reproduzida pelo músculo. O treinamento resistido isométrico tornou-se popular como uma alternativa ao exercício resistido dinâmico e inicialmente foi considerado o método mais efetivo e eficiente de fortalecimento muscular (21). Exercício ativo e ativo resistido no qual uma contração muscular dinâmica ou estática é resistida por uma força externa, aplicada manualmente ou mecanicamente. Sendo um elemento fundamental para um programa de reabilitação para pessoas que tiveram comprometimento da função e ou para quem deseja promover ou manter a saúde e o bem-estar físico, favorecendo potencialmente o desempenho de habilidades motoras e prevenir ou reduzir o risco de lesões e doença. O exercício resistido melhora principalmente três elementos do desempenho básico: força, potência e resistência a fadiga (21). Os exercícios resistidos favorecem o desempenho muscular, restauram, melhoram ou mantém a força, a potência e a resistência a fadiga. Os mesmos

30 30 contribuem para maior densidade mineral óssea, diminuem a sobrecarga nas articulações durante a atividade física, reduzindo o risco de lesões dos tecidos moles durante a atividade, favorecendo equilíbrio, aumentando a composição corporal e desenvolvendo as percepções (21). A meta geral do alongamento da cadeia posterior do membro inferior é recuperar ou restabelecer a amplitude de movimento normal das articulações e a mobilidade dos tecidos moles que cercam uma articulação, sendo as metas específicas: prevenir contraturas irreversíveis e aumentar a flexibilidade geral de uma parte do corpo. O alongamento é fundamental, pois aumenta a temperatura corporal o que aumenta a força de contração muscular e da mesma forma ele aperfeiçoa a coordenação neuromuscular e previne a ocorrência de lesões musculares promovendo uma predisposição psíquica ao desempenho. Em cada grau da temperatura do corpo elevada aumenta 13% o metabolismo celular, isso resulta em mais rápida liberação de oxigênio do sangue para os músculos. Sendo assim uma forma de aprimorar a mobilidade músculo articular, e com isso promovendo uma melhora nas suas atividades diárias (21). Durante o ciclo de marcha normal, o quadril passa por uma ADM de 40º de flexão e extensão (10º de extensão no apoio terminal até 30º de flexão no balanço médio e contato com o solo). Há também alguma IP lateral e abdução/adução do quadril de 15º (10º de adução no contato inicial; 5º de abdução no balanço inicial); e rotação interna/externa do quadril junto com a rotação pélvica totalizando 15º de movimento no plano transverso (pico de rotação interna no final do apoio de carga; pico de rotação externa no final do pré-balanço). A perda de qualquer um desses movimentos afetará a suavidade do padrão de marcha (21). O treinamento proprioceptivo engloba três aspectos que são interrelacionados e importantes para a criação de exercícios e estes são: contração isotônica excêntrica, base de sustentação e cadeia cinética fechada. Não é difícil identificar a importância de cada um, movimento de membros inferiores ocorre em maior parte do tempo em cadeia fechada, sustentando o peso corporal e com aceleração e desaceleração sendo este último um fator que exige muito controle neuromotor. A partir disto, a propriocepção se encaixa

31 31 como importantíssimo aspecto a ser abordado na reabilitação da unidade funcional inferior (12). 2.5 HIDROTERAPIA A hidroterapia é um excelente método para aquela criança que apresenta fraqueza e limitação da mobilidade do quadril, pois a flutuação na água morna favorece a movimentação ativa, diminuindo a dor, o espasmo muscular, o impacto e promovendo o fortalecimento da musculatura e o retreinamento da marcha. Além disso, torna-se muito benéfica para o desenvolvimento neuropsicomotor da criança com DLCP, pois dá a ela mais liberdade e facilidade nos movimentos (5). A hidroterapia é utilizada como forma de tratamento para uma grande variedade de doenças ortopédicas. Os efeitos fisiológicos da imersão combinados com o calor da água e a flutuabilidade tornam a piscina um local ideal para a conduta (6). A hidroterapia pode ser utilizada de maneira efetiva nos pacientes com osteoartrose do quadril para melhorar a habilidade funcional e isso também pode ser aplicável em pacientes de DLCP (6). A imersão aquática possui efeitos fisiológicos relevantes que se estendem sobre todos os sistemas e a homeostase. Estes efeitos podem ser tanto imediatos quanto tardios, permitindo assim, que a água seja utilizada para fins terapêuticos em uma grande variedade de problemas orgânicos. A terapia aquática parece ser benéfica no tratamento de pacientes com distúrbios músculo-esqueléticos, neurológicos, cardiopulmonares, entre outros (11). As propriedades únicas da água como: flutuabilidade, turbulência, pressão hidrostática, tensão superficial e capacidade térmica são usadas para facilitar a reabilitação aquática e diferenciá-la do trabalho realizado em solo (36). Após uma lesão, cirurgia ou imobilização, a hidroterapia facilita o movimento por meio da redução das forças gravitacionais combinadas com os

32 32 efeitos da flutuação, pressão hidrostática e temperaturas mais elevadas da água (22). A hidroterapia é benéfica quando se deseja pouca ou nenhuma sustentação de peso ou quando há inflamação, dor, retração e espasmo muscular e limitação da ADM, que podem de maneira isolada ou conjunta diminuir a função normal. A hidroterapia também é uma opção para pacientes que estejam incapacitados de realizar exercícios no solo em razão de cirurgia recente, lesão neuromuscular ou ortopédica aguda, doença reumatológica ou deficiência neurológica (22). O método de anéis do Bad Ragaz é uma coleção de técnicas terapêuticas efetuadas na água que foram desenvolvida através dos anos nas águas termais de Bad Ragaz, na Suíça (36). Esse método utiliza as propriedades da água possibilitando a função anatômica e fisiológica normal das articulações e músculos, sendo usado na reeducação muscular, fortalecimento, tração/alongamento, relaxamento e inibição do tônus (36). O método é versátil e se adapta a pacientes neurológicos, ortopédicos e reumatológicos, tendo como objetivo: redução do tônus, relaxamento, aumento de amplitude de movimento, reeducação muscular, fortalecimento, tração/alongamento espinhal, melhoria do alinhamento e estabilidade do tronco, preparação das extremidades inferiores para sustentação de peso, restaurações dos padrões normais de movimento das extremidades superiores e inferiores, melhoria da resistência geral e treinamento da capacidade funcional do corpo como um todo (36). Exercícios aquáticos fornecem aplicação suave de resistência, amplitude completa de movimento e a oportunidade de treinar em várias velocidades. Esses componentes fazem do exercício aquático um excelente método para aumentar resistência e força (36).

33 33 3 MATERIAIS E MÉTODOS Este capítulo tem por finalidade apresentar a descrição metodológica do estudo: tipo de pesquisa, população e amostra, instrumento e procedimentos utilizados para coleta dos dados e análise dos dados. 3.1 TIPO DE PESQUISA Quanto aos objetivos esta pesquisa será do tipo exploratória: estas pesquisas têm como objetivo proporcionar familiaridade com problema com vistas a torná-lo mais explícito. Pode-se dizer que estas pesquisas têm como objetivo principal o aprimoramento de idéias ou descoberta de intuições. No presente estudo assumira a forma de estudo de caso (10). O estudo de caso é caracterizado pelo estudo profundo e exaustivo de um ou de poucos objetos, de maneira que permita o seu amplo e detalhado conhecimento, tarefa praticamente impossível mediante delineamentos considerados. Atualmente, o estudo de caso é adotado na investigação de fenômenos das mais diversas áreas do conhecimento (10). 3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA A amostra do estudo foi composta por um indivíduo do sexo feminino com idade de 10 anos com diagnóstico clínico de DLCP unilateral lado esquerdo a qual, após o diagnóstico, realizou uma tração contínua e seguida por dois meses aparelho gessado há dois anos e seis meses.

34 34 A amostra deste estudo foi do tipo não probabilística intencional. É escolhido caso para compor a amostra que represente bom julgamento da população/universo (24). Para a seleção do indivíduo da amostra foi utilizado a lista de espera da disciplina Fisioterapia Aplicada a Pediatria II da clinica escola de fisioterapia UNISUL. Após a explicação dos procedimentos e objetivos da pesquisa, o responsável pela criança foi convidado a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (anexo 6) para, então, se dar início ao processo de avaliação e intervenções fisioterapêuticas. O programa de atendimento foi proposto de 13 intervenções com aproximadamente 45 minutos de duração cada, em regime de duas sessões semanais realizada nas quintas-feiras sendo feita uma sessão no horário das 8:00 as 8:45h na clínica-escola de fisioterapia e outra sessão das 9:00 as 9:45h no complexo aquático ambos da UNISUL Limitações da pesquisa No decorrer dos atendimentos, devido a consultas médicas já agendadas anteriormente e feriados não foi possível completar as vinte sessões propostas, totalizando treze sessões. 3.3 INSTRUMENTOS PARA COLETA DOS DADOS Os instrumentos utilizados para avaliação pré-intervenção foram: a ficha de avaliação fisioterapêutica da pediatria (anexo 1) e ficha de avaliação de ortopedia (anexo 2), ambas da Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL, bem

35 35 como goniômetro, fita métrica, lápis demográfico e teste de força muscular (20) (anexo 3) e escala analógica visual de faces (escala de faces - adaptada por Claro² 1993) (anexo 4). Os mesmos foram utilizados na reavaliação ao término dos atendimentos. a) Ficha de avaliação pediátrica funcional (anexo 1). As informações colhidas nesta ficha de avaliação são: dados pessoais, diagnóstico clínico, queixa principal, história clínica, medicamentos, exames complementares, exame físico (avaliação do desenvolvimento motor, posturas e transferências, reflexos primitivos, reações posturais), distúrbios associados, tônus muscular, avaliação da marcha (locomoção), perfil motor, diagnóstico fisioterapêutico, objetivo e condutas tratamento fisioterapêutico. b) Ficha de avaliação de ortopedia, traumatologia e reumatologia (anexo 2). As informações colhidas nesta ficha de avaliação são: dados pessoais, anamnese (diagnóstico clinico, queixa principal, historia da doença atual, historia da doença pregressa, medicamentos utilizados, intervenção cirúrgica, alergia, exames complementares), exame físico (sinais vitais, avaliação (inspeção, palpação, movimentos, provas de função muscular, testes especiais, goniometria, perimetria), diagnóstico cinesiológico funcional, objetivos de tratamento e condutas fisioterapêutica. c) Goniômetro manual em plástico transparente com 2 réguas 20cm Carci (figura 2). Teve como objetivo verificar a angulação dos movimentos articulares do quadril. d) Fita métrica retrátil (figura 3). Fazendo parte da ficha de avaliação, o quadro de aferição da perimetria permite determinar os valores de circunferência de alguns pontos estabelecidos. As medidas adotadas para este estudo foram: espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) ao coxofemoral 15cm, 20cm e 25cm bilateral. As medidas foram realizadas com o indivíduo na posição ortostática, sendo a

36 36 fita antropométrica posicionada da mesma maneira tanto na avaliação quanto na reavaliação. e) Lápis demográfico (figura 4). Teve como objetivo marca os pontos para a realização da perimetria. f) Teste de força muscular (20), cartão adaptado para o análise de força muscular do membro inferior (quadril), (anexo 3); Esses testes foram realizados manualmente pela pesquisadora. A pesquisadora posiciona o indivíduo adequadamente para fazer avaliação e a reavaliação dos determinados músculos e assim graduá-los com a escala de força. g) Escala analógica visual de faces (escala de faces adaptada por Claro²) (anexo 4); Utilizada para verificar a dor, no início e no término de cada sessão sendo também observada na avaliação e reavaliação. Ao início e término de cada sessão a pesquisadora apresenta a escala de faces ao indivíduo e o mesmo identifica em qual ele se enquadra naquele momento. Figura 2: Goniômetro Carci Figura 3: Fita métrica retrátil

37 37 Figura 4: Lápis demográfico 3.4 PROCEDIMENTOS UTILIZADOS PARA COLETA DOS DADOS Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) (anexo 5), foi realizado o contato através de telefone com a responsável pelo indivíduo e agendamento de horário para a avaliação fisioterapêutica. Depois de esclarecidas todas as dúvidas referentes à pesquisa e obtenção do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (anexo 6) assinado pela responsável do indivíduo para realização do mesmo, o indivíduo foi avaliada no início e fim de seu tratamento fisioterapêutico. A intervenção fisioterapêutica foi realizada no período de 25 de março a 20 de maio de 2008 na Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL e na piscina terapêutica no Complexo Aquático da UNISUL, campus da Pedra Branca SC. O indivíduo que participou do estudo foi submetido a treze sessões de atendimentos, sendo que uma sessão para avaliação, seis sessões na Clínica Escola de Fisioterapia, cinco sessões na piscina terapêutica e uma sessão de reavaliação que ao final do tratamento foi realizada através do mesmo procedimento citado anteriormente.

38 Avaliação fisioterapêutica Na clínica escola de fisioterapia da UNISUL o indivíduo foi submetido às avaliações inicial e final, na qual foi preenchida as ficha de avaliação pediátrica e ortopédica e após a avaliação inicial foi feito o plano de intervenção fisioterapêutica. A pesquisadora executora do estudo avaliou os membros inferiores do indivíduo antes e após a execução das intervenções, conforme os itens relacionados abaixo. a) Avaliação de amplitude de movimento articular (goniometria) Foi realizada a avaliação da amplitude do movimento articular do quadril quanto à: flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e rotação externa ativamente, utilizando um goniômetro manual. A flexão do quadril foi mensurada em decúbito dorsal, flexionando-se o quadril a ser medido, com o joelho em flexão. O goniômetro foi posicionado junto ao eixo de movimento do quadril examinado e um de seus braços foi fixado paralelamente ao eixo do membro contralateral, ao passo que o outro acompanhou o eixo do membro flexionado. Para extensão foi posicionado em decúbito ventral com os membros em extensão, o eixo do goniômetro fixado junto à articulação em questão, o braço fixo paralelo ao eixo do membro contralateral e o braço móvel acompanhando o deslocamento do membro em extensão, no sentido da extensão. A abdução foi em decúbito ventral e solicitado a abduzir o membro a ser medido. O goniômetro posicionado com o braço fixo numa linha determinada pelas espinhas ilíacas ântero-superiores e o móvel ao longo do eixo do membro que se movimenta. Na adução o posicionamento foi utilizado o mesmo solicitando-se a adução do membro em questão. As rotações interna e externa foram medidas com o paciente sentado e com o joelho flexionado a 90º. O eixo do goniômetro foi posicionado sobre o centro do joelho do lado a ser medido, sendo o braço fixo paralelo ao solo e

39 39 o móvel seguindo o eixo da tíbia, realizado a rotação interna e externa do fêmur do paciente (27). b) Avaliação do grau de força muscular Para a avaliação da força muscular da região do quadril. Foram comparados os graus de força muscular entre o lado afetado e o lado não afetado. Foi atribuído zero ponto, quando nenhuma contração muscular foi sentida; um ponto, quando a contração da musculatura foi notada, porém, sem produzir movimento articular; dois pontos, quando só foi produzido movimento a favor da força da gravidade; três pontos, quando o músculo se contraiu e moveu o segmento contra a força da gravidade; quatro pontos, com movimento contra a força da gravidade, porém, tendo que suportado pequena contra-resistência; e cinco pontos, quando normal, ou seja, quando houve movimento contra a força da gravidade, com resistência adicional. (16). A avaliação da força muscular foi realizada para os movimentos de: flexão, extensão, abdução, adução, rotações interna e externa do quadril nas posições estabelecidas (20) (anexo 3). Para avaliação dos músculos flexores do quadril a paciente foi colocada sentada ereta, com os joelhos flexionados sobre a lateral da mesa, elevando a coxa alguns centímetros da mesa, com pressão a face anterior da coxa, na direção da extensão. Os músculos extensores do quadril, especialmente glúteo máximo, foram avaliados com a paciente em decúbito ventral, com o joelho fletido em 90º, com o examinador fixando a região da coluna lombar. Foi solicitado a paciente que realizasse a extensão do membro avaliado. Para os músculos abdutores, sobretudo glúteo médio e mínimo, a paciente foi posicionada em decúbito lateral com o membro em contato com a mesa em semiflexão e o membro avaliado em extensão. O examinador estabilizou a pelve, prevenindo o rolar para frente ou para trás. Os músculos adutores (pectíneo, adutor magno, adutor curto, adutor longo e grácil) foram avaliados com a paciente em decúbito lateral, com os dois membros em extensão dos joelhos. O examinador segurou o membro inferior de cima em abdução e solicitou a adução do membro de baixo no

40 40 sentido para cima a partir da mesa, sem rotação, flexão ou extensão do quadril ou inclinação da pelve. Os músculos rotadores internos do quadril (tensor da fáscia lata, glúteo mínimo e glúteo médio) foram avaliados com o indivíduo sentados na mesa com os joelhos em flexão na beira da mesa. O examinador estabilizou o membro para evitar uma abdução e adução do quadril, e com a outra mão na região lateral da perna acima do tornozelo avaliou o esforço para rodar a coxa externamente. Os músculos rotadores externos (piriforme, quadrado femoral, obturador interno, obturador externo, gêmeo superior e gêmeo inferior) foram avaliados da mesma forma que os rotadores internos, mudando apenas o posicionamento da mão do examinador da perna do paciente, no lado medial acima do tornozelo, avaliando o esforço para rodar a coxa internamente. c) Avaliação da massa muscular (perimetria) Para avaliação da massa muscular do quadril, foram estabelecidos alguns pontos para determinar os valores de circunferência da perimetria. As medidas adotadas para este estudo foram: espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) ao coxofemoral 15cm, 20cm e 25cm bilateral. As medidas foram realizadas com o indivíduo na posição ortostática, sendo a fita antropométrica posicionada da mesma maneira tanto na avaliação quanto na reavaliação. d) Avaliação da dor Para avaliação e graduação do quadro álgico foi utilizada a escala analógica visual de faces adaptada que mostra a figura representada pela a personagem Mônica com diferentes expressões faciais. A escala é composta por cinco expressões, as quais variam da expressão sem dor a até a dor insuportável (anexo 4). A escala era mostrada ao indivíduo no início e no término de cada sessão e o indivíduo relaciona a expressão que melhor reflete sua experiência de dor. A mesma foi utilizada na avaliação e reavaliação.

41 Intervenção fisioterapêutica As intervenções fisioterapêuticas tiveram como objetivo verificar o quadro álgico, a força muscular e amplitude de movimento, estabelecendo o tratamento cinesioterapia e hidroterapia para uma melhor reabilitação, com objetivo de alongamento muscular e fortalecimento muscular na articular do quadril dentro da precariedade da DLCP Cinesioterapia O indivíduo foi submetido a um programa de reabilitação composto por exercícios de alongamento muscular, fortalecimento muscular, cada sessão teve duração de 45 minutos, por um período de 6 semanas. O indivíduo realizou exercícios de alongamento passivos dos músculos quadríceps, isquiotibiais e tríceps sural. Os alongamentos foram realizados em três repetições para cada modalidade de exercício, mantidas por trinta segundos (21, 35). Alongamento do músculo quadríceps: o indivíduo foi posicionado em decúbito dorsal com o quadril e o joelho oposto fletido em direção ao tórax da paciente para estabilizar a pelve. A pesquisadora realizou a extensão do quadril alongado e flexão do joelho simultaneamente. Alongamento dos músculos isquiostibiais e tríceps sural: o indivíduo foi posicionada em decúbito dorsal com o joelho estendido e com o membro oposto estabilizado, foi submetido a flexão do quadril com dorsiflexão de tornozelo. O indivíduo foi submetido a exercício de fortalecimento da musculatura do quadril. Iniciava com exercício isométrico feitos em três repetições para cada modalidade de exercícios mantidas por vinte segundo contra a ação da gravidade. Na continuação dos exercícios de fortalecimentos eram realizados

42 42 de forma isotônica concêntrica por três séries de 20 repetições cada (17, 21, 20). Exercício isométrico: o indivíduo foi posicionado sentado ereta, e com uma bola pequena colocada embaixo da coxa, foi orientada a fazer uma pressão que era mantida por vinte segundos e o mesmo foi realizado com a bolinha entre as coxas e o indivíduo realizava o movimento de adução. Exercício isométrico: o indivíduo foi posicionado sentado ereta, e a pesquisadora colocou a mão na região lateral da coxa e aplicou uma pressão sem deixar que o indivíduo realizasse o movimento de abdução do quadril e o mesmo foi realizado para flexão de quadril sendo que a pressão foi aplicada na região anterior da coxa. Agachamento fortalecimento do músculo quadríceps: o indivíduo foi posicionado em pé junto a uma parede e realizava um mini-agachamento que era mantido por vinte segundos. Exercício de fortalecimento do músculo glúteo máximo: o indivíduo posicionado em decúbito ventral numa bola suíça com um peso de meio quilo no tornozelo foi orientada a realizar extensão de quadril. Exercício de fortalecimento dos músculos glúteo mínimo, glúteo médio e tensor da fáscia lata: o indivíduo posicionado em decúbito lateral com um peso de meio quilo no tornozelo foi orientada a realizar movimento de abdução Hidroterapia O indivíduo foi submetido a um programa de reabilitação composto por exercícios de fortalecimento muscular. Cada sessão teve duração de 45 minutos, por um período de 5 semanas. Para o trabalho aquático fez-se uso do Método dos Anéis de Bad Ragaz, que são técnicas hidrocinesioterapêuticas desenvolvidas para aplicação em água quente com promoção da reabilitação. As propriedades físicas da água são usadas para facilitar a recuperação cinética funcional.

43 43 Fortalecimento de abdutores e adutores do quadril: o indivíduo em decúbito dorsal, flutuando na piscina, com apoio da cabeça do indivíduo no ombro da pesquisadora e utilizando como apoio os quadris, o indivíduo faz movimentos de abdução e adução resistindo ao fluxo de água, e a pesquisadora empurra para frente. Fortalecimento dos músculos flexores do quadril: o indivíduo em pé, com os pés unidos e ao lado da parede da piscina, segurando com o membro superior na borda da piscina, o indivíduo eleva o membro inferior oposto estendido a frente do corpo, flexionando apenas o quadril, mantendo o tronco ereto e a cabeça alinhada, o joelho do membro inferior de apoio deve ficar ligeiramente flexionado. Fortalecimento dos músculos extensores do quadril: o indivíduo em pé, com os pés unidos e ao lado da parede da piscina, segurando com o membro superior na borda da piscina, o indivíduo estende o membro inferior oposto a partir do quadril, mantendo o joelho estendido, mantendo o tronco ereto e a cabeça alinhada, o joelho do membro inferior de apoio deve ficar ligeiramente flexionado. Fortalecimento dos músculos abdutores, adutores, flexores e extensores do quadril: o indivíduo em pé, segurando na parede da piscina, na distancia de um braço, o indivíduo abduz um membro inferior, movimenta o quadril de forma circular no sentido horário, mantendo o membro inferior estendido, mantendo o tronco ereto e a cabeça alinhada, repetindo no sentido anti-horário. Fortalecimento dos músculos quadríceps, isquiostibiais, glúteo máximo: o indivíduo deita na posição prona na água e usa uma prancha para apoio, mantendo os membros inferiores estendidos e alternando flexão e extensão dos quadris produzindo uma turbulência, o mesmo realizado na posição supina com o indivíduo sustentado por um flutuador de tronco (2, 36)

44 ANÁLISE DOS DADOS Após avaliar e reavaliar o individuo, antes e após a intervenção aplicada, respectivamente, os dados obtidos foram ordenados e organizados, para sua analise. Esses dados foram obtidos de modo quantificável, ou seja, o conhecimento traduzido em números, opiniões e informações com vistas à análise (24). Os dados foram tratados conforme estatística quantitativa, pareados e armazenados em um banco de dados do Word, sendo assim apresentados sob forma de tabelas para melhor visualização e entendimento. A partir dessa ordenação das informações, pode-se comparar os resultados pré e pós intervenção fisioterapêutica analisando, assim, os resultados da intervenção aplicados na articulação do quadril.

45 45 4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Este capítulo tem por objetivo apresentar os dados coletados através da goniometria, perimetria, teste de força muscular e escala dor, bem como analisar e discutir os resultados obtidos na pesquisa. Os dados foram expostos em forma de tabelas conforme o método simples e discutido com base na literatura. 4.1 CARACTERIZAÇÃO DO INDIVÍDUO DA AMOSTRA A amostra foi composta por um indivíduo, do sexo feminino, com 10 anos de idade e que apresentava diagnóstico clínico de DLCP unilateral lado esquerdo. O indivíduo caiu na escola e desde então começou a referir dor no quadril, no início os médicos não diagnosticaram, mais no decorrer, depois de ter uma crise que o indivíduo não conseguia se levantar, os pais a levaram no Hospital Infantil Joana de Gusmão (HIJG), quando foi diagnosticado a DLCP, há um ano, mais o indivíduo já vinha tendo sintomas da doença há dois anos. Internou-se para fazer a tração no fêmur, ficou gessada por dois meses, tirando o gesso começou a fazer hidroterapia e fisioterapia segundo informações colhidas (SIC). O indivíduo se encontra pela classificação de Caterall no grupo III, o pilar lateral está acometido e a parte posterior epifisária está preservada (SIC). A doença de Legg Calvé Perthes (DLCP) é uma doença autolimitante do quadril iniciada pela necrose avascular da cabeça femoral. A causa exata da necrose avascular, que quebra o fluxo sangüíneo à epífise da cabeça femoral, não é conhecida (39).

46 Algia Tabela 1: Dados referentes ao quadro álgico nas intervenções cinesioterapêuticas, graduado pela escala analógica visual de faces adaptada (anexo 4). Escala analógica visual de faces Intervenção Cinesioterapia Início da sessão Término da sessão 1º intervenção 0 2 2º intervenção 0 0 3º intervenção 0 0 4º intervenção 0 0 5º intervenção 0 0 6º intervenção 0 0 Tabela 2: Dados referentes ao quadro álgico nas intervenções hidroterapêuticas, graduado pela escala analógica visual de faces adaptada (anexo 4). Escala analógica visual de faces Intervenção Hidroterapia Início da sessão Término da sessão 1º intervenção 0 2 2º intervenção 0 0 3º intervenção 0 0 4º intervenção 0 0 5º intervenção 0 0

47 47 Tabela 3: Dados referentes ao quadro álgico pré e pós intervenção fisioterapêutica, graduado pela escala analógica visual de faces adaptada (anexo 4). Escala analógica visual de faces Avaliação Reavaliação Início da sessão Término da sessão Início da sessão Término da sessão Intervenção Conforme as tabelas 1, 2 e 3 o grau álgico no início, no decorrer e no término das intervenções fisioterapêuticas, graduado pela escala analógica visual de faces adaptada (anexo 4) foram: 0 (sem dor) e 2 (dor moderada). Após as intervenções o indivíduo relatou a graduação 0 (sem dor). A dor é uma sensação individual e muito pessoal do ser humano, que se manifesta mediante uma resposta fisiológica; é uma sensação, mas também um fenômeno emocional que leva a um comportamento de fuga e proteção; deve ser entendida como um fenômeno muito complexo, afetado por variações biológicas, intelectuais, emocionais e culturais (40). A fisioterapia pode envolver a criança nos vários estágios de processo patológico. Nela busca-se principalmente o alívio da dor, do espasmo muscular, a colocação da cabeça femoral dentro do acetábulo, o auxílio no processo de remodelamento ósseo, a melhora no déficit de força e a restauração da ADM (39). Os exercícios terapêuticos melhoram o quadro geral fisiológico e físico do indivíduo, com a intenção de melhorar ou recuperar o movimento e deixar a função livre de sintomas (21). Na abordagem do tratamento fisioterapêutico, os pontos mais importantes continuam sendo alívio da dor, contudo são utilizadas técnicas analgésia e exercícios físicos (25).

48 48 Estudo realizado em pacientes com artrite submetidos a um treinamento resistido com baixa carga e alta repetição mostrou redução na intensidade da dor nas articulações, melhora da força e da funcionalidade (4). O principal objetivo do tratamento é a manutenção da melhor morfologia possível da articulação do quadril, de modo a evitar a degeneração precoce e a manter a mobilidade articular, com alívio da dor (3) Grau de força muscular do quadril Tabela 4: Dados referentes ao grau de força muscular antes e pós intervenção fisioterapêutica. Teste de força Avaliação Reavaliação Membro não acometido Direito Membro acometido Esquerdo Membro não acometido Direito Membro acometido Esquerdo Flexores do quadril Extensores do quadril Adutores do quadril Abdutores do quadril Rotadores mediais do quadril Rotadores laterais do quadril Conforme a tabela 4 a força muscular inicial era de quatro a cinco pontos no lado não acometido e de três a quatro pontos no lado acometido na pré avaliação sendo que esses valores foram graduados com o escala de força (16). Esse teste foi realizado manualmente pela pesquisadora (anexo 3) nos músculos flexores, extensores, abdutores, adutores, rotadores mediais e rotadores laterais. Após as intervenções, o indivíduo obteve cinco pontos no

49 49 grau de força (16), ou seja, houve o movimento contra a força da gravidade, com resistência adicional. Alguns estudos demonstraram que pacientes com osteoartrose apresentam menos resistência e força. Para isso é desenvolvido um protocolo de exercícios baseado em mobilizações articulares, alongamentos fortalecimento muscular, já que estudos comprovaram que o treino muscular leva ao aumento da força (14, 30). Nos dados de grau de força muscular do quadril acometido observou-se que houve uma melhora dos valores referentes ao grau de força. A incidência de pacientes com grau cinco no pós tratamento foi maior que no pré tratamento para os músculos do quadril (p=0,016) sendo estes estatisticamente significativos (3) Análise da amplitude de movimento do quadril Tabela 5: Estatística quantitativa para análise da ADM pré e pós intervenção fisioterapêutica. Goniometria do Quadril Avaliação Reavaliação Membro não acometido Direito Membro acometido Esquerdo Membro não acometido Direito Membro acometido Esquerdo Flexão 125º 100º 125º 120º Extensão 20º 15º 20º 20º Abdução 45º 30º 50º 45º Adução 30º 15º 30º 20º Rotação interna 20º 20º 30º 30º Rotação externa 20º 20º 30º 30º Conforme a tabela 5 foi realizado a goniometria dos quadris que antes da intervenção foram encontrados os seguintes valores acima citados e após a

50 50 intervenção o individuo obteve os seguintes valores considerável para ADM de quadril: flexão 20º, extensão 5º, abdução 15º, adução 5º, rotação interna 10º e rotação externa 10º, sendo que também houve ganhos no lado não acometido como relacionado na tabela. Em alguns estudos, o efeito imediato do alongamento pode ser explicado pelas características viscoelásticas dos componentes musculares e pelas mudanças em curto prazo na extensibilidade muscular. Entretanto, outras pesquisas revelam que a efetividade das técnicas de alongamento se deve mais às mudanças na tolerância do indivíduo ao alongamento que às alterações na elasticidade dos músculos (9). Alguns estudos relatam sobre a importância da fisioterapia na DLCP por meio de exercícios para manter ou ganhar a ADM do quadril e diminuir o espasmo muscular. Descreve quais os exercícios e recursos fisioterapêuticos que podem ser utilizados na DLCP tais como: exercícios ativo-assistidos, ativos e ativo-resistidos; facilitação neuromuscular proprioceptiva (FNP); crioterapia e hidroterapia (3). Tabela 6: Dados referentes para mensurar circunferência do quadril pré e pós intervenção fisioterapêutica. Perimetria do Quadril (cm) Avaliação Reavaliação Ponto EIAS/Coxofemoral Membro não acometido Direito Membro acometido Esquerdo Membro não acometido Direito Membro acometido Esquerdo 15 cm ,5 20 cm 36,5 33, cm 33,5 30, Conforme a tabela 6 foi realizada a perimetria nos membros mostrando que no inicio da intervenção o lado acometido tinha a sua circunferência nos valores

51 51 acima relacionados e a pós a intervenção o indivíduo obteve um ganho de força muscular de 2,5 no ponto de 15 cm e de 1,5 nos pontos de 20 e 25 cm. A hipertrofia é um aumento no tamanho de uma fibra muscular individual causado por um aumento no volume miofibrilar. Após um longo período de treinamento resistido de intensidade moderada a alta, em geral 4 a 8 semanas, a hipertrofia torna-se a adaptação cada vez mais importante responsável pelos ganhos de força do músculo (21). Estudos demonstram a melhora da ADM do quadril e o alívio da dor com o tratamento fisioterapêutico em solo e na água. Realizam exercícios para ganho de ADM do quadril e para ganho de força muscular do quadril em um paciente submetido à artrodiastase do quadril durante a utilização do aparelho e após a remoção do mesmo, demonstrando uma melhora importante (3). Concluiu-se que foi evidente a melhora clínica dos pacientes submetidos ao programa fisioterapêutico proposto pelo autor, podendo ser aplicado a outros pacientes com DLCP. Assim, os pacientes que apresentem limitação da ADM do quadril, perda da força muscular do quadril e limitação do grau de disfunção articular poderão ser beneficiados com tal tratamento (3).

52 52 5 CONCLUSÃO Após a realização da tração cutânea e após o período de imobilização por aparelho gessado, o indivíduo com DLCP tem várias limitações de movimento, dor e diminuição da força muscular no membro acometido lado esquerdo. A fisioterapia tem como objetivo promover a recuperação da articulação acometida e melhora da sua função. O tratamento foi composto por cinesioterapia com exercícios de alongamento e fortalecimento muscular (com exercícios isométricos, ativos e ativo-resistidos), somado a hidroterapia (com exercícios de Bad Ragaz ). As intervenções fisioterapêuticas propostas para o tratamento do indivíduo sugerem uma melhora comparando os dados colhidos na préavaliação com os dados obtidos na reavaliação. Foram alcançadas as seguintes melhoras: O indivíduo obteve eliminação do quadro álgico que referia após o término das primeiras sessões no membro acometido sendo que a dor era uma dor imediata por descondicionamento muscular. O indivíduo obteve um ganho de amplitude em todos os movimentos articulares de ambos os quadris (flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e rotação externa). Foi observado um aumento de força muscular nos músculos flexores, extensores, abdutores, adutores, rotadores internos e rotadores externos de ambos os quadris. Após a realização deste estudo, verificou-se a contribuição da cinesioterapia e da hidroterapia para pacientes acometidos pela Doença de Legg-Calvé-Perthes. Sugere-se, mais estudos sobre o tema, utilizando as mesmas intervenções, com mais sessões e uma amostra maior para melhores resultados e conclusões.

53 53 REFERÊNCIAS 1. ALVES, M. W. SANTILI, C. Análise a longo prazo do tratamento conservador na doença de Legg Calvé - Perthes. Artigo Original ACTA ORTOP BRAS 13 (5) BATES, A.; HANSON, N. Exercícios aquáticos terapêuticos. São Paulo: Manole, BRECH, G. C. Avaliação do tratamento fisioterapêutico da doença de Legg Calvé Perthes/ Disertação (mestrado) Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Departamento de Ortopedia e Traumatologia. Área concentração: Ortopedia e Traumatologia. Orientador: Roberto Guarniero. USP/FM/SBD-101/ BUENO, V. C.; JUNIOR, I. L.; MEDEIROS, W. M.; AZEVEDO, M. M. A.; LEN, C. A.; TERRERI, M. T. R. A.; NATOUR, J.; HILÁRIO, M. O. E. Reabilitação em artrite idiopática juvenil. Rev. Bras. Reumatol. v.47 n.3 São Paulo maio/jun BURNS, Y. R; MACDONALD, J. Fisioterapia e crescimento na infância. São Paulo: Livr. Santos, CAMPION, M. R. Hidroterapia: princípios e prática. São Paulo: Manole, CLARO, M. T. Escala de faces para avaliação da dor em crianças: etapa preliminar. Ribeirão Preto, p Dissertação (Mestrado)- Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. 8. DÂNGELO, J. G; FATTINI, C. A.. Anatomia humana sistêmica e segmentar: para o estudante de medicina. 3. ed. Rio de Janeiro: Livraria Atheneu, GAMA, Z. A. S.; MEDEIROS, C. A. S.; DANTAS, A. V. R.; SOUZA, T. O. Influência da freqüência de alongamento utilizando facilitação neuromuscular proprioceptiva na flexibilidade dos músculos isquiotibiais. Rev. Bras. Med. Esporte v.13 n.1 Niterói jan./fev

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57 ANEXOS 57

58 ANEXO 1 58

59 59

60 60

61 61

62 ANEXO 2 62

63 63

64 64

65 65

66 ANEXO 3 66

67 67 Cartão para Análise de Desequilíbrio Muscular do Membro Inferior Nome:... Diagnóstico:... Data 1ª Avaliação:... Data 2ª Avaliação:... Exame da Extremidade:... MÚSCULOS 1ª Avaliação 2ª Avaliação D E D E ILIOPSOAS SARTÓRIO FLEXORES TENSOR DA FÁSCIA LATA RETO QUADRIL DO FEMORAL GLÚTEO MÁXIMO ADUTORES DO QUADRIL GLÚTEO ABDUTORES GLÚTEO MÍNIMO TENSOR DA FÁSCIA LATA MÉDIO DO QUADRIL ROTADORES LATERAIS DO QUADRIL ROTADORES MEDIAIS DO QUADRIL Adaptado: Fonte: Florence P. Kendall 2005

68 ANEXO 4 68

69 69 Escala analógica visual de faces (escala de faces adaptada por Claro²) 0 = sem 1 = dor leve 2 = dor moderada 3 = dor forte 4 = dor insuportável Fonte: CLARO (1993) **** Maurício de Sousa jornalista, desenhista, autor de histórias em quadrinhos e presidente da Editora Maurício de Sousa

70 ANEXO 5 70

71 71

72 72

73 73

74 ANEXO 6 74

75 75