Melhorando os Cuidados Paliativos Para Doentes com DPOC Dagoberto Vanoni de Godoy Serviço de Pneumologia - Hospital Geral de Caxias do Sul Instituto de Medicina do Esporte RESOLUÇÃO CFM nº 1.595/2000 Declaro não ter conflito de interesses em relação à presente apresentação. Dificuldades frequentemente encontradas em pessoas com DPOC avançada Dispneia Tosse Retenção de secreções Isolamento social Sintomas depressivos e ansiedade Fraqueza / Fadiga extrema Anorexia Incontinência urinária Constipação intestinal Nauseas Escara de decúbito 1
Sintomas comuns em pacientes hospitalizados gravemente enfermos Sintoma Em qualquer tempo (%) Grave e Frequente (%) Dor 51 23 Dispneia 49 23 Ansiedade 47 16 Depressão 45 14 Nausea 34 6 Desbien N, et al. The symptom burden of seriouslly ill hospitalized patients. J Pain Symptom Manage 1999; 17: 248-255 Intervenções Subutilizadas Nos Cuidados do Enfermo Terminal Intervenção Opióides e benzodiazepínicos Dispneia Sintoma Antimuscarínicos Glicocorticoides e progestágenos Pró-cinéticos Neurolépticos Psicoestimulantes Naloxone Excesso de secreções Anorexia Gastroparesia Estados de confusão mental Depressão, fadiga e sedação Constipação por opiaceo Billings JA. Care of diyng patients and their families. In: Goldman L, Ausiello D. Cecil Medicine, 23rd ed. Elsevier, 2008 Trajetórias de Funcionalidade e Bem-Estar: o conceito de paralisia prognóstica Lynn J. Perspectives on care at close of life. Serving patients who may die soon and their families: the role of hospice and other services. JAMA 2001; 285: 925-32. 2
Comparação do número de publicações em periódicos científicos no campo de cuidados a pacientes terminais entre 1950-2000 e 2001-2011 Carlucci A, et al. Palliative care in COPD patients: is it only na end-of-life issue? Eur Respir Rev 2012; 21 (126): 347-54. Goodridge DM, et al. End-of-life care for person with advanced chronic obstructive pulmonar disease. Can Respir J 2009; 16: 51-53 Trajetórias de Funcionalidade e Bem-Estar: o conceito de paralisia prognóstica Eu ficaria surpreso se esse meu paciente falecesse nos próximos doze meses? Stewart S, et al. Palliative care for heat failure. BMJ, 2002; 325: 915-6. Lynn J. Perspectives on care at close of life. Serving patients who may die soon and their families: the role of hospice and other services. JAMA 2001; 285: 925-32. Estabelecimento da Fase Final de Evolução da Doença Obstrutiva Crônica National COPD Audit (2008) : Somente 13% das unidades provedoras de cuidados proporcionam informações aos pacientes com DPOC grave, quando os mesmos estão estáveis; Somente 25% dos pacientes dependentes de oxigenoterapia discutiram os limites de seu tratamento com a equipe A discussão inicial sobre as medidas referentes ao término de vida é inapropriada durante as exacerbações; tipicamente, é nessa ocasião que a mesma ocorre. Royal College of Physicians of London, British Thoracic Society, British Lung Foundation. Report of the National Chronic Obstructive y Disease Audit 2008: clinical audit of COPD exacerbations admitted to acute NHS units across theuk.www.rcplondon.ac.uk/sites/default/files/report-of-thenationalcopd-audit-2008-clinical-audit-of-copd-exacerbations-admitted-toacute-nhs-units-across-the-uk.pdf Department of Health. End of life care strategy - promoting high quality care for all adults at the end of life. Publications Policy and Guidance/DH-086277/; 2008. www.dh.gov.uk/en/publicationsand statistics/publications/publicationspolicyandguidance/dh_086277 3
Prognóstico de pacientes com DPOC internados em Unidades de Terapia Intensiva devido à Exacerbação Taxa de mortalidade Intra-hospitalar: 24% (<65 anos); 30% (>65anos); Primeiro ano: 60%. Taxa de sobrevida após necessidade de Ventilação Não-Invasiva: Primeiro ano: 72%; Segundo ano: 52%; Quinto ano: 26%. Seneff MG, et al. Hospital and 1-year survival of patients admitted to intensive care units with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA 1995; 274: 1852 1857. Chung LP, et al. Five-year outcome in COPD patients after their first episode of acute exacerbation treated with non-invasive ventilation. Respirology 2010; 15: 1084 1091. Wildman MJ, et al. Implications of prognostic pessimism in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or asthma admitted to intensive care in the UK within the COPD and asthma outcome study (CAOS): multicentre observational cohort study. BMJ 2007; 335: 1132 Comparação das características da internação final entre pacientes com DPOC ou Câncer Hyasat K, et al. Evaluation of the patterns of care provided to patients with COPD compared to patients with lung câncer who died in hospital. Am J Hosp Pall Med 2015, DOI: 10.1177/10499091155863995. 4
Comparação das características da penúltima internação entre pacientes com DPOC ou Câncer Hyasat K, et al. Evaluation of the patterns of care provided to patients with COPD compared to patients with lung câncer who died in hospital. Am J Hosp Pall Med 2015, DOI: 10.1177/10499091155863995. Comparação das características da internação final entre pacientes com DPOC ou Câncer Hyasat K, et al. Evaluation of the patterns of care provided to patients with COPD compared to patients with lung câncer who died in hospital. Am J Hosp Pall Med 2015, DOI: 10.1177/10499091155863995. Comparação das características da internação final entre pacientes com DPOC ou Câncer Hyasat K, et al. Evaluation of the patterns of care provided to patients with COPD compared to patients with lung câncer who died in hospital. Am J Hosp Pall Med 2015, DOI: 10.1177/10499091155863995. 5
Comparação das características da internação final entre pacientes com DPOC ou Câncer Hyasat K, et al. Evaluation of the patterns of care provided to patients with COPD compared to patients with lung câncer who died in hospital. Am J Hosp Pall Med 2015, DOI: 10.1177/10499091155863995. Comparação das características demográficas entre pacientes com DPOC ou Câncer Hyasat K, et al. Evaluation of the patterns of care provided to patients with COPD compared to patients with lung câncer who died in hospital. Am J Hosp Pall Med 2015, DOI: 10.1177/10499091155863995. Marcos Terapêuticos Para Além do Tratamento Clínico Otimizado da Pessoa com DPOC 2016 6
Marcos Terapêuticos Para Além do Tratamento Clínico Otimizado da Pessoa com DPOC 2016 Transplante Marcos Terapêuticos Para Além do Tratamento Clínico Otimizado da Pessoa com DPOC 2016 Transplante Reabilitação Marcos Terapêuticos Para Além do Tratamento Clínico Otimizado da Pessoa com DPOC 2016 Transplante Cirurgia Redutora Volume Reabilitação 7
Marcos Terapêuticos Para Além do Tratamento Clínico Otimizado da Pessoa com DPOC 2013 Transplante Reabilitação Cirurgia Redutora Volume Estimativa SBPT 3.830.996 pessoas com DPOC 150.000 pessoas DPOC Classe IV Hoogendoorna M, et al. Severity distribuition of chronic obstructive pulmonar disease (COPD) in Dutch general practice. Respir Med 2006; 100: 83-6 Meus Marcos Terapêuticos Para Além do Tratamento Clínico Otimizado da Pessoa com DPOC 2016 Transplante M.F.,1989 8
M.F., 1990 Marcos Terapêuticos Para Além do Tratamento Clínico Otimizado 1998 2016 Transplante Cirurgia Redutora Volume Reabilitação Reabilitação 9
Eu ficaria surpreso se esse meu paciente falecesse nos próximos doze meses? Doença classificada como muito grave (VEF 1 < 30% do predito) Internações hospitalares recorrentes (pelo menos 3 nos últimos 12 meses) Preenche critérios para oxigenoterapia prolongada Confinado ao lar ou dispneia MRC grau 4/5 depois de caminhar 100 metros no plano Sinais e sintomas de insuficiência cardíaca direita Combinações de outros fatores: anorexia/ internação em UTI/ ventilação não-invasiva, microorganismos resistentes. Utilização de mais de seis semanas de corticoide sistêmico nos seis meses precedentes The National Gold Standars Framework Center. Prognostic indicator guidance. http://www.goldstandarsframework.org.uk, 2001 Príncipios Bioéticos LINHA DA VIDA + CURA NÃO- CURA BENEFICÊNCIA AUTONOMIA Não--Maleficência Justiça Zona de Incerteza Beneficência Autonomia NÃO- -MALEFICÊNCIA JUSTIÇA PROFILAXIA Kipper DL. Terminalidade. Desafios éticos. Porto Alegre: CREMERS, 2006. pp. 39-43 Código de Ética Médica Brasileiro XXI - No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas. XXII - Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados. 10
Ferramentas disponíveis para o cuidado de pessoas com DPOC em estágio final de evolução Sintomas Cenário Crônico Cenário Agudo Dispneia Ansiedade e Depressão Terapia Farmacológica Reabilitação Oxigenoterapia Ventilação Não-Invasiva Reabilitação Terapia Farmacológica Terapia Farmacológica Oxigenoterapia Ventilação Não-Invasiva Opiaceos Terapia Farmacológica Sedação Carlucci A, et al. Palliative care in COPD patients: is it only na end-of-life issue? Eur Respir Rev 2012; 21 (126): 347-54. Necessidades a Serem Satisfeitas nos Próximos Anos Desenvolver estudos adequados para avaliação de terapias farmacológicas e não farmacológicas: Existe efeito de classe para opioide? Qual é o papel dos opioides de rápido início de ação? Existe um subgrupo de pessoas que obtém efeitos benéficos diferenciados da oxigenoterapia? Qual o papel de terapias combinadas? Desenvolver consensos para escalas de desfechos validadas e para o uso de metas primárias relativas ao controle de sintomas e qualidade de Avaliar modelos de custo-eficência para o cuidado desses Explorar percepção de barreiras interpostas à implementação de cuidados Explorar a introdução dos cuidados paliativos mais precocemente como suporte no manejo dos sintomas. Os Grandes Equívocos Diante do paciente em estado terminal e seus familiares os dois principais equívocos praticados por um médico são: A expressão Não existe nada mais a ser feito. Falar mais do que ouvir. Billings JA. Care of diyng patients and their families. In: Goldman L, Ausiello D. Cecil Medicine, 23 rd ed. Elsevier, 2008 11
Condutas no Paciente Terminal Base das Ações Médicas Ambiente tranquilo e privativo Não demonstrar pressa ou tensão Agir como facilitador da discussão e elaboração da situação vivida pelo paciente e seus familiares Tolerar silêncios ocasionais Avaliar a comunicação verbal e não-verbal Estimular, com delicadeza, a expressão de emoções Responder empaticamente Condutas no Paciente Terminal Base das Ações Médicas O entendimento do paciente e familiares Perspectiva diante de más notícias Modelo explicativo da situação vivida Compartilhamento da tomada de decisões e das preferências na comunicação Estratégias de enfrentamento utilizadas Identificação das preocupações existenciais e espirituais Abordagem da morte e do morrer Program in palliative care education and practice. www.hms.harvard.edu/pallcare O conforto é essencial para o bom enfrentamento da enfermidade terminal. O paciente deve ser atendido em tudo o que lhe machuca. 12
Pablo Picasso Ciência e Caridade (1937) Pablo Picasso Ciência e Caridade (1897) 13