Leticia Fuganti Campos Nutricionista da Nutropar Mestre pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Especialista em Nutrição Clínica pelo GANEP Pós-graduanda em Educação em Diabetes Treinamento no Joslin Diabetes Center/ Harvard
Estratégia nutricional, onde o paciente é treinado para contabilizar os carboidratos consumidos nas refeições, com o objetivo de manter normoglicemia
A Nível de Evidencia Científica - Monitorar o consumo de CHO nas refeições utilizando a contagem de CHO é fundamental atingir o controle glicêmico - Os pacientes diabéticos em tratamento intensivo com insulina devem ajustar as doses de insulina com base no total de CHO das refeições American Diabetes Association. Diabetes Care 2009, 32: 513-561
The role of diet behaviors in achieving improved glycemic control in intensively treated patients in the Diabetes Control and Complication Trial DCCT Ø 623 pacientes Contagem de CHO Ø Ajuste da insulina baseado nos CHO das refeições Ø Adesão > 90% ao plano alimentar Ø Redução 0,9% Hb1Ac Ø Evita o supertratamento da hipoglicemia Delebauty, LM et al. DCCT, Diabetes Care, 1993. 16:1458
1994: ADA estudos científicos não apoiam a ingestão de somente CHO complexo e a proibição de açúcar para os diabéticos 2002: Brasil SBD recomenda a contagem de CHO como estratégia de terapia nutricional, com base nas evidencias científicas
Indicação: ü DM1, DM2, Diabetes Gestacional, Intolerância à glicose, Bomba de Infusão ü Estar motivado e acreditar na TN ü Monitorar a glicemia (ajuste de insulina) ü Ser alfabetizado e ter noções básicas em matemática
Benefícios da contagem de CHO: ü Melhora o controle glicêmico ü Reduz os riscos de complicações tardias ü Flexibilidade da dieta Adesão ü Facilita correção de hipoglicemia ü Oferta quantidades adequadas de nutrientes
Impacto da contagem de carboidratos no controle glicêmico e na qualidade de vida de DMT1: uma visão do paciente 28 pacientes, idade média 18 anos e 1 mês e o tempo médio de diagnóstico de 5 anos e 2 meses. Leticia F Campos e Natalie Marques, Socidedade Brasileira de Diabetes, 2011
E por que contar somente carboidratos? Carboidratos 100% 15-2h Proteínas 35-60% 3-4h Gorduras 10% 5h
E como contar os carboidratos? Equivalentes São contados equivalentes/ cotas/ substitutos. Utiliza-se listas que agrupam alimentos em porções de 15 gramas de carboidratos, o que permite trocas entre estes Gramas de CHO São contadas gramas de CHO. Utiliza-se listas de contagem de CHO por medidas caseiras ou peso e informações nutricionais dos alimentos industrializados
Lista de Equivalentes 08 22g CHO»15g CHO 1 Equivalente
Gramas de Carboidratos
Gramas de Carboidratos 1 copo de leite = 12g CHO 1 xic de café = 0g CHO 2 cotas 1 cota 1 pão = 28g CHO ½ papaya = 11g CHO Café da Manhã 1 copo de leite (240ml) 1 xic de café 1 pão (50g) ½ papaya 1 cota 2 fatiass de queijo (50g) Total em gramas 2 fatias de queijo = 0g CHO Gramas CHO 12 0 28 11 0 51g
Gramas de Carboidratos + Precisa + Trabalhosa + Habilidade + Flexível Lista de Substituições + Prática + Simples + Fácil de elaborar plano alimentar
Lista de Equivalentes Gramas de Carboidratos
E os outros macronutrientes? Carboidratos 100% 15-2h Proteínas 35-60% 3-4h Gorduras 10% 5h
As fontes de proteína devem ser consideradas na contagem de se ultrapassarem uma porção na refeição Exemplo : 1 bife médio de 90g fornece 25g de proteína. Se 60% se convertem em glicose, 25 x 60% = 15g de CHO
As fibras são carboidratos, porém não são digeridas e absorvidas por isso podem ser subtraídas do total de CHO Exemplo: Alimento com 48g de CHO e com 8g de fibras: 48g 8g de fibra = 40g de CHO
ü A quantidade de carboidratos foi contada E agora? A contagem também deve ser adaptada a cada fase em que o paciente se encontra
Com Ajuste de Insulina Ultra-Rápida: Bolus alimentar A quantidade de insulina rápida ou ultra-rápida necessária para cobrir os gramas CHO Sem Ajuste de Insulina Ultra-rápida: Seguir Plano alimentar - Controle alimentar exclusivo (incluindo pré-diabéticos) - Antidiabético oral - Esquema de insulina que não inclua insulina prandial ou com doses fixas
Insulina Sérica (mu/l) 50 40 30 20 10 0 Necessidade de Insulina Bolus Refeição Refeição Necessidade de Insulina Basal 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Tempo (horas) Refeição
Bolus Alimentar UI/ g de CHO Peso (Kg) Unidades de Insulina/g de CHO I Regra Geral Adultos: 1 unidade de insulina rápida ou ultrarápida cobre 15g de CHO 45 49 1 : 16 49,5 58 1 : 15 58,5 62,5 1 : 14 63 67 1 : 13 67,5 76 1 : 12 I Regra Geral Crianças: 1 unidade de insulina rápida o ultrarápida cobre 20-30g de CHO 76,5 80,5 1 :11 81 85 1 :10 85,5 89,5 1 : 9 90 98,5 1 : 8 99 107,5 1 : 7 II Regra 500 Divide-se 500 pela dose total de insulina administrada em 24 horas 108 1 : 6
Desjejum 51g CHO Bolus Alimentar 1U para cada 15g CHO 51g Carboidratos = 51 = 3,4U (Bolus Alimentar) 15 15 Desjejum 4 ESCOLHAS Bolus Alimentar 1U para cada ESCOLHA 4U (Bolus Alimentar)
ü Determinado Bolus Alimentar E agora? A glicemia pré prandial estava dentro da meta? Sim Aplicar Bolus Alimentar Não Bolus Alimentar + Fator de Correção
Fator de Correção Tabelas de correção segundo intervalos de glicemia: Doses pré-definidas Cálculo para determinar a dose necessária de insulina para correção da glicemia Como calcular: Glicemia atual meta? Fator de Sensibilidade
Fator de Sensibilidade Quanto uma unidade de insulina rápida ou ultrrrápida reduz na glicemia Como calcular?
Fator de Sensibilidade Insulina UR 1800 Total insulina/dia Exemplo: 30 NPH + 6 UR/dia FS:1800 = 50 36 Insulina R 1500 Total insulina/dia Exemplo: 30 NPH + 6 R/dia FS:1500 = 41 36 Regra Geral Adultos: 1 unidade de insulina rápida ou ultra-rápida reduz 50mg/dl da glicemia
Desjejum 51g CHO Bolus Alimentar 1U para cada 15g CHO 51g Carboidratos = 51 = 3,4U (Bolus Alimentar) 15 15 Glicemia atual 250mg/dl Bolus de Correção FS: 1U:50mg/dl Glicemia atual meta = 250 100 = 3UI FS 50 Dose total de insulina UR: 6U
"O que você não consegue medir, você não consegue administrar"
Testes para Avaliar o Controle Glicêmico Testes de Glicemia Testes de A1c Mostram o Nível Glicêmico Instantâneo no Momento do Teste Mostram a Glicemia MÉDIA Pregressa dos Últimos 2 a 3 Meses Monitoração continua da glicose 30 1 mês antes 2 meses antes 3 meses antes 50% 25% 25% 4 meses antes data da coleta de sangue para o exame de A1c
Orientação: Auto Monitoração Definir o que é monitoração Quais os objetivos da monitoração? Como realizar os testes de glicemia capilar? Quando realizar os testes de glicemia capilar? Como e por que usar o diário? O que o diário pode revelar? Hipoglicemia Hiperglicemia Ajuste no plano alimentar Ajuste na atividade física Ajuste na medicação
Significado dos Horários Jejum: ajusta a dose da insulina basal Antes do almoço: ajusta dose da rápida do café Após o almoço: dose da rápida do almoço Antes do jantar: rápida do lanche da tarde Após o jantar: rápida do jantar Data Jejum Antes Almoço Ex! 32 2hrs após almoço Antes Jantar Ao deitar
Paciente Diabético Internado e Contagem de Carboidratos Hiperglicemia de Estresse Nem toda glicemia alterada é reflexo de um abuso alimentar Estresse, infecção, mudança na atividade física, dose incorreta da medicação são causas que devem ser investigadas
Glicosímetros: 34
Medico Paciente Enfermero Nutricionista
A educação em DM não é parte do tratamento, ela é o próprio tratamento Elliot Joslin 1930