Terapia de Reposição Hormonal e Ca de Próstata Archimedes Nardozza Jr Professor Afiliado da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina UNIFESP Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia 2016-2017
Testosterona causa Ca de Próstata?
Em 1941 Huggins & Hodges publicaram: 1. Reduzir Testosterona a níveis de castração leva a regressão do câncer de próstata 2. Administração de Testosterona exógena leva a crescimento do câncer de próstata (baseado em apenas 1 paciente!)
Ca próstata Vermeulen 1993
25 P =.04 P =.04 Cancer de Prostatea (%) 20 15 10 5 0 <250 ng/dl >250 ng/dl <1.0 ng/dl >1.0 ng/dl N=345. Testosterona Total Morgentaler A, Rhoden EL. Urology. 2006;68(6):1263-1267. Testosterona livre
T alta é um problema para CaP? Análise de 18 estudos longitudinais de todo o mundo 3886 homens com CaP e 6438 controles Nenhuma associação de CaP com andrógenos séricos Homens com CaP tem concentração de T igual a homens sem CaP Homens com T mais elevada não tem maior risco do que homens com T menor Roddam AW, et al. J Natl Cancer Inst. 2008; 100:170-183.
Revisão sistemática MEDLINE 44 artigos sobre tratamento com T causando Ca próstata 11 estudos randomizados controlados c/placebo 29 estudos não placebo-controlados 4 estudos com homens hipogonádicos com história de CaP Nenhum estudo demonstrou que a terapia com T para hipogonadismo aumentou o risco para CaP ou aumentou Gleason nos casos com CaP ShabsighR, Crawford ED, NehraA, SlawinKM. ImpotRes. 2009; 21:9-23
TRT e Câncer de Próstata 16 estudos: 2.283 homensemtrt, 22 (0.96%) com Câncerde Próstata Gould and Kirby, Prostate cancer and Prostatic Diseases, 2005 (with authorization)
Prostate safety and effectiveness of testosterone replacement therapy in male hypogonadism: Final results from the largest international trial involving 1493 patients Zitzmann M. 1, Hanisch J. 2, Mattern A. 2, Maggi M. 3 1 University of Muenster, Clinical Andrology, Muenster, Germany, 2 Bayer Schering Pharma, Bayer AG, Berlin, Germany, 3 University of Florence, Sexual Medicine and Andrology, Florence, Italy N = 1493 homens hipogonádicos Undecanoato de testosterona 5 ou mais aplicações 9 12 meses Zitzmann M., et al. 2011
PSA aumentou de 1,1±0,9 ng/ml para 1,3±1,2 ng/ml (p 0,0001) PSA 4ng/ml em 11 pacientes Nenhum caso de Ca de próstata (4 biopsias realizadas) Zitzmann M., et al. 2011
User of Testosterone Replacement Therapy in the United States and Its Effect on Subsequent Prostate Cancer Outcomes N = 149.354 Ca de Próstata 2237 (1,5%) TRH antes do diagnóstico A TRH não esta associada a Ca de Próstata agressivo (30% x 34% p<0,001) A TRH não afeta a mortalidade doença específica Kaplan AL, Hu JC, Urology, May 24, 2013
Homens tratados de CaPpodem receber Testosterona?
Testosterone Replacement Therapy in Patients with Prostate Cancer after Radical Prostatectomy 103 H hipogonádicos TRH pós PR GI 77 baixo/médio risco 26 alto risco 49 H não hipogonádicos GII GI Aumento da Testosterona e PSA 4 recorrências GII 8 recorrências Seg: 27,5 m Pastuszak AW, et al J Urol, February 2013.
Testosterone Replacement Therapy in Patients with High Risk Prostate Cancer after Radical Prostatectomy Long-Term Follow-Up 92 H hipogonádicos TRH pós PR 64 baixo/médio risco - GI 28 alto risco GII GI Não houve aumento do PSA GII Aumento do PSA (p=0,017) Não houve recorrência bioquímica Seg: 22,5 m Pastuszak AW, et al J Urol, April 2012.
Tipo de Tratamento No. de Pacientes Follow Up (meses) Elevação do PSA Prostatectomia Radical 475 8-132 2 Braquiterapia 31 18-38 0 Radioterapia 21 6-27 0 Orquiectomia 5 18-30 0 Múltiplos Tratamentos 1 14 0 Active Surveillance 33 3-34 0 Total 566 3-132 2 (0,35%)
BuvatJ, MaggiM, GoorenL, GuayA, Kaufman J, MorgentalerA, Schulman C, TanHM, Torres LO, YassinA. EndocrineAspectsofMale Sexual Dysfunctions. J Sex Med 2010;7:1627-1656 Recomendação 19: TRH depois do tratamento para câncer de próstata. Grau de recomendação C
Homens tratados com sucesso para CaPe com hipogonadismosão candidatos a TRH depois de um prudente intervalo de tempo (dependendo do tipo de tratamento do câncer), se não houverem evidências de câncer residual. Os riscos e benefícios devem estar claramente entendidos pelo paciente e o seguimento deve ser rigoroso. Dados de segurança são limitados, mas estudos iniciais se mostram tranquilizadores. Entretanto o médico deve ser cauteloso e ter conhecimento adequado das vantagens e desvantagens da TRH nessa situação.
Homens com CaPpodem receber Testosterona?
Testosterone Therapy in Men With Untreated Prostate Cancer 13 pacientes hipogonádicos com CaP VIGILÂNCIA ATIVA Idade média 58,8 anos Gleason 6 em 12 pacientes 7 em 1 paciente Seguimento médio de 1 ano e meio ( 1 a 8 anos) Morgentaler, A., et al. J Urol 2011; 185, 1256-1261.
Testosterone Therapy in Men With Untreated Prostate Cancer T aumentou de 238 a 664ng/dl (p<0,001) Volume da próstata não mudou PSA variou de 5,5 ± 6,6 a 3,6 ± 2,6ng/ml (p=0,29) Morgentaler, A., et al. J Urol 2011; 185, 1256-1261.
Testosterone Therapy in Men With Untreated Prostate Cancer Morgentaler, A., et al. J Urol 2011; 185, 1256-1261.
Testosterone Therapy in Men With Untreated Prostate Cancer 2 pacientes tiveram biopsias sugestivas de progressão da doença 1 paciente G6 G7. No entanto, em 2 biopsias consecutivas anuais G6 1 paciente G6 G7 ( 1 /12 fragmentos). Optou por PR. AP G6. Isto aconteceu 8 anos após a primeira biopsia Morgentaler, A., et al. J Urol 2011; 185, 1256-1261.
Testosterona e Câncer de Próstata A/B. Modelo Câncer de próstata dose-dependente da testosterona C. Modelo de Saturação (Morgentaler and Traish. Eur Urol, 2009, 55:310-21)
Percentual de variação dos níveis séricos e teciduais de T e DHT pré e pós TRT % mudança(prévs. pósrx) 500 1000 p<0.0001 400 300 200 100 0-100 Soro p<0.0001 T DHT T DHT Placebo Testosterona 800 600 400 200 0-200 Tecido T DHT T DHT Placebo Testosterona Mostaghel EAet al. J Urol 175(4)(Suppl.): 142 (2006)
Maior nível de Testosterona leva a maior crescimento de CaP Existe um limite para a capacidade dos androgênios em estimular o crescimento do CaP
Testosterona e Câncer de Próstata Nesta era da medicina baseada em evidências, é hora de reavaliar a nossa velha noção de que o aumento da testosterona causa crescimento do câncer de próstata, e reconhecê-la pelo que realmente é: uma relação teórica que ainda não foi comprovada por evidências Abraham Morgentaler, 2006