Liga Acadêmica de Gastro-Cirurgia - 2010 Estadiamento dos Tumores do Tubo Digestivo Giuseppe D Ippolito EPM DDI Setor do Abdome Hospital São Luiz scoposl@uol.com.br
Câncer do Esôfago, Estômago e Cólon Diagnóstico: Radiologia Estadiamento: Cirúrgico, RX de torax Diagnóstico: Endoscópico Estadiamento: Diagnóstico por Imagem US, TC, RM, MN, Arteriografia
Câncer de Esôfago Diagnóstico: Endoscopia, Esofagograma Estadiamento: USE, TC, RM
Caarcinoma do Esôfago Estadiamento TNM T1: Invasão da lâmina própria ou submucosa T2: invasão da musculatura própria T3: invasão da advênticia T4: invasão das estruturas adjacentes N1: metástase em linfonodos regionais M1: metástase à distância
TNM e Conduta
Reconstruções multiplanares (MPR) aumentam a eficácia da TC e transmitem maior confiança no planejamento cirúrgico = visão ampliada Panebianco V. Eur Radiol. 2006;16(2):414-21.
Carcinoma de Esôfago Parâmetros de Irressecabilidade com Intúito Curativo Infiltração da árvore traqueobrônquica Infiltração da aorta descendente Invasão do tecido adiposo peri-esofágico Linfonodomegalia mediastinal Metástase à distância
Invasão da árvore traquebrônquica
Invasão do Tecido Adiposo (T3) Diâmetro > 4,0 cm Perda da definição do plano adiposo Acurácia TC/RM: 89% (sem distinção entre T1 e T2) D Ippolito G. Gastrointest Radiol. 1990;15(4):275-8
Ângulo de contato superior á 90 graus
Infiltração da aorta descendente
Linfonodomegalia
Metástase à Distância (na apresentação da doença) 18% (147/838) com metástase 75% (110/147) diagnostico pré-op. Linfonodos abdominais:45% Fígado: 35% Linfonodos cervicais: 16% Pulmão: 20% Ossos: 9% Adrenal: 5% Peritôneo: 2% Encéfalo: 2% Quint, 1995
Carcinoma de Esôfago: Estadiamento TNM Acurácia USE TC RM T 84-90% 68-88% 60-84% N 71-89% 57-83% 64-78% M 90% 90% Ausência de estudos comparando os 3 métodos
Câncer Gástrico Adenocarcinoma (95%), Linfoma, GIST Redução da incidência nos últimos anos: 33: 100.000 (1935) 9: 100.000 (1990) nos EUA Mas aumentando entre os + jovens Sobrevida em 5 anos: Tumor inicial: 85%-100% Tumor avançado: 5% - 20% Apenas a metade são ressecáveis Tratamento curativo: Cirurgia (QT + RT?) Avaliação pré-operatória: recursos limitados Stewart BW, Kleihues P. World Cancer Report. Lyon, France: IARC, 2003. Boring CC. Cancer statistics, 1991. CA Cancer J Clin 1991; 41:19-36
Diagnóstico: Endoscopia EED Câncer Gástrico Estadiamento: US endoscópico TC RM
T1 X T2
Câncer Gástrico Estadiamento TNM T1: invasão da lâmina própria ou submucosa T2: invasão da muscular própria ou submucosa T3: invasão do peritôneo visceral T4: invasão de estruturas adjacentes N1: linfonodo perigástrico a menos de 3 cm N2: linfonodo perigástrico a mais de 3 cm ou ao longo do tronco celiaco
MRI-pathologic correlation: in vitro study MR images depict the six layers of the normal gastric wall Sato C. Eur Radiol 2004; 14: 1543-49.
MRI-pathologic correlation: in vitro study A B C pt3 The pt3 carcinoma clearly crosses the outer border of the gastric wall
Endoluminal MRI T1 early gastric carcinoma normal gastric wall Lymph nodes normal gastric wall Lymph nodes The main aspect of gastric wall differentiation is spatial resolution wich can be improved by using endoluminal RF coils
Carcinoma Gástrico: Estadiamento TNM Acurácia USE TC RM T 78-86 67-89 73 N 70-90 58-78 52 M 90 90 Ausência de estudos comparando os 3 métodos
Carcinoma Gástrico Disseminação Peritoneal: Piores resultados (sens:30%) Espessamento peritoneal focal multinodular Ascite loculada Nódulos na raiz do mesentério Omental Cake D Elia F. Eur Radiol 2000; 10(12): 1877-1885
Resumindo Diagnóstico do câncer gastro-esofâgico = EDA Estadiamento pré-operatório USE melhores resultados para o T PET-CT indicada na doença avançada para descartar metástase a distância PET-CT melhor para N? TC e RM resultados semelhantes (T, N & M) TCMS o método mais utilizado e eficiente ($)
Carcinoma Coloretal Estatísticas (EUA) 3 o câncer mais freqüente 2 a causa de morte por câncer 57.000 óbitos/ano. Perda média de vida: 13 anos Neoplasia localizada : 90% sobrevida em 5 anos Neoplasia avançada(meta): 20% sobrevida em 5 anos Redução da mortalidade de 20% entre 1973 1995 Diagnóstico precoce e avanços terapêuticos
Carcinoma Coloretal Rastreamento Toque retal Sangue oculsto nas fezes Retosigmoidoscópia Colonoscopia Enema opaco Colonoscopia virtual (colono-ct)
Rastreamento do Câncer Coloretal Colonoscopia Avaliação de todo o cólon: 85 95% Terapêutico, mais invasivo e mais caro Desconforto moderado: sedação Perfuração: 1:1000 Mortalidade: 1:10.000 Elevada sens. e espec.: padrão ouro Sensibilidade : > 1cm 95% < 1cm 75%
Colonografia virtual (Colono-CT)
Preparo Intestinal Imagens cedidas pelo Dr. Dario Tiferes
Adenoca transverso
Aspecto normal do cólon colonoscopia virtual
pólipo pediculado 10mm adenoma tubular baixo grau
Pólipo séssil 7 mm adenoma tubular baixo grau
Adenoca reto lesão plana
Adenoma túbulo-viloso 25 mm
Adenoca tubular bem diferenciado Adenoma tubular pediculado
Carcinoma colorretal Estadiamento por Imagem USE TC RM PET-CT
Carcinoma de reto: Estadiamento TNM T1: restrito a mucosa T2: invade a m. própria T3 *: invade a gordura periretal T4: invade estruturas adjacentes N1: 1-3 LN N2: > 3 LN N3: LN a distância M: metástases *T3: definir distância da fáscia mesoretal
Lesão Hepática Focal: detecção US abdominal: 50 60 % TC helicoidal: 70 80 % RM dinâmica: 70 80 % RM c/ contrastes específicos: 80 90% Angio TC: 80 90% USIO: 90 95% TC Multislice:??
Papel do PET/CT Qual o papel do PET/CT na detecção de metástase hepática? Bastante controverso Estudo de metanálise: detecção de meta Ca coloretal PET= RM >TC helicoidal Bipat S. Radiology. 2005 Oct;237(1):123-31
USIO
Estadiamento local
Estadiamento Ca de reto: Metanálise T2 x T3: USE = RM > TC T3 x T4: USE = RM = TC N: USE = RM > TC RM M: RM = TC (exceto pulmão)
Estadiamento Regional do Carcinoma do Reto Limites dos Métodos Disponíveis Método USER TC RM RMER Enema Limites metástase linfonodal, tumores altos, disponibilidade microinvasão adiposa, linfonodos regionais microinvasão adiposa, linfonodos regionais custo, disponibilidade, enesperiência, metástases extensão extraparietal
Resumindo Carcinoma colo-retal Rastreamento Colonoscopia Colono TC (colono virtual) Estadiamento USE: + eficaz (T) mas pouco disponível. Assoc. com TC/RM TC: + utilizado. + disponível. Menos eficaz que a RM RM: melhor para o Ca de reto. PET-CT: casos específicos
Leitura aconselhada
http://www.unifesp.br/ddi/abdome