Como avaliar o estado nutricional do paciente?

Como avaliar o estado nutricional do paciente? Profa. Dra. Márcia de Oliveira Sampaio Gomes Docente do Departamento de Clínica Médica Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da USP São Paulo - SP

Associação Mundial de Medicina Veterinária de Pequenos Animais Criado em 2010 o Comitê Mundial de Nutrição (The Global Nutrition Committee) Diretrizes para Avaliação Nutricional (2011) http://www.wsava.org/guidelines/global-nutrition-guidelines

1. Temperatura 2. Pulso 3. Respiração 4. Avaliação da Dor 5. Avaliação Nutricional Avaliação nutricional tem papel fundamental para o cuidado ótimo do paciente e deve deve fazer parte da avaliação de rotina

O que fazer com esta informação? Muito gordo ou muito magro?

1ª Etapa: Avaliação de triagem - Inquérito nutricional - Exame físico - Avaliar fatores de risco nutricional Ausência de fatores de risco Presença de fatores de risco Término da avaliação 2ª Etapa: Avaliação aprofundada

Fatores de risco nutricional

Avaliação nutricional do paciente 1) Inquérito alimentar 2) Exame físico 3) Exames laboratoriais auxiliares 4) Seleção da dieta para o paciente 5) Estabelecimento do manejo alimentar 6) Monitoramento/avaliação dos resultados Avaliação qualitativa e quantitativa

Inquérito alimentar Sem dúvida, a parte mais importante do processo! 1) O que 2) Quanto 3) Quando 4) Onde 5) Quem

Inquérito alimentar Sem dúvida, a parte mais importante do processo! 1) O que 2) Quanto 3) Quando 4) Onde 5) Quem tudo o que entra pela boca Ração Petiscos Suplementos Comida caseira Frutas Água Leite.........

Inquérito alimentar Sem dúvida, a parte mais importante do processo! 1) O que 2) Quanto 3) Quando 4) Onde 5) Quem Ração Estão adequados para o paciente?? Marca Fabricante Rótulo 1) gordura (extrato etéreo) 2) proteína 3) fibra 4) matéria mineral 5) cálcio 6) fósforo

Inquérito alimentar Sem dúvida, a parte mais importante do processo! 1) O que 2) Quanto 3) Quando 4) Onde 5) Quem Ração Gordura acompanha o segmento comercial. Necessidade individual de acordo com a necessidade energética do paciente! Até 8% => alimento de baixa energia De 9 a 14% => alimento de energia moderada Mais de 15% => alimento de alta energia

Inquérito alimentar Sem dúvida, a parte mais importante do processo! 1) O que 2) Quanto 3) Quando 4) Onde 5) Quem Ração Proteína acompanha o segmento comercial. Necessidade individual de acordo com a necessidade protéica do paciente! Além da quantidade de proteína, deve-se considerar sua qualidade (digestibilidade e equilíbrio de aminoácidos). = Verificar ingredientes.

Inquérito alimentar Sem dúvida, a parte mais importante do processo! 1) O que 2) Quanto 3) Quando 4) Onde 5) Quem Ração Fibra acompanha o segmento comercial e o propósito da ração (light). Necessidade individual de acordo com a necessidade energética e afecções do TGI. Manutenção < 3-4% Baixa energia > 6% (podendo ser > 10%) Alta energia < 3% Condições intestinais responsivas à fibra

Inquérito alimentar Sem dúvida, a parte mais importante do processo! 1) O que 2) Quanto 3) Quando 4) Onde 5) Quem Ração Matéria mineral acompanha o segmento comercial. É a soma dos minerais da ração. Evitar excesso, especialmente para animais com retenção de fezes Ideal < 7-8%

Inquérito alimentar Sem dúvida, a parte mais importante do processo! 1) O que 2) Quanto 3) Quando 4) Onde 5) Quem Ração Cálcio e fósforo acompanha o segmento comercial e o propósito da ração (manutenção, crescimento). Antiga legislação Ca max até 2,4% / P min 0,6% Ideal Ca < 1,5-1,6%

Inquérito alimentar Sem dúvida, a parte mais importante do processo! 1) O que 2) Quanto 3) Quando 4) Onde 5) Quem Alimento caseiro Considerar valor energético e composição química. Dados podem ser obtidos em: http://www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp/search/

Inquérito alimentar Sem dúvida, a parte mais importante do processo! 1) O que Alimento caseiro 2) Quanto 3) Quando 4) Onde 5) Quem http://ndb.nal.usda.gov/ndb/search/list

Inquérito alimentar Sem dúvida, a parte mais importante do processo!

Inquérito alimentar Sem dúvida, a parte mais importante do processo!

Inquérito alimentar Sem dúvida, a parte mais importante do processo! Questionário com 46 proprietários que fornecem dieta caseira prescrita pelo Serviço de Nutrição Clínica por pelo menos 6 meses 76,1% dieta de fácil preparo 30,4% admitiram alterar a dieta 40% não controlavam a quantidade de cada ingrediente (Oliveira et al., in press)

Inquérito alimentar Sem dúvida, a parte mais importante do processo! 73,9% não utilizavam a quantidade recomendada de sal e óleo 34,8% não utilizavam corretamente o suplemento min. e vit. 17,4% relataram que o animal recusou ao menos um dos ingredientes Avaliar comprometimento do proprietário antes de prescrever!

Inquérito alimentar Sem dúvida, a parte mais importante do processo! Erros mais comuns no uso de alimentos caseiros Proprietário auto-define a dieta Baseada na dieta do proprietário Baixa gordura Restrita em sódio Não cozimento dos ingredientes

Inquérito alimentar Sem dúvida, a parte mais importante do processo! Erros mais comuns Pessoa que prescreve nem sempre tem conhecimento sobre necessidades de cães e gatos Cuidado com a utilização de receitas de dietas caseiras obtidas em sites não técnicos!!

Exemplo disponível na internet

Deficiente em Ca, Zn, Vit. A e E, K e Na 1100kcal = cão de 25kg Sem prescição de uso para diferentes pesos Sem indicações de uso do suplemento

Exemplo disponível na internet

Inquérito alimentar Instruções de como preparar e administrar Não acrescentar temperos Não usar alho nem cebola! Alicina Dissulfeto de alilpropila Formação de corpúsculos de Heinz = Anemia hemolítica

Inquérito alimentar Sem dúvida, a parte mais importante do processo! 1) O que 2) Quanto 3) Quando 4) Onde 5) Quem Como interpretar os resultados? Conhecer as necessidades nutricionais gatos/cães adultos gatos/cães filhotes gatos/cães gestação e lactação

Inquérito alimentar AAFCO, 2013 NRC, 2006 FEDIAF, 2010

Inquérito alimentar

Inquérito alimentar Sem dúvida, a parte mais importante do processo! 1) O que 2) Quanto 3) Quando 4) Onde 5) Quem Nutrição é uma ciência quantitativa É fundamental se saber quanto de cada item é consumido pelo animal. São informações difíceis de se obter, necessitam de orientação e tempo por parte do proprietário. Medir volumes, pesar em balança doméstica!!

Inquérito alimentar Sem dúvida, a parte mais importante do processo! 1) O que 2) Quanto 3) Quando 4) Onde x 5) Quem Come muito? Tem baixa necessidade? Come pouco? Tem alta necessidade?

Inquérito alimentar perda de peso ingestão adequada ingestão inadequada alimento disponível alimento não disponível doença primária dieta inadequada necessidades nutricionais (doença primaria) assimilação de nutrientes (parasitismo) anorexia (doença primária) desnutrição calórico protéica

Inquérito alimentar Sem dúvida, a parte mais importante do processo! 1) O que 2) Quanto 3) Quando 4) Onde 5) Quem Suplementos são especialmente importantes pois podem ser altamente concentrados em nutrientes! Ca, vitamina D, vitamina A,...

Inquérito alimentar Sem dúvida, a parte mais importante do processo! 1) O que 2) Quanto 3) Quando 4) Onde 5) Quem Métodos de alimentação Ad libitum (consumo livre) Quantidade controlada Tempo controlado Associação de métodos

Métodos de Alimentação Consumo livre Tempo controlado Quantidade controlada Conhecimento + + + Controle + + + Facilidade + + + Competição + + Desequilíbrio no consumo Magro e necessidade aumentada + + + Água sempre a vontade!!! Obesos e com probl. digestivos

Inquérito alimentar Sem dúvida, a parte mais importante do processo! 1) O que 2) Quanto 3) Quando 4) Onde Certifique-se de que está conversando com a pessoa certa! 5) Quem

Inquérito alimentar Sem dúvida, a parte mais importante do processo! 1) O que 2) Quanto 3) Quando 4) Onde 5) Quem Outras informações complementares Castração Dificuldade de preensão, mastigação, deglutição Defecação/fezes e Micção/urina Atividade física Convívio com outros animais Atitude/ sinal de dor/ situação de estresse

Avaliação física 1) Peso corporal balança de boa qualidade 2) Escore de condição corporal 3) Escore de massa muscular 4) Avaliação da pele e pelagem Aspecto nutricional

Condição corporal Fonte: HVGLN / FCAV - Unesp Costelas Vértebras lombares Ossos da pélvis Curvatura abdominal Cintura Gordura aparente Fonte: HVGLN / FCAV - Unesp Fonte: HVGLN / FCAV - Unesp Fonte: HVGLN / FCAV - Unesp

Condição corporal (Laflamme, 1997) (Mawby et al., 2006)

Condição corporal 1 - caquético Costelas, vértebras lombares e ossos pélvicos facilmente visíveis. Não há gordura palpável. Afundamento da cintura e abdômen. 5 - ideal Costela palpável, sem excesso de tecido adiposo. Presença de cintura após as costelas. Afundamento do abdômen. 9 - obeso Costelas palpáveis com dificuldade, recobertas por excesso de tecido adiposo. Depósitos de gordura sobre a região lombar e base da cauda. Não existe cintura, o abdômen está distendido.

Condição corporal

Sistema envolve avaliação visual e palpação

Sistema envolve avaliação visual e palpação

Cães

Porcentagem de massa gorda em diferentes raças (ECC 5 de 9) 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% greyhound Std Poodle Golden Retriever Dachshund Siberian Husky

Condição corporal ECC 5: Maiores taxas de sobrevivência ECC 1 a 3 ECC: sinaliza os pacientes que necessitam de suporte nutricional mais intensivo e que não podem permanecer em anorexia (BRUNETO et al., 2009).

Escore de Massa Muscular (EMM) O ECC avalia a gordura o EMM avalia a massa muscular (massa magra) Envolve avaliação visual e palpação Crânio Escápula Vértebras lombares Ossos pélvicos (íleo)

Escore de Massa Muscular (EMM)

Índice de Massa Muscular

Escore 3 Nenhuma perda de massa muscular nas regiões da escápula, crânio e ílio Baldwin et al. Journal of the American Animal Association, 2010 Michel et al. British Journal of Nutrition, 2011

Escore 2 Suave perda de massa muscular, caracterizada por ligeira diminuição de musculatura palpável nas regiões da escápula, crânio e ílio Baldwin et al. Journal of the American Animal Association, 2010 Michel et al. British Journal of Nutrition, 2011

Escore 1 Moderada perda de massa muscular; caracterizada por diminuição claramente visível de musculatura palpável nas regiões da escápula, crânio e ílio Baldwin et al. Journal of the American Animal Association, 2010 Michel et al. British Journal of Nutrition, 2011

Escore 0 Acentuada perda de massa muscular, caracterizada por grande perda de musculatura palpável nas regiões da escápula, crânio (região parietal) e ílio; Baldwin et al. Journal of the American Animal Association, 2010 Michel et al. British Journal of Nutrition, 2011

Escore de Massa Muscular (EMM) Escore 3 Escore 2 Escore 1 Escore 0

Condição corporal Perda de tecido muscular

Condição corporal Caquexia Critérios para diagnóstico Perda de peso Diminuição da força muscular Fadiga Anorexia Alterações bioquímicas Aumento de marcadores inflamatórios (Proteina C reativa, interleucinas) Anemia Hipoalbuminemia

Condição corporal O Impacto da Caquexia 2/3 dos pacientes apresentam-se caquéticos, no momento do óbito 22% das mortes são causadas por esta condição Em pacientes cirúrgicos: aumento nas taxas de óbito Aumento na incidência de complicações (INUI et al., 2005)

Condição corporal Sarcopenia Processo de perda de massa muscular em ausência de doença Em humanos início aos 30 anos de idade e estimase que até 80 anos de idade ocorra perda de 30% da massa muscular Massa muscular substituída por massa gorda

Condição corporal Causas mais prováveis Inatividade física Sarcopenia Elevaçao da produção de citocinas Redução da concentração de hormônio do crescimento e testosterona Mudança do tipo de fibra muscular Redução na síntese proteica

Avaliação da pele e pêlos A pele é um órgão bastante ativo do ponto de vista metabólico demanda de aminoácidos, ácidos graxos, vitaminas e minerais. Qualquer desequilíbrio na ingestão destes nutrientes rompe a função de proteção da barreira imune cutânea, o que torna o animal mais susceptível às infecções e reações alérgicas.

Avaliação da pele e pêlos A avaliação da pele pode sugerir ao clínico a competência nutricional e a saúde geral do animal Aspecto da pelagem Descamação Característica da cobertura pilosa Textura dos pêlos

Avaliação da pele e pêlos Sinais gerais de deficiências nutricionais queratinização anormal alterações qualitativas e quantitativas na produção de lípides epidérmicos e em gl. sebáceas alterações na textura e coloração dos pêlos descamação eritema alopecia contaminação bacteriana/fúngica secundária

Avaliação da pele e pêlos

Exames laboratoriais subsidiários Sobrecarga nutricional (obesidade) Dislipidemia Distúrbio do metabolismo de glicose Distúrbio da secreção de insulina Colesterol Triglicérides Glicemia basal Insulinemia basal Enzimas hepáticas

Exames laboratoriais subsidiários Deficiências nutricionais (desnutrição protéico-energética) Dieta ruim insuficiente Doença Ingestão Absorção Necessidades Nutricionais Perda DPE + vitaminas, minerais, outros elementos essenciais Complicações Clínicas Síntese protéica muscular e visceral Resposta imunitária

Exames laboratoriais subsidiários Deficiências nutricionais Albumina Hipoalbuminemia = desnutrição + (hepatopatias, síndrome nefrótica, doenças intestinais, resposta de fase aguda de doença ou lesão corporal) Cães 2,3 a 3,6 mg/dl Gatos 2,1 a 3,9 mg/dl - Desnutrição energético-protéica prolongada - Pior prognóstico - Apoio nutricional intensivo imediato!!

Exames laboratoriais subsidiários Deficiências nutricionais Linfócitos Linfopenia = desnutrição + (resultado de infecções e outras complicações) Valores mínimos Cães 1.000 céls/ul Gatos 1.500 céls/ul - desnutrição energético-protéica prolongada com maior susceptibilidade a infecções e outras complicações, - apoio nutricional intensivo imediato!!

Exames laboratoriais subsidiários Deficiências nutricionais Hiperglicemia atribuída ao estresse, liberação de cortisol e norepinefrina e à complicações metabólicas Incidência de hiperglicemia Cães 16% Gatos 65% TORRE, et al. (2008); RAY, et al. (2009) Animais hiperglicêmicos apresentaram maior tempo de hospitalização, demorando mais para se recuperarem das afecções. Cães > mortalidade.

Exames laboratoriais subsidiários Análises laboratoriais contribuem, porém não invalidam e não substituem a história clínica e o exame físico

Avaliação nutricional do paciente 1) Anamnese (inquérito alimentar) 2) Exame físico (ECC) 3) Exames laboratoriais auxiliares 4) Seleção da dieta para o paciente 5) Estabelecimento do manejo alimentar 6) Monitoramento/avaliação dos resultados

Conclusões 1) Considere a participação da nutrição no problema de seu paciente 2) Inquérito alimentar é parte da anamnese. Reúna informações suficientes e corretas 3) Faça uma adequada avaliação da competência nutricional do paciente (ECC, EMM e pele) 4) Considere a importância da nutrição nos achados de patologia clínica 5) Estabeleça com o proprietário um adequado manejo alimentar

Grata pela atenção! marciadeosg@usp.br