Panorama. Alterações Metabólicas em Cães e Gatos Enfermos. A importância de nutrir. A importância de nutrir. A importância de nutrir 10/05/2017

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1 Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da USP Clínica das Doenças Nutricionais e Metabólicas VCM 515 Alterações Metabólicas em Cães e Gatos Enfermos Panorama 1. Má nutrição e a importância de nutrir 2. Alterações metabólicas em cães e gatos enfermos 3. Avaliação nutricional do paciente 4. Condutas nutricionais coadjuvantes à terapia Profa. Dra. Márcia de O. S. Gomes Docente do Departamento de Clínica Médica Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da USP marciadeosg@usp.br Aspectos nutricionais do alimento Suporte intensivo Abril A importância de nutrir A importância de nutrir Entende-se como má nutrição o consumo insuficiente, desbalanceado ou excessivo de calorias e outros nutrientes que leva ao comprometimento físico e mental do animal Entende-se como desnutrição o consumo insuficiente de calorias, proteínas e outros nutrientes necessários para o metabolismo tecidual normal, que prejudica diretamente o manejo médico ou cirúrgico do paciente (GAGNE; WAKSHLAG, 2015) (HAND et al., 2000; REMILLARD et al., 2001; BATTAGLIA, 2001) A importância de nutrir Consequências da nutrição adequada Aumento na demanda Menor consumo BALANÇO NITROGENADO NEGATIVO Regularização da função imune; Melhor resposta à terapia com fármacos; Menor risco de complicações; Maior chance de recuperação; Aumento da taxa de sobrevivência. Preocupação inicial em nutrição clínica: Zerar ou tornar positivo o balanço proteico-energético Impedir ou minimizar o catabolismo orgânico Administração de nutrientes específicos Apesar destes benefícios, a nutrição nestes pacientes é frequentemente ignorada, sendo mantido o foco apenas sobre os tratamentos com fármacos e/ou cirúrgicos. (Remillard et al., 2001; Villet et al., 2005; Carciofi et al., 2006; Delaney et al., 2006) 1

2 ECC (BCS) ED (PSS) Consumo (intake) Tipo de suporte Alta ou Óbito Outcome (%) ,3% 89,1% 62,9% 0 a 33% 34 a 66% 67 a 100% Caloric Intake (% MER) INGESTÃO CALÓRICA x ALTA HOSPITALAR Efeito de um programa nutricional sobre a alta hospitalar Buscar uma mudança de paradigma Alta hospitalar é uma variável dependente gravidade da doença consumo calorias Não podemos controlar a gravidade da doença ao internar um paciente, mas podemos intervir proativamente em seu balanço calórico (nutrição intensiva) Não se deve esperar que o animal melhore para que o apetite retorne e este volte a se alimentar, mas sim alimentá-lo para que este se sinta melhor e se recupere mais rápido! O suporte nutricional é tão vital como qualquer outra terapia. Reservas energéticas ALTERAÇÕES METABÓLICAS NO ANIMAL ENFERMO Carboidratos Glicogênio hepático e muscular Estoque limitado (24 horas?) Proteínas Não há reserva efetiva de proteína Funcionais Lipídeos Tecido adiposo Estoque ilimitado 2

3 Ingestão de alimentos Consequência do consumo calórico insuficiente em animais saudáveis e enfermos ou feridos Síntese de Glicogênio Síntese proteica Gasto energético (Incremento calórico) Consumo calórico abaixo das necessidades energéticas Consumo das reservas de glicogênio hepático e muscular Mobilização proteínas musculares Resposta adaptativa do organismo Redução catabolismo proteico Oxidação de gorduras como fonte primária de energia Sobrevida por até 2 meses se hidratado Lipólise Não há resposta adaptativa Persistência do catabolismo proteico Aumento da lipólise Sobrevida por até 10 dias se hidratado Oxidação de lipídeos 24 horas (?) 72 a 96 horas Linha de tempo Figura 1. Consumo energético endógeno em cães e gatos hígidos e enfermos em estado de desnutrição. (Adaptado de Parker; Freeman, 2013) Metabolismo Energético Metabolismo Energético < 72horas insulina e glucagon > 72horas insulina e glicogênio glicogenólise e lipólise gliconeogênese Adaptação do organismo Atende necessidades iniciais de glicose pelo SN (Glicerol+AG) Atende necessidades dos tecidos Resposta adaptativa resulta em redução da velocidade TMB do catabolismo Demanda proteíco de glicose e conservação Incremento da massa Gasto E muscular (SN se adapta e maior a usar cetonas) dependência calórico da lipólise ( MM e atividade) Metabolismo Energético Desnutrição estresse > 72horas insulina e glicogênio Menor conversão de T4 a T3 Hipermeta Hipometabolismo -bolismo SNS e mediadores inflamatórios Insulina Catabolismo proteico Taxa metabólica basal gliconeogênese Adaptação do organismo metabolismo basal Resposta adaptativa é sobreposta pelos efeitos TMB neuroendócrinos Resistência e citocinas insulínica relacionados Hiperglicemia a doença manutenção desnutrição simples desnutrição complicada Figura 2. Alterações observada na taxa metabólica basal e catabolismo proteico em animais hígidos e enfermos em estado de desnutrição. 3

4 Consequência do catabolismo proteico Fraqueza Comprometimento imune Cicatrização alterada Alteração na morfologia intestinal Pior prognóstico Alterações metabólicas do paciente ENFERMO Estado de hipermetabolismo Ativação neuroendócrina e de mediadores inflamatórios Mediado pelo sistema nervoso simpático Resposta ao estresse Citocinas pró-inflamatórias TNF-alfa - Caquexina - Promove lipólise, glicogenólise e mobilização de outros substratos E IL-6 - Semelhante, mas menos potente que IL-1 - [ ]associadas com perda de peso em algumas neoplasias IL-1 - Induz à saciedade - Efeitos do TNF-alfa, mas em alguns aspectos são menos potentes INF-gama - Potencializa o efeito do TNF-alfa - Inibe lipase lipoproteica E qual o papel do intestino? Extrair Liberar Regular Proteger O trato digestório participa da proteção orgânica Digerindo e absorvendo nutrientes essenciais Fornecendo barreira física ou defesas imunológicas contra microrganismos, toxinas e substâncias indesejáveis 4

5 O intestino é o maior órgão linfoide do corpo 25% mucosa e submucosa Cólon - Agregados Linfóides - Lâmina Própria 80% células imunosecretoras Intestino Delgado - Placas de Peyer - Lâmina Própria - Epitélio Tecido linfoide associado ao intestino (TLAI ou GALT) Função imunológica do intestino O intestino reconhece o conteúdo intestinal como PRÓPRIO vs. ESTRANHO Estimulação do TLAI permite reações sistêmicas a patógenos invasores PRÓPRIO ESTRANHO Nutrientes.... Patógenos. Intestin al cells DESENVOLVIMENTO REAÇÃO IMUNOLÓGICA IMUNOLÓGICO TGI contem os tecidos mais metabolicamente ativos Mucosa intestinal possui elevada taxa de multiplicação e renovação celular A cada 3 a 5 dias ocorre a renovação das células do ID 50% das proteínas ingeridas < 6 % do PC 20% gasto E > 90% do aspartato, glutamato e glutamina Translocação bacteriana Doença Desnutrição Indivíduo hígido Atrofia TLAI e mucosa Obtenção de E Atrofia e falha da barreira 70% NE colonócitos 50% NE enterócitos Higidez comprometida Bacteremia e endotoxemia (Sandler; Douek, Nature Reviews Microbiology) 5

6 Necessários para manutenção da homeostase e proteção do organismo, sendo metabolicamente ativos e altamente sensíveis à disponibilidade de nutrientes essenciais Suporte Nutricional 1. Será que meu paciente precisa de suporte nutricional agora? 2. Qual é o suporte mais indicado? Associação Mundial de Medicina Veterinária de Pequenos Animais AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DO PACIENTE Criado em 2010 o Comitê Mundial de Nutrição (The Global Nutrition Committee) Diretrizes para Avaliação Nutricional (2011) 1. Temperatura 2. Pulso 3. Respiração Associação Mundial de Medicina Veterinária de Pequenos Animais 4. Avaliação da dor 5. Avaliação nutricional Ausência de fatores de risco 1ª Etapa: Avaliação de triagem - Inquérito nutricional - Exame físico - Avaliar fatores de risco nutricional Presença de fatores de risco Avaliação nutricional tem papel fundamental para o cuidado ótimo do paciente e deve deve fazer parte da avaliação de rotina Término da avaliação 2ª Etapa: Avaliação aprofundada 6

7 Avaliação física Condição corporal 1) Peso corporal balança de boa qualidade 2) Escore de condição corporal 3) Escore de massa muscular 4) Avaliação da pele e pelagem Aspecto nutricional Fonte: HVGLN / FCAV - Unesp Costelas Vértebras lombares Ossos da pélvis Curvatura abdominal Cintura Gordura aparente Fonte: HVGLN / FCAV - Unesp 5) Escore de fezes Fonte: HVGLN / FCAV - Unesp Fonte: HVGLN / FCAV - Unesp Condição corporal Condição corporal (Laflamme, 1997) (Mawby et al., 2006) 1 - caquético Costelas, vértebras lombares e ossos pélvicos facilmente visíveis. Não há gordura palpável. Afundamento da cintura e abdômen. 5 - ideal Costela palpável, sem excesso de tecido adiposo. Presença de cintura após as costelas. Afundamento do abdômen. 9 - obeso Costelas palpáveis com dificuldade, recobertas por excesso de tecido adiposo. Depósitos de gordura sobre a região lombar e base da cauda. Não existe cintura, o abdômen está distendido. Condição corporal Sistemas de avaliação do ECC Cada ponto no escore de 1 a 9 representa 8% a 10% de desvio do peso corporal. Cão com EC 3 tem que ganhar de 8 a 20% de peso Cão com EC 8 deve perder de 24% a 30% de peso Cada ponto no ECC equivale aproximadamente 10 a 15% de alteração na composição de gordura corporal 7

8 Sistema envolve avaliação visual e palpação Sistema envolve avaliação visual e palpação Porcentagem de massa gorda em diferentes raças (ECC 5 de 9) Condição corporal ECC 5: Maiores taxas de sobrevivência ECC 1 a 3 ECC: sinaliza os pacientes que necessitam de suporte nutricional mais intensivo e que não podem permanecer em anorexia Pior prognóstico e maior morbidade! (BRUNETTO et al., 2009; BAEZ et al.; 2007) 8

9 Escore de Massa Muscular (EMM) Escore de Massa Muscular (EMM) Escore 3 Massa muscular normal, sem perda Escore 2 Perda muscular leve Escore 1 Perda muscular moderada Escore 0 Perda muscular acentuada Condição corporal Avaliação da pele e pêlos A avaliação da pele pode sugerir ao clínico a competência nutricional e a saúde geral do animal Perda de tecido muscular Aspecto da pelagem Descamação Característica da cobertura pilosa Textura dos pêlos Escore de Fezes Suporte Nutricional 0 = fezes líquidas 1 = fezes pastosas e sem forma 3= fezes macias, formadas e úmidas, que marcam o piso 4 = fezes bem formadas consistentes que não marcam o piso 1. Será que meu paciente precisa de suporte nutricional agora? 2. Qual é o suporte mais indicado? 2 = fezes macias, mal formadas e que assumem o formato do recipiente de colheita 5 = fezes bem formadas, duras e secas (Carciofi et al., 2008) 9

10 Quando intervir? Baixo consumo há 5 dias ou anorexia há 3 dias Perda de peso maior que 10% (< 3 meses) Perda aguda de peso maior que 5% Condição nutricional pobre Aumento das perdas de nutrientes Aumento das necessidades Uso de drogas que promovam catabolismo ou anorexia (Armstrong, 1988) Identificar presença de fator de risco nutricional CONDUTAS NUTRICIONAIS ADJUVANTES A TERAPIA Alterações Metabólicas Animais doentes (hipermetabólicos): Acentuado aumento da secreção de catecolaminas; glicocorticóides (cortisol); glucagon (glicólise) = ANTAGONIZAM EFEITO DA INSULINA Hiperglicemia, uso proteínas e gorduras Severidade das alterações catabólicas depende do tipo e estágio de doença; Suporte nutricional de acordo com o tipo e estágio da doença. Características do alimento Alta proteína Alta demanda metabólica Alta gordura Palatabilidade, densidade energética Baixo carboidrato Hiperglicemia, resistência insulínica O que é satisfatório para um paciente pode não ser para outro (comorbidades) Recomendações Nutricionais Guia prático para seleção de alimentos para suporte nutricional de pacientes felinos hospitalizados Recomendações PB CHO EE FB MM EM Cães e gatos >32% < 25% > 18% < 2,0 % < 7,5 % >4,2 kcal/g Via de administração 1 a Tentativa = Ingestão Voluntária Estimulantes de apetite (palatabilizantes) Alimentação assistida Alimento superpremium para filhotes 10

11 Via de administração Animal Estressado Troca de ambiente Pessoas estranhas Convívio com outros animais Gatos Cães Necessidade Energética Manutenção NEM (kcal/dia) = 100 x (kg) 0,67 (ECC 1 a 5) NEM (kcal/dia) = 130 x (kg) 0,4 (ECC 6 a 9) NEM (kcal/dia) = 95 a 130 x (kg) 0,75 Necessidade Energética NEM gato = 100 (peso kg) 0,67 NEM (kcal/dia) = 100 (6) 0,67 = 100 (3,32) = 332 kcal/dia NEM obeso = 130 (peso kg) 0,4 NEM (kcal/dia) = 130 (6) 0,4 = 130 (2,04) = 265,2 kcal/dia Necessidade Energética (NRC, 2006) Tipo Kcal/dia Cão adulto jovem e ativo 140 x (PC) 0,75 Dogue Alemão ativo 200 x (PC) 0,75 Cão adulto ativo * 130 x (PC) 0,75 Terriers ativos 180 x (PC) 0,75 Cães inativos * 95 x (PC) 0,75 Idosos ativos e Terra-nova 105 x (PC) 0,75 Cálculo da necessidade energética Necessidade Energética Cão, 10 kg, 7 anos NEM = 95 x (10) 0,75 = 540 kcal/dia Quantidade de Alimento = N E M /dia E M /g alimento Quantidade de Alimento = 540 kcal/dia 2 kcal/g = 270 g/dia e Repouso NER (kcal/dia) = 70 x (kg) 0,75 1. animais criticamente doentes 2. para nutrição intensiva 11

12 Taxa Metabólica Basal Corresponde de 65% a 70% das necessidades de EM 35-50% manutenção celular (transp ions, turnover protéico e lipídico) 35-50% funções de suporte (circulação, respiração, trabalho hepático e renal função nervosa) Varia com idade, peso corporal, raça, espécie, sexo, status fisiológico, temperatura ambiente. Necessidade Hídrica NH = ml / kg de peso por dia Verificar consumo de água Corrigir eventual desidratação Via de administração: enteral e parenteral 12