Analgesia pós-operatória em descompressão medular cervical em cães revisão

Analgesia pós-operatória em descompressão medular cervical em cães revisão Viviane Shervesnquy Dubal Jussara Zani Maia Viviane Machado Pinto Paulo Ricardo Centeno Rodrigues Beatriz Guilhembernard Kosachenco RESUMO As descompressões cervicais são procedimentos cirúrgicos que provocam intensa algia no pós-operatório devido à manipulação da musculatura epaxial, ligamentos, vértebras, medula espinhal e raízes nervosas. A dor intensa é caracterizada por alterações comportamentais, como latido e/ou gemido, automutilação, apatia, hiporexia/anorexia, e, quando não aliviada, ocasiona efeitos prejudiciais ao organismo, podendo retardar a cicatrização tecidual. O protocolo de controle da dor dos pacientes neurocirúrgicos deve iniciar com a analgesia preventiva, evitando que os estímulos de dor cheguem ao sistema nervoso central. A analgesia deve ser mantida com monitoramento constante no trans e no pós-operatório. Os fármacos mais utilizados são os opióides, geralmente associados a drogas tranqüilizantes e/ou sedativas, ou a relaxantes musculares. A terapia multimodal que consta de associações de fármacos com diferentes modos de ação facilita o planejamento do protocolo analgésico, pois reduz os efeitos adversos das drogas e com o efeito sinérgico, potencializam a analgesia. Fisioterapia pós-operatória com eletroterapia e laserterapia estão indicados como alternativas não farmacológicas para analgesia. Palavras-chave: Analgesia. Cão. Descompressão medular. Dor. Opióide. Post-operative analgesia in cervical spinal decompression in dogs review ABSTRACT The cervical decompressions are surgical procedures that provoke intense pain in the post-operative period due to the manipulation of the epaxial musculature, ligaments, vertebrae, spinal cord and nervous roots. The intense pain is characterized by disturbances on the mood as bark or whine, self-mutilation, apathy, hiporexia or anorexia and when it is not diminished causes harmful effects to the organism, being able of delaying the tecidual cicatrization. The Viviane Shervesnquy Dubal é Médica Veterinária, Especialista, Residente Médica Veterinária R2, ULBRA/RS. Jussara Zani Maia é Médica Veterinária, MSc., Professora de Anestesiologia Veterinária, ULBRA/RS. Viviane Machado Pinto é Médica Veterinária, MSc., Professora de Anestesiologia Veterinária, ULBRA/RS. Paulo Ricardo Centeno Rodrigues é Médico Veterinário, Especialista, Professor de Anestesiologia Veterinária, ULBRA/RS. Beatriz Guilhembernard Kosachenco é Médica Veterinária, MSc., Professora de Cirurgia Veterinária, ULBRA/RS. Endereço para correspondência: Av. Farroupilha 8001, Prédio 14, Sala 125. Bairro São José, Canoas/RS. CEP: 92425-900. E-mail: kosachencobg@yahoo.com.br 28Veterinária em Foco Veterinária Canoasem Foco, v.5 v.5, n.1, jul./dez. p.28-37 2007 jul./dez. 2007

protocol of the pain control on neurosurgical patients should begin with the preventive analgesia, avoiding that the pain reaches the central nervous system. The analgesia should be maintained with constant control in the trans and post-operative. The pharmacs often used are the opium derivatives, usually associated with tranquilizer or sedative and also muscular relaxing drugs. The multimodal therapy that consists on the drugs associations with different action mecanisms, facilitates the planning of the analgesic protocol, because it reduces the adverse effects of the drugs and as a result of the sinergic effect, they potentiate the analgesia. Post-operative physiotherapy with electrotherapy and lasertherapy are indicated as non pharmacological alternative for analgesia. Key words: Analgesia. Dog. Spinal cord decompression. Pain. Opioid. INTRODUÇÃO As descompressões cervicais em cães estão indicadas em casos de discopatias cervicais como hérnia de Hansen tipo I ou tipo II, presença de neoplasias em vértebras cervicais, cordão espinhal e raízes nervosas, casos de espondilomielopatia cervical, instabilidade atlanto-axial e fraturas e luxações da espinha cervical (SEIM III, 2002). Segundo Seim III (2002) e Pellegrino et al. (2003), dentre as possibilidades cirúrgicas para descompressão estão a laminectomia dorsal, hemilaminectomia, fenda ventral e fenestração. Conforme Podell (2003), os procedimentos cirúrgicos que envolvem musculatura da região vertebral, ligamentos, vértebras, medula espinhal e raízes nervosas provocam intensa algia no pós-operatório. Sendo assim, a analgesia pós-operatória destes procedimentos inclui o uso de opióides como a morfina ou fentanil, que poderão ser associados com drogas tranqüilizantes como a acepromazina ou o diazepam a fim de obter-se efeito sinérgico (PADDLEFORD, 2001; CRUZ, 2002). Landoni (2005) refere a utilização de antiinflamatórios não esteróides (AINEs) em combinação com analgésicos opióides para analgesia pós-operatória em cirurgias de descompressão cervical. Outra opção efetiva para reduzir a algia pós-operatória é a aplicação de adesivos de fentanil (OTERO, 2005b). O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão de literatura e atualização no que concerne à dor e analgesia pós-operatória nas cirurgias de descompressão medular cervical em cães. DOR A fisiologia da dor está centrada no sistema nervoso que se destina a captar estímulos que se convertem em impulsos até o sistema nervoso central (SNC), sendo que o efeito final é a produção de uma resposta comportamental do organismo (PELLEGRINO, 2005). Dentro do SNC a informação transita pelas vias sensitivas que chegam à medula espinhal e há também o córtex sensitivo com grande afluência de neurônios do tálamo, sendo o responsável pela percepção consciente da dor e pelo seu comportamento motivacional e afetivo (PELLEGRINO, 2005). De acordo com Hansen (1993), as fibras nervosas delta A são denominadas 29

rápidas e são responsáveis pela dor aguda decorrente da lesão, permitindo ao animal a localização do local da dor. As fibras nervosas C são denominadas fibras lentas, sendo responsáveis pela dor secundária e menos intensa (PADDLEFORD, 2001). Segundo o mesmo autor, também há fibras nervosas beta A que apresentam menor limiar de estímulo que as anteriores e conduzem sensações táteis inócuas (formigamento, cócegas). Conforme Paddleford (2001) e Cruz (2002), o reconhecimento da dor nos animais difere dos humanos já que sua manifestação não é verbal, apresentandose como alterações comportamentais a serem interpretadas. Os sinais fisiológicos indicativos de dor incluem alterações cardiopulmonares como taquicardia, taquipnéia, superficialização da respiração e palidez das mucosas ocasionada pela vasoconstrição. Também é possível incluir midríase, salivação e hiperglicemia. Os sinais comportamentais da dor são vocalização com latido e/ou gemido, proteção do local dolorido, automutilação, inquietação, apatia e perda de apetite (HANSEN, 1993). A dor patológica está associada às cirurgias ou processos patológicos que provocam lesões em órgãos ou tecidos, apresentando vários graus de intensidade (PADDLEFORD, 2001). Cruz (2002) e Luttgen (2003) relatam que a presença de dor no período pós-operatório pode contribuir para a elevação da concentração de cortisol sérico e assim levar ao retardamento da cicatrização, sendo de fundamental importância o conhecimento sobre a identificação da dor e seus mecanismos por parte do médico veterinário (ALMEIDA et al., 2006). Pisera (2005) cita que a dor pode ser de três tipos: fásica e aguda com duração curta proporcional a sua causa, prolongada e subaguda com duração de horas a dias podendo ser relacionada a procedimentos cirúrgicos doloridos, e dor crônica relacionada a lesões teciduais cirúrgicas ou não. A dor pode ser discreta quando facilmente tolerada, não levando a alterações comportamentais. A dor moderada se origina quando o animal é submetido a um procedimento cirúrgico, manifestando-se com alterações comportamentais. A dor intensa leva o paciente a vocalização constante, automutilação e comportamento totalmente anormal (PADDLEFORD, 2001). Para Almeida et al. (2006), o reconhecimento do comportamento adotado pelo animal frente ao estímulo doloroso auxilia no diagnóstico através da classificação da dor (Figura 1). Fantoni et al. (2005) referem que procedimentos cirúrgicos que causem muita algia como cirurgias ortopédicas e de coluna estão com pontuação 2 a 3. Bonafine e Pellegrino (2005) classificam a dor em uma escala crescente de 1 a 5, sendo que a algia resultante de cirurgia de descompressão medular recebe classificação 4 ou 5. 30

DOR PÓS- OPERATÓRIA (EM PONTUAÇÃO) 0 SEM DOR - ANALGESIA COMPLETA - SEM MAL-ESTAR - SEM REAÇÃO A MANIPULAÇÃO DO LOCAL LESIONADO 1 DOR LEVE - BOA ANALGESIA - SEM MAL-ESTAR - REAÇÃO À MANIPULAÇÃO DO LOCAL LESIONADO 2 DOR MODERADA - ANALGESIA MODERADA - COM MAL-ESTAR - REAÇÃO À MANIPULAÇÃO DO LOCAL LESIONADO 3 DOR INTENSA - SEM ANALGESIA - SINAIS CLAROS DE MAL-ESTAR PERSISTENTE FIGURA 1 Pontuação utilizada para avaliação da dor pós-operatória segundo Fantoni et al. (2005). Em casos de patologias compressivas da medula espinhal cervical as possibilidades cirúrgicas incluem a laminectomia dorsal, hemilaminectomia, fenda ventral e fenestração (SEIM III, 2002). Estes procedimentos apresentam pósoperatório muito doloroso pela manipulação exercida no canal medular, na região próxima às raízes nervosas e por envolver a musculatura paravertebral, ligamentos e tecido ósseo, exigindo uma terapia analgésica eficiente (PELLEGRINO et al., 2003; PODELL, 2003). Os procedimentos neurocirúrgicos geralmente causam grande sensação de dor para os pacientes da espécie humana (WHEELER e SHARP, 1999b). ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA A abordagem farmacológica do controle da dor no período pós-operatório deve incluir diferentes fármacos a fim de se obter os efeitos máximos de proteção (MASSONE, 2003; RANKIN, 2004), pois a combinação de drogas proporciona a potencialização da analgesia, como no uso de tranqüilizantes fenotiazínicos associados aos opióides (OTERO, 2005b). Andrade (2002) e Hellebrekers (2002b) relatam que os diferentes modos de ação dos fármacos no controle da dor favorecem a combinação dos mesmos, a fim de obter sinergismo no uso (Tabela 1). 31

TABELA 1 Modo de ação dos diferentes fármacos no manejo da dor. Modo de ação dos diferentes fármacos no manejo da dor Modo de ação Fármacos Inibição da percepção da dor Inibição da sensibilização central Inibição da transdução (sensibilização periférica dos nociceptores) Anestésicos gerais, Opióides, Benzodiazepínicos, Fenotiazínicos Opióides, AINEs Corticosteróides, opióides, AINEs Fonte: Andrade (2002). Modo de ação dos diferentes fármacos no manejo da dor Hellebrekers (2002a) e Fantoni et al. (2005) relatam que a analgesia preventiva é uma medida de prevenção ou redução da dor pós-operatória realizada com a administração de analgésicos antes que os estímulos nocivos cheguem ao SNC. Isto ocorre através do controle da hipersensibilidade dos neurônios do corno dorsal da medula espinhal causada pela sensibilização central. A administração de narcóticos pré ou intra-operatórios reduz as necessidades de analgesia pós-operatória (WHEELER e SHARP, 1999b). A prevenção da dor não está relacionada apenas com a administração de drogas analgésicas em período conveniente, como na pré-anestesia, mas também tem implicações evidentes no planejamento do protocolo para tratamento da dor após a cirurgia (HELLEBREKERS, 2002b). As cirurgias de descompressão cervical exigem muitos cuidados a serem tomados no pós-operatório dos pacientes. Estes incluem o repouso absoluto, controle da micção, troca de decúbito freqüentemente, manutenção do animal em local acolchoado e o controle da dor pós-operatória (BAGLEY e WHEELER, 2001; LUTTGEN, 2003). Segundo Fenner (1995), nas primeiras 24 horas após a cirurgia, o animal deve ter sua respiração monitorada, pois a manipulação da medula espinhal cervical pode predispor à parada respiratória e convulsões, principalmente, se o paciente tiver sido submetido à mielografia antes da cirurgia. Conforme Seim III (2002), a algia pode induzir à aerofagia, sendo importante a observação quanto à dilatação-vólvulo gástrica no pós-operatório de cirurgias de descompressão cervical a fim de avaliar também o grau de dor do paciente. A analgesia pós-operatória neste tipo de procedimento cirúrgico inclui o uso de opióides de ação longa, sendo indicados para as primeiras 12-24 horas do pósoperatório (WHEELER e SHARP, 1999a; FANTONI et al., 2002; OTERO, 2005b). Estes fármacos promovem analgesia e sedação, podendo levar a depressão respiratória e cardiovascular (BENSON, 2004). Desta maneira se torna tão importante o monitoramento das arritmias no período pós-operatório como no trans-operatório, exigindo controle constante (STAUFFER, 1998). 32

A morfina é um opióide que oferece eficiente poder analgésico sendo um agonista opióide, no entanto sua potência é menor que outros fármacos do mesmo grupo (Tabela 2) (TRANQUILI et al., 2005), e causa mais efeitos colaterais. A dose dependente de depressão respiratória varia, sendo que ela deve ser usada com grande cuidado em animais com diminuição do potencial da função ventilatória, tais como pacientes com lesões das porções cervicais craniais da medula espinhal (WHEELER e SHARP, 1999b). TABELA 2 Potência analgésica dos opióides. Potência analgésica dos opióides Opióide Potência analgésica Morfina 1 Butorfanol 4-7 Buprenorfina 30 Fonte: Tranquili et al. (2005). Wheeler e Sharp (1999b) e Paddleford (2001) citam o uso de morfina na dose de 0,1-0,8 mg/kg, a cada 4 horas, por via intramuscular (IM), sendo que este fármaco exige o controle da freqüência cardíaca já que pode ocasionar bradicardia. A utilização de atropina na dose de 0,022-0,044 mg/kg, via endovenosa (IV) ou subcutânea (SC) está indicada para o controle da freqüência cardíaca. Paddleford (2001) indica como dose pós-operatória 0,05-0,25 mg/kg por via IV, com intervalo entre as doses de 1 a 4 horas. Andrade (2002) preconiza a morfina na dose de 0,2-1mg/kg no intervalo de 2-6 horas via SC ou IM, e por via oral (VO) na dose de 0,3-3mg/kg a cada 4-8h. A morfina pode ser associada ao uso de antiinflamatórios não esteróides como carprofeno, meloxican e cetoprofeno em situações de dor grave (OTERO, 2005b). A morfina epidural tem sido utilizada extensivamente em animais e tem comprovado seu valor em pacientes neurocirúrgicos, podendo ser administrada no período pré-operatório, visto que possui efeito retardado para início entre 20 e 60 minutos. A analgesia tem duração de dez a 24 horas sendo efetiva em segmentos craniais de medula espinhal na dose de 0,1mg/kg diluída em solução salina aquecida para o volume de 1ml/5 kg, injetada no espaço epidural lombo-sacro (WHEELER e SHARP, 1999b). Valverde et al. e Dodman et al. apud Wheeler e Sharp (1999b) citam não ter encontrado complicações e depressão respiratória com o uso da morfina epidural em animais. Andrade (2002) relata o uso de butorfanol, um agonista antagonista, para analgesia na dose de 0,05 0,2 mg/kg por via IV, IM ou SC a cada uma a quatro horas, sendo a freqüência de administração uma desvantagem para uso. A opção pela administração por via oral na dose 0,1 a 0,5 mg/kg reduz a freqüência, pois os intervalos de uso estão entre quatro e seis horas. A dose de 0,2 a 0,4mg/kg por via IV ou IM a cada 4 horas ou 33

como necessário é indicada por Seim III (2002). Já Wheeler e Sharp (1999b) indicam 0,2 a 0,6mg/kg a cada 2 a 4 horas, por via IM ou SC. A buprenorfina é um opióide agonista parcial com potente analgesia e depressão respiratória menor que a possivelmente causada pela morfina, sendo que a dose varia de 3 a 10mg/kg por via IM a cada 4 a 8h (MASSONE, 2003). Seim III (2002) cita o uso deste fármaco com dose de 5 a 15μg/kg a cada 6 horas, e Wheeler e Sharp (1999b) indicam 0,005 a 0,02 mg/kg. Pascoe (1993) cita como principal vantagem a ação por 8 a 12 horas. Wheeler e Sharp (1999b) citam que a oximorfona é um opióide agonista puro que ocasiona menores efeitos respiratórios e gastrintestinais do que a morfina, mas apresenta como desvantagem ser uma droga de maior custo. Possui duração semelhante à da morfina e é dez vezes mais potente (PASCOE, 1993). A indicação de administração de oximorfona na dose de 0,02 a 0,1mg/kg via IV a cada 2 a 4 horas é relatada por Hansen (1996). Wheeler e Sharp (1999b) indicam dose de 0,02 a 0,08mg/kg em intervalos de 4 a 6 horas, e Seim III (2002) cita a dose de 0,05 a 0,1mg/kg, via IV ou IM e ressalta que a analgesia pós-operatória com baixa dose de opióides reduz o risco de depressão cardiorrespiratória. O tramadol é um opióide agonista parcial usado com sucesso no tratamento da dor no pós-operatório e com poucos efeitos adversos (OTERO, 2005a). A dose indicada é de 2 mg/kg a cada 6 horas nas primeiras 24 a 48 horas, administrada por via subcutânea, intramuscular ou via oral. Posteriormente a cada 8 horas na dose de 1mg/kg (OTERO, 2005b). A Tabela 3 resume as diversas dosagens de opióides indicadas pela literatura consultada, oferecendo a dose mínima e máxima, vias de administração e intervalo mínimo e máximo. TABELA 3 Opióides para analgesia pós-operatória de descompressão cervical em cães. Fármaco Dose Via de aplicação Freqüência Buprenorfina 5-20 µg/kg IV, IM 4 a 8 horas Butorfanol 0,05 a 0,5 mg/kg 0,1 a 0,5mg/kg IV, IM, SC VÓ 1 a 4 horas 4 a 6 horas Morfina 0,1 a 1,0 mg/kg 0,3 a 3mg/kg IM VÓ 2 a 6 horas 4 a 8 horas Tramadol 2mg/kg SC, IM, VO 6 em 6 horas Oximorfona 0,02 a 0,1 mg/kg IV, IM 2 a 6 horas Os adesivos de fentanil são uma opção de analgesia, pois estes apresentam uma liberação prolongada do produto quando aplicados na pele tricotomizada do paciente, atingindo níveis plasmáticos adequados em cerca de 24 horas e durando até 72 horas. Existem apresentações que liberam 25 μg/hora para cães de até 10 quilos, 50 μg/hora entre 10-25 quilos, 75 μg/hora para cães entre 20-30 quilos e 100 μg/hora para pacientes com mais 34

de 30 quilos (OTERO, 2005b). Benson (2004) refere a colocação do adesivo na noite anterior à cirurgia e ressalta que o mesmo não pode garantir níveis plasmáticos terapêuticos. De acordo com Andrade (2002), os benzodiazepínicos fornecem relaxamento muscular e podem ser utilizados em associação com os opióides, na dose indicada de 0,5 1mg/kg via IV. O diazepam deve ser administrado de forma lenta por via endovenosa devido à presença do propilenoglicol na diluição o qual acarreta hipotensão, bradicardia e apnéia (RANKIN, 2004). Seim III (2002) relata que não deve ser ultrapassada a dose de 20mg/dia. Wheeler e Sharp (1999b) citam o metocarbamol para o relaxamento da musculatura esquelética, na dose de 55 a 132mg/kg por via oral e em doses divididas, após fenestração de disco intervertebral ou outros procedimentos neurocirúrgicos. As drogas antiinflamatórias não esteróides (DAINEs) somente aliviam as dores de baixa a moderada intensidade, porém podem ser úteis nos casos em que os narcóticos não estão disponíveis. Agem através da inibição da enzima ciclooxigenase (COX), temse a COX-1 encarregada de mediar processos de proteção gástrica e renal e a COX-2 encarregada de interferir no processo inflamatório (LANDONI, 2005). Entre as DAINEs não seletivas estão incluídos o cetoprofeno e o carprofeno, e entre os inibidores preferenciais de COX-2 está o meloxicam (HANSEN, 1993; LANDONI, 2005). Wheeler e Sharp (1999b) relatam que as DAINEs devem ser usadas por não mais que 24 horas, pois os pacientes neurocirúrgicos apresentam a tendência de desenvolverem distúrbios gastrintestinais. São contra-indicados para animais que receberam recentemente alta dose de corticosteróide em virtude da possibilidade de sangramento e perfuração gastrintestinal (WHEELER e SHARP, 1999b), assim como para animais que já apresentem lesões gastrointestinais, hipotensão, hipovolemia e desidratação (ANDRADE, 2002). A fisioterapia de reabilitação está indicada no pós-operatório de neurocirurgias com objetivo de proporcionar analgesia. Dentre as alternativas encontra-se a eletroterapia que utiliza a corrente elétrica para promover analgesia (STERIN e GALLEGO, 2005). Com a utilização da eletroanalgesia transcutânea ou TENS (Transcutaneal Eletrical Nerve Estimulation) obtém-se a redução da dor por meio da inibição nociceptiva pré-sináptica do corno dorsal da medula espinhal, limitando sua transmissão para o cérebro. O TENS pode ser usado no pós-operatório imediato e nos dias subseqüentes em tempo integral. A analgesia e o relaxamento muscular impedem a formação do ciclo dor-contratura-dor determinado pelo processo inflamatório. O uso do laser terapêutico de Arseneto de Gálio (AsGa) ou Hélio-Neon (HeNe) está indicado com o objetivo antiálgico, além de antiedematoso, bioestimulante do trofismo tecidual, normalizador da microcirculação através da remoção de substâncias inflamatórias e da melhora da oxigenação tecidual (STERIN e GALLEGO, 2005). Matera e Pedro (2006) indicam seu uso de forma pontual em toda a extensão ferida cirúrgica, durante o mesmo período da aplicação do TENS. Paddleford (2001) sugere opções como a acupuntura e a massagem nas quais o estímulo das fibras nervosas beta A promovem redução do estímulo nociceptor das fibras delta A e C. Lorenz e Kornegay (2006) citam a importância da abordagem não farmacológica da dor que inclui manter o paciente seco e limpo, mantê-lo aquecido em local confortável, e em ambiente tranqüilo sem barulhos. 35

CONCLUSÃO Os procedimentos neurocirúrgicos são extremamente traumáticos aos tecidos moles, ossos e articulações ocasionando intensa algia pós-operatória. Para evitar efeitos deletérios ao processo cicatricial e recuperação do paciente, o protocolo analgésico deve ter início no período pré-operatório através da administração de drogas e/ou associações medicamentosas com efeitos sinérgicos que evitem que os estímulos de dor cheguem ao SNC. A algia deve ser monitorada durante o período pós-cirúrgico devendose recorrer à utilização de fármacos opiódes associados aos relaxantes musculares e/ou sedativos para proporcionar comportamento normal e movimentação adequada do paciente. Do mesmo modo, alternativas não farmacológicas que auxiliem na analgesia, como o uso do TENS e do laser devem ser utilizadas a favor da recuperação do paciente. REFERÊNCIAS ALMEIDA, T. P. et al. Classificação dos processos dolorosos em medicina veterinária revisão de literatura. Veterinária em Foco, n.2, jan./jun., p.107-118, 2006. ANDRADE, S. F. Analgésicos. In:. Manual de Terapêutica Veterinária. 2.ed. São Paulo: Roca, 2002, p.347 401. BAGLEY, R. S.; WHEELER, S. J. Doenças do Sistema Nervoso. In: DUNN, J. K. Tratado de Medicina de Pequenos Animais. São Paulo: Roca, 2001, p.1053 1200. BENSON, G. J. Opióides. In: GREENE, S. A. Segredos em Anestesia Veterinária e Manejo da Dor. Porto Alegre: Artmed, 2004, p.152 230. BONAFINE, R.; PELLEGRINO, F. Manifestação Clínica da Dor em Pequenos Animais. In:. Dor: Avaliação e Tratamento em Pequenos Animais. São Caetano do Sul: Interbook, 2005, p.88 94. CRUZ, M. L. Anestesia em Ortopedia. In: FANTONI, D. T.; CORTOPASSI, S. R. G. Anestesia em Cães e Gatos. São Paulo: Roca, 2002, p.248 250. FANTONI, D. T; MASTROCINQUE, S.; PELLEGRINO, F. Analgesia Preventiva. In: OTERO, P. E. Dor: Avaliação e Tratamento em Pequenos Animais. São Caetano do Sul: Interbook, 2005, p.76 80. FENNER, W. R. Moléstias do Cérebro. In: ETTINGER, S. J.; FELDMAN, E. C. Tratado de Medicina Interna Veterinária. 3.ed. São Paulo: Manole, 1995, p.817 1024. HANSEN, B. Dor Pós-Operatória. In: BOJRAB, J. M. Mecanismo da Moléstia na Cirurgia dos Pequenos Animais. 2.ed., São Paulo: Manole, 1996, p.84 93. HANSEN, B. H. Prescription and use of analgesic in dogs and cats in a veterinary teaching hospital: 258 cases (1983-1989). J. Am. Vet. Med. Assoc. v.202, p.1485-1494, 1993. HELLEBREKERS, L. J. Fisiopatologia da dor em animais e sua conseqüência para a terapia analgésica. In:. Dor em Animais. São Paulo: Manole, 2002a, p.69-79. HELLEBREKERS, L. J. Tratamento Analgésico Prático em Cães. In: Dor em Animais. São Paulo: Manole, 2002b, p.109-119. LANDONI, M. F. Antiinflamatórios não Esteroidais. In: OTERO, P. E. Dor: Avaliação e Tratamento em Pequenos Animais. São Caetano do Sul: Interbook, 2005, p.112 118. 36

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