MANUAL DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL CLÍNICA DE NUTRIÇÃO

1 CENTRO DE ENSINO SUPERIOR DOS CAMPOS GERAIS FACULDADES INTEGRADAS DOS CAMPOS GERAIS COLEGIADO DO CURSO DE NUTRIÇÃO MANUAL DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL CLÍNICA DE NUTRIÇÃO PONTA GROSSA - PR 2014

2 PRESIDENTE DO CONSELHO ADMINSTRATIVO ANTÔNIO CARLOS SHAFRANSKI ANDRÉ MANFROI TOLEDO Coordenação Geral de Gestão Acadêmica Bernadete Aparecida Silveira Jaime Alberti Gomes Jaqueline de Morais Costa Professores da Clínica de Nutrição Coordenador do Curso de Nutrição: Lorene S. Yassin Coordenador da Clínica de Nutrição: Mariana C. Tsuneto

3 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico Ambulatorial ÍNDICE Rotinas de Atendimento Na Clínica...06 Exame Físico...11 Adulto...14 Orientações Gerais para pacientes em uso de sonda...23 Padronização de porções para adultos e lista de substitutos...25 Ingestão de Água e fibras...27 Idoso...28 Gestante...29 Lactante...34 Criança...35 Adolescente...41 Desportista...45 Protocolo de atendimento nutricional ao obeso...47 Cirurgia Bariátrica...49 Fichas de Anamnese nutricional...61 Monitoria...77

4 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico Ambulatorial ROTINAS DO ATENDIMENTO NA CLÍNICA População Atendida: Gestantes, crianças, adolescentes, adultos, idosos, candidatos para cirurgia bariátrica e desportistas. Faixa Etária: Todas as idades Horário de atendimento: 7h00min às 12h00min ou 14:00 às 18:00 horas ou 18:40 às 22:00 horas Acadêmicos de quais períodos: 5º, 6º, 7º e 8º período. Disciplinas envolvidas: Nutrição e dietética I e II, nutrição funcional, nutrição esportiva, dietoterapia I e II, educação nutricional, avaliação nutricional e dietoterapia infantil. ORIENTAÇÕES GERAIS PARA O PACIENTE - Os pacientes deverão apresentar-se na Clínica de Nutrição no horário agendado. - Paciente com 15 minutos de atraso, caso outro paciente tenha sido atendido no seu lugar o mesmo deve esperar. - O paciente deverá aguardar seu atendimento na sala de espera. - O paciente deverá avisar a recepção através telefone 3219-8000 / 3901-1900, quando precisar faltar ou chegar atrasado ao atendimento ou mudança de seu telefone para contato. - Somente poderá ter um acompanhante na sala de atendimento. - O atendimento sempre será realizado por um acadêmico de nutrição com supervisão do professor de campo. OBS.: Se o paciente se sentir lesado ou diante de qualquer dúvida com relação ao seu atendimento, procurar o professor supervisor de estágio presente para esclarecimentos.

5 ORIENTAÇÕES PARA O ACADÊMICO - Chegar à clínica de nutrição no horário estabelecido pelo professor. - Usar jaleco limpo e em boas condições. - Manter o controle de pacientes (saber quando o seu paciente tem retorno) para não agendar 2 pacientes no mesmo horário. - Manter a organização dos materiais da clínica. - Quem pegar um material que estiver acabando avisar o professor. - Não levar nenhum material da clínica sem autorização do professor. - Manter as salas de atendimento organizadas, cadeiras no lugar e não deixar lixo nas mesas. - Simpatia e respeito com os pacientes, colegas e professor. - Fazer silêncio na cabine de atendimento e na clínica. - Após agendar retorno do paciente na agenda da clínica também anotar no cartão do paciente ou no cardápio, para que ele não esqueça o dia da reconsulta. - Trazer caneta, lápis, calculadora, jaleco e tudo o que for necessário para atendimento nutricional, material individualizado de acordo com o plano do paciente. - Preencher corretamente, com todas as perguntas a ficha de anamnese e retorno paciente.

6 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico Ambulatorial ROTINA DE ATENDIMENTO NA CLÍNICA NUTRIÇÃO CESCAGE 1º CONSULTA: (40 minutos) - Verificar na agenda da clínica se o paciente é 1º consulta número 25 se for retorno número 26. - Montar um prontuário para o paciente com a ficha da evolução nutricional e ficha de primeira consulta (anamnese). - Chamar o paciente previamente agendado. - Apresentar-se, dizendo seu nome e que é acadêmico de nutrição. - Levar o paciente até a sala para atendimento. - Explicar ao paciente como é o funcionamento do atendimento da Nutrição na Clínica CESCAGE (página 1). - Realizar a ficha de anamnese alimentar completa. - Conduzir o paciente à sala de avaliação nutricional e realizar as medidas antropométricas e exame físico pertinentes à faixa etária, explicando ao paciente o que será realizado. - Realizar os cálculos antropométricos, diagnosticar o estado nutricional e informá-lo. - Solicitação de Exames bioquímicos pertinentes (caso precise): Hemograma completo; Lipidograma completo; Glicemia de jejum e hemoglobina glicada. TSH, T3 Livre e T4 Livre. - Ao acabar a anamnese, pedir para o paciente aguardar no consultório e ir até o supervisor para discutir o caso com o prontuário completo; - Anotar todas as condutas por escrito para o paciente, com letra legível e sequência lógica.

7 - Voltar ao paciente e tomar as condutas necessárias, de acordo com a discussão prévia com o supervisor; -- Montar o cardápio na ficha do plano alimentar individualizada com o paciente (de acordo com a patologia) - Verificar com o professor se é dia do paciente pagar a consulta. - Agendar o retorno conforme previamente discutido com o supervisor e de acordo com as possibilidades da agenda. - Anotar na agenda da clínica dos pacientes de o NOME COMPLETO, IDADE E TELEFONE PARA CONTATO e no cartão do paciente OU cardápio (à caneta); - Acompanhar o paciente até a porta de saída. - FAZER O SOAP do paciente e mostrar para o professor. - Guardar a anamnese e a ficha de evolução no envelope do paciente, anotar o nome do paciente no envelope e guardar no arquivo corretamente. OBS: Cada aluno deverá ter uma ficha individual onde anotará nome do paciente, quantas vezes o acadêmico atendeu o paciente, peso inicial e final, circunferência abdominal inicial e fina. OBS: Se for paciente pré-cirurgia bariátrica Ou atletas Ou crianças e adolescentes as fichas de anamnese são diferentes.

8 RETORNO: ( 30minutos) - Pegar o prontuário do paciente no arquivo. - Ler o prontuário do paciente antes de chamá-lo, observando as condutas já tomadas, quadro clínico e diagnóstico nutricional. - Discutir com o professor-supervisor antes de chamar o paciente. - Chamar o paciente previamente agendado. - Apresentar-se, dizendo seu nome e que é acadêmico de nutrição, caso nunca tenha atendido o paciente. - Sempre atender o mesmo paciente (Só mudar caso pedido pelo professor); - Não fazer permuta de horários com os pacientes sem solicitar ao supervisor. - Pegar a FICHA DE EVOLUÇÃO CLÍNICA e RETORNO. - Levar o paciente até o consultório para o atendimento. - Deixar o paciente relatar as mudanças na alimentação (Conduzir sem Induzir). - ANOTAR MUDANÇAS. - Realizar a avaliação antropométrica condizente com o caso (pregas 1x mês; circunferências e peso em todas as consultas). - Realizar o exame físico. - Realizar os cálculos antropométricos e comparar mudanças. - Rever se as condutas propostas foram seguidas. - Não orientar o paciente antes de discutir com o supervisor. - Pedir para o paciente aguardar no consultório e ir até o supervisor para discutir o caso e as condutas. - Anotar todas as condutas por escrito para o paciente e colocá-las na ficha, com letra legível e sequência lógica. - Voltar ao paciente e tomar a conduta necessária, de acordo com a discussão prévia com o supervisor. - Agendar o retorno NA AGENDA E CARTÃO DO PACIENTE conforme previamente discutido com o supervisor ou de acordo com as possibilidades do paciente e agenda. - Acompanhar o paciente até a porta de saída

9 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico Ambulatorial EXEMPLO DO PREENCHIMENTO DA FICHA DE EVOLUÇÃO: - Colocar a data - Colocar o PIC: Período inter consulta tempo da última consulta até hoje - Avaliar a evolução nutricional se houve perda de peso ou não e o que está envolvido neste contexto. - Avaliar as intercorrências que houve no período, relativo ou não à nutrição. - Anotar o que foi observado no exame físico. - Questionar se está ou não em uso de medicamentos. - Verificar se trouxe exames bioquímicos anotar na ficha de evolução nutricional. - Deixar o paciente relatar suas mudanças na alimentação, podendo perguntar: o que mudou na alimentação da última consulta até hoje? - Realizar um dia alimentar habitual ou recordatório de 24h. - Anotar a conduta na ficha de evolução* - Anotar a programação para a próxima consulta, incluir o cálculo da TMB, VET e peso utilizado para fazer os cálculos. - Colocar nome legível do acadêmico que atendeu. - Conferência e assinatura do supervisor

10 FICHA DE EVOLUÇÃO CLÍNICA DATA EVOLUÇÃO 25/05/05 PIC: 30 dias RELATO DO PACIENTE: Evolução nutricional: Não perdeu peso manteve Intercorrências no PIC: não teve Sem uso de medicamentos. Trouxe exames solicitados: alteração no triglicérides. (Anotar Valor) - Não está comendo frutas OU está ingerindo 2 frutas ao dia - Não conseguiu introduzir café da manhã CONDUTA: - Entrega do cardápio de 1800 Kcal, ressaltando evitar açúcares e carboidratos refinados. Preferindo os alimentos ricos em fibras. Ex... - Calculo da TMB: 1250 kcal NET: 1750 kcal peso ideal utilizado para o Cálculo: IMC de 24,5: 68kg PROGRAMAÇÃO PARA PRÓXIMA CONSULTA: - Conferir a aceitação do cardápio proposto e orientações trabalhadas. - Trabalhar com rótulo alimentar Acadêmico: Nome completo Supervisora: Carimbo e assinatura

11 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico Ambulatorial Exame físico O exame físico é parte integrante da avaliação do estado nutricional e é imprescindível para identificar sinais e sintomas clínicos que nortearão a conduta nutricional individualizada. O exame físico deve ser o mais completo possível e deve procurar sinais que possam dar indícios sobre algum desequilíbrio nutricional. Exame dos Olhos - Verificar a coloração da região da conjuntiva e da esclerótica - A palidez na conjuntiva é um indicativo de anemia - A esclerótica amarela indica icterícia Alterações na cavidade oral - A língua lisa, inflamada, dolorosa ou com atrofia ou hipertrofia das papilas pode sugerir deficiência de riboflavina, niacina, ácido fólico, Vitamina B 12, Piridoxina e Ferro. - A macroglossia (hipertrofia lingual) é um dos sinais típicos de pacientes com hipotireoidismo. - Boca seca - O uso de medicamentos atropínicos ocasiona boca seca. A desidratação, obviamente, também o faz. - Estomatites e glossites - São inflamações da boca e da língua. São secundárias a causas bacterianas, virais e outras. Não devem ser esquecidos aspectos de "glossites" decorrentes de hipovitaminoses, especialmente do complexo B. A presença de glossite requer a pesquisa de sua etiologia.

12 - Doença de Chron - As aftas podem ocorrer na doença de Chron, podendo favorecer o diagnóstico presuntivo.

13 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico Ambulatorial Pele: Verificar hidratação, integridade, palidez, cianose, icterícia, petequias. Unhas: Anemia: unhas quebradiças, secas, opacas, com vários sulcos transversais, formato côncavo da unha (coiloniquia), descolamento distal (onicólise). Doenças cardíacas: unhas curvadas para baixo, alargadas, coloração arroxeada e pontos arroxeados. Doenças renais: engrossamento das unhas, coloração amarelada ou cinzenta, linhas transversais esbranquiçadas, unha metade marrom, metade clara. Alterações nutricionais podem alterar o aspecto das unhas Deficiência de vitamina A: unha com aspecto de casca de ovo, esbranquiçada e quebradiça. Deficiência de vitamina B12: linhas longitudinais escurecidas, cor azul enegrecida. Deficiência de vitamina C: hemorragia, com a presença de pontos avermelhados no leito ungueal. Deficiência de zinco: coloração acinzentada, cutícula seca e engrossada, descamação intensa ao redor das unhas, linhas transversais bem acentuadas. Deficiência de nicotinamida vitamina B3 (pelagra - doença dos alcoólatras): linhas transversais esbranquiçadas, ausência de brilho e descolamento da parte distal da unha. Quais os medicamentos que causam alterações nas unhas? Minociclina: cor azulada nas unhas. Tetraciclina: cor marrom e descolamento distal. Anticonvulsivantes: diminuição do tamanho das unhas. Antidepressivos: unhas com manchas brancas

14 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico Ambulatorial 1. ADULTOS 1.1 Coletar dados conforme ficha de anamnese. 1.2 - Coletar dados (peso, estatura, circunferências, dobras cutâneas...) conforme ficha de atendimento. 1.3 Classificar: 1.3.1 - Conforme: IMC OMS IMC Classificação < 16 Magreza grau 3 grave 16 16.99 Magreza grau 2 moderada 17 18.49 Magreza grau 1 - leve 18,5 24,9 Eutrofia 25-29.9 Pré-Obesidade OU Sobrepeso 30-34.9 Obesidade grau I 35 39.9 Obesidade grau II >40 Obesidade grau III OMS, 1997 1.3.2 - Conforme percentual de gordura corporal: 1.3.2.1 - Bioimpedância (adultos sobrepeso e obeso) 1.3.2.2 - Utilizar o somatório de 4 pregas para adultos eutróficos 1.3.2.3 - Valores de referências para percentuais de gordura corporal para sedentários e ou praticantes de atividade física leve. Classificação Gordura Corporal % Homens Mulheres Risco de doenças e desordens associadas à < 5 < 8 desnutrição Abaixo da média 6-14 9 22 Média 15 23 Acima da média 16-24 24-31 Risco de doenças associadas à obesidade _>25 _>32 Fonte: LOHMAN et al, 1992; Adaptado de NIEMAN, 1995.

15 1.3.2.4 - Valores de referências para percentuais de gordura corporal para sedentários e ou praticantes de atividade física leve: Classificação Gordura Corporal % Homens Mulheres Magro < 8 < 13 Ótimo 8-15 13 23 Leve Adiposidade 16-20 24-27 Adiposidade 21-24 28-32 Obesidade _>25 _>33 1.3.3 Circunferência da cintura 1.3.3.1 - Risco de complicações metabólicas associadas à Obesidade Classificação Risco Elevado Muito Elevado Mulheres >= 80 cm >= 88 cm Homens >= 94 cm >= 102 cm OMS. 1998 1.3.4 - Circunferência do braço CB VALOR ENCONTRADO CLASSIFICAÇÃO <= P5 Desnutrido P5-P10 Risco de desnutrição P10-P85 Eutrofia P85-P90 Sobrepeso >=P90 Obeso 1.3.4.1 - Adequação da CB (%) = CB obtida (cm) X 100 CB Percentil 50 1.3.4.2 - Estado nutricional Segundo CB Desnutrição Desnutrição Desnutrição Eutrofia Sobrepeso Obesidade Grave moderada Leve CB <70% 70-80% 80-90% 90-110% 110-120% >120% BLACKBURN & THORNTON, 1979. 1.3.5 Prega Cutânea Tricipital PCT VALOR ENCONTRADO CLASSIFICAÇÃO <= P5 Desnutrido P5-P10 Risco de desnutrição P10-P85 Eutrofia P85-P90 Sobrepeso >=P90 Obeso

16 1.3.5.1 - Adequação da PCT (%) = PCT obtida (cm) X 100 PCT Percentil 50 1.3.5.2 Estado nutricional Segundo PCT BLACKBURN & THORNTON, 1979. Desnutrição Desnutrição Desnutrição Eutrofia Sobrepeso Obesidade Grave moderada Leve CB <70% 70-80% 80-90% 90-110% 110-120% >120% BLACKBURN & THORNTON, 1979. 1.4 - Cálculos do peso ideal OMS (IMC - 21,5, porém respeitar individualidades, ossaturas, etc.). 1.5 - Para o cálculo do VET: Utilizar a fórmula conforme conduta adequada. 1.5.1 - Necessidades energéticas totais pelo método de HARRIS BENEDICT Esta fórmula é utilizada habitualmente para pacientes internados ou em acompanhamento ambulatorial que apresentam doenças crônicas. Homens: TMB = 66 + (13.7 x P) + (5.0 x A) (6.8 x I) Mulheres: TMB = 655 + (9.6 x P) + (1.8 x A) (4.7 x I) Onde: P: Peso em Kg A: Altura em cm I: Idade em anos Parâmetros para aplicação: - Peso ideal se o objetivo é o ganho de peso - Peso atual se o paciente for eutrófico - No caso de obesidade pode-se usar o peso ajustado: Peso ajustado = (Peso ideal Peso atual) X 0,25 + Peso atual Cuppari, 2005. FATOR ATIVIDADE: Paciente confinado ao leito: 1,2 Paciente acamado, porém móvel: 1,25 Paciente que deambula: 1,3 GET = TMB X FA X FI X FT

17 FATOR INJÚRIA: Câncer: 1.1 1.45 Peritonite: 1.2 1.5 Cirurgia eletiva: 1.0 a 1.1 PO de cirurgia cardíaca: 1.2 1.5 Desnutrição grave: 1.5 PO de cirurgia geral: 1.0 1.5 Fraturas múltiplas: 1.2 1.35 Politraumatizados: 1.9 Infecção grave: 1.3 1.35 Queimadura: (até 20%): 1.0-1.5 Insuficiência cardíaca: 1.3 1.5 (sem Queimadura: (20 40%): 1.5 1.85 fator atividade) Queimadura: (40 100%): 1.85 2.05 Insuficiência hepática: 1.3 1.55 Queimaduras extensas: 2.7 Insuficiência renal aguda: 1.3 Septicemia: 1.4 1.8 Manutenção de peso: 1.2-1.5 Septicemia: 1.6 Operação eletiva: 1.75 Transplante de fígado: 1.2 1.5 Paciente não complicado: 1.0 Transplante de medula óssea: 1.2 1.3 Pancreatite: 1.3 1.8 Trauma esquelético: 1.35 Pequena cirurgia: 1.2 Desnutrição Grave: 1,5 Pequena cirurgia: 1.2 Peritonite: 1.2 1.5 Pequeno trauma de tecido: 1.14 PO de cirurgia cardíaca: 1.2 1.5 1.37 Queimadura: (até 20%): 1.0-1.5 PO de cirurgia geral: 1.0 1.5 Politraumatizados: 1.9 Fonte:- Long e col., 1979. FATOR TÉRMICO TEMPERATURA CORPORAL Sem Febre 38º C 39ºC 40ºC 41ºC FATOR TÉRMICO 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 Fonte: Kinney citado por Guimarães, 2008. 1.5.2 - Taxas energéticas preconizadas pela FAO/OMS, 1985. Esta fórmula deve ser utilizada para indivíduos sadios ou em acompanhamento ambulatorial com doenças leves. TMB Idade (anos) Masculino Feminino 10-18 16.6 P + 77 A + 572 7.4 P + 482 A + 217 18-30 15.4 P +27 A + 717 13.3 P + 334 A + 35 30-60 11.3 P + 16 A + 901 8.7 P 25 A + 862 > 60 8.8 P + 11 A +1071 9.2 P + 637 A 302 P= Peso (kg) A= A (m)

18 FATOR ATIVIDADE Idade em anos Atividade ocupacional Fator atividade MULHERES Fator atividade HOMENS 18,1 30 anos Leve 1,55 1,55 Moderada 1,65 1,80 Intensa 1,80 2,10 18,1 30 anos Leve 1,55 1,55 Moderada 1,65 1,80 Intensa 1,80 2,10 18,1 30 anos Leve 1,40 1,40 Moderada 1,60 1,60 Intensa 1,80 1,80 GET = TMB x FA Se o paciente for sedentário, multiplicar a TMB por 1,2 para o cálculo do GET.

19 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico Ambulatorial 1.5.3 - DRI, 2002 - FÓRMULAS PARA CÁLCULO DAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS. Parâmetros para aplicação: -DESNUTRIDO: Fazer o cálculo com o peso IDEAL -EUTRÓFICO: Fazer o cálculo com o peso atual -SOBREPESO / OBESO: Fazer o cálculo com o peso ideal e nunca prescrever dieta com valor energético menor que a taxa metabólica basal previamente calculada. Equações para estimativa da necessidade energética de adultos com sobrepeso e obesos de 19 anos ou mais: IDADE GÊNERO ESTIMATIVA DA NECESSIDADE ENERGÉTICA TOTAL KCAL/D PARA DIAGNÓSTICOS DE SOBREPESO E OBESOS 19 anos ou mais Masculino GET = 1086 10,1 x idade [a] + atividade física x (13,7 x peso [Kg] + 416 x altura [m]) Feminino GET = 448 7,95 x idade [a] + atividade física x (11,4 x peso [Kg] + 619 x altura [m]) IDADE GÊNERO 19 anos ou mais CLASSIFICAÇÃO DOS NÍVEIS DE ATIVIDADE FÍSICA PARA DIAGNÓSTICOS DE SOBREPESO E OBESOS SEDENTÁRIA BAIXA ATIVA MUITO ATIVA Masculino 1,00 1,12 1,29 1,59 Feminino 1,00 1,16 1,27 1,44 ATIVIDADES FÍSICAS RELACIONADAS A CADA NIVEL DE ATIVIDADE FÍSICA (AF) Nível de atividade física Sedentário Leve (Baixa) Atividade Física Trabalhos domésticos, de esforço moderado, caminhadas para atividades relacionadas com o cotidiano, ficar sentado por varias horas. Caminhadas (6,4 Km/h) além das mesmas atividades relacionadas ao NAF sedentário

20 Moderado (Ativo) Intenso (Muito Ativo) Ginástica aeróbica, corrida, natação, jogar tênis, além das mesmas atividades relacionadas ao NAF sedentário. Ginástica aeróbica, corrida, natação, jogar tênis, além das mesmas atividades relacionadas ao NAF sedentário. Cuppari, 2005 1.5.4 FÓRMULAS DE BOLSO Necessidade energética total estimada por recomendação de energia por quilo de peso corporal segundo o objetivo da intervenção nutricional. OBJETIVO Para perda de peso Para manutenção do peso Para ganho de peso RECOMENDAÇÃO 20-25 Kcal/kg peso/dia 25-30 Kcal/kg peso /dia 30-35 Kcal/kg peso /dia Citado (por Martins e Cardoso 2000) Necessidade energética total estimada por recomendação de energia por quilo de peso corporal segundo o objetivo da intervenção nutricional para indivíduos em condição de catabolismo. Para manutenção do peso Para ganho de peso 30-35 Kcal/kg peso /dia 35-40 Kcal/kg peso /dia Citado (por Martins e Cardoso 2000) Necessidade energética total estimada por recomendação de energia por quilo de peso corporal segundo o objetivo da intervenção nutricional para pacientes com obesidade mórbida. OBJETIVO Restrição Energética Moderada RECOMENDAÇÃO 15-20 Kcal/kg peso atual/dia (NUNCA INFERIOR A TMB) Citado (por Martins e Cardoso 2000)

21 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico Ambulatorial Bioimpedância - Orientar as seguintes recomendações prévias: - Jejum hídrico e sólido nas 4 horas que antecedem o teste, - Evitar consumo de cafeína (café, chá, chocolate, refrigerante tipo cola) 24 h antes do teste. - Não praticar atividade física moderada ou intensa nas 12 horas que antecedem o teste, - Não consumir bebidas alcoólicas nas 48 horas que antecedem o teste, - Não ingerir medicamentos diuréticos nos 7 dias que antecedem o teste, - Urinar dentro dos 30 minutos que antecedem o teste, - O paciente deverá permanecer deitado por no mínimo 5 minutos antes de iniciar o exame para garantir a distribuição homogênea dos fluidos corporais - A pele deve ser higienizada com álcool para melhorar a aderência - O paciente não deve tocar as superfícies (maca) ou objeto metálicos (objetos pessoais) durante o exame - Não avaliar: mulheres com retenção aumentada de líquidos em função do estágio de seu ciclo menstrual, pacientes com marcapasso e gestantes. SOMATÓRIO DAS 4 PREGAS - Utilizar o somatório de 4 pregas para adultos eutróficos; - Instruções gerais para a aferição das dobras cutâneas: - Identificar e marcar o local a ser medido; - Segurar a prega formada pela pele e pelo tecido adiposo com os dedos polegar e indicador da mão esquerda a 1 cm do ponto marcado; - Manter a prega entre os dedos até o término da aferição; - A leitura deverá ser realizada no milímetro mais próximo de dois a três segundos; - Utilizar a média de três medidas.

22 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico Ambulatorial 1.4.2 Interpretação da Glicemia para adultos e crianças: Jejum: - 70-110mg/dl - Normal - 100-110mg/dl: provável pré diabetes - Acima de 110mg/dl: provável diabetes - Solicitar investigação ao médico quando os valores forem acima de 100 mg/dl. Duas horas pós prandial: (medida sempre após 2 horas de se alimentar) - Abaixo de 140 mg/dl: ideal - 140-200mg: Provável Pré-diabetes - Acima de 200mg: Provável diabetes. -Solicitar investigação ao médico quando os valores forem acima de 140 mg/dl. 1.4.3 Interpretação do Colesterol para adultos: Lipídios Idade Desejáveis Limítrofes Aumentados CT Adultos <170 170-199 >=200 LDL-C Adultos <110 110-129 >=130 HDL-C <10 anos >=40 10-19 anos >=35 TG <10 anos <=100 >100 10-19 anos <=130 >130

23 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico Ambulatorial ORIENTAÇÕES GERAIS PARA PACIENTES EM USO DE SONDA PARA ALIMENTAÇÃO Tipos de Dietas - Artesanal: é a dieta que contém alimentos na sua forma natural (ex.: leite, mel, açúcar, ovo, maisena, óleo de vegetais, caldo de carne, etc.) que deve ser liquidificada e coada. É necessária uma boa combinação dos alimentos para que a dieta esteja completa e equilibrada. - Industrializada: é a dieta que está em forma de pó ou líquida e pronta para ser liquidificada com água ou já está na forma líquida pronta para ser administrada. Estas dietas possuem todos os nutrientes necessários. Preparo das Dietas Se usar a dieta caseira, deverá: - Medir corretamente os alimentos; - Separar todo o material utilizado para o preparo e deixá-lo exclusivamente para esse fim; - Lavar todo o material utilizado com água corrente, enxaguar bem e passar água fervida; - Lavar os frascos com água corrente e detergente utilizando uma escova roliça do tipo de mamadeira para facilitar a higienização; - Se utilizar água, filtrar e ferver (no momento de liquidificar a água deve estar morna); - Se utilizar leite, ferver e deixar morno no momento de liquidificar; - Liquidificar todos os ingredientes no mesmo momento por 2 a 3 minutos até que não fique nenhum pedaço visível. - Depois de batido, passar 2 vezes em uma peneira de malha fina. - Conservar a dieta na geladeira em recipiente tampado (de plástico ou de vidro); - As preparações com leite e sucos devem ser passadas logo após o preparo.

24 - A sopa pode ser feita de manhã, guardada na geladeira e ir tirando a quantidade a ser utilizada. Amornar em banho-maria. Servir à temperatura ambiente. NUNCA UTILIZAR SOPA DO DIA ANTERIOR. A sopa pode ficar na geladeira por no máximo 12 horas - A dieta deve ser servida sempre à temperatura ambiente - Os frascos deverão ser separados: um para água, outro para sopa e outro para preparações doces com leite. - Os exclusivos para água poderão ser utilizados por 10 dias, os outros no máximo três dias, depois desprezar; - Passar 50ml (copo de cafezinho) de água logo após ter terminado de passar a dieta. - Serve tanto para limpar a sonda quanto para ajudar a hidratar o paciente. Essa água deve ser fervida por 5 minutos e ser passada à temperatura ambiente. NÃO usar alimentos fortes e irritantes como: refrigerantes, temperos fortes, alimentos ácidos, hortelã, café, chocolates, etc. Se usar a dieta industrializada, deverá: - Utilizar a quantidade de pó determinada; - Utilizar água filtrada e fervida; - Liquidificar o pó com a água morna; - Passar em temperatura ambiente; - Caso prepare antecipadamente conservar em geladeira e retirar o volume a ser administrado 30 a 60 min. antes até que atinja a temperatura ambiente; - Se líquida e pronta para uso, administrar a quantidade prescrita; CUIDADOS PRELIMINARES PARA A ADMINISTRAÇÃO: - Elevar a cabeça do paciente (30º) com dois travesseiros para alimentar e permanecer nesta posição ate 1 hora após a refeição ter sido administrado. - Observar perdas e ganhos de peso. Se isso ocorrer de maneira rápida ou inesperada, procure a nutricionista para readaptar a dieta. - Observe as fezes: cor, consistência (diarréia ou intestino preso), presença de sangue (nesse caso, entre em contato com seu médico).

25 - É importante receber todas as dietas. No entanto, quando acontecer de perder ou atrasar o horário, não tentar compensar a dieta perdida, dobrando o volume da próxima dieta. Isto poderá causar mal estar gástrico ou diarréia. - Em caso de intestino preso: passar suco de mamão com ameixa preta e 1 colher (chá) de óleo. - Em casos de vômito: suspender os horários seguintes ate cessar o vômito. Reiniciar com 100 ml de chá. No horário seguinte 200 ml de suco de fruta (não ácida) e no 3º horário voltar à dieta prescrita. PADRONIZAÇÃO DE PORÇÕES PARA ADULTOS Grupo- Porções 1200 1400 1600 1800 2000 2200 2400 2600 Pães, cereais, 3 4 4 5 6 6 7 8 massas, batatas Verduras/legumes 3 3 3 3 3 3 4 4 Frutas 3 3 3 3 3 3 4 4 Leite/derivados 2 2 3 3 3 3 3 3 Carne 1 1 1 1 1 2 2 2 Feijões 1 1 1 1 1 2 2 2 Óleos/gorduras 0 1/2 1 1 1 1 1 1 Açúcares 0 1/2 1 1 1 1 1 1 Valor calórico 1190 1431 1643 1873 1943 2188 2423 2573 total estimado Distribuição das porções conforme o valor calórico total da dieta:

26 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico Ambulatorial ORIENTAÇÕES GERAIS PARA MONTAR O CARDÁPIO - Ao realizar a montagem das dietas com menos de 1600 Kcal (hipocalóricas), lembre-se que existe grande probabilidade de haver deficiência de alguns micronutrientes, como ferro, cálcio, magnésio, assim, sugere-se que se faça o cálculo dos micronutrientes para avaliar a necessidade de suplementação; - Ao montar o cardápio, insira no mínimo um alimento fonte de vitamina C e um alimento fonte de vitamina A; - Uma dieta cujas necessidades de proteína animal (carnes e leite) estejam adequadas, automaticamente, a quantidade de vitaminas do complexo B também estará adequada; - A vitamina B12 é uma vitamina presente somente nos alimentos de origem animal. DISTRIBUIÇÃO DE MACRONUTRIENTES Nutrientes SBAN RDA DRI Carboidratos 60-70% 50-60% 45-65% Proteínas 10-12% 10-15% 10-35% Lipídios 20-25% 25-30% 20-25% INGESTÃO DE ÁGUA RECOMENDADA PELA DRI (DIETARY REFERENCE INTAKES) PARA CADA FAIXA ETÁRIA E SEXO Bebês (anos de idade) Ingestão de água total (litros/dia) 0-6 0,7* 7-12 0,8** Crianças 1-3 1,3 4-8 1,7 Meninos (anos de idade) 9-13 2,4 14-18 3,3 19-70 3,7 Meninas (anos de idade) 9-13 2,1 14-18 2,3

27 19-70 2,7 Gravidez 14-50 (anos de idade) 3,8 Lactação 14-50 3,8 * provenientes do leite materno ** provenientes do leite materno + alimentação complementar Idade (anos) Ingestão adequada (AI) de fibras totais (g/dia) Homens 19-50 38 51 ou mais 30 Mulheres 19-50 25 51 ou mais 21 Gestante 14 ou mais 28 Nutriz 14 ou mais 29 Crianças Idade + 5

28 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico Ambulatorial 2 IDOSOS 2.1 Coletar dados conforme ficha de anamnese. 2.2 - Coletar dados ( peso, estatura, circunferências...) conforme ficha de atendimento. 2.3 Classificar: 2.3.1 - Conforme: IMC OMS IMC Classificação <22 Magreza 22-27 Eutrofia >27 Excesso de peso Fonte: LIPSCHITZ, D.A., 1994. 2.3.2 - Conforme: IMC OPAS IMC Classificação <23 Baixo Peso 23> IMC < 28 Eutrofia >28 e <30 Sobrepeso >=30 Obesidade Fonte: Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS)2003* 2.4 - Exames bioquímicos a serem acompanhados: de acordo com a doença apresentada e estado nutricional, atenção às doenças da idade. 2.5 - Cálculo do peso ideal: determinar IMC entre 22-27 2.6 - Para o cálculo do VET: Utilizar a fórmula conforme conduta adequada. 2.6.1 - Necessidades energéticas e protéicas Segundo SBAN (1990) as recomendações energéticas para idosos são: - Sexo masculino: 2200 Kcal/dia - Sexo feminino: 1850 Kcal/dia Há uma redução das necessidades energéticas de 2 a 4% por década; Necessidade proteica segundo Waitzberg (2001): 0,8 a 1,0 g/ kg/ dia;

29 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico Ambulatorial 3 GESTANTE 3.1 Primeira consulta coletar os seguintes dados: Idade gestacional, materna e atividade profissional; Fatores de risco: idade materna < 17 anos e > 35 anos; esforço físico; stress; exposição a agentes físicos, químicos e biológicos; situação conjugal insegura; baixa escolaridade; condições de moradia desfavorável; altura < 1,45m; peso <45kg e > 75kg; uso de drogas; baixa renda per capta; História reprodutiva anterior desfavorável; Doença obstétrica atual: pré-eclâmpsia e eclâmpsia, ganho de peso inadequado, etc; Intercorrências clínicas: cardiopatias, hipertensão arterial, doenças infecciosas, etc; Avaliação dos sinais, sintomas digestivos e função intestinal; Avaliação das condições para o aleitamento materno e orientações para condicionamentos dos mamilos; Avaliação de exames complementares: glicemia, hemograma, lipidograma e PA; Coletar peso (pré-gestacional e atual) e estatura Calcular o IMC atual Calcular o IMC pré - gestacional Calcular a semana gestacional, considerando como semana seguinte a partir de 4 dias. Ex.15 semanas e 4 dias = 16 semanas; Usar o gráfico de IMC para avaliar o estado nutricional da gestante Classificar a gestante segundo o gráfico e a tabela de IMC ( à seguir) 3.2 Consultas subseqüentes, segundo Vitolo (2003).